CREX 5 Chutes - Comité Qualité et Gestion du Risque

Analyse des chutes
CREX du 21/01/2014
Analyse d’une chute d’une patiente.
Rapport d’analyse (méthode ALARM)
En France, les chutes représentent 82% des causes d’accidents de la vie courante chez les
personnes de 65 ans et plus.
Après une chute, plus de la moitié des personnes âgées récidivent dans l’année.
Chaque année, une personne de plus de 65 ans sur 3 chutes et ce chiffre passe à 1 sur 2 pour les
plus de 75 ans.
Les personnes âgées sont souvent victimes de chutes du fait de :
• Leur fragilité osseuse ;
• moins de souplesse ;
• faiblesse musculaire.
Les facteurs intrinsèques précipitant la chute sont liés au :
• vieillissement normal, mobilité réduite, antécédents de chutes ;
• Pathologies spécifiques : maladie de Parkinson, démences, dépression, incontinence
• Troubles locomoteurs et neuro-musculaires : force diminuée au niveau des genoux,
hanches, chevilles, préhension manuelle réduite, troubles de la marche,
• Réduction de l’acuité visuelle
• Prise de médicaments : polymédication (supérieure à 4), psychotropes
Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement (sol glissant – chaussures ou vêtement mal
adapté, siège mal adapté ; consommation d’alcool ; dénutrition- malnutrition ; instrument d’aide à
la marche, logement mal ou non équipé…)
Recommandations pour la pratique clinique : Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée de novembre
2005
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Analyse des chutes
La prévention des chutes en nécessite le recensement et l’analyse pour réduire les facteurs de
risques (individuels et environnementaux) chez les individus à risque.
Au Médipôle, en 2013, 64 chutes ont été déclarés en 2013 via le logiciel de signalement.
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Analyse des chutes
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Analyse des chutes
Une analyse approfondie a été faite sur un échantillon de 30 chutes, il en ressort que :
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Analyse des chutes
Analyse sur 30 chutes (échantillon) :
• La moyenne d’âge des chuteurs est de 78.25 ans
• 57% des chuteurs sont des hommes
• 63% des chuteurs ont subi une intervention
 47% des chutes se passent dans les 48h qui suivent l’intervention
• Les 37% de chuteurs qui n’ont pas subi d’interventions chutent dans 64% des cas aux soins
palliatifs
• 96% des chuteurs ont un traitement antalgique en place
• 76% des chuteurs ont une anomalie de la marche ou une faiblesse (canne ; faiblesse de
l’état général ; prothèses…)
• 73% des chuteurs ont un traitement par opiacés
• 60% des chuteurs ont un traitement cardiovasculaire.
A. Identification de l’événement
Evénement n° 2013_00332
- Pilote de l’analyse : Mme Catherine MERMILLOD, Cadre d’hospitalisation
- Date de rédaction : début d’analyse janvier 2014 – présentation en CREX le 21/01/2014
- Date de l’événement : 10/08/2013
- Libellé succinct : Chutes répétées d’une patiente ayant entrainé une fracture des côtes.
- Résumé de l’événement : La patiente Mme LM est hospitalisée au Médipôle en service SSR,
elle chute à 2 reprises dans le service.
- Conséquences de l’événement : Fracture de la 10ème et 11ème côte à droite.
B. Chronologie des faits
La chronologie présente les fait et le contexte (sans commentaire ni jugement) dans leur ordre
d’apparition et met en évidence les 3 moments de l’événement (Qu'est-ce qui est arrivé ? / Quand
est-ce arrivé ? / Où est-ce arrivé)
Le contexte initial et les circonstances :
0. Avant – le début du scénario est fonction de l’événement (de quelques heures à quelques jours)
1. Pendant – déroulement de l’événement
2. Après – gestion de l’événement et retour à une situation normale
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Analyse des chutes
DATE
HEURE
Du 04 au 23
juillet 2013
19/07/2013
CHRONOLOGIE DES FAITS
Arrivée de la patiente au Médipôle suite à une intervention au CH de Chambéry
(clou gamma à droite)
Patiente : Antécédents
• 89 ans
• Personne maigre
• Antécédents de chutes – téléalarme à domicile
• Cardio RAS – moral moyen- fatiguée
• Patient en isolement (herpès)
• Traitement : lexomil – anticoagulant
• Bénéficie d’une aide au coucher
• Se déplace avec déambulateur et accompagnement pour aide et transfert
Radio montre que le clou à bouger- doit être repris au CH  anxiété +++ de la
patiente
23/07/2013
Mutation au CH
24/07/2013
2ème intervention – reprise au CH
01/08/2013
02/08/2013
09h
02/08/2013
16h
03/08/2013
05/08/2013
08/08/2013
10/08/2013
19h41
Arrivée au Médipôle à J8
Isolement contact
Vu Dr B – consultation :
• Pas de pb cardio
• Herpès – mycoses
• Moral moyen – fatiguée de cette longue hospitalisation
• Aucun déplacement seule ; aides pour tous les actes de la vie quotidienne
• Rééducation de la hanche droite – prise en charge nutritionnelle
Vu kiné :
• Cuisse droite œdèmatiée - hématome
• Déambulateur mis en chambre – périmètre de marche restreint, du lit
jusqu’à la porte de chambre
• Patiente très fatiguée
Patiente très fatiguée – dort peu – Imovane prescrit
Prescription du lexomil (ttt perso)
Visite Dr P
• Isolement levé
• Ixprim mis en systématique
• Aide pour transfert, toilettes et habillage du bas, marche déambulateur
périmètre réduit
• Antalgie ++ fonctionnel ++
Staff d’équipes :
• Autonomie AVQ : douche chaise douche les jours de pansements, aide
pour transfert
• kiné – vient seule avec déambulateur
• prévoir pour la sortie : Aide ménagère – téléalarme – dossier APA
Chute de sa hauteur en voulant attraper le déambulateur pour aller aux toilettes
Est tombée sur la hanche droite, s’est relevée seule et a sonné. A eu très peur.
Patiente réinstallée au lit. Pas d’appel au Dr B car doit passer au 4ème pallia. IDE
du palliatif l’informe de passer au SSR.
Pas de douleur au niveau de la hanche mais au genou et au mollet droit.
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Analyse des chutes
10/08/2013
11/08/2013
13/08/2013
27/08/2013
21h27
Vu Dr B : A basculé en arrière alors qu’elle prenait son cadre.
Examen de l’appareil locomoteur normal
Pas de signe en faveur d’une lésion fracturaire
Vu par Dr P
Famille en colère à cause de la chute
Radio prescrite  hanche ok
Mise au point : Supervision indispensable  freiner la patiente qui a tendance a
en faire trop
Douleur depuis chutes  radio thoracique prescrite : fracture 10 et 11ème côtes à
droite  soins jusqu’à sa sortie
Sortie de la patiente
Plan d’aide
Autonome
C. Les erreurs systèmes
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Analyse des chutes
Facteurs retrouvés
.
1-liés au PATIENT
Evaluation insuffisante du patient du fait d’un problème de contact/de langue
étrangère/de famille indisponible etc…
Existence d’un problème pathologique précis ayant contribué à la survenue
de l’EIG
Gravité, complexité ou urgence
Personne vulnérable (enfant, personne agée ou handicapée, précarité
sociale)
Mauvaise qualité de la relation envers les soignants et les soins (influence
négative liée à une hospitalisation anterieure, comportement agressif,
irrespectueux, méfiant, oppositionnel, sans écoute, ou indifferent aux soins)
- Personne âgée avec faiblesse de l'état général
/ 89 ans / dyscopathie - sciatique - syndrôme de
Reynaud
- 2 interventions sur la hanche à 1 mois
d’intervalle
- en isolement
- Personne qui n'ose pas déranger
- Traitements médicamenteux > à 4
médicaments psychotropes, antalgiques
2-liés aux ACTEURS
Autre facteur lié au patient
Fatigue/maladie /stress/ faim ou soif, etc…
- Manque de sensibilisation aux moyens de
prévention
Formation/compétence/remise à niveau/ insuffisante ou inadaptée pour
- Pas de formations spécifiques des
effectuer la mission / (la) les tâches confiées
professionnels sur le risque de chute et la
Formation/compétence/remise à niveau insuffisante/ ou inadaptée pour gérer prévention des chutes
- Sensibilisation des professionnels à la douleur
l’accident
du patient (fracture côtes)
- Réévaluation dans les jours qui suivent la
Autre facteur lié aux professionnels de santé
chute
Composition de l’équipe présente inadaptée à la situation
Le dossier n’était pas complet/accessible/lisible/compréhensible pour un
professionnel de l'équipe
Par rapport à l’accident, les éléments médicaux importants du dossier
n’étaient pas suffisamment mis en évidence/signalés/faciles à identifier
- Insuffisance de sensibilisation aux risques de
chutes
- Banalisation des chutes
Les différents acteurs n’étaient pas d’accord dans l’interprétation des
résultats des examens complémentaires
Un professionnel été soumis à une pression de la part de collègues pour
faire cet acte (drainage, trachéo, pose de cathéter...)
3-liés à l’EQUIPE
Communication mauvaise /insuffisante entre les membres de votre équipe
Communication mauvaise/insuffisante entre votre équipe et les membres
d'une autre équipe que la votre
Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l'équipe
Pendant l’accident, un professionnel n'a pas pu obtenir les avis
médicaux/conseils/aides dont il avait besoin
Les avis/opinions d’un soignant n’ont pas été pris en compte ni ses
compétences reconnues
Défaut d'encadrement/de coordination/de définition des responsabilités/de
supervision
Défaut de soutien par les pairs / entre les differentes professions
Autre facteur lié à/aux équipes de professionnel
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Analyse des chutes
Les tâches à accomplir n’étaient pas formalisées par des procédures
4-liés aux TACHES
Il y a eu défaut d’application de la procédure existante
La procédure existante n’est pas suffisamment
complète/valide/actualisée/adaptée/satisfaisante
La diffusion de l’information sur ces procédures / techniques/ équipements
utilisés n’est pas suffisante
Les examens complémentaires nécessaires (bio, radio …) ou leurs résultats
n’ont pas été obtenus dans un délai normal/habituel
- Pas d'outils permettant de mettre en évidence
les patients à risque de chutes et antécédents
de chutes (coche informatique dans le dossier...)
- Sensibilisation des patients aux risques de
chutes
- Diagnostic côtes difficile à faire avant
(antalgiques et pas de plaintes)
Absence/insuffisance d'utilisation de moyens lors de la prise de décision
(logiciel, recommandations, reminder, algorithme, équipement spécifique)
Defaut de programmation opératoire (absence, modification, non respect…)
Plannification des soins ou des tâches non adaptée
Autre facteur lié aux taches à accomplir
Environnement gênant (bruit, difficultés d’accès au patient, nombre de prises
électriques insuffisantes …)
- Déambulateur loin du patient
5-liés à l’ENVIRONNEMENT
Un professionnel a manqué de médicaments/dispositifs médicaux
Un professionnel ne disposait pas de tout le monitorage/équipement dont il
avait besoin
Une ou plusieurs parties de l’équipement étaient défectueuses/ tombées en
panne/ mal adaptées à la situation/ n’avaient pas leurs notices d'emploi …
Defaut/Absence de programme de maintenance des équipements/locaux
Surcharge inhabituelle de travail
Un professionnel était tenu de faire plusieurs choses en même temps (ex:
terminer un article, préparer une réunion, aller voir un autre malade ou une
famille, etc…)
Il y a eu de nombreuses interruptions dues au téléphone pendant la
réalisation des tâches
Lourdeur du fonctionnement administratif du secteur des soins
Autre facteur lié à l'environnement de travail
Le service connaît des problèmes d'effectifs / un turnover important du
personnel
Un professionnel ne connaissait pas assez le service avant d’être
autonomisé à son poste/personne intérimaire
- Pas de mise en évidence systématique des
patients à risques de chutes au niveau médical,
soignant des kinés ou de l'ergo
6- liés à l'ORGANISATION
L’information du patient a été incomplète par manque de temps
L’acte a été décidé/accompli dans la précipitation
Il y a eu un délai dans la prise en charge, sans raison médicale justifiée
L’interaction avec les autres services (biologie/EFS/radio/etc…) est mal
organisée
Problème d’organisation du brancardage/transport intrahospitalier
Il n’y avait pas de personne responsable en priorité du malade clairement
identifiée par les différentes équipes
On n’a pas consulté/appelé la bonne personne au bon moment/à chaque fois
que cela a été nécessaire
Un EIG et/ou des facteurs évoqués comparables ont déjà été signalés dans
le service
Absence d’incitation managériale aux démarches de sécurité (déclaration
d’EI, signalement des situations dangereuses, actions d’amélioration, etc.) et
/ou d’EPP
7-liés au
CONTEXTE
INSTITUTIONN
EL
Autre facteur lié à l'organisation
Fortes contraintes financières/ressources sanitaires de l’hôpital globalement
insuffisantes
- Non
Défaut de moyens (temps, financement) dédiés à la formation continue
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Analyse des chutes
D. Actions correctives envisagées
L’éducation du patient et de son entourage fait aussi partie de la prise en charge : création
d’un livret spécifique par un groupe de travail d’ici la fin du 2ème trimestre 2014 : groupe
ergos, kinés, AS, ASH du 4ème SSR
• Affiche de sensibilisation des patients : Février 2014
Exemple :
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Formations des professionnels aux risques et à la prévention des chutes chez les patients
avec rappel des consignes comme de vérifier l’éclairage de la chambre (veilleuse)–
sensibiliser le patients – ranger la chambre après les soins ; mise en place de barrières sur
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Analyse des chutes
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prescription médicale horodatée en cas de nécessité…  plan de formations interne 2014 :
formation à planifier
Rappel des consignes : Mise à disposition des affaires personnelles du patient (lunettes,
livres, boîte TV, eau, verre…) – Baisser le lit après les soins - Utiliser les tapis de bains
uniquement en présence de l’aide soignante
Organiser et Systématiser le dépistage du risque de chutes chez les personnes âgées :
groupe de travail 1er trimestre 2014
Rajouter dans le projet de cotation de la dépendance sur Expert, la notion d’antécédents de
chutes – de facteurs de risques : 2ème trimestre 2014 : alerte Expert
Sensibiliser les personnels par la présentation de la CREX dans le bulletin d’information
des professionnels : 1er ou 2ème trimestre 2014
Suivi d’indicateurs spécifiques pour 2014 :
o Nombre de chutes par trimestre par service
o Taux de chutes graves par timestre
La dénutrition étant un facteur précipitant : une EPP sur la prise en charge de la
dénutrition, avant, pendant et après l’hospitalisation est en cours – suivi par le Dr Atoui et
L Vincent – programme du CLAN 2014
Commandes de chaises douches à roulettes : Janvier 2014
Continuer à sensibiliser au signalement, y compris chutes bénignes.
E. Groupe en charge de l’analyse
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Mme MERMILLOD : Cadre d’hospitalisation
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Mme LESELLER : IDE hygiéniste
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Equipe SSR : Adjoint du service – kinés et ergos
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Mme ROETS : Qualiticienne
F. CREX du 21/01/2014
Actions validées par le groupe :
 oui
 non
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