RECOMMAndAtIOn I - Les bases de données de la FHP

Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Outils et guides
Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Mai 2013
Le document source est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
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© Haute Autorité de Santé – Mai 2013
Avant-propos
Pourquoi un guide de projet chirurgie
ambulatoire ?
La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui créée une plus value en apportant un
changement dans le domaine de la prise en charge
chirurgicale avec des bienfaits pour les patients, pour la
structure, pour les professionnels qui y travaillent et pour
la collectivité. Mais cette innovation se heurte à une résistance au changement de la part de nombreux acteurs.
Même la conviction du bien fondé de cette innovation ne
garantit pas sa réalisation.
Un projet consiste à transformer une idée en réalité.
Au même titre que les flux, un projet se gère. Un projet
mobilise des acteurs. Un projet s’inscrit dans un cadre
temporel avec un début et une fin. Un projet doit disposer
d’un budget et de moyens humains pour sa réalisation.
Un projet doit être planifié. Un projet doit reposer sur des
critères d’évaluation. Enfin, un projet débouche sur un
résultat qu’il faut pérenniser.
Quel est l’objectif ?
Ce guide a pour objectif d’apporter une aide méthodologique à la conception d’un projet transversal complexe
concernant de nombreux acteurs dans le but de dépasser les freins culturels en impliquant les acteurs et en les
faisant adhérer tout au long de la démarche.
Comment est-il construit ?
Ce guide est construit comme une série ordonnée de
supports d’analyse commentés permettant au promoteur du projet de structurer sa démarche de conduite de
projet.
Comment l’utiliser ?
Ces supports peuvent être utilisés pour décrire le projet
et le faire partager à des fins de communication et de
pédagogie.
Quelle est la finalité du guide de gestion de
projet chirurgie ambulatoire ?
Ce guide a pour finalité de mettre à la disposition du
promoteur d’un projet de développement de la chirurgie ambulatoire au sein d’un établissement de santé,
des supports de formalisation lui permettant de fonder la
conduite de son projet sur une préparation complète et
une présentation synthétique de celui-ci.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 3
La mise en œuvre réussie d’un projet d’envergure
consiste à trouver le meilleur compromis entre les
bonnes pratiques et les spécificités du contexte interne
et de l’environnement externe qui ont un impact sur leur
mise en œuvre. Faute d’appliquer ce principe de réalité, le risque est de s’exposer à des difficultés voire à un
échec. Afin de faciliter la recherche de ce compromis,
l’ANAP et la HAS ont conçu des outils et des guides de
diagnostic appropriés1.
Pour apprécier le contexte interne, il est nécessaire
d’identifier le degré de maturité des acteurs, de l’équipe
et de l’établissement au regard du projet. Les outils Inter-
diag chirurgie ambulatoire et les outils de gestion des
risques ANAP HAS permettent d’évaluer le niveau de
maturité organisationnelle de l’établissement au regard
d’un développement de la chirurgie ambulatoire.
Pour s’ancrer dans l’environnement externe, il est
indispensable de recenser les besoins populationnels
et l’offre de soins environnante. Le guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire ANAP HAS permet à
l’établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs
disponibles, sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire
en regard des établissements de son environnement
sanitaire.
1. Pour mettre en œuvre la chirurgie ambulatoire, il est nécessaire de s’appuyer sur les bonnes pratiques professionnelles (recommandations SFAR, SFCD, etc.) et organisationnelles (recommandations ANAP HAS).
4 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Lors de la conception du projet, il est indispensable de
travailler sur quatre dimensions clés :
„„ expliciter le projet ;
„„ l’organiser ;
„„ le piloter ;
„„ le communiquer.
Expliciter le projet consiste à décrire en premier lieu la
problématique (description synthétique et percutante),
les objectifs et les apports attendus. Cf. support n° 4.
Organiser le projet consiste à identifier les membres
de l’équipe projet, ainsi que les partenaires externes et
internes, la responsabilité qui va leur être confiée et la
contribution qui est attendue de leur part. Cf. supports
n° 7 et 8.
Piloter le projet consiste à conjuguer plusieurs plans :
suivre sa réalisation (au travers de l’identification de résultats concrets attendus), apprécier l’impact des actions
au regard des apports attendus et évaluer les résultats
obtenus par rapport aux objectifs assignés. Cf. supports
n° 6 et 9.
Communiquer autour du projet est une étape fondamentale, souvent peu et mal pratiquée. Pour la réussir,
il faut veiller dès le départ à comprendre les légitimes
interrogations de tous ceux qui sont concernés directement ou indirectement par le projet, afin de résoudre de
potentiels conflits d’intérêt qui rendraient sa réalisation
difficile. Communiquer c’est ensuite s’assurer que tous
les acteurs concernés ont une bonne compréhension du
projet afin qu’ils y trouvent leur place. Pour ce faire, la
communication doit être ciblée sur les différents acteurs
en fonction de leur implication et de l’impact du projet
sur leur fonctionnement au quotidien.
Ces quatre dimensions (expliciter, organiser, piloter et
communiquer) s’articulent dans le plan d’action du projet.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 5
La préparation et le pilotage du projet s’attachera à optimiser le triangle classique « coûts / délais / qualité ».
C’est l’objet des supports « plan d’action » (Cf. support n° 5), « évaluation » (Cf. support n° 6), « programme
détaillé » (Cf. support n° 9) et « coûts »2.
La réussite du projet se mesurera donc aux résultats
concrets obtenus, à la pertinence de ces résultats et à la
viabilité économique de l’ensemble.
2. En ce qui concerne les coûts, il n’y a pas de support formalisé. Le promoteur doit l’établir en déclinant les coûts par action.
6 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Expliciter le projet (Cf. support n° 2) nécessite une decription synthétique du projet, depuis la problématique
jusqu’aux apports attendus, en passant par les objectifs.
En ce qui concerne la problématique, chaque promoteur doit construire son message en fonction de l’analyse
faite du contexte interne de l’établissement de santé et
de son environnement externe au regard des bonnes
pratiques professionnelles et organisationnelles et des
perspectives en terme d’innovation. La problématique
doit toujours pouvoir se résumer en quelques lignes et
être suffisamment bien posée pour être à la fois percutante et raisonnable (exemple : interrogation sur l’avenir
des pratiques chirurgicales dans l’établissement, de
l’évolution de ses parts de marché, de l’évolution prévisible de ses capacités, de sa démographie chirurgicale
et anesthésique, de l’adaptabilité / flexibilité / évolutivité
de son plateau technique, etc.)
Les objectifs doivent être clairs, compréhensibles pour
tous et en nombre limité. Ils doivent traduire une vision
court, moyen et long terme avec des objectifs spécifiques pour chacun des termes.
Les apports attendus sont à définir pour chaque établissement de santé. Ils peuvent être regroupés selon quatre
dimensions : apports pour les patients, apports pour la
structure, apports pour les équipes et apports en terme
de santé publique (collectivité).
Il est capital de décrire le projet de manière synthétique
pour pouvoir le communiquer (une à deux pages maximum). C’est un exercice difficile grace auquel tous les
acteurs doivent comprendre la problématique à laquelle
le projet répond, les objectifs qu’il compte atteindre et les
avantages que les différentes parties prenantes peuvent
en tirer.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 7
Le promoteur du projet est à l’origine du plan d’action
qu’il doit construire progressivement : une première
phase qui décline une approche globale du projet avec
pour objectif de faire valider les grands lignes du projet
par le mandataire/décideur et une deuxième phase qui
bénéficie d’une approche plus détaillée et plus fine et qui
se construit avec l’équipe projet en vue d’un consensus
entre tous les membres. (Cf. support n°9)
Chacune des cinq grandes actions retenues doit être
explicitée, classée selon une priorité de mise en œuvre
et assortie de résultats concrets : il faut à la fois fédérer,
déployer les moyens, décrire et cartographier le processus, impliquer les équipes et, pour les rendre plus
perceptibles, identifier les résultats concrets attendus.
8 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Pour construire l’évaluation, il faut identifier pour chacune des cinq actions identifiées à l’étape précédente
(Cf. support n° 5), les indicateurs quantitatifs ou qualitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité du plan
d’actions et ceux propres au bon déroulement du projet
(pilotage et évaluation).
Pour chaque action, il faut donc définir :
„„ les indicateurs qualitatifs et / ou quantitatifs qui seront
employés pour suivre le déroulement de l’action et
constituer les principaux jalons de suivi du projet.
Exemple : nombre de chirurgiens engagés pour chacune des spécialités à mettre en place une prise en
charge en ambulatoire sur un nombre ciblé d’actes
innovants.
„„ les
indicateurs qualitatifs et / ou quantitatifs qui seront
employés pour mesurer l’efficacité de l’action (délais,
durée, file d’attente, adaptation et qualité du service,
etc.) et son efficience (meilleur emploi des moyens).
Exemple d’indicateur : nombre d’interventions innovantes en ambulatoire pratiquées pendant une période
considérée et pour une spécialité donnée / nombre
total d’interventions chirurgicales de la spécialité pendant cette période.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 9
Il faut définir dès le début du projet les membres de
l’équipe projet (Cf. support n° 7), leurs partenaires (Cf.
support n° 8) et articuler leur fonctionnement.
Le chef ou le promoteur du projet doit présenter un
profil combinant une volonté d’action et une motivation
avérée, doit être reconnu par les acteurs, doit disposer
d’une lettre de mission et de moyens pour répondre à
cette mission. Ce qui importe par-dessus tout, c’est sa
disponibilité effective au regard du projet.
ses membres doivent avoir une disponibilité effective au
regard du projet. Pour ne pas la surcharger, certains profils
moins concernés seront considérés comme des partenaires.
Le promoteur doit particulièrement s’attacher à identifier
le meilleur profil pour chacune des fonctions attendues.
Pour chacun des membres retenus, il est nécessaire de
définir sa responsabilité dans le projet et sa contribution :
qui fait quoi et qu’attend on de chacun ?
L’équipe projet doit réunir des acteurs de profils variés :
chirurgien, anesthésiste, cadre de santé, représentant de
la direction, brancardier, etc. Elle doit être concentrée et
10 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
La démarche est identique pour chacun des partenaires
externes et internes. (Cf. support n° 7). Il faut identifier
les partenaires internes et externes à l’établissement
que l’équipe projet devra impliquer pour mener à bien
le projet et caractériser ce que chaque partenaire peut
apporter à la réalisation du projet (compétences, tâches,
connaissances, méthode, etc.).
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 11
Pour chacune des actions retenues (Cf. support n° 5),
il est nécessaire de détailler les tâches à réaliser et de
définir les jalons de prise de décision. Chaque action sera
décomposée en plusieurs tâches et ordonnancée. Les
étapes, dont le franchissement conduit à une irréversabilité, seront qualifiées de jalons. Les passages de jalons
seront subordonnés à une prise de décision formelle permettant la poursuite du processus.
12 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Deux processus sont à décrire, à formaliser et à synchroniser en permanence : le processus décisionnel et le
processus opérationnel.
Le processus opérationnel décrit les différentes grandes
étapes de déroulement du projet, depuis la lettre de mission et le lancement du projet jusqu’à la mise en œuvre
opérationnelle des prestations de service qu’il a pour
objet de construire et à l’évaluation de leur performance
(bilan) en vue d’un éventuel ajustement.
Le processus décisionnel précise de quelle autorité
l’équipe projet relève et identifie précisément les étapes
du processus opérationnel qui ne peuvent être franchies sans un accord explicite et formel de cette autorité
(jalons). C’est indispensable à la réussite d’un projet de
cet envergure.
La validation de chaque étape doit être de la responsabilité
d’un décideur unique ou d’une instance collégiale investie de pouvoir de décision. Un comité opérationnel peut
être institué pour aider le promoteur dans sa conduite de
projet, mais il ne peut se substituer au décideur.
Il faut en outre s’assurer de l’articulation entre la construction de ce plan d’action et la définition de la lettre de
mission confiée au promoteur du projet. Lorsque le
promoteur dispose d’une lettre de mission avec des
directives explicites sur le projet, il doit concevoir son
plan d’action en fonction de ces directives et le détailler
avec son équipe (programme détaillée). C’est ce programme détaillé qu’il soumettra ensuite au signataire de
la lettre de mission.
Dans le cas inverse, il prépare son plan d’action dont
les principaux éléments doivent être ensuite retranscrits
dans sa lettre de mission. Dès approbation, il construit le
plan détaillé qu’il re-soumettra au signataire de la lettre
de mission.
Quelqu’en soit le mode de construction, le processus de
définition du plan d’actions doit être itératif.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 13
Ce support n° 11 constitue le mode d’emploi récapitulatif de l’articulation entre les différents supports.
14 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Mai 2013
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour comprendre, évaluer
et mettre en œuvre
Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire
Guide méthodologique
Mai 2013
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© Haute Autorité de Santé – Mai 2013
SOMMAIRE
INTRODUCTION..............................................................................................................................................5
Partie 1. Contexte et problématique
1.1 Définition et remarques.....................................................................................................................................................................................................6
1.2 Des études montrant un retard français en ce domaine..............................................................................................................................................6
1.3 Un programme national destiné à développer l’activité de chirurgie ambulatoire....................................................................................................6
Partie 2. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire................................................................................8
2.1 Bref rappel du contexte français sur la sécurité des patients en établissement de santé.....................................................................................8
2.2 La démarche mise en œuvre pour ce guide (objectif, matériel, méthode)..................................................................................................................12
2.3 Des analyses faisant apparaître plusieurs catégories de risques potentiels............................................................................................................13
2.4 Une production de recommandations et d’outils associés au service de tous..........................................................................................................14
Partie 3. Principes de management d’un système d’assurance qualité - sécurité des soins
3.1 Préambule ..........................................................................................................................................................................................................................15
3.2 Champ d’application...........................................................................................................................................................................................................15
3.3 Système de management de la qualité - sécurité des soins........................................................................................................................................15
3.4 Engagement de la direction dans le cadre du système de management de la qualité - sécurité des soins......................................................15
3.5 Dispositions organisationnelles.......................................................................................................................................................................................16
3.6 Système documentaire .....................................................................................................................................................................................................16
3.7 Responsabilité et formation du personnel......................................................................................................................................................................17
3.8 Démarche de gestion des risques....................................................................................................................................................................................17
3.9 Échéancier de mise en œuvre ..........................................................................................................................................................................................19
3.10 Glossaire .............................................................................................................................................................................................................................20
Partie 4. Méthodes et outils pour la sécurité des patients
4.1 Liste des fiches techniques proposées...........................................................................................................................................................................23
4.2 Fiches techniques .............................................................................................................................................................................................................24
Partie 5. Annexes
5.1 Méthodologie de recherche documentaire...........................................................................................................................................................................107
5.2 Sites Internet consultés.........................................................................................................................................................................................................107
5.3 Références ...............................................................................................................................................................................................................................108
5.4 Groupe projet HAS...................................................................................................................................................................................................................109
5.5 Remerciements .......................................................................................................................................................................................................................110
Liste des abréviations – Conventions...........................................................................................................111
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 3
4 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
INTRODUCTION
La chirurgie ambulatoire est un geste chirurgical effectué
dans la journée, sous une anesthésie de mode variable,
ne nécessitant pas le maintien du patient en hébergement la nuit. Cette pratique, en développement depuis
une vingtaine d’années, est rendue possible par des
avancées notables, tant au niveau des techniques qu’en
matière de prises en charge chirurgicales et anesthésiques des patients.
Un programme national est mis en œuvre dans le but
de développer cette activité. Piloté par le Ministère de
la santé (DGOS), il comprend plusieurs axes de déploiement, mobilisant plusieurs institutions, Haute Autorité
de santé (HAS) et Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux
(ANAP) notamment. L’un des axes du programme de
travail HAS / ANAP est consacré à des recommandations
organisationnelles et prend en compte le thème de la
sécurité des patients.
Conçu notamment à partir d’analyses de risques effectuées sur le terrain, ce guide répond à plusieurs objectifs :
„„ il
s’inscrit dans une orientation générale de la HAS
consistant à renforcer par des moyens concrets les
dispositifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins donnés aux patients, tant au sein des
établissements de santé que par les professionnels
exerçant à l’extérieur ;
„„ il apporte une contribution pratique aux exigences de
la gestion des risques associés aux soins en réponse
à plusieurs dispositifs (programme national pour la
sécurité des patients 2013 - 2017 ; procédure de
certification des établissements de santé ; démarche
d’accréditation des médecins et des équipes médicales d’une même spécialité) ;
„„ il vient en appui de toutes les personnes en situation de responsabilité ou spécialistes concernés
(professionnels du soin, qualiticiens, gestionnaires
de risques) pour comprendre et faire partager autour
d’eux les objectifs et les méthodes de la gestion
des risques associés aux soins dans le cadre de
l’activité de chirurgie ambulatoire. Ceci selon deux
axes complémentaires : principes de management
d’un système d’assurance de la qualité-sécurité des
soins d’une part, méthodes et outils pour améliorer la sécurité des soins tout au long d’un dispositif
complexe au moyen de fiches techniques illustrées
d’autre part.
Avertissement
Une distinction doit être faite au sein des fiches techniques proposées dans ce guide entre la méthode de gestion des risques
évoquée dans ses principes génériques, aspect essentiel de l’ouvrage, et des contenus « métier » (chirurgie, anesthésie, soins)
issus du terrain, avec ici des choix pouvant relever des seuls professionnels et équipes concernés.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 5
Partie 1. Contexte et problématique
1.1 Définition et remarques
Le terme de « chirurgie ambulatoire » est défini en France
par « des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans
des conditions techniques nécessitant impérativement la
sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de
mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire
permettant, sans risque majoré, le retour à domicile du
patient le jour même de son intervention »1.
„„ un
taux par ailleurs variable selon les territoires de
santé, les établissements publics ou privés, au sein
d’un même type d’établissement (CHU par exemple)
et selon les pathologies prises en charge2.
À noter l’existence dans certains services d’alternative à l’hospitalisation avec prise en charge de patients
programmée, une place prévue pour des interventions
chirurgicales en situation d’urgence immédiate ou différée (ex. : traumatologie de la main). Ces interventions
doivent répondre aux exigences en matière d’organisation (ex. : parcours de soins précisé, créneaux de
programmation anticipés à cette fin, critères d’éligibilité
définis et respectés) et de sécurité des patients.
Cette variabilité serait explicable en termes :
„„ d’information, de formation (sélection des patients,
acquisition de nouvelles techniques d’anesthésie ou
de chirurgie) et d’adhésion des professionnels de
santé ;
„„ de capacité d’adaptation des organisations (modalités organisationnelles, qualité du travail en équipe,
pénurie de médecins) ;
„„ de modalités de financement des soins ;
„„ de sociologie des patients (respect strict des instructions et horaires indiqués, vieillissement de la
population, isolement social) ;
„„ Une évolution à la hausse est cependant constatée
(+ 3,9 points entre 2007 et 2009, +1,5 point entre
2009 et 2010), favorisée par une politique tarifaire
incitative pour ce mode de prise en charge avec :
•une augmentation du nombre des gestes faisant l’objet d’un tarif identique entre le mode
ambulatoire et le premier niveau de sévérité en
hospitalisation complète ;
•la mise sous accord préalable d’un nombre croissant de procédures de prise en charge.
1.2 Des études montrant un retard français
en ce domaine
1.3 Un programme national destiné à développer l’activité de chirurgie ambulatoire
Plusieurs études montrent selon les pays occidentaux
des taux variables de prise en charge chirurgicale en
mode ambulatoire. Celles-ci objectivent pour la France :
„„ un retard dans le taux global d’interventions pratiquées selon ce mode (actuellement aux alentours de
40 % contre des taux évoqués de 70 % en Angleterre
et en Europe du Nord) ;
Face à ce retard, un objectif national supérieur à 50 %
des actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire est fixé
par les pouvoirs publics (DGOS) pour l’année 20163.
Parallèlement, la chirurgie ambulatoire est inscrite parmi
les axes prioritaires sur la gestion du risque par les
agences régionales de santé (ARS)4. Les enjeux nationaux concernent donc l’efficacité (réponse aux objectifs
Cette chirurgie, qui implique une hospitalisation de moins
de 12 heures (admission, séjour, passage par un bloc
opératoire), est différente d’un soin externe effectué en
consultation. Elle ne constitue pas une nouvelle technique, l’acte opératoire étant le même que celui effectué
en chirurgie classique. Mais elle est réalisée dans des
conditions d’organisation particulières autorisant le
patient à rejoindre son domicile le jour même.
1. HAS-ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril 2012. Sous la forme de 3 documents : un rapport (140 pages),
une synthèse (20 pages), une synthèse pédagogique sous la forme de 12 questions (4 pages). www.has.sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgie-ambulatoire-socle-deconnaissances).
2. Instruction DGOS/R3/2010/457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion des risques (dont le
point 2 : Le programme GDR chirurgie ambulatoire en région). www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-01/ste_20110001_0100_0114.pdf.
3. Ministère des affaires sociales et de la santé : www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html.
4. Directive du 19/07/10 aux agences régionales de santé relative aux priorités sur la gestion du risque en 2010.
6 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
de qualité et de sécurité des soins) mais aussi l’efficience
(atteinte de l’objectif au meilleur coût en contexte économique et financier difficile).
Le programme de travail pluriannuel mis en œuvre sur
ce thème dans le cadre d’un partenariat entre la HAS et
l’ANAP est structuré selon 6 axes (encadré 1)5.
Encadré 1. Les axes du programme de travail pluriannuel HAS-ANAP 2012-2014
Axe 1 : édition d’un socle de connaissances (réglementation et somme de toutes les publications identifiées analysées selon
les exigences de l’evidence-based medicine6).
Axe 2 : définition de critères de sélection des patients (en distinguant le soin de l’hébergement).
Axe 3 : production de recommandations organisationnelles et outils directement utilisables associés, accompagnement d’établissements de santé et d’agences régionales de santé (ARS)7.
Axe 4 : bilan et perspectives en matière d’incitations tarifaires existant dans d’autres pays, élaboration d’outils économiques.
Axe 5 : identification d’indicateurs de suivi et d’évaluation de cette activité.
Axe 6 : prise en compte de ces travaux dans le référentiel de certification des établissements de santé et les démarches
d’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales.
La production, évoquée ci-dessus en axe 3, de recommandations organisationnelles et d’outils directement utilisables
associés repose sur plusieurs temps (encadré 2).
Encadré 2. La démarche mise en œuvre dans le cadre de l’axe 3 du programme HAS-ANAP 2012-2014
Une recherche documentaire initiale et le constat fait alors d’une relative faiblesse de la littérature professionnelle en matière
d’organisation, de risques spécifiques associés à cette activité et de principes managériaux dans le champ de la chirurgie ambulatoire, avec comme alternative l’intérêt d’enquêtes et d’analyses préalables à conduire auprès de professionnels de terrain en
situation réelle.
Une étude menée par l’ANAP selon la méthode dite de benchmarking (ou étalonnage comparatif ) auprès de 15 établissements de
santé identifiés comme les plus performants et représentatifs pour cette pratique chirurgicale (repérage des facteurs clés de
succès, humains, culturels, techniques et organisationnels).
Des analyses de risques effectuées par la HAS au sein de 5 établissements, les données recueillies permettant la proposition de recommandations et d’outils destinés au renforcement des pratiques de sécurité des soins, objet du présent guide.
La prise en compte de ces deux démarches pour l’élaboration conjointe par la HAS et l’ANAP de recommandations organisationnelles et
d’outils opérationnels.
5. HAS-ANAP. Chirurgie ambulatoire. Outils d’aide au développement. Note d’orientation. Décembre 2011.
6. Ou identification des pratiques pertinentes hiérarchisées selon leur niveau de preuve.
7. HAS-ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Dimension organisationnelle : modèles et outils. Note de cadrage. Octobre 2012.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 7
Partie 2. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire
2.1 Bref rappel du contexte français sur la
sécurité des patients en établissement de
santé
études montrant le caractère fréquent, parfois
grave, souvent évitable, des événements indésirables
associés aux soins survenant au sein des établissements de santé : pour la France, une enquête
régionale (Aquitaine, 2003) et deux enquêtes nationales (ENEIS1 en 2004, ENEIS2 en 2009), montrant
notamment la part prédominante des activités interventionnelles.
„„ Des
„„ Le
constat d’un niveau de maturité institutionnel inégal, souvent faible, en matière de gestion
des risques associés aux soins (enquête DGS
2009, résultats de la certification V2010 en termes
de recommandations et de réserves en ce domaine
adressés aux établissements visités) avec un niveau
moyen estimé sur la base de l’échelle ci-dessous, en
B et C pour beaucoup d’établissements de santé, en
C pour un nombre plus réduit (encadré 3).
Encadré 3. La maturité institutionnelle en gestion des risques d’un établissement abordée selon 5 niveaux
E. « Générative »
D. « Proactive »
C. « Bureaucratique »
B. « Réactive »
A. « Pathologique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?
L’information sur les événements indésirables graves (EIG) est cachée. Ceux qui signalent ne sont pas les bienvenus. Les responsabilités sont évacuées. Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident.
C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés.
L’information sur les EIG reste peu utilisée, même si les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les
erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les groupes de travail prolifèrent au détriment des actions.
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir.
E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités.
L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés, les responsabilités partagées. La généralisation est
valorisée. Les erreurs donnent lieu à des analyses approfondies (allant au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues.
Source : d’après Université de Manchester. Manchester Patient Safety Framework (Westrum, Reason, 1993, 1997, 1999).
8 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
enjeux nombreux : humains (tant pour les
patients que pour les professionnels de santé), mais
aussi stratégiques (image de l’établissement) et
financiers, techniques et organisationnels, juridiques
et assurantiels.
„„ L’évolution d’une politique publique en conséquence (d’une approche thématique, cloisonnée et
incomplète du risque vers une approche globale et
coordonnée de la gestion des risques associés aux
soins) avec ses leviers successifs et complémentaires :
•des évolutions législatives (loi n° 2009-879 dite
« HPST » du 21/07/09) et réglementaires parmi
lesquelles :
 décret n° 2009-1762 du 30/12/09 relatif au président de la CME, vice-président du directoire des
établissements publics de santé ;
 décret n° 2009-1761 (30/12/09) relatif à la formation des personnels de direction lors de leur prise
de fonctions en qualité de directeur dans un établissement public de santé ;
 décret
n° 2010-439 du 30/04/10 relatif aux
commissions médicales d’établissement des
établissements publics de santé et décret
n° 2010-1325 du 05/11/10 relatif aux conférences médicales des établissements privés ;
 arrêté (11/06/10) fixant les modalités de la formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle
d’activité clinique ou médico-technique ;
 décret n° 2010-1408 du 12/11/10 et circulaire
d’application DGOS/PF2/2011/416 du 18/11/11,
tous deux relatifs à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé ;
 circulaires des 06/06/11 et 22/05/12 relatives
aux axes et actions de formation nationales
prioritaires à caractère pluriannuel au sein des
établissements relevant de la fonction publique
hospitalière, notamment en matière de gestion
des risques associés aux soins et de chirurgie
ambulatoire (fiche technique n° 1)8.
„„ Des
Citons également à titre d’exemples deux réglementations structurées selon les principes de management en
qualité-sécurité : arrêtés des 22/01/09 en radiothérapie
et 06/04/11 en prise en charge médicamenteuse dans
les établissements de santé (complété pour ce dernier
par la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14/02/12).
„„ Des dispositifs de mise en œuvre, certification des
établissements de santé selon le référentiel V2010,
version d’avril 2011 d’une part (tableau 1, page suivante), accréditation des médecins ou des équipes
médicales d’une même spécialité d’autre part.10
„„ Des guides de soutien méthodologique, destinés
à expliciter auprès des professionnels de santé les
modalités de mise en œuvre d’une démarche globale et coordonnée de gestion des risques associés
aux soins :
•revue de mortalité et de morbidité (RMM). 200911 ;
•annonce d’un dommage associé aux soins. 201112 ;
•outils de sécurisation de l’administration des médicaments. 201113 ;
•mettre en œuvre la gestion des risques des risques
associés aux soins en établissement de santé. Des
concepts à la pratique. Mars 2012 (fonctions, axes
de déploiement et fiches pratiques associées en
tableau 2, page 11)14.
„„ Un programme national pluriannuel 2013-2017 pour
la sécurité des patients15 (tableau 3, page 12).
8. Circulaires DGOS/RH4/2011/210 du 06/06/11 et DGOS/RH4/2012/206 du 22/05/12.
9. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1246165/preparer-et-conduire-votre-procedure-de-certification-v2010-revision-2011.
10. Article D 4135-1 du code de la santé publique.
11. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm.
12. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_953138/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins.
13. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_946211/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments.
14. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1239410/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en-etablissement-de-sante.
15. www.sante.gouv.fr/pnsp.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 9
Tableau 1. Des critères du manuel de certification à prendre en compte dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire
Pratiques exigibles
prioritaires (PEP)
N°
Des critères du manuel de certification (extrait)*
1.e
Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
1.f
Politique et organisation de l’EPP**
1.g
Développement d’une culture qualité et sécurité
2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement
3.a
Management des emplois et des compétences
3.b
Intégration des nouveaux arrivants
3.d
Qualité de vie au travail***
5.a
Système d’information
5.c
Gestion documentaire
8.a
Programme d’amélioration de la qualité-sécurité des soins
8.d
Gestion des risques a priori
8.f
Gestion des événements indésirables
X
8.g
Maîtrise du risque infectieux
X
8.k
Gestion des équipements biomédicaux
12.a
Prise en charge de la douleur
14.a
Gestion du dossier du patient
15.a
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
18.a
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
20.a
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
20.a bis
Indicateurs
X
X
X
X
X
Prise en charge médicamenteuse du patient
26.a
Organisation du bloc opératoire
28.a
Mise en œuvre des démarches d’EPP
28.c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
X
X
X
Source : d’après HAS. Manuel de certification des établissements de santé. V2010, avril 2011. 110 pages.
(*) Chaque critère est explicité puis décomposé selon 3 étapes systématiques (E1. Prévoir, E2. Mettre en œuvre, E3. Évaluer et améliorer).
(**) Dont la gestion des risques a priori (démarche préventive) ou a posteriori (démarche corrective) constitue l’un des domaines d’intervention.
(***) L’attention est attirée sur le lien identifié entre qualité de vie au travail et conditions de travail d’une part et qualité des soins et bientraitance d’autre part.
10 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Tableau 2. Déploiement de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
3 fonctions liées
12 axes de déploiement de la démarche (complétés de 34 fiches pratiques illustrées en méthodes et outils)
Gouvernance de la gestion
1. Effectuer le bilan de l’existant.
des risques
2. Sur la base du bilan, définir une politique qualité-sécurité des soins et la décliner en un programme d’actions.
3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques.
4. Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées.
5. Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et évaluer les résultats.
Coordination de la gestion
des risques
6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés.
7. Définir le système d’information de la gestion des risques associés aux soins.
8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins.
9. Organiser l’accompagnement des professionnels.
10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des risques.
11. Alerter l’instance de pilotage des risques sur des niveaux de risque jugés inacceptables.
Mise en œuvre opérationnelle
12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de réduction de risques.
1. Concepts et points clés pour aborder la sécurité des soins.
2. Des exigences réglementaires récentes pour la sécurité des soins en
établissement de santé.
3. Des exigences du manuel de certification V2010 en matière de sécurité
des soins.
4. Accréditation des médecins.
5. État des lieux en gestion des risques (approche par domaines de risques).
6. État des lieux en gestion des risques associés aux soins (approche par
référentiel d’audit).
7. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé.
8. Des repères pour évaluer et améliorer le management de la sécurité.
9. Choisir les événements et situations à risque à traiter.
10. Principes de suivi d’un programme d’actions en qualité-sécurité des
soins.
11. Des règles de fonctionnement en gestion des risques associés aux
soins.
12. Qualité, sécurité et gestion des risques en unités de soins, services et
pôles d’activité.
13. Définir et valider un dispositif de gestion de crise.
14. Tableau de bord en qualité-sécurité des soins.
15. Recherche d’événements déclencheurs d’analyse de risque (méthode
dite des « trigger tools »).
16. Audit interne.
17. Visite de risque.
18. Indicateurs en qualité-sécurité des soins.
19. Conduite d’une démarche d’analyse et de traitement des risques.
20. Fiche projet.
21. Principes généraux d’analyse d’un événement indésirable associé aux
soins.
22. Revue de morbidité-mortalité (RMM).
23. Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM.
24. Analyse d’un événement indésirable par arbre des causes.
25. Analyse d’un processus et de ses points critiques.
26. Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE).
27. Des causes identifiées à la définition du plan d’action et des modalités
de suivi des résultats.
28. Bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins.
29. Check-list.
30. Fiche de retour d’expérience après analyse et traitement d’un événement indésirable.
31. Des éléments constituants du système d’information sur les risques
associés aux soins.
32. Programmes de formation type et modalités pédagogiques.
33. Exemples d’actions en réduction de risques conduites en agissant sur
les barrières de sécurité.
34. Des pistes pour aller plus loin.
Source : HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012. 217 pages.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 11
Tableau 3. Les 4 axes du programme national pour la sécurité des patients (2013-2017)
Axe 1
Renforcement de l’information du patient et du partenariat dans la relation soignant-soigné afin de mieux permettre au patient d’être
co-acteur de sa sécurité.
Axe 2
Mise en place d’une déclaration et d’une prise en compte des événements indésirables associés aux soins dans une logique d’apprentissage et d’amélioration des pratiques, via l’analyse des causes systémiques et le retour d’expérience en équipe, avec valorisation
aux niveaux régional et national.
Axe 3
Pour améliorer la culture de sécurité : - introduction de la formation à la sécurité des soins dans le cursus d’études de tout professionnel de santé et son inscription à titre prioritaire dans les programmes de développement professionnel continu (DPC) ;- recours à
des méthodes pédagogiques innovantes (simulation en santé) ; - mise en place, dans le cadre d’organisations définies par les ARS, de
structures régionales d’appui à la qualité et la sécurité des soins pour accompagner les professionnels de santé.
Axe 4
Développement de la recherche sur la sécurité des soins associant des champs disciplinaires interagissant avec celui de la santé
(sciences sociales, économie) et amélioration de la sécurité des personnes participant à la recherche clinique.
Source : d’après DGOS, DGS, HAS. Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017. Février 2013
2.2 La démarche mise en œuvre pour ce guide
(objectif, matériel, méthode)
Le volet « Analyses de risques » de l’axe 3 (encadrés
1 et 2), conduit sous l’égide de la HAS, a été traité selon
les temps suivants :
„„ temps 1 : au-delà de la recherche bibliographique
et des constats déjà évoqués, le repérage de 5 établissements volontaires (2 centres hospitaliers, 2
cliniques, 1 CHU) aux activités de chirurgie ambulatoire et organisations associées diverses ;
„„ temps 2 : la réalisation d’analyses de risques effectuées par la méthode d’analyse des modes de
défaillance et de leurs effets (AMDE)16,17 basée sur le
circuit du patient au sein de 4 établissements, complétée de visites et d’entretiens ciblés au sein de 3
établissements de l’Assistance publique-Hôpitaux
de Paris.
Basée sur des entretiens semi-directifs conduits sur
un mode inductif avec chacun des représentants
des opérateurs concernés (chirurgien, anesthésiste,
cadres de bloc et d’UCA, IDE, secrétaire, brancardier), la méthode AMDE prend en compte :
•les concepts de « processus » (prise en charge du
patient abordée selon 6 segments et les étapes
associées au sein de chacun d’eux), de « barrière de sécurité » et de « défense en profondeur »
(encadré 4 et fiche technique n° 2) ;
•le repérage au sein de chacune des étapes des
défaillances potentielles, de leurs conséquences
puis de leurs causes ;
•l’identification, pour une défaillance potentielle
donnée, des barrières de sécurité adaptées, successivement à type de prévention, de récupération
ou encore d’atténuation des effets ;
3 : la prise en compte des données recueillies
pour la valorisation d’outils déjà utilisés ou la réalisation d’outils complémentaires utilisables par les
professionnels de terrain destinés à sécuriser les
organisations et les pratiques professionnelles tout
au long d’un processus de prise en charge complexe et parfois instable ;
„„ temps
16. Méthode d’analyse de risque a priori retenue au sein du guide HAS : Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins. Des concepts à la pratique. Mars 2012
(fiche n° 26 : AMDE). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/okbat_guide_gdr_03_04_12.pdf.
17. AFNOR. Norme NF EN 60812. Procédure d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Août 2006. 46 pages.
12 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Encadré 4. Le processus de prise en charge du patient abordé selon 6 segments liés18
Segment 1
Segment 2
Segment 3
Segment 4
Segment 5
Segment 6
Sélection
du patient
Programmation
Organisation
Patient en
« J - 1 »
Patient en J0
Patient en
« J + 1 »
Patient en
« J + 90 » ?
(CS/sec, chir, MAR, IDE)
(Chir, MAR/bloc)
(UCA/IDE)
(UCA/IDE)
(CS/chir, DIM)
„„ temps 4 : la rédaction de recommandations en matière
d’assurance de qualité et de sécurité des soins pour
cette activité appelée à une croissance rapide ;
„„ temps 5 : la revue des temps 3 et 4 effectuée par
un groupe de travail externe composé de représentants des établissements concernés par les analyses
de risques effectuées, d’organismes agréés pour
l’accréditation des médecins, de gestionnaires
d’établissement et d’experts en gestion des risques
associés aux soins (4 réunions de septembre 2012
à février 2013).
2.3 Des analyses faisant apparaître plusieurs
catégories de risques potentiels
(UCA/IDE,
bloc/MAR, chir)
Car « une bonne organisation de la chirurgie de jour suppose que les soins soient strictement organisés, effectués
selon des procédures préétablies, et dans des délais très
contraints.
La coordination de multiples professionnels de disciplines diverses doit être prévue et toutes les difficultés
anticipées et résolues avant même que le malade soit
arrivé.
La chirurgie ambulatoire repose sur des règles strictes :
ponctualité des blocs opératoires, coordination disciplinée
des équipes multidisciplinaires, information du malade,
application de bonnes pratiques, anticipation de la douleur du malade et traitement préventif de celle-ci, suivi
téléphonique, autant de facteurs qui devraient s’appliquer
à l’ensemble de la chirurgie, etc. »19.
Trois grandes catégories de risques pouvant impacter
la qualité et la sécurité des soins ont été identifiées au
décours de ce travail (encadré 5).
Encadré 5. Catégories de risques identifiées susceptibles d’impacter la qualité et la sécurité des soins
Risques liés au processus de prise en charge du patient relevant de facteurs techniques, humains et organisationnels avec ici des
réponses en matière de recommandations et de formation (formations universitaires, DPC, etc.) des différents professionnels
concernés.
Risques liés au défaut d’adhésion individuelle ou collective au changement organisationnel en cours pour les hospitalisations programmées (la chirurgie ambulatoire devenant l’offre de base, l’hospitalisation complète l’alternative).
Risques liés à des pressions institutionnelles fortes (manque de lits, incitations financières, contrats État-ARS et ARS-Établissements de santé, contrats de pôle au sein des établissements publics, procédure de mise sous accord préalable) sur des acteurs
éventuellement fragiles en termes d’expérience, de compétence organisationnelle ou de culture de sécurité.
18. Cf. liste des abréviations et conventions en début de guide.
19. Inspection générale des affaires sociales. Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les 15 dernières années ? Rapport. Mars 2012. 263.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 13
2.4 Une production de recommandations et
d’outils associés au service de tous
L’intérêt de recommandations et d’outils, communs aux
différents acteurs (ARS, HAS, établissements de santé),
destinés à favoriser une culture partagée et fournir des
repères communs, apparaît comme une réponse utile
dans le contexte décrit, et ce indépendamment du
modèle organisationnel (aucun d’entre eux ne pouvant
s’exonérer d’une démarche intégrée de gestion des
risques organisée)20 (tableau 4).
Tableau 4. Chirurgie ambulatoire et modèles organisationnels identifiés
Structure
Locaux en ambulatoire
Bloc opératoire
Dite intégrée
Locaux dédiés (au sein d’une unité d’hospitalisation classique)
Bloc commun aux activités traditionnelles et ambulatoires
(modèle prédominant en France)
Dite autonome
Locaux dédiés
Bloc dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel
(indépendance fonctionnelle)
Dite satellite
Locaux dédiés
Bloc situé en dehors du bloc traditionnel (tout en restant
dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement) (indépendance fonctionnelle et géographique)
Dite indépendante
Locaux et bloc totalement détachés d’un établissement de santé (indépendance fonctionnelle, géographique et juridique)
(des exemples en matière de chirurgie ophtalmologique et de la main).
Source : d’après HAS & ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril 2012.
Encadré 6. Éléments de synthèse pour la partie 2
Le constat d’un niveau de maturité variable des établissements de santé, tant en matière de chirurgie ambulatoire que de gestion des risques associés aux soins.
Un besoin de recommandations structurées selon 3 niveaux intégrés, et ce indépendamment du modèle organisationnel pour
l’activité de chirurgie ambulatoire (management, prise en charge sécurisée du patient, fonctions « support » ou de soutien
nécessaires à cette prise en charge).
L’intérêt d’outils de gestion des risques d’exigence graduée, communs aux différents acteurs.
Le tout destiné à favoriser les actions d’harmonisation des pratiques via la contractualisation entre ARS et établissements de
santé d’une part, les démarches d’évaluation d’autre part (suivi de la contractualisation, certification des établissements de
santé, accréditation des médecins et des équipes médicales, développement professionnel continu), le retour d’expérience enfin.
20. Cf. note de bas de page n° 1.
14 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Partie 3. Principes de management d’un système d’assurance
qualité - sécurité des soins
3.1 Préambule
La chirurgie ambulatoire repose sur des règles strictes
parmi lesquelles l’application de bonnes pratiques,
l’information du patient, la coordination disciplinée des
équipes multidisciplinaires, la ponctualité des blocs
opératoires, l’anticipation, le traitement préventif de la
douleur, des nausées et des vomissements. Une bonne
prise en charge implique donc que les soins, effectués
dans des délais très contraints, soient strictement organisés et effectués selon des procédures préétablies en
amont de l’intervention, que toutes les difficultés soient
anticipées et résolues avant même la venue du patient,
qu’une coordination des multiples professionnels de disciplines diverses soit prévue et effective.
Cette organisation repose sur un système d’assurance
de la qualité*21 approprié, et ce indépendamment du
modèle organisationnel local existant (tableau 4). Cette
démarche qualité-sécurité des soins conduite dans
le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire s’inscrit
nécessairement dans le cadre général de celle mise en
œuvre dans l’établissement.
3.2 Champ d’application
Sont concernés les établissements de santé comportant
des structures de chirurgie ambulatoire autorisées sous
la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète (article
L. 6122-1 du Code de la santé publique).
3.3 Système de management de la
qualité - sécurité des soins
Les établissements de santé disposent d’un système de
management de la qualité-sécurité des soins* visant
à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge des
patients dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire. Ce système s’inscrit dans la démarche générale de
l’établissement en termes de politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins* et
de système d’assurance de la qualité et de gestion des
risques associés aux soins de l’établissement visant à
prévenir et à traiter les événements indésirables associés aux soins* (article L. 6111-2 du Code de la santé
publique).
Dans ce cadre, les établissements de santé veillent à
ce que le processus* de prise en charge des patients
par chirurgie ambulatoire soit identifié et analysé en
vue de garantir leur sécurité.
L’informatisation de l’activité de chirurgie ambulatoire,
maîtrisée et intégrée au système d’information hospitalier, est une des conditions de sa sécurisation.
3.4 Engagement de la direction* dans
le cadre du système de management de la
qualité - sécurité des soins*
La direction de l’établissement, conjointement avec
le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement,
établit la politique de qualité et de sécurité des soins*
de l’établissement. Celle-ci prend en compte l’activité de chirurgie ambulatoire, en lien avec le médecin
coordonnateur de la structure. Elle en fixe les objectifs et le calendrier de mise en œuvre. Ces objectifs
sont assortis d’indicateurs* de suivi.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins traitant de l’activité de chirurgie ambulatoire
doit permettre d’atteindre ces objectifs. Il tient compte
des exigences de la réglementation, du programme
national pluriannuel relatif à la sécurité des patients, des
données issues de la procédure de certification, de celles
issues des démarches d’accréditation des médecins et
équipes médicales, des résultats issus des contrôles et
inspections ainsi que des analyses approfondies effectuées après survenue d’événements indésirables, dans
le cadre ou non de revues de morbidité-mortalité*. Ce
programme est inséré au sein du programme d’actions
institutionnel (articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de
la santé publique).
21. La définition des termes marqués d’un astérisque figure dans le glossaire au point 3.10.
Recommandations organisationnelles 15
3.5 Dispositions organisationnelles
3.6 Système documentaire
Une charte de fonctionnement de la structure de soins
ambulatoire précise22 :
„„ l’organisation de la structure, en ce qui concerne
notamment le personnel, les horaires d’ouverture,
l’organisation des soins et le fonctionnement médical
(des indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité
des soins sont obligatoirement prévus) ;
„„ les conditions de désignation et la qualification du
médecin coordonnateur de la structure ;
„„ l’organisation générale des présences et de la continuité des soins assurés par les personnels concernés ;
„„ les modalités de mise en œuvre de la continuité des
soins ;
„„ les formations nécessaires liées à ce mode de prise
en charge et au management associé.
La direction de l’établissement veille à ce qu’un système
documentaire* relatif à l’assurance qualité et à la sécurité de la prise en charge par chirurgie ambulatoire soit
établi. Celui-ci contient les documents suivants, régulièrement tenus à jour :
„„ un manuel qualité* comprenant :
•la liste des documents internes et documents de
référence* relatifs à cette activité23,
•la politique de qualité-sécurité des soins en matière
de chirurgie ambulatoire,
•la charte de fonctionnement de l’activité ambulatoire, définie localement et tenue à jour annuellement
(article D. 6124-305 du code de la santé publique),
dont la liste des actes chirurgicaux, types de patients
pris en charge, critères de sortie et signature(s), etc.,
•la charte de fonctionnement du bloc opératoire
associé, notamment en cas de bloc partagé avec
le reste de l’activité chirurgicale, précisant les relations avec l’activité ambulatoire en assurant sa
priorisation compte tenu des objectifs nationaux,
•des indicateurs de suivi périodique (par exemple : 1.
pour la journée d’ambulatoire : taux de déprogrammations, taux de retours en salle d’opération, taux
de retards de sortie, taux d’admissions en hospitalisation conventionnelle ; 2. après la sortie : taux de
consultations non programmées, taux de réadmissions non programmées),
„„ une description des processus de prise en charge et
de leurs interactions, puis des procédures* et modes
opératoires* nécessaires associés ;
„„ les outils relatifs à la sécurité de prise en charge :
passeport(s) ambulatoire(s), listes d’actions à effectuer*, check-lists* et documents de liaison, parcours
de soins* au moyen de chemins cliniques* établis sur
la base de la liste tenue à jour des actes techniques
interventionnels généralement pratiqués par la structure et des indicateurs associés, etc. ;
„„ les documents d’enregistrement* assurant la traçabilité* nécessaire : dossier du patient, check-lists,
documents de liaison, prescriptions diverses et
La direction de l’établissement, après concertation avec
le président de la commission médicale d’établissement
ou de la conférence médicale d’établissement, désigne
un responsable du système de management de la qualité
de la prise en charge par chirurgie ambulatoire, a priori
le médecin coordonnateur de la structure ambulatoire.
Ce dernier, formé pour ces fonctions :
„„ s’assure que le système de management de la qualité est défini, mis en œuvre et évalué ;
„„ rend compte à la direction et à la commission ou
à la conférence médicale d’établissement du fonctionnement du système de management de la
qualité-sécurité des soins ;
„„ propose à la direction et à la commission médicale
ou conférence médicale d’établissement les actions
d’amélioration qu’il estime nécessaires.
Le responsable du système de management de la
qualité de la prise en charge par chirurgie ambulatoire,
lorsqu’il n’est pas le médecin coordonnateur de la structure ambulatoire ou le coordonnateur de la gestion des
risques associés aux soins (article R. 6111-4 du Code de
la santé publique), dispose de l’autorité nécessaire pour
l’exercice de ses missions.
22. Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation.
23. Cf. illustration en fiche technique n° 5.
16 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
suivi de leur réalisation, comptes rendus médicaux,
document pour déclaration interne des événements
indésirables associés aux soins et dysfonctionnements liés à l’activité en vue de leur analyse et des
actions d’amélioration associées, etc. ;
„„ une étude des risques* encourus par les patients
au cours de la prise en charge par chirurgie ambulatoire, régulièrement tenue à jour au moyen des
retours d’expérience issus de l’analyse approfondie
des événements indésirables (cf. infra 3.8).
ou lors de la mise en œuvre d’une nouvelle procédure ou
d’un nouveau mode opératoire (article D. 6124-305 du
Code de la santé publique).
La direction de l’établissement s’assure que la gestion
documentaire* est fonctionnelle et intégrée au système
documentaire institutionnel. Elle veille à ce que la documentation soit :
„„ diffusée et accessible à tout moment au personnel
impliqué dans la prise en charge par chirurgie ambulatoire ;
„„ revue à une périodicité définie pour vérifier son adéquation avec l’évolution des recommandations, de
l’organisation et des pratiques.
Gestion des risques dite a priori*
La direction de l’établissement, après concertation avec
le président de la commission médicale d’établissement
ou de la conférence médicale d’établissement, fait procéder à une étude des risques encourus par les patients
dans une optique de prévention des événements indésirables. Ceci selon une méthode validée (par comparaison
à un référentiel d’évaluation, par repérage et hiérarchisation des situations à risque ou bien encore par analyse
approfondie du processus de prise en charge ou parcours de soins, de ses étapes successives et des points
critiques associés).
La gestion du système documentaire peut être dématérialisée ou à défaut manuelle.
3.7 Responsabilité et formation du personnel
Responsabilité
En lien avec la charte de fonctionnement, la direction de
l’établissement formalise les responsabilités, autorités et
délégations de responsabilité de son personnel à toutes
les étapes du processus de prise en charge par chirurgie
ambulatoire dans le respect de la réglementation et des
compétences en vigueur. La direction les communique à
tout le personnel impliqué directement ou indirectement
dans la prise en charge du patient.
Formation des personnels
La direction de l’établissement s’assure de la prise en
compte des exigences relatives à la qualité et la sécurité
de la prise en charge dans le cadre des obligations de
formation (article D. 6124-301-1 du Code de la santé
publique).
Une formation spécifique, décrite dans la charte de fonctionnement, s’impose pour tous les membres participant
à la prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire,
en particulier quant à la sécurité des soins, incluant les
nouveaux arrivants et éventuels personnels intérimaires
La formation spécifique à la mise en œuvre des
procédures et modes opératoires est intégrée au développement professionnel continu*.
3.8 Démarche de gestion des risques
Cette étude porte sur les risques pouvant aboutir à
un événement indésirable à chaque étape de la prise
en charge. Elle prend en compte les exigences réglementaires, les recommandations de bonnes pratiques
professionnelles pour réduire les risques jugés évitables
et les retours d’expérience issus de l’analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins. La
communication interprofessionnelle relative à la sécurité
des patients au sein des segments et entre segments
fera l’objet d’une attention particulière.
Sur la base de l’étude de risques, la direction de l’établissement veille à l’élaboration de procédures, et le cas
échéant de modes opératoires, intégrant les différentes
responsabilités des personnels impliqués directement ou
indirectement dans la prise en charge des patients. Ces
documents permettent de préciser les points de sécurité
essentiels (notamment pour chacun des risques identifiés en termes de barrières de sécurité appropriées à
de type de prévention et de récupération d’erreurs ou
encore d’atténuation des effets en cas d’incident débutant), cela selon 6 segments successifs (encadré 7).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 17
Encadré 7. La prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire abordée selon 6 segments
Segment 1 : en matière d’éligibilité du patient en lien avec la charte de fonctionnement interne, d’information correctement réalisée, de son consentement et de sa participation au processus de soins, de la remise commentée des documents associés, de
demande de programmation opératoire et de réservation du matériel chirurgical et/ou anesthésique spécifique nécessaire, de
réservation de la place dans l’unité ambulatoire.
Segment 2 : en matière d’organisation de la prise en charge du patient éligible quant aux modalités de la programmation anesthésique et chirurgicale puis de sa validation (notamment en cas plateau technique partagé avec d’autres activités), de la
disponibilité de la salle d’intervention, du personnel et du matériel nécessaire à l’intervention et à l’anesthésie, le tout en lien
avec les règles de la charte de fonctionnement du bloc opératoire.
Segment 3 : en matière d’actions à mener dans les 24 à 48 heures précédant l’intervention prévue (programmation et gestion
des admissions, appel téléphonique des patients, rappel des consignes et vérifications associées, dernières instructions, voire
report ou annulation éventuelle de l’acte si nécessaire).
Segment 4 : le jour de l’intervention, en matière de prise en charge du patient d’une part (dans le respect de la charte de fonctionnement et des délais prévus depuis l’accueil jusqu’à la sortie), de qualité des informations (survenue éventuelle d’événements
bénins liés à l’intervention, numéros de téléphone pour la première nuit et les jours suivants) et actions nécessaires à la continuité des soins (ex. : pose de cathéters pour gestion de la douleur après la sortie, etc.) d’autre part.
Segment 5 : en matière de suivi immédiat après la sortie (appel téléphonique de l’unité ambulatoire du lendemain voire des jours
suivants, vérifications associées, éventuels suivis infirmiers en cas de cathéter posé pour gestion de la douleur, disponibilité de
l’unité ambulatoire pour répondre à des appels).
Segment 6 : au-delà en matière de suivi, d’évaluation des résultats et de gestion des complications éventuelles.
18 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Des méthodes et outils de prévention et de réduction
des risques (bonnes pratiques de sécurité notamment)
destinés à l’amélioration et à la sécurisation de la prise
en charge des patients sont mis en œuvre (tableau 5).
Tableau 5. Une démarche préventive en réduction des risques conduite par étapes successives
Progresser par étapes
Objectifs
Méthodes et outils
Étape 1
Procéder à un état des lieux général
Référentiel d’audit interne (**)
6
Agir sur la base de règles communes nécessaires et
accessibles aux patients
Passeport(s) ambulatoire(s)
7
Sécuriser les points critiques et situations à risque
associés à la prise en charge des patients
Listes, check-lists et documents de liaison
8 à 14
Repérage et hiérarchisation de situations à
risque pour les patients
16
Évaluer la satisfaction des usagers
Évaluation de la satisfaction des usagers
17
Étape 3
Intégrer dans une représentation partagée les
différents éléments du parcours de soins
Chemins cliniques (et indicateurs associés)
18
Étape 4
Renforcer l’analyse de risques par une évaluation
systématique du dispositif de sécurité
Grille d’analyse de risques par méthode
d’analyse des modes de défaillance, de
leurs effets et de leur criticité (AMDEC)
19
Outils pour démarrer
Étape 2
Outils de 1re intention
Outils de 3e intention
Fiches n° (*)
(*) Cf. fiches techniques concernées en partie 4.
(**) Référentiel d’activité venant compléter les critères du manuel de certification V2010 à prendre en compte (cf. partie 2, tableau 1).
Gestion des risques dite a posteriori*
La détection, la déclaration et le suivi des événements
indésirables associés aux soins constituent l’un des
leviers du management de la gestion des risques. Toute
personne impliquée directement ou indirectement dans
la prise en charge du patient est tenue dès lors de déclarer les événements indésirables et dysfonctionnements
dont elle a connaissance.
La direction de l’établissement, après concertation avec
le président de la commission médicale d’établissement
ou de la conférence médicale d’établissement, en lien
avec le coordonnateur de la gestion des risques associés
aux soins, met en place une organisation pour l’analyse
des événements indésirables et des dysfonctionnements. Cette organisation regroupe les compétences
des différents professionnels impliqués directement ou
indirectement dans la prise en charge du patient. Elle :
„„ priorise
les déclarations internes à analyser ;
„„ procède,
par la méthodologie appropriée, à l’analyse
pluriprofessionnelle et interdisciplinaire des causes ;
„„ propose
des actions d’amélioration pour chaque
déclaration analysée ;
„„ fait
valider l’analyse de causes et le plan d’actions
par le niveau de responsabilité approprié ;
„„ assure
la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des
résultats des actions engagées.
3.9 Échéancier de mise en œuvre
La démarche des pouvoirs publics s’inscrit dans un
cycle stratégique (cycle d’une durée moyenne de 4
années mettant en œuvre une réglementation, un contrat
pluriannuel entre État et ARS, des schémas régionaux
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 19
d’organisation sanitaire et sociale, des contrats pluriannuels entre ARS et établissements de santé, des projets
d’établissement adaptés en conséquence).
Les aspects relatifs à la sécurité des soins doivent, eux,
être abordés et si besoin renforcés sans tarder. Plusieurs
leviers sont identifiables à cette fin :
„„ la veille en matière de réglementation applicative et
de ses évolutions (ex. : décret du 20/08/12 avec
ses obligations, notamment en matière de charte
de fonctionnement et de formation des personnels
concernés) ;
„„ l’évaluation des organisations et des pratiques existantes, par exemple au moyen des méthodes et
outils proposés par ce guide (ex. : référentiel d’audit
interne, repérage de situations à risque) mais aussi
d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ;
„„ la mise en œuvre des recommandations en matière
d’assurance qualité-sécurité des soins et des actions
d’amélioration continue associées.
Le programme, outil essentiel d’un management par la
qualité et la sécurité, favorise la hiérarchisation, l’engagement et le suivi périodique des actions à mener, en
interne, mais aussi dans le cadre de la contractualisation
entre établissements et tutelles. Cette programmation
sera attentive aux actions à conduire favorisant une
bonne gestion des interfaces entre segments et acteurs
concernés (tableau 6).
3.10 Glossaire
d’amélioration : ensemble des actions permettant de corriger un dysfonctionnement ou une
situation accidentelle, d’en éliminer la ou les causes,
d’en réduire ou d’éliminer les effets, réels ou potentiels.
„„ Assurance de la qualité : partie du management
de la qualité visant à donner confiance en ce que les
exigences pour la qualité seront satisfaites.
„„ Check-list : liste permettant de s’assurer une
dernière fois avant une action irréversible que les
prérequis indispensables à la sécurité sont bien disponibles. À défaut, il convient d’arrêter l’action en
cours et d’alerter (« no go » des Anglo-Saxons). Dans
le cas d’une intervention chirurgicale, l’utilisation de
„„ Actions
la check-list HAS « Sécurité du patient au bloc opératoire » vise à améliorer le partage des informations
et à réaliser une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après
toute intervention. La mise en œuvre de cet outil a
démontré son efficacité pour diminuer de manière
significative la morbi-mortalité postopératoire24.
„„ Chemin clinique : outil d’organisation et de planification d’une activité pluridisciplinaire, établi pour
la prise en charge coordonnée des patients pour
une pathologie donnée, favorisant le repérage des
étapes et points essentiels à prendre en compte tout
au long du parcours de soins.
„„ Démarche de gestion des risques a posteriori :
démarche réactive ou corrective axée sur l’analyse
rétrospective des événements indésirables et le traitement des causes identifiées.
„„ Démarche de gestion des risques a priori :
demande préventive ? sur l’analyse et la mise en
œuvre de mesures susceptibles d’empêcher ou de
limiter la survenue d’événements indésirables.
„„ Développement professionnel continu : dispositif
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins qui comporte l’analyse, par les professionnels, de leurs pratiques ainsi que l’acquisition ou
l’approfondissement des connaissances ou de compétences. Il constitue pour tous les professionnels
de santé une obligation individuelle et annuelle qui
s’inscrit dans une démarche permanente.
„„ Direction : le directeur ou président du directoire
d’un établissement de santé public ou le représentant légal d’un établissement de santé privé ou privé
d’intérêt collectif mentionné au 3.2.
„„ Documents de référence : réglementation concernée, recommandations de bonnes pratiques issues
d’institutions, de sociétés savantes ou de collèges professionnels, conventions, chartes de fonctionnement.
„„ Enregistrement : document fournissant des preuves
tangibles concernant des activités effectuées ou des
résultats obtenus. Un enregistrement peut être écrit
ou conservé sur un support de données sécurisées.
„„ Étude de risques : démarche utilisant l’information
disponible pour l’identification de situations dangereuses, l’estimation du niveau de risque en termes
de conséquences potentielles et l’évaluation de son
niveau d’acceptabilité dans un contexte donné.
24. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1048545/securite-du-patient.
20 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Tableau 6. Exemple d’échéancier proposé sur une base trimestrielle
Actions à mener
Qui/
avec
quoi
1. Charte de fonctionnement (décret 28/08/12)
2. Audit de démarrage
Information, mise en œuvre
Année 2013
Trim
1
Trim
2
Trim
3
Année 2014
Trim
4
Trim
5
Trim
6
Trim
7
2015
Trim
8
Etc.
Rédact. / Valid.
Envoi vers ARS
*
3. Actions relatives au management et coordination de l’activité
Définir le plan d’action post-audit
Réaliser une étude de risques
Structurer le système documentaire
Mettre en œuvre des indicateurs, etc.
4. Actions relatives à la prise en charge des patients (segments et communication entre segments successifs et acteurs concernés)
Actions en segment 1 (éligibilité)
Ex.1 : passeport(s) ambulatoire(s)
Ex.2 : documents de liaison
Actions en segment 2 (programmation, organisation)
Ex. :
Actions en segment 3 (« J-1 »)
Ex. : check-list
Actions en segment 4 (« J0 »)
Ex.1 : check-lists et documents de liaison
Ex.2 : EPP relative à la douleur
Ex.3 : évaluation satisfaction
Actions en segment 5 (« J+1 »)
Ex. : check-list
Actions en segment 6 (au-delà)
5. Actions relatives aux fonctions « support » ou de soutien
Ressources humaines
Ex.1 : formation (décret 28/08/12)
Locaux et circuits
Matériels et équipements
Système d’information
Etc.
(*) Cf. fiche technique n° 6.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 21
indésirable associé aux soins : tout
incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu
lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une
investigation ou d’un traitement (décret n° 20101408 du 12/11/10).
„„ Gestion documentaire : ensemble de règles définissant les modalités d’élaboration, de codification,
de validation, de classement, de sécurisation, de diffusion, de mise à jour, d’archivage et de destruction
des documents ayant un impact sur la qualité et la
sécurité des soins.
„„ Gestion des risques associés aux soins :
démarche organisée visant à assurer la sécurité des
patients, et en particulier à diminuer le risque de
survenue d’événements indésirables associés aux
soins.
„„ Indicateur : valeur d’un paramètre pertinent permettant d’évaluer et de suivre les caractéristiques d’une
activité et de prendre au plus tôt les dispositions
nécessaires.
„„ Liste d’actions à effectuer : liste d’actions élémentaires permettant à l’opérateur de s’assurer que les
actions sont effectuées dans le bon ordre et que rien
ne soit oublié (« to do list » des Anglo-Saxons).
„„ Management de la qualité : activités coordonnées
pour orienter et contrôler une organisation visant à
fournir régulièrement des prestations conformes aux
attentes des usagers et aux exigences (réglementation, certification, décisions internes, etc.).
„„ Manuel qualité : document précisant le système de
management de la qualité d’une structure ou d’un
organisme, et notamment l’organisation en place.
„„ Mode opératoire : généralement mono-acteur, ce
type de document décrit de façon détaillée comment
doit être effectuée une tâche précise à un poste
déterminé (ex. : lavage de mains, vérification d’identité du patient, gestion d’un logiciel de prescription,
etc.).
„„ Objectifs de la qualité : ce qui est recherché ou visé
en matière de qualité et de sécurité des soins.
„„ Parcours de soins : démarche visant à décrire
l’organisation de la prise en charge globale et coordonnée de patients dans un contexte donné, en
identifiant les étapes et points critiques du parcours
en vue d’harmoniser les pratiques professionnelles
en regard, en identifiant aussi les rôles clés et l’implication des patients, voire de leur entourage,
notamment par l’éducation thérapeutique.
„„ Événement
„„ Politique
d’amélioration continue de la qualité-sécurité des soins : orientations et intentions
générales relatives à la qualité et à la sécurité telles
que définies par la direction de l’établissement.
„„ Procédure : manière spécifiée d’accomplir une activité ou un processus. Pour ce faire, le document
précise le but à atteindre, les dispositions à suivre,
les responsabilités d’exécution et de surveillance, les
interfaces concernées et les enregistrements. Une
procédure concerne généralement plusieurs fonctions et/ou postes de travail. Elle fait référence à des
documents complémentaires (le comment) tels que
modes opératoires, instructions ou consignes.
„„ Processus : suite d’étapes et d’activités au service
d’un objectif identifié et mesurable.
„„ Revue de mortalité et de morbidité : analyse
collective, rétrospective et systématique de cas
marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un
dommage à un patient, avec pour objectif la mise en
œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en
charge des patients et la sécurité des soins.
„„ Système documentaire : ensemble écrit, ordonné
et tenu à jour en tant que de besoin, constitué du
manuel qualité, des procédures, modes opératoires,
documents d’enregistrement et documents d’information validés remis aux patients.
„„ Système de management de la qualité-sécurité
des soins : système permettant d’établir une politique et des objectifs pour orienter et contrôler un
organisme en matière de qualité et de sécurité afin
d’atteindre ces objectifs.
„„ Traçabilité : aptitude à retrouver l’historique, la mise
en œuvre, les résultats ou l’emplacement de ce qui
est examiné.
22 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Partie 4. Méthodes et outils pour la sécurité des patients
4.1 Liste des fiches techniques proposées
Les fiches techniques illustrées proposées, relatives
à des méthodes et outils pour la plupart, viennent en
soutien des principes de management d’un système
d’assurance qualité-sécurité des soins présentés en
partie 3. Construites à partir de plusieurs sources
complémentaires (documentation, unités de chirurgie
ambulatoire visitées, analyses de risques effectuées,
observations issues du groupe de travail externe
réuni par la HAS), elles sont classées selon 4 champs
(tableau 7).
Tableau 7. Des fiches techniques illustrées pour aider dans les actions de renforcement de la sécurité
N°
Intitulé de la fiche technique
Page
Management de la démarche
1
Éléments de construction d’un projet de chirurgie ambulatoire
25
2
Des concepts à partager pour « penser et agir ensemble » sur la sécurité des patients
26
3
Des bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins
30
4
Renforcer la démarche de gestion des risques. Éléments de management
34
5
La maîtrise des documents en activité de chirurgie ambulatoire
37
Un référentiel d’évaluation interne pour effectuer un état des lieux
6
Référentiel d’évaluation relatif à la sécurité en chirurgie ambulatoire
40
Des méthodes et outils pour consolider la démarche préventive de gestion des risques
7
Passeport(s) ambulatoire(s) (segment 1)
54
8
Check-list « Critères de sélection pour la chirurgie ambulatoire » (segment 1)
56
9
Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire en vue de la préparation d’une intervention chirurgicale (segment 1)
58
10
Check-list « Fin de consultation anesthésie en vue d’intervention » (segment 1)
61
11
Listes pour la préparation du matériel en vue d’intervention chirurgicale ambulatoire (segment 2)
63
12
8 check-lists de « J-1 » à « J+1 » (segments 3, 4 et 5)
65
13
Document de liaison interne « Service /Bloc / Service » (segment 4)
77
14
Document de surveillance postinterventionnelle (segment 4)
81
15
Liste « Actions à effectuer en cas d’appel d’un patient ou d’un proche » (segments 3, 5, 6)
83
16
Principes de repérage, de hiérarchisation et de traitement de situations à risque pour les patients
84
17
Évaluation de la satisfaction des usagers (patients et correspondants)
87
18
Chemin clinique (et indicateurs associés) (1) *
88
19
Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC)
93
Des méthodes et outils pour consolider la démarche corrective de gestion des risques
20
Notification des événements indésirables associés aux soins
97
21
Principes d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins
100
22
Événement porteur de risques et accréditation des médecins
104
(*) Le chemin clinique est alimenté par les fiches techniques n° 7 à 14.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 23
4.2 Fiches techniques
Avertissement (rappel)
Une distinction doit être faite au sein des fiches techniques proposées dans ce guide entre la méthode de gestion des risques
évoquée dans ses principes génériques, aspect essentiel de l’ouvrage, et des contenus « métier » (chirurgie, anesthésie, soins)
issus du terrain, avec ici des choix pouvant relever des professionnels et équipes concernés.
24 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 1
Éléments de construction d’un projet de chirurgie ambulatoire
Un document émis par le ministère de la santé fournit des éléments d’un programme de formation (à enrichir au moyen
de ce guide) à la construction d’un projet de chirurgie ambulatoire (extrait de l’annexe 11 présenté ci-dessous)25.
Intitulé
Construction d’un projet de chirurgie ambulatoire
Contexte
Avertissement : cette partie, non rapportée ici, de l’annexe 11 de la lettre-circulaire citée en référence est reprise,
actualisée et développée dans les parties 1 (Contexte et problématique) et 2 (Sécurité des patients en chirurgie
ambulatoire) de ce guide.
Objectifs de la formation
yyAcquérir une culture (organisationnelle et de qualité des soins) de la chirurgie ambulatoire.
yyS’approprier les outils existants permettant d’analyser et d’élaborer un parcours de soins (ou « chemin clinique »), d’élabo-
rer et de mettre en œuvre un projet de chirurgie ambulatoire.
Éléments du programme (*)
yyFormation théorique sur les aspects réglementaires, les bonnes pratiques dans le domaine de la chirurgie ambula-
toire, à l’appui des recommandations institutionnelles ou professionnelles existantes (HAS, ANAP, AFCA, SFAR, FCVD,
CNCE, etc.).
yyRéalisation d’un état des lieux de l’offre et de la demande de chirurgie ambulatoire dans son établissement ; définition
d’objectifs de développement.
yyAnalyse et définition pratique d’un parcours de soins (ou « chemin clinique ») et utilisation des outils disponibles : organisation des flux, gestion sécurisée des risques, harmonisation des procédures, gestion concertée de l’information,
etc.
yyGestion des risques au bloc opératoire et en chirurgie interventionnelle : typologie des événements indésirables,
fréquence, causes, conséquences cliniques, médico-légales, etc. (sources : sociétés savantes, ENEIS, données des
assureurs, ANAP, etc.) ; outils de management de la qualité et de la sécurité de l’opéré : moyens de prévention des
erreurs de bloc opératoire et en chirurgie interventionnelle.
yyMéthode d’élaboration d’un projet d’organisation au sein d’une unité de chirurgie, indicateurs d’évaluation, indicateurs
qualité.
Public
yyCadres de santé, hygiénistes (biomédical, stérilisation)
yyIDE (bloc, anesthésie, consultation, hospitalisation), aides-soignants
yySecrétaires, personnel d’accueil, personnel administratif
Observations complémentaires
Il serait souhaitable d’organiser des formations associant des personnels d’une même unité, avec la participation de
médecins de la structure (chirurgiens, anesthésistes).
(*) Programme à compléter et actualiser sur la base du présent guide, en particulier quant au processus de prise en charge du patient abordé selon 6 segments liés entre eux.
25. Lettre-circulaire n° DGOS/RH4/2011/210 du 06/06/11 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l’ensemble des
agents des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 09/01/86 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/06/cir_33286.pdf ou www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-07/ste_20110007_0100_0064.pdf.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 25
Fiche technique n° 2
Des concepts à partager pour « penser et agir ensemble » sur la sécurité des patients
Quelques concepts, présentés et expliqués pas à pas à
l’occasion de situations concrètes, favorisent la capacité
d’une équipe à penser et agir ensemble en gestion des
risques associés aux soins. Ce qui suppose des temps
de réunion et de réflexion périodiques, élément parmi
d’autres de la qualité de vie au travail, paramètre corrélé
avec l’amélioration de la culture de sécurité et une survenue moindre d’événements indésirables associés aux
soins.
Chacune des étapes est productrice d’une contribution
précise qu’il convient d’identifier en termes d’enjeux et
de résultat attendu, de contenu, de qualité et de sécurité
des contributions.
Un processus se pilote, en amont par la « norme » (réglementation, recommandations, conventions, décisions
internes), en aval par les résultats (évaluations diverses
dont le suivi régulier de la satisfaction, dysfonctionnements, événements indésirables éventuels).
1. Concept de processus
Un processus est défini comme une suite d’étapes et
d’activités au service d’un objectif identifié et mesurable.
Pilotage par
« la norme »
Étape 1
Étape 2
Étape 3
La bonne volonté et le savoir-faire implicite des professionnels engagés dans une action commune ne
sauraient garantir à eux seuls la qualité, la sécurité et l’efficacité d’un processus de soins. L’activité de chirurgie
ambulatoire est une activité complexe et potentiellement
instable. La maîtrise des risques passe par la description
des processus essentiels selon 3 niveaux : pilotage et
régulation, prise en charge du patient (sur la base des
Étape 4
Etc.
Pilotage par
les résultats
6 segments successifs évoqués, des étapes et points
clés associés), fonctions dites de soutien (ou « fonctions
support ») sans lesquelles la prise en charge du patient
ne pourrait se faire correctement.
Une cartographie des processus constitue donc une
première étape, la démarche de gestion des risques se
faisant par champs successifs, pas à pas en fonction
des enjeux et priorités immédiates.
26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
2. Soutien
Ressources humaines
Matériels
Locaux et circuits
Hygiène
hospitalière
Logistique (transports, linge, stérilisation,
approvisionnements, pharmacie,
médicaments, dispositifs médicaux, etc.)
S5
S6
Suivi du patient au-delà (J+30 à J+90)
Sortie du patient
Surveillance du patient en UCA
Préparation de la sortie
Transfert du patient en UCA
Surveillance du patient en SSPI
Transfert du patient en SSPI
Intervention chirurgicale
Installation du patient
Transfert du patient en salle d’opération
Préparation anesthésique
Transfert du patient vers le bloc
Préparation du patient
Segment 4 (« J0 »)
Accueil du patient en J0
Appel du patient en J-1
S3
Planification des ressources
Programmation opératoire
S2
Gestion des examens complémentaires
Consultation anesthésique
Consultation chirurgicale
Accueil administratif
3. Prise en charge du patient
Segment 1
Appel du patient en J+1, voire au-delà
1. Management (direction, instances, régulation)
Système documentaire
Système assurance
qualité-sécurité
Système d’information et d’aide à la décision
(planification, réservation, dossier du patient, notification des événements indésirables, indicateurs et tableau de bord, etc.)
Il convient de rappeler ici les 10 points de maîtrise d’un processus
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
Le responsable, les limites, les « clients », les « fournisseurs » et les interfaces sont identifiés.
Les besoins du « client » (patient et/ou professionnel destinataires de la prestation) sont connus.
Des indicateurs permettent de mesurer la satisfaction des « clients ».
Les risques de défaillance sont évalués.
Les risques résiduels sont couverts par vérification ou contrôle le plus en amont possible.
Le processus est décrit dans des documents de référence.
Les éléments de preuve sont archivés et utilisables pour donner confiance.
Les dispositions sont connues et appliquées par les acteurs.
Les défaillances sont traitées en curatif et en préventif.
L’efficacité du processus (ou atteinte des objectifs) est évaluée.
L’évaluation d’un processus (quoi, qui, avec quoi, quand
et comment à chacune des étapes) se fera selon le
contexte par une ou des méthodes combinées entre
elles : par comparaison à un référentiel (audit, audit cli-
nique, visite de risque), par analyse de processus, par
indicateurs, par analyse des causes dans le cadre d’un
dysfonctionnement (événement indésirable associé aux
soins par exemple).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 27
2. Concepts de qualité et de sécurité
La qualité traduit la satisfaction par rapport à des attentes
qui se doivent d’être préalablement identifiées et traduites en éléments mesurables (les spécifications). Ces
attentes relèvent de 8 dimensions étroitement liées entre
elles, parmi lesquelles la sécurité (cf. illustration relative
à la qualité de prise en charge de la douleur). Autrement
dit, la sécurité ne constitue qu’un des aspects de la qualité des soins.
Huit dimensions de la qualité
Des attentes dans le champ des soins
Application à la prise en charge de la douleur
Caractère approprié
Pertinence
Respect des recommandations, du terrain, etc.
Sécurité
Innocuité
Repérage et maîtrise de situations à risque :
maîtrise de l’équipement (pompe), compétences
validées, protocoles validés, tenus à jour et
connus, etc. (avec les barrières associées en
matière de prévention et de récupération d’erreurs)
Acceptabilité
Respect de la dignité et de l’intimité,
confort, empathie
yyPrévention et traitement systématique de la
Éléments de mesure ?
douleur liée aux soins.
yyInformation du patient
Accessibilité
Délivrance au bon moment
Accéder aux soins, de manière égale,
sans perte de chance
yyDisponibilité des compétences médicales et
Temps et contexte appropriés
yyÉcoute du patient
paramédicales
yyApprovisionnements assurés
yyProtocoles disponibles
yyDisponibilité du personnel, du matériel
Continuité
Entre professionnels en établissement, entre ville et hôpital
yyAccès constant aux données du patient
Efficacité
Atteinte des objectifs
Prévention réussie, douleur apaisée
Efficience
Efficacité au meilleur coût
Maîtrise des coûts en situation d’apaisement
3. Concept de barrières de sécurité
Le flux d’erreurs par être humain au travail peut être
considérable. La sécurité ne consiste pas à vouloir supprimer les erreurs mais à les gérer de façon adaptée. Une
barrière de sécurité est un dispositif de nature humaine,
technique ou organisationnelle destiné à prévenir un type
d’erreur ciblé, ou à défaut à pouvoir le repérer et le neutraliser à temps (récupération) avant un impact négatif
sur la sécurité des soins (cf. 1er schéma ci-contre).
Loin de tout prévenir (utopie), un bon système de gestion
des risques « est un système qui se récupère bien ». Or il
est fréquent en milieu de soins de considérer que chacun
sait ce qui doit être fait (surestimation des barrières de
prévention) sans se préoccuper suffisamment de façon
anticipée, collective et méthodique, des systèmes de
yyInstructions précises sur documents de liaison
récupération, voire d’atténuation des effets en cas de
survenue d’incident débutant. La mise en œuvre d’une
telle démarche ne peut s’inscrire que dans le cadre d’un
projet de service exigant en matière de développement
de la culture de sécurité et d’un management adapté.
Deux liens immédiats sont à faire ici :
„„ avec
les « bonnes pratiques de sécurité » appliquées
aux soins (objet de la fiche technique suivante), liste,
check-lists et documents de liaison utilisés tout au
long du parcours du patient par exemple ;
„„ avec
les outils d’évaluation proposés dans ce guide
(référentiel d’évaluation interne, repérage de situations à risque, chemin clinique, grille d’évaluation
AMDEC) destinés à apprécier ou définir localement
les diverses barrières de sécurité.
28 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Situation 1 : erreur prévenue
(ex. : demande de précision
relative à une prescription non
comprise)
Situation 2 : erreur récupérée
(ex. : erreur de médicament
dépistée avant administration)
Situation 3 : accident constitué
atténué (ex. : hémorragie peropératoire dépistée)
Situation 4 : accident constitué
(ex. : erreur de côté)
4. Concept de « défense en profondeur »
Précisé dans les années 80 par J. Reason, ce concept vulgarisé en prenant l’image du « fromage suisse » propose
un système explicatif de la genèse des accidents. Il repose
sur l’existence au sein des organisations, ici les organisations de santé, de plusieurs catégories de « plaques »
successives (depuis l’institution, le management, le milieu
et les conditions de travail, l’équipe, l’individu et la tâche
à accomplir jusqu’au patient). Chacune de ces plaques
est susceptible pour un risque donné (ex. : erreur d’identité du patient) de générer une défaillance qui sera arrêtée
(« récupérée ») ou non par la plaque suivante. Une succession de défaillances non récupérées peut aboutir à un
accident (schéma ci-dessous). À moins qu’il ne soit arrêté
au tout dernier moment : « échappée belle » des Québécois ou encore « événement porteur de risque » (EPR).
Ce système explicatif a deux implications immédiates :
„„ en matière de méthodologie d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins (identification et
caractérisation des facteurs contributifs au moyen de
la méthode ALARM) (fiches techniques n° 21 et 22) ;
„„ en matière de prévention des événements indésirables : celle d’une réflexion continue et collective
quant à la combinaison judicieuse, au positionnement et à la nature des barrières de sécurité à mettre
en œuvre tout au long du parcours du patient face
à des risques préalablement identifiés (erreur d’identité, défaut d’information associée aux soins, erreur
de côté, etc.).
Pour aller plus loin
HAS. Mettre en œuvre la gestion des
risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à
la pratique. Mars 2012 (fiche n° 2)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 29
Fiche technique n° 3
Des bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins
Un plan d’actions en réduction de risques comporte
pour chacun des risques identifiés une combinaison
réfléchie de barrières de sécurité de trois sortes : prévention d’erreur, récupération d’erreur, atténuation des
effets (cf. fiche technique n° 2). Ces barrières peuvent
être de natures diverses, organisationnelles, techniques
et humaines (comportementales par exemple).
Ces dernières peuvent être codifiées sous la forme
de bonnes pratiques de sécurité, déjà largement utilisées dans d’autres secteurs d’activité (aéronautique,
nucléaire, transports, etc.) et transposables dans les
organisations de santé sous réserve d’une compréhension réelle du sens et d’une pédagogie adaptée en
conséquence.
Bonnes pratiques
Description
Objectif de la pratique
Mise en œuvre
Des applications en
chirurgie ambulatoire
1. Réunion avant action
(« briefing »)
Exposé précis, écrit ou
oral, jetant les bases d’un
problème ainsi que les
objectifs à atteindre. Il peut
éventuellement prendre
la forme d’une réunion
d’information en vue
d’échanger des idées.
yySe préparer individuelle-
yyImmédiatement avant de
yyRéunions entre pro-
ment et collectivement à
l’action
yyAnticiper la gestion des
problèmes possibles et
leurs solutions.
commencer une activité à
risque (même si elle est
routinière).
yyÀ la suite d’une interruption significative ou d’un
changement d’intervenant.
fessionnels concernés
(chirurgiens, anesthésistes, cadres de santé)
avant démarrage de
l’activité de bloc opératoire (revue et ordre des
patients programmés,
voire éventuelle récupération d’oubli ou d’erreur)
yyRéunion brève (« time
out ») juste avant
l’intervention en vue des
dernières vérifications (au
moyen de la check-list).
2. Réunion après action
(« debriefing »)
Analyse collective a
posteriori d’un événement
permettant, via un échange
d’impressions et de points
de vue, d’interpréter, de
comprendre et de tirer des
conclusions des informations auxquelles les
participants ont été exposés. Il doit ainsi permettre
de déboucher sur un accord
des participants quant aux
résultats obtenus ou aux
futures bases de travail
communes.
yyPour retenir et capitaliser
yyImmédiatement après
yyAnalyse collective et
les éléments d’expérience
(sur l’activité et sur les
conditions de réalisation
de celle-ci).
yyPour identifier, traiter
les écarts et difficultés
rencontrées en situation
opérationnelle (contexte
et organisation).
yyPour identifier les
sources potentielles
d’amélioration des situations de travail.
l’intervention avec tous
les acteurs concernés.
organisée d’un événement indésirable associé
aux soins, puis définition
du plan d’actions associé
(dans le cadre ou non
d’une revue de mortalité
et de morbidité).
30 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Bonnes pratiques
Description
Objectif de la pratique
Mise en œuvre
3. Autocontrôle
Contrôle par l’exécutant
lui-même de l’action qu’il va
accomplir.
yyGarantir l’adéquation
yyAvant toute tâche
4. Liste des actions à
effectuer
Liste d’actions élémentaires à réaliser de façon
séquentielle lors d’un
processus.
yyS’assurer de ne rien
5. Check-list
Liste permettant de vérifier
que les actions essentielles prévues ont bien été
effectuées.
yyAvant action, il s’agit
6. Communication
sécurisée
Action de communication
(par le geste, l’écrit ou par
la parole) permettant de
s’assurer qu’un message
transmis a été bien
compris.
yyGarantir la transmission
7. Détrompeur
Artifice mécanique ou
organisationnel destiné à
éviter l’erreur humaine.
yyGarantir l’adéquation aux
entre l’action prévue et le
matériel sollicité avant de
passer à l’action.
oublier et de faire les
actions dans le bon ordre
dans le cas d’une tâche
complexe.
de s’assurer que les
prérequis indispensables
à la sécurité sont bien
disponibles.
orale (voire écrite) d’une
information.
yyS’assurer que le message
transmis est reçu et
compris.
yyRenforcer la mémorisation de l’intervenant.
interfaces.
yyS’assurer de la bonne
séquence d’une opération.
yy Interdire mécaniquement
une opération inadéquate.
sensible où l’opérateur se
trouve seul au poste de
travail.
yyLors d’un processus à
actions multiples ou
d’opérations complexes
dont la logique n’est pas
facilement mémorisable.
yyAvant une action irréver-
sible, il s’agit de s’assurer
une dernière fois de la
bonne configuration du
système.
yyPour tout transfert
d’informations critiques.
yyLors d’une difficulté
récurrente (en sachant
que toutes les situations
ne permettent pas l’utilisation de détrompeur).
Des applications en
chirurgie ambulatoire
Vérification du matériel
avant tout soin
yyListe des actions à
effectuer avant ouverture
matinale de l’UCA. Liste
du matériel nécessaire
pour une intervention.
Liste pour vérification
périodique et tracée du
chariot d’urgence.
yyCheck-lists utilisées
en segments 1, 3, 4
(cf. fiches techniques
concernées).
yyCheck-list HAS « Sécurité
du patient » utilisée au
bloc opératoire.
yyPrescriptions médicales
écrites, nominatives
et lisibles (évitant les
sigles, abréviations et
chiffres romains).
yyFeuille de surveillance
postopératoire du patient
complétée de façon lisible
et exhaustive.
yyIncompatibilité des prises
d’oxygène et de protoxyde d’azote utilisées
pour l’anesthésie en bloc
opératoire.
yyDifférence de couleur
et/ou de forme selon
l’affectation (conteneurs,
passeport ambulatoire ou
documents associés aux
soins, prenant en compte
les problèmes de vision
des couleurs).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 31
Bonnes pratiques
Description
Objectif de la pratique
Mise en œuvre
Des applications en
chirurgie ambulatoire
8. Délégation contrôlée
Lors d’une délégation de
tâche, c’est la démarche
« réflexe » du compte
rendu-contrôle par les
deux acteurs (la responsabilité restant à l’acteur
délégataire).
yyPermettre en toute sécu-
yyLors de situations parti-
yyDélégation de tâches à
rité une latitude pour
certaines délégations de
tâches.
culièrement tendues.
yyLorsque la délégation
est réglementairement
possible.
yyLors de la formation
initiale.
9. Travail en binôme (et la
répartition organisée des
tâches associées)
Répartition réfléchie et
formalisée des tâches pour
tout poste où plusieurs
opérateurs sont impliqués.
yyTravailler en toute
yyLors de toute activité
sécurité pour éviter les
doublons et oublis
yyOptimiser la charge de
travail de chacun.
yyRendre synergique le
travail en équipe.
mobilisant plusieurs
acteurs.
yyEntre opérateur confirmé
ou stagiaire.
10. Gestion de l’interruption de tâches
Mise en place d’une
organisation du travail qui
permet au mieux de gérer
les difficultés liées aux
interruptions de tâches
(par une identification
préalable des tâches
techniques).
yyDonner aux opérateurs
Cette démarche est mise
en pratique sur des phases
critiques identifiées. L’opérateur peut alors refuser
de se laisser interrompre.
Dans le cas contraire, il
doit gérer l’interruption
en utilisant la « minute
d’arrêt » :
yyrepérer le point précis de
son interruption ;
yyreprendre l’identification
complète du matériel,
du produit, du consommable, du médicament
prescrit, de la voie
d’administration ;
yyrecommencer au point
précis de l’interruption
(si ce point n’est pas
reconnu, reprendre la
procédure entièrement).
L’organisation doit protéger
l’acteur lors des phases
critiques et l’opérateur doit
pouvoir refuser ou gérer
l’interruption lors de cette
même phase.
des conditions de travail
sereines.
yyPrévenir les erreurs liées
aux interruptions de
tâches.
une AS par l’IDE référent
du patient (puis contrôle
secondaire de l’exécution
et/ou du résultat).
yyRépartition des tâches
dans le cadre d’une
sectorisation de l’activité
d’une UCA (par exemple
entre patients d’ophtalmologie en flux courts et
patients de chirurgie plus
lourde en flux longs).
yyMise en place via un
poste aménagé d’une
IDE dédiée aux appels
téléphoniques (« J-1 »,
« J+1 »), libérant ainsi
l’équipe occupée par les
patients hospitalisés.
32 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Bonnes pratiques
Description
Objectif de la pratique
Mise en œuvre
Des applications en
chirurgie ambulatoire
11. Arrêt de tâche en
cas de doute et demande
d’aide
yyAutoriser l’arrêt sur
yyDonner suffisamment
yyTout acteur et pour toute
yyArrêt et demande
simple doute de l’opérateur.
yyPermettre à chacun de
pouvoir interrompre le
processus en cours et
de pouvoir se dire « j’ai
un problème », « j’ai un
doute », « je ne maîtrise
plus ».
confiance aux opérateurs
pour pouvoir interrompre
un processus en cas de
doute.
yyÉviter l’effet de « tunnelisation » qui pousse un
opérateur à poursuivre
malgré les alarmes.
yyPouvoir effectuer un
appel à l’aide auprès des
compétences extérieures.
12. Contrôle croisé
Contrôle des actions vitales
effectué par un deuxième
acteur avant la poursuite
de l’action.
yyGarantir un contrôle des
actions élémentaires ou
séquences d’actions à
risque (pas de marche
arrière possible en cas
d’erreur) avant la poursuite de l’action.
phase.
yyBénéficier du regard et
du contrôle de l’autre
avant action ou saisie
d’un paramètre critique
(dernier regard d’un tiers
avant validation).
d’aide de l’IDE auprès
du prescripteur ou du
pharmacien en cas de
prescription médicamenteuse écrite posant
problème (lisibilité,
pertinence, aspect jugé
incomplet).
yyCroisement des données
issues du calcul de dose
effectué séparément
par deux IDE en vue de
l’administration d’un
médicament spécifique à
un enfant.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 33
Fiche technique n° 4
Renforcer la démarche de gestion des risques. Éléments de management
Deux témoignages issus de médecins coordonnateurs
d’unités de chirurgie ambulatoire sont proposés ici,
évoquant chacun à sa façon la dimension managériale
nécessaire pour une maîtrise accrue de cette activité.
À noter l’apparition au sein de certains groupes hospitaliers de cycles de formation au management destinés à
des médecins en situation de responsabilité de secteurs
d’activité.
Témoignage d’un médecin anesthésiste coordonnateur d’une unité de chirurgie ambulatoire pour adultes
Quoi
Pourquoi
Une démarche de management conduite en lien étroit et permanent entre
coordonnateur et cadre soignant de l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA).
Anticiper, communiquer, être efficace.
Une charte de fonctionnement, régulièrement tenue à jour, comprenant
non seulement le fonctionnement de l’unité mais également la liste des
interventions et des types de patients (terrains), la description des parcours
patients. À diffuser à l’ensemble des corps de métier concernés par les
différents parcours de patients.
Disposer de processus de fonctionnement et de soins de référence,
communs et partagés, base en cas d’oublis ou de dysfonctionnements.
Des processus de soins et/ou des parcours (patients et dossiers) décrits à chaque
étape, depuis la programmation chirurgicale jusqu’à la consultation chirurgicale postopératoire.
Prévenir les difficultés prévisibles ou rencontrées à chaque étape.
Des protocoles médicaux de prévention des dysfonctionnements fréquents, établis
lorsque c’est possible selon les recommandations nationales et internationales, rédigés avec les principaux acteurs de l’UCA (anesthésiste, chirurgiens,
IDE), par exemple (et au mieux sur la base d’algorithmes décisionnels) en
matière d’antibioprophylaxie, de prévention et de gestion des nausées et
vomissements postopératoires, de prévention de la rétention aiguë d’urine, de
gestion des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, etc.
Limiter ces risques identifiables, limiter les appels au médecin non justifiés,
harmoniser les pratiques.
Des réunions organisées avec un représentant de chacun des corps de métier
avant l’inclusion d’une nouvelle spécialité chirurgicale ou lors de la survenue d’un dysfonctionnement majeur portant sur les parcours patients ou
dossiers.
Diminuer le risque d’événements indésirables sur le parcours, notamment
aux interfaces. Rendre fluide et reproductible le parcours des patients et
dossiers.
La mise en œuvre d’une programmation quotidienne échelonnée, en fonction des
impératifs chirurgicaux et anesthésique (prise en compte des temps de
réalisation des anesthésies locorégionales), de la disponibilité du matériel,
des mesures de durée moyenne de prise en charge à chaque étape, du personnel disponible, etc. (ne pas convoquer un nombre important de patients
en même temps, 8 h et 13 h comme cela se voit parfois, pour éviter qu’il y ait
plusieurs patients au même instant au même endroit).
Assurer un flux constant et régulier de patients au cours de la journée en
limitant les croisements de flux, les retards ou accumulations de patients
à une étape du parcours, source de surcharge avec risque d’erreurs, ou au
contraire l’attente d’un patient, source de désorganisation et de démotivation.
34 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Quoi
Pourquoi
Des outils de communication avec le patient d’une part, avec les intervenants
à domicile en postopératoire d’autre part, via le passeport ambulatoire permettant d’inclure les différents documents au fur et à mesure du parcours
notamment du parcours et des besoins :
yydescription du parcours à suivre par le patient jusqu’au jour de l’intervention et consignes associées ;
yyrecommandations postopératoires anesthésiques et chirurgicales ;
yycompte rendu d’anesthésie et de chirurgie ;
yyordonnance de sortie (antalgique, pansement, IDE) permettant la prise en
charge au domicile ;
yyarrêt de travail, etc.
Fluidifier le parcours du patient, limiter les annulations à « J0 », permettre
une bonne prise en charge à domicile (douleur, pansement, etc.).
Un appel systématique du patient en « J-1 » pour vérifier l’absence de problème
empêchant le patient de se faire opérer, rappeler les consignes de jeûne,
donner l’heure de convocation et l’heure à laquelle l’accompagnant doit venir
en vue de la sortie.
Fluidifier le parcours patient. Limiter les annulations en « J0 » ainsi que les
retards de prise en charge.
Un appel systématique du patient en « J+1 », voire au-delà, à la recherche de
la survenue d’événements indésirables (nausées, vomissements, douleur,
trouble du sommeil) et pour évaluer la satisfaction globale.
La mise en œuvre de check-lists, correctement utilisées, par exemple en appel «
J-1 », accueil « J0 », en bloc opératoire, en vérification d’aptitude au retour à
domicile avant sortie, en « J+1 », etc.
Limiter les oublis et erreurs à chaque étape du parcours.
La mise en œuvre d’un cahier des charge décrivant l’organisation avec les prestataires de soins à domicile pour la prise en charge du suivi (ex. : cathéters
analgésiques avec recommandations de l’ANSM relatives au protocole
d’utilisation à domicile des spécialités à base de ropivacaïne dans le cadre de
l’analgésie postopératoire).
Assurer la qualité et la sécurité du suivi pour certains types d’anesthésie
innovante.
Le recueil et le suivi régulier des événements indésirables associés à l’activité.
Diminuer la fréquence et la gravité des événements. Repérer les situations
à risque.
Des réunions régulières, multidisciplinaires en fonction des sujets traités (AS, IDE,
IADE, IBODE, cadre, chirurgien, anesthésiste, etc.) pour :
yyanalyse de l’activité, de l’exhaustivité des appels « J-1 » et « J+1 », des
causes d’annulation en « J-1 » et « J0 », de retards de sortie, de réadmission, et autres événements indésirables ;
yyanalyse des événements indésirables graves (RMM) ;
yysuivi du projet médical (nouvelles interventions, nouveaux patients, nouveaux chirurgiens, nouvelles techniques, nouvelles organisations).
Tenir informé, réfléchir ensemble, partager les choix, savoir où l’on va,
anticiper les besoins, redéfinir des parcours, etc. et maintenir la cohésion
de l’équipe (la difficulté : le temps disponible, surtout dans les temps
d’échange collectifs).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 35
Témoignage d’une chirurgienne coordonnatrice d’une unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique, par ailleurs responsable qualité - gestion des risques d’un pôle d’activité hospitalier « Femme-Mère-Enfant » et des blocs opératoires associés
Un dispositif de management développé par étapes successives :
La mise en œuvre de deux audits, l’un à visée organisationnelle, l’autre centré sur les pratiques cliniques, tous deux effectués sur la base de recommandations
nationales émises en 2008 par le Collège national de chirurgie de l’enfant (CNCE) et l’Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression
française (ADARPEF).
La réalisation d’un passeport ambulatoire de l’enfant.
La mise en place d’outils informatisés comme le résumé standardisé de sortie avec champs préétablis et menus déroulants.
L’évaluation des actions mises en œuvre entraînant une amélioration secondaire du passeport ambulatoire.
Des actions de communication internes et externes.
L’informatisation de la planification des rendez vous en vue de l’intervention chirurgicale.
La mise en place d’un outil de gestion informatique sécurisé au sein de l’UCA pédiatrique, reposant sur plusieurs objectifs :
yyune sécurisation améliorée de la prise en charge ambulatoire de l’enfant au moyen d’une information mieux partagée et plus fiable (prévention des erreurs
de retranscription, traçabilité des diverses actions effectuées en matière de programmation, voire de déprogrammation, de suivi, d’événements indésirables
ou de dysfonctionnements éventuels, etc.) pour chacun des segments du parcours de soins ;
yyune harmonisation des pratiques au sein de l’équipe de soins ;
yyun renforcement de la démarche collective déjà engagée en qualité et sécurité des soins et de la dynamique de groupe associée.
La mise en place d’un débriefing hebdomadaire, basé sur le fichier de suivi des enfants, comportant :
yyl’analyse des événements indésirables ou dysfonctionnements notifiés avec plan d’actions immédiat et suivi au cours des séances suivantes ;
yyle suivi d’indicateurs d’activité tels que taux de remplissage, de déprogrammations avant ou après appel de la veille, de satisfaction au terme de la journée
d’intervention, de passages en hospitalisation conventionnelle, de ré-hospitalisations précoces (dans les 48 heures).
Des perspectives évoquées :
La poursuite de la dynamique de groupe, les membres de l’UCA étant volontaires dans la perspective d’une démarche d’accréditation en équipe ;
Un changement de paradigme, l’activité ambulatoire étant privilégiée par rapport à l’hospitalisation conventionnelle ;
La recherche de pistes d’amélioration potentielle au moyen d’un outil permettant la mesure des temps de passage en UCA (heure d’entrée, heure de descente au
bloc, heure de remontée du bloc, heure de sortie de l’UCA) avec comme objectifs, sans sacrifier à la qualité de l’accueil et à la sécurité de la prise en charge,
ceux de diminuer le temps de séjour en UCA, d’augmenter les taux de remplissage et de rotation ;
La mise en œuvre d’un comité de retour d’expérience (« CREX UCA ») mobilisant l’ensemble des praticiens intervenant en lien avec le bloc opératoire concerné.
Pour aller plus loin
Dufeu N, Beaussier M. Organisation d’un service d’ambulatoire et circuit du patient. In Société française d’anesthésie
et de réanimation. Prise en charge ambulatoire. Journée du 23/05/12. Document pédagogique. 17-24.
Colombat P (sous la direction de). Qualité de vie au travail et management participatif. Éditions Lamarre. 2012. 217
pages.
36 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 5
La maîtrise des documents en activité de chirurgie ambulatoire
Loin d’une démarche bureaucratique, une gestion documentaire maîtrisée constitue l’un des piliers d’un système
d’assurance de la qualité-sécurité des soins. La liste proposée ici est à adapter au contexte local (ex. : chirurgie
pédiatrique, centre « SOS main », etc.).
Un exemple de liste des documents spécifiques
relatifs à l’activité de chirurgie ambulatoire (les autres
documents applicables, en hygiène, vigilances, matériel
biomédical, déclaration d’événements indésirables, etc.
étant ceux de l’établissement).
1
Textes réglementaires applicables
2
Recommandations professionnelles
Chirurgie et anesthésie ambulatoires, sécurité des patients, etc.
3
Relations ARS-établissement de santé
Courriers, compte rendu de visite de conformité, décisions, etc.
4a
Manuel qualité comprenant
Liste des documents spécifiques de l’activité
4b
Politique de la qualité-sécurité des soins en matière de chirurgie ambulatoire
4c
Charte de fonctionnement de l’UCA
4d
Liste des actes chirurgicaux, types de patients pris en charge, critères de sortie dont scores et
signatures, etc.
4e
Charte de fonctionnement du bloc opératoire associé, notamment en cas de bloc partagé avec le
reste de l’activité chirurgicale
4f
Indicateurs de suivi périodique
4g
Éventuelles conventions avec d’autres structures internes ou externes à l’établissement
5a
Management de la qualité-sécurité
Étude de risques
5b
Suivi interne des dysfonctionnements et événements indésirables associés aux soins (suivi des
analyses effectuées avec la structure de gestion des risques de l’établissement)
5c
Évaluation de la satisfaction (patients, correspondants)
5d
Volet UCA du programme institutionnel d’amélioration continue de la qualité-sécurité des soins
5e
Plan de communication externe (liaisons « ville-hôpital »)
6a
Locaux et flux
Plan global des locaux et flux associés
7a
Ressources humaines
Liste des intervenants permanents et ponctuels
7b
Gestion des compétences
Plannings de gardes et astreintes des chirurgiens et anesthésistes
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 37
7c
7d
Ressources humaines
Gestion des compétences (suite)
Planning prévisionnel du personnel paramédical
Fiches de postes
7e
Accueil d’un personnel nouveau
7f
Plan de formation interne (établi et suivi en lien avec le service de formation continue,
les obligations du DPC, etc.)
8a
Matériels
Utilisation du système informatique (dont les modes de fonctionnement dégradés en cas
de panne partielle ou complète)
8b
Vérification des matériels en UCA (dont chariot d’urgence)
8c
Modalités d’utilisation, de gestion et de maintenance des matériels
9
Médicaments
Gestion des médicaments en UCA
10a
Procédures de prise en charge
(savoir-faire organisationnel)
Procédures de prise en charge des patients
10b
Liste des actions à effectuer avant ouverture matinale de l’UCA
10c
Transport interne (brancardage, etc.)
11a
11b
Relations avec les usagers
yyInformation
yyAutorisations d’opérer
Une ou x versions de passeports ambulatoires selon le choix de l’UCA et les activités pratiquées
Documents d’information génériques et spécifiques à destination des patients
11c
Documents d’information génériques et spécifiques à destination des correspondants médicaux
et paramédicaux
11d
Consentement éclairé
11e
Autorisation d’opérer en cas de patient mineur ou sous tutelle (parents ou représentant légal)
12a
12b
Liste (L), check-lists (CL) et documents de
liaison internes (sous format papier ou
informatique)
Prise de rendez-vous (L)
Fin de consultation d’anesthésie en vue d’intervention (CL)
12c
IDE en appel téléphonique « J-1/J-2 » (CL)
12d
En accueil en « J0 » (CL)
12e
IDE en zone de préparation (CL)
12f
Fiche de liaison « Service/UCA - Bloc - Service/UCA »
12g
IADE en zone d’induction (CL)
12h
IBODE en salle d’intervention (CL)
38 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
12i
IDE en SSPI (CL)
12j
Prescription en SSPI
12k
Sortie du patient (CL)
12l
IDE en appel téléphonique « J+1/J+2 voire J+4 » (CL)
13a
Documents en dossier d’anesthésie
Fiche de recueil de données en consultation initiale
13b
Fiche de compte rendu de visite préanesthésique
13c
Grille recueil de données en phases d’induction et d’intervention
13d
Grille recueil de données en surveillance postinterventionnelle
14a
Protocoles ou modes opératoires relatifs
Prévention et prise en charge de la douleur
14b
Prévention et prise en charge des nausées et vomissements
14c
Antibioprophylaxie
14d
Etc.
15a
Compte rendu d’intervention type et documents
de liaison externes
Compte rendu d’anesthésie (informatisé avec menu déroulant)
15b
Compte rendu opératoire (informatisé avec menu déroulant)
15c
Lettre(s) au(x) médecin(s) traitant(s) et/ou consultant(s)
16a
Ordonnances types
16b
Etc.
Ordonnance(s) de consultation
Ordonnance(s) de sortie
Etc.
Etc.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 39
Fiche technique n° 6
Référentiel d’évaluation relatif à la sécurité en chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire recouvre l’ensemble des actes
chirurgicaux ou d’investigations programmés, réalisés
sous anesthésie selon des modalités permettant la sortie du patient le jour de son admission. Elle repose sur
un concept organisationnel permettant de prendre en
charge un patient préalablement sélectionné et informé
en consultation. Cette activité, organisée sans aucune
concession à la sécurité des soins, repose sur un
ensemble complexe (principes de sélection et de prise en
charge du patient, organisation des soins et ressources
dédiées, coordination des intervenants, méthodes et
outils associés), potentiellement instable, dont la cohérence et le fonctionnement doivent être périodiquement
questionnés. Cette démarche d’évaluation peut être
effectuée selon plusieurs approches combinées entre
elles : par analyse de processus, par suivi d’indicateurs,
par analyse de dysfonctionnements, par comparaison à
un référentiel.
L’approche par comparaison à un référentiel peut
être conduite selon deux axes : utilisation des critères
génériques concernés du manuel de certification des
établissements de santé V2010 d’une part (cf. partie 2,
tableau 1), complétés des critères spécifiques proposés
ici d’autre part.
L’objectif du présent document, par nature évolutif en
fonction des modifications de la réglementation et des
recommandations professionnelles, est de fournir aux
professionnels de l’activité de chirurgie ambulatoire un
référentiel interne favorisant la conduite d’une évaluation collective, axée sur la sécurité du patient, dans ses
divers aspects techniques, humains et organisationnels.
Sources utilisées26
„„ Société française d’anesthésie et de réanimation.
Recommandations formalisées d’experts. Prise en
charge anesthésique des patients en hospitalisation
ambulatoire. 2009 (www.sfar.org)
„„ Conseil national de la chirurgie de l’enfant (CNCE) et
Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française (ADARPEF). Chirurgie
ambulatoire de l’enfant (de moins de 18 ans). Recommandations. Mai 2008 (www.chirpediatric.fr)
„„ Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines
conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation
„„ Analyses de risques effectuées auprès d’établissements de santé dans le cadre de ce guide (méthode
AMDE et interviews ciblées complémentaires). 2012
Modalités de mise en œuvre, dans le cadre ou non
d’une évaluation des pratiques professionnelles
„„ Professionnels concernés par l’activité de chirurgie
ambulatoire, aidés d’un soutien méthodologique
(auditeur ou gestionnaire de risques, au regard distancié)27.
„„ Système de cotation des réponses : celui, paire à
4 niveaux, déjà utilisé sur la base de données factuelles, dans le cadre de l’auto-évaluation de la
procédure de certification des établissements de
santé V2010 (avril 2011).
„„ Prise en compte des résultats dans le cadre d’un
plan d’action interne avec ses modalités de hiérarchisation des actions à mener, de mise en œuvre
effective, de suivi et de mesure des résultats.
A
Oui (la structure satisfait aux exigences)
C
Partiellement (la structure commence à mettre en place une
démarche permettant de satisfaire aux exigences)
B
En grande partie (la structure finalise la démarche permettant de
répondre aux exigences)
D
Non (la structure ne satisfait pas du tout aux exigences)
29. D’autres documents sont utilisables pour tout ou partie, par exemple via ECRI Institute. Healthcare Risk control. Ambulatory Surgery. Self-Assessment Questionnaires.
2009.
27. Cf. HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 16 : Audit interne).
40 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
1. Management de l’activité
Organisation de
l’activité
O.1. Le développement de la chirurgie
ambulatoire est un objectif prioritaire
du projet d’établissement
Projet d’établissement et documents
associés
O.2. L’unité de chirurgie ambulatoire
fait l’objet d’une organisation spécifique (décret 20/08/12)
O.3. L’unité de chirurgie ambulatoire
est organisée en une ou plusieurs
unités de soins individualisés (décret
20/08/12)
O.4. L’unité de chirurgie ambulatoire
dispose de moyens dédiés en locaux et
en matériel (décret 20/08/12)
O.5. L’organisation de l’hospitalisation
ambulatoire a pour objectif d’optimiser
le séjour du patient au strict temps
utile et nécessaire dans la structure
(SFAR 2009)
O.6. Les acteurs de la structure
ambulatoire définissent entre eux la
liste des actes ambulatoires adaptés
à leur expertise, à l’organisation mise
en place et sans risque majoré pour le
patient (SFAR 2009)
Liste fondée sur le triptyque :
yy1. acte (maîtrise des risques, de la
durée et des suites) ;
yy2. patient (de statut ASA I, II et III stable
sous réserve d’une analyse au cas par
cas) ;
yy3. structure de prise en charge (en
particulier quant à la permanence et la
continuité des soins).
O.7. La liste des actes ambulatoires
est évolutive pour accompagner
le développement de l’activité, de
l’organisation et du savoir-faire (SFAR
2009)
Liste revue et tenue à jour périodiquement
Modalités d’introduction éventuelle de
certains actes urgents
O.8. L’unité de chirurgie ambulatoire
est adossée à une unité d’hospitalisation conventionnelle, médicale ou
chirurgicale, tant pour la prise en
charge des adultes que celle des
enfants (CNCE, ADARPEF 2008)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 41
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Organisation de
l’activité
O.10. L’unité de chirurgie ambulatoire
dispose d’une charte de fonctionnement (décret 20/08/12)
Charte précisant notamment (décret
28/08/12) :
yyl’organisation de la structure (notamment quant aux fonctions et tâches
de l’équipe médicale et paramédicale,
horaires d’ouverture, organisation
des soins, fonctionnement médical,
indicateurs de suivi de l’activité et
de la qualité des soins)
yyles conditions de désignation et la
qualification du médecin coordonnateur
de la structurel
yyl’organisation générale des présences et
de la continuité des soins
yyles formations nécessaires relatives au
processus et à l’organisation spécifique
de la structure
O.11. La charte de fonctionnement est
actualisée en fonction de l’évolution
des prises en charge offertes par la
structure de soins (décret 20/08/12)
Charte prenant en compte l’évolution de
la liste des actes ambulatoires et des
implications sur la structure
O.12. La charte de fonctionnement est
transmise par le directeur de l’établissement de santé au directeur général
de l’ARS (décret 20/08/12)
NB : délai de 9 mois à compter de la publication du décret du 20/08/12
C.1. Un médecin coordonnateur de
l’unité ambulatoire est désigné
(décret 20/08/12)
Décision validée par la ou les instances
appropriées
C.2. Le médecin coordonnateur est
formé pour l’exercice de sa mission
Temps de formation identifié pour l’exercice de la fonction
C.3. Le médecin coordonnateur (ou
son suppléant) est présent dans
l’établissement pendant toute la
durée d’ouverture de l’UCA) (CNCE,
ADARPEF 2008)
Gestion des emplois du temps
Coordination entre
les acteurs en vue de
la continuité et de la
qualité-sécurité des
soins
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
C.4. L’organisation mise en place permet le partage de l’information entre
les acteurs de la structure en vue de
la qualité-sécurité et de la continuité
des soins
42 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Coordination entre
les acteurs en vue de
la continuité et de la
qualité-sécurité des
soins
C.5. L’organisation mise en place
permet le partage de l’information
entre les acteurs de la structure et
ceux de la prise en charge médicale
et paramédicale de proximité après
la sortie
Documents remis au patient lors de sa
sortie, destinés à favoriser la continuité
des soins
Information
à destination
des usagers
I.1. Les modalités d’une information
précoce puis réitérée à destination des
patients et des accompagnants sont
définies (SFAR 2009)
« Le patient acteur de sa préparation et de
sa réhabilitation postopératoire au lieu de
résidence » comme principe d’organisation
et de communication
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
Information à destination des professionnels médicaux et paramédicaux de
proximité (documents, EPU, etc.)
Inventaire et contenu détaillé des
informations orales et écrites à fournir, à
chacune des étapes de la prise en charge
(quoi, qui, quand, comment) en matière
de documents à apporter, de préparation
(hygiène, jeûne, traitement), d’acte chirurgical réalisé et d’anesthésie associée, de
sortie, de traitement immédiat, de recours
et de suivi
Information élaborée et concertée entre
les différents acteurs amenés à délivrer
tout ou partie de cette information (structuration au moyen des check-lists)
Définition des supports d’information :
passeport ambulatoire et documents
associés (dont la prise en charge de la
douleur), documents spécifiques à la prise
en charge de l’enfant, affiches
I.2. Les patients bénéficient autant
que faire se peut, sous une forme
adaptée, de la documentation et des
recommandations écrites nécessaires
dans leur langue (SFAR 2009)
I.3 Le dossier du patient ambulatoire
pédiatrique (ou « passeport ambulatoire ») comporte des informations
relatives aux modalités d’organisation
de la prise en charge en unité ambulatoire (CNCE, ADARPEF 2008)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 43
Champs
Critères d’évaluation
Information
à destination
des usagers
I.4 Le dossier du patient ambulatoire
(ou « passeport ambulatoire »)
comporte des informations relatives à
la prise en charge anesthésique (CNCE,
ADARPEF 2008)
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
I.5 Le dossier du patient ambulatoire
(ou « passeport ambulatoire »)
comporte des informations relatives à
l’acte chirurgical réalisé (CNCE, ADARPEF
2008)
I.6 Le dossier du patient ambulatoire
(ou « passeport ambulatoire »)
comporte des informations relatives
aux règles d’hygiène à respecter (CNCE,
ADARPEF 2008)
I.7 Des documents spécifiques destinés à l’information de l’enfant sont
disponibles (CNCE, ADARPEF 2008)
I.8 Des documents destinés à
l’information sur la prise en charge de
la douleur sont disponibles (CNCE,
ADARPEF 2008)
I.9 La présence des parents est
facilitée et organisée lors de la prise
en charge d’un enfant (CNCE, ADARPEF
2008)
Démarche qualité sécurité des soins
I.10 Une organisation permettant les
appels et rappels téléphoniques est en
place (CNCE, ADARPEF 2008)
Appels de « J-1 », rappels de « J+1 »,
voire au-delà
QS.1. Une démarche qualité-sécurité
des soins est mise en œuvre au sein
de la structure ambulatoire, en lien
étroit avec la démarche de l’établissement
yyDescription du processus de prise en
Organisation d’une astreinte téléphonique
charge du patient
yyIdentification et analyse des points
critiques
yyConception, mise en œuvre et suivi du
plan d’actions associé
44 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Démarche qualité sécurité des soins
QS.2. Une évaluation de la satisfaction des usagers est en place (CNCE,
ADARPEF 2008)
yyQuestionnaire de satisfaction à desti-
QS.3 Le recensement et l’analyse des
événements indésirables (ainsi que le
suivi des plans d’actions jusqu’à leur
terme) sont organisés (CNCE, ADARPEF
2008)
yyOutil de notification et de suivi
QS.4 Un suivi régulier d’indicateurs
est mis en œuvre sous la forme de
tableaux de bord
yyExploitation périodique des résultats
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
nation des patients (adapté à l’activité
ambulatoire)
yyQuestionnaire de satisfaction pour correspondants médicaux et paramédicaux
de proximité
yySuivi actif des résultats et mesures
correctives éventuelles
yySélection des événements selon des
logiques de fréquence ou de gravité
(échelle selon 5 niveaux)
yyAnalyse systématique des événements
indésirables de niveau de gravité 3 à 5
selon une méthode validée
yyPlans d’actions associés
issus des questionnaires de satisfaction
yySuivi des événements indésirables
yySuivi de la nature et de l’impact d’intro-
duction éventuelle de certains actes
urgents
yySuivi d’indicateurs dans le temps (report
ou annulation d’intervention, hospitalisations non programmées, réadmissions
en urgence, etc.)
QS.5 Des programmes d’évaluation des
pratiques professionnelles existent
pour les praticiens exerçant la chirurgie
ou des actes interventionnels dans
le secteur de chirurgie ambulatoire,
adulte ou pédiatrique (CNCE, ADARPEF
2008)
QS.6 Des programmes d’évaluation des
pratiques professionnelles existent
pour les médecins anesthésistes
exerçant dans le secteur de chirurgie
pédiatrique ambulatoire (CNCE,
ADARPEF 2008)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 45
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
QS.7 Des évaluations périodiques
des pratiques professionnelles sont
réalisées par le personnel soignant
exerçant dans le secteur de chirurgie
ambulatoire, adulte ou pédiatrique
(CNCE, ADARPEF 2008)
2. Fonctions « support » ou de soutien
Ressources
humaines
RH.1 La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est réalisée
par des praticiens (anesthésistes et
opérateurs) maîtrisant cette pratique
(SFAR 2009)
RH.2 Tous les membres de l’équipe
médicale et paramédicale sont formés
à la prise en charge à temps partiel
ou à celle d’anesthésie ou de chirurgie
ambulatoire (décret 20/08/12)
RH.3 Les médecins anesthésistes possèdent les compétences nécessaires
pour la prise en charge des enfants
(CNCE, ADARPEF 2008)
Les médecins satisfont aux recommandations SFAR/ADARPEF/CFAR sur le
maintien des compétences en anesthésie
pédiatrique
RH.4 Le nombre et la qualification des
personnels médicaux et auxiliaires
médicaux ainsi que le nombre d’aides
soignantes sont adaptés aux besoins
de santé des patients, à la nature et
au volume des activités effectuées, et
aux caractéristiques techniques des
actes dispensés (décret 20/08/12)
Respect du nombre et de la qualification
des personnels nécessaires à l’anesthésie
en salle d’intervention et en SSPI
RH.5 Le personnel soignant d’une unité
de chirurgie ambulatoire pédiatrique
a bénéficié de formations initiale
et continue relatives aux besoins
spécifiques des enfants ou d’une
expérience professionnelle en pédiatrie (CNCE, ADARPEF 2008)
46 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Ressources
humaines
RH.6 Les professionnels sont formés à
l’évaluation et à la prise en charge de la
douleur (chez l’adulte ou chez l’enfant
selon l’activité de l’unité de chirurgie
ambulatoire) (CNCE, ADARPEF 2008)
RH.7 Un personnel soignant qualifié
est présent tout au long de la durée
d’ouverture de l’unité de prise en charge
ambulatoire, adultes ou enfants
(CNCE, ADARPEF 2008)
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
Formation des soignants à répondre aux
besoins psychologiques et émotionnels
des enfants
RH.8 Les praticiens pratiquant la
chirurgie ou les actes interventionnels
possèdent les compétences nécessaires pour la prise en charge des
enfants (CNCE, ADARPEF 2008)
Dossier médical
DM.1 Le dossier du patient bénéficiant
d’un acte de chirurgie ambulatoire doit
permettre d’accéder en temps réel
aux diverses informations (CNCE,
ADARPEF 2008)
Trace des informations données en
préopératoire
Coordonnées du médecin traitant
Trace du courrier préopératoire adressé au
médecin traitant le cas échéant
Autorisation d’opérer signée (patients
adultes ou détenteurs de l’autorité
parentale) témoignant d’un consentement
éclairé par l’information « bénéficesrisques » reçue
Observation médicale
Compte rendu opératoire
Compte rendu d’anesthésie
Dossier de soins infirmiers
Traçabilité de l’évaluation de la douleur
Trace de l’information concernant les
consignes à respecter lors du retour à
domicile
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 47
Champs
Critères d’évaluation
Locaux et circuits
LC.1 L’unité de chirurgie ambulatoire est
aisément identifiable par ses usagers
(décret 20/08/12)
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
LC.2 Les conditions d’accès de l’unité
ambulatoire aux divers éléments du
plateau technique sont organisées de
manière à limiter le plus possible les
déplacements des patients (décret
20/08/12)
Matériels et
équipements
LC.3 Les enfants sont hospitalisés
dans une unité dédiée à la prise en
charge ambulatoire pédiatrique ou à
défaut dans un espace réservé au
sein d’une unité ambulatoire mixte
adulte et pédiatrique (CNCE, ADARPEF
2008)
Non-hospitalisation d’enfants dans des
services d’adultes
ME.1 Le matériel technique est adapté
aux patients, en particulier quant
à l’âge des enfants pris en charge
(CNCE, ADARPEF 2008)
Berceaux, lits et matériel technique
permettant le respect des critères de la
charte de l’enfant hospitalisé
Regroupement par tranches d’âge
Sauvegarde de l’intimité des enfants
ME.2 L’environnement hôtelier est
adapté à l’âge des enfants pris en
charge (CNCE, ADARPEF 2008)
3. Prise en charge du patient
Segment 1
Consultation de
chirurgie
Éligibilité de l’acte,
de l’état de santé du
patient, de son état
psycho-sociologique
S1.1 Les patients non francophones
sont accompagnés d’un traducteur
lors de la consultation préopératoire
(SFAR 2009)
S1.2 Les mineurs sont accompagnés
d’un de leurs parents ou représentant
légal (SFAR 2009)
S1.3 Les patients atteints d’un trouble
du jugement sont accompagnés d’un
tiers pouvant garantir le bon respect
des recommandations ( jeûne, gestion
et observance des traitements,
continuité des soins) (SFAR 2009)
48 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Segment 1
S1.4 La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision
médicale prise en colloque singulier
avec le patient (SFAR 2009) (ou ses
accompagnants en cas de nécessité)
Consultation de
chirurgie
Éligibilité de l’acte,
de l’état de santé du
patient, de son état
psycho-sociologique
S1.5 La démarche d’éligibilité prend
en compte la liste des actes définie
localement pour la prise en charge
en hospitalisation ambulatoire (SFAR
2009)
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
Liste locale définie collectivement, revue
et tenue à jour périodiquement
Revue des demandes de programmation
d’actes en hospitalisation ambulatoire
S1.6 Pour être susceptibles d’une
prise en charge ambulatoire, les
urgences doivent répondre aux
mêmes critères que les activités
réglées (CNCE, ADARPEF 2008)
S1.7 Les critères d’inclusion
chirurgicale ou interventionnelle sont
respectés (CNCE, ADARPEF 2008)
Formalisation des critères d’inclusion
(dont le statut ASA, l’âge, les précautions
liées à l’environnement, l’absence de
contre-indications d’ordre chirurgical puis
anesthésique)
Évaluation des pratiques par analyse de
dossiers
S1.8 Le dossier comporte la trace des
informations concernant l’acte chirurgical et celle relative à l’information
éclairée des parents (CNCE, ADARPEF
2008)
S1.9 La décision médicale prend en
compte le lieu de résidence compatible
avec la prise en charge ambulatoire
(SFAR 2009)
S1.10 Le praticien s’assure que le
patient, ne devant pas conduire un
véhicule, sera accompagné par un tiers
lors de son retour vers son lieu de
résidence postopératoire (SFAR 2009)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 49
Champs
Critères d’évaluation
Segment 1
S1.11 Le praticien s’assure de la présence d’un tiers sur lieu de résidence
postopératoire (évaluation du besoin
sur la base du couple acte-patient)
(SFAR 2009)
Consultation de
chirurgie
Éligibilité de l’acte,
de l’état de santé du
patient, de son état
psycho-sociologique
Segment 1
Consultation préanesthésique
S1.12 La consultation pré-anesthésique
est réalisée par un anesthésisteréanimateur connaissant les
modalités de fonctionnement
de la structure ambulatoire
(SFAR 2009)
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
Liste des anesthésistes-réanimateurs
habilités pour les consultations préanesthésiques
S1.13 Le choix de la technique
d’anesthésie repose sur l’analyse du
bénéfice/risque pour le patient, de
l’acte réalisé et de l’organisation mise
en place (SFAR 2009)
S1.14 L’information dispensée au
patient au cours de la consultation
pré-anesthésique, orale et écrite, est
adaptée à la spécificité de la prise en
charge ambulatoire (SFAR 2009)
yyContenu de l’information ( jeûne et ges-
tion des traitements pris par le patient,
exigences relatives à la technique
anesthésique retenue, conditions de
sortie et d’accompagnement par un tiers
vers le lieu de résidence, effets de l’anesthésie ou de la sédation – et variabilité
individuelle – pendant les 12 premières
heures, consignes postopératoires,
analgésie postopératoire, reprise de la
conduite automobile et impact éventuel
sur l’activité professionnelle, modes
de recours en cas de besoin, moyens
d’accès à une information complémentaire avant et après intervention)
yyInformation adossée à un support écrit
court et lisible, incitant le patient à
poser toute question utile et permettant d’assurer la traçabilité
yyÉventuel document expliquant les
consignes à faire signer par le patient
yyInformation sur le principe de l’appel
téléphonique en « J-1 » (adossée à un
support écrit court et lisible)
50 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Segment 1
S1.15 Les ordonnances d’antalgiques
ont été remises au patient dès la
consultation préopératoire d’anesthésie ou de chirurgie (SFAR 2009)
Ordonnances remises systématiquement,
précisant les horaires de prise systématique des antalgiques et les conditions de
recours aux antalgiques de niveau plus
élevé si nécessaire
Consultation
pré-anesthésique
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
S1.16 Les modalités de gestion et de
prise des antalgiques de « secours »
sont expliquées dès la consultation
préopératoire de chirurgie et d’anesthésie (SFAR 2009)
S1.17 L’enfant a bénéficié d’une visite
pré-anesthésique avant l’intervention
programmée (CNCE, ADARPEF 2008)
S1.18 L’enfant a bénéficié d’une visite
pré-anesthésique dans des délais
conformes (CNCE, ADARPEF 2008)
S1.19 Les critères d’inclusion relatifs
au statut ASA et à l’âge sont respectés (CNCE, ADARPEF 2008)
S1.20 Les conditions environnementales familiales sont prises en compte
(angoisse familiale, disponibilité du
téléphone, retour à domicile, etc.)
(CNCE ADARPEF 2008)
S1.21 Le dossier comporte la trace
des informations délivrées concernant
l’anesthésie ainsi que celle du consentement éclairé des parents (CNCE,
ADARPEF 2008)
S1.22 Le dossier comporte l’identité et
les coordonnées du médecin traitant
(CNCE, ADARPEF 2008)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 51
Champs
Critères d’évaluation
Segment 2
S2.1 Le recours à un plateau technique existant sur le site est effectué
dans le respect de l’organisation
spécifique et des contraintes de
la prise en charge anesthésique et
chirurgicale ambulatoire (décret
28/08/12)
Programmation
Organisation
Segment 3
« J-1 »
Segment 4
« J0 »
Éléments d’appréciation (à compléter)
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
S3.1 Une organisation permettant
l’appel téléphonique des patients
à « J-1 » est en place
S4.1 En cas d’enfant, la présence des
parents est facilitée et organisée
(CNCE, ADARPEF 2008)
S4.2 Des check-lists sont mises en
œuvre de façon active tout au long du
parcours du patient lors de son hospitalisation en « J0 »
En accueil du patient
En zone de préparation
En zone d’induction anesthésique
En salle d’intervention
En SSPI
En sortie du patient
S4.3 La douleur (de l’enfant) après
retour de SSPI est prise en charge et
tracée (CNCE, ADARPEF 2008)
S4.4 Le dossier médical est tenu à jour
(CNCE, ADARPEF 2008)
Traçabilité et prise en charge de la douleur
après retour de SSPI
Prise en compte des conditions environnementales du patient (téléphone,
conditions du retour, angoisse familiale en
cas d’enfant)
Circonstances du maintien éventuel en
hospitalisation conventionnelle
Examen clinique et aptitude au retour à
domicile
Survenue d’un événement indésirable le
cas échéant
S4.5 Les circonstances du maintien en
hospitalisation conventionnelle sont
précisées (complication péri-anesthésique, chirurgicale, interventionnelle,
autre) (CNCE, ADARPEF 2008)
52 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Champs
Critères d’évaluation
Éléments d’appréciation (à compléter)
Segment 4
S4.6 La procédure de sortie du patient
précise les points à vérifier en matière
d’organisation du retour et de continuité des soins (décret 28/08/12)
Procédure de sortie validée
« J0 »
Cotation
A B C D
Actions d’amélioration
à mettre en œuvre
Aptitude à la sortie de l’UCA définie sur la
base de critères formalisés et d’un score
adapté aux interventions effectuées (dont
la prise en compte de nausées, vomissements, douleur, déambulation, miction ou
mesure échographique de la vessie pour
certaines interventions, etc.)
Fiche d’autorisation de sortie signée par
le chirurgien et/ou l’anesthésiste (CNCE,
ADARPEF 2008)
S4.7 La procédure de sortie du patient
précise les documents à remettre au
patient (ou aux parents dans le cas
d’un enfant) (décret 28/08/12, CNCE,
ADARPEF 2008)
Compte rendu d’hospitalisation ou compte
rendu d’anesthésie et compte rendu
opératoire (dont l’identité des personnels
médicaux ayant participé à l’intervention)
Consignes de sortie (surveillance postopératoire ou anesthésique, modalités de
reprise de l’alimentation
Ordonnances nécessaires à la poursuite de
la prise en charge (traitements antalgiques et autres)
Récapitulatif des rendez-vous de contrôle
à honorer auprès du chirurgien et du
médecin traitant
Coordonnées des personnels de santé
assurant la continuité des soins (dont en
cas d’urgence les numéros de téléphone
des praticiens, chirurgiens ou anesthésistes, compétents dans le domaine
concerné par l’acte chirurgical)
Segment 5
« J+1 »
S5.1 Une organisation permettant
le rappel téléphonique de tous les
patients à « J+1 » (voire au-delà) est
en place (CNCE, ADARPEF 2008)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 53
Fiche technique n° 7
Passeport(s) ambulatoire(s) (segment 1)
« On n’a jamais vu un patient oublier son passeport
ambulatoire ». Entendue à plusieurs reprises, cette phrase
souligne l’importance de cet outil, sous réserve qu’il soit
réellement compris et approprié par le patient.
Remis au patient qui le présente à chacun des rendezvous, le passeport ambulatoire est un support partagé
autour duquel s’organise sa prise en charge. Visant à
rendre le patient acteur, il contient des informations et
des données de sécurité issues à la fois du patient et
des professionnels de santé. Il constitue à ce titre un des
éléments clés du socle autour duquel s’organise la sécurité des soins.
„„ dossier
unique polyvalent pour toute intervention
pour les uns, dossiers spécifiques pour d’autres
selon l’orientation et le parcours de soins (ex. : orthopédie/stomato, hernie inguinale, patient issu d’un
autre établissement du groupe hospitalier ou d’un
autre groupe hospitalier, cholécystectomie, chambre
implantable, pédiatrie, etc.) ;
„„ qualité visuelle de l’information générale ou spécifique, pré et postopératoire (taille des caractères,
coordonnées téléphoniques précises en cas de
problème voire d’urgence, adjonction de logos et
de symboles venant renforcer les messages, barrés
d’une croix pour les interdits, etc.).
Une analyse de plusieurs passeports montre une variété
de forme et de fond portant sur plusieurs aspects :
„„ couverture colorée favorisant le repérage du patient lors
de son arrivée en établissement et en consultation ;
Le contenu d’un passeport ambulatoire polyvalent mis en œuvre au sein d’un établissement de santé
yyZone pour l’étiquette du patient
yyIntitulé et adresse de l’établissement
yyIntitulé de l’unité (ex. : unité de chirurgie (et d’anesthésie) ambulatoire)
yyTitre « Mon passeport ambulatoire »
EN
Page 1. En page de garde
yyInstruction (ex. « Ce passeport contient les documents nécessaires à chaque étape administrative et médicale de votre prise en charge. C’est pourquoi il
Page 2. Au dos de la page de garde
Sur le revers en bas de carton destiné à contenir les documents
IM
faut le conserver et le présenter à chaque rendez-vous »)
yyTitre : En vue d’une hospitalisation dans l’unité de chirurgie (et d’anesthésie) ambulatoire
yyListe et instructions
SP
EC
1. Fiche d’admission et protocole d’admissibilité
2. Convocation en consultation d’anesthésie
3. Questionnaire en prévision d’une consultation d’anesthésie (à remplir)
4. Information sur l’anesthésie (à lire)
5. Feuille de consentement éclairé du patient (à lire et à remplir)
6. Personne de confiance (à lire et à remplir)
7. Consignes générales (dont les mesures d’hygiène à domicile et pendant le séjour, avant l’intervention). Déroulement du séjour (à lire)
8. Charte de prise en charge du patient en unité de chirurgie ambulatoire (à lire)
9. Ordonnance Bétadine*
10. Autre(s) ordonnance(s) éventuelle(s) (pour prélèvement biologique)
yyAjout au passeport pour patient mineur
11. Autorisation de soins
54 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Page 3. En face interne de la dernière page
Sur la page cartonnée, une rubrique
yyInformation de sortie
EC
IM
EN
« Ce dossier est constitué de différents documents médicaux et administratifs indispensables au suivi de votre hospitalisation (liste à cocher)
1. Lettre pour votre médecin traitant, a) remise à l’usager, b) expédiée par la poste, c) expédiée par e-mail
2. Compte rendu opératoire
3. Ordonnances de soins
4. Ordonnances de médicaments
5. Autorisation de sortie
6. Consignes postopératoires et conseils de sortie, dont le n° de téléphone en cas de besoin (à lire)
7. Information sur l’analgésie à visée a) paramédicale, b) médicale
8. Prochain rendez-vous avec le chirurgien qui vous a pris en charge
9. Arrêt de travail
10. Certificat d’accident du travail
11. Certificat descriptif des lésions si vous avez été victime d’un accident
12. Dispense d’activité scolaire ou sportive
13. Certificat de présence parentale ou de l’accompagnement
14. Autre …………………………. »
Sur le revers en bas de carton destiné à contenir les documents
yyMessage 1 sur fond orangé « N’oubliez pas d’apporter vos examens radiographiques, scanner, analyses, carnet de santé, vos médicaments personnels et
accessoires prescrits »
« Si vous avez la moindre interrogation, n’hésitez pas à nous contacter au n° de téléphone suivant … »
SP
yyMessage 2
Page 4. En dos du document
Un schéma indiquant :
yyla route et les repères menant à l’établissement
yyl’entrée de l’établissement
yyles stationnements réservés aux patients ambulatoires
yyle cheminement vers l’entrée dans le bâtiment concerné
yycelui menant à l’entrée de l’unité de chirurgie ambulatoire
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 55
Fiche technique n° 8
Check-list « Critères de sélection pour la chirurgie ambulatoire » (segment 1)
Une aide à la prise de décision en situation de complexité :
une check-list appliquée à l’indication de cholécystectomie
par voie laparoscopique mise en œuvre au sein d’un éta-
CH de
Date de consultation
blissement. NB : le format de ce document constitue l’outil,
le contenu pouvant relever des pratiques professionnelles
définies localement.
Chirurgien
Chirurgie programmée
1. Informations administratives
Sexe
H
Étiquette du patient
F
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Téléphone
Tél 1
Tél 2
IM
Adresse
EN
Nom
Médecin traitant
2. Critères de sélection pour une intervention chirurgicale ambulatoire
EC
Critères chirurgicaux
yyChirurgie peu douloureuse, courte, non hémorragique
OUI
NON
yyAbsence de traitement par AVK ou HBPM (aspirine OK)
OUI
NON
Pas de problème en cas d’antécédents lourds si stabilité et suivi(s) assurés
OUI
NON
yyDiabète non insulinodépendant, diabète insulinodépendant
OUI
NON
yyCoronaropathie stable
OUI
NON
yyAVC datant de plus de 2 ans
OUI
NON
yyHTA stabilisée
OUI
NON
yyInsuffisance cardiaque stable
OUI
NON
yyInsuffisance rénale stabilisée
OUI
NON
yyBronchopneumopathie obstructive stabilisée depuis plus de 2 ans
OUI
NON
SP
Critères relatifs à l’état de santé du patient
56 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Critères psychosociaux du patient
OUI
NON
yyDistance entre domicile et centre hospitalier permettant un éventuel retour rapide (30 min)
OUI
NON
yyMoyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
yyPrise en charge par mode ambulatoire
OUI
NON
yyÉlément(s) restant à vérifier (ex. : présence d’un tiers, etc.) (si oui, lesquels ?)
OUI
NON
OUI
NON
EN
yyParfaite compréhension des modalités de la cholécystectomie par laparoscopie
yyPrésence d’un tiers venant chercher le patient à la sortie de l’UCA et présent au domicile pendant
24 heures suivant l’intervention
yyPrésence d’un téléphone à domicile
les
IM
yyEngagement signé du patient à respecter toutes les consignes médicales données
yyEngagement du patient à rester en chirurgie conventionnelle après intervention si l’anesthésiste
l’opérateur l’indique
EC
Conclusion
ou
SP
Information complémentaire donnée au patient
Déroulement du séjour en UCA
3. Commentaires éventuels
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 57
Fiche technique n° 9
Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire en
vue de la préparation d’une intervention chirurgicale (segment 1)
données transmises oralement par le chirurgien, pratique
figurant parmi les causes de défaillance dans la transmission de l’information)28.
Issu d’un centre hospitalier, ce document a été mis en
œuvre après analyse de trois événements indésirables
associés aux soins. L’une des causes communes retrouvées résidait dans la diversité des pratiques de secrétariat
Ce document, maintenant rempli par les seuls médecins,
est adressé ensuite au secrétariat du bloc opératoire pour
traitement par le cadre de bloc.
en matière de demande chirurgicale en vue d’une intervention (exemple de recopiages effectués par la secrétaire de
CH de
Date de consultation
Chirurgien
Chirurgie programmée
Chirurgie non programmée
1. Informations administratives
Sexe
H
Étiquette du patient
F
Prénom
EN
Nom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Tél 1
Tél 2
Adresse
Médecin traitant
OUI
NON
EC
Chambre particulière souhaitée :
IM
Téléphone
2. Informations médicales
Diagnostic principal :
Indication opératoire :
SP
Nature de l’intervention :
Nom du chirurgien :
Côté :
Droit
Gauche
Durée de l’acte chirurgical :
Bilatéral
Date programmée de l’intervention :
Entrée le :
En rapport ALD
Face antérieure
D
Face postérieure
G
G
à:
Service d’hospitalisation :
Ambulatoire
Conventionnelle
28. La pratique du recopiage génère un taux moyen d’erreurs de l’ordre de 5 %.
58 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
D
Informations sur risques opératoire et infectieux données au patient
Information orale
Document papier
Information sur éventuelle scopie
Pour programmation à moins de 7 jours, planification accordée par le chef de bloc (Tél XXXX) : OUI NON
Type d’anesthésie : AG
Rachi
à:
Site A
ALR
Sédation
Allergies connues : Produit de contraste
Latex
Postop immédiat : USC/REA
AG + ALR
Site B
AL
Autre
Service d’origine
À jeun : OUI NON
Autre service
EN
Consultation anesthésique le :
3. Fiche de dépistage du risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob
(encéphalites spongiformes subaiguës transmissibles)
Patient ni suspect, ni atteint
Autre acte
Procédure inactivation
Procédure standard
Procédure séquestration
Procédure inactivation manuelle
IM
Patient suspect ou atteint, ou non interrogeable
Acte invasif à risque (1)
(1) Acte invasif à risque : pour tous les patients : neurochirurgie sauf rachis, chirurgie de la rétine ou du nerf optique, chirurgie ou endoscopie ORL en contact avec la muqueuse olfactive. Uniquement
chez un patient atteint ou suspect de la forme variante de MCJ, actes invasifs chirurgicaux avec contact, biopsie ou curage d’un ganglion, ou contact, biopsie ou exérèse d’une formation lymphoïde
organisée, les intubations ou utilisations de masque laryngé, les endoscopies ou échographies passant par le carrefour aérodigestif, les endoscopies par voie rectale.
Position opératoire :
Septicité :
OUI NON
EC
4. Blocs opératoires : prévisions
Porteur BMR : OUI NON
Réservé le :
SP
Examen anapath. extemporané : OUI NON
ECBU : OUI NON
Scanner : OUI NON
Par :
Laboratoire :
Radiographie : OUI NON
Échographie : OUI NON
5. Matériel à prévoir
yyColonne cœlio
yyUltracision
yyLithotripteur percutané LEC
yyGlycocolle
yyBras pneumatique
yyLigature
yyLithoclast EMS
yyHystéroscope
yyColonne ortho
yyClamp vasculaire cœlio
yyGreenlight
yyArthropompe
yyCholangio peropératoire
yyStonelight
yyShaver
yyEndoscopie laryngée
yyVAPR
yyLumière endoscopique
yyGarrot
yyTrachéotomie
yyCAO
yyMicroscope
urétéroscope souple
urétéroscope rigide
yyProstiva
yyAblatherm
diagnostique
thérapeutique
yyGynecare
yyÉchographe


yyAmplificateur de brillance


yyAutres
6. Matériel spécifique
NON
OUI (détailler SVP type de matériel et fournisseur) :
À remplir par le bloc
Réservé le :
Par :
Livraison le :
Retour le :
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 59
Intervention annulée le
SP
Intervention reportée le
EC
8. Commentaires
IM
EN
7. Traçabilité des DMI utilisés
Signature du patient en postopératoire
Signature médecin prescripteur
À envoyer à la secrétaire du bloc
du site XX après consultation +++
60 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 10
Check-list « Fin de consultation anesthésie en vue d’intervention » (segment 1)
Exemple de check-list mise en œuvre en fin de consultation d’anesthésie (médecin anesthésiste, voire IDE de consultation).
Nature de la sécurité : barrière de prévention
Modalités : en fin de consultation d’anesthésie. Travail effectué en cohérence avec le passeport ambulatoire remis.
NB : repérer le mode de communication privilégié du patient pour adapter la réponse en conséquence.
Patient :
Professionnel :
Date :
Les vérifications et actions à effectuer :
oui
non
Engagement à respecter les consignes données par les médecins à la sortie
EN
Parfaite compréhension de l’intervention quant aux modalités, risques et déroulement de la prise en charge en ambulatoire) (en lien
avec les informations du passeport)
Engagement de rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le chirurgien et/ou l’anesthésiste en posaient l’indication
L’environnement du patient
EC
IM
yyDistance domicile-hôpital (ex. : de moins de 30 min pour cholécystectomie par voie laparoscopique)
yyMoyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient
yyLogement et accès sans problème
yyTéléphone à domicile ou portable (noter le numéro)
yyRéseau social existant
yyPrésence d’un tiers venant chercher le patient à sa sortie et présent au domicile en première nuit suivant l’intervention
(coordonnées, numéro de téléphone et engagement)
SP
yyDisponibilité médicale et paramédicale
Vérification du dossier
yyConsultation d’anesthésie et accord pour la prise en charge ambulatoire
yyBilan sanguin
yyFeuille « Creutzfeldt-Jakob »
yyPathologie et traitements importants en cours (sur la base d’une ordonnance en lien avec le médecin de ville)
ex. : insuline, antihypertenseur, antiparkinsonien
yyAutorisation d’opérer
yyPréadmission faite
yyRendez-vous téléphonique pris pour l’appel dans les 24 à 48 heures précédant le jour de l’intervention (date à noter)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 61
EC
IM
EN
Information sur l’organisation de la prise en charge (de « J-1 » à « J+1 » voire au-delà, permanence téléphonique)
Explicitation des documents remis (passeport ambulatoire) avec les pièces administratives et les consignes
Compréhension des consignes (zone à dépiler et méthode de dépilation, traitement à arrêter avant l’intervention, importance
et modalités du jeûne réel, etc.)
Points particuliers éventuels (si oui, lesquels ?)
SP
Alerte effectuée en cas de besoin (vers qui ?)
62 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 11
Listes pour la préparation du matériel en vue d’intervention chirurgicale ambulatoire (segment 2)
Deux outils associés issus d’établissements de santé
illustrent le concept de barrières de sécurité, ici prévention,
voire anticipation de la récupération en cas de complication interventionnelle.
entre les différentes disciplines chirurgicales (orthopédie et
traumatologie, chirurgie viscérale et digestive, urologie,
pédiatrie, etc.), le ou les blocs opératoires et l’activité de
stérilisation.
Le premier outil concerne le « référentiel des boîtes d’instruments» (principe en illustration 1), outil établi collectivement
EN
Illustration 1. Principe du référentiel des boîtes de matériel (ici en chirurgie viscérale et digestive)(1)
Boîtes nécessaires
Nature de l’intervention
Opérateur
Cholécystectomie sous
cœlioscopie
Dr Durant
Etc.
Boîte de cœlioscopie
Boîte conventionnelle
pour laparotomie
CI
Dr Dupont
Boîte de cœlioscopie
Boîte conventionnelle
pour laparotomie
Ancillaires
Kit pour cholangiographie
yySonde de ...
yyCholédoscope
Néant
yyPince endo…
SP
E
Cholécystectomie sous
cœlioscopie
Boîte secondaire
M
Boîte principale
Éléments spécifiques
Etc.
(1) Illustration relative à une activité d’UCA pratiquée sur un site « satellite » situé à 25 km du site principal comportant l’unité de stérilisation centrale et un bloc opératoire dit « intégré ».
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 63
Le second outil concerne la liste relative à l’installation et aux matériels nécessaires pour la réalisation d’un acte chirurgical
donné (illustration 2).
Illustration 2. Fiche technique pour préparation d’une intervention chirurgicale (ex. : cholécystectomie sous cœlioscopie)
Matériel
yyTrousse universelle n° 1
yyHousse de caméra
yy2 plateaux pour badigeon
yyAntiseptiques
yyBoîte cœlioscopie viscérale
yyOptique 0°, diamètre 10 mm
yyCâble lumière froide
yySeringues 10 cc
yyAspiration lavage Micro-France (1. câble, 2. canule, 3. tubulure, 4. poche sérum
physiologique, 5. générateur)
yyBistouri UU 11
EC
Ligatures
yyVicryl bobine 3/0
yyVicryl serti 0 (987 ou 518)
yyMersuture 0
yyMonocryl 3 (C442)
Version n°
EN
Installation (2)
yyDécubitus dorsal
yyBras gauche le long du corps + gélatines
yyTable pont
yyPlaque bistouri électrique
yyColonne cœlioscopie à la droite du patient
yy+/- robot AESOP
yyPressions insufflation : 9 mmg
yy25 % luminosité (balance blanc)
yy100 % luminosité (intervention)
CH de
Document créé le :
Mis à jour le :
IM
Nature de l’intervention :
cholécystectomie sous cœlioscopie
SP
En cas de cholangiographie
yyPrévenir le manipulateur radio (poste xxxx)
yyTabliers de plomb
yyHousse Mayo pour l’amplificateur de brillance
yyChamp de table
yyPince à cholangiographie
yyCupule et produit de constraste (omnipaque 240 mg)
yySeringues 10 cc et sonde de Chevassu n° 5 ou 6
yyCompresses Rx + compresses non tissées
yyPansement : Mepore x 4
yyPots pour prélèvements bactério, anapath avec sachets + bons d’examens
yyEndocatch
yySi AESOP : sa housse et son kit
yyPlaque bistouri électrique : free 2 ou 70
yyNoropéine : 10 ml pour 30 cc
(2) Les modalités d’installation du patient, parfois différentes selon les opérateurs, peuvent être représentées au moyen de dessins ou de photos.
64 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 12
8 check-lists de « J-1 » à « J+1 » (segments 3, 4 et 5)
La check-list constitue l’une des bonnes pratiques de
sécurité des soins (cf. fiche technique n° 2). Mise en œuvre
de façon pertinente, elle permet de vérifier que les actions
essentielles prévues ont bien été effectuées, sinon, de réagir à temps afin d’alerter pour prévenir une complication ou
une action irréversible. Selon la situation, elles constituent
autant de barrières de sécurité de type prévention, récupération voire atténuation des effets.
Dans le cadre précis du bloc opératoire, l’utilisation d’une
check-list vise à améliorer le partage des informations et
à réaliser une vérification croisée de critères considérés
comme essentiels avant, pendant et après toute intervention chirurgicale. La mise en œuvre de cet outil a démontré
son efficacité pour diminuer de manière significative la
morbi-mortalité postopératoire.
Les enjeux sont nombreux : sécurité des soins (réduction
d’événements indésirables), qualité de vie au travail (réduction du stress), réduction du nombre d’annulations ou de
patients prévus en ambulatoire et restant hospitalisés sur
un mode conventionnel.
L’ensemble proposé en illustration est informatisé (programme de type Excel*) et exploité au moyen d’un menu
déroulant au fil des étapes du patient par chacun des professionnels concernés (préalablement formés et habilités
pour la mise en œuvre pertinente de ces barrières de sécurité).
Il comprend 8 documents étroitement liés entre eux par
des acteurs différents :
„„ check-list pour appel en « J-1 » ;
„„ check-list pour accueil en « J0 » ;
„„ check-list pour zone de préparation ;
„„ check-list en zone d’induction anesthésique ;
„„ check-list en salle d’intervention, ces deux dernières
prenant en compte les exigences de la check-list
HAS relative au bloc opératoire29 ;
„„ check-list en soins de suite postinterventionnels
(SSPI) ;
„„ check-list en sortie du patient ;
„„ check-list en appel « J+1 » au domicile, voire au-delà.
Les outils mis à la disposition des personnes habilitées,
sous format papier au sein d’un classeur ou mieux, de
façon informatisée, sont utilisés à chacune des étapes critiques du parcours de soins.
29. Des informations complémentaires relatives à la check-list seront trouvées sur le site de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1048545/securitedu-patient).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 65
1. Check-list pour appel du patient en « J-1 »
1. Check-list pour appel du patient en « J-1 » (via un agent d’accueil)
Identité agent > Choix menu déroulant
Nom du patient
Prénom
Date de naissance
Mineur : Oui / Non
Sexe
Âge : ……. ans
NIP
Numéro d’identifiant permanent pour un patient donné saisi par douchette
Intervention
Si adulte
Téléphone
yyMaladie prof.
Date appel
Le dossier (ortho ou digestif ) du patient est-il présent dans l’unité ?
Oui
Non
2
La préadmission du patient est-elle réalisée ?
Oui
Non
3
La consultation d’anesthésie est-elle réalisée ? (Rq : oui si 1. patient opéré au CH depuis moins de 2 mois, 2. pas de changement d’état de santé)
Oui
Non
4
Changement d’état de santé du patient depuis la consultation d’anesthésie ?
Oui
Non
5
Date d’intervention conforme ?
Oui
Non
6
Heure de convocation et heure estimée de sortie données au patient ?
Oui
Non
7
Vérifier que le côté à opérer est le même que les données IPOP et noter le côté
8
Rappel d’apporter les dernières radios (orthopédie) ou les derniers examens (gynéco, digestif, anesthésie) si demandés par le
chirurgien ou l’anesthésiste
Oui
Non
9
Rappel des règles de jeûne préopératoire pour l’eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) 2 heures avant
l’admission
Oui
Non
10
Rappel pour le reste : 6 heures avant l’heure d’admission
Oui
Non
11
Rappel de ne pas fumer le matin de l’intervention
Oui
Non
12
Le patient s’ est effectivement procuré les médicaments que le MAR lui a demandé de prendre le matin de l’intervention
Oui
Non
13
Rappel de la nécessité d’un accompagnant (même en taxi) pour le retour à domicile
Oui
Non
14
Rappel de la nécessité d’une présence la nuit de l’intervention (sauf si chirurgie de la main)
Oui
Non
15
Rappel de la nécessité d’une douche à la Bétadine* (ou Hexidine* si allergie) la veille et le matin de l’intervention
Oui
Non
16
Rappel de la nécessité d’enlever le vernis à ongles, de les couper et de ne pas avoir de maquillage
Oui
Non
17
Rappel de venir sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide
Oui
Non
18
Rappel de venir avec des vêtements amples
Oui
Non
19
Rappel de ne pas oublier ce qui a été acheté en pharmacie (médicaments, dispositifs, attelles) ainsi que les béquilles si une
intervention est prévue au niveau d’un membre inférieur
Oui
Non
SP
EC
IM
1
EN
yyAcc. travail
Date intervention
66 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
20
Si membre inférieur, rappel de la nécessité d’avoir un accompagnant avec véhicule
Oui
Non
21
Rappel de ne pas oublier le passeport ambulatoire
Oui
Non
22
Rappel comment se rendre à l’UCA et de ne pas oublier le PASS parking
Oui
Non
Si réponse(s) négative(s) +++
Prévenir les Cadres
Fait
2
Demander au patient de venir plus tôt pour effectuer son admission
Fait
3, 4
Prévenir le MAR ambu Tél :…
Fait
20
Si aucune autre solution, prévoir un taxi
Fait
EN
1, 5, 6, 7
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
M
2. Check-list pour accueil du patient en « J0 »
Fait
2. Check-list pour accueil du patient en « J0 » (via agent d’accueil)
Prénom
Date de naissance
Sexe
NIP
Intervention
SP
Téléphone
EC
I
Nom du patient
Identité agent > Choix menu déroulant
Mineur : Oui / Non
Âge : ……. ans
Maladies
Date intervention
Date appel
23
Gynéco : le dossier est-il présent dans l’unité ?
Oui
Non
24
Identité et date de naissance du patient confirmées ?
Oui
Non
25
En cas de patient mineur ou sous tutelle : autorisation d’opérer signée par le(s) parent(s) ou le représentant légal
Oui
Non
26
Préadmission effectuée
Oui
Non
27
Le patient est bien programmé dans logiciel de programmation et à l’heure prévue ?
Oui
Non
28
Dossier médical présent ?
Oui
Non
29
Dossier d’anesthésie présent (sauf urgence) ?
Oui
Non
30
Radios ou examens présents si demandés par l’opérateur ?
Oui
Non
31
Passeport ambulatoire présent (ou à créer si urgence) ?
Oui
Non
32
Côté à opérer confirmé (en comparant les données IPOP) ? Noter le côté
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 67
Le patient est-il à jeun ?
Oui
Non
34
Pas de prise d’eau, de café, de thé sucré sans lait, pas de jus de fruits dans les 2 heures avant l’admission ?
Oui
Non
35
Pour le reste, 6 heures avant l’admission ?
Oui
Non
36
Le patient a-t-il fumé ?
Oui
Non
37
La patient a-t-il un accompagnant (même en taxi) ?
Oui
Non
38
Le patient aura-t-il une présence (sauf chirurgie de la main) la nuit de l’intervention ?
Oui
Non
39
La patient a-t-il pris une douche la veille et le matin de sa venue ?
Oui
Non
40
Le patient est-il venu sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide ?
Oui
Non
41
Des béquilles ont-elles été apportées en cas de chirurgie du membre inférieur ?
Oui
Non
EN
33
Si réponse(s) négative(s) +++
23, 24, 25, 27, 28
Prévenir les cadres
Fait
30
Prévenir le chirurgien
29, 33, 34, 35, 36, 38, 38, 41
Prévenir le MAR
32
Prévenir les cadres qui informent chir, MAR, IADE, IBODE, IDE, AS
Fait
39
Prévenir AS et IDE de la zone de préparation
Fait
SP
EC
IM
Fait
Fait
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
Fait
3. Check-list pour zone de préparation du patient
1. Check-list pour zone de préparation du patient (via IDE)
Identité IADE > Choix menu déroulant
Nom du patient
Prénom
Date de naissance
Mineur : Oui / Non
Sexe
Âge : ……. ans
NIP
Intervention
Maladies
Téléphone
Date intervention
Date appel
42
Identité et date de naissance du patient sont confirmées ?
Oui
Non
43
Le patient a-t-il respecté les recommandations de préparation à l’intervention en termes d’hygiène (cf. plaquette du CLIN remise
au patient avant intervention) ?
Oui
Non
44
Le patient est-il en tenue de bloc correcte (pyjama haut et bas, chaussons, bonnet) ?
Oui
Non
45
Le patient porte-t-il un dentier ? (*)
Oui
Non
68 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Le patient porte-t-il des lentilles, un appareil auditif, un piercing ? (*)
Oui
Non
47
Le patient porte-t-il un pacemaker ?
Oui
Non
48
Le patient est-il bien à jeun ?
Oui
Non
49
Pas de prise d’eau, de café, de thé sucré sans lait, pas de jus de fruits dans les 2 heures avant l’admission ?
Oui
Non
50
Pour le reste, 6 heures avant l’admission ?
Oui
Non
51
Le patient a-t-il fumé ?
Oui
Non
52
Le patient a-t-il connu un changement d’état de santé depuis la consultation d’anesthésie ?
Oui
Non
53
Le MAR a-t-il prescrit des médicaments à prendre le matin de l’intervention ?
Oui
Non
54
Le patient a-t-il bien pris les médicaments prescrits par le MAR pour le matin de l’intervention ?
Oui
Non
55
Les constantes sont-elles OK ?
Oui
Non
56
Confirmation de l’intervention et côté à opérer (en comparant les données IPOP, patient et dossier)
57
Le patient a-t-il des allergies ?
58
Cathéter court mis en place par IDE ou IADE ?
59
EN
46
Oui
Non
Oui
Non
Antibioprophylaxie et/ou prévention des NVPO réalisée(s) selon protocole
Oui
Non
60
État cutané de la zone opérée OK ?
Oui
Non
61
VISITE PRÉANESTHÉSIQUE effectuée ?
Oui
Non
62
Ou consultation d’anesthésie réalisée (patient admis en urgence) ?
Oui
Non
63
La patient a-t-il uriné aux vestiaires ?
Oui
Non
SP
EC
IM
Si oui, prévenir IADE et IBODE
Noter le côté
Identité MAR > Choix menu déroulant
Si réponse(s) négative(s) +++
42, 56
Prévenir les cadres, IADE, IBODE, chirurgien, MAR
Fait
43, 63
Prévenir AS, corriger, douche éventuelle, miction avant bloc
Fait
48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 57, 61, 62
Prévenir le MAR
Fait
60
Prévenir le chirurgien
(*) Ablation non obligatoire
Voir avec le MAR selon la pathologie et le mode d’anesthésie.
Enjeux : respect du patient et maintien de l’autonomie auditive et/ou visuelle ou
expression orale
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
Fait
Fait
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 69
4. Check-list en zone d’induction anesthésique du patient
4. Check-list en zone d’induction anesthésique du patient (par IADE)
Identité IADE > Choix menu déroulant
Nom du patient
Prénom
Mineur : Oui / Non
Sexe
Âge : ……. ans
EN
Date de naissance
NIP
Intervention
Téléphone
IM
Date intervention
Date appel
Maladies
Check-list HAS
Identité et date de naissance vérifiées et confirmées par le patient ?
65
Confirmation de l’intervention, côté à opérer et à anesthésier (en comparant les données IPOP, patient et dossier)
Noter le côté
66
Dossier patient présent ?
Oui
Non
67
Prise de connaissance du dossier d’anesthésie ?
Oui
Non
68
Trace de la visite préanesthésique (du jour) ?
Oui
Non
Oui
Non
SP
EC
64
69
Consultation d’anesthésie réalisée (si patient admis en urgence) ?
Oui
Non
Cliquer vers page
« Constantes »
Vérification du matériel nécessaire
70
yy pour la partie anesthésique ?
Oui
Non
71
yypour la partie chirurgicale ?
Oui
Non
Vérification croisée avec l’équipe chirurgicale (dont IBODE) et mesures à prendre
72
yysi allergies du patient (rappeler les allergies au MAR avant ALR)
Oui
Non
73
yysi risques d’inhalation, difficulté d’intubation ou de ventilation au masque
Oui
Non
74
Antibioprophylaxie effectuée
Oui
Non
75
Le patient est-il bien à jeun pour l’eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) depuis 2 heures avant l’induction ?
Oui
Non
76
Pour le reste, depuis 6 heures avant l’induction ?
Oui
Non
77
Le patient a-t-il fumé ?
Oui
Non
78
Prise des constantes notées et normales
79
Si ALR, préparation du matériel et produits ALR faite ?
Oui
Non
80
Si échographie, protection par gaine et nettoyage de la sonde après utilisation ?
Oui
Non
81
Si pacemaker, MAR et IBODE prévenus ?
Oui
Non
70 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Identité MAR > Choix menu déroulant
Si réponse(s) négative(s) +++
Prévenir MAR, chirurgien et IBODE
Fait
72
Prévenir IBODE si antiseptique
Fait
68, 69, 74, 75, 76, 77
Prévenir le MAR
Fait
EN
64, 65, 66, 70, 71
5. Check-list en salle d’intervention
5. Check-list en salle d’intervention (IBODE)
Prénom
Sexe
NIP
SP
E
Date de naissance
Identité IBODE > Choix menu déroulant
CI
Nom du patient
Fait
M
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
Intervention
Mineur : Oui / Non
Âge : ……. ans
Maladies
Téléphone
Date intervention
Date appel
82
Patient porteur d’une prothèse articulaire (*) ? à mettre hors CL HAS
Oui
Non
83
Patient allergique ?
Oui
Non
84
Patient porteur d’un pacemaker ?
Oui
Non
Check-list HAS avant intervention
Vérification ultime sur un mode croisé au sein de l’équipe, incluant l’équipe d’anesthésie
85
TIME OUT : identité du patient correcte ?
Oui
Non
86
TIME OUT : intervention prévue confirmée ?
Oui
Non
87
TIME OUT : site opératoire et côté notés
88
Mode d’installation connu de l’équipe en salle, cohérent avec le site/intervention et non dangereux pour le patient ?
Oui
Non
89
Documents nécessaires à l’intervention disponibles ?
Oui
Non
Partage des informations essentielles dans l’équipe sur les éléments à risque et points critiques de l’intervention
90
yysur le plan chirurgical ?
Oui
Non
91
yysur le plan anesthésique ?
Oui
Non
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 71
Check-list HAS après intervention
Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe
92
yyde l’intervention enregistrée ?
Oui
Non
93
yydu compte final des compresses, aiguilles et instruments ?
Oui
Non
94
yyde l’étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc. ?
Oui
Non
95
yydu signalement des dysfonctionnements matériels et des événements indésirables ?
Oui
Non
96
Les prescriptions pour les suites opératoires sont faites de manière conjointe
Oui
Non
Identité chirurgien > Choix menu déroulant
82, 83, 84
Prévenir MAR, chirurgien et IBODE
88
Prévenir IADE ou MAR
EN
Si réponse(s) négative(s) de 82 à 88 : PAS D’INTERVENTION
IM
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
6. Check-list en SSPI
6. Check-list en SSPI (IDE et ASH)
Prénom
Date de naissance
NIP
SP
Sexe
EC
Nom du patient
Identité IDE > Choix menu déroulant
Intervention
Fait
Fait
Fait
Identité IBODE > Choix menu déroulant
Mineur : Oui / Non
Âge : ……. ans
Maladies
Téléphone
Date intervention
Date appel
97
Check-list ouverture SSPI (chariot d’urgence, fluides, moniteurs, respirateur) faite pour la journée ?
Oui
Non
Constantes vitales (PA, pouls, conscience) STABLES
et en rapport avec les constantes de la zone de préparation
98
1. en position couchée
Oui
Non
99
2. puis semi-assise
Oui
Non
100
3. puis assise
Oui
Non
101
4. Toux et déglutition volontaires
Oui
Non
102
5. Douleur absente ou minime
Oui
Non
72 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
103
6. Absence de nausées et vomissements
Oui
Non
104
7. Saignement absent ou minime
Oui
Non
Après avoir répondu OUI aux 7 critères (98-104) : VERTICALISATION avec l’aide de l’AS
105
1. OK avec assistance yeux ouverts puis yeux fermés, sans vertiges
Oui
Non
106
2. OK sans assistance et de façon assurée
Oui
Non
Une fois OUI aux 2 critères (105-106) : HABILLAGE
1. Ablation de la voie d’abord (très rarement maintenue en cas d’antibiothérapie prolongée à domicile)
Oui
Non
108
2. Le patient peut se rhabiller, de façon la plus autonome possible, avec l’aide de l’AS
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
EN
107
Une fois OUI aux 2 critères (107-108) : DÉAMBULATION
Le patient peut se rendre en zone de collation
110
Les antalgiques prescrits et à prendre avec la collation sont donnés au patient
Cas du patient après ALR du membre supérieur
IM
109
Bras analgésié en écharpe
112
Information donnée sur les risques liés à un bloc non levé (ne pas comprimer, ni blesser le membre opéré tant qu’il demeure
encore « engourdi »)
EC
111
Cas du patient après ALR périphérique du membre inférieur
113
Verticalisation PRUDENTE du patient avec attelle (si prescrite) et béquilles systématiques
Oui
Non
114
Information donnée sur les risques liés à un bloc non levé (ne pas comprimer, ni blesser le membre opéré tant qu’il demeure
encore « engourdi »)
Oui
Non
Oui
Non
115
SP
Cas du patient après ALR médullaire (rachianesthésie)
Idem, mais après accord du MAR (une miction n’ est pas obligatoire en l’absence de facteurs de risques)
Cas du patient après hernie inguinale
116
Verticalisation PRUDENTE du patient après avoir vérifié la normalité de la flexion de la hanche sur le bassin
Oui
Non
117
La mesure du volume de la vessie a été réalisée sous échographie en SSPI par le MAR
Oui
Non
118
Hospitalisation conventionnelle (si oui, noter cause et service en page « événements indésirables »)
Oui
Non
Oui
Non
Cas de la chirurgie cœlioscopique (appendicectomie ou cholécystectomie)
119
Patient vu par chirurgien digestif avant SSPI
La sortie de la SSPI aura lieu après obtention des critères 98 à 119
120
Identité MAR ayant signé la sortie > Choix menu déroulant
En cas d’urgence
Fait
Effectuer les premiers gestes d’urgence
Fait
Demander à l’AS d’appeler le MAR + bouton d’urgence
Fait
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
Fait
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 73
7. Check-list en sortie du patient
7. Check-list en sortie du patient (SM ou AS)
Identité SM ou AS > Choix menu déroulant
Nom du patient
Prénom
Date de naissance
Sexe
NIP
Intervention
Maladies
EN
Téléphone
Date intervention
Date appel
Remettre au patient son passeport ambulatoire en y incluant par le biais de la check-list
ci-dessous tous les documents nécessaires à sa sortie
Compte rendu d’anesthésie (CRA)
Non
123
Recommandations après une anesthésie ambulatoire/autorisation de sortie
Oui
Non
124
Ordonnance d’antalgiques de sortie réalisée par le MAR
Oui
Non
125
Dossier prestataire de soins « Dispositif analgésique en ambulatoire » en cas de pompe à domicile
Oui
Non
126
Compte rendu opératoire (CRO)
Oui
Non
127
Ordonnances du chirurgien (pansement, kinésithérapie, IDE à domicile, etc.)
Oui
Non
128
Recommandations de l’équipe chirurgicale le cas échéant
Oui
Non
129
Prochain rendez-vous de consultation et de pansement donné (cf. CRO)
Oui
Non
130
Prochain rendez-vous de consultation enregistré sur « AGENDA »
Oui
Non
131
Arrêt de travail (attention au formulaire : arrêt maladie ou arrêt de travail)
Oui
Non
132
Récupération du Tag RFID
Oui
Non
133
Sur fiche individuelle d’admission : sortie signée par un MAR
Oui
Non
134
Signature du cahier de sortie par MAR +/- commentaires (ex. : si hospitalisation, …)
Oui
Non
135
Accompagnant présent
Oui
Non
136
Dossier médical du patient entreposé à l’endroit prévu pour être consultable par les équipes médicales de garde en cas de
problème (appel du patient, réadmission, …)
Oui
Non
EC
I
122
M
Oui
SP
121
Si réponse(s) négative(s) :
126, 127, 128
Prévenir le chirurgien ou à défaut le MAR
Fait
122, 124, 134
Prévenir le MAR (tél …..)
Fait
Et inscrire dans « autres événements indésirables »
Fait
74 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
8. Check-list en appel au domicile du patient en « J+1 »
8. Check-list en appel au domicile du patient à « J+1 » (IDE)
Identité IDE appelant > Choix menu déroulant
Attention :
yyNouvel appel en J+2 en cas de cathéter analgésique à domicile pendant 48 heures
yyAppel tous les jours jusqu’à J+4 pour les interventions sur hernies inguinales et cholécystectomie
Nom du patient
Prénom
Date de naissance
EN
Sexe
NIP
Intervention
Téléphone
Date intervention
M
Date appel
Maladies
Avez-vous eu mal ? (selon échelle de 0 à 10)
138
Avez-vous les médicaments prescrits contre la douleur ?
139
Si morphine prescrite, l’avez-vous prise ?
140
En cas de bloc analgésique : noter l’heure de levée du bloc dans l’observation
141
EC
I
137
Non
Avez-vous eu des nausées ?
Oui
Non
142
Avez-vous eu des vomissements ?
Oui
Non
143
Avez-vous eu des vertiges ?
Oui
Non
144
Pensez-vous qu’ils soient secondaires aux médicaments contre la douleur ?
Oui
Non
145
Avez-vous eu des problèmes de sommeil ?
Oui
Non
146
En cas de hernie inguinale ou de rachianesthésie : avez-vous uriné dans les 8 heures qui ont suivies la sortie de l’UCA ?
Oui
Non
147
Y a-t-il eu des problèmes de saignement ou d’hématome ?
Oui
Non
148
Avez-vous un œdème de la zone opérée ?
Oui
Non
149
Y a-t-il un autre problème médical ?
Oui
Non
150
Réadmission à J1 (après sortie en J0) ?
Oui
Non
151
SP
Oui
Qualité globale de la prise en charge ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 75
EN
152
Avez-vous encore des douleurs ?
153
Y a-t-il un autre problème médical ?
Oui
Non
Oui
Non
Fait
SP
Inscrire dans « autres événements indésirables »
EC
IM
Pour les hernies inguinales : appel à « J+4 »
Remarque
Ce logiciel présente plusieurs intérêts :
yyil est complété de deux options en matière de comptes rendus complétés de menus déroulants : compte rendu d’anesthésie et compte rendu opératoire (remis au patient en même temps que les ordonnances de sortie pour pansement, médicaments, soins infirmiers et/ou soins de kinésithérapie).
yyles informations relatives à la prise en charge (et ses difficultés éventuelles telles qu’allergie, intubation difficile, etc.) sont conservées dans le service,
favorisant ainsi la continuité des soins dans le cas d’une reprise en charge rapide.
76 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 13
Document de liaison interne « Service - Bloc - Service » (segment 4)
Issu d’un centre hospitalier, ce document a fait l’objet
d’une mise à jour après analyse d’événements indésirables
associés aux soins, montrant la nécessité d’une maîtrise
accrue de l’information transmise entre secteurs. Il est utilisé pour tout type d’intervention, en contexte ambulatoire
ou conventionnel.
Partie recto du document
Nom :
Dossier de soins – Fiche de liaison « Service - Bloc - Service »
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Service :
Opérateur :
EN
DOSSIER PRÉ-INTERVENTIONNEL
1. Dossier anesthésie (éléments à joindre dans cet ordre)
a) Bilan sanguin et commande de sang
Dans le dossier d’anesthésie : OUI NON
Si non : prélevé le………….. Au labo
IM
Carte de groupe valide (2 déterminations) : OUI NON
RAI de moins de 21 jours (moins de 48 heures si transfusion récente ou polytransfusé) : OUI NON
Si plus de 21 jours : prélevé le ………….. Dans le dossier d’anesthésie : OUI NON Au labo
Commande de sang : pas de commande
NFS prélevée
Dans dossier anesthésie
Au labo
TP INR prélevé
Dans dossier anesthésie
Au labo
TCA prélevé
Dans dossier anesthésie
Au labo
IONO prélevé
Dans dossier anesthésie
Au labo
EC
Ferme sur site
Autorisation parentale d’opérer signée
SP
b) Autorisation d’opérer
En réserve EFS
Autorisation pour patient sous tutelle
c) Examens complémentaires ( joindre les examens)
ECG
Imagerie médicale
ECBU
Traitement…………
BMR……………….
Autres résultats bactériologiques………………..
Certificat dentiste
Prélèvement nez
DPU
Dossier d’anesthésie
2. Dossiers médicaux et paramédicaux
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 77
Éléments mis dans l’ordre au sein du dossier de soins infirmiers
1. 2 planches d’étiquettes identité patient
2. Fiche de liaison « Service - Bloc - Service »
3. Fiche de prescription et de renseignements pour la préparation d’une intervention chir.
4. Feuille de surveillance ISO (selon type d’intervention et si transmis par SEHH)
5. Fax des interventions non programmées
Nature de l’intervention prévue :
Date :
EN
INTERVENTION PRÉVUE
Côté
droit
gauche
bilatéral
3. Préparation cutanéo-muqueuse (cf. protocole de soins « Préparation cutanée de l’opéré »)
IM
Information sur la technique de la préparation cutanée
Au domicile
Chlorexidine scrub
Dans le service
Autre :
Dépilation Bas de contention
Normacol
Le jour de l’intervention
Polyvidone scrub
Vérifications IDE/AS
Chlorexidine scrub
Ombilic
Absence bijoux, piercings
Absence maquillage, vernis
SP
4. Information relative au patient
EC
La veille douche :
Polyvidone scrub
Nom + signature
Hygiène bucco-dentaire
Heure de la douche :
Autre :
Nom + signature
Hygiène bucco-dentaire
Ongles
Dépilation
Absence de prothèses
Nom + signature
Intolérance
NON
OUI
À quoi :
Allergie
NON
OUI
À quoi :
PTH – PTG ou autre
NON
OUI
Côté :
Pacemaker
NON
OUI
Prothèse auditive
NON OUI Ôtée
Stomie
NON
OUI
Prothèse oculaire
NON OUI Ôtée
Site implantable
NON
OUI
Prothèse dentaire
NON OUI Ôtée
Piercing
NON
OUI
Autre :
5. Lors de la prémédication ou après la douche
Présence du bracelet d’identification
T°
TA
Jeûne strict (aliment, boisson, tabac, chewing-gum)
Patient
Lit
Pouls
Hémoglucotest
OUI NON : Date ……./ Heure ………/ Nature ………
6. Vérifications croisées identité et intervention au départ du patient vers le bloc
Par AS bloc
Nom + initiales
Par IDE ou sage-femme du service
Nom + initiales
Validation en entrée bloc
Nom + signature
78 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Partie verso du document
INTERVENTION RÉALISÉE
Intervention réalisée :
Opérateur :
Côté opéré :
Anesthésiste :
Droit
Type d’anesthésie : AG
Gauche
ALR
Bilatéral
Rachi Autre :
7. Installation
EN
DD DLD DLG DV Position gynéco Beach chair Genu pectoral
Tête en hyperextension Hyperlordose
Autre :
Billot : Tête Épaules Thorax Bassin Chevilles Autre :
8. Antiseptique utilisé (cf. protocole « Préparation du champ opératoire »)
Polyvidone dermique
IM
Polyvidone alcoolique
Autre :
9. Matériel utilisé
Anapath
Plaque bistouri électrique, site :
Cytologie
Bactério
Extempo
Fils :
Résorbables
Non résorbables
Points séparés
Surjet
Surjet intradermique
Agrafes
Suture adhésive
Résine
Plâtre
SP
11. Fermeture cutanée
Garrot pneumatique
EC
10. Prélèvements
Chlorexidine
12. Immobilisation - contention
Attelle
Commentaires :
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 79
13. Drainage
Nombre
Fixation
Site
OUI NON
Drainage clos, redon
OUI NON
OUI NON
Drain pleural
OUI NON
Lame
Mèche à cavité
Autre
Sonde naso-gastrique
Urologie
KT sus-pubien
Drain de Kher
EC
Digestif
IM
Crin
Lavage
Sonde vésicale
Sonde double J Droite Gauche
Sonde urétérale Droite Gauche
Sonde néphrostomie Droite Gauche
Autre :
SP
OUI NON
Nbre en sortie SSPI
EN
Mini drainage
Drain abdominal
14. Pansement
Aspiratifs
Pansement sec
Pansement gras
Aquacel hydrocolloïde
OUI NON
Autre :
Double courant
Bandage
Compressif
Signature IBODE ou IDE
Renfort postop :
Autre :
15. Au départ : transmissions à effectuer au moyen de la fiche de surveillance postinterventionnelle
Par IADE SSPI
Nom + initiales :
Par IDE service ou sage-femme
Nom + initiales :
80 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 14
Document de surveillance postinterventionnelle (segment 4)
Le dossier d’anesthésie ambulatoire utilisé dans le cadre
de cette illustration comporte 5 documents liés entre eux :
4. grille de recueil de données en surveillance post interventionnelle (ci-dessous) ;
1. fiche de recueil de données (liste d’items à cocher ou à
compléter) dans le cadre de la consultation initiale ;
5. fiche de prescriptions postopératoires (liste d’items à
compléter, dont en matière de pompe PCA et de cathéter
en cas d’anesthésie locorégionale).
2. fiche de compte rendu de visite préanesthésique ;
3. grille de recueil de données anesthésiques durant les
phases d’induction et d’intervention ;
Grille de recueil de données utilisée en SSPI suivant le patient en retour vers UCA pour relais de surveillance
CH de :
Fiche de surveillance post-interventionnelle
Heure
entrée
Identité du patient
Heure
sortie
Autorisation de sortie SSPI
du Dr :
EN
Horaires
TA
SAO2
Fréq. respiratoire
IM
Cardio-respiratoire
Pouls
O2 (litre/minute)
Ventil. spont /V. contr.
Sonde gastrique
Pertes
Drain
Diurèse
SP
Pansement
EC
Extubation
Température
IADE/IDE :
Médecin anesthésiste :
Perf.
Tonicité utérus
Transf. autologue
Transf. globulaire
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 81
Heure
entrée
Identité du patient
Heure
sortie
Autorisation de sortie SSPI
du Dr :
IADE/IDE :
Médecin anesthésiste :
Horaires
* Titration
Morphine IV
* PCA
* ALR
Type
EN
Analgésie/traitements
EVA
Pression artérielle
(écart avec préopératoire)
2 : 20 mmHg ou moins
1 : 20 à 50 mmHg
0 : 50 mmHg ou plus
M
EC
I
Respiration
2 : peut respirer et tousser
1 : dyspnée resp. limite
0 : apnée
SP
Évaluation en sortie de salle de réveil
Motricité spontanée ou à la
demande
2 : bouge les 4 membres
1 : bouge 2 membres
0 : immobile
Conscience
2 : parfaitement éveillé
1 : se réveille à la demande
0 : ne répond pas aux ordres
Coloration
2 : normale
1 : pâle marbrée
0 : cyanosée
Score d’ALDRETE
Imagerie
Examens complémentaires
Soins de confort
82 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 15
Liste « Actions à effectuer en cas d’appel d’un patient ou d’un proche » (segments 3, 5, 6)
Nature de la sécurité : barrière de récupération, voire d’atténuation des effets dans le cas d’un incident débutant en lien avec le processus de soins.
Patient :
IM
EN
Modalités
yyAu mieux éventuelle IDE polyvalente de J0 ou d’astreinte 24 h/24. Ailleurs, standardiste de l’établissement avec ou sans médecin disponible, médecin
généraliste, IDE de proximité
yyAvant entrée en J0 (demande d’information, voire annulation) ou après sortie pour événement intercurrent ou inquiétude, en heures ouvrables ou non
yyConsignes d’orientation du standard (vers urgences, médecin disponible ou de garde, voire médecin généraliste)
yyAssurer la traçabilité de l’entretien et des actions menées (la nuit à destination de l’UCA via rapport de nuit)+++
Professionnel :
2. Noter ou assurer :
yyl’objet de l’appel
yyle recueil des données
yyle chirurgien concerné
EC
Les actions à effectuer :
1. Noter le numéro de téléphone de l’appelant
Date :
yyles modalités de contact avec le chirurgien en tant que de besoin
yyles conseils donnés
yytracer
SP
yyvoire hospitalisation après décision du chirurgien
3. Noter des points particuliers éventuels
4. Effectuer si besoin le lien avec d’autres acteurs (chir, MAR) et rappeler le patient (IDE, chir, MAR)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 83
Fiche technique n° 16
Principes de repérage, de hiérarchisation et de traitement de situations à risque pour les patients
Une situation à risques est définie comme un événement
possible dont la survenue est susceptible de créer des
dommages. Cette démarche préventive, déjà utilisée dans
le cadre de la santé au travail (conception du document
unique relatif aux risques professionnels), peut être utilisée
dans le cadre de la sécurité des patients.
„„ choisir
un processus, voire un sous-processus (« brique
élémentaire ») ;
„„ établir collectivement, si besoin sur un mode multiprofessionnel, une liste des événements redoutés
pour le périmètre étudié (pas plus d’une dizaine) en
utilisant diverses sources (données de la littérature
ou encore du suivi du signalement des événements
indésirables) ;
„„ caractériser les événements en termes de gravité et
de vraisemblance de survenue sur la base d’échelles
de cotation simples telles que proposées ci-dessous
(le produit des deux données indiquant la criticité) ;
„„ évaluer les événements redoutés en les positionnant
sur la matrice de criticité ;
„„ choisir les actions d’amélioration à mener jugées
prioritaires (d’abord les criticités élevées en zone
rouge, puis celles moins élevées situées en zone
orange).
Le principe consiste à identifier des situations et les hiérarchiser selon leur criticité afin de choisir les actions
préventives à prioriser. La démarche est conduite selon les
étapes suivantes :
1. Engager la démarche sur la base d’une cartographie des activités chirurgicales ambulatoires et ses 3
niveaux (management, prise en charge du patient selon
les 6 segments, fonctions « support » ou de soutien associées).
2. Sur la base de la cartographie des processus, progresser selon les temps suivants :
2. Soutien
Ressources humaines
Matériels
Locaux et circuits
Hygiène
hospitalière
Logistique (transports, linge, stérilisation,
approvisionnements, pharmacie,
médicaments, dispositifs médicaux, etc.)
S5
S6
Suivi du patient au-delà (J+30 à J+90)
Sortie du patient
Surveillance du patient en UCA
Préparation de la sortie
Transfert du patient en UCA
Surveillance du patient en SSPI
Transfert du patient en SSPI
Intervention chirurgicale
Installation du patient
Transfert du patient en salle d’opération
Préparation anesthésique
Transfert du patient vers le bloc
Préparation du patient
Segment 4 (« J0 »)
Accueil du patient en J0
Appel du patient en J-1
S3
Planification des ressources
Programmation opératoire
S2
Gestion des examens complémentaires
Consultation anesthésique
Consultation chirurgicale
Accueil administratif
3. Prise en charge du patient
Segment 1
Appel du patient en J+1, voire au-delà
1. Management (direction, instances, régulation)
Système documentaire
Système assurance
qualité-sécurité
Système d’information et d’aide à la décision
(planification, réservation, dossier du patient, notification des événements indésirables, indicateurs et tableau de bord, etc.)
84 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Un exemple d’échelle de gravité
Un exemple d’échelle de vraisemblance
G1
Mineure
Conséquences mineures sans préjudice (ex. : retard
simple)
V1
Très improbable
Ou « jamais vu »
G2
Significative
Incident avec préjudice temporaire (ex. : retard avec
désorganisation de la prise en charge
V2
Très peu probable
Ou « vu une fois dans ma carrière »
G3
Majeure
Incident avec impact (ex. : report, prolongation
anormale de l’hospitalisation, transfert non prévu en
réanimation, perte de fonction transitoire)
V3
Peu probable
Ou « vu dans d’autres établissements »
G4
Critique
Conséquences graves (ex. : réintervention, préjudice
ayant un retentissement sur la vie quotidienne,
incapacité partielle permanente)
V4
Possible/probable
Ou « survient dans l’établissement »
G5
Catastrophique
Conséquences très graves (ex. : invalidité permanente, séquelles graves, décès)
V5
Très probable à certain
Ou « vécu dans mon secteur d’activité »
La matrice de criticité (complétée d’un positionnement de situations à risques/SAR)
5
Vraisemblance estimée
4
5
SAR6
10
15
20
SAR1, SAR5
SAR3, SAR9
SAR2
25
16
SAR10
3
2
9
SAR4
4
SAR7
1
1
1
2
3
4
5
Gravité estimée
Risques à traiter en priorité. Situations à risques, non acceptables en l’état, nécessitant des actions d’analyse et de traitement pour réduire le
risque au moins jusqu’à un risque à surveiller.
Risques à surveiller.
Situations à risques acceptables en l’état à condition que des actions soient menées pour mieux les identifier et les surveiller.
Risques non critiques.
Situations à risques acceptables en l’état, correspondant à un risque faible.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 85
3. Connaître les intérêts et limites de la matrice de
criticité
„„ Intérêts :
•une représentation graphique parlant à tous : « sortir de la zone rouge » par une démarche active de
réduction du risque ;
•son caractère synthétique (regroupement de thématiques différentes dans le but de favoriser la
prise de décision).
„„ Limites :
•la difficulté d’estimation de la vraisemblance de
survenue avant action préventive (données de la
littérature, données locales) ;
•la pertinence de l’échelle de vraisemblance pour la
problématique analysée, parfois à adapter ;
•la difficulté d’estimation de la vraisemblance de survenue au terme de l’action corrective envisagée ;
•les limites entre les trois zones qui relèvent du
consensus social (acceptabilité du risque) ;
•l’analyse réalisée, propre à une unité de soins,
valable « ici et maintenant ».
4. Des principes de traitement des situations à
risques sélectionnées.
Principe d’une fiche de traitement d’une situation à risques
CH de
Gestion des risques associés aux soins
Unité de soins concernée :
Date :
Responsable(s) concerné(s) :
1. Situation à risques identifiée
2. Patients concernés
3. Type de prise en charge
4. Conséquences potentielles de la situation à risques
5. Liste des causes immédiates de la situation à risques
6. Recherche documentaire éventuelle
Réglementation, recommandations, bibliographie
7. Nature des barrières de sécurité à mettre en œuvre
yyBarrière(s) de prévention :


yyBarrière(s) de récupération :


yyBarrière(s) d’atténuation des effets en cas d’incident débutant :

8. Évaluation du risque (faite sur la base de la matrice de criticité et des deux
échelles de cotation associées)
Vraisemblance
(V)
Gravité
(G)
Criticité
(V x G)
Risque initial
Risque résiduel
9. Modalités de mise en œuvre des barrières de sécurité
10. Vérification et évaluation de la mise en œuvre effective des barrières de sécurité
11. Suivi périodique
12. Retour d’expérience
Date
Pour aller plus loin
HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 9 : Choisir les événements et situations à risques à traiter).
86 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 17
Évaluation de la satisfaction des usagers (patients et correspondants)
questionnaire. Une alternative consiste à évaluer la satisfaction en deux temps : aspects relatifs à l’accueil, au
séjour et à l’hôtellerie abordés en sortie, aspects médicaux abordés le lendemain au décours de l’entretien
téléphonique (sa mise en œuvre doit alors être coordonnée avec la check-list « J+1 », voire au-delà. Concernant
les professionnels de santé d’aval, l’évaluation peut être
conduite sur la base d’enquêtes périodiques, annuelles
le plus souvent.
Un processus se pilote selon deux registres : en amont
via le « référentiel » (réglementation, recommandations,
procédure et modes opératoires définis localement), en
aval via les résultats (suivi d’activité, de la satisfaction,
des dysfonctionnements, etc.). L’évaluation de la satisfaction constitue donc un élément au service du pilotage
de la structure de prise en charge ambulatoire.
Cette évaluation peut concerner le patient mais aussi
les professionnels de santé d’aval assurant sa prise en
charge au décours du séjour hospitalier (IDE, kinésithérapeute, médecin traitant).
Le traitement des données permet la mise en œuvre
d’indicateurs, périodiquement suivis au moyen de
tableaux de bord. Les tendances observées pour chacun des thèmes étudiés permettent de réagir au plus
vite et d’orienter l’organisation et les pratiques en conséquence.
Quand et comment mettre en œuvre cette évaluation
par le patient ? Les conditions de la sortie ne sont pas
toujours favorables à l’appropriation sereine d’un long
Un questionnaire de satisfaction mis en œuvre en sortie d’UCA
Questionnaire de satisfaction
Nom, prénom
Date d’hospitalisation
Avez-vous rencontré un problème en matière :
1
2
Accueil
en entrée
Vestiaire
yyd’attente ? (ne cocher que si négatif )
3
4
Zone de
Zone
préparation d’induction
5
6
7
Bloc
opératoire
Salle
de réveil
Préparation
à la sortie
IM
yyde confidentialité ? (ne cocher que si négatif )
EN
1. Concernant la prestation (ne répondre que par NON si existence d’un problème)
Date de naissance
yyd’intimité ? (ne cocher que si négatif )
yyde froid ? (ne cocher que si négatif )
EC
yyd’information ? (ne cocher que si négatif )
yyde gestes ou de soins douloureux ?
(ne cocher que si négatif )
2. Attribuez une note de 0 à 10 à la prestation dans sa globalité (0 signifiant que vous n’êtes pas du tout satisfait et 10 que vous êtes très satisfait)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SP
0
3. Avez-vous des points à préciser et/ou des suggestions à faire ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 87
Fiche technique n° 18
Chemin clinique (et indicateurs associés)
Le chemin clinique est un outil d’organisation et de
planification d’une activité pluridisciplinaire, établi pour
la prise en charge coordonnée des patients pour une
pathologie donnée, favorisant le repérage des étapes et
points essentiels à prendre en compte tout au long du
parcours de soins.
Principe
„„ Description, pour une pathologique donnée, des éléments du parcours de soins du patient.
„„ Prise en compte des diverses recommandations
professionnelles et des consensus établis au sein de
l’établissement.
Finalité
„„ Favoriser une harmonisation des pratiques dans le
but d’une optimisation de la qualité et de la sécurité
de la prise en charge du patient (prévention de répétitions inutiles, d’oublis ou d’erreurs).
Mise en œuvre du dispositif
„„ Élaborer une liste des principales pathologies prises
en charge au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire.
„„ Réaliser un chemin clinique pour chacune des principales pathologies prises en charge sur la base d’une
grille structurée (segments, étapes).
„„ Organiser l’actualisation périodique de la liste des
principales pathologies prises en charge. Compléter
et/ou actualiser les chemins cliniques en conséquence.
„„ Regrouper l’ensemble des chemins cliniques au sein
d’un classeur à disposition des professionnels de
début de parcours (consultation chirurgicale).
„„ Utiliser le document relatif à la pathologie concernée
comme fiche de recueil des données, à placer dans
le dossier du patient.
„„ Compléter le document tout au long du parcours.
Mise en œuvre d’un chemin clinique en chirurgie
ambulatoire
„„ Préciser le contexte de la prise en charge : selon
un mode programmé pour l’adulte (cadre retenu cidessous) ou pour l’enfant, ou encore en contexte
d’urgence vraie ou différée.
„„ Partir des segments et étapes clés de prise en charge
du patient pour chacun des segments (colonne 1 et
ses invariants).
„„ Par étape de la prise en charge :
•prendre en compte les éléments de sécurité communs à toute activité (colonne 2 et ses invariants,
points de passage obligé d’une part, outils associés d’autre part, listes, check-lists et documents
de liaison tels que proposés dans les fiches techniques n° 7 à 15) ;
•compléter par les éléments de sécurité spécifiques
(à compléter par les spécialistes pour chacune des
pathologies concernées) (colonne 3) ;
•compléter des données nécessaires à l’évaluation des pratiques sous la forme d’indicateurs
(colonne 4)30.
Perspective
Dans le but d’harmoniser les pratiques de sécurité, il
est suggéré ici la mise en œuvre de chemins cliniques
thématiques validés et diffusés par les fédérations de
spécialités médicales.
Colonne à compléter au terme des travaux en cours relatifs à l’identification d’indicateurs de suivi et d’évaluation (cf. partie 1, encadré 1, axe 5).
88 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Principe d’un chemin clinique pour prise en charge programmée chez l’adulte en chirurgie ambulatoire
Processus de prise
en charge programmée (1)
Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2)
Qui
Segment
Étapes
1
Organisation des rendezvous
Facteurs humains, techniques
et organisationnels
Outils
(cf. fiches techniques 7 à 15)
Liste pour prise de
rendez-vous
SM
yyInformer l’appelant
Reconstituer l’anamnèse et affirmer le
diagnostic
Critères de sélection pour
l’ambulatoire (FT8)
Chir
Déterminer la nécessité d’investigations
complémentaires
Document de liaison pour la
prescription et les renseignements à destination du
bloc opératoire pour la préparation d’une intervention
chirurgicale (FT9)
yyProcéder aux vérifications
Éléments
de sécurité
spécifiques à
la pathologie
prise en
charge (3)
Données pour
l’évaluation
Des indicateurs
de suivi
périodique (à titre
d’ exemple)
Résultats attendus :
yyLe patient obtient un
rendez-vous et sait ce
qu’il doit apporter
yyLe médecin dispose
des informations
nécessaires à la prise
de décision
Consultation chirurgicale
Résultats attendus :
yySont précisées la
nécessité d’une intervention chirurgicale,
d’investigations
complémentaires
éventuelles, ainsi
que les modalités de
l’intervention
yyLes critères d’une
intervention en mode
ambulatoire sont
réunis
yyLe patient est
clairement informé et
consentant
Préciser les antécédents et rechercher les
comorbidités susceptibles de modifier la
prise en charge
Choisir la technique chirurgicale
Poser l’indication opératoire en ambulatoire
(critères d’éligibilité)
Critères d’éligibilité vérifiés et
respectés
Informer le patient, s’assurer de sa compréhension et de son accord (ou celui de la
personne de référence)
Information
comprise ?
Demander la programmation
Demander la réservation du matériel adapté
Remettre et expliciter le passeport
ambulatoire
Passeport ambulatoire
(FT7)
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 89
Processus de prise
en charge programmée (1)
Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2)
Qui
Segment
1
Étapes
Consultation
anesthésique
Facteurs humains, techniques
et organisationnels
Outils
(cf. fiches techniques 7 à 15)
Ordonnance type
MAR
Confirmer la demande de programmation
Document de liaison pour la
prescription et les renseignements à destination du
bloc opératoire (FT9)
MAR
Vérifier, informer et prévoir fiche de consultation et critères de sélection
Check-list fin de consultation d’anesthésie en vue
d’intervention (FT10)
MAR
Préparation
(programmation et
organisation de l’intervention)
Effectuer la programmation opératoire en
précisant l’ordre de passage
Réunion multi-professionnelle hebdomadaire pour
validation de la programmation
CDS
Résultats attendus :
Organiser la préparation du matériel
Référentiel des boîtes de
matériel
Résultats attendus :
Confirmer les critères d’éligibilité
Éléments
de sécurité
spécifiques à
la pathologie
prise en
charge (3)
Données pour
l’évaluation
Des indicateurs
de suivi
périodique (à titre
d’ exemple)
Choisir la technique anesthésique
Informer le patient, s’assurer de sa compréhension et son accord
Remettre l’ordonnance d’antalgiques (et si
besoin autres thérapeutiques postopératoires) si non anticipée avant
Accord pour l’acte
ambulatoire
Résultats attendus :
Fin de consultation UCA
(MAR, IDE ?)
Résultats attendus :
2
IDE
Information
comprise ?
Bloc
CDS
Bloc
Fiches techniques pour la
préparation d’une interven3
(« J-1 »)
Définition des horaires
d’admission
Résultats attendus :
Appel vers le patient
Résultats attendus :
Sur la base de la programmation opératoire,
valider, définir les heures d’entrée des
patients, les locaux et personnels affectés
Procéder aux vérifications médicales et
administratives
CDS
UCA
Check-list appel du patient
en « J-1 » (FT12)
IDE
UCA
Rappeler les consignes et répondre aux
questions
Confirmer l’horaire d’admission
90 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Patient bien
contacté
Processus de prise
en charge programmée (1)
Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2)
Qui
Segment
Étapes
4
Accueillir et prendre en
charge le patient en UCA
(« J0 »)
Facteurs humains, techniques
et organisationnels
Procéder aux vérifications en accueil
Résultats attendus :
Préparer le patient dans le respect des
délais
Procéder aux vérifications avant transfert
Outils
(cf. fiches techniques 7 à 15)
Passeport ambulatoire
(FT7)
SM
IDE
Check-list en accueil du
patient (FT12)
IDE
Check-list en zone préparation du patient (FT12)
IDE
IDE
Transférer le patient vers le bloc
Document de liaison
« Service - Bloc - Service »
(FT13)
Au bloc opératoire
Procéder aux vérifications d’entrée
Document de liaison (FT13)
IADE
Résultats attendus :
Réaliser l’induction anesthésique
Check-list en zone d’induction (FT12)
MAR
Compléter la fiche de liaison
Vérifier le matériel opératoire
Installer le patient
Données pour
l’évaluation
Des indicateurs
de suivi
périodique (à titre
d’ exemple)
Patient ayant
respecté les
consignes
Taux de déprogrammations
Préparation
correcte
Délais respectés
Check-list en salle d’intervention (FT12)
Réaliser l’acte opératoire
Éléments
de sécurité
spécifiques à
la pathologie
prise en
charge (3)
Fiche de liaison
présente et
renseignée
Chir
Transférer si besoin le patient en SSPI
Check-list en SSPI (FT12)
IADE
Évaluer (douleur, nausées, éventuelle
hémorragie)
Fiche de surveillance postinterventionnelle (FT14)
MAR
Prescrire les soins postop immédiats
Document de liaison (FT13)
Compléter la fiche de liaison
Transférer le patient vers l’UCA
En UCA après intervention
Résultats attendus :
Rédiger le compte rendu opératoire
Compte rendu type
Chir
Surveiller le patient
Fiche de surveillance postinterventionnelle (FT14)
IDE
S’assurer de l’absence de douleur, nausées,
somnolence, hémorragie
Fiche de liaison
présente et
renseignée
Taux de retours
en salle d’opération
Accompagner le premier lever et le premier
repas
Rédiger le compte rendu anesthésique
MAR
Préparer les documents médicaux nécessaires à la sortie
IDE
SM
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 91
Processus de prise
en charge programmée (1)
Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2)
Qui
Segment
4
(« J0 »)
Étapes
Sortie de l’UCA
Résultats attendus :
Facteurs humains, techniques
et organisationnels
S’assurer de la présence des critères de
sortie
Check-list en sortie du
patient (FT12)
Critères de sortie respectés
Informer le patient et s’assurer de sa
compréhension
Rendez-vous de
consultation
Vérifier les modalités de retour et de continuité des soins
Taux de retards
de sortie
Gérer le questionnaire de satisfaction
Taux
d’admissions en
hospitalisation
conventionnelle
Vérifier l’état du patient
(« J+1 »)
Résultats attendus :
Adapter la réponse en conséquence
Assurer le suivi du
patient
Assurer la consultation postopératoire
Résultats attendus :
Clore le dossier médical
Check-list pour appel du
patient en « J+1 » (FT12)
yyÉvaluer le motif de l’appel
yyAgir en conséquence et assurer
la traçabilité nécessaire
IDE
Chir
Archiver le dossier médical
Résultats attendus :
Des indicateurs
de suivi
périodique
Ordonnance
d’antalgiques
Appel vers le patient
Segments En cas d’appel du patient
3, 5, 6
ou d’un proche
IDE
Données pour
l’évaluation
Vérifier les documents (ordonnance d’antalgiques, rendez-vous de consultation)
5
6
Outils
(cf. fiches techniques 7 à 15)
Éléments
de sécurité
spécifiques à
la pathologie
prise en
charge (3)
SM
Liste « Actions à effectuer
en cas d’appel d’un patient
ou d’un proche » (FT15)
IDE
Chir
etc.
Pour aller plus loin
HAS. Chemin clinique. Une méthode d’amélioration de la qualité. 2004.
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436520/chemin-clinique?xtmc=&xtcr=4
92 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Taux de consultations non
programmées
Taux de réadmissions non
programmées
Fiche technique n° 19
Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC)
L’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) est une méthode quantitative d’analyse de risques favorisant le repérage et la
hiérarchisation des risques d’une entité ou d’un processus31. Le processus de prise en charge d’un patient en
chirurgie ambulatoire a été analysé au sein de quatre
établissements de santé (deux centres hospitaliers, deux
établissements privés) avec les professionnels concernés
sur la base de 6 segments (définis en partie 2, encadré
4) (segment 1 : éligibilité du patient, segment 2 : programmation et organisation de l’intervention, segment 3 :
actions en « J-1 », segment 4 : prise en charge du patient
en « J0 », segment 5 : actions en « J+1 », segment 6 :
au-delà « J + 30 / J + 90 »).
La synthèse des analyses effectuées permet de concevoir une grille destinée à aider les établissements
concernés dans le repérage, la hiérarchisation et le
traitement de défaillances potentielles au sein de cette
activité32. Chacune des étapes du processus de prise
en charge d’un patient (colonne 1) peut être analysée en
termes de défaillances potentielles, puis pour chacune
d’elles, en termes de conséquences et de causes possibles (colonnes 2 à 4).
Chacune de ces défaillances peut être ensuite évaluée
en termes de gravité (G), de vraisemblance de survenue
(VS) et de détectabilité (D) (colonnes 5 à 7) au moyen des
échelles simples proposées page suivante.
Le produit des trois données fournit la criticité (G x VS
x D = C) (colonne 8), la priorisation des actions à mener
étant favorisée sur la base des niveaux de criticité les plus
élevés33.
Pour chacune des actions ainsi repérées comme prioritaires, le plan d’action devra préciser les barrières de
sécurité (prévention, récupération, atténuation des effets
en cas de constat d’incident en cours de constitution)
à renforcer ou à mettre en œuvre (colonne 11), cela en
s’aidant d’une liste non exhaustive établie à partir des
études menées, éventuellement complétée de données
de la littérature (colonne 9).
31. HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associée aux soins en établissement de santé. Mars 2012 (Fiche 34 : Des pistes pour aller plus loin). Noter des applications
documentées de l’AMDEC en santé parmi lesquelles un guide d’auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe (Agence de sûreté nucléaire,
Guide n° 4, Paris, 2009).
32. Parmi les préalables, la mise en œuvre des trois premières étapes (cf. partie 3, tableau 5) et l’accompagnement de cette nouvelle étape par une personne compétente
en gestion des risques.
33. L’AMDEC présente des intérêts (approche formalisée, quantitative et hiérarchisée de la gestion des risques, relative simplicité de mise en œuvre, partage de vision à propos d’un processus à risques) mais aussi des limites (subjectivité de l’évaluation, non-possibilité d’évaluer la combinaison de plusieurs modes de défaillances simultanées).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 93
Échelle de gravité (G)
1
Événement indésirable non grave
2
Événement indésirable non grave
3
Événement indésirable de gravité intermédiaire (récupération avant atteinte à la personne)
4
Événement indésirable grave avec impact réversible sur la personne
5
Événement indésirable grave avec impact irréversible (handicap ou décès) sur la personne
Échelle de vraisemblance de survenue (VS)
1
Très rare (moins d’une fois par an)
2
Rare (une fois par an)
3
Fréquent (une fois par semestre)
4
Très fréquent (une fois par mois)
5
Permanent (une fois par jour)
Échelle de détectabilité (D)
1
Très faible probabilité de ne pas détecter le défaut (contrôle automatique, détrompeurs, etc.)
2
Faible probabilité de ne pas détecter le défaut (le défaut est évident)
3
Probabilité modérée de ne pas détecter le défaut
4
Détection basse (contrôle subjectif ou non adapté)
5
Détection inexistante (pas de contrôle prévu ou critère non contrôlable ou défaut non apparent)
La taille et l’objet du document expliquent sa présentation en deux temps : principes posés brièvement en
pages suivantes (segment 1, première étape de sélection du patient), mise à disposition des professionnels
du document complet pour téléchargement en vue d’utilisation.
94 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Intitulé du segment n° 1 : éligibilité du patient pour une prise en charge chirurgicale selon un mode ambulatoire
Objectifs du segment : décider de l’éligibilité du patient sur la base de critères partagés entre professionnels de santé et du consentement du patient en vue d’une programmation de l’intervention
Acteurs du segment : chirurgien, médecin anesthésiste-réanimateur, secrétaire médicale
1.
Étapes
et acteurs
concernés
En consultation
de chirurgie
1.1. Sélectionner le patient
yyselon l’acte
(en tenant
compte de
la structure
de prise en
charge ambulatoire et des
compétences
disponibles)34
yyselon l’état du
patient (état
de santé,
situation psychosociale)35
(analyse de
type bénéfice/
risque)
2.
Défaillances
potentielles
3.
Des conséquences
possibles
Défaut dans
l’éligibilité de
l’acte
yyIntervention plus
Défaut
d’évaluation de
l’état de santé
somatique du
patient
longue que prévue
yyImpact sur la
programmation
(avec éventuelle
non-réalisation
d’un acte prévu
dans la journée)
yyTransformation
d’un acte ambulatoire en acte
conventionnel
yySuites opératoires
compliquées
(sepsis, etc.)
4.
Des causes
possibles
yyNiveau de
formation
théorique et/
ou pratique
insuffisant
yySurestimation
de ses capacités (en termes
de technique
et de rapidité
d’exécution)
yyDéfaut de
gestion du
colloque
singulier
yyExistence d’une
comorbidité
ignorée ou
sous-estimée
G
x x =
VS D C
9.
Des barrières de
sécurité identifiées
10.
Barrières
existantes
jugées
adaptées
11.
Barrières à
renforcer ou
à mettre
en œuvre
1. Action de prévention
yyFormation théorique et
pratique de l’opérateur
yyFormation du personnel
concerné
yyListe des gestes marqueurs
yyListe des actes éligibles par
spécialité définie localement
(revue périodique)
yyPrésence de la liste en
consultation
2. Action de récupération
(détection avant incident)
yyVia l’avis contradictoire en CS
d’anesthésie
yyVia l’appel téléphonique
du patient ou du médecin
traitant vers l’opérateur
yyVia l’IDE après entretien
téléphonique en J-1 (alerte
de l’opérateur pour nouvel
avis par téléphone ou en
consultation)
yyVia l’IDE après accueil du
patient en J0 (voire nonintervention décidée en J0)
3. Action d’atténuation des
effets (après début d’incident)
yyIntervention avec poursuite
de l’hospitalisation en fin
de J0
4. Autre(s) ?
34. Acte de courte durée (1 h 30), à faible risque (notamment hémorragique et respiratoire), aux suites opératoires simples (notamment pour la maîtrise de la douleur et du
handicap).
35. Patient répondant aux critères sociaux suivants : a) compréhension suffisante de ce qui est proposé (compréhension du français ou présence à défaut d’un accompagnant assurant la traduction et les échanges, capacité de compréhension du patient avec refus de la procédure ambulatoire en cas de compréhension réduite), b) bonne
observance des prescriptions médicales conditionnant le suivi postopératoire et la réhabilitation précoce à domicile (attention en cas d’intervention complexe), c) conditions
d’hygiène et de logement équivalentes à celles d’une hospitalisation, d) mobilité du patient et accessibilité au logement, disponibilité d’un accompagnant pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui (à défaut, accueil chez un membre de la famille, personne accompagnante financée, réseau de prise en charge, etc.),
e) conditions d’éloignement de moins d’une heure d’une structure de soins adaptée à l’acte, f) accès rapide à un téléphone.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 95
1.
Étapes
et acteurs
concernés
2.
Défaillances
potentielles
3.
Des conséquences
possibles
4.
Des causes
possibles
Défaut d’évaluation de l’état
psychique
et social du
patient (dont
la surestimation des
capacités de
présence et de
réactivité de
l’entourage)
yyPatient en retard
yyDéfaut d’éva-
ou ne se présentant pas en J0
yyAnnulation de
l’intervention
(avec ou sans
report)
yyImpact sur le flux
des patients suivants en cas d’un
nombre de places
insuffisant
yyPoursuite de
l’hospitalisation
en fin de J0
yyDéfaut de prise
en charge d’un
patient après
retour au domicile
luation de l’état
psychologique
yyDéfaut
d’accessibilité
au plateau
technique
(moyens de
locomotion,
distance,
conditions
climatiques,
etc.)
yyDéfaut
d’évaluation
des conditions
de la sécurité
du patient
après retour au
domicile
Indication
posée par un
chirurgien qui
ne sera pas
l’opérateur
(en le sachant
ou non au
moment de la
consultation)
yyDéstabilisation
yyPrescripteur ne
du patient (avec
éventuel report
d’intervention)
yyImpact éventuel
sur l’acte et/ou le
temps opératoire
(opérateur ne
maîtrisant pas
une technique
particulière ou
travaillant plus
lentement)
souhaitant pas
ou ne pouvant
pas assurer la
prise en charge
chirurgicale36
G
x x =
VS D C
9.
Des barrières de
sécurité identifiées
10.
Barrières
existantes
jugées
adaptées
11.
Barrières à
renforcer ou
à mettre
en œuvre
1. Action de prévention
yyInformation précoce du
patient (et si possible de
l’entourage) sur les modalités
d’hospitalisation et de retour
à domicile
2. Récupération (détection
avant incident)
yyVia l’avis contradictoire en CS
d’anesthésie
yyVia l’appel téléphonique
du patient ou du médecin
traitant vers l’opérateur
yyVia l’appel téléphonique
de l’IDE en J-1 (rappel de
l’information, voire alerte
de l’opérateur pour nouvel
avis par téléphone ou en
consultation)
yyVia l’IDE après accueil du
patient en J0 (voire nonintervention décidée en J0)
yyVia une sortie retardée en J0
3. Atténuation des effets après
incident
yyIntervention avec poursuite de
l’hospitalisation en fin de J0
4. Autre(s) ?
1. Action de prévention
yyLimiter cette pratique au
maximum
yyInformation de l’opérateur
secondaire et du patient
2. Récupération (détection
avant incident)
yyAnnulation de l’intervention
ou reprogrammation à la
demande de l’opérateur
secondaire (autre date et/ou
autre technique)
3. Atténuation des effets après
incident
yyInformation du patient après
intervention
4. Autre(s)
36. Patient vu en urgence, patient habituellement vu par un autre chirurgien, patient de relation difficile, insuffisance de créneaux opératoires disponibles en ambulatoire, etc.
96 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
1.
Étapes
et acteurs
concernés
1.2. En cas
d’éligibilité
yyInformer
le patient
et/ou son
entourage
(modalités
de la prise
en charge
en J-1, J0 et
J+1)
yyS’assurer de
son consentement
2.
Défaillances
potentielles
Défaut d’information du
patient et/ou
de l’entourage
(des patients
pouvant
penser ne pas
avoir le choix)
Défaut de
recueil du
consentement
libre et éclairé
du patient
pour la prise
en charge en
ambulatoire
3.
Des conséquences
possibles
4.
Des causes
possibles
yyImpact sur la
yyDéfaut de
confiance et la
relation soignantsoigné
yyImpact sur le
respect ultérieur
des consignes
(respect des
rendez-vous
suivants, aspects
sécuritaires, etc.)
yyImpact médicolégal en cas de
complication
ultérieure
communication
orale et/ou de
compréhension
(émetteur,
message,
récepteur)
yyTemps de
consultation
insuffisant
yyDocuments
d’information
non adaptés
Etc.
Etc.
Défaut de
lecture ou de
compréhension
des documents remis
1.3. En cas
d’éligibilité
(chirurgien
et secrétaire
médicale)
Etc.
Etc.
G
9.
Des barrières de
sécurité identifiées
x x =
VS D C
10.
Barrières
existantes
jugées
adaptées
11.
Barrières à
renforcer ou
à mettre
en œuvre
1. Action de prévention
yySensibilisation des professionnels à l’écoute et à la
communication des patients
et de leur entourage
yyMise à disposition de
documents adaptés (site
Web, affiches, fiche(s)
individuelle(s), etc.) et
commentés pour les patients
et leur entourage
2. Récupération (détection
avant incident)
yyConsultation d’anesthésie
(voire nouvelle consultation
du praticien prescripteur)
3. Atténuation des effets après
incident
yyComplément d’information et
adaptation en conséquence
en appel téléphonique de J-1
yyComplément d’information et
adaptation en conséquence
en accueil en J0
4. Autre(s)
Etc.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 97
Fiche technique n° 20
Notification des événements indésirables associés aux soins
L’illustration 1 concerne la fiche de signalement
unique des événements indésirables mise en œuvre
au sein d’un établissement de santé, selon trois volets :
déclaration, description de l’événement et conséquences.
Cet outil doit être pensé en termes :
„„ d’information à diffuser largement sur son utilité et sa
place dans le système de gestion des risques ;
„„ de
modalités d’accès et d’utilisation ;
„„ de devenir de l’information notifiée (accusé de
réception, sélection, décision d’analyse approfondie,
information sur les résultats).
Fiche de signalement
Volets et rubriques
Rubriques
Personne déclarante
Nom ; Prénom ; Service ; Fonction ; Numéro de téléphone.
Personne concernée
Nature (menu déroulant) ; Nom ; Numéro de séjour.
Événement déclaré
Date ; Heure ; Lieu.
Volet 2 : Description de l’événement (thèmes, rubriques et conséquences)
EN
Volet 1 : Déclaration
1. Accueil inadapté. 2. Défaut d’orientation. 3. Erreur d’identité. 4. Etiquetage non conforme. 5. Défaut d’information/communication/
traçabilité. 6. Perte du dossier, d’éléments du dossier. 7. Attente excessive ou report. 8. Non-respect de la confidentialité. 9. Autres.
Soins
1. Non-exécution ou retard d’exécution. 2. Erreur de patient. 3. Examen non conforme (non indiqué, erreur de protocole, du tube, absence
d’étiquette). 4. Examen retardé, annulé. 5. Erreur d’interprétation, erreur de diagnostic. 6. Prescription médicale non conforme (indication, posologie, durée, prescripteur). 7. Erreur de dispensation (médicaments, DM). 8. Erreur de préparation des médicaments. 9. Erreur
d’administration. 10. Problème lié à l’activité de stérilisation. 11. Préparation du patient non conforme. 12. Défaut de prise en charge de
la douleur. 13. Incident, complication d’anesthésie. 14. Incident, complication d’un geste invasif ou interventionnel. 15. Escarre acquise.
16. Défaut de surveillance. 17. Autres.
Vigilances sanitaires
1. Effet indésirable (remplir la fiche ANSM). 2. Défaut de qualité d’un médicament (remplir la fiche ANSM). 3. Incident ou risque d’incident
lié à un dispositif médical et/ou dispositif médical défectueux. 4. Incident transfusionnel. 5. Accident d’exposition au sang. 6. Infection
nosocomiale, épidémie (cas groupés). 7. Incident lié à un tissu biologique (greffe). 8. Incident lié à un réactif ou DM de diagnostic in vitro
(ex. : lecteur de glycémie).
Logistique,
hôtellerie, services
techniques
1. Restauration. 2. Linge. 3. Salubrité (déchets, entretien). 4. Environnement (stationnement, pollution, inondation, signalisation). 5.
Bâtiment (porte, fenêtre). 6. Approvisionnement en consommables (sauf stérile et alimentaire). 7. Matériel non médical défectueux. 8.
Chauffage, climatisation, ventilation, traitement d’air. 9. Ascenseur. 10. Eau, électricité, gaz. 11. Problèmes informatiques. 12. Problèmes
de téléphonie. 13. Transports sanitaires (patients, prélèvements, PSL). 14. Transports de marchandises (médicaments, DM, stérilisation,
courriers/colis). 15. Utilisation de véhicules de l’établissement (réservation, panne). 16. Autres.
Autres risques
mettant en cause la
sécurité des biens et
des personnes
1. Fugue. 2. Patient égaré. 3. Risques sécurité (incendie). 4. Vol, perte. 5. Incident lié à un produit dangereux. 6. Exposition liée aux
rayonnements ionisants. 7. Maltraitance. 8. Violences ou menaces (remplir la fiche de déclaration). 9. Tentative de suicide ou suicide. 10.
Respect des personnes (violence verbale, intimité). 11. Autres.
Sortie
1. Réadmission imprévue. 2. Sortie trop précoce. 3. Absence d’information, de courrier ou de feuille de liaison pour correspondants. 4.
Autres.
SP
EC
IM
Accueil, information,
communication
98 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
EN
3. Conséquences
Décrivez brièvement les faits
Vigilances (sauf hémovigilance)
1. Nom du produit. 2. Référence. 3. Numéro de lot. 4. Fournisseur. 5. Lieu de conservation
IM
Décrivez brièvement les conséquences et mesures
prises immédiatement
1. Nulle.
2. Modérée.
3. Importante.
Récurrence
1. Oui.
2. Non.
3. Ne sait pas.
Conséquences
1. Transfert vers autre service. 2. Transfert en réanimation. 3. Prolongation de l’hospitalisation. 4. Hospitalisation. 5. Arrêt de travail. 6. Décès. 7. Invalidité. 8. Sans conséquence. 9. Autres.
Réclamation prévisible/plainte
EC
Gravité estimée
1. Oui.
2. Non.
3. Ne sait pas.
SP
Proposition d’actions correctives ou préventives
Il convient de choisir entre risques acceptables et risques
inacceptables. L’illustration 2 concerne l’échelle de
gravité unique utilisée au sein de cet établissement.
Structurée selon 5 niveaux, elle est destinée à orienter
le choix des événements à traiter, selon un mode différé
dans le cas d’événements fréquents mais peu graves
(niveaux 1 et 2), de façon immédiate et approfondie
pour les événements indésirables associés aux soins de
niveaux 3 à 5.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 99
Impact sur l’organisation
(de la prise en charge,
du service, de l’établissement)
Niveau de gravité
1
Mineure
yyDestruction ou disparition d’un
pas de perte de temps
yyIndisponibilité de ressources
mais avec solution alternative
immédiate disponible
bien d’une valeur < 10 euros
yyPerte financière < 10 euros
Néant
EN
yyMission réalisée sans impact :
Impact sur la performance de la mission (partiellement réalisée)
(retardée, solution dégradée, perte financière modérée)
yyMission réalisée, mais par la mise
yyDestruction ou disparition d’un
en place d’une solution dégradée
yyIndisponibilité des ressources
entraînant un retard de la mission
compris entre 1 et 2 heures
bien d’une valeur comprise entre
10 et 100 euros
yyPerte financière entre 10 et 100
euros
Impact sur la performance de la mission (échec de la mission)
yyMission réalisée partiellement
yyDestruction ou disparition d’un
yyIndisponibilité de ressources
bien d’une valeur comprise entre
100 et 5 000 euros
yyPerte financière entre 100 et
5 000 euros
entraînant un retard de la mission
compris entre 2 et 24 heures
4
Critique
Néant (récupération avant
atteinte à la personne)
SP
Impact RÉVERSIBLE sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissement
(échec de la mission)
yyMission non réalisée
yyDestruction ou disparition d’un
yyIndisponibilité de ressources
bien d’une valeur comprise entre
5 000 et 100 000 euros
yyPerte financière entre 5 000 et
100 000 euros
entraînant un retard de la mission
supérieur à 24 heures
5
Catastrophique
Événement ou défaut de
prise en charge (atteinte
physique ou psychologique
réversible)
Impact IRREVERSIBLE sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissement
(échec de la mission)
yyDestruction ou disparition d’un
bien d’une valeur > 100 000
euros
yyPerte financière > 100 000 euros
Conduite à tenir
Événement indésirable non
grave
yyarchivage
yyalimentation du tableau de
bord annuel
yydiscussion trimestrielle
Néant
IM
3
Majeure
Impact sur la sécurité
des personnes
Effet négligeable sur la réalisation de la mission
EC
2
Significative
Impact sur les biens
matériels et l’environnement
Pertes financières
Événement ou défaut de
prise en charge (atteinte
physique ou psychologique
non réversible pouvant aller
jusqu’au décès)
Événement indésirable
de gravité intermédiaire
(ex. : EPR)
yyanalyse sous 30 jours
yymesures de prévention
Événement indésirable grave
(EIG)
yyanalyse sous 15 jours
yyanonymisation
yypropositions
yyinformation de la commission GDR, de la CME et/ou
du CHSCT
yy+/- information des
autorités selon la nature
de l’événement
Pour aller plus loin
HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010 (avril 2011). Critère 8.f « Gestion des événements
indésirables » (pratique exigible prioritaire).
HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé. 2012 (fiche 9).
100 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 21
Principes d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins
CH de
Cellule qualité-gestion des risques
Compte rendu de réunion d’analyse d’événement indésirable (EI) associé aux soins
Date de déclaration de l’EI
Cas n°
Date de survenue de l’EI
Niveau de gravité (1)
IM
N° 2
EC
N° 3
Date de validation de l’analyse
(groupe d’analyse)
des faits recueillis ;
„„ recherche et identification des causes et facteurs
contributifs au moyen de la méthode ALARM et/ou
de l’arbre des causes ;
„„ élaboration du plan d’action, définition de mise en
œuvre et de suivi.
Personnes impliquées dans l’analyse
Réunions (date/site/UF)
N° 1
„„ analyse
EN
L’illustration ci-dessous concerne le compte rendu
d’analyse d’un événement indésirable associé aux
soins mis en œuvre au sein d’un établissement de santé.
Il illustre les étapes de la démarche, que celle-ci ait lieu,
ou non, dans le cadre formalisé d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ou d’une revue de mortalité
et de morbidité (RMM) :
„„ reconstitution chronologique et factuelle de la genèse
de l’événement ;
Date de validation du plan d’action
(responsables d’activités concernés)
Personnes excusées
Soutien méthodologique mobilisé pour ce cas
… (Gestion des risques) Oui / Non
… (Ingénieur qualité)
Oui / Non
… (Coordonnateur GDR) Oui / Non
SP
Date de clôture du cas (via coordonnateur GDR
au terme des actions réalisées)
Remarques éventuelles
(feuille de présence en contexte de RMM)
Résumé du cas
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 101
Étape 1 : Approche chronologique des faits
n°
Heure minutes
Qui ?
Constats
Quoi
(les faits +++) ?
Barrière de sécurité
Évitabilité
Prévue ou non ?
Opérante ou non ?
Respectée ou violée ?
Oui/Non
Remarques
La genèse de l’événement
1
2
3
etc.
EN
Ce qui a été fait ou non après la survenue de l’événement (récupération, atténuation, etc.)
1
2
etc.
IM
Étape 2 : Analyse des faits recueillis
2.1 Les questions posées
2.2 Les éléments clés du débat concernant l’événement et sa genèse
EC
2.3 Qualité de ce qui s’est passé après la survenue de l’événement (récupération, atténuation des effets, alerte)
2.4 D’éventuelles recherches complémentaires
2.5 Le cadre retenu au terme de cette étape
SP
Étape 3 : Identification et caractérisation des causes ou facteurs contributifs (2)
1. Facteurs liés au
patient
2. Facteurs liés
aux tâches à
accomplir
1.1 Antécédents médicaux : habitus ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
1.2 État de santé (pathologie, comorbidités) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
1.3 Traitements ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
1.4 Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
1.5 Relations conflictuelles ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
2.1 Protocoles (indisponibles, non adaptés, non utilisés) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
2.2 Résultats d’examens complémentaires (non disponibles, non
pertinents) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
2.3 Aide à la décision (équipements, logiciels, algorithmes, recommandations) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
2.4 Définition des tâches ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
2.5 Programmation, planification ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
102 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
3.1 Qualification et compétences ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
3.2 Facteurs de stress physique ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4. Facteurs liés à
l’équipe
4.1 Communication entre professionnels ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4.2 Communication vers le patient et son entourage ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4.3 Informations écrites (dossier patient, etc.) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4.4 Transmissions et alertes ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4.5 Répartition des tâches ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
4.6 Encadrement, supervision ?
4.7 Demandes de soutien ou comportements face aux incidents ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.1 Administration ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
7. Facteurs liés
au contexte
institutionnel
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
IM
5.2 Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ?
5.3 Déplacements, transferts de patients entre unités ou sites ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.4 Fournitures ou équipements (non disponibles, inadaptés ou
défectueux) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.5 Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.6 Effectifs (adaptés en nombre et/ou en compétence) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.7 Charge de travail, temps de travail ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
5.8 Retards, délais ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.1 Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.2 Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.3 Politique de formation continue ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.4 Gestion de la sous-traitance ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.5 Politique d’achat ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.6 Management de la qualité, sécurité, hygiène, environnement ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
6.7 Ressources financières ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
7.1 Politique de santé publique nationale ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
7.2 Politique de santé publique régionale ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
7.3 Systèmes de signalement ?
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
SP
6. Facteurs liés à
l’organisation et
au management
Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés)
EC
5. Facteurs liés à
l’environnement
et aux conditions
de travail
EN
3. Facteurs liés à
l’individu
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 103
Étape 4 : Arbre des causes
Causes d’ordre 1
Causes d’ordre 2
Causes d’ordre 3
Causes d’ordre 4
EC
IM
L’événement
EN
Progresser pas à pas depuis la gauche (événement) vers la droite (causes dites « racines ») en posant les questions telles que « Qu’a-t-il fallu pour que cela se
produise ? », « Est-ce suffisant pour expliquer cela ? », « Pourquoi ? » (3)
Étape 5 : Plan d’actions hiérarchisé et modalités de suivi
n°
Causes et/ou facteurs
contributifs identifiés (4)
2
3
etc.
Référent
Délais
Modalités de suivi
(6)
(7)
Réalisation
effective
SP
1
Actions retenues
au terme de l’analyse (5)
Étape 6 : Clôture du cas
Date
Validation du responsable de la revue
Remarques éventuelles
Mots clés (pour la base REX)
(1) Choix de l’événement effectué sur la base d’une échelle de gravité à 5 niveaux (Cf. fiche 20)
(2) Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM. Fiche 23. Exemples et questions à poser. In HAS. Mettre en œuvre la gestion des
risques associés aux soins en établissement de santé. Mars 2012. 155-62
(3) Analyse d’un événement indésirable par arbre des causes. Fiche 24. In HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en
établissement de santé. Mars 2012. 163-65
(4) Reprise des causes identifiées sur la base de la grille ALARM et/ou de l’arbre des causes.
(5) Actions retenues au terme d’un raisonnement de type « intérêt/limites » ou « coût (coût social, coût financier, coût d’image) / bénéfices ».
(6) Le délai peut être par exemple posé en termes de priorités P1 (réalisation immédiate d’une action simple avec enjeu sécuritaire fort), P2 (réalisation à 1 mois), P3 (réalisation à 2 mois).
(7) Vérification des résultats effectuée via audit(s), mise en œuvre et suivi d’un indicateur, etc. impliquant conjointement pour chacune des actions
menées le regard de la cellule qualité-gestion des risques et un responsable « métier » au niveau d’autorité approprié.
Pour aller plus loin
HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010 (avril 2011), notamment dans le cadre des critères
1.e (Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles), 8.f (Gestion des événements indésirables)
et 28.a (Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles).
HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. 2012 (Fiches 9, 21, 22,
23, 24, 27, 30).
HAS. Revue de mortalité et de morbidité (RMM). 2009.
104 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Fiche technique n° 22
Événement porteur de risques et accréditation des médecins
En application de l’article L. 1414-3-2 du Code de la
santé publique, la Haute Autorité de Santé (HAS) met
en œuvre le dispositif d’accréditation des médecins. Établie sur la base du volontariat, cette démarche concerne
les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite
« à risque » en établissement de santé (dans le cadre
de ce guide, les spécialités de gynécologie-obstétrique,
d’anesthésie-réanimation, de chirurgie et autres spécialités interventionnelles). La liste des spécialités ou activités
concernées et les modalités de mise en œuvre de l’accréditation sont définies par le décret n° 2006-909 du
21/07/06.
L’accréditation a pour objectif d’améliorer la qualité des
pratiques professionnelles, de réduire le nombre et de
limiter les conséquences des événements indésirables
associés aux soins au bénéfice de la sécurité du patient.
Cette démarche de gestion des risques est fondée sur
les programmes élaborés par les organismes professionnels d’accréditation qui comprennent :
„„ le recueil des événements porteurs de risques
médicaux (EPR) :
•les EPR sont les événements indésirables associés aux soins qui n’ont pas causé de dommage
grave au patient, par exclusion des événements
indésirables graves (EIG) mentionnés à l’article L.
1413-14 du Code de la santé publique,
•l’analyse de ces événements conduit d’une part
à produire des recommandations individuelles (en
réponse aux événements déclarés par le médecin),
d’autre part à tirer des enseignements résultant
de l’analyse de la base de données rendues anonymes (dite base REX), de la veille scientifique et
d’études de risques,
„„ la mise en œuvre de recommandations ou référentiels professionnels ;
„„ la participation à des activités d’amélioration des
pratiques professionnelles et de perfectionnement des connaissances (RMM, mise en œuvre de
check-lists, formations, etc.).
La HAS organise la mise en commun des données issues
de la gestion des risques par spécialité. Pour cela, elle a
mis en place et préside la commission risques interspécialités (CRIS) dont les missions sont de :
„„ définir et mettre en œuvre la stratégie de gestion des
risques communs à plusieurs spécialités ;
„„ valider les enseignements et les recommandations
interspécialités proposés ;
„„ proposer un programme d’amélioration de la sécurité des pratiques applicable à toutes les spécialités.
L’une des composantes du programme concerne à
partir de l’année 2013 la déclaration d’EPR survenant
dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, plus spécialement sous l’angle de la spécificité organisationnelle et
environnementale de cette activité. Pour faciliter et uniformiser l’analyse de ces EPR déclarés, un questionnaire
d’analyse approfondie est en développement selon deux
aspects : audit du cadre organisationnel et environnemental d’une part, analyse approfondie de l’événement
déclaré d’autre part (encadré).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 105
Un questionnaire en développement dans le cadre de l’accréditation des médecins et équipes médicales37
La première partie du questionnaire destinée à analyser le circuit du patient en chirurgie ambulatoire selon 7 axes
1. l’environnement professionnel : personnel, lieu d’hospitalisation, bloc opératoire, dossier, livret d’accueil ;
2. la phase avant hospitalisation : critères d’éligibilité, facteurs de comorbidité, information du patient (préparation avant hospitalisation, appel téléphonique la veille, techniques d’anesthésie, prise en charge de la douleur, organisation du retour à domicile) ;
3. la préparation de la sortie : document d’information concernant le retour à domicile, numéro de téléphone en cas d’urgence, prescription médicale
concernant l’aptitude du patient à la sortie, consignes de sécurité formalisées par écrit et données au patient, vérification de la bonne compréhension
par le patient des consignes, compte rendu d’hospitalisation remis au patient ;
4. l’accueil à l’arrivée : check-list permettant de vérifier le respect des consignes données aux patients en préopératoire, la bonne compréhension de
l’information délivrée, les documents médicaux utiles. Visite préanesthésique systématique avant le départ pour le bloc ;
5. l’organisation du bloc : plages horaires dédiées, prise en compte des contraintes de la chirurgie ambulatoire, définition d’un circuit dédié ; 6. le postopératoire : prise en charge de la douleur ;
7. la continuité des soins : appel téléphonique systématique, information du médecin traitant.
La deuxième partie du questionnaire destinée à favoriser une analyse approfondie de l’événement déclaré selon 3 étapes
yy Étape 1 : identification du moment de survenue de l’événement porteur de risques (EPR) sur la base de 7 items
Consultation du chirurgien, consultation de l’anesthésiste, appel téléphonique et vérification de la veille (« J-1 »), admission du patient dans l’unité
d’hospitalisation (« J0 »), activité en postopératoire, préparation de la sortie,
après la sortie ;
yy Étape 2 : caractérisation de l’EPR selon la méthode ALARM (1)
Facteurs liés au patient, aux tâches à accomplir, au contexte individuel (professionnel), à l’équipe, à l’environnement professionnel, au management,
au contexte institutionnel ;
yy Étape 3 : identification des barrières défaillantes et des barrières de récupération
Neuf barrières identifiées :
 respect des critères d’éligibilité à la prise en charge en ambulatoire par les professionnels ;
 étapes critiques de la prise en charge en préopératoire par le patient ;
 contrôle des critères propres au patient avant l’admission par les professionnels ;
 conformité des documents nécessaires au bon déroulement de la prise en charge en préopératoire ;
 contrôle des critères propres au patient lors de son admission par les professionnels ;
 organisation du circuit de prise en charge en préopératoire (visite préopératoire, brancardage, programmation) ;
 prise en charge au bloc opératoire ;
 respect des critères permettant le retour du patient à domicile ;
 information permettant la continuité des soins.
(1) Cf. fiche technique 21.
Pour aller plus loin
HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. 2012 (Fiches 4, Accréditation des médecins, et 23, Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM).
37. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1330414/questionnaire-danalyse-approfondie-sur-les-risques-en-chirurgie-ambulatoire?xtmc=&xtcr=7
106 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Partie 5. Annexes
5.1 Méthodologie de recherche documentaire
La recherche documentaire sur la gestion des risques
en chirurgie ambulatoire a été conduite dans la base de
données Medline, à partir de l’équation de recherche suivante sur la période 01/2000-12/2012 :
(«Ambulatory
Surgical
Procedures»[Majr]
OR
«Surgicenters»[Mesh] OR Ambulatory Surgery OR
Outpatient Surgery OR Outpatient Surgeries OR Ambulatory Surgeries OR Day Surgeries OR Day Surgery
OR Surgicenters OR day case surgery Or same day
surgery[Title]) AND («Medical Errors»[Mesh] OR «Risk
Management»[Mesh] OR «Safety Management»[Mesh]
OR risk assessment OR adverse event OR safety Or risk
management OR errors[title])
346 références ont été obtenues.
5.2 Sites Internet consultés
Des exemples de chemins cliniques, des outils et des
expérimentations de gestion des risques en chirurgie
ambulatoire ont été recherchés sur les sites Internet suivants :
„„ Agence nationale d’appui à la performance des
établissements de santé et médico-sociaux ;
„„ Agence régionale de santé Île-de-France ;
„„ Agency for Healthcare Research and Quality ;
„„ Agency for Healthcare Research and Quality /
Patient Safety Network ;
„„ Alberta Heritage Foundation for Medical Research ;
„„ Ambulatory Surgery Center Association ;
„„ American Academy of Ophthalmology ;
„„ American College of Physicians ;
„„ American College of Surgeons ;
„„ American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities ;
„„ American Society of Anesthesiologists ;
„„ Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria
(ASECMA) ;
„„ Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland ;
„„ Association française de chirurgie ambulatoire ;
„„ Association française de pédiatrie ambulatoire ;
„„ Association des anesthésistes-réanimateurs ;
d’expression Française ;
„„ Association belge pour la chirurgie ambulatoire ;
„„ Association
of Paediatric Anaesthetists of Great
Britain and Ireland ;
„„ Australian Day Hospital Association ;
„„ Australian Day Surgery Nurses Association ;
„„ Australian Government - Department of Health
and Ageing ;
„„ Blue Cross Blue Shield Association - Technology
Evaluation Center ;
„„ Bibliothèque médicale Lemanissier ;
„„ British Association of Day Surgery ;
„„ British Association of Pediatric surgeons ;
„„ British Society of Gastroenterology ;
„„ Canadian Association for Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities ;
„„ Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health ;
„„ Canadian Anesthesiologists’ Society ;
„„ Centre fédéral d’expertise des soins de santé ;
„„ CISMeF ;
„„ College of Physicians and Surgeons of Ontario ;
„„ Cochrane Library Database ;
„„ Collège Français des anesthésistes et réanimateurs ;
„„ Danish Association of Day Surgery ;
„„ DaySafe ;
„„ Department of Health (UK) ;
„„ Dutch Association of Day Care & Short Stay ;
„„ ECRI Institute ;
„„ European Society of Anaesthesiology ;
„„ European Society of Gastrointestinal Endoscopy ;
„„ Fédération hospitalière de France ;
„„ Fédération des établissements hospitaliers et
d’aide à la personne ;
„„ German Association for Ambulatory Surgery ;
„„ GIN (Guidelines International Network) ;
„„ Haute Autorité de Santé ;
„„ Health and Safety Commission ;
„„ Institut canadien pour la sécurité des patients ;
„„ Institute for Healthcare Improvement ;
„„ Italian Society of Ambulatory Surgery and Day
Surgery ;
„„ King’s Fund ;
„„ International Association for Ambulatory Surgery ;
„„ Joint Commission National Patient Safety Goals ;
„„ Journées d’enseignement post-universitaire
d’anesthésie réanimation ;
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 107
„„ Ministère
de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ;
Institute for Health and Clinical Excellence ;
„„ National Institutes of Health ;
„„ National Patient Safety Agency (NPSA) ;
„„ New Zealand Guidelines Group ;
„„ Norwegian Day Surgery Association (NORDAF) ;
„„ Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
OSTEBA ;
„„ Ontario Health Technology Advisory Committee
„„ Patient Safety Institute ;
„„ Portuguese Association of Ambulatory Surgery
(APCA) ;
„„ Royal Australasian College of Surgeons ;
„„ Royal College of Anaesthetists ;
„„ Royal College of Ophthalmologists ;
„„ Royal College of Nursing ;
„„ Santé Canada ;
„„ Société française de pédiatrie ;
„„ Société française de chirurgie orthopédique et
traumatologique ;
„„ Société française de chirurgie pédiatrique ;
„„ Societe française ophtalmologie ;
„„ Société française d’anesthésie et de réanimation ;
„„ Société française d’endoscopie digestive ;
„„ Société nationale française de gastroentérologie ;
„„ Society for Ambulatory Anesthesia ;
„„ Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons ;
„„ Society for Pediatric Anesthesia ;
„„ VA National Center for Patient Safety ;
„„ World Federation of Societies of Anaesthesiologists ;
„„ World Health Organization.
„„ National
5.3 Références
Références réglementaires en gestion des risques
associés aux soins
„„ Décret n° 2010-439 du 30/04/10 relatif à la
commission médicale d’établissement dans les établissements publics de santé.
„„ Décret n° 2010-1325 du 05/11/10 relatif à la
conférence médicale d’établissement dans les établissements de santé privés.
„„ Décret n° 2010-1408 du 12/11/10 relatif à la lutte
contre les évènements indésirables associés aux
soins dans les établissements de santé (complété
par la circulaire DGOS/PF2/2011/416 du 18/11/11).
„„ Arrêté du 22/01/09 portant homologation de la décision n° 2008-DC-103 de l’ASN du 01/07/08 fixant
les obligations d’assurance de la qualité en radiothérapie définies à l’article R. 1333-59 du code de la
santé publique.
„„ Arrêté du 06/04/11 relatif au management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse et
aux médicaments dans les établissements de santé
(complété par la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du
14/02/12).
Références réglementaires en chirurgie ambulatoire
„„ Code de la santé publique, notamment les articles L.
6111-1, L. 6122-1, L. 6122-3, L. 6122-4, les articles
D. 6124-101, D. 6124-301 à D. 6124-305, l’article
R. 6121-4.
„„ Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques
du secteur opératoire mentionné à l’article D. 71231 du code de la santé publique pour les structures
pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire
visées à l’article R. 712-2-1 (b) de ce même code
(modifié par le décret n° 2012-969 du 20/08/12).
„„ Instruction DGOS/R3/2010/457 du 27/12/10 relative
à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion du risque.
„„ Circulaire DGOS/RH4 n° 2011-210 du 06/06/11
relative aux axes et actions de formation nationales
prioritaires à caractère pluriannuel.
„„ Circulaire DGOS/RH5 n° 2011-74 du 24/02/11
relative au guide méthodologique d’élaboration du
schéma régional d’organisation des soins.
„„ L ettre-circulaire n° DGOS/RH4/2011/210 du
06/06/11 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel,
concernant l’ensemble des agents des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du
09/01/86 portant dispositions statutaires relatives à
la fonction publique hospitalière.
„„ Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines
conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation.
108 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Références normatives
AFNOR. Norme NF EN 60812. Procédure d’analyse des
modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Août
2006. 46 pages.
Références bibliographiques
Références en gestion des risques associés aux
soins en établissement de santé
„„ HAS. Revue de mortalité et de morbidité (RMM). Guide
méthodologique. Saint-Denis La Plaine. 2009. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-demortalite-et-de-morbidite-rmm.
„„ HAS. Manuel de certification des établissements de
santé V2010. Saint-Denis La Plaine. Avril 2011
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037211/manuelde-certification-v2010-revise-2011.
„„ HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés
aux soins en établissement de santé. Des concepts à
la pratique. Saint-Denis La Plaine. Mars 2012.
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1239410/
mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associesaux-soins-en-etablissement-de-sante.
„„ DGOS, DGS, HAS. Programme national pour la
sécurité des patients, 2013-2017.
www.sante.gouv.fr/pnsp
Références en gestion des risques en chirurgie
ambulatoire
„„ Caisse nationale de l’assurance maladie. Chirurgie
ambulatoire. Abécédaire. Janvier 2009. 113 pages.
„„ Centre national de chirurgie de l’enfant (CNCE).
Retour d’expérience. Sécurisation de la prise en
charge en chirurgie ambulatoire chez l’enfant.
Analyse de 60 EPR. Février 2012 (complément en
Journal de l’accréditation des médecins. N° 26.
Novembre-Décembre 2012).
„„ Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Etat des lieux 2010 sur l’activité de
chirurgie ambulatoire.
„„ Australian Day surgery Nurses Association. Best
practice guidelines for ambulatory surgery & procedures. 2009.
„„ Colombat P (sous la direction de). Qualité de vie au
travail et management participatif. Éditions Lamarre.
„„ Dufeu N, Beaussier M. Organisation d’un service
d’ambulatoire et circuit du patient. In SFAR. Prise en
charge ambulatoire. Journée monothématique du
23/05/12 (document pédagogique). www.sfar.org.
„„ Gatecel
C, Armand P, Camous J-Y, Miconi P.
Approche systémique de la gestion des risques en
ambulatoire. Risques & Qualité. 2006. Vol III. N° 1,
39-45.
„„ HAS
– ANAP. Chirurgie ambulatoire. Outils d’aide au
développement. Note d’orientation. Décembre 2011.
„„ HAS
– ANAP. Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril
2012. Sous la forme de 3 documents : un rapport
(140 pages), une synthèse (20 pages), une synthèse pédagogique sous la forme de 12 questions (4
pages).
www.has.sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgieambulatoire-socle-de-connaissances.
„„ HAS
- ANAP. Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire. Dimension organisationnelle :
modèles et outils. Note de cadrage. Octobre 2012
„„ Inspection
générale des affaires sociales (IGAS).
Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan
pour les 15 dernières années ? Rapport. Mars 2012
„„ Léculée R, Courrèges P. Chirurgie ambulatoire de l’en-
fant de moins de 18 ans : recommandations CNCE/
ADARPEF. Archives de Pédiatrie 2010 ;17 :844-845.
„„ Matillon
Y, Maisonneuve H. L’évaluation en santé. De
la pratique aux résultats. Flammarion. Paris 2007.
„„ Vons
C. La chirurgie ambulatoire en France en 2013
(à paraître).
5.4 Groupe projet HAS
Direction de projet : J-P Guérin (membre du Collège),
T Le Ludec (directeur, DAQSS), Dr J-P Sales (directeur,
DEMESP).
Chef de projet et auteur de l’argumentaire : Dr P Roussel
(DAQSS/SEVAM).
Conseillers techniques : Dr R Amalberti, Dr P Papin,
Dr M-L Pibarot (DAQSS/SEVAM).
Coordination interne : Dr M Morin-Surroca (DEMESP).
Indicateurs : Dr M-A Le Pogam, R Derenne (DAQSS).
Assistante : K Nicola (DAQSS/SEVAM).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 109
5.5 Remerciements
„„ Aux
établissements de santé contributeurs à la
réalisation des analyses de risques (2012) : centre
hospitalier d’Avranches-Granville, centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône, clinique Clémentville
de Montpellier, clinique des Diaconesses de Strasbourg, hôpitaux universitaires Jean Verdier, Robert
Debré et Saint-Antoine (Assistance publique-Hôpitaux de Paris).
„„ Aux membres du groupe de travail externe (20122013) :
Médecins des établissements de santé ayant
contribué aux analyses de risques
•Dr J-P de Rosa et I Vallée (centre hospitalier,
Avranches-Granville), E Berthonnaud et C Vincendet (centre hospitalier, Villefranche-sur-Saône), R
Kehrer (clinique des Diaconesses, Strasbourg), Dr
J-L Baron et M-R Daures-Fortier (clinique Clémentville, Montpellier) ;
Gestionnaires d’établissement de santé
•Y Morice (CHR, Lille), E Mizzi (groupe hospitalier de
l’Institut catholique, Lille), H Kisler (CMC Ambroise
Paré, Neuilly-sur-Seine) ;
Membres de la commission risques interspécialités (CRIS) de la HAS
•Dr Y Auroy (CFAR), Dr C Le Rouzic-Dartoy (CNCE),
Dr J-F Gravié (FCVD), Dr H Bonfait (Orthorisq), Dr
G Eglin (Gynerisq) ;
Professionnels de la gestion des risques associés aux soins invités à titre personnel
•Dr M-C Moll (CHU, Angers), Dr J-L Quenon
(CCECQA, Pessac) ;
Documentaliste
•E Blondet (HAS).
110 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Liste des abréviations – Conventions
ADARPEF Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française
AFCA
Association française de chirurgie ambulatoire
ALR
anesthésie locorégionale
AMDE
analyse des modes de défaillance et de leurs effets
AMDEC analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
ANAP
Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux
AP-HP Assistance publique-Hôpitaux de Paris
ARS
agence régionale de santé
AS
aide soignante
ASH
agent des services hospitaliers
CDS cadre de santé
Chirchirurgien
CHU
centre hospitalier universitaire
CME
commission médicale d’établissement (établissements publics de santé)
conférence médicale d‘établissement (établissements de santé privés)
CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés
Conseil national de chirurgie de l’enfant
CNCE
CSconsultation
CSP
Code de la santé publique
DGOS
Direction générale de l’offre de soins (ministère de la santé)
DGS Direction générale de la santé
DIM
Direction de l’information médicale
DPC
développement professionnel continu
EIG
événement indésirable associé aux soins
ENEIS enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins
EPP
évaluation des pratiques professionnelles
EPR
événement porteur de risque
FCVD
Fédération de chirurgie viscérale et digestive
GDR
gestion des risques
GHM
groupe homogène de malades
HAS
Haute Autorité de santé
HPST hôpital, patients, santé et territoires (loi)
IADE
infirmier(ère) anesthésiste diplômé(e) d’État
IBODE infirmier(ère) de bloc opératoire diplômé(e) d’État
IDE
infirmier(ère) diplômé(e) d’État
MAR
médecin anesthésiste-réanimateur
OCDE Organisation de coopération et de développement économiques
OMS
Organisation mondiale de la santé
PEP
pratique exigible prioritaire
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 111
revue de mortalité et de morbidité
RMM
SFAR
Société française d’anesthésie-réanimation
SSPI
soins de suite postinterventionnels
UCA
unité de chirurgie ambulatoire
J0
Expression désignant le jour prévu de l’hospitalisation en vue de l’intervention chirurgicale.
J-1
Expression désignant la période immédiate précédant l’hospitalisation, la veille, voire l’avant-veille (J-2),
en fonction du contexte.
J+1
Expression désignant la période immédiate après l’hospitalisation, le lendemain, voire au-delà
(2 voire 4 jours), en fonction du contexte et des exigences de suivi associés.
UCA Unité de chirurgie ambulatoire, encore appelée selon les établissements unité de chirurgie anesthésie
ambulatoire (UCAA) ou unité d’anesthésie et chirurgie ambulatoires (ACHA)
112 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique
Mai 2013
© Haute Autorité de Santé – Mai 2013 – N° ISBN 978-2-11-138048-6
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Outils et guides
Interdiag Chir Ambu
Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Mai 2013
Le document source est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé – Mai 2013
SOMMAIRE
Avant-propos.............................................................................................................................................5
Recommandation D : identifier les incitations........................................................................................7
Recommandation E : inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité
du projet d’établissement........................................................................................................................9
Recommandation F : dissocier le soin de l’hébergement..........................................................................11
Recommandation H : organiser, optimiser et réguler les flux..............................................................13
Recommandation H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire...................15
Recommandation I : protocoliser la substitution.................................................................................17
Recommandation K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage......................19
Recommandation L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées...............................21
Recommandation L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées.................................23
Recommandation L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers
dédiés aux flux..........................................................................................................................................25
Recommandation M : disposer de ressources matérielles adaptées......................................................27
Recommandation N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire.....29
Recommandation P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux...........31
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 3
Avant-propos
Quel est l’objectif d’Interdiag Chir Ambu ?
Comment sont calculés les scores ?
L’outil Interdiag Chir Ambu est un outil de diagnostic
interne sur la chirurgie ambulatoire permettant, à chaque
établissement de santé ou organisation, d’évaluer son
niveau de maturité organisationnelle pour chacune des
recommandations organisationnelles ANAP HAS sur la
chirurgie ambulatoire.
La plupart des réponses ont le même poids pour le calcul
du score de chaque recommandation, mais certaines
questions bénéficient d’un poids plus important car elles
sont considérées comme prioritaires dans la démarche
(les réponses à certaines questions peuvent donc être
surpondérées par rapport à d’autres). Comment se présente-t-il ?
Comment le mettre en œuvre ?
L’outil Interdiag Chir Ambu est constitué d’un questionnaire autoportant comportant 196 questions fermées.
Cet outil se présente sous forme d’un document excel
avec calcul automatique d’un score par recommandation.
Il est préconisé que ce questionnaire soit rempli par une
équipe pluridisciplinaire au sein de l’établissement de
santé (médecin, cadre de santé, administratif, etc.).
Quel champ couvre-t-il ?
10 recommandations organisationnelles ANAP HAS sont
explorées par ce questionnaire et sont couvertes par 13
fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en
œuvre.
En fonction de la multiplicité possible des organisations
et des sites au sein d’un même établissement, il est
préconisé que certaines questions soient remplies pour
chaque site et / ou organisation.
L’outil Interdiag chir ambu (version excel) est à télécharger sur le site de l’Anap ou de la Has.
Les 6 autres recommandations, du fait de leurs natures
mêmes (concernant les concepts, la gestion des risques
et la formation), ne sont pas traitées dans ce questionnaire.
Comment est-il construit ?
Chacune de ces 10 recommandations organisationnelles
sur la chirurgie ambulatoire est traitée par une série de
questions fermées (entre 4 à 23 questions par recommandation) auxquelles l’établissement ou l’organisation
répond par oui ou par non, ce qui permet de calculer un
score - exprimé en pourcentage de bonnes réponses pour chaque recommandation.
Chaque établissement peut ainsi mesurer, pour chacune
des 10 recommandations, le chemin qu’il lui reste à parcourir jusqu’à 100 % de bonnes réponses.
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 5
6 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation D : identifier les incitations
Questions
„„ Les
„„ À
niveau d’activité constante, la mise en place de
l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et son développement ont-ils été accompagnés d’une réduction des
capacités d’hospitalisation complète et un redéploiement de personnel ?
„„ Des
contraintes subies ou voulues par l’établissement (financières, démographie médicale, impératif
de développement d’activité, foncières et architecturales, tutélaires, etc.), ont-elles été utilisées comme
levier au développement de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Le
développement de la chirurgie ambulatoire a t-il
été objectivé :
innovations chirurgicales et anesthésiques
ont-elles été promues pour développer la chirurgie
ambulatoire ?
„„ Les
marges de progression de la CA ont-elles été
objectivées (analyse du PMSI, benchmark et visite
d’établissement « référent », référentiels nationaux
type Mise Sous Accord Préalable) ?
„„ Le
développement de la chirurgie ambulatoire est-il
perçu comme un accélérateur de carrière pour les
médecins qui y contribuent fortement ?
„„ Les
reticences et les facteurs de motivations des
professionnels de santé autour du développement
de la chirurgie ambulatoire ont-ils été soignemeusement recensés et traités ?
•pour
les patients (ex : plus grande satisfaction,
meilleure qualité des soins, moindre exposition aux
infections nosocomiales, etc.) ?
•pour
l’établissement (meilleure attractivité, augmentation des parts de marché, meilleure
productivité, optimisation de l’organisation, redéploiement des ressources, etc.) ?
•pour
les équipes travaillant dans les établissements (augmentation de l’activité, diversification
des pratiques, plus grande satisfaction, meilleure
qualité de vie, etc.) ?
•en
terme de santé publique ( amélioration de la
qualité de service rendu, moindre exposition aux
infections nosocomiales, minimisation des coûts
sociaux, etc.) ?
„„ La
chirurgie ambulatoire et ses avantages ont-ils fait
l’objet d’un travail de sensibilisation spécifique :
•auprès des opérateurs et anesthésistes ?
•auprès des autres professionnels ?
„„ L’amélioriation
de la qualité et la satisfaction des
patients ont elles été mises en avant pour développer
la chirurgie ambulatoire au sein de l’établissement ?
„„ L’amélioriation
de la qualité de vie au travail des soignants a-t- elle été mise en avant pour développer la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Des
locaux et des ressources (personnels, équipement, choix de l’emplacement, etc.) ont-ils été
attribués pour rendre particulièrement attractive et
performante l’unité de chirurgie ambulatoire ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 7
8 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation E : inscrire la chirurgie ambulatoire comme une
priorité du projet d’établissement
Questions
„„ Le
développement de la chirurgie ambulatoire fait-il
l’objet d’un soutien actif de la CME ?
„„ Le
„„ Un
„„ Le
„„ La
développement de la chirurgie ambulatoire est-il
inscrit comme une priorité dans le projet médical et
le projet de l’établissement ?
projet d’établissement quantifie-t-il les évolutions
capacitaires et le rédéploiement induits par le développement de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Chaque
spécialité chirurgicale a-t-elle décliné des
objectifs de substitution vers l’ambulatoire?
„„ Une
projection de l’évolution des parts de marchés
chirurgicale ambulatoire et d’hospitalisation tradionnelle a-t-elle été identifiée, au regard de l’évolution de
l’offre sanitaire et des besoins populationnels ?
groupe pluridisciplinaire dédié au développement
de la chirurgie ambulatoire a-t-il été constitué et
bénéficie-t-il d’une visibilité de la direction ?
chirurgie ambulatoire est-elle perçue comme marqueur de l’évolution de l’organisation d’un Hôpital
ouvert sur la ville et s’intégrant dans une médecine
de parcours ?
„„ Le
projet ambulatoire s’est-il intégré dans la mise en
place d’une politique de sécurité basée sur la gestion des risques ?
„„ L’organisation
médicale autour de la chirurgie
ambulatoire et les évolutions nécessaires à son
développement sont-elles précisées dans le projet
d’établissement ?
„„ La
direction, au plus haut niveau, s’implique-t-elle
dans le développement de la chirurgie ambulatoire :
gouvernance, comité de pilotage, intégration à un
projet institutionnel, suivi particulier par un membre de
l’équipe de direction, revues opérationnelles, etc. ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 9
10 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation F : dissocier le soin de l’hébergement
Questions
„„ Les
„„ La
réglementation interdisant l’activité de la chirurgie
ambulatoire foraine est-elle appliquée ?
•Si non,
est-elle mesurée, analysée (subie ou volontaire) et
fait-elle l’objet d’un suivi systématique ?
 les actions adéquates sont-elles mises en œuvre
pour éradiquer l’activité de chirurgie ambulatoire
foraine ?

professionnels de la structure ont-ils établis des
listes des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire
par spécialités, au-delà des gestes sous Mise Sous
Accord Préalable ?
•Si oui, ces listes sont-elles remises à jour régulièrement ?
„„ La
chirurgie ambulatoire est-elle considérée systématiquement comme le mode de prise en charge
chirurgicale par défaut ?
„„ Une
check-list dûment validée est-elle disponible
pour contre-indiquer la chirurgie ambulatoire?
•Si
oui, exploitez-vous cette check-list pour harmoniser les pratiques médicales et les critères
d’inéligibilité ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 11
12 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation H : organiser, optimiser et réguler les flux
Questions
Circuits physiques
Patient
Matériel
Circuits
Personnel
d’information
Comprendre et caractériser les différents flux
Pouvez vous ou avez vous identifié dans l'organisation de votre
chirurgie ambulatoire les circuits suivants ?
Cartographier les flux et les activités
Pour chacun des circuits suivants, avez-vous caractérisé
les flux (en terme de volume, fréquence, durée, variabilité,
ressources nécessaires, technicité) ?
Avez-vous cartographié l’ensemble des activités concourant à
la réalisation de ces flux ?
Avez-vous recherché de manière approfondie et systématique
une possible valeur ajoutée pour chaque activité ?
Avez-vous identifié les sources de gaspillage tout au long du parcours patient pour chacune des activités constitutives des flux suivants ?
(les exemples ci-dessous ne sont rapportés dans chaque case qu’à titre d’illustration)
Erreurs
Pré-admission non
faite
Boite chirurgicale
incomplète
Chirurgien n’ayant
pas communiqué ses
congés
Dossier médical
incomplet
Multiplication des mouvements
Transferts à répétition
entre lits, brancards
et tables d’opération
Programmation
imposant des changements fréquents de
tables d’opération
Manipulation
excessive de boites
d’instrument mal
rangées
Multiplication des
demandes pour
obtenir une salle
d’opération
Temps d’attente
attente de signature
médicale pour l’aptitude à la rue
Attente du matériel en
cours de stérilisation
Chirurgien ou anesthésiste en retard
Résultat d’examen
non connu
Accumulation inutile
Afflux de patients
convoqués à la même
heure
Accumulation des
lits empêchant la
circulation
Sur-effectif en regard
de l’activité
Information non
nécessaire pour la
bonne prise en charge
du patient
Sous-utilisation des ressources
Déplacement systématique en lit pour un
patient valide opéré
de la cataracte
Ouverture d’une
salle pour une seule
intervention de courte
durée
Absence de lissage
d’activité
UCA n’ayant pas accès
à l’avancé des programmes opératoires
pourtant disponible
au bloc
Actions inappropriées
Rasage pré-opératoire
excessif
Ouverture d’une boite
supplémentaire pour
n’utiliser qu’un seul
instrument
Réveil systématique
du patient en salle
d’opération en fin
d’intervention
Demande systématique de la carte
vitale à l’entrée du
bloc opératoire
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 13
Circuits physiques
Patient
Circuits
Matériel
Personnel
d’information
Transport
Temps de brancardage
trop long
Distance excessive
entre arsenal et salle
d’opération
Distance importante
entre UCA et Bloc
Recours à une
distribution physique
en lieu et place de
l’informatique
Doublon
Douche à domicile et
en UCA
Commande en doublon de matériel
Consultation
d’anesthésie répétée
pour une intervention
itérative
Double saisie informatique et papier
Optimiser les flux
Avez-vous cherché à optimiser les activités qui génèrent
chacun de ces flux en cherchant à minimiser, voire éliminer
les étapes à faible ou non valeur ajoutée et les sources de
gaspillage ?
Avez-vous cherché à réorganiser les activités qui génèrent ces
flux de manière à anticiper tout ce qui pouvait l’être ?
Avez-vous, partout là où c’est possible, transformé des flux
poussés en flux tirés ?
Avez-vous différencié des circuits (circuit court, circuit long,
etc.) pour les adapter à la nature des flux ?
Faire circuler l’information
„„ Tous
les acteurs ont-ils clairement défini et listé les
informations à délivrer au patient pour chaque type
d’intervention ?
„„ Font-elles
l’objet de communication multicanale,
répétée et cohérente tout au long du parcours
patient :
„„ Avez-vous
mis en place une consultation infirmière
en amont de l’hospitalisation ambulatoire?
„„ Existe-t-il
une vérification de l’appropriation par le
patient :
•des informations concernant son intervention ?
•de ce qu’on attend de lui (douche, jeûn, accompagnant, etc.) ?
•auprès du patient ?
•auprès de tous les autres acteurs concernés ?
14 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation H : prendre en charge les urgences en unité de
chirurgie ambulatoire
Questions

„„ Avez-vous
une activité d’urgence potentiellement
génératrice de séjour ambulatoire ?
•Si oui, y-a-t-il un volume d’activité suffisant pour
Si non, une procédure a t-elle été prévue pour
que les structures (UCA, Bloc, consultations
chirurgicales et anesthésiques) soient en mesure
de décider en temps réel de l’intégration des
urgences dans un programme ambulatoire ?
réserver les créneaux opératoires ambulatoires
dédiés à l’urgence (urgence main) ?
 Si oui, l’unité de chirurgie ambulatoire est-elle
organisée pour prendre en charge régulièrement
de l’activité non-programmée ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 15
16 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation I : protocoliser la substitution
Questions
„„ Pendant
„„ Un
processus institutionnel formalisé et partagé par
tous les acteurs (direction, médecins, soignants, etc.)
a-t-il été mis en place pour encadrer la transition des
prises en charge traditionnelles vers l’ambulatoire ?
„„ A-t-il
été décliné dans chaque spécialité chirurgicale ?
„„ La
transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire
est-elle le fruit d’une décision collective (opérateur,
anesthésiste, direction, DIM) et volontaire et non le
fruit de l’exigence d’un seul acteur ?
„„ La
déclinaison opérationelle du process institionnel a-t-elle fait l’objet de travaux associant tous les
acteurs concernés (médecins, soignants, brancardier, DIM, etc.) ?
„„ Avez-vous
organisé l’accompagnement de l’harmonisation des pratiques professionnelles de chirurgie
ambulatoire dans chaque spécialité ?
la période de transition, y-a-t-il une
évaluation systématique et spécifique du suivi
post-opératoire du patient permettant d’ajuster les
protocoles de prise en charge ?
„„ La
transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire
s’accompagne-t-elle d’une formation des équipes
soignantes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ?
„„ Les
modalités d’organisation (ex : ordonnancement, programmation, capacitaire, etc.) de l’Unité
de Chirurgie Ambulatoire sont-elles reconsidérées et
adaptées si nécessaire suite à l’intégration d’un nouveau geste en chirurgie ambulatoire ?
„„ Les
succès de la substitution d’un geste en chirurgie ambulatoire font-ils l’objet d’une communication
dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et en dehors,
ainsi que d’encouragements institutionnels ?
„„ L’extension
des patients éligibles pour un geste
innovant en ambulatoire a-t-elle été organisée de
façon progressive et maitrisée ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 17
18 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation K : définir les fonctions managériales et
les modalités de pilotage
Questions
„„ Le
latoire a-t-il été signé par le coordonnateur médical ?
„„ Le
management de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
s’appuie-t-il sur un binome cadre / coordonnateur
médical ?
•Si oui, leurs
rôles sont ils bien définis ?
„„ Le
cadre assure-t-il les 3 fonctions d’encadrement,
des soins et de gestion des flux ?
•Si
oui, ces trois fonctions sont elles formalisées
(lettre de mission, etc.) ?
„„ Le
cadre de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il
créé un esprit d’équipe dynamique qui se traduit par
des résultats mesurables au travers d’indicateurs ?
„„ Le
cadre dispose-t-il du soutien de la direction générale ?
„„ Le
cadre est-il reconnu par le président de CME et
les praticiens ?
„„ Le
cadre a-t-il reçu une formation complémentaire
centrée sur la gestion des flux ?
„„ Le
coordonnateur médical de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’une reconnaissance
explicite par la communauté médicale et la direction
d’établissement ?
„„ La
règlement intérieur de l’Unité de Chirurgie Ambu-
date de nomination du coordonnateur médical
par l’institution est elle disponible ?
„„ Le
coordonnateur médical participe-t-il aux orienta-
tions stratégiques ?
„„ Les
réunions de concertation médico-chirurgicales
concernant le développement de la chirurgie ambulatoire dans le projet d’établissement, d’une part,
et la protocolisation de la substitution, d’autre part,
sont elles pilotées par le médecin coordonnateur ?
„„ Le
fonctionnement de l’Unité de Chirurgie Ambula-
toire fait-il l’objet d’un recueil systématique et partagé
d’indicateurs d’activité et de qualité (référence au
guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire)
permettant d’évaluer la performance de l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire ?
„„ L’établissement dispose-t-il, pour sa stratégie de déve-
loppement ambulatoire, du résultat des indicateurs
de suivi (parts de marché, potentiel de substitution,
équilibre économique, etc.) partagés entre la direction
générale, les médecins et la gouvernance de l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire (référence diagnostic externe) ?
„„ La
progression du développement ambulatoire et du
potentiel de substitution fait-elle l’objet d’un suivi par
spécialité ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 19
20 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation L : disposer de compétences et de ressources
humaines dédiées
Questions
„„ Une
„„ Les
équipes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
sont-elles dédiées à la prise en charge ambulatoire ?
„„ Le
recrutement du personnel de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire se fait il sur des définitions de fonction
(fiches de poste) spécifique à l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire ?
•Si oui, les différentes fiches de poste ont-elles été
construites pour s’articuler entre elles et permettre
un travail en équipes ?
„„ L’intégration
d’un nouveau membre de l’équipe
s’est-elle accompagnée systématiquement d’une
action de tutorat ?
majorité significative de professionnels de santé
de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (soignant et
médecin) participe-t-elle au moins une fois par an à
un congrès ou colloque ciblé sur l’ambulatoire, visite
d’Unité de Chirurgie Ambulatoire ou publication d’article sur la chirurgie ambulatoire ?
•Si oui, la restitution est-elle systématique à tous les
membres de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ?
„„ L’ensemble
des intervenants en chirurgie ambulatoire dipose-t-il d’une parfaite connaissance du rôle
des uns et des autres et de l’intégralité des étapes
du parcours patient en ambulatoire ?
„„ Existe-t-il
un programme de formation continue
dédiée et intégré au parcours de chaque professionel
(soignant et médecin) participant au développement
de la chirurgie ambulatoire ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 21
22 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation L : favoriser les coopérations professionnelles
formalisées
Questions
„„ Y
„„ Y
a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer
les patients à l’entrée dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base
d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes
et opérateurs ?
a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer
les patients et déterminer leur aptitude à la rue dans
le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise
des risques sur la base d’une protocolisation entre
soignants, anesthésistes et opérateurs ?
•Si oui, cette protocolisation a elle été validée par
une institution extérieure ?
•Si oui, cette protocolisation a elle été validée par
une institution extérieure ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 23
24 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation L : disposer de nouvelles compétences et de
nouveaux métiers dédiés aux flux
Questions
„„ Dans
„„ Dans
le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous fait évoluer un (ou des)
poste(s) existant(s) vers de nouvelles compétences
(exemples : brancardier devenant régulateur, infirmière devenant programmatrice, etc.) ?
le cadre de la réflexion autour de l’optimisation
des flux, avez-vous créé un ou des nouveaux métiers
(exemples : gestionnaire de flux, directeur de la régulation médicale, etc.) ?
•Si oui, ce(s) nouveau(x) métier(s) est(sont) il(s) rattaché (s) à la Direction Générale ?
•Si oui, cette(ces) nouvelle(s) compétence(s) impacte
(ent)-elle(s) simultanément les flux de l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire et du bloc opératoire ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 25
26 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation M : disposer de ressources matérielles adaptées
Questions
„„ L’accessibilité
„„ Votre Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-elle fait l’objet
d’une construction neuve ou d’une restructuration ?
•Si oui :
et la lisibilité de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire à l’extérieur et à l’intérieur du batiment
(transport, parking, signalétique, etc.) a-t-elle été
optimisée ?
„„ Avez-vous
est elle bien dimensionnée pour votre activité
actuelle et prévisionnelle ?
 êtes vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été conçus ?
 votre structure est elle évolutive et flexible ?
 avez-vous prévu un parking dédié à immédiate
proximité ?
 avez-vous conçu une Unité de Chirurgie Ambulatoire autonome ou satellite ?
 avez-vous isolé géographiquement l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire des autres flux traditionnels ?

prévu des supports différenciés (brancards, lits, fautueils, etc.) selon la nature des actes
ambulatoires ?
„„ Avez-vous
conçu des circuits différenciés (circuit
court, circuit long, etc.) adaptés à la nature des flux ?
„„ Existe-t-il
un système d’information (papier et / ou
informatique) permettant de relier toutes les étapes
du processus ?
„„ Tous
les acteurs ont ils accès à l’information en
temps réel ?
•Si non :
est elle bien dimensionnée pour votre activité
actuelle et prévisionnelle ?
¡¡si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau
projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion
des flux ?
 êtes vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été aménagés ?
¡¡si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau
projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion
des flux ?

Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 27
28 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation N : améliorer les relations entre la ville et
l’unité de chirurgie ambulatoire
Questions
„„ Utilisez-vous
la chirurgie ambulatoire comme vitrine
de votre établissement ?
„„ Le
parcours patient à la sortie de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire est-il organisé et piloté par l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire ?
„„ Avez-vous
mis en place des sessions régulières d’information et de sensibilisation auprès de la médecine
de ville sur les bénéfices et les perspectives de la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Collaborez-vous
avec la médecine de ville pour
pourvoir mieux apprécier les critères d’éligibilité du
patient à la chirurgie ambulatoire ?
„„ Suivez-vous,
par le biais d’enquête ou d’autres
moyens, l’appréciation de votre Unité de Chirurgie
Ambulatoire par les médecins de ville ?
„„ Avez-vous
informé systématiquement, dès la sortie
du patient :
•le médecin traitant ?
•autres (famille, aidant, etc.) ?
„„ Dans
le cadre d’élargissement des indications de la
chirurgie ambulatoire (actes innovants et complexes),
avez-vous informé, dès la sortie du patient, les autres
professionnels de santé susceptibles de participer à
sa prise en charge ?
•Si oui, avez-vous mis en place en ville et sécurisé
une chaine mobilisant des compétences (infirmiers,
kiné, prestataires de services spécialisés, etc.) à
même d’assurer le relai d’actes techniques ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 29
30 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire
Recommandation P : développer les organisations qui consolident
l’indépendance des flux
Questions
„„ Disposez-vous
„„ Pouvez-vous
regrouper, pour chaque opérateur,
l’ensemble de ses interventions ambulatoires dans
une même vacation ?
„„ Disposez-vous
d’une activité de chirurgie ambulatoire suffisante pour dédier :
•au
moins une vacation de bloc opératoire par
semaine ?
•au moins une salle de bloc opératoire chaque jour
ouvrable ?
„„ Pouvez
vous programmer vos interventions en
chirurgie ambulatoire en tenant compte des durées
de récupérations post-opératoires afin d’occuper
le bloc opératoire l’après-midi avec de la chirurgie
ambulatoire ?
„„ Avez-vous
la possibilité d’isoler dans le bloc un circuit
spécifique à la chirurgie ambulatoire (entrée, salle de
bloc, SSPI ou secteur de SPPI, sortie) ?
„„ Avez-vous
mis en place un circuit court entre l’Unité
de Chirurgie Ambulatoire et le bloc opératoire ?
„„ Avez-vous
établi un seuil d’activité en chirurgie
ambulatoire à partir duquel il serait plus performant
de recourrir à un bloc exclusivement dédié à la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Disposez-vous
d’actes très standarisés, répétitifs et
très fréquents avec des rotations rapides qui gagneraient à être isolés pour améliorer la gestion des flux ?
d’un bloc opératoire dans un autre
batiment qui pourrait accueillir toute la chirurgie ambulatoire ou sentez-vous la nécessité d’en
construire un ?
„„ Disposez-vous
d’une projection d’activité de chirurgie ambulatoire dans votre bassin de population
(démographie, taux de recours aux soins, positionnement concurrentiel, évolution des techniques) ?
„„ Disposez-vous
d’une comptabilité analytique qui
vous permette de simuler l’équilibre médico-économique d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la
base de votre activité actuelle ?
•Si oui, seriez-vous à l’équilibre ?
•Si non, avez-vous évalué les conditions d’atteinte
de cet équilibre ?
„„ Votre
démographie médicale est-elle suffisament
pérenne pour maintenir et développer votre chirurgie
ambulatoire ?
„„ Une
indépendance managériale de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire avec le choix de l’emplacement
géographique serait-elle propice à une accéleration
nette de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Votre
établissement serait-il favorable à porter une
démarche entrepreneuriale de certains praticiens
dans des spécialités porteuses pour développer un
centre indépendant ?
•Si non, envisagez-vous de réagir en développant
un centre satellite ?
„„ Avez-vous
pris en compte l’augmentation prévisionnelle de ce type d’acte pour, à terme, accroître
l’autonomie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ?
Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 31
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Mai 2013
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre
15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé – Mai 2013
SOMMAIRE
Introduction.............................................................................................................................................5
Présentation globale du dispositif.........................................................................................................6
Contenu type d’une fiche technique explicative, évaluative, de mise en œuvre..................................8
Outils et guides associés aux fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre..........9
Fiche n°1 : Maîtriser le processus par la gestion des flux....................................................................11
Fiche n°2 : Identifier les incitations.........................................................................................................17
Fiche n°3 : Inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité du projet d’établissement...........23
Fiche n°4 : Dissocier le soin de l’hébergement..........................................................................................45
Fiche n°5 : Organiser, optimiser et réguler les flux ..............................................................................49
Fiche n°6 : Prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire ...................................57
Fiche n°7 : Protocoliser la substitution................................................................................................59
Fiche n°8 : Définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage.......................................63
Fiche n°9 : Disposer de compétences et de ressources humaines dédiées................................................69
Fiche n°10 : Favoriser les coopérations professionnelles formalisées...............................................73
Fiche n°11 : Disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux.................75
Fiche n°12 : Disposer de ressources matérielles adaptées.....................................................................81
Fiche n°13 : Améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire....................85
Fiche n°14 : Former les acteurs................................................................................................................89
Fiche n°15 : Développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux.........................91
Sigles..........................................................................................................................................................95
Participants...............................................................................................................................................97
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 3
4 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Introduction
Le retard français sur la chirurgie ambulatoire, prise en
charge innovante permettant au patient de ne rester
hospitalisé que le strict temps nécessaire et de retourner chez lui le jour même de son intervention, a amené
les pouvoirs publics à inscrire son développement dans
leurs priorités : procédure de Mise Sous Accord Préalable, évolution tarifaire et réglementaire, inscription dans
les priorités de gestion du risque des Agences Régionales de Santé, etc.
La demande exprimée par les pouvoirs publics de
disposer d’éléments de référence sous forme de recommandations, guides et outils, susceptibles d’aider au
développement français de la chirurgie ambulatoire, a
conduit l’Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médicosociaux (ANAP)
et la Haute Autorité de Santé (HAS), à renforcer leur
partenariat (constitué depuis 2009) en unissant leurs
compétences et expériences respectives et en construisant un programme de travail commun pluriannuel
2012-2016.
Le programme de travail commun ANAP HAS, publié
sous la forme d’une note d’orientation commune en
décembre 2011, se décline en six axes :
„„ un
socle de connaissance publié en avril 2012 ;
„„ un axe patient ;
„„ un axe sur la dimension organisationnelle ;
„„ un axe sur la dimension économique ;
„„ un axe sur les indicateurs ;
„„ un axe sur la certification et l’accréditation.
L’axe sur la dimension organisationnelle de la chirurgie
ambulatoire, traitée dans ce document, a pour objectif
d’identifier et d’optimiser les processus organisationnels complexes qui sont inhérents à la prise en charge
ambulatoire. Ils sont caractérisés par la gestion de flux
multiples qu’il est nécessaire de synchroniser (flux physiques et informationnels : patients, professionnels de
santé, prestations, information, etc.).
Ce document a pour ambition d’expliciter les recommandations organisationnelles sur la chirurgie ambulatoire
au travers de 15 fiches techniques explicatives et d’apporter des outils et des guides d’évaluation et de mise
en œuvre. Il s’adresse aux professionnels de santé,
gestionnaires d’établissements et tutelles. Les recommandations spécifiquement orientées « gestion des
risques » sont traitées dans un autre document : le guide
méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie
ambulatoire.
Pour ceux qui souhaitent aller plus loin, ce document
renvoie aussi à des éléments bibliographiques et fait
référence directement aux monographies des quinze
établissements les plus performants et représentatifs en
chirurgie ambulatoire du benchmark et qui ont servi à
identifier les facteurs clés de succès (organisationnels et
culturels) du développement de la chirurgie ambulatoire.
Enfin, d’autres documents sont mis à disposition des
lecteurs pour approfondir leurs réflexions. Des éléments spécifiques issus de la démarche d’élaboration
des recommandations organisationnelles, comme la
méthodologie et les résultats du benchmark des quinze
établissements les plus performants et représentatifs, les
actes de la table ronde nationale de novembre 2012, les
quinze monographies du benchmark, ainsi que des documents déjà publiés, comme le Socle de connaissance
en chirurgie ambulatoire ANAP HAS (publication avril
2012), le Guide HAS à la mise en œuvre de la gestion des
risques associés aux soins en établissements de santé
(publication mars 2012) et le Work Package n° 5 ANAP
HAS du projet européen DAYSAFE « Improving Patient
safety of hospital care through Day surgery » mené sous
l’égide de la Commission Européenne par l’Executive
Agency for Health and Consumers (Programme of Community Action in the Field of Public Health 2008-2013)
(publication janvier 2013).
Cette organisation ambulatoire, centrée sur le patient,
nécessite à la fois une anticipation des différentes étapes
de la prise en charge du patient, une parfaite coordination des différents acteurs entre eux, une harmonisation
des pratiques professionnelles et une information adaptée aux patients.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 5
Présentation globale du dispositif
Le dispositif global « recommandations organisationnelles, outils et guides associés » comprend quatre
types de productions : d’une part, les recommandations organisationnelles ANAP - HAS et, d’autre part,
trois bases complémentaires (« pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre » , « liste des outils et guides »
et « pour approfondir la réflexion »).
„„
Recommandations organisationnelles
16 recommandations issues des constats du benchmark
(pilotage Anap) et de la démarche gestion des risques
(pilotage Has) sont regroupées selon 4 types : principes
fondamentaux, éléments stratégiques, éléments opérationnels et prospectives.
Ces recommandations sont à destination des Professionnels de Santé, des Établissements de Santé et des
Agences Régionales de Santé. Elles sont explicitées et
accompagnées d’outils et de guides d’évaluation et de
mise en œuvre, ainsi que d’éléments pour approfondir la
réflexion.
„„
Pour comprendre, évaluer et mettre
en œuvre les recommandations
►►15
fiches techniques explicatives, évaluatives et de
mise en œuvre (présent document).
►►Sécurité
des patients en chirurgie ambulatoire :
guide méthodologique.
„„
Liste des outils et des guides
►►Outils
et guides associés d’évaluation et de mise
en œuvre des recommandations (présent document + interdiag chir ambu + guide de diagnostic
externe + guide gestion de projet).
►►Outils
de gestion des risques de base et de gestion des risques de 1re, 2e et 3e intention (Cf. guide
méthodologique sur la sécurité des patients en
chirurgie ambulatoire).
„„
►►Cette
mise à disposition de la méthodologie a aussi
pour objectif de rendre accessible les éléments
de la méthode dans le cas où certaines régions
souhaiteraient reproduire une démarche de type
benchmark chez elles.
►►Actes
de la table ronde nationale du benchmark :
la méthodologie du benchmark est complétée par
la retranscription des actes de la table ronde nationale organisée par l’Anap le 21 novembre 2012,
colloque dont l’objectif était de débattre autour des
faits marquants et des recommandations issus du
benchmark, avec les 15 établissements du benchmark et les 18 experts nationaux.
►►15
monographies du benchmark : chaque monographie est construite selon un même plan
permettant son utilisation facile : synthèse générale,
structure de base, parcours patient, convictions et
pratiques, stratégie de développement et conduite
du changement.
Des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert », facilitent
l’identification des éléments remarquables dans les
établissements, soit des atouts et leviers observés,
soit des freins qui persistent au niveau de l’organisation et de potentielles pistes d’amélioration, soit
des éléments de valeur ajoutée liés à la perception
spécifique de l’expert.
►►Socle
de connaissance en chirurgie ambulatoire
ANAP - HAS (publication avril 2012).
►►Guide
HAS à la mise en œuvre de la gestion des
risques associés aux soins en établissements de
santé (publication mars 2012).
Package n° 5 ANAP HAS du projet européen
DAYSAFE « Improving Patient safety of hospital care
through Day surgery », visant à améliorer la qualité
des soins hospitaliers et la sécurité des patients par
la diffusion de recommandations organisationnelles
européennes de chirurgie ambulatoire (publication
janvier 2013).
►►Work
Pour approfondir la réflexion
►►Méthodologie et résultats du benchmark : la métho-
dologie du benchmark, ainsi que ses résultats,
sont rendus disponibles permettant de mettre en
exergue la filiation directe entre les constats du terrain (monographies), la synthèse de ces constats
(benchmark) et le produit final (recommandations).
6 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
RÉH
ENS
Interdiag chir
ambu
Guide diag
externe
Guide gestion
projet
Outils
de gestion
des risques
E
Guide
sécurité
des patients
UVR
15 fiches
techniques
explicatives
évaluatives
mise en œuvre
Outils et guides
pour évaluer et
mettre en œuvre
EN Œ
COM
P
Éléments pour
comprendre les
recommandations
MISE
ION
16
recommandations
organisationnelles
Un socle composé d’éléments pour approfondir la réflexion
Méthodologie et résultats du benchmark
15 monographies du benchmark
Actes de la table ronde nationale du benchmark
Benchmark européen : WP n° 5 du Day safe
Guide HAS à la mise en œuvre de
la gestion des risques associés aux soins
Socle de connaissance HAS ANAP
chirurgie ambulatoire
PRÉSENTATION DE L’ENSEMBLE DU DISPOSITIF
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 7
Contenu type d’une fiche technique explicative, évaluative,
de mise en œuvre
Ce document contient 15 fiches techniques explicatives,
évaluatives, de mise en œuvre des recommandations.
En effet, pour faciliter l’appropriation des recommandations par les établissements, les professionnels de santé
et les Agences Régionales de Santé, chaque recommandation est reliée à une fiche technique pour l’expliciter.
Les recommandations spécifiquement orientées « gestion
des risques » sont traitées dans le guide méthodologique
sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire.
Chaque recommandation est liée à une fiche technique.
À l’exception de deux recommandations qui sont liées à
plusieurs fiches techniques.
La recommandation H est reliée aux fiches techniques
n° 5 et 6 ; la recommandation L est reliée aux fiches techniques n° 9, 10 et 11.
En fonction de l’articulation potentielle de certaines
fiches ou recommandations entre elles, des liens sont
indiqués entre elles.
Chaque fiche technique est construite selon un plan
identique :
„„ rappel de la recommandation ;
„„ problématique et enjeux ;
„„ objectifs ;
„„ principes de mise en œuvre et actions associées ;
„„ pilotage du changement ;
„„ typologie de la recommandation ;
„„ pour évaluer et mettre en œuvre : référence aux outils
et aux guides :
•outil de diagnostic interne = INTERDIAG CHIR AMBU,
•guide de diagnostic externe,
•guide de gestion de projet,
•autres (fiches de postes, etc.),
„„ pour
approfondir la réflexion : référence
aux
• monographies des 15 établissements les plus
performants et représentatifs du benchmark,
•ou à des éléments bibliographiques.
Exemple de la recommandation B et de la fiche technique n° 1 qui est en lien avec les recommandations H et
P et les fiches techniques n° 5, 6 et 15.
8 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Outils et guides associés aux fiches techniques explicatives,
évaluatives, de mise en œuvre
Ce document contient des outils et des guides de diagnostic, d’évaluation et de mise en œuvre en lien avec
les 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de
mise en œuvre des recommandations. Mis à disposition
de tous les acteurs, professionnels de santé, gestionnaires d’établissements et tutelles, dont les Agences
Régionales de Santé, ils ont pour objectifs de constituer
une aide diagnostic pour évaluer la maturité ambulatoire
d’un établissement et de fournir des éléments pour la
mise en œuvre d’un développement ambulatoire.
ambulatoire (et plus largement dans la globalité de sa
chirurgie) en regard de son évolution passée et de son
environnement sanitaire et en vue de dégager des perspectives d’évolution future.
Outil de diagnostic interne chirurgie ambulatoire = INTERDIAG CHIR AMBU
Ce guide se présente sous forme d’un document word
et renvoie aux bases de données nationales Hospi Diag
et PMSI en donnant des éléments d’interprétation des
indicateurs. Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » des
fiches techniques n° 3 et 8 ou disponibilité du guide par
téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has.
Interdiag chir ambu, outil de diagnostic interne sur la
chirurgie ambulatoire, est un questionnaire autoportant
permettant, à chaque établissement de santé ou organisation, d’évaluer son niveau de maturité pour chacune
des recommandations organisationnelles ANAP HAS sur
la chirurgie ambulatoire.
Chacune des recommandations est traitée par une série
de questions fermées (entre 4 à 23 questions par recommandation) auxquelles l’établissement ou l’organisation
répond par oui ou par non, ce qui permet de calculer un
score - exprimé en pourcentage de bonnes réponses pour chaque recommandation.
Il peut ainsi mesurer le chemin à parcourir jusqu’à 100%
de bonnes réponses.
Cet outil se présente sous forme d’un document excel
avec calcul automatique du score par recommandation
(les réponses à certaines questions peuvent être surpondérées par rapport à d’autres). Cf. « pour évaluer et
mettre en œuvre » des fiches techniques n° 2 à 13 et
fiche technique 15 ou disponibilité de l’outil par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has.
Il constitue une aide à la décision pour les établissements,
professionnels de santé et gestionnaires, dans le cadre
de la préparation du projet médical et plus largement du
projet d’établissement. Il peut être aussi une aide pour
les Agences Régionales de Santé dans le cadre d’un
projet de territoire.
Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
Ce guide a pour objectif de donner les grands principes
de conduite de projet pour un établissement qui souhaite
enclencher une dynamique ambulatoire : des pistes pour
construire et fonctionner en mode projet.
Ce guide se présente sous forme d’un document word.
Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » fiche technique
n° 3 ou disponibilité du guide par téléchargement sur les
sites web de l’Anap et de la Has.
Autres
Des exemples de fiches de poste sont annexés pour
mettre en œuvre les nouvelles compétences et nouveaux
métiers dédiés aux flux. Cf. « pour évaluer et mettre en
œuvre » fiche n° 11.
Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire
Ce guide de diagnostic externe a pour finalité de permettre à chaque établissement de santé d’évaluer, à
partir d’indicateurs disponibles principalement dans
l’outil Hospi Diag, sa situation actuelle en chirurgie
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 9
10 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°1 : Maîtriser le processus par la gestion des flux
recommandation b (en lien avec les fiches techniques n°5, 6 et 15)
Recommandation
La chirurgie ambulatoire est une organisation nécessitant de gérer et de synchroniser des flux multiples (patients, professionnels de santé,
brancardiers, logistiques, etc.). Sa spécificité essentielle est un temps de prise en charge réduit au maximum à 12 heures de présence du patient
dans la structure, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge.
Cette contrainte de temps oblige l’optimisation des flux à chaque étape du processus en réduisant au maximum les temps sans « valeur ajoutée »
(ou zone de gaspillage).
Les temps à « valeur ajoutée » sont à renforcer, par exemple, le temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge.
Les zones de gaspillage à repérer sont de nature variables : les défauts ou erreurs, la surproduction, les attentes, le transport, les mouvements,
les actions inappropriées, la sous-utilisation des ressources, le doublonnage de tâche.
Problématique et enjeux
La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation
centré sur le patient dont le principe est de réduire le
temps de sa prise en charge à moins de 12 heures dans
une structure sans hébergement nocturne, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge (moindre risque
d’exposition aux infections nosocomiales, plus grande
satisfaction du patient, réhabilitation plus précoce, etc.).
Ce principe ne peut être approché que par une maitrise
des flux. Or, le monde hospitalier est peu familier de cette
approche par les flux ou bien cette approche est souvent trop vite assimilée par le monde hospitalier à la seule
réduction des coûts.
Le monde industriel dispose depuis longtemps de techniques et de procédures rodées (comme la méthode
Lean), qui peuvent contribuer, lorsqu’elles sont adaptées à l’univers de l’Hôpital, à cette maîtrise des flux, en
raccourcissant les circuits, éliminant les temps morts,
réduisant les marges d’erreur et luttant contre le gaspillage.
Une appropriation des fondamentaux autour de ces
techniques permet de les assimiler et de chercher à les
adapter / appliquer à l’Hôpital et plus particulièrement en
chirurgie ambulatoire. Mais cette application est un véritable changement culturel car elle bouleverse la tradition,
les conservatismes et les lobbies.
Objectifs
„„ Apprendre
à penser la prise en charge du patient
comme un processus.
„„ Définir
le concept de « valeur ajoutée » associé à
chaque étape d’une prise de charge en chirurgie
ambulatoire.
„„ Se
familiariser avec le concept de gestion des flux
comme la mise en place d’un flux « au fil de l’eau »,
de flux tirés ou le TAKT time.
„„ Comprendre
que ces techniques visent autant la
qualité que la productivité de la prise en charge : en
simplifiant et en fiabilisant les processus et l’organisation des flux, on évite les erreurs, on améliore les
conditions de travail et on circonscrit les événements
indésirables.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Les éléments clés d’une bonne gestion des flux sont
construits sur les étapes suivantes :
Définir ce qui apporte de la valeur ajoutée pour le patient
La prise en charge d’un patient est composée de différentes activités qui sont réalisées tout au long du
parcours. À chaque étape réellement constatée, on s’attachera à définir sa valeur ajoutée.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 11
On distingue 3 types de tâches :
„„ les activités à valeur ajoutée directe pour le patient
(soins, prescription, gestes interventionnels).
On cherchera à maximiser ces activités ;
„„ les activités à valeur ajoutée indirecte pour le patient.
Ces étapes sont nécessaires pour l’organisation,
mais n’impactent pas le patient directement pendant
le temps de sa prise en charge (ex : enregistrement
informatique du patient, période d’incubation dans
un laboratoire de microbiologie).
On cherchera à minimiser ces activités ;
„„ les activités sources de gaspillage.
On cherchera à les identifier et à les éliminer.
On distingue 8 types de gaspillage :
„„ défauts (dossier patient incomplet, etc.) ;
„„ attentes (attente de la signature médicale pour l’aptitude à la rue, etc.) ;
„„ accumulation de patients (convocation systématique
des patients à 8 heures, etc.) ;
„„ transport (brancardage systématique de tous les
patients jusqu’au bloc opératoire, etc.) ;
„„ mouvements (multiplication des transferts des
patients depuis l’unité de chirurgie ambulatoire
jusqu’à la salle de bloc opératoire, etc.) ;
„„ action inappropriée (une heure de passage systématique en Salle de Soins Post Interventionnel pour une
anesthésie topique, etc.) ;
„„ sous-utilisation des ressources (absence de lissage
d’activité dans l’unité de chirurgie ambulatoire, etc.) ;
„„ doublons de tâche (recopiage de données papiers
dans le système d’information, etc.).
Il est important de comprendre que, pour une activité
donnée, un geste peut-être source de valeur ajoutée
ou de gaspillage. L’implication des professionnels dans
l’exercice est donc primordiale.
Cartographier l’ensemble des flux
Une représentation visuelle de l’ensemble des activités
existantes est indispensable pour s’assurer d’une compréhension fine du processus. La cartographie doit se
concentrer sur ce qui se passe le plus souvent dans une
prise en charge donnée tout en décrivant avec beaucoup de détails les différentes activités afin d’avoir une
compréhension exhaustive du « terrain ». Elle peut être
complétée par des informations chiffrées sur des temps
de cycle par activités. A la fois les flux physiques (flux
patients, professionnels de santé, prestations) et les flux
d’information doivent y figurer.
Éliminer le gaspillage
Le travail de cartographie permet ensuite de repérer les
activités source de gaspillage et d’envisager les éliminations, simplifications, regroupements d’activités similaires
ou séquençage d’activités.
Par séquençage, on entend une modification de l’ordre
des activités comme par exemple la prescription systématique d’antalgiques dès la consultation d’anesthésie
et non pas à la sortie du patient de l’UCA.
Une réflexion plus générale sur le principe de « court-circuit d’une étape pour se rendre à l’étape suivante » doit
s’engager systématiquement afin de minimiser, voire de
supprimer, certaines étapes qui sont autant de moinsvalue dans le circuit.
On peut citer les exemples suivants à titre illustratif :
„„ re-convocation d’un patient pour une consultation
d’anesthésie, lui imposant plusieurs heures et des
coûts de transport alors qu’elle pourrait faire suite à
celle du chirurgien ;
„„ surcharge d’une SSPI trop petite pour accueillir
systématiquement tous les patients opérés avec le
risque de multiplier les erreurs et les confusions ;
„„ préadmissions itératives alors que l’établissement
possède toutes les informations nécessaires ;
„„ double score d’Aldrete au bloc opératoire et en SSPI,
„„ blocage d’un patient dans une salle d’opération en
attente d’une anesthésie alors qu’il pourrait bénéficier d’une salle dédiée à la pré-anesthésie plus
sécurisée ;
„„ convocation d’un patient avec un domicile éloigné
pour une consultation d’anesthésie alors que celleci pourrait être réalisée par un confrère sur la base
d’une formalisation de la démarche ;
„„ etc.
Par ailleurs, le « fast tracking », déployé dans de nombreux pays et que l’on peut traduire par « court-circuit
12 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
d’une étape pour aller à l’étape suivante », correspond
ainsi, dans sa transposition dans le domaine de l’anesthésie, à l’élimination d’une activité de salle de réveil pour
des patients à faible risque post-opératoire sous anesthésie locorégionale périphérique, l’évaluation du patient
se faisant à la sortie de la salle d’intervention (ex : score
d’Aldrete modifié)1. Dans ce cas, les patients vont dans
une salle de « remise à la rue ».
Optimiser les flux : mise en place d’un flux « au fil de
l’eau », flux tirés, TAKT time
La convocation systématique de tous les patients à l’ouverture de l’unité désorganise la gestion des flux.
La méthode LEAN décrit ce mode d’organisation
comme un traitement dit « par lot », souvent peu efficace
car générateur de temps d’attente inutile, voire d’inconfort pour le patient dans l’obligation de se lever tôt et à
l’origine de goulots d’étranglements pour la structure en
générant un pic de charge pour le personnel. Elle recommande la mise en place du flux au fil de l’eau, ce qui
correspond à une convocation des patients de manière
décalée tout au long de la journée d’ouverture.
La mise en place de flux tirés entre 2 activités consiste
à ne déclencher une action sur le parcours patient que
s’il existe une demande exprimée par l’étape d’après.
Exemple : ce n’est pas l’unité de chirurgie ambulatoire
qui envoie le patient au bloc opératoire (flux poussés),
c’est le bloc qui demande la venue du patient quand il
est en capacité de l’accueillir (flux tirés).
La recherche de cette approche tout au long du circuit
évite l’accumulation des patients entre deux étapes, ce
qui est source d’attente et potentiellement de désorganisation. Cette approche est rendue possible en chirurgie
ambulatoire dès lors que les prises en charge sont très
protocolisées et que les temps nécessaires pour chaque
étape sont connus, maîtrisables et programmables par
l’organisation.
L’optimisation des flux passent aussi par l’alignement de
l’ensemble des étapes de la prise en charge sur « takt
time », c’est-à-dire le tempo nécessaire2 pour traiter le
nombre de patients pris en charge pendant la journée
opératoire.
Travailler à l’amélioration continue
La simplification et l’optimisation des flux est un travail
d’amélioration pragmatique, graduelle et continue dont
le préalable est une remise en question permanente des
pratiques. Tester une solution dans des délais courts sur
un périmètre limité est toujours plus efficace.
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Compréhension et appropriation des concepts.
Volonté d’appliquer une politique d’amélioration continue pragmatique partagée par tous les acteurs.
Risques de blocage majeur
Assimilation du LEAN visant uniquement la réduction des coûts et résistance au changement.
Limite d’application
1. Cf. position de la SFAR sur « Conditions et modalités pratiques de transfert direct d’une salle interventionnelle vers une unité d’hospitalisation ambulatoire ou d’une unité
d’hospitalisation classique pour des patients ayant bénéficié d’une anesthésie locorégionale périphérique sans sédation » validé par son conseil d’administration le 5 mai
2011.
2. Pour une ou place d’ambulatoire ouverte 12h devant prendre en charge 5 patients (ex : cataracte), ce tempo devrait être de 12h/5 = 144 min par patient.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 13
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations sur les principes fondamentaux.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Formation à la méthodologie et aux outils.
Application concrète des concepts dans l’organisation de l’établissement.
Pour approfondir la réflexion
Éléments de bibliographie et présentation de la
méthode Lean.
La méthodologie Lean est explicitée et référencée, permettant à un lecteur d’aller plus loin dans l’étude de la
gestion des flux en apportant des éléments théoriques
et pratiques.
DIAPORAMAS DE PRESENTATION DE LA
MÉTHODE LEAN (cf. deux documents associés)
OUVRAGE DE BASE SUR LE LEAN ET LE LEAN A
L’HOPITAL
Toyota Production System : Beyond Large-Scale
Production
Taiichi Ohno
1St Edition, 1988
Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in
Your Corporation
James P. Womack, Daniel T. Jones
Simon & Schuster, 1996
On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save
Lives and Transform the Industry
John Toussaint
Lean Enterprise Institute, 2010
Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and
Employee Engagement
Mark Graban
Productivity Press, 2011
Healing Healthcare: A Leadership Journe
Mark L. Dean PhD, Susan Griebel, Janet MacCausland
Goal/QPC, 2012
SELECTION D’ARTICLES : l’approche LEAN et le
monde de l’hôpital
Lean Six Sigma in Healthcare
Henk de Koning MSc, John P. S. Verver, Jaap van den
Heuvel MSc, Soren Bisgaard PhD, Ronald J. M. M.
Does
Journal for Healthcare Quality, Volume 28, Issue 2,
pages 4–11, March-April 2006
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1945-1474.2006.
tb00596.x/abstract
Lean health care: What can hospitals learn from a
world-class automaker?
Christopher S. Kim MD, MBA, David A. Spahlinger MD,
Jeanne M. Kin JD, MHA, John E. Billi MD
Journal of Hospital Medicine - Volume 1, Issue 3,
pages 191–199, May/June 2006
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhm.68/abstract
More facilities using Toyota methods to improve every
step of care from inventory to discharge,
Carol Berczuk
The Hospitalist, June 2008
www.the-hospitalist.org/details/article/186537/The_
Lean_Hospital.html
SELECTION D’ARTICLES : étude de cas et retours
d’expérience
Reducing Waste and Errors: Piloting Lean Principles
at Intermountain Healthcare
Jimmerson, Cindy; Weber, Dorothy; Sobek, Durward K.
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,
Volume 31, Number 5, May 2005, pp. 249-257(9)
www.ingentaconnect.com/content/jcaho/jcjqs/
2005/00000031/00000005/art00002
14 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Redesigning emergency department patient flows:
Application of Lean Thinking to health care
Diane L King, David I Ben-Tovim, Jane Bassham
Emergency Medicine Australasi, Volume 18, Issue 4,
pages 391–397, August 2006
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.17426723.2006.00872.x/abstract?deniedAccessCustomise
dMessage=&userIsAuthenticated=false
Lessons for Lean in Healthcare from Using Six Sigma
in the NHS
Nathan Proudlovea, Claire Moxhamb & Ruth Boadenc
Public Money & Management - Volume 28, Issue 1,
2008
www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1111/j.14679302.2008.00615.x
Work organisation improvement methods applied to
activities of Blood Transfusion Establishments (BTE):
Lean Manufacturing, VSM, 5S
Bertholey F, Bourniquel P, Rivery E, Coudurier N, Follea G
Transfus Clin Biol. 2009 May;16(2):93-100
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446483
Nurse-led liaison mental health service for older
adults: service development using lean thinking
methodology
Atkinson P, Mukaetova-Ladinska EB
J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):328-31. Epub 2012
Jan 20., PubMed
Bowes Lyon Unit, Lanchester Road Hospital, Durham,
UK.
SELECTION D’ARTICLES : analyse de l’impact du
Lean
Lean Thinking in Healthcare: a realist review of the
literature
Pamela Mazzocato, Carl Savage, Mats Brommels,
Hakan Aronsson, Johan Thor
Qual Saf Health Care 2010;19:376-382 doi:10.1136/
qshc.2009.037986
qualitysafety.bmj.com/content/19/5/376.short
Application of lean thinking to health care: issues and
observations
Tom Joosten Inge Bongers and Richard Janssen
Int J Qual Health Care (2009) 21 (5): 341-347
intqhc.oxfordjournals.org/content/21/5/341.full.
pdf+html
Measuring lean initiatives in health care services:
issues and findings
Beata Kollberg, Jens J. Dahlgaard, Per-Olaf Brehmer
International Journal of Productivity and Performance
Management, Vol. 56 Iss: 1, pp.7 – 24
www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=15852
12&show=abstract
A critical look at Lean Thinking in healthcare
T P Young, S I McClean
Qual Saf Health Care 2008;17:382-386 doi:10.1136/
qshc.2006.020131
http://qualitysafety.bmj.com/content/17/5/382.short
How does lean work in emergency care? A case
study of a lean-inspired intervention at the Astrid
Lindgren Children's hospital
Mozzato P, Holden RJ, Brommels M, Aronsson H,
Backman U, Elg M, Tho J :, Stockholm, Sweden.,
PubMed
BMC Health Services Research 2012
www.biomedcentral.com/1472-6963/12/28
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 15
16 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°2 : Identifier les incitations
Recommandation D
Recommandation
La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui modifie les comportements. Comme toute innovation, son développement nécessite la mise en place d’incitatifs, en réponse aux contraintes existantes.
Les contraintes peuvent être de différentes natures : capacitaires, environnementales, économiques et financières, politiques, architecturales,
démographie médicale, etc.
Tous les incitatifs doivent être identifiés permettant d’insuffler une dynamique collective d’établissement dont la mise en œuvre ne peut se faire
en l’absence d’un volume minimal d’activité chirurgicale.
Problématique et enjeux
La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui ne se développe pas spontanément car
elle modifie les comportements anciens. Dans tous les
pays, la chirurgie ambulatoire s’est d’abord développée
sous contraintes (crainte de la bureaucratie aux USA, file
d’attente en Angleterre, etc.).
La contrainte en France, notamment capacitaire ou
réglementaire (carte sanitaire, taux de change, MSAP),
a été très souvent avancée par les établissements du
benchmark comme l’un des principaux moteurs du
développement de la chirurgie ambulatoire. Si, cette
contrainte était parfois subie (imposée par l’environnement), elle était souvent délibérement mise en place
par les établissements, permettant d’enclencher une
démarche basée sur une intelligence collective pour
contourner ces contraintes ou freins. La chirurgie ambulatoire était alors revendiquée comme un levier fort.
Associer de manière volontaire et systèmatique
contraintes et incitations maximise ainsi le développement de la chirurgie ambulatoire, même s’il relève parfois
d’un excercice d’équilibriste. La participation active
de tous les acteurs est la clé de la réussite du projet.
Les importants changements culturels et organisationnels qui en résultent nécessitent un volume d’activité
chirurgicale indispensable à ce travail sur les flux. Le
développement de la chirurgie ambulatoire ne peut être
un « palliatif » à une activité chirurgicale en déclin.
Objectifs
„„ Mettre
en place des mesures structurelles favorisant le transfert de l’hospitalisation complète vers la
chirurgie ambulatoire.
„„ Développer un argumentaire sincèrement favorable
à la chirurgie ambulatoire en phase avec les enjeux
et le contexte de l’établissement.
„„ S’appuyer sur toutes les incitations, notamment tarifaires et savoir aller au-delà.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Potentialiser des contraintes innées ou acquises
La réduction capacitaire des unités d’Hospitalisation
Complète est une des contraintes les plus puissantes
pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, car c’est une des seules qui soit véritablement
maitrisée par l’établissement lui-même.
Suivant les configurations, les démarches suivantes
peuvent être engagées :
„„ transférer des lits et du personnel vers l’ambulatoire
pour les services contributeurs à l’ambulatoire ;
„„ augmenter les flux ou la capacité du bloc opératoire
pour améliorer sa productivité afin d’inciter à réduire
les durées de séjours et être en mesure d’utiliser pleinement le plateau technique.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 17
D’autres contraintes peuvent exister obligeant les établissements à repenser l’organisation en misant sur le
développement de l’ambulatoire :
„„ les contraintes foncières, architecturales ou financières, interdisant toute expansion capacitaire,
peuvent être des leviers pour l’ambulatoire dès lors
qu’elles obligent à repenser l’organisation en optimisant les durées de séjours et en développant les
rotations en ambulatoire ;
„„ les contraintes politiques d’offre de soins peuvent
amener à développer l’ambulatoire par l’impulsion
qu’elle provoque au sein de l’établissement ;
„„ la pression concurrentielle peut amener les établissements à développer une offre ambulatoire attractive
pour les patients de par son effet « vitrine » ;
„„ l’évolution défavorable de la démographie médicale
peut amener les établissements à se servir du potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire de
leurs structures comme incitation au recrutement
d’opérateurs et d’anesthésistes pour continuer d’assurer la réponse au besoin populationnel.
Développer les incitations
La recherche d’une convergence d’intérêt entre les
objectifs de l’établissement dans son contexte et les
professionnels de santé est essentielle pour développer
et mettre en œuvre les incitations.
„„ la
chirurgie ambulatoire favorise le développement
des parts de marché chirurgicales, notamment sur
les gestes innovants en ambulatoire, mais aussi sur
la chirurgie traditionnelle (effet vitrine) ;
„„ la chirurgie ambulatoire s’accompagne d’un modèle
de redistribution interne des ressources (recettes et
charges) qui favorise les services contributeurs ;
„„ les gains capacitaires obtenus sur l’hospitalisation
complète sont des opportunités de développement :
développement des chambres uniques en hospitalisation
complète, réduction des listes d’attente chirurgicales,
optimisation du fonctionnement du bloc opératoire ou
développement de l’activité conventionnelle suite au
transfert vers l’ambulatoire ;
„„ l’unité de chirurgie ambulatoire et son fonctionnement doivent être attractif, efficient et améliorer la
qualité de vie au travail pour les professionnels de
santé : attractivité des locaux, renforcement des
équipes pour un fonctionnement optimal, proximité
avec le bloc opératoire, simplicité et efficacité des
procédures, simplification des tâches pour l’ambulatoire ;
„„ la chirurgie ambulatoire est un vecteur de réduction
des infections nosocomiales par sa durée de séjour
réduite et aussi au niveau des infections sur site opératoire.
Parmi les principales incitations, on pourra citer :
„„ la chirurgie ambulatoire est génératrice de qualité et
de satisfaction pour le patient car elle impose, pour
un même geste technique, des jalons qualitatifs supplémentaires qui n’existent pas ou sont peu présents
en hospitalisation conventionnelle : qualité de l’information transmise au patient, appel de la veille, appel
du lendemain, etc. ;
„„ la chirurgie ambulatoire peut devenir un terrain d’innovation pour les chirurgiens et les anesthésistes
dans l’évolution de leurs techniques respectives et
dans leurs approches du bénéfice/risque (exemple
des colectomies, prothèses totales de genou et de
hanche en ambulatoire) ;
18 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Leadership de la direction générale et du président de CME ainsi que du coordonnateur médical et du cadre
de l’UCA.
Adéquation des choix capacitaires au travers d’une approche graduée et individualisée par spécialité.
Risques de blocage majeur
Approche patrimoniale des lits d’hospitalisation complète.
Limite d’application
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations sur les principes fondamentaux.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Évolution du taux global de chirurgie ambulatoire.
Transfert d’activité vers la chirurgie ambulatoire.
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ À niveau d’activité constante, la mise en place de
l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et son développement ont-ils été accompagnés d'une réduction des
capacités d’hospitalisation complète et un redéploiement de personnel ?
„„ Des contraintes subies ou voulues par l'établissement (financières, démographie médicale, impératif
de développement d'activité, foncières et architecturales, tutélaires, etc.), ont-elles été utilisées comme
levier au développement de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Le développement de la chirurgie ambulatoire a t-il
été objectivé :
•pour les patients (ex : plus grande satisfaction,
meilleure qualité des soins, moindre exposition aux
infections nosocomiales, etc.) ? ;
•pour l’établissement (meilleure attractivité, augmentation des parts de marché, meilleure productivité,
optimisation de l’organisation, redéploiement des
ressources, etc.) ?
•pour
les équipes travaillant dans les établissements (augmentation de l’activité, diversification
des pratiques, plus grande satisfaction, meilleure
qualité de vie, etc.) ?
•en terme de santé publique ( amélioration de la
qualité de service rendu, moindre exposition aux
infections nosocomiales, minimisation des coûts
sociaux, etc.) ?
„„ La
chirurgie ambulatoire et ses avantages ont-ils fait
l'objet d'un travail de sensibilisation spécifique :
•auprès des opérateurs et anesthésistes ?
•auprès des autres professionnels ?
„„ L’amélioriation
de la qualité et la satisfaction des
patients ont elles été mises en avant pour développer
la chirurgie ambulatoire au sein de l’établissement ?
„„ L’amélioriation de la qualité de vie au travail des soignants a-t-elle été mise en avant pour développer la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Des locaux et des ressources (personnels, équipement, choix de l'emplacement, etc.) ont-ils été
attribués pour rendre particulièrement attractive et
performante l’unité de chirurgie ambulatoire ?
„„ Les innovations chirurgicales et anesthésiques
ont-elles été promues pour développer la chirurgie
ambulatoire ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 19
„„ Les
marges de progression de la CA ont-elles été
objectivées (analyse du PMSI, benchmark et visite
d'établissement « référent », référentiels nationaux
type Mise Sous Autorisation Préalable) ?
„„ Le développement de la chirurgie ambulatoire est-il
perçu comme un accélérateur de carrière pour les
médecins qui y contribuent fortement ?
„„ Les reticences et les facteurs de motivations des
professionnels de santé autour du développement
de la chirurgie ambulatoire ont-ils été soignemeusement recensés et traités ?
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
Contrainte capacitaire et moyens humains
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion),p. 40
„„ Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 28
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 23
„„ Centre de la main (Angers), p. 30
„„ CH St Quentin, p. 35
„„ CHI Poissy St Germain, p. 26
„„ CHR Metz - Thionville, p. 41
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 30
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 33
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 27
Vecteur de croissance d'activité
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 23
„„ CH St Quentin, p. 35
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHU Lille, p. 37
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 32
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 31
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26
„„ Fondation
Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26
Comptabilité analytique
„„ Centre de la main (Angers), p. 30
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHR Metz - Thionville, p. 39
„„ CHU Lille, p. 37
Politique institutionelle et convergence des acteurs
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40, p. 46
„„ Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 26
„„ Centre de la main (Angers), p. 33
„„ CH St Quentin, p. 35, p. 39
„„ CHI Poissy St Germain, p. 27
„„ CHR Metz - Thionville, p. 39, p.45
„„ CHU Lille, p. 37, p. 42
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29, p. 33
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 35
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 33
„„ Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27, p. 30
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 31
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 30
Promotion par la qualité
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHR Metz - Thionville, p. 39
„„ CHU Lille, p. 37
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
Valorisation de l’image de la chirurgie ambulatoire
„„ Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 27
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 31
Contraintes architecturales
„„ Centre de la main (Angers), p. 5
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 6
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 9
Recrutement et rémunération des médecins
„„ Centre de la main (Angers), p. 30
„„ CH St Quentin, p. 35
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
20 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Autres facteurs
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 6, p. 40
„„ Centre de la main (Angers), p. 11, p. 30
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHR Metz - Thionville, p. 13
„„ CHU Lille, p. 39
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 8
„„ Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 21
22 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°3 : Inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité
du projet d’établissement
Recommandation e
Recommandation
La chirurgie ambulatoire est le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier.
Il doit être un objectif prioritaire du projet d’établissement.
Son inscription dans ce projet constitue un moteur au développement de la chirurgie ambulatoire et un vecteur significatif de la croissance de
l’activité chirurgicale.
Développer la chirurgie ambulatoire en tant que « norme » impose à la fois :
„„ une harmonisation des démarches entre professionnels de santé et direction,
„„ une impulsion forte au niveau de l’établissement,
„„ le renforcement de la culture de sécurité et des pratiques de management associées.
Problématique et enjeux
Principes de mise en œuvre et actions associées
La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle. Cette innovation n’est pas toujours facile à mettre
en œuvre auprès des professionnels car les bénéfices
attendus du développement de la chirurgie ambulatoire
ne seront pas toujours visibles à court terme. Elle nécessite une révolution culturelle et une harmonisation des
motivations des professionnels de santé et des directions d’établissement. Sans contraintes et incitations
fortes, l’ambulatoire risque de rester une initiative isolée.
Il importe d’envoyer un message fort.
L’inscription de la chirurgie ambulatoire en tant que priorité du projet d’établissement implique de :
„„ constituer un groupe de pilotage interne avec forte
implication de la direction générale, des représentants médicaux et soignants ;
„„ identifier, par étapes et en concertation avec les
équipes médico-chirurgicales, le potentiel de substitution pour chaque discipline chirurgicale ;
„„ identifier les relais médico-chirurgicaux, spécialité
par spécialité, capables de porter la démarche de
substitution ;
„„ promouvoir activement les intérêts de la chirurgie
ambulatoire au sein de l’établissement : il conviendra
plus particulièrement de veiller à mettre en avant les
arguments qui ne sont pas du seul registre médicoéconomique ;
„„ articuler le programme capacitaire de l’établissement
(et les moyens afférents) avec le plan de développement de la chirurgie ambulatoire pour maintenir en
permanence la meilleure adéquation entre ressource
et activité sur l’ensemble de l’établissement ;
„„ adopter une méthodologie de conduite de projet qui
assure une continuité des efforts entrepris tout au
long de la vie du projet médical.
L’inclusion de la chirurgie ambulatoire dans le projet
d’établissement constitue un message fort et le pilier du
développement de ce type de prise en charge.
Objectifs
„„ Donner
de la lisibilité et assurer le portage institutionnel du développement de la chirurgie ambulatoire.
„„ Assurer le changement de « paradigme » chez
les acteurs pour faire que la chirurgie ambulatoire
devienne le mode de prise en charge prioritaire des
patients chirurgicaux.
„„ Développer et faire partager la culture ambulatoire de
l’établissement.
„„ Penser l’hôpital de demain centré sur le seul soin au
bénéfice du patient et non plus sur l’hébergement.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 23
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Motivation forte des médecins, soignants et administratifs.
Formation du personnel à la culture ambulatoire.
Cohérence avec les projets de pôle (contractualisation sur des objectifs d’ambulatoire)
Risques de blocage majeur
Isolement des convaincus de la pratique ambulatoire.
Défaut de motivation des protagonistes.
Refus des conséquences de la restructuration.
Manque d’articulation et de souplesse entre les différentes unités dont le bloc opératoire
Limite d’application
Architecture non modulable.
Difficulté de redéploiement des ressources humaines.
Volume prévisionnel de chirurgie insuffisant
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations sur les principes fondamentaux.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Évolution du taux de chirurgie ambulatoire de l’établissement.
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Le développement de la chirurgie ambulatoire est-il
inscrit comme une priorité dans le projet médical et
le projet de l’établissement ?
„„ Le projet d’établissement quantifie-t-il les évolutions
capacitaires et le rédéploiement induits par le développement de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Chaque spécialité chirurgicale a-t-elle décliné des
objectifs de substitution vers l’ambulatoire ?
„„ Une projection de l’évolution des parts de marchés
chirurgicale ambulatoire et d’hospitalisation tradion-
nelle a-t-elle été identifiée, au regard de l’évolution de
l’offre sanitaire et des besoins populationnels ?
„„ L’organisation médicale autour de la chirurgie ambulatoire et les évolutions nécessaires à son développement
sont-elles précisées dans le projet d’établissement ?
„„ La direction, au plus haut niveau, s’implique-t-elle
dans le développement de la chirurgie ambulatoire :
gouvernance, comité de pilotage, intégration à un
projet institutionnel, suivi particulier par un membre
de l’équipe de direction, revues opérationnelles,
etc. ?
„„ Le développement de la chirurgie ambulatoire fait-il
l’objet d’un soutien actif de la CME ?
„„ Un groupe pluridisciplinaire dédié au développement
de la chirurgie ambulatoire a-t-il été constitué et
bénéficie-t-il d’une visibilité de la direction ?
24 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
„„ La
chirurgie ambulatoire est-elle perçue comme marqueur de l’évolution de l’organisation d’un Hôpital
ouvert sur la ville et s’intégrant dans une médecine
de parcours ?
„„ Le projet ambulatoire s’est-il intégré dans la mise en
place d’une politique de sécurité basée sur la gestion des risques ?
Pour évaluer et mettre en œuvre
Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire
(disponible également par téléchargement sur les
sites web de l’Anap et de la Has)
Ce guide de diagnostic externe a pour finalité de permettre à chaque établissement de santé d’évaluer, à
partir d’indicateurs disponibles, sa situation actuelle en
chirurgie ambulatoire (et plus largement dans la globalité
de sa chirurgie) en regard de son évolution passée et de
son environnement sanitaire et en vue de dégager des
perspectives d’évolution future.
l’établissement, ainsi que sur celles des établissements
de son environnement sanitaire. Il peut être aussi une
aide dans le cadre d’un projet de territoire.
Il reste enfin à souligner que :
„„ l’interprétation de tout indicateur ne doit pas être
déconnectée de son contexte et doit être complétée
par une connaissance du terrain ;
„„ l’interprétation d’un indicateur nécessite le plus souvent d’être croisée avec d’autres indicateurs pour
accroitre leur pertinence et disposer d’une vision
globale de la structure ;
„„ l’analyse de l’évolution tendancielle sur plusieurs
années est par nature plus riche qu’une photographie à un temps donné.
Ce guide a été construit de manière à fournir aux établissements, professionnels de santé et gestionnaires,
une aide à la décision en donnant des clés d’interprétation sur des indicateurs existants, disponibles au niveau
national et dont l’accès a été rendu public. C’est pourquoi la principale source retenue est l’outil Hospi diag,
dont les données sont publiques3 (accord de licence,
sans mot de passe) et disponibles depuis 2006.
Des indicateurs basés sur le PMSI permettent par ailleurs de compléter le diagnostic externe par des études
plus microdiagnostiques.
Ce guide n’a pas pour ambition de donner une vision
exhaustive de l’interprétation de chaque indicateur, mais
plutôt de donner les principales pistes d’interprétation
qui ont semblé intéressantes aux experts sollicités.
Il peut être une aide dans le cadre de la préparation
du projet médical et plus largement du projet d’établissement. L’analyse doit porter sur les données de
3. www.anap.fr/les-projets-de-lanap/une-culture-partagee-de-la-performance/loutil-hospi-diag ou hospidiag.atih.sante.fr.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 25
Dimension explorée
Interprétation4
Source
Indicateurs
VOLUMES
CHIRURGIE
La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge innovant basé
sur la gestion des flux. Connaître et comparer le volume des actes ambulatoires avec les actes traditionnels permet de qualifier et quantifier ces
flux. Cette approche nécessite donc des flux de volumes conséquents
d’actes chirurgicaux ambulatoires. La pratique de la chirurgie ambulatoire :
•ne peut se faire qu’avec un volume minimal d’activité chirurgicale ;
•n’est pas un « palliatif » à une activité chirurgicale en déclin, mais un
saut qualitatif dans la prise en charge des patients.
Hospidiag
CI-A2, CI-A5, CI-A12.
Le développement de la chirurgie ambulatoire dans un établissement augmente toujours, par effet vitrine, ses parts de marché de l’ensemble de la
chirurgie (ambulatoire et conventionnelle). Ces indicateurs permettent à
un établissement de se poistionner autant dans sa zone d’attractivité que
dans sa région.
Hospidiag
Le développement de la chirurgie ambulatoire intéresse les établissements
à case mix étroit et à case mix large :
•un case-mix chirurgical ambulatoire étroit est souvent le résultat de
gros volumes sur des spécialités comme l’ophtalmologie, la chirurgie de
la main et la chirurgie « Tête et Cou ». Plus les actes sont fréquents et
répétitifs, plus il est aisé de les standardiser et de les isoler pour organiser, optimiser et réguler leurs flux. Plus le niveau d’indépendance des
flux est important, plus l’organisation peut être modélisable (modèle
mono ou bi-disciplinaire) ;
•un case-mix chirurgical ambulatoire large peut être le fait d’actes moins
fréquents avec des temps de réhabilitation plus longs. Son analyse par
regroupement de flux similaires doit s’envisager pour atteindre des
volumes suffisants d’actes afin de bénéficier des avantages organisationnels d’une prise en charge basée sur la gestion des flux (modèle
pluridisciplinaire).
Hospidiag
Les actes chirurgicaux de recours/référence et/ou les patients chirurgicaux
présentant un niveau de sévérité élevé, donc non éligibles à l’ambulatoire,
ne représentent qu’une part faible, voire très faible de l’activité chirurgicale
d’un établissement, y compris dans les CHU. L’existence d’une activité de
recours référence sévérité ne doit pas constituer une justification pour ne
pas développer la chirurgie ambulatoire dans un établissement.
Hospidiag
Les endoscopies ne sont pas réglementairement considérées comme des
actes chirurgicaux et sont donc hors périmètre de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire.
Hospidiag
PARTS DE MARCHÉ
CHIRURGICALES
CASE MIX
RECOURS
RÉFEÉRENCE
ET NIVEAU DE SÉVERITÉ
VOLUMES
ENDOSCOPIE
Volume chirurgical d’hospitalisation
complète.
Volume chirurgical ambulatoire.
Nombre d’actes chirurgicaux.
A2 et A2bis.
A4 et A4bis.
Parts de marché hospitalisation
complète et ambulatoire, zone
d’attractivité et région.
CI-A15, CI-G1 à CI-G6,
CI-GA-C1 à CI-GA-C5.
Nombre minimum de racines de GHM
pour 80 % des séjours MCO.
6 interventions chirurgicales les
plus fréquentes au niveau national.
5 racines de GHM chirurgicaux les
plus fréquentes dans l’établissement.
A8, A9.
Pourcentage de séjours recours/
référence.
Pourcentage de séjours de sévérité
3 et 4.
CI-A14.
Nombre d’actes d’endoscopie.
Les endoscopies sont souvent considérées par les établissements comme
des variables d’ajustement des activités de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire, afin parfois de maintenir et de justifier la mise en œuvre d’une telle
Unité. De gros volumes d’endoscopie deviennent de fait des freins au développement d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive. On veillera
donc à les traiter comme un flux séparé en dehors de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire de manière à ne pas la « cannibaliser ».
4. Ces éléments d’interprétation peuvent être complétés, pour chaque indicateur d’Hospi diag, par sa fiche technique disponible dans le menu Hospi diag.
26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Dimension explorée
Interprétation
Source
Indicateurs
VOLUMES
URGENCES
Sauf cas particulier nécessitant une réflexion sur les urgences éligibles à
la chirurgie ambulatoire (exemple chirurgie de la main), les flux d’urgence
sont souvent des flux de volume important qui « polluent » et désorganisent les autres flux programmés comme ceux de la chirurgie ambulatoire,
en particulier au niveau du bloc opératoire.
Hospidiag
CI-A13.
TAUX
CHIRURGIE AMBULATOIRE
Le taux cible national de chirurgie ambulatoire5 a été fixé par la DGOS à un
minimum de 50 % fin 2016, impliquant un changement de paradigme, la
chirurgie ambulatoire devenant la chirurgie de première intention.
Hospidiag
Ainsi comme le précise l’instruction ministérielle sur la chirurgie ambulatoire aux ARS en date du 27 décembre 2010 : « il ne faut plus seulement
considérer des gestes ciblés potentiellement réalisables en chirurgie
ambulatoire et inscrits dans les listes fermées, souvent contestées et
toujours en retard sur les pratiques des professionnels, mais étendre ce
mode de prise en charge à l’ensemble des patients éligibles et à l’ensemble
de l’activité de la chirurgie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence »
Nombre d’ATU.
P12, P13.
Taux de chirurgie ambulatoire.
Taux des 18 gestes marqueurs.
Pmsi
Taux cible national de chirurgie
ambulatoire.
Autres taux : MSAP, etc.
Il est à noter que les taux de chirurgie ambulatoire peuvent être calculés différemment selon les classifications utilisées (Hospidiag calcule ce
taux à partir de la classification ASO C, laquelle classification considère
notamment que les extractions dentaires multiples, les traitements
orthopédiques sur fractures et les ablations de matériel, les mises en
place d’accès vasculaires sont identifiés comme des séjours chirurgicaux,
à l’inverse de la classification GHM de type C).
POTENTIEL
AMBULATOIRE
Le potentiel de développement ambulatoire d’un établissement est la
résultante d’une projection de son développement interne (par substitution d’hospitalisation conventionnelle) et de son développement externe
(par augmentation des parts de marché). Il s’identifie à partir des actes6
et des patients7 éligibles à la chirurgie ambulatoire.
Pmsi
Potentiel ambulatoire déterminé à
partir de listes internes d’actes éligibles à l’ambulatoire (regroupement
d’actes CCAM).
CAPACITÉS
CHIRURGICALES
TRADITIONNNELLES
ET AMBULATOIRES
Le développement d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive
entraîne de fait un surdimensionnement actuel ou prévisible du nombre
de lits chirurgicaux conventionnels. Cette surcapacité doit s’apprécier en
fonction des taux d’occupation des lits de chirurgie, de l’IPDMS et des évolutions des pratiques professionnelles.
Hospidiag
CI-AC6, CI-AC7.
Par ailleurs, la suppression de la Carte Sanitaire a rendu caduque la notion
même de lits et places pour la remplacer par des notions d’activité.
Nombre de lits installés en chirurgie.
Nombre de places installées en
chirurgie ambulatoire.
Le dimensionnement du nombre de places de chirurgie ambulatoire fait
intervenir 3 paramètres :
•le potentiel de substitution interne ;
•le potentiel de développement externe ;
•la rotation des places selon le casemix.
5. Ce taux était de 38,6 % en 2011, base PMSI des GHM de type C (21 % des établissements avaient déjà une pratique ambulatoire majoritaire en 2010).
6. Pour des informations complémentaires, cf. fiches n°10 (potentiel) et n° 20, 21 et 22 (listes d’actes) de l’abécédaire chirurgie ambulatoire (Cnamts/ministère de la santé,
de la jeunesse, des sports et de la vie associative, janvier 2009), www.anap.fr.
7. Pour des informations complémentaires, cf. étude PNIR 2001 conditions de développement de la chirurgie ambulatoire / évaluation du potentiel de substitution pour les
18 gestes marqueurs. L’étude démontrait que 90% des patients étaient éligibles à la chirurgie ambulatoire (étude faite à partir des recommandations médicales et psychosociales 1990 de la SFAR ; depuis la SFAR a édité de nouvelles recommandations en 2009 qui ont élargi les indications de la chirurgie ambulatoire).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 27
Dimension explorée
Interprétation
Source
Indicateurs
OCCUPATION CHIRURGICALE
AMBULATOIRE
Le taux de rotation des places de chirurgie ambulatoire s’apprécie en regard
du case-mix de l’établissement :
•a minima, 1 place devrait prendre en charge 220 patients/an avec un
casemix qui impose une durée maximum de séjour de 12h pour le
patient ;
dans
• ce cas, une Unité de Chirurgie ambulatoire d’une capacité potentielle de 10 places peut assurer la prise en charge de 2 200 patients par
an au minimum ;
•en fonction de case-mix spécifique, ce taux d’occupation peut-être
porté jusqu’à 4 à 5 patients par jour (ex : cataracte, canal carpien, etc.).
Dans ce cas, une Unité de Chirurgie Ambulatoire d’une capacité potentielle de 10 places et parfaitement optimisée pourrait prendre en charge
jusqu’à 11 000 patients par an.
Hospidiag
P14.
Taux d’utilisation des places de
chirurgie ambulatoire.
Concrétement, le nombre de places ne devrait plus être considéré comme
l’unité de mesure mais bien plus comme l’instrument de la fluidité du parcours patient.
OCCUPATION CHIRURGICALE
TRADITIONNELLE
Un taux d’occupation des lits de chirurgie traditionnelle s’apprécie au
regard de l’IP-DMS.
Hospidiag
A14, P2.
Taux d’occupation et d’utilisation
des lits de chirurgie traditionnelle.
A l’échelle d’un établissement de santé, le développement de la chirurgie
ambulatoire par substitution implique mécaniquement une diminution du
taux d’occupation des lits de chirurgie. Cette diminution devrait être compensée à terme en engageant au moins un des deux mécanismes :
•la diminution des capacités d’hospitalisation complète ;
•l’augmentation d’activité en hospitalisation complète reposant sur deux
facteurs non exclusifs l’un de l’autre :
 une réponse à des besoins populationnels chirurgicaux croissants
non substituables en ambulatoire (par effet d’un vieillissement ou
d’une augmentation de la population, etc.),
 une augmentation des parts de marchés chirurgicales dans le cadre
de la recherche par l’établissement d’un avantage concurrentiel
consécutif à la valorisation des flux ambulatoires dans sa structure.
IP DMS chirurgie.
Du point de vue de l’organisation sanitaire en France, cette démarche s’inscrit dans une révision notable à la baisse des capacités d’hébergement de
chirurgie traditionnelle8. Par ailleurs, si les capacités chirurgicales ambulatoires globales apparaissent suffisantes au niveau national pour prendre
en charge un développement important de l’ambulatoire, elles devraient
être mieux calibrées et mieux réparties.
FINANCIER
La lecture des indicateurs financiers globaux de l’établissement donne
des informations importantes pour comprendre la problématique générale dans laquelle se trouve l’établissement (retour à l’équilibre, excédent
régulier, faible niveau d’investissement, situation chroniquement difficile).
Ce tableau général donne un éclairage crucial sur les motivations de l’établissement à développer la chirurgie ambulatoire : recherche d’économie
par réduction capacitaire, développement de l’activité, optimisation des
ressources à l’activité, etc.
Hospidiag
F1 à F12.
Taux de marge brut, taux de CAF,
durée apparente de la dette, ratio
d’indépendance financière, intensité
d’investissement, taux de vétusté,
BFR, FDR, créances et dettes.
8. L’exploitation des données SAE entre 2009 et 2011 montrent la diminution de 1175 lits de chirurgie traditionnelle et l’augmentation de 1643 places de chirurgie ambulatoire.
28 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Dimension explorée
Interprétation
Source
Indicateurs
QUALITÉ
La réflexion autour de la thématique ambulatoire, par ce qu’elle interroge
sur les pratiques professionnelles et organisationnelles, est un vecteur
d’amélioration de l’organisation globale de l’établissement, ambulatoire et
non ambulatoire, et donc de la qualité/sécurité et de la performance des
structures.
Hospidiag
Q1, Q2, Q3, Q5, Q6, Q9.
Score agrégé de lutte contre les
infections nosocomiales.
Score de conformité du dossier
patient et du dossier anesthésique.
Conformité du délai d’envoi du
courrier de fin d’hospitalisation,
traçabilité d’évaluation de la douleur.
Cotation PEP – Bloc opératoire.
BLOC OPÉRATOIRE
CAPACITÉS
Le bloc opératoire est une valeur importante de la chaîne ambulatoire.
Sa configuration, son organisation et son dimensionnement doivent être
étudiés.
Hospidiag
CI-E5.
Nombre de salles d’interventions
chirurgicales.
Le nombre de salles d’interventions utiles pour prendre en charge de
manière optimale les patients de chirurgie ambulatoire doit s’apprécier en
fonction :
•du nombre de jours d’ouverture par semaine ;
•du nombre d’heures d’ouverture par jour ;
•du nombre de plages/vacations dédiées à l’ambulatoire en cas de centre
ambulatoire intégré ;
•du nombre de semaines d’ouverture, du taux d’occupation cible des
salles ;
•du case mix (activité et durée d’intervention).
Selon le case mix, il existe une relation directe entre :
•la nature de l’intervention ;
•la durée des temps intermédiaires entre les interventions ;
•la durée entre l’induction et l’incision ;
•et le nombre de salles d’intervention.
La salle d’intervention ne doit plus être considérée comme unité de mesure,
mais comme un outil de fluidité/flexibilité au service d’une amélioration de
la gestion des flux. Il faut croiser le nombre de salles d’interventions avec
l’activité, le nombre de chirurgiens et d’anesthésistes, les ICR (Indice de
Coût Relatif ) par salle, par chirurgien et par anesthésiste.
BLOC OPÉRATOIRE
PERSONNEL
Il doit exister une adéquation entre le nombre d’opérateurs et les moyens
disponibles. La chirurgie ambulatoire est synonyme de rigueur et de maitrise de l’organisation et de volumes chirurgicaux importants. À côté de
son effet vitrine sur les patients, la chirurgie ambulatoire peut permettre
de « fidéliser » ou « d’attirer » les opérateurs.
Hospidiag
CI-RH3, CI-RH4.
Nombre de Chirurgiens.
Nombre d’Anesthésistes.
Un nombre faible de chirurgiens ou d’anesthésistes fragilise l’activité
chirurgicale. Un nombre important de chirurgiens ou d’anesthésistes
nécessite une plus grande rigueur dans l’organisation.
Le nombre d’anesthésistes doit être en lien avec le nombre de chirurgiens.
Leur inadéquation impacte la sécurité et l’organisation. L’ organisation,
impactant directement la gestion des flux, doit primer sur toute autre
réflexion concernant le personnel.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 29
Dimension explorée
Interprétation
Source
Indicateurs
BLOC OPÉRATOIRE
PRODUCTIVITÉ
Une meilleure organisation impacte directement la productivité du bloc
opératoire. L’ICR rapporté par salle, par chirurgien et par anesthésiste
traduit la productivité. Il prend en compte le case mix et permet donc les
comparaisons. Il est basé sur une moyenne ce qui ne prend pas en compte
la dispersion.
Hospidiag
P9, RH2, RH3, RH5.
Ces indicateurs doivent être croisés et rapprochés d’autres indicateurs
disponibles (par exemple, la productivité est à connecter avec un surdimensionnement des salles d’interventions, un faible taux de chirurgie
ambulatoire, un nombre réduit de chirurgiens ou d’anesthésistes, une activité chirurgicale faible…en vue d’enclencher une réfléxion stratégique sur
un redressement, fusion ou redéploiement de la structure).
ICR/salle d’intervention,
ICR/chirurgien.
ICR d’anesthésie / Anesthésiste +
IADE.
Nombre d’ IADE/Anesthésiste.
Productivité du bloc opératoire :
Une productivité faible du bloc opératoire (ICR/Salle de bloc) traduit toujours un surdimensionnement du nombre de salles.
Une faible utilisation du bloc opératoire peut être :
•le résultat d’une mauvaise organisation du bloc, ce qui peut représenter
un frein au développement de la chirurgie ambulatoire ;
•le témoin d’une faible activité au regard des salles de blocs disponibles, et donc mettre en exergue d’importantes marges de manœuvre
pour mieux ordonnancer les interventions de chirurgie ambulatoire et
mieux articuler avec les besoins d’organisation de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire (voire la possibilité de dégager une ou des salles dédiées à
l’ambulatoire en cas de blocs intégrés).
Productivité des chirurgiens :
Globalement, l’ICR par chirurgien dans le public est souvent plus bas que
dans le privé.
Productivité des anesthésistes :
Les ICR/Anesthésiste + IADE et le nombre d’IADE/Anesthésiste donnent un
aperçu de l’efficience des équipes d’anesthésie, mais doivent être interprêtés avec précaution9 avec une lecture différente entre le secteur public
et le secteur privé et aussi entre les organisations qui ont des activités
anesthésiques de bloc prépondérantes et celles qui ont des activités
anethésiques hors bloc prépondérantes (consultations, urgences, réanimation, etc.).
Par exemple, un ICR par anesthésiste très élevé dans le secteur privé à
statut commercial peut traduire un nombre d’anesthésistes insuffisant
associé à un nombre d’IADE important. Cette organisation peut influer sur
l’organisation (exemple : retard de signature d’aptitude à la rue) et constituer un frein au développement de l’ambulatoire.
De manière globale, un bloc optimisé et maîtrisé, et donc rompu à la gestion des flux, sera plus enclin à soutenir le développement rapide de la
chirurgie ambulatoire.
9. Le lecteur est invité à consulter à ce sujet les fiches hospi-diag des indicateurs liées à l’anesthésie afin de bien comprendre les limites d’interprétation de ces deux
indicateurs. Les IADE du secteur privé étant le plus souvent salariées du praticien et non de la structure n’interviennent pas dans le calcul des indicateurs de productivité.
30 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire
(disponible également par téléchargement sur les
sites web de l’Anap et de la Has).
Ce guide a pour finalité de mettre à la disposition du
promoteur d’un projet de développement de la chirurgie ambulatoire au sein d’un établissement de santé,
des supports de formalisation lui permettant de fonder la
conduite de son projet sur une préparation complète et
une présentation synthétique de celui-ci.
Ce guide est construit comme une série ordonnée de
supports d’analyse commentés permettant au promoteur du projet de structurer sa démarche de conduite de
projet.
Ces supports peuvent être utilisés pour décrire le projet
et le faire partager à des fins de communication et de
pédagogie.
Ce guide a pour objectif d’apporter une aide méthodologique à la conception d’un projet transversal complexe
concernant de nombreux acteurs dans le but de dépasser les freins culturels en impliquant les acteurs et en les
faisant adhérer tout au long de la démarche.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 31
La mise en œuvre réussie d’un projet d’envergure
consiste à trouver le meilleur compromis entre les
bonnes pratiques et les spécificités du contexte interne
et de l’environnement externe qui ont un impact sur leur
mise en œuvre. Faute d’appliquer ce principe de réalité, le risque est de s’exposer à des difficultés voire à un
échec. Afin de faciliter la recherche de ce compromis,
l’ANAP et la HAS ont conçu des outils et des guides de
diagnostic appropriés10.
Pour apprécier le contexte interne, il est nécessaire
d’identifier le degré de maturité des acteurs, de l’équipe
et de l’établissement au regard du projet. Les outils Inter-
diag chirurgie ambulatoire et les outils de gestion des
risques ANAP HAS permettent d’évaluer le niveau de
maturité organisationnelle de l’établissement au regard
d’un développement de la chirurgie ambulatoire.
Pour s’ancrer dans l’environnement externe, il est
indispensable de recenser les besoins populationnels
et l’offre de soins environnante. Le guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire ANAP HAS permet à
l’établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs
disponibles, sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire
en regard des établissements de son environnement
sanitaire.
10. Pour mettre en œuvre la chirurgie ambulatoire, il est nécessaire de s’appuyer sur les bonnes pratiques professionnelles (recommandations SFAR, SFCD, etc.) et organisationnelles (recommandations ANAP HAS).
32 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Lors de la conception du projet, il est indispensable de
travailler sur quatre dimensions clés :
„„ expliciter le projet ;
„„ l’organiser ;
„„ le piloter ;
„„ le communiquer.
Expliciter le projet consiste à décrire en premier lieu la
problématique (description synthétique et percutante),
les objectifs et les apports attendus. Cf. support n° 4.
Organiser le projet consiste à identifier les membres
de l’équipe projet, ainsi que les partenaires externes et
internes, la responsabilité qui va leur être confiée et la
contribution qui est attendue de leur part. Cf. supports
n° 7 et 8.
Piloter le projet consiste à conjuguer plusieurs plans :
suivre sa réalisation (au travers de l’identification de résultats concrets attendus), apprécier l’impact des actions
au regard des apports attendus et évaluer les résultats
obtenus par rapport aux objectifs assignés. Cf. supports
n° 6 et 9.
Communiquer autour du projet est une étape fondamentale, souvent peu et mal pratiquée. Pour la réussir,
il faut veiller dès le départ à comprendre les légitimes
interrogations de tous ceux qui sont concernés directement ou indirectement par le projet, afin de résoudre de
potentiels conflits d’intérêt qui rendraient sa réalisation
difficile. Communiquer c’est ensuite s’assurer que tous
les acteurs concernés ont une bonne compréhension du
projet afin qu’ils y trouvent leur place. Pour ce faire, la
communication doit être ciblée sur les différents acteurs
en fonction de leur implication et de l’impact du projet
sur leur fonctionnement au quotidien.
Ces quatre dimensions (expliciter, organiser, piloter et
communiquer) s’articulent dans le plan d’action du projet.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 33
La préparation et le pilotage du projet s’attachera à optimiser le triangle classique « coûts / délais / qualité ».
C’est l’objet des supports « plan d’action » (Cf. support n° 5), « évaluation » (Cf. support n° 6), « programme
détaillé » (Cf. support n° 9) et « coûts »11.
La réussite du projet se mesurera donc aux résultats
concrets obtenus, à la pertinence de ces résultats et à la
viabilité économique de l’ensemble.
11. En ce qui concerne les coûts, il n’y a pas de support formalisé. Le promoteur doit l’établir en déclinant les coûts par action.
34 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Expliciter le projet (Cf. support n° 2) nécessite une decription synthétique du projet, depuis la problématique
jusqu’aux apports attendus, en passant par les objectifs.
En ce qui concerne la problématique, chaque promoteur doit construire son message en fonction de l’analyse
faite du contexte interne de l’établissement de santé et
de son environnement externe au regard des bonnes
pratiques professionnelles et organisationnelles et des
perspectives en terme d’innovation. La problématique
doit toujours pouvoir se résumer en quelques lignes et
être suffisamment bien posée pour être à la fois percutante et raisonnable (exemple : interrogation sur l’avenir
des pratiques chirurgicales dans l’établissement, de
l’évolution de ses parts de marché, de l’évolution prévisible de ses capacités, de sa démographie chirurgicale
et anesthésique, de l’adaptabilité / flexibilité / évolutivité
de son plateau technique, etc.)
Les objectifs doivent être clairs, compréhensibles pour
tous et en nombre limité. Ils doivent traduire une vision
court, moyen et long terme avec des objectifs spécifiques pour chacun des termes.
Les apports attendus sont à définir pour chaque établissement de santé. Ils peuvent être regroupés selon quatre
dimensions : apports pour les patients, apports pour la
structure, apports pour les équipes et apports en terme
de santé publique (collectivité).
Il est capital de décrire le projet de manière synthétique
pour pouvoir le communiquer (une à deux pages maximum). C’est un exercice difficile grace auquel tous les
acteurs doivent comprendre la problématique à laquelle
le projet répond, les objectifs qu’il compte atteindre et les
avantages que les différentes parties prenantes peuvent
en tirer.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 35
Le promoteur du projet est à l’origine du plan d’action
qu’il doit construire progressivement : une première
phase qui décline une approche globale du projet avec
pour objectif de faire valider les grands lignes du projet
par le mandataire/décideur et une deuxième phase qui
bénéficie d’une approche plus détaillée et plus fine et qui
se construit avec l’équipe projet en vue d’un consensus
entre tous les membres. (Cf. support n°9)
Chacune des cinq grandes actions retenues doit être
explicitée, classée selon une priorité de mise en œuvre
et assortie de résultats concrets : il faut à la fois fédérer,
déployer les moyens, décrire et cartographier le processus, impliquer les équipes et, pour les rendre plus
perceptibles, identifier les résultats concrets attendus.
36 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour construire l’évaluation, il faut identifier pour chacune des cinq actions identifiées à l’étape précédente
(Cf. support n° 5), les indicateurs quantitatifs ou qualitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité du plan
d’actions et ceux propres au bon déroulement du projet
(pilotage et évaluation).
Pour chaque action, il faut donc définir :
„„ les indicateurs qualitatifs et/ou quantitatifs qui seront
employés pour suivre le déroulement de l’action et
constituer les principaux jalons de suivi du projet.
Exemple : nombre de chirurgiens engagés pour chacune des spécialités à mettre en place une prise en
charge en ambulatoire sur un nombre ciblé d’actes
innovants ;
„„ les
indicateurs qualitatifs et/ou quantitatifs qui seront
employés pour mesurer l’efficacité de l’action (délais,
durée, file d’attente, adaptation et qualité du service., etc.) et son efficience (meilleur emploi des
moyens). Exemple d’indicateur : nombre d’interventions innovantes en ambulatoire pratiquées pendant
une période considérée et pour une spécialité donnée / nombre total d’interventions chirurgicales de la
spécialité pendant cette période.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 37
Il faut définir dès le début du projet les membres de
l’équipe projet (Cf. support n° 7), leurs partenaires (Cf.
support n° 8) et articuler leur fonctionnement.
regard du projet. Pour ne pas la surcharger, certains profils
moins concernés seront considérés comme des partenaires.
Le chef ou le promoteur du projet doit présenter un
profil combinant une volonté d’action et une motivation
avérée, doit être reconnu par les acteurs, doit disposer
d’une lettre de mission et de moyens pour répondre à
cette mission. Ce qui importe par-dessus tout, c’est sa
disponibilité effective au regard du projet.
Le promoteur doit particulièrement s’attacher à identifier
le meilleur profil pour chacune des fonctions attendues.
Pour chacun des membres retenus, il est nécessaire de
définir sa responsabilité dans le projet et sa contribution :
qui fait quoi et qu’attend on de chacun ?
L’équipe projet doit réunir des acteurs de profils variés :
chirurgien, anesthésiste, cadre de santé, représentant de
la direction, brancardier, etc. Elle doit être concentrée et
ses membres doivent avoir une disponibilité effective au
38 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
La démarche est identique pour chacun des partenaires
externes et internes. (Cf. support n° 7). Il faut identifier
les partenaires internes et externes à l’établissement
que l’équipe projet devra impliquer pour mener à bien
le projet et caractériser ce que chaque partenaire peut
apporter à la réalisation du projet (compétences, tâches,
connaissances, méthode, etc.).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 39
Pour chacune des actions retenues (Cf. support n° 5),
il est nécessaire de détailler les tâches à réaliser et de
définir les jalons de prise de décision. Chaque action sera
décomposée en plusieurs tâches et ordonnancée. Les
étapes, dont le franchissement conduit à une irréversabilité, seront qualifiées de jalons. Les passages de jalons
seront subordonnés à une prise de décision formelle permettant la poursuite du processus.
40 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Deux processus sont à décrire, à formaliser et à synchroniser en permanence : le processus décisionnel et le
processus opérationnel.
Le processus opérationnel décrit les différentes grandes
étapes de déroulement du projet, depuis la lettre de mission et le lancement du projet jusqu’à la mise en œuvre
opérationnelle des prestations de service qu’il a pour
objet de construire et à l’évaluation de leur performance
(bilan) en vue d’un éventuel ajustement.
Le processus décisionnel précise de quelle autorité
l’équipe projet relève et identifie précisément les étapes
du processus opérationnel qui ne peuvent être franchies sans un accord explicite et formel de cette autorité
(jalons). C’est indispensable à la réussite d’un projet de
cet envergure.
La validation de chaque étape doit être de la responsabilité
d’un décideur unique ou d’une instance collégiale investie de pouvoir de décision. Un comité opérationnel peut
être institué pour aider le promoteur dans sa conduite de
projet, mais il ne peut se substituer au décideur.
Il faut en outre s’assurer de l’articulation entre la construction de ce plan d’action et la définition de la lettre de
mission confiée au promoteur du projet. Lorsque le
promoteur dispose d’une lettre de mission avec des
directives explicites sur le projet, il doit concevoir son
plan d’action en fonction de ces directives et le détailler
avec son équipe (programme détaillée). C’est ce programme détaillé qu’il soumettra ensuite au signataire de
la lettre de mission.
Dans le cas inverse, il prépare son plan d’action dont
les principaux éléments doivent être ensuite retranscrits
dans sa lettre de mission. Dès approbation, il construit le
plan détaillé qu’il re-soumettra au signataire de la lettre
de mission.
Quelqu’en soit le mode de construction, le processus de
définition du plan d’actions doit être itératif.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 41
Ce support n° 11 constitue le mode d’emploi récapitulatif de l’articulation entre les différents supports.
42 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
Projets prioritaires
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40
„„ Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 27
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 23
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 32
Vecteur de croissance d'activité
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 23
„„ CH St Quentin, p. 35
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHU Lille, p. 37
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 32
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 31
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26
Établissements multisites
„„ CHI Poissy St Germain, p. 25
„„ CHU Lille, p. 37
Politique institutionnelle et convergence des acteurs
„„ AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40, p.46
„„ Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
„„ Centre clinical (Soyaux), p. 26
„„ Centre de la main (Angers), p. 33
„„ CH St Quentin, p. 35, p.39
„„ CHI Poissy St Germain, p. 27
„„ CHR Metz - Thionville, p. 39, p. 45
„„ CHU Lille, p. 37, p. 42
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29, p. 33
„„ Clinique du Parc (St Etienne), p. 35
„„ Clinique Mathilde (Rouen), p. 33
„„ Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27, p. 30
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 31
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 3
Recrutement et rémunération des médecins
„„ Centre de la main (Angers), p. 30
„„ CH St Quentin, p. 35
„„ CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29
„„ Fondation Rothschild (Paris), p. 29
„„ Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 43
44 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°4 : Dissocier le soin de l’hébergement
Recommandation f
Recommandation
Il faut dissocier le soin de l’hébergement. Tout hébergement (nuitée) doit être prescrit : il doit toujours être justifié par le type d’acte, le contexte
médical ou psycho-social du patient.
Le développement de la prise en charge ambulatoire n’est pas compatible avec le maintien en unité d’hospitalisation traditionnelle de patients dont
le séjour est inférieur à douze heures (ambulatoire forain).
Problématique et enjeux
La réflexion autour de la chirurgie ambulatoire permet de
dissocier ce qui relève du soin et ce qui a trait à l’hébergement.
Dans la culture hospitalière française, le soin reste très
lié à la notion d’hébergement, notamment pour les actes
chirurgicaux.
Depuis l’évolution des pratiques chirurgicales et anesthésiques, beaucoup de nuitées ne sont plus pertinentes
ou ne sont imposées que pour des seuls problèmes
d’organisation (comme la nuit préopératoire).
Aussi dissocier le soin de l’hébergement suppose une
remise en cause profonde des organisations et des
pratiques : là où il fallait justifier une prise en charge
ambulatoire, il convient maintenant de justifier l’hospitalisation traditionnelle.
La réglementation impose que les patients ambulatoires
soient pris en charge dans des unités spécifiques. Or on
constate que des patients séjournent encore dans des
unités d’hébergement complet (chirurgie ambulatoire
foraine).
Les raisons correspondent soit à des difficultés des
chirurgiens ou des anesthésistes à confier leurs patients
à l’UCA (éclatement des lieux d’exercice, peur de perdre
des moyens, méconnaissance de fonctionnement de
l’UCA, etc.) soit à une insuffisance de maitrise de gestion
de l’UCA (manque de disponibilité de l’UCA, etc.).
Objectifs
„„ Assurer
le changement de « paradigme » chez
les acteurs pour faire que la chirurgie ambulatoire
devienne le mode de prise en charge prioritaire des
patients chirurgicaux.
„„ Exiger la justification formalisée et systématique
chaque fois que l’hébergement après un acte chirurgical est souhaité par l’opérateur ou l’anesthésiste.
„„ Améliorer la qualité de la prise en charge en supprimant l’ambulatoire forain.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Réussir à dissocier le soin de l’hébergement s’appuie
sur une démarche systématique portée par l’équipe
médicale
„„ L’équipe (chirurgiens et anesthésistes) doit définir
pour l’établissement (structure-organisation), périodiquement, les actes et les patients (comorbidités
et conditions psycho-sociales) qu’elle considère
éligibles à une prise en charge ambulatoire au-delà
des gestes MSAP.
„„ Une liste d’actes par spécialité chirurgicale est établie, formalisée, validée et diffusée périodiquement.
Pour le secteur public, l’atteinte d’objectifs spécifiques à l’ambulatoire peut être formalisée dans les
contrats des pôles de chirurgie.
„„ Des check-lists sont établies (actes / comorbidités /
environnement psycho-social) et mises à disposition
des opérateurs en consultation pour permettre de
décider de l’opportunité de l’hébergement.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 45
„„ La
prescription de l’hébergement interdit la chirurgie
ambulatoire.
Par ailleurs, réussir une telle transition passe aussi par
le regroupement de l’activité chirurgicale ambulatoire
foraine dans l’UCA. En effet, l’organisation de la prise en
charge ambulatoire est trop spécifique pour réussir de
manière régulière et à grande échelle sans être réalisée
dans une unité dédiée.
Pour y parvenir, on pourra s’appuyer, entre autres, sur :
„„ l’identification systématique de l’ambulatoire forain
par le DIM ;
„„ l’ouverture toute l’année de l’UCA en n’ayant recours
uniquement qu’à des fermetures partielles aux
périodes de faible activité pour empêcher tout retour
en arrière.
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Portage par l’équipe médicale de manière continue sur plusieurs années.
Relais avec le projet médical.
Systématisation de la démarche de protocolisation.
Risques de blocage majeur
Logiques de territoire et résistance au changement.
Limite d’application
Services chirurgicaux où les prises en charge de recours sont très majoritaires (ex : chirurgie cardiaque).
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations stratégiques.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Taux global de chirurgie ambulatoire.
Analyse des dossiers pour recherche de la justification de l’hébergement (en cas d’hospitalisation la veille ou de
sortie le lendemain).
Analyse des hospitalisations non prévues.
Niveau d’activité de chirurgie foraine.
46 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ La réglementation interdisant l’activité de la chirurgie
ambulatoire foraine est-elle appliquée ?
•Si non,
 est-elle mesurée, analysée (subie ou volontaire) et
fait-elle l’objet d’un suivi systématique ?
 les actions adéquates sont-elles mises en œuvre
pour éradiquer l’activité de chirurgie ambulatoire
foraine ?
„„ La
chirurgie ambulatoire est-elle considérée systématiquement comme le mode de prise en charge
chirurgicale par défaut ?
„„ Une check-list dûment validée est-elle disponible
pour contre-indiquer la chirurgie ambulatoire ?
•Si oui, exploitez-vous cette check-list pour harmoniser les pratiques médicales et les critères
d’inéligibilité ?
„„ Les
professionnels de la structure ont-ils établis des
listes des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire
par spécialités, au-delà des gestes sous Mise Sous
Accord Préalable ?
•Si oui, ces listes sont-elles remises à jour régulièrement ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 47
48 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°5 : Organiser, optimiser et réguler les flux
Recommandation H (en lien avec les fiches techniques n°112, 6 et 15)
Recommandation
La bonne organisation de la chirurgie ambulatoire passe par la maîtrise des flux.
Pour cela, il faut :
„„ identifier et caractériser ces flux ;
„„ repérer et réduire les sources de gaspillages ;
„„ anticiper tout ce qui peut l’être avant l’arrivée du patient ;
„„ diffuser toute information pertinente en temps utile aux acteurs concernés ;
„„ informer le patient de toutes les étapes de son séjour pour qu’il participe à sa prise en charge péri-opératoire.
L’organisation des professionnels, les systèmes d’information et les fonctions logistiques doivent étroitement concourir à cette mise en œuvre et
conduire à une dynamique d’amélioration continue.
Compte tenu de ces spécificités, la performance de l’organisation des activités de chirurgie ambulatoire est favorisée par l’autonomisation
complète des flux, voire de la structure en centre autonome, satellite ou indépendant.
Ces dernières structures nécessitent des flux importants d’activité. /…./
Problématique et enjeux
La spécificité essentielle de la chirurgie ambulatoire par
rapport aux autres modes de prise en charge est le temps
limité au maximum à 12 h de présence du patient au sein
de la structure. Cette contrainte impose une anticipation
de tous les incidents potentiels du parcours de la prise
en charge permettant un « tempo » rapide et fluide. Or il
existe autant de prises en charge que de couples « geste
opératoire / technique d’anesthésie ».
Dès lors, comment appliquer une approche semblable
sur l’ensemble des parcours patients, qui souvent se
déroulent pendant la même journée ? S’appuyer sur les
techniques éprouvées d’optimisation des flux permet de
recourir aux mêmes principes et aux mêmes moyens
quel que soit le type de prise en charge. De plus, cette
approche se combine parfaitement à d’autres approches
transversales qui ont fait leurs preuves : l’anticipation systématique, la fluidité de la circulation de l’information tout
au long de la prise en charge (circulation rendue difficile
du fait de la multiplicité des intervenants et des supports
d’information) et la qualité de l’information transmise
au patient, qui doit être « loyale, claire et appropriée ».
Objectifs
„„ Réduire
à ce qui est nécessaire le temps de présence
du patient dans l’établissement, tout en assurant
une qualité et sécurité optimale de la prise en charge
du patient.
„„ Éviter le gaspillage des ressources non nécessaires
(humaines, matérielles, locaux et fonctions support
au service de la production, etc.).
„„ Éviter les annulations, les ré-hospitalisations.
„„ Optimiser les moyens actuels de prises en charge
ambulatoire (humaines et matériels en vue d’augmenter les débits, notamment par les rotations au
sein de l’UCA).
„„ Mettre en œuvre les meilleures conditions de fonctionnement pour les professionnels.
„„ Anticiper les différentes étapes du parcours patient
en prévenant d’éventuels dysfonctionnements.
„„ Organiser la circulation de l’information en temps
réel de manière à unir tous les acteurs y compris le
patient.
„„ Favoriser l’autonomisation des prise en charge
ambulatoire, ce qui peut aller jusqu’aux centres indépendants.
12. Les 2 premiers items de la recommandation H renvoient à la recommandation B.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 49
Principes de mise en œuvre et actions associées
Le principe général consiste à optimiser les différents flux
en leur appliquant des règles d’analyses et de logistiques
éprouvées dans d’autres domaines d’activité (monde de
l’industrie, etc.).
Le point de départ d’une telle approche est de déterminer tout au long du parcours patient ce qui apporte (ou
non) de la valeur à sa prise en charge. La caractériser et
la questionner systématiquement sont une étape fondamentale pour engager un mouvement sur la réduction
de la durée de séjour et sur l’amélioration de la qualité
des soins dans lesquelles s’inscrit la chirurgie ambulatoire. En effet, de nombreuses tâches sont réalisées par
habitude, comme par exemple l’hospitalisation systématique la veille d’interventions générant un hébergement
qui n’est pas toujours médicalement justifié.
Plusieurs actions sont nécessaires :
„„ Comprendre
et caractériser les différents flux
On s’attachera tout d’abord à caractériser l’ensemble
des flux : volume, durée, type de ressources nécessaires pour son exécution, technicité, caractère répétitif
etc. Exemple : un acte très standardisé, répétitif et très
fréquent est indexé d’une spécificité différente d’un
acte plus incertain et moins fréquent, en vue d’un traitement différent.
La caractérisation de ces flux permet d’envisager et de
traiter des regroupements d’activité comparables en
termes de flux.
En effet, l’optimisation des flux passe par la recherche
de rythmes ou de « tempo » de productions homogènes tendant à supprimer les goulots d’étranglement
diminuant et optimisant la durée de prise en charge.
Ainsi, il n’est pas pertinent de faire cohabiter, en même
temps et au sein d’une même structure, la prise en
charge d’interventions fréquentes, de courte durée,
avec déambulation propre du patient entre les différentes étapes de sa prise en charge, pouvant autoriser
le fast tracking (exemples : cataractes, canaux carpiens, etc.) avec des interventions moins fréquentes,
un temps de réhabilitation plus long, un patient alité et
brancardé (cholécystectomies, thyroïdectomies, etc.)
„„ Cartographier
les flux et les activités
Pour chacune des phases individualisées de la prise
en charge, il conviendra d’évaluer la plus ou moinsvalue pour le patient et la structure (avec recherche des
avantages compétitifs et lutte contre les gaspillages).
Exemples :
Un temps de réhabilitation identique pour toutes les
interventions n’apporte aucune valeur ajoutée, autant
pour un canal carpien qui peut sortir plus tôt, que pour
une cholécystectomie, qui nécessite une durée de
prise en charge plus longue .
Le temps d’attente après la validation des critères du
score d’aptitude à la rue est une moins value pour le
patient et l’établissement.
Il conviendra alors de se lancer dans une chasse systématique aux gaspillages depuis l’indication chirurgicale
jusqu’au retour au lieu de résidence.
Par gaspillage, on peut citer comme exemple :
1. les problèmes de qualité (ex : dossier médical
incomplet) ;
2. la multiplication des mouvements (ex : les transferts à répétition entre lits, brancards et tables
d’opération) ;
3. les temps d’attente (ex : attente de signature
pour l’aptitude à la rue) ;
4. l’accumulation de patients (ex : afflux de patient
convoqués à la même heure) ;
5. la sous-utilisation des ressources (ex : l’absence
de lissage d’activité selon la semaine) ;
6. les actions inappropriées (ex : le recours systématique à la SSPI pour des gestes réalisés sous
anesthésie locale) ;
7. les pertes de temps (ex : temps de brancardage
trop long) ;
8. Les tâches réalisées en doublon (ex : double saisie informatique et papier).
Chacune de ces sources de gaspillage doit être éliminée, ou à défaut fortement diminuée.
Aussi cet effort permanent s’inscrit dans une démarche
d’amélioration continue à laquelle tous les acteurs
doivent être associés.
50 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Il conviendra en parallèle de rechercher les avantages
compétitifs et d’optimiser les temps à plus-value de la
prise en charge (exemple : renforcer le temps de consultation à informer le patient pour le rendre véritable acteur
de sa prise en charge).
„„ Optimiser
les flux
L’optimisation des flux peut se décliner selon plusieurs
modalités : les flux tirés, les flux courts, la marche en
avant, les flux autonomes, les flux anticipés.
•L’optimisation des enchaînements entre les différentes étapes du parcours patient est facilitée par
la mise en place, là où c’est possible, de flux dit
« tirés », c’est-à-dire que le déclenchement d’une
action ne peut se faire que s’il y a une « commande » de l’étape suivante.
Par exemple : ce n’est pas l’unité de chirurgie
ambulatoire qui envoie le patient au bloc opératoire
(flux poussés), c’est le bloc qui demande la venue
du patient quand il est en capacité de l’accueillir
(flux tirés).
Cette approche par flux tirés limite toute désynchronisation entre les différents acteurs de la prise
en charge du patient.
•L’optimisation des flux est souvent favorisée par
des circuits de type « marche en avant », c’està-dire où le patient ne revient pas sur ses pas tout
au long du parcours de soins, évitant ainsi les croisements avec d’autres flux.
•La mise en place de circuits différenciés selon la
durée de séjour ou le temps d’aptitude à la rue
(exemple d’un circuit court pour les cataractes et
d’un circuit plus long pour les cholécystectomies)
peut optimiser également la prise en charge ambulatoire des patients.
•Au final, ce type d’approche peut déboucher (si
le volume d’actes le justifie) sur la création de
centres autonomes où peuvent cohabiter plusieurs
flux autonomes. L’autonomie peut s’envisager de
manière variable depuis l’autonomie totale jusqu’à
une seule partie du circuit patient (vacations opératoires dédiées, salle de bloc dédiée, structure
totalement autonome, etc.).
•L’optimisation des flux passe aussi par l’anticipation d’actions pouvant être réalisées avant le jour
de la prise en charge.
Toutes les étapes du parcours du patient doivent
être analysées pour déterminer ce qui peut être anticipé avant son arrivée.
À ce titre, il est recommandé (liste non exhaustive) :
•en consultation préopératoire de remettre l’ordonnance d’antalgiques postopératoires permettant
au patient de disposer de son traitement lors de
sa sortie ;
•plusieurs jours avant l’acte opératoire :
 de réaliser la préadmission administrative,
 de préparer la sortie : modalités de prise en
charge des transports, rendez-vous de consultation post-opératoire avec le chirurgien,
certificats divers (arrêt de travail, dispense
de sport, dispense scolaire), ordonnances de
soins post-opératoires,
 de demander la réalisation au domicile d’une
douche préopératoire (la veille et le matin du
jour d’intervention) et d’une éventuelle dépilation (la veille de l’intervention).
„„ Faire
circuler l’information
Enfin pour informer au mieux le patient de toutes les
étapes de son séjour en chirurgie ambulatoire afin
d’en faire un acteur de sa prise en charge, les points
suivants peuvent être recommandés :
•pour certaines pathologies, la mise en place d’une
consultation IDE est un complément pour l’information du patient après la consultation d’anesthésie.
Cette consultation participe également à son éducation thérapeutique ;
•tous les supports de communication y compris
ceux de la télémédecine doivent être envisagés et
adaptés à l’âge, l’environnement et la pathologie
du patient ;
•la répétition de l’information orale, écrite et partagée à tous les niveaux de l’équipe (avant, pendant
et après le séjour) facilite l’appropriation par le
patient. Le patient doit être capable de reformuler
l’information avec ses mots.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 51
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Participation de l’ensemble des acteurs à la démarche d’optimisation des flux.
Évaluation continue des performances aussi bien au niveau quantitatif, médico-économique et qualitatif.
Éducation, ou à minima sensibilisation, de l’ensemble des professionnels aux enjeux et aux techniques d’optimisation des flux, ainsi qu’aux outils mis en place dans l’établissement.
Démarche continue d’amélioration construite sur une approche itérative : l’expérimentation et le retour d’expérience du terrain sont les principaux critères de choix.
Incitation extérieure forte : contexte médico-économique, ressources limitées (ex : surface, personnel, capacité,
etc.).
Case-mix de flux très homogène présentant des volumes importants.
Mise en place d’outils simples et systématiques capable de standardiser les pratiques et d’anticiper tout problème potentiel : dossier patient unique et synthétique ; des check-lists validant le bon déroulement de chaque
étape, schéma des zones à dépiler (etc.).
Capacité à dégager des moyens dédiés sans compromettre l’équilibre économique de l’ensemble de la structure.
Périmètre d’optimisation couvrant l’intégralité de la prise en charge : UCA, mais également consultation, bloc
opératoire, circuit administratif.
Risques de blocage majeur
Approche exclusivement centrée sur l’optimisation des coûts de prise en charge, délaissant l’amélioration qualitative de la prise en charge des patients et les conditions de travail des professionnels.
Système d’information peu ergonomique, peu accessible.
Limite d’application
Architecture très contraignante, ne favorisant pas la mise en œuvre d’un circuit court et fluide.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Durée de séjour dans l’établissement par type de geste ; retard de prise en charge, taux de déprogrammation,
sorties retardées, taux de rotation au bloc opératoire
Indicateurs qualitatifs (replis, annulation, satisfaction patient) maintenus ou en progression alors que les
volumes d’activité augmentent fortement.
52 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU
disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has)
Circuits physiques
Patient
Matériel
Personnel
Circuits
d’information
Comprendre et caractériser les différents flux
Pouvez vous ou avez vous identifié dans l'organisation de votre
chirurgie ambulatoire les circuits suivants ?
Cartographier les flux et les activités
Pour chacun des circuits suivants, avez-vous caractérisé
les flux (en terme de volume, fréquence, durée, variabilité,
ressources nécessaires, technicité) ?
Avez-vous cartographié l’ensemble des activités concourant à
la réalisation de ces flux ?
Avez-vous recherché de manière approfondie et systématique
une possible valeur ajoutée pour chaque activité ?
Avez-vous identifié les sources de gaspillage tout au long du parcours patient pour chacune des activités constitutives des flux suivants ?
(les exemples ci-dessous ne sont rapportés dans chaque case qu’à titre d’illustration)
Erreurs
Pré-admission non
faite
Boite chirurgicale
incomplète
Chirurgien n’ayant
pas communiqué ses
congés
Dossier médical
incomplet
Multiplication des mouvements
Transferts à répétition
entre lits, brancards
et tables d’opération
Programmation
imposant des changements fréquents de
tables d’opération
Manipulation
excessive de boites
d’instrument mal
rangées
Multiplication des
demandes pour
obtenir une salle
d’opération
Temps d’attente
attente de signature
médicale pour l’aptitude à la rue
Attente du matériel en
cours de stérilisation
Chirurgien ou anesthésiste en retard
Résultat d’examen
non connu
Accumulation inutile
Afflux de patients
convoqués à la même
heure
Accumulation des
lits empêchant la
circulation
Sur-effectif en regard
de l’activité
Information non
nécessaire pour la
bonne prise en charge
du patient
Sous-utilisation des ressources
Déplacement systématique en lit pour un
patient valide opéré
de la cataracte
Ouverture d’une
salle pour une seule
intervention de courte
durée
Absence de lissage
d’activité
UCA n’ayant pas accès
à l’avancé des programmes opératoires
pourtant disponible
au bloc
Actions inappropriées
Rasage pré-opératoire
excessif
Ouverture d’une boite
supplémentaire pour
n’utiliser qu’un seul
instrument
Réveil systématique
du patient en salle
d’opération en fin
d’intervention
Demande systématique de la carte
vitale à l’entrée du
bloc opératoire
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 53
Circuits physiques
Patient
Matériel
Personnel
Circuits
d’information
Transport
Temps de brancardage
trop long
Distance excessive
entre arsenal et salle
d’opération
Distance importante
entre UCA et Bloc
Recours à une
distribution physique
en lieu et place de
l’informatique
Doublon
Douche à domicile et
en UCA
Commande en doublon de matériel
Consultation
d’anesthésie répétée
pour une intervention
itérative
Double saisie informatique et papier
Avez-vous cherché à optimiser les activités qui génèrent
chacun de ces flux en cherchant à minimiser, voire éliminer
les étapes à faible ou non valeur ajoutée et les sources de
gaspillage ?
Avez-vous cherché à réorganiser les activités qui génèrent ces
flux de manière à anticiper tout ce qui pouvait l’être ?
Avez-vous, partout là où c’est possible, transformé des flux
poussés en flux tirés ?
Avez-vous différencié des circuits (circuit court, circuit long,
etc.) pour les adapter à la nature des flux ?
Avez-vous déjà saisi l’opportunité d'autonomiser certains flux
dont la nature permet de rationaliser les ressources ?
Faire circuler l’information
„„ Tous
les acteurs ont-ils clairement défini et listé les
informations à délivrer au patient pour chaque type
d’intervention ?
„„ Font-elles l’objet de communication multicanale,
répétée et cohérente tout au long du parcours
patient ?
•auprès du patient ?
•auprès de tous les autres acteurs concernés ?
„„ Avez-vous
mis en place une consultation infirmière
en amont de l’hospitalisation ambulatoire ?
„„ Existe-t-il une vérification de l’appropriation par le
patient ?
•des informations concernant son intervention ?
•de ce qu’on attend de lui (douche, jeûn, accompagnant, etc.) ?
54 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Références aux monographies
Vision globale du flux patient
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 14
•Centre clinical (Soyaux), p. 13
•Centre de la main (Angers), p. 18
•CH St Quentin, p. 19
•CHI Poissy St Germain, p. 15
•CHU Lille, p. 16
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 16
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 15
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 14
•Fondation Rothschild (Paris), p. 16
Retour d’expérience
Étalement des arrivées de patients
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 17
•Centre de la main (Angers), p. 22
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 20
•Fondation Rothschild (Paris), p. 18
Rôle IDE dans les consultations
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 14
•CHU Lille, p. 16
Programmation
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 15, p. 21
•CHU Lille, p.17, p. 21, p. 22
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 18, p. 19
•CHI Poissy St Germain, p. 18
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 21
•Fondation Rothschild (Paris), p. 21
Brancardage
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 23
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 19
•Fondation Rothschild (Paris), p. 21
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 25
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 20
•Centre clinical (Soyaux), p. 17
•Centre de la main (Angers), p. 24
•CHU Lille, p. 24
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 22
Production des documents de sorties
•CHI Poissy St Germain, p. 21
Séparation des flux
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 9
•CH St Quentin, p. 15
•CHR Metz - Thionville, p. 15
•CHU Lille, p. 13
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 13
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11
Anticipation
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 16
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 16
•CH St Quentin, p. 29
•CHU Lille, p. 16, p. 19
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 16, p. 24
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 27
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 14, p. 22
•Fondation Rothschild (Paris), p. 24
Planification au bloc opératoire
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 21
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 18
•Centre clinical (Soyaux), p. 15
•CH St Quentin, p. 22
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 19
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 20
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 21
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 18
Procédure d'admission dédiée
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 16
•Centre clinical (Soyaux), p. 14
•CHI Poissy St Germain, p. 17
•Fondation Rothschild (Paris), p. 17
•Gestion des replis
•Centre clinical (Soyaux), p. 19
Circuit court et court-circuit
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 36
•Centre clinical (Soyaux), p. 21
•CH St Quentin, p. 32
•CHI Poissy St Germain, p. 24
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 26
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 30
Préparation du patient
•Centre clinical (Soyaux), p. 15
•CHI Poissy St Germain, p. 17
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 19
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 55
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 29
•Fondation Rothschild (Paris), p. 27
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 24
Patient acteur
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14
•CHU Lille, p. 31
Marche en avant spatiale
•Centre de la main (Angers), p. 12
•Fondation Rothschild (Paris), p. 12
Flux tirés
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 19
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 20
•Centre de la main (Angers), p. 17
Pilotage du suivi des flux
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
•CH St Quentin, p. 39
•CHI Poissy St Germain, p. 27
•CHU Lille, p. 43
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 34
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30
•Fondation Rothschild (Paris), p. 31
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31
56 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°6 : Prendre en charge les urgences en unité de chirurgie
ambulatoire
Recommandation H (en lien avec les fiches techniques n° 1, 5 et 15)
Recommandation
/…./
La chirurgie non programmée est éligible à l’ambulatoire, sous réserve d’une organisation formalisée (identification d’un flux).
Problématique et enjeux
La définition réglementaire de la prise en charge
ambulatoire exclut les urgences en imposant la programmation des interventions et l’obligation d’une consultation
d’anesthésie plusieurs jours avant l’intervention.
Les urgences sont perçues comme source de désorganisation, étant typiquement des flux poussés. Certaines
urgences peuvent néanmoins être programmées (le jour
même ou du jour au lendemain) en chirurgie ambulatoire
et devenir ainsi des flux tirés.
Cette programmation à très court-terme permet de
prendre en charge les patients de façon plus satisfaisante (réduction de l’attente « injustifiée » médicalement
aux urgences notamment), voire d’optimiser le fonctionnement de l’UCA et du bloc dans la mesure où l’urgence
possiblement rendue éligible à l’ambulatoire ne désorganise plus les flux ambulatoires programmés.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Les urgences peuvent être prises en charge en
ambulatoire sous réserve de :
„„ respecter les règles habituelles de fonctionnement
d’une UCA et intégrer l’acte dans le circuit protocolisé ;
„„ être en capacité de mettre en œuvre l’ensemble
des étapes préopératoires avant l’accueil en UCA :
consultation d’anesthésie, admission, informationéducation patient ;
„„ définir des pathologies éligibles à la prise en charge
en ambulatoire en collaboration avec les urgentistes
et leurs conditions de réalisation (information des
professionnels chargés de l’accueil et du tri des critères d’orientation du patient du SAU vers l’UCA) ;
„„ informer sur la faisabilité de la chirurgie non programmée (créneaux opératoires dédiés à l’urgence).
Objectifs
„„ Optimiser
la prise en charge des patients arrivant par
les urgences en réduisant les temps d’attente
„„ Lisser l’activité au bloc et au sein de l’UCA
„„ Optimiser l’utilisation des ressources (optimisation
de l’occupation des places de chirurgie ambulatoire
et libération de lits en unité conventionnelle)
„„ Organiser le non programmé pour le rendre éligible
à l’ambulatoire
„„ Renforcer l’attractivité du travail en unité de chirurgie
ambulatoire pour les chirurgiens, les anesthésistes et
les soignants.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 57
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Harmonie entre les différentes équipes médicales et paramédicales (UCA-Bloc-SAU) et au sein de celles-ci.
Organisation centrale de la gestion de l’hébergement et des places dans l’UCA.
Développement d’un secrétariat dans l’UCA permettant une prise en charge conjointe avec les opérateurs pour
sécuriser la décharge et le suivi.
Risques de blocage majeur
L’UCA fonctionne en circuit fermé, avec un personnel inadapté en nombre.
Manque de place dans l’UCA.
Disponibilité limitée du bloc opératoire.
Horaires d’ouverture de l’UCA.
Limite d’application
Les facteurs précédents.
Disponibilité des anesthésistes pour la consultation à J0.
Le type de pathologie (niveau de sévérité de l’urgence).
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Pourcentage de patients pris en charge en urgence dans l’UCA.
Indicateur de satisfaction des patients pris en urgence dans l’UCA.
Taux de rotation des places.
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Avez-vous une activité d’urgence potentiellement
génératrice de séjour ambulatoire ?
„„ Si oui,
•Y-a-t-il un volume d’activité suffisant pour réserver
les créneaux opératoires ambulatoires dédiés à
l’urgence (urgence main) ?
•Si oui, l’unité de chirurgie ambulatoire est-elle
organisée pour prendre en charge régulièrement
de l'activité non-programmée ?
•Si non, une procédure a t-elle été prévue pour que
les structures (UCA, Bloc, consultations chirurgicales et anesthésiques) soient en mesure de
décider en temps réel de l'intégration des urgences
dans un programme ambulatoire ?
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
•Centre de la main (Angers), p. 21
58 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°7 : Protocoliser la substitution
Recommandation I
Recommandation
Il faut protocoliser la substitution d’une intervention chirurgicale (couple acte/patient) effectuée en hospitalisation traditionnelle vers l’ambulatoire selon une méthodologie spécifique.
Ces « innovations» pour une unité de chirurgie ambulatoire donnée, compte tenu de la maturité de son organisation, s’appuient sur un protocole
élaboré de façon collégiale.
Celui–ci implique une approche privilégiant esprit d’équipe, pédagogie et évaluation.
Il tient compte des conséquences induites en termes organisationnels, médico-économiques, capacitaires et de formation.
Problématique et enjeux
La substitution d’une intervention chirurgicale (pour un
type de patient donné) effectuée en hospitalisation traditionnelle vers ambulatoire n’est pas le fruit d’une seule
exigence d’un seul acteur, mais le fruit d’une préparation
systématique associant tous les acteurs et débouchant
sur une protocolisation.
Si chaque geste débouche sur une protocolisation spécifique, le processus de substitution gagne à faire l’objet
d’une démarche organisée et reproductible, facteur
d’accélération de l’innovation.
Objectifs
„„ Mettre
en place un processus commun définissant
les étapes de transition d’un geste vers l’ambulatoire qui tienne compte de l’ensemble des impératifs
techniques, médicaux, économiques.
„„ Introduire
une dynamique et une culture d’extension
des indications de l’ambulatoire.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Il est important que chaque équipe définisse son propre
processus pour en favoriser l’appropriation et l’adaptation aux réalités de chaque établissement. L’impulsion
peut avoir une origine interne ou externe (ex : MSAP).
On indiquera ici les champs que le processus doit couvrir
ainsi que des exemples de mises en œuvre associées :
„„ Analyse des bénéfices / risques de l’acte proposé.
Cette analyse comporte un volet médical et psychosocial.
„„ Réunion de concertation médico-chirurgicale pour
mettre au point les éventuelles évolutions de techniques chirurgicales ou anesthésiques associées.
„„ Réunion de l’équipe de l’UCA (secrétariat, brancardier, AS, IDE, médecins, etc.) présentant le projet
afin d’identifier les risques opérationnels propres
à chaque corps de métier en cas de transfert vers
l’ambulatoire et afin de construire de manière collégiale le chemin clinique adapté à cet acte.
„„ Sélection des premiers patients intégrant le protocole de prise en charge ambulatoire.
„„ Seuls les patients présentant les meilleures garanties
de succès de la prise en charge ambulatoire participent aux protocoles avant d’élargir les indications
au fur et à mesure que l’ensemble de l’équipe gagne
en confiance et maîtrise le processus.
„„ Définition des modalités de formation des équipes
de l’UCA aux nouveaux gestes introduits en ambulatoire.
„„ Définition d’étapes de transition entre une prise en
charge classique et une prise en charge ambulatoire
avec l’objectif de maîtriser les soins post-opératoires.
Ces étapes permettent de stabiliser et de perfectionner les protocoles de soins, de former des équipes
d’IDE de ville, etc.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 59
„„ Évaluation
des résultats. On veillera particulièrement
à s’appuyer sur le retour d’information des patients
d’une part, et sur les processus déjà existants
d’autre part (ex : appel du lendemain, consultation
post-opératoire).
„„ L’informatisation du recueil de données de l’appel du
lendemain peut constituer une aide précieuse pour
analyser en continu des « cohortes » de patients.
„„ Évaluation du développement de la chirurgie ambulatoire en termes d’impact capacitaire sur l’UCA.
„„ Les règles de programmations en UCA, voire d’accès au bloc, pourront être adaptées.
„„ Communication
des premiers succès et de la progression de la prise en charge ambulatoire (1er patient,
1re vingtaine de patients, prise en charge ambulatoire
majoritaire, etc.) auprès de l’ensemble des équipes
concernées (UCA, bloc opératoire, chirurgiens, anesthésistes, direction, équipe de consultation, etc.).
Ce point est clé pour susciter l’émulation au sein de
la communauté chirurgicale et anesthésique et rappeler une procédure de prise en charge globale.
Le coordonnateur médical tient le rôle de chef d’orchestre dans ce dispositif.
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Connaissance de la méthodologie de choix et protocolisation par l’ensemble de l’équipe.
Réalisation du chemin clinique par toute l’équipe.
Information aux correspondants médicaux impliqués.
Progressivité du protocole.
Risques de blocage majeur
Volume trop important impactant trop fortement les autres activités de l’UCA.
Limite d’application
Aucune.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Parcours de soins adapté, résultats cliniques satisfaisants.
Satisfaction des patients et du personnel.
Taux de chirurgie ambulatoire sur les gestes intégrant le protocole.
60 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Un processus institutionnel formalisé et partagé par
tous les acteurs (direction, médecins, soignants, etc.)
a-t-il été mis en place pour encadrer la transition des
prises en charge traditionnelles vers l’ambulatoire ?
„„ A-t-il été décliné dans chaque spécialité chirurgicale ?
„„ La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire
est-elle le fruit d’une décision collective (opérateur,
anesthésiste, direction, DIM) et volontaire et non le
fruit de l’exigence d’un seul acteur ?
„„ La déclinaison opérationelle du process institionnel a-t-elle fait l’objet de travaux associant tous les
acteurs concernés (médecins, soignants, brancardier, DIM, etc.) ?
„„ Avez-vous organisé l’accompagnement de l’harmonisation des pratiques professionnelles de chirurgie
ambulatoire dans chaque spécialité ?
„„ L’extension des patients éligibles
pour un geste
innovant en ambulatoire a-t-elle été organisée de
façon progressive et maitrisée ?
„„ Pendant la période de transition, y-a-t-il une
évaluation systématique et spécifique du suivi
post-opératoire du patient permettant d’ajuster les
protocoles de prise en charge ?
„„ La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire
s’accompagne-t-elle d’une formation des équipes
soignantes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ?
„„ Les modalités d’organisation (ex : ordonnancement,
programmation, capacitaire…) de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire sont-elles reconsidérées et adaptées
si nécessaire suite à l’intégration d’un nouveau geste
en chirurgie ambulatoire ?
„„ Les succès de la substitution d’un geste en chirurgie ambulatoire font-ils l’objet d’une communication
dans l’ Unité de Chirurgie Ambulatoire et en dehors,
ainsi que d’encouragements institutionnels ?
Référence aux monographies
Pratiques et organisations médicales
•Centre clinical (Soyaux), p. 21
•Centre de la main (Angers), p. 29
•CHI Poissy St Germain, p. 24
•CHU Lille, p. 34, p. 35
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 30
Prise en charge de la douleur
•Centre clinical (Soyaux), p. 21
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 26
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 30
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 25
Extension des pratiques basée sur une évaluation
constante
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 34
•CHU Lille, p. 31
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 61
62 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°8 : Définir les fonctions managériales et les modalités
de pilotage
Recommandation k
Recommandation
La coordination médicale de l’unité de chirurgie ambulatoire est le garant des orientations stratégiques, de l’organisation et de la culture ambulatoire (développement d’activité, protocolisation des interventions réalisées, adhésion de l’ensemble du personnel aux orientations chirurgicales
adoptées…). Cette fonction est attribuée par la règlementation à un médecin, celui-ci doit faire l’objet d’une reconnaissance explicite par la communauté médicale et la direction de l’établissement.
La gestion de l’unité de chirurgie ambulatoire au quotidien doit reposer sur trois fonctions : encadrement, organisation des soins et gestion des
flux. Un cadre de santé formé à la gestion des flux peut assurer ces fonctions.
Le pilotage de l’unité de chirurgie ambulatoire s’appuie sur des indicateurs mis à disposition de l’ensemble de l’établissement. Il se décline en deux
types :
„„ des indicateurs d’activité et de qualité collectés et partagés régulièrement au sein de l’Unité de chirurgie ambulatoire ;
„„ des indicateurs issus des données médico-économiques de l’établissement et de son environnement (PMSI, contrôle de gestion) permettant
notamment d’identifier le potentiel de développement de l’ambulatoire.
Les indicateurs sont partagés par la direction, les médecins et la gouvernance de l’u nité de chirurgie ambulatoire.
Problématique et enjeux
Le médecin coordonnateur est prévu réglementairement
dans les textes. On constate cependant que, dans la
plupart des cas, il n’est pas désigné par l’institution ni
reconnu explicitement et que, dans les autres cas, il est
non opérant.
On constate aussi que le bon fonctionnement de l’UCA
est lié au degré d’implication du cadre de santé dans sa
gestion au quotidien et dans son articulation avec le bloc
opératoire.
Afin d’aider au pilotage, la connaissance des dysfonctionnements et la mise en place de mesures correctrices
au sein d’une structure sont indispensables à toute
démarche d’amélioration continue de la qualité et de la
gestion des risques. Ceci est particulièrement prégnant
dans une UCA. Cette démarche repose sur la mise en
place d’indicateurs de pilotage.
Enfin l’optimisation de l’UCA ne peut se faire sans la
connaissance d’un certain nombre de données médicoéconomiques qui permettront par exemple d’obtenir une
adéquation activité / ressources.
Objectifs
„„ Mettre
en place une gouvernance construit sur un
binôme complémentaire :
•la gouvernance médicale avec un rôle de contrôle
du fonctionnement de l’UCA sur la base du
règlement intérieur et par l’analyse d’indicateurs
notamment par le coordonnateur médical ;
•la gouvernance non médicale avec un rôle de gestion au quotidien de l’unité de chirurgie ambulatoire.
„„ Disposer
d’un nombre limité d’indicateurs considérés par les acteurs comme pertinents dans les
domaines du pilotage opérationnel, de l’amélioration
continue de la qualité et de la gestion des risques.
„„ Obtenir
des informations médico-économiques permettant :
•d’exploiter le potentiel de développement interne
et externe : capacité à transférer du conventionnel vers l’ambulatoire et capacité à développer des
parts de marché ;
•de moduler la répartition des vacations médicales
et de mettre l’UCA en situation d’organiser cette
mobilité (adéquation activité / ressources).
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 63
Principes de mise en œuvre et actions associées
La définition des fonctions managériales repose sur les
principes de mise en œuvre suivants :
„„ désignation par la direction de l’établissement du
coordonnateur médical. Une lettre de mission pourra
expliciter les objectifs et les attentes liés au poste ;
„„ définition de la stratégie de développement de l’unité
de chirurgie ambulatoire, qui passe notamment par
le contrôle de fonctionnement de l’UCA, l’adhésion
de l’ensemble des personnels médicaux et soignants, la formation des équipes à la spécificité de
l’ambulatoire, l’extension des pratiques ambulatoires
vers de nouveaux gestes ;
„„ gestion au quotidien de l’UCA se faisant à plusieurs
niveaux :
•organisation de la vérification de l’administratif (pré
hospitalisation et postopératoire) ;
•interaction forte et quasi-quotidienne avec le bloc
opératoire, notamment pour la programmation et
l’ordonnancement des interventions ;
•organisation de la rotation des patients sur les
places de l’unité ;
•raccourcissement des temps d’attente en UCA,
notamment dans l’anticipation de la sortie ;
•lissage de l’activité au sein de l’UCA dans la journée et sur la semaine ;
•structuration des tâches de l’ensemble de l’équipe
paramédicale.
De manière générale, la gestion opérationnelle de
l’UCA vise à anticiper le plus possible les difficultés
organisationnelles afin que les équipes paramédicales soient concentrés le plus possible sur le soin
et la réussite de la journée opératoire du patient.
•mise en place de points de rencontre régulier entre
coordonnateur médical et cadres de l’UCA et du
bloc pour coordonner les actions et trouver des
leviers aux difficultés rencontrées.
„„ mise
en œuvre d’un système de recueil informatisé
adapté à l’ambulatoire (ex : intégrant que la norme
est l’hospitalisation en ambulatoire, rempli facilement
par tous les professionnels au fil de l’eau, genèse de
tableaux de bord utiles, simples et lisibles, etc.) ;
„„ affichage des indicateurs en vue d’un partage collectif au travers notamment de la mise en place d’un
système d’information adapté ;
„„ mise en place d’indicateurs permettant la traçabilité des replis / annulations / rotations / satisfaction du
patient / activité des praticiens.
Le pilotage de l’unité repose sur les principes de mise en
œuvre suivants :
„„ définition d’objectifs partagés et mise en place d’indicateurs de suivi ;
„„ mise en place de réunions de restitution mensuelles
ou trimestrielles sur les indicateurs et de réunions
« minute » hebdomadaires pour évoquer les indicateurs clé et les « irritants » de la semaine ;
64 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Cohérence du choix du coordonnateur médical : reconnaissance par ses pairs, capacité à convaincre au-delà de
sa spécialité, intérêt pour la chirurgie ambulatoire, qualité d’organisateur, etc.
Cohérence du choix du cadre de l’UCA : maitrise de la gestion des flux, capacité à créer un esprit d’équipe
dynamique propice à des adaptations fréquentes d’organisations, capacité à coordonner de nombreux acteurs
(opérateurs, bloc opératoire, UCA etc.).
Appui de la direction générale au cadre de l’UCA dans les choix de gestion opérationnelle.
Pouvoir s’appuyer sur un réseau des référents médicaux par spécialité pour la chirurgie ambulatoire.
Définition collégiale des indicateurs pertinents.
Recueil au fil de l’eau des informations par l’ensemble des acteurs médicaux et paramédicaux.
Système d’information pour générer des tableaux de bord et analyser l’évolution des indicateurs ou la mise en
évidence d’indicateurs sentinelles (ex : douleur à domicile, nausées-vomissements, retour dans la structure le
jour même, etc.).
Publicité de l’utilisation des indicateurs dans les choix de gestion de l’UCA.
Risques de blocage majeur
Articulation entre le métier d’encadrement et celui dédié au flux.
Absence de dialogue ou de répartition explicite des rôles entre coordonnateur médical et soignant.
Outil informatique trop complexe à utiliser ou postes informatiques difficilement accessibles.
Limite d’application
Aucune.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Taux d’occupation de l’unité.
Extension des indications à la chirurgie ambulatoire.
Evaluation du temps de présence dans l’unité.
Evaluation qualitative de la prise en charge.
Satisfaction des personnels de l’UCA.
Périodicité de publication des indicateurs en routine.
Nombre de réunions et de relevés de décision.
Nombre de protocoles mis à disposition.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 65
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Le management de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
s’appuie-t-il sur un binome cadre / coordonnateur
médical ?
„„ Si oui, leurs rôles sont ils bien définis ?
„„ Le cadre assure-t-il les 3 fonctions d’encadrement,
des soins et de gestion des flux ?
„„ Si oui, ces trois fonctions sont elles formalisées (lettre
de mission, etc.) ?
„„ Le cadre de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il
créé un esprit d’équipe dynamique qui se traduit par
des résultats mesurables au travers d’indicateurs ?
„„ Le cadre dispose-t-il du soutien de la direction générale ?
„„ Le cadre est-il reconnu par le président de CME et
les praticiens ?
„„ Le cadre a-t-il reçu une formation complémentaire
centrée sur la gestion des flux ?
„„ Le coordonnateur médical de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’une reconnaissance
explicite par la communauté médicale et la direction
d’établissement ?
„„ La date de nomination du coordonnateur médical
par l’institution est elle disponible ?
„„ Le règlement intérieur de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il été signé par le coordonnateur médical ?
„„ Le coordonnateur médical participe –t-il aux orientations stratégiques ?
„„ Les réunions de concertation médico-chirurgicales
concernant le développement de la chirurgie ambulatoire dans le projet d’établissement, d’une part,
et la protocolisation de la substitution, d’autre part,
sont elles pilotées par le médecin coordonnateur ?
„„ Le fonctionnement de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’un recueil systématique et partagé
d’indicateurs d’activité et de qualité (référence au
guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire)
permettant d’évaluer la performance de l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire ?
„„ L’établissement
dispose-t-il, pour sa stratégie de
développement ambulatoire, du résultat des indicateurs de suivi (parts de marché, potentiel de
substitution, équilibre économique, etc.) partagés
entre la direction générale, les médecins et la gouvernance de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire? référence
diagnostic externe.
„„ La progression du développement ambulatoire et du
potentiel de substitution fait-elle l’objet d’un suivi par
spécialité ?
Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire
„„ Cf. la fiche technique n° 3.
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
Binome Cadre UCA / Médecin coordonateur
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
•Centre clinical (Soyaux), p. 26
•CH St Quentin, p. 39
•CHR Metz - Thionville, p. 45
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 33
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30
Pilotage stratégique de l’activité
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 47
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
•Centre clinical (Soyaux), p. 26
•Centre de la main (Angers), p. 33
•CH St Quentin, p. 39
•CHI Poissy St Germain, p. 26, p. 27
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 33
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30
•Fondation Rothschild (Paris), p. 31
Pilotage opérationel des flux
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
•CH St Quentin, p. 39
•CHI Poissy St Germain, p. 27
•CHU Lille, p. 43
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 34
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30
66 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
•Fondation Rothschild (Paris), p. 31
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31
Autres éléments
•Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30
•Centre clinical (Soyaux), p. 26
•CHI Poissy St Germain, p. 27
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 35
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 67
68 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°9 : Disposer de compétences et de ressources humaines
dédiées
Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n° 10 et 11)
Recommandation
L’organisation de l’unité de chirurgie ambulatoire, dans laquelle s’impliquent les professionnels (administratifs, paramédicaux et médicaux), se
structure autour du patient. L’équipe paramédicale doit être exclusivement dédiée à l’unité de chirurgie ambulatoire.
L’équipe médicale et paramédicale rompus au travail en équipe doit être formée à la spécificité de la prise en charge ambulatoire. Elle est entrainée
et impliquée dans le bon déroulement du circuit, avec une bonne connaissance du rôle de chacun.
/…./
Problématique et enjeux
La durée du séjour du patient en UCA est contrainte.
En quelques heures, il sera réalisé un acte qui peut être
de haute technicité dans un environnement sécuritaire
qui doit se prolonger au-delà de l’enceinte de l’établissement.
Chaque phase du processus doit être connue, authentifiée et validée, autorisant le passage à la phase suivante.
Chaque étape peut être à l’origine d’un évènement indésirable avec des conséquences de gravité variable.
La spécificité de la chirurgie ambulatoire impose, outre
les fonctions de soins, de pouvoir répondre aux exigences de travail en équipe, avec notions :
„„ d’efficacité
et de rapidité ;
„„ d’anticipation
et de connaissance de toutes les
étapes du processus de prise en charge ;
„„ d’adaptabilité
„„ de
et de disponibilité ;
communication ;
„„ d’information
(en particulier avec le patient, tout au
long de son parcours).
La tentation est grande d’utiliser les compétences de
l’équipe ambulatoire pour des tâches extérieures à
l’UCA, notamment dans les structures d’hospitalisation
traditionnelle. Cette dualité risque autant d’affaiblir un
maillon de la chaîne ambulatoire que de démotiver le
personnel déplacé.
Objectifs
„„ Améliorer
la satisfaction des patients qui seront pris
en charge dans une unité correspondant à leur acte
chirurgical.
„„ Permettre aux acteurs d’acquérir à priori les
connaissances concernant les différentes étapes
du processus ambulatoire et plus particulièrement la
maîtrise des procédures d’alerte.
„„ Maintenir un niveau de vigilance élevé pendant toute
la durée du travail posté.
„„ Garantir la professionnalisation du personnel aux spécifications de l’organisation permettant d’identifier
sans délai les situations à risque médico-chirurgical
ou organisationnel.
„„ Assurer l’appropriation du concept ambulatoire par
chaque membre qui intervient dans le cadre ambulatoire et pouvoir répondre aux exigences de : rapidité,
qualité, gestions des risques, diffusion de pratiques
innovantes.
„„ Limiter le turnover des agents pour assurer la stabilité de l’équipe.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Disposer de ressources humaines et de compétences
dédiées implique pour l’établissement de :
„„ Recruter des personnes motivées (profil de poste)
par les spécificités de la chirurgie ambulatoire, audelà de l’organisation du temps de travail proposée.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 69
„„ Assurer
une intégration adaptée et suivie par tutorat.
„„ Mettre en place des formations internes : des anciens
vers les plus jeunes, informations au sein de l’établissement, stages accueillant des élèves infirmiers.
„„ Participer à des informations ou formations externes :
Colloques, congrès, séminaires, DU, visites d’unité de
chirurgie ambulatoire.
„„ Identifier
un temps de communication sur la programmation de l’activité (entre les cadres) et sur
l’évaluation du fonctionnement de l’UCA (entre praticiens utilisateurs et équipe paramédicale).
„„ Responsabiliser individuellement les acteurs sur des
missions transverses (CLUD, CLIN, formations, tutorat, relations avec le patient, etc.).
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Cadre de santé leader bénéficiant du soutien non équivoque de la direction générale, du coordonnateur et
reconnu des praticiens.
Appartenance à une équipe et « esprit d’équipe ».
Retour d’informations aux équipes en temps réel.
Légitimité du binôme cadre-médecin de l’UCA.
Risques de blocage majeur
Remise en cause de pratiques.
Limite d’application
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
100 % de l’équipe paramédicale dédiée à l’UCA.
Temps de formation effectuée sur l’année.
Taux d’annulation pour causes organisationnelles.
Repli vers l’hospitalisation complète pour cause organisationnelle.
70 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Les équipes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
sont-elles dédiées à la prise en charge ambulatoire ?
„„ Le recrutement du personnel de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire se fait il sur des définitions de fonction
(fiches de poste) spécifique à l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire ?
•Si oui, les différentes fiches de poste ont-elles été
construites pour s’articuler entre elles et permettre
un travail en équipes ?
Référence aux monographies
„„ L’intégration
d’un nouveau membre de l’équipe
s’est-elle accompagnée systématiquement d’une
action de tutorat ?
„„ Existe-t-il un programme de formation continue
dédiée et intégré au parcours de chaque professionel
(soignant et médecin) participant au développement
de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Une majorité significative de professionnels de santé
de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (soignant et
médecin) participe-t-elle au moins une fois par an à
un congrès ou colloque ciblé sur l’ambulatoire, visite
d’Unité de Chirurgie Ambulatoire ou publication d’article sur la chirurgie ambulatoire ?
•Si oui, la restitution est-elle systématique à tous les
membres de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ?
Rôle des soignants et des cadres
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 46, p. 50
•Centre clinical (Soyaux), p. 26
•CH St Quentin, p. 39
•CHI Poissy St Germain, p. 28
•CHR Metz - Thionville, p. 45
•CHU Lille, p. 43
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 33
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31, 32
Gestion des ressources humaines
•Centre clinical (Soyaux), p. 12
•Centre de la main (Angers), p. 33
•CHR Metz - Thionville, p. 17, p. 48
•CHU Lille, p. 43
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 34
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31
Autres éléments
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 36
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31
„„ L’ensemble
des intervenants en chirurgie ambulatoire dipose-t-il d’une parfaite connaissance du rôle
des uns et des autres et de l’intégralité des étapes
du parcours patient en ambulatoire ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 71
72 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°10 : Favoriser les coopérations professionnelles
formalisées
Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n° 9 et 11)
Recommandation
/…./
Les coopérations professionnelles (et s’il y a lieu dans le cadre de l‘article L 4011-1 et suivant du code de santé publique), favorisant la fluidité de
la prise en charge (flux continu) et réduisant la présence des patients au strict temps nécessaire aux soins, doivent être parfaitement formalisées
au travers de procédures, notamment lors de l’évaluation du patient à son entrée et à sa sortie.
/…./
Problématique et enjeux
La fluidité de l’organisation de la sortie des patients reste
un point de difficulté majeure, y compris pour les structures parmi les plus entrainées, en raison de l’attente de
la signature médicale, alors que le patient est apte à sortir. En effet, la sortie nécessite une signature médicale
et s’articule avec la disponibilité physique de l’opérateur
et de l’anesthésiste. De plus, de nombreuses structures ont recours à une double signature (chirurgien et
anesthésiste), ce qui potentiellement multiplie les temps
d’attente.
Enfin l’interprétation des textes réglementaires sur la
signature du médecin au moment de la sortie du patient
n‘est pas unanimement partagée par tous les acteurs.
Une attente inutilement prolongée de la signature médicale nuit non seulement à la satisfaction du patient et
du personnel, mais gêne une prise en charge fluide, une
organisation de la rotation des places et un bon lissage
de la charge de travail tout au long de la journée. Par
ailleurs, solliciter plusieurs fois dans la journée un même
opérateur pour organiser des sorties au fil de l’eau est
souvent incompatible avec le respect de la programmation du bloc opératoire.
Cette question pourrait aussi se poser en amont de la
prise en charge du patient au bloc opératoire, notamment lors de la préparation/optimisation de la visite
systématique pré-anesthésique (qui aujourd’hui est une
obligation réglementaire).
Objectifs
„„ Établir
des modalités de coopération interprofessionnelle partagée par tous les acteurs, sans compromis
sur la sécurité du patient.
„„ Fixer les critères sécurisant la sortie du patient.
„„ Ajuster la présence du patient dans l’UCA à ses
besoins en termes de soins.
„„ Fluidifier la sortie et améliorer la rotation sur les places.
Principes de mise en œuvre et actions associées
Les coopérations professionnels doivent notamment s’appuyer sur :
„„ la formalisation de la grille d’évaluation remplie par
l’IDE déterminant l’aptitude à la rue du patient (score
PDASS ou Chung) ;
„„ les informations nécessaires à sa sortie (continuité
des soins) ;
„„ l’établissement de conditions de recours à un chirurgien ou anesthésiste ;
„„ la recherche du consensus au sein de l’équipe
(anesthésistes, médecins et chirurgiens utilisateurs
de l’UCA, personnel soignant) sur les modalités de
coopération facilitant différentes étapes du processus de prises en charge ;
„„ la validation des protocoles et de leur mise en œuvre
par l’ARS et/ou la HAS s’il y a lieu.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 73
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Équipe paramédicale dédiée et formée.
Protocoles validés par l’ensemble de l’équipe et intégrés au règlement intérieur de l’UCA.
Risques de blocage majeur
Interprétation de l’article 51 de la loi HPST sur la délégation des compétences Versus délégation de tâche.
Incompréhension des acteurs (pouvoir médical, glissement de tâche, etc.).
Évaluation de la charge de travail des soignants.
Limite d’application
Évolution de la réglementation actuelle.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Nombre de VPA non documentées dans le dossier patient.
Temps de présence des patients dans l’UCA.
Temps d’attente avant sortie de l’UCA.
Indice de satisfaction des patients.
Pour évaluer et mettre en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Y a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer
les patients à l’entrée dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base
d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes
et opérateurs ?
•Si oui, cette protocolisation a elle été validée par
une institution extérieure ?
Référence aux monographies
Organisation de la sortie
•Centre clinical (Soyaux), p. 17
•CHI Poissy St Germain, p. 19
•CHU Lille, p. 25
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 24
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 20
•Fondation Rothschild (Paris), p. 22
„„ Y
a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer
les patients et déterminer leur aptitude à la rue dans
le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise
des risques sur la base d’une protocolisation entre
soignants, anesthésistes et opérateurs ?
•Si oui, cette protocolisation a elle été validée par
une institution extérieure ?
74 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°11 : Disposer de nouvelles compétences et de nouveaux
métiers dédiés aux flux
Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n°9 et 10)
Recommandation
/…./
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel fondé sur la gestion des flux.
Son optimisation impose de nouvelles compétences dans ce domaine (exemple : brancardier régulateur, infirmière programmatrice) pouvant aller
jusqu’à de nouveaux métiers (exemple : directeur de la régulation de l’activité médicale).
Problématique et enjeux
La coordination entre les acteurs et l’adéquation entre
les ressources et l’activité, souvent effectuées de façon
désordonnée, deviennent cruciales dès lors que le
volume d’activité et / ou la multiplicité des intervenants
atteignent un seuil critique. De plus, réguler l’ensemble
du parcours patient nécessite une vision globale sur des
ressources souvent gérées de manière isolée, sans coordination.
L’efficacité de la gestion des flux est grandement améliorée en professionnalisant et en dédiant un ou plusieurs
types de postes caractérisés par deux fonctions : anticipation et régulation.
Ce type de poste peut s’envisager à un niveau opérationnel limité (ex : régulation du brancardage), intermédiaire
(ex : infirmière programmatrice) ou plus large et structurel
(ex : régulation des activités médicales). La mise en place
de ces nouveaux métiers demande à la fois une définition
de fonction très précise, son articulation avec les autres
métiers (médecin coordonnateur, cadre, etc.) et son
acceptabilité par tous les acteurs.
Objectifs
„„ Éviter
les goulots d’étranglement et les fonctionnements en silo tout au long de la prise en charge du
patient.
„„ Disposer d’un ordonnancement des ressources qui
privilégie la fluidité du parcours patient.
„„ Optimiser le parcours patient en sécurisant les
programmes opératoires (respect des horaires, ordonnancement, etc.), en optimisant l’accès et l’occupation
de l’UCA, en réduisant les temps d’attente de toutes
sortes (patient, opérateur, etc.).
„„ Structurer de nouveaux rôles transversaux dans
l’Hôpital.
„„ Privilégier une coordination globale acceptée par tous.
Principes de mise en œuvre et actions associées
La création de nouvelles compétences ou de nouveaux
métiers dédiés aux flux nécessite de réaliser tout ou partie des étapes suivantes :
„„ identifier les fonctions dédiées aux flux qui seraient les
plus pertinentes pour l’établissement ;
„„ calibrer le périmètre de la fonction qui peut aller d’une
fonction opérationnelle simple jusqu’à une fonction
structurelle large ;
„„ assoir la démarche par une validation par la Direction
Générale de la création de ce poste en prenant en
compte notamment les avantages logistiques, médico
économiques, la satisfaction des patients et des personnels ;
„„ définir la fonction de façon la plus détaillée possible,
en veillant à la valoriser et en identifiant les problématiques en lien avec la création de ce poste transversal :
•définir les modes d’interaction avec les autres
corps de métier, les procédures d’arbitrage en cas
de conflit,
•informer et favoriser la concertation de l’ensemble
des acteurs,
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 75
•procéder à la mise en œuvre de manière itérative
sur la base d’expérimentation de quelques jours
pour un secteur donné.
„„ Recruter/redéployer
et repérer des candidats avec
des entretiens ciblés. Selon les configurations,
l’étape de recrutement peut succéder à la définition
détaillée du poste ou la précéder. Dans ce dernier
cas, on associera le candidat retenu à l’élaboration
détaillée du fonctionnement de l’unité.
„„ Associer les professionnels de l’UCA pour leur présenter l’intérêt de ces nouvelles fonctions en lien
avec les dysfonctionnements constatés, les avantages attendus de la réorganisation en matière de
satisfaction et de confort des patients et du personnel :
•pour le brancardage : intérêt pour une participation
responsable et active à la marche de l’UCA, fonction auparavant ancillaire devenant dès lors pivot
de la valeur du bloc,
•pour la programmation : intérêt de tous les professionnels d’avoir un interlocuteur unique pour les
programmations opératoires, de disposer d’informations fiables et partagées en temps réel, d’éviter
les ordres et contre ordres à répétition, les attentes
et annulations, de centraliser les demandes de RV
de pré anesthésie, etc.,
Trois exemples de fonctions retrouvées permettent de
concrétiser la démarche et l’intérêt de tels postes : „„ régulation du brancardage, programmation de l’UCA
et du bloc.
„„ coordination entre consultation, programmation du
bloc opératoire et capacité d’accueil de l’UCA.
„„ régulation de l’ensemble des activités médicales.
„„ Accompagner
la prise de fonction en veillant à :
passer
du
temps
à se familiariser avec l’ensemble
•
des fonctions avec lequel le poste interagit,
•apporter rapidement des améliorations concrètes,
même minimes, aux difficultés rencontrées par les
équipes.
Ces deux étapes (apprentissage et « premières victoires ») sont clés pour construire la crédibilité du
poste auprès des équipes. Par la suite, la vérification et le renforcement des moyens informatiques
disponibles permettront de simplifier et de pérenniser les nouveaux rôles ainsi créés.
Ce travail est réalisé par le coordonnateur médical, le
cadre de l’UCA et la direction. Il s’appuie sur les constats
des dysfonctionnements de l’UCA qu’il est important de
qualifier et quantifier pour justifier l’intérêt de créer une
nouvelle fonction.
La consultation d’autres services (ex : services de consultation, brancardage, gestion des transports, bloc opératoire,
etc.) complètent le travail d’identification des besoins.
76 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Intérêt partagé des cadres bloc et UCA, des intervenants médicaux et non médicaux et du coordonnateur.
Bonne connaissance des rouages de l’UCA et des habitudes des intervenants.
Rôle facilitant de l’informatisation.
Sécurisation des programmes, possibilité de centralisation des prises de rendez-vous de Cs pré anesthésie.
Capacité du titulaire à tenir compte de nombreux interlocuteurs tout en maintenant un cap unique.
Appui de la direction pour légitimer ces nouvelles fonctions transversales, notamment en cas de conflit.
Risques de blocage majeur
Logiques de territoire, résistance au changement culturel, crainte de la course au rendement.
Manque de confiance des opérateurs et de leurs secrétaires propres, mais également des cadres.
Habitude d’établir individuellement ses programmes (volontiers à géométrie variable) sans esprit collectif.
Résistances à l’informatisation.
Limite d’application
Reconnaissance des PNM exerçant ces nouveaux métiers.
Politique locale de Ressources Humaines.
Capacité de réflexion d’équipe sur les bénéfices attendus.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Taux de dysfonctionnements : retards d’arrivée au bloc, retards de programme opératoire, retards de départs de
SSPI.
Interventions annulées ou retardées.
Niveau global d’activité de l’UCA.
Enquêtes de satisfaction ciblées patients et personnels.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 77
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Dans le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous fait évoluer un (ou des)
poste(s) existant(s) vers de nouvelles compétences
(exemples : brancardier devenant régulateur, infirmière devenant programmatrice, etc.) ?
•Si oui, cette(ces) nouvelle(s) compétence(s) impacte
(ent) elle(s) simultanément les flux de l’Unité de
Chirurgie Ambulatoire et du bloc opératoire ?
„„ Dans
le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous créer un ou des nouveaux
métiers (exemples : gestionnaire de flux, directeur de
la régulation médicale, etc.) ?
•Si oui, ce(s) nouveau(x) métier(s) est(sont) il(s) rattaché (s) à la Direction Générale ?
Exemples de 3 fiches de poste (directeur de la régulation des activités, cadre coordonnateur de parcours
de prise en charge, brancardier coordonnateur des
flux).
Ces synopsis de fiche de poste sont données de manière
indicative. Elles traduisent tous les enjeux de la coordination depuis celle d’une régulation partielle (exclusive
au bloc opératoire) jusqu’à celle plus globale (pour tout
l’établissement) plus complexe et plus aboutie.
Elles s’inspirent librement des fiches de postes et des
expériences terrains rencontrées au cours des visites
des 15 établissements les plus performants et représentatifs du benchmark.
Chaque établissement pourra se les réapproprier, pour
tout ou partie, en l’adaptant à son organisation et à son
contexte spécifique.
Ces fonctions peuvent s’envisager sur des périmètres
et des postes variables : directeur, cadre, brancardier,
exclusive ou non de la chirurgie ambulatoire.
Directeur de la régulation des activités
Contexte général
„„ La production de soins est assimilable à une chaîne.
Cette chaîne se comprend depuis l’entrée du patient
dans la structure jusqu’à sa sortie. Elle peut englober
les consultations, le suivi du patient au domicile et
les fonctions support (commandes, administration,
contrôles, maintenance, livraisons). Cette « chaine
de production de soins » doit être organisée et coordonnée. La maîtrise de la programmation de ses
différentes étapes est un élément clé pour la réussite
de la prise en charge du patient et pour le développement d’activité de l’établissement.
„„ Tous les acteurs doivent s’adapter à cette maîtrise et
non l’inverse.
Positionnement hiérarchique
„„ Nommé par la direction générale.
„„ Rattaché et reporte à la direction générale.
„„ Participe au comité de direction.
„„ Participe à la réflexion stratégique pour le développement de la structure.
„„ Est pleinement associé aux missions transversales
de démarche qualité et de suivi des indicateurs.
Objectifs
„„ Planifier et synchroniser l’ensemble des moyens
(matériel, locaux, personnel) pour assurer la prise en
charge du patient sans rupture de charge, tout en
optimisant les ressources disponibles pour exploiter
au maximum les potentiels d’activités de l’établissement.
„„ Cet objectif se décline en 3 dimensions temporelles
par rapport au séjour du patient :
•sur le long terme : conceptualiser et gérer le circuit
futur des patients dans l’hôpital dès leur premier
contact pour obtenir un flux homogène avec
suffisamment de souplesse pour absorber les
variations d’activités ;
•quelques jours avant : ajuster la disponibilité des
moyens de l’établissement ;
•en temps réel : optimiser l’adéquation ressources /
moyens en s’adaptant aux perturbations et aux
aléas quotidiens.
Fonctions
„„ Fonctions de supervision :
•définir l’organisation des vacations de consultations en lien avec les instances régulant les
consultations ;
•organiser et assurer la planification des blocs opératoires et des programmes opératoires en lien
avec le conseil de bloc ;
78 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
•maximiser le taux d’occupation des lits et de rota-
tion des places dans l’établissement ;
•veiller à ce que le fonctionnement des secrétariats
médicaux et du brancardage contribue à la cohésion du système ;
•assurer la cohérence de l’attribution des ressources de l’établissement tout au long de la prise
en charge de manière à les exploiter au mieux.
„„ Fonctions
de gestion directe : gestion des services
et organisation en charge de la programmation des
activités médicales :
•standard téléphonique ;
•bureau central des rendez-vous ;
•bureau des rendez-vous opératoires ;
•cellule de gestion des lits et places ;
•secrétariat en charge des comptes-rendus postopératoires et des comptes-rendus d’hospitalisation.
Cadre coordonnateur de parcours de prise en charge
Contexte général
La meilleure information, communication au patient et
coordination du parcours du patient aux moments clés
sont des facteurs de réussite aussi bien du point de vue
médical, soignant qu’organisationnel.
Positionnement hiérarchique
Le positionnement hiérarchique dépend du périmètre de
la fonction :
„„ Rattaché directement à l’unité de chirurgie ambulatoire pour les prises en charge relevant exclusivement
de la chirurgie ambulatoire.
„„ Rattaché aux services de chirurgie pour les prises
en charge de l’ensemble des activités chirurgicales.
„„ Rattaché à une structure transversale pour les prises
en charge complexes nécessitant davantage de pluridisciplinarité (dont la chirurgie ambulatoire est l’une
des étapes comme par exemple la prise en charge
du cancer). Cette structure transversale pourrait être
rattachée à la direction des soins infirmiers.
de son parcours afin de bénéficier des meilleures
conditions de compréhension de sa pathologie.
„„ Agencer / programmer l’ensemble des jalons constitutifs de sa prise en charge de manière à optimiser la
gestion et la synchronisation des flux.
„„ Assurer le relai dans l’information donnée par et pour
les médecins.
Fonctions
„„ Accueillir le patient dans les suites de l’annonce de
l’indication opératoire et de la définition du projet de
prise en charge.
„„ Évaluer le niveau d’information et les attentes du
patient.
„„ Expliquer la pathologie et tous les actes médicaux et
chirurgicaux.
„„ Expliquer le déroulement du programme de prise en
charge.
„„ S’assurer que l’ensemble des rendez-vous et examens nécessaires à la prise en charge (pré et post
opératoire) soit prévu et organisé en respect du
calendrier de la date opératoire et de la pathologie.
Brancardier coordonnateur des flux
Contexte général
Le transport patient entre l’unité de chirurgie ambulatoire
et le bloc opératoire est un point clé dans la fluidité de
l’organisation du bloc opératoire et dans la réduction des
délais d’attente pour le patient.
La synchronisation en temps réel entre :
„„ les différentes demandes de brancardage (vers ou
depuis le bloc opératoire) ;
„„ la disponibilité des patients ;
„„ et les ressources de brancardage (personnels et
matériels) ;
nécessite un point de vue central, de type « tour de
contrôle », seul capable de réaliser, au fil de l’eau, les
meilleurs arbitrages.
Le poste serait en interaction avec l’ensemble des
acteurs internes et externes de l’établissement : médecins, secrétariats médicaux, services de soins, services
sociaux, correspondants externes à l’établissement, etc.
Cette fonction est d’autant plus nécessaire que les flux
sont nombreux (nombre de salles opératoires), divers
(transport à pied, en fauteuil, en brancard « léger », support plus lourd) et complexes (mutualisation des salles
d’opérations et des ressources de brancardage).
Objectifs
„„ Être l’interlocuteur privilégié du patient tout au long
Cette fonction s’étend jusqu’à la répartition de salles
d’opération en temps réel.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 79
Positionnement hiérarchique
Il est nécessaire de bien définir les champs d’action
respectifs du chef de bloc et du régulateur des flux :
la régulation globale et anticipée de la programmation
est de la responsabilité du chef de bloc, la régulation en
temps réel des interventions en cours d’exécution est du
domaine du coordonnateur des flux.
„„ Le coordonnateur des flux est rattaché au chef du
bloc opératoire (cadre soignant).
„„ Il se coordonne avec les salles d’opération, salle
d’induction et SSPI ainsi que les services de soins
pour déclencher les demandes de transports.
„„ Il a seul autorité sur l’ordonnancement des transports
patients réalisés par les équipes de brancardage
vers et depuis le bloc opératoire.
„„ Il informe et gère la relation avec les opérateurs en
cas de situation difficile.
„„ Il étend à terme son champ d’action à la régulation
de tout ou partie du bloc opératoire.
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 25
•Clinique Mathilde (Rouen), p.23
•Fondation Rothschild (Paris), p. 17, p. 20
•CHU Lille, p. 17, p 22
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p.17, p. 22
Objectifs
„„ Éviter toute rupture de charge dans les salles du bloc
opératoire
„„ Réduire autant que possible les temps d’attente inutiles au bloc opératoire des patients avant et après
l’intervention
„„ Maximiser l’utilisation du temps des brancardiers, en
évitant tout transport à vide.
Fonctions
„„ Centralisation en temps réel des demandes de brancardage.
„„ Allocation des brancardiers à chaque transport
patient pour répondre aux objectifs susmentionnés.
„„ Suivi en temps réel des transports, mais également
de l’avancée du programme opératoire.
„„ Communication pro-active et en temps réel avec
l’ensemble des acteurs concernés sur l’avancée des
transports patients.
„„ Encadrement des équipes de brancardage.
80 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°12 : Disposer de ressources matérielles adaptées
Recommandation M
Recommandation
Une bonne gestion des flux implique une organisation adaptée des espaces et des matériels, par exemple : chambre/box/espace partagé et lit/
brancard/fauteuil avec un niveau de confort hôtelier adapté en fonction de la situation clinique du patient ; vestiaires fixes/mobiles et vestiaires
communs/individuels, etc.
La modularité, l’adaptabilité et la plasticité des structures constituent la garantie d’une organisation évolutive.
Il faut disposer d’un système d’information permettant, tout au long du processus, une vision unique partagée. Un accès en temps réel pour
l’ensemble des acteurs aux informations est nécessaire pour minimiser les ruptures et les attentes.
L’attention portée au flux doit dépasser le cadre du séjour et s’attacher à optimiser l’accès à l’unité de chirurgie ambulatoire, la signalétique et le
stationnement.
Problématique et enjeux
La bonne gestion des flux est la base de la chirurgie
ambulatoire. Elle est renforcée par la lisibilité immédiate
de la position du patient tout au long de son parcours :
les actions à entreprendre à l’instant T, tout comme les
anomalies ou les ralentissements de prise en charge,
seront plus faciles à identifier et à prévenir.
Plusieurs éléments peuvent renforcer et garantir cette
lisibilité. Une partie repose sur une architecture au service du parcours patient, l’autre sur la bonne circulation
de l’information entre tous les acteurs. La notion de
système d’information est plus large que la mise à disposition des seuls outils informatiques.
Par ailleurs, une architecture inadaptée pour l’ambulatoire ne doit pas être considérée comme rédibitoire pour
une pratique conséquente de chirurgie ambulatoire. Elle
peut être compensée par un système d’information optimal donnant une visibilité et une lisibilité sur l’ensemble
du processus du parcours patient.
Il revient donc à chaque établissement de trouver la
bonne « formule » en fonction de ses contraintes architecturales, matérielles, informatiques et financières pour
adapter au mieux ces ressources matérielles à l’optimisation du parcours patient ambulatoire.
Objectifs
„„ Mettre
l’architecture au service du flux patient et de
l’organisation de la prise en charge et non l’inverse.
„„ Optimiser les ressources matérielles en vue de fluidifier et raccourcir le plus possible le parcours physique
du patient.
„„ Identifier en temps réel la situation du patient dans
son parcours, les actions à entreprendre.
Principes de mise en œuvre et actions associées
L’établissement pourra mettre en place, tout ou partie, les
éléments suivants en fonction de ses contraintes structurelles et du volume de patients à prendre en charge :
„„ bureau d’admissions dédié aux patients de l’UCA ;
„„ salle d’attente dédiée aux patients de chirurgie
ambulatoire avant toute prise en charge infirmière ;
„„ vestiaire mobile (voire housse à vêtement) ou vestiaire « piscine » ou double-casier : les affaires du
patient ne sont pas un point bloquant pour la rotation
des places ;
„„ salle de pré-induction, servant de zone tampon,
notamment pour les gestes où la durée de la préinduction est plus longue que la durée du geste
chirurgical (ex : ALR pour la chirurgie de la main) ;
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 81
„„ salon
de sortie / salle de collation : permet de libérer
plus rapidement les places ambulatoires ;
„„ proximité géographique de l’UCA avec le bloc opératoire (voire « pseudopode » du bloc ou fusion avec
le bloc) et faible distance à parcourir ;
„„ unité concentrée sur une faible surface permettant
une visibilité sur l’ensemble des patients et limitant
les déplacements du personnel ;
„„ accessibilité de l’établissement depuis l’extérieur
(parking, transports) et accès facile au bâtiment :
grand parking ou parking dédié à proximité de l’entrée de l’UCA, système de dépose minute, accès de
plein pied, service directement visible dès l’entrée
dans le bâtiment, fléchage sur le sol, etc.
„„ Infrastructure à géométrie variable selon le case-mix
des patients de l’unité :
•plusieurs UCA en fonction des durées de séjours
(circuit court, circuit long),
•niveau de confort adapté à la prise en charge du
patient (fauteuil, Stryker, lit, méridienne, brancard,
etc.),
„„ Flexibilité
et évolutivité des structures (bloc, UCA,
etc.).
Des systèmes d’information « agiles » pour communiquer
sur tous les aspects de la prise en charge des patients :
„„ système d’échange d’informations (planification
murale, tableaux, cahiers, code couleur, outil informatique, etc.) pour tracer les patients et les actions
à effectuer ;
„„ ces systèmes utilisent souvent une iconographie très
riche créée par les soignants permettant de codifier
l’avancée du patient dans son parcours en très peu
de temps ;
„„ visibilité sur l’avancée en direct du programme de
bloc via l’outil informatique de gestion de bloc.
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Utiliser des outils de visualisation pour représenter à tout moment l’avancée du patient dans son parcours.
Appropriation, voire co-création du système d’information par tous les acteurs, notamment les soignants.
Proximité géographique du bloc et de l’ambulatoire.
Flexibilité et adaptabilité des locaux de l’architecture de l’ambulatoire.
Risques de blocage majeur
Configuration architecturale existante non modifiable servant d’alibi pour ne pas développer l’ambulatoire.
Multiplicité des types de parcours au sein d’une même UCA qui n’est pas extensible en surface à l’infini.
Attente trop importante sur les fonctionnalités et l’ergonomie des outils informatiques.
Limite d’application
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandations opérationnelles.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Taux de rotation des places adapté au case-mix.
Durée globale du séjour ambulatoire pour le patient.
82 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Votre Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-elle fait l’objet
d’une construction neuve ou d’une restructuration ?
•Si oui :
 est-elle bien dimensionnée pour votre activité
actuelle et prévisionnelle ?
 êtes-vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été conçus ?
 votre structure est elle évolutive et flexible ?
 avez-vous prévu un parking dédié à immédiate
proximité ?
 avez-vous conçu une Unité de Chirurgie Ambulatoire autonome ou sattellite ?
 avez-vous isolé géographiquement l’Unité de Chirurgie Ambulatoire des autres flux traditionnels ?
Si
• non :
 est-elle bien dimensionnée pour votre activité
actuelle et prévisionnelle ?
 si non, est-elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une
programmation professionnelle basée sur la
gestion des flux ?
 êtes-vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été aménagés ?
 si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une
programmation professionnelle basée sur la
gestion des flux ?
Référence aux monographies
„„ L’accessibilité
et la lisibilité de l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire à l’extérieur et à l’intérieur du batiment
(transport, parking, signalétique, etc.) a-t-elle été
optimisée ?
„„ Avez-vous prévu des supports différenciés (brancards, lits, fauteuils, etc.) selon la nature des actes
ambulatoires ?
„„ Avez-vous conçu des circuits différenciés (circuit
court, circuit long, etc.) adaptés à la nature des flux ?
„„ Existe-t-il un système d’information (papier et / ou
informatique) permettant de relier toutes les étapes
du processus ?
„„ Tous les acteurs ont ils accès à l’information en
temps réel ?
Système d’information
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 12
•CH St Quentin, p. 16
•CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 14
Espaces dédiés
•Centre clinical (Soyaux), p. 7
•CH St Quentin, p. 10
•CHI Poissy St Germain, p. 8
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 13
•Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 8
•Fondation Rothschild (Paris), p. 11
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 9
Proximité avec le bloc opératoire
•Centre chirurgical Émile Gallé (Nancy), p. 11
•Centre clinical (Soyaux), p. 11
•Centre de la main (Angers), p. 15
•CHI Poissy St Germain, p. 11
•CHR Metz - Thionville, p. 14
•CHU Lille, p. 13
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 12
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 13
•Fondation Rothschild (Paris), p. 13
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11
Accessibilité
•Centre clinical (Soyaux), p. 8
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 10
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 9
Infrastructure à géométrie variable
•AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 7
•Centre clinical (Soyaux), p. 10
•Centre clinical (Soyaux), p. 9
•Clinique du Parc (St Etienne), p. 11
•Clinique Mathilde (Rouen), p. 11
•Fondation Rothschild (Paris), p. 13
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 83
84 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°13 : Améliorer les relations entre la ville et l’unité de
chirurgie ambulatoire
Recommandation n
Recommandation
La chirurgie ambulatoire s’inscrit dans une continuité entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire avant et après l’acte opératoire. Elle doit
permettre la complémentarité entre les professionnels (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
La continuité des soins doit être organisée par les opérateurs/anesthésistes et coordonnée par l’unité de chirurgie ambulatoire afin d’assurer la
prise en charge personnalisée du patient.
Elle nécessite :
„„ une sensibilisation des différents intervenants ;
„„ un partage de l’information (recueil en amont et diffusion en aval du séjour) entre l’unité de chirurgie ambulatoire et les différents professionnels (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) ;
„„ une organisation formalisée des prises en charge impliquant différents intervenants ;
„„ un accès direct aux professionnels concernés.
Les complémentarités formalisées sont à inscrire dans le projet d’établissement.
Problématique et enjeux
patients, apparaissent les plus aptes à pré-selectionner
Il y a souvent une confusion entre coordination ville hôpital et transfert de responsabilités qui renvoie à la seule
séquence post-opératoire dont il faut assurer le suivi, au
même titre que toute autre intervention chirurgicale.
ce mode de prise en charge.
ll faut rappeler que réglementairement, il n’y a aucun
transfert possible de responsabilité de l’opérateur / anesthésiste vers le médecin de ville, chaque professionnel
restant responsable de son acte et de son suivi.
Il est aussi à noter que les établissements du benchmark
ont développé des volumes importants, voire très importants d’ambulatoire, sans mettre en œuvre de dispositifs
structurés d’aval (Hospitalisation à Domicile, « réseaux »,
etc.).
En outre, la médecine de ville n’est qu’insuffisament destinataire des informations relatives à la prise en charge en
chirurgie ambulatoire et aux suites à en attendre.
La continuité des soins est le plus souvent non formalisée et non communiquée au médecin traitant.
Par ailleurs, les médecins traitants, dès lors qu’ils
connaissent le mieux les conditions de vie de leurs
les patients éligibles à l’ambulatoire et à les informer sur
Objectifs
„„ Assurer
une prise en charge personnalisée du patient
et une continuité des soins de qualité dans le respect
des rôles de chacun des intervenants.
„„ Accroître
l’éligibilité du patient à l’ambulatoire en
appréciant au mieux, dès la consultation chirurgicale,
ses conditions psycho-socio-environnementales le
plus souvent bien connues du médecin traitant.
„„ Organiser
l’extension des indications de la chirurgie
ambulatoire à des actes innovants et complexes en
créant les conditions d’une prise en charge optimisée à domicile (maîtrise de la prise en charge de la
douleur, des nausées vomissements, etc. ; conduite
à tenir en cas de signes devant alerter, etc.).
„„ Éviter
le report de charges sur le médecin traitant.
„„ Communiquer
sur les bénéfices pour les patients de
la prise en charge ambulatoire.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 85
Principes de mise en œuvre et actions associées
La coordination ville-hôpital concerne :
„„ la
phase pré-hospitalisation
Organiser
à périodicité régulière des sessions
•
d’informations à destination des professionnels
de ville : typologies d’actes, critères d’éligibilité du
patient, modalités de prise en charge en ambulatoire, bénéfices pour les patients, etc.
•Formaliser des livrets informatifs et synthétiques.
„„ la
phase post-hospitalisation
Spécifier,
en fonction du maillage local, la réparti•
tion des rôles et responsabilités entre l’équipe de
l’UCA et les intervenants de ville :
 l’UCA organise, coordonne et gère la continuité
des soins post-opératoires ;
le médecin traitant gère le suivi médical des
pathologies préexistantes à l’acte ambulatoire.
•Schématiser les modalités d’appel et de recours
en fonction des intervenants : UCA, médecin traitant, Service des Urgences le cas échéant.
•Formaliser et faire partager, en cas de prise en
charge d’actes complexes et innovants, le schéma
de prise en charge en ville (médecins traitants, infirmières, kinésithérapeutes, etc.).
•Mentionner dans les documents de sortie remis au
patient la conduite à tenir en cas d’alerte : ce qui
relève de l’UCA, ce qui relève du médecin traitant.
•Systématiser la mention sur les documents de sortie remis au patient du numéro d’appel de l’UCA
ou du chirurgien ou de l’anesthésiste à joindre en
cas d’urgences liées aux suites opératoires.

Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Informer et positionner le médecin de ville.
Organisation et formalisation du circuit de décision.
Disponibilité réelle de l’équipe.
Appel à J+1 ciblé et retour d’information si besoin.
Risques de blocage majeur
Crainte perçue d’un transfert de responsabilité vers la médecine de ville.
Risques particuliers liés au patient ou à la chirurgie.
Limite d’application
Insuffisance d’informations anticipées.
Insuffisance de couverture des professionnels de ville dans l’environnement de l’UCA.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandation prospective.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Outils de formalisation.
Enquêtes menées auprès des médecins traitants.
86 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pour évaluer et mettre en œuvre
Pour approfondir la réflexion
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Le parcours patient à la sortie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire est-il organisé et piloté par l’ Unité de
Chirurgie Ambulatoire ?
„„ Avez-vous mis en place des sessions régulières d’information et de sensibilisation auprès de la médecine
de ville sur les bénéfices et les perspectives de la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Collaborez-vous avec la médecine de ville pour pourvoir mieux apprécier les critères d’éligibilité du patient
à la chirurgie ambulatoire ?
„„ Suivez-vous, par le biais d’enquête ou d’autres
moyens, l’appréciation de votre Unité de Chirurgie
Ambulatoire par les médecins de ville ?
„„ Utilisez-vous la chirurgie ambulatoire comme vitrine
de votre établissement ?
„„ Avez-vous informé systématiquement, dès la sortie
du patient :
•le médecin traitant ?
•autres (famille, aidant, etc.) ?
Référence aux monographies
•Centre de la main (Angers), p. 27
•CHU Lille, p. 29
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 22
„„ Dans
le cadre d’élargissement des indications de la
chirurgie ambulatoire (actes innovants et complexes) :
•avez-vous informé, dès la sortie du patient, les
autres professionnels de santé susceptibles de
participer à sa prise en charge ?
 Si oui, avez-vous mis en place en ville et sécurisé
une chaine mobilisant des compétences (infirmiers,
kiné, prestataires de services spécialisés, etc.) à
même d’assurer le relai d’actes techniques ?
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 87
88 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°14 : Former les acteurs
Recommandation o
Recommandation
Le développement de la chirurgie ambulatoire est un changement de culture dans le monde de la santé.
L’organisation de la chirurgie ambulatoire doit s’apprendre.
Son enseignement introduit notamment des principes de logistique et d’organisation d’une part, d’évaluation et d’information du patient d’autre part.
Les dimensions comportementales individuelles et de travail en équipe sont également à prendre en compte.
L’enseignement doit être initial et continu et concerner l’ensemble des acteurs des différentes filières (professionnels de santé, techniques et
administratifs).
Problématique et enjeux
„„ Former
La prise en charge chirurgicale en ambulatoire est faite
par une équipe pluri professionnelle (chirurgien, anesthésiste, soignants, brancardier, administratif, ambulancier)
qui s’établit dans le temps « avant » (consultation médicale et infirmière préopératoire), le temps « pendant »
(UCA, bloc opératoire, SSPI), le temps « après » l’hospitalisation (médecin traitant, infirmière libérale ou de
centre, prestataire de soins, kinésithérapeute, pharmacien, laboratoire).
„„ Atteindre
La France a un retard important en matière de chirurgie ambulatoire. Le développement de la chirurgie
ambulatoire nécessite un changement de culture pour
l’ensemble des acteurs de la santé et les patients, bénéficiaires de ce mode de prise en charge. Le patient est
au centre de cette prise en charge devenant de plus en
plus un acteur essentiel et actif.
Plus large sera le public concerné par la formation initiale, plus rapidement se fera l’éducation du grand public
à ce mode de prise en charge. Il est nécessaire d’y associer les professionnels déjà formés qui, par le biais de
la formation continue, du développement professionnel
continu pourront acquérir, perfectionner et mettre à jour
leur pratique de l’ambulatoire.
Objectifs
l’ensemble des professionnels de la santé à
ce mode de prise en charge.
par ce biais le grand public.
Plus spécifiquement pour les soignants
„„ Répondre aux objectifs de la lettre-circulaire N° DGOS/
RH4/2011/210 du 6 juin 2011 et des suivantes, relatives aux axes et actions de formations nationales
prioritaires : lettre-circulaire du 6 juin 2011 « axe de
formation 2012 : construction d’un projet de chirurgie
ambulatoire, annexe 11 ».
„„ L’acquisition
de compétences pour la prise en
charge en hospitalisation.
„„ L’acquisition de compétences pour le retour à domicile.
„„ L’élaboration
d’un chemin clinique.
„„ Savoir
informer et savoir rassurer le patient, connaître
les critères d’éligibilité.
Plus spécifiquement pour les médecins et les étudiants
en médecine
„„ Prendre
connaissance du fonctionnement de l’hôpital (sa fonction soins, sa fonction hébergement) ainsi
que son histoire et son évolution.
„„ Comparer
les différents modes d’hospitalisation.
„„ S’informer
sur les mécanismes et les dispositifs
concernant l’organisation de la santé en France et
dans les autres pays.
„„ Prendre
Globalement
„„ Sensibiliser les acteurs professionnels de demain au
sens large à la pratique de la chirurgie ambulatoire.
conscience des difficultés de l’organisation
de la prise en charge chirurgicale, du fonctionnement d’un bloc, de la problématique de flux et de
valeur dans cette organisation de parcours de soin
chirurgical.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 89
„„ Leur
permettre de mieux comprendre les enjeux de
la chirurgie ambulatoire, avec l’impact sur la gestion
des risques et sur les modifications induites concernant l’organisation globale de la santé.
„„ Pour les médecins internes de spécialité, orienter
l’apprentissage vers leur spécialité (de la médecine
générale à l’anesthésie en passant par l’ensemble
des opérateurs concernés chirurgiens et médecins).
Principes de mise en œuvre et actions associées
La formation des acteurs nécessite notamment de :
„„ faire le point sur l’existant : formations initiales et
continues ;
„„ envisager,
en fonction de l’existant, une labellisation
éventuelle si les contenus sont trop hétérogènes ;
„„ envisager la création de modules spécifiques à la
prise en charge en ambulatoire dans les IFSI (infirmiers), en faculté de médecine (médecins) et à
l’EHESP (directeurs) ;
„„ réaliser une brochure recensant les formations
existantes (avec en introduction les enjeux du développement de l’ambulatoire) ;
„„ diffuser des formations de qualité au sein des établissements de santé ;
„„ diffuser des informations auprès des conseils pédagogiques, des collèges formateurs, des organismes
de formation concernés.
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Création d’un collége français de chirurgie ambulatoire (COFCA) (participants : SFAR, AFCA, AFC, etc.) chargé de
vérifier la cohérence, la qualité et le contenu de la formation médicale des enseignements.
Participation du collège aux dispositions organisationnelles et réglementaires de l’HAS.
Risques de blocage majeur
Résistance au changement.
Investissement nécessaire pour bâtir les modules de formation.
Limite d’application
Autonomie des enseignements.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandation prospective.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Qualité des résultats aux « pré et post-tests » des enseignements.
Niveau de formation des professionnels de santé des unité de chirurgie ambulatoire, pourcentage de professionnels de santé formés, taux de dysfonctionnements.
Taux de satisfaction des usagers.
90 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Fiche n°15 : Développer les organisations qui consolident
l’indépendance des flux
Recommandation P (en lien avec les fiches techniques n° 1,5 et 6)
Recommandation
Dans la perspective d’un développement important de la chirurgie ambulatoire, la productivité et la qualité de l’organisation ambulatoire sont
directement liées au degré d’indépendance de ses flux, ce qui les isole des flux potentiellement désorganisateurs des autres modes de prise en
charge. Les impacts sur l’organisation sanitaire sont à apprécier.
Problématique et enjeux
L’International Association for Ambulatory Surgey définit
quatre types de centres ambulatoires : intégrés, autonomes, satellites et indépendants.
Sur la base de cette définition, on peut distinguer en
France deux types de césures les différenciant :
„„ entre les centres intégrés, autonomes et satellites
d’une part, et les centres indépendants d’autre part.
Cette césure est uniquement juridique ;
„„ entre les centres intégrés d’une part et, les trois
autres types de centres d’autre part (autonomes,
satellites et indépendants). La césure se situe, non
pas au niveau juridique, mais au niveau de l’indépendance des flux, entre, d’une part, l’absence totale
d’autonomie (centre intégré situé dans la structure
d’hospitalisation classique avec un bloc opératoire
commun) et, d’autre part, la présence d’autonomie à
des degrés divers (autonomes, satellites et indépendants). Les centres indépendants sont les centres
dotés de la plus grande autonomie.
L’indépendance peut revêtir plusieurs aspects : fonctionnelle, géographique et juridique.
„„ Les centres autonomes ont une indépendance seulement fonctionnelle (UCA et bloc opératoire dédié à
l’ambulatoire situés dans la structure d’hospitalisation classique).
„„ Les centres satellites ont une double indépendance :
fonctionnelle et géographique (UCA et bloc opératoire
dédié situés sur le campus mais en dehors de la structure d’hospitalisation classique).
„„ Les centres indépendants ont une triple indépendance : fonctionnelle, géographique et juridique (UCA
et bloc opératoire dédié situés hors du campus). En
contrepartie de leur totale indépendance, les centres
indépendants apparaissent plus « vulnérables », du
fait à la fois de leur case mix le plus souvent étroit sur
des volumes importants et de leur statut juridique qui
les isole d’un possible recours financier auprès d’une
structure mère. En outre, ces structures doivent être
irréprochables en terme de maîtrise et d’analyse des
risques.
Hormis les quelques centres indépendants, dont l’autorisation de fonctionnement a été antérieure à 1992 ou
l’a été par procédure dérogatoire, la création de novo
de ces centres n’est pas autorisée en France. Tous les
pays qui ont vu un développement rapide et important
de leur chirurgie ambulatoire sont les mêmes qui disposent de centres indépendants (Angleterre, Allemagne,
USA). Ces centres ont été fréquemment mis en place par
les professionnels. Les trois principales causes de leur
développement ont été liées à leur volonté d’échapper
à la complexité, de trouver une capacité d’innovation,
à leur case-mix étroit (opthalmologie et chirurgie de la
main), et au choix de leur emplacement.
En se référant aux expériences étrangères, le développement de centres indépendants a impacté l’organisation
sanitaire traditionnelle en provoquant des réactions
d’ajustement concurentiel (aux USA, près de 20 % de
l’offre chirurgicale est constituée par des centres indépendants). En France, 95 % des centres sont intégrés et
ne peuvent mettre en place une indépendance de leurs
flux ambulatoires. Cette exception par rapport aux autres
pays fige les organisations et se traduit par la recherche
permanente et difficile d’une autonomie dans les établissements les plus performants et les plus dynamiques,
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 91
en vue d’éviter la « pollution » des flux ambulatoires par
les autres flux (urgences, hospitalisation conventionnelle,
circuits de bloc traditionnels). Au regard du maillage
chirurgical français, le développement des centres indépendants sera probablement et concommitamment
le fait déclencheur d’un développement réactionnel de
centres autonomes et satellites.
Ces centres indépendants ont un statut d’établissements
de santé qui en assurent toutes les fonctions en terme
de maîtrise de risque. Ce ne sont pas des extensions de
cabinets médicaux (« office based surgery »).
•Établir
un bilan financier prospectif à la fois en
termes d’investissement et de coûts de fonctionnement.
•Prévoir les variations possibles d’activité.
•Choisir l’emplacement (le volume d’activité nécessaire au fonctionnement d’un centre indépendant
impose un bassin de recrutement important).
•Adapter une architecture à un cahier des charges
documenté et spécifique au projet en insistant
sur l’adaptation aux flux, la flexibilité au volume
d’activité, le raccourcissement des circuits, le tout
rapporté au coût de la construction.
Objectifs
„„ Favoriser
l’autonomisation des prises en charge
ambulatoire et la culture de gestion des flux.
„„ Favoriser le développement en France de la chirurgie
ambulatoire.
„„ Réintégrer la démarche entrepreneuriale (adaptation
culturelle, prise de responsabilité globale, etc.) des
médecins dans leurs pratiques et leurs spécificités,
particulièrement dans les spécialités modélisées et
standardisées à fort volume d’activité (ophtalmologie, chirurgie de la main, stomatologie, etc.)
„„ Faire face plus rapidement à des augmentations
d’activité, en réponse aux besoins populationnels
(plus grande adaptabilité des centres indépendants
par rapport aux centres intégrés du fait de leur taille
réduite).
„„ Désenclaver les organisations traditionnelles.
Principes de mise en œuvre et actions associées
La mise en œuvre d’une organisation indépendante
nécessitera de :
•concevoir le projet très en amont de la réalisation,
sur la base d’une étude fine des parts de marché
et de la mise en œuvre d’une équipe projet réunissant tous les types d’acteurs (médecins, IDE,
directeurs et financiers ou financeurs).
•cibler le case-mix en fonction des besoins populationnels clairement définis (listes d’attente, surcoûts,
conditions d’exercices difficiles, circuits allongés,
faible qualité d’accueil des patients, etc.).
•Élaborer le concept d’organisation par une cartographie préalable et précise des flux en insistant
sur les étapes à valoriser et les indicateurs de suivi.
92 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Pilotage du changement
Facteurs clés du succès
Absence totale d’improvisation (forte culture ambulatoire), projet médical défini et structuré, réponse adéquate
aux besoins sanitaires, modèle économique adapté et stable, volume d’activité suffisant dans un bassin populationnel important.
Risques de blocage majeur
Concurrence et actions de lobbying.
Limite d’application
Absence d’autorisation de création de centres indépendants en France.
Typologie de la recommandation
Domaine d’application
Recommandation prospective.
Élément d’appréciation de mise en œuvre
Diminution des listes d’attente dans certaines spécialités.
Équilibre économique du centre indépendant.
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 93
Pour évaluer et mettre en œuvre
Questions en rapport avec l’outil de diagnostic
interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par
téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has).
„„ Pouvez-vous regrouper, pour chaque opérateur,
l’ensemble de ses interventions ambulatoires dans
une même vacation ?
„„ Disposez-vous d’une activité de chirurgie ambulatoire suffisante pour dédier :
•au moins une vacation de bloc opératoire par
semaine ?
•au moins une salle de bloc opératoire chaque jour
ouvrable ?
„„ Pouvez
vous programmer vos interventions en
chirurgie ambulatoire en tenant compte des durées
de récupérations post-opératoires afin d’occuper
le bloc opératoire l’après-midi avec de la chirurgie
ambulatoire ?
„„ Avez-vous la possibilité d’isoler dans le bloc un circuit spécifique à la chirurgie ambulatoire (entrée,
salle de bloc, SSPI ou secteur de SPPI, sortie) ?
„„ Avez-vous mis en place un circuit court entre l’Unité
de Chirurgie Ambulatoire et le bloc opératoire ?
„„ Avez-vous établi un seuil d’activité en chirurgie
ambulatoire à partir duquel il serait plus performant
de recourrir à un bloc exclusivement dédié à la
chirurgie ambulatoire ?
„„ Disposez-vous d’actes très standarisés, répétitifs et
très fréquents avec des rotations rapides qui gagneraient à être isolés pour améliorer la gestion des flux ?
„„ Avez-vous pris en compte l’augmentation prévisionnelle de ce type d’acte pour, à terme, accroître
l’autonomie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire?
„„ Disposez-vous d’un bloc opératoire dans un autre
batiment qui pourrait accueillir toute la chirurgie ambulatoire ou sentez-vous la nécessité d’en
construire un ?
„„ Disposez-vous d’une projection d’activité de chirurgie ambulatoire dans votre bassin de population
(démographie, taux de recours aux soins, positionnement concurrentiel, évolution des techniques) ?
„„ Disposez-vous d’une comptabilité analytique qui
vous permette de simuler l’équilibre médico-économique d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la
base de votre activité actuelle ?
•Si oui, seriez-vous à l’équilibre ?
•Si non, avez-vous évalué les conditions d’atteinte
de cet équilibre ?
„„ Votre
démographie médicale est-elle suffisament
pérenne pour maintenir et développer votre chirurgie
ambulatoire ?
„„ Une indépendance managériale de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire avec le choix de l’emplacement
géographique serait-elle propice à une accéleration
nette de la chirurgie ambulatoire ?
„„ Votre établissement serait-il favorable à porter une
démarche entrepreneuriale de certains praticiens
dans des spécialités porteuses pour développer un
centre indépendant ?
 Si non, envisagez-vous de réagir en développant
un centre satellite ?
Pour approfondir la réflexion
Référence aux monographies
•Centre de la main (Angers)
•Centre clinical (Soyaux)
•Clinique du Parc (St Etienne)
•Clinique Mathilde (Rouen)
•Fondation Rothschild (Paris)
•Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz)
94 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Sigles
AFCA
Association Française de Chirurgie Ambulatoire
AFC
Association Française de Chirurgie
ALR
Anesthésie Loco Régionale
ARS
Agence Régionale de Santé
AS
Aide Soignante
CA
Chirurgie Ambulatoire
CLIN
Coordination des actions de Lutte contre les INfections
CLUD
Comité de Lutte Contre la Douleur
CME
Commission Médicale d’Établissement
DU
Diplôme Universitaire
DIM
Département d’Information Médicale
EHESP
École des Hautes Études en Santé Publique
HC
Hospitalisation Complète
HPST
Loi Hôpital Patients Santé et Territoires
IDE
Infirmier Diplômé d’État
IFSI
Institut de Formation en Soins Infirmiers
MSAP
Mise Sous Accord Préalable
PMSI
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informtion
SAU
Service d’Accueil des Urgences
SFAR
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
SSPI
Salle de Soins Post-Interventionnels
UCA
Unité d’anesthésie et de Chirurgie Ambulatoire
VPA
Visite Pré-Anesthésique
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 95
96 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre
Participants
Maîtrise d’ouvrage
Prestataire : GE Healthcare
Docteur Gilles Bontemps, directeur associé Anap
M. Matthieu Louis, consultant manager
M. Thomas Pignier, consultant sénior
Maîtrise d’œuvre
Mme Stéphanie Aftimos, consultant manager
Anap
Mme Agathe Axel, consultante sénior
Dr Gilles Bontemps, directeur associé
Dr Christian Espagno, directeur associé
M. Jamel Mahcer, manager
Comité Scientifique d’Orientation Anap
M. Michel Crémadez
Mme Anne Bellanger, chef de projet
Mme Magalie Glombard, assistante
Experts
Expert référent : Dr Guy Bazin
Dr Gilles Cuvelier
Dr Laurent Delaunay
Dr Alain Delbos
Dr Pierre-Yves Demoulin
Pr Claude Ecoffey
Dr Claire Gatecel
Dr Thierry Gazeau
Dr Marc-Edouard Gentili
Dr Anne Guidat-Tuilard
Pr Jean-Marc Malinovski
Dr Guy Raimbeau
Pr Marc Raucoules-Aime
Dr Jean-François Schuhl
Pr Didier Sciard
Pr Jean-Pierre Triboulet
Dr François Venutolo
Pr Corinne Vons
Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 97
Mai 2013
© Haute Autorité de Santé – Mai 2013 – N° ISBN 978-2-11-138045-5
Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire