Poitevin B. / Chemouny B. Le Guide des allergies

Poitevin B. / Chemouny B.
Le Guide des allergies
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Le Guide des allergies
of Poitevin B. / Chemouny B.
Publisher: Gallimard
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Extrait de «Le Guide des allergies», B. Poitevin / B. Chemouny
Éditeur : Èditions Odile Jacob
Extrait choisi par : Éditions Narayana, 79400 Kandern,
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Les allergies médicamenteuses1
Remède ou poison ?
> Un phénomène rare qui peut être grave
Être allergique à un médicament serait un phénomène fréquent si l'on en
croit les plaintes spontanées et sincères de nombreux patients. Cette
impression est en partie exacte : les intolérances médicamenteuses au sens
large sont fréquentes, et concernent environ 30 % des patients hospitalisés.
Mais le terme « allergie» est souvent attribué par excès à des effets
indésirables d'origine non allergique. La proportion des réactions allergiques
vraies est estimée à 10 % environ de ces effets. Certaines réactions
peuvent être très graves lorsqu'elles sont généralisées et à l'origine, en
particulier, de chocs anaphylactiques dont les médicaments sont
actuellement la première cause devant les venins d'hyménoptères et les
aliments.
Compte tenu de cette importance, on pourrait s'attendre à ce que la
fréquence des allergies médicamenteuses soit très bien connue. En réalité,
il y a très peu d'études globales satisfaisantes, mais de nombreuses études
de qualité concernant un médicament précis. Ceci est dû au fait que «
l'allergie médicamenteuse » n'existe pas de façon globale, tant est grande la
variété des produits impliqués et des mécanismes en cause. De plus, la
fréquence de leur survenue peut varier selon les habitudes de prescription
et le niveau socioéconomique de différentes régions ou pays. De façon
générale, les médicaments les plus souvent responsables de réactions
allergiques sont les pénicillines et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La distinction entre allergie et effets indésirables ou toxiques tient du débat
académique entre spécialistes, nous direz-vous ! Pas si sûr. Pour un méde-
cin, distinguer un phénomène allergique d'un phénomène de nature
toxique a des conséquences pratiques. Dans le premier cas, particulièrement
lorsqu'il y a risque d'accident allergique grave, le patient ne peut, sauf
1. Sur ce thème, lire aussi les toxidermies, p. 223.
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Les allergies médicamenteuses
exception, reprendre le médicament. Dans le second cas, il peut
suffire de modifier la dose ou la voie d'administration pour continuer
à prescrire le médicament. Cela justifie un interrogatoire, des
examens, une attention partagée par le médecin et vous-même, pour
votre santé : le médicament a gardé sa fonction de remède, même si
ce terme a vieilli. Naturellement destiné à guérir la maladie ou à la
prévenir, il aurait dû, en devenant un médicament aux effets codifiés,
perdre toute capacité à devenir « poison ». Ce n'est pas le cas : la
nature des substances, leur utilisation inadaptée dans certains cas, la
complexité des réactions individuelles laissent à de nombreux
médicaments cette double capacité de remède et de poison. L'allergie
médicamenteuse est une de ces zones frontières dont la mise en
évidence est souvent complexe, les tests objectifs en particulier
biologiques, étant actuellement insuffisamment précis.
> Une grande diversité de mécanismes
Si les effets indésirables au sens large des médicaments sont très
nombreux en particulier dans le milieu hospitalier où ils touchent 30 % des
malades, seuls 10 % de ces accidents sont allergiques. D'où proviennent les
autres cas ?
Il peut d'abord s'agir d'effets secondaires identifiés survenant de façon
prévisible, liés aux effets pharmacologiques du médicament. Ils sont inscrits
sur les notices accompagnant les médicaments. Les interactions
médicamenteuses sont aussi responsables de nombreux effets secondaires
qui peuvent être prévenus par la vigilance des prescripteurs ainsi que par
des ordonnances aussi courtes qu'il est possible.
Les réactions toxiques résultent d'une inadaptation de la dose au sujet.
La frontière entre dose thérapeutique et dose toxique est parfois faible : c'est
le cas par exemple pour la théophylline, utilisée dans le traitement de
l'asthme. Un des domaines de la pharmacologie où elles sont confondues
parfois avec des réactions allergiques est celui lié à la prescription des
anesthésiques locaux.
À côté de ces effets indésirables pharmacologiques ou toxiques, existent
des réactions d'idiosyncrasie dus à des particularités métaboliques,
notamment enzy-matiques, propres à l'individu ou à des groupes d'individus.
L'ensemble de ces phénomènes se distingue des réactions regroupées
sous le terme d'hypersensibilité. Ceci correspond surtout aux réactions
allergiques vraies recouvrant les différents mécanismes de l'hypersensibilité,
telles qu'elles peuvent être provoquées par les pénicillines. Mais des
réactions non spécifiquement allergiques et survenant chez un faible
nombre d'individus y sont associées. Ces réactions « pseudo-allergiques »
sont d'origines diverses :
— Libération d'histamine induite directement (produits de contraste iodés,
codéine et autres médicaments).
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Les maladies allergiques
— Intolérances liées à des modifications biochimiques de la réaction
inflammatoire : effets de l'aspirine sur les prostaglandines, des inhibiteurs de
l'enzymede conversion (antihypertenseurs) sur les kinines.
— Mécanismes immunologiques non allergiques: réactions auto-
immunes.
— Intolérances aux conservateurs et additifs des vaccins ou des
médicaments : dérivés mercuriels, bisulfites.
PRINCIPAUX MÉCANISMES DE RÉACTIONS ALLERGIQUES OU
D'INTOLÉRANCES AUX MÉDICAMENTS
Mécanismes Exemples
Effets pharmacologiques indésirables.
Interactions médicamenteuses. Variables selon les médicaments, ils sont connus des médecins, des pharmaciens et des
patients (notices).
Toxicité. Dosage excessif ou inadapté.
Idiosyncrasie : hypersensibilité individuelle. Nombreux cas individuels.
Réactions allergiques vraies. Hypersensibilité
immédiate IgE-dépendante. Antibiotiques, latex, anesthésiques généraux.
Toxicité cellulaire (cellules sanguines).
Maladie sérique. Allergies de contact. Pénicilline, quinidine, pyramidon,
phénylbutazone. Vaccins, sérums.
Pommades, baumes, phytothérapie locale.
Réactions pseudo-allergiques. Intolérance
pharmacologique : — Biochimie de
l'inflammation.
— Hyperréactivité bronchique non spécifique.
Libération d'histamine (non allergique).
Aspirine, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion. Bêtabloquants (attention
aux collyres). Produits de contraste
iodés utilisés en radiologie.
Réactions auto-immunes. Médicaments divers.
Réactions dues à des additifs et conservateurs. Vaccins, corticoïdes, collyres.
Effet nocebo (opposé du placebo) sans cause
connue. Diagnostic d'élimination (pas en première
intention).
Les manifestations cliniques dues à ces allergies vraies ou à des
intolérances ne doivent jamais être négligées car elles peuvent être graves
surtout en cas de sensibilisation vraie.
Lors du traitement des malades allergiques, en particulier des
asthmatiques, il faut être très attentif, surtout en cas d'hypertension, à
l'administration de bêtabloquants, contre-indiqués dans l'asthme. Ces
médicaments sont également contre-indiqués lors des désensibilisations.
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Les allergies médicamenteuses
 Quelles sont les substances en cause ?
Les médicaments
Ils sont nombreux et provoquent principalement des réactions immédiates
et des réactions retardées de contact.
Parmi les médicaments qui provoquent les réactions allergiques
immédiates, liées aux anticorps anti-lgE, arrivent en tête les antibiotiques :
pénicilline et bêtalactamine, puis les anesthésiques généraux, en particulier
les dérivés du curare. Les réactions à l'aspirine et aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens (ceux qui ne sont pas des corticoïdes) arrivent en tête des
réactions d'intolérance pharmacologique. Les vaccins sont rarement
responsables d'allergies immédiates vraies.
Des médicaments provoquent des réactions d'hypersensibilité cellulaire,
sous forme d'allergies de contact :
— Les médicaments à usage local cutané (crèmes, poudres, lotions),
mais aussi à usage buccal, constituent une cause fréquente d'allergies de
contact. Il peut s'agir d'antibiotiques (néomycine en particulier), d'anti-
inflammatoires non stéroïdiens, d'anesthésiques locaux, d'antifongiques, et
même des corticoïdes locaux.
— Des médicaments sont aussi responsables d'allergies de contact après
une exposition solaire qui active une substance photosensibilisante contenue
dans le médicament (ou dans des plantes, selon le même mécanisme).
Certains sulfamides, neuroleptiques, anti-inflammatoires ont cette propriété.
Des filtres solaires de crèmes écrans et des parfums (musc ambrette) ont
des propriétés photosensibilisantes.
Les conservateurs
Les conservateurs des médicaments (mais aussi des cosmétiques et des
aliments) sont une source fréquente de réactions d'intolérance ou d'allergies
vraies : dérivés mercuriels et formaldéhyde responsables d'allergies de
contact, métabisulfites souvent responsables d'intolérance, parfois
d'allergies vraies.
Des produits d'origine végétale
Les plantes ne sont pas toujours aussi innocentes qu'il y paraît. Elles
contiennent des allergènes de contact puissants :
— Phénols : uroshiols du poison ivy, primine des primevères cultivées,
benzoate deconiféryle du baume du Pérou, utilisé dans les médicaments
(balsamiques pour la toux, tulle gras), dans les ciments et liquides en
dentisterie.
— Lactones sesquiterpéniques, contenues dans les plantes médicinales
de la famille des composées.
La colophane, issue de la résine du pin, est responsable en particulier de
l'allergie aux pansements adhésifs.
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