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ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DES PUPILLES DE L’ENSEIGNEMENT PUBLIC
Centre Médico-Psycho-Pédagogique BAYONNE
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION
1.1. Place du CMPP de Bayonne dans l’Association PEP 64
1.2. Historique de l’Etablissement
1.3. Présentation synthétique globale et description des locaux
2. LES MISSIONS DE L’ETABLISSEMENT
2.1. Les missions et le cadre réglementaires définies dans les annexes 32 et la loi 2002-02
2.2. Les missions complémentaires : prévention et information
2.2.1. Prévention
2.2.2. Information, temps d’écoute et de liaison en lycée
2.2.3. Formation
2.2.4. Recherche
3. LES USAGERS ET LEURS DEMANDES
3.1. Typologie, caractérisation et description de leur problématique
3.1.1. Classification des symptômes et troubles motivant la prise en charge
3.1.1.1.
Eléments cliniques le plus souvent retrouvés
3.1.1.2.
Eléments cliniques moins souvent retrouvés
3.1.1.3.
Affections somatiques associées
3.1.1.4.
Situations psychosociales associées
3.1.2. Typologie des usagers
3.1.2.1 :
Les 2 - 5 ans : Période préœdipienne et œdipienne
3.1.2.2 :
Les 6 - 10 ans : Période de latence
3.1.2.3 :
Les 11 - 14 ans : Jeunes adolescents
3.1.2.4. :
Les 15 - 20 ans : Adolescents & jeunes adultes
3.1.2.4. :
Les 12 - 25 ans TCA
3.2. Les évolutions d’usagers et les problématiques qu’on voit se développer
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4. L’ORGANISATION GENERALE DU PROJET THERAPEUTIQUE
4.1. Le schéma des acteurs dans lequel on se situe : le partenariat
4.2. Les processus de prescription d’orientation sur l’établissement
4.3. Le logigramme organisationnel général
4.4. L’étude quantitative des flux
5. ORGANISATION DES BILANS ET SYNTHESES
5.1. Description générale de l’organisation
6. LES DIFFERENTS EXAMENS ET PRISES EN CHARGE
6.1. Description par type de soins ou de rééducations
6.1.1. Rôle du psychiatre dans l’institution
6.1.1.1
Le premier entretien
6.1.1.2
La fonction diagnostique et thérapeutique
6.1.1.3
Le psychiatre référent, responsable médical
6.1.2. Psychologie clinique
6.1.2.1.
L’examen psychologique
6.1.2.2.
Les psychothérapies individuelles
6.1.2.3.
Les ateliers contes
6.1.2.4.
Le groupe thérapeutique de parole
6.1.2.5.
Le psychodrame
6.1.2.6.
Intervention et thérapie familiale systémiques
6.1.2.7.
Le groupe de parents
6.1.3. Psychopédagogie
6.1.4. Orthophonie
6.1.5. Psychomotricité
6.1.6. Relaxation
6.2 Troubles des conduites alimentaires (TCA)
6.2.1. Prise en charge psychiatrique
6.2.2. L’intervention de la psychologue en individuel
6.2.2.1.
La psychothérapie individuelle dans les TCA
6.2.2.2.
L’évaluation psychologique
6.2.3. Groupes de parole
6.2.4. Psychothérapie non verbale à médiation corporelle
6.2.5. Groupes de parents
6.3 Le rôle spécifique de l’assistant de service social au sein de l’équipe du CMPP et
l’accompagnement des familles en difficulté
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7.
L’ORGANISATION GENERALE
7.1. Direction
7.1.1. Direction administrative et pédagogique
7.1.2. Direction médicale
7.1.3. Organigrammes
7.2. Administration
7.3. Gestion
7.3.1. Gestion des dossiers patients, facturation et suivi des recettes
7.3.2. Comptabilité et salaires
7.4. Description du système de gestion du temps et du système de communication,
concertation et coordination
7.4.1. Gestion du temps de travail
7.4.2. Communication interne
7.4.3. Communication externe
7.4.3.1.
Le partenariat avec l’école
7.4.3.2.
Le partenariat avec les différents services sociaux
7.4.3.3.
Autres communications avec l’extérieur
7.5. Accès de l’usager aux informations concernant sa santé
8. L’AUTO-DIAGNOSTIC GLOBAL
8.1. Déroulement chronologique des soins : points forts, points faibles, améliorations
8.1.1. L’inscription téléphonique
8.1.2. L’accueil
8.1.3. Le premier entretien
8.1.4. Les bilans
8.1.5. Les synthèses initiales
8.1.6. Les prises en charge
8.1.7. Les synthèses d’évolution
8.1.8. Les synthèses d’arrêt
8.2. Approche globale structurelle et fonctionnelle
8.2.1. Points forts
8.2.2. Points faibles
8.2.3. Améliorations à apporter
9. ANNEXES
9.1 Textes législatifs et réglementaires
9.1.1. Décret n° 63-146 du 18 février 1963 : Annexe XXXII (Texte fondateur CMPP)
9.1.2. Loi n° 2002-02 du 2 janvier 2002 (Loi médico-sociale)
9.1.3. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (Loi droits des malades et qualité des soins)
Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 (Accès aux informations de santé détenues
par un professionnel ou établissement de santé)
9.2 Document individuel de prise en charge
9.3 Questionnaire de satisfaction
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1. INTRODUCTION
1.1.
Place du CMPP de Bayonne dans l’Association PEP 64
Le CMPP est géré par l’Association Départementale des Pupilles de l’Enseignement Public,
dont le Siège se trouve à PAU, 5 rue de l’Enfant Jésus.
Aujourd’hui l’Association Départementale des Pupilles de l’Enseignement Public des
Pyrénées Atlantiques gère 14 établissements des secteurs médico-social et social, dont le C.M.P.P de
Bayonne et ses lieux de soins de proximité de Bayonne-Ste Croix, Biarritz et Boucau.
Le C.M.P.P. s’inscrit dans les valeurs essentielles de l’Association PEP 64 dont les grands
principes sont rappelés ci-après.
La laïcité et la solidarité sont les valeurs fondamentales guidant les actions menées par
l’Association des P.E.P.. Comme définies par son président, elles s’articulent autour de trois grands
axes :
* l’éducation pour tous
* le combat contre les inégalités
* le refus du consumérisme
Fidèles à leurs engagements de solidarité, les PEP 64 répondent aux besoins des enfants, des
adolescents et des familles. Ceci implique une diversité d’actions pour permettre à tous, quelles que
soient les problématiques, de s’intégrer le mieux possible dans le milieu scolaire, social, professionnel
ou familial. Ainsi, les PEP 64 cherchent sans cesse à favoriser l’intégration et l’accès à une plus grande
autonomie.
Les actions du CMPP s’inscrivent dans la pluridisciplinarité pour faire face aux difficultés et à
leurs conséquences, qu’elles soient d’ordre cognitif ou instrumental, somatique, affectif ou
psychoaffectif, ou encore socio-familial. Ceci implique l’analyse des nouvelles données économiques
et des changements de société pour évoluer, innover, s’adapter tout en gardant les principes
fondamentaux de solidarité.
Le C.M.P.P de Bayonne et ses lieux de soins de proximité de Bayonne-Ste Croix, Biarritz et
Boucau exercent leur activité dans un environnement riche de conventions passées avec les autorités
compétentes ou des partenaires exerçant dans le même secteur d’activité.
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1.2.
Historique de l’Etablissement
Association à but non lucratif, le Comité Départemental des Pupilles de l’Ecole Publique est
régi par la loi du 1° juillet 1901. Il a été déclaré le 18 novembre 1927 (journal officiel du 3 décembre
1927) et il est reconnu d’utilité publique depuis 1956.
Le Comité deviendra par la suite l’Association Départementale des Pupilles de l’Enseignement
Public dont les statuts se trouvent en Annexe.
L’Association Départementale des PEP 64 ouvre le Centre Médico-Psycho-Pédagogique
(CMPP) le 1er avril 1966 au sein de la « Villa Irrintzi », avenue Foch à Bayonne. Par la suite diverses
antennes sont progressivement créées à Biarritz, Boucau, Hendaye, Saint Jean de Luz, St Jean Pied de
Port, Ste Croix (anciennement ZUP de Bayonne). En 1975, les antennes de St Jean de Luz et Hendaye
deviennent autonome tout en restant administrativement attachées au CMPP de Bayonne.
Le 16 février 1979, l’Association des P.E.P. acquiert la « Villa Navarra », précédemment
nommée « Clinique Ste Marie (maternité) » et y installe le CMPP. Les locaux sont spacieux et le
nombre important de bureaux en fait un bâtiment tout à fait adapté à la consultation. La même année le
CMPP de St Jean de Luz et son antenne d’Hendaye deviennent totalement autonome. L’antenne de St
Jean Pied de Port est fermée à l’occasion de l’ouverture d’une consultation dépendant du Centre
Hospitalier.
En 1991, le SESSAD pour enfants présentant une déficience auditive, dont la gestion a été
récemment confiée à l’ADPEP par la DDASS, est rattaché au CMPP.
Les responsables successifs du CMPP ont été les suivants :
Directeurs administratifs et pédagogiques
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Directeurs médicaux
Jacques BENNESSE (de 1966 à 1969)
Léone LAVIGNE (de 1969 à 1971)
Christian CHANSEAU (de 1971 à 1982)
François MEYZE (de 1982 à 1989)
Georges HANOUN (de 1989 à 1996)
Christian DARCEL (depuis 1996)
Dr COIFFU (de 1966 à 1968)
Dr GRENIER (de 1968 à 1970)
Dr BUR (de 1970 à 1982)
Dr IBAR (de 1982 à 1983)
Dr DAULOUEDE (depuis 1983)
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Durant les premières années l’activité du CMPP a été essentiellement rééducative, le personnel
étant principalement composé d’orthophonistes et le nombre de médecins étant réduit au minimum. Ce
n’est qu’en 1978 que les psychologues, initialement recrutés pour effectuer des bilans psychométriques,
entreprennent de participer aux séances de soins en mettant en place des psychothérapies. En 1984, des
difficultés de gestion des dossiers en nombre croissant associées au recrutement de plusieurs médecins
ont amené le fonctionnement actuel en équipes croisées.
Les évolutions passées du CMPP, sont caractéristiques de notre mission thérapeutique. On peut
constater, qu’à travers une série de soubresauts, notre établissement a connu une constante montée en
puissance des activités thérapeutiques (dont les approches se sont de plus en plus diversifiées) qui sont
ainsi venues compléter les traditionnelles activités rééducatives. Depuis une dizaine d’années, l’activité
s’est donc franchement orientée sur les prises en charge psychothérapeutiques ou pluridisciplinaires,
notamment par le biais du développement des thérapies de groupe.
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1.3. Présentation synthétique globale et description des locaux
Le C.M.P.P. est un centre de consultation, de diagnostic et de soins, en cure ambulatoire. Il
reçoit, à leur demande ou à celle de leur famille, des enfants et des adolescents qui tout en restant dans
leur milieu de vie, familial et scolaire, peuvent bénéficier d’un soutien médico-psycho-pédagogique. Le
CMPP, établissement médico-social, participe à l’exécution du service public de lutte contre les
maladies mentales dans le secteur du B.A.B..
Il a pour objectif de prendre en compte la souffrance de l’enfant ou de l’adolescent, directement
exprimée par lui-même ou bien révélée par la famille, le médecin, l’enseignant, le travailleur social…
Les consultations sont motivées par le fait que les enfants ou les adolescents rencontrent des
difficultés d’épanouissement psychologique, affectif et/ou cognitif, ont un retard des acquisitions et des
apprentissages, manifestent des troubles du caractère, du comportement, de la personnalité, ou encore
des troubles des conduites alimentaires. Il s’agit fréquemment de « difficultés scolaires », difficultés
d’apprentissage, inadaptation à la tâche demandée, désorganisation du travail, lacunes de plus en plus
conséquentes dans les acquisitions de base, s’accompagnant fréquemment de troubles du comportement
dont se plaignent les parents et les enseignants : instabilité, difficulté de concentration, distraction,
ennui ou inappétence pour tout apport de connaissances, du moins dans le cadre scolaire.
L’implantation principale est à Bayonne rive gauche, à proximité du centre ville et de l’hôpital.
Le bâtiment principal s’étend sur quatre niveaux :
* un sous sol d’ environ 150 m² comportant buanderie, chaufferie et une grande salle
d’archives.
* le rez-de-chaussée d’environ 350 m², comportant l’accueil, la salle d’attente, les
bureaux administratifs (direction, comptabilité, facturation), la salle du personnel, quelques bureaux de
consultation et les salles de psychomotricité, dont une en rez de jardin permettant des activités en
extérieur.
* le premier étage d’environ 350 m², essentiellement composé de bureaux de
consultation et d’une grande salle de réunions.
* le deuxième étage d’environ 50 m², réservé à l’appartement privé du concierge.
Il existe par ailleurs des lieux de soins de proximité :
* Bayonne Ste Croix (3ter, avenue Jouandin), où un local à usage commercial d’environ
70 m² (2 bureaux, une grande salle et une salle d’attente) est loué à l’Office Public HLM au rez-dechaussée du grand ensemble immobilier appelé « Grande ZUP »
* Biarritz (4, avenue de la Gare), où un bureau est gracieusement mis à notre
disposition par la municipalité au sein des locaux des services médico-scolaires.
* Boucau (1, rue Paul Cazaurang), où un appartement ancien d’environ 100 m² (3
bureaux, une salle de psychomotricité et une entrée faisant office de salle d’attente) est loué à un
particulier.
Ces annexes, dites antennes, permettent de proposer aux familles ayant des difficultés de
déplacement une prise en charge plus aisée, spécialement dans le cas de soins au long cours ou plurihebdomadaires.
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2. LES MISSIONS DE L’ETABLISSEMENT
2.1. Les missions réglementaires définies dans les annexes 32 et la loi du 2 janvier 2002
L’Annexe XXXII (décret n°63-146 du 18 février 1963), la circulaire de financement de la
Sécurité Sociale (circulaire n°35 Bis du 16 avril 1964) et la loi dite « médico-sociale (loi 75-535 du 30
juin 1975) servent de référent au fonctionnement du C.M.P.P., définissant ainsi son action..
Selon l'annexe XXXII, le CMPP est défini comme un service de soins doté de compétences
multidisciplinaires dans les champs médical et paramédical, mais aussi de spécificités situées hors du
champ traditionnel de la médecine. Il fonctionne comme un établissement de prévention secondaire, de
diagnostic et de traitement.
Du fait de son appartenance au champ médico-social, outre le soin, il prend en compte tous les
aspects traditionnels de ce secteur (social, scolaire, éducatif), dans le but de permettre par son action le
développement personnel le plus harmonieux possible de son bénéficiaire. Il œuvre à préserver ou à
restaurer l'intégrité physique et psychique des enfants et adolescents qui lui sont confiés, et il les aide à
développer leur autonomie.
Tout récemment, un nouveau texte majeur (la loi n° 2002-2 du 2 janvier rénovant l’action
sociale et médico-sociale) est venu modifier en profondeur le secteur du champ d’intervention du
CMPP, en réaffirmant les principes éthiques et déontologiques auxquels doivent se soumettre les
établissements, ainsi que les droits et libertés individuelles que ces mêmes établissements doivent
garantir à toutes les personnes prises en charge.
En tant qu’établissement participant à l’action médico-sociale, le CMPP est directement
concerné par les dispositions de cette loi : il doit se doter des outils nécessaires à la garantie de la
qualité de ses prestations (dont le présent projet fait partie) et à la garantie de l’exercice effectif des
droits des usagers (livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de prise en charge).
La gestion du personnel s’effectue depuis 1978 par référence à la Convention Collective
Nationale des Etablissements Privés à but non lucratif du 31 octobre 1951 (étendue par arrêté du 27
février 1961). Sont aussi appliqués le règlement intérieur des Etablissements gérés par les PEP et le
propre règlement intérieur du C.M.P.P.
Sur le plan comptable, un décret relatif à la gestion comptable, budgétaire et financière des
établissements et des services sociaux et médico-sociaux (conformément à l’article L 312-1 du Code de
l’Action sociale et des Familles) devrait prochainement fixer de nouvelles règles de gestion, en
évoluant vers un système de fonctionnement par dotation globale, abandonnant ainsi le traditionnel
financement à l’acte.
Souhaitant jouer un rôle actif dans l’élaboration de ces règlements, nous sommes actuellement
dans une phase de réflexion sur le plan associatif, visant à participer à la refonte de l’annexe XXXII,
prévue par le Ministère. Les travaux sont déjà engagés au niveau national par les grandes associations
représentatives des CMPP et nous participons à des travaux réguliers sur le plan régional dans le cadre
de l’URANCE Aquitaine.
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2.2. Les missions complémentaires : prévention et information
2.2.1. : Prévention
Au sein du CMPP, les difficultés scolaires, l’échec scolaire sont considérés comme les
symptômes de troubles psychoaffectifs mettant en cause la personnalité globale du sujet ainsi que le
système dans lequel il vit : en conséquence, nous nous intéressons non seulement à l’élève mais encore
et surtout à l’enfant, à sa famille, plus largement au tissu social qui l’entoure.
Notre action sur l’environnement de l’enfant est complémentaire de notre action thérapeutique
en direction de l’individu. En ce sens le CMPP, dont la vocation initiale est le diagnostic et le soin,
centrés a priori sur la personne, est de fait impliqué dans une démarche beaucoup plus large qui prend
en compte l’enfant avec son milieu familial, social. En conséquence, c’est tout naturellement que sont
entretenus des contacts suivis avec tous les partenaires qui constituent ce réseau formé autour d’un
enfant, et que nous entrons de plain pied dans le concept de prévention.
En nous inscrivant par exemple dans le processus de prévention de l’échec scolaire, nous
sommes ramenés à la notion de prévention contre les maladies et déficiences mentales ou troubles
psycho-pathologiques. Dans ce domaine, un certain nombre de textes réglementaires donnent un cadre
à notre action : ces textes ont évolué il y a quelques années d’une conception curative et individuelle de
notre action à une conception plus large, plus partenariale :
L’annexe XXXII qui définit la mission des CMPP et date des années 60 s’en tient au
diagnostic et traitement des inadaptés mentaux en précisant que les CMPP ont pour but de
réadapter l’enfant en le maintenant dans son milieu familial, scolaire, professionnel ou social et
que le traitement comprend une action sur la famille.
Une circulaire ultérieure du Ministère de la Santé définit la politique de secteur en
matière de lutte contre les maladies mentales ; bien que les diverses actions préventives soient
clairement répertoriées et définies (prévention primaire, secondaire et tertiaire) les CMPP ne
font partie du dispositif qu’en ce qui concerne le bilan diagnostic, c’est à dire partiellement dans
le champ de la prévention, la limite entre la prévention tertiaire (limiter les séquelles et
incapacités consécutives à la maladie) et la thérapeutique étant parfois floue. La notion
fondamentale qui apparaît dans ce texte et qui fonde notre mission de prévention, est la
précocité : précocité du dépistage, précocité du diagnostic, précocité du traitement et de la
rééducation. Cette précocité est décrite comme un condition dont dépend la qualité des actions
préventives.
Plus récemment, un nouveau texte dit circulaire « Kouchner » précise que la mise en
œuvre d’actions de prévention primaire et de dépistage précoce constituent un objectif majeur.
Il est clairement indiqué que la prévention doit être constamment renforcée dans la pratique des
équipes, par des actions directes ou médiatisées en direction des professionnels. Le travail de
liaison et de partenariat est décrit comme un moyen privilégié de développer au quotidien la
prévention, notamment avec les interlocuteurs habituels. Il est indiqué par ailleurs que la prise
en charge ne se réduit pas au temps de présence auprès de l’enfant, quelle que soit la modalité
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de soin mise en place : elle comporte le temps d’élaboration de l’acte et de synthèse, le travail
avec les parents ou les professionnels concernés.
A la lumière de l’évolution de l’esprit de ces textes, il est aisé d’identifier la part de notre travail
qui relève de la prévention, qui s’était naturellement inscrite dans nos projets thérapeutiques et pour
laquelle il semble primordial de réserver une place suffisante dans l’organisation du temps de travail :
Les contacts avec les équipes s’occupant d’enfants très jeunes (PMI, CAMSP, crèches, écoles
maternelles) sont développés de façon à pouvoir dès que possible pratiquer des bilans permettant de
déceler d’éventuels troubles. A l’âge de 2 ou 3 ans, il est très peu souvent question de soins ou de
rééducations, sauf cas particuliers (troubles graves, anomalies génétiques, déficits sensoriels) ;
cependant la consultation précoce peut déboucher sur un simple accompagnement parental visant à
aider les parents à favoriser un développement harmonieux de leur enfant.
L’inscription au CMPP étant une démarche essentiellement individuelle, souvent sur conseil de
tel ou tel spécialiste en contact avec l’enfant, les contacts que nous pouvons lier avec ceux-ci, et donc la
connaissance qu’ils ont de la nature de notre travail sont autant d’éléments qui favorisent la précocité
du dépistage et donc une prévention de meilleure qualité.
Depuis les textes concernant l’intégration et plus récemment la mise en place des CLIS, de plus
en plus d’enfants porteurs de handicap ou en grande difficulté suivent une scolarité au sein de l’école
« ordinaire ». Ces enfants, en parallèle à leur scolarisation, ont besoin d’un suivi thérapeutique ou
rééducatif spécifique. Ici, la collaboration entre le CMPP et l’école prend tout son sens dans une
optique de prévention de l’aggravation des troubles qui mettraient en échec le processus d’intégration.
Un autre exemple de notre action à visée préventive auprès de l’école, en particulier avec les
membres des RASED, est le rôle de médiateur que le CMPP peut jouer entre les familles et l’institution
scolaire, particulièrement quand un conflit les oppose : cette médiation a pour but de restaurer un
regard positif sur l’enfant en difficulté. Dans tous les cas, plus les relations sont étroites et suivies, plus
le traitement des problèmes est aisé, le but étant toujours de dépasser une situation qui génère des
tensions.
2.2.2. : Information , temps d’écoute et de liaison en lycée
Le CMPP participe régulièrement, à la demande des établissements scolaires, secondaires pour
la plupart, à des séances d’information sur des sujets d’actualité liés aux pratiques professionnelles des
équipes pédagogiques. Les thèmes sont choisis par les établissements demandeurs en fonction des
difficultés auxquelles sont confrontés les participants dans l’exercice de leur profession. Il peut s’agir
par exemple de réflexion sur la prise en charge des adolescents ayant montré des signes alarmants de
détresse psychologique. L’objectif est aussi d’aider les acteurs de terrain à déceler les difficultés,
éventuellement à les hiérarchiser selon leur gravité et ainsi conseiller de façon ciblée les aides possibles
(parmi lesquelles se trouve la consultation au CMPP).
Cette activité permet donc aux partenaires susceptibles d’être à l’origine des consultations de
mieux connaître le CMPP, de mieux identifier les réponses qu’il peut apporter et donc de conseiller
utilement les éventuels patients, évitant ainsi les consultations inutiles.
Actuellement, une écoute est proposée en partenariat avec le CMPP deux fois par semaine, dans
les locaux du lycée Cassin à Bayonne. L’intervention, réalisée il y a quelques années par l’Association
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« Prévention Pays Basque » nous a été confiée par la Direction du Lycée en 1998 et a fait l’objet d’une
Convention signée par les deux établissements et agréée par la DDASS en date du 22 janvier 1998.
L’intervention se situe à deux niveaux : auprès des élèves et auprès des enseignants :
* Auprès des élèves, cette écoute dans les locaux mêmes du lycée permet aux lycéens,
en cinq entretiens maximum, de prendre contact avec un thérapeute afin d’élaborer une demande par
l’expression et la prise de conscience de leur plainte. Au cours de ces entretiens, le thérapeute permettra
de :
- repérer un symptôme ou une situation à répétition entravant le bon déroulement
de la vie scolaire, sociale ou affective,
- distinguer un problème social d’un trouble de la personnalité,
- informer et accompagner, en liaison avec le médecin scolaire, sur le choix d’un
espace thérapeutique approprié à la problématique exposée,
en précisant qu’aucune prise en charge ne peut être envisagée dans le cadre même de l’établissement
scolaire.
* Auprès des enseignants par ailleurs, un groupe de régulation est proposé tous les
quinze jours dans les locaux du lycée, auquel participe l’équipe médico-sociale (médecin scolaire,
infirmières, assistante sociale) et l’équipe scolaire (proviseur adjoints, conseillers d’éducation). Lors de
ces rencontres, chacun des membres peut évoquer les situations posant questionnement ou problème :
absentéisme, maltraitance, abus sexuel, drogue, conflits famille / institution (ou famille / service social
lors de missions d’enquête ou de signalements), phobies scolaires, troubles du comportement en classe
ou en internat. Les conseillers d’éducation ou les professeurs peuvent évoquer des situations de classe
préoccupantes ou apporter les éléments obtenus lors des temps de parole de la vie de classe.
Suite à ces réunions, l’orientation vers un lieu de soins, voire une réorientation scolaire, sont
formulées auprès du lycéen ou de la famille concernée par le médecin scolaire, le conseiller
d’éducation ou le proviseur.
2.2.3. : Formation
L’équipe du CMPP participe, aux côtés de plusieurs établissements scolaires et universitaires du
secteur médico-social, à la formation initiale de diverses catégories de personnel. Il s’agit
principalement de proposer aux étudiants un terrain de stage adapté à leur formation et de leur assurer
un encadrement individualisé lors de leur première expérience professionnelle. Les sessions de stage
ont des durées différentes selon les formations concernées et peuvent aller d’une semaine (stage
d’observation) à une, voire deux années entières.
Dans chaque cas, le stagiaire est pris en charge par un professionnel faisant partie de
l’établissement : l’étudiant peut alors participer à ses côtés, sous réserve de l’accord des patients
concernés, à la mise en œuvre du projet de soins.
Afin de formaliser cette action, un certain nombre de conventions sont régulièrement signées
avec les établissements suivants, pour lesquels le CMPP est agréé :
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* L’Université de Bordeaux 2 «Sciences de l’homme» (Maîtrise et DESS de
Psychologie), «Département de psychomotricité» (Diplôme d’Etat de Psychomotricien), « Formations
paramédicales » (Diplôme d’Etat d’Orthophoniste) et l’A.P.E. (Association des psychologues
étudiants)
* L’Université de Toulouse Le Mirail (Maîtrise et DESS de Psychologie)
* Le Centre de Formation Professionnel Largenté (BTS Assistant de Gestion)
* Les Lycées Louis de Foix et Ste Anne (Baccalauréat « Sciences Médico-Sociales »)
Cette activité d’accueil de stagiaires nous permet de bénéficier d’un regard extérieur dans un but
formatif, par la lecture des différents rapports de stage rédigés sur le thème de l’observation de la
dynamique institutionnelle. Aussi, le contact avec les étudiants en cours de formation initiale peut, par
le biais des échanges sur les pratiques professionnelles, participer à la réactualisation des connaissances
de notre personnel qualifié. Enfin, en ce qui concerne la gestion des ressources humaines, une
expérience de plusieurs mois au sein de notre établissement peut constituer pour nous un moyen
d’observation et d’appréciation des potentialités professionnelles, nécessaire dans l’optique d’un
éventuel recrutement ultérieur.
En ce qui concerne les Troubles des Conduites Alimentaires, l’engagement à venir de
l’établissement est un peu plus important dans la mesure où, dans le cadre du Réseau de Soins
(RESODABANTA), un dossier d’habilitation d’organisme formateur est en cours de constitution. Ce
statut devrait nous permettre de dispenser une formation continue qualifiante, notamment en direction
des médecins de ville, sur des thèmes ayant trait aux prises en charge particulières à la pathologie
concernée.
2.2.4. : Recherche
Dès 1998, l’équipe du CMPP a effectué, en partenariat avec l’Université de Bordeaux 2, un
travail d’étude et de recherche sur le thème de l’évaluation de la qualité des soins. Une expérimentation
a été menée sur deux ans auprès de 80 enfants suivis au CMPP avec pour objectif d’apprécier l’impact
de première prise en charge dans la totalité des dossiers ayant nécessité une procédure de soins. Ce
travail important nous a permis d’approcher la culture de l’appréciation de la qualité, un peu étrangère
à notre secteur. Il nous a confrontés au problème de la pertinence et surtout de la transversalité des
items utilisés en regard de la diversité des problématiques que présentent nos jeunes patients.
Ce travail de recherche, infiniment plus aisé lorsque les pathologies sont ciblées, est
actuellement poursuivi dans le cadre de notre projet de prise en charge des Troubles des Conduites
Alimentaires. Comme en 1998 et en 1999, nous procédons à une expérimentation préalable des outils
avant de mettre en place une procédure de recueil exhaustif de données par les biais d’entretiens
cliniques spécifiques (questionnaires étalonnés) programmés en début de prise en charge, puis à
intervalle régulier jusqu’au terme du programme de soin.
L’objectif est d’analyser, à terme sur des grands nombres, les résultats objectifs de nos
interventions et donc d’en apprécier la pertinence.
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3. LES USAGERS ET LEURS DEMANDES
3.1. Typologie, caractérisation et description de leur problématique
La démarche d’un projet d’établissement consiste à mieux définir les services proposés par
rapport aux besoins des usagers (enfants et adolescents). Pour cela il est intéressant, à partir de
l’expérience pratique, d’en dresser une typologie, de les caractériser et d’identifier leurs problématiques
de référence, afin qu’on puisse évaluer si ce qui est proposé y répond bien.
3.1.1 Classification des symptômes et troubles motivant la prise en charge
La CIM-10 classe et codifie les symptômes et les regroupements cliniques, recouvrant
l'ensemble des "Troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent".
1) Nous retiendrons de cette classification les items qui correspondent à notre pratique.
* Nous éliminerons en premier "les codages qui ont peu d'intérêt dans le cas des enfants
, mais qui pourraient en principe leur être appliqués" (Extrait de l'introduction CIM-10 page 4)
* Nous classerons ensuite les situations et les symptômes en fonction de leur importance
en terme de fréquence (Éléments cliniques le plus souvent retrouvés ou le moins souvent
retrouvés )
2) Nous regrouperons des éléments (qui faisaient partie d'ensembles qualifiés d'hétérogènes )
dans une même rubrique, celle des Troubles faisant partie d'ensembles hétérogènes. Cette rubrique,
contrairement aux autres n'a pas -pour ces raisons - de code numérique.
Ce mode d'exposition regroupe les trois premiers AXES de la CIM-10
3.1.1.1. Eléments cliniques le plus souvent retrouvés
Troubles du développement psychologique (F80 à F83 et F88 à F89)
Troubles spécifique du développement :
de la parole et du langage (F80)
des acquisitions scolaires (F81)
du développement moteur (F82)
Troubles de la compréhension et retard mental (F70 à F79)
Troubles du comportement et troubles émotionnels (F90 à F98)
Troubles hyperkinétiques (F90)
Perturbation de l'activité et de l'attention (F90.0)
Troubles des conduites (F91)
Troubles émotionnels débutant spécifiquement dans l'enfance (F93)
Angoisse de séparation de l'enfance (F93.0)
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Trouble anxieux phobique de l'enfance (F93.1)
Troubles de l'humeur (affectifs) (F30 à F39)
Episodes dépressifs (F32)
Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes (F40 à F48)
Troubles anxieux phobiques (F40)
Trouble obsessionnel-compulsif (F42)
Trouble de l'adaptation (F43.2)
Somatisation (F45.0)
Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques
(F50 à F59)
Troubles de l'alimentation (anorexie/boulimie) (F50)
[Partenariat avec le Réseau de soins si besoin]
Troubles du sommeil non organiques (Insomnie/hypersomnie) (F51)
[Partenariat avec le Réseau de soins si besoin]
Troubles faisant partie d'ensembles hétérogènes
Mutisme électif (F94.0)
Tics (F95.0)
Enurésie non organique (F98.0) ; Encoprésie non organique (F98.1)
Trouble de l'alimentation de la première et de la deuxième enfance (F98.2)
Bégaiement (F98.5) ; Bredouillement (langage précipité) (F98.9)
Trouble de l'attention sans hyperactivité (F98.9)
3.1.1.2. Eléments cliniques moins souvent retrouvés
Troubles de la personnalité et du comportement (F60 à F69)
appropriés avant l’âge de 16 ou 17 ans
[Diagnostics qui
Troubles envahissants du développement (F84)
[Diagnostic rare]
sont rarement
Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F20 à F29)
Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-active (F10 à
F19)
Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis F12
[Partenariat avec le Réseau de soins si besoin]
3.1.1.3. Affections somatiques associées (AXE IV )
Pour l'AXE IV, nous avons conservé quelques affections médicales parfois associées :
Epilepsie (G40)
Asthme (J45)
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Spina-Bifida (Q05)
Convulsions non classées ailleurs (fébriles…) (R56)
3.1.1.4. Situations psychosociales associées (AXE V )
Pour l'AXE V, axe des situations psychosociales anormales associées, très complet dans la
version de la CIM-10 dédiée aux troubles de l'enfant et de l'adolescent, très peu d'items ont été écartés .
Perturbation des relations intra familiales
Manque de chaleur affective dans les relations parent-enfant (Z62.4)
Discorde familiale entre les adultes (Z63.8)
Hostilité envers un enfant désigné comme bouc-émissaire (Z62-3)
Sévices physiques (Z61.6)
Abus sexuel (intra familial) (Z61.4)
Trouble mental, déviance ou handicap dans l'entourage immédiat de l'enfant
Trouble mental / déviance parentale (Z58.8)
Handicap / incapacité parentale (Z63.8)
Communication intra familiale inadéquate ou distordue (Z63.8)
Modes anormaux d'éducation
Surprotection parentale (Z62.1)
Surveillance / contrôle parental inadéquat (Z62.0)
Privation d'expériences (Z62.5)
Pressions parentales inappropriées (Z62.6)
Environnement immédiat anormal
Education en institution (Z62.2)
Situations parentales anormales (Z80.1)
Famille isolée (Z60.8)
Conditions de vie qui créent une situation psychosociale à risque (Z59.1)
Evénements de vie aigus
Perte d'une relation d'amour (Z61.0)
Retrait du foyer entraînant un contexte de menace significative (Z61.1)
Modèle altéré de relations familiales (Z61.2)
Evénements entraînant la perte de l'estime de soi (Z61.3)
Abus sexuel (extra familial) (Z61.5)
Stress sociaux
Migration ou transplantation sociale (Z60.3)
Stress interpersonnel chronique lié au milieu scolaire
Trouble de la relation avec les pairs (Z55.4 ; Z56.4)
Désignation comme bouc-émissaire d'un enfant / adolescent par les enseignants (Z55.4) ou les
supérieurs du milieu professionnel (Z56.4)
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Evénements / situations stressantes résultant d'un trouble / incapacité propre à l'enfant
Education en institution
Retrait du foyer entraînant un contexte de menace significative
Evénements entraînant la perte de l'estime de soi
3.1.2 : Typologie des usagers :
La typologie des usagers est définie en s’appuyant sur la Classification Française des Troubles
Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA) dite « MISES », non présentée ici, qui sert de base
théorico-clinique au travail de diagnostic et à la définition du traitement.
3.1.2.1 : Les 2–5 ans : Période préœdipienne et œdipienne
Le motif de la consultation porte sur des troubles du développement :
* cognitif
* psychomoteur
* psycho-affectif
s’articulant autour de troubles instrumentaux, de troubles d’acquisition du langage, de troubles du
comportement (instabilité, hyperactivité, agressivité, inhibition, énurésie / encoprésie), de troubles du
sommeil et de l’alimentation ainsi que de troubles relationnels (conduites d’opposition, de
provocation).
Dans cette classe d’âge, la problématique œdipienne est au premier plan ; elle renvoie aussi à
des difficultés de séparation et d’individuation avec, dans certains cas, des traits prépsychotiques.
3.1.2.2 : Les 6–10 ans : Période de latence
Les symptômes mis en avant sont:
* Des troubles dans les apprentissages scolaires, particulièrement du langage écrit et de
l’écriture (dyslexie, dyscalculie, dysorthographie, dysgraphie).
* Des troubles du comportement (agitation, troubles de l’attention et de la concentration
avec ou sans hyperactivité) pouvant entraver l’adaptation scolaire et l’intégration sociale.
* Des tableaux d’inhibition intellectuelle (avec des processus de pensée peu élaborés
pouvant tendre vers des dysharmonies cognitives) ainsi que d’inhibition psychomotrice et
affective.
Ces difficultés psychologiques sont liées à :
* une fragilité des assises narcissiques (sentiment de dévalorisation, conduite d’échec,
instabilité, difficultés de relation avec les autres)
* un conflit œdipien qui n’a pas eu une fonction organisatrice de la personnalité
(dépendance à l’adulte, débordement pulsionnel, peu de mécanismes de sublimation) et donc
par conséquence une période de latence plus ou moins en échec.
Ces difficultés peuvent être accentuées par des situations familiales conflictuelles (séparation du
couple parental, famille recomposée, deuils...) ou des attitudes éducatives inadaptées pouvant
engendrer des périodes dépressives réactionnelles. D’autres configurations névrotiques se caractérisent
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par la prévalence de conduites obsessionnelles (rituels) et de phobie occasionnant un refus scolaire, des
troubles du sommeil et autres manifestations psychosomatiques. A la fin de la période de latence
émerge l’effervescence pubertaire touchant l’identité sexuelle, fragilisée par une vulnérabilité des
assisses narcissiques.
3.1.2.3 : Les 11 - 14 ans : Jeunes adolescents
Ils consultent en majorité pour échec scolaire global ou limité à des apprentissages spécifiques
associés ou non à des troubles du comportement. Ces symptômes sont à entendre comme l’expression
d’un changement difficile à négocier. L’angoisse liée aux transformations corporelles, au changement
de cadre scolaire avec la nécessité de quitter l’enfance et d’aller à la rencontre des pairs ainsi que les
modifications de la pensée (acquisition de l’abstraction) sont autant d’éléments difficiles à intégrer
pour le jeune adolescent. Cet échec scolaire peut résulter d’une inhibition intellectuelle et peut être lié à
des carences parfois déniées, qu’elles soient d’ordre socioculturel, éducatif, affectif. A la prime
adolescence, l’énergie mise en œuvre pour se défendre contre l’angoisse (en rapport avec une
problématique d’identification) ne permet plus l’efficacité intellectuelle ni l’investissement scolaire.
3.1.2.4. : Les 15 - 20 ans : Adolescents & jeunes adultes
Ces adolescents sont souvent confrontés à des conduites addictives (alcool, drogues, etc…), des
situations de rupture scolaire (problèmes d’orientation, échec scolaire et déscolarisation), de rupture
familiale, d’opposition, de mal être, de passage à l’acte.
On peut constater que peu d’adolescents consultent d’eux-mêmes à la recherche d’une écoute et
d’un éclairage leur permettant d’orienter leur choix futur, de faire face à des questionnements sur leurs
désirs et leurs angoisses à un moment donné.
L’adolescence s’inscrit sous le signe du paradoxe et certaines conduites (réactivité masquée,
intensité des problématiques, variations du niveau de fonctionnement, manifestations d’un narcissisme
exacerbé pouvant faire croire à l’existence de troubles) sont à entendre comme des signes de santé
psychique.
La problématique se situe autour de la réactivation pulsionnelle. La reprise du conflit œdipien
met en jeu les assises narcissiques et il peut en résulter des difficultés identitaires et thymiques,
dépressives, renforcées par le processus de séparation, au premier plan du travail psychique de
l’adolescent.
3.1.2.5. : Les 12-25 ans TCA
Il s’agit essentiellement de jeunes filles qui se répartissent dans les trois catégories suivantes :
* Les pré-pubères : elles représentent environ 10% de l’effectif
* Les post-pubères : elles représentent environ 70%
* Les TCA tardives : elles représentent environ 20%
Les problématiques pathologiques sont de trois ordres :
* Les anorexiques restrictives pures (sans passage à l’acte boulimique)
* Les anorexiques boulimiques
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* Les boulimiques pures
3.2. Les évolutions d’usagers et les problématiques qu’on voit se développer
L’évolution du CMPP durant les (20) dernières années s’est faite tout en conservant sa
spécificité de Centre Médico-Psycho-Pédagoqique, c’est à dire d’établissement s’adressant à un registre
étendu de troubles de l’enfant scolarisé, grâce à des prises en charge :
* médicales,
* orthophoniques,
* psychologiques,
* pédagogiques,
* psychomotrices.
La dimension pédagogique assure une différence essentielle par rapport à une consultation
médico-psychologique (CMP).
Les principaux axes d’évolution sont les suivants :
* Augmentation régulière du nombre de jeunes consultants.
* Stagnation de la demande adressée au CMPP pour les troubles du langage écrit,
consécutive au développement de l’orthophonie libérale.,
* Augmentation des adolescents en difficulté en rapport non-exclusif avec l’augmentation
des problèmes sociaux et la complexification des structures familiales.
* Augmentation des problématiques addictives.
* Mise en évidence depuis la création de l’antenne des Hauts de Ste Croix d’une population
d’usagers en grande difficulté sociale: l’influence du contexte socioculturel sur les
structures psychopathologiques est évidente et reconnue, même si difficilement
quantifiable. Pratiquement, les problématiques névrotiques régressent au bénéfice de
pathologies narcissiques fortement associées à des problématiques sociales (précarité,
exclusion). Cette évolution rend bien sûr la prise en charge plus complexe et implique un
développement des pratiques de réseau.
* Augmentation significative des demandes en suivis psychothérapiques.
* Emergence de situations d’enfants qui viennent consulter pour une évaluation
psychométrique permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de précocité
intellectuelle. Dans certains cas, des soins sont nécessaires pour ces enfants en souffrance et
souvent en échec.
* Diversification des moyens thérapeutiques avec :
- introduction de l’outil informatique dans la psychopédagogie,
- mise en place de groupes ou d’ateliers thérapeutiques parfois mieux adaptés que les
prises en charges individuelles,
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- action de partenariat (prévention suicide, lieu d’écoute en lycée, etc.),
- mise en place de suivis spécifiques (exemple : TCA) avec possibilité d’accès à des
réseaux de soins (Réseau RESODABANTA pour les troubles des conduites
alimentaires, Réseau RESAPSUD pour les conduites addictives, Réseau
VIGILANCE SOMMEIL pour les problèmes d’insomnie et d’hypersomnie).
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4. L’ORGANISATION GENERALE DU PROJET THERAPEUTIQUE
4.1. Le schéma des acteurs dans lequel on se situe : le partenariat
L’Association départementale des P.E.P. 64 et le CMPP de BAYONNE ont passé plusieurs
conventions et accords avec :
* M. le Préfet des Pyrénées Atlantiques (DDASS)
* M. l’Inspecteur d’Académie des Pyrénées Atlantiques
* La Caisse Primaire d’Assurance Maladie et la CRAMA
* La Mutualité Sociale Agricole
* La Caisse de Prévoyance de la SNCF
* L’ANCE (Association Nationale des Communautés Educatives) et l’URANCE Région
Aquitaine)
* Le Centre Hospitalier de la Côte Basque (CHCB), plus particulièrement le Centre
d’Action Médico Sociale Précoce (CAMSP) et les services suivants : Médecine B1, SAS,
Pédopsychiatrie
* L’Institut Mutualiste Montsouris (Service du Professeur Jeammet)
* L’Association RESODABANTA (Réseau d’Etude et de Soins des Désordres
Alimentaires Boulimiques et Anorexiques et en Territoire Aquitain)
* L’Association RESAPSUD (Réseau Sud Aquitain des Professionnels de Soins aux
Usagers de Drogues)
* Le CODES 64 (Comité Départemental d’Education pour la Santé) dans le cadre du
Projet de prévention des tentatives de suicide chez les jeunes.
* L’Association ALEPH (Recherche et développement des sciences de l’homme)
* La Municipalité de Biarritz (Convention de mise à disposition gracieuse des locaux de
l’antenne)
* L’I.M.E. « Plan Cousut » pour la mise à disposition mutuelle de salles de consultation
* Le SESSAD « Déficients visuels » de Pau pour la mise à disposition de salles de
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rééducation
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Les partenaires habituels du C.M.P.P. peuvent se présenter selon le schéma suivant :
D.R.A.S.S.
D.T.E.F.P.
Ministère
Education
Nationale
F.E.H.A.P.
C.R.A.M.A.
D.D.A.S.S.
Organisme
de contrôle
et tarification
Association
Départementale
PEP 64
Organisme
Financeur
C.P.A.M.
Autre caisses
Universités
Bordeaux 2
et Pau
Ecole
d’orthophonie
Centre
Hospitalier
(Pédopsy,
SAS,
Méd.B1)
Autres
Consultations
Institut
Mutualiste
Montsouris
Paris
(TCA)
CMPP
(Sauvegarde)
Famille
Médecins
Paramédicaux
RASED
Ecole
Enfant
ou
Adolescent
CCPE/CCSD
CDES
Psychologue
scolaire
Travailleurs
Sociaux
Services
Judiciaires
M.E.C.S.
Services
Médico
Scolaires
4.2. Les processus de prescription d’orientation sur l’établissement
Le plus souvent, la consultation a été conseillée par l’école : l’enfant y est en échec scolaire,
s’intègre mal au groupe, ou présente :
* des troubles du comportement (inhibition, mutisme, agressivité, provocation, etc..)
* un net retard de développement dès l’entrée en maternelle, qu’il s’agit de préciser et de
mettre en relation avec le fonctionnement général de l’enfant et de sa famille.
Dans d’autres cas, le médecin généraliste ou le pédiatre conseillent une consultation après avoir
tenté d’aider l’enfant et sa famille face à un problème donné : symptôme apparemment isolé (énurésie,
encoprésie etc…), troubles du comportement plus généraux, en relation ou non avec des événements
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plus ou moins traumatiques (séparation familiale, maladie, deuil, conflits familiaux, etc…). Parfois, dès
la première consultation médicale, la consultation au CMPP sera envisagée du fait de la gravité des
troubles (suspicion d’autisme infantile, tentative de suicide, épisode d’apparence délirante etc…) ou
d’un doute diagnostique (suspicion de conversion hystérique, crises épileptiques induites etc…).
La prise de rendez-vous est souvent différée malgré l’inquiétude sourde ou la gêne occasionnée
par les symptômes. L’intervention d’un tiers est souvent décisive : le regard extérieur de l’enseignant,
du médecin, de l’ami par exemple, sert de révélateur fixant les préoccupations confuses. Les
motivations énoncées ne révèlent que bien imparfaitement la complexité des motivations latentes.
L’implication de chacun des parents est très variable, mais différentes positions sont souvent
représentées au sein du couple, allant de la méconnaissance à la dédramatisation des troubles, de leur
déni à leur majoration plus ou moins intentionnelle.
Le choix du lieu de consultation n’est pas neutre. La situation géographique, le cadre privé
associatif, la qualité de l’accueil et des soins, les modalités de prise en charge financière (100%), sont
autant de paramètres qu’il convient de prendre en compte
4.3. Le logigramme organisationnel général
Le logigramme organisationnel général de traitement se présente comme suit :
Inscription pour rendez-vous
Premier(s) entretien(s)
Bilans
Bilans
Suivi d’emblée
Synthèse
Synthèse
Prise en charge
psycho-thérapeutique
directe
Sortie
ou
Réorientation
(1/3 des enfants)
Traitement
prise en charge
Sortie
ou
Réorientation
Sortie
Synthèse d’évolution
Poursuite du traitement
Synthèse de fin de
prise en charge
Sortie
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4.4. L’étude quantitative des flux
La capacité théorique d’accueil et de prise en charge découle directement de l’évaluation totale du
temps de travail des différents professionnels dans le respect des dispositions conventionnelles qui
prévoient notamment la part revenant au temps de travail clinique. Elle est la suivante, sur une base
hebdomadaire, en nombre de séances :
* 65 séances réalisables par les médecins
* 15 séances réalisables par l’assistante sociale
* 61 séances réalisables par les psychopédagogues
* 67 séances réalisables par les orthophonistes
* 43 séances réalisables par les psychomotriciens
* 102 séances réalisables par les psychologues et psychothérapeutes (individuelles)
* 54 séances réalisables par les thérapeutes de groupes
* 37 séances spécifiques aux TCA (dont 12 de relaxation, 8 de groupes, 17 de
psychothérapies individuelles)
La totalité représente 444 séances par semaine. L’accord d’entreprise sur la Réduction du
Temps de Travail prévoyant un calendrier basé sur une année de 39 semaines, cela représente une
capacité théorique de traitement de 17.316 séances.
Le paramètre déterminant de ce tableau est le nombre de séances des médecins. Il a été
décompté à 65 séances qui peuvent se ventiler en :
* 12 séances d’examens médicaux
* 10 séances de thérapies
* 2 séances de groupes
* 11 séances de comptes-rendus de synthèse
* 30 séances de suivis familiaux
Sur le total théorique de 17.316 séances par an, il convient de retrancher 3.816 séances annulées
pour absentéisme des usagers ou du personnel (ce dernier restant résiduel). Cet absentéisme a
représenté un taux de 22% pour 2002. Quand on retire ensuite les séances doubles ou gratuites (car il
n’est pas possible de facturer à la sécurité sociale deux séances effectuées le même jour) qui s’élèvent à
1.320, on arrive au total de séances facturables de 17.316 – 3.816 – 1.320 = 12.180.
Au regard de notre capacité agréée de 10.500 séances par an, notre activité réelle est de 16%
supérieure à notre capacité agréée. Les conclusions que l’on peut en tirer doivent l’être avec prudence,
car des facteurs atypiques sont en prendre en compte : passage aux 35 heures, projet TCA, etc.
Une autre analyse qui peut être effectuée est celle de notre capacité d’accueil moyenne
hebdomadaire. On peut relever que sur la base de 444 séances hebdomadaires et sachant que l’on
accueille 45 enfants qui viennent au moins deux fois dans la même semaine et que l’on effectue 30
suivis familiaux, 386 enfants sont accueillis par semaine, en moyenne.
La capacité d’admission souhaitable de nouveaux enfants est d’environ 12 par semaine,
éventuellement à moduler selon la période. C’est une moyenne. Lorsqu’on dépasse cette moyenne sur
des périodes longues, des problèmes de suractivité se posent notamment par le biais d’un temps
d’attente excessif. Inversement, lorsqu’on est en dessous de cette moyenne, on est en situation de sousutilisation, ce qui est rarissime.
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5.
ORGANISATION DES BILANS ET SYNTHESES
5.1. Description générale de l’organisation
L’organisation générale des bilans et synthèses a pour but d’élaborer, à l’issue d’un bilan
pluridisciplinaire, une prise en charge adaptée à chaque enfant puis, à en suivre régulièrement
l’évolution.
Cette organisation repose sur une séquence d’actions que l’on peut schématiser dans les termes
suivants :
Première évaluation clinique - Bilans – information de la famille (compte rendu de
synthèse) – accord prise en charge – suivi et évaluation du suivi.
Les bilans prescrits résultent de la première évaluation clinique.
Cependant, il est des cas où cette séquence peut être amputée de l’étape d’information à la
famille, conformément à l’article L 1111-5 de la loi du 2002-303 du 4 mars 2002.
Dans d’autres cas relativement rares, la prise en charge peut se faire sans passer de bilan, sur la
base d’un suivi psychothérapique.
Le 1er contact avec le CMPP se fait par l’intermédiaire du secrétariat, le plus souvent par
téléphone, parfois sur place.
La secrétaire donne un rendez-vous, après avoir pris quelques informations d’ordre administratif
(état civil, situation scolaire, origine et éventuellement motif de la consultation).
Chaque secrétaire est responsable des dossiers de plusieurs médecins déterminés.
Le premier rendez–vous est un examen médical assuré par l’un des médecins psychiatres de
l’établissement. Le choix peut se faire selon diverses modalités :
* disponibilité
* lieu de résidence (Bayonne – Ste Croix, Boucau)
* aspect particulier d’une demande, selon l’âge et la pathologie.
A l’issue de l’examen, plusieurs possibilités existent et peuvent se combiner :
* revoir la famille et l’enfant
* prescrire des bilans
* se tenir à disposition dans le cas où un avis spécialisé est simplement demandé.
Un planning de rendez-vous sera donné après accord des parents ou des titulaires de l’autorité
parentale.
Un bilan psychologique est le plus souvent demandé. Les autres bilans orthophonique,
psychomoteur, graphomoteur, psychopédagogique le sont en fonction des troubles spécifiques.
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Il arrive parfois qu’un bilan supplémentaire soit demandé en cours de séquence. L’absentéisme
aux bilans est rare.
Lorsqu’un enfant a déjà été suivi en dehors du CMPP ou si un bilan a été fait il y a peu de
temps, le dossier sera demandé.
Dans certains cas, le médecin sera amené à revoir l’enfant durant la période de passation des
bilans. Il s’agit des situations ou le délai de passation des bilans est très long ou bien des situations les
plus complexes pour lesquelles une investigation supplémentaire est nécessaire.
Les synthèses sont des réunions pluridisciplinaires consacrées à la mise en commun des bilans
de chaque jeune. Elles sont toujours organisées le lundi matin. La durée prévue est de 15 à 30 minutes.
Sont présents :
* le médecin référent, coordinateur et responsable du dossier,
* les techniciens ayant réalisé les bilans,
* l’assistante sociale lorsqu’elle a pratiqué un entretien social,
* le directeur si le jeune est concerné par la décision d’une commission d’orientation
(CDES, CCPE, CCSD) ou bien dans les situations problématiques, notamment avec des enjeux
partenariaux.
Si il y a accord de la famille, une invitation est faite à l’initiative du Directeur Administratif en
accord avec le Directeur médical, par téléphone ou courrier auprès de diverses personnes intervenant
auprès de l’enfant : enseignant, éducateur, assistant de service social, RASED, CIO, services médicoscolaire etc….
Cette participation utile en termes de lien pose toutefois des problèmes d’accès et de respect du
secret professionnel par rapport à un certain nombre d’informations confidentielles et intimes.
Les bilans rédigés se traduisent par un rapport classé dans le dossier de l’enfant. La synthèse
initiale permet de définir un projet de prise en charge.
Une équipe, celle de Bayonne Sainte Croix est fixe. Elle se réunit, une fois par mois. Chaque
cas est évoqué en présence de tous : en général, le directeur et systématiquement le médecin, les
techniciens, l’assistante sociale et la secrétaire concernée par cette antenne. Cette organisation enrichit
les données, permet une approche plus globale, la famille étant souvent connue par différents membres
de l’équipe.
Le compte-rendu de la réunion de synthèse est fait à la famille et à l’enfant au cours d’un
entretien médical individuel. Cet entretien est uniquement réservé à l’exposé des diverses informations
« formalisées » et du projet thérapeutique qui en découle.
Après acceptation, la prise en charge est programmée si des places sont disponibles.
De nouvelles réunions de synthèse – dite d’évolution – ont lieu périodiquement pour chaque
jeune. Elles sont motivées par la nécessité :
* d’évaluer le suivi
* de renouveler, modifier ou arrêter une prise en charge.
Ces synthèses peuvent aussi être demandées à l’initiative d’un ou plusieurs techniciens
lorsqu’ils le jugent utile. Les synthèses de fin de prise en charge sont également programmées. Elles
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donnent lieu obligatoirement à la rédaction d’un rapport final qui est versé au dossier avant archivage.
Ce rapport revêt une importance toute particulière en cas de réouverture ultérieure du dossier.
Chaque réunion de synthèse est suivie d’un compte-rendu fait à la famille suivant les mêmes
modalités que pour la synthèse initiale.
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6.
LES DIFFERENTS BILANS ET PRISES EN CHARGE
6.1. Description par type de soins ou de rééducations
6.1.1 Rôle du psychiatre dans l’institution.
La fonction du psychiatre au sein du C.M.P.P. est très diversifiée. On peut schématiquement
découper son champ d’activité en trois grandes parties :
* Une fonction première d’accueil et d’évaluation de la demande.
* Une fonction diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une approche globale biopsycho-sociale.
* Une fonction de responsable médical et de référent de la prise en charge
pluridisciplinaire
Avant d’avoir un regard plus clinique où ces trois champs d’activité se combinent et
s’interpénètrent, nous allons tout d’abord définir et décrire ces différentes fonctions :
6.1.1.1. Le premier entretien
Ce premier contact peut être d’une grande richesse. Une des particularités du travail en CMPP
est que la demande passe par des tiers : les enfants, comme les adolescents, manifestent leur souffrance
par « l’agir » et quand ils l’expriment c’est à leur entourage immédiat (parents, école…). Les enfants ne
sont généralement pas porteurs de leur propre demande. Dès la salle d’attente, quand nous appelons
l’enfant – c’est à son nom que l’inscription est faite – nous pouvons sentir l’ambiguïté d’une demande
formulée par un ou les deux parents, quelquefois eux-mêmes poussés par l’école ou par un autre tiers.
Dans ce contexte particulier débute l’entretien clinique pour rechercher et évaluer la
symptomatologie, faire l’anamnèse de l’enfant, de ses antécédents personnels et familiaux, de son
fonctionnement familial, social et scolaire. Cette première étape peut nécessiter plusieurs entretiens,
elle associe hors exception l’enfant et ses parents et débouche la plupart du temps sur la prescription de
bilans complémentaires (psychologique, orthophonique, psychopédagogique, social, psychomoteur et
graphomoteur).
Parfois l’urgence, en particulier chez l’adolescent, prime et nécessite des mesures
thérapeutiques immédiates. D’autres fois ce premier entretien élimine un problème pathologique ou le
traite en quelques consultations.
En dehors de ce dernier cas, après ce ou ces premiers entretiens, le psychiatre exerce alors au
sein d’une équipe pluridisciplinaire.
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6.1.1.2. La fonction diagnostique et thérapeutique
Dans le cadre d’une approche globale bio/psycho-sociale, le psychiatre a principalement un
travail d’écoute au sein d’une approche psychodynamique prédominante. Ce travail psychothérapique
s’exerce très souvent à un niveau familial mais aussi en psychothérapie individuelle en particulier chez
les adolescents et lors des psychothérapies bi-focales (psychiatre référent / psychothérapeute). Cette
fonction thérapeutique se caractérise par une très grande plasticité de son contenu pour s’adapter à
chaque cas traité et aux nécessités de fonctionnement.
Au niveau familial, il arrive que pendant les entretiens d’information ou d’évaluation les parents
en arrivent à exprimer une véritable souffrance au sein de leur vécu familial qui, dépassant le
symptôme de l’enfant, se met en acte dans sa relation avec lui. Si l’axe central du travail thérapeutique
en CMPP porte sur les relations parents/enfants, il arrive souvent que le matériel apporté par les parents
dépasse ce cadre, les parents peuvent alors mettre en relation les difficultés de l’enfant avec leur propre
histoire, leurs propres difficultés avec leurs parents, dans leur couple, etc... Ainsi de nouveaux
éclairages sur les dynamiques intra familiales apparaissent. Les difficultés de l’enfant prennent alors
une autre signification. Un accompagnement et un travail thérapeutique peuvent alors être mis en place
avec les parents.
Dans le cadre de sa fonction médicale et en complément de son rôle psychothérapeutique, le
psychiatre peut avoir à prescrire un traitement chimiothérapique (anxiolytique, antidépresseur,
neuroleptique, psycho-stimulant etc…) et surveiller cliniquement ou avec l’aide de la biologie, la
survenue d’effets secondaires chez l’enfant parfois mais surtout chez l’adolescent. Certains cas
nécessitent un suivi régulier effectué par le médecin psychiatre (dépressions graves, décompensations
psychotiques, passages à l’acte, etc.).
Pour être complet il faudrait intégrer à cette fonction diagnostique et thérapeutique la cotation
des pathologies à l’aide de différentes classifications. Chaque jour nous voyons se développer un peu
plus ces nouvelles « tâches administratives » afin d’évaluer les pratiques et de codifier les actes.
6.1.1.3. Le psychiatre référent, responsable médical
L’approche pluridisciplinaire au CMPP se réalise en deux temps : le premier est un temps de
synthèse débouchant sur un diagnostic et un traitement, le deuxième étant la prise en charge elle-même.
La réunion de synthèse organisée un à deux mois après ce premier entretien (durant lesquels les
bilans, voire d’autres entretiens, sont effectués) regroupe, autour du psychiatre, les techniciens qui ont
vu l’enfant en bilan et, avec l’accord de la famille, les acteurs sociaux et scolaires. Au terme de cette
synthèse un diagnostic est posé et une décision thérapeutique prise. Le psychiatre en fait dans les jours
qui suivent, le compte rendu à l’enfant et aux parents si possible ensemble ou le cas échéant en deux
temps.
Ce compte rendu effectué par le médecin à l’issue de la synthèse, a pour mission d’expliquer à
l’enfant et à ses parents les résultats des différents bilans pratiqués ainsi que le détail du projet
thérapeutique élaboré. Il est conforme aux exigences de la loi du 04 mars 2002 en étant individuel et
uniquement réservé à l’information du patient.
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Le but de cet entretien est de procurer à l’enfant et à ses parents les informations suffisantes
pour qu’ils puissent prendre une décision éclairée face à notre proposition thérapeutique. Pour ce faire
le médecin adaptera les termes techniques les rendant accessibles à la compréhension. Il doit expliquer
le type de prise en charge proposée, les grandes lignes des objectifs définis, le mode de déroulement du
travail proposé, les modes d’organisation. Il reste évidemment disponible pour que l’enfant et la famille
puissent le questionner à nouveau sur les différents aspects de la prise en charge.
Souvent la proposition de prise en charge thérapeutique est acceptée par l’enfant et sa famille et
à la fin de cet entretien apparaît un accord qui permet d’engager la procédure de mise en place du
travail psychothérapeutique ou rééducatif. D’autres fois un délai de réflexion est proposé afin de laisser
le temps à l’enfant et sa famille de prendre une décision.
Parfois, toute pathologie étant écartée, les différents examens ne débouchent pas sur un suivi.
D’autres fois il s’agit de constituer un dossier en vue d’un placement vers un établissement spécialisé.
Dans le cas d’une prise en charge au CMPP le rôle de référent du psychiatre au sein du travail
interdisciplinaire est variable. Il peut être celui qui évalue périodiquement avec les différents
intervenants (synthèse d’évolution) l’efficacité et l’intérêt de la poursuite du traitement. Dans
l’affirmative il signe après un nouvel entretien avec la famille, la demande d’entente préalable.
Très souvent, en dehors de ce rôle dévaluation et de prescription, il est acteur de la prise en
charge, en particulier au niveau familial.
Les entretiens avec les parents pour information sur le déroulement et l’évolution de la prise en
charge ont lieu selon une périodicité établie en fonction de la demande de la famille et de la nécessité
ressentie par les rééducateurs et/ou les thérapeutes. Ils ont pour but d’évaluer l’évolution de l’enfant. Ils
permettent à l’enfant et aux parents d’exprimer leur sentiment sur la rééducation et/ou la thérapie ce qui
permet de parer aux aléas du travail réalisé avec le ou les rééducateurs et thérapeutes. C’est aussi,
l’occasion de réajuster ou de modifier les objectifs et les moyens mis en œuvre.
D’autres entretiens portent sur les approches psychoéducatives et de soutien de la fonction
parentale. Beaucoup de parents arrivent à nos consultations excédés par la difficulté d’une fonction
parentale qu’ils avaient rêvée facile en raison de l’illusion qu’ils avaient porté à leur projet de
parentalité. Souvent les parents disent avoir “tout essayé” sans résultats, ils viennent avec un sentiment
de culpabilité voire de désillusion né du refus de leur fonction ou ayant tout simplement jeté l’éponge.
D’autres encore submergés par les difficultés ne sont plus “contenants” et ils ne s’en aperçoivent pas.
Notre but thérapeutique est de restituer aux parents leur fonction en leur apportant certains éclairages
sur la pathologie de leur enfant, son comportement, notre perception de son monde affectif et
relationnel. Une meilleure compréhension de l’organisation psychoaffective de l’enfant induit
généralement un changement d’attitude chez les parents permettant de donner une signification
nouvelle aux manifestations cliniques et de modifier leurs interactions réciproques.
Il convient de mentionner enfin qu’à ces différentes fonctions s’ajoutent dans certains cas
particuliers des fonctions de recherche qui se font en liaison avec des partenaires qui nous associent à
leurs activités dans ce domaine (Université de Bordeaux par exemple). Ces fonctions consistent à
émettre des hypothèses de travail sur des prises en charge à expérimenter par rapport à de nouvelles
problématiques auxquelles nous nous attaquons (par exemple dans le domaine des TCA) ou à participer
à la collecte et à l’interprétation de données.
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6.1.2. Psychologie clinique
La psychologie clinique est définie par LAGACHE comme « une discipline fondée sur l’étude
approfondie des cas individuels ». L’objectif est de comprendre l’enfant, l’adolescent dans sa totalité,
dans sa singularité, en situation ou en évolution. L’équipe des psychologues cliniciens et
psychothérapeutes est composée de 7 personnes pour un total de 4,5 ETP.
Au CMPP, le champ de la psychologie clinique porte sur :
* des activités de diagnostic ou d’évaluation auxquelles contribuent les méthodes
d’observation, d’analyse, d’entretien, de tests, notamment de tests projectifs.
* des pratiques d’intervention qui vont de l’aide à la psychothérapie en situation duelle
ou groupale.
6.1.2.1 L’examen psychologique
La durée de l’examen psychologique est de 4h00 dont 2h00 en présence de l’enfant ou
l’adolescent et 2h00 de correction et rédaction du bilan.
L’examen psychologique s’articule autour :
* d’un entretien clinique
* d’une évaluation psychométrique
* d’une investigation projective
L’examen psychologique est une appréciation dynamique du fonctionnement psychologique de
l’enfant ou de l’adolescent en ce qui concerne ses potentialités cognitives, ses irruptions
fantasmatiques, ses aménagements défensifs, à un moment donné de son histoire. L’évaluation
psychométrique a pour objectif de rendre compte des compétences : celles que l’on a, celles que l’on
peut acquérir ou celles que l’on peut développer (le matériel utilisé varie selon l’âge de l’enfant ou de
l’adolescent :
BRUNET-LEZINE, N.E.M.I., W.P.P.S.I.-R., W.I.S.C. III, W.A.I.S., VALETT, KABC...).
L’utilisation des épreuves graphiques est large: figure de REY, dessin du bonhomme, dessin de
famille, dessin libre... L’objectif essentiel de l’investigation projective est d’ordre diagnostique, il s’agit
d’apprécier l’ensemble des conduites psychiques du sujet afin de proposer la prise en charge la plus
adéquate possible (matériel utilisé: RORSCHACH, T.A.T., C.A.T., Patte Noire…). La spécificité de
l’examen psychologique réside dans l’offre d’un moment et d’un espace entièrement consacrés au sujet
dans la perspective clairement formulée d’essayer d’éclaircir avec son aide et sa participation, les
éléments sous jacents aux difficultés qu’il présente.
L’examen psychologique est un temps nécessaire d’observation et d’investigation préalable à
toute décision thérapeutique. L’appréciation diagnostique s’exprime en terme de constat actuel, ce qui
laisse ouverte toute possibilité éventuelle de réorganisations. Du point de vue déontologique, le
psychologue décide du choix et de l’application des méthodes et des techniques psychologiques qu’il
conçoit et qu’il met en œuvre. Le compte rendu de l’examen psychologique figure dans le dossier de
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l’usager. La confidentialité de ce dossier est respectée et la communication est organisée conformément
à la législation en vigueur.
6.1.2.2 Les psychothérapies individuelles
Valeurs et références théoriques
Le fond commun théorico-clinique utilisé dans le cadre des psychothérapies individuelles ou de
groupe demeure la référence à la théorie psychanalytique classique : la découverte freudienne et les
travaux de A.FREUD, M.KLEIN, WINNICOTT et C.JUNG. D’autres auteurs tels que D.ANZIEU,
W.R. BION, F.DOLTO, G.HAAG, M.MANNONI, R.MISES ou S.LEBOVICI ont contribué à
développer l’action auprès des enfants pour lesquels la donnée de l’inconscient est importante.
Objectifs thérapeutiques
La confiance étant le garant du travail psychothérapique, le jeune va pouvoir faire ré advenir ses
refoulements et, sinon les formuler, du moins en approcher les contours et en décrypter les répétitions.
Cette participation, aussi spontanée que possible, doit demeurer orientée vers les fantasmes de l’enfant,
et ne doit en aucun cas étouffer leurs expressions.
Support
La parole est souvent le support de la rencontre. Par la recherche de sa propre parole, l’enfant
élabore -avec écho du thérapeute- la théorie de ses peurs, inhibitions ou difficultés. La psychothérapie
suppose un échange de communication entre l’enfant et le thérapeute, le premier est amené à exprimer
ce qu’il ressent; le second, accomplit un travail de soutien visant à mieux faire percevoir, mieux
comprendre pour l’enfant ses difficultés, lui donner les moyens de mieux élaborer, surmonter et /ou
gérer ses conflits.
Démarches et méthodes
Le thérapeute doit savoir, par son attitude, stimuler la communication à un moment propice,
faire participer le patient, d’une certaine manière, à l’échange, entrer lui-même dans le jeu ou l’action,
et essayer de répondre à ses interrogations. Il est clair que ces échanges ne se font pas uniquement par
le langage chez l’enfant. Selon l’âge, divers objets de médiation sont proposés :
* expression plastique : pâte à modeler, dessin, peinture
* marionnettes, figurines
* jeu et improvisation dramatique
Par ces moyens, l’enfant est amené , sans guère le percevoir, à exprimer sa souffrance, ses
déceptions, ses conflits, ses aspirations, la manière dont il vit ses relations avec l’entourage familial,
social et scolaire, à préciser comment il se représente les échanges entre enfants, adultes et enfants. Il
livre les aspects de son monde intérieur, ses craintes, ses désirs, les obstacles qu’il imagine dans la
réalisation de ces derniers. Le rythme des séances en psychothérapie est en général hebdomadaire du
fait de notre approche pluridisciplinaire. Ces séances de psychothérapie hebdomadaire peuvent s’avérer
insuffisantes dans les organisations névrotiques déjà structurées et à plus forte raison dans les troubles
prépsychotiques ou psychotiques.
Le suivi des enfants prépsychotiques et surtout psychotiques est rare ; c’est en général un suivi
en attente d’une orientation ou d’un placement dans une structure adaptée.
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Critères de réussite et de fin de prise en charge
Les critères d’amélioration sont la perception - difficile à communiquer- du franchissement de
seuils ou du dénouement des difficultés touchant à l’évolution générale de la personnalité. Ces critères
de réussite vont dans le sens d’une évolution dans les domaines suivants :
* un travail de maturation
* une meilleure socialisation
* une relance de la dynamique psychique
* une symbolisation des problématiques
* un mieux être devant la souffrance
Pour rendre compte de ces évolutions, l’examen psychologique comparatif reste le seul outil
objectif d’évaluation.
6.1.2.3 Les ateliers contes
Valeurs et références théoriques / Objectifs thérapeutiques
Les approches structurales et psychanalytiques ont étudié les fonctions du conte dans la vie
psychique. Citons parmi les auteurs récents : R.KAES - J.HOCHMAN - P.LAFFORGUE
Le conte populaire issu de la pensée collective (inconscient collectif) stimule l’imaginaire de
l’enfant, lui propose sous une forme acceptable des représentations liées aux angoisses archaïques, lui
permet de s’identifier, de se distancier.
L’atelier a une fonction contenante (BION) parce qu’il est contenant des angoisses archaïques
dont il théâtralise la représentation, il propose une rêverie propre au merveilleux qui différencie le
monde de la réalité du monde du fantasme, il transpose et permet la distanciation des émotions vécues
sur le mode cru de l’angoisse et de la colère dans les premières relations mère-enfant. La fonction
contenante de l’atelier s’appuie sur le pacte narratif, le plaisir partagé entre l’adulte qui conte et l’enfant
qui écoute, puis sur l’espace transitionnel du jeu commun. La disponibilité de l’écoute, la richesse
créative sont sollicitées, de même que la sociabilité à travers la régulation des relations.
Démarches et méthodes
Les ateliers contes sont proposés au CMPP aux enfants de 3 à 6 ans et qui présentent des
difficultés dans leur développement, difficultés de séparation –individuation, difficultés de structuration
de la personnalité ou du langage, difficultés de comportement (agitation ou inhibition psychomotrice,
conduites agressives. Ils sont co-animés par une orthophoniste et une psychologue formées à la
technique des ateliers et au travail groupal.
Le cadre est fixe (salle de groupes) et la règle énoncée ( « on peut faire et dire ce que l’on veut,
mais on ne peut, ni se faire mal, ni casser le matériel, ni sortir de la pièce »). La séance comporte 3
temps bien définis dans le temps : l’écoute du conte , le jeu où chaque participant tient le rôle d’un des
personnages du conte, le dessin ou l’élaboration par la parole de ce qui a été joué.
Les contes proposés aux enfants sont choisis parmi les contes traditionnels qu’ils connaissent (
les 3 petits cochons, le chaperon rouge, le loup la chèvre et les sept Biquets, Boucle d’or). Ils peuvent
être racontés et joués à leur demande autant de fois qu’ils le souhaitent ou que les animatrices le
pensent souhaitable. Des contes plus complexes peuvent être introduits dans un temps second en
fonction des problématiques ou de l’évolution de l’atelier (HANSEL et GRETEL – Le roi grenouille).
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Le matériel utilisé est simple et symbolique, capes de couleurs différentes pour représenter les
personnages joués, tissus ou cartons pour la construction des espaces de jeu, coussins pour le coin
d’écoute.
La séance dure 45’ ( avec un temps d’analyse et de reprise en fin de séance de 30’) Nous
travaillons avec un petit groupe (4 à 6 enfants), semi-ouvert. Le groupe est constitué en fonction des
âges et où des problématiques.
Quand le groupe est constitué chaque indication d’un nouvel arrivant est examiné en fonction
des effets possibles sur la constitution du groupe.
Les parents sont accompagnés lors de rencontres régulières, à leur demande ou à la nôtre, pour
soutenir le processus d’évolution et leur permettre d’élaborer les difficultés de leur enfant.
Critères de réussites et fin de prise en charge
La durée de la prise en charge est variable en fonction de l’évolution de l’enfant (durée
moyenne de deux ans environ). Cette évolution est appréciée cliniquement par les animatrices en
collaboration avec les parents, l’équipe lors des synthèses d’évolution (médecin ou rééducateur
assurant le suivi parallèle éventuel de l’enfant). Le désir de participer de l’enfant, son adhésion et son
investissement, son désir de poursuivre ou non un suivi au CMPP est pris en compte.
L’arrêt des prises en charge se décide en synthèse pluridisciplinaire.
6.1.2.4 Le groupe thérapeutique de parole
Deux groupes fermés sont actuellement constitués et fonctionnent chaque semaine au CMPP :
Un groupe avec des enfants de 6 à 8 ans et un groupe d’enfants de 8 à 10 ans.
Deux thérapeutes qui ont effectués leur formation au CIRPPA les animent.
Objectifs
Cette forme de groupe thérapeutique analytique s’adresse à des enfants entre 6 et 10 ans, âge de
latence, quand une démarche individuelle ne paraît pas appropriée.
Ce sont des enfants qui expriment leur mal être par une symptomatologie comportementale,
inhibition ou agitation, présentent des troubles du caractère, des difficultés de socialisation ou de
représentation mentale.
Ils agissent leur souffrance sans pouvoir la verbaliser, ne peuvent évoquer ou se remémorer leur
histoire, souffrance subie et projetée ou interprétée comme extérieure à eux, sans recherche de sens ou
de signification.
Le groupe va représenter une enveloppe contenante pour l’enfant, qui en partageant avec
d’autres un espace commun, à partir des affects et des représentations communes, laisse peu à peu
émerger ses difficultés, se les représente et les verbalise pour les dépasser.
Références théoriques
Théorie psychanalytique et psychodrame de groupe.
Le cadre psychothérapique groupal s’est mis en place dans les CMPP (Auxerre, Aubervilliers) à
partir du psychodrame de groupe en adaptant le dispositif pour tenir compte des âges et du type de
problématique (pathologies narcissiques, préœdipiennes) présenté par les enfants.
Travail thérapeutique
Le dispositif utilise le jeu et l’association verbale libre, le dessin pour analyser le ressenti
groupal. Le thérapeute ne participe pas directement mais aide à la compréhension de ce qui se passe.
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Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Français
(France)
Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Français
(France)
Il n’interprète pas individuellement le jeu ou la parole de l’enfant mais est centré sur le vécu
groupal, sur l’expérience commune partagée, les affects ressentis, les angoisses exprimées. Il verbalise
au groupe ces mouvements groupaux et peut en évoquer la signification.
Des mouvements communs à chaque groupe émergent, sont repérables et peuvent être analysés
et interprétés dans leur évolution propre pour restituer ce vécu commun.
Dans les premiers moments du groupe sont évoquées des angoisses primaires
d’indifférenciation, la mise en groupe sollicitant les aspects les moins structurés chez les participants,
angoisses archaïques concernant les limites du moi qui vont pouvoir être interrogées et consolidées.
Ces débuts de groupe sont souvent très agités et bruyants les enfants exprimant assez violemment leur
envahissement et testant la capacité contenante du dispositif et du thérapeute. Ils interrogent les limites
et la solidité du cadre, de la pièce, et les capacités du thérapeute à résister à leur pouvoir de destruction
potentiel ( projection – introjection ).
Les jeux partagés sont peu construits et vont évoquer des thèmes régressifs autour des angoisses
orales et anales (thème de dévoration, de destruction, scènes et cris d’animaux, jeu des mamans et
bébés, thèmes fantasmatiques ou imaginaires, fantômes …).
L’évolution du groupe sera repérable à travers les thèmes abordés, qui vont dans un second
temps concerner la possibilité de se différencier et de s’individualiser, les enfants vont s’exprimer et
construire des jeux, des dessins plus élaborés questionnant leurs différences (la différence des sexes et
des générations).
Le travail autour de la fin du groupe, déterminée en commun, permet d’aborder les thèmes de la
séparation et du deuil.
Démarches et méthodes
Les groupes constitués sont des groupes fermés, aucun participant ne pouvant être introduit
après sa constitution et chaque participant s’engageant pour la durée totale du groupe qui n’est pas
fixée au départ ( elle dépend des mouvements groupaux ).
Ce sont des groupes constitués de 6 ou 7 enfants, garçons et filles.
La durée d’un groupe se déroule sur deux années en moyenne à raison d’une séance par semaine
dans une salle spécialement affectée et aménagée.
La constitution du groupe nécessite une recherche préalable et donc une période d’attente pour
les participants où ils vont rencontrer le thérapeute pour établir la confiance nécessaire et pouvoir
s’approprier la démarche.
Les règles énoncées sont les suivantes :
* règle de discrétion : il n’est pas parlé à l’extérieur par le thérapeute de ce qui se fait
dans le groupe, règle du secret à respecter aussi par l’enfant.
* règle de restriction : on n’a pas le droit de se faire mal ou de détruire le matériel.
* règle du respect du cadre : le groupe se déroule dans la pièce pendant un temps fixé
dont le thérapeute est le garant.
Matériels à disposition : grande feuille pour dessiner (commune au groupe), tableau avec craies
de couleur, coussins et tables et chaises dans la pièce (une pour chaque participant).
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Critères de fin de prise en charge
Le groupe décide en commun de l’arrêt des séances lorsque les participants se sentent prêts à
arrêter, après un travail d’élaboration autour de la séparation, lorsque les enfants peuvent parler de la
fin du groupe et y penser ensemble, exprimant à la fois leurs capacités à se séparer et leurs
mémorisations de l’expérience vécue .
6.1.2.5 Le psychodrame
Le psychodrame est une technique particulièrement mobilisatrice dont le médiateur central est
le jeu ( le thème et sa représentation scénique).
Objectifs
* favoriser le mieux être en développant la capacité de penser et de vivre les émotions,
les jeunes adolescents sont amenés à partager avec les autres leurs peurs, leurs colères, leurs
joies; ils parviennent à mettre des mots sur leur gêne, leur malaise, leur souffrance, leur plaisir...
Le psychodrame permet une mise en mouvement du corps et favorise l’expression d’une parole qui fait
défaut.
* permettre de rétablir la parole par le jeu psychodramatique qui est un langage en action
et non un passage à l’acte
* « créer une situation qui permet au patient d’être; dans cette situation lui proposer de
vivre des expériences qui l’amènent à éprouver ( des sensations, des affects, des fantasmes, des
identifications, des projections, des désirs articulés à des mécanismes, à enclencher en lui un
travail psychique de symbolisation afin de connaître le sens et la portée de ce qu’il éprouve »
(Didier ANZIEU)
Démarches et méthodes
Actuellement, au CMPP, le psychodrame s’adresse à de jeunes adolescents de 11 à 13 ans,
scolarisés en Collège dont l’expression verbale est entravée par l’inhibition et pour qui le dialogue en
face à face renforce les processus d’inhibition.
Les groupes sont mixtes, de 4 à 6 jeunes adolescents, homogènes quant à l’âge, le niveau
intellectuel et les possibilités de mobilisation et de symbolisation.
Le psychodrame est animé par deux psychologues cliniciennes et fonctionne en général sur une
année scolaire.
Le groupe a un rythme hebdomadaire de 45’, il peut rester semi ouvert les deux premiers mois
par insuffisance de participants mais en général il est fermé et se déroule dans une salle la plus neutre
possible (chaises, table), l’espace de jeu étant contigu et distant de l’espace d’élaboration du thème.
Les indications de psychodrame sont prises en réunions de synthèse après examen médical et
psychologique, sur proposition du médecin psychiatre, de la psychologue ou autres personnels référents
du jeune adolescent. Cette indication de psychodrame est proposée au jeune adolescent et à sa famille
par le psychiatre référent au cours du compte rendu de synthèse.
L’entretien préliminaire avec les thérapeutes permet de présenter, au jeune adolescent et à sa
famille, le cadre et les règles qui seront reprises lors de la première séance et chaque fois qu’un jeune
sortira du cadre. La règle fondamentale est de mettre en scène une histoire (une histoire qui lui est
arrivée, n’importe laquelle ou qu’on lui a raconté ou à laquelle il a assisté ou une histoire qu’il a lue, un
rêve qu’il a fait :la première histoire qui lui vient à l’esprit est la bonne). Tout peut être joué: une
situation présente, passée, vécue ou imaginaire, un rêve..
Celui qui a raconté l’histoire prend un rôle et distribue les autres rôles à ses pairs et aux
thérapeutes s’il le désire.
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Deux autres règles sont de rigueur:
* le faire semblant: les jeunes doivent mimer, ils ne se touchent pas et n’utilisent pas le
matériel (pas de gestes violents ou d’intimité envers l’autre)
* le secret: ce qui est joué et exprimé en séance appartient au groupe et n’est pas restitué
à l’extérieur. Participants et animateurs sont tenus au secret de ce qui se passe pour chacun à
l’intérieur du groupe.
En résumé, l’ensemble du groupe participe aux scènes psychodramatiques y compris les
thérapeutes; les jeunes sont invités à la libre imagination du scénario, à la prise des rôles, à
l’improvisation dramatique la plus spontanée et la plus personnelle possibles. Par le jeu, il y a maîtrise
de la vie pulsionnelle et de l’imaginaire ; par la participation des adultes, il y a distanciation par rapport
aux images surmoïques et donc une meilleure gestion des conflits intra psychiques.
L’activité interprétative du thérapeute est essentielle dans sa manière de jouer.
Après chaque séance, les thérapeutes se réservent un temps (15 à 30’) pour échanger, confronter
leurs perceptions et élaborer le matériel de la séance tout en prenant des notes.
Critères de fin de prise en charge
En psychodrame, la fin de prise en charge est subordonnée à la notion d’engagement sur une
année scolaire, pris par le jeune et sa famille (ce temps limité permet d’activer les processus
d’élaboration).
6.1.2.6. Thérapies familiales systémiques
Valeurs et références théoriques :
La thérapie familiale est une psychothérapie adaptée au système naturel constitué par la famille.
Du point de vue théorique ce mouvement prend racine dans les études anthropologiques et
sociologiques de la famille, la psychanalyse, l’étude des petits groupes et plus récemment dans les
études linguistiques, cybernétiques, la théorie générale des systèmes et les théories de la
communication.
De la question du sujet et de son histoire nous passons à celle de l’identité du système familial
et de la façon dont le symptôme la structure. Le trouble de l’enfant, de l’adolescent, ou de tout autre
membre de la famille résulte et retentit sur l’ensemble du groupe ; il reflète l’histoire, la problématique
et l’organisation du système familial. Le symptôme du « patient désigné » est en effet considéré comme
une tentative de préserver l’équilibre de la famille lors d’une phase critique de son développement.
Objectifs thérapeutiques :
* Mettre en œuvre les conditions favorables pour créer un espace d’échange et
développer un système thérapeutique.
* Analyser les interactions et les processus de communication du groupe familial.
* Intervenir dans une étape de son cycle de vie en lui permettant de mobiliser ses
ressources et compétences en vue de favoriser son propre processus d’évolution.
* Permettre à la famille d’expérimenter sa capacité à modifier des interactions induisant
un équilibre dysfonctionnel pour passer à un autre état stable plus fonctionnel pour chacun de ses
membres.
Démarches et méthodes :
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Cette phase d’évaluation se situe au décours des 2 premiers entretiens.
L’intervenant après avoir clarifié le contexte préalable à la rencontre en tenant compte de tous
les éléments à sa disposition (dossier, communications téléphoniques, systèmes institutionnels …)
reçoit la famille et conduit l’entretien en 4 étapes : accueil et présentation, exploration du problème,
mise en scène des interactions et conclusions.
Ces entretiens vont permettre de faire connaissance, de s’affilier en rejoignant le système dans
sa logique propre et de recueillir suffisamment d’informations pour élaborer des hypothèses « fil
conducteur » permettant de redéfinir les symptômes comme une métaphore du fonctionnement
relationnel existant au sein du groupe familial à un moment donné de son cycle de vie.
Définition et conduite de la prise en charge thérapeutique :
Lors du 3ème entretien une proposition contractuelle définissant des modalités d’intervention et
les objectifs spécifiques, est établie avec la famille.
Dans les entretiens suivants en fonction des hypothèses- et de leurs remaniements successifs évoquées lors de l’évaluation, des stratégies de changement sont développées en pratiquant avec la
famille les techniques systémiques pertinentes.
Les entretiens de 1h à 1h30 peuvent comprendre tout ou partie du système familial à raison
d’une à deux séances par mois sur une durée limitée dans le temps. Chacun des entretiens demande une
retranscription ainsi qu’une analyse de la situation dont la durée est à définir.
Critères de réussite et de fin de prise en charge :
La fin de prise en charge est contractualisée lors des premiers entretiens en fonction des
objectifs fixés ainsi que le mode et la durée d’intervention. La redéfinition des symptômes du patient
désigné en termes interactionnels peut constituer un des premiers critères de réussite favorisant la
création de modalités relationnelles nouvelles. Des modifications de la structure et des interactions du
groupe familial ou bien un ajustement des interactions au cycle de vie peuvent être repérés à moins que
tout simplement l’amendement, ou l’extinction progressive des symptômes puissent être constatés.
6.1.2.7. Le groupe de parents
Il est proposé aux parents dont l’enfant est suivi en psychothérapie de groupe un travail
d’accompagnement.
Ce dispositif prévoit de donner aux parents un espace de parole où ils peuvent élaborer leurs
ressentis, leur relation à l’enfant, exprimer les émotions suscitées par la prise en charge groupale de
l’enfant.
Se sentant soutenus les parents peuvent ainsi investir la démarche de soins et s’engager dans ce
processus qui demande régularité et implication sur le long terme.
Ce dispositif utilise la fonction contenante du groupe, excluant bien entendu toute intervention
individuelle qui impliquerait trop directement un des participants.
Les parents s’impliquent et s’interrogent mutuellement sur leur rôle, leurs difficultés
communes.
Le groupe leur permet d’exprimer librement, soutenus par la présence des autres parents, leurs
inquiétudes, leurs interrogations, le sentiment d’exclusion que suscite la prise en charge de l’enfant par
un autre adulte.
Les angoisses de séparation, d’abandon peuvent ainsi s’élaborer, les réactions d’inquisitions,
d’intrusions être mises à distance.
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Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Français
(France)
L’expérience montre que ce groupe soutient le processus psychothérapique, diminue
l’absentéisme des enfants, permet le déroulement du processus de groupe d’enfants jusqu’à son terme.
Le groupe des parents est co-animé par un psychothérapeute et l’assistante sociale. Le rythme et
les dates de séances sont fixés en accord avec les parents. Celles-ci se déroulent une fois par mois en
même temps que le groupe d’enfants.
La participation au groupe n’exclue pas évidemment la possibilité pour les parents d’être reçus
individuellement s’ils le désirent ou quand ils en ressentent le besoin.
6.1.3. Psychopédagogie
Les psychopédagogues sont au nombre de trois, dont deux à mi-temps, soit deux temps pleins.
L’un d’eux est détaché par l’Education Nationale. Ils interviennent au CMPP de Bayonne et dans les
lieux de soin de proximité de Bayonne Ste Croix, de Boucau et de Biarritz.
Valeurs et références théoriques
Du fait de leur formation et de leurs expériences professionnelles, les pratiques s’appuient sur
diverses références :
Une psychopédagogue est diplômée de l’enseignement de la lecture et de la correction de ses
troubles, titre reconnu par le Ministère des Affaires sociales comme équivalent à la qualification
d’orthophoniste avec limitation à la dyslexie.
Le psychopédagogue de l’Education Nationale doit tenir compte des exigences des textes
officiels en ce qui concerne les compétences transversales et les niveaux à acquérir selon les âges. Le
constat des lacunes entraîne un projet d’aide qui tient compte des observations de l’Inspecteur de
l’Education Nationale AIS. La prise en charge peut également s’orienter vers la récupération ou la
consolidation du langage oral et écrit, avec un support informatique ou simplement sur la base d’une
relation duelle privilégiée.
La troisième s’inspire des travaux de Philippe MEIRIEU , d’Antoine de LA GARANDERIE :
notion de stratégies d’apprentissage, d’opérations mentales..., aux apports des neurosciences et à leurs
applications pédagogiques.
A ce titre, les psychopédagogues refusent de considérer les enfants, les jeunes et leur famille
comme de simples clients en :
* leur expliquant notamment pourquoi la rééducation psychopédagogique n’est pas un
cours particulier gratuit : en aucun cas, les usagers ne doivent s’attendre à bénéficier d’un simple
soutien scolaire.
* mettant tout en œuvre pour offrir une rééducation de la meilleure qualité possible.
* impliquant et responsabilisant l’enfant ou le jeune concerné.
Dans chacun de leurs actes, les psychopédagogues gardent ces valeurs à l’esprit et les
défendent.
Objectifs rééducatifs
Le rôle des psychopédagogues est d’identifier et de traiter la difficulté ou l’échec scolaire. Leur
action ne se substitue pas aux dispositifs de l’adaptation et de l’intégration mis en place par l’Education
Nationale. Elle intervient à la demande de la famille, éventuellement sur conseil des enseignants, du
psychologue scolaire, du médecin, et sur prescription du médecin psychiatre, notamment lorsqu’une
prise en charge extérieure à l’institution scolaire semble opportune.
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Les résultats attendus se situent à plusieurs niveaux : l’enfant, l’adolescent, sa famille, son
école.
Les objectifs poursuivis sont :
* de soulager la souffrance et d’aider l’enfant ou le jeune à mieux vivre sa
scolarité.
et/ou * de le placer ou le replacer dans une dynamique d’apprentissage et de succès.
et/ou * de transformer le regard qu’il porte sur lui ainsi que celui de sa famille sans
oublier celui de l’institution scolaire.
Démarches et méthodes
Les activités réalisées se répartissent ainsi : bilans, corrections et synthèses, rééducations,
préparation et documentation, liaison avec l’école.
Bilans et diagnostics
Il est fréquent qu’en amont de la démarche de la famille, l’école initie la demande pour des
raisons de difficultés scolaires et/ou de comportement, symptômes qui cachent souvent d’autres
souffrances.
Le bilan est prescrit par le médecin psychiatre. Lors de sa passation, d’une durée minimum de
deux heures, le psychopédagogue rencontre l’enfant ou l’adolescent seul. Celui-ci formule sa plus ou
moins grande motivation par rapport à la démarche, il évoque aussi son cursus scolaire avec ses
difficultés, ses réussites.
Une fiche de renseignements scolaires est complétée par l’école, avec l’accord de la famille,
quand cela est nécessaire.
Des tests de niveaux scolaires lui sont proposés en français et/ou en mathématiques pour :
* évaluer les acquis et les manques par rapport à sa classe d’âge
* estimer ses capacités d’apprentissage ,
* observer et analyser sa méthode personnelle de travail, son fonctionnement face à une
activité, ses réactions devant une difficulté.
Ces bilans s’appuient sur des tests d’acquisitions scolaires récemment ré-étalonnés jusqu’à la
5°. Ceux de la 4° datent de 1985 et l’éditeur ne les a pas réactualisés. Pour les classes de niveau
supérieur, les psychopédagogues, qui reçoivent de plus en plus d’adolescents de 3ème et plus, doivent
alors utiliser des outils qu’ils ont conçus ou récupérés, ayant donc l’inconvénient de ne pas être
étalonnés, mais qui demeurent des évaluations.
Lorsque la difficulté ou l’échec a été identifié ou confirmé, il est important d’en analyser les
causes afin de proposer une prise en charge permettant de les traiter.
Ces causes sont le plus souvent :
* une absence d’estime et de confiance en soi,
* des difficultés relationnelles,
* une absence de maîtrise des processus cognitifs et des compétences transversales,
* une difficulté de l’enfant ou de l’adolescent à gérer une situation de stress,
parfois des difficultés de compréhension et d’abstraction.
Certaines causes sont d’ordre culturel par manque de stimulation par exemple, ou social en
raison de difficultés familiales.
Par ailleurs, on constate chez certains adolescents des troubles d’ordre lexical et orthographique
indépendants de leur capacité intellectuelle.
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Le bilan corrigé et analysé donne lieu à un rapport écrit du psychopédagogue qui le commente
lors de la première synthèse au médecin et aux autres intervenants.
Définition et conduite de la prise en charge
La prise en charge est prescrite par le médecin. Le contenu et les méthodes sont fonction des
analyses et des difficultés rencontrées par l’enfant ou l’adolescent.
Adaptés à ses besoins, ils consisteront selon les cas à travailler :
* la maîtrise des techniques et des méthodes de travail, les stratégies d’apprentissage ,
* les processus cognitifs, la stabilisation des acquisitions et leur transférabilité ,
* la prise de conscience des manières de faire qui conduisent à la réussite ,
* l’appropriation ou la ré-appropriation du désir d’apprendre et de l’estime de soi ,
* l’ajustement des conduites émotionnelles et intellectuelles en vue de permettre une
meilleure efficience dans les apprentissages et les activités proposées en classe.
Pour l’un des psychopédagogues, la prise en charge a, dans certains cas, pour but d’aider le
jeune déscolarisé ou en voie de l’être à identifier ses désirs et à se construire des hypothèses de projets
professionnels, lorsque le CIO ne répond pas à la problématique de l’adolescent. On peut émettre
l’hypothèse que la mise en place des classes de 3ème P.V.P. (Préparation à la voie professionnelle),
devrait avoir pour conséquence une diminution des prises en charge de ce type au CMPP.
Les psychopédagogues proposent des contrats oraux pour présenter au jeune le cadre de la
rééducation et ainsi mieux l’impliquer.
Une séance dure 45 minutes, elle comprend un entretien puis une activité en fonction du projet
mis en place avec lui. Exceptionnellement, des prises en charge avec deux jeunes à la fois peuvent être
réalisées lorsque cela est indiqué, sur appréciation du psychopédagogue et du médecin. Les activités de
rééducation durent en général une année scolaire, voire plusieurs dans le cadre de graves troubles
instrumentaux.
Il existe aussi des activités de liaison avec l’école, après accord de la famille et de l’enfant,
l’adolescent. Il arrive que l’adolescent qui vient au CMPP en dehors des heures de classe refuse cette
prise de contact avec le collège, il est important de respecter son choix.
Supports
Une grande partie du succès éventuellement obtenu est lié non pas au support utilisé mais plutôt
à la façon dont il est utilisé, à la relation créée et à la capacité du ré éducateur à donner du sens à ce qui
est réalisé.
Les supports les plus fréquemment utilisés sont :
* jeux de société, jeux éducatifs, jeux créés par l’enfant, l’adolescent ou le rééducateur
* outils informatiques : traitement de texte , logiciels ADI , CD Roms documentaires
* activités, situations/problèmes, réalisation d’un projet personnel de l’enfant ou de
l’adolescent dans les domaines des mathématiques et de la langue française
* presse, littérature jeunesse
Critère de réussite
Lorsqu’une évolution positive des résultats scolaires et/ou du comportement est constatée, en
accord avec l’élève qui se sent mieux, une synthèse d’arrêt peut être envisagée.
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Pour l’un des psychopédagogues, des bilans de fin de prise en charge sont effectués afin de
vérifier cette évolution et de décider de l’arrêt éventuel du programme de rééducation, en accord avec
les membres de l’équipe quand il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire.
Dans tous les cas, des rapports d’évolution et d’arrêt de prise en charge sont rédigés en fonction
des objectifs fixés.
Critères de fin de prise en charge
La prise en charge peut prendre fin à l’initiative de l’un ou l’autre des participants pour des
raisons diverses :
* absentéisme, par exemple après 3 absences non prévenues (sauf situation particulière)
* décision de la famille, pour tout motif
* évolution positive (cf. § « Critère de réussite ») constatée à tous les niveaux -enfant,
adolescent, famille, école - par les usagers et les différents intervenants, ou ...
* s’il n’y a pas d’évolution constatée.
6.1.4. Orthophonie
L’équipe des orthophonistes est constituée de 5 personnes représentant 2,13 ETP. Elles peuvent
exercer sur l’ensemble des lieux de soins proposés par le C.M.P.P.
Valeurs et références théoriques
Les pratiques des 5 orthophonistes du CMPP s’appuient sur la Méthode Borel-Maisonny, dont
les éléments principaux sont détaillés plus loin au niveau des bilans et tests.
Objectifs rééducatifs
L’orthophonie consiste à prévenir, évaluer et prendre en charge par des actes de rééducation,
aussi précocement que possible, des troubles :
* de l’articulation, de la parole et du langage oral (compréhension et expression)
* du langage écrit, se manifestant par les retards d’acquisition de la lecture et de
l’orthographe, signant les troubles d’origine dyslexique et la dysorthographie.
Ces troubles du langage entraînent des difficultés compromettant l’intégration scolaire. La
rééducation orthophonique ne s’inscrit pas, pour autant, dans une démarche de « rattrapage scolaire ».
Démarches et méthodes
Bilan/diagnostic
Le temps de passation et de 1h30 et le temps de correction de 0h30.
Le bilan orthophonique fait l’objet d’une prescription médicale, accompagnée si possible des
motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d’orienter la recherche de
l’orthophoniste.
Le bilan précise le trouble du langage oral et/ou écrit et sa gravité, les déficits et leur domaine,
les potentialités concernées, la répercussion du trouble et les potentialités d’évolution de l’enfant. Il sert
à poser un diagnostic. Il précise les indications et les modalités du traitement orthophonique.
Le bilan se traduit par un compte-rendu écrit mentionnant tests et résultats.
Il est effectué sur la base de tests étalonnés.
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Tests étalonnés : Test Borel Maisonny.
* le Petit Test non verbal Borel-Maisonny s’adresse aux enfants de 18 mois à 5 ans et
demi.
Son but est d’obtenir une appréciation rapide du niveau de développement des jeunes enfants. Il
comporte des épreuves de 2 natures : les unes destinées à l’étude clinique des compétences perceptivomotrices et les autres plus précisément orientées vers une évaluation rapide du niveau mental.
A ces épreuves s’ajoute une série d’épreuves supplémentaires, épreuves spéciales permettant
une investigation des possibilités sensorielles.
* Les images THIBERGE complètent le Petit Test et permettent une double
appréciation : compréhension et utilisation du langage.
* Le test de jugement, d’orientation et de langage s’adresse aux enfants de 5 ans et demi
à 9 ans. Il permet le repérage des troubles perceptivo-moteurs et l’établissement des déficits
instrumentaux Il comporte une partie linguistique étudiant les compétences langagières.
* le test de langage écrit : Test d’orthographe et de lecture Borel-Maisonny
La passation des tests se complète par l’entretien familial, aidant à cerner l’origine des troubles,
à préciser leur évolution. Ceci permettant d’affiner le diagnostic.
Définition et conduite de la prise en charge
Selon les résultats du bilan, la prise en charge orthophonique est décidée à l’issue de la
synthèse.
Les objectifs de cette prise en charge sont, en fonction de l’âge et des potentialités de l’enfant,
de remédier aux différents aspects déficitaires, d’améliorer la communication et aussi de faciliter
l’acquisition des apprentissages scolaires, en particulier du langage écrit. (Point particulier sur
l’antenne de la ZUP où les troubles sont constatés dans un milieu socioculturel très diversifié, et il faut
prendre en compte cette spécificité).
La prise en charge se déroule alors sous forme de séance hebdomadaire ou bi-hebdomadaire de
45 minutes. La fréquence dépend de la gravité du trouble présenté par l’enfant.
Les contacts et interactions entre les parents et les différents intervenants auprès de l’enfant
doivent toujours être développés. Le contact avec le milieu scolaire ne sera effectué qu’avec l’accord
des parents, mais il est certain que la coordination de tous les acteurs de la prise en charge est
particulièrement importante. Les activités de relation avec les parents sont parties intégrante de la prise
en charge. Une guidance parentale pour le travail avec les tout-petits est primordiale et indispensable.
Critère de réussite et de fin de prise en charge
La durée d’une prise en charge orthophonique est variable. Une moyenne de 2 ans est observée
au CMPP. L’évaluation de l’enfant après la rééducation est pratiquée par l’orthophoniste. Elle est basée
sur la définition des objectifs. Elle doit permettre d’arrêter ou de modifier la rééducation.
Cette évaluation de l’enfant se fait aussi à partir de bilan comparatif, et de synthèses
d’évolution, permettant de réunir les différents intervenants.
Il faut intégrer aussi dans les critères de fin de prise en charge d’autres facteurs plus subjectifs :
participation et motivation de l’enfant, désir, appréciation de la demande familiale.
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Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Français
(France)
6.1.5. Psychomotricité
L’équipe des psychomotriciens est composée de 2 femmes et 1 homme pour un temps de 1,20
ETP. Ils peuvent exercer sur l’ensemble des lieux de soins proposés par le C.M.P.P.
Valeurs et références théoriques
Les psychomotriciens s’appuient dans leur pratique sur diverses techniques corporelles, de
relaxation dynamique, d’éducation gestuelle, d’expression corporelle, d’activités rythmiques, de jeux
d’équilibre, de coordination et de structuration spatio-temporelle qui ont été élaborées au cours de leur
formation initiale ainsi que lors de leur formation continue régulière afin d’apporter une aide
individualisée à chaque enfant rencontré.
Objectifs rééducatifs
Les objectifs rééducatifs et thérapeutiques tendent à aider le patient confronté à des difficultés
inscrites et exprimées corporellement à mieux « investir et vivre » son corps dans ses dimensions
pulsionnelles, narcissiques et symboliques.
Ils visent essentiellement un mieux vivre, une prise de confiance en soi, un changement
d’expression psychomotrice, une meilleure cohérence et une meilleure organisation de la pensée,
également l’épanouissement de la personne et de sa relation au monde extérieur.
Les supports sont divers et s’appuient sur :
* l’anamnèse de l’enfant transmise par les parents et les membres de l’équipe.
* la régularité des séances 1 à 2 fois par semaine durant ¾ d’heure.
* un lieu permanent et repérable avec un matériel de base d’activité motrice (balles,
ballon, espalier, cordes, tapis …), un matériel visant au développement perceptif et cognitif de
l’expression symbolique
* les apports de l’enfant et son vécu au fur et à mesure des séances.
Démarches et méthodes
Bilans et diagnostics
Au niveau des démarches et des méthodes, le bilan psychomoteur représente « un outil » qui a
un rôle de diagnostic.
Il est demandé par le médecin au cours du premier entretien suivant les difficultés présentées et
décrites par la famille, l’école, le médecin de famille… Il n’est par conséquent pas prescrit
automatiquement.
Il précise les difficultés pour établir un projet de soin, et permet par la suite de juger de
l’évolution.
Les épreuves du bilan reposent essentiellement sur une évaluation quantitative et qualitative des
aptitudes neuro-motrices et perceptivo-motrices et d’un niveau de maturation. Elles sont étalonnées en
fonction de l’âge de l’enfant.
Chaque item explore en l’isolant, un aspect du fonctionnement psychomoteur dans des
conduites de base telles que :
* la coordination oculo-manuelle
* la coordination dynamique générale
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* la latéralité et les repères spatiaux, l’intégration du schéma corporel
* la structuration spatio-temporelle
* la qualité du tonus
Ce bilan est éminemment symptomatique et doit être interprété en fonction du comportement de
l’enfant au cours de l’examen, des distorsions entre les différentes épreuves et de l’histoire de l’enfant.
Les éléments qui composent le bilan sont en étroite relation les uns avec les autres et apportent
des indications sur les stades franchis, les possibilités ou les difficultés rencontrées dans les différents
domaines, et sur le mode d’expression de ses difficultés.
L’appréciation doit se situer à un double niveau :
* objectif (modifications observables et éventuellement mesurables)
et
* subjectif (vécu des patients, plaisir, déplaisir, etc …).
Définition et conduite de la prise en charge
La prise en charge rééducative est proposée lorsqu’elle paraît constituer un mode d’approche
privilégié à un moment donné, isolément ou conjointement à d’autres modes d’approche thérapeutique.
Elle est décidée à l’issue de la synthèse.
La conduite de la rééducation est variable selon le comportement de l’enfant, le moment et le
lieu de la relation, mais la dynamique de chaque séance reste articulée autour d’un temps de prise de
contact, un temps de rééducation proprement dit et un temps de séparation.
Les objectifs essentiels reposent sur l’amélioration des troubles constatés lors du bilan en
insistant sur le mieux être corporel, la relation de l’enfant avec autrui et son développement cognitif.
La séance, hebdomadaire, dure 45 minutes et la durée moyenne de prise en charge varie entre 1
an et 1 an et demi.
Le contact avec l’école, en accord avec les parents ou les services sociaux intervenant auprès de
la famille, reste important dans la prise en charge. Ces contacts peuvent avoir lieu aussi bien à notre
demande qu’à la leur.
La prise en charge peut être un acte de prévention et d’éducation, de rééducation, ou un acte de
thérapie psychomotrice c’est à dire un acte relationnel par la médiation corporelle et instrumentale.
Le fil directeur de la séance est fonction des éléments du diagnostic effectué.
Critères de réussite et de fin de prise en charge
Les critères de réussite dont la conséquence directe est l’arrêt de prise en charge reposent en
général sur l’amélioration des symptômes reconnus lors du bilan initial, amélioration reconnue par la
famille, l’école et nous-mêmes en liaison avec les éventuels autres intervenants. La fin de la prise en
charge peut-être aussi décidée par la décision univoque de la famille (abandon du suivi, changement de
situation familiale et sociale).
6.1.6. Relaxation
Un groupe de relaxation animé par un psychomotricien a été mis en place en 2002. C’est un
groupe fermé car il y a une progression dans les techniques employées qui ne peut être abordée en
cours de prise en charge. Il est constitué de 3 à 5 enfants.
Ce groupe peut s’adresser à des tranches d’âge différentes :
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* Enfants de 9/11 ans
* Préadolescents de 12/14 ans
* Adolescents
avec des symptômes tels que :
* stress, émotivité, troubles du sommeil…
* difficultés d’attention et de concentration.
* difficultés de contrôle tonique, hypertonie, paratonie.
* difficultés de perception du schéma corporel.
* difficultés de connaissance de son propre corps
Il se matérialise par une séance hebdomadaire de 45 minutes qui se déroule, selon un protocole
régulier dans le temps :
* L’accueil.
* La relaxation proprement dite.
* Le retour à un tonus de vigilance.
* L’expression verbale ou graphique sur le vécu de la séance.
La finalité du groupe est de permettre de travailler l’écoute, le respect, et de bénéficier de l’écho
que font la parole, l’attitude de l’autre dans l’échange en fin de séance. Actuellement le groupe est trop
récent pour en évaluer totalement les résultats.
6.2.
Troubles des conduites alimentaires (T.C.A.)
6.2.1. Prise en charge psychiatrique
Dans le cadre de cette prise en charge pluridisciplinaire pour les personnes atteintes de TCA, le
responsable est un psychiatre, on parle alors de psychiatre référent.
Sa fonction est assez diversifiée :
Lors des premiers entretiens son rôle est de poser le diagnostic et d’évaluer la gravité, voire
l’urgence de la pathologie organique associée. Cette première étape, en particulier dans le cas des
anorexiques, s’effectue conjointement avec un médecin référent en ce qui concerne l’aspect somatique,
et qui le restera tout au long du traitement.
Il s’agit ensuite de proposer et d’organiser la prise en charge. Dans les tranches d’âge les plus
jeunes, et surtout chez les anorexiques, l’implication familiale est indispensable particulièrement pour
l’élaboration d’un contrat de reprise de poids.
Une fois que cette prise en charge pluridisciplinaire a débuté, le psychiatre joue à proprement
parler son rôle de référent. Un suivi régulier de la patiente parfois accompagnée de sa famille et
l’organisation de synthèses d’évolution avec les différents membres de l’équipe, permet d’évaluer et
d’adapter le traitement.
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Dans une fonction essentiellement médicale il peut instituer un traitement chimiothérapique
ou, en accord avec le médecin somatique, décider d’une hospitalisation.
Enfin tout au long de la prise en charge il existe indiscutablement une dynamique
psychothérapique qui, coexistant avec la psychothérapie proprement dite, prend cet aspect de
thérapie bifocale.
En conclusion, si l’on devait faire une comparaison musicale de cette fonction de référence du
psychiatre : cette équipe pluridisciplinaire aurait plus à voir avec une musique de chambre qu’un
orchestre symphonique dans le sens où le psychiatre référent joue, comme chacun, de son instrument
en même temps qu’il donne le tempo.
Pour être complet le psychiatre peut exercer aussi d’autres fonctions en dehors de celle de
référent. Un psychiatre anime par exemple le groupe de parents, il peut aussi assurer la fonction de
psychothérapeute ou celle de thérapeute familial.
6.2.2. Prise en charge psychologique
Dans le cadre des troubles du comportement alimentaire (T.C.A.), la psychologue exerce une
double fonction:
* l’une est la prise en charge psychothérapique en individuel d’adolescent(e)s et de
jeunes adultes anorexiques ou boulimiques, qui a lieu une fois par semaine, deux fois en
cas d’hospitalisation, suivant la convention signée avec le C.H.C.B. en 2002.
* La deuxième est une fonction d’évaluation clinique qui consiste à mesurer un certains
nombres d’indicateurs de manière à appréhender plus objectivement les résultats de
l’action thérapeutique.
6.2.2.1. La psychothérapie individuelle
Il s’agit d’un travail d´inspiration psychanalytique, qui touche à tout ce qui est image du corps et
schéma corporel (par rapport aux problèmes de dysmorphophobies), ainsi qu’à l’estime de soi qui est
fortement dévalorisée chez ces patient(e)s. En ce sens, le trouble alimentaire joue le rôle d´un signal
d´alarme, qui vient alerter d’un problème sous-jacent. Ainsi, lorsque le symptôme commence à être
levé, c’est la depression, jusqu’alors camouflée, qui surgit.
Le suivi démarre souvent avec la construction du génogramme ou arbre généalogique de la
famille. Il reflète les liens intra-familiaux, conflictuels ou pas (divorces), recueille les principaux
événements de vie, les éventuelles maladies chez les différents membres de la famille: maladies
mentales (dépression...), psychosomatiques (eczéma...), physiologiques (cancers...), les décès, les
tentatives de suicide ou morts par suicide et notamment les antécédents de troubles alimentaires. Il a
pour but d’apporter des renseignements sur les règles implicites et/ou explicites au sein du
fonctionnement familial, les secrets de famille, les transmissions générationnelles, les répétitions...
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C’est un outil qui situe le patient au coeur de sa famille, lui attribuant sa place par rapport à sa
fratrie, au couple parental, le confrontant souvent à des questionnements, à des incertitudes, voire à des
“blancs” dans son histoire. Les questions qui surgissent sont souvent reprises en famille par le patient,
qui ramènera ensuite un éclairage nouveau sur son passé, sur son histoire, entraînant souvent des
remaniements dans la relation à ses proches. Le génogramme est un support qui va être consulté à
plusieurs reprises, voire complété au cours du suivi.
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Le suivi psychologique s’arrête le plus souvent à la demande du patient(e), à un moment où le
problème alimentaire s’est atténué ou a disparu et que l’épisode dépressif s’estompe, du moins en
surface. Le patient retrouvant son élan vital, reprenant son rythme habituel de travail, la prise en charge
pluridisciplinaire (demandant une grande disponibilité hebdomadaire), devient alors difficile à suivre et
la thérapie est alors davantage vécue comme une contrainte: le patient(e) n’est plus dans le sentiment
initial de besoin.
La fin de la prise en charge psychologique marque le début de la prise en charge personnelle et
subjective par le patient lui-même. Aussi, les réticences à l’arrêt accompagnent la fin du suivi, de la
même manière que des résistances à l’engagement ont marqué le début de la psychothérapie.
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6.2.2.2. L’évaluation clinique
La psychologue est censée évaluer aussi bien les patients(e)s qu’elle suit en psychothérapie
individuelle que les autres jeunes qui bénéficient d’une prise en charge avec au moins un des membres
du réseau de soins (Résodabanta).
L’évaluation psychologique marque le démarrage de la prise en charge. Elle se compose du
questionnaire américain MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) DSM-IV, qui permet
de poser un diagnostic, complété par la classification internationale (CIM 10). Ce diagnostic est posé
en collaboration avec le médecin psychiatre.
Ensuite, l’auto-questionnaire, EAT 40, aborde le thème des conduites alimentaires: nous
parlerons de “trouble” dès que le score dépasse 30/120. Il s’agit d’un test généralement apprécié par les
patient(e)s qui se sentent souvent décrit(e)s dans les affirmations posées et donc compris(es) ou du
moins cerné(e)s dans leur problématique.
Cette évaluation a lieu, à partir de la date d’entrée au CMPP, à 6 mois, à un an et à 2 ans. Ceci
permet aussi bien au clinicien qu’à l’équipe pluridisciplinaire et au patient même, d’apprécier
l’évolution des troubles, soit globalement (absence de signes indicateurs de pathologie) soit
partiellement (amélioration de certains aspects de la maladie: alimentation plus variée (item 21 du EAT
40), réduction des vomissements (item 13) etc....)
Cette confrontation a des effets bénéfiques sur le patient, en tant qu’elle permet une prise de
conscience plus éclairée de l’état initial (souvent banalisé ou minimisé par celui-ci ou celle-ci au début
de la prise en charge), mais aussi du cheminement parcouru aussi bien au niveau de son comportement
alimentaire, que dans ses réflexions, dans sa façon de percevoir son alimentation, d’appréhender la
pathologie chez lui ou elle.
Nous avons constaté que ce qui tend à persister toutefois dans le temps, c’est souvent l’idéation
alimentaire, voire une fixation de la pensée sur la nourriture.
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6.2.3. Les groupes de paroles « anorexie/boulimie »
Actuellement, il existe:
* un groupe de jeunes filles anorexiques
* un groupe de jeunes filles boulimiques en moyenne plus âgées.
Ce sont des groupes ouverts dont le nombre varie de 3 à 8 jeunes filles et qui ont lieu une fois
par mois pendant une heure.
Ces groupes sont animés par une psychologue clinicienne dont la fonction est d’aider à faciliter
les échanges. Il n’y a pas d’entretien préliminaire, l’existence du groupe leur est signifiée par le
médecin psychiatre référent : la jeune fille est intégrée dans le groupe et chacune se présente comme
elle l’entend. La règle du groupe est la reconnaissance d’un espace intime à préserver, d’un droit
légitime au secret.
Le caractère contenant du groupe, l’absence de ligne directive leur permet de s’exprimer
librement, elles parviennent à s’interroger ensemble sur leur vécu, leur ressenti, elles mettent des mots
sur la gêne, le malaise, la souffrance, le plaisir, repérant ce qui leur est identique et ce qui les
différencie. Nos interventions prudentes visent le soutien narcissique, l’encouragement à confronter
leur vécu, la prise de conscience des émois, la mise en évidence des liens entre ce qui se dit, ce qui se
ressent.
L’assiduité au groupe, le plaisir évident de s’y retrouver restent garants de sa fonction étayante.
6.2.4. Psychothérapie non verbale à médiation corporelle
La prise en charge corporelle est pratiquée sous forme de relaxation thérapeutique, soit par une
infirmière diplômée d’état ayant un diplôme universitaire en relaxation thérapeutique, soit par une
psychomotricienne.
La population concernée est constituée de jeunes adolescents anorexiques ou boulimiques
(ayant des troubles des conduites alimentaires).
La prise en charge thérapeutique est un apprentissage pour se relaxer et se concentrer sur le
ressenti corporel.
Cette concentration permet ainsi de quitter les pensées. En considérant le corps comme objet
de pensée, nous faisons varier le niveau de conscience et la relaxation permet une déconnexion entre
l’organisme et le mental. Elle va engendrer chez la personne qui la pratique une meilleure confiance en
elle-même. Le corps par ce fait se dénoue et la personnalité s’harmonise. C’est une auto-guérison pour
celui qui se relaxe.
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Selon le Docteur J. MARVAUD : « La relaxation est une psychothérapie c’est-à-dire une
méthode thérapeutique qui agit sur l’individu ( physique et psychique) grâce à la médiation par le
corps, elle ramène la relation sur le terrain somatique et psychique. »
Objectifs rééducatifs, démarches et méthodes :
Les troubles du comportement alimentaire deviennent un problème de santé publique majeur.
Ils peuvent entraîner de multiples pathologies : cardio-vasculaire, hypertension, diabète, problèmes
articulaires, syndromes dépressifs, hormonaux avec pour certaines un risque pour le pronostic vital.
Nombres d’obèses ou d’anorexiques jouent au «yo-yo» avec la perception de leur schéma
corporel, d’où l’intérêt majeur de revenir avec ces patients à des techniques travaillant sur la
corporalité.
Les séances de relaxation thérapeutique sont prescrites par le médecin psychiatre. Les méthodes
utilisées sont :
* La relaxation progressive de JACOBSON
Cette méthode enseigne au patient à se détendre systématiquement en lui faisant percevoir ses
sensations grâce à des exercices de contractions et de relâchements. Après quelques séances le patient
pourra différencier la sensation de contraction (tension musculaire) de l’étirement des ligaments ou des
tendons au niveau des articulations.
Par cette prise de conscience tonique, contractions décontractions, on va arriver à un certain état
de détente.
« C’est parce que je me rends compte que je suis contracté(e) que je vais sentir la détente. »
* Le Training Autogène de SCHULTZ :
C’est une méthode auto-suggestive dérivant de l’hypnose. Cette technique permet de résoudre
toutes les tensions anormales entretenues dans le système nerveux. Le sujet est « déconnecté » du
monde extérieur. Cette méthode vise, par un entraînement, à atteindre un état proche de l’hypnose, par
auto-suggestion. Elle s’appuie sur des sensations corporelles habituellement ressenties lors de la
détente : poids (lourdeur),chaleur, régularité cardiaque, respiration plus calme. Cette méthode permet
de se détendre en pensant à une idée. (cycle inférieur uniquement).
* La Méthode du Dr WINTREBERT
Cette méthode est partiellement suggestive. Elle est passive dans un premier temps pour le
patient avec une phase intermédiaire activo/passive (induction verbale) pour arriver à une méthode
active du patient. C’est un processus auto-calmant dans la répétition de « mouvement passif /
mouvement lent », rythmé de façon monotone permettant d’obtenir un relâchement musculaire
complet. La détente est obtenue lorsque le mouvement est effectué de façon libre sans résistance. Il y a
alternance de mouvement passif et actif avec des attitudes qui se rapprochent des attitudes de la vie
normale. La personne découvre son corps dans ses limites aussi. Cette découverte est possible grâce au
fait que le relaxologue touche le corps, le mobilise et le nomme.
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* Le toucher massage
Grâce à un toucher ferme et enveloppant, on permet au patient de reprendre contact avec un
corps unifié et non plus avec un corps blessé et douloureux. Cela permet de retrouver ses marques, son
enveloppe physique.
Dans le cas des anorexiques, particulièrement dans les cas graves lors des hospitalisations, cette
approche nécessite une certaine mise en confiance. Le toucher massage est ensuite, très apprécié.
L’image du corps, pour ces patients (anorexique et boulimique) est dissociée et désunie. La voix
et le toucher de la personne qui relaxe invite à « ressentir » à « re-sentir ».
* Sophrologie : étude de l’homme et de la conscience
Sophronisation de base simple : détente de tous les segments du corps en position couchée ou
debout (anorexiques et boulimiques ont un schéma corporel très perturbé).
Il y a un travail sur la respiration, car le corps est à priori l’élément à abattre et retrouver des
sensations corporelles de type « agréable » voire « neutre » est déjà, pour eux un exploit qu’il faut
savoir estimer à sa juste valeur.
Expiration et inspiration permettent d’aborder le corps sous son aspect énergétique, « aérien ».
Bercés par ces deux temps, il leur sera parfois plus facile d’entrer dans l’intimité de leurs cellules.
Il s’agit de laisser venir une image positive agréable, de paix, de bonheur, de sérénité : vivre
cette image, en approfondissant ses détails et revenir ici et maintenant fort de cette image.
Réapprendre à manger c’est se donner à nouveau l’autorisation de ré instaurer un échange avec
son environnement.
Définition et conduite de la prise en charge :
Le thérapeute établit ses séances suivant les symptômes, la personnalité du sujet, son histoire,
l’angoisse et la tension émotionnelle. Il fonctionne un peu également avec les affects. Il personnalise
suivant les cas, ceci lui permet une plus grande mise en confiance du relaxé.
Il n’est pas facile d’établir une indication de telle méthode plutôt que telle autre. Toutes les
méthodes sont abordées, proposées à l’adolescent et laissées à son appréciation. En effet, certains
préféreront la méthode du docteur WINTREBERT, rassurante, enveloppante qui nécessite une attitude
non d’abandon, mais de coopération et de diminution volontaire de la vigilance. D’autres trouveront
dans la méthode progressive de JACOBSON une méthode intéressante qui permet avec l’entraînement
d’apprendre, d’identifier, de ressentir ses tensions sourdes et permanentes et de s’en défaire. Le
Training Autogène de SCHULTZ est fort apprécié car l’adolescent peut d’une part faire ses exercices
seul à la maison et d’autre part c’est une technique qui ne prend pas beaucoup de temps. L’adolescent
ayant acquis la technique, en reste maître et peut l’utiliser en cas de besoin.
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La séance, hebdomadaire, dure 45 minutes : 10 à 15 séances environ, et parfois plus, sont
nécessaires pour ressentir les bienfaits.
La première séance : anamnèse ou recueil de données du patients.
Celle- ci permet de connaître un peu mieux le patient avec ses antécédents personnels
médicaux, familiaux, sa situation socioprofessionnelle, ses loisirs, son état de stress.
Les séances suivantes se déroulent selon le plan suivant :
* L’accueil : « la météo du patient ».
* La relaxation proprement dite.
* Le retour à l’état de vigilance.
* le dialogue post-relaxation : expression verbale.
Des réunions pluridisciplinaire sont organisées et permettent de parler des différents patients et
de leurs évolutions.
Critères de réussite et de fin de prise en charge
Lorsqu’une évolution positive du comportement de l’adolescent ayant eu des troubles des
conduites alimentaires est constatée, la fin de la prise en charge en relaxation peut-être proposée.
En effet, l’adolescent se sent mieux, est capable de se détendre, de gérer son stress et ses
émotions, d’accepter son corps, d’améliorer la confiance en soi et la maîtrise de soi, de redécouvrir son
sentiment d’ identité.
La prise en charge peut prendre fin à l’ initiative de l’un ou l’autre des participants pour des
raisons diverses :
* absentéisme, par exemple après 3 absences non prévenues (sauf situation particulière)
* décision de la famille, pour tout motif
* évolution positive
* pas d’évolution constatée ou manque de motivation de l’adolescent.
6.2.5. Le groupe de parents
Le groupe de parents T.C.A. s'inscrit dans un programme de prise en charge multidisciplinaire
de la pathologie des conduites alimentaires.
Cette pathologie est actuellement très médiatisée. En effet, de nombreux livres, magazines,
émissions de télévision, se font écho des nouvelles formes d'approche et de compréhension des TCA,
mais elles n'économisent pas l'impact que le diagnostic provoque dans les familles. Nous continuons à
rencontrer des parents surpris, désorientés, choqués et surtout angoissés devant l'apparition d'un tel
trouble chez leur enfant. Le groupe des parents est un maillon de la chaîne de prise en charge.
Ses objectifs sont :
* L'accueil et l'accompagnement : Les parents se trouvent avec d'autres parents
confrontés à des situations semblables, ils peuvent partager leurs inquiétudes, s'identifier aux
questionnements des autres parents. Une identité groupale peut être ébauchée.
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* Une meilleure compréhension de la maladie : Même si la finalité du groupe n'est pas
celle d'un travail théorique, et explicatif de la pathologie, dans son déroulement et à l'occasion
des divers témoignages des parents se dessine la psychopathologie du trouble dans sa diversité.
* La déculpabilisation : Des parents angoissés, ce sont des parents dont la possibilité
d'interaction est troublée. Ils ont tendance à répéter les scénarios relationnels favorisant la
pérennisation des troubles. En revanche, s'ils ne se sentent pas accusés ils peuvent avoir une
meilleure distance, ils peuvent développer une alliance thérapeutique et adopter des attitudes
relationnelles adaptées avec les orientations thérapeutiques.
* L'élaboration mentale personnelle des parents : Souvent les parents évoquent des
éléments de leur vie personnelle. D'autres associent leurs propres expériences, y trouvent des
ressemblances, ils se questionnent, ils trouvent des liens entre leurs histoires....et si l'aspect
transgénérationnel avait quelque chose à voir avec l'apparition des troubles?
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6.3 Le rôle spécifique de l’assistant de service social au sein de l’équipe du CMPP et
l’accompagnement des familles en difficulté
L’assistante sociale du CMPP occupe un poste a mi-temps.
On peut dire que la fonction d’Assistant de Service Social au C.M.P.P. se distingue d’une
fonction traditionnelle d’Assistant Social du fait de la particularité du cadre institutionnel.
Au-delà des variantes existantes qui singularisent le fonctionnement de chaque C.M.P.P., on
retrouve comme fondements les points suivants :
* Le C.M.P.P. est un lieu tiers par rapport aux institutions scolaires et médicales.
* La pluridisciplinarité des intervenants
* Une certaine conception du symptôme éclairée par les apports des théories
psychodynamiques et cognitives.
Dans ce contexte, l’identité de l’Assistante Sociale repose sur la fonction visant à « relier ».
Pour remplir correctement cette fonction il lui faut être réellement en relation avec les personnes.
Elle gère 3 types de relations.
* Les relations au sein du C.M.P.P., en rapport et par rapport à l’équipe pluridisciplinaire.
* Les relations aux partenaires extérieurs au C.M.P.P.
* Les relations aux familles accompagnées.
Relations avec les membres de l’équipe
L’assistante sociale participe à la réunion de synthèse, où est élaborée en équipe la prise en
charge de l’enfant et de la famille concernés.
Par sa formation elle dispose d’une connaissance sur l’environnement social existant et est apte
à trouver les relais nécessaires.
Elle a le souci de garder une vision d’ensemble de la famille et de son insertion dans le tissu
social.
Elle veille à ce que la prise en charge soit cohérente et adaptée à la situation familiale.
L’assistante sociale communique également avec les membres de l’équipe de façon souvent
informelle, au jour le jour, selon les circonstances.
Elle dispose pour cela d’espaces-temps disponibles pour rencontrer ses collègues. Cette
disponibilité lui permet de recevoir des informations lui parvenant souvent « hors cadre » au gré des
événements qui interviennent dans le déroulement d’une prise en charge.
Cette communication informelle se fait souvent au hasard des rencontres à l’intérieur du
C.M.P.P. Si besoin, l’assistante sociale veille ensuite dans son rôle de liaison à établir les contacts
extérieurs nécessaires, puis à en faire le retour aux membres concernés de l’équipe du C.M.P.P.
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Relations avec les partenaires extérieurs
L’assistante sociale se situe à une place délicate de charnière entre l’intérieur et l’extérieur de
l’institution.
Dans ce rôle de « sas » elle doit être très vigilante quand elle participe et intervient à des
synthèses extérieures (école, DSD, ASE, AEMO …) à propos de patients ou de familles suivis au
C.M.P.P.
Elle doit se situer en tant que représentante d’une équipe, d’un organisme de soin. Elle est
soumise au secret professionnel. Les informations recueillies au C.M.P.P. sont confidentielles.
Ce travail de lien avec l’extérieur ne peut s’organiser qu’avec l’accord préalable des familles
avec lesquelles il est important d’instaurer des liens de confiance.
Il est nécessaire pour l’équipe du C.M.P.P. et ses partenaires de connaître le cadre
d’intervention et les missions professionnelles de chacun. Cette connaissance permet de se dégager de
la confusion et des représentations que chacun se fait de l’intervention de l’autre.
A ce niveau là et en raison de sa place « charnière » au C.M.P.P., l’assistante sociale peut
apporter un éclairage tant à ses collègues qu’aux partenaires extérieurs.
Relations avec les familles accompagnées
A la demande du médecin, l’Assistante sociale peut recevoir les parents lors d’un entretien
d’inscription. Cet entretien permet d’évaluer la situation familiale et sociale.
Il est mené à partir d’une grille indicative composée des items suivants : Etat Civil de l’enfant –
situation scolaire – origine de l’orientation – motif de la consultation – historique des interventions
précédentes – Etat Civil des parents – composition de la famille (fratrie)
Cet entretien est l’occasion d’évaluer l’adhésion de la famille, en lui donnant la possibilité de
poser sa demande sous un angle non médicalisé. Il a aussi pour but de faire un diagnostic « lien
social ».
L’assistante sociale permet également aux parents de reformuler, et de s’approprier une
demande jusque là bien souvent «portée » par d’autres (école, services sociaux …)
Le résultat de cette évaluation est communiqué en réunion de synthèse et profite de l’éclairage
des praticiens qui ont évalué l’enfant en bilan.
Au C.M.P.P. la mise en application d’un travail social auprès des familles en difficulté dépend
beaucoup de la représentation que les autres professionnels du C.M.P.P. ont de l’assistante sociale, de
son rôle, de sa place.
Ceci nécessite donc un effort constant de sa part pour que sa spécificité soit reconnue et
respectée.
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L’accompagnement familial que met en place l’assistante sociale peut-être pensé en équipe lors
de la réunion de synthèse ou bien devient nécessaire alors que l’enfant est déjà suivi en thérapie ou en
rééducation.
L’assistante sociale est alors sollicitée par le médecin ou par un ou plusieurs membres de
l’équipe pour rencontrer les parents car le « social », la réalité extérieure interférent trop dans la prise
en charge.
Cela peut aboutir à une rencontre ponctuelle pour donner des informations, guider les parents
dans une démarche, repréciser le cadre de la prise en charge, ou bien sur un travail d’accompagnement
de la famille. Ce dernier s’organise autour de rencontres régulières pour faire le point sur la situation de
la famille, de l’enfant.
Progressivement les parents prennent conscience des difficultés et des possibilités de leur
enfant. Il permet aussi de garder un lien avec la famille, afin que celle-ci reste parti prenante de la prise
en charge.
Ce travail a toujours pour but de permettre à chacun de trouver sa place, ses repères. Il prend fin
en général en même temps que la rééducation ou la thérapie de l’enfant.
C’est sans doute lors de cet accompagnement familial que se définit le plus sa spécificité par
rapport à ses collègues de secteur.
Elle n’intervient pas dans le cadre d’un mandat, pas plus que sur la rédaction d’une demande
d’aide financière. Cela nous permet d’avoir un certain recul par rapport au réel tout en nous y référant
directement.
Cette position professionnelle, permise par le cadre institutionnel du C.MPP, donne à
l’assistante sociale la possibilité d’instaurer un accompagnement social qui s’inscrit dans la durée et la
régularité.
La stabilité des liens qui s’établissent permet de poser un cadre contenant propice au travail
engagé avec la famille.
L’assistante sociale en C.M.P.P. travaille au sein d’une équipe de soins en même temps qu’elle
est garante, elle spécifiquement, de l’inscription des familles dans le corps social. C’est par cette
appartenance et dans ces conditions singulières qu’elle participe au soin.
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7. L’ORGANISATION GENERALE
7.1. La direction
7.1.1. Direction administrative et pédagogique
La direction du CMPP est une double direction qui constitue en quelque sorte une coopération
institutionnalisée entre le Ministère des Affaires Sanitaires et Sociales et le Ministère de l’Education
Nationale : le Directeur administratif et pédagogique est un enseignant spécialisé titulaire du DDEAS
(Diplôme de Directeur d’Etablissement Spécialisé) mis à disposition, tandis que le Directeur médical,
Docteur en médecine est titulaire d’un C.E.S. de psychiatrie et exerce à ce titre les fonctions de
médecin-chef.
Le Directeur administratif et pédagogique est nommé par le Conseil d’Administration de
l’A.D.P.E.P. 64, après consultation des instances paritaires de l’Education Nationale. Ses fonctions sont
les suivantes :
* Il représente les intérêts moraux et matériels de l'Association et rend compte du
fonctionnement général et administratif du CMPP au Conseil d'Administration. Il représente
l’Etablissement à la Commission Administrative des P.E.P. et dans les différentes instances
associatives (FEHAP,GRAMES CMPP, URCEL)
* Il assure la Direction administrative du Centre et des lieux de soins de proximité ainsi
que celle du SESSAD « jeunes sourds ». Il a autorité administrative sur tout le personnel
travaillant sur les deux établissements et assure ainsi la gestion des ressources humaines,
prépare les recrutements et les éventuelles mesures disciplinaires qu’il soumet au Président de
l’Association. Il réunit mensuellement les Délégués du personnel et recueille les éventuelles
doléances en matière de conditions de travail.
* Il veille à la sécurité des biens et des personnes et prend toutes dispositions utiles pour
prévenir les risques d’accident. Il veille à la conformité des différents équipements et des postes
de travail en liaison avec les services de médecine du travail et, en l’absence de Comité
« hygiène et sécurité », avec les délégués du personnel. Il établit le document d’évaluation des
risques professionnels et met en place une politique active de réduction des ces risques.
* Il élabore le budget prévisionnel de l’Etablissement, le présente au Conseil
d'Administration et aux Autorités de contrôle et de tarification. Il en assure l’exécution en
ordonnant les dépenses autorisées dans un constant souci d’optimisation des moyens alloués. Il
assure l’entretien du patrimoine mobilier et immobilier et prévoit en conséquence les
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investissements nécessaires qu’il soumet au Fonds Commun d’Investissements de
l’Association. Il rend compte de sa gestion en présentant à ces mêmes instances le Compte
administratif de l’année écoulée.
* Il organise les emplois du temps dans le respect de la réglementation du travail
(Convention collective), des indications thérapeutiques et de la disponibilité des locaux. Il
élabore le calendrier d’ouverture de l’établissement conformément à l’accord d’entreprise sur la
réduction du temps de travail et en fonction des périodes de vacances des établissements
d’enseignement. Il définit une stratégie et des priorités en matière de formation continue et met
en œuvre un plan pluriannuel de formation, en collaboration avec les délégués du personnel.
* Il effectue auprès des différents services publics ou privés les démarches nécessaires
pour la bonne marche de l’établissement, notamment en signant des conventions de partenariat ou
en sollicitant des financements complémentaires. Il encourage l’élaboration de tout projet de
soins innovant, compatible avec le projet d’établissement, permettant de parfaire la qualité des
prises en charge proposées.
* Il est responsable de l'organisation pédagogique et des informations et avis adressés
aux établissements scolaires en accord avec le Directeur médical. En collaboration avec
l’assistante sociale et les pédagogues du centre, il assure le suivi des relations de partenariat avec
le milieu scolaire. Il représente éventuellement le CMPP, lorsque les familles ne s’y opposent
pas, dans les réunions d’équipe éducatives organisées dans les écoles et collèges.
* En l’absence de Comité d’Etablissement, il veille à la qualité de l’accueil et de
l’information des usagers par tout moyen écrit ou verbal. Il effectue les statistiques nécessaires à
une connaissance approfondie du fonctionnement de l’Etablissement et rédige un rapport
d’activité qu’il présente lors du Comité de gestion.
* Il reçoit les parents, en collaboration avec le Directeur médical, en particulier lorsque
son intervention peut être nécessaire auprès des établissements scolaires ou des instances de
l’Education Nationale, ou encore des Commissions d’orientation (CCPE, CCSD, CDES)
auxquelles il siège. A ce titre, il établit les contacts nécessaires avec les Etablissements
d'enseignement et avec toute Commission de Circonscription ou Départementale.
* En collaboration avec le secrétariat, il programme les réunions de synthèse et,
conjointement avec le Directeur médical, en confie l’animation à l’un des médecins du centre.
* Lorsque cela est nécessaire il constitue les dossiers de saisine des Commissions
compétentes dans un but de réorientation.
* Il organise l’archivage des dossiers et à leur conservation en lieu sûr conformément au
textes relatif à la confidentialité.
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7.1.2. Direction médicale
Le Directeur médical exerce la responsabilité du fonctionnement du centre dans le domaine
médical et paramédical.
* L'ensemble du personnel du C.M.P.P. composant l'équipe prévue à l'article 1 de
l'annexe XXXII est placé au point de vue technique sous l'autorité et la responsabilité du
Médecin-Chef. Le diagnostic et la prescription relèvent de sa compétence.
* Le Médecin-Chef anime et dirige ou fait animer les réunions de synthèse
conjointement avec le Directeur Administratif et Pédagogique.
* Il prend en charge personnellement, ou fait prendre en charge les psychothérapies et
les suivis familiaux, et prescrit les protocoles de soin en fonction des décisions prises lors des
synthèses. A cet effet, il effectue les demandes d’entente nécessaires auprès du contrôle médical
des organismes d’assurance maladie.
* Il établit les relations indispensables avec les services hospitaliers, les établissements
sanitaires et plus généralement le corps médical ou paramédical.
* Il veille à ce que les soins prodigués soient en conformité avec les données actuelles de
la science
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7.1.3. Organigrammes
* L’organigramme fonctionnel et hiérarchique du CMPP est le suivant :
DIRECTEUR ADMINISTRATIF
et PEDAGOGIQUE (E.N.)
0,9 ETP
DIRECTEUR MEDICAL
0,15 ETP
MEDECINS PSYCHIATRES (4)
1,20 ETP
Comptable (1)
0,70 ETP
Secrétaires (4)
3,4 ETP
Assistante Sociale (1)
0,4 ETP
Orthophonistes (5)
2,13 ETP
Psychologues Cliniciens (5)
Psychothérapeute (1)
3,61 ETP
Psychomotriciens (3)
Art-thér./Infirmière (2)
1,535 ETP
Rééducateurs
Psychopédagogie (3)
2 ETP dont 1 E.N.
* L’organigramme technique comporte des liens indiquant qu’une personne
exerce son activité (clinique) sous la responsabilité d’une autre (responsabilité médicale,
délégation). Il diffère sensiblement de l’organigramme hiérarchique :
DIRECTEUR MEDICAL
Médecin pédopsychiatre
0,15 ETP
DIRECTEUR PEDAGOGIQUE (E.N.)
0,90 ETP
Médecins Psychiatres (4)
1,20 ETP
Secrétaires chargées de
l’accueil
Orthophonistes (5)
2,13 ETP
Psychologues Cliniciens (5)
Psychothérapeute (1)
3,61 ETP
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Psychomotriciens (4)
Infirmière (1)
1,385 ETP
Assistante sociale (1)
R.P.P. (3)
2,4 ETP dont 1 E.N.
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7.2. L’administration
L’accueil/secrétariat constitue l’élément central de l’organisation administrative de
l’établissement. Dans le cadre des procédures fixées, les missions du secrétariat sont confiées à 3
salariées (un temps plein et deux mi-temps). L’objectif à court terme est d’évoluer vers une équipe
constituée de deux temps pleins afin d’améliorer le système de communication interne.
L’accueil/secrétariat est l’interface naturelle entre les usagers et l’équipe pluridisciplinaire du
CMPP. Les secrétaires sont chargées d’accueillir les nouveaux patients et de répondre à leur demande
en fonction des disponibilités des thérapeutes.
Par la suite, elles assurent la gestion des dossiers individuels en corrélation avec celle des
emplois du temps du personnel et préparent tant les plannings individuels que les temps de concertation
nécessaires au traitement. Les tâches découlant des ces différentes missions se décomposent de la façon
suivante :
* Accueil physique et téléphonique, prise des inscriptions et affectation des patients à un
médecin en fonction des disponibilités de la famille, du lieu de domicile (proximité d’une
antenne), de l’âge de l’enfant et éventuellement du motif de consultation lorsque celui-ci est
indiqué.
* Inscription des rendez-vous pour le premier entretien et tenue des agendas des
médecins, chaque secrétaire ayant plus particulièrement la charge d’un ou plusieurs plannings.
* Ouverture et tenue des dossiers : prise des renseignements d’état civil et situation
scolaire, origine de la consultation ; préparation des différents documents vierges destinés à
recevoir les manuscrits.
* Programmation des synthèses par médecin et édition du planning collectif des réunions
du lundi matin. Pour ce faire, des invitations sont faites toutes les semaines, par téléphone ou
par courrier auprès de diverses personnes concernées par les situations qui doivent être
examinées : professeur, éducateur, assistante sociale, orthophoniste, médecin…
* Programmation, en concertation avec les parents, des bilans prescrits à l’issue de
l’examen médical. A cette occasion enregistrement des coordonnées de sécurité sociale de
l’assuré. Remise aux parents de divers documents (fiche de renseignements administratifs, fiche
de renseignements scolaires à faire remplir par l’enseignant, plaquette du C.M.P.P.)
* Programmation des séances de rééducation ou éventuellement inscription sur une liste
d’attente établie par type de soin et toujours en concertation avec les parents.
* Suivi administratif des familles : organisation des différents rendez-vous médicaux,
paramédicaux et sociaux en marge de la prise en charge de l’enfant.
* Saisie des bilans effectués par les techniciens et composition de la feuille de synthèse
destinée à accompagner les demandes d’entente, ainsi que les comptes rendus délivrés aux
patients qui en font la demande, conformément à la réglementation en vigueur.
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* Etablissement d’une demande d’entente pour chaque dossier donnant lieu à une prise
en charge ou ayant fait l’objet de plus de six séances et envoi après signature par le médecin
référent au contrôle médical de la Caisse d’Assurance Maladie concernée.
* Mise à jour et édition hebdomadaire des emplois du temps personnels.
* Tenue et édition des statistiques hebdomadaires (listing des inscriptions, évolution
comparative des listes d’attente et des places libres, composition des groupes…).
* Pour les patients souffrant de troubles alimentaires, tenue de statistiques destinées à la
D.D.A.S.S. et à la D.R.A.S.S., avec un suivi régulier des divers groupes de paroles, groupes de
parents, ou des séances de relaxation.
* Préparation mensuelle des feuilles de taxi ou de remboursement de frais de
déplacement pour les enfants bénéficiant de ce mode d’accompagnement.
* Tenue du cahier de liaison comportant les messages d’absence, de modification de
rendez vous, d’arrêt de prise en charge à l’initiative des familles.
* Saisie du courrier et différents travaux du Directeur, des médecins et des techniciens.
* Préparation des bons de commande à partir du cahier recensant les besoins en matière
de fournitures et matériel de bureau ou éducatif.
* Clôture et archivage périodique des anciens dossiers et autres documents
administratifs.
* Lors de la synthèse mensuelle de l’antenne de Ste Croix, prise de notes et actualisation
des dossiers en fonction des éléments évoqués. La présence de la secrétaire à cette réunion
permet une connaissance nécessairement plus approfondie des situations, en raison de leur
complexité.
L’activité de programmation est un travail permanent, compliqué, qui se réajuste en continu en
fonction des disponibilités aussi bien des usagers que des intervenants, des annulations de rendez-vous,
etc.
Etant donné ce principe organisationnel et cette responsabilité de programmation, le secrétariat
est à l’interface des récriminations et plaintes.
7.3. La gestion :
Les activités comptables concernent 3 personnes (un temps plein et deux mi-temps) dont deux
sont plus particulièrement affectées aux missions ayant trait à la facturation.
7.3.1. Gestion des dossiers patients, facturation et suivi des recettes
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Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Français
(France)
* Saisie des dossiers patients (recherche et vérification de l’ouverture des droits sur les
cartes de sécurité sociale).
* Saisie de tous les emplois du temps et vérification de tous les éléments afin de rendre
possible la facturation.
Ces deux premières parties du travail sont les plus importantes et les plus longues à réaliser.
* Suivi de tous les dossiers patients et archivage.
* Saisie des synthèses d’évolution
* Saisie de toutes les demandes d’entente concernant tous les médecins.
Préparation de la facturation
* Traitement de tous les dossiers litigieux (recherche de caisse d’assurance maladie, de
coordonnées, d’état civil de l’assuré en cas de données erronées etc…).
* Edition du récapitulatif des demandes d’entente non établies ou en attente au
secrétariat.
* Préparation des factures de diagnostic et des factures de régularisation.
* Traitement, éditions et télétransmission des factures.
* Vérification des comptes caisses en comptabilité et création des comptes patients.
* Vérification des comptes patients en comptabilité.
* Saisie des écritures en comptabilité pour tous les changements de dossiers, validation
des factures et suivi.
* Edition des factures pour les patients faisant l’objet d’un accompagnement en taxi ou
d’un remboursement de frais de déplacement.
* Vérifications des actes facturés en CMPP et de la comptabilisation.
Gestion des recettes
* Saisie des relevés de compte bancaire pour chaque enfant.
* Tenue des comptes caisses et des comptes banque.
* Rédaction et édition des courrier pour tous les éventuels litiges et impayés.
7.3.2. Comptabilité et salaires
* Saisie et paiement des factures aux fournisseurs, puis suivi des comptes tiers.
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Mis en forme : Retrait :
Gauche : 0 cm, Première ligne
: 1,25 cm, Hiérarchisation +
Niveau : 1 + Style de
numérotation : 1, 2, 3, … +
Commencer à : 7 + Alignement
: Gauche + Alignement : 0 cm
+ Tabulation après : 0,63 cm
+ Retrait : 0,63 cm,
Tabulations :Pas à 1,27 cm
* Tenue des comptes CCP (établissement) et BPSO (compte commun de l’association).
* Contrôle des écritures comptables avant les vérifications pratiquées par l’expert
comptable.
* Elaboration des 2 budgets prévisionnels en octobre : CMPP et SESSAD. Calcul
exhaustif des salaires et des charges sociales pour le Compte administratif anticipé de l’année en
cours et le budget prévisionnel de l’année suivante.
* Elaboration des 2 comptes administratifs et bilans en mars : CMPP et SESSAD.
* Suivi des états de présence pour les enfants du SESSAD et envoi du nombre de
séances réalisées par enfants de chaque régime à la CPAM.
* Suivi et renouvellement des différents abonnements de bibliothèque.
* Formation continue : Elaboration du PAUF (Plan de formation continu). Suivi des
stages : dossiers de Prise en charge, règlement des frais de stage et demandes de remboursement
des frais à l’O.P.C.A. (PROMOFAF).
* Edition périodique des contrôles budgétaires afin d’aider l’ordonnateur à suivre
l’évolution des dépenses en fonction des crédits alloués.
En ce qui concerne les salaires, seule la comptable est concernée, de façon autonome, et en
liaison avec les services centraux de l’association. La paie est gérée en totalité au niveau de
l’établissement.
Mis en forme : Français
(France)
Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Police :12 pt
Mis en forme : Police :12 pt
* Préparation, saisie, édition des bulletins de salaire et mise en paiement par
l’intermédiaire du Compte commun de l’association.
* Suivi des déroulements de carrière du personnel, planification des promotions en
fonction des dispositions conventionnelles.
* Calcul des droits aux congés payés et de l’indemnité complémentaire de congés payés
(comparaison entre le 10% et le maintien du salaire)
* Préparation et édition de divers états de charges sociales.
* DADS : déclaration annuelle des données sociales.
* Recueil des données en vue de la préparation du Bilan social de l’établissement et
transmission au siège pour être intégré au sein du Bilan social de l’association.
* Recueil des données concernant la déclaration annuelle des travailleurs handicapés de
l’établissement et transmission au siège pour être intégré au sein de la déclaration de
l’association.
* Suivi des arrêts de travail et du remboursement des indemnités journalières CPAM et
AGRR, rédaction des attestations de salaires pour la CPAM et imprimés AGRR.
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Mis en forme : Français
(France)
* Régularisation sur les bulletin de salaire, édition et diffusion.
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7.4. Description du système de gestion du temps et du système de communication,
concertation et coordination
7.4.1. Gestion du temps de travail
Le calendrier annuel d’ouverture de l’établissement est établi chaque année au mois de
septembre en fonction des règles conventionnelles concernant le temps de travail, notamment en tenant
compte des mesures liées à l’ARTT et des vacances scolaires imposées par le Ministère de l’Education
Nationale. Les périodes de fermeture de l’établissement sont obligatoirement placées sur les plages de
vacances scolaires. Le calendrier détaille scrupuleusement la nature des jours de fermeture (congés
annuels, trimestriels, repos hebdomadaires, jours fériés, jours de récupération RTT). Il comptabilise
ainsi le plus précisément possible la durée annuelle collective de travail. La situation des salariés
travaillant sur plusieurs établissements de l’Association et dont les différentes périodes de repos ne
coïncident pas, est examinée au cas par cas de manière à garantir à chacun des périodes entières et
cohérentes de repos.
Compte tenu de ce calendrier, les emplois du temps du personnel sont édités pour chaque
semaine d’ouverture et comportent en détail la répartition du temps de présence conformément aux
dispositions des contrats de travail et aux mesures conventionnelles. La nature du travail figure
systématiquement sur les emplois du temps : travail clinique, réunions, documentation, travail
administratif, rédaction de documents, temps de trajet éventuel. Le lieu de travail est indiqué lorsque le
salarié est amené à exercer son activité hors de l’établissement (travail sur les antennes). Les salariés
qui le souhaitent peuvent solliciter l’autorisation d’effectuer une part de leur temps de travail à leur
domicile ou à l’extérieur de l’établissement : cette demande d’autorisation écrite figure au dos de
l’emploi du temps. Concernant les plages de travail clinique, les emplois du temps comportent les noms
et numéros de dossiers des patients dont la consultation est programmée.
Les emplois du temps sont disponibles dès le jeudi précédent la semaine concernée et sont, soit
mis à la disposition des salariés au secrétariat, soit déposés dans les casiers individuels. A la fin de la
semaine, les emplois du temps doivent être signés, attestant ainsi la réalité du travail effectué, en
l’absence de contrôle systématique. Chaque séance programmée doit faire l’objet d’une annotation
indiquant soit la présence du patient (P), soit son absence assortie du motif sous forme de code (A1,
A2, A3 etc…). A la fin de la semaine, les emplois du temps sont remis au secrétariat pour contrôle et
saisie avant facturation.
7.4.2. Communication interne
La culture de l’établissement laisse une part privilégiée à la communication orale. Le nombre de
réunions de synthèse qui sont programmées, le temps consacré à celles-ci dans les emplois du temps du
personnel (auquel s’ajoute le temps libéré par l’absentéisme des enfants) permettent de nombreux
échanges verbaux, souvent informels. Ainsi de nombreuses situations sont évoquées sans que leur
examen ait été planifié, ce qui apporte une certaine souplesse dans le suivi des prises en charge,
notamment dans les cas les plus délicats nécessitant une action pluridisciplinaire relativement intensive.
Le travail en équipe se trouve enrichi par cette possibilité qui est donnée aux professionnels d’échanger
spontanément à propos des enfants et des familles dont ils assurent l’accompagnement.
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Sur le plan formel, le droit d’expression des salariés peut s’exercer lors de réunions
bimestrielles dites « réunion institutionnelles ». Celles-ci sont programmées un lundi de 11h00 à 12h00,
à un moment de la semaine où la totalité du personnel est présent. Sans ordre du jour particulier, elles
permettent d’évoquer tout problème concernant la vie institutionnelle et d’envisager les éventuels
réajustements du projet d’établissement.
Mises à part les réunions précédemment évoquées, la communication interne est essentiellement
basée sur des documents « papier » qui font l’objet soit d’affichage en salle du personnel, soit de mise à
disposition dans cette même salle ou bien au sein du secrétariat.
L’affichage : L’affichage est effectué dans la salle du personnel en deux panneaux distincts :
1) Un panneau concernant les informations administratives diverses qui doivent être
portées à la connaissance de la totalité du personnel, à savoir :
* Les tableaux de congés et calendrier de fonctionnement de l’établissement.
* Les tableaux de programmation des réunions de synthèses.
* Les notes de service internes à l’établissement
* Les notes de service émanant de l’Association et particulièrement les avis de
vacation de poste dans le cadre du mouvement interne.
* Le plan annuel de formation continue.
* Le bulletin périodique d’information concernant des points d’actualité au sein
de l’établissement (moment clés de la vie institutionnelle, mouvement de personnel, événements
divers).
* Les affiches concernant des manifestations d’ordre culturel dans le champ
médico-social (conférences, séminaires de réflexion, congrès…)
2) Un panneau mis à la disposition des délégués du personnel comportant des
communications d’ordre syndical ou ayant trait soit à la gestion du fonds social de l’établissement, soit
au droit d’expression des salariés.
La salle du personnel comporte aussi une série de casiers individuels et une bibliothèque :
Les casiers : Un casier personnel est mis à la disposition de chaque salarié. Un casier particulier
est réservé aux Délégués du personnel. Les courriers nominatifs sont déposés dans ces casiers, ainsi
que les bulletins de salaires, les emplois du temps prévisionnels hebdomadaires et les documents à
large diffusion (bulletins de la Fédération des P.E.P. ou de l’Association départementale. Ces casiers
peuvent aussi être utilisés pour des communications diverses entre les salariés.
La petite bibliothèque : Un certain nombre d’ouvrages et publications sont à la disposition du
personnel à la bibliothèque. Il s’agit principalement d’ouvrages récents faisant le point sur les
recherches ayant trait à notre champ d’activité, des différents abonnements auxquels l’établissement a
souscrit à la demande de certains salariés, de la documentation provenant des divers organismes de
formation continue, de l’archivage des notes de services et documents pouvant revêtir un intérêt a
posteriori et qui ont été retirés de l’affichage.
Le cahier de liaison avec la concierge : Pour toute question ayant trait à l’entretien des locaux,
aux menues réparations d’entretien, plus généralement à l’organisation matérielle, un cahier de liaison,
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déposé à la bibliothèque, permet à la concierge de prendre connaissance des éventuels
disfonctionnements ou besoin en matériel sanitaire. En fonction de la nature des situations relatées sur
ce cahier, la concierge intervient directement ou, avec l’accord du directeur, contacte les professionnels
habilités à intervenir. Ce cahier se présente sous la forme d’un tableau à deux colonnes permettant un
échange d’information dans les deux sens
Les éléments concernant les patients et les prises en charge font l’objet d’une
formalisation particulière et d’un traitement préservant la confidentialité des données. Ils ne sont
accessibles qu’au sein du secrétariat et ne peuvent être consultés que dans l’établissement. Leur
communication à l’extérieur et leur duplication sont strictement interdits.
Les dossiers : Les dossiers comportent une partie administrative où figurent toutes les données
d’état civil, les dates des différents rendez-vous, les renseignements sur le parcours scolaire, les
éventuels passages en Commission d’orientation (CCPE, CCSD ou CDES), les relevés des différents
contacts téléphoniques effectués en marge de l’inscription ainsi que les coordonnées les plus complètes
possibles concernant l’assurance maladie. La partie technique est constituée de sous-dossiers où sont
recueillies les notes et protocole de tests des différents professionnels concernés par la situation. Parmi
ces sous-dossiers, figure le dossier médical qui comporte les notes prises par le médecin lors des
entretiens de diagnostic, des synthèses pluridisciplinaires et lors des entretiens de suivi familial. Ce
dossier médical est strictement confidentiel et ne peut faire l’objet de consultation que par les
professionnels concernés par la situation. La duplication en est strictement interdite.
A l’issue de la synthèse, les secrétaires reproduisent sur traitement de texte les comptes rendus
écrits par chacun des intervenants à l’issue des bilans et réalise ainsi une « feuille de synthèse »,
formalisée, qui peut éventuellement faire l’objet de communication vers l’extérieur, selon des
modalités très strictes mentionnées plus loin (chapitre 7.5.).
Les dossiers les plus anciens sont périodiquement archivés et rangés au sous-sol de
l’établissement où ils sont classés et conservés de manière à pouvoir être consultés à nouveau à tout
moment, notamment en cas de réinscription ultérieure, de demande dans le cadre du droit d’accès de
l’usager à son dossier médical ou bien en cas de demande formulée par un autre établissement de soins
Les fichiers déroulants : Des fichiers rotatifs classés par ordre alphabétique sont à la disposition
du personnel. Ils comportent les noms, prénoms, numéros de dossiers, date de naissance, adresse et
coordonnées téléphoniques, nom du médecin en charge du dossier. Ces fichiers permettent un accès
direct aux informations essentielles concernant chaque patient pour un contact rapide si nécessaire ou
une consultation plus aisée du dossier.
Le cahier de programmation des bilans : Les personnels concernés par les bilans peuvent
consulter au secrétariat le cahier de programmation qui comporte les informations nécessaires à la
préparation des épreuves : classe suivie par l’enfant, numéro du dossier. La consultation du dossier
permet alors de prendre connaissance des éléments apportés lors du premier entretien, particulièrement
en ce qui concerne le motif de consultation et, le cas échéant, des éléments d’anamnèse utiles à
connaître.
Le cahier de liaison secrétariat/techniciens : Un cahier de liaison permet de consigner tous les
messages entre le personnel administratif et le personnel soignant. Ce document est nécessaire en
raison des plages différentes d’emploi du temps dues au grand nombre de temps partiels.
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Le cahier de liaison téléphone : La totalité des messages téléphoniques émanant soit des
familles, soit de divers partenaires, est consignée sur un cahier mis à la disposition du personnel. Il
s’agit principalement d’avis d’absence ou de demandes de modification de rendez-vous.
Le cahier de commande et d’achats : Les besoins divers en matériels (matériel pédagogique,
fournitures de bureau, menu mobilier…) sont répertoriés au sein d’un document tenu par le secrétariat à
la disposition de chacun. Périodiquement, après vérification des stocks et des prix, les commandes sont
groupées et adressées aux fournisseurs par télécopie.
7.4.3. Communication externe
L’affichage extérieur : L’établissement et ses antennes sont pourvus de plaques signalétiques
portant mention de l’intitulé de l’établissement, de l’Association gestionnaire, des jours et horaires
d’ouverture. Pour les antennes, les coordonnées téléphoniques du CMPP (secrétariat) sont mentionnées.
Ponctuellement, un affichage supplémentaire indique à chaque vacances les dates de fermeture de
l’établissement ainsi que le jour et heure de reprise de l’activité.
La plaquette d’information : Une plaquette d’information est mise à la disposition des usagers et
des partenaires qui en font la demande. Ce petit document résume les objectifs fondamentaux du
CMPP, les modalités d’inscription et les prises en charge proposées. Il précise l’implantation
géographique de l’établissement ainsi que ses coordonnées (téléphone, télécopie, e-mail). Il dresse
enfin une liste complète du personnel de l’établissement. Il permet ainsi aux usagers s’adressant au
CMPP pour la première fois d’avoir une présentation succincte de l’institution qui pourra être
complétée si nécessaire lors des entretiens cliniques. La réédition de la plaquette d’information
réactualisée est en projet.
L’inscription sur les annuaires : L’établissement n’a pas vocation à faire de publicité mais se
doit de fournir à la clientèle potentielle un minimum de renseignements sur son activité, de manière à
ce que les usagers puissent évaluer le mieux possible l’opportunité d’une consultation au CMPP.
L’établissement est donc abonné à un certain nombre d’annuaires spécialisés (annuaire sanitaire et
social, annuaire de l’ANCE, des PEP etc..), ainsi qu’à l’annuaire postal « Pages Jaunes » sous
différentes rubriques professionnelles (Centre médicaux et sociaux, dispensaires ; Orthophonistes ;
Psychologues)
Le CMPP figure, pour la part qui le concerne, sur le site Internet de l’Association
Départementale des P.E.P. (www.pep64.org) et possède sa propre adresse électronique :
[email protected]
Le secrétariat téléphonique : Afin d’assurer une continuité dans l’accueil de la clientèle lors des
périodes de fermeture (qui ont été étendues en application de la loi sur la réduction du temps de
travail), l’établissement s’assure la collaboration d’un secrétariat téléphonique extérieur qui rédige un
état exhaustif des messages reçus et peut évaluer, selon l’urgence décelable à l’énoncé du motif de
l’appel, l’opportunité d’une réorientation soit vers un service hospitalier d’urgence, soit vers les
cabinets des médecins salariés de l’établissement, soit pour tout problème administratif vers le
Directeur qui est joignable à tout moment.
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Les relations avec les Caisses d’Assurance Maladie : Dans le cas de mise en place d’un projet
de soins, c’est à dire au-delà de la sixième séance, une demande d’entente doit être formulée. Avec le
formulaire ad hoc, les feuilles de synthèses décrites plus haut, qui reprennent les différents rapports
rédigés à la suite des bilans, font l’objet d’une communication aux contrôles médicaux des Caisses qui
en font la demande. Ces renseignements sont adressés sous pli cacheté à M. le Médecin Conseil de la
Caisse concernée, avec la mention « confidentiel, secret médical ».
Lors de la facturation, l’édition des factures sur papier est accompagnée d’une télétransmission :
Cette télétransmission aux Caisses d’Assurance Maladie est la seule procédure d’envoi électronique de
données confidentielles que l’établissement utilise. Elle a fait l’objet d’un avis d’homologation par la
C.N.I.L. en date du 4 novembre 1996 sous le numéro 406310.
7.4.3.1.
Les contacts CMPP / Milieu scolaire
Le partenariat scolaire se réalise avec l’accord explicite et formel des parents. Des
renseignements sont demandés à l’école par le CMPP, si possible par leur intermédiaire, à la fois sur le
plan des résultats scolaires mais aussi et surtout sur le plan du comportement et de l’intégration de
l’enfant dans son groupe classe.
Au travers du partenariat avec l’école sont donc recueillis des éléments concernant :
* le comportement scolaire.
* les résultats scolaires dans différentes disciplines.
* les relations existantes avec les enfants et les adultes.
* l’implication parentale dans le suivi scolaire.
* le projet à court, moyen et long terme de l’institution scolaire.
Le C.M.P.P. propose, si la famille en est d’accord :
* d'adresser à l'enseignant une fiche de renseignements à compléter sur les acquisitions
et le comportement de l'enfant dans le cadre scolaire.
* aux rééducateurs de R.A.S.E.D et psychologues scolaires de bien vouloir
communiquer leurs bilans et comptes-rendus d'observation de l'enfant.
* d'établir, par le biais du directeur ou de l’assistante sociale, au cours de la prise en
charge, un échange école / C.M.P.P. sur l'évolution de l'enfant.
* d'établir, par le biais du médecin, du directeur ou de l’assistante sociale, un échange
avec les services médico-scolaires.
Il arrive que ce protocole soit refusé par certaines familles, et dans ce cas, aucun partenariat ne
peut être mis en place. Cependant, la plupart du temps, la famille donne son accord et les informations
fournies au départ par l'école sont intégrées dans la synthèse de bilan .
Ce partenariat peut être complété autant que de besoin par des visites dans les établissements
scolaires, notamment et de manière privilégiée lors des réunions d’équipe éducative. Ce lien est assuré
prioritairement par le directeur ou l’assistante sociale, le rééducateur en psychopédagogie ou plus
rarement tout autre professionnel de l’équipe.
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7.4.3.2.
La communication avec les différents services sociaux
Ce lien est assuré essentiellement par l’Assistante sociale après avoir informé les familles
concernées.
Il s’effectue en priorité par des échanges téléphoniques qui permettent de compléter la collecte
d’informations nécessaire à la synthèse et d’informer le travailleur social concerné de l’inscription de la
famille au CMPP, ainsi que de la programmation des bilans.
Le service A.E.M.O. de la Sauvegarde de l’Enfance du Pays Basque, la Direction de la
Solidarité Départementale (Aide Sociale à l’Enfance) sont les services avec lesquels les échanges sont
les plus fréquents. Il est possible que l’assistante sociale du CMPP soit invitée à des réunions à
l’extérieur telles que les Commissions d’évaluation à la D.S.D.
Ces liens sont nécessaires afin d’harmoniser les différentes interventions auprès des familles et
d’en garantir la cohérence.
7.4.3.3.
Autres communications avec l’extérieur
Les contacts avec les autres services, ou intervenants divers, concernés par la situation des
enfants suivis au CMPP sont établis de façon informelle, souvent par téléphone. Dans la plupart des
cas, c’est le médecin, voire l’assistante sociale qui établit ce contact avec :
* les Services de santé scolaire
* la P.M.I.
* le Centre Hospitalier et le CAMSP
* les médecins de famille
* les orthophonistes
* les psychiatres...
Dans les cas de déménagement ou de changement de consultation , le CMPP peut être amené à
communiquer des éléments écrits de dossier à la demande des familles. Il s’agit le plus souvent d’un
compte-rendu des examens pratiqués, suivi le cas échéant d’un bref historique de la prise en charge,
d’un résumé des divers rapports d’évolution et d’une annotation concernant le motif et les conditions
de fin de prise en charge au CMPP.
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7.5. Accès des usagers aux informations relatives à leur santé
Le droit d’accès des usagers à leurs dossiers correspond à une évolution des attentes et aussi à
une obligation légale. La définition des modalités d’accès est toutefois délicate pour plusieurs raisons
liées aux enjeux, à l’imprécision des textes et au manque d’expérience. En préalable, il est important de
noter que la communication d’un dossier de mineur ne doit se faire qu’avec son consentement et donc
que celui-ci a la possibilité de s’y opposer (cf. texte en annexe 10.1.3.).
Les enjeux sont multiples. Du point de vue de l’usager, l’accès à son dossier correspond au
désir d’être correctement informé. Il lui permet aussi de prendre des décisions concernant les soins
proposés. Du point de vue de l’institution soignante l’enjeu est que cette communication de dossier
peut servir de base à l’établissement d’une responsabilité et donc à des démarches de demande de
dédommagements. Les responsabilités qui peuvent être établies concernent le non respect de la
confidentialité de certaines informations personnelles collectées et celles relatives au refus de soins ou
à l’absence de mobilisation de moyens nécessaires.
Ce droit d’accès se situe dans un cadre législatif en cours d’évolution. Les principales bases en
sont
* L’annexe 32 au décret n° 63-146 du 18 février 1963 pour ce qui concerne la mission et
l’organisation des CMPP (et la définition donnée au dossier médical).
* La loi du 04 mars 2002 et son décret d’application du 29 avril 2002 pour ce qui
concerne le droit des malades et la qualité des systèmes de santé. On trouvera ces deux
documents (ou leur résumé) en annexe.
Les dossiers des usagers comprennent deux sortes de documents :
* Les documents dont l’accès est autorisé à savoir le dossier sanitaire principalement
composé des informations signalétiques, des bilans formalisés et des prises en charge proposées
et quelquefois des correspondances échangées.
* Les documents dont l’accès n’est pas autorisé principalement composé des notes
manuscrites ou personnelles des différents intervenants et des informations recueillies auprès
des tiers ou concernant des tiers.
Seule la première partie est communicable sous un délai de 8 jours à la demande formelle de
l’intéressé, de son parent ou tuteur. L'accès aux informations se fait soit directement, soit par
l'intermédiaire d'un médecin désigné par le demandeur. Ce délai est de deux mois si les informations
demandées ont plus de 5 ans. La personne habilitée à effectuer cette communication est le directeur ou
le médecin.
Avant toute communication, il convient de s'assurer de l'identité du demandeur et s'informer, le
cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire.
La communication des informations demandées peut se faire soit par consultation sur place,
avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit par l'envoi de copies des documents établies
sur support papier, en recommandé avec accusé de réception afin de garantir l’identité du destinataire.
Lorsque la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations est
recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées
dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation.
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8. L’AUTO-DIAGNOSTIC GLOBAL
8.1. Déroulement chronologique des soins : points forts (« + »), points faibles (« - »),
améliorations à apporter (« A »)
8.1.1. L’inscription téléphonique
Elle est prise par le secrétariat, elle est en général le premier contact et le plus fréquent.
La présence des secrétaires est assurée du lundi au samedi sur une grande plage horaire.
Le secrétariat recueille les premières données: nom, prénom, âge, adresse, téléphone,
scolarisation et le motif succinct de la consultation en vue d’un entretien médical programmé dans un
délai le plus court possible et le mieux approprié (ex: TCA..)
“+”
“A” Il est souhaitable de ne pas dépasser 12 inscriptions (hors TCA) en moyenne par semaine pour
un fonctionnement harmonieux et pour assurer de meilleurs soins aux usagers
8.1.2. L’accueil
“-”: La fonction “accueil” n’est pas clairement définie; la présentation de l’institution et de son
fonctionnement reste informelle ( par qui, quand, comment )
Le secrétariat est ouvert à tous (usagers, personnel) : les locaux, la structure architecturale ne
permettent pas le respect de la confidentialité.
Les usagers sont accueillis dans le secrétariat, debout, devant un comptoir souvent en présence
d’autres personnes externes ou internes à l’établissement.
“A” Créer un moment d’accueil où sera remis le « livret d’accueil » aux usagers par le secrétariat,
l’assistante sociale, le directeur ou le technicien avant ou après le premier entretien avec :
* une explication sur le contenu de ce livret
* des réponses aux interrogations qu’il suscite
La restructuration des locaux devrait faciliter cet accueil plus individualisé et confidentiel:
bureau des secrétaires séparé, individuel, avec suppression du comptoir et réception assise des usagers
Création d’un bureau, indépendant, accessible directement où seraient rangés les dossiers (ce
qui évite le passage du personnel et favorise la confidentialité).
8.1.3. Le premier entretien
“-”
Le premier entretien est généralement pratiqué par un médecin du centre. Il aboutit pour la
majorité des cas à la prescription de bilans. Parfois, la rapidité de l’entretien ne permet pas une
programmation des bilans adaptés à la demande.
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Pour étayer le dossier, le bilan social n’est demandé que par un seul médecin. Dans les cas où
les familles sont suivis par d’autres travailleurs sociaux (AEMO, ASE, DSD), un lien entre ces
structures et l’assistante sociale du CMPP garantit la cohérence de la prise en charge.
“+” La programmation du premier entretien peut être rapide lorsqu’un cas revêt un certain caractère
d’urgence.
“A” Le premier entretien revêt une importance particulière quant à l’écoute du patient et de sa
famille. Ces entretiens sont programmés sur la base de 30 à 45 minutes par séance avec possibilité de
programmer des entretiens supplémentaires si besoin dans un délai rapide.
8.1.4. Les bilans
“-”
En période d’affluence, la programmation des bilans s’étale dans le temps perdant ainsi de sa
cohérence dans le suivi et entraînant la démobilisation de la famille.
La prescription systématique de tous les bilans est parfois “lourde” pour l’institution et pour la
famille (aménagement d’horaire pour les parents, absence aux cours pour les enfants ou adolescents)
“+” Afin d’éviter cette démobilisation des familles, la disponibilité des médecins permet de les
revoir en cours de bilans pour maintenir le lien et assurer le suivi médical.
Le bilan permet d’appréhender l’enfant et sa famille dans sa globalité avec des échanges
différents.
“A” Il serait nécessaire de définir un temps d’échanges à la fin du bilan entre la famille et le
technicien (cf. : petit bureau ou bureau personnel).
Les bilans psychopédagogiques au-delà de 16 ans et les bilans psychomoteurs au delà de 12/13
ans sont, sauf situation exceptionnelle, à éviter. Prévoir aussi l’acquisition de formes révisées des tests
psychopédagogiques.
8.1.5. Les synthèses initiales
“-”
La programmation des synthèses est difficile en raison de l’augmentation des dossiers au cours
de ces dernières années et de la multiplicité des temps partiels (médecins, rééducateurs), cet état de fait
n’a pas entraîné une augmentation de temps de synthèse.
Cette programmation est fixée (parfois 3 semaines à l’avance) et permet difficilement de traiter
des dossiers imprévus et des urgences.
Il est difficile de reporter les dossiers non vus à une synthèse ultérieure.
La politique concernant les intervenants extérieurs en particulier scolaires manque de cohérence
et pose à nouveau le problème de la confidentialité (secret professionnel et respect des familles).
La gestion difficile du temps imparti est souvent source de tension et nuit à l’efficacité du
travail. La synthèse est souvent trop rapide, d’une part dans la durée et d’autre part dans l’esprit; elle
peut parfois ne rester qu’une juxtaposition d’éléments.
“+” La synthèse est une approche pluridisciplinaire et permet l’analyse d’une problématique dans sa
globalité et l’affinement du diagnostic.
La pratique d’une synthèse mensuelle réunissant tous les membres de l’équipe avec un seul
médecin s’avère positive, elle maintient une cohérence de l’équipe autour d’une famille fragilisée par
des conditions sociales, économiques difficiles.
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“A” A l’issue de la synthèse, un document individuel (cf. annexe) devrait mentionner le diagnostic,
les objectifs du projet thérapeutique et les différentes prises en charge. Ce document pourrait être remis
à la famille.
Les modalités de la rédaction de ce document restent à définir.
Le choix d’un référent (médecin, assistante sociale, psychologue, technicien) semble
indispensable pour assurer le lien entre la famille et les différents intervenants.
8.1.6. Les prises en charge
“-”
Certains emplois du temps (psychothérapie, psychomotricité, psychopédagogie) sont vite
saturés par manque de place d’où création de listes d’attente.
La liste d’attente est-elle significative ? Quelle en est la gestion? Quel en est le contenu ?
Le cadre institutionnel permet une gestion souple et personnelle des emplois du temps.
Les plages horaires étendues et flexibles permettent de répondre aux besoins des familles et
d’assurer des rééducations hors temps scolaires.
Le samedi matin de 9h00 à 12h30, des psychologues assurent des psychothérapies individuelles
et de groupe (psychodrame, groupe de parole TCA) pour adolescents.
Ces dernières années, de nombreux groupes ont été mis en place (atelier contes; groupe
thérapeutique, psychodrame).
“+”
“A” Revoir tous les 3 mois (psychothérapie) ou tous les six mois (rééducations) en synthèse les cas
des enfants placés en liste d’attente. Prévenir systématiquement le médecin lorsque la prise en charge
d’un enfant placé en liste d’attente est proposée.
8.1.7. Les synthèses d’évolution
“-”
Ces synthèses ont actuellement valeur de contrôle (répondre à la demande des organismes
payeurs) et ne s’entendent pas comme véritable travail d’évaluation qui s’inscrit dans la prise en charge
et rend compte de l’évolution.
Ces synthèses s’effectuent souvent trop rapidement, ce qui ne permet pas d’approfondir la
situation
“+”
Ces synthèses sont à maintenir (moment de rencontre autour du patient)
“A”
Programmer selon la nécessité les synthèses d’évolution en fonction des cas.
8.1.8. Les synthèses d’arrêt
“A” Systématiser les synthèses d’arrêt, qui doivent donner lieu à un rapport final écrit, rédigé par le
technicien. Ce rapport est partie intégrante du dossier et constitue le terme formalisé de la prise en
charge.
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8.2. Approche globale structurelle et fonctionnelle
8.2.1. Points forts
Interdisciplinarité
Elle est effective aussi bien dans l’approche des différents bilans que dans la prise en charge et
elle est caractéristique de notre démarche. Elle permet d’appréhender l’enfant et sa famille dans sa
globalité avec des éclairages différents.
Stabilité et maturité de l’équipe
Depuis une dizaine d’années, le fonctionnement du CMPP s’est stabilisé (peu de départ dans le
personnel), les conflits sont aussi moins envahissants. Cela confère une certaine disponibilité
professionnelle à l’équipe et les spécificités de chacun sont respectées.
Liberté d’action professionnelle
Chacun peut organiser son travail :
* au niveau horaire
* en accord avec sa spécificité
Et ce, bien sûr, en respectant les besoins de service. Cela permet une réponse plus affinée et
adaptée à la demande.
Optimisation du temps d’absentéisme des patients
Ces temps sont utilisés pour le temps de communication intra et inter personnel, temps de
rédaction, de consultation de dossiers…
Peu d’absentéisme du personnel, flexibilité des horaires. Le CMPP propose des plages horaires
diversifiées et adaptées à la demande.
Cadre et locaux.
Tout le personnel travaille dans l’établissement dans un cadre jugé agréable et confortable,
l’accès étant facilité par l’existence d’un parking (à l’exception des antennes). L’insonorisation a été
améliorée depuis l’installation d’une cloison vitrée, séparant le secrétariat d’accueil du hall d’entrée.
8.2.2. Points faibles
Gestion du temps
C’est un problème récurent qui intervient à différents niveaux. Il manque du temps de synthèse,
de concertation, d’échange institutionnel.
Manque d’informatisation du CMPP
Le réseau informatique sous WINDOWS (5 ordinateurs sont connectés en réseau) manque de
puissance, et dis fonctionne trop fréquemment. Le secrétariat utilise principalement les logiciels Word
et Excel. L’imprimante pose des problèmes fréquents. Elle se révèle insuffisante pour servir 3 postes.
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Actuellement, l’outil informatique n’est utilisé que sous forme de traitement de texte par le
secrétariat. Ceci induit une multiplication de transcriptions écrites (classeurs, fiches, dossiers) et
entraîne par conséquence :
* perte de temps
* morcellement
* dispersion des données
Travail avec les groupes
Les groupes se sont installés et multipliés dans un cadre institutionnel existant et prévu pour des
séances individuelles.
Il a donc fallu que les intervenants développent une énergie pour la mise en place du groupe,
son fonctionnement et aussi pour son insertion dans le cadre. La question essentielle reste la
reconnaissance du travail de groupe dans l’institution et auprès de l’employeur.
Les locaux
Le CMPP n’est pas suffisamment adapté pour l’accueil des touts petits (sanitaires, salle
d’attente)
Au rez de chaussée : manque de sanitaire pour la clientèle et le personnel.
La salle du personnel est inadaptée : pas de point d’eau, d’équipement, de mobilier.
A l’étage : les poignées des fenêtres du couloir sont dangereuses pour les enfants.
Le mobilier des bureaux est ancien et peu chaleureux. Manque de décoration des bureaux.
Les locaux du secrétariat : manque de place et manque de confidentialité.
Antenne du BOUCAU : le local est vétuste (chauffage, sanitaire, pas de salle d’attente).
Cette antenne semble peu investie par l’institution. La question du respect de la clientèle se
pose.
Antenne de BIARRITZ : Ce n’est pas réellement une antenne mais une mise à
disposition de locaux par la ville, sans téléphone.
Antenne des Hauts de Ste CROIX : Entretien des locaux difficile, une rénovation des
locaux est nécessaire. La situation au rez-de-chaussée rend les locaux bruyants, peu propices au
travail et peut entraîner des perturbations (intrusion dans les locaux de personnes extérieures à
la consultation) d’où un sentiment d’insécurité qui pourrait être minimisé par la présence
simultanée de plusieurs rééducateurs.
La réunion institutionnelle
Initialement prévue toutes les cinq semaines et pour une durée de trois heures, elle a été réduite,
phagocytée par les temps de synthèse ou de rendez-vous, et les interventions concernant d’autres
thèmes, notamment lors du passage aux 35 heures. Cette réunion a peu à peu disparu.
Bien que donnant lieu à des échanges souvent peu structurés et conflictuels , elle doit être
maintenue , mais peut-être sous une forme différente :
* supervision
* étude de cas clinique
* discussion autour d’un thème
Mais il faut toutefois sauvegarder un temps de libre expression et d’ information
institutionnelle.
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8.2.3. Amélioration à apporter
Gestion du temps
Programmer les synthèses en adaptant le temps nécessaire aux cas traités et aux participants en
élargissant éventuellement le temps de synthèse aux mercredis et à d’autres jours « particuliers » (fin
d’année, vacances scolaires…).
Adapter ou moduler le ratio « temps de synthèse / temps de travail » de certains intervenants en
fonction de la complexité des cas traités et des prises en charge. Attribuer de toute façon 3h00 de
synthèse à tous les mi-temps ou temps partiels
Prescrire des prises en charge de 6 mois systématiquement de manière à vérifier la nécessité
d’une poursuite et à être plus incitatif en matière de suivi ou d’évolution.
Programmer dès 9h00 les synthèses des médecins présents à cette heure-là et le cas échéant
modifier la plage des synthèses de 9h00-12h00 à 9h30-12h30 tout en étant plus rigoureux dans le
respect des temps de synthèse.
Contacter les intervenants avant de prescrire les prises en charge en atelier « groupe » ainsi que
des synthèses de groupe pour les enfants d’un même atelier (qui pourraient être programmées lors des
jours de synthèses exceptionnels).
Manque d’informatisation du CMPP
Disposer d’un logiciel adapté, accessible et d’utilisation aisée (spécifique CMPP)
Mettre en place d’autres postes informatiques (par exemple : bureau + une salle de réunion).
Prévoir éventuellement l’équipement des antennes en ordinateur portable.
Disposer d’une imprimante supplémentaire et d’un 3° poste téléphonique (Secrétariat TCA).
Les locaux
Equiper la salle d’attente de manière conviviale (coffre à jouets, revues et livres d’enfants…)
Constituer un groupe de personnes volontaires « Commission Aménagement salle d’attente, hall
d’accueil etc… » chargé de proposer des aménagements.
Transformer le local à douche du RDC en WC.
Réaménagement des sanitaires public/personnel et augmentation de la fréquence de nettoyage
(mi journée les lundis et mercredis).
Occultation des vitres des locaux Sainte Croix, totale dans les bureaux et partielle dans la salle
d’attente.
Aménagement du garage en salle de psychothérapie de groupe
La réunion institutionnelle
La situation s’est améliorée cette année.
Reconduire le dispositif actuel – (demi-journée ou journée) Faire un bilan semestriel pour
actualiser le projet et l’institutionnaliser comme processus d’auto-évaluation interne (loi de Janvier
2002).
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9. ANNEXES
9.1 Textes législatifs et réglementaires
9.1.1 Décret 63-146 du 18 février 1963 : Annexe XXXII
Conditions techniques d'agrément des CMPP de cure ambulatoire
Article 1er
Les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants inadaptés mentaux dont
l'inadaptation est liée à des troubles neuro-psychiques ou à des troubles du comportement susceptibles d'une thérapeutique
médicale, d'une rééducation médico-psychologique ou d'une rééducation psychothérapique ou psycho-pédagogique sous
autorité médicale.
Le diagnostic et le traitement sont effectués en consultations ambulatoires sans hospitalisation du malade.
Ils sont toujours mis en oeuvre par une équipe composée de médecins, d'auxiliaires médicaux, de psychologues,
d'assistantes sociales et, autant que de besoin, de pédagogues et de rééducateurs.
Ils ont pour but de réadapter l'enfant en le maintenant dans son milieu familial, scolaire ou professionnel et social.
Le traitement comprend une action sur la famille qui peut recevoir au centre toutes les indications nécessaires à la
réadaptation de l'enfant et éventuellement toutes les thérapeutiques lorsque, dans l'intérêt de l'enfant, elles ne peuvent être
dispensées ailleurs.
Les soins s'étendent à la postcure.
Article 2
L'organisation générale, le personnel, l'équipement et les services d'un Centre Médico-Psycho-Pédagogique de cure
ambulatoire doivent être fonction de sa capacité réelle d'utilisation, c'est-à-dire du nombre maximum de consultants pouvant
y être normalement admis au cours d'une même séance.
Article 3
Les sols des locaux doivent être tenus en parfait état de propreté.
Les murs et les cloisons doivent être enduits d'une peinture lavable, claire de préférence ; le papier est exclu, à moins qu'il
ne soit aussi lavable que la peinture elle-même.
Article 4
L'aération doit être permanente et conçue de manière à fonctionner en toute saison, sans occasionner de gêne aux
consultants.
Le chauffage central ou tout système offrant les mêmes possibilités et garanties est recommandé dans tout Centre MédicoPsycho-Pédagogique. La température des locaux ne doit jamais être inférieure à 18 ·.
L'éclairage électrique est obligatoire.
Article 5
Le centre doit disposer d'eau potable en quantité suffisante. L'évacuation des eaux usées doit être assurée conformément aux
règles d'hygiène. Les lavabos et les W.C. doivent être en nombre suffisant. Les cabinets d'aisance doivent être bien aérés,
ventilés et éclairés, comporter une chasse d'eau, un siphon hydraulique et un poste d'eau.
Article 6
Contre le risque d'incendie, le centre doit répondre aux règlements en vigueur et disposer notamment :
a) de postes d'eau ;
b) d'extincteurs à chaque étage ;
c) d'un moyen d'appel rapide au poste des pompiers le plus proche.
La construction et l'aménagement des locaux doivent permettre leur prompte évacuation en cas de sinistre.
Article 7
Le centre doit posséder le téléphone avec la ville et avoir, en évidence et à proximité de l'appareil, les adresses et les
numéros de téléphone dont on peut avoir besoin d'urgence. Il doit autant que possible disposer d'un réseau téléphonique
intérieur.
Article 8
Les locaux sont nettoyés et aérés chaque séance de consultations.
Article 9
Le Centre Médico-Psycho-Pédagogique doit posséder au moins, compte tenu des précisions de l'article 2 : Une salle
d'attente spacieuse et contenant un nombre de sièges proportionné au nombre de consultants et de personnes susceptibles de
les accompagner. A cette salle est annexé un bureau pour la personne chargée d'accueillir et de renseigner les enfants ou
leurs parents.
Un secrétariat.
Un bureau médical pourvu de tout l'outillage indispensable à l'examen correct des consultants.
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Un box au moins réservé aux examens psychologiques.
Des boxes en nombre suffisant, insonorisés, pour les rééducations individuelles, l'orthophonie, les psychothérapies, etc.
Une salle pour le service social, et éventuellement, des boxes en nombre suffisant pour les diverses assistantes sociales.
Éventuellement, une salle destinée à la psychothérapie de groupe et une salle pour la rééducation psychomotrice ou les
rééducations collectives.
Éventuellement, les installations nécessaires pour un service d'électro-encéphalographie et un ou plusieurs bureaux destinés
aux examens des spécialistes et aménagés suivant les exigences de chaque spécialité.
Une pièce de dimensions suffisantes devra pouvoir être utilisée comme salle de réunions de synthèse et de travail.
Une réserve de pharmacie avec placard fermant à clé pourra être prévue. Sinon, un placard fermant à clé et contenant des
substances vénéneuses sera aménagé dans le bureau médical.
Article 10
Les consultations de diagnostic et de traitement n'ont lieu que sur rendez-vous ; le nombre des pièces et des boxes prévus à
l'article 9 doit permettre un fonctionnement régulier du centre sans que les consultants aient à attendre avant une
consultation ni entre les examens ou les rééducations susceptibles d'être pratiquées au cours d'une même séance.
Le centre doit s'attacher à réduire les déplacements des consultants en pratiquant au cours d'une même séance les examens
et rééducations chaque fois que cela est compatible avec les exigences du diagnostic et du traitement.
Article 11
Chaque consultant doit posséder un dossier dans lequel figurent les renseignements d'ordre social, les éléments du
diagnostic, le relevé des examens pratiqués, des traitements et des techniques de rééducation prescrits et des résultats
obtenus. Ce dossier, régulièrement tenu à jour, est classé dans un meuble fermant à clé, pour être mis, sous la responsabilité
du médecin directeur, à l'abri de toute indiscrétion.
Article 12
Le médecin directeur de Centre Médico-Psycho-Pédagogique doit obligatoirement être qualifié en pédiatrie ou en neuropsychiatrie et avoir des connaissances particulières respectivement en psychiatrie infantile ou en pédiatrie.
Le médecin directeur doit être agrée par le directeur départemental de la santé.
L'ensemble du personnel du centre composant l'équipe prévue à l'article 1er est placé, au point de vue technique, sous
l'autorité et la responsabilité du médecin directeur.
Le ou les médecins attachés au Centre Médico-Psycho-Pédagogique doivent être agréés par le directeur départemental de la
santé. Ils assurent en personne la consultation et, sauf le cas de congé annuel ou de maladie, ils ne peuvent se faire
remplacer qu'à titre exceptionnel ; leur remplacement ne peut être assuré que par des docteurs en médecine.
Ils pourront en cas de besoin recourir à l'avis d'un médecin consultant.
Aucun traitement ou rééducation n'est entrepris s'il n'a été prescrit par l'un des médecins agréés.
Les médecins doivent avoir, dans la pratique des soins collectifs, le même respect de la personne humaine que dans
l'exercice de la clientèle privée. Ils doivent, en conséquence, procéder toujours à l'examen individuel des consultants et
consacrer un temps suffisant à chacun d'eux.
Ils signent eux-mêmes les certificats, les feuilles de maladie ainsi que les ordonnances ; en aucun cas ils ne peuvent déléguer
leur signature. Ils doivent, le cas échéant, adresser aux organismes responsables les préavis de traitement.
S'ils remettent une ordonnance, celle-ci doit comporter l'adresse du centre, leur nom, leurs fonctions au centre et leur
signature. En aucun cas ne doit être mentionnée l'adresse de leur cabinet personnel de consultation.
Il est interdit aux médecins d'user de leur activité au centre pour augmenter leur clientèle particulière.
Article 13
Le centre doit s'assurer la collaboration d'un psychologue au moins ; celui-ci doit remplir les conditions prévues pour les
psychologues attachés aux services publics.
Les investigations psychologiques sont établies à la demande du médecin agréé et sous son autorité.
Article 14
Lorsque le centre dispense une rééducation pédagogique spécialisée, individuelle ou collective, il doit s'assurer le concours
de pédagogues ou d'éducateurs possédant la qualification requise et justifiant d'une connaissance particulière des déficiences
dont les enfants reçus au centre sont atteints.
Article 15
La coordination des activités psychologiques et pédagogiques peut être confiée à un des membres de l'équipe qui devra
justifier d'une formation appropriée en psychologie et en pédagogie.
Article 16
Lorsque le centre dispense, sous l'autorité et la responsabilité des médecins agréés, aux enfants dont l'état le requiert une
psychanalyse, une rééducation de la psychomotricité, une rééducation psychothérapique, une rééducation de la parole, il doit
s'assurer le concours d'un personnel compétent.
Article 17
Le centre doit comporter un service social.
Le ou les assistants ou assistantes sociaux doivent notamment assurer une liaison avec le ou les services sociaux qui auraient
pris antérieurement en charge les enfants ou leurs familles et avec celui ou ceux qui veilleront à l'adaptation de l'enfant à son
cadre familial, scolaire ou professionnel et social.
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Ils doivent également aider le sujet en fin de traitement et maintenir le contact avec lui pendant une durée minimum de trois
ans, de manière à pouvoir éventuellement provoquer un nouvel examen ou rechercher, s'il y a lieu les causes d'une mauvaise
adaptation.
Article 18
Le médecin directeur organise régulièrement et préside des réunions de synthèse qui assurent la coordination du travail des
membres de l'équipe prévue à l'article 1er et auxquelles participent les divers techniciens du centre qui ont assuré les
examens et les soins à l'enfant dont le cas est étudié lors de la réunion.
Le médecin directeur informe après chaque réunion de synthèse les parents et, éventuellement, le médecin traitant de
l'évolution de l'état de l'enfant. Il charge le pédagogue du centre de tenir les maîtres de l'enfant informés, sous réserve du
secret médical, des renseignements psychologiques et médicaux qui peuvent les intéresser et des rééducations envisagées.
Article 19
Tout le personnel du centre est tenu d'observer les règles du secret médical.
Article 20
Avant son entrée en fonction, tout membre du personnel doit être soumis à un examen médical, comportant notamment un
examen radiologique des poumons.
Ce personnel doit être indemne de toute affection tuberculeuse, à l'exception de séquelles anciennes ou cicatricielles.
L'examen médical et l'examen radiologique doivent être renouvelés au moins une fois par an, pour vérifier le bon état de
santé du personnel.
Après une maladie contagieuse, aucun agent n'est autorisé à reprendre son service avant d'avoir été reconnu inapte à
transmettre cette maladie, notamment par la recherche des germes pathogènes dans les exsudats ou émonctoires deux à huit
jours d'intervalle.
Article 21
La distribution d'échantillons pharmaceutiques ou la vente de médicaments est interdite.
Article 22
Le centre doit posséder un règlement intérieur précisant les conditions particulières de son organisation et de son
fonctionnement technique ; seront mentionnés en particulier le nombre maximal des consultations, la nature des traitements
et rééducations pratiqués et le nombre et la qualification du personnel nécessaire correspondant.
ANNEXE XXXII
Décret n· 63-146 du 18 février 1963 complétant le décret 56-284 du 9 mars 1956 qui a fixé les conditions d'autorisation des
établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux.
Le Premier Ministre,
Sur le rapport du ministre du travail et du ministre de la santé publique et de la population,
Vu l'article 272 du Code de la Sécurité Sociale,
Vu le décret n° 46-1834 du 20 août 1946, et notamment son article 6,
Vu le décret n° 56-284 du 9 mars 1956.
Décrète :
Article 1er
Les documents fixant les conditions administratives et techniques dont doivent justifier les établissements qui désirent
obtenir l'autorisation prévue à l'article 272 du Code de la Sécurité Sociale, annexés au décret du 5 mars 1956, sont
complétés par le document annexé au présent décret.
Article 2
Le Ministre du travail et le ministre de la santé publique et de la population sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal Officiel de la République Française.
Fait à Paris, le 16 février 1963
ANNEXE 1
Conditions administratives que doivent remplir les établissements de soins privés agréés pour donner des soins aux
assurés sociaux
1) Le règlement intérieur de l'établissement doit comporter des indications précises et complètes sur les tarifs en vigueur. Il
doit mentionner notamment tous les éléments compris dans les prix de journée et, s'il y a lieu, fixer les divers suppléments
pratiqués.
2) Les tarifs sont communiqués à l'assuré social ou à ses ayants droit préalablement à l'admission du malade dans
l'établissement (1).
3) Le règlement intérieur, ainsi que les noms du directeur et des praticiens qui donnent habituellement des soins dans
l'établissement sont communiqués sur simple demande des administrations publiques et des syndicats médicaux intéressés.
4) L'admission de tout bénéficiaire des prestations d'assurances sociales est portée à la connaissance de la caisse primaire de
sécurité sociale intéressée dans les 48 heures suivant l'entrée du malade, avec l'indication du nom, le numéro matricule et
l'adresse de l'assuré, ainsi que, le cas échéant, les nom et prénoms du bénéficiaire (2).
5) L'établissement donnera toutes facilités nécessaires pour l'exercice des contrôles prévus par les textes légaux et
réglementaires relatifs à l'application des assurances sociales.
(1) Cette disposition n'est pas applicable aux établissements dont les tarifs sont fixés en vertu de l'ordonnance du 31 octobre
1945.
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(2) Cette disposition n'est applicable qu'en cas d'hospitalisation et n'est pas opposable dans les cas d'urgence, notamment si
les circonstances, laissées à l'appréciation de la caisse, n'ont pas permis d'observer le délai prescrit et également en cas de
déplacement d'urgence décidé par le médecin phtisiologue départemental en application de l'article 11 de l'ordonnance du
31.10.45.
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9.1.2 Loi 2002-02 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale
LOI n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale
« L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,
Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit :
Chapitre Ier
Principes fondamentaux
Section 1
Des fondements de l'action sociale
et médico-sociale
Article 1
Le titre Ier du livre Ier du code de l'action sociale et des familles est complété par un chapitre VI intitulé : « Action sociale
et médico-sociale », comprenant les articles L. 116-1 et L. 116-2.
Article 2
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 116-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 116-1. - L'action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un cadre interministériel, l'autonomie et la
protection des personnes, la cohésion sociale, l'exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les
effets. Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres de tous les groupes sociaux, en
particulier des personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de
précarité ou de pauvreté, et sur la mise à leur disposition de prestations en espèces ou en nature. Elle est mise en oeuvre par
l'Etat, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi
que par les institutions sociales et médico-sociales au sens de l'article L. 311-1. »
Article 3
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 116-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 116-2. - L'action sociale et médico-sociale est conduite dans le respect de l'égale dignité de tous les êtres humains
avec l'objectif de répondre de façon adaptée aux besoins de chacun d'entre eux et en leur garantissant un accès équitable sur
l'ensemble du territoire. »
Article 4
I. - Le livre III du code de l'action sociale et des familles est intitulé : « Action sociale et médico-sociale mise en oeuvre par
des établissements et des services » et le titre Ier dudit livre est intitulé : « Etablissements et services soumis à autorisation
».
II. - Il est créé, au chapitre Ier du titre Ier du livre III du même code, une section 1 intitulée : « Missions », comprenant les
articles L. 311-1 et L. 311-2, et une section 2 intitulée : « Droits des usagers », comprenant les articles L. 311-3 à L. 311-9.
Article 5
L'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-1. - L'action sociale et médico-sociale, au sens du présent code, s'inscrit dans les missions d'intérêt général et
d'utilité sociale suivantes :
« 1° Evaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation,
formation, médiation et réparation ;
« 2° Protection administrative ou judiciaire de l'enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des
personnes âgées ou en difficulté ;
« 3° Actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins
de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge ;
« 4° Actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociales et professionnelles,
d'aide à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d'aide au travail ;
« 5° Actions d'assistance dans les divers actes de la vie, de soutien, de soins et d'accompagnement, y compris à titre palliatif
;
« 6° Actions contribuant au développement social et culturel, et à l'insertion par l'activité économique.
« Ces missions sont accomplies par des personnes physiques ou des institutions sociales et médico-sociales.
« Sont des institutions sociales et médico-sociales au sens du présent code les personnes morales de droit public ou privé
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gestionnaires d'une manière permanente des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L.
312-1. »
Article 6
L'article L. 311-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-2. - Une charte nationale est établie conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des
personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux. Cette charte
porte sur les principes éthiques et déontologiques afférents aux modes de fonctionnement et d'intervention, aux pratiques de
l'action sociale et médico-sociale et aux garanties de bon fonctionnement statutaire que les adhérents des fédérations et
organismes précités sont invités à respecter par un engagement écrit.
« Elle est publiée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales. »
Section 2
Des droits des usagers du secteur social
et médico-social
L'article L. 311-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-3. - L'exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des
établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en
vigueur, lui sont assurés :
« 1° Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ;
« 2° Sous réserve des pouvoirs reconnus à l'autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger,
le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d'un service à son domicile, soit dans le
cadre d'une admission au sein d'un établissement spécialisé ;
« 3° Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et
son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être
recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le consentement de son
représentant légal doit être recherché ;
« 4° La confidentialité des informations la concernant ;
« 5° L'accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires ;
« 6° Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont elle
bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition ;
« 7° La participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la conception et à la mise en oeuvre du projet
d'accueil et d'accompagnement qui la concerne.
« Les modalités de mise en oeuvre du droit à communication prévu au 5° sont fixées par voie réglementaire. »
Article 8
L'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-4. - Afin de garantir l'exercice effectif des droits mentionnés à l'article L. 311-3 et notamment de prévenir tout
risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement ou dans un service social ou médico-social, il est remis à la
personne ou à son représentant légal un livret d'accueil auquel sont annexés :
« a) Une charte des droits et libertés de la personne accueillie, arrêtée par les ministres compétents après consultation de la
section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale mentionné à l'article L. 6121-9 du code de la santé
publique ;
« b) Le règlement de fonctionnement défini à l'article L. 311-7.
« Un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la
personne accueillie ou de son représentant légal. Ce contrat ou document définit les objectifs et la nature de la prise en
charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes
pratiques professionnelles et du projet d'établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur
coût prévisionnel.
« Le contenu minimal du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge est fixé par voie réglementaire
selon les catégories d'établissements et de personnes accueillies. »
Article 9
L'article L. 311-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-5. - Toute personne prise en charge par un établissement ou un service social ou médico-social ou son
représentant légal peut faire appel, en vue de l'aider à faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu'elle choisit sur une
liste établie conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général après avis de la
commission départementale consultative mentionnée à l'article L. 312-5. La personne qualifiée rend compte de ses
interventions aux autorités chargées du contrôle des établissements ou services concernés, à l'intéressé ou à son représentant
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légal dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. »
Article 10
L'article L. 311-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 311-6. - Afin d'associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement de l'établissement ou du
service, il est institué soit un conseil de la vie sociale, soit d'autres formes de participation. Les catégories d'établissements
ou de services qui doivent mettre en oeuvre obligatoirement le conseil de la vie sociale sont précisées par décret.
« Ce décret précise également, d'une part, la composition et les compétences de ce conseil et, d'autre part, les autres formes
de participation possibles. »
Article 11
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 311-7 ainsi rédigé :
« Art. L. 311-7. - Dans chaque établissement et service social ou médico-social, il est élaboré un règlement de
fonctionnement qui définit les droits de la personne accueillie et les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles
de vie collective au sein de l'établissement ou du service.
« Le règlement de fonctionnement est établi après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en
oeuvre d'une autre forme de participation.
« Les dispositions minimales devant figurer dans ce règlement ainsi que les modalités de son établissement et de sa révision
sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
Article 12
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 311-8 ainsi rédigé :
« Art. L. 311-8. - Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d'établissement ou
de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des activités et de
la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d'organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée
maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en oeuvre d'une autre
forme de participation. »
Article 13
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 311-9 ainsi rédigé :
« Art. L. 311-9. - En vue d'assurer le respect du droit à une vie familiale des membres des familles accueillies dans les
établissements ou services mentionnés aux 1° et 7° de l'article L. 312-1, ces établissements ou services doivent rechercher
une solution évitant la séparation de ces personnes ou, si une telle solution ne peut être trouvée, établir, de concert avec les
personnes accueillies, un projet propre à permettre leur réunion dans les plus brefs délais, et assurer le suivi de ce projet
jusqu'à ce qu'il aboutisse.
« Dans ce but, chaque schéma départemental des centres d'hébergement et de réinsertion sociale évalue les besoins en
accueil familial du département et prévoit les moyens pour y répondre. »
Chapitre II
De l'organisation de l'action sociale
et médico-sociale
Article 14
I. - Le chapitre II du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est intitulé : « Organisation de l'action
sociale et médico-sociale ».
II. - La section 1 du même chapitre est intitulée : « Etablissements et services sociaux et médico-sociaux » et comprend les
articles L. 312-1 et L. 312-2.
III. - La section 2 du même chapitre est intitulée : « Evaluation et analyse des besoins et programmation des actions » et
comprend l'article L. 312-3.
IV. - La section 3 du même chapitre est intitulée : « Schémas d'organisation sociale et médico-sociale » et comprend les
articles L. 312-4 et L. 312-5.
V. - La section 4 du même chapitre est intitulée : « Coordination des interventions » et comprend les articles L. 312-6 et L.
312-7.
VI. - La section 5 du même chapitre est intitulée : « Evaluation et systèmes d'information » et comprend les articles L. 312-8
et L. 312-9.
VII. - Les articles L. 312-10 à L. 312-14 du même code sont abrogés.
Section 1
Des établissements et des services sociaux
et médico-sociaux
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Article 15
L'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-1. - I. - Sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux, au sens du présent code, les
établissements et les services, dotés ou non d'une personnalité morale propre, énumérés ci-après :
« 1° Les établissements ou services prenant en charge habituellement, y compris au titre de la prévention, des mineurs et des
majeurs de moins de vingt et un ans relevant de l'article L. 222-5 ;
« 2° Les établissements ou services d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent, à titre principal, une éducation
adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des
difficultés d'adaptation ;
« 3° Les centres d'action médico-sociale précoce mentionnés à l'article L. 2132-4 du code de la santé publique ;
« 4° Les établissements ou services mettant en oeuvre les mesures éducatives ordonnées par l'autorité judiciaire en
application de l'ordonnance n° 45-174 du 2 février 1945 relative à l'enfance délinquante ou des articles 375 à 375-8 du code
civil ou concernant des majeurs de moins de vingt et un ans ;
« 5° Les établissements ou services :
« a) D'aide par le travail, à l'exception des structures conventionnées pour les activités visées à l'article L. 322-4-16 du code
du travail et des ateliers protégés définis aux articles L. 323-30 et suivants du même code ;
« b) De réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle mentionnés à l'article L. 323-15 du code du travail ;
« 6° Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance
dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;
« 7° Les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes
handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur
apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion
sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;
« 8° Les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l'accueil, notamment dans les situations
d'urgence, le soutien ou l'accompagnement social, l'adaptation à la vie active ou l'insertion sociale et professionnelle des
personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse ;
« 9° Les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés
spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des
prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie et les
appartements de coordination thérapeutique ;
« 10° Les foyers de jeunes travailleurs qui relèvent des dispositions des articles L. 351-2 et L. 353-2 du code de la
construction et de l'habitation ;
« 11° Les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d'information et de
coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien,
de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers, ou d'autres établissements et
services ;
« 12° Les établissements ou services à caractère expérimental.
« Les établissements et services sociaux et médico-sociaux délivrent des prestations à domicile, en milieu de vie ordinaire,
en accueil familial ou dans une structure de prise en charge. Ils assurent l'accueil à titre permanent, temporaire ou selon un
mode séquentiel, à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat.
« II. - Les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des établissements et services relevant des
catégories mentionnées au présent article, à l'exception du 12° du I, sont définies par décret après avis du Conseil supérieur
des établissements et services sociaux et médico-sociaux visé à l'article L. 312-2.
« Les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 6° et 8° du I s'organisent en unités de vie favorisant le confort et la qualité de
séjour des personnes accueillies, dans des conditions et des délais fixés par décret.
« Les prestations délivrées par les établissements et services mentionnés aux 1° à 12° du I sont réalisées par des équipes
pluridisciplinaires qualifiées. Ces établissements et services sont dirigés par des professionnels dont le niveau de
qualification est fixé par décret et après consultation de la branche professionnelle ou, à défaut, des fédérations ou
organismes représentatifs des organismes gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux concernés.
« III. - Les lieux de vie et d'accueil qui ne constituent pas des établissements et services sociaux ou médico-sociaux au sens
du I doivent faire application des articles L. 311-4 à L. 311-8. Ils sont également soumis à l'autorisation mentionnée à
l'article L. 313-1 et aux dispositions des articles L. 313-13 à L. 313-25, dès lors qu'ils ne relèvent ni des dispositions prévues
au titre II du livre IV relatives aux assistants maternels, ni de celles relatives aux particuliers accueillant des personnes âgées
ou handicapées prévues au titre IV dudit livre. Un décret fixe le nombre minimal et maximal des personnes que ces
structures peuvent accueillir. »
Article 16
L'article L. 312-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-2. - Il est créé un Conseil supérieur des établissements et services sociauxet médico-sociaux, compétent pour
donner un avis sur les problèmes généraux relatifs à l'organisation de ce secteur, notamment sur les questions concernant le
fonctionnement administratif, financier et médical des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
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« Il est composé de parlementaires, de représentants de l'Etat, des organismes de sécurité sociale et des collectivités
territoriales intéressées, des personnes morales gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux, des
personnels, des usagers et de personnalités qualifiées. Il est présidé par un parlementaire.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
Section 2
De l'évaluation des besoins, de leur analyse
et de la programmation des actions
Article 17
L'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-3. - Les sections sociales du Comité national et des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale
mentionnés à l'article L. 6121-9 du code de la santé publique se réunissent au moins une fois par an en formation élargie en
vue :« 1° D'évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux et d'analyser leur évolution ;
« 2° De proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale.
« Tous les cinq ans, ces sections élaborent un rapport qui est transmis, selon le cas, aux ministres et aux autorités locales
concernées.
« Chaque année, le ministre chargé des affaires sociales présente un rapport à la section sociale du Comité national de
l'organisation sanitaire et sociale sur la mise en oeuvre des mesures prévues par les lois de finances et les lois de
financement de la sécurité sociale concernant l'action sociale ou médico-sociale.
« Lorsque le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale rend un avis sur un schéma départemental d'organisation
sociale et médico-sociale dans les conditions prévues à l'article L. 312-5 ou sur une autorisation de fonctionnement délivrée
par le président du conseil général dans les conditions prévues à l'article L. 313-3, le ou les départements concernés par le
schéma ou l'implantation de l'établissement ou du service sont représentés lors de la délibération avec voix consultative. »
Section 3
Des schémas d'organisation sociale et médico-sociale
Article 18
L'article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-4. - Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale, établis pour une période maximum de cinq ans en
cohérence avec les schémas mentionnés aux articles L. 6121-1 et L. 6121-3 du code de la santé publique et avec les
dispositifs de coordination prévus au chapitre V du titre IV du livre Ier :
« 1° Apprécient la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ;
« 2° Dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante ;
« 3° Déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux
nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et services et, le cas
échéant, d'accueils familiaux relevant du titre IV du livre IV ;
« 4° Précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services mentionnés à l'article L.
312-1, à l'exception des structures expérimentales prévues au 12° du I de cet article, ainsi qu'avec les établissements de
santé définis aux articles L. 6111-1 et L. 6111-2 du code de la santé publique ou tout autre organisme public ou privé, afin
de satisfaire tout ou partie des besoins mentionnés au 1° ;
« 5° Définissent les critères d'évaluation des actions mises en oeuvre dans le cadre de ces schémas.
« Un document annexé aux schémas définis au présent article peut préciser, pour leur période de validité, la programmation
pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu'il serait nécessaire de créer, de transformer ou de
supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs définis au 3°.
« Les schémas peuvent être révisés à tout moment à la demande de l'une des autorités compétentes. »
Article 19
L'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-5. - Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont élaborés :
« 1° Au niveau national lorsqu'ils concernent des établissements ou services accueillant des catégories de personnes, dont la
liste est fixée par décret, pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau ;
« 2° Au niveau départemental, lorsqu'ils portent sur les établissements et services mentionnés aux 1° à 4°, a du 5° et 6° à
11° du I de l'article L. 312-1, autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux.
« Les schémas élaborés au niveau national sont arrêtés par le ministre chargé des affaires sociales, après avis du Comité
national de l'organisation sanitaire et sociale.
« Les schémas départementaux sont arrêtés après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale et d'une
commission départementale consultative comprenant notamment des représentants des collectivités territoriales, des
professions sanitaires et sociales, des institutions sociales et médico-sociales et des personnes accueillies par ces institutions
ou susceptibles de l'être. Un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de cette commission.
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« Le schéma départemental est arrêté conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et par le président du
conseil général. A défaut d'accord entre le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général, les
éléments du schéma départemental sont arrêtés :
« a) Par le représentant de l'Etat dans le département pour les établissements et services mentionnés aux 2°, 4°, a du 5°, 8° et
10° du I de l'article L. 312-1 ainsi que pour ceux mentionnés à l'article L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale pour les
prestations prises en charge par l'assurance maladie ;
« b) Par le président du conseil général, après délibération de celui-ci, pour les établissements et services mentionnés au 1°
du I de l'article L. 312-1 ainsi que pour ceux mentionnés aux 3°, 6° et 7° du I du même article pour les prestations prises en
charge par l'aide sociale départementale.
« Si les éléments du schéma n'ont pas été arrêtés dans les conditions définies ci-dessus soit dans un délai de deux ans après
la publication de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, soit dans un délai d'un an
après la date d'expiration du schéma précédent, le représentant de l'Etat dans le département dispose de trois mois pour
arrêter ledit schéma.
« Les éléments des schémas départementaux d'une même région, afférents aux établissements et services relevant de la
compétence de l'Etat, sont regroupés dans un schéma régional fixé par le représentant de l'Etat dans la région, après avis du
comité régional de l'organisation sanitaire et sociale et transmis pour information aux présidents des conseils généraux
concernés.
« Le représentant de l'Etat dans la région arrête les schémas régionaux relatifs :
« a) Aux centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1
après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale ;
« b) Aux centres de rééducation professionnelle mentionnés au b du 5° du I de l'article L. 312-1 après avis du comité
régional de l'organisation sanitaire et sociale, du comité de coordination régional de l'emploi et de la formation
professionnelle et du conseil régional.
« Ces schémas sont intégrés au schéma régional précité.
« Les schémas à caractère national sont transmis pour information aux comités régionaux de l'organisation sanitaire et
sociale et aux conférences régionales de santé.
« Les schémas départementaux et les schémas régionaux sont transmis pour information à la conférence régionale de santé
et au comité régional de l'organisation sanitaire et sociale. »
Section 4
De la coordination et de la coopération
Article 20
L'article L. 312-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-6. - Afin de coordonner la mise en oeuvre des actions sociales et médico-sociales menées dans chaque
département et de garantir, notamment, la continuité de la prise en charge ou de l'accompagnement des personnes
accueillies, une convention pluriannuelle conclue entre les autorités compétentes, au titre desquelles figurent les centres
communaux d'action sociale et les centres intercommunaux gestionnaires d'établissements sociaux ou médico-sociaux,
définit les objectifs à atteindre, les procédures de concertation et les moyens mobilisés à cet effet, notamment dans le cadre
des schémas départementaux mentionnés au 2° de l'article L. 312-5. »
Article 21
L'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-7. - Afin de favoriser leur coordination, leur complémentarité et garantir la continuité des prises en charge et
de l'accompagnement, notamment dans le cadre de réseaux sociaux ou médico-sociaux coordonnés, les établissements et
services mentionnés à l'article L. 312-1 ou les personnes physiques ou morales gestionnaires mentionnées à l'article L. 3111 peuvent :
« 1° Conclure des conventions entre eux, avec des établissements de santé ou avec des établissements publics locaux
d'enseignement et des établissements d'enseignement privés ;
« 2° Créer des groupements d'intérêt écnomique et des groupements d'intérêt public et y participer, dans des conditions
fixées par décret en Conseil d'Etat ;
« 3° Créer des syndicats interétablissements ou des groupements de coopération sociale et médico-sociale selon des
modalités définies par décret en Conseil d'Etat ;
« 4° Procéder à des regroupements ou à des fusions.
« Les établissements de santé publics et privés peuvent adhérer à l'une des formules de coopération mentionnées au présent
article.
« Les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 peuvent conclure avec des
établissements de santé des conventions de coopération telles que mentionnées au 1° de l'article L. 6122-15 du code de la
santé publique. Dans des conditions fixées par décret, ces mêmes établissements et services peuvent adhérer aux formules
de coopération mentionnées au 2° dudit article.
« Afin de favoriser les réponses aux besoins et leur adaptation, les schémas d'organisation sociale et médico-sociale peuvent
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envisager les opérations de coopération, de regroupement ou de fusion compatibles avec les objectifs de développement de
l'offre sociale. »
Section 5
De l'évaluation et des systèmes d'information
Article 22
L'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-8. - Les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 procèdent à l'évaluation de leurs activités et
de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de
bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de
services, par un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action
sociale. Les résultats de l'évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation.
« Les établissements et services font procéder à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent
par un organisme extérieur. Les organismes habilités à y procéder doivent respecter un cahier des charges fixé par décret. La
liste de ces organismes est établie par arrêté du ministre chargé de l'action sociale, après avis du Conseil national de
l'évaluation sociale et médico-sociale. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l'autorité ayant
délivré l'autorisation.
« Elle doit être effectuée au cours des sept années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la
date de celui-ci.
« Un organisme ne peut procéder à des évaluations que pour les catégories d'établissements et de services pour lesquels les
procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ont été validées ou élaborées par le Conseil
national de l'évaluation sociale et médico-sociale.
« Ce conseil, dont les missions et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret en Conseil d'Etat, est composé de
représentants de l'Etat, des collectivités territoriales, des organismes de protection sociale, des usagers, des institutions
sociales et médico-sociales, des personnels et de personnalités qualifiées, dont un représentant du Conseil national
représentatif des personnes âgées, du Conseil national consultatif des personnes handicapées et du Conseil national des
politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale. »
Article 23
L'article L. 312-9 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 312-9. - L'Etat, les collectivités territoriales et les organismes de protection sociale concernés se dotent de systèmes
d'information compatibles entre eux.
« Les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 se dotent d'un système d'information compatible avec les
systèmes d'information mentionnés à l'alinéa précédent.
« Les systèmes d'information sont conçus de manière à assurer le respect de la protection des données à caractère nominatif.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
Chapitre III
Des droits et obligations des établissements
et services sociaux et médico-sociaux
Article 24
I. - Le chapitre III du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est intitulé : « Droits et obligations des
établissements et services sociaux et médico-sociaux ».
II. - Il est créé audit chapitre une section 1 intitulée : « Autorisations », comprenant les articles L. 313-1 à L. 313-9.
III. - Il est créé audit chapitre une section 2 intitulée : « Habilitation à recevoir des mineurs confiés par l'autorité judiciaire »,
comprenant l'article L. 313-10.
IV. - Il est créé audit chapitre une section 3 intitulée : « Contrats ou conventions pluriannuels », comprenant les articles L.
313-11 et L. 313-12.
V. - Il est créé audit chapitre une section 4 intitulée : « Contrôle », comprenant les articles L. 313-13 à L. 313-20.
VI. - Il est créé audit chapitre une section 5 intitulée : « Dispositions pénales », comprenant les articles L. 313-21 à L. 31323.
VII. - Il est créé audit chapitre une section 6 intitulée : « Dispositions communes », comprenant les articles L. 313-24 et L.
313-25.
Section 1
Des autorisations
Article 25
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L'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-1. - La création, la transformation ou l'extension des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1
sont soumises à autorisation.
« Le comité de l'organisation sanitaire et sociale compétent émet un avis sur tous les projets de création ainsi que sur les
projets de transformation et d'extension portant sur une capacité supérieure à un seuil fixé par décret en Conseil d'Etat
d'établissements ou de services de droit public ou privé. Cet avis peut être rendu selon une procédure simplifiée.
« En outre, le comité de coordination régional de l'emploi et de la formation professionnelle et le conseil régional émettent
un avis sur tous les projets de création, d'extension ou de transformation des établissements visés au b du 5° du I de l'article
312-1.
« Sauf pour les établissements et services mentionnés au 4° du I de l'article L. 312-1, l'autorisation est accordée pour une
durée de quinze ans. Le renouvellement, total ou partiel, est exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe
mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 312-8.
« Toute autorisation est caduque si elle n'a pas reçu un commencement d'exécution dans un délai de trois ans à compter de
sa date de notification.
« Lorsque l'autorisation est accordée à une personne physique ou morale de droit privé, elle ne peut être cédée qu'avec
l'accord de l'autorité compétente concernée.
« Tout changement important dans l'activité, l'installation, l'organisation, la direction ou le fonctionnement d'un
établissement ou d'un service soumis à autorisation doit être porté à la connaissance de l'autorité compétente. »
Article 26
L'article L. 313-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-2. - Les demandes d'autorisation relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux sont
présentées par la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit privé qui en assure ou est susceptible
d'en assurer la gestion.
« Les demandes d'autorisation portant sur des établissements ou des services de même nature sont reçues au cours de
périodes déterminées par décret en Conseil d'Etat, afin d'être examinées sans qu'il soit tenu compte de leur ordre de dépôt.
« Le calendrier d'examen de ces demandes par la section sociale du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale est
fixé par le représentant de l'Etat dans la région, après avis des présidents des conseils généraux concernés. Ce calendrier doit
être compatible avec celui des périodes mentionnées à l'alinéa précédent.
« Lorsque les dotations mentionnées au 4° de l'article L. 313-4 ne permettent pas de financer la totalité des dépenses
susceptibles d'être engendrées par les projets faisant l'objet des demandes d'autorisation, l'autorité compétente procède au
classement desdites demandes selon des critères fixés par décret en Conseil d'Etat.
« L'absence de notification d'une réponse dans le délai de six mois suivant la date d'expiration de l'une des périodes de
réception mentionnées à l'alinéa précédent vaut rejet de la demande d'autorisation.
« Lorsque, dans un délai de deux mois, le demandeur le sollicite, les motifs justifiant ce rejet lui sont notifiés dans un délai
d'un mois. Dans ce cas, le délai du recours contentieux contre la décision de rejet est prorogé jusqu'à l'expiration d'un délai
de deux mois suivant le jour où les motifs lui auront été notifiés.
« A défaut de notification des motifs justifiant le rejet de la demande, l'autorisation est réputée acquise. »
Article 27
L'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-3. - L'autorisation est délivrée :
« a) Par le président du conseil général, pour les établissements et services mentionnés au 1° du I de l'article L. 312-1 ainsi
que pour ceux mentionnés aux 6°, 7°, 8° et 12° du I et au III du même article lorsque les prestations qu'ils dispensent sont
susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ;
« b) Par l'autorité compétente de l'Etat, pour les établissements et services mentionnés aux 2°, 5°, 9° et 10° du I de l'article
312-1 ainsi que pour ceux mentionnés aux 4°, 6°, 7°, 8°, 11° et 12° du I et au III du même article lorsque les prestations
qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou l'assurance maladie au titre de l'article L. 162-24-1 du
code de la sécurité sociale ;
« Conjointement par l'autorité compétente de l'Etat et le président du conseil général, pour les établissements et services
mentionnés aux 3°, 4°, 6°, 7°, 8°, 11° et 12° du I et au III de l'article L. 312-1 lorsque les prestations qu'ils dispensent sont
susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le
département.
Article 28
L'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-4. - L'autorisation initiale est accordée si le projet :
« 1° Est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation
sociale et médico-sociale dont il relève et, pour les établissements visés au b du 5° du I de l'article L. 312-1, aux besoins et
débouchés recensés en matière de formation professionnelle ;
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« 2° Satisfait aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 précitée ou pour
son application et prévoit les démarches d'évaluation et les systèmes d'information respectivement prévus aux articles L.
312-8 et L. 312-9 ;
« 3° Présente un coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des
établissements et services fournissant des prestations comparables ;
« 4° Présente un coût de fonctionnement en année pleine compatible avec le montant des dotations mentionnées, selon le
cas, aux articles L. 313-8, L. 314-3 et L. 314-4, au titre de l'exercice correspondant à la date de ladite autorisation.
« L'autorisation, ou son renouvellement, peuvent être assortis de conditions particulières imposées dans l'intérêt des
personnes accueillies.
« Lorsque l'autorisation a été refusée en raison de son incompatibilité avec les dispositions de l'un des articles L. 313-8, L.
314-3 et L. 314-4 et lorsque le coût prévisionnel de fonctionnement du projet se révèle, dans un délai de trois ans, en tout ou
partie compatible avec le montant des dotations mentionnées audit article, l'autorisation peut être accordée en tout ou partie
au cours de ce même délai sans qu'il soit à nouveau procédé aux consultations mentionnées à l'article L. 313-1.
« Lorsque les dotations mentionnées aux articles L. 313-8, L. 314-3 et L. 314-4 ne permettent pas le financement de tous les
projets présentés dans le cadre du premier alinéa de l'article L. 313-2 ou lorsqu'elles n'en permettent qu'une partie, ceux des
projets qui, de ce seul fait, n'obtiennent pas l'autorisation font l'objet d'un classement prioritaire dans des conditions
déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
Article 29
L'article L. 313-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-5. - L'autorisation est réputée renouvelée par tacite reconduction sauf si, au moins un an avant la date du
renouvellement, l'autorité compétente, au vu de l'évaluation externe, enjoint à l'établissement ou au service de présenter
dans un délai de six mois une demande de renouvellement.
« La demande de renouvellement est déposée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. L'absence de
notification d'une réponse par l'autorité compétente dans les six mois qui suivent la réception de la demande vaut
renouvellement de l'autorisation.
« Lorsqu'une autorisation a fait l'objet de modifications ultérieures, ou a été suivie d'une ou plusieurs autorisations
complémentaires, la date d'échéance du renouvellement mentionnée au premier alinéa est fixée par référence à la date de
délivrance de la première autorisation. »
Article 30
L'article L. 313-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-6. - L'autorisation mentionnée à l'article L. 313-1 ou son renouvellement sont valables sous réserve du résultat
d'une visite de conformité aux conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement mentionnées au II de
l'article L. 312-1 dont les modalités sont fixées par décret et, s'agissant des établissements accueillant des personnes âgées
dépendantes, de la conclusion de la convention tripartite mentionnée à l'article L. 313-12.
« Ils valent, sauf mention contraire, habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et, lorsque l'autorisation est
accordée par le représentant de l'Etat, seul ou conjointement avec le président du conseil général, autorisation de dispenser
des prestations prises en charge par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale. »
Article 31
L'article L. 313-7 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-7. - Sans préjudice de l'application des dispositions prévues aux articles L. 162-31 et L. 162-31-1 du code de
la sécurité sociale, les établissements et services à caractère expérimental mentionnés au 12° du I de l'article L. 312-1 du
présent code sont autorisés soit, après avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale institué par l'article L.
6121-9 du code de la santé publique, par le ministre chargé de l'action sociale, soit par le représentant de l'Etat dans le
département, soit par le président du conseil général ou conjointement par ces deux dernières autorités, après avis du comité
régional de l'organisation sanitaire et sociale.
« Ces autorisations sont accordées pour une durée déterminée, qui ne peut être supérieure à cinq ans. Elles sont
renouvelables une fois au vu des résultats positifs d'une évaluation. Au terme de la période ouverte par le renouvellement et
au vu d'une nouvelle évaluation positive, l'établissement ou le service relève alors de l'autorisation à durée déterminée
mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 313-1. »
Article 32
L'article L. 313-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-8. - L'habilitation et l'autorisation mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 313-6 peuvent être refusées
pour tout ou partie de la capacité prévue, lorsque les coûts de fonctionnement sont manifestement hors de proportion avec le
service rendu ou avec ceux des établissements fournissant des services analogues.
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets des collectivités territoriales, des charges
injustifiées ou excessives, compte tenu d'un objectif annuel ou pluriannuel d'évolution des dépenses délibéré par la
collectivité concernée en fonction de ses obligations légales, de ses priorités en matière d'action sociale et des orientations
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des schémas départementaux mentionnés à l'article L. 312-5.
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner pour le budget de l'Etat des charges injustifiées ou excessives
compte tenu des enveloppes de crédits définies à l'article L. 314-4.
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets des organismes de sécurité sociale, des charges
injustifiées ou excessives, compte tenu des objectifs et dotations définis à l'article L. 314-3. »
Article 33
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-8-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-8-1. - L'habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale peut être assortie d'une convention.
« L'habilitation précise obligatoirement :
« 1° Les catégories de bénéficiaires et la capacité d'accueil de l'établissement ou du service ;
« 2° Les objectifs poursuivis et les moyens mis en oeuvre ;
« 3° La nature et la forme des documents administratifs, financiers et comptables, ainsi que les renseignements statistiques
qui doivent être communiqués à la collectivité publique.
« Lorsqu'elles ne figurent pas dans l'habilitation, doivent figurer obligatoirement dans la convention les dispositions
suivantes :
« 1° Les critères d'évaluation des actions conduites ;
« 2° La nature des liens de la coordination avec les autres organismes à caractère social, médico-social et sanitaire ;
« 3° Les conditions dans lesquelles des avances sont accordées par la collectivité publique à l'établissement ou au service ;
« 4° Les conditions, les délais et les formes dans lesquels la convention peut être renouvelée ou dénoncée ;
« 5° Les modalités de conciliation en cas de divergence sur l'interprétation des dispositions conventionnelles.
« La convention est publiée dans un délai de deux mois à compter de sa signature.
« L'établissement ou le service habilité est tenu, dans la limite de sa spécialité et de sa capacité autorisée, d'accueillir toute
personne qui s'adresse à lui. »
Article 34
L'article L. 313-9 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-9. - L'habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale peut être retirée pour des motifs fondés sur :
« 1° L'évolution des besoins ;
« 2° La méconnaissance d'une disposition substantielle de l'habilitation ou de la convention ;
« 3° La disproportion entre le coût de fonctionnement et les services rendus ;
« 4° La charge excessive, au sens des dispositions de l'article L. 313-8, qu'elle représente pour la collectivité publique ou les
organismes assurant le financement.
« Dans le cas prévu au 1°, l'autorité qui a délivré l'habilitation doit, préalablement à toute décision, demander à
l'établissement ou au service de modifier sa capacité en fonction de l'évolution des besoins. Dans les cas prévus aux 2°, 3° et
4°, l'autorité doit demander à l'établissement ou au service de prendre les mesures nécessaires pour respecter l'habilitation
ou la convention ou réduire les coûts ou charges au niveau moyen. La demande, notifiée à l'intéressé, est motivée. Elle
précise le délai dans lequel l'établissement ou le service est tenu de prendre les dispositions requises. Ce délai ne peut être
inférieur à six mois.
« A l'expiration du délai, l'habilitation peut être retirée à l'établissement ou au service pour tout ou partie de la capacité dont
l'aménagement était demandé. Cette décision prend effet au terme d'un délai de six mois.
« Il est tenu compte des conséquences financières de cette décision dans la fixation des moyens alloués à l'établissement ou
au service. Les catégories de dépenses imputables à cette décision et leur niveau de prise en charge par l'autorité compétente
sont fixées par voie réglementaire.
« L'autorisation de dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux peut être retirée pour les mêmes motifs que ceux
énumérés aux 1°, 3° et 4°. »
Section 2
De l'habilitation à recevoir les mineurs
confiés par l'autorité judiciaire
Article 35
L'article L. 313-10 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-10. - L'habilitation à recevoir des mineurs confiés habituellement par l'autorité judiciaire, soit au titre de la
législation relative à l'enfance délinquante, soit au titre de celle relative à l'assistance éducative, est délivrée par le
représentant de l'Etat dans le département après avis du président du conseil général, pour tout ou partie du service ou de
l'établissement. L'habilitation au titre de l'enfance délinquante et celle au titre de l'assistance éducative peuvent être
délivrées simultanément par une même décision. »
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Section 3
Des contrats pluriannuels d'objectifs
et de moyens
Article 36
L'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-11. - Sans préjudice des dispositions de l'article L. 313-12, des contrats pluriannuels peuvent être conclus entre
les personnes physiques et morales gestionnaires d'établissements et services et la ou les autorités chargées de l'autorisation
et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par
le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent, la mise en oeuvre du projet d'établissement ou de
service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales.
« Ces contrats fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation
des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de cinq ans. »
Article 37
L'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-12. - I. - Les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées mentionnées au 6° du I de l'article L.
312-1 du présent code et les établissements de santé dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l'article L. 6111-2
du code de la santé publique qui accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure à un
seuil fixé par décret ne peuvent accueillir des personnes âgées remplissant les conditions de perte d'autonomie mentionnées
à l'article L. 232-2 que s'ils ont passé avant le 31 décembre 2003 une convention pluriannuelle avec le président du conseil
général et l'autorité compétente de l'Etat, qui respecte le cahier des charges établi par arrêté ministériel, après avis des
organismes nationaux d'assurance maladie et des représentants des présidents de conseils généraux.
« II. - Les établissements mentionnés au I dont la capacité est inférieure à un seuil fixé par décret ont la possibilité de
déroger aux règles mentionnées au 1° de l'article L. 314-2. Dans ces établissements, les modalités de tarification des
prestations remboursables aux assurés sociaux sont fixées par décret.
« III. - Les établissements accueillant un nombre de personnes âgées dépendantes inférieur au seuil mentionné au I doivent
répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté du
ministre chargé des personnes âgées.
« IV. - Les établissements mentionnés au I bénéficiant déjà, au 1er janvier 2001, d'une autorisation de dispenser des soins
pour une partie de leur capacité sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux pour la totalité de leur capacité dès
conclusion de la convention prévue au I.
« Pour les autres établissements mentionnés au I, régulièrement autorisés avant le 1er janvier 2001, un arrêté du ministre
chargé des personnes âgées fixe les conditions dans lesquelles sera recueilli l'avis du comité régional de l'organisation
sanitaire et sociale nécessaire à la délivrance de l'autorisation de dispenser des soins.
« V. - Le personnel des établissements publics mentionnés au I peut comprendre des médecins, des biologistes, des
odontologistes et des pharmaciens visés par l'article L. 6152-1 du code de la santé publique. Les établissements privés
mentionnés au I peuvent faire appel à ces praticiens dans les conditions prévues par les statuts de ces derniers. »
Section 4
Du contrôle
Article 38
L'article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 313-13. - Le contrôle de l'activité des établissements et services sociaux et médico-sociaux est exercé, notamment
dans l'intérêt des usagers, par l'autorité qui a délivré l'autorisation.
« Lorsque le contrôle a pour objet d'apprécier l'état de santé, de sécurité, d'intégrité ou de bien-être physique ou moral des
bénéficiaires, il est procédé, dans le respect de l'article L. 331-3, à des visites d'inspection conduites conjointement par un
médecin inspecteur de santé publique et un inspecteur des affaires sanitaires et sociales. Le médecin inspecteur veille à
entendre les usagers et leurs familles et à recueillir leurs témoignages. L'inspecteur ou le médecin inspecteur recueille
également les témoignages des personnels de l'établissement ou du service.
« Les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales dûment assermentés à cet effet dans des conditions fixées par décret en
Conseil d'Etat constatent les infractions par des procès-verbaux qui font foi jusqu'à preuve du contraire.
« Au titre des contrôles mentionnés aux articles L. 313-16, L. 331-3, L. 331-5 et L. 331-7, les personnels mentionnés à
l'alinéa précédent peuvent effectuer des saisies dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. »
Article 39
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-14 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-14. - Dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat et sans préjudice des dispositions de l'article L.
331-7, dès que sont constatés dans l'établissement ou le service des infractions aux lois et règlements ou des
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dysfonctionnements dans la gestion ou l'organisation susceptibles d'affecter la prise en charge ou l'accompagnement des
usagers ou le respect de leurs droits, l'autorité qui a délivré l'autorisation adresse au gestionnaire de l'établissement ou du
service une injonction d'y remédier, dans un délai qu'elle fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché.
Elle en informe les représentants des usagers, des familles et du personnel et, le cas échéant, le représentant de l'Etat dans le
département.
« Cette injonction peut inclure des mesures de réorganisation et, le cas échéant, des mesures individuelles conservatoires,
dans les conditions prévues par le code du travail ou par les accords collectifs.
« S'il n'est pas satisfait à l'injonction, l'autorité compétente peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement
pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. Celui-ci accomplit, au nom de l'autorité
compétente et pour le compte de l'établissement ou du service, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre
fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés.
« Dans le cas des établissements et services soumis à autorisation conjointe, la procédure prévue aux deux alinéas
précédents est engagée à l'initiative de l'une ou de l'autre des autorités compétentes. »
Article 40
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-15 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-15. - L'autorité compétente met fin à l'activité de tout service ou établissement créé, transformé ou ayant fait
l'objet d'une extension sans l'autorisation prévue à cet effet.
« Lorsque l'activité relève d'une autorisation conjointe de l'autorité compétente de l'Etat et du président du conseil général,
la décision de fermeture est prise conjointement par ces deux autorités et mise en oeuvre par le représentant de l'Etat dans le
département avec le concours du président du conseil général. En cas de désaccord entre ces deux autorités, la décision de
fermeture peut être prise et mise en œuvre par le représentant de l'Etat dans le département.
« L'autorité compétente met en oeuvre la décision de fermeture dans les conditions prévues aux articles L. 331-5, L. 331-6
et L. 331-7. »
Article 41
Il est inséré dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-16 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-16. - Le représentant de l'Etat dans le département prononce la fermeture, totale ou partielle, provisoire ou
définitive, d'un service ou établissement dans les conditions prévues aux articles L. 313-17 et L. 313-18 :
« 1° Lorsque les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement prévues au II de l'article L. 312-1 ne
sont pas respectées ;
« 2° Lorsque la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes bénéficiaires se trouvent compromis par
les conditions d'installation, d'organisation ou de fonctionnement de l'établissement ou du service ou par un fonctionnement
des instances de l'organisme gestionnaire non conformes à ses propres statuts :
« 3° Lorsque sont constatées dans l'établissement ou le service et du fait de celui-ci des infractions aux lois et règlements
susceptibles d'entraîner la mise en cause de la responsabilité civile de l'établissement ou du service ou de la responsabilité
pénale de ses dirigeants ou de la personne morale gestionnaire. »
Article 42
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-17 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-17. - En cas de fermeture d'un établissement ou d'un service, le représentant de l'Etat dans le département
prend les mesures nécessaires au placement des personnes qui y étaient accueillies.
« Il peut mettre en oeuvre la procédure prévue aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 313-14. »
Article 43
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-18 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-18. - La fermeture définitive du service ou de l'établissement vaut retrait de l'autorisation prévue à l'article L.
313-1.
« Cette autorisation peut être transférée par le représentant de l'Etat dans le département à une collectivité publique ou un
établissement privé poursuivant un but similaire, lorsque la fermeture définitive a été prononcée sur l'un des motifs
énumérés à l'article L. 313-16. Le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale compétent est informé de ce transfert.
»
Article 44
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-19 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-19. - En cas de fermeture définitive d'un établissement ou d'un service géré par une association privée, celle-ci
reverse à une collectivité publique ou à un établissement privé poursuivant un but similaire les sommes affectées à
l'établissement ou service fermé, apportées par l'Etat, les collectivités territoriales et leurs établissements publics ou par les
organismes de sécurité sociale, énumérées ci-après :
« 1° Les subventions d'investissement non amortissables, grevées de droits, ayant permis le financement de l'actif
immobilisé de l'établissement ou du service. Ces subventions sont revalorisées selon des modalités fixées par décret ;
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« 2° Les réserves de trésorerie de l'établissement ou du service constituées par majoration des produits de tarification et
affectation des excédents d'exploitation réalisés avec les produits de la tarification ;
« 3° Des excédents d'exploitation provenant de la tarification affectés à l'investissement de l'établissement ou du service,
revalorisés dans les conditions prévues au 1° ;
« 4° Les provisions pour risques et charges, les provisions réglementées et les provisions pour dépréciation de l'actif
circulant constituées grâce aux produits de la tarification et non employées le jour de la fermeture.
« La collectivité publique ou l'établissement privé attributaire des sommes précitées peut être :
« a) Choisi par l'association gestionnaire de l'établissement ou du service fermé, avec l'accord du préfet du département du
lieu d'implantation de cet établissement ou service ;
« b) Désigné par le préfet du département, en cas d'absence de choix de l'association ou du refus par le préfet du choix
mentionné au a.
« L'organisme gestionnaire de l'établissement ou du service fermé peut, avec l'accord de l'autorité de tarification concernée,
s'acquitter des obligations prévues aux 1° et 3° en procédant à la dévolution de l'actif net immobilisé de l'établissement ou
du service. »
Article 45
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-20 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-20. - Le président du conseil général exerce un contrôle sur les établissements et services relevant de sa
compétence au titre des dispositions mentionnées aux a et c de l'article L. 313-3 dans les conditions prévues par l'article L.
133-2.
« L'autorité judiciaire et les services relevant de l'autorité du garde des sceaux, ministre de la justice, exercent, sans
préjudice des pouvoirs reconnus au président du conseil général, un contrôle sur les établissements et services mentionnés
au 4° du I de l'article 312-1. »
Section 5
Dispositions pénales
Article 46
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-21 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-21. - Les infractions aux dispositions des articles L. 311-4 à L. 311-9 du présent code sont constatées et
poursuivies dans les conditions fixées par les premier et troisième alinéas de l'article L. 450-1 et les articles L. 450-2, L.
450-3, L. 450-7, L. 450-8 et L. 470-5 du code de commerce. »
Article 47
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, deux articles L. 313-22 et L. 313-23 ainsi rédigés :
« Art. L. 313-22. - Est puni d'un emprisonnement de trois mois et d'une amende de 3 750 EUR :
« 1° La création, la transformation et l'extension des établissements et services énumérés à l'article L. 312-1, sans avoir
obtenu
l'autorisation
prévue
à
l'article
L.
313-1
;
« 2° La cession de l'autorisation prévue à l'article L. 313-1 sans l'accord préalable de l'autorité administrative qui l'a délivrée
;
« 3° Le fait d'apporter un changement important dans l'activité, l'installation, l'organisation, la direction ou le
fonctionnement d'un établissement ou service soumis à autorisation sans la porter à la connaissance de l'autorité.
« Les personnes physiques coupables des infractions au présent article encourent également la peine complémentaire
d'interdiction, suivant les modalités de l'article L. 131-27 du code pénal, d'exploiter ou de diriger tout établissement ou
service
soumis
aux
dispositions
du
présent
titre.
« En cas de licenciement, le juge peut prononcer la réintégration du salarié concerné si celui-ci le demande.
« Art. L. 313-23. - Est puni d'un emprisonnement de trois mois et d'une amende de 3 750 EUR le fait d'accueillir, dans les
établissements assurant l'hébergement des personnes âgées mentionnés au 6° de l'article L. 312-1 et dans les établissements
de santé mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, des personnes âgées remplissant les conditions
de dépendance mentionnées au premier alinéa de l'article L. 232-1, sans avoir passé la convention prévue au I de l'article L.
313-12.
« Les personnes physiques reconnues coupables de l'infraction prévue au présent article encourent également la peine
complémentaire d'interdiction, suivant les modalités prévues à l'article L. 131-27 du code pénal, d'exploiter ou de diriger
tout établissement soumis aux dispositions de l'article L. 312-1 ainsi que d'accueillir des personnes âgées dans le cadre du
titre
III
du
livre
IV
du
présent
code.
« En cas de récidive, les peines prévues au premier alinéa peuvent être portées au double. »
Section 6
Dispositions communes
Article 48
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Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-24 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-24. - Dans les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1, le fait qu'un salarié ou un agent a
témoigné de mauvais traitements ou privations infligés à une personne accueillie ou relaté de tels agissements ne peut être
pris en considération pour décider de mesures défavorables le concernant en matière d'embauche, de rémunération, de
formation, d'affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement
du contrat de travail, ou pour décider la résiliation du contrat de travail ou une sanction disciplinaire.
« En cas de licenciement, le juge peut prononcer la réintégration du salarié concerné si celui-ci le demande. »
Article 49
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 313-25 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-25. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en
Conseil d'Etat. »
Chapitre IV
Des dispositions financières
Article 50
I. - Le chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est intitulé : « Dispositions financières ».
II. - Il est créé audit chapitre une section 1 intitulée : « Règles de compétences en matière tarifaire », comprenant les articles
L. 314-1 et L. 314-2, une section 2 intitulée : « Règles budgétaires et de financement », comprenant les articles L. 314-3 à L.
314-9 et une section 3 intitulée : « Dispositions diverses », comprenant les articles L. 314-10 à L. 314-13.
Section 1
Des règles de compétences en matière tarifaire
Article 51
L'article L. 314-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-1. - I. - La tarification des prestations fournies par les établissements et services financés par le budget de
l'Etat ou par les organismes de sécurité sociale est arrêtée chaque année par le représentant de l'Etat dans le département.
« II. - La tarification des prestations fournies par les établissements et services habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide
sociale du département est arrêtée chaque année par le président du conseil général.
« III. - La tarification des prestations fournies par les établissements et services mentionnés au 4° du I de l'article L. 312-1
est arrêtée :
« a) Conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général, lorsque le
financement des prestations est assuré en tout ou partie par le département ;
« b) Par le représentant de l'Etat dans le département, lorsque le financement des prestations est assuré exclusivement par le
budget de l'Etat.
« IV. - La tarification des centres d'action médico-sociale précoce mentionnés à l'article L. 2132-4 du code de la santé
publique est arrêtée conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général après
avis de la caisse régionale d'assurance maladie.
« V. - La tarification des foyers d'accueil médicalisés mentionnés au 7° du I de l'article L. 312-1 est arrêtée :
« a) Pour les prestations de soins remboursables aux assurés sociaux, par le représentant de l'Etat dans le département ;
« b) Pour les prestations relatives à l'hébergement et à l'accompagnement à la vie sociale, par le président du conseil général.
« VI. - Dans les cas mentionnés au a du III et au IV, en cas de désaccord entre le représentant de l'Etat et le président du
conseil général, chaque autorité précitée fixe par arrêté le tarif relevant de sa compétence et le soumet au tribunal
interrégional de la tarification sanitaire et sociale dont la décision s'impose à ces deux autorités.
« VII. - Le pouvoir de tarification peut être confié à un autre département que celui d'implantation d'un établissement, par
convention signée entre plusieurs départements utilisateurs de cet établissement. »
Article 52
L'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-2. - La tarification des établissements et services mentionnés au I de l'article L. 313-12 est arrêtée :
« 1° Pour les prestations de soins remboursables aux assurés sociaux, par l'autorité compétente de l'Etat, après avis du
président du conseil général et de la caisse régionale d'assurance maladie ;
« 2° Pour les prestations relatives à la dépendance acquittées par l'usager ou, si celui-ci remplit les conditions mentionnées à
l'article L. 232-2, prises en charge par l'allocation personnalisée d'autonomie, par le président du conseil général, après avis
de l'autorité compétente de l'Etat ;
« 3° Pour les prestations relatives à l'hébergement, dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide
sociale, par le président du conseil général.
« Cette tarification est notifiée aux établissements au plus tard soixante jours à compter de la date de notification des
dotations régionales limitatives mentionnées à l'article L. 314-3, pour l'exercice en cours, lorsque les documents nécessaires
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à la fixation de cette tarification ont été transmis aux autorités compétentes.
« Pour les établissements visés à l'article L. 342-1, les prix des prestations mentionnées au 3° ci-dessus sont fixés dans les
conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6. »
Section 2
Des règles budgétaires et de financement
Article 53
Les articles L. 314-3 à L. 314-5 du code de l'action sociale et des familles sont ainsi rédigés :
« Art. L. 314-3. - Le financement de celles des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics
et privés qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses.
« Les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget fixent annuellement cet
objectif, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, et corrélativement, le
montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs
afférents aux prestations correspondantes. Ce montant total annuel est fixé par application d'un taux d'évolution aux
dépenses de l'année précédente au plus tard dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la
sécurité sociale.
« Ce montant total annuel est constitué, après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43 du code de la sécurité
sociale, en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de la sécurité
sociale et de l'action sociale, en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à
l'article L. 312-5, des priorités définies au niveau national en matière de politique médico-sociale, en tenant compte de
l'activité et des coûts moyens des établissements et services et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans
l'allocation des ressources entre régions.
« Chaque dotation régionale est répartie par le représentant de l'Etat dans la région, en liaison avec le directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation et les représentants de l'Etat dans les départements en dotations départementales limitatives.
Ces dotations départementales peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le représentant de l'Etat dans le
département en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations dans des conditions fixées par
décret.
« Art. L. 314-4. - Le montant total annuel des dépenses des établissements et services mentionnés aux a des 5° et 8° du I de
l'article L. 312-1, imputables aux prestations prises en charge par l'aide sociale de l'Etat, et, corrélativement, le montant total
annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales de fonctionnement de ces établissements et
services sont déterminés par le montant limitatif inscrit à ce titre dans la loi de finances initiale de l'exercice considéré.
« Ce montant total annuel est constitué en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations régionales est fixé
par le ministre chargé de l'action sociale, en fonction des besoins de la population, des priorités définies au niveau national
en matière de politique médico-sociale, en tenant compte de l'activité et des coûts moyens des établissements et services et
d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.
« Chaque dotation régionale est répartie par le représentant de l'Etat dans la région, en liaison avec les représentants de l'Etat
dans les départements, en dotations départementales limitatives, dont le montant tient compte des priorités locales, des
orientations des schémas prévus à l'article L. 312-5, de l'activité et des coûts moyens des établissements et services, et d'un
objectif de réduction des inégalités dans l'allocation des ressources entre départements et établissements et services.
« Art. L. 314-5. - Pour chaque établissement et service, le représentant de l'Etat dans le département peut modifier le
montant global des recettes et dépenses prévisionnelles, mentionnées au 3° du I de l'article L. 314-7, imputables aux
prestations prises en charge par l'aide sociale de l'Etat ou par les organismes de sécurité sociale, compte tenu du montant des
dotations régionales ou départementales définies ci-dessus ; la même procédure s'applique en cas de révision, au titre du
même exercice, des dotations régionales ou départementales initiales.
« Le représentant de l'Etat dans le département peut également supprimer ou diminuer les prévisions de dépenses qu'il
estime injustifiées ou excessives compte tenu, d'une part, des conditions de satisfaction des besoins de la population, telles
qu'elles résultent notamment des orientations des schémas prévus à l'article L. 312-5, d'autre part, de l'évolution de l'activité
et des coûts des établissements et services appréciés par rapport au fonctionnement des autres équipements comparables
dans le département ou la région.
« Des conventions conclues entre le représentant de l'Etat dans la région, les représentants de l'Etat dans les départements,
les gestionnaires d'établissement et de service et, le cas échéant, formules de coopération mentionnées aux 2° et 3° de
l'article L. 312-7 précisent, dans une perspective pluriannuelle, les objectifs prévisionnels et les critères d'évaluation de
l'activité et des coûts des prestations imputables à l'aide sociale de l'Etat dans les établissements et service concernés. »
Article 54
L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-6. - Les conventions collectives de travail, conventions d'entreprise ou d'établissement et accords de retraite
applicables aux salariés des établissements de santé et des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non
lucratif dont les dépenses de fonctionnement sont, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, supportées, en
tout ou partie, directement ou indirectement, soit par des personnes morales de droit public, soit par des organismes de
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sécurité sociale, ne prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent après avis d'une commission où sont
représentés des élus locaux et dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ces conventions ou accords s'imposent aux
autorités compétentes en matière de tarification.
« Les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale établissent annuellement, avant le 1er mars de l'année en
cours, un rapport relatif aux agréments des conventions et accords mentionnés à l'alinéa précédent, pour l'année écoulée, et
aux orientations en matière d'agrément des accords et d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours.
« Ce rapport est transmis au Parlement, au comité des finances locales et aux partenaires sociaux concernés selon des
modalités fixées par décret. »
Article 55
L'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-7. - I. - Dans les établissements et services mentionnés au I de l'article L. 312-1, sont soumis à l'accord de
l'autorité compétente en matière de tarification :
« 1° Les emprunts dont la durée est supérieure à un an ;
« 2° Les programmes d'investissement et leurs plans de financement ;
« 3° Les prévisions de charges et de produits d'exploitation permettant de déterminer les tarifs des prestations prises en
charge par l'Etat, les départements ou les organismes de sécurité sociale, ainsi que les affectations de résultats qui en
découlent.
« Les dispositions mentionnées aux 1° et 2° ne sont pas applicables aux établissements visés à l'article L. 342-1.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions dans lesquelles ces charges, produits et résultats sont retracés dans des
comptes distincts, en fonction de la nature des prestations, de leur tarification et de leur financement.
« II. - Le montant global des dépenses autorisées ainsi que les tarifs des établissements et services mentionnés au I de
l'article L. 312-1 sont notifiés par l'autorité compétente en matière de tarification, au terme d'une procédure contradictoire,
au plus tard soixante jours à compter de la date de notification des dotations mentionnées, selon le cas, aux articles L. 313-8,
L. 314-3 et L. 314-4, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat.
« Les décisions mentionnées aux 1° et 2° du I sont opposables à l'autorité compétente en matière de tarification si celle-ci
n'a pas fait connaître son opposition dans un délai fixé par décret en Conseil d'Etat. Il en va de même des décisions
modificatives concernant les prévisions de charges ou de produits mentionnées au 3° du I qui interviennent après la fixation
des tarifs.
« III. - L'autorité compétente en matière de tarification ne peut modifier que :
« 1° Les prévisions de charges ou de produits insuffisantes ou qui ne sont pas compatibles avec les dotations de financement
fixées dans les conditions prévues, selon le cas, aux articles L. 313-8, L. 314-3 et L. 314-4 ;
« 2° Les prévisions de charges qui sont manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des
établissements et services fournissant des prestations comparables en termes de qualité de prise en charge ou
d'accompagnement.
« La décision de modification doit être motivée.
« IV. - Les dépenses de l'établissement ou du service imputables à des décisions n'ayant pas fait l'objet des procédures
mentionnées au présent article ne sont pas opposables aux collectivités publiques et organismes de sécurité sociale.
« V. - Les charges et produits des établissements et services mentionnés au I de l'article L. 312-1, dont les prestations ne
sont pas prises en charge ou ne le sont que partiellement par les collectivités et organismes susmentionnés, sont retracés
dans un ou plusieurs comptes distincts qui sont transmis à l'autorité compétente en matière de tarification.
« La personne physique ou morale gestionnaire de l'établissement ou du service tient à la disposition de l'autorité
compétente en matière de tarification tout élément d'information comptable ou financier relatif à l'activité de l'établissement
ou du service, ainsi que tous états et comptes annuels consolidés relatifs à l'activité de la personne morale gestionnaire.
« Les dispositions du présent V ne sont pas applicables aux prestations relatives à l'hébergement dans les établissements
visés à l'article L. 342-1.
« VI. - Les budgets des établissements et services sociaux et médico-sociaux peuvent prendre en compte, éventuellement
suivant une répartition établie en fonction du niveau respectif de ces budgets, les dépenses relatives aux frais du siège social
de l'organisme gestionnaire pour la part de ces dépenses utiles à la réalisation de leur mission dans des conditions fixées par
décret en Conseil d'Etat. »
Article 56
L'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-8. - Les modalités de fixation de la tarification des établissements et services mentionnés au I de l'article L.
312-1 sont déterminées par un décret en Conseil d'Etat qui prévoit notamment :
« 1° Les conditions et modalités de la tarification de certains établissements ou services, sous forme de prix de journée,
tarifs de prestations ou forfaits journaliers et les modalités de globalisation des financements sous forme de forfaits annuels
ou de dotations globales ;
« 2° Les conditions dans lesquelles les personnes accueillies temporairement peuvent être dispensées d'acquitter tout ou
partie des frais afférents à leur prise en charge.
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« L'accueil temporaire est défini par voie réglementaire. »
Article 57
L'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 314-9. - Les montants des éléments de tarification afférents aux soins et à la dépendance mentionnés aux 1° et 2°
de l'article L. 314-2 sont modulés selon l'état de la personne accueillie au moyen de la grille nationale mentionnée à l'article
L. 232-2.
« La convention pluriannuelle mentionnée au I de l'article L. 313-12 précise la périodicité de la révision du niveau de perte
d'autonomie des résidents selon la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-2.
« L'évaluation de la perte d'autonomie des résidents de chaque établissement est transmise, pour contrôle et validation, à un
médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un praticien-conseil de la caisse d'assurance maladie.
En cas de désaccord entre les deux médecins précités sur cette validation, une commission départementale de coordination
médicale dont la composition, les missions et les modalités d'organisation et de fonctionnement sont définies par un arrêté
des ministres chargés de l'action sociale et des collectivités territoriales, détermine le classement définitif.
« Lorsqu'un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes conteste la répartition des résidents qu'il accueille
selon les niveaux de perte d'autonomie arrêtée dans les conditions mentionnées ci-dessus, il peut introduire un recours
devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale mentionné à l'article L. 351-1. »
Section 3
Dispositions diverses
Article 58
I. - Les articles L. 314-10 à L. 314-13 du code de l'action sociale et des familles sont ainsi rédigés :
« Art. L. 314-10. - Les personnes qui s'absentent temporairement, de façon occasionnelle ou périodique, de l'établissement
où elles sont accueillies peuvent être dispensées d'acquitter tout ou partie de leurs frais d'hébergement.
« Les conditions d'application du présent article, qui peuvent être variables selon la nature de l'établissement et le mode de
prise en charge desdits frais, sont soit fixées par voier réglementaire lorsqu'il s'agit d'établissements dont le financement est
assuré grâce à une participation directe ou indirecte de l'Etat ou d'organismes de sécurité sociale, soit déterminées par le
règlement départemental d'aide sociale lorsqu'il s'agit d'établissements dont le département assure seul le financement.
« Art. L. 314-11. - Les dépenses de soins paramédicaux dispensés par des professionnels de statut libéral ou salarié dans le
cadre d'une action de maintien à domicile par les établissements et services mentionnés aux 8°, 9° et 11° du I de l'article L.
312-1 peuvent être prises en charge par les organismes d'assurance maladie suivant une formule forfaitaire et, dans ce cas,
réglées directement par ces organismes aux institutions dans les conditions fixées par voie réglementaire.
« La participation de l'assuré social aux dépenses de soins paramédicaux dispensées par les établissements et services
précités peut être réduite ou supprimée dans des conditions fixées par voie réglementaire.
« Art. L. 314-12. - Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées
notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation sont mises en
oeuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
« Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement
direct des professionnels par l'établissement.
« Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu entre le professionnel et l'établissement.
« Art. L. 314-13. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en
Conseil d'Etat. »
II. - L'article L. 314-14 du même code est abrogé.
Article 59
I. - A. - Dans les articles L. 351-1 et L. 351-3 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « la commission
interrégionale » sont remplacés par les mots : « le tribunal interrégional ».
B. - Dans le premier alinéa de l'article L. 351-2 du même code, les mots : « La commission interrégionale de la tarification
sanitaire et sociale est présidée » sont remplacés par les mots : « Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et
sociale est présidé » et, dans le deuxième alinéa du même article, les mots : « La commission interrégionale de la tarification
sanitaire et sociale est composée » sont remplacés par les mots : « Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et
sociale est composé ».
C. - Dans l'article L. 351-4 du même code, les mots « commissions interrégionales » sont remplacés par les mots : «
tribunaux interrégionaux ».
D. - Dans les articles L. 351-4 à L. 351-6 du même code, le mot : « Commission » est remplacé par le mot : « Cour ».
E. - Dans le premier alinéa de l'article L. 351-5 du même code, les mots : « du contentieux » sont supprimés.
F. - Dans l'article L. 351-6 du même code, les mots : « de la commission interrégionale » sont remplacés par les mots : « du
tribunal interrégional ».
II. - L'article L. 351-7 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 351-7. - Les articles L. 113-1 et L. 911-1 à L. 911-8 du code de justice administrative sont applicables par la Cour
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nationale de la tarification sanitaire et sociale et par les tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale. »
III. - Après l'article L. 351-7 du même code, il est inséré un article L. 351-8 ainsi rédigé :
« Art. L. 351-8. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en
Conseil d'Etat, notamment les règles de procédure applicables devant les juridictions de la tarification sanitaire et sociale et
les modalités de désignation des membres des tribunaux interrégionaux. »
Chapitre V
Des dispositions propres aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de personnes morales de droit
public
Article 60
I. - Le chapitre V du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est intitulé : « Dispositions propres aux
établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de personnes morales de droit public ».
II. - La section 1 dudit chapitre est intitulée : « Dispositions générales » et comprend les articles L. 315-1 à L. 315-8.
III. - La section 2 du même chapitre est intitulée : « Statut des établissements publics sociaux et médico-sociaux dotés de la
personnalité juridique » et comprend les articles L. 315-9 à L. 315-18.
IV. - La section 3 du même chapitre et son intitulé sont supprimés.
Section 1
Des dispositions générales
Article 61
L'article L. 315-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-1. - Les interventions à but social et médico-social des personnes morales de droit public sont assurées soit par
des établissements publics communaux, intercommunaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux, soit par des
services non personnalisés. »
Article 62
L'article L. 315-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-2. - Les établissements et les services sociaux et médico-sociaux publics sont créés par arrêté du ou des
ministres compétents, par délibération de la ou des collectivités territoriales compétentes ou d'un groupement ou par
délibération du conseil d'administration d'un établissement public.
« Lorsque les prestations qu'ils fournissent sont éligibles à une prise en charge par l'aide sociale de l'Etat ou par les
organismes de sécurité sociale, l'avis du représentant de l'Etat est recueilli préalablement à la délibération mentionnée au
premier alinéa.
« Lorsque les prestations qu'ils fournissent sont éligibles à une prise en charge par l'aide sociale départementale, l'avis du
président du conseil général est recueilli préalablement à la délibération mentionnée au premier alinéa. »
Article 63
L'article L. 315-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-3. - Lorsque les établissements ou services ne sont pas dotés de la personnalité juridique, le projet
d'établissement ou de service mentionné à l'article L. 311-8 détermine les modalités de leur individualisation fonctionnelle
et budgétaire. »
Article 64
I. - L'article L. 315-4 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-4. - La visite de conformité mentionnée à l'article 313-6 est opérée, après achèvement des travaux, par l'organe
exécutif de la collectivité territoriale qui l'a créé ou, lorsque l'établissement a été créé par délibération de plusieurs
collectivités territoriales, par l'organe exécutif de la collectivité territoriale sur le territoire de laquelle il est implanté. »
II. - Il est rétabli, dans le même code, un article L. 315-5 ainsi rédigé :
« Art. L. 315-5. - Les établissements publics locaux et les services non personnalisés peuvent être habilités à recevoir des
bénéficiaires de l'aide sociale ou autorisés à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.
« Pour les établissements mentionnés aux 1° et 7° du I de l'article L. 312-1, l'habilitation est délivrée par le président du
conseil général. Pour les établissements et services mentionnés aux 2° et 6° du I de l'article L. 312-1, l'habilitation est
délivrée par le président du conseil général ou par le représentant de l'Etat dans des conditions fixées par décret en Conseil
d'Etat. Pour les autres établissements, elle est délivrée, s'il y a lieu, par le représentant de l'Etat. Celui-ci est, dans tous les
cas, compétent pour autoriser les établissements ou services à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux en
application de l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale.
« L'habilitation ou l'autorisation peut être refusée ou retirée pour les motifs et selon les modalités énoncés aux articles L.
313-8 et L. 313-9 du présent code. »
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III. - Les articles L. 315-6 à L. 315-8 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 315-6. - Les établissements publics locaux et les services non personnalisés peuvent être fermés totalement ou
partiellement, à titre provisoire ou définitif, pour les motifs énoncés à l'article L. 313-16, par le représentant de l'Etat dans le
département.
« Art. L. 315-7. - Sans préjudice de l'application des dispositions de l'article L. 6111-3 du code de la santé publique, les
établissements mentionnés aux 2°, a du 5°, 6°, 7° et 8° du I de l'article L. 312-1 du présent code, ainsi que les maisons
d'enfants à caractère social, qui relèvent des personnes morales de droit public à l'exception des établissements relevant de
l'Office national des anciens combattants, de l'institution de gestion sociale des armées et des maisons de retraite rattachées
au centre d'action sociale de la ville de Paris, constituent des établissements publics.
« Ceux de ces établissements qui, à la date du 30 juin 1975, fonctionnaient comme des services non personnalisés des
personnes morales de droit public sont érigés en établissements publics ou rattachés à un établissement public de même
nature.
« Les dispositions des alinéas précédents ne s'appliquent pas aux établissements qui sont créés ou gérés par des centres
communaux ou intercommunaux d'action sociale, ni aux établissements qui sont gérés par des établissements publics de
santé. Dans certains cas et à leur demande, les établissements à caractère social érigés en établissements publics peuvent
passer des conventions de gestion avec des établissements publics.
« Art. L. 315-8. - Les établissements relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et les maisons
d'enfants à caractère social mentionnés au 4° de l'article 2 du chapitre Ier du titre IV du statut général des fonctionnaires de
l'Etat et des collectivités territoriales sont dotés, lorsqu'ils n'ont pas la personnalité morale, d'une commission de
surveillance nommée par le président du conseil général et d'un directeur nommé, après avis du président du conseil général,
par l'autorité compétente de l'Etat.
« Lorsqu'ils constituent des établissements publics, ils sont administrés par un conseil d'administration assisté d'un directeur
nommé, après avis du président du conseil d'administration, par l'autorité compétente de l'Etat. »
Section 2
Du statut des établissements publics sociaux
et médico-sociaux dotés de la personnalité juridique
Article 65
L'article L. 315-9 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-9. - Les établissements publics sociaux et médico-sociaux sont communaux, intercommunaux,
départementaux, interdépartementaux ou nationaux. Ils sont administrés par un conseil d'administration et dirigés par un
directeur nommé par l'autorité compétente de l'Etat après avis du président du conseil d'administration. »
Article 66
L'article L. 315-10 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-10. - I. - Le conseil d'administration des établissements publics sociaux ou médico-sociaux locaux comprend :
« 1° Des représentants de la ou des collectivités territoriales de rattachement ou de leurs groupements ;
« 2° Un représentant de la collectivité territoriale d'implantation si elle n'est pas représentée au titre du 1° ;
« 3° Un ou des représentants des départements qui supportent, en tout ou partie, les frais de prise en charge des personnes
accueillies ;
« 4° Des représentants des usagers ;
« 5° Des représentants du personnel ;
« 6° Des personnalités qualifiées.
« La composition et les modalités de désignation des membres du conseil d'administration sont fixées par décret en Conseil
d'Etat.
« Le conseil d'administration des établissements communaux est présidé par le maire. Le conseil d'administration des
établissements départementaux est présidé par le président du conseil général. Le conseil d'administration des
établissements intercommunaux est présidé par le président de l'organe délibérant de l'établissement public de coopération
intercommunale.
« Toutefois, sur proposition du président du conseil général, du maire ou du président de l'organe délibérant de
l'établissement public de coopération intercommunale, selon le cas, la présidence du conseil d'administration est assurée par
un représentant élu en son sein, respectivement, par le conseil général, le conseil municipal ou l'organe délibérant précité.
« II. - L'acte constitutif de chaque établissement public social ou médico-social national fixe la composition de son conseil
d'administration. Le conseil d'administration d'un établissement public social ou médico-social national doit comprendre des
représentants des usagers et du personnel. »
Article 67
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L'article L. 315-11 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-11. - Nul ne peut être membre d'un conseil d'administration :
« 1° A plus d'un des titres mentionnées à l'article L. 315-10 ;
« 2° S'il encourt l'une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;
« 3° S'il est personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de son concubin ou de la personne avec qui il a conclu
un pacte civil de solidarité, de ses ascendants ou descendants en ligne directe, directement ou indirectement intéressé à la
gestion de l'établissement social ou médico-social concerné ;
« 4° S'il est fournisseur de biens ou de services, lié à l'établissement par contrat ;
« 5° S'il est lié à l'établissement par contrat, sauf s'il s'agit des représentants du personnel ;
« 6° S'il a été lui-même directeur dudit établissement.
« En cas d'incompatibilité applicable au président du conseil général ou au maire, la présidence est dévolue à un
représentant élu, désigné en son sein, respectivement par le conseil général ou le conseil municipal. »
Article 68
L'article L. 315-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-12. - Le conseil d'administration des établissements publics sociaux ou médico-sociaux définit la politique
générale de l'établissement et délibère sur :
« 1° Le projet d'établissement ou de service mentionné à l'article L. 311-7, ainsi que les contrats pluriannuels mentionnés à
l'article L. 313-11 ;
« 2° Les programmes d'investissement ;
« 3° Le rapport d'activité ;
« 4° Le budget et les décisions modificatives, les crédits supplémentaires et la tarification des prestations ;
« 5° Les comptes financiers, les décisions d'affectation des résultats ou les propositions d'affectation desdits résultats,
lorsque leurs financements sont majoritairement apportés par une collectivité publique ou les organismes de sécurité sociale
;
« 6° Les décisions affectant l'organisation ou l'activité de l'établissement ;
« 7° Le tableau des emplois du personnel ;
« 8° La participation à des actions de coopération et de coordination ;
« 9° Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation et les conditions des baux de plus de dix-huit ans
;
« 10° Les emprunts ;
« 11° Le règlement de fonctionnement ;
« 12° L'acceptation et le refus de dons et legs ;
« 13° Les actions en justice et les transactions ;
« 14° Les règles concernant l'emploi des diverses catégories de personnel, pour autant qu'elles n'ont pas été fixées par des
dispositions législatives ou réglementaires. »
Article 69
I. - L'article L. 315-13 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-13. - Dans chaque établissement public social ou médico-social est institué un comité technique
d'établissement présidé par le directeur ou son représentant membre des corps des personnels de direction, et composé de
représentants du personnel relevant du titre IV du statut général des fonctionnaires de l'Etat et des collectivités territoriales,
élus par collèges définis en fonction des catégories mentionnées à l'article 4 de ce titre sur des listes présentées par les
organisations syndicales représentatives au sein de chaque établissement pour chaque catégorie de personnel.
« La représentativité des organisations syndicales s'apprécie d'après les critères définis à l'article 9 bis du titre Ier du statut
général des fonctionnaires de l'Etat et des collectivités territoriales.
« Lorsqu'aucune organisation syndicale ne présente de liste ou lorsque la participation est inférieure à un taux fixé par
décret, les listes peuvent être librement établies.
« Le comité technique d'établissement est obligatoirement consulté sur :
« 1° Le projet d'établissement et les programmes d'investissement relatifs aux travaux et aux équipements matériels ;
« 2° Le budget, les crédits supplémentaires et les comptes, la tarification des prestations servies et le tableau des emplois du
personnel et ses modifications ;
« 3° Les créations, suppressions et transformations de services ;
« 4° Les conditions et l'organisation du travail dans l'établissement, notamment les programmes de modernisation des
méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation du personnel ;
« 5° Les règles concernant l'emploi des diverses catégories de personnels, pour autant qu'elles n'ont pas été fixées par des
dispositions législatives ou réglementaires ;
« 6° Les critères de répartition de certaines primes et indemnités ;
« 7° La politique générale de formation du personnel et notamment le plan de formation ;
« 8° Le bilan social, le cas échéant ;
« 9° La participation aux actions de coopération et de coordination mentionnées à la section 4 du chapitre II du titre Ier du
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livre III du présent titre.
« Les modalités d'application du présent article et notamment le nombre de membres titulaires et suppléants du comité
technique d'établissement ainsi que les règles de fonctionnement de ce comité sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
« Un décret définit les moyens dont dispose le comité technique d'établissement pour exercer ses missions. »
II. - L'article L. 315-14-1 du même code est abrogé.
Article 70
L'article L. 315-14 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-14. - Sans préjudice de l'application des dispositions prévues à l'article L. 314-7, les délibérations mentionnées
à l'article L. 315-12 sont exécutoires de plein droit dès qu'il a été procédé à leur transmission au représentant de l'Etat dans
le département.
« Le représentant de l'Etat dans le département saisit la chambre régionale des comptes des délibérations dont il estime
qu'elles entraînent des dépenses de nature à menacer l'équilibre budgétaire de l'établissement, dans les quinze jours suivant
leur transmission. Il informe sans délai l'établissement de cette saisine, qu'il peut assortir d'un sursis à exécution. Sur avis
conforme de la chambre régionale des comptes, rendu dans un délai de trente jours suivant la saisine, le représentant de
l'Etat dans le département peut annuler la délibération.
« Le représentant de l'Etat dans le département défère au tribunal administratif les délibérations qu'il estime contraires à la
légalité dans les deux mois suivant leur transmission. Il en informe sans délai l'établissement et lui communique toute
précision sur les illégalités invoquées. Il peut assortir son recours d'une demande de suspension ; il est fait droit à cette
demande si l'un des moyens invoqués paraît, en l'état de l'instruction, propre à créer un doute sérieux quant à la légalité de la
délibération attaquée.
« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
Article 71
L'article L. 315-15 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 315-15. - I. - Le budget et les décisions modificatives mentionnés au 4° de l'article L. 315-12 sont préparés et
présentés par le directeur. Le budget de l'année est voté par le conseil d'administration et transmis au plus tard le 31 octobre
précédant l'exercice auquel il se rapporte. Le cas échéant, il est établi en cohérence avec le contrat pluriannuel mentionné à
l'article L. 313-11.
« Les autorisations de dépenses et les prévisions de recettes qui figurent au budget sont présentées et votées par groupes
fonctionnels, dont la composition est conforme à une nomenclature fixée par arrêté. Les décisions modificatives sont
présentées et votées dans les mêmes formes.
« Les délibérations relatives au budget et aux décisions modificatives sont transmises sans délai aux autorités compétentes
en matière de tarification en vue de leur approbation, dans les conditions fixées par l'article L. 314-7.
« II. - Les comptes financiers mentionnés au 5° de l'article L. 315-12 sont adoptés par le conseil d'administration et transmis
aux autorités compétentes en matière de tarification au plus tard le 30 avril de l'année suivant l'exercice auquel ils se
rapportent. »
Article 72
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 315-16 ainsi rédigé :
« Art. L. 315-16. - Les comptables des établissements publics sociaux et médico-sociaux sont des comptables directs du
Trésor ayant qualité de comptables principaux.
« Lorsque le comptable de l'établissement notifie à l'ordonnateur sa décision de suspendre une dépense, celui-ci peut lui
adresser un ordre de réquisition. Le comptable est tenu de s'y conformer, sauf en cas :
« 1° D'insuffisance de fonds disponibles ;
« 2° De dépenses ordonnancées sur des crédits irrégulièrement ouverts ou insuffisants ou sur des crédits autres que ceux sur
lesquels elle devrait être imputée ;
« 3° D'absence de justification de service fait ou de défaut de caractère libératoire du règlement.
« L'ordre de réquisition est porté à la connaissance du conseil d'administration de l'établissement et notifié au trésorierpayeur général du département, qui le transmet à la chambre régionale des comptes.
« En cas de réquisition, le comptable est déchargé de sa responsabilité.
« Le comptable assiste, avec voix consultative, au conseil d'administration de l'établissement lorsque celui-ci délibère sur
des affaires de sa compétence.
« Les conditions de placement et de rémunération des fonds des établissements publics sociaux et médico-sociaux sont
déterminées par décret.
« A la demande de l'ordonnateur, le comptable informe ce dernier de la situation de paiement des mandats et du
recouvrement des titres de recettes, de la situation de trésorerie et de tout élément utile à la bonne gestion de l'établissement.
Il paie les mandats dans l'ordre de priorité indiqué par l'ordonnateur. »
Article 73
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Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 315-17 ainsi rédigé :
« Art. L. 315-17. - Le directeur représente l'établissement en justice et dans tous les actes de la vie civile.
« Il prépare les travaux du conseil d'administration et lui soumet le projet d'établissement mentionné à l'article L. 311-8.
« Il est chargé de l'exécution des décisions du conseil d'administration et met en oeuvre les actions approuvées par celui-ci.
Il est compétent pour régler les affaires de l'établissement autres que celles qui sont énumérées à l'article L. 315-12. Il assure
la gestion et la conduite générale de l'établissement et en tient le conseil d'administration informé.
« Il veille à la réalisation du projet d'établissement ou de service et à son évaluation.
« Il nomme le personnel, à l'exception des personnels titulaires des instituts nationaux de jeunes sourds et de l'Institut
national des jeunes aveugles, et exerce son autorité sur l'ensemble de celui-ci.
« Le directeur peut déléguer sa signature dans des conditions et sur des matières définies par décret. Pour l'exercice de
certaines des attributions du conseil d'administration définies par décret, le directeur peut recevoir délégation du président
du conseil d'administration. »
Article 74
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 315-18 ainsi rédigé :
« Art. L. 315-18. - Le régime administratif, budgétaire, financier et comptable des établissements publics sociaux et médicosociaux nationaux ainsi que les modalités du contrôle de l'Etat sur ces établissements sont déterminés par décret en Conseil
d'Etat compte tenu de la nature particulière de leur mission. »
Chapitre VI
Dispositions diverses et transitoires
Article 75
I. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Dans le dernier alinéa de l'article L. 121-2, les références : « L. 313-5 à L. 313-7 » sont remplacées par les références : «
L. 313-8, L. 313-8-1 et L. 313-9 » ;
2° Dans l'avant-dernier alinéa de l'article L. 221-1, les références : « L. 313-5, L. 313-6 et L. 313-7 » sont remplacées par les
références : « L. 313-8, L. 313-8-1 et L. 313-9 » ;
3° Dans les articles L. 232-5 et L. 232-8, la référence : « L. 312-8 » est remplacée par la référence : « L. 313-12 » ;
4° Dans les articles L. 232-8, L. 232-9 et L. 232-10, la référence : « L. 315-1 » est remplacée par la référence : « L. 314-2 » ;
5° Dans l'avant-dernier alinéa du II de l'article L. 232-8, la référence : « L. 315-6 » est remplacée par la référence : « L. 3149»
6° Dans la première phrase de l'article L. 232-15, la référence : « 5° » est remplacée par la référence : « 6° du I » ;
7° Dans le deuxième alinéa de l'article L. 345-1 et dans l'avant-dernier alinéa de l'article L. 345-2, la référence : « 8° » est
remplacée par la référence : « 8° du I ».
II. - 1° Les articles 48 et 49 de la loi n° 86-17 du 6 janvier 1986 adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de
compétences en matière d'aide sociale et de santé sont abrogés.
2° Les articles 23 et 24 de la loi n° 86-33 du 6 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière sont abrogés.
III. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale, la référence : « L.315-9 » est remplacée
par la référence : « L. 314-3 ».
IV. - Dans le premier alinéa de l'article L. 6111-3 du code de la santé publique, les mots : « à l'article 3 de la loi n° 75-535
du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales et à l'article 46 de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975
d'orientation en faveur des personnes handicapées » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 312-1 et L. 344-1 du
code de l'action sociale et des familles ».
Dans le dernier alinéa du même article, les mots : « les lois susmentionnées » sont remplacés par les mots : « le code
susmentionné ».
Article 76
I. - L'article L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-24-1. - La tarification des prestations supportées par l'assurance maladie et délivrées par les établissements et
services mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, à l'exception des 1°, 4°, a du 5°, 8° et 10°
du I, est fixée par l'autorité compétente de l'Etat, après avis de la caisse régionale d'assurance maladie et, le cas échéant, du
président du conseil général.
« Les tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale sont compétents en premier ressort pour statuer en
matière contentieuse sur les recours contre les décisions de l'autorité susmentionnée. »
II. - Le dernier alinéa du I de l'article L. 162-31-1 du même code est ainsi rédigé :
« Les établissements et services mentionnés aux 2°, 6°, 7° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des
familles qui apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie peuvent participer à ces actions
expérimentales. »
Article 77
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105
I. - L'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« Art. L. 342-1. - Sont soumis aux dispositions du présent chapitre :
« 1° Les établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1, lorsqu'ils ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires
de l'aide sociale ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement ;
« 2° Les mêmes établissements, lorsqu'ils n'accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l'aide sociale pour la fraction
de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;
« 3° Les établissements conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des
bénéficiaires de l'aide sociale pour les prestations non prises en compte dans le calcul de la redevance définie aux articles R.
353-156 à R. 353-159 du code de la construction et de l'habitation.
« Ces établissements ne peuvent héberger une personne âgée sans qu'au préalable un contrat écrit ait été passé avec cette
personne ou son représentant légal. Pour la signature de ce contrat, la personne ou son représentant légal peut se faire
accompagner d'une personne de son choix. »
II. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 342-3 du même code, après les mots : « Le prix de chaque
prestation », sont insérés les mots : « , à l'exception de celles prévues aux 1° et 2° de l'article L. 314-2, ».
Article 78
I. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 123-5 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi
rédigé :
« Le centre communal d'action sociale peut créer et gérer en services non personnalisés les établissements et services
sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1. »
II. - Le quatrième alinéa de l'article L. 123-8 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les règles qui régissent la comptabilité des établissements sociaux et médico-sociaux publics autonomes sont applicables
aux établissements et aux services mentionnés à l'article L. 312-1 qui sont gérés par des centres communaux ou
intercommunaux d'action sociale. »
Article 79
A compter de la publication des décrets pris pour l'application des articles 8, 10 et 11 de la présente loi, et au plus tard le
premier jour du sixième mois suivant la publication de celle-ci, les établissements et services sociaux et médico-sociaux et
les lieux de vie disposent d'un délai de six mois pour mettre en oeuvre les dispositions de ces articles.
Ce délai est fixé à un an pour les dispositions de l'article 12.
Article 80
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux et les lieux de vie autorisés à la date de la publication de la
présente loi le demeurent dans la limite fixée au quatrième alinéa de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des
familles.
Article 81
Il est inséré, dans le code de l'action sociale et des familles, un article L. 133-6-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 133-6-1. - Est incapable d'exploiter, de diriger tout établissement, service ou structure régie par le présent code, d'y
exercer une fonction, à quelque titre que ce soit, ou d'être agréée, toute personne condamnée définitivement pour crime, ou
condamnée pour les délits prévus aux chapitres Ier, II, III, à l'exception de la section 4, IV, à l'exception de la section 2, V et
VII du titre II du livre II du code pénal.
« Ces dispositions s'appliquent également :
« 1° Aux assistants maternels visés par les articles L. 421-1 et suivants du présent code ;
« 2° Aux établissements et services visés par l'article L. 214-1 du présent code et par l'article L. 2324-1 du code de la santé
publique. »
Article 82
Le troisième alinéa (2°) de l'article L. 221-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « ,
notamment celles visées au 2° de l'article L. 121-2 ».
Article 83
Après l'article L. 214-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 214-5 ainsi rédigé :
« Art. L. 214-5. - Il est créé une commission départementale de l'accueil des jeunes enfants, instance de réflexion, de
conseil, de proposition et de suivi concernant toutes questions relatives à l'organisation, au fonctionnement et au
développement des modes d'accueil des jeunes enfants et à la politique générale conduite en faveur des jeunes enfants dans
le département.
« Présidée par le président du conseil général, cette commission comprend notamment des représentants des collectivités
territoriales, des services de l'Etat, des caisses d'allocations familiales, d'associations, de gestionnaires et de professionnels
concernés par les modes d'accueil des jeunes enfants, ainsi que des représentants d'usagers de ces modes d'accueil. Sa
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composition, ses compétences et ses modalités de fonctionnement sont déterminées par voie réglementaire. »
Article 84
Après l'article L. 111-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 111-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 111-3-1. - La demande d'admission à l'aide sociale dans les centres d'hébergement et de réinsertion sociale est
réputée acceptée lorsque le représentant de l'Etat dans le département n'a pas fait connaître sa réponse dans un délai d'un
mois qui suit la date de sa réception.
« Lorsque la durée d'accueil prévisible n'excède pas cinq jours, l'admission à l'aide sociale de l'Etat est réputée acquise.
« Dans les centres d'hébergement et de réinsertion sociale spécialisés dans l'accueil des demandeurs d'asile et des réfugiés,
l'admission à l'aide sociale de l'Etat est prononcée dans les conditions prévues au premier alinéa, sur proposition d'une
commission nationale présidée par le ministre chargé de l'intégration ou son représentant.
« Un arrêté du ministre chargé de l'intégration fixe la composition et les modalités d'organisation et de fonctionnement de
cette commission. »
Article 85
Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° L'article L. 134-2 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« La commission centrale d'aide sociale est composée de sections et de sous-sections dont le nombre est fixé par décret en
Conseil d'Etat.
« Le président de la commission centrale d'aide sociale est nommé par le ministre chargé de l'action sociale, sur proposition
du vice-président du Conseil d'Etat, parmi les conseillers d'Etat en activité ou honoraires.
« Chaque section ou sous-section comprend en nombre égal, d'une part, des membres du Conseil d'Etat, des magistrats de la
Cour des comptes ou des magistrats de l'ordre judiciaire en activité ou honoraires désignés respectivement par le viceprésident du Conseil d'Etat, le premier président de la Cour des comptes ou le garde des sceaux, ministre de la justice,
d'autre part, des fonctionnaires ou personnes particulièrement qualifiées en matière d'aide ou d'action sociale désignées par
le ministre chargé de l'action sociale. » ;
2° Dans le sixième alinéa de l'article L. 131-5, les mots : « du deuxième alinéa de l'article L. 122-4 » sont remplacés par les
mots : « de l'article L. 111-3 » ;
3° Dans le premier alinéa de l'article L. 134-3, les mots : « des articles L. 122-2 à L. 122-4 » sont remplacés par les mots : «
de l'article L. 111-3, du deuxième alinéa de l'article L. 122-1 et des articles L. 122-2 à L. 122-4 » ;
4° L'article L. 114-4 est ainsi modifié :
a) Il est complété par les mots : « ainsi que leur stationnement » ;
b) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les aménagements des espaces publics en milieu urbain doivent être tels que ces espaces soient accessibles aux personnes
handicapées. » ;
5° Dans le troisième alinéa de l'article L. 561-2, les mots : « de l'assemblée territoriale » sont remplacés par les mots : « du
gouvernement ».
Article 86
Après le II de l'article L. 129-1 du code du travail, il est inséré un II bis ainsi rédigé :
« II bis. - Les établissements publics assurant l'hébergement des personnes âgées, lorsque leurs activités concernent
également l'assistance à domicile aux personnes âgées ou handicapées, doivent faire l'objet d'un agrément dans les
conditions fixées par le III. »
Article 87
Est ratifiée l'ordonnance n° 2000-1249 du 21 décembre 2000 relative à la partie Législative du code de l'action sociale et des
familles, prise en application de la loi n° 99-1071 du 16 décembre 1999 portant habilitation du Gouvernement à procéder,
par ordonnances, à l'adoption de la partie Législative de certains codes.
La présente loi sera exécutée comme loi de l'Etat.
Fait à Paris, le 2 janvier 2002.
Jacques Chirac
Par le Président de la République :
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9.1.3 Loi 2002-303 du 4 mars 2002 (Loi droits des malades et qualité des soins)
TEXTES de REFERENCE
LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé .
http://www.admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html
Décret N° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par
les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1
du code de la santé publique .
http://www.admi.net/jo/20020430/MESP0221143D.html
9.1.3.1 Dispositions générale
I
LE DEMANDEUR
L'accès aux informations relatives à la santé, est demandé par la personne concernée , la personne ayant l'autorité
parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. (Art.
1er.)
II
LE DROIT D'ACCES
Le droit d'accès est exercé , sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, par le ou les titulaires de
l'autorité parentale.
Selon l' art. L. 1111-5 de la Loi du 4 Mars 2002 , et l'Art 6 du décret du 29 avril 2002 (cités dans leur intégralité au
paragraphe N° 7 de ce texte) le mineur peut :
•
s'opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l'autorité parentale les informations….
•
Demander a ce que le titulaire de l'autorité parentale ait accès aux informations concernant son état de
santé par l'intermédiaire d'un médecin…..
Les informations concernant la santé sont celles mentionnées à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique .
" Art. L. 1111-7. - Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par
des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du
diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels
de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou
d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance,
correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été
recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
III
DESTINATAIRE
La demande est adressée au professionnel de santé et, au responsable de l'établissement (ou à la personne
qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés.)
IV
DELAI de REPONSE
La communication des informations se fait, au plus tard dans les huit jours suivant la demande et au plus
tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque
les informations médicales datent de plus de cinq ans.
V
MODALITES D'ACCES
Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe,
le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire
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L'accès aux
demandeur .
informations se fait directement ,ou par l'intermédiaire d'un médecin désigné par le
A son choix, le demandeur obtient du professionnel de santé, de l'établissement ,communication des
informations demandées, soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit
par l'envoi de copies des documents. (Art. 2.)
Les frais de délivrance de ces copies sont laissés à la charge du demandeur dans les conditions fixées par
l'article L. 1111-7 du code de la santé publique.
Dans le cas d'une demande de consultation sur place un dispositif d'accompagnement médical est proposé
par l'établissement (article R. 710-2-1 du code de la santé publique.)
Les copies sont établies sur support papier
Lorsque la demande est imprécise ou qu'elle n'exprime pas de choix quant aux modalités de
communication des informations, le professionnel de santé ,ou l'établissement informe le demandeur des
différentes modalités de communication ouvertes par le présent décret et lui indique celles qui seront utilisées à
défaut de choix de sa part.
Si, au terme du délai de huit jours ou celui de deux mois prévu à l'article L. 1111-7 du code de la santé
publique, le demandeur n'a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé, ou l'établissement mettent à
sa disposition les informations sous la forme qu'ils lui avaient précédemment indiquée.( Art. 3.)
Lorsque la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations est
recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées dès
que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. En cas d'absence
de réponse du demandeur au terme d'un des délais prévus à l'article L. 1111-7 précité, les informations lui
sont communiquées.( Art. 4)
•
Art. L. 1111-5.
Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou
des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement s'impose pour
sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation
du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit
dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur
maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement. Dans ce cas, le mineur se fait
accompagner d'une personne majeure de son choix.
•
Art. 6.
La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait
l'objet dans les conditions prévues à l'article L. 1111-5 du code de la santé publique peut s'opposer à ce que le
médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les
informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite de cette opposition.
Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux
informations mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la
communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient
son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue.
Lorsqu'en application de l'article L. 1111-7 du même code la personne mineure demande que l'accès du
titulaire de l'autorité parentale aux informations concernant son état de santé ait lieu par l'intermédiaire d'un
médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné ou
consultées sur place en présence de ce médecin.
9.1.3.2. Dispositions propres aux établissements de santé
«Information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés et
communication des informations de santé définies à l'article L. 1111-7
Art. R. 710-2-1. - Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer
la communication des informations définies à l'article L. 1111-7.
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«Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, cette
communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce
médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.
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Bayonne, le………………..
Madame, Monsieur,
Vous vous êtes adressés au CMPP pour aider votre enfant qui rencontre ou a rencontré
quelques difficultés.
Comme vous le savez, le CMPP est un établissement médico-social de statut privé (à but
non lucratif) qui est financé par les Caisses d’Assurance Maladie.
Soucieux d'améliorer la qualité des services rendus, nous vous adressons le
questionnaire ci-joint.
Nous vous serions reconnaissants de répondre à ces quelques questions avec la plus
grande sincérité, de façon anonyme si vous le désirez. Le retour peut se faire soit par courrier, soit dans
l’urne déposée à cet effet au secrétariat.
Nous nous tiendrons à votre disposition, si vous le souhaitez, pour vous faire part de nos
conclusions à la suite de cette enquête.
Le Directeur,
C. DARCEL
P.J. : Questionnaire de satisfaction
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ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DES PUPILLES DE L’ENSEIGNEMENT PUBLIC
Centre Médico-Psycho-Pédagogique BAYONNE
ENQUETE DE SATISFACTION
1. Géographiquement le CMPP est-il pour vous d’un accès facile ? (1)
OUI
NON
2. Connaissiez-vous l'existence du CMPP ? (1)
OUI
NON
Sinon par qui vous a-t-il été indiqué ? (1)
Famille
Amis
Enseignant
Autre : …………………
3. Avez-vous pu vous mettre facilement en contact avec le CMPP ? (1)
OUI
NON
4. Comment avez-vous ressenti l'accueil ? (1)
•
En ce qui concerne les personnes :
attentif, chaleureux
•
distant, neutre
froid, désagréable
adaptés
peu adaptés
En ce qui concerne les locaux :
accueillants
5. Avez-vous eu à votre arrivée une information suffisamment détaillée sur les services
proposés par le CMPP ? (1)
OUI
NON
6. Les plages horaires proposées vous ont-elles convenu ? (1)
OUI
NON
(1) Cochez la ou les cases correspondantes
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7. Le délai d'attente pour les rendez-vous vous a paru : (1)
acceptable
trop long
8. Estimez-vous avoir été suffisamment informés lors du compte rendu de la synthèse ? (1)
OUI
NON
9. Qu'avez-vous pensé de la prise en charge proposée ? (1)
elle répondait à votre attente
elle ne répondait pas à votre attente
10. Le cas échéant, qu'en a pensé votre enfant ? (1)
elle répondait à son attente
elle ne répondait pas à son attente
11. Avez-vous le sentiment de participer au traitement ? (1)
OUI
NON
12. Comment estimez-vous les effets de cette prise en charge ? (1)
positifs
sans effet
négatifs
13. Quelles sont les aides qui vous ont été proposées ? (1)
Entretiens
Thérapie familiale
Psychothérapie individuelle
Psychothérapie de groupe
Psychodrame
Groupe de parole
Rééducation orthophonique
Atelier conte
Rééducation psychomotrice
Rééducation graphomotrice
Thérapie corporelle
Rééducation psychopédagogique
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Avez-vous d'autres remarques à formuler ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Quelles améliorations souhaiteriez-vous apporter ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(1) Cochez la ou les cases correspondantes
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