La gestion des évènements indésirables liés aux soins Dr Patricia VEYRES PH Hygiène Formation IADE2 / Ma5 – 21 novembre 2013 Peut-on soigner sans risque ? Le risque « zéro » existe-t-il ? Historique de la gestion des risques dans les ES Années 50 - États Unis : réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels Fin des années 80 - pays anglo-saxons : effort de réduction et de prévention des risques (identification et traitement des causes profondes des risques) Prise de conscience récente Rapport « To Err is human » EU – 1999 « As many as 98 000 people die each year in US hospitals due to medical errors... » EI = 8ème cause de mortalité devant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida Les causes identifiées Mauvaise organisation du système de soins Eclatement du système de soins Manque de culture de coopération Complexité du système de soins Facteurs organisationnels – 85% Facteurs humains – 10% Défaillances techniques – 5% Les conséquences aux USA 100 000 décès / an 29 milliards de dollars / an Définition du risque (ANAES) « Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence* est certaine » Pour les établissements de santé : assurer la qualité des soins en toute sécurité * Circonstance non prévue Le risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de la situation Les informations orientées « risques » Plaintes et réclamations, contentieux Signalement d’évènements indésirables Document unique risques professionnels Audits cliniques, organisationnels, de pratiques Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité et synthèse des fiches de sécurité Auto-évaluation Études et enquêtes spécifiques Bases de données régionales et nationales Bases de données de la CRCI, des assurances Comment hiérarchiser les risques (1) Selon la fréquence - Norme EN 1441 1. Fréquent (danger constant) 2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois) 3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois) 4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois) 5. Improbable (incident pourrait se produire mais est inconnu) 6. Incroyable (invraisemblable) Comment hiérarchiser les risques (2) Selon la gravité OMS 1. Décès 2. Incapacité permanente ou importante 3. Nécessité d ’intervention médicale ou chirurgicale 4. Réhospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation AMDEC 1. Pas d ’incidence sur le résultat 2. Possibilité de conséquences mineures 3. Possibilité de conséquences majeures 4. Possibilité de conséquences critiques COURBE DE FARMER Les enjeux Humains Stratégiques (patients et familles, professionnels) (réputation de l’établissement, maintien et développement des activités à risques dans le cadre des SROS) Techniques et organisationnels, économiques et financiers, juridiques et assurantiels Types de risques Directement associés aux soins Liés aux activités de soutien (effectifs, gestion des compétences, équipements, achats et logistique, …) Liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des biens et des personnes) Bilan SHAM 2010 - 1 Nb de réclamations 4695 (90%) 189 M€ DM et produits de santé 100 (2%) 3,2 M€ Vie hospitalière 447 (8%) 7,4 M€ 5242 199,2 M€ Causes médicales TOTAL Coût Causes médicales - 2 Diagnostic 10% Procréation / obstétrique 4% Information / Prescription consentement 1% Examen de diagnostic 1% 1% Anesthésie 2% Soins 52% Intubation 10% Infection 19% Spécialités concernées - 3 Réanimation 2% Autres 7% Urgences 13% Médecine 11% Chirurgie 67% Services de chirurgie : Orthopédie – 36%; Viscérale – 10%; Obstétrique – 9%; Gynécologie – 8% Du risque à l’évènement indésirable L’évènement indésirable = un événement qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue L’EIG (grave) Incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement caractère certain de gravité (hospitalisation ou ↑ DS, incapacité ou risque vital) et associé à des soins 2 grandes familles d’évènements Evènements indésirables liés à des complications évitables des pathologies Observance des recommandations Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles Parcours clinique coordonné Evènements incroyables Rares (ex : erreur de côté 1/15000 à 1/30000) Spectaculaires et dramatiques Mais reflet d’une faiblesse sous jacente de culture de sécurité et d’organisation des établissements Repérage par EPR, … Réduction par RMM, application des check lists, …. Aspect réglementaire récent - 1 Loi 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Article L1413-14 modifié par l’ordonnance n°2010-177 du 23/02/2010 relatif à la déclaration obligatoire de tout EIG au directeur de l’ARS Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilités des CME des ES publics et privés Aspect réglementaire (2) Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (circulaire du 18/11/2010) Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012) Obligations relatives à la certification Pratiques exigibles prioritaires (PEP) Indicateurs en matière de risque Fréquence des EIAS Enquêtes ENEIS : 2009 6,2 EIG / 1000 jours d’hospitalisation le plus souvent associés à des actes invasifs 1 EIG tous les 5 jours dans une unité de 30 lits 1/3 EIG évitables Incidence importante des IAS (5%) Accidents médicaux indemnisés : liés à des actes de soins ++ Retenir… 4,5% des séjours sont causés par un EIG (médecine - CH) 2,6% des séjours sont causés par un EIG évitables Coût des EIG lié à… Une augmentation de la DS L’intensité de soins En chiffres : De 500 € (trauma obstétricaux) à 20 000 € (bactériémie) En 2007 = 700 millions € Effectifs ↑ DMS Surcoûts Total Escarres 3456 11,2 5 612 136 M Oubli corps étranger 89 2,5 2 156 1M Infections 915 14,7 10 950 46 M Désordres physio. Embolie pulmonaire 4228 7,3 10 273 260 M 3003 5 4 300 71 M Bactériémie 1852 19,7 20 838 156 M Lacération, piqûre accid. 1220 1,2 1 723 9M Trauma Obst. 415 07 529 1,5 M EIG Les 4 dimensions de la démarche de gestion des risques Stratégique- ancrage institutionnel : politique formalisée et lisible par tous, implication de la direction, choix des thèmes, allocation de ressources, suivi et évaluation Culturelle – compréhension partagée bonnes pratiques de sécurité, management et encadrement, communication, formations Structurelle – organisation Technique – méthodes et outils : LEVIERS La formation à la qualité et à la sécurité des soins Signalement et analyse des évènements indésirables EN PRATIQUE : ETAPE n°1 : surveiller et signaler les EI 1 - Approche par dysfonctionnement Systèmes de déclaration à l’usage des professionnels Ecoute du patient Repérage des situations à risque Recherche d’évènements déclencheurs d’analyse de risque Enquêtes périodiques 2 - Approche par processus Recherche des étapes et situations à risques dans un parcours de soins (interview, analyse du parcours) 3 – Approche par comparaison à un référentiel Audit qualité, audit clinique Visite de risques Analyse de scenario clinique 4 – Approche par les indicateurs Questionnaire de satisfaction Indicateurs de sécurité des soins (IAS, COMPAQH, QUAKHAS, etc..) Les indicateurs Indicateurs de résultats (risque transfusionnel et risque infectieux) Indicateurs d’activité Indicateurs de structure Indicateurs de processus Les indicateurs en 2012 - 1 Tableau de bord de IAS Tenue du dossier patient Tenue du dossier anesthésique Traçabilité de l'évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation Les indicateurs en 2012 - 2 Evaluation du risque d’escarre Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques après un infarctus du myocarde Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Les indicateurs chez nos voisins Ratio normalisé de mortalité (RU, Suède, Pays bas, EU, Canada) EN PRATIQUE : ETAPE n°2 : traiter les EI Des outils Méthode ALARM Arbre des causes QQOQCP Diagramme causes/effets (Ishikawa) Analyse de processus Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE) Des démarches Correctives, dite a posteriori axée sur La gravité (ALARM, arbre des causes) La fréquence (QQOQCP, diagramme des causes/effets) Préventives a priori (analyse de processus ou AMDE) Un programme national pour la sécurité du patient 2013/2017 Axe 1 : information du patient, le patient co-acteur de sa sécurité Renforcer le partenariat dans la relation soignant soigné Mieux informer le patient Faciliter l’accomplissement des missions des représentants des usagers Un programme national pour la sécurité du patient Axe 2 : améliorer la déclaration et la prise en compte des EIAS Améliorer les dispositifs de signalement et de déclaration des IAES Promouvoir la mise en œuvre d’actions correctrices au niveau local Valoriser les données et mettre en place des solutions de sécurité Intégrer la réalisation d’analyses des causes d’EIG dans les dispositifs existants d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (DPC) Un programme national pour la sécurité du patient Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui Faire du retour d’expérience le socle de l’apprentissage de la sécurité S’appuyer sur la pluriprofessionalité et l’équipe pour construire une culture de sécurité Mobiliser le management sur les enjeux de sécurité Renforcer la place de la sécurité de soins dans la formation des professionnels Apporter un appui à l’ensemble des professionnels pour la conduite de leurs projets porteurs de qualité et sécurité des soins Un programme national pour la sécurité du patient Axe 4 : innovation, recherche Développer la recherche en sécurité du patient Sécurité du patient dans les essais cliniques Identifier et traiter les risques pour la sécurité des patients et volontaires pris en charge dans les essais cliniques Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de projets de recherche clinique Favoriser la pédagogie autour de la loi du 5 mars 2012 en direction des professionnels et des usagers Quelques cas concrets… pour signaler La matériovigilance FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE Signalement d’un incident ou d’un risque d’incident En cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilance et l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté 1. SERVICE : Unité de soins : Poste : Émetteur du signalement : 2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) : Nature du DM : • Modèle / type référence : N° de série ou de lot : •Version logicielle : • • 3. FOURNISSEUR : Nom et adresse du fournisseur : 4. FABRIQUANT: Nom et adresse du fabriquant : Qualité : 5. INCIDENT : Date de survenue : Lieu : Circonstances / Description : Conséquences cliniques : Mesures conservatoires et actions entreprises : Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS Mais ne pas hésiter à surdéclarer Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot) « L’infectiovigilance » Signalement interne Spontané Sollicité EOHH Signalement externe (ARS, CCLIN) SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 1 Source du signalement : …………………………. PATIENT Personne responsable du signalement : ………………………………. Site d’infection 1. Bactériémie Porte d’entrée : Immunosuppression : □ Neutropénie < 0,5.109/l ou □ Neutropénie < 1.109/l □ Autre : 4. Inf des voies resp basses Pneumopathie Intubation au moment de la pneumopathie ou 2 jours précédents : □ oui □ non 2. ILC : Infection liée au cathéter et dispositif intravasculaire - Cathéter : □ Veineux central □ Imlanté □ Périphérique □ Autres - Colonisation ou infection colonisation (culture positive ≥ 103/ml) ILC locale (pus et culture positive ≥ 103/ml) ILC générale (culture positive et régression des signes à l’ablation) bactériémie liée au cathéter hémoculture positive dans les 48h et 1 des critères suivants : - culture positive ≥ 103/ml - culture positive au même germe ou - DDP VVC plus court d’au moins 2h / hémocultures périphériques 5. Inf urinaire Sondage urinaire : □ oui □ non le jour ou les 7 jours précédents 3. Infection du site opératoire : □ oui □ non Intervention : Date intervention Infection : Superficielle profonde Organe Reprise pour infection : □ oui □ non 6. Infection autre SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 2 Un cas concret d’analyse Incident de pharmacovigilance Un exemple à éviter… Le contexte : Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer. Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) – état clinique stable. A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières, patient pris en charge par une IDE encadrant une élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans le service (1ère semaine aux STC) A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine nécessite des soins de l’IDE + PHAR. Suite… L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h Préparé conformément aux règles d’hygiène, le mélange est administré par la VVC. En complétant la feuille de surveillance, elle constate l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDE qui identifie l’erreur d’administration Analyse de l’incident selon la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Méthode d’analyse systémique d’événement indésirable Adaptable à tout type d’accident médical Analyse des accidents considérés par définition comme évitables Révolution culturelle = Notion d’erreur utile Méthode ALARM Identification de défaut de soins (DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue) Erreur systémique = précurseur de l’accident ANALYSE ALARM 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs Décè s 2ème étape Identification des défauts de soins 1ere étape Reconstitution chronologique des faits Analyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soins 7 dimensions d’erreurs systémiques (facteurs favorisants) DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique Les défaillances latentes - 1 1. Individuelles : défaut de qualification du personnel, défaut de connaissances théoriques et/ou techniques, manque d’expérience, etc. 2. Liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe, problèmes de communication, problèmes de communication ou de mésentente entre le personnel, le patient et les proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis d’un autre membre du personnel à tout moment, etc. 3. Liées aux tâches à accomplir : délais dans la réception des résultats, absence de protocoles, etc. Les défaillances latentes - 2 4. Environnementales : problèmes de locaux ou de matériel, insuffisance de formation à utiliser des équipements, charge de travail élevée, etc. 5. Organisationnelles : changement récent, responsabilités mal définies, défaut de coordination, etc. 6. Institutionnelles : problème de financement, manque de ressources sanitaires, manque d’effectifs, etc… QUESTIONS Quels sont les risques potentiels ? Identifier les « DDS » Rattacher ces « DDS » aux facteurs : Institutionnels Organisationnels Individuels Liés aux protocoles Liés au patient Les risques potentiels Embolie pulmonaire Infection Identification des DDS Erreur d’administration du médicament Supervision non effective de l’élève IDE Facteurs latents systémiques Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Institutionnel Stratégies contradictoires ou non adaptées Enseignements relatifs à la sonde gastrique éclatés sur 3 modules 1 Politique de gestion du personnel Elèves issus de différents IFSI 2 Organisation générale entre services non définie Utilisation de carnet de stage non définie 2 Organisation générale du service non définie Médicaments préparés à l’avance sur la paillasse 2 Définition des compétences requises Absence de document de référence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilité de l’IDE chargée de l’encadrement 2 Organisationnel Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Tâches Protocoles inexistants, mauvaise qualité Fiche de prescription peu lisible et absence de guide d’utilisation du dossier de soins 2 Défaut de disponibilité de l’information (voie d’administration ne figurant pas sur la prescription) Non respect de la voie d’administration des médicaments prescrits 3 Défaut de compétences, connaissances Non intégration des cours théoriques relatifs à la sonde gastrique 3 Manque d’expérience, adaptation au poste, pas de recherche d’aide de l’élève en cas de difficultés 1er jour de stage de l’élève aux STC, non adaptation à la situation prévue 2 Equipe Qualité de l’encadrement Non définition des conditions de supervision si indisponibilité de l’IDE 1 Patient Etat de santé complexe, grave, urgence Patient confus 2 Expression ou communication difficile Communication verbale impossible 2 Individuel Quelles mesures correctives proposer ? Au niveau organisationnel Pour l’équipe Au niveau individuel Autres.. Propositions de mesures correctives Code facteur Mesures correctives Lien DDS Organisationnel Réorganiser la préparation et l’administration des médicaments : 1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un même patient Reconstitution extemporanée des médicaments Séparation des médicaments sur la paillasse en fonction de leur voie d’administration Utilisation d’étiquettes pour identifier les produits reconstitués 1 Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves (formation théorique et pratique) 2 Tâches Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité 2 Equipe Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si problème 1 Individuel Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des acquis 1 UN OUTIL POUR ANALYSER LES EIG AFIN DE S’EVALUER et DE S’AMELIORER : LA REVUE MORTALITE MORBIDITE (RMM) DÉFINITION Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides. CHAMP D’APPLICATION Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service ou département ou d’un établissement. OBJECTIFS - 1 S’interroger sur le caractère évitable de l’événement. Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable. Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire. OBJECTIFS - 2 Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients Apprendre et comprendre individuellement et collectivement Créer une culture de sécurité au sein du service UN ETAT D’ESPRIT Transparence Confiance et confidentialité Responsabilité et place de l’erreur Pédagogie Amélioration des prises en charge et prévention des récidives DESCRIPTION - 1 Responsabilité et organisation générale Confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin permanent du service. Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus souvent elle est mensuelle). Composition de la réunion définie par le service et comprenant au moins la présence des médecins seniors et juniors du service. D’autres professionnels peuvent y participer. DESCRIPTION - 2 Sélection des cas Tout décès Concernant les cas de complication morbide, chaque service choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale, phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non programmée…). Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions prises en réunion et les éventuelles actions engagées. Critères de sélection dans un service de chirurgie Décès Ré hospitalisations précoces (<8jours) Ré intervention ISO Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Complications per ou post opératoire Etc.. Critères de sélection dans un service de gérontologie Décès Infections sur implant Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Iatrogénie médicamenteuse Escarres Chutes Fugue Etc.. Le réflexe du médecin devant la RMM…. • J’ai fait ce qu’il fallait. • Attends! On peut pas sauver tout le monde! • Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi! • Surtout devant machin ou machinette! • Je n’ai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. • Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé. • Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place. Ai-je perdu du temps? • Faudrait que je me connecte car ça je ne le savais pas. Et finalement, un outil pour prévenir le risque : la check list A VOUS DE METTRE EN PRATIQUE……..