L`éducation thérapeutique dans les réseaux L`exemple du

L’éducation thérapeutique
dans les réseaux
L’exemple du réseau
Santé Nutrition diabète 41
Louisette MONIER Coordonnatrice
Vincent LESIRE Directeur Qualité
[email protected]
Contexte local
Une épidémie partagée:
10.000 diabétiques dans le Loir et Cher avec un doublement
prévisible dans les 20 ans à venir.
Une offre de soins spécialisée limitée:
3 spécialistes hospitaliers à Blois
1 spécialiste hospitalier à Romorantin et à Vendômes
1 libérale à Vendômes
Une population rurale et vieillissante:
48127 habitants de 60-74 ans
33439 habitants de plus de 74 ans
La région Centre compte 130 000 immigrés vivant
principalement dans les grandes villes.
Nombre de chômeurs : 127615, en augmentation.
Données 2005
Présentation du RSND41 (1)
• Création en décembre 2003.
Statut juridique : association loi 1901.
• Accueil des premiers adhérents le 1er septembre 2004.
• Financement DRDR puis FICQS ( 180 000€ / an).
• Localisation : Blois + 2 antennes : Romorantin et Vendôme
• 5 salariés : Médecin coordonnateur, Coordonnatrice générale,
assistante chargée des usagers, Diététicienne, Infirmière,
Educateur sportif ( soit 3.9 ETP).
• 11 vacataires PS libéraux (Actes dérogatoires)
Présentation du RSND41 (2)
•Instances :
• L’Assemblée Générale – 2 réunions par an.
• Le Conseil d’Administration - 4 réunions minimum par an
• Composition : ½ libéraux et ½ hospitaliers (8 personnes)
•Le Conseil de service
composé des salariées, du président
et du directeur qualité - Réunions tous les 15 jours.
• Comptable et Commissaire aux comptes
Objectif général
Optimiser la prise en charge médicale et
nutritionnelle des patients diabétiques ou à risque
de diabète du Loir et Cher, au plus près des
recommandations de l’H.A.S. et des sociétés savantes en
vue de diminuer la prévalence de la maladie et de ses
complications.
Mise en place et développement:
- d'un modèle de chemin clinique,
- d'une politique de promotion de la santé
- d'un système de management de la qualité qui contribue
à l’évaluation.
Objectifs opérationnels
- La généralisation de la coordination des soins à
tous les patients du département du Loir et Cher :
délocalisation et développement d’actions de
prévention sur les populations les plus à risque.
- L’amélioration de la prise en charge et de la
satisfaction des patients.
- L’harmonisation des pratiques professionnelles et la
satisfaction des professionnels de santé.
Présentation du RSND41
• Patients :
• 850 patients adhérents dont 180 femmes porteuses d’un
diabète gestationnel
• 46% d’hommes et 54% de femmes
• Age moyen : 58 ans
• Progression des adhésions : 230 nouveaux adhérents / an
• Professionnels :
• 270 adhérents : Médecins, Pharmaciens, Laboratoires,
Infirmiers, Diététiciens, Podologues.
•Etablissements de Santé (5) Associations (3)
L'éducation thérapeutique du
patient diabétique au RSND41
Objectif: Rendre le patient autonome en
outils nécessaires pour mieux gérer sa
traitement.
Méthode: Proposer à chaque patient
personnalisé d’éducation thérapeutique
recommandations de l'HAS.
lui apportant les
maladie et son
un programme
calqué sur les
Diagnostic éducatif
Contrat de soins
Parcours éducatif
Evaluation et Contrat de soins
Diagnostic éducatif
•Outil qui va servir à appréhender les caractéristiques, les besoins
et les potentialités du patient afin de mettre en place une éducation
individualisée :
• Objectifs de sécurité – Objectifs spécifiques.
• Qui est-il? Que sait-il? Que fait-il? Comment vit-il sa maladie? (Echelle
de ressenti du patient).
• Méthode de l’entretien motivationnel.
•Réalisé par les infirmières du réseau formées à l’éducation
thérapeutique lors de l’adhésion et ensuite tous les ans.
•Durée une heure.
• 150 diagnostics éducatifs premiers en 2007.
• Difficultés rencontrées: réalisation des DE des adhérents les
plus anciens et actualisation des DE « dans les temps » du fait de la
croissance des adhésions
Contrat éducatif
est
établi
à
partir
du
diagnostic
éducatif
réalisé
annuellement. Il définit, en accord avec le patient, son
médecin généraliste et le médecin coordonnateur du
RSND41 (et au besoin les autres professionnels de santé
prenant en charge le patient) les objectifs de sécurité et les
objectifs spécifiques que doit atteindre le patient au cours du
processus éducatif.
• Difficultés rencontrées: la participation active des
médecins traitants pour l'élaboration et le suivi du contrat
éducatif
Séances d’éducation de groupe (1)
Quelles Thématiques?
• Connaissance de la maladie – Les traitements.
• L’alimentation du diabétique.
• Hygiène de vie.
• Le pied diabétique.
• Groupes de paroles.
• Education médico-sportive (Aqua gym, Marche, Remise en forme).
Séances d’éducation de groupe (2)
Plusieurs niveaux
• 4 modules de base
– « Bien manger, c’est facile »
– « Le diabète, qu’est-ce que c’est? Et comment le surveiller? »
– « Le pied diabétique, hygiène au quotidien »
– Le diabète en langue arabe
• 4 modules d’approfondissement
• « Zoom sur les étiquettes »
• « A vos courses, prêt, partez »
• « De l’auto-surveillance à l’autocontrôle »
• « Pied et complications du diabète »
• « Diabète type 2 et Insuline »
• « Déchaussons-nous »
• 3 modules généralistes
• Diabète et sexualité
• « Jeu diabète, tous gagnants!»
• « Parlons de santé »
Séances d’éducation de groupe (3)
Méthodes :
Mise en situation, Technique de Delphes, Photo langage
Outils validés ou développés en intra
Lieux :
Modules de base : Blois ou Romorantin.
Autres Modules : Blois.
Durée :
2 heures
Accessible aussi à l’entourage des patients
Séances d’éducation de groupe (4)
Résultats fin 2007 :
•Nombre Total de séances : 221
- Connaissance de la maladie, alimentation et pied : 98
- Activité physique : 112
- Groupe de paroles : 11
Nombre de patients éduqués : 500
- Blois : 436, Romorantin : 47, Vendôme : 17
Taux de satisfaction très élevé.
• Difficultés rencontrées:
• Evaluation des besoins des adhérents pour le renouvellement
des thématiques proposées
• Taux d'absentéisme aux séances de groupe
• Patients essentiellement du « blésois »
• Evaluation continue de la qualité des séances «décentralisées»
Formation des PS
Objectifs :
Optimiser les connaissances et avoir un langage commun.
- Formation en pluridisciplinarité
- 8 modules de formation proposés :
1 module de base et 7 modules d’approfondissement
- 255 PS formés en 2007
Evaluation
Du
fonctionnement du RSND41:
Rapports d'activité et budgétaire requis par les tutelles
Audits internes et externes touchant les différentes activités du
RSND41
Choix de la certification du système de management de la
qualité
Du
processus éducatif:
Formulaire de satisfaction sur le contenu et la qualité des
séances de groupe
Des
Evaluation interne des éducateurs
résultats:
Bilan annuel bio-médical et éducatif via le dossier patient
personnalisé (DPP) informatique
Le RSND41 est certifié
Certification AFAQ-AFNOR®
Norme ISO 9001
«ACTIVITES DE COORDINATION DE
SOINS EN LIEN AVEC LA PRISE EN
CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES».
La Certification
C’est l’assurance que le réseau est conforme aux
exigences spécifiées par les normes internationales :
exigences de qualité, de sécurité et de performances.
Il ne s’agit pas de normes médicales mais de normes
d’organisation, de fonctionnement, de « bonnes
pratiques ».
C’est la démonstration du déploiement en
permanence d’un système de management de la
qualité.
2 thèses de médecine
F. Maurs – 210 patients – Enquête téléphonique.
Des diabétiques + contrôlés : 80% des examens sont réalisés;
Des patients qui bougent plus;
Meilleurs résultats métaboliques (HbA1c) mais pas sur le poids;
Plus de recours au diabétologue.
N. Fernandes – 100 patients – 43 Médecins généralistes – en vis-à-vis.
Patients intéressés et satisfaits surtout si diabète < 5 ans et non compliqué.
> 50% ont constaté une amélioration de leur qualité de vie
Promotion du réseau par les patients eux-mêmes
Etude récente portant sur les résultats:
Progression de l’application des recommandations
Autant d’hospitalisations mais meilleure orientation patients
Diminution des HbA1c
Médecins plus difficiles à satisfaire. Afin d’accroître la participation et la
satisfaction , le réseau devra améliorer le fonctionnement du DPP et enrichir les
informations délivrées sur Internet.
Evaluation
Avantages:
L'assurance relative de la qualité des prestations
proposées aux adhérents
L'adaptation aux besoins des adhérents et
l'amélioration constantes des prestations
proposées
Difficultés:
La multiplication des évaluations
Le caractère chronophage pour une équipe
réduite par ailleurs « fort occupée »
L'évaluation médico-économique
L’éducation thérapeutique dans les
réseaux
3 exemples ciblés:
Le diabète gestationnel
L'insulinothérapie fonctionnelle
Le renforcement de la « décentralisation »
Diabète gestationnel
Un partenariat actif,
datant de 2005, entre
les gynécologues de
ville,
les médecins
généralistes
et le RSND 41
Les résultats (1)
153 femmes présentant un DG fin décembre 2007
75 nouvelles femmes enceintes pour l’année 2007.
Education diététique – Education à l’auto-surveillance
Accès direct au réseau, dès l’appel du médecin de
ville.
Acteurs : diét., IDE, médecin coordonnateur, en
lien avec : médecin, échographiste, IDE à domicile,
sage –femme.
Au réseau + coaching téléphonique.
Les résultats (2)
◦ Diagnostic en moyenne à : 26 SA (7 à 33)
◦ Délai de prise en charge : 3j (0 à 7j)
◦ Prise de poids moyenne : +15kg (-3 à +27)
◦ Traitement / insuline : 45% ( dont 97% à domicile /IDE)
◦ Naissance à 39 SA en moyenne, 21% césar.
◦ Poids de naissance BB : 3330g (2450-4810g)
◦ Hypoglycémie NN : 1; hospi. NN : 2
◦ Date sortie : J5 ½.
Insulinothérapie fonctionnelle
Un partenariat Centre
hospitalier de Blois et Réseau
Objectif éducatif
“Adapter l'insulinothérapie à sa vie
et non sa vie à l'insulinothérapie
tout en maintenant un équilibre métabolique optimal”
C’est quoi?
Une méthode
devenir…
pédagogique
avant
de
Une méthode de traitement pour le patient.
Cela suppose un apprentissage, un processus
étalé dans le temps, un enseignement
individualisé, partagé, pour l'essentiel en
ambulatoire.
Initier l’éducation
Partenariat Réseau/hôpital concrétisé par une
convention
Professionnels de santé du RSND41 et du CHB pour
l’animation des ateliers et le suivi des patients.
En petits groupes
Formalisation du programme d’education thérapeutique du
patient
- ses objectifs,
- ses acteurs,
- ses étapes,
- ses résultats et son évaluation
Le programme
Information individuel du patient par le médecin référent (CHB)
Présentation de l’IF au groupe de 5 patients (RSND41)
Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
Présentation du jeûne glucidique (RSND41)
Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
Hospitalisation pour épreuve de jeûne (CHB)
Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
Séance 1 ET ( Diététique,calcul des insulines prandiales et corrections des hypoglycémies)
(RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
Séance 2 ET
( Analyse des feuilles de sureillance et sortie self)
(RSND41)
Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
Séance 3 ET (Activité physique, synthèse, questions) (RSND41)
Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier
puis surveillance individuelle et suivi
Le projet a débuté en janvier 2008
Première évaluation fin juin 2008
(10 patients éduqués) puis 1 an.
Participation au Projet :
« Accès de proximité à l’éducation thérapeutique
destinée aux patients diabétiques pour une meilleure
prise en charge de leur maladie chronique en région
Centre »
-
Participation à la mise en place d’outils communs.
Sensibilisation des PS volontaires du Loir et Cher à
l’éducation thérapeutique.
Hébergement du secrétariat du projet.
Les pistes de progrès...
Faire participer activement les professionnels de santé
adhérents au processus éducatif des patients,
Faire participer activement des patients formés à cet
effet au processus éducatif des patients,
Développer des équipes pluridisciplinaires capables de
réaliser une éducation thérapeutique de proximité