ABREVIATONS A: an ACS : astragalo-calcanéo-scaphoidien Add.Résid : adduction résiduelle Antéro-int : antéro-interne ATCD : antécédent BAS : broche astragalo-scaphoidien BCP : bloc calcanéo-pédieux Bilat : bilatéral Btct : broche trans calcanéo-tibiale Cunéif : cunéiforme D: droit F: fois G: gauche GO : gros orteil Inf. : infection Intermed : intermédiaire Irrég : irrégulier Lat. : latéral LLE : ligament latéral externe LLI : ligament latéral interne LRD : Lapeyroni et Robert Debré M: mois Moy : moyen N.S : non suivi NSSE : naissance 1 PBVE : pied bot varus équin Pdt : pendant Pr : pour Prox : proximal Sem : semaine Unilat : unilatéral 2 SOMMAIRE 3 I- INTRODUCTION ....................................................................................... 5 II- HISTORIQUE ........................................................................................ 7 III- RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED .................................................................. 9 IV- PATHOGENIE ....................................................................................... 19 1. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ...................................................................... 20 2. TIOGENIE .................................................................................................. 25 V- DIAGNOSTIC POSITIF DU PBVE IDIOPATHIQUE .......................................... 28 VI- RADIOLOGIE ....................................................................................... 33 VII- CLASSIFICATION ................................................................................... 38 VIII- TRAITEMENT ....................................................................................... 52 IX- MATERIELS ET METHODES ...................................................................... 67 1. Présentation de la série............................................................................. 68 2. Critères d’inclusion .................................................................................. 68 3. Critères d’exclusion .................................................................................. 68 4. Fiche d’exploitation .................................................................................. 69 X- RESULTATS ....................................................................................... 72 XI- ANALYSE DES RESULTATS SELON ............................................................. 89 1. L’âge opératoire ....................................................................................... 90 2. La reprise chirurgicale .............................................................................. 90 XII- DISCUSSION ....................................................................................... 91 XIII- CONCLUSION ..................................................................................... 108 XIV- RESUME............................................................................................. 110 XV- BIBLIOGRAPHIE................................................................................... 117 4 INTRODUCTION 5 Le mot pied bot, vient du mot grec « pedes equinae » [1], qui veut dire: pied contre fait ou déformé. En général, on parle de pied bot chaque fois qu’on est devant un pied qui a perdu ses points d’appui normaux. C’est une pathologie caractérisée par la présence de trois déformations complexes : l’équinisme, le varus et le supinatus. Le PBVE idiopathique est une pathologie très fréquente, en effet, elle est trouvée chez 1 naissance sur 1000 [2]. Le P.B.V.E est souvent idiopathique, mais il peut être secondaire notamment à des affections neurologique ou neuromusculaire [3]. Son traitement fait appel essentiellement au moyen orthopédique complété éventuellement par la chirurgie [4]. A travers une série prospective de 24 pieds bots varus équins idiopathiques traités au service de chirurgie pédiatrique de C.H.U HASSANE II, sur une durée d’un an, on va analyser et discuter les aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques, et les comparer à ceux d’autres séries, et de dégager une conduite pratique devant cette pathologie. 6 HISTORIQUE 7 Le PBVE congénital est une déformation connue depuis l’antiquité avec le pharaon égyptien Siptah et le dieu du feu grec Héphaïstos, et Hippocrate en affirmait l’origine congénitale par compression in utero, et il recommandait les manipulations et les bandages en position de réduction dés la naissance [5]. En 1741 : définition du terme « pied bot » comme étant le pied qui ressemblait à celui d’un cheval encore appelé « pedes equinae », cette difformité devient célèbre et effrayante pour les parents [6]. Au XVIe siècle : la description des premiers appareillages par Ambroise Paré, tandis que la première ténotomie d’Achille fut réalisé par Lorenz en 1782 à Frankfort [16]. Le traitement chirurgical par voie percutanée a été développé par Delpech à Montpellier, et par Stromeyer à Hanovre qui opéra le fameux patient Little. Puis, diffusion de la technique en Grande Bretagne ; ce geste ne corrigeait cependant que la composante équin [15]. A la fin du XIXe siècle : proposition de la libération postéro interne des parties molles par Streckeisen puis Phelps [16]. Dés lors, de nombreuses tendances se dégagèrent, soit en faveur du traitement orthopédique avec Thomas, Elmslie ; Browne ou Kite, soit en faveur du traitement chirurgical par libération des parties molles (Zadek, Codivilla, Ober ou Turco), ou par ostéotomies (Evans, Dwyer) [36]. En 1975 : une table ronde de la SOFCOT dirigée par P.Masse définit les lésions anatomiques et leur interprétation radiologique qui sont aujourd’hui unanimement admises, travaux menés alors par R.seringe, puis décrits en 1982 aux USA par Mc Kay [45]. 8 RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED 9 I-Ostéologie Le squelette du cou-de-pied est formé par l’extrémité inférieure du tibia et du péroné solidarisés par l’articulation tibio-péronière inférieure formant une mortaise où se fixe l’astragale . Le tarse est constituée par 7 os courts, il représente, à lui seul, la moitié supérieure du squelette du pied, et s’élargit d’arrière en avant du tarse postérieur au tarse antérieur (figure 1). A- Le tarse postérieur : Formé par 2 os superposés de haut en bas : l’astragale et le calcanéum. A-1-l’astragale (Os talus): C’est un os court placé en superstructure au-dessus de la voûte plantaire, et solidement enclavé entre la mortaise tibio-péronière, le calcanéum et le scaphoïde. Il est cubique, allongé dans le sens antéropostérieur. Et on lui distingue trois parties : le corps, le col et la tête. A-2-le calcanéum (Calcanéus) : Le calcanéum est le plus volumineux des os du tarse, dont il constitue la partie postéro-inférieure, au dessous de l’astragale. Il peut être divisé morphologiquement en trois portions : Ø Le corps, qui forme le squelette du talon, Ø La grande apophyse, qui s’articule en avant avec le cuboïde, Ø La petite apophyse, qui surplombe en haut et en avant la gouttière calcanéenne. 10 B- Le tarse antérieur: Comprend 5 os juxtaposés : Ø Au niveau du 1/3 externe du pied : le cuboïde, Ø Au niveau des 2/3 internes : le scaphoïde (Postérieur) et les trois cunéiformes (antérieurs). Ø L’os scaphoïde ou os naviculaire, en forme de <<nacelle>> : est plus large que haut, et aplati d’avant en arrière. Son aspect est arqué, à convexité supérieure, entre la tête de l’astragale et les trois cunéiformes. Ø On lui distingue 4 faces (antérieure, postérieure, supérieure et inférieure) et deux extrémités (interne et externe). 11 Figure 1 : Vue antérieure du squelette du pied (Laboratoire d’anatomie) 12 II-Articulations du pied A-Articulation tibio-tarsienne Réunissant la jambe au pied, c’est une articulation trochléenne qui met en présence trois os : le tibia, le péroné et l’astragale (figure 2). Ø Les surfaces articulaires Les surfaces articulaires, tibia et péroné forment : la mortaise tibio péronière, où vient s’encastrer le tenon astragalien. Le tenon astragalien, est constitué par la face supérieure et les faces latérales du corps de l’astragale. Ø Les moyens d’union Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont les ligaments latéraux. Ø Les ligaments Le ligament antérieur et le ligament postérieur ne sont que des renforcements inconstants de la capsule. Le ligament latéral externe, comprend trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur. Le ligament latéral interne. Le plus résistant, il comprend deux plans, • Le plan profond tibio-astragalien est formé de deux faisceaux antérieure et postérieure. • Le plan superficiel, tibio-trans-astragalien forme le ligament deltoïdien de Farabeuf. Ø La synoviale : Tapissant la face profonde de l’articulation. 13 Figure 2 :Ligaments de l’articulation talo-crurale (vue dorsale, jambe droite) [8] 7-Fibula (péroné) 15-Tibia 16-Trochlée du talus, surface supérieure 17-Ligament médial (deltoïde) de la cheville (partie tibio-talienne postérieure) 18-Talus 19-Sustentaculum tali 20-Os naviculaire 21-1er métatarsien 22-Ligament tibio-fibulaire postérieur 23-Malléole latérale 24-Ligament Talo-fibulaire Postérieur 25-Ligament calcanéo-fibulaire 26-Tubérosité du calcanéus 14 B-Articulation astragalo-calcanéenne ou sous talienne : Ø Les surfaces articulaires : Forment une double arthrodie avec deux facettes pour chaque os, séparées par le sinus du tarse (figure 3). Ø Les ligaments Comprennent deux ligaments périphériques, et un ligament interosseux qui est le plus important : situé dans le sinus du tarse, et porte parfois le nom de « ligament en haie ». Figure 3 :Vue postérieure montrant L’articulation sous-talienne [7]. (Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès) 15 C-L’articulation médio tarsienne (chopart) Unit le tarse postérieur au tarse antérieur. Encore connue sous le nom d’articulation de chopart, elle se compose anatomiquement de deux articulations distinctes ( figure 4): C-1-L’articulation astragalo-scaphoïdienne (l’articulation talo-naviculaire) En dedans, Ø Surfaces articulaires : • En arrière : la tête de l’astragale, subdivisée en trois portions : scaphoïdienne, ligamentaire et calcanéenne. • En avant : la cavité glénoïde du scaphoïde. Ø Les ligaments • Sa couche profonde forme « le ligament glénoïdien » ; • Sa couche superficielle joue un rôle important dans le maintien de la voûte plantaire dans la station debout et dans la marche. Ø Synoviale Commune avec celle de l’articulation astragalo-calcanéenne antérieure, elle pousse de grosses franges entre les deux couches du ligament calcanéoscaphoidien inférieur. 16 Figure 4 ;Vue antérieure de l’articulation astragalo-scaphoïdienne [7]. (Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès) 17 C-2-L’articulation calcanéo-cuboidienne est une trochoïde (figure 5) , En dehors : Ø Surfaces articulaires : • En arrière : la face antérieure du calcanéum, • En avant : la face postérieure du cuboïde, « en selle ». Ø Ligaments : • Calcanéo-cuboidien supérieur ou dorsal ; • Calcanéo-cuboidien inférieur ou plantaire Ø Synoviale : Elle émet un diverticule externe. Le ligament de chopart, en Y, ou bifurqué, il se divise en deux branches d’un Y : (faisceau externe et interne). Tibia Calcanéum Cuboïde Figure 5 :Vue postérieure de l’articulation calcanéo-cuboidienne [7] 18 PATHOGENIE 19 I-ANATOMIE PATHOLOGIE Les lésions anatomiques du PBVE idiopathique associent des déformations osseuses, des attitudes vicieuses articulaires et des rétractions des parties molles [11]. A) les déformations osseuses Concernent essentiellement l’astragale et le calcanéum. A-1-Astragale L’astragale est extrêmement déformé. Le corps est petit, la surface articulaire supérieure destinée au tibia est fortement déjetée en arrière, son sillon est effacé [12].Le col, manifestement dysplasique, est oblique en dedans, et l’angle de déclinaison formé par les axes du corps et du col mesure environ 125° dans le pied bot, contre 160° dans le pied normal. Il présente donc une portion interne très courte, voire absente, et un versant antéro-externe étiré. La tête est aplatie, et la surface articulaire antérieure est développée sur son versant interne. Le noyau d’ossification, plus petit que normalement, n’apparaît pas au centre du col de l’astragale, mais plus en avant et en dehors où il semble naître au contact direct du tissu périostique [48]. A-2-Calcanéum Le calcanéum est plus petit que normalement, le Sustentaculum tali est hypoplasique et le bord externe n’est pas rectiligne mais convexe en dehors [51].La surface articulaire destinée au cuboide regarde franchement en dedans, tandis que le thalamus, désorienté, est aplati en arrière et en dedans. 20 B) les articulations Les articulations, déformées et enraidies, sont à l’origine de trois attitudes vicieuses principales : B-1-Equin du cou-de-pied L’astragale est en équin et il entraîne le calcanéum qui est également fixé en équin. Dans les cas extrêmes, le corps de l’astragale est littéralement chassé en avant de la mortaise et le bord postéro-interne du tibia peut toucher la grosse tubérosité calcanéenne. Dans le plan horizontal, la position du corps de l’astragale par rapport à l’axe bimalléollaire fait l’objet de discussion : le corps serait en légère rotation interne [51], ou en position indifférente [22]. B-2-Adduction du bloc calcanéo-pédieux Le bloc calcanéo-pédieux (BCP), [52] regroupe le calcanéum, les os du tarse antérieur et de l’avant-pied. Au niveau de l’articulation astragalo-calcanéenne (articulation sous-talienne), le calcanéum est fixé en position d’inversion forcée, c'est-à-dire en adduction et en supination extrêmes. La grande apophyse glisse sous la tête de l’astragale en avant et en dedans, tandis que la grosse tubérosité entre un contact en arrière et en dehors avec la malléole externe, ce mouvement essentiel de rotation se faisant autour d’un axe représenté par le ligament en haie (ligament talo-calcanéen interosseux) qui n’est en aucun cas rétracté [22].Dans ce déplacement rotatoire, le calcanéum emporte avec lui le scaphoïde, le cuboide et l’avant-pied, créant ainsi l’adduction du BCP par rapport à l’astragale. 21 B-3-Adduction de l’articulation médio-tarsienne de Chopart L’adduction du scaphoïde et du cuboide déjà provoquée par l’adduction du BCP est majorée par une adduction supplémentaire siégeant dans l’interligne de Chopart (articulation transverse du tarse) [22].Le scaphoïde, très déplacé en dedans, s’articule avec la partie interne de la tête de l’astragale. Il ne s’agit pas d’une luxation astragalo-scaphoïdienne, mais d’un contact articulaire interne totalement aberrant qui place le scaphoïde à proximité, sinon au contact, de la malléole interne. Quant à l’articulation calcanéo-cuboidienne [50,52], son orientation est oblique en dedans et en avant, l’axe longitudinal du cuboide étant déplacé en dedans de l’axe calcanéen d’un angle pouvant atteindre 55°. C) les parties molles Les attitudes vicieuses sont fixées et verrouillées par des rétractions des parties molles capsulo-ligamentaires, tendineuses et aponévrotiques localisées en certains endroits stratégiques. C-1- Structures capsulo-ligamentaires La capsule articulaire tibio-astragalienne postérieure (capsule talo-crurale) est très rétractée, ainsi que les faisceaux du ligament latéral externe du cou-de-pied : ligaments péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur. Ensemble, ils fixent l’équin postérieur. Au niveau de l’articulation sous-astragalienne, la portion antéro-externe serait rétractée, tandis que les parties postérieure et antéro-interne seraient normales [33].Il est considéré que la rétraction de cette articulation est totale [35, 37, 38,39]. Quant au ligament en haie, rappelons qu’il sert de pivot à la rotation du BCP sous l’astragale, et que de ce fait, il n’est pas rétracté. 22 Les capsules de l’articulation de Chopart sont également rétractées tant au niveau de l’interligne calcanéo-cuboidien avec les capsules dorsale et plantaire qu’au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne (articulation Talo-naviculaire) par une capsule dorsale, et par une capsule interne confondue avec le bloc scaphotibial. Les ligaments rétractés sont le ligament glénoïdien calcanéo-scaphoidien sur lequel repose la tête de l’astragale, et le ligament en Y de Chopart tendu du versant antéro-externe du calcanéum vers le scaphoïde et le cuboide. Ainsi, l’interligne articulaire astragalo-scaphoidien participe à la fois aux adductions du BCP et de la médio-tarsienne. C-2-Les anomalies tendineuses En arrière, le tendon d’Achille est rétracté, et son insertion distale, étalé vers la partie interne du calcanéum aggrave le varus calcanéen. Le tendon du jambier postérieur, épaissie et aplati, est responsable de l’adduction du scaphoïde qui est ainsi fixé contre la malléole interne. Dans la loge interne du pied, le muscle adducteur du gros orteil (muscle adducteur de l’hallux) participe à l’adduction de l’articulation médio-tarsienne ainsi qu’au creux plantaire. Le muscle fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil (m.long fléchisseur de l’hallux) ne sont pas systématiquement rétractés. Quant au tendon du muscle jambier antérieur (m.tibial antérieur), il semble que sa rétraction soit fréquente [32]. C-3-Nœuds fibreux Ils sont caractérisés par le regroupement de fascias rétractés, en des endroits très précis, qui verrouillent essentiellement l’adduction du BCP, tout en participant aussi aux autres attitudes vicieuses décrites. 23 Le nœud fibreux antéro-interne(NFAI), il est formé par le tendon jambier postérieur et sa gaine, par un tissu fibreux très épais ou bloc scapho-tibial, par les gaines des fléchisseurs commun des orteils et propre du gros orteil, ainsi que par une malformation aponévrotique très serrée qui plaque ces tendons contre le plan osseux astragalo-scaphoidien et qui correspond au « master Knot of Henry » [39]. la rétraction des éléments de la loge plantaire interne est volontiers associée au NFAI, mais elle participe en fait à l’adduction médio-tarsienne. Le nœud fibreux postéro-externe(NFPE) [53], maintient la grosse tubérosité du calcanéum contre la malléole externe.il est constitué par la gaine des péroniers latéraux qui est recouverte par le ligament annulaire postéro-externe du cou- depied (rétinaculum des péroniers) tendu du calcanéum à la malléole externe, ainsi que par l’aponévrose jambière profonde, située en avant du tendon d’Achille et dont l’ouverture donne accès aux muscles fléchisseurs des orteils et aux capsules articulaires postérieures . En fait, il n’est pas rare que ce complexe aponévrotique soit constitué par un noyau fibreux difficilement dissécable. Le nœud fibreux antéro-externe(NFAE) correspond enfin au dernier verrou de l’adduction du BCP. Il est essentiellement constitué par le ligament annulaire antéroexterne du cou-de pied qui engaine le tendon jambier antérieur et qui est tendu de la grande apophyse du calcanéum à la face antéro-interne du tibia. 24 II-ETIOPATHOGENIE De nombreuses hypothèses ont tenté d’expliquer la pathogénie des déformations, depuis les théories exogènes rendant la malposition in utéro responsable, jusqu’aux théories endogènes faisant intervenir une anomalie primitive du tissu germinatif pré-osseux, du système neuromusculaire localisé, ou des parties molles postéro-internes. A-Théorie exogène a-facteurs mécaniques La compression in utéro, séduisante et facile à admettre, fut un facteur étiologique longtemps retenu, d’autant que certains pieds bots ont été secondaires à un oligo-hydramnios [54].Cependant, cette théorie est réfutée par l’échographie anténatale qui apporte aujourd’hui la preuve qu’un PBVE peut être constituée avant 16 semaines d’aménorrhée, tandis que le pied est sans contrainte dans la cavité utérine. b-facteurs tératogènes L’alcoolisme fœtal, certaines intoxications médicamenteuses et d’autres drogues sont à l’origine de pieds bots [20].D’autres part, Wynne-Davies a rapporté une incidence d’hémorragies maternelles et d’hypertension gravidique plus élevée chez les mères d’enfants atteints de pieds bots que dans une population témoin [55]. B-Génétique L’incidence générale est de 1,24 pour mille naissances dans la population blanche, d’environ 7 pour mille chez les populations d’Hawaï et de 0,5 pour mille chez les japonais [56]. l’existence d’un facteur héréditaire est incontestée puisque des études familiales ont retrouvé, dans la race blanche, une incidence de 2,14% 25 chez les parents, frères et sœurs, de 0,6%chez les oncles et tantes, et de 0,2% chez les cousins [20]. Un gène majeur serait pondéré par de nombreux gènes mineurs [56]. C-Théorie endogène a-Asymétrie de croissance osseuse Vers la 7éme semaine de gestation [28,55], il existait un asynchronisme de la croissance des deux os de la jambe. Dans un premier temps, le péroné grandit plus vite que le tibia et déforme le pied en varus. Puis la croissance tibiale s’accélère et le pied se corrige. Ainsi, un processus pathologique qui agirait pendant la phase de croissance fibulaire pourrait provoquer une déformation du pied en varus dont la sévérité dépendrait de la date de l’effet nocif. b-fibrose rétractile des parties molles postéro-internes Des études histologiques ont montré que le tissu fibreux était abondant dans les muscles, les fascias et les gaines tendineuses des régions postéro-internes du cou-de-pied en raison d’une synthèse accrue de collagène [51]. c-théorie neuromusculaire Des altérations constantes des fibres musculaires ont été retrouvées autant dans les muscles postérieurs de la jambe que dans les muscles péroniers latéraux et dans certains muscles intrinsèques du pied dont l’adducteur du gros orteil [11]. Ces constatations sont en faveur d’une origine neurologique du PBVE qui pourrait être considéré comme une forme périphérique et localisée d’arthrogrypose [22], même si les études électromyographiques faites après la naissance se révèlent actuellement insuffisamment précises pour authentifier les phénomènes de dénervation. 26 d-théorie vasculaire L’hypoplasie de l’artère tibiale antérieure et l’absence de l’artère pédieuse sont fréquentes. La localisation anormale du noyau osseux astragalien et sa déformation classique seraient secondaires à un arrêt circulatoire survenu au début de la vie fœtale. 27 Le Diagnostic Positif 28 I- Le diagnostic anténatal Le diagnostic anténatal peut être fait à partir de 16ème semaines d’aménorrhée, l’étude du pied in utero est relativement facile car le liquide amniotique est abondant et le pied est suffisamment petit pour être vu dans son ensemble. Le pied bot [47] apparaît extrêmement déformé : la coupe frontale du squelette jambier montre en même temps le tibia, le péroné et la palette des 5 métatarsiens disposés en rayons horizontaux sur le côté interne de la jambe. Le contour cutané souligne le varus de l’arrière pied, le calcanéum est fuyant et pratiquement invisible car son noyau d’ossification apparaît très tardivement. La vue plantaire est irréalisable. Quant à la coupe sagittale, elle est ininterprétable. En fin de grossesse, l’analyse du pied est plus difficile, et nous avons pu observer, à côté du P.B.V.E déjà décrit, des pieds en position intermédiaire, soit parce qu’ils étaient comprimés, soit parce qu’ils étaient secondaires à une pathologie complexe comme une myopathie congénitale. Une grande prudence doit néanmoins dominer le diagnostic anténatal, en particulier au stade très précoce car le pied normal semble être spontanément en varus. Mais lorsque le diagnostic de PBVE est établi, l’échographiste doit s’efforcer de rechercher une autre anomalie et de découvrir un syndrome poly malformatif qui justifiera l’indication d’une amniocentèse [10]. 29 II-La clinique Dés la naissance, le diagnostic clinique d’un PBVE ne pose pas de réelle difficulté en raison de la déformation caractéristique de l’arrière-pied associée à celle de l’avant-pied (figure 6). A l’inspection, certains pieds sont courts, trapus et élargis avec des sillons supra-calcanéen postérieur et médio-plantaire très profonds tandis que d’autres pieds sont plus graciles et effilés. L’équin et le varus calcanéen sont notés. Rappelons à ce sujet que le varus est lié à l’adduction et à la supination réelle du calcanéum. La face inférieure du talon regarde certes en bas, mais surtout en dedans et d’autant plus en arrière que l’équin astragalien est sévère. L’orientation spatiale du calcanéum est en effet fortement conditionnée par l’équin tibio-astragalien qui ajoute une fausse supination d’autant plus marquée que l’adduction est forte. Selon le principe de Mac Connail, la correction de l’équin supprime cette fausse supination de l’avant-pied [28]. La palpation situe la grosse tubérosité du calcanéum par rapport au sillon cutané. L’atrophie plus ou moins sévère du mollet est notée. L’examen dynamique passif permet de classer le PBVE en fonction de l’angle obtenu en position de correction, soit de profil en flexion dorsale, soit de face en abduction. 30 Adduction de l’avant-pied Equin du pied et de la cheville Varus de l’arrière-pied supinatus Figure 6 : Les différentes déformations du PBVE idiopathique 31 L’examen général sera d’une part orthopédique et neurologique, d’autre part pédiatrique ; Il est essentiel, il peut révéler d’autres malformations en rapport avec la malposition intra-utérine notamment : genou recurvatum, la luxation congénitale de la hanche. Sans oublier de chercher les déformations secondaires à une affection neurologique ou neuromusculaire (arthrogrypose, myéloméningocéle, myopathie…) L’analyse orthopédique et neurologique étudie méticuleusement la globalité des membres inférieurs, genoux, hanches (absence de signe d’instabilité de la hanche) qualité de la musculature des cuisses, des quadriceps et des ischiojambiers, aspect symétrique des membres inférieurs ou non. L’analyse rachidienne est indispensable, en particulier la région lombo-sacrée. Toute anomalie des téguments lombo-sacrés principalement sur la ligne médiane postérieure (angiome, pilosité, lipome ….) est évocatrice d’un dysraphisme fermé et doit être exploré. L’examen pédiatrique toujours traditionnel et obligatoire sera plus minutieux. 32 RADIOLOGIE 33 L’examen radiographique permet la mesure angulaire précise de l’équin postérieur, des adductions du BCP et de la médio-tarsienne. Le degré de réductibilité peut être quantifié. De plus, les radiographies représentent un document objectif pour juger l’évolution favorable ou compliquée du PBVE. Les incidences décrites sont multiples. L’étude des contours osseux, le degré de la superposition astragalo-calcanéenne, le tracé de nombreux axes et les mesures d’angles variés sont des méthodes parfois trop précises pour étudier un pied dont une grande partie est radio-transparente (« no man’s land » de Diméglio) [26]. En pratique, quelques valeurs angulaires de face et de profil suffisent pour atteindre l’objectif défini [46]. Deux incidences fondamentales 1-La radiographie de profil standard en flexion dorsale : Elle doit être prise en s’assurant que le bord externe de l’arrière-pied repose contre la casette, et que le pied est en dorsi-flexion maxima. L’angle tibio-astragalien est normalement de l’ordre de 90° et la divergence astragalo-calcanéenne de profil est normalement d’environ 40 à 50°. Dans le PBVE, l’angle tibio-calcanéen offre une mesure globale de l’équin, dont le siège doit être précisé, soit tibio-astragalien, soit sous-astragalien, soit mixte. Par ailleurs, le calcanéum est en vue latérale tandis que l’astragale et la pince bimalléollaire sont vus de 3/4. Ceci explique les déformations apparentes telles que l’aplatissement du corps de l’astragale, l’effacement du sinus du tarse et la rétroposition de la malléole externe. La réalisation d’une radiographie complémentaire de profil strict transmalléolaire montre en fait une normalisation de ces images. 34 2-La radiographie de face dorso-plantaire prétibiale en correction : Dans cette incidence, le genou est fléchi à 120° tandis que le pied, maintenu dans l’axe de la jambe et dont l’adduction est corrigée, repose sur la casette par la plante. Les angles mesurés sont la divergence astragalo-calcanéenne qui est normalement d’environ 40°, l’angle astragalo-1er métatarsien qui est normalement ouvert de 10 à15°, l’axe de l’astragale passant en dedans de celui du 1er métatarsien, et enfin l’angle calcanéo-5e métatarsien qui est égal à 0°, le bord externe du pied étant rectiligne. Dans le PBVE, le défaut de divergence astragalo-calcanéenne représente l’adduction du BCP, la grande apophyse du calcanéum se plaçant au dessous de l’astragale. L’angle calcanéo-5e métatarsien traduit l’adduction de l’articulation médio-tarsienne (ainsi qu’une éventuelle adduction associée dans l’interligne tarsométatarsien). Enfin, l’angle astragalo-1er métatarsien, inversé dans le PBVE, est le résultat de la sommation des diverses adductions du pied, en particulier celles du BCP et de la médio-tarsienne, mais également de la tarso-métatarsienne. 35 (a) (b) Figure7 : Mesures angulaires sur les radiographies de face(a) et de profil(b) D.T.C : divergence talo-calcanéenne C.M.5 : angle calcanéum 5éme métatarsien T.M.1 : angle talo 1er métatarsien T.T : angle talo-tibial T.C : angle tibio-calcanéen 36 Figure 8 :Radiographie dorso-plantaire, à gauche PBVE, à droite pied normal Noter : • les différences de divergences astragalo-calcanéennes, • l’axe astragale-1er métatarsien, • différence de maturation des os du tarse et de la base de tous les métatarsiens [5]. 37 CLASSIFICATION 38 I- Les différentes classifications morphologiques du PBVE idiopathique Il est difficile d’établir une classification du P.B.V.E. Cependant, une évaluation de la gravité initiale du pied bot, de sa raideur et d’un certain nombre de paramètres doit être réalisée : plusieurs classifications ont été décrites [18]. 1. La classification morphologique du A. Dalmonté A. Dalmonté a fait une classification des pieds bots en 3 groupes, suivant la réductibilité manuelle et la morphologie de la déformation [21]: • Groupe I : Pied bot long et mince, corrigible manuellement, avec une déformation en varus équin inférieure à 20°. • Groupe II : Pied bot long et mince, partiellement corrigible manuellement, avec une déformation en varus équin supérieure à 20 °, mais inférieure à 45°. • Groupe III : Pied bot, peu ou pas corrigible manuellement, avec une déformation en varus équin supérieure à 20°si le pied est court et gros, supérieure à 45° si le pied est long et mince. 2. La classification morphologique de Harrold Harrold retient trois groupes : dans le groupe 1, l’équin et le varus se corrigent [42] totalement ; dans le groupe 2, ils persistent entre 0 et 20° ; dans le groupe 3, ils restent supérieurs à 20°. Cette classification est peu sévère, et il est possible de rajouter un groupe pour un équin ou un varus résiduel de 20° à 40°, le 4ème groupe réunissant les formes graves qui ont des déficits dépassant 40°. Les classifications morphologiques de Harrold et A. Dalmonté sont les moins adoptés, car ils sont superficiels et incomplètes. 39 3. La classification morphologique de Diméglio et Bensahel Diméglio et Bensahel [18] ont proposé un score d’évaluation morphologique de Lapeyronie et Robert Debré (score LRD). Il repose sur quatre paramètres essentiels : l’équin, le varus de l’arrière pied, la rotation du bloc calcanéo-pédieux et l’adduction de l’avant-pied. Chacun de ces paramètres est côté sur 4 points et doit être évalué au terme d’une manœuvre de réduction douce et sans effort. 40 41 42 43 44 La cotation de ces quatre paramètres fournit un score sur 16 points. A ce score s’ajoutent 4 paramètres péjoratifs cotés 0 ou 1 : • Présence d’un pli cutané postérieur : 1point • Présence d’un pli cutané médial : 1point • Présence d’un creux plantaire : 1point • Déficience musculaire (hypertonie globale, amyotrophie sévère) : 1point On obtient au total un score sur 20 points permettant de placer les pieds dans 4 catégories de gravité croissante : • Grade I ou « soft soft »: score initial de 1 à 5 • Grade II ou « soft stiff » : score initial de 6 à 10 • Grade III ou « stiff soft » : score initial de 11 à 15 • Grade IV ou « stiff stiff » : score initial de 16 à 20 Le score de LRD permet de différencier la sévérité de la maladie en faisant une cotation des 4 déformations qui composent le P.B.V.E : varus, équinisme, l’adduction de l’avant-pied et la supination, il permet d’indiquer la P.E.C adéquate selon le grade. Cette classification a pour but de s’assurer du progrès avec le traitement appliqué et elle permet des échanges d’information et des comparaisons avec les autres équipes. B. Les différentes classifications pour l’évaluation des résultats Plusieurs classifications ont été établies pour l’évaluation du résultat. 1. La classification de Ghanem et Seringe Seringe et Ghanem ont adopté une étude clinique : dynamique, analytique, puis fonctionnelle, et une étude radiologique pour établir un score de GHANEM et SERINGE [13]. 45 è Etude dynamique: L’examen dynamique recherche une supination de l’avant pied lors de la phase oscillante du pas ou lors de la flexion dorsale active, ainsi qu’une adduction dynamique des orteils. La fonction du triceps sural est évaluée par la marche sur les talons et sur la pointe des pieds, et surtout par le saut monopode sur la pointe. è Analytique : L’examen analytique étudie l’appui antéro médial. L’amplitude de la flexion dorsale et plantaire du pied, de la mobilité sous talienne ainsi que l’amplitude de la pronosupination sont recueillies. L’orientation frontale de l’arrière pied est classée en valgus de plus de 5°, valgus physiologique, neutre ou varus. L’évaluation de l’adduction globale du pied dans le plan sagittal et de l’adduction de l’avant pied complète ce bilan. è Fonctionnelle : L’interrogatoire recherche une limitation des activités quotidiennes et sportives ainsi que la survenue de douleurs. Le type de chaussage, l’esthétique des cicatrices et le degré de satisfaction du patient complètent cet examen. è Etude radiologique : La radiographie est basée sur 2 clichés en charge avec des incidences de face et de profil permettent des mesures de divergence Talo-calcanéenne [18]. On cherche sur le cliché de profil, une subluxation talo-naviculaire et apprécie la morphologie de l’os naviculaire. Les autres paramètres radiologiques n’entrent pas dans la classification car ils font double emploi avec certains critères cliniques. 46 Méthode d’évaluation des résultats du traitement du PBVE (GHANEM et SERINGE) (Tableau 1) : I- Morphologie A. Avant-pied 1. Adduction >20° -4 Entre 5° et 10° -2 >-10° (hypercorrection) -2 Bord latéral rectiligne mais adduction orteils -1 2. Creux Cambrure légèrement exagérée -1 Cambrure très exagérée -2 Cambrure inexistante ou pied plat -1 Pied convexe avec hypercorrection -2 3. Supination Majeure irréductible -4 Modérée (réductible jusqu’à 0° de pronation) -2 Minime (réductible au-delà de 0° de pronation) -1 B. Arrière-pied Varus> 5° -6 Varus< 5° -2 Neutre -4 Valgus> 10° (hypercorrection) -6 Valgus léger mais> au valgus physiologique -2 Forte translation du pied (à côté de la jambe) -10 C. Divers 1. Adduction globale 0-10° -1 10-25° -2 25-40° -3 >40° -4 47 2. Chaussage Chaussures spéciales (Basket) -4 Plus de 3 pointures de différence -2 3. Cicatrices Inesthétiques -1 D. Radio 1. Divergence Astragalo-Calcanéenne <15° de face -1 <15° de profil -1 2. Dôme talaire Légèrement aplati -1 Très aplati (dôme carré) -2 3. Subluxation Talo-Naviculaire <1/3 hauteur talus -2 <1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation -3 >1/3 hauteur talus -4 >1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation -6 II- Fonction A. Passive 1. Flexion Dorsale (FD) <-10° -8 <0° et>-10° -4 >0° et< 10° -2 2. Flexion plantaire <10° (avec FD>25°) -8 >ou égal à 10° et <30° -4 >ou égal à 30° et <40° -2 3. Sous-Talienne Complètement raide -4 Moyennement raide -2 48 B. Active 1. Activité quotidienne Sport Sérieusement limitée -8 Moyennement limitée -4 Légèrement limitée -2 2. Douleur Permanente et sévère -8 Modérée aux activités quotidiennes -4 Après une activité sportive sérieuse -2 3. Triceps sural Marche sur la pointe des pieds impossible -12 Saut monopode sur la pointe impossible -8 Saut monopode sur la pointe difficile -4 4. Fléchisseur du I Non fonctionnel -2 Hyperactif -2 Défaut d’appui antéro- médial -1 III- Satisfaction du Patient Très insatisfait -10 Moyennement satisfait -5 Cette grille d’évaluation est issue d’une critique des treize méthodes les plus utilisées dans la littérature [19]. La cotation procède par pénalisation en retranchant des points pour chaque défaut en fonction de la sévérité. Un score global de 100 points est utilisé, 40 points sont affectés à la morphologie, 50 à la fonction et 10 à la satisfaction personnelle du patient. Quatre catégories de résultats sont définies par le tableau 2. L’attribution des points est définie par le tableau 1. 49 SCORE (points) RESULTAT Entre 85 et 100 Excellent Entre 70 et 84 Bon Entre 60 et 69 Moyen < 60 Mauvais Tableau 2 : résultats du traitement du PBVE en fonction du nombre de points (grille de GHANEM et SERINGE) 2. La classification de J.Gonzales Ferre et J.Lloret J. Gonzales - Ferre et J. Lloret ont classé les résultats comme : Bons, réguliers, et mauvais, en tenant aux paramètres cliniques et radiologiques suivantes : Bons : la morphologie statique et la dynamique sont correctes. Sur la radiographie de face, la divergence astragalo-calcanéen est supérieure ou égale à 30°, et le bord externe du pied calcanéum- 5ème métatarsien, est rectiligne. Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est supérieure ou égale à 30°. Réguliers : cliniquement on a corrigé l’équin, et l’axe tibio-calcanéen est droit ou en léger varus calcanéen (5 à 10°). Il y a à peu prés 20° d’adduction antérieure. Sur la radio de face, la divergence astragalo-calcanéen est inférieure à 30°, et le bord externe du pied forme un angle variable en dedans de 165 à 170°, Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est inférieure à 30° ; Mauvais : on considère ainsi les cas de récidive totale avec tous ses composants, et lorsque les paramètres sont supérieurs à ceux cités dans les résultats réguliers. La marche se fait sur le bord externe du pied, avec Metatarsus 50 varus accusé, qui se ressent davantage pendant la course. Le calcanéum se maintient fortement en varus équin. 3. La classification du A. Dalmonté A. Dalmonté [21] a fait une classification pour évaluer ses résultats : Degré I : très bon : pied cliniquement et radio graphiquement parfait avec mobilité active normale aux différents niveaux. Il n’est pas possible de le distinguer avec un pied normal. Degré II : bon : arrière- pied en axe, adduction de l’avant- pied inférieure à 15°, flexo- extension de 90° à 120°, et pronosupination active de 30°, radio graphiquement : Angles AC- A et AC- L inférieurs ou égaux à 5° en comparaison des valeurs normales par rapport à l’âge. Degré III : discret : arrière pied en axe ou varus de 5-10° et / ou adduction de l’avant-pied inf. à 30°, corrigible manuellement ; flexio- extension de la Tibiotarsienne de 100° à 120° et prono- supination de l’avant- pied de 15- 20°. Angles AC- A et AC- L ni supérieur ni inférieur de 5- 10° en comparaison de la normalité. Il paraît que la classification de Ghanem et Seringe est la plus objective, car elle évalue les différents paramètres concernant la pathologie du pied bot varus équin, notamment les paramètres morphologiques, fonctionnels et personnels. 51 TRAITEMENT 52 1-traitement orthopédique Tous les auteurs sont unanimes pour affirmer que le traitement, débuté dés la naissance, a pour but de restaurer une anatomie aussi normale que possible avec un jeu articulaire satisfaisant. La rééducation, douce et non traumatisante, doit assurer l’étirement des structures fibreuses rétractées sans écraser ni déformer le squelette dont une bonne partie est cartilagineuse [22]. a- Plâtres successifs Le traitement par plâtres successifs, selon Kite ou Ponseti, consiste à corriger progressivement l’adduction en dérotant le pied autour du bloc calcanéo-pédieux. L’équin est réduit secondairement, Ponseti préconisant de réaliser à ce stade une section sous cutanée du tendon d’Achille. Trois plâtres habituellement suffisent [24,25]. Figure 9 :Moulage des 5 premiers plâtres. On voit de gauche à droite la progression de la correction Après le dernier plâtre (septième ou huitième), on met en place les sandales américaines de Denis-Browne. 53 L'attelle est réglée par le chirurgien de façon à maintenir le pied fortement tourné vers l'extérieur (60°). Le rôle de la kinésithérapie dans la méthode de Ponseti est très limité : la kinésithérapie est surtout indiquée pour mobiliser le calcanéum (os du talon) vers le bas lorsqu'il reste placé trop haut. b- Traitement fonctionnel § Manipulations A raison de deux fois par jour si possible, un kinésithérapeute entraîné et compétent doit mobiliser et manipuler le PBVE. Bensahel et Guillaume recommandent des actions séquentielles assurant successivement la correction de l’adduction de l’avant-pied, la correction du varus calcanéen, la dérotation du bloc calcanéo-pédieux, la réintégration de l’astragale dans la mortaise tibio-péronière, et la correction de l’équin par abaissement de la grosse tubérosité du calcanéum. Dans cette technique, chacune des articulations médio-tarsienne, sous astragalienne et tibio-tarsienne est mobilisée sélectivement [22]. Mais reconnaissons que l’efficacité n’est satisfaisante que si le pied est relativement souple et que les points d’appui sont suffisants. Par ailleurs, et compte tenu du verrouillage postéro-externe de l’équin et du BCP, associé verrouillage antéro-interne du BCP et de la médio-tarsienne, et sans insister sur les autres déformations, il faut bien à un moment donné, envisager une correction globale de tous les tissus rétractés. D’un côté, l’écartement de la grosse tubérosité par rapport à la malléole externe ne peut se concevoir qu’en exerçant simultanément une abduction du calcanéum et une correction de l’équin postérieur. De l’autre côté, la distension du NFAI n’est possible que par traction puis abduction de l’avant-pied pour décoapter le scaphoïde de la malléole interne. Ces mouvements sont assurés par rapport à la partie antérieure de l’astragale que l’on repousse en dedans. 54 La mobilisation des autres articulations fait partie du traitement, en particulier celles des orteils pour prévenir leur déformation en griffe. § Stimulations musculaires La contraction active des muscles extenseurs des orteils et des péroniers latéraux, élément favorable du pronostic, est obtenue soit par grattage du bord externe du pied à l’aide d’une brosse à dents par exemple, soit par des réactions de rééquilibration induisant une éversion du pied [23]. § Postures Entre les séances de kinésithérapie, le pied est mis en posture par des bandages dérivés de Jones et Fincke. La correction des attitudes vicieuses est assurée par le maintien du pied en bonne position sur une planchette grâce à des bandes adhésives non extensibles, associées à des forces de rappel élastiques en flexion dorsale et en éversion de l’arrière pied. La chronologie de la pose des bandelettes est rigoureuse [24]. D’autres attelles peuvent être utilisées, comme des attelles de type Denis Browne (figure 10 et 11), mais elles corrigent faiblement l’équin et elles ont été accusées d’induire un valgus controlatéral en cas d’atteinte unilatérale. Elles peuvent être adaptées au traitement du PBVE par un système de traction anti-équin [28]. Figure 10 :Les sandales américaines Figure 11 : L’attelle de Denis- Browne 55 c-Mobilisation passive continue Récemment, Métaizeau a proposé un système mécanique de mobilisation passive de l’arrière pied qui peut être orienté dans les trois plans de l’espace, les positions extrêmes forcées étant évitées par des moyens de sécurité. La correction est globale et les premiers résultats sont très encourageants pour la réduction de l’arrière pied. La correction de l’avant-pied est cependant moins satisfaisante, ce qui est logique dans la mesure où l’appareil ne comporte pas, dans sa forme actuelle, de composante agissant sur l’articulation médio-tarsienne. Par ailleurs l’installation du pied doit être rigoureuse, la famille doit être éduquée, et l’enfant doit accepter d’être ainsi mobilisé, en particulier lors de son sommeil [29]. 2-traitement chirurgical a- Le but de l’intervention chirurgicale : Est avant tout d’obtenir une mobilisation du calcanéum par rapport à l’astragale et de l’astragale par rapport aux deux os de la jambe. Il faut sectionner ce qui s’oppose au mouvement de réduction mais respecter les éléments n’ayant aucune action sur les attitudes vicieuses et dont le rôle est important dans la stabilisation du pied pour éviter une hypercorrection. Parmi ceux-ci, il est important de conserver le ligament interosseux (ligament en haie) qui sert véritablement de pivot lors des manœuvres de correction ainsi qu’une partie des ligaments latéraux de la cheville. b-Installation du malade : L’intervention se déroule sous anesthésie générale, intubation, complétée par une anesthésie caudale. 56 Lors de l’abord postéro-médial, l’enfant est installé en décubitus dorsal, tandis qu’il est en décubitus ventral dans les doubles abords postéro-externe et plantaire ou bien dans l’approche de Cincinnati. Tout le membre inférieur est préparé stérilement et drapé, le cou-de-pied et le pied étant entourés par un jersey ou un stéridrap collé. Le genou et la jambe doivent être inclus dans le champ opératoire pour pouvoir contrôler la position de réduction du pied par rapport à la crête tibiale. Un garrot hémostatique placé à la racine de la cuisse est gonflé. Il offre un confort opératoire indéniable tout en autorisant l’hémostase progressive et soigneuse à l’aide d’une électrocoagulation bipolaire. c- Les voies d’abord : c-1-incision postéro-interne L’incision postéro-interne du cou-de-pied et du pied fut historiquement la première décrite. Elle s’étend du bord interne du pied, à la limite des peaux dorsale et plantaire, depuis le col du premier métatarsien jusqu’à la région sous-malléolaire interne, soit rectiligne, soit légèrement concave vers le bas. Puis le bistouri contourne la malléole interne en arrière et remonte verticalement le long du bord interne du tendon d’Achille, sans dépasser vers le haut le niveau des fibres musculaires soléaires. L’intérêt de cette voie royale est la large exposition plantaire et interne du cou-de-pied. Cependant, l’accès postéro-externe du cou-de-pied est mal visible, la section du faisceau calcanéo-fibulaire du ligament latéral étant faite à « l’aveugle ». Une courte incision sur le bord externe du pied, en regard de l’interligne calcanéo-cuboidien, peut être proposée pour réséquer un coin cartilagineux, ou pour accéder à la capsule articulaire Talo-calcanéenne antéro-externe. Pour ce faire, les deux tendons fibulaire sont rectilinés vers le bas par un écarteur contre coudé appuyé sur l’os cuboïde. 57 c-2-incision de Cincinnati L’incision de Cincinnati est horizontale, semi-circulaire, depuis la base du premier métatarsien en dedans jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboidienne en dehors, en passant au dessous des deux malléoles et au dessus de la grosse tubérosité calcanéenne. Certains auteurs proposent une contre-incision plus haute à la face postérieure de la jambe car dans l’incision de Cincinnati, l’allongement du tendon d’Achille est moins aisé. Figure 12 : image montrant l’incision de Cincinnati c-3- Le double abord : La première incision, faite sur l’enfant installé en décubitus ventral, est verticale, le long du bord externe du tendon d’Achille, puis elle s’infléchit légèrement sous la malléole latérale sans la dépasser vers l’avant. Pour la deuxième incision, l’installation est légèrement modifiée : la hanche controlatérale de l’enfant est surélevée par un petit coussin, le membre inférieur étant tourné en rotation interne. L’incision plantaire interne s’étend du col du premier métatarsien jusqu’à la face médiale du calcanéum, selon le trajet défini lors de l’approche postéro-médiale. Par cet abord, les libérations antéro-interne et antéro-externe, ainsi qu’un geste calcanéo-cuboidien sont assurés de façon complète. 58 c-4-variantes : Quant aux variantes décrites, leur majorité va dans le sens de la réduction de la longueur des incisions, qu’il s’agisse d’abords limités, tels que l’incision de Cincinnati courte, c’est-à-dire arrêtée en regard du talon, tels que le « miniTurco »… d- Libération des parties molles d-1-Libération postérieure Elle nécessite impérativement un allongement du tendon d’Achille, modéré pour éviter l’hyperflexion dorsale postopératoire, l’incision des aponévroses jambières superficielle et profonde pour accéder à l’articulation tibio-astragalienne postérieure qui est ouverte, la section des faisceaux postérieur et moyen du ligament latéral externe associée à la libération de la gaine des péroniers latéraux par rapport au calcanéum, le respect de la capsule sous astragalienne postérieure [30] fait de plus en plus d’adeptes, l’incision du faisceau tibio-calcanéen postérieur appartenant au ligament latéral interne n’améliore ni la dorsiflexion, ni la correction du varus calcanéen [31,32]. Figure 13 : Image montrant la libération postérieure 59 d-2-Libération interne Il est plus facile de débuter la dissection d’avant en arrière en incisant l’aponévrose plantaire superficielle interne et en repérant le muscle adducteur du gros orteil qui est désinséré du plan osseux jusqu’au pédicule tibial postérieur en arrière. Puis, en profondeur, la cloison intermusculaire interne est ouverte et les deux tendons fléchisseurs des orteils sont libérés après excision de leur gaine et du « master knot of Henry » [33]. Le but du temps interne est de libérer la tête de l’astragale par section ou par excision du bloc scapho-tibial qui est confondu avec le ligament tibio-scaphoidien et la capsule astragalo-scaphoïdienne interne. Puis, la capsule supérieure est ouverte, et, en bas, le ligament glénoïdien est sectionné. Le jambier postérieur est désinséré du scaphoïde ainsi que des cunéiformes par une de ses expansions plantaires qui permettra d’effectuer un allongement en réinsérant cette bandelette sur le scaphoïde. En cas de nécessité, la capsulotomie astragalo-calcanéenne antéro-externe et la section du ligament annulaire antéro-externe du cou –de-pied au bord externe du tendon jambier antérieur peuvent être assurés lors de ce temps interne [34]. Figure 14 : Image montrant la libération interne 60 d-3- Temps plantaire La capsulotomie calcanéo-cuboidienne inférieure et la section de ses ligaments est effectuée. En cas de pied creux, l’aponévrose plantaire superficielle moyenne est sectionnée dans le médio-pied, au niveau de sa moitié ou ses deux tiers internes. Nous allongeons volontiers les tendons fléchisseurs des orteils lorsqu’une flexion permanente des orteils persiste après ostéosynthèse de l’arche interne. d-4-le temps externe En cas d’adduction résiduelle de la médio-tarsienne, il est nécessaire de sectionner les ligaments calcanéo-cuboidien supérieur et en Y de Chopart, voire d’assurer une ostéotomie de résection cunéiforme antérieure du calcanéum [32,35]. Figure 15 : Image montrant le temps externe e-Réduction et stabilisation La correction complète du pied est possible par abduction de la médiotarsienne et du BCP, ce qui permet à la tête de l’astragale d’occuper l’espace situé entre le scaphoïde et la malléole interne. Une broche d’ostéosynthèse astragaloscaphoïdienne assez grosse de 15 ou de 18 est introduite dans l’axe du corps de l’astragale d’arrière en avant venant affleurer au niveau de la tête [36]. 61 L’une des mains de l’opérateur porte l’astragale en rotation interne à l’aide de la broche tandis que l’autre main saisit le pied qui est porté en éversion tout en refoulant la tête astragalienne en dedans à l’aide du pouce. La broche est alors poussée dans le scaphoïde pour ressortir à la face interne du pied. Cette broche stabilise la réduction après s’être assuré de la parfaite position du scaphoïde, les radiographies per-opératoires sont indispensables pour contrôler le rétablissement de rapports normaux entre les os du pied. Généralement l’embrochage est indiqué : • dans les formes sévères • sur des enfants plus grands, ou lors de la réalisation d’une résection cartilagineuse calcanéo-cuboidienne. 62 Figure 16 A Face : divergence talo-calcanéenne=42° ; angle talo-1er métatarsien=12° ; angle calcanéo-5e métatarsien= 7°. Figure 16 B Profil : divergence talo-calcanéenne=30° ; angle talo-tibial=98° ; angle tibiocalcanéen=68°. Figure 16 : Contrôle radiographique per-opératoire d’un PBVE opéré [6]: 63 Après l’intervention, la réduction est maintenue par un plâtre cruro-pédieux en position de correction pendant 45 jours à 3mois [36], l’ablation du matériel est alors assurée puis la rééducation est reprise, la marche étant bien évidemment autorisée. 3-Autres techniques chirurgicales : a) ostéotomie de l’arche externe Outre l’ostéotomie distale du calcanéum selon Lichtblau, il existe l’ostéotomie de soustraction du cuboide et la résection calcanéo-cuboidienne selon Evans [17]. Il existe aussi l’ostéotomie des bases des métatarsiens, dont le but est de : • Libérer le cunéiforme médial de la pression du 1er métatarsien par l’arthrolyse interne de cette articulation associée à une ténotomie du tendon terminal de l’abducteur de l’hallux. • Corriger si nécessaire l’adduction du 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens par une ostéotomie curviligne de leurs bases. • Réduire l’adduction en ouvrant l’angle cunéo-métatarsien et fixer cette réduction par une broche de Kirschner allant du 1er métatarsien vers le 2ème cunéiforme. Cette réduction libère la surface articulaire du 1er cunéiforme de la pression du 1er métatarsien et permet une correction spontanée de la déformation du cunéiforme si la croissance restante est suffisante. La correction des déformations des pieds par ostéotomie, est indiquée dans :Une déformation osseuse fixée, chez des patients de plus de 8 ans, avec croissance osseuse avancée , chez qui la libération des tissus mous serait insuffisante à obtenir une congruence articulaire, dans les équilibres musculaires vicieux ; chez qui la correction par libération des tissus mous ne serait pas 64 maintenue et la ténotomie ou allongement du tendon impossible à réaliser, et dans l’absence de consolidation et dans les rétractions trop rigides. b) transferts musculaires Un transfert du tendon du muscle Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le troisième cunéiforme, peut être fait et permet de corriger le varus de l’avant-pied [34]. Le transfert du tendon du Tibialis Postérieur (jambier postérieur) est fait par plusieurs auteurs [29], ce tendon est souvent allongé que transféré. Les transferts tendineux sont fréquemment indiqués dans la chirurgie tardive ou secondaire [22], mis rarement proposée dans le traitement initial du PBVE. En cas de varus associé à l’équin avec prédominance de celui-ci, la réorientation du calcanéum est complétée soit par la transposition du jambier postérieur sur le 3éme cunéiforme, après s’être assuré que l’équin intéresse bien l’arrière-pied et que le risque d’affaissement de la voute plantaire est négligeable [32]. En général le transfert du jambier postérieur est indiqué dans le pied neurologique et les pieds bots secondaires. Enfin, si le varus est lié à une hypotonie des péroniers, c'est-à-dire qu’il persiste après une période d’observation de 3 mois sous couvert de kinésithérapie active, on proposera la transposition du Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le bord latéral du pied. Les résultats de cette intervention sont bons malgré la gêne que constitue la chute de la tête du 1er métatarsien. c) double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne La double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne est l’intervention idéale pour stabiliser et corriger les déformations de l’arrière-pied, elle assure totalement 65 le verrouillage du couple de torsion. Elle permet outre une correction des diverses déformations et une réaxation de l’arrière-pied dans les 3 plans de l’espace [17]. Elle est réalisée lorsqu’il ya un enraidissement définitif : (varus rigide invétéré, ou un pied creux interne), en fin de croissance à partir de l’âge de 14 ou 15ans, elle consiste à fusionner en position corrigée les articulations sous-talienne et médiotarsienne [32]. 66 MATERIELS ET METHODES 67 1. Présentation de la série : Il s’agit d’une étude prospective concernant 24 pieds bots varus équins retrouvés chez 14 enfants suivis et traités au service de chirurgie pédiatrique au CHU Hassan II Fès, durant toute l’année 2007. 2. Critères d’inclusion : Les pieds bots varus équins idiopathiques. 3. Critères d’exclusion : Nous avons exclu dans notre étude tous les PBVE secondaires. Et pour exploiter les dossiers, nous avons utilisé la suivante : 68 fiche d’exploitation 4-Fiche d’exploitation : ▪Nom et prénom ▪Le numéro d’entrée ▪L’âge de l’enfant ▪Le sexe ▪L’origine ▪Antécédents : o Grossesse □suivie o Un cas similaire dans la famille □non suivie □oui □non o Pathologies malformatives associés ▪La clinique o L’âge du diagnostic o Evaluation de la déformation en mesurant les angles de : Pied droit L’adduction de l’avant pied par rapport à l’arrière pied L’équinisme varus Rotation du bloc calcanéo pédieux ◦ Cotation clinique selon le score de Diméglio ◦ Réductibilité du pied 69 Pied gauche Pied droit Pied gauche Réductible totalement Réductible partiellement irréductible ▪Prise en charge o Radiographie antérieure □oui □non o Traitement orthopédique : □oui □non o Traitement chirurgical : *Voie d’abord *Différents temps *Embrochage ∞Embrochage astragalo-scaphoidien □ oui □non ∞Embrochage calcanéo-astragalo-tibiale □ oui □non o Suites post-opératoires : *plâtre cruro pédieux *changement du plâtre le 8éme jour □ oui □ oui □non □non ▪Evolution *complications immédiates ∞infection sous plâtre □ oui □non ∞nécrose cutanée □ oui □non ∞lâchage des points □ oui □non 70 *aspect du pied à la marche ∞plantigrade □ oui □non ٭persistance des défauts résiduels □ oui □non ٭hypercorrection □ oui □non ٭kinésithérapie □ oui □non 71 RESULTATS 72 1 -Etude épidémiologique a-Fréquence Sur une période d’un an du décembre 2006 à décembre2007, 1462 patients ont été hospitalisés dans le service de la chirurgie pédiatrique pour divers pathologies, 14 enfants hospitalisés soit 0,95% avaient présenté 24 pieds bots varus équins idiopathiques, dont 10 enfants avaient des pieds bots varus équins idiopathiques bilatéraux. b-Âge L’âge de nos malades est de 34 mois en moyenne, avec un minimum de 10 mois et un maximum de 7 ans. c-Sexe Il s’agissait de 4 filles et 10 garçons, avec un sexe ratio d’une fille pour 2,5 de garçons. 73 d-Antécédents • 29% des cas sont issus des grossesses suivies au dispensaire et 71% sont issus des grossesses non suivies. • 6 malades (43%) de notre série avaient des antécédents de PBVE, notamment : o 3 malades avaient des frères suivis pour des pieds bots varus équins. o et 3 malades avaient des antécédents de PBVE dans la famille. e-L’âge du diagnostic du PBVE idiopathique : 12 malades ont consulté à la naissance, dont 8 avaient des PBVE bilatéraux (soient 16pieds), et 4 malades avaient des PBVE idiopathiques unilatéraux (soient 4 pieds). Les 2 malades restants ont consulté tardivement, ils avaient 5ans et 7ans, et avaient des PBVE idiopathiques bilatéraux (soient 4 pieds). 3 de nos malades avaient une récidive de leur PBVE après une intervention réalisée ailleurs. L’ âge de la 1ère intervention chez ces 3 malades était respectivement de 10 mois, 18 mois et 2 ans et demi. 74 2-clinique a- le pied atteint : Dans notre étude, on a eu 10 malades présentant des PBVE bilatéraux et 4 malades présentant des PBVE unilatéraux. b-L’évaluation de la déformation : On a pu évaluer les différentes déformations des pieds grâce à la classification LRD proposée par Diméglio. Au total, on a eu: • 13 pieds grade III • 10 pieds grade II • Et 1 pied grade I Soit 4,16% ont une déformation discrète, 41,6% ont une déformation modérée et 54,2% ont une déformation entre modérée et sévère. c-L’étude de la réductibilité Était faite pendant l’hospitalisation avant l’intervention chirurgicale. On a obtenue : • 30% des pieds étaient réductibles totalement, soient 7 pieds. • 54% des pieds étaient réductibles partiellement, soient 13 pieds. • 16% des pieds étaient irréductibles, soient 4 pieds. 75 3- La prise en charge a-Radiographie antérieure La radiographie est demandée pour étudier les différents axes et le degré des déformations, aussi pour évaluer et étudier la réductibilité. Dans notre étude, elle a été faite chez 8 pieds soit 33,3%. b-Traitement Dans notre série, le traitement fait appel à des moyens orthopédiques complétés par la chirurgie. b-1-Traitement orthopédique Les séances de kinésithérapie ont été faites dans des centres loin de notre C.H.U. Cette kinésithérapie a été faite pour 19 pieds, dont 16 pieds ont bénéficié des manipulations avec des immobilisations plâtrées successifs, alors que 21 % n’ont en pas eu. 76 b-2-Le traitement chirurgical : Dans notre série, la chirurgie est indiquée chez des enfants vus à la naissance et suivis au service de chirurgie pédiatrique avant de l’âge de la marche entre l’âge de 10 à12 mois. Cette attitude a été pratiquée chez 2 malades, alors que les 12 autres malades ont été opérés une fois le diagnostic est fait. Chez les enfants ayant des PBVE bilatéraux et opérés avant l’âge de la marche, les deux pieds sont opérés en même temps, alors que chez les malades diagnostiqués tardivement, on intervient en deux temps. b-2-1-la voie d’abord Dans notre série, nous utilisons la voie d’abord postéro-interne, en L inversé. b-2-2-technique On débute par la libération postérieure : On dissèque le paquet tibial postérieur qui est placé sous un lac. Le tendon du fléchisseur propre du gros orteil est chargé en même temps avec le pédicule tibial postérieur. Après la dissection du paquet tibial, on procède à allonger de façon sagittale le tendon d’Achille en conservant le fragment distal externe. Puis une capsulotomie tibio-tarsienne postérieure depuis la gaine du jambier postérieur en dedans jusqu’à 77 la gaine des péroniers en dehors, ce qui comprend le faisceau postérieur du L.L.I et le faisceau postérieur du L.L.E, dont le trajet est oblique en dedans, qui peut être sectionné incomplètement. Après, on assiste à une libération du NFPE : Section complète du ligament annulaire externe tendu entre la gaine des péroniers et le tendon d’Achille permettant de voir le nerf et la veine saphène externe, du ligament péronéo-calcanéen. La gaine des péroniers est libérée de la face externe du calcanéum. Puis, libération du nœud fibreux antéro-interne, qui est composé du tendon du jambier postérieur et sa gaine, d’un tissu fibreux naviculo-tibial, de la gaine du long fléchisseur commun des orteils et du bord supérieur arciforme de la cloison intermusculaire interne de la plante, le but de la libération est de supprimer un des verrous essentiels du PBVE : le NFAI qui verrouille non seulement l’adduction du bloc calcanéo-pédieux, mais également l’adduction médio-tarsienne. La libération est poursuivie en dedans, par : • Allongement du tendon du jambier postérieur au-dessous de sa coulisse ostéo-fibreuse. • capsulotomie de l’articulation talo-naviculaire, permettant de la remettre à sa position normale. • Affaiblissement de l’adducteur du gros orteil, permettant de mettre ce dernier en position d’abduction. o Il faut poursuivre par : • Une aponevrotomie plantaire, qui est faite si le malade a un sillon plantaire. L’intervention est terminée par la mise en place d’un embrochage, ce dernier est utilisé chaque fois qu’on est devant des pieds raides, irréductibles, invétérés, cicatriciels ou des pieds diagnostiqués tardivement. Le maintien de la réduction s’obtient par la mise d’une broche de Kirschner de 1,5 ou1, 8 mm de diamètre. 78 D’habitude, on utilise deux types d’embrochages : un embrochage transcalcanéo-tibial qui permet de maintenir la réduction de l’équinisme et le varus de l’arrière-pied. Et l’embrochage trans-talo-scaphoïdienne, qui permet de maintenir la réduction de l’articulation talo-naviculaire. Cet embrochage a été utilisé chez 6 pieds : une fille a bénéficié d’une broche trans calcanéo-tibial pour les deux pieds, car elle est venue consulter à l’âge de 7 ans, et 4 ont bénéficié d’un embrochage astragalo-scaphoidien, car ils ont présenté une récidive. Ces pieds brochés ont bénéficié d’un contrôle radioscopique pour s’assurer d’avoir obtenu une bonne correction, c'est-à-dire disparition du parallélisme talo-calcanéenne et de l’équin. b-2-3-immobilisation provisoire En postopératoire immédiat, tous ont bénéficié d’un pansement compressif et un plâtra cruro-pédieux circulaire pendant 10 jours, puis un autre plâtre est refait sous anesthésie générale en position de correction, après ablation de la broche trans calcanéo-tibial le 10ème jour. Ce plâtre sera gardé pendant 3mois, avec ablation de la broche talo-naviculaire au 3éme mois, à l’ablation du plâtre. b-2-4- rééducation Tous nos malades sont confiés au kinésithérapeute après l’application du dernier plâtre cruro-pédieux pour assurer une mobilisation active du pied. b-2-5-complications du traitement Les suites opératoires immédiates ont été marquées par l’apparition d’une infection cutanée trouvée chez 2 pieds brochés : un pied diagnostiqué tardivement et l’autre pied présentant une récidive. Le plâtre circulaire a été confectionné après avoir traité médicalement l’infection cutanée, ce qui a décalé le moment d’ablation de la broche. Nous n’avons à déplorer ni nécrose cutanée ni lâchage des points de sutures. 79 Figure17 : Incision en L inversé Pédicule sous lac Figure18 : Allongement du tendon d’Achille 80 Figure19 : Allongement du tendon du jambier postérieur Figure 20: Aponevrotomie plantaire 81 Figure 21 : Mise en place d’une broche trans calcanéo-tibial Figure 22 : Confection d’un plâtre cruro-pédieux 82 4 –évolution a-recul Dans notre série le recul moyen était de 2 ans et 9mois avec un recul minimum de 2ans et demi, et le recul maximum est de 3 ans. b-résultats 37,6% des pieds évoluent bien soient 9 pieds, ils sont indolores, et chaussables avec un appui plantigrade sans varus résiduel. 20,8% des pieds présentent un défaut d’appui antéro-interne avec un creux, soient 5 pieds. 12,5% présentent un équin résiduel soient 3 pieds, ils répondent bien aux chaussures dures. 20,8% présentent une persistance de varus soient 5 pieds, avec une marche précautionneuse. Par ailleurs, 1pied présente une hypercorrection. 8,3% présentent une adduction résiduelle soient 2 pieds, avec une marche à petit pas. Figure 23 : Evolution des pieds opérés à l’âge de 12 mois : Marche normale avec appui plantigrade 83 Figure 24 : Aspect radiologique du défaut d’appui de la tête du 1er métatarsien et surélévation du premier rayon Figure 25 : Aspect radiologique d’une récidive de la déformation et subluxation dorsale de l’os naviculaire 84 c- Score global : Le score global est inspiré de la classification de GHANEM et SERINGE. Les résultats sur l’ensemble de 24 pieds étudiés font apparaître 76,2% d’excellents et bons résultats et 23,8% de moyens et mauvais résultats. 9 excellents 37,6% 10 bons 38,6% 3 moyens 12,9% 2 mauvais 10,9% } 76,2% } 23,8% Tableau 3 : Résultat global Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats : 85 Cas 1 sexe f ATCD familial âge 7A N.S Frère : 3A+oncle de son gd Add. Age Pied De l’avt EquiDu DC atteint pied/l’arr nisme varus BCP Réductibilité pied 7A Bilat G90 D90 G80 D85 G20 D35 G45 D45 G : irréductible D : irréductible Rx ant D TTT Ortho- U R pédique Fait Non E E - D K U R I N E E Non E - père : pbve 2 f 20M S. Sœur décédée N SSC Unilat G 20 Rien 15J De Unilat D 70 à15J :PBVE 3 M 10M N.S E Vie 4 5 M M 7A 2A N.S S. Rien Rien 7J NSSC E -20 20 45 -15 45 60 G : réductible Partiellement N.F OUI D : réductible partiellement N.F Oui Irrég. Oui B R O C Résultats H E Btct + Acs Persistance De varus pr Les 2 pieds+ Inf.Cutanée 1/M pdt NON Bonne 1A Dés évolution 8M 12J Avec Oui Interv. Non précisé NON Adduction résiduelle De 3j Bilat Bilat G90 D90 G-20 D10 G-15 D-10 G-20 D-15 G50 D50 G25 D35 G45 G : irréductible D35 D : irréductible G40 D35 G et D: réductibles totalement (RT) 86 N. F N. F Oui 15j avec Intervalle Oui d’1sem dés18 M Oui Pdt 1An 15j avec [ ] d’1sem Oui Non précisé - BAS NO N Equin Résiduel pr 2 pieds+inf. Cutanée pr pied G Le Equin Add.Résid D G 6 M 2A N.S Rien NSSC E Unila t 45 D Entre 20 et -20 20 D: réductible partiellement 40 N. F Non - Oui 2f/s : 4mois dés 1Aet8 NO Bonne évolution NO N Bonne Evolution pr Les 2 pieds BAS Persistance No ▪Persistance N M 7 f 18 M N.S Tante pbve p: 5A Bilat G45 D40 G50 D60 G35 D30 G90 D90 G et D: réductibles F N. Non - No n - F Oui 10J avec Oui 2S/ M 6A S Rien NSSC Unila 90 -20 35 45 D: 9 f 11 N.S Rien NSSC Bilat G20 G50 G20 G20 G 10 11 M M M 15 M 3A N.S N.S Rien Cousin Pat.de sa Mère : E NSSC E NSSC E t D Bilat Bilat D20 G30 D25 G15 D20 D55 G25 D20 G45 D45 D20 G45 D45 G20 D20 - Oui totalement 8 E Non réductible partiellement D20 et réductibles totalement G90 G: D80 D: Dés. nsse F réductible F Oui D : réductible partiellement G20 G D20 et D: réductibles partiellement PBVE [ ] d’1 sem Pdt 5mois totalement 10J avec [ ] d’1 F Oui 12J avec [ ] d’1 Sem Pdt n Oui 1S/ Sem Pdt 1an varus De Du varus :D ▪Bonne Evolution :G Pdt 5M 1an N. sem Dés 6M Sem Pdt 1an 87 2f/sem . No n Dés Bonne Evolution Pour les 2 pieds 2M Oui 1S/ Sem Pdt 1an Dés 2M No n ▪Défaut d’appui antéro-int :G ▪Varus : D 12 M 3A N.S Son frère aîné a 1 malf. faciale 13 M 2,5 A N.S Son 14J 14 M 1,5 A N.S frère aîné décédé Rien à NSSC E NSSC E Bilat Bilat G10 D20 G45 D40 G-20 D25 G20 D10 G-10 D30 G20 D15 G-20 D45 G et réductibles D: partielle -ment G35 G D25 et réductibles partielle N. F Ou I E Bilat G40 D20 D-20 G45 G20 D20 G45 G D45 et réductibles partielle -ment 88 [ ] d’1 mois Pdt Ou I Irrég No n 9mois D: N. F Ou I -ment NSSC 10J avec 10J avec [ ] d’1 sem Ou I Irrég No n F Ou I 15J avec [ ] de2 sem Pdt 7mois ▪D : persistance de Défaut d’appui Antéro-int. Pour les 2 pieds 6mois N. Evolution varus Pdt D: ▪G :bonne Ou I 1S/2se BAS ▪G :défaut Dés 11M d G ▪D : bonne évolution m Pdt 7M Du Pie d’appui Antéro-int. ANALYSE DES RESULTATS 89 Selon : 1- Âge opératoire : • Pour les 18 pieds opérés entre 10 et 24 mois, 14 pieds ont eu des résultats entre excellents et bons, soit 77,8%. • Pour les pieds opérés après 24 mois, seulement 4 pieds ont enregistré de bons résultats, soit 66,6%.(tableau N° 4) 18 pieds opérés entre 10 et 24 mois Excellents Bons Moyens Mauvais 6 pieds opérés après 24 mois 14 77,8% 4 66,6% 4 22,3% 2 33,4% Tableau 4 : Résultats en fonction de l’âge 2-La reprise chirurgicale : Pour les 3 pieds qui ont été opérés la première fois loin de notre C.H.U, ils étaient tous repris dans notre formation, car : Un pied a présenté une adduction, supination de l’articulation médiotarsienne résiduelle et 2 ont présenté une persistance de la déformation dans les trois composantes avec donc une récidive de l’équin. Comme évolution : • Un pied présente une persistance de varus. • Le deuxième pied présente un équinisme résiduel, sans oublier l’apparition de l’infection cutanée comme complication immédiate de l’intervention, avec notion de douleur de temps en temps. • Le troisième pied présente une hypercorrection. 90 DISCUSSION 91 1 Epidémiologie Les travaux faits dans le cadre du PBVE idiopathique, par wynnes-Davies [15] et de Cowell [20] suggèrent une hérédité multifactorielle plus ou moins influencée par des facteurs d’environnement intra-utérins, dont la fréquence présente environ 1/1000 en sachant que ce chiffre est plus élevé chez certaines races (HAWAI) et l’atteinte est deux fois plus élevée chez le garçon [14]. Quand les parents et les autres enfants sont affectés, le risque de survenue d’un pied bot varus équin est 17 fois plus élevé. Quand les oncles sont atteints, le risque est 6 fois plus élevé. Quand un garçon est porteur d’un PBVE le risque est de 1/42 si l’enfant qui va naître est une fille, quand une fille est porteuse d’un PBVE le risque est de 1/40 pour la sœur et quand un parent et un enfant sont atteints le risque est de ¼. Les facteurs génétiques ont un rôle au moins partiel dans la genèse du pied bot varus équin idiopathique [20]. Son incidence dans la race blanche est de 1,24‰ naissances alors qu’elle est de 0,5‰ chez les japonais et de 7‰ dans la population d’Hawaii. Les confrontations gémellaires montrent un taux de concordance de 32,5% chez les monozygotes contre 3% chez les dizygotes [20]. Palmer [14] a même fait ressortir un taux de récurrence au premier degré d’environ 1% en l’absence de cas familial et de 10% en cas d’antécédents familiaux. Les études génétiques sont en faveur d’un gène majeur pondéré par de nombreux gènes mineurs. Dans notre étude, l’incidence du P.B.V.E. idiopathique est de 0,95% et on note un antécédent familial dans 43% soient 6 cas. 92 2 -Le sexe Le P.B.V.E.idiopathique est une pathologie fréquente qui intéresse beaucoup les garçons que les filles, avec un sexe ratio de 2. L’étude faite par A.A.S. Youssef [58], est composée de 187 malades, dont 145 sont des garçons et 42 sont des filles. Et l’étude faite par A.Nather, K.Bose [59] est composée de 124 malades, dont 73 sont des garçons et 51 sont des filles. Dans notre étude, on a noté une prédominance masculine : Ils s’agissaient de 10 garçons et 4 filles. 3-Explorations complémentaires En période initiale, elles peuvent être réduites au minimum mais seront orientées par les données de l’examen clinique. • Imagerie du pied En période néonatale, l’analyse radiologique n’apporte pas d’élément décisif. Divers auteurs contestent même la nécessité d’un tel examen [26].On le croit utile pour évaluer le degré de maturité ou d’immaturité plus ou moins important du pied. A la naissance, seuls l’astragale et le calcanéum sont ossifiés dans l’arrière-pied, le cuboide osseux est visible mais petit, le scaphoïde et les cunéiformes sont toujours totalement cartilagineux. L’appréciation du volume des noyaux osseux présents est importante. Un pied très immature, très peu ossifié exprime une hypotrophie globale, une fragilité cartilagineuse au traitement orthopédique s’il était forcé et justifiera de délais plus prolongés quant aux dates chirurgicales. Cette immaturité radiographique va souvent de pair avec un pied court et boudiné, d’aspect sévère. Parfois l’aspect radiologique des noyaux osseux ou de l’extrémité inférieure du tibia est anormal :noyau biloculé du calcanéum, ossification anormale de l’astragale, aspect pointillé ou irrégulier de l’un des deux os, incurvation du tibia ou hypoplasie 93 du péroné très grêle, absence ou présence des points épiphysaires du genou témoins de la maturation fœtale normale. La radiographie initiale des pieds et de la jambe, voire du squelette complet des membres inférieurs et du bassin avec une radiographie de profil de la région lombo-sacrée coccygienne est un document de base qui permet de mieux connaître l’intimité squelettique initiale et donc d’adapter le pronostic dès le début. Ces investigations ne permettent pas encore des mesures de longueur ou d’axe, fiables. Ce n’est que vers le troisième mois, après une séquence de traitement orthopédique que l’analyse radiologique des deux pieds faite dans des positions de réductibilité douce, d’appui plantaire fixe, avec des incidences bien définies que l’on pourra avoir un début d’évaluation de la morphologie osseuse et de l’importance des déplacements squelettiques[18]. L’incidence de face, pieds à plat sur la plaque, en rayon oblique pré-tibial, mesure les axes astragalo-calcanéens, leur divergence et la prolongation des axes vers l’avant-pied. Les radiographies de profil peuvent être faites en recherche de flexion dorsale et flexion plantaire, elles apprécient la divergence astragalocalcanéenne, l’angle tibio-calcanéen et tibio-astragalien, les axes entre l’arrièrepied et l’avant-pied (1er et 2ème métatarsiens). A cet âge là, et encore plus facilement plus tard, la différenciation des deux colonnes interne (astragale scaphoïde et trois premiers rayons) et externe du pied (calcanéum cuboide et deux derniers rayons) permet des mesures sélectives pour ces deux structures [26]. Dans notre étude, on demande rarement une radiographie du pied, parce qu’on se base essentiellement sur la clinique. 94 4-Traitement orthopédique • Méthode fonctionnelle pure Elle constitue le premier temps obligatoire du traitement pour la majorité des auteurs. Il s’agit de manipulations quotidiennes effectuées par un kinésithérapeute et du maintien de la correction sur des plaquettes, par des attelles en plâtre ou thermoformées. La méthode fonctionnelle permet d’obtenir un résultat satisfaisant durable dans 50 p ; cent des PBVE congénitaux [27]. Certains auteurs qui incluent des déformations plus modérées obtiennent un bon résultat dans 77 p. cent des cas [23]. D’autres, en revanche, qui étudient des pieds d’étiologies diverses n’obtiennent que 14% de bons résultats. Il semble indispensable d’assurer un suivi prolongé des enfants traités par cette méthode car des aggravations de défauts résiduels même modérés sont possibles en cors de croissance. Le résultat dépend de la sévérité de la déformation du pied, de la compétence du kinésithérapeute et des motivations de la famille [27]. On a signalé que la rigidité des attitudes vicieuses du pied à la naissance constituait un facteur pronostique déterminant [19]. Les pieds du groupe I guérissent tous par les manipulations et les pieds du groupe IV doivent toujours être opérés. Dans notre série, l’application de la méthode fonctionnelle pure est difficile, car elle demande une technique précise, et une bonne connaissance de l’anatomie pathologique du P.B.VE. Il s’agit d’une prise en charge lourde, quotidienne, pendant 12 à 18 mois. • Traitement orthopédique associé à une chirurgie à minima Cette méthode consiste à corriger le pied par des plâtres successifs sur une durée de 6 à 8 semaines. Certains les font précéder d’une manipulation destinée à assouplir le pied. Ponseti en a détaillé la technique [51]. Une ténotomie d’Achille est 95 effectuée dans 70 p. cent des cas s’il persiste un équin de plus de 15° après trois ou quatre plâtres. Des récidives sont encore possibles dans 50 p. cent des cas entre l’âge de 1 et 7ans. Une nouvelle série de plâtres correcteurs puis un transfert du jambier antérieur sur le 3e cunéiforme amèneraient finalement un résultat satisfaisant dans 85 P. cent des cas [5]. Les corrections non chirurgicales permettent donc d’obtenir un pied plantigrade, chaussable, non douloureux avec une fonction correcte malgré la persistance d’une diminution des mobilités tibio-tarsienne et sous-astragalienne et d’anomalies ostéo-articulaires sur la radiographie. Parmi ces anomalies, certaines sont congénitales, d’autres sont dues au traitement [51]. Il devient rare actuellement de rencontrer des lésions de la partie antéro-inférieure du tibia avec des troubles de croissance et des écrasements du dôme astragalien dues aux manipulations et aux plâtres. Les cassures du médiopied qui aboutissent à une fausse correction sont encore fréquentes. Dans notre étude, c’est difficile d’adopter cette méthode, car elle demande une technique précise. Outre, elle demande une assiduité des parents et les respects des rendez-vous pour la mise en place des plâtres sachant que tous nos malades sont issus du monde rural. 5-Libérations chirurgicales du pied a- l’âge de l’opération Cette question a suscité des débats passionnés. L’indication chirurgicale est repoussée tant que le traitement orthopédique reste efficace. Si les conditions le permettent, la mobilisation passive continue peut être proposée. Mais dès que les progrès stagnent, si la dorsi-flexion reste inférieure à 10° et si un équin résiduel radiologique du calcanéum persiste, l’intervention devient inéluctable. Pour simplifier, c’est donc essentiellement l’équin postérieur qui 96 conditionne l’intervention, en sachant qu’il s’accompagne d’une adduction du médio tarse et du BCP avec une supination automatique dont les phénomènes de compensation sont fort disgracieux et peu fonctionnels. Certains auteurs prennent alors la décision d’intervenir dès ce moment car une correction précoce peut faire bénéficier le tarse d’une croissance normalisée, d’autres poursuivent la rééducation sachant qu’elle n’est plus efficace, mais pour « gager du temps » et pour opérer un pied plus grand, donc plus facile. TAYTON et THOMPSON en 1979 [6], préconisent une chirurgie tardive après un long traitement fonctionnel, permettant d’assouplir au maximum le pied. Le traitement chirurgical est alors considéré comme un complément du traitement fonctionnel qui le précède st le suit. L’intervention plus tardive entre l’âge de 1et 2 ans en l’absence d’amélioration par les manipulations et les plâtres a aussi de nombreux défenseurs [7, 33,39]. Il n’y a pratiquement plus de partisans d’une chirurgie précoce, néo-natale [34, 43]. La libération précise des parties molles puis le maintien plâtré d’un pied de petite taille sont difficiles et les récidives semblent fréquentes. Ainsi, Seringe détermine l’âge de l’intervention à 10mois et Turco à 12mois. Cependant, Turco insiste beaucoup pour dire que les meilleurs résultats qu’il a obtenus sont acquis sur des malades opérés après l’âge de 1 an, et que la plupart des récidives qu’il a constatées sont survenues sur des malades opérés avant l’âge de 1 an. La chirurgie entre l’âge de 2 et 6 mois est préconisé par de nombreux auteurs [42,14, 57,3]. La correction du pied à ces âges permettrait un meilleur remodelage ostéo-articulaire avec la croissance. Il paraît souhaitable d’opérer avant l’âge de la marche pour éviter d’immobiliser un enfant qui vient de l’acquérir. Cette période favorable se situe vers 10 à 12 mois, puisque l’immobilisation plâtrée durera environ deux à trois mois. 97 Cette limite doit être nuancée, dans la mesure où il est préférable de patienter en face d’un pied qui progresse sûrement mais lentement. En revanche, pour des pieds extrêmement raides qui ne s’améliorent pas sous traitement orthopédique, une indication plus précoce est tout à fait licite. Dans notre série, les bons résultats qu’on a obtenus sont acquis sur des malades opérés entre 10 et 24mois. b-voies d’abord Parmi les différentes voies d’abord utilisées, Carole N.C et Métaizeau J.P [35] préfèrent l’abord postéro externe du cou de pied qui offre un jour excellent sur le NFPE, suivi d’une incision plantaire interne qui est suffisante dans la mesure où la dissection du pédicule tibial postérieur dans le canal tarsien est inutile. L’incision de semi-circulaire postérieure de Cincinnati [36, 37], est celle qui donne le meilleur jour sur la totalité des lésions et qui laisse une cicatrice invisible dans la chaussure. Il faut l’employer exclusivement sur des pieds vierges de toute chirurgie avant l’âge de 4 ans. Son principal risque est la nécrose de la coque talonnière dont la vascularisation peut être difficilement respectée. L’incision para-achilienne interne prolongée en plantaire, dite postéro interne, est la plus couramment utilisée, elle est adoptée par Carlioz, Diméglio. A et Turco V.J. Dans notre série, on utilise la voie postéro-interne, son intérêt est la large exposition plantaire et interne du cou-de pied, mais la libération du NFPE est peu aisée. Une deuxième incision externe centrée sur la région calcanéo-cuboidienne peut être associée. 98 c-techniques La technique chirurgicale oppose les auteurs partisans d’une libération complète avec correction de la triple déformation [2, 3, 4, 9,10] et ceux partisans de gestes limités et répétés [11,5]. Pour les premiers, il est impératif d’effectuer une chirurgie complète et si possible définitive, limitant les pieds multiopérés. Pour les seconds, le geste chirurgical doit être à minima en évitant les libérations extensives, responsables selon eux d’hypercorrections, de raideurs articulaires et de récidives des déformations par cicatrices et fibroses. Certains auteurs insistent sur le rôle du transfert du Tibialis Anterior (TA) sur le 3éme cunéiforme [5,11]. Selon eux, il s’agit d’un élément prépondérant pour éviter la récidive des déformations, surtout en cas de supination dynamique. Pour BENSAHEL [23]. Ce geste n’est pas indiqué dans le traitement du PBVE. Dans notre étude, on ne fait pas d’allongement du TA (Tibialis Anterior), comme GREEN et LLYOD [3]. L’intérêt de l’allongement du TA (Tibialis Anterior) n’a fait l’objet dans la littérature que de rares travaux. Selon METAIZEAU en 1987 [29,32], l’allongement du TA (Tibialis Anterior) en Z permet d’obtenir une meilleure flexion dorsale passive et a fait disparaître la supination résiduelle qui persistait si le TA n’avait pas été allongé. LASCOMBES (1990) propose de prévenir la supination dynamique de l’avant-pied et le défaut d’appui antéro-interne par l’allongement du TA en Z après avoir détaché les fibres distales postérieures s’insérant sur le premier cunéiforme. POUS et MILON [22] insistent sur le caractère puissant tonique et quasi permanent de la contraction du muscle TA qui est d’autant varisant et supinateur que la flexion dorsale est bloquée par la musculature postérieure. CAROLL [35] propose l’allongement du TA en cas de rétraction de ce muscle. Certains auteurs proposaient un transfert du TA (DUNN et NAUGHTON [10,46], GARCEAU et PALMER [3] sur le dos ou le bord externe du pied. L’objectif de ce 99 traitement est une rééquilibration de la dorsiflexion du pied et une disparition de la supination. Selon QUENEAU et DUBOUSSET (1985), la transplantation d’un muscle a 2 conséquences : d’une part, elle fait cesser son action nocive déséquilibrante et déformante, d’autre part la réinsertion de ce muscle à distance de son insertion initiale modifie l’équilibre du pied. Sa transplantation fait courir le risque d’une hypercorrection en valgus ou d’une perte de la dorsiflexion avec récidive de l’équin. La correction de l’hypercorrection peut nécessiter une détransplantation (SAMSON [37]. SINGER en 1986 propose la transplantation différée du TA si la force contractile du long péronier latéral ne s’améliore pas après correction chirurgical du PBVE. Le transfert d’un hémi-Tibialis antérieur pour RAYNAL et JUDET n’est pas satisfaisante car l’activité néfaste du TA sur l’arche interne persiste avec parfois apparition d’un creux, et existent le risque d’hypercorrection et de diminution de l’amplitude de flexion plantaire passive. On pense que la chirurgie de transfert musculaire n’est pas logique pour une affection congénitale non paralytique comme le PBVE. TURCO [43] rapporte l’observation d’insertions anormalement distales du TA sous la diaphyse du premier métatarsien réalisant une véritable sangle sous l’arche interne telles que celles décrites par HALLISY en 1930. L’auteur conseille la désinsertion du Tibialis Anterior et la réinsertion en situation habituelle ce qui correspond non seulement à un allongement tendineux, mais aussi à un transfert proximal ce qui diminue son effet d’horizontalisation du premier métatarsien. On n’a pas noté de telles anomalies anatomiques. La flexion de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil a pour but de compenser le défaut de flexion plantaire. Il semble logique de diminuer l’insuffisance tricipitale relative en affaiblissement le TA avec un allongement. De plus, la flexion dorsale du pied est une mauvaise attitude pour apprécier la tension du fléchisseur du I ou la flexion de la première articulation métatarso-phalangienne 100 car cette position de la cheville allonge la longueur du trajet de ce tendon et entraîne une flexion du gros orteil. Le protocole chirurgical de notre étude appartient un temps très important : l’allongement du jambier postérieur, ceci expose à un déséquilibre musculaire et la persistance des défauts morphologiques, cela nous incite à adopter le travail de Wicart et Al [41], qui montre que l’allongement simple du tendon Tibialis Anterior corrige le déséquilibre musculaire et certains défauts architecturaux, en particulier l’arche médiale et l’avant-pied. Souchet [45] a résumé tout ceci en confirmant que certains gestes sont constants : excision de l’adducteur du gros orteil, ouverture des articulations astragalo-scaphoïdienne et tibio-tarsienne. D’autres gestes sont inconstants : les allongements tendineux sont réalisés dans la chirurgie tardive ou secondaire [22], après réalisation de capsulotomie et libération des parties molles afin de s’assurer qu’il existe bien une rétraction musculaire, mais rarement proposée dans le traitement initial du PBVE [35, 36]. L’allongement du jambier postérieur (Tibialis postérieur) est parfois réalisé (55%). L’allongement du tendon d’Achille est souvent réalisé (80%). 15% des libérations ne s’associent à aucun allongement tendineux. Le défaut d’allongement du tendon d’Achille peut parfois entraîner la survenue d’un équin résiduel. L’ostéotomie de l’astragale est logique dans son principe, puisque c’est la seule façon de corriger la déformation de cet os, mais les risques vasculaires rendent cette intervention redoutable, et son indication est, à ce jour, exceptionnelle. En revanche, certaines structures sont impérativement protégées : • Les capsules articulaires sous-astragalienne postérieure et souvent antérieure, ainsi que le ligament interosseux astragalo-calcanéen que bon 101 nombre d’auteurs sectionnent pourtant de façon systématique [37,38 ,39] ; • Le ligament latéral interne du cou-de-pied à l’exclusion de ses extrémités antérieure et postérieure superficielles ; • Les capsules tibio-astragalienne antérieure, scapho-cunéenne et tarsométatarsienne. Dans notre série, 3 pieds étaient repris chirurgicalement. Comme résultat: un pied avait présenté une récidive des défauts, le 2ème pied avait présenté un défaut d’appui antéro-interne, alors le 3ème pied avait présenté une hypercorrection, suite à la capsulotomie sous-talienne. L’analyse globale de ce groupe révèle les facteurs qui semblent être incriminés. • L’importance de la déformation préopératoire : 13 PBVE (54,2%) classés entre modérés et sévères. • Le nombre d’interventions : 3 PBVE (12,5%) ont été repris chirurgicalement. • L’âge opératoire : opérer entre 10 et 24mois donne de bons résultats qu’opérer après 24mois. • Type d’intervention : L’ouverture de l’articulation sous-talienne (un cas) se révèle être un des facteurs d’hypercorrection. d- Analyse D’embrochage : Généralement, l’embrochage est indiqué [3]: • Dans les formes sévères • Sur des enfants plus grands • Lors de la réalisation d’une résection cartilagineuse calcanéo-cuboidienne Dans notre étude, l’embrochage a été indiqué, dans les situations suivantes : 102 • Pieds bots invétères ou diagnostiqués tardivement • Pieds cicatriciels, ou lors de la reprise. L’embrochage a intéressé 6 pieds (25%) : 1 fille a bénéficié d’une broche trans calcanéo-tibial pour son pied droit et gauche, ses deux pieds étaient classés en préopératoire dans la catégorie sévère, maintenant elle se dit satisfaite après l’embrochage, malgré la persistance de varus. Un garçon aussi de 7 ans a bénéficié d’un embrochage astragalo-scaphoidien pour les 2 pieds, il se dit moyennement satisfait, avec persistance de varus pour les deux pieds. La patiente ayant eu un embrochage astragalo-scaphoidien à l’âge de 6 ans pour triple déformation avec varus important siégeant au pied droit, est moyennement satisfaite, avec persistance de varus et des doleurs occasionnels. Un autre garçon de 1an et demi a bénéficié d’un embrochage astragaloscaphoidien pour le pied gauche, il marche avec défaut d’appui antéro-interne. Selon la mère, il se plaint des douleurs occasionnelles. L’analyse globale de ces 6 pieds retrouve les facteurs péjoratifs suivants : • L’importance de la déformation initiale préopératoire : 2 pieds (33 ,4%) étaient classés « forme sévère ». • L’âge opératoire : 3 pieds étaient opérés après 24 mois. Le pourcentage d’embrochage dans notre série est plus important que dans la littérature [11], c’est pour cela, il convient de lutter dans le temps contre la récidive des déformations et de savoir poser l’indication d’une libération itérative en cas d’échappement au traitement fonctionnel. Ceci présente aussi l’avantage dans les cas d’échecs, d’amener le pied vers un double embrochage avec un bon résultat final [1]. Par ailleurs, l’étude des pieds réopérés retrouve comme facteur défavorable les formes sévères avant la prise en charge initiale. On a pu constater que ces pieds 103 bots varus équins donnent de moins bons résultats et aboutissent à une indication plus fréquente de double embrochage [5]. e-Complications du traitement chirurgical : Outre les complications inhérentes à toute chirurgie, les deux causes principales d’échec sont les hypo corrections et les hypercorrections. • Hypo correction : Elle est secondaire à une insuffisance de libération des parties molles. Puisqu’une partie de la correction nécessite un mouvement de dérotation autour du ligament interosseux, une libération incomplète postéro- externe ou antéro- interne donne forcément un mauvais résultat. Il est donc fondamental de libérer toutes les structures anatomiques rétractées, en y associant d’autres gestes éventuels, décidés au fur et à mesure de l’intervention. C’est la raison pour laquelle les interventions partielles comme la ténotomie isolée du tendon d’Achille n’ont guère de place aujourd’hui, l’intérêt du traitement chirurgical complet en un temps ayant été clairement démontré. En revanche, les récidives à moyen terme, sur un pied initialement parfaitement corrigé doivent faire évoquer un PBVE non idiopathique et envisager un bilan neurologique, la recherche d’une synostose… ou font incriminer une insuffisance de rééducation post- opératoire. • Hypercorrection : Elle est liée à la libération d’éléments qui n’étaient pas rétractés et qui ne devaient pas être sectionnés : principalement le ligament interosseux astragalocalcanéen ainsi que le ligament latéral interne du cou- de- pied dans son faisceau profond tibio- astragalien. Dans ces cas, le pied devient plat avec un valgus marqué dont le traitement est difficile, soit par reprise du traitement orthopédique soit au prix d’une ré- intervention dont les résultats sont, de toute façon, moins favorables 104 qu’après une première libération complète et bien faite. Une libération plantaire extensive peut également expliquer une telle évolution. • Rétraction du jambier antérieur : Elle est favorisée par un traitement orthopédique au cours duquel le rééducateur n’a pas pris la précaution de l’étendre. • Subluxation dorsale du scaphoïde : Elle peut être suspectée auparavant devant la persistance d’un creux plantaire ou d’une saillie dorsale du pied. • Metatarsus adductus : Il est lié soit à une insuffisance persistante des muscles péroniers, soit à l’absence de réalignement parfait de l’arche externe qui doit bénéficier, plus souvent que rapporté, de la résection du coin calcanéen antérieur. Son traitement est essentiellement orthopédique. • Séquelles : Certaines séquelles imprévisibles et inévitables sont inscrites dans la carte d’identité du PBVE. Il s’agit de l’atrophie constante, parfois extrême, des muscles de la jambe. La longueur du pied est dans certains cas plus courte d’une à deux pointures de chaussure que celle du pied controlatéral. Quant aux os du tarse, leur morphologie reste anormale, même si les amplitudes articulaires sont bonnes et si la fonction est excellente. Ainsi, en cas d’atteinte unilatérale, les deux pieds ne deviennent jamais identiques. 105 Figure 26 : Excès de peau sur la face externe du pied Figure 27 : La différence de pointure entre les deux pieds, est quasi constante pour les formes unilatérales de pied bot. Dans notre étude, on a noté un seul cas d’hypercorrection chez un garçon repris chirurgicalement à cause de la persistance de la triple déformation. Cette hypercorrection est essentiellement secondaire à l’ouverture de l’articulation soustalienne. Ce geste est donc à proscrire pendant la chirurgie. Les libérations complètes, non extensives, diminuent le taux de libérations itératives en cours de croissance sans modifier les résultats finaux. Cette notion a déjà évoquée par d’autres auteurs [12, 5,13]. 6-L’évolution : L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre Petit le soulignait en 1977 [22], l’impossibilité de comparer les différentes séries publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la conduite à tenir face à un PBVE. Cependant, si toutes les conditions tant orthopédiques que chirurgicales sont parfaitement réunies, plus de 80 p. cent des résultats sont bons et excellents, le pourcentage des échecs diminuant avec l’expérience [34, 42, 36, 32, 37, 38, 39]. Ces résultats favorables se définissent 106 par les critères morphologiques, radiologiques et fonctionnels suivants : des défauts esthétiques discrets et une limitation très faible des amplitudes articulaires sont tolérés, mais la fonction doit rester bonne : le saut à cloche-pied traduit l’efficacité du triceps, le déroulement du pas est harmonieux, l’attaque du talon et l’appui plantaire sont satisfaisants [34]. En revanche, 15 p. cent des pieds conservent des défauts évidents dont une raideur tibio-astragalienne et environ 5 p, cent ont un mauvais résultat, leur état pouvant faire justifier une réintervention. Une des principales séquelles fonctionnelles dans notre étude comme dans celle de COOPER et al [40] est l’insuffisance tricipitale. Certains pensent que l’atteinte du triceps dépend de l’âge auquel l’allongement du tendon d’Achille est effectué [11]. L’atteinte serait négligeable en cas d’intervention précoce (<9mois) et en évitant les allongements importants généralement associés aux libérations postérieures et médiales. Il nous semble surtout que la multiplication des allongements diminue la force du triceps, qui de par la pathogénie du PBVE est déjà faible. De plus, il apparaît que l’allongement du Tibialis Anterior corrige le déséquilibre musculaire sagittal en diminuant l’insuffisance tricipitale relative [41]. 107 CONCLUSION 108 L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre Petit le soulignait en 1977 [47], l’impossibilité de comparer les différentes séries publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la conduite à tenir face à un PBVE. Cependant, les résultats de notre série ne semblent pas aussi bons que ceux de la littérature, ce qui est expliqués en partie par une grille d’évaluation plus détaillée et moins optimiste. Au-delà des 76,2% d’excellents et bons résultats, notre série nous incite à améliorer encore la prise en charge globale du pied bot varus équin idiopathique, débutante par une surveillance échographique pendant la grossesse. Les patients sont satisfaits du résultat final et présentent un bon résultat fonctionnel. Cependant de nombreux défauts morphologiques persistent, et les taux de reprise chirurgicale et d’embrochage sont élevés. Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour lutter contre la récidive des déformations. Cela passe par une attention particulière des formes sévères à la naissance, par une libération chirurgicale complète à partir de 10 mois et par un traitement fonctionnel pré et postopératoire adapté. Parmi les récents progrès dans la prise en charge du pied bot varus équin, l’allongement du tendon du muscle Tibialis Anterior, qui semble diminuer les défauts résiduels et mieux équilibrer l’ensemble du pied, ainsi que l’utilisation prolongée d’attelles nocturnes, paraissent particulièrement intéressants. Mots clés : Pied bot varus équin idiopathique – étude prospective – 33mois de recul. 109 RESUME 110 Le PBVE idiopathique est une anomalie fréquente. Il se définit comme une déformation du pied qui ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux. Le mot équin veut dire que la marche se fait sur la pointe des orteils, le talon restant plus ou moins éloigné du sol. Le mot varus s’applique à la déformation dans laquelle le pied s’appuie sur son bord externe, la face plantaire regardant en dedans, le mot idiopathique veut dire que l’examen général ne trouve aucune cause. II est souvent très difficile de porter un pronostic mais on considère de mauvais pronostic : -un pied raide -un pied court et gras -pied avec bord externe arrondi et ayant un bord interne prononcé. Plusieurs complications à redouter : notamment la récidive, les douleurs à la marche et la persistance des défauts résiduels. Nous avons suivi prospectivement 24 pieds bots varus équins idiopathiques chez 14 enfants opérés durant l’année 2007. L’évaluation de chaque cas avant l’intervention chirurgicale est réalisée à l’aide d une cotation clinique morphologique sur 20 points (selon Diméglio). L’âge opératoire moyen était 34 mois (10mois-7ans). 71,4% des malades étaient du sexe masculin. 10 cas avaient des PBVE bilatéraux et 4 unilatéraux. 43% des cas avaient un antécédent familial. Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de 33 mois (3ans-2ans et demi). Les défauts morphologiques résiduels principaux était les suivants : une adduction résiduelle de l’avant-pied dans 5,9% des cas (2 pieds), un défaut d’appui antéro-médial est retrouvé dans 23,8% des cas avec un creux de l’arche médiale (5 pieds), un équin résiduel qui répond favorablement aux chaussures dures dans 12,5% des cas (3 pieds) et persistance de varus dans 20,8% (5 pieds). 111 L’analyse globale des résultats fait ressortir dans notre série un taux de 37,6% d’excellent résultat, 38,6 % de bon résultat, 12,9% de moyen résultat, et 10,9% de mauvais résultat. Dans notre série, La chirurgie itérative et le nombre d’embrochage effectué, nous incitent à améliorer la prise en charge orthopédique et chirurgicale du PBVE. L’amélioration de nos résultats passe pour une bonne prise en charge kinésithérapique de ces malades, qui peut permettre la guérison de la maladie, sinon de faciliter le traitement chirurgical. 112 Summary The idiopathic club foot varus equine is a frequent anomaly. It is defined as a deformity of the foot rests on the ground by its normal support. The word means horse that is walking on tip-toes, the heel remaining more or less distant from the ground. The word applies to the varus deformity in which the foot is on its outer edge, the plantar face looking in the word idiopathic means that the general review found no cause. It is often very difficult to predict but it is of poor prognosis: -a foot-slope -one foot short and fat -level with rounded outer edge and having a pronounced edge. Several feared complications: including recidivism, pain with walking and the persistence of residual defects. We followed prospectively 24 feet varus equine idiopathic in 14 children operated on during 2007. The evaluation of each case before surgery is performed using of a clinical scoring 20 points on morphological (according Dimeglio). The average age was 34 operating months (10mois-7years). 71.4% of patients were male. 10 cases had PBVE bilateral and 4 unilateral. 43% of cases had a family history. The results were analyzed with an average of 33 months (3 years and a half2years)². The residual main morphological defects were the following: a residual supply from the front foot in 5.9% of cases (2 feet), a lack of antero-medial support is found in 23.8% of cases with a low of the medial arch (5 feet), a residual equinus responds 113 favorably to hard shoes in 12.5% of cases (3 feet) and persistent varus in 20.8% (5 feet). The overall analysis of the results in our series showed a rate of 37.6% excellent results, 38.6% good results, 12.9% of average income, and 10.9% of bad outcome. In our series, iterative surgery and the number of k-wire conducted us to improve the care of orthopedic and surgical PBVE. The improvement of our results is considered a good kinesitherapic care of these patients, which may allow the cure of the disease, or to facilitate the surgery. 114 ﻣﻠﺨﺺ إن اﻟﺮﺟﻞ اﻟﻤﻘﻮﺳﺔ اﻟﺤﻨﻔﺎء اﻟﻔﺮﺳﯿﺔ اﻟﻤﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ ،ﻛﺜﯿﺮة اﻟﺸﺬوذ و ﺗﻌﺮف ﺑﺄﻧﮭﺎ ﺗﺸﻮه ﻓﻲ اﻟﻘﺪم ،ﺣﯿﺚ إﻧﮫ ﻻ ﯾﻄﺄ اﻷرض ﺑﺮؤوس اﻻﺗﻜﺎء ﺑﺼﻔﺔ ﻃﺒﯿﻌﯿﺔ .و ﻛﻠﻤﺔ ﻓﺮﺳﯿﺔ ﺗﻌﻨﻲ أن اﻟﺴﯿﺮ ﯾﺘﻢ ﻋﻠﻰ رؤوس اﻷﺻﺎﺑﻊ و ﯾﺒﻘﻰ اﻟﻘﺪم ﺑﻌﯿﺪا ﻋﻦ اﻷرض ،و ﻛﻠﻤﺔ ﺗﻘﻮس ﺗﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺪم اﻟﻤﺸﻮه اﻟﺬي ﯾﻤﺸﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺮف اﻟﺨﺎرﺟﻲ ،ﺣﯿﺚ أن اﻟﺠﮭﺔ اﻷرﺿﯿﺔ ﻟﻠﺮﺟﻞ ﺗﺘﺠﮫ إﻟﻰ اﻟﺪاﺧﻞ .و ﻛﻠﻤﺔ ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ ﺗﻌﻨﻲ أن اﻻﺳﺘﻌﺮاض اﻟﻌﺎم ﻟﻢ ﯾﺠﺪ ﺳﺒﺒﺎ. ﻓﺈﻧﮫ ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﺎ ﯾﻜﻮن ﻣﻦ اﻟﺼﻌﺐ اﻟﺘﻨﺒﺆ .إﻻ أﻧﮫ ﻧﻌﺘﺒﺮ اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ﺻﻌﺒﺔ اﻟﻤﺼﯿﺮ: ﻗﺪم ﻣﻨﺤﺪر ﻗﺪم ﻗﺼﯿﺮ و دھﻨﻲ ﻗﺪم ﻃﺮﻓﮫ اﻟﺨﺎرﺟﻲ داﺋﺮي و ﻟﮫ ﺣﺎﻓﺔ واﺿﺤﺔ.ﻧﺨﺸﻰ اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت :ﺑﻤﺎ ﻓﯿﮭﺎ ﻋﻮدة اﻟﺘﺸﻮھﺎت و اﻷﻟﻢ ﻣﻊ اﻟﻤﺸﻲ ،و اﺳﺘﻤﺮار ﻣﺎ ﺗﺒﻘﻰ ﻣﻦ اﻟﻌﯿﻮب. ﺗﺎﺑﻌﻨﺎ ﻣﺴﺘﻘﺒﻠﯿﺎ أرﺑﻊ و ﻋﺸﺮﯾﻦ ﻗﺪﻣﺎ ﻣﻘﻮﺳﺔ ﺣﻨﻔﺎء ﻓﺮﺳﯿﺔ ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﻌﻠﺔ ،أﺧﻀﻌﻮا ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ ﺧﻼل ﻋﺎم .2007 ﻟﺘﻘﯿﯿﻢ ﻛﻞ ﺣﺎﻟﺔ ﻗﺒﻞ إﺟﺮاء اﻟﺠﺮاﺣﺔ ،ﺗﻢ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻟﻈﺎھﺮي ﻋﻠﻰ ﻋﺸﺮﯾﻦ ﻧﻘﻄﺔ ،وﻓﻘﺎ ﻟﺪﯾﻤﯿﻐﻠﯿﻮ. و ﻛﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﻌﻤﺮ 34ﺷﮭﺮا ﻣﺎ ﺑﯿﻦ 10أﺷﮭﺮ و 7ﺳﻨﻮات. 71.4%ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻛﺎﻧﻮا ذﻛﻮرا. ﻋﺸﺮ ﺣﺎﻻت ،ﻛﺎﻧﺖ ﺗﺒﺮز أرﺟﻼ ﻣﻘﻮﺳﺔ ﺣﻨﻔﺎء ﻓﺮﺳﯿﺔ ﺛﻨﺎﺋﯿﺔ ،و أرﺑﻊ ﺣﺎﻻت ﻛﺎﻧﺖ أﺣﺎدﯾﺔ. 43 %ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻛﺎن ﻟﮭﺎ ﺗﺎرﯾﺦ ﻋﺎﺋﻠﻲ. و ﺗﻢ ﺗﺤﻠﯿﻞ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻋﻦ ﺗﺮاﺟﻊ ﺑﻤﻌﺪل ﺛﻼث و ﺛﻼﺛﯿﻦ ﺷﮭﺮا ) 3ﺳﻨﻮات-ﺳﻨﺘﯿﻦ و ﻧﺼﻒ(. اﻟﻌﯿﻮب اﻟﻈﺎھﺮﯾﺔ اﻟﻤﺘﺒﻘﯿﺔ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ ،ھﻲ ﻛﺎﻟﺘﺎﻟﻲ: ﺗﺒﻘﻰ اﻟﻌﺮض ﻓﻲ ﺟﺒﮭﺔ اﻟﻘﺪم ﻋﻨﺪ 5.9%ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي ﻗﺪﻣﯿﻦ ،و ﻧﻘﺺ اﻟﺪﻋﻢ أﻣﺎﻣﻲ – داﺧﻠﻲ ﯾﻮﺟﺪ ﻋﻨﺪ 20.8 %ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﻊ اﻧﺨﻔﺎض ﻣﻦ وﺳﻂ اﻟﻘﻮس )ﺧﻤﺴﺔ أرﺟﻞ( .اﻟﺘﻔﺮس اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ 115 ﯾﺴﺘﺠﯿﺐ إﯾﺠﺎﺑﯿﺎ إﻟﻰ أﺣﺪﯾﺔ ﺻﻠﺒﺔ ﻋﻨﺪ 12.5 %ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي ﺛﻼث أﻗﺪام ،و اﺳﺘﻤﺮار اﻟﺘﻘﻮس ﻋﻨﺪ% 20.8ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت أي )ﺧﻤﺴﺔ أرﺟﻞ(. اﻟﺘﺤﻠﯿﻞ اﻟﺸﺎﻣﻞ ﻟﻠﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺘﻲ ﺗﻈﮭﺮ ﻓﻲ اﻟﺴﻠﺴﻠﺔ،ﺗﻤﺜﻞ 37.6 %ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﻣﻤﺘﺎزة، 36.8 %ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﺟﯿﺪة 12.9 % ،ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ و 10.9 %ﻧﺘﺎﺋﺠﺎ ﺳﯿﺌﺔ. و ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺴﻠﺴﻠﺔ ،اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺘﻜﺮرة و ﻋﺪد اﻟﺘﺴﻔﯿﺪ اﻟﺬي أﺟﺮي ،ﯾﺤﺘﻢ ﻋﻠﯿﻨﺎ ﺗﺤﺴﯿﻦ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ و اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﻤﯿﺔ ﻟﻠﺮﺟﻞ اﻟﻤﻘﻮﺳﺔ اﻟﺤﻨﻔﺎء اﻟﻔﺮﺳﯿﺔ. ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ﻧﺘﺎﺋﺠﻨﺎ ﯾﺠﺐ اﻟﻤﺮور ﻣﻦ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺘﺮوﯾﻀﯿﺔ ﻟﻤﺮﺿﺎﻧﺎ ،ﻛﻲ ﻧﺴﮭﻞ ﺷﻔﺎء اﻟﻤﺮض أو ﺑﺎﻷﺣﺮى ﺗﺴﮭﯿﻞ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ. 116 BIBLIOGRAPHIE 117 1. 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