Thèse hanae - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

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ABREVIATONS
A:
an
ACS :
astragalo-calcanéo-scaphoidien
Add.Résid :
adduction résiduelle
Antéro-int :
antéro-interne
ATCD :
antécédent
BAS :
broche astragalo-scaphoidien
BCP :
bloc calcanéo-pédieux
Bilat :
bilatéral
Btct :
broche trans calcanéo-tibiale
Cunéif :
cunéiforme
D:
droit
F:
fois
G:
gauche
GO :
gros orteil
Inf. :
infection
Intermed :
intermédiaire
Irrég :
irrégulier
Lat. :
latéral
LLE :
ligament latéral externe
LLI :
ligament latéral interne
LRD :
Lapeyroni et Robert Debré
M:
mois
Moy :
moyen
N.S :
non suivi
NSSE :
naissance
1
PBVE :
pied bot varus équin
Pdt :
pendant
Pr :
pour
Prox :
proximal
Sem :
semaine
Unilat :
unilatéral
2
SOMMAIRE
3
I- INTRODUCTION ....................................................................................... 5
II- HISTORIQUE
........................................................................................ 7
III- RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED .................................................................. 9
IV- PATHOGENIE ....................................................................................... 19
1. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ...................................................................... 20
2. TIOGENIE .................................................................................................. 25
V-
DIAGNOSTIC POSITIF DU PBVE IDIOPATHIQUE .......................................... 28
VI- RADIOLOGIE ....................................................................................... 33
VII- CLASSIFICATION ................................................................................... 38
VIII- TRAITEMENT ....................................................................................... 52
IX- MATERIELS ET METHODES ...................................................................... 67
1. Présentation de la série............................................................................. 68
2. Critères d’inclusion .................................................................................. 68
3. Critères d’exclusion .................................................................................. 68
4. Fiche d’exploitation .................................................................................. 69
X- RESULTATS
....................................................................................... 72
XI- ANALYSE DES RESULTATS SELON ............................................................. 89
1. L’âge opératoire ....................................................................................... 90
2. La reprise chirurgicale .............................................................................. 90
XII-
DISCUSSION ....................................................................................... 91
XIII- CONCLUSION ..................................................................................... 108
XIV- RESUME............................................................................................. 110
XV-
BIBLIOGRAPHIE................................................................................... 117
4
INTRODUCTION
5
Le mot pied bot, vient du mot grec « pedes equinae » [1], qui veut dire: pied
contre fait ou déformé. En général, on parle de pied bot chaque fois qu’on est
devant un pied qui a perdu ses points d’appui normaux. C’est une pathologie
caractérisée par la présence de trois déformations complexes : l’équinisme, le varus
et le supinatus.
Le PBVE idiopathique est une pathologie très fréquente, en effet, elle est
trouvée chez 1 naissance sur 1000 [2].
Le P.B.V.E est souvent idiopathique, mais il peut être secondaire notamment à
des affections neurologique ou neuromusculaire [3].
Son traitement fait appel essentiellement au moyen orthopédique complété
éventuellement par la chirurgie [4].
A travers une série prospective de 24 pieds bots varus équins idiopathiques
traités au service de chirurgie pédiatrique de C.H.U HASSANE II, sur une durée d’un
an, on va analyser et discuter les aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques,
et les comparer à ceux d’autres séries, et de dégager une conduite pratique devant
cette pathologie.
6
HISTORIQUE
7
Le PBVE congénital est une déformation connue depuis l’antiquité avec le
pharaon égyptien Siptah et le dieu du feu grec Héphaïstos, et Hippocrate en affirmait
l’origine congénitale par compression in utero, et il recommandait les manipulations
et les bandages en position de réduction dés la naissance [5].
En 1741 : définition du terme « pied bot » comme étant le pied qui
ressemblait à celui d’un cheval encore appelé « pedes equinae », cette difformité
devient célèbre et effrayante pour les parents [6].
Au XVIe siècle : la description des premiers appareillages par Ambroise Paré,
tandis que la première ténotomie d’Achille fut réalisé par Lorenz en 1782 à
Frankfort [16].
Le traitement chirurgical par voie percutanée a été développé par Delpech à
Montpellier, et par Stromeyer à Hanovre qui opéra le fameux patient Little.
Puis, diffusion de la technique en Grande Bretagne ; ce geste ne corrigeait
cependant que la composante équin [15].
A la fin du XIXe siècle : proposition de la libération postéro interne des parties
molles par Streckeisen puis Phelps [16].
Dés lors, de nombreuses tendances se dégagèrent, soit en faveur du
traitement orthopédique avec Thomas, Elmslie ; Browne ou Kite, soit en faveur du
traitement chirurgical par libération des parties molles (Zadek, Codivilla, Ober ou
Turco), ou par ostéotomies (Evans, Dwyer) [36].
En 1975 : une table ronde de la SOFCOT dirigée par P.Masse définit les
lésions anatomiques et leur interprétation radiologique qui sont aujourd’hui
unanimement admises, travaux menés alors par R.seringe, puis décrits en 1982 aux
USA par Mc Kay [45].
8
RAPPEL ANATOMIQUE
DU PIED
9
I-Ostéologie
Le squelette du cou-de-pied est formé par l’extrémité inférieure du tibia et du
péroné solidarisés par l’articulation tibio-péronière inférieure formant une mortaise
où se fixe l’astragale .
Le tarse est constituée par 7 os courts, il représente, à lui seul, la moitié
supérieure du squelette du pied, et s’élargit d’arrière en avant du tarse postérieur au
tarse antérieur (figure 1).
A- Le tarse postérieur :
Formé par 2 os superposés de haut en bas : l’astragale et le calcanéum.
A-1-l’astragale (Os talus):
C’est un os court placé en superstructure au-dessus de la voûte plantaire, et
solidement enclavé entre la mortaise tibio-péronière, le calcanéum et le scaphoïde.
Il est cubique, allongé dans le sens antéropostérieur. Et on lui distingue trois
parties : le corps, le col et la tête.
A-2-le calcanéum (Calcanéus) :
Le calcanéum est le plus volumineux des os du tarse, dont il constitue la
partie
postéro-inférieure,
au
dessous
de
l’astragale.
Il
peut
être
divisé
morphologiquement en trois portions :
Ø Le corps, qui forme le squelette du talon,
Ø La grande apophyse, qui s’articule en avant avec le cuboïde,
Ø La petite apophyse, qui surplombe en haut et en avant la gouttière
calcanéenne.
10
B- Le tarse antérieur:
Comprend 5 os juxtaposés :
Ø Au niveau du 1/3 externe du pied : le cuboïde,
Ø Au niveau des 2/3 internes : le scaphoïde (Postérieur) et les trois
cunéiformes (antérieurs).
Ø L’os scaphoïde ou os naviculaire, en forme de <<nacelle>> : est plus large
que haut, et aplati d’avant en arrière. Son aspect est arqué, à convexité
supérieure, entre la tête de l’astragale et les trois cunéiformes.
Ø On lui distingue 4 faces (antérieure, postérieure, supérieure et inférieure)
et deux extrémités (interne et externe).
11
Figure 1 : Vue antérieure du squelette du pied
(Laboratoire d’anatomie)
12
II-Articulations du pied
A-Articulation tibio-tarsienne
Réunissant la jambe au pied, c’est une articulation trochléenne qui met en
présence trois os : le tibia, le péroné et l’astragale (figure 2).
Ø Les surfaces articulaires
Les surfaces articulaires, tibia et péroné forment : la mortaise tibio péronière,
où vient s’encastrer le tenon astragalien. Le tenon astragalien, est constitué par la
face supérieure et les faces latérales du corps de l’astragale.
Ø Les moyens d’union
Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont
les ligaments latéraux.
Ø Les ligaments
Le ligament antérieur et le ligament postérieur ne sont que des renforcements
inconstants de la capsule.
Le ligament latéral externe, comprend trois faisceaux : antérieur, moyen et
postérieur.
Le ligament latéral interne. Le plus résistant, il comprend deux plans,
•
Le plan profond tibio-astragalien est formé de deux faisceaux antérieure
et postérieure.
•
Le plan superficiel, tibio-trans-astragalien forme le ligament deltoïdien
de Farabeuf.
Ø La synoviale : Tapissant la face profonde de l’articulation.
13
Figure 2 :Ligaments de l’articulation talo-crurale (vue dorsale, jambe droite) [8]
7-Fibula (péroné)
15-Tibia
16-Trochlée du talus, surface supérieure
17-Ligament médial (deltoïde) de la cheville (partie tibio-talienne postérieure)
18-Talus
19-Sustentaculum tali
20-Os naviculaire
21-1er métatarsien
22-Ligament tibio-fibulaire postérieur
23-Malléole latérale
24-Ligament Talo-fibulaire Postérieur
25-Ligament calcanéo-fibulaire
26-Tubérosité du calcanéus
14
B-Articulation astragalo-calcanéenne ou sous talienne :
Ø Les surfaces articulaires :
Forment une double arthrodie avec deux facettes pour chaque os, séparées
par le sinus du tarse (figure 3).
Ø Les ligaments
Comprennent deux ligaments périphériques, et un ligament interosseux qui
est le plus important : situé dans le sinus du tarse,
et porte parfois le nom de
« ligament en haie ».
Figure 3 :Vue postérieure montrant
L’articulation sous-talienne [7].
(Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès)
15
C-L’articulation médio tarsienne (chopart)
Unit le tarse postérieur au tarse antérieur. Encore connue sous le nom
d’articulation de chopart, elle se compose anatomiquement de deux articulations
distinctes ( figure 4):
C-1-L’articulation astragalo-scaphoïdienne (l’articulation talo-naviculaire)
En dedans,
Ø Surfaces articulaires :
• En arrière : la tête de l’astragale, subdivisée en trois portions :
scaphoïdienne, ligamentaire et calcanéenne.
• En avant : la cavité glénoïde du scaphoïde.
Ø Les ligaments
• Sa couche profonde forme « le ligament glénoïdien » ;
• Sa couche superficielle joue un rôle important dans le maintien de
la voûte plantaire dans la station debout et dans la marche.
Ø Synoviale
Commune avec celle de l’articulation astragalo-calcanéenne antérieure, elle
pousse de grosses franges entre les deux couches du ligament calcanéoscaphoidien inférieur.
16
Figure 4 ;Vue antérieure de l’articulation astragalo-scaphoïdienne [7].
(Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès)
17
C-2-L’articulation calcanéo-cuboidienne est une trochoïde (figure 5) ,
En dehors :
Ø Surfaces articulaires :
• En arrière : la face antérieure du calcanéum,
• En avant : la face postérieure du cuboïde, « en selle ».
Ø Ligaments :
• Calcanéo-cuboidien supérieur ou dorsal ;
• Calcanéo-cuboidien inférieur ou plantaire
Ø Synoviale :
Elle émet un diverticule externe.
Le ligament de chopart, en Y, ou bifurqué, il se divise en deux branches d’un
Y : (faisceau externe et interne).
Tibia
Calcanéum
Cuboïde
Figure 5 :Vue postérieure de l’articulation calcanéo-cuboidienne [7]
18
PATHOGENIE
19
I-ANATOMIE PATHOLOGIE
Les lésions anatomiques du PBVE idiopathique associent des déformations
osseuses, des attitudes vicieuses articulaires et des rétractions des parties molles
[11].
A) les déformations osseuses
Concernent essentiellement l’astragale et le calcanéum.
A-1-Astragale
L’astragale est extrêmement déformé. Le corps est petit, la surface articulaire
supérieure destinée au tibia est fortement déjetée en arrière, son sillon est effacé
[12].Le col, manifestement dysplasique, est oblique en dedans, et l’angle de
déclinaison formé par les axes du corps et du col mesure environ 125° dans le pied
bot, contre 160° dans le pied normal. Il présente donc une portion interne très
courte, voire absente, et un versant antéro-externe étiré. La tête est aplatie, et la
surface articulaire antérieure est développée sur son versant interne. Le noyau
d’ossification, plus petit que normalement, n’apparaît pas au centre du col de
l’astragale, mais plus en avant et en dehors où il semble naître au contact direct du
tissu périostique [48].
A-2-Calcanéum
Le calcanéum est plus petit que normalement, le Sustentaculum tali est
hypoplasique et le bord externe n’est pas rectiligne mais convexe en dehors [51].La
surface articulaire destinée au cuboide regarde franchement en dedans, tandis que
le thalamus, désorienté, est aplati en arrière et en dedans.
20
B) les articulations
Les articulations, déformées et enraidies, sont à l’origine de trois attitudes
vicieuses principales :
B-1-Equin du cou-de-pied
L’astragale est en équin et il entraîne le calcanéum qui est également fixé en
équin. Dans les cas extrêmes, le corps de l’astragale est littéralement chassé en
avant de la mortaise et le bord postéro-interne du tibia peut toucher la grosse
tubérosité calcanéenne.
Dans le plan horizontal, la position du corps de l’astragale par rapport à l’axe
bimalléollaire fait l’objet de discussion : le corps serait en légère rotation interne
[51], ou en position indifférente [22].
B-2-Adduction du bloc calcanéo-pédieux
Le bloc calcanéo-pédieux (BCP), [52] regroupe le calcanéum, les os du tarse
antérieur et de l’avant-pied. Au niveau de l’articulation astragalo-calcanéenne
(articulation sous-talienne), le calcanéum est fixé en position d’inversion forcée,
c'est-à-dire en adduction et en supination extrêmes. La grande apophyse glisse
sous la tête de l’astragale en avant et en dedans, tandis que la grosse tubérosité
entre un contact en arrière et en dehors avec la malléole externe, ce mouvement
essentiel de rotation se faisant autour d’un axe représenté par le ligament en haie
(ligament talo-calcanéen interosseux) qui n’est en aucun cas rétracté [22].Dans ce
déplacement rotatoire, le calcanéum emporte avec lui le scaphoïde, le cuboide et
l’avant-pied, créant ainsi l’adduction du BCP par rapport à l’astragale.
21
B-3-Adduction de l’articulation médio-tarsienne de Chopart
L’adduction du scaphoïde et du cuboide déjà provoquée par l’adduction du BCP
est majorée par une adduction supplémentaire siégeant dans l’interligne de Chopart
(articulation transverse du tarse) [22].Le scaphoïde, très déplacé en dedans,
s’articule avec la partie interne de la tête de l’astragale. Il ne s’agit pas d’une
luxation astragalo-scaphoïdienne, mais d’un contact articulaire interne totalement
aberrant qui place le scaphoïde à proximité, sinon au contact, de la malléole interne.
Quant à l’articulation calcanéo-cuboidienne [50,52], son orientation est oblique
en dedans et en avant, l’axe longitudinal du cuboide étant déplacé en dedans de
l’axe calcanéen d’un angle pouvant atteindre 55°.
C) les parties molles
Les attitudes vicieuses sont fixées et verrouillées par des rétractions des parties
molles capsulo-ligamentaires, tendineuses et aponévrotiques localisées en certains
endroits stratégiques.
C-1- Structures capsulo-ligamentaires
La capsule articulaire tibio-astragalienne postérieure (capsule talo-crurale) est
très rétractée, ainsi que les faisceaux du ligament latéral externe du cou-de-pied :
ligaments péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur. Ensemble, ils fixent
l’équin postérieur.
Au niveau de l’articulation sous-astragalienne, la portion antéro-externe serait
rétractée, tandis que les parties postérieure et antéro-interne seraient normales
[33].Il est considéré que la rétraction de cette articulation est totale [35, 37, 38,39].
Quant au ligament en haie, rappelons qu’il sert de pivot à la rotation du BCP sous
l’astragale, et que de ce fait, il n’est pas rétracté.
22
Les capsules de l’articulation de Chopart sont également rétractées tant au niveau
de l’interligne calcanéo-cuboidien avec les capsules dorsale et plantaire qu’au
niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne (articulation Talo-naviculaire) par
une capsule dorsale, et par une capsule interne confondue avec le bloc scaphotibial. Les ligaments rétractés sont le ligament glénoïdien calcanéo-scaphoidien sur
lequel repose la tête de l’astragale, et le ligament en Y de Chopart tendu du versant
antéro-externe du calcanéum vers le scaphoïde et le cuboide.
Ainsi, l’interligne articulaire astragalo-scaphoidien participe à la fois aux
adductions du BCP et de la médio-tarsienne.
C-2-Les anomalies tendineuses
En arrière, le tendon d’Achille est rétracté, et son insertion distale, étalé vers la
partie interne du calcanéum aggrave le varus calcanéen.
Le tendon du jambier postérieur, épaissie et aplati, est responsable de
l’adduction du scaphoïde qui est ainsi fixé contre la malléole interne.
Dans la loge interne du pied, le muscle adducteur du gros orteil (muscle
adducteur de l’hallux) participe à l’adduction de l’articulation médio-tarsienne ainsi
qu’au creux plantaire.
Le muscle fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil
(m.long fléchisseur de l’hallux) ne sont pas systématiquement rétractés.
Quant au tendon du muscle jambier antérieur (m.tibial antérieur), il semble que
sa rétraction soit fréquente [32].
C-3-Nœuds fibreux
Ils sont caractérisés par le regroupement de fascias rétractés, en des endroits
très précis, qui verrouillent essentiellement l’adduction du BCP, tout en participant
aussi aux autres attitudes vicieuses décrites.
23
Le nœud fibreux antéro-interne(NFAI), il est formé par le tendon jambier
postérieur et sa gaine, par un tissu fibreux très épais ou bloc scapho-tibial, par les
gaines des fléchisseurs commun des orteils et propre du gros orteil, ainsi que par
une malformation aponévrotique très serrée qui plaque ces tendons contre le plan
osseux astragalo-scaphoidien et qui correspond au « master Knot of Henry » [39]. la
rétraction des éléments de la loge plantaire interne est volontiers associée au NFAI,
mais elle participe en fait à l’adduction médio-tarsienne.
Le nœud fibreux postéro-externe(NFPE) [53], maintient la grosse tubérosité du
calcanéum contre la malléole externe.il est constitué par la gaine des péroniers
latéraux qui est recouverte par le ligament annulaire postéro-externe du cou- depied (rétinaculum des péroniers) tendu du calcanéum à la malléole externe, ainsi
que par l’aponévrose jambière profonde, située en avant du tendon d’Achille et dont
l’ouverture donne accès aux muscles fléchisseurs des orteils et aux capsules
articulaires postérieures . En fait, il n’est pas rare que ce complexe aponévrotique
soit constitué par un noyau fibreux difficilement dissécable.
Le nœud fibreux antéro-externe(NFAE) correspond enfin au dernier verrou de
l’adduction du BCP. Il est essentiellement constitué par le ligament annulaire antéroexterne du cou-de pied qui engaine le tendon jambier antérieur et qui est tendu de
la grande apophyse du calcanéum à la face antéro-interne du tibia.
24
II-ETIOPATHOGENIE
De
nombreuses hypothèses ont
tenté
d’expliquer la
pathogénie
des
déformations, depuis les théories exogènes rendant la malposition in utéro
responsable, jusqu’aux théories endogènes faisant intervenir une anomalie primitive
du tissu germinatif pré-osseux, du système neuromusculaire localisé, ou des parties
molles postéro-internes.
A-Théorie exogène
a-facteurs mécaniques
La compression in utéro, séduisante et facile à admettre, fut un facteur
étiologique longtemps retenu, d’autant que certains pieds bots ont été secondaires
à un oligo-hydramnios [54].Cependant, cette théorie est réfutée par l’échographie
anténatale qui apporte aujourd’hui la preuve qu’un PBVE peut être constituée avant
16 semaines d’aménorrhée, tandis que le pied est sans contrainte dans la cavité
utérine.
b-facteurs tératogènes
L’alcoolisme fœtal, certaines intoxications médicamenteuses et d’autres
drogues sont à l’origine de pieds bots [20].D’autres part, Wynne-Davies a rapporté
une incidence d’hémorragies maternelles et d’hypertension gravidique plus élevée
chez les mères d’enfants atteints de pieds bots que dans une population témoin
[55].
B-Génétique
L’incidence générale est de 1,24 pour mille naissances dans la population
blanche, d’environ 7 pour mille chez les populations d’Hawaï et de 0,5 pour mille
chez les japonais [56]. l’existence d’un facteur héréditaire est incontestée puisque
des études familiales ont retrouvé, dans la race blanche, une incidence de 2,14%
25
chez les parents, frères et sœurs, de 0,6%chez les oncles et tantes, et de 0,2% chez
les cousins [20].
Un gène majeur serait pondéré par de nombreux gènes mineurs [56].
C-Théorie endogène
a-Asymétrie de croissance osseuse
Vers la 7éme semaine de gestation [28,55], il existait un asynchronisme de la
croissance des deux os de la jambe. Dans un premier temps, le péroné grandit plus
vite que le tibia et déforme le pied en varus. Puis la croissance tibiale s’accélère et le
pied se corrige. Ainsi, un processus pathologique qui agirait pendant la phase de
croissance fibulaire pourrait provoquer une déformation du pied en varus dont la
sévérité dépendrait de la date de l’effet nocif.
b-fibrose rétractile des parties molles postéro-internes
Des études histologiques ont montré que le tissu fibreux était abondant dans
les muscles, les fascias et les gaines tendineuses des régions postéro-internes du
cou-de-pied en raison d’une synthèse accrue de collagène [51].
c-théorie neuromusculaire
Des altérations constantes des fibres musculaires ont été retrouvées autant
dans les muscles postérieurs de la jambe que dans les muscles péroniers latéraux et
dans certains muscles intrinsèques du pied dont l’adducteur du gros orteil [11].
Ces constatations sont en faveur d’une origine neurologique du PBVE qui
pourrait être considéré comme une forme périphérique et localisée d’arthrogrypose
[22], même si les études électromyographiques faites après la naissance se révèlent
actuellement insuffisamment précises pour authentifier les phénomènes de
dénervation.
26
d-théorie vasculaire
L’hypoplasie de l’artère tibiale antérieure et l’absence de l’artère pédieuse
sont fréquentes. La localisation anormale du noyau osseux astragalien et sa
déformation classique seraient secondaires à un arrêt circulatoire survenu au début
de la vie fœtale.
27
Le Diagnostic
Positif
28
I- Le diagnostic anténatal
Le
diagnostic
anténatal
peut
être
fait
à
partir
de
16ème
semaines
d’aménorrhée, l’étude du pied in utero est relativement facile car le liquide
amniotique est abondant et le pied est suffisamment petit pour être vu dans son
ensemble. Le pied bot [47] apparaît extrêmement déformé : la coupe frontale du
squelette jambier montre en même temps le tibia, le péroné et la palette des 5
métatarsiens disposés en rayons horizontaux sur le côté interne de la jambe. Le
contour cutané souligne le varus de l’arrière pied, le calcanéum est fuyant et
pratiquement invisible car son noyau d’ossification apparaît très tardivement. La vue
plantaire est irréalisable. Quant à la coupe sagittale, elle est ininterprétable.
En fin de grossesse, l’analyse du pied est plus difficile, et nous avons pu
observer, à côté du P.B.V.E déjà décrit, des pieds en position intermédiaire, soit
parce qu’ils étaient comprimés, soit parce qu’ils étaient secondaires à une
pathologie complexe comme une myopathie congénitale.
Une grande prudence doit néanmoins dominer le diagnostic anténatal, en
particulier au stade très précoce car le pied normal semble être spontanément en
varus. Mais lorsque le diagnostic de PBVE est établi, l’échographiste doit s’efforcer
de rechercher une autre anomalie et de découvrir un syndrome poly malformatif qui
justifiera l’indication d’une amniocentèse [10].
29
II-La clinique
Dés la naissance, le diagnostic clinique d’un PBVE ne pose pas de réelle
difficulté en raison de la déformation caractéristique de l’arrière-pied associée à
celle de l’avant-pied (figure 6). A l’inspection, certains pieds sont courts, trapus et
élargis avec des sillons supra-calcanéen postérieur et médio-plantaire très profonds
tandis que d’autres pieds sont plus graciles et effilés. L’équin et le varus calcanéen
sont notés. Rappelons à ce sujet que le varus est lié à l’adduction et à la supination
réelle du calcanéum. La face inférieure du talon regarde certes en bas, mais surtout
en dedans et d’autant plus en arrière que l’équin astragalien est sévère.
L’orientation spatiale du calcanéum est en effet fortement conditionnée par l’équin
tibio-astragalien qui ajoute une fausse supination d’autant plus marquée que
l’adduction est forte. Selon le principe de Mac Connail, la correction de l’équin
supprime cette fausse supination de l’avant-pied [28].
La palpation situe la grosse tubérosité du calcanéum par rapport au sillon
cutané. L’atrophie plus ou moins sévère du mollet est notée.
L’examen dynamique passif permet de classer le PBVE en fonction de l’angle
obtenu en position de correction, soit de profil en flexion dorsale, soit de face en
abduction.
30
Adduction de l’avant-pied
Equin du pied et de la cheville
Varus de l’arrière-pied
supinatus
Figure 6 : Les différentes déformations du PBVE idiopathique
31
L’examen général sera d’une part orthopédique et neurologique, d’autre part
pédiatrique ; Il est essentiel, il peut révéler d’autres malformations en rapport avec
la malposition intra-utérine notamment : genou recurvatum, la luxation congénitale
de la hanche. Sans oublier de chercher les déformations secondaires à une affection
neurologique ou neuromusculaire (arthrogrypose, myéloméningocéle, myopathie…)
L’analyse orthopédique et neurologique étudie méticuleusement la globalité
des membres inférieurs, genoux, hanches (absence de signe d’instabilité de la
hanche) qualité de la musculature des cuisses, des quadriceps et des ischiojambiers, aspect symétrique des membres inférieurs ou non. L’analyse rachidienne
est indispensable, en particulier la région lombo-sacrée. Toute anomalie des
téguments lombo-sacrés principalement sur la ligne médiane postérieure (angiome,
pilosité, lipome ….) est évocatrice d’un dysraphisme fermé et doit être exploré.
L’examen pédiatrique toujours traditionnel et obligatoire sera plus minutieux.
32
RADIOLOGIE
33
L’examen radiographique permet la mesure angulaire précise de l’équin
postérieur, des adductions du BCP et de la médio-tarsienne. Le degré de
réductibilité peut être quantifié. De plus, les radiographies représentent un
document objectif pour juger l’évolution favorable ou compliquée du PBVE. Les
incidences décrites sont multiples. L’étude des contours osseux, le degré de la
superposition astragalo-calcanéenne, le tracé de nombreux axes et les mesures
d’angles variés sont des méthodes parfois trop précises pour étudier un pied dont
une grande partie est radio-transparente (« no man’s land » de Diméglio) [26]. En
pratique, quelques valeurs angulaires de face et de profil suffisent pour atteindre
l’objectif défini [46].
Deux incidences fondamentales
1-La radiographie de profil standard en flexion dorsale :
Elle doit être prise en s’assurant que le bord externe de l’arrière-pied repose
contre la casette, et que le pied est en dorsi-flexion maxima.
L’angle tibio-astragalien est normalement de l’ordre de 90° et la divergence
astragalo-calcanéenne de profil est normalement d’environ 40 à 50°. Dans le PBVE,
l’angle tibio-calcanéen offre une mesure globale de l’équin, dont le siège doit être
précisé, soit tibio-astragalien, soit sous-astragalien, soit mixte.
Par ailleurs, le calcanéum est en vue latérale tandis que l’astragale et la pince
bimalléollaire sont vus de 3/4. Ceci explique les déformations apparentes telles que
l’aplatissement du corps de l’astragale, l’effacement du sinus du tarse et la
rétroposition
de
la
malléole
externe.
La
réalisation
d’une
radiographie
complémentaire de profil strict transmalléolaire montre en fait une normalisation de
ces images.
34
2-La radiographie de face dorso-plantaire prétibiale en correction :
Dans cette incidence, le genou est fléchi à 120° tandis que le pied, maintenu
dans l’axe de la jambe et dont l’adduction est corrigée, repose sur la casette par la
plante.
Les angles mesurés sont la divergence astragalo-calcanéenne qui est
normalement d’environ 40°, l’angle astragalo-1er métatarsien qui est normalement
ouvert de 10 à15°, l’axe de l’astragale passant en dedans de celui du 1er
métatarsien, et enfin l’angle calcanéo-5e métatarsien qui est égal à 0°, le bord
externe du pied étant rectiligne.
Dans le PBVE, le défaut de divergence astragalo-calcanéenne représente
l’adduction du BCP, la grande apophyse du calcanéum se plaçant au dessous de
l’astragale. L’angle calcanéo-5e métatarsien traduit l’adduction de l’articulation
médio-tarsienne (ainsi qu’une éventuelle adduction associée dans l’interligne tarsométatarsien). Enfin, l’angle astragalo-1er métatarsien, inversé dans le PBVE, est le
résultat de la sommation des diverses adductions du pied, en particulier celles du
BCP et de la médio-tarsienne, mais également de la tarso-métatarsienne.
35
(a)
(b)
Figure7 : Mesures angulaires sur les radiographies de face(a) et de profil(b)
D.T.C : divergence talo-calcanéenne
C.M.5 : angle calcanéum 5éme métatarsien
T.M.1 : angle talo 1er métatarsien
T.T : angle talo-tibial
T.C : angle tibio-calcanéen
36
Figure 8 :Radiographie dorso-plantaire, à gauche PBVE, à droite pied normal
Noter :
•
les différences de divergences astragalo-calcanéennes,
•
l’axe astragale-1er métatarsien,
•
différence de maturation des os du tarse et de la base de tous les
métatarsiens [5].
37
CLASSIFICATION
38
I- Les différentes classifications morphologiques du PBVE
idiopathique
Il est difficile d’établir une classification du P.B.V.E. Cependant, une évaluation
de la gravité initiale du pied bot, de sa raideur et d’un certain nombre de paramètres
doit être réalisée : plusieurs classifications ont été décrites [18].
1. La classification morphologique du A. Dalmonté
A. Dalmonté a fait une classification des pieds bots en 3 groupes, suivant la
réductibilité manuelle et la morphologie de la déformation [21]:
•
Groupe I : Pied bot long et mince, corrigible manuellement, avec une
déformation en varus équin inférieure à 20°.
•
Groupe II : Pied bot long et mince, partiellement corrigible manuellement, avec
une déformation en varus équin supérieure à 20 °, mais
inférieure à 45°.
•
Groupe III : Pied bot, peu ou pas corrigible manuellement, avec une
déformation en varus équin supérieure à 20°si le pied est court et
gros, supérieure à 45° si le pied est long et mince.
2. La classification morphologique de Harrold
Harrold retient trois groupes : dans le groupe 1, l’équin et le varus se
corrigent [42] totalement ; dans le groupe 2, ils persistent entre 0 et 20° ; dans le
groupe 3, ils restent supérieurs à 20°. Cette classification est peu sévère, et il est
possible de rajouter un groupe pour un équin ou un varus résiduel de 20° à 40°, le
4ème groupe réunissant les formes graves qui ont des déficits dépassant 40°.
Les classifications morphologiques de Harrold et A. Dalmonté sont les moins
adoptés, car ils sont superficiels et incomplètes.
39
3. La classification morphologique de Diméglio et Bensahel
Diméglio et Bensahel [18] ont proposé un score d’évaluation morphologique
de Lapeyronie et Robert Debré (score LRD). Il repose sur quatre paramètres
essentiels : l’équin, le varus de l’arrière pied, la rotation du bloc calcanéo-pédieux et
l’adduction de l’avant-pied. Chacun de ces paramètres est côté sur 4 points et doit
être évalué au terme d’une manœuvre de réduction douce et sans effort.
40
41
42
43
44
La cotation de ces quatre paramètres fournit un score sur 16 points.
A ce score s’ajoutent 4 paramètres péjoratifs cotés 0 ou 1 :
•
Présence d’un pli cutané postérieur : 1point
•
Présence d’un pli cutané médial : 1point
•
Présence d’un creux plantaire : 1point
•
Déficience musculaire (hypertonie globale, amyotrophie sévère) : 1point
On obtient au total un score sur 20 points permettant de placer les pieds dans
4 catégories de gravité croissante :
•
Grade I ou « soft soft »: score initial de 1 à 5
•
Grade II ou « soft stiff » : score initial de 6 à 10
•
Grade III ou « stiff soft » : score initial de 11 à 15
•
Grade IV ou « stiff stiff » : score initial de 16 à 20
Le score de LRD permet de différencier la sévérité de la maladie en faisant
une cotation des 4 déformations qui composent le P.B.V.E : varus, équinisme,
l’adduction de l’avant-pied et la supination, il permet d’indiquer la P.E.C adéquate
selon le grade.
Cette classification a pour but de s’assurer du progrès avec le traitement
appliqué et elle permet des échanges d’information et des comparaisons avec les
autres équipes.
B. Les différentes classifications pour l’évaluation des résultats
Plusieurs classifications ont été établies pour l’évaluation du résultat.
1. La classification de Ghanem et Seringe
Seringe et Ghanem ont adopté une étude clinique : dynamique, analytique, puis
fonctionnelle, et une étude radiologique pour établir un score de GHANEM et
SERINGE [13].
45
è Etude dynamique:
L’examen dynamique recherche une supination de l’avant pied lors de la phase
oscillante du pas ou lors de la flexion dorsale active, ainsi qu’une adduction
dynamique des orteils. La fonction du triceps sural est évaluée par la marche sur les
talons et sur la pointe des pieds, et surtout par le saut monopode sur la pointe.
è Analytique :
L’examen analytique étudie l’appui antéro médial. L’amplitude de la flexion
dorsale et plantaire du pied, de la mobilité sous talienne ainsi que l’amplitude de la
pronosupination sont recueillies.
L’orientation frontale de l’arrière pied est classée en valgus de plus de 5°, valgus
physiologique, neutre ou varus. L’évaluation de l’adduction globale du pied dans le
plan sagittal et de l’adduction de l’avant pied complète ce bilan.
è Fonctionnelle :
L’interrogatoire recherche une limitation des activités quotidiennes et
sportives ainsi que la survenue de douleurs. Le type de chaussage, l’esthétique
des cicatrices et le degré de satisfaction du patient complètent cet examen.
è Etude radiologique :
La radiographie est basée sur 2 clichés en charge avec des incidences de face
et de profil permettent des mesures de divergence Talo-calcanéenne [18].
On cherche sur le cliché de profil, une subluxation talo-naviculaire et apprécie
la morphologie de l’os naviculaire.
Les autres paramètres radiologiques n’entrent pas dans la classification car ils
font double emploi avec certains critères cliniques.
46
Méthode d’évaluation des résultats du traitement du PBVE (GHANEM et SERINGE)
(Tableau 1) :
I- Morphologie
A. Avant-pied
1. Adduction
>20°
-4
Entre 5° et 10°
-2
>-10° (hypercorrection)
-2
Bord latéral rectiligne mais adduction orteils
-1
2. Creux
Cambrure légèrement exagérée
-1
Cambrure très exagérée
-2
Cambrure inexistante ou pied plat
-1
Pied convexe avec hypercorrection
-2
3. Supination
Majeure irréductible
-4
Modérée (réductible jusqu’à 0° de pronation)
-2
Minime (réductible au-delà de 0° de pronation)
-1
B. Arrière-pied
Varus> 5°
-6
Varus< 5°
-2
Neutre
-4
Valgus> 10° (hypercorrection)
-6
Valgus léger mais> au valgus physiologique
-2
Forte translation du pied (à côté de la jambe)
-10
C. Divers
1. Adduction globale
0-10°
-1
10-25°
-2
25-40°
-3
>40°
-4
47
2. Chaussage
Chaussures spéciales (Basket)
-4
Plus de 3 pointures de différence
-2
3. Cicatrices
Inesthétiques
-1
D. Radio
1. Divergence Astragalo-Calcanéenne
<15° de face
-1
<15° de profil
-1
2. Dôme talaire
Légèrement aplati
-1
Très aplati (dôme carré)
-2
3. Subluxation Talo-Naviculaire
<1/3 hauteur talus
-2
<1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation
-3
>1/3 hauteur talus
-4
>1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation
-6
II- Fonction
A. Passive
1. Flexion Dorsale (FD)
<-10°
-8
<0° et>-10°
-4
>0° et< 10°
-2
2. Flexion plantaire
<10° (avec FD>25°)
-8
>ou égal à 10° et <30°
-4
>ou égal à 30° et <40°
-2
3. Sous-Talienne
Complètement raide
-4
Moyennement raide
-2
48
B. Active
1. Activité quotidienne Sport
Sérieusement limitée
-8
Moyennement limitée
-4
Légèrement limitée
-2
2. Douleur
Permanente et sévère
-8
Modérée aux activités quotidiennes
-4
Après une activité sportive sérieuse
-2
3. Triceps sural
Marche sur la pointe des pieds impossible
-12
Saut monopode sur la pointe impossible
-8
Saut monopode sur la pointe difficile
-4
4. Fléchisseur du I
Non fonctionnel
-2
Hyperactif
-2
Défaut d’appui antéro- médial
-1
III- Satisfaction du Patient
Très insatisfait
-10
Moyennement satisfait
-5
Cette grille d’évaluation est issue d’une critique des treize méthodes les plus
utilisées dans la littérature [19]. La cotation procède par pénalisation en retranchant
des points pour chaque défaut en fonction de la sévérité. Un score global de 100
points est utilisé, 40 points sont affectés à la morphologie, 50 à la fonction et 10 à
la satisfaction personnelle du patient. Quatre catégories de résultats sont définies
par le tableau 2.
L’attribution des points est définie par le tableau 1.
49
SCORE (points)
RESULTAT
Entre 85 et 100
Excellent
Entre 70 et 84
Bon
Entre 60 et 69
Moyen
< 60
Mauvais
Tableau 2 : résultats du traitement du PBVE en fonction du nombre de points (grille
de GHANEM et SERINGE)
2. La classification de J.Gonzales Ferre et J.Lloret
J. Gonzales - Ferre et J. Lloret ont classé les résultats comme :
Bons, réguliers, et mauvais, en tenant aux paramètres cliniques et radiologiques
suivantes :
Bons : la morphologie statique et la dynamique sont correctes. Sur la
radiographie de face, la divergence astragalo-calcanéen est supérieure ou égale à
30°, et le bord externe du pied calcanéum- 5ème métatarsien, est rectiligne.
Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est supérieure ou égale à 30°.
Réguliers : cliniquement on a corrigé l’équin, et l’axe tibio-calcanéen est droit
ou en léger varus calcanéen (5 à 10°).
Il y a à peu prés 20° d’adduction antérieure.
Sur la radio de face, la divergence astragalo-calcanéen est inférieure à 30°, et
le bord externe du pied forme un angle variable en dedans de 165 à 170°,
Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est inférieure à 30° ;
Mauvais : on considère ainsi les cas de récidive totale avec tous ses
composants, et lorsque les paramètres sont supérieurs à ceux cités dans les
résultats réguliers. La marche se fait sur le bord externe du pied, avec Metatarsus
50
varus accusé, qui se ressent davantage pendant la course. Le calcanéum se
maintient fortement en varus équin.
3. La classification du A. Dalmonté
A. Dalmonté [21] a fait une classification pour évaluer ses résultats :
Degré I : très bon : pied cliniquement et radio graphiquement parfait avec
mobilité active normale aux différents niveaux.
Il n’est pas possible de le distinguer avec un pied normal.
Degré II : bon : arrière- pied en axe, adduction de l’avant- pied inférieure à
15°, flexo- extension de 90° à 120°, et pronosupination active de 30°, radio
graphiquement : Angles AC- A et AC- L inférieurs ou égaux à 5° en comparaison des
valeurs normales par rapport à l’âge.
Degré III : discret : arrière pied en axe ou varus de 5-10° et / ou adduction de
l’avant-pied inf. à 30°, corrigible manuellement ; flexio- extension de la Tibiotarsienne de 100° à 120° et prono- supination de l’avant- pied de 15- 20°. Angles
AC- A et AC- L ni supérieur ni inférieur de 5- 10° en comparaison de la normalité.
Il paraît que la classification de Ghanem et Seringe est la plus objective, car
elle évalue les différents paramètres concernant la pathologie du pied bot varus
équin, notamment les paramètres morphologiques, fonctionnels et personnels.
51
TRAITEMENT
52
1-traitement orthopédique
Tous les auteurs sont unanimes pour affirmer que le traitement, débuté dés la
naissance, a pour but de restaurer une anatomie aussi normale que possible avec un
jeu articulaire satisfaisant. La rééducation, douce et non traumatisante, doit assurer
l’étirement des structures fibreuses rétractées sans écraser ni déformer le squelette
dont une bonne partie est cartilagineuse [22].
a- Plâtres successifs
Le traitement par plâtres successifs, selon Kite ou Ponseti, consiste à corriger
progressivement l’adduction en dérotant le pied autour du bloc calcanéo-pédieux.
L’équin est réduit secondairement, Ponseti préconisant de réaliser à ce stade une
section sous cutanée du tendon d’Achille. Trois plâtres habituellement suffisent
[24,25].
Figure 9 :Moulage des 5 premiers plâtres.
On voit de gauche à droite la progression de la correction
Après le dernier plâtre (septième ou huitième), on met en place les sandales
américaines de Denis-Browne.
53
L'attelle est réglée par le chirurgien de façon à maintenir le pied fortement
tourné vers l'extérieur (60°).
Le rôle de la kinésithérapie dans la méthode de Ponseti est très limité : la
kinésithérapie est surtout indiquée pour mobiliser le calcanéum (os du talon) vers le
bas lorsqu'il reste placé trop haut.
b- Traitement fonctionnel
§ Manipulations
A raison de deux fois par jour si possible, un kinésithérapeute entraîné et
compétent
doit
mobiliser
et
manipuler
le
PBVE.
Bensahel
et
Guillaume
recommandent des actions séquentielles assurant successivement la correction de
l’adduction de l’avant-pied, la correction du varus calcanéen, la dérotation du bloc
calcanéo-pédieux, la réintégration de l’astragale dans la mortaise tibio-péronière, et
la correction de l’équin par abaissement de la grosse tubérosité du calcanéum. Dans
cette technique, chacune des articulations médio-tarsienne, sous astragalienne et
tibio-tarsienne est mobilisée sélectivement [22].
Mais reconnaissons que l’efficacité n’est satisfaisante que si le pied est
relativement souple et que les points d’appui sont suffisants. Par ailleurs, et compte
tenu du verrouillage postéro-externe de l’équin et du BCP, associé verrouillage
antéro-interne du BCP et de la médio-tarsienne, et sans insister sur les autres
déformations, il faut bien à un moment donné, envisager une correction globale de
tous les tissus rétractés. D’un côté, l’écartement de la grosse tubérosité par rapport
à la malléole externe ne peut se concevoir qu’en exerçant simultanément une
abduction du calcanéum et une correction de l’équin postérieur. De l’autre côté, la
distension du NFAI n’est possible que par traction puis abduction de l’avant-pied
pour décoapter le scaphoïde de la malléole interne. Ces mouvements sont assurés
par rapport à la partie antérieure de l’astragale que l’on repousse en dedans.
54
La mobilisation des autres articulations fait partie du traitement, en particulier
celles des orteils pour prévenir leur déformation en griffe.
§ Stimulations musculaires
La contraction active des muscles extenseurs des orteils et des péroniers
latéraux, élément favorable du pronostic, est obtenue soit par grattage du bord
externe du pied à l’aide d’une brosse à dents par exemple, soit par des réactions de
rééquilibration induisant une éversion du pied [23].
§ Postures
Entre les séances de kinésithérapie, le pied est mis en posture par des
bandages dérivés de Jones et Fincke. La correction des attitudes vicieuses est
assurée par le maintien du pied en bonne position sur une planchette grâce à des
bandes adhésives non extensibles, associées à des forces de rappel élastiques en
flexion dorsale et en éversion de l’arrière pied. La chronologie de la pose des
bandelettes est rigoureuse [24].
D’autres attelles peuvent être utilisées, comme des attelles de type Denis
Browne (figure 10 et 11), mais elles corrigent faiblement l’équin et elles ont été
accusées d’induire un valgus controlatéral en cas d’atteinte unilatérale. Elles peuvent
être adaptées au traitement du PBVE par un système de traction anti-équin [28].
Figure 10 :Les sandales américaines
Figure 11 : L’attelle de Denis- Browne
55
c-Mobilisation passive continue
Récemment, Métaizeau a proposé un système mécanique de mobilisation
passive de l’arrière pied qui peut être orienté dans les trois plans de l’espace, les
positions extrêmes forcées étant évitées par des moyens de sécurité. La correction
est globale et les premiers résultats sont très encourageants pour la réduction de
l’arrière pied. La correction de l’avant-pied est cependant moins satisfaisante, ce qui
est logique dans la mesure où l’appareil ne comporte pas, dans sa forme actuelle, de
composante agissant sur l’articulation médio-tarsienne. Par ailleurs l’installation du
pied doit être rigoureuse, la famille doit être éduquée, et l’enfant doit accepter
d’être ainsi mobilisé, en particulier lors de son sommeil [29].
2-traitement chirurgical
a- Le but de l’intervention chirurgicale :
Est avant tout d’obtenir une mobilisation du calcanéum par rapport à
l’astragale et de l’astragale par rapport aux deux os de la jambe. Il faut sectionner
ce qui s’oppose au mouvement de réduction mais respecter les éléments n’ayant
aucune action sur les attitudes vicieuses et dont le rôle est important dans la
stabilisation du pied pour éviter une hypercorrection. Parmi ceux-ci, il est important
de conserver le ligament interosseux (ligament en haie) qui sert véritablement de
pivot lors des manœuvres de correction ainsi qu’une partie des ligaments latéraux
de la cheville.
b-Installation du malade :
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, intubation, complétée par
une anesthésie caudale.
56
Lors de l’abord postéro-médial, l’enfant est installé en décubitus dorsal,
tandis qu’il est en décubitus ventral dans les doubles abords postéro-externe et
plantaire ou bien dans l’approche de Cincinnati. Tout le membre inférieur est
préparé stérilement et drapé, le cou-de-pied et le pied étant entourés par un jersey
ou un stéridrap collé. Le genou et la jambe doivent être inclus dans le champ
opératoire pour pouvoir contrôler la position de réduction du pied par rapport à la
crête tibiale. Un garrot hémostatique placé à la racine de la cuisse est gonflé.
Il offre un confort opératoire indéniable tout en autorisant l’hémostase
progressive et soigneuse à l’aide d’une électrocoagulation bipolaire.
c- Les voies d’abord :
c-1-incision postéro-interne
L’incision postéro-interne du cou-de-pied et du pied fut historiquement la
première décrite. Elle s’étend du bord interne du pied, à la limite des peaux dorsale
et plantaire, depuis le col du premier métatarsien jusqu’à la région sous-malléolaire
interne, soit rectiligne, soit légèrement concave vers le bas. Puis le bistouri
contourne la malléole interne en arrière et remonte verticalement le long du bord
interne du tendon d’Achille, sans dépasser vers le haut le niveau des fibres
musculaires soléaires. L’intérêt de cette voie royale est la large exposition plantaire
et interne du cou-de-pied. Cependant, l’accès postéro-externe du cou-de-pied est
mal visible, la section du faisceau calcanéo-fibulaire du ligament latéral étant faite à
« l’aveugle ».
Une courte incision sur le bord externe du pied, en regard de l’interligne
calcanéo-cuboidien, peut être proposée pour réséquer un coin cartilagineux, ou
pour accéder à la capsule articulaire Talo-calcanéenne antéro-externe. Pour ce faire,
les deux tendons fibulaire sont rectilinés vers le bas par un écarteur contre coudé
appuyé sur l’os cuboïde.
57
c-2-incision de Cincinnati
L’incision de Cincinnati est horizontale, semi-circulaire, depuis la base du
premier métatarsien en dedans jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboidienne en
dehors, en passant au dessous des deux malléoles et au dessus de la grosse
tubérosité calcanéenne. Certains auteurs proposent une contre-incision plus haute à
la face postérieure de la jambe car dans l’incision de Cincinnati, l’allongement du
tendon d’Achille est moins aisé.
Figure 12 : image montrant l’incision de Cincinnati
c-3- Le double abord :
La première incision, faite sur l’enfant installé en décubitus ventral, est
verticale, le long du bord externe du tendon d’Achille, puis elle s’infléchit
légèrement sous la malléole latérale sans la dépasser vers l’avant.
Pour la deuxième incision, l’installation est légèrement modifiée : la hanche
controlatérale de l’enfant est surélevée par un petit coussin, le membre inférieur
étant tourné en rotation interne. L’incision plantaire interne s’étend du col du
premier métatarsien jusqu’à la face médiale du calcanéum, selon le trajet défini lors
de l’approche postéro-médiale. Par cet abord, les libérations antéro-interne et
antéro-externe, ainsi qu’un geste calcanéo-cuboidien sont assurés de façon
complète.
58
c-4-variantes :
Quant aux variantes décrites, leur majorité va dans le sens de la réduction de
la longueur des incisions, qu’il s’agisse d’abords limités, tels que l’incision de
Cincinnati courte, c’est-à-dire arrêtée en regard du talon, tels que le « miniTurco »…
d- Libération des parties molles
d-1-Libération postérieure
Elle nécessite impérativement un allongement du tendon d’Achille, modéré
pour éviter l’hyperflexion dorsale postopératoire, l’incision des aponévroses
jambières superficielle et profonde pour accéder à l’articulation tibio-astragalienne
postérieure qui est ouverte, la section des faisceaux postérieur et moyen du
ligament latéral externe associée à la libération de la gaine des péroniers latéraux
par rapport au calcanéum, le respect de la capsule sous astragalienne postérieure
[30] fait de plus en plus d’adeptes, l’incision du faisceau tibio-calcanéen postérieur
appartenant au ligament latéral interne n’améliore ni la dorsiflexion, ni la correction
du varus calcanéen [31,32].
Figure 13 : Image montrant la libération postérieure
59
d-2-Libération interne
Il est plus facile de débuter la dissection d’avant en arrière en incisant
l’aponévrose plantaire superficielle interne et en repérant le muscle adducteur du
gros orteil qui est désinséré du plan osseux jusqu’au pédicule tibial postérieur en
arrière. Puis, en profondeur, la cloison intermusculaire interne est ouverte et les
deux tendons fléchisseurs des orteils sont libérés après excision de leur gaine et du
« master knot of Henry » [33].
Le but du temps interne est de libérer la tête de l’astragale par section ou par
excision du bloc scapho-tibial qui est confondu avec le ligament tibio-scaphoidien
et la capsule astragalo-scaphoïdienne interne. Puis, la capsule supérieure est
ouverte, et, en bas, le ligament glénoïdien est sectionné. Le jambier postérieur est
désinséré du scaphoïde ainsi que des cunéiformes par une de ses expansions
plantaires qui permettra d’effectuer un allongement en réinsérant cette bandelette
sur le scaphoïde. En cas de nécessité, la capsulotomie astragalo-calcanéenne
antéro-externe et la section du ligament annulaire antéro-externe du cou –de-pied
au bord externe du tendon jambier antérieur peuvent être assurés lors de ce temps
interne [34].
Figure 14 : Image montrant la libération interne
60
d-3- Temps plantaire
La capsulotomie calcanéo-cuboidienne inférieure et la section de ses
ligaments est effectuée. En cas de pied creux, l’aponévrose plantaire superficielle
moyenne est sectionnée dans le médio-pied, au niveau de sa moitié ou ses deux
tiers internes. Nous allongeons volontiers les tendons fléchisseurs des orteils
lorsqu’une flexion permanente des orteils persiste après ostéosynthèse de l’arche
interne.
d-4-le temps externe
En cas d’adduction résiduelle de la médio-tarsienne, il est nécessaire de
sectionner les ligaments calcanéo-cuboidien supérieur et en Y de Chopart, voire
d’assurer une ostéotomie de résection cunéiforme antérieure du calcanéum [32,35].
Figure 15 : Image montrant le temps externe
e-Réduction et stabilisation
La correction complète du pied est possible par abduction de la médiotarsienne et du BCP, ce qui permet à la tête de l’astragale d’occuper l’espace situé
entre le scaphoïde et la malléole interne. Une broche d’ostéosynthèse astragaloscaphoïdienne assez grosse de 15 ou de 18 est introduite dans l’axe du corps de
l’astragale d’arrière en avant venant affleurer au niveau de la tête [36].
61
L’une des mains de l’opérateur porte l’astragale en rotation interne à l’aide de
la broche tandis que l’autre main saisit le pied qui est porté en éversion tout en
refoulant la tête astragalienne en dedans à l’aide du pouce. La broche est alors
poussée dans le scaphoïde pour ressortir à la face interne du pied. Cette broche
stabilise la réduction après s’être assuré de la parfaite position du scaphoïde, les
radiographies per-opératoires sont indispensables pour contrôler le rétablissement
de rapports normaux entre les os du pied.
Généralement l’embrochage est indiqué :
• dans les formes sévères
• sur des enfants plus grands, ou lors de la réalisation d’une résection
cartilagineuse calcanéo-cuboidienne.
62
Figure 16 A Face : divergence talo-calcanéenne=42° ; angle talo-1er métatarsien=12° ;
angle calcanéo-5e métatarsien= 7°.
Figure 16 B Profil : divergence talo-calcanéenne=30° ; angle talo-tibial=98° ; angle tibiocalcanéen=68°.
Figure 16 : Contrôle radiographique per-opératoire d’un PBVE opéré [6]:
63
Après l’intervention, la réduction est maintenue par un plâtre cruro-pédieux
en position de correction pendant 45 jours à 3mois [36], l’ablation du matériel est
alors assurée puis la rééducation est reprise, la marche étant bien évidemment
autorisée.
3-Autres techniques chirurgicales :
a) ostéotomie de l’arche externe
Outre l’ostéotomie distale du calcanéum selon Lichtblau, il existe l’ostéotomie
de soustraction du cuboide et la résection calcanéo-cuboidienne selon Evans [17].
Il existe aussi l’ostéotomie des bases des métatarsiens, dont le but est de :
•
Libérer le cunéiforme médial de la pression du 1er métatarsien par
l’arthrolyse interne de cette articulation associée à une ténotomie du
tendon terminal de l’abducteur de l’hallux.
•
Corriger si nécessaire l’adduction du 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens
par une ostéotomie curviligne de leurs bases.
•
Réduire l’adduction en ouvrant l’angle cunéo-métatarsien et fixer cette
réduction par une broche de Kirschner allant du 1er métatarsien vers le
2ème cunéiforme. Cette réduction libère la surface articulaire du 1er
cunéiforme de la pression du 1er métatarsien et permet une correction
spontanée de la déformation du cunéiforme si la croissance restante est
suffisante.
La correction des déformations des pieds par ostéotomie, est indiquée
dans :Une déformation osseuse fixée, chez des patients de plus de 8 ans, avec
croissance osseuse avancée , chez qui la libération des tissus mous serait
insuffisante à obtenir une congruence articulaire, dans les équilibres musculaires
vicieux ; chez qui la correction par libération des tissus mous ne serait pas
64
maintenue et la ténotomie ou allongement du tendon impossible à réaliser, et dans
l’absence de consolidation et dans les rétractions trop rigides.
b) transferts musculaires
Un transfert du tendon du muscle Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le
troisième cunéiforme, peut être fait et permet de corriger le varus de l’avant-pied
[34].
Le transfert du tendon du Tibialis Postérieur (jambier postérieur) est fait par
plusieurs auteurs [29], ce tendon est souvent allongé que transféré.
Les transferts tendineux sont fréquemment indiqués dans la chirurgie tardive
ou secondaire [22], mis rarement proposée dans le traitement initial du PBVE.
En cas de varus associé à l’équin avec prédominance de celui-ci, la
réorientation du calcanéum est complétée soit par la transposition du jambier
postérieur sur le 3éme cunéiforme, après s’être assuré que l’équin intéresse bien
l’arrière-pied et que le risque d’affaissement de la voute plantaire est négligeable
[32]. En général le transfert du jambier postérieur est indiqué dans le pied
neurologique et les pieds bots secondaires.
Enfin, si le varus est lié à une hypotonie des péroniers, c'est-à-dire qu’il
persiste après une période d’observation de 3 mois sous couvert de kinésithérapie
active, on proposera la transposition du Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le
bord latéral du pied. Les résultats de cette intervention sont bons malgré la gêne
que constitue la chute de la tête du 1er métatarsien.
c) double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne
La double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne est l’intervention idéale
pour stabiliser et corriger les déformations de l’arrière-pied, elle assure totalement
65
le verrouillage du couple de torsion. Elle permet outre une correction des diverses
déformations et une réaxation de l’arrière-pied dans les 3 plans de l’espace [17].
Elle est réalisée lorsqu’il ya un enraidissement définitif : (varus rigide invétéré,
ou un pied creux interne), en fin de croissance à partir de l’âge de 14 ou 15ans, elle
consiste à fusionner en position corrigée les articulations sous-talienne et médiotarsienne [32].
66
MATERIELS ET
METHODES
67
1. Présentation de la série :
Il s’agit d’une étude prospective concernant 24 pieds bots varus équins
retrouvés chez 14 enfants suivis et traités au service de chirurgie pédiatrique au
CHU Hassan II Fès, durant toute l’année 2007.
2. Critères d’inclusion :
Les pieds bots varus équins idiopathiques.
3. Critères d’exclusion :
Nous avons exclu dans notre étude tous les PBVE secondaires.
Et pour exploiter les dossiers, nous avons utilisé la
suivante :
68
fiche d’exploitation
4-Fiche d’exploitation :
▪Nom et prénom
▪Le numéro d’entrée
▪L’âge de l’enfant
▪Le sexe
▪L’origine
▪Antécédents :
o Grossesse
□suivie
o Un cas similaire dans la famille
□non suivie
□oui
□non
o Pathologies malformatives associés
▪La clinique
o L’âge du diagnostic
o Evaluation de la déformation en mesurant les angles de :
Pied droit
L’adduction de l’avant pied par
rapport à l’arrière pied
L’équinisme
varus
Rotation du bloc calcanéo pédieux
◦ Cotation clinique selon le score de Diméglio
◦
Réductibilité du pied
69
Pied gauche
Pied droit
Pied gauche
Réductible
totalement
Réductible
partiellement
irréductible
▪Prise en charge
o Radiographie antérieure
□oui
□non
o Traitement orthopédique :
□oui
□non
o Traitement chirurgical :
*Voie d’abord
*Différents temps
*Embrochage
∞Embrochage astragalo-scaphoidien
□ oui
□non
∞Embrochage calcanéo-astragalo-tibiale
□ oui
□non
o Suites post-opératoires :
*plâtre cruro pédieux
*changement du plâtre le 8éme jour
□ oui
□ oui
□non
□non
▪Evolution
*complications immédiates
∞infection sous plâtre
□ oui
□non
∞nécrose cutanée
□ oui
□non
∞lâchage des points
□ oui
□non
70
*aspect du pied à la marche
∞plantigrade
□ oui
□non
‫٭‬persistance des défauts résiduels
□ oui
□non
‫٭‬hypercorrection
□ oui
□non
‫٭‬kinésithérapie
□ oui
□non
71
RESULTATS
72
1 -Etude épidémiologique
a-Fréquence
Sur une période d’un an du décembre 2006 à décembre2007, 1462 patients
ont été hospitalisés dans le service de la chirurgie pédiatrique pour divers
pathologies, 14 enfants hospitalisés soit 0,95% avaient présenté
24 pieds bots
varus équins idiopathiques, dont 10 enfants avaient des pieds bots varus équins
idiopathiques bilatéraux.
b-Âge
L’âge de nos malades est de 34 mois en moyenne, avec un minimum de 10
mois et un maximum de 7 ans.
c-Sexe
Il s’agissait de 4 filles et 10 garçons, avec un sexe ratio d’une fille pour 2,5 de
garçons.
73
d-Antécédents
•
29% des cas sont issus des grossesses suivies au dispensaire et 71% sont
issus des grossesses non suivies.
•
6 malades (43%) de notre série avaient des antécédents de PBVE,
notamment :
o
3 malades avaient des frères suivis pour des pieds bots varus équins.
o
et 3 malades avaient des antécédents de PBVE dans la famille.
e-L’âge du diagnostic du PBVE idiopathique :
12 malades ont consulté à la naissance, dont 8 avaient des PBVE bilatéraux
(soient 16pieds), et 4 malades avaient des PBVE idiopathiques unilatéraux (soient 4
pieds). Les 2 malades restants ont consulté tardivement, ils avaient
5ans et 7ans,
et avaient des PBVE idiopathiques bilatéraux (soient 4 pieds).
3 de nos malades avaient une récidive de leur PBVE après une intervention
réalisée ailleurs.
L’ âge de la 1ère intervention chez ces 3 malades était respectivement de 10
mois, 18 mois et 2 ans et demi.
74
2-clinique
a- le pied atteint :
Dans notre étude, on a eu 10 malades présentant des PBVE bilatéraux et
4
malades présentant des PBVE unilatéraux.
b-L’évaluation de la déformation :
On a pu évaluer les différentes déformations des pieds grâce à la classification
LRD proposée par Diméglio.
Au total, on a eu:
•
13 pieds grade III
•
10 pieds grade II
•
Et 1 pied grade I
Soit 4,16% ont une déformation discrète, 41,6% ont une déformation modérée
et 54,2% ont une déformation entre modérée et sévère.
c-L’étude de la réductibilité
Était faite pendant l’hospitalisation avant l’intervention chirurgicale. On a obtenue :
•
30% des pieds étaient réductibles totalement, soient 7 pieds.
•
54% des pieds étaient réductibles partiellement, soient 13 pieds.
•
16% des pieds étaient irréductibles, soient 4 pieds.
75
3- La prise en charge
a-Radiographie antérieure
La radiographie est demandée pour étudier les différents axes et le degré des
déformations, aussi pour évaluer et étudier la réductibilité.
Dans notre étude, elle a été faite chez 8 pieds soit 33,3%.
b-Traitement
Dans notre série, le traitement fait appel à des moyens orthopédiques complétés par
la chirurgie.
b-1-Traitement orthopédique
Les séances de kinésithérapie ont été faites dans des centres loin de notre
C.H.U. Cette kinésithérapie a été faite pour 19 pieds, dont 16 pieds ont bénéficié
des manipulations avec des immobilisations plâtrées successifs, alors que 21 %
n’ont en pas eu.
76
b-2-Le traitement chirurgical :
Dans notre série, la chirurgie est indiquée chez des enfants vus à la naissance
et suivis au service de chirurgie pédiatrique avant de l’âge de la marche entre l’âge
de 10 à12 mois. Cette attitude a été pratiquée chez 2 malades, alors que les 12
autres malades ont été opérés une fois le diagnostic est fait.
Chez les enfants ayant des PBVE bilatéraux et opérés avant l’âge de la marche,
les deux pieds sont opérés en même temps, alors que chez les malades
diagnostiqués tardivement, on intervient en deux temps.
b-2-1-la voie d’abord
Dans notre série, nous utilisons la voie d’abord postéro-interne, en L inversé.
b-2-2-technique
On débute par la libération postérieure :
On dissèque le paquet tibial postérieur qui est placé sous un lac. Le tendon du
fléchisseur propre du gros orteil est chargé en même temps avec le pédicule tibial
postérieur.
Après la dissection du paquet tibial, on procède à allonger de façon sagittale
le tendon d’Achille en conservant le fragment distal externe. Puis une capsulotomie
tibio-tarsienne postérieure depuis la gaine du jambier postérieur en dedans jusqu’à
77
la gaine des péroniers en dehors, ce qui comprend le faisceau postérieur du L.L.I et
le faisceau postérieur du L.L.E, dont le trajet est oblique en dedans, qui peut être
sectionné incomplètement. Après, on assiste à une libération du NFPE : Section
complète du ligament annulaire externe tendu entre la gaine des péroniers et le
tendon d’Achille permettant de voir le nerf et la veine saphène externe, du ligament
péronéo-calcanéen. La gaine des péroniers est libérée de la face externe du
calcanéum. Puis, libération du nœud fibreux antéro-interne, qui est composé du
tendon du jambier postérieur et sa gaine, d’un tissu fibreux naviculo-tibial, de la
gaine du long fléchisseur commun des orteils et du bord supérieur arciforme de la
cloison intermusculaire interne de la plante, le but de la libération est de supprimer
un des verrous essentiels du PBVE : le NFAI qui verrouille non seulement l’adduction
du bloc calcanéo-pédieux, mais également l’adduction médio-tarsienne.
La libération est poursuivie en dedans, par :
•
Allongement du tendon du jambier postérieur au-dessous de sa coulisse
ostéo-fibreuse.
•
capsulotomie de l’articulation talo-naviculaire, permettant de la remettre à sa
position normale.
•
Affaiblissement de l’adducteur du gros orteil, permettant de mettre ce dernier
en position d’abduction.
o Il faut poursuivre par :
•
Une aponevrotomie plantaire, qui est faite si le malade a un sillon plantaire.
L’intervention est terminée par la mise en place d’un embrochage, ce dernier
est utilisé chaque fois qu’on est devant des pieds raides, irréductibles, invétérés,
cicatriciels ou des pieds diagnostiqués tardivement.
Le maintien de la réduction s’obtient par la mise d’une broche de Kirschner de
1,5 ou1, 8 mm de diamètre.
78
D’habitude, on utilise deux types d’embrochages : un embrochage transcalcanéo-tibial qui permet de maintenir la réduction de l’équinisme et le varus de
l’arrière-pied. Et l’embrochage trans-talo-scaphoïdienne, qui permet de maintenir la
réduction de l’articulation talo-naviculaire.
Cet embrochage a été utilisé chez 6 pieds : une fille a bénéficié d’une broche
trans calcanéo-tibial pour les deux pieds, car elle est venue consulter à l’âge de 7
ans, et 4 ont bénéficié d’un embrochage astragalo-scaphoidien, car ils ont présenté
une récidive. Ces pieds brochés ont bénéficié d’un contrôle radioscopique pour
s’assurer d’avoir obtenu une
bonne correction, c'est-à-dire
disparition
du
parallélisme talo-calcanéenne et de l’équin.
b-2-3-immobilisation provisoire
En postopératoire immédiat, tous ont bénéficié d’un pansement compressif et
un plâtra cruro-pédieux circulaire pendant 10 jours, puis un autre plâtre est refait
sous anesthésie générale en position de correction, après ablation de la broche trans
calcanéo-tibial le 10ème jour. Ce plâtre sera gardé pendant 3mois, avec ablation de
la broche talo-naviculaire au 3éme mois, à l’ablation du plâtre.
b-2-4- rééducation
Tous nos malades sont confiés au kinésithérapeute après l’application du
dernier plâtre cruro-pédieux pour assurer une mobilisation active du pied.
b-2-5-complications du traitement
Les suites opératoires immédiates ont été marquées par l’apparition d’une
infection cutanée trouvée chez 2 pieds brochés : un pied diagnostiqué tardivement
et l’autre pied présentant une récidive.
Le plâtre circulaire a été confectionné après avoir traité médicalement
l’infection cutanée, ce qui a décalé le moment d’ablation de la broche.
Nous n’avons à déplorer ni nécrose cutanée ni lâchage des points de
sutures.
79
Figure17 : Incision en L inversé
Pédicule sous lac
Figure18 : Allongement du tendon d’Achille
80
Figure19 : Allongement du tendon du jambier postérieur
Figure 20: Aponevrotomie plantaire
81
Figure 21 : Mise en place d’une broche trans calcanéo-tibial
Figure 22 : Confection d’un plâtre cruro-pédieux
82
4 –évolution
a-recul
Dans notre série le recul moyen était de 2 ans et 9mois avec un recul
minimum de 2ans et demi, et le recul maximum est de 3 ans.
b-résultats
37,6% des pieds évoluent bien soient 9 pieds, ils sont indolores, et
chaussables avec un appui plantigrade sans varus résiduel.
20,8% des pieds présentent un défaut d’appui antéro-interne avec un creux,
soient 5 pieds.
12,5% présentent un équin résiduel soient 3 pieds, ils répondent bien aux
chaussures dures.
20,8% présentent une persistance de varus soient 5 pieds, avec une marche
précautionneuse. Par ailleurs, 1pied présente une hypercorrection.
8,3% présentent une adduction résiduelle soient 2 pieds, avec une marche à
petit pas.
Figure 23 : Evolution des pieds opérés à l’âge de 12 mois :
Marche normale avec appui plantigrade
83
Figure 24 : Aspect radiologique du défaut d’appui de la tête du 1er métatarsien et
surélévation du premier rayon
Figure 25 : Aspect radiologique d’une récidive de la déformation et subluxation
dorsale de l’os naviculaire
84
c- Score global :
Le score global est inspiré de la classification de GHANEM et SERINGE.
Les résultats sur l’ensemble de 24 pieds étudiés font apparaître 76,2%
d’excellents et bons résultats et 23,8% de moyens et mauvais résultats.
9 excellents 37,6%
10 bons 38,6%
3 moyens 12,9%
2 mauvais 10,9%
}
76,2%
}
23,8%
Tableau 3 : Résultat global
Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats :
85
Cas
1
sexe
f
ATCD
familial
âge
7A
N.S
Frère :
3A+oncle
de son gd
Add.
Age
Pied
De l’avt EquiDu DC atteint pied/l’arr nisme
varus
BCP
Réductibilité
pied
7A
Bilat
G90 D90
G80
D85
G20
D35
G45
D45
G : irréductible
D : irréductible
Rx
ant
D
TTT
Ortho-
U
R
pédique
Fait Non
E
E
-
D
K
U
R
I
N
E
E
Non
E
-
père : pbve
2
f
20M
S.
Sœur
décédée
N
SSC
Unilat
G
20
Rien
15J
De
Unilat
D
70
à15J :PBVE
3
M
10M
N.S
E
Vie
4
5
M
M
7A
2A
N.S
S.
Rien
Rien
7J
NSSC
E
-20
20
45
-15
45
60
G : réductible
Partiellement
N.F OUI
D : réductible
partiellement
N.F Oui
Irrég.
Oui
B
R
O
C
Résultats
H
E
Btct
+
Acs
Persistance
De varus pr Les 2
pieds+
Inf.Cutanée
1/M pdt NON Bonne
1A Dés
évolution
8M
12J
Avec
Oui
Interv.
Non
précisé
NON Adduction
résiduelle
De 3j
Bilat
Bilat
G90
D90
G-20
D10
G-15
D-10
G-20
D-15
G50
D50
G25
D35
G45
G : irréductible
D35
D : irréductible
G40
D35
G
et
D:
réductibles
totalement
(RT)
86
N.
F
N.
F
Oui
15j avec
Intervalle
Oui
d’1sem
dés18 M
Oui
Pdt 1An
15j avec [
]
d’1sem
Oui
Non
précisé
-
BAS
NO
N
Equin
Résiduel
pr 2 pieds+inf.
Cutanée pr
pied G
Le
Equin
Add.Résid D
G
6
M
2A
N.S
Rien
NSSC
E
Unila
t
45
D
Entre
20 et
-20
20
D:
réductible
partiellement
40
N.
F
Non
-
Oui
2f/s :
4mois
dés
1Aet8
NO
Bonne évolution
NO
N
Bonne Evolution
pr Les 2 pieds
BAS
Persistance
No
▪Persistance
N
M
7
f
18
M
N.S
Tante
pbve
p:
5A
Bilat
G45
D40
G50
D60
G35
D30
G90
D90
G
et
D:
réductibles
F
N.
Non
-
No
n
-
F
Oui
10J avec
Oui
2S/
M
6A
S
Rien
NSSC
Unila
90
-20
35
45
D:
9
f
11
N.S
Rien
NSSC
Bilat
G20
G50
G20
G20
G
10
11
M
M
M
15
M
3A
N.S
N.S
Rien
Cousin
Pat.de sa
Mère :
E
NSSC
E
NSSC
E
t
D
Bilat
Bilat
D20
G30
D25
G15
D20
D55
G25
D20
G45
D45
D20
G45
D45
G20
D20
-
Oui
totalement
8
E
Non
réductible
partiellement
D20
et
réductibles
totalement
G90
G:
D80
D:
Dés.
nsse
F
réductible
F
Oui
D : réductible
partiellement
G20
G
D20
et
D:
réductibles
partiellement
PBVE
[ ] d’1
sem
Pdt 5mois
totalement
10J avec
[ ] d’1
F
Oui
12J avec
[ ] d’1
Sem
Pdt
n
Oui
1S/
Sem
Pdt
1an
varus
De
Du varus :D
▪Bonne
Evolution :G
Pdt 5M
1an
N.
sem
Dés
6M
Sem
Pdt
1an
87
2f/sem
.
No
n
Dés
Bonne
Evolution
Pour les 2
pieds
2M
Oui
1S/
Sem
Pdt
1an
Dés
2M
No
n
▪Défaut d’appui
antéro-int :G
▪Varus : D
12
M
3A
N.S
Son
frère
aîné a 1
malf.
faciale
13
M
2,5
A
N.S
Son
14J
14
M
1,5
A
N.S
frère
aîné
décédé
Rien
à
NSSC
E
NSSC
E
Bilat
Bilat
G10
D20
G45
D40
G-20
D25
G20
D10
G-10
D30
G20
D15
G-20
D45
G
et
réductibles
D:
partielle
-ment
G35
G
D25
et
réductibles
partielle
N.
F
Ou
I
E
Bilat
G40
D20
D-20
G45
G20
D20
G45
G
D45
et
réductibles
partielle
-ment
88
[ ] d’1
mois
Pdt
Ou
I
Irrég
No
n
9mois
D:
N.
F
Ou
I
-ment
NSSC
10J avec
10J avec
[ ] d’1
sem
Ou
I
Irrég
No
n
F
Ou
I
15J avec
[ ] de2
sem
Pdt
7mois
▪D : persistance
de
Défaut d’appui
Antéro-int.
Pour les 2
pieds
6mois
N.
Evolution
varus
Pdt
D:
▪G :bonne
Ou
I
1S/2se
BAS
▪G :défaut
Dés
11M
d
G
▪D : bonne
évolution
m
Pdt 7M
Du
Pie
d’appui
Antéro-int.
ANALYSE DES
RESULTATS
89
Selon :
1- Âge opératoire :
•
Pour les 18 pieds opérés entre 10 et 24 mois, 14 pieds ont eu des
résultats entre excellents et bons, soit 77,8%.
•
Pour les pieds opérés après 24 mois, seulement 4 pieds ont enregistré de
bons résultats, soit 66,6%.(tableau N° 4)
18 pieds opérés entre 10 et
24 mois
Excellents
Bons
Moyens
Mauvais
6 pieds opérés après 24 mois
14
77,8%
4
66,6%
4
22,3%
2
33,4%
Tableau 4 : Résultats en fonction de l’âge
2-La reprise chirurgicale :
Pour les 3 pieds qui ont été opérés la première fois loin de notre C.H.U, ils
étaient tous repris dans notre formation, car :
Un pied a présenté une adduction, supination de l’articulation médiotarsienne résiduelle et 2 ont présenté une persistance de la déformation dans les
trois composantes avec donc une récidive de l’équin.
Comme évolution :
•
Un pied présente une persistance de varus.
•
Le deuxième pied présente un équinisme résiduel, sans oublier l’apparition
de l’infection cutanée comme complication immédiate de l’intervention,
avec notion de douleur de temps en temps.
•
Le troisième pied présente une hypercorrection.
90
DISCUSSION
91
1 Epidémiologie
Les travaux faits dans le cadre du PBVE idiopathique, par wynnes-Davies [15]
et de Cowell [20] suggèrent une hérédité multifactorielle plus ou moins influencée
par des facteurs d’environnement intra-utérins, dont la fréquence présente environ
1/1000 en sachant que ce chiffre est plus élevé chez certaines races (HAWAI) et
l’atteinte est deux fois plus élevée chez le garçon [14].
Quand les parents et les autres enfants sont affectés, le risque de survenue
d’un pied bot varus équin est 17 fois plus élevé. Quand les oncles sont atteints, le
risque est 6 fois plus élevé. Quand un garçon est porteur d’un PBVE le risque est de
1/42 si l’enfant qui va naître est une fille, quand une fille est porteuse d’un PBVE le
risque est de 1/40 pour la sœur et quand un parent et un enfant sont atteints le
risque est de
¼.
Les facteurs génétiques ont un rôle au moins partiel dans la genèse du pied
bot varus équin idiopathique [20]. Son incidence dans la race blanche est de 1,24‰
naissances alors qu’elle est de 0,5‰ chez les japonais et de 7‰ dans la population
d’Hawaii.
Les confrontations gémellaires montrent un taux de concordance de 32,5%
chez les monozygotes contre 3% chez les dizygotes [20]. Palmer [14] a même fait
ressortir un taux de récurrence au premier degré d’environ 1% en l’absence de cas
familial et de 10% en cas d’antécédents familiaux. Les études génétiques sont en
faveur d’un gène majeur pondéré par de nombreux gènes mineurs.
Dans notre étude, l’incidence du P.B.V.E. idiopathique est de 0,95% et on note
un antécédent familial dans 43% soient 6 cas.
92
2 -Le sexe
Le P.B.V.E.idiopathique est une pathologie fréquente qui intéresse beaucoup
les garçons que les filles, avec un sexe ratio de 2.
L’étude faite par A.A.S. Youssef [58], est composée de 187 malades, dont 145
sont des garçons et 42 sont des filles. Et l’étude faite par A.Nather, K.Bose [59] est
composée de 124 malades, dont 73 sont des garçons et 51 sont des filles.
Dans notre étude, on a noté une prédominance masculine :
Ils s’agissaient de 10 garçons et 4 filles.
3-Explorations complémentaires
En période initiale, elles peuvent être réduites au minimum mais seront
orientées par les données de l’examen clinique.
•
Imagerie du pied
En période néonatale, l’analyse radiologique n’apporte pas d’élément décisif.
Divers auteurs contestent même la nécessité d’un tel examen [26].On le croit utile
pour évaluer le degré de maturité ou d’immaturité plus ou moins important du pied.
A la naissance, seuls l’astragale et le calcanéum sont ossifiés dans l’arrière-pied, le
cuboide osseux est visible mais petit, le scaphoïde et les cunéiformes sont toujours
totalement cartilagineux. L’appréciation du volume des noyaux osseux présents est
importante. Un pied très immature, très peu ossifié exprime une hypotrophie
globale, une fragilité cartilagineuse au traitement orthopédique s’il était forcé et
justifiera de délais plus prolongés quant aux dates chirurgicales. Cette immaturité
radiographique va souvent de pair avec un pied court et boudiné, d’aspect sévère.
Parfois l’aspect radiologique des noyaux osseux ou de l’extrémité inférieure du tibia
est anormal :noyau biloculé du calcanéum, ossification anormale de l’astragale,
aspect pointillé ou irrégulier de l’un des deux os, incurvation du tibia ou hypoplasie
93
du péroné très grêle, absence ou présence des points épiphysaires du genou
témoins de la maturation fœtale normale.
La radiographie initiale des pieds et de la jambe, voire du squelette complet
des membres inférieurs et du bassin avec une radiographie de profil de la région
lombo-sacrée coccygienne est un document de base qui permet de mieux connaître
l’intimité squelettique initiale et donc d’adapter le pronostic dès le début. Ces
investigations ne permettent pas encore des mesures de longueur ou d’axe, fiables.
Ce n’est que vers le troisième mois, après une séquence de traitement orthopédique
que l’analyse radiologique des deux pieds faite dans des positions de réductibilité
douce, d’appui plantaire fixe, avec des incidences bien définies que l’on pourra avoir
un début d’évaluation de la morphologie osseuse et de l’importance des
déplacements squelettiques[18].
L’incidence de face, pieds à plat sur la plaque, en rayon oblique pré-tibial,
mesure les axes astragalo-calcanéens, leur divergence et la prolongation des axes
vers l’avant-pied. Les radiographies de profil peuvent être faites en recherche de
flexion dorsale et flexion plantaire, elles apprécient la divergence astragalocalcanéenne, l’angle tibio-calcanéen et tibio-astragalien, les axes entre l’arrièrepied et l’avant-pied (1er et 2ème métatarsiens).
A cet âge là, et encore plus facilement plus tard, la différenciation des deux
colonnes interne (astragale scaphoïde et trois premiers rayons) et externe du pied
(calcanéum cuboide et deux derniers rayons) permet des mesures sélectives pour
ces deux structures [26].
Dans notre étude, on demande rarement une radiographie du pied, parce
qu’on se base essentiellement sur la clinique.
94
4-Traitement orthopédique
•
Méthode fonctionnelle pure
Elle constitue le premier temps obligatoire du traitement pour la majorité des
auteurs. Il s’agit de manipulations quotidiennes effectuées par un kinésithérapeute
et du maintien de la correction sur des plaquettes, par des attelles en plâtre ou
thermoformées.
La méthode fonctionnelle permet d’obtenir un résultat satisfaisant durable
dans 50 p ; cent des PBVE congénitaux [27]. Certains auteurs qui incluent des
déformations plus modérées obtiennent un bon résultat dans 77 p. cent des cas
[23].
D’autres,
en
revanche,
qui
étudient
des
pieds
d’étiologies
diverses
n’obtiennent que 14% de bons résultats. Il semble indispensable d’assurer un suivi
prolongé des enfants traités par cette méthode car des aggravations de défauts
résiduels même modérés sont possibles en cors de croissance.
Le résultat dépend de la sévérité de la déformation du pied, de la compétence
du kinésithérapeute et des motivations de la famille [27]. On a signalé que la rigidité
des attitudes vicieuses du pied à la naissance constituait un facteur pronostique
déterminant [19]. Les pieds du groupe I guérissent tous par les manipulations et les
pieds du groupe IV doivent toujours être opérés.
Dans notre série, l’application de la méthode fonctionnelle pure est difficile,
car elle demande une technique précise, et une bonne connaissance de l’anatomie
pathologique du P.B.VE.
Il s’agit d’une prise en charge lourde, quotidienne, pendant 12 à 18 mois.
•
Traitement orthopédique associé à une chirurgie à minima
Cette méthode consiste à corriger le pied par des plâtres successifs sur une
durée de 6 à 8 semaines. Certains les font précéder d’une manipulation destinée à
assouplir le pied. Ponseti en a détaillé la technique [51]. Une ténotomie d’Achille est
95
effectuée dans 70 p. cent des cas s’il persiste un équin de plus de 15° après trois ou
quatre plâtres. Des récidives sont encore possibles dans 50 p. cent des cas entre
l’âge de 1 et 7ans. Une nouvelle série de plâtres correcteurs puis un transfert du
jambier antérieur sur le 3e cunéiforme amèneraient finalement un résultat
satisfaisant dans 85 P. cent des cas [5].
Les corrections non chirurgicales permettent donc d’obtenir un pied
plantigrade, chaussable, non douloureux avec une fonction correcte malgré la
persistance d’une diminution des mobilités tibio-tarsienne et sous-astragalienne et
d’anomalies ostéo-articulaires sur la radiographie.
Parmi ces anomalies, certaines sont congénitales, d’autres sont dues au
traitement [51]. Il devient rare actuellement de rencontrer des lésions de la partie
antéro-inférieure du tibia avec des troubles de croissance et des écrasements du
dôme astragalien dues aux manipulations et aux plâtres. Les cassures du médiopied qui aboutissent à une fausse correction sont encore fréquentes.
Dans notre étude, c’est difficile d’adopter cette méthode, car elle demande
une technique précise. Outre, elle demande une assiduité des parents et les respects
des rendez-vous pour la mise en place des plâtres sachant que tous nos malades
sont issus du monde rural.
5-Libérations chirurgicales du pied
a- l’âge de l’opération
Cette question a suscité des débats passionnés.
L’indication chirurgicale est repoussée tant que le traitement orthopédique
reste efficace. Si les conditions le permettent, la mobilisation passive continue peut
être proposée. Mais dès que les progrès stagnent, si la dorsi-flexion reste inférieure
à 10° et si un équin résiduel radiologique du calcanéum persiste, l’intervention
devient inéluctable. Pour simplifier, c’est donc essentiellement l’équin postérieur qui
96
conditionne l’intervention, en sachant qu’il s’accompagne d’une adduction du médio
tarse et du BCP avec une supination automatique dont les phénomènes de
compensation sont fort disgracieux et peu fonctionnels. Certains auteurs prennent
alors la décision d’intervenir dès ce moment car une correction précoce peut faire
bénéficier le tarse d’une croissance normalisée, d’autres poursuivent la rééducation
sachant qu’elle n’est plus efficace, mais pour « gager du temps » et pour opérer un
pied plus grand, donc plus facile.
TAYTON et THOMPSON en 1979 [6], préconisent une chirurgie tardive après
un long traitement fonctionnel, permettant d’assouplir au maximum le pied. Le
traitement chirurgical est alors considéré comme un complément du traitement
fonctionnel qui le précède st le suit.
L’intervention plus tardive entre l’âge de 1et 2 ans en l’absence d’amélioration
par les manipulations et les plâtres a aussi de nombreux défenseurs [7, 33,39]. Il n’y
a pratiquement plus de partisans d’une chirurgie précoce, néo-natale [34, 43]. La
libération précise des parties molles puis le maintien plâtré d’un pied de petite taille
sont difficiles et les récidives semblent fréquentes.
Ainsi, Seringe détermine l’âge de l’intervention à 10mois et Turco à 12mois.
Cependant, Turco insiste beaucoup pour dire que les meilleurs résultats qu’il
a obtenus sont acquis sur des malades opérés après l’âge de 1 an, et que la plupart
des récidives qu’il a constatées sont survenues sur des malades opérés avant l’âge
de 1 an.
La chirurgie entre l’âge de 2 et 6 mois est préconisé par de nombreux auteurs
[42,14, 57,3]. La correction du pied à ces âges permettrait un meilleur remodelage
ostéo-articulaire avec la croissance.
Il paraît souhaitable d’opérer avant l’âge de la marche pour éviter
d’immobiliser un enfant qui vient de l’acquérir. Cette période favorable se situe vers
10 à 12 mois, puisque l’immobilisation plâtrée durera environ deux à trois mois.
97
Cette limite doit être nuancée, dans la mesure où il est préférable de patienter en
face d’un pied qui progresse sûrement mais lentement. En revanche, pour des pieds
extrêmement raides qui ne s’améliorent pas sous traitement orthopédique, une
indication plus précoce est tout à fait licite.
Dans notre série, les bons résultats qu’on a obtenus sont acquis sur des
malades opérés entre 10 et 24mois.
b-voies d’abord
Parmi les différentes voies d’abord utilisées, Carole N.C et Métaizeau J.P [35]
préfèrent l’abord postéro externe du cou de pied qui offre un jour excellent sur le
NFPE, suivi d’une incision plantaire interne qui est suffisante dans la mesure où la
dissection du pédicule tibial postérieur dans le canal tarsien est inutile.
L’incision de semi-circulaire postérieure de Cincinnati [36, 37], est celle qui
donne le meilleur jour sur la totalité des lésions et qui laisse une cicatrice invisible
dans la chaussure. Il faut l’employer exclusivement sur des pieds vierges de toute
chirurgie avant l’âge de 4 ans. Son principal risque est la nécrose de la coque
talonnière dont la vascularisation peut être difficilement respectée.
L’incision para-achilienne interne prolongée en plantaire, dite postéro interne,
est la plus couramment utilisée, elle est adoptée par Carlioz, Diméglio. A et Turco
V.J.
Dans notre série, on utilise la voie postéro-interne, son intérêt est la large
exposition plantaire et interne du cou-de pied, mais la libération du NFPE est peu
aisée. Une deuxième incision externe centrée sur la région calcanéo-cuboidienne
peut être associée.
98
c-techniques
La technique chirurgicale oppose les auteurs partisans d’une libération
complète avec correction de la triple déformation [2, 3, 4, 9,10] et ceux partisans de
gestes limités et répétés [11,5]. Pour les premiers, il est impératif d’effectuer une
chirurgie complète et si possible définitive, limitant les pieds multiopérés. Pour les
seconds, le geste chirurgical doit être à minima en évitant les libérations extensives,
responsables selon eux d’hypercorrections, de raideurs articulaires et de récidives
des déformations par cicatrices et fibroses.
Certains auteurs insistent sur le rôle du transfert du Tibialis Anterior (TA) sur
le 3éme cunéiforme [5,11]. Selon eux, il s’agit d’un élément prépondérant pour
éviter la récidive des déformations, surtout en cas de supination dynamique. Pour
BENSAHEL [23]. Ce geste n’est pas indiqué dans le traitement du PBVE.
Dans notre étude, on ne fait pas d’allongement du TA (Tibialis Anterior),
comme GREEN et LLYOD [3].
L’intérêt de l’allongement du TA (Tibialis Anterior) n’a fait l’objet dans la
littérature que de rares travaux. Selon METAIZEAU en 1987 [29,32], l’allongement du
TA (Tibialis Anterior) en Z permet d’obtenir une meilleure flexion dorsale passive et
a fait disparaître la supination résiduelle qui persistait si le TA n’avait pas été
allongé. LASCOMBES (1990) propose de prévenir la supination dynamique de
l’avant-pied et le défaut d’appui antéro-interne par l’allongement du TA en Z après
avoir détaché les fibres distales postérieures s’insérant sur le premier cunéiforme.
POUS et MILON [22] insistent sur le caractère puissant tonique et quasi permanent
de la contraction du muscle TA qui est d’autant varisant et supinateur que la flexion
dorsale est bloquée par la musculature postérieure. CAROLL [35] propose
l’allongement du TA en cas de rétraction de ce muscle.
Certains auteurs proposaient un transfert du TA (DUNN et NAUGHTON [10,46],
GARCEAU et PALMER [3] sur le dos ou le bord externe du pied. L’objectif de ce
99
traitement est une rééquilibration de la dorsiflexion du pied et une disparition de la
supination. Selon QUENEAU et DUBOUSSET (1985), la transplantation d’un muscle a
2 conséquences : d’une part, elle fait cesser son action nocive déséquilibrante et
déformante, d’autre part la réinsertion de ce muscle à distance de son insertion
initiale modifie l’équilibre du pied. Sa transplantation fait courir le risque d’une
hypercorrection en valgus ou d’une perte de la dorsiflexion avec récidive de l’équin.
La correction de l’hypercorrection peut nécessiter une détransplantation (SAMSON
[37]. SINGER en 1986 propose la transplantation différée du TA si la force contractile
du long péronier latéral ne s’améliore pas après correction chirurgical du PBVE. Le
transfert d’un hémi-Tibialis antérieur pour RAYNAL et JUDET n’est pas satisfaisante
car l’activité néfaste du TA sur l’arche interne persiste avec parfois apparition d’un
creux, et existent le risque d’hypercorrection et de diminution de l’amplitude de
flexion plantaire passive. On pense que la chirurgie de transfert musculaire n’est pas
logique pour une affection congénitale non paralytique comme le PBVE.
TURCO [43] rapporte l’observation d’insertions anormalement distales du TA
sous la diaphyse du premier métatarsien réalisant une véritable sangle sous l’arche
interne telles que celles décrites par HALLISY en 1930. L’auteur conseille la
désinsertion du Tibialis Anterior et la réinsertion en situation habituelle ce qui
correspond non seulement à un allongement tendineux, mais aussi à un transfert
proximal ce qui diminue son effet d’horizontalisation du premier métatarsien. On
n’a pas noté de telles anomalies anatomiques.
La flexion de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil a pour but
de compenser le défaut de flexion plantaire. Il semble logique de diminuer
l’insuffisance tricipitale relative en affaiblissement le TA avec un allongement. De
plus, la flexion dorsale du pied est une mauvaise attitude pour apprécier la tension
du fléchisseur du I ou la flexion de la première articulation métatarso-phalangienne
100
car cette position de la cheville allonge la longueur du trajet de ce tendon et
entraîne une flexion du gros orteil.
Le protocole chirurgical de notre étude appartient un temps très important :
l’allongement du jambier postérieur, ceci expose à un déséquilibre musculaire et la
persistance des défauts morphologiques, cela nous incite à adopter le travail de
Wicart et Al [41], qui montre que l’allongement simple du tendon Tibialis Anterior
corrige le déséquilibre musculaire et certains défauts architecturaux, en particulier
l’arche médiale et l’avant-pied.
Souchet [45] a résumé tout ceci en confirmant que certains gestes sont
constants : excision de l’adducteur du gros orteil, ouverture des articulations
astragalo-scaphoïdienne et tibio-tarsienne.
D’autres gestes sont inconstants : les allongements tendineux sont réalisés
dans la chirurgie tardive ou secondaire [22], après réalisation de capsulotomie et
libération des parties molles afin de s’assurer qu’il existe bien une rétraction
musculaire, mais rarement proposée dans le traitement initial du PBVE [35, 36].
L’allongement du jambier postérieur (Tibialis postérieur) est parfois réalisé
(55%). L’allongement du tendon d’Achille est souvent réalisé (80%). 15% des
libérations ne s’associent à aucun allongement tendineux.
Le défaut d’allongement du tendon d’Achille peut parfois entraîner la survenue
d’un équin résiduel.
L’ostéotomie de l’astragale est logique dans son principe, puisque c’est la
seule façon de corriger la déformation de cet os, mais les risques vasculaires
rendent
cette
intervention
redoutable,
et
son
indication
est,
à
ce
jour,
exceptionnelle.
En revanche, certaines structures sont impérativement protégées :
•
Les capsules articulaires sous-astragalienne postérieure et souvent
antérieure, ainsi que le ligament interosseux astragalo-calcanéen que bon
101
nombre
d’auteurs
sectionnent
pourtant
de
façon
systématique
[37,38 ,39] ;
•
Le ligament latéral interne du cou-de-pied à l’exclusion de ses extrémités
antérieure et postérieure superficielles ;
•
Les capsules tibio-astragalienne antérieure, scapho-cunéenne et tarsométatarsienne.
Dans notre série, 3 pieds étaient repris chirurgicalement. Comme résultat: un
pied avait présenté une récidive des défauts, le 2ème pied avait présenté un défaut
d’appui antéro-interne, alors le 3ème pied avait présenté une hypercorrection, suite
à la capsulotomie sous-talienne.
L’analyse globale de ce groupe révèle les facteurs qui semblent être
incriminés.
•
L’importance de la déformation préopératoire : 13 PBVE (54,2%) classés
entre modérés et sévères.
•
Le nombre d’interventions : 3 PBVE (12,5%) ont été repris chirurgicalement.
•
L’âge opératoire : opérer entre 10 et 24mois donne de bons résultats
qu’opérer après 24mois.
•
Type d’intervention : L’ouverture de l’articulation sous-talienne (un cas) se
révèle être un des facteurs d’hypercorrection.
d- Analyse D’embrochage :
Généralement, l’embrochage est indiqué [3]:
•
Dans les formes sévères
•
Sur des enfants plus grands
•
Lors de la réalisation d’une résection cartilagineuse calcanéo-cuboidienne
Dans notre étude, l’embrochage a été indiqué, dans les situations suivantes :
102
•
Pieds bots invétères ou diagnostiqués tardivement
•
Pieds cicatriciels, ou lors de la reprise.
L’embrochage a intéressé 6 pieds (25%) : 1 fille a bénéficié d’une broche trans
calcanéo-tibial pour son pied droit et gauche, ses deux pieds étaient classés en
préopératoire dans la catégorie sévère, maintenant elle se dit satisfaite après
l’embrochage, malgré la persistance de varus. Un garçon aussi de 7 ans a bénéficié
d’un embrochage astragalo-scaphoidien pour les 2 pieds, il se dit moyennement
satisfait, avec persistance de varus pour les deux pieds.
La patiente ayant eu un embrochage astragalo-scaphoidien à l’âge de 6 ans pour
triple déformation avec varus important siégeant au pied droit, est moyennement
satisfaite, avec persistance de varus et des doleurs occasionnels.
Un autre garçon de 1an et demi a bénéficié d’un embrochage astragaloscaphoidien pour le pied gauche, il marche
avec défaut
d’appui antéro-interne.
Selon la mère, il se plaint des douleurs occasionnelles.
L’analyse globale de ces 6 pieds retrouve les facteurs péjoratifs suivants :
•
L’importance de la déformation initiale préopératoire : 2 pieds (33 ,4%) étaient
classés « forme sévère ».
•
L’âge opératoire :
3 pieds étaient opérés après 24 mois.
Le pourcentage d’embrochage dans notre série est plus important que dans la
littérature [11], c’est pour cela, il convient de lutter dans le temps contre la récidive
des déformations et de savoir poser l’indication d’une libération itérative en cas
d’échappement au traitement fonctionnel. Ceci présente aussi l’avantage dans les
cas d’échecs, d’amener le pied vers un double embrochage avec un bon résultat
final [1].
Par ailleurs, l’étude des pieds réopérés retrouve comme facteur défavorable les
formes sévères avant la prise en charge initiale. On a pu constater que ces pieds
103
bots varus équins donnent de moins bons résultats et aboutissent à une indication
plus fréquente de double embrochage [5].
e-Complications du traitement chirurgical :
Outre les complications inhérentes à toute chirurgie, les deux causes
principales d’échec sont les hypo corrections et les hypercorrections.
•
Hypo correction :
Elle est secondaire à une insuffisance de libération des parties molles.
Puisqu’une partie de la correction nécessite un mouvement de dérotation autour du
ligament interosseux, une libération incomplète postéro- externe ou antéro- interne
donne forcément un mauvais résultat. Il est donc fondamental de libérer toutes les
structures anatomiques rétractées, en y associant d’autres gestes éventuels, décidés
au fur et à mesure de l’intervention. C’est la raison pour laquelle les interventions
partielles comme la ténotomie isolée du tendon d’Achille n’ont guère de place
aujourd’hui, l’intérêt du traitement chirurgical complet en un temps ayant été
clairement démontré.
En revanche, les récidives à moyen terme, sur un pied initialement
parfaitement corrigé doivent faire évoquer un PBVE non idiopathique et envisager un
bilan neurologique, la recherche d’une synostose… ou font incriminer une
insuffisance de rééducation post- opératoire.
•
Hypercorrection :
Elle est liée à la libération d’éléments qui n’étaient pas rétractés et qui ne
devaient pas être sectionnés : principalement le ligament interosseux astragalocalcanéen ainsi que le ligament latéral interne du cou- de- pied dans son faisceau
profond tibio- astragalien. Dans ces cas, le pied devient plat avec un valgus marqué
dont le traitement est difficile, soit par reprise du traitement orthopédique soit au
prix d’une ré- intervention dont les résultats sont, de toute façon, moins favorables
104
qu’après une première libération complète et bien faite. Une libération plantaire
extensive peut également expliquer une telle évolution.
•
Rétraction du jambier antérieur :
Elle est favorisée par un traitement orthopédique au cours duquel le
rééducateur n’a pas pris la précaution de l’étendre.
•
Subluxation dorsale du scaphoïde :
Elle peut être suspectée auparavant devant la persistance d’un creux
plantaire ou d’une saillie dorsale du pied.
•
Metatarsus adductus :
Il est lié soit à une insuffisance persistante des muscles péroniers, soit à
l’absence de réalignement parfait de l’arche externe qui doit bénéficier, plus souvent
que rapporté, de la résection du coin calcanéen antérieur. Son traitement est
essentiellement orthopédique.
•
Séquelles :
Certaines séquelles imprévisibles et inévitables sont inscrites dans la carte
d’identité du PBVE. Il s’agit de l’atrophie constante, parfois extrême, des muscles de
la jambe. La longueur du pied est dans certains cas plus courte d’une à deux
pointures de chaussure que celle du pied controlatéral. Quant aux os du tarse, leur
morphologie reste anormale, même si les amplitudes articulaires sont bonnes et si
la fonction est excellente. Ainsi, en cas d’atteinte unilatérale, les deux pieds ne
deviennent jamais identiques.
105
Figure 26 : Excès de peau sur la face externe du pied
Figure 27 : La différence de pointure entre les deux pieds,
est quasi constante pour les formes unilatérales de pied bot.
Dans notre étude, on a noté un seul cas d’hypercorrection chez un garçon repris
chirurgicalement à cause de la persistance de la triple déformation. Cette
hypercorrection est essentiellement secondaire à l’ouverture de l’articulation soustalienne. Ce geste est donc à proscrire pendant la chirurgie. Les libérations
complètes, non extensives, diminuent le taux de libérations itératives en cours de
croissance sans modifier les résultats finaux. Cette notion a déjà évoquée par
d’autres auteurs [12, 5,13].
6-L’évolution :
L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont
différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre
Petit le soulignait en 1977 [22], l’impossibilité de comparer les différentes séries
publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la
conduite à tenir face à un PBVE.
Cependant, si toutes les conditions tant orthopédiques que chirurgicales sont
parfaitement réunies, plus de 80 p. cent des résultats sont bons et excellents, le
pourcentage des échecs diminuant avec l’expérience [34, 42, 36, 32, 37, 38, 39].
Ces
résultats
favorables
se
définissent
106
par
les
critères
morphologiques,
radiologiques et fonctionnels suivants : des défauts esthétiques discrets et une
limitation très faible des amplitudes articulaires sont tolérés, mais la fonction doit
rester bonne : le saut à cloche-pied traduit l’efficacité du triceps, le déroulement du
pas est harmonieux, l’attaque du talon et l’appui plantaire sont satisfaisants [34].
En revanche, 15 p. cent des pieds conservent des défauts évidents dont une
raideur tibio-astragalienne et environ 5 p, cent ont un mauvais résultat, leur état
pouvant faire justifier une réintervention.
Une des principales séquelles fonctionnelles dans notre étude comme dans
celle de COOPER et al [40] est l’insuffisance tricipitale. Certains pensent que
l’atteinte du triceps dépend de l’âge auquel l’allongement du tendon d’Achille est
effectué [11]. L’atteinte serait négligeable en cas d’intervention précoce (<9mois) et
en évitant les allongements importants généralement associés aux libérations
postérieures et médiales. Il nous semble surtout que la multiplication des
allongements diminue la force du triceps, qui de par la pathogénie du PBVE est déjà
faible. De plus, il apparaît que l’allongement du Tibialis Anterior corrige le
déséquilibre musculaire sagittal en diminuant l’insuffisance tricipitale relative [41].
107
CONCLUSION
108
L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont
différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre
Petit le soulignait en 1977 [47], l’impossibilité de comparer les différentes séries
publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la
conduite à tenir face à un PBVE. Cependant, les résultats de notre série ne semblent
pas aussi bons que ceux de la littérature, ce qui est expliqués en partie par une
grille d’évaluation plus détaillée et moins optimiste. Au-delà des 76,2% d’excellents
et bons résultats, notre série nous incite à améliorer encore la prise en charge
globale du pied bot varus équin idiopathique, débutante par une surveillance
échographique pendant la grossesse. Les patients sont satisfaits du résultat final et
présentent
un
bon
résultat
fonctionnel.
Cependant
de
nombreux
défauts
morphologiques persistent, et les taux de reprise chirurgicale et d’embrochage sont
élevés.
Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour lutter contre la récidive des
déformations. Cela passe par une attention particulière des formes sévères à la
naissance, par une libération chirurgicale complète à partir de 10 mois et par un
traitement fonctionnel pré et postopératoire adapté.
Parmi les récents progrès dans la prise en charge du pied bot varus équin,
l’allongement du tendon du muscle Tibialis Anterior, qui semble diminuer les
défauts résiduels et mieux équilibrer l’ensemble du pied, ainsi que l’utilisation
prolongée d’attelles nocturnes, paraissent particulièrement intéressants.
Mots clés :
Pied bot varus équin idiopathique – étude prospective – 33mois de recul.
109
RESUME
110
Le PBVE idiopathique est une
anomalie fréquente. Il se définit comme une
déformation du pied qui ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux.
Le mot équin
veut dire que la marche se fait sur la pointe des orteils, le talon
restant plus ou moins éloigné du sol. Le mot varus s’applique à la déformation dans
laquelle le pied s’appuie sur son bord externe, la face plantaire regardant en
dedans, le mot idiopathique veut dire que l’examen général ne trouve aucune cause.
II est souvent très difficile de porter un pronostic mais on considère de
mauvais pronostic :
-un pied raide
-un pied court et gras
-pied avec bord externe arrondi et ayant un bord interne prononcé.
Plusieurs complications à redouter : notamment la récidive, les douleurs à la
marche et la persistance des défauts résiduels.
Nous avons suivi prospectivement 24 pieds bots varus équins idiopathiques
chez 14 enfants opérés durant l’année 2007.
L’évaluation de chaque cas avant l’intervention chirurgicale est réalisée à l’aide
d une cotation clinique morphologique sur 20 points (selon Diméglio).
L’âge opératoire moyen était 34 mois (10mois-7ans). 71,4% des malades
étaient du sexe masculin. 10 cas avaient des PBVE bilatéraux et 4 unilatéraux. 43%
des cas avaient un antécédent familial.
Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de 33 mois (3ans-2ans et
demi).
Les défauts morphologiques résiduels principaux était les suivants : une
adduction résiduelle de l’avant-pied dans 5,9% des cas (2 pieds), un défaut d’appui
antéro-médial est retrouvé dans 23,8% des cas avec un creux de l’arche médiale (5
pieds), un équin résiduel qui répond favorablement aux chaussures dures dans
12,5% des cas (3 pieds) et persistance de varus dans 20,8% (5 pieds).
111
L’analyse globale des résultats fait ressortir dans notre série un taux de 37,6%
d’excellent résultat, 38,6 % de bon résultat, 12,9% de moyen résultat, et 10,9% de
mauvais résultat.
Dans notre série, La chirurgie itérative et le nombre d’embrochage effectué,
nous incitent à améliorer la prise en charge orthopédique et chirurgicale du PBVE.
L’amélioration de nos résultats passe pour une bonne prise en charge
kinésithérapique de ces malades, qui peut permettre la guérison de la maladie,
sinon de faciliter le traitement chirurgical.
112
Summary
The idiopathic club foot varus equine is a frequent anomaly. It is defined as
a deformity of the foot rests on the ground by its normal support. The word means
horse that is walking on tip-toes, the heel remaining more or less distant from the
ground. The word applies to the varus deformity in which the foot is on its outer
edge, the plantar face looking in the word idiopathic means that the general review
found no cause.
It is often very difficult to predict but it is of poor prognosis:
-a foot-slope
-one foot short and fat
-level with rounded outer edge and having a pronounced edge.
Several feared complications: including recidivism, pain with walking and the
persistence of residual defects.
We followed prospectively 24 feet varus equine idiopathic in 14 children
operated on during 2007.
The evaluation of each case before surgery is performed using of a clinical
scoring 20 points on morphological (according Dimeglio).
The average age was 34 operating months (10mois-7years). 71.4% of patients
were male. 10 cases had PBVE bilateral and 4 unilateral. 43% of cases had a family
history.
The results were analyzed with an average of 33 months (3 years and a half2years)².
The residual main morphological defects were the following: a residual supply from
the front foot in 5.9% of cases (2 feet), a lack of antero-medial support is found in
23.8% of cases with a low of the medial arch (5 feet), a residual equinus responds
113
favorably to hard shoes in 12.5% of cases (3 feet) and persistent varus in 20.8% (5
feet).
The overall analysis of the results in our series showed a rate of 37.6%
excellent results, 38.6% good results, 12.9% of average income, and 10.9% of bad
outcome.
In our series, iterative surgery and the number of k-wire conducted us to
improve the care of orthopedic and surgical PBVE.
The improvement of our results is considered a good kinesitherapic care of
these patients, which may allow the cure of the disease, or to facilitate the surgery.
114
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫إن اﻟﺮﺟﻞ اﻟﻤﻘﻮﺳﺔ اﻟﺤﻨﻔﺎء اﻟﻔﺮﺳﯿﺔ اﻟﻤﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ‪ ،‬ﻛﺜﯿﺮة اﻟﺸﺬوذ و ﺗﻌﺮف ﺑﺄﻧﮭﺎ ﺗﺸﻮه ﻓﻲ‬
‫اﻟﻘﺪم‪ ،‬ﺣﯿﺚ إﻧﮫ ﻻ ﯾﻄﺄ اﻷرض ﺑﺮؤوس اﻻﺗﻜﺎء ﺑﺼﻔﺔ ﻃﺒﯿﻌﯿﺔ‪ .‬و ﻛﻠﻤﺔ ﻓﺮﺳﯿﺔ ﺗﻌﻨﻲ أن اﻟﺴﯿﺮ ﯾﺘﻢ ﻋﻠﻰ‬
‫رؤوس اﻷﺻﺎﺑﻊ و ﯾﺒﻘﻰ اﻟﻘﺪم ﺑﻌﯿﺪا ﻋﻦ اﻷرض‪ ،‬و ﻛﻠﻤﺔ ﺗﻘﻮس ﺗﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺪم اﻟﻤﺸﻮه اﻟﺬي ﯾﻤﺸﻲ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺮف اﻟﺨﺎرﺟﻲ‪ ،‬ﺣﯿﺚ أن اﻟﺠﮭﺔ اﻷرﺿﯿﺔ ﻟﻠﺮﺟﻞ ﺗﺘﺠﮫ إﻟﻰ اﻟﺪاﺧﻞ‪ .‬و ﻛﻠﻤﺔ ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ ﺗﻌﻨﻲ‬
‫أن اﻻﺳﺘﻌﺮاض اﻟﻌﺎم ﻟﻢ ﯾﺠﺪ ﺳﺒﺒﺎ‪.‬‬
‫ﻓﺈﻧﮫ ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﺎ ﯾﻜﻮن ﻣﻦ اﻟﺼﻌﺐ اﻟﺘﻨﺒﺆ‪ .‬إﻻ أﻧﮫ ﻧﻌﺘﺒﺮ اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ﺻﻌﺒﺔ اﻟﻤﺼﯿﺮ‪:‬‬
‫ ﻗﺪم ﻣﻨﺤﺪر‬‫ ﻗﺪم ﻗﺼﯿﺮ و دھﻨﻲ‬‫ ﻗﺪم ﻃﺮﻓﮫ اﻟﺨﺎرﺟﻲ داﺋﺮي و ﻟﮫ ﺣﺎﻓﺔ واﺿﺤﺔ‪.‬‬‫ﻧﺨﺸﻰ اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت‪ :‬ﺑﻤﺎ ﻓﯿﮭﺎ ﻋﻮدة اﻟﺘﺸﻮھﺎت و اﻷﻟﻢ ﻣﻊ اﻟﻤﺸﻲ‪ ،‬و اﺳﺘﻤﺮار ﻣﺎ‬
‫ﺗﺒﻘﻰ ﻣﻦ اﻟﻌﯿﻮب‪.‬‬
‫ﺗﺎﺑﻌﻨﺎ ﻣﺴﺘﻘﺒﻠﯿﺎ أرﺑﻊ و ﻋﺸﺮﯾﻦ ﻗﺪﻣﺎ ﻣﻘﻮﺳﺔ ﺣﻨﻔﺎء ﻓﺮﺳﯿﺔ ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ‪ ،‬أﺧﻀﻌﻮا ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ‬
‫ﺟﺮاﺣﯿﺔ ﺧﻼل ﻋﺎم ‪.2007‬‬
‫ﻟﺘﻘﯿﯿﻢ ﻛﻞ ﺣﺎﻟﺔ ﻗﺒﻞ إﺟﺮاء اﻟﺠﺮاﺣﺔ‪ ،‬ﺗﻢ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻟﻈﺎھﺮي ﻋﻠﻰ ﻋﺸﺮﯾﻦ‬
‫ﻧﻘﻄﺔ‪ ،‬وﻓﻘﺎ ﻟﺪﯾﻤﯿﻐﻠﯿﻮ‪.‬‬
‫و ﻛﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﻌﻤﺮ ‪ 34‬ﺷﮭﺮا ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 10‬أﺷﮭﺮ و ‪ 7‬ﺳﻨﻮات‪.‬‬
‫‪ 71.4%‬ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻛﺎﻧﻮا ذﻛﻮرا‪.‬‬
‫ﻋﺸﺮ ﺣﺎﻻت‪ ،‬ﻛﺎﻧﺖ ﺗﺒﺮز أرﺟﻼ ﻣﻘﻮﺳﺔ ﺣﻨﻔﺎء ﻓﺮﺳﯿﺔ ﺛﻨﺎﺋﯿﺔ‪ ،‬و أرﺑﻊ ﺣﺎﻻت ﻛﺎﻧﺖ أﺣﺎدﯾﺔ‪.‬‬
‫‪43 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻛﺎن ﻟﮭﺎ ﺗﺎرﯾﺦ ﻋﺎﺋﻠﻲ‪.‬‬
‫و ﺗﻢ ﺗﺤﻠﯿﻞ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻋﻦ ﺗﺮاﺟﻊ ﺑﻤﻌﺪل ﺛﻼث و ﺛﻼﺛﯿﻦ ﺷﮭﺮا )‪ 3‬ﺳﻨﻮات‪-‬ﺳﻨﺘﯿﻦ و ﻧﺼﻒ(‪.‬‬
‫اﻟﻌﯿﻮب اﻟﻈﺎھﺮﯾﺔ اﻟﻤﺘﺒﻘﯿﺔ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ‪ ،‬ھﻲ ﻛﺎﻟﺘﺎﻟﻲ‪:‬‬
‫ﺗﺒﻘﻰ اﻟﻌﺮض ﻓﻲ ﺟﺒﮭﺔ اﻟﻘﺪم ﻋﻨﺪ ‪ 5.9%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي ﻗﺪﻣﯿﻦ‪ ،‬و ﻧﻘﺺ اﻟﺪﻋﻢ أﻣﺎﻣﻲ –‬
‫داﺧﻠﻲ ﯾﻮﺟﺪ ﻋﻨﺪ‪ 20.8 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﻊ اﻧﺨﻔﺎض ﻣﻦ وﺳﻂ اﻟﻘﻮس )ﺧﻤﺴﺔ أرﺟﻞ(‪ .‬اﻟﺘﻔﺮس اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ‬
‫‪115‬‬
‫ﯾﺴﺘﺠﯿﺐ إﯾﺠﺎﺑﯿﺎ إﻟﻰ أﺣﺪﯾﺔ ﺻﻠﺒﺔ ﻋﻨﺪ‪ 12.5 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي ﺛﻼث أﻗﺪام‪ ،‬و اﺳﺘﻤﺮار اﻟﺘﻘﻮس ﻋﻨﺪ‪%‬‬
‫‪ 20.8‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي )ﺧﻤﺴﺔ أرﺟﻞ(‪.‬‬
‫اﻟﺘﺤﻠﯿﻞ اﻟﺸﺎﻣﻞ ﻟﻠﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺘﻲ ﺗﻈﮭﺮ ﻓﻲ اﻟﺴﻠﺴﻠﺔ‪،‬ﺗﻤﺜﻞ‪ 37.6 %‬ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﻣﻤﺘﺎزة‪،‬‬
‫‪ 36.8 %‬ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﺟﯿﺪة‪ 12.9 % ،‬ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ و‪ 10.9 %‬ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﺳﯿﺌﺔ‪.‬‬
‫و ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺴﻠﺴﻠﺔ‪ ،‬اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺘﻜﺮرة و ﻋﺪد اﻟﺘﺴﻔﯿﺪ اﻟﺬي أﺟﺮي‪ ،‬ﯾﺤﺘﻢ ﻋﻠﯿﻨﺎ ﺗﺤﺴﯿﻦ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ‬
‫و اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﻤﯿﺔ ﻟﻠﺮﺟﻞ اﻟﻤﻘﻮﺳﺔ اﻟﺤﻨﻔﺎء اﻟﻔﺮﺳﯿﺔ‪.‬‬
‫ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ﻧﺘﺎﺋﺠﻨﺎ ﯾﺠﺐ اﻟﻤﺮور ﻣﻦ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺘﺮوﯾﻀﯿﺔ ﻟﻤﺮﺿﺎﻧﺎ‪ ،‬ﻛﻲ ﻧﺴﮭﻞ ﺷﻔﺎء اﻟﻤﺮض أو‬
‫ﺑﺎﻷﺣﺮى ﺗﺴﮭﯿﻞ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ‪.‬‬
‫‪116‬‬
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123
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