Livret des résumés RMS 2010 - Qualité et sécurité des soins

Strasbourg mai 2010
2e Rencontre des métiers de la santé :
Management de la qualité
et gestion des risques
Les méthodes et outils de la qualité
et de la gestion des risques au service de la santé
Livret des résumés
Palais de la musique et des congrès
de Strasbourg
Mardi 25 mai et
mercredi 26 mai matin
Université de Strasbourg - Cellule congrès
21 rue du Maréchal Lefebvre – F-67100 STRASBOURG
Tél. : 03 68 85 49 40 - télécopie : 03 68 85 49 41 - web : qualite-risques-sante.fr
Les résumés et les diaporamas seront téléchargeables sur le site :
www.qualite-risques-sante.fr
Rubrique « Congres 2010 », sous-rubrique « Communications ».
Cette page sera à accès protégé pendant un mois :
Mot de passe : « RMS2010 »
Après un mois, elle sera accessible sans mot de passe.
Nous vous serions reconnaissants de prendre un peu de temps pour remplir le
questionnaire de satisfaction avant de quitter ce congrès.
Le comité de pilotage
de la 2e Rencontre des métiers de la santé :
management de la qualité et gestion des risques.
Les 28 communications et leurs orateurs
1. La démarche qualité dans une unité de stérilisation centrale : un outil de management
Issa DIOUF
2. EPP : audit sur le tri des déchets dans un centre de réadaptation. Dynamique d'amélioration
Jean-Claude SCHREPFER et Martine HELL
3. La certification AFNOR "métier" d'une entreprise de transport sanitaire de 70 personnes
Serge WADEL
4. Qualité ? Fiction, défi : mobilisation pour la qualité du personnel d'un centre hospitalier psychiatrique
Nicole JEZEQUEL
5. L’analyse comparée des résultats des certifications V2 et V2007 de près de 1700 établissements
Hélène LOGEROT
6. Autoévaluations dans le contexte du 1er niveau d’excellence EFQM au CHU de Charleroi
Nathalie ZANDECKI
7. Outil d'évaluation et d'autoévaluation spécifique à la santé et au social : SPEQ (Suisse)
Gilles FAURE
8. De l’évaluation de la non-qualité au changement organisationnel. Consultation d’ophtalmologie
Caroline MERDINGER-RUMPLER et Thierry NOBRE
9. De l'autoévaluation HAS en HAD à l'évaluation interne en SSIAS. Dynamique institutionnelle
Renelle MENNESSIER
10. Certification NF Services dans le secteur médico-social : dans les EHPA et les SAD (SIAD…)
Nathalie GREGOIRE et Malika BELMADANI
11. Audit du circuit du médicament : de la prescription à l'administration (réseau CRIQUE)
Pascal BARREAU
12. La gestion des risques en établissement de santé : le point de vue de la SOFGRES
Gilbert MOUNIER, Marie-Françoise DUMAY
13. Evaluation préliminaire des risques appliquée à la transmission des ATNC (MCJ)
Eric BERTRAND et Joël SCHLATTER
14. Gestion des risques sanitaires de type infectieux. Exemple de la grippe A H1N1
René NOTO
15. Evaluation des risques à l'aide de scénarios cliniques
Pauline OCCELLI
16. Analyse approfondie des erreurs d'identité de patients
Florence DELAPERCHE
17. Evaluation du risque d'erreur d'identité avec des patients fictifs
Jean-Luc QUENON
18. Analyse et prévention des accidents liés aux anti-vitamine K en Alsace
Martine TEBACHER-ALT
19. Check-list au bloc opératoire : outil de partage d'information ou simple support de traçabilité ?
Patrice PAPIN
20. Mise en place de la RMM dans un CRLCC. Lien avec certification 2010 et gestion des EI
Isabelle BERNARDI
21. Suivi des pratiques professionnelles à partir d'une base de données cliniques
Jean-Louis BOURGAIN
22. Programme « Mobilisation pour l'amélioration de la qualité des soins » (MobiQual)
Sébastien DOUTRELIGNE
23. Evaluation de la sécurité des soins : suivi d'indicateurs en chirurgie de la thyroïde
Cyrille COLIN
24. Dispositif de retour d'expérience de certification 2010 à la DAQSS de la HAS
Bruno LUCET
25. Deux types de réunion d'EPP : RMM et CREX. Antinomie apparente, mais complémentarité
Patrick NACHIN
26. Qualité au bloc opératoire : comment avancer ? L'aide apportée par les check-lists
Cyrille COLIN, Irène PHILIP
27. EPP sur la prévention de la maladie thrombo-embolique en chirurgie gériatrique
Marie NOBLET-DICK
28. Les EPP en 2010 : où en sommes-nous ? Où allons-nous ? Le DPC. Le point par la HAS
Marielle LAFONT
Démarche qualité dans une unité de stérilisation centrale :
outil de management
I. DIOUF, M.C.LLOPIS, T. COHEN, M. LEBAS-CERTAIN
CHU Ambroise Paré (AP-HP), 9 avenue Charles de Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt
[email protected]
Introduction
Suite à la rédaction d’un Manuel Assurance Qualité en 2003, un tableau de bord d’indicateurs qualité
a été mis en place. L’objectif de ce travail est de montrer le lien entre l’analyse des indicateurs
qualité et le management d’une équipe.
Matériels et méthode
Douze indicateurs qualité obtenus par un relevé des données, par un audit de documents ou par
observations couvrent 5 domaines : gestion documentaire, suivi de la validation des cycles,
traçabilité du processus de stérilisation, hygiène et formation.
Résultats et discussion
Les indicateurs sont présentés deux fois par an à l’équipe de stérilisation et aux représentants de la
direction, du pôle et du service de pharmacie. Cette présentation est utilisée comme outil de
communication afin de valoriser et de faire reconnaître le travail souvent méconnu des agents de
stérilisation à des personnes extérieures à l’unité.
A titre d’exemple, l’indicateur n°11 a été analysé sur l’efficacité du bio-nettoyage des surfaces
effectué par les agents (domaine hygiène). Après une montée en charge, les taux de conformité
étaient supérieurs à 95% jusqu’au second trimestre 2009. Ceci a permis de féliciter l’équipe qui y
trouve une source de motivation. Puis des dérives sont apparues au cours du troisième trimestre 2009
(88%) probablement liées à une diminution de la vigilance de l ‘encadrement et à l’arrivée de
nouveaux agents. Une réunion de crise a rappelé les procédures du bio-nettoyage et a officialisé la
réactualisation des plans de nettoyage par secteur. Cet épisode a permis un recadrage de l’équipe et
une remise en question de l’encadrement. Depuis cet événement, les taux sont de 100%.
L’encadrement a pu ainsi féliciter l’équipe tout en l’encourageant à continuer dans ce sens.
Conclusion
Les indicateurs qualité sont un outil précieux intégré dans le management au quotidien de l’équipe
de stérilisation, tour à tour source de motivation ou de remise en cause. En effet, ils permettent
d’instaurer un véritable état d’esprit qualité à travers une sensibilisation permanente des agents sur
la démarche qualité devenue obligatoire pour garantir la maîtrise du processus de stérilisation.
Centre Hospitalier
St-Morand
ALTKIRCH
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
l’audit des pratiques sur le tri des déchets et dynamique d’amélioration
Jean-Claude SCHREPFER, Coordinateur Qualité et Gestion des Risques du centre de réadaptation de
Mulhouse
Mme Martine HELL, Infirmière Hygiéniste de l’équipe opérationnelle d’hygiène inter-établissements (CH
Altkirch, CRM, HL Dannemarie, Hl Rixheim, HL Sierentz)
1. Objectifs :
Présentation de la méthodologie d’évaluation (plan d’audit, rapport d’audit, diffusion des
résultats)
Mise en place du suivi des actions en relation avec les instances
Suivi par des indicateurs
Intégration de l’audit dans le cadre d’une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) de la
certification V2010
2. Contenu de la présentation
Le Centre de Réadaptation de Mulhouse a mis en place une dynamique d’audits internes depuis 1998.
Une programmation annuelle des audits est réalisée. Dans le cadre de la dynamique institutionnelle,
un audit des pratiques portant sur le tri des déchets a été programmé pour vérifier la mise en œuvre
des bonnes pratiques au regard de la réglementation, des protocoles existants et des exigences de la
certification HAS. Des outils d’évaluation ont été créés en se basant sur les grilles d’audit ciblé
conçues par l’HAS. Des audits réguliers (2007, 2009) ont permis d’identifier les points à améliorer et
de les intégrer dans un plan d’actions pour réduire les risques identifiés. Ce plan d’actions est suivi
régulièrement par un groupe « Circuit des déchets » qui a également mis en place un tableau de bord
d’indicateurs. Cette approche a été intégrée dans une Evaluation des Pratiques Professionnelles qui
sera présentée aux experts visiteurs dans le cadre de la certification V2010.
Vous avez dit qualité ?
Nicole JEZEQUEL, cadre supérieur de santé,
responsable de l'Unité de coordination hygiène-qualité-risques-vigilances,
Centre hospitalier Le Valmont, spécialisé en psychiatrie, à Montléger (F-26)
Alors que dans tous les établissements de santé, la démarche qualité devient une
constante, force est de constater que la gestion des risques alimente- voire conditionnecette démarche en l’amenant à inventorier « a priori » les événements indésirables.
Telle a été la réflexion des équipes du Centre Hospitalier Spécialisé du « Valmont », qui
se sont emparées de cette dimension afin de sensibiliser leurs équipes par un regard
critique sur des pratiques devenues « coutumières »
Évaluation atypique, s’il en est, certes, mais le travail pluri catégoriel des équipes en
amont se reflète parfaitement dans cette fiction intitulée « Vous avez dit qualité ? »
L’impact est saisissant sur les spectateurs :
Plusieurs références du Manuel Qualité de la HAS sont alors déclinées dans leurs
applications quotidiennes par les équipes qui se mettent en scène, puis deviennent
spectatrices de cette mise en scène.
Présentées de façon ludique, les scènes se succèdent jusqu’au moment où le rire cède la
place à la réflexion, voire la stupeur, et, se dégage alors la réflexion : comment remédier
à ces dysfonctionnements ?
L’évaluation reprend alors tout son sens initial : objectiver, proposer des améliorations,
orchestrer les actions nécessaires puis évaluer afin de constater l’amélioration entre les
pratiques souhaitées et celles constatées.
L’outil est dépassé, les équipes peuvent alors entrer dans le déploiement réel de
l’évaluation à travers des outils plus conventionnels : revue de morbi-mortalité,
pertinence de la prise en charge, staffs protocolisés, etc…
Une façon originale mais concluante, d’amener les équipes à faire de l’évaluation un
réflexe et une pratique professionnelle à part entière.
Résultats de la certification des établissements de santé 2005-09
Dr Hélène LOGEROT Conseiller médical
179, rue de Lourmel - 75015 Paris
Tél. : 01 53 98 95 23 / Fax : 01 53 98 95 02 / Mobile : 06 83 98 68 41
http://www.fehap.fr/
Résumé :
Dans le contexte des 10 ans des procédures d’accréditation-certification des établissements de
santé, l’objectif était pour notre fédération d’analyser les résultats de la certification V2 et
V2007 des établissements de santé adhérents, et de les situer par rapport à la totalité du secteur
sanitaire français.
Notre fédération s’est interrogée sur le fait de savoir si elle pouvait différencier ses
établissements par la qualité, et si oui, quels étaient leurs éventuels points forts et vers quelles
pistes d’amélioration faire porter les efforts.
A notre demande, la HAS nous a fourni une base de données décrivant les résultats de la
certification de 1 686 établissements, ayant satisfait à la procédure de certification durant la
période du 2 novembre 2005 au 12 mai 2009 ; cette base était constituée à partir des rapports de
certification : données complètes pour nos établissements, et données anonymisées concernant
les autres secteurs d’hospitalisation (publics et privés lucratifs).
Après une présentation du niveau d’engagement dans la procédure de certification, nous
présentons les résultats selon des thématiques d’amélioration de la qualité (usagers, prise en
charge de la douleur, fin de vie, etc.), et dégageons des thèmes sur lesquels faire plus
particulièrement porter les efforts.
Ce travail s’inscrit par ailleurs dans le contexte de la publication des premiers textes
d’application de la Loi HPST du 21 juillet 2009, notamment ceux obligeant les établissements à
mettre à disposition du public leurs résultats en matière de qualité ; nous avons dans ce contexte
lancé une campagne « la qualité, on l’affiche », qui pourra être présentée en fin d’intervention.
En espérant que cette proposition pourra vous intéresser dans le cadre de vos journées, et qu’il
sera compatible en termes de planning avec votre programme.
Autoévaluations dans le contexte du premier niveau
d’excellence de l’EFQM au sein du CHU de Charleroi, Belgique
Nathalie ZANDECKI, Responsable Analyse Qualité Organisation et Méthodes, PROMAREX, Intercommunale de
Santé Publique du Pays de Charleroi (ISPPC).
1 Bd Zoé Drion, B-6000 CHARLEROI, Belgique
[email protected]
L’Intercommunale de Santé Publique du Pays de Charleroi est composée d’un secteur non
hospitalier (maisons de repos, crèche, centres pour enfants) et d’un secteur hospitalier (5
sites hospitalier, plusieurs polycliniques et centres médicaux).
Forts de l’expérience de près de 15 ans dans les démarches qualité et de gestion des
risques, nous avons pu dégager les facteurs critiques de succès des projets qualité et
sécurité. Les niveaux d’Excellence du modèle EFQM permettaient notamment de
répondre à certains de ces facteurs critiques de succès. L’objet de l’exposé est relatif
aux méthodes de la première étape du processus « Committed to Excellence »,
l’autoévaluation.
La direction technique, les pharmacies, le département des ressources humaines, le
service de gestion des risques, la crèche et le service biotechnique ont été écoutés au
niveau de leurs contraintes et souhaits. Chacun a pu bénéficier d’une méthode
d’autoévaluation tenant compte de ses difficultés. Les conclusions sont que la méthode
par brainstorming dans le cadre d’un workshop reste la méthode la plus efficace tant
pour les personnes participant à l’auto-évaluation que pour l’animateur (qui traite
l’information à la suite de ces workshop). Une variante ludique de l’autoévaluation a été
proposée au personnel de la crèche. La méthode pro-format permet d’atteindre le
personnel difficile à mobiliser dans le cadre d’un groupe de travail et peut être un
complément à la méthode par workshop.
Une combinaison pro-format et workshop a été utilisée dans le cadre du service des
ressources humaines où le principe de double lien a été utilisé lors de la sélection des
projets.
La direction technique a bénéficié lors de sa deuxième autoévaluation de la méthode par
questionnaire (50 questions) proposée par l’EFQM. Ce questionnaire a été administré au
groupe d’autoévaluation et constituait une aide pour l’animateur. Cette méthode a
permis d’inviter progressivement le groupe à s’évaluer de façon chiffrée.
Adaptée aux contraintes et au type de personnel, cette première étape peut donc être un
véritable apprentissage et une mobilisation pour l’amélioration continue.
Le Système de promotion et d’évaluation de la qualité (SPEQ) :
un modèle d’évaluation en pleine santé
Monsieur Gilles FAURE ([email protected])
Procert SA (organisme de certification et de formation), Av. des Sciences 3, Y-Parc, CH-1400
Yverdon (Suisse)
Responsable ProCert Santé-Social France, 44 avenue d'Alésia, 75682 Paris CEDEX 14 (France)
Représentant APEQ (Agence pour la promotion et l'évaluation de la qualité dans le domaine de la
Santé et du Social), Bois de Cery, 1008 Prilly (Suisse)
Texte de présentation
Développé en 1997 par l’APEQ (Agence de la Promotion pour l’Evaluation de la Qualité
dans le domaine de la Santé et du Social dont le siège se trouve en Suisse), le SPEQ
(Système de Promotion et d’Evaluation de la Qualité) est un outil d’évaluation et
d’autoévaluation spécifique à la santé et au social. Intégrant les exigences de la norme
ISO 9001 : 2008 , il est complété par des exigences sectorielles et permet de disposer
d’un instrument de gestion adapté à l’ensemble d’une institution.
Sa mise à jour en 2008, en collaboration avec les partenaires gravitant autour de ces
typologies de client, a permis de valider un référentiel renforcé sur les exigences des
normes et standards inhérents au domaine et en lien avec une prise en charge
interdisciplinaire et multi-missions
En 2009, L’APEQ, en collaboration avec ProCert (organisme de certification et de
formation en Suisse et en France), a décliné le SPEQ en un référentiel modulaire, en vue
de permettre aux institutions françaises d’intégrer progressivement un outil de
management (approche évolutive et utile à la gestion) et par la-même de répondre au
décret du 15 mai 2007 portant sur l’obligation d’évaluation interne et externe.
De l’évaluation de la non qualité au changement organisationnel :
la réorganisation d’un service de consultations externes d’ophtalmologie
Thierry Nobre, Professeur ; Caroline Merdinger-Rumpler, Maître de conférences
Université de Strasbourg, Ecole de Management Strasbourg, Laboratoire : CESAG
Claude Speeg, Professeur, Chef de service du service d’ophtalmologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Résumé :
Cette communication présente un projet de changement organisationnel réalisé au sein d’un service de
consultations externes d’ophtalmologie et visant l’amélioration de la qualité de la prise en charge du
patient. Le levier de déclenchement actionné consiste à valoriser la non qualité à partir de la
surconsommation en temps des professionnels mobilisés pour réguler les dysfonctionnements existants
dans ce service (figure 1).
Après avoir présenté la méthodologie retenue pour cette valorisation et les résultats obtenus, la
communication expose les différentes étapes conduisant à la définition et à la mise en œuvre d’un plan
d’actions transformant le mode de fonctionnement du service et les différents processus participant à la
prise en charge du patient.
Cette communication montre la forte interaction des différents professionnels dans le processus global de
prise en charge et la nécessité de les impliquer dans la définition du plan d’action ainsi que dans sa mise
en œuvre. Elle permet également d'apporter un éclairage sur la problématique de la restructuration des
établissements puisque ce projet se situe dans le cadre d’un déménagement dans de nouveaux locaux.
Elle montre en particulier la nécessité d’adopter des mesures d’ajustement pour tenir compte des
décalages éventuels entre les caractéristiques des nouveaux locaux et les besoins des professionnels pour
assurer une prise en charge performante du patient.
Mots clés :
Changement organisationnel
Figure 1 : Les dysfonctionnements valorisés en heures par an
Administratif
Para-médical
1. Matériel
2. Locaux
Accompagnement des patients
Dérangements par des patients
Attente libération des box
Attente de patients
Eloignement des bureaux
310
50
140
Médical
TOTAL
21
95
116
531
334
1 175
223
67
240
125
58
112
40
120
3. Disponibilité secrétariat
Secrétariat indisponible pour prise de RDV et
hospitalisation
90
69
21
68
4. Codage
Absence de feuilles de cotation
5. Dossiers
Manque le dossier rdv
Absence dossier post-op CECA
Mise en ordre des dossiers médicaux
217
201
16
285
700
198
244
152
80
12
7. Système d'information
Double saisie
Surtemps planif interventions
Appels téléphoniques mal orientés
TOTAL
198
285
6. Informations médicales
Consultations sauvages
Manque le dossier pour courrier
Non communication des absences
Retard des internes aux urgences
8
60
288
44
38
3
3
184
164
348
184
108
56
2 786
De l’auto évaluation de certification en HAD à l’évaluation
interne en SSIAD, création d’une dynamique institutionnelle
Renelle MENNESSIER, HaD France
Le concept d’évaluation n’est jamais un concept simple à aborder en équipe. Trop souvent
associée à la notion de contrôle, de menace ou de sanction, en particulier lorsque cette
évaluation est réalisée de manière externe, elle peut être perçue différemment et plus
sereinement lorsqu’elle est réalisée en interne par les acteurs eux même et si elle s’inscrit
dans une dynamique collectivement partagée.
Elle peut surtout PRENDRE SENS lorsqu’elle est axée sur la pratique professionnelle centrée
sur l’usager.
Directeur du soin, chargé de mission qualité et gestion des risques en HAD et SSIAD au sein
d’une même entreprise, j’ai géré ces deux structures au service de populations, dans les
deux cas, prises en charge et soignées à domicile.
Amenée à conduire l’auto évaluation dans le cadre de la certification V1 puis V2007 de
l’HAD , j’ai perçu cette « obligation » dans un calendrier retreint et fixé, en établissement
sanitaire( l’HAD), comme une opportunité pour l’établissement médico-social ( SSIAD) :
Opportunité de créer une dynamique institutionnelle d’évaluation , favorisée par le
contexte environnemental commun de prise en charge, les passages fréquents de mêmes
patients d’une structure à l’autre, l’implication forte des professionnels de l’HAD, les
partages d’expérience entre professionnels et les questionnements suscités de part et
d’autre.
J’ai donc profité de ce contexte propice et favorable, pour initier l’auto évaluation en
SSIAD et développer une véritable dynamique partagée d’évaluation des organisations, des
fonctionnements, des missions et des complémentarités…. Dynamique débouchant sur des
actions d’amélioration partagées et complémentaires entre les deux équipes, actions
centrées sur le service rendu aux patients.
C’est ce retour d’expérience que je propose de vous présenter.
La certification NF Services dans le secteur MEDICOSOCIAL :
NF Etablissement Recevant des Personnes Agées (EHPA)
et NF Services A la Personnes (SAD y compris soins infirmiers à domicile)
ou Certification NF Services dans le secteur médicosocial dans le dispositif de l'évaluation externe
Nathalie GREGOIRE : responsable des marques NF Services du secteur MEDICO SOCIAL pour le groupe
AFNOR. Elle a participé à la création de ces référentiels normatifs et à leur évolution régulière.
Tél : 01 41 62 86 42 AFNOR CERTIFICATION 11 rue Francis DE PRESSENSE 93 571 LAPLAINE SAINT DENIS
cedex France, mail : [email protected]
Malika BELMADANI : auditrice NF Services, référente SAD /SIAD. Elle a réalisé plus de 600 audits.
Tél : 01 41 62 86 42 AFNOR CERTIFICATION 11 rue Francis DE PRESSENSE 93 571 LAPLAINE SAINT DENIS
cedex France
Résumé :
La présentation sera faite par les 2 intervenantes : 20 minutes + 10 questions réponses
Historique des référentiels NF SERVICES dans le secteur médicosocial
Les engagements de service NF services : EHPA et SAD/SIAD
Exemple : NF386
Concerne
Service des établissements d'hébergement pour personnes âgées
Caractéristiques certifiées :
- Le respect de l'éthique
- La qualité de l'accueil
- L'information fournie
- Le cadre de vie
- Le projet personnalisé (garantissant l'accompagnement et le soin)
- Le traitement des réclamation clients
- La qualité et la formation du personnel
- La prise en compte de la satisfaction client
Les évolutions des référentiels en parallèle des évolutions réglementaires du secteur
MEDICOSOCIAL
Retours d'expérience sur les apports pour les patients, les clients internes, les partenaires
externes.
Questions/réponses
AUDIT DU CIRCUIT DU MEDICAMENT :
DE LA PRESCRIPTION A L’ADMINISTRATION
Pascal BARREAU, Préparateur en Pharmacie Hospitalière, Technicien Supérieur Hospitalier
Hôpital Local de la Châtaigneraie, pour le réseau C.RI.QU.E (Coordination de la prévention et de la gestion des RIsques et
de la Qualité des Etablissements de santé de Vendée)
Pascal BARREAU 9 av du Maréchal Leclerc BP 25 85120 LA CHATAIGNERAIE - Tel 02 51 53 65 65 [email protected]
C.RI.QU.E Centre Hospitalier Départemental 85925 LA ROCHE/YON cedex 9 -Tel 02 51 44 63 84 [email protected]
La C.RI.QU.E est un réseau chargé d’assurer une cohérence entre les établissements de santé de
Vendée en termes de Qualité et de Gestion des Risques.
La problématique de la sécurisation du circuit du médicament est très vite apparue à son conseil de
gestion comme nécessitant une démarche globale et structurée, notamment au travers les résultats
des procédures d’accréditation (V1), puis de certification (V2 et V2010 en cours).
Le circuit du médicament à en effet cela de particulier qu’il est extrêmement complexe, concernant
notamment de multiples intervenants ; qu’il fait l’objet d’une réglementation à la fois exhaustive et
détaillée, mais aussi d’application difficile ; et enfin qu’il existe, de la part des professionnels, une
prise de conscience et des questionnements relatifs au risque iatrogène auxquels il convient
d’apporter des réponses.
Le Comité Technique, instance opérationnelle du réseau, s’est donc employé à mettre en place en
juin 2008 une démarche d’audits croisés dans le double objectif de mesurer le niveau de risque, puis
de proposer des outils d’amélioration des pratiques.
Les grilles d'audit ont été élaborées à partir du référentiel HAS "Prescription des médicaments en
chirurgie programmée". Le groupe de travail a extrapolé les grilles à l'ensemble du circuit du
médicament afin de l'appliquer au contexte d'un établissement sanitaire.
La CRIQUE a mobilisé 27 auditeurs préalablement formés, chargés de réaliser sur 4 jours ces audits
croisés au sein de 16 établissements, et plus particulièrement de leurs services soins de suite, soins
de longue durée et EHPAD, dont on sait qu’ils sont généralement gros consommateurs de
médicaments. L’ensemble des circuits du médicament a ainsi été examiné, de la prescription à
l’administration " aide à la prise" des médicaments per os.
Une présentation des résultats a été réalisée dans le cadre des "1ères Rencontres de la C.RI.QU.E" qui
se sont tenues le 4 juin 2009 à La Roche-sur-Yon. Un groupe de travail constitué de 5 membres du
comité technique a ensuite été mis en place ; ses travaux ont été orientés vers deux objectifs
maintenant atteints :
-D’une part la réalisation d’une grille d’analyse permettant de d’effectuer une cartographie
exhaustive des risques liés au circuit du médicament dans son intégralité.
-D’autre part un ensemble de documents-qualité « standards » construits sur la base des dispositions
législatives et réglementaires, et permettant de répondre aux principaux risques recensés.
Les établissements peuvent désormais s’approprier ces documents en y apportant les modifications
nécessaires, en fonction de leurs organisations et moyens matériels et humains.
Analyse préliminaire des risques appliquée au risque de transmission
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
Bertrand Eric, gestionnaire des risques, et Schlatter Joël, Pharmacien Hospitalier
Schlatter Joël, centre hospitalier universitaire Jean Verdier - APHP, Avenue du 14 juillet, 93140 Bondy, France,
Téléphone : 33.1.48.02.66.04, Fax : 33.1.48.02.66.23, Email : [email protected]
Correspondant : Bertrand Eric : Centre Hospitalier Universitaire Ambroise Paré - APHP, 9 avenue Charles de
Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France, Email : [email protected]
Objectif : L’objectif du présent travail est de construire une analyse fonctionnelle pour identifier les
situations dangereuses dans le but final de réduire les risques de transmission de la MCJ lors des
actes chirurgicaux.
Méthode : Une analyse préliminaire de risque (APR) est construite permettant d’identifier tous les
risques et événements qui peuvent mener à un accident et identifier des actions de réduction des
risques. Les dangers génériques sont identifiés et une cartographie des situations dangereuses est
modélisée. Des mesures correctives sont planifiées pour réduire au minimum les risques.
Résultats : Sont identifiés 62 points de criticité 1 et 69 de criticité 2. Seules les situations
dangereuses de criticité 1 seront traitées pour assurer une gestion bloquée du risque de transmission
de la MCJ. Pour chaque scénario, la cause de la situation dangereuse potentielle est évaluée selon
les conséquences possibles. Le diagramme de Kiviat des risques initiaux prouve que la dispersion
maximum de risque a un impact sur les secteurs de la stérilisation et des consultations, alors que le
diagramme moyen de dispersion de risque a un impact sur le remplissage du questionnaire et le
conditionnement des boîtes du bloc. Après le plan de réduction de risque, les situations dangereuses
potentielles sont réduites en C2 donc acceptables et sous contrôle. Le plan de réduction des risques
comporte 32 actions divisées en 5 catégories comme : achat de matériel (1 action), traçabilité des
instruments (6 actions), assurance qualité (10 actions), gestion (2 actions), plan de formations (13
actions). La période d’action nécessite pour la majorité des actions un délai immédiat.
Le délai immédiat correspond à l’effort le plus important à mettre en œuvre. Pour chaque action, on
établit un procédé qui spécifie le scénario cible, qui est responsable, la description de l'action, les
objectifs, et le taux des risques résiduels.
Discussion : Les risques des phases de séquestration, de destruction, de remplissage du questionnaire
MCJ, de la vérification du questionnaire MCJ ne sont pas maîtrisés. Après l’application du plan de
réduction des risques, ces phases se situent dans une zone de maîtrise acceptable mais sous contrôle.
Les actions de réduction des risques doivent se concentrer sur la formation du personnel, sur le
risque juridique d’un non-respect de la réglementation.
Conclusion : Le risque de transmission de la MCJ à un patient opéré est potentiellement redouté
pour ses conséquences humaine, collective, juridique et financière. Depuis plusieurs années,
différentes mesures de prévention ont été prises afin de réduire au niveau le plus faible possible
particulièrement dans les établissements de santé. Cependant, l’évaluation de ces mesures n’est pas
réellement quantifiée. L'analyse préliminaire des risques de transmission de la MCJ est appliquée à
l'hôpital jean Verdier, en réalisant sur une l'analyse fonctionnelle, la cartographie des situations
dangereuses, et la cartographie des risques.
Risques sanitaires d’origine infectieuse
Exemple de la pandémie grippale AH1N1
René NOTO
Société française de médecine de catastrophe
Résumé
Les risques sanitaires sont communs à de nombreux comportements et activités de l’homme
ainsi qu’aux éléments de son environnement.
Ainsi le risque infectieux est » transversal » des comportements alimentaires et sexuels, à
l’environnement animal, à certaines activités industrielles, aux activités de soins et ailleurs
le risque infectieux un risque naturel.
Parmi ces risques infectieux le risque « Grippal » a été au premier plan des préoccupations
dans le domaine de la santé publique au cours des derniers mois en raison de son caractère
épidémique voire pandémique.
Face à ces risques sanitaires d’origine infectieuse il est logique et classique de mettre en
place une politique de prévention et de protection.
Celle-ci repose sur la réalisation de plusieurs actions :
- le recueil et l’analyse des données épidémiologiques à l’échelon international autant que
national ;
- la mise en œuvre de mesures de prévention passives qui tiennent compte des modalités de
transmission, de contamination et des contraintes logistiques et économiques ;
- la mise en œuvre de mesures de protection active des possibilités d’immunisation
individuelle et collective qui tiennent compte des vulnérabilités spécifiques ;
- la mise en œuvre d’une campagne d’information de la population pour obtenir son
adhésion complète à ces mesures de santé publique ;
- l’élaboration d’une stratégie homogène en matière de prise en charge médicale des sujets
atteints.
Cette stratégie globale nécessite l’adhésion complète de tous les acteurs sanitaires
participant à cette chaîne de prévention et de soins.
Cette stratégie globale peut rencontrer un certain nombre d’obstacles nuisibles à son
efficacité telle la survenue de rumeurs sur l’efficacité ou la « dangerosité »des actions
préconisées et la mise en doute d’actions sanitaires sans aucune preuve scientifique.
Améliorer la sécurité des soins par des analyses de scénarios
cliniques d’événements indésirables liés aux soins
Dr Pauline OCCELLI, Médecin de santé publique
Dr Jean-Luc QUENON, Chef de projet Gestion des risques
CCECQA - Comité de Coordination de l'Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
Hôpital Xavier Arnozan 33604 PESSAC
Tel : 05 57 65 61 34 - Fax : 05 57 65 61 36 E-mail : [email protected]
Thème du sujet
Gestion des risques en milieu hospitalier - Évaluation a priori des risques
Communication orale
L’analyse de scénarios cliniques d’événements indésirables liés aux soins (EI) est une
approche par problème qui consiste à analyser avec les professionnels d’une unité de
soins des EI qui ont eu lieu dans d’autres établissements de santé ou unité de soins, afin
de mettre en place des actions visant à éviter leur survenue. Cette méthode d’analyse a
priori des risques est basée sur une approche systémique.
Les scénarios utilisés sont issus de cas cliniques réels ayant fait l’objet d’analyses
approfondies des causes. L’analyse dure 45 minutes et se déroule de la façon suivante :
une introduction rappelant les objectifs et les modalités du déroulement, la présentation
du scénario, une analyse des défaillances (causes immédiates) et des facteurs ayant
contribué à la survenue de ces défaillances (causes profondes), l’analyse des
vulnérabilités et des barrières de l’unité de soins pour la survenue d’un scénario
identique, suivi de la recherche de solutions dans un but d’amélioration de la sécurité.
Les thématiques abordées lors des analyses peuvent être adaptées aux problématiques
locales.
En santé, l’analyse de scénario est une méthode qui a été utilisée afin d’évaluer les
pratiques des professionnels (concernant le médicament et l’hygiène hospitalière par
exemple), de réaliser un retour d’expérience (suite à une analyse approfondie des causes
d’un EI) ou de faire évoluer les perceptions des professionnels sur certaines questions de
sécurité (suite à une mesure de la culture de sécurité des soins). Des exemples de
scénarios, et de résultats issus d’analyses seront présentés.
LES APPORTS D’UN RETOUR D’EXPERIENCE A PARTIR DE L’ANALYSE
APPROFONDIE DES CAUSES D’UNE ERREUR D’IDENTITE
Florence DELAPERCHE, Gestionnaire des risques
Dr Jean-Luc QUENON, Chef de projet Gestion des risques
CCECQA - Comité de Coordination de l'Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
Hôpital Xavier Arnozan 33604 PESSAC
Tel : 05 57 65 61 44 - Fax : 05 57 65 61 36
E-mail : [email protected] [email protected]
Thème du sujet
Gestion des risques en milieu hospitalier. Évaluation et amélioration de la maîtrise des risques d’erreur d’identité.
Communication orale
Un projet aquitain de prévention du risque d’erreurs d’identité propose une démarche a posteriori de gestion
des risques par l’analyse approfondie de cas d’erreurs. La méthode utilisée est celle développée dans le cadre
de l’étude ÉNÉIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables liés aux Soins, 2004 et 2009) basée sur le
modèle de James REASON. L’analyse approfondie d’une erreur de prescription d’un médicament contenant du
potassium administré à une patiente à la place de son époux hospitalisé dans la même chambre, a permis
d’identifier les causes immédiates et profondes de l’erreur. Un outil de structuration de plans d’action est
proposé. Une réflexion sur la régulation de l’activité cognitive pour résoudre un problème selon le modèle de
Jens Rasmussen, a ouvert un autre regard sur la survenue de certaines erreurs.
Chronologie des faits
Une patiente de 74 ans est admise dans un centre de rééducation pour une convalescence suite à la pose d’une
prothèse du genou gauche. Elle présente des antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, d’athérome et
de phlébite. Environ trois semaines plus tard, son mari est admis dans le même établissement pour une
hémiparésie liée à un accident vasculaire cérébral ischémique. Il présente des antécédents d’hypertension
artérielle. Il est porteur de deux endo-prothèses vasculaires. Les deux patients sont hospitalisés dans la même
chambre. Trois semaines plus tard, vers 11 h 30, les résultats biologiques des patients sont transmis par fax par
le laboratoire d’analyses biologiques et médicales prestataire. Parmi ces résultats figurent un bilan
d’hémostase pour madame et un ionogramme pour monsieur. Deux médecins s’occupent du service où
séjournent ces deux patients: celui du matin et celui de l’après-midi. Les résultats destinés à être traités par le
médecin de l’après-midi sont placés dans la bannette des infirmières chargées de répartir l’ensemble des
résultats arrivés dans les bannettes des quatre services de l’établissement. Les résultats sont classés par
service et par numéro de chambre. Entre 12 heures et 14 heures, une personne de l’équipe soignante agrafe
malencontreusement la feuille de résultats du patient avec la feuille de résultats de son épouse portant le
même nom. Ainsi, se retrouvent en page 1, les résultats de madame et en page 2, les résultats de monsieur.
Ces résultats seront rangés dans le dossier médical de madame. L’après-midi, le médecin de l’unité de soins
consulte les bilans biologiques. Ne s’apercevant pas de l’erreur de classement de la deuxième page, il fait une
prescription de KALEORID® (comprimés de chlorure de potassium utilisés pour traiter les hypokaliémies) pour
madame à partir de la lecture des résultats de son mari. Trois jours plus tard, l’autre médecin de l’unité de
soins s’aperçoit de l’erreur lors de sa visite en remarquant dans le dossier de la patiente l’absence de
prescription d’un ionogramme. Il prescrit alors un bilan biologique pour madame et du KALEORID® pour
monsieur.
Conséquences
Après la prise du traitement indu, la patiente présente une kaliémie à 4,8 mmol/l (normale entre 3,5 et 5
mmol/l), sans conséquence clinique. L’hypokaliémie non traitée du patient persiste à 3,3 mmol/l. Deux jours
plus tard, avec son nouveau traitement, sa kaliémie revient à 3,7 mmol/l.
Actions immédiates
Le médecin informe les deux patients concernés et leur médecin traitant. Il établit une fiche de signalement
d’événement indésirable transmise en interne. Une note de service destinée à attirer l’attention du personnel
sur ce risque d’erreur est diffusée par la responsable des ressources humaines.
L’analyse approfondie des causes
L’analyse a duré deux heures. Un climat de confiance s’est établi dès le début de l’entretien collectif. Chacun
s’est librement exprimé, n’hésitant pas à parler des différents facteurs ayant contribué à la survenue de
l’erreur. Le groupe dynamique et motivé a également été moteur pour proposer des solutions. Les causes
profondes de l’erreur de prescription et d’administration du médicament ont été recherchées en partant des
causes immédiates identifiées.
Les causes immédiates
Elles représentent les défauts de vérifications et se retrouvent au niveau du couple patient-soignant. L’analyse
a permis d’identifier trois causes immédiates de l’erreur en lien avec les professionnels.
• L’erreur de rangement du résultat biologique du patient, effectué à partir de la lecture du nom du patient
et du numéro de chambre.
• Le défaut de vérification de l’identité du patient avant la prescription du médicament.
• Le défaut de vérification de la prescription d’un ionogramme et de la cohérence des résultats avec la
situation clinique.
Les causes profondes
Elles représentent les facteurs latents ou terrains favorables à l’erreur d’identité. Elles sont classées par
catégorie de facteurs latents.
EN LIEN AVEC LES DEUX PATIENTS
• L’homonymie.
• L’hospitalisation durant une même période dans le même service et dans la même chambre.
AU NIVEAU DES TACHES A ACCOMPLIR
• L’absence de règle pour l’identification avant tout soin.
• L’absence de règle pour l’identification des patients homonymes.
AU NIVEAU DE L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL
• Dans le dossier médical, sur les étiquettes d’identification, l’absence de nom de naissance de la patiente.
• Le manque d’informatisation: du dossier patient, des transmissions des résultats biologiques et du circuit du
médicament.
AU NIVEAU DE L’ORGANISATION
• Un défaut d’adaptation à une situation inhabituelle: la présence de patients homonymes dans la même
chambre.
AU NIVEAU DU CONTEXTE INSTITUTIONNEL
• L’absence de politique d’identification des patients dans l’établissement.
L’identification des causes de l’erreur a permis de déployer au sein de l’établissement une démarche de
prévention des erreurs d’identité liées à des homonymies et a créé une opportunité d’amélioration plus
générale de l’identification du patient. Cette démarche se retrouve dans les solutions proposées lors de
l’analyse dont certaines ont été mises en place depuis l’événement.
Tester et améliorer la sécurité des soins par des exercices avec
un patient fictif
Dr Jean-Luc QUENON, Chef de projet Gestion des risques
Florence DELAPERCHE, Gestionnaire des risques
CCECQA - Comité de Coordination de l'Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
Hôpital Xavier Arnozan 33604 PESSAC
Tel : 05 57 65 61 44 - Fax : 05 57 65 61 36
E-mail : [email protected]
Thème du sujet
Gestion des risques en milieu hospitalier - Évaluation a priori des risques
Communication orale
Un projet aquitain de prévention du risque d’erreurs d’identité propose une démarche a
priori de gestion des risques par la réalisation d’exercices avec un patient fictif.
L’objectif de ces exercices est de tester l’efficacité des barrières contre les risques
d’erreurs mises en place dans un établissement de santé. La méthodologie est celle de
l’évaluation d’un système. Elle nécessite pour sa mise en œuvre une organisation
préalable avec l’établissement, l’information des professionnels, des scénarios sans
piège, la préparation d’un parcours de soins adapté aux spécificités locales, un patient
fictif non connu, la participation d’un responsable des exercices appartenant à
l’établissement, une restitution et discussion avec l’ensemble des professionnels à la fin
de l’exercice.
Les résultats de plusieurs exercices seront présentés (film montrant des exercices tournés
en caméra cachée pour une émission télévisuelle), ainsi que les enseignements tirés par
les professionnels à l’issue de ces exercices.
La réalisation d’exercices avec un patient fictif est une méthode innovante
d’amélioration des pratiques professionnelles, efficace et bien acceptée par les
professionnels pour apprécier rapidement les facteurs humains et organisationnels.
Analyse et prévention des surdosages et/ou des effets indésirables
hémorragiques sous antivitamine-K (AVK) en milieu hospitalier en Alsace
Groupe de travail de la région Alsace concernant la pharmacovigilance des AVK
Coordination : Centre régional de pharmacovigilance de Strasbourg - Dr TEBACHER-ALT
Objectifs L'objectif primaire de cette étude prospective de pharmacovigilance intensive est l’analyse
étiologique des augmentations d'INR (INR > 3.5) et/ou des effets indésirables hémorragiques chez des
patients sous AVK en milieu hospitalier ou dont c’est le motif d’hospitalisation.
Les objectifs secondaires sont la gestion de ces situations ainsi que l’éducation thérapeutique du
patient.
Méthodes Cette étude, réalisée entre juin 2006 et septembre 2008 dans divers établissements
hospitaliers publics et privés de la région Alsace fait intervenir, au sein de chaque établissement, un
groupe de gestion pluridisciplinaire de professionnels de santé associant médecins, biologistes,
pharmaciens, infirmiers et étudiants. Ont été recueillies les données démographiques, l’indication et
la date d’introduction de l’AVK, les co-morbidités, les médicaments associés, la possession d’un
carnet de surveillance AVK.
Résultats 451 patients d’âge moyen de 78 ans (34-100 ans) ont été inclus.. 50,66% avaient plus de 80
ans. L’indication de l’AVK était les ACFA (301 cas), l'embolie pulmonaire (35 cas), la TVP (22 cas),
une valve mécanique cardiaque (20 cas), un IDM (19 cas), une thrombophilie (10 cas).
Les étiologies des augmentations d'INR étaient essentiellement les interactions médicamenteuses
(38.1 %), l'insuffisance rénale d’apparition récente ou l’aggravation d’une insuffisance rénale
préexistante (29 %), l'adaptation posologique à l’instauration du traitement (14,6 %) et la posologie
trop élevée chez le sujet âgé (14 %). L’augmentation de l’INR était asymptomatique dans 418 cas ; 33
observations d’effets indésirables (EI) hémorragiques ont été relevés (parmi eux 5 EI avec un
2<INR<3) ; ils sont classés comme graves dans 27 cas (critères OMS). 2 décès sont survenus : l’un dans
les suites d’un AVC hémorragique (INR 4,09) le second dans les suites d’un hématome de la paroi
abdominale (2<INR<3).
Un retour d’information a été effectué vers le prescripteur notamment pour les interactions
médicamenteuses, les posologies trop élevées chez la personne âgée et les adaptations posologiques.
Parallèlement, l'éducation thérapeutique du patient a été menée via un diaporama au lit du malade
par des étudiants hospitaliers ou un programme d'éducation réalisé par des infirmières. Concernant
le carnet de surveillance AVK : 35,7 % des patients voire plus n’en possédaient pas.
Conclusion Ce travail prospectif confirme la prépondérance des interactions médicamenteuses et des
insuffisances rénales dans la survenue d’augmentation de l’INR chez les patients en milieu
hospitalier. Un renforcement de l’information des professionnels de santé et de l’éducation
thérapeutique des patients, une utilisation du carnet de surveillance AVK à optimiser doivent être
des objectifs de qualité de tout établissement de santé.
Check list : outil de partage ou support de traçabilité ?
Patrice PAPIN, chirurgien orthopédiste et traumatologue, Centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône (F69), secrétaire général du Syndicat national des chirurgiens orthopédistes et traumatologues (SNCO),
médecin expert extérieur (MEE) à la Haute autorité de santé (HAS)
A l‘initiative de la Harvard School of Public Health et de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), la check-list au bloc opératoire a été présentée le 25 Juin 2008 à Washington dans le cadre
de l’action « Une chirurgie plus sûre pour sauver des vies ».
La check-list au bloc opératoire s’intègre dans une démarche qualité et sécurité conduite par tous
les acteurs du bloc opératoire. La mise en œuvre de la check-list devient systématique pour
l’ensemble des blocs opératoires à partir de 2010 au travers de la certification des établissements
de santé (critère 26a de la V2010). Pour la certification, l’organisation du bloc opératoire est une
pratique exigible prioritaire (PEP), c’est à dire une référence, des critères ou des éléments
d’appréciation pour lesquels des attentes particulières sont exprimées. La vérification par
l’équipe d’experts-visiteurs sera systématique et bénéficiera d’une approche standardisée.
La non-atteinte de ces exigences conduira systématiquement à une décision de certification
péjorative, voire à une non certification. Certains organismes agrées comme Orthorisq ont intégré
la check-list dans leur programme de spécialité.
L’adaptation française de la check-list de l’OMS, élaborée par la HAS avec l’ensemble des acteurs
du bloc opératoire, la rend plus proche du contexte de pratique français. La check list doit être
adaptée à nos pratiques, aux équipes (chirurgicales, de soins, de bloc) et à l’établissement de
santé : Il ne faut pas imposer une procédure non reproductible et non comprise, source de
surcharge de travail pour l’équipe, qui serait alors mal faite et n’atteindrait pas ses objectifs. Il
faut prendre le temps de faire un audit de ce qui se fait déjà et est accepté par tous ; check-list
et mode d’emploi évolueront en fonction des résultats.
L’objectif central de la check-list est de favoriser la verbalisation au bloc, en formalisant la
communication.
La check-list est ainsi un support pratique qui doit permettre de faire progresser la culture
sécurité du patient au bloc opératoire. C'est un outil de partage de l'information au sein de
l'équipe permettant d'effectuer, de manière croisée, les vérifications ultimes.
L'évaluation doit plus porter sur la réalité du décloisonnement de l'information, des échanges
entre professionnels que sur le pourcentage de fiche bien rempli. La pression juridique peut
entrainer une attitude défensive dans la mise en place de la check-list.
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :
la mise en place de la revue de morbidité-mortalité (RMM)
dans un Centre régional de lutte contre le cancer (CRLCC).
Son articulation avec la certification dans sa version 2010 et
avec la gestion des évènements indésirables
Isabelle BERNARDI Centre régional de lutte contre le cancer de Lorraine (Alexis Vautrin)
Il y a une dizaine d’année, les établissements ont initié leur démarche de gestion des risques, par
la gestion des risques à postériori, et plus précisément la mise en place de la gestion des
évènements indésirables. Depuis quelques années plusieurs méthodes et outils se succèdent…
Comité de retour d’expérience, Revue de morbidité mortalité, dernièrement la check-list du bloc
opératoire etc. Avec cet éventail d’outils et de méthodes, les établissements de santé sont un
peu désarçonnés par rapport à l’objectif de chaque démarche et sa mise en œuvre concrète et
utile dans les services de soins
Comment mettre en place une RMM dans un établissement et comment l’articuler avec les
démarches déjà existantes ? Comment rendre ces démarches utiles et pertinentes pour les
équipes ?
Les établissements doivent assurer une cohérence dans la sécurité des soins en utilisant ces
méthodes et ces outils qui étaient proposés et maintenant imposés - critères souvent
« prioritaires » - par la certification HAS V2010 et pour la cancérologie.
L’articulation de ces différentes démarches ayant pour objectif final la sécurisation du processus
de soins.
Le Centre Alexis Vautrin a mis en place son 1er comité de retour d’expérience (CREX) en
radiothérapie en 2007, puis dans le cadre du circuit du médicament et en radiologie.
Cette structure complète les Comité de Retour d’Expérience (CREWX) mis e place depuis 2007
(radiothérapie, circuit du médicament et radiologie)
L’implication et la participation active des soignants et des médecins est un facteur clés de
réussite.
Des analyses systémiques sont réalisées et les actions sont suivies à chaque réunion. Un bilan
annuel d’activité permet de suivre l’évolution de ces différentes structures et démarches.
SUIVI DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
A PARTIR D’UNE BASE DE DONNEES CLINIQUES
BOURGAIN JL, Chef du pôle bloc opératoire
Institut Gustave Roussy - 94800 VILLEJUIF
[email protected]
L’évaluation des pratiques professionnelles est entrée dans la pratique courante et chacun a
pu se rendre compte de son intérêt pour améliorer la sécurité des patients [1] et développer la
culture de l’esprit d’équipe. Le plus souvent, cette évaluation s’intéresse aux problèmes de façon
ponctuelle par l’analyse d’évènements sentinelles rares mais démonstratifs, par des enquêtes
ponctuelles ou par de courtes séries prospectives. Ces techniques ne sont pas exemptes de pièges et
de biais. De plus, il est difficile d’en faire le suivi régulier car la reproductibilité de telles analyses
n’est pas assurée. Répéter ces travaux tous les ans est de plus pénible et décourageant. Les systèmes
basés sur la traçabilité électronique sont les instruments de référence [2]. Le dossier informatisé plus
ou moins couplé à des systèmes électroniques de détection d’erreurs a déjà prouvé son efficacité.
Néanmoins, plusieurs obstacles s’opposent à sa diffusion parmi les quels la résistance des médecins
est souvent mise en exergue [3].
Dès le début des années 1990, le service d’anesthésie de l’IGR s’est investi dans la
construction d’un système informatisé d’acquisition des paramètres monitorés et des évènements
cliniques. Dès 1998, il a été possible d’analyser certaines données, impliquant une démarche qualité.
Nous avons déjà utilisé deux systèmes et nous sommes en train d’implémenter le troisième. Chaque
lit est équipé d’un ordinateur relié à un serveur ; il recueille les paramètres vitaux de façon continue
et les infirmières anesthésistes saisissent les informations au fil de l’eau : injection médicamenteuse,
actes techniques etc. Ces données sont conservées sous deux formes : un fichier séquentiel indexé
reproduisant la feuille infalsifiable et une base de données interrogeable.
Plus de dix ans après le début de l’exploitation de cette base de données [4], un certain
nombre d’enseignements peuvent être énoncés :
L’exhaustivité est satisfaisante pour la plupart des items importants et l’argumentation
classique de la non-adhésion des médecins aux systèmes informatisés n’est pas forcément la
règle !
Les pannes techniques du système sont très rares et ne gênent pas l’analyse.
L’analyse de la compliance à l’application des procédures est assez facile
L’analyse parallèle du suivi des protocoles et d’indicateurs simples (score de douleur,
hypothermie …) est riche en enseignement. Elle fédère les équipes et permet la
réactualisation des protocoles
L’identification et le suivi d’évènements sentinelles rares est chose simple. Ce peut être
l’objet de publications
Les médecins et les infirmières sont réceptifs aux messages issus de l’analyse de ces données.
Plusieurs limites doivent être formulées :
L’écriture des requêtes interrogeant la base de données n’est pas chose simple et, dans notre
expérience, reste du domaine de trop peu de personnes. Les outils performants comme
l’analyse bayésienne ne sont pas encore utilisables en routine pour l’analyse de ces données.
Ces données ne sont pas conservées de façon pérenne au delà de la durée de vie du système
qui, nous le rappelons, est limitée à moins de dix ans.
Ces systèmes sont propriétaires et il est encore difficile de les interfacer au système
d’information centrale de l’établissement. Ainsi, il est souvent difficile de lier les indicateurs
d’activité et de qualité médicale.
Il manque encore de standard sémantique pour nommer les évènements et la configuration
reste un processus assez artisanal.
L’optimisme est de mise et, en France comme aux Etats Unis, de gros moyens financiers sont mis à
notre disposition pour développer les systèmes d’information. Nos demandes doivent être crédibles
et pugnaces pour que le processus qualité ne soit pas le parent pauvre de l’informatisation.
Références
1. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP. Effects of computerized clinical decision
support systems on practitioner performance and patient outcomes : a systematic review. JAMA
2005 ; 293 : 1223-38
2. Amalberti R., Gremion C., Auroy Y., Michel P., Salmi R., Parneix P. et al . Les systèmes de
signalement des événements indésirables en médecine. Etudes et résultats 2007 ; 584 :
3. Benson M, Junger A, Fuchs C, Quinzio L, Bottger S, Jost A et al . Using an anesthesia information
management system to prove a deficit in voluntary reporting of adverse events in a quality
assurance program. J Clin.Monit.Comput. 2000 ; 16 : 211-7
4. Bourgain JL, Puizillout JM, Ropars JM. [Centralized information system of data on anesthesia].
Ann.Fr Anesth.Reanim. 1997 ; 16 : fi23-fi24
LE PROGRAMME MOBIQUAL : UN PROGRAMME
AU SERVICE DE LA QUALITE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Sébastien DOUTRELIGNE
Coordonnateur national du programme MobiQual
Le programme MobiQual est une action nationale dont l’objectif est d’améliorer la qualité des
pratiques professionnelles et du prendre soin en faveur des personnes âgées et handicapées. Il
concerne les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), les
établissements de santé ainsi que les services intervenant au domicile.
Différents outils de sensibilisation, de formation et d’aide à la pratique quotidienne sous forme
de mallette ont été conçus sur des thématiques majeures, et en particulier sur la thématique de
la bientraitance. Cet outil, mis à disposition gratuitement en échange d’un engagement à une
bonne utilisation, représente pour tout établissement une occasion d’amorcer ou de renforcer
une démarche institutionnelle de bientraitance, avec l’organisation de rendez-vous réguliers et
d’une évaluation.
Le cœur de la « trousse de bientraitance » est un film, dénommé « 24 heures de la vie d’un
EHPAD », permettant de suivre les temps forts de la vie d’un établissement. Son visionnage en
tout ou partie a vocation à susciter une réflexion sur les comportements et pratiques des
professionnels dans le but d’identifier des problématiques spécifiques à l’établissement puis, dans
un second temps, d’inciter à des changements jugés bénéfiques, tant pour les résidents que pour
les professionnels.
L’intervention permettra, tout d’abord, de rappeler rapidement les éléments constitutifs du
programme MobiQual (modalités de diffusion, liens entre les outils disponibles, protocole
d’évaluation, …) et de faire le point sur son état d’avancement et sur ses perspectives de
développement d’ici à 2012. Ensuite, les contenus de l’outil relatif à la bientraitance seront
présentés, et en particulier le film « 24 heures de la vie d’un EHPAD ». Enfin, des éléments
d’évaluation concrète de l’utilisation de cet outil seront présentés à partir de l’analyse
qualitative et quantitative des questionnaires renvoyés par les établissements engagés au niveau
national (acteurs impliqués, sujets majoritairement abordés, impact en termes de valorisation
des soins…).
SUIVI D’INDICATEURS EN CHIRURGIE THYROÏDIENNE
C. COLIN1, A. DUCLOS1, J. C. LIFANTE2, J. L. PEIX2
1
Pôle Information Médicale Evaluation Recherche
2
Centre Hospitalier Lyon Sud
1 2
Hospices Civils de Lyon, Université Lyon I
La maîtrise statistique des processus, introduite par Walter SHEWART en 1920 dans l’industrie
américaine, consiste à suivre dans le temps un ou plusieurs indicateurs qui évaluent la qualité et/ou
la sécurité d’un processus de production.
C’est une méthode graphique qui analyse dans le temps à la fois le niveau et la variabilité de
l’indicateur, objectivant ainsi que pour améliorer un processus il faut d’abord en réduire la
variabilité pour ensuite en améliorer la valeur.
Appliquée au soins, et à la chirurgie en particulier, cette méthode permet de suivre un taux de
succès ou un taux de complication d’une technique, d’une prise en charge pour en maîtriser la
variabilité et ainsi améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient.
Nous avons mis en place cette méthode dans un service de chirurgie endocrinienne du Centre
Hospitalier Lyon Sud (Hospices Civils de Lyon). Le taux de paralysie du nerf récurrent, le taux
d’hypocalcémie, la durée de séjour après chirurgie de la thyroïde sont suivis maintenant depuis 5 ans
dans ce service.
Le recueil des données comprend quelques variables additionnelles au recueil de routine du PMSI :
calcémie, difficulté opératoire, utilisation du neuromonitoring. Ces variables sont analysées avec les
données diagnostiques et acte du PMSI par le pôle IMER et transmises chaque mois au service. Des
réunions trimestrielles de débriefing des résultats sont organisées dans l’équipe avec suivi des
actions engagées dans un journal de bord et analyse collective des complications les plus graves
(paralysie bilatérale du nerf récurrent).
9 Le premier résultat important est la faisabilité de ce suivi d’indicateurs qui est maintenu dans le
temps grâce à l’implication constante des leaders chirurgiens de cette équipe.
9 Le deuxième résultat est la capacité de l’outil à détecter des périodes de moindre performance et
ainsi de permettre une analyse des causes seulement dans la situation où la variabilité de
l’indicateur a dépassé le seuil choisi par l’équipe et calculé dans la carte de contrôle.
9 Le troisième résultat est l’observation au cours du temps d’une réduction de la variabilité des
indicateurs collectés et la possibilité d’observer l’effet d’un changement de technique opératoire
(neuromonitoring) sur l’amélioration des résultats.
En perspective, il sera utile d’observer l’effet de l’introduction de la check-list au bloc opératoire
sur ce suivi d’indicateurs et d’examiner à long terme quels sont les changements d’organisation, de
management, de gestion des équipements et des ressources humaines, qui sont susceptibles
d’améliorer encore la qualité de la prise en charge chirurgicale.
Résumé pour Congrès à Strasbourg le 26/05/2010
Mise en place au sein de la Direction de l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins d’un Comité de Retour
d’Expérience de la certification version 2010
Bruno LUCET
Rencontre des métiers de la santé Strasbourg 26 mai 2010
La version 2010 de la certification des établissements de santé apporte de profondes
modifications à la procédure. La HAS met en place un dispositif de suivi et d’évaluation
de cette nouvelle procédure dès la production des premiers rapports.
Cette évaluation précoce porte sur le fonctionnement du processus décisionnel et son
articulation avec le système de cotation des critères, sur la cohérence et la pertinence de
l’ensemble des potentielles décisions de certification, ainsi que sur l’intégration des
indicateurs dans la certification et la nouvelle approche arrêtée en matière de sécurité
sanitaire et d’interface avec les autorités de tutelle.
Cette évaluation s’inscrit dans une double logique d’amélioration continue de la qualité
et de gestion des risques de la démarche de certification des établissements de santé;
elle vise à objectiver les ajustements à mettre en œuvre pour consolider la procédure
ainsi qu’à alimenter la réflexion en matière de développement continu de la
certification.
D’un point de vue méthodologique, le choix privilégié a été celui d’une approche de type
systémique qui puisse prendre en compte les différents aspects politiques, techniques,
organisationnels et humains qui sont mis en œuvre dans la procédure de certification. Le
cadre conceptuel du retour d’expérience, qui propose des outils adaptés aux processus
complexes et à leur management, a été retenu.
Deux types de réunion pour l’évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) : la revue de morbidité mortalité (RMM) et le comité de retour
d’expérience (CREX) : de l'antinomie apparente à la complémentarité
Patrick NACHIN RéQua
Le concept de conférence d’analyse des décès est apparu aux Etats-Unis au début du XXe siècle dans
le rapport sur l’éducation médicale de FLEXNER. Le plaidoyer pour une formation médicale
institutionnalisé va rapidement faire de la RMM un outil pédagogique de premier plan permettant une
analyse des pratiques et un égard critique par les pairs sur leurs pratiques. Ainsi en 1917 les
conférences de mortalité sont intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières et sont à
l’origine du dispositif d’accréditation des hôpitaux Nord Américains (Joint Session of Committee
Standards). En 2001, 90% des programmes de formation comportent outre Atlantique des RMM.
La RMM est considérée comme un véritable programme d’apprentissage par l’erreur permettant un
regard constructif des pratiques professionnelles pour les juniors mais aussi pour les seniors.
L’émergence des démarches qualité et amélioration des soins a permis dans les années 1990 une
vision moderne des RMM qui sont devenues outils de progression des pratiques et de la sécurité des
soins. Aujourd’hui la RMM apparaît applicable à toutes sortes de contextes et à toutes les disciplines
de soins de santé.
Les médecins qui réalisent ces réunions se déclarent enthousiastes et convaincus de leur utilité
toutefois ils identifient des freins certains : manque de temps, manque de méthode.
Les médecins sceptiques par rapport à la méthodologie argumentent en sus leur parfaite
connaissance de leur spécialité, l’ignorance de la méthodologie …
Après une présentation rapide de la méthodologie, l’auteur fera part du caractère chronophage
certain de la méthode d’analyse « a posteriori » si elle est appliquée dans toutes ses exigences.
C’est pourquoi il peut être plus facile, eu égard à l’argument temps en particulier de proposer une
autre méthodologie d’analyse : la CREX.
Moins connue certainement mais ayant une efficacité certaine, la CREX est utilisée dans les services
de radiothérapie
Un service n’est pas un service qui n’a pas d’accidents…c’est une service qui a mis en place un
système de prévention efficace. La CREX se propose de prendre en compte les incidents ou écarts qui
ont été décelés lors d’épisodes antérieurs à l’accident ce sont les précurseurs…En effet avant
l’accident les précurseurs l’annoncent …encore faut il les détecter vouloir les identifier, vouloir les
exploiter. C’est le but des CREX : méthode conçue pour les systèmes complexes faisant intervenir de
nombreux acteurs. La méthode d’analyse n’es pas une méthode qui permet de déterminer la
responsabilité de chacun dans l’événement identifié, d’identifier une éventuelle faute ou une
méthode descriptive de l’événement.
La méthode utilisée consiste à collecter des données qui permettent une reconstitution de
l’événement dans sa chronologie et une identification des facteurs contributifs et influents. Suite de
quoi, des actions d’amélioration sont identifiées et le tout colligé dans un rapport d’analyse.
LA RMM est une méthode d’étude « top to bottom » partant de l’accident pour en étudier les causes
alors que la CREX apparaît comme un travail « bottom up », pro actif partant du précurseur afin
d’éviter l’accident. Il existe donc à l’évidence une complémentarité malgré des méthodes de travail
fort différentes. L’une paraît aussi le « starter « de l’autre.
QUALITE AU BLOC OPERATOIRE :
Comment avancer ? Aide des check-lists
Irène PHILIP, Hervé ROSAY, Marie-Thérèse LUPO, Michel RIVOIRE
Centre régional de lutte contre le Cancer Léon Bérard, Lyon.
Après avoir dépassé le drame suscité par la survenue d’un accident grave au bloc
opératoire, et pour éviter que de telles situations se produisent, les équipes chirurgicales
se doivent de réagir avec efficacité et rigueur par la réflexion sur les causes possibles.
La mise en œuvre et l’évaluation de solutions normalisées pour la sécurité des patients,
apparaît comme la meilleure solution pour réduire de manière significative, soutenue et
mesurable la survenue d’accidents dans les activités médicales à hauts risques, et en
particulier au bloc opératoire.
Une telle organisation va être la condition sine qua non pour affirmer l’objectif de
sécurité auprès des patients et aborder dans des conditions satisfaisantes, la
certification V 2010.
DQCORRU
EPP sur la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique dans la prise en charge
post-opératoire des fractures de l’extrémité supérieure du fémur en SSRG
Référence 41
SSR
Dr Marie Noblet-Dick
Groupe de travail
Service de soins et de réadaptation gériatrique, 56 lits, Pôle de Gériatrie, CHU Strasbourg
Nom, Prénom
Fonction
Service
Koell Andrée
Brossens Marc
kinésithérapeutes
SSRG
Dalsheimer Hélène
Lawniczak Nathanaël
Internes
SSRG
Ambiehl Geneviève
IDE
SSRG
Weckmann Fanny
IDE
SSRG
Galland Marguerite
Félix Sandrine
AS
SSRG
Boehler Dominique
Sauder Michèle
cadres
SSRG
Noblet-Dick Marie
Vogel Thomas
PH
SSRG
Ebel Marc
PH
Référent méthode
Contexte :
•30% des patients admis en SSRG viennent dans les suites opératoires d’une fracture de l’extrémité supérieure
du fémur, chirurgie à risque de maladie thrombo-embolique, en particulier dans une population âgée (85 ans)
poly-pathologique
Objectifs :
•Harmoniser les pratiques de prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique en SSRG chez les patients
opérés pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Référentiels
Information des prescripteurs sur l ’utilisation des HBPM par l ’AFSSPS (octobre 2002)
P. Mismetti et coll. Prévention de la maladie thromboembolique en orthopédie et traumatologie :
recommandations pour la pratique clinique. Annales françaises d ’anesthésie et de réanimation, 24 (2005).
Méthode retenue : Audit clinique ciblé sur dossier
Organisation :
Analyse rétrospective des dossiers sur 2 mois par l’équipe pluri-professionnelle (IDE, AS, kiné,
médecin, cadre) à l’aide d’une grille d’évaluation de 10 items concernant :
recherche de signes de phlébite
kinésithérapie de mobilisation précoce
bas de contention
éducation thérapeutique du patient
anticoagulation
Etat d’avancement du programme
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Résultats de l’audit ciblé : 33 dossiers
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Points forts :
• Signes cliniques de phlébite : 88% (dossiers médicaux)
• Kinésithérapie : 80%
• Anticoagulation : 97%
– conformité de la durée : 91%
Points
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faibles :
Recherche de signes de phlébite : 12% (dossiers soins)
Bas de contention : 45%
Education thérapeutique : 0%
Anticoagulation :
Conformité surveillance plaquettes : 9%
Axes d ’amélioration :
Formation des soignants au dépistage de la maladie thrombo-embolique
(présentation d’un diaporama)
Généralisation de l’utilisation de bas de contention (au lieu des bandes)
Guide de bonnes pratiques (liste à cocher)
• diffusé en réunion pluri-disciplinaire
• intégré au dossier patient
Fiche de conseils pour le patient remis à l ’admission
Réévaluation à prévoir…
L’audit clinique ciblé
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Choix du thème : fréquence
Référentiels : recommandations à haut niveau de preuve, fort consensus professionnel
Acteurs : pluri-professionnels
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3 étapes :
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Phase d’évaluation :
• Prospective par auto-évaluation ou rétrospective par analyse de dossiers patient
• Nombre limité de critères
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Actions d’amélioration :
• Concrètes
• Faciles à mettre en œuvre
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Réévaluation
Avantages :
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Faisabilité
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Acceptabilité
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