La filière idéale (10 min) : Dr L. Soulat
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Prise en charge AVC en phase aigue Par les Urgentistes La Filière Idéale Orléans 09 12 2010 AVC: Objectifs de la prise en charge • Diagnostic Accès Imagerie (Scanner / IRM) • Identifier précocément le plus grand nombre de patients relevant de la thrombolyse • Déboucher artère responsable de l’AVC ischémique Administration précoce d’un traitement « fibrinolytique Dans les 4 l’UNV h 30 suivant des Orienter vers del’apparition proximité symptômes Filière de soins organisée et connue AVC: Objectifs de la prise en charge 3 étapes de prise en charge. Alerte * Soins de suite et de réadaptation ** Hospitalisation à domicile Ensemble, améliorons la prise en charge de l'Accident Vasculaire Cérébral (AVC). 23/06/2010. programmespilotes@has-santé.fr AVC: Objectifs de la prise en charge 3 étapes de prise charge. Placeen des Urgentistes Structures d’Urgences - SAMU / Centre 15 - SMUR - Services Urgences accueil Alerte * Soins de suite et de réadaptation ** Hospitalisation à domicile Ensemble, améliorons la prise en charge de l'Accident Vasculaire Cérébral (AVC). 23/06/2010. programmespilotes@has-santé.fr AVC: Importance des délais K.R LEES: Lancet, 2010 AVC - Intérêt de la filière de soins • Faciliter le parcours de soin du patient Médecin ttt Urgences Médecin Spécialiste Intérêt de la filière de soins • Faciliter le parcours de soin du patient - Améliorer les délais de PEC Objectif Filière - Organiser le parcours du patient - Limiter les étapes inutiles Patient UNV IMAGERIE Pathologie AVC: La prise en charge en France Moins de la moitié des patients sont régulés par le SAMU- C15 (L'appel préalable du médecin traitant rallonge les délais d'admission par rapport à la régulation SAMU-Centre 15 : médiane 5,3 h versus 1,9 h) 20 % seulement de l'ensemble des patients victimes d'AVC sont hospitalisés en UNV */** (8 à 33 % selon les régions***) 94 % des patients avec suspicion d'AVC ont un scanner aux urgences (2008) contre 74 % (1999) Délai médian : 1,8 heure (plus long dans les CHU, plus court dans les établissements avec UNV) * Unité Neuro-Vasculaire ** 4ème trimestre 2008. Données de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation ((Atih), redressées des données manquantes. *** Hors Corse et Guadeloupe qui ne disposent pas d'UNV. (4) FERY-LEMONNIER E. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. Juin 2009 . www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles. Place actuelle des Urgences Parcours de soin AVC Tableau clinique évoquant un AVC Identifié par la Régulation du SAMU Orientation adaptée UNV de référence PARCOURS IDEAL Identifié Arrivée aux URGENCES Admission patient non régulée Tableau non identifié à la régulation Environ 50% des AVC (4) FERY-LEMONNIER E. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. Juin 2009 . www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles. Les outils pour construire la filière • Etudes Cliniques démontrant le bénéfice de la thrombolyse et de la prise en charge en UNV SITS-MOTS (1) ECASS IIII (2) COHCRANE DATABASE (3) • Recommandations de l’HAS (1) (2) (3) (4) WAHLGREN N. Lancet 2007 HACKE W. N Eng J Med 2008 GOVAN L. Stroke 2009 HAS, Mai 2009 Filière Idéale Algorithme De prise en charge précoce Des patients Ayant un AVC Bonnes pratiques professionnelles Mai 2009 Les outils pour construire la filière • Rapports ministériels • SROS région centre Implantations Autorisations UNV (1) FERY-LEMONIER. E Juin 2009 (2) Avril 2010 Les outils pour construire la filière • Information Sensibilisation usagers Place des MG / Patients à risque +++ Signes justifiant un appel au 15 • Formation des acteurs du réseau Urgentistes PARM IOA Secouristes Manipulatrices Radio Evaluation Score NIHSS Identification Evaluation - FAST - Signes ASA Les outils pour construire la filière • Place de la Télémédecine Prise de décision de thrombolyse Aide pour le calcul du score NHISS Neuro vasculaire à distance Les outils pour construire la filière Les outils pour construire la filière • Place de la Télémédecine Prise de décision de thrombolyse Aide pour le calcul du score NHISS Neuro vasculaire à distance • Registre Evaluation Les indicateurs de pratique clinique 41 indicateurs proposés dont 12 qui concernent les Urgentistes Indicateurs de pratique clinique, HAS, Juin 2010 Filière AVC idéale Patient avec Suspicion d’AVC Service d’Urgences Imagerie (Scanner / IRM ) UNV Indication de Thrombolyse ? « TIME IS BRAIN » Filière AVC idéale Patient avec Suspicion d’AVC Imagerie (Scanner / IRM ) UNV Indication de Thrombolyse ? « TIME IS BRAIN » Formation des PARM Importance des délais Identification Evaluation Traitement prioritaire (P1) Formation Régulateurs Choix Effecteur / délai Implantation des UNV Orientation / Lieu de Prise en charge Suivi effecteur Mise en alerte UNV Anticipation accueil Imagerie Filière AVC idéale Ce que doit savoir la PARM Première évaluation rapide • Etat de conscience • Fonction Ventilatoire • Rechercher Déficit / Paralysie Asymétrie Faciale Trouble de la parole Déficit Moteur de un ou plusieurs membres • Depuis quelle heure +++++++++++ Filière AVC idéale Ce que doit savoir la PARM Outils d’évaluation à disposition • Echelle F.A.S.T. Message FAST -FACE Perte de force ou engourdissement du visage -ARM Perte de force ou engourdissement au M Sup -SPEECH Trouble de la parole -TIME Depuis Quand • Signes définis par l’ASA American Stroke Association Filière AVC idéale Ce que doit savoir la PARM Prioriser l’appel Identification d’au moins un critère de l’ASA Appel Classé P1 Régulation immédiate Par le Médecin Régulateur hospitalier SAMU 5 Signes de l’ASA (American Stroke Association) (Guide d'aide à la régulation au SAMU Centre 15. SAMU de France 2ème édition – SFEM éditions 2009 : 114-116. Filière AVC idéale Ce que doit savoir le Régulateur • Acte de régulation médicale - Rechercher des signes de gravité Rechercher des signes déficitaires Heure de début / Mode de survenue Antécédents / Traitements en cours • Engagements des moyens et effecteurs adaptés - SMUR si critère de gravité Objectif rapidité Transport vers plateau technique adapté • Orientation vers UNV de référence - Accès immédiat imagerie Contact direct neurologue référent • Préparation et anticipation de l’accueil Filière AVC idéale Ce que doit savoir le secouriste • Identifier les signes qui sont suspecter un AVC Message FAST -FACE Perte de force ou engourdissement du visage -ARM Perte de force ou engourdissement au M Sup -SPEECH Trouble de la parole -TIME Depuis Quand • Conditionnement adapté - Mesure PA aux 2 bras Transport allongé Tête surélevée à 30°en absence de vomissements • Orientation adaptée décidée par le régulateur - UNV Accès direct Imagerie Filière AVC idéale Patient avec Suspicion d’AVC Service d’Urgences Imagerie (Scanner / IRM ) UNV « TIME IS BRAIN » Indication de Thrombolyse ? Filière AVC adaptée au plateau technique Structures d’Urgences et plateau technique 3 niveaux • Urgences avec UNV • Urgences avec plateau imagerie sans UNV • Urgences sans plateau imagerie sans UNV Filière AVC idéale Patient avec Suspicion d’AVC Service d’Urgences Imagerie (Scanner / IRM ) UNV Indication de Thrombolyse ? « TIME IS BRAIN » Formation des IOA Importance des délais Identification Evaluation (ASA) Conditionnement accueil Procédure envoi bilan Alerte médecin Urgentiste Recherche heure de début Evaluation gravité Calcul score NIHSS Diagnostic différentiels Alerte Neuro vasculaire Demande Imagerie Orientation selon structure Filière AVC idéale Ce que doit savoir l’IOA • Identifier les signes qui sont suspecter un AVC - Signes de l’American Stroke Association Un seul signe doit faire suspecter un AVC • Délais et circonstances d’apparition • Recherche de signes de gravité • Conditionnement à l’accueil - Pose de voie veineuse + bilan Température, Dextro, ECG Pouls, SAO2, PA aux 2 bras ++ • Envoi du bilan - Alerte labo / traitement prioritaire ALERTE MEDECIN Filière AVC idéale Ce que doit savoir l’Urgentiste • Evaluation / gravité - Calcul du score de NHISS • Délais et circonstance d’apparition • Antécédents et traitements en cours • Diagnostics différentiels • Evaluation du degré d’autonomie antérieur • Vérifie conditionnement IOA Indication de Thrombolyse ? Alerte Médecin UNV Organisation du transfert si besoin + Demande IMAGERIE en Urgence Orientation dés l’accueil Confirmation tableau clinique AVC récent Alerte neurologue UNV de référence Accès Plateau Imagerie 1- IRM 2- SCANNER E.WIEL, Revue des SAMU, 2010 HP ADAMS, Circulation, 2010 Objectif Délai idéal < à 25 min Après admission Filière AVC adaptée au plateau technique PATIENT URGENCES Filière AVC Organisée 15 Urgences Avec UNV Urgences Sans Imagerie 15 IMAGERIE UNV DE REFERENCE Urgences Plateau Imagerie Choix du vecteur Anticipation accueil 15 Place Télémédecine Conclusions : Prise en charge AVC • • • • • • • C’est une urgence L es structures d’Urgences sont en première ligne Nécessite une filière organisée Bénéfice de la prise en charge en UNV Bénéfice de la thrombolyse précoce Formation des acteurs de la filière Evaluation / Suivi indicateurs ANTICIPATION Conclusion AVC, c'est l'affaire de tous Mise en Place d’Outils De Formation A l’attention -Médecins -Urgentistes -PARM -IOA -Ambulanciers -Sapeurs Pompiers AVC : Entrée dans la filière SAMU-Centre 15 (6) Appel Médecin de l'UNV la plus proche ** transport à l'UNV ou à un établissement ayant structuré une filière de prise en charge en coordination avec une UNV Préparation de l'admission dans la filière organisée (6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles. . AVC : Entrée dans la filière SAMU-Centre 15 (6) Appel Médecin de l'UNV la plus proche ** transport à l'UNV ou à un établissement ayant structuré une filière de prise en charge en coordination avec une UNV Préparation de l'admission dans la filière organisée Établissement disposant d'une UNV, d'une NC (b) et d'une NRI (c) TM (a) Établissement disposant d'une UNV TM (a) (a) (b) (c) TM (a) Établissement ayant structuré une filière de prise en charge des patients suspects d'AVC en coordination avec une UNV Télémédecine Neurochirurgie Neuroradiologie interventionnelle Bilan clinique, biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitement (6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles. .
