universite paris est creteil faculte de medecine de

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2013 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
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Présentée et soutenue publiquement le :
à CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
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Par SAUTERON Bruno
Né le 03 juillet 1976 à Sainte Foy lès Lyon
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TITRE : PARCOURS DE SOINS VILLE-HOPITAL
DES PATIENTS ATTEINTS DE
BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
DANS LE VAL DE MARNE ET LA SEINE ET MARNE
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. CITTEE Jacques BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2
REMERCIEMENTS
Au moment de conclure ce travail, il me faut me souvenir de tous ceux qui m’ont accompagné
au cours de cette longue aventure qu’ont été les études de médecine.
La décision de faire ces études alors que j’étais infirmier, je l’ai prise en revenant d’une
mission avec Médecins Sans Frontières, il y a maintenant un peu plus de dix ans...Je pense à
Jean-Hervé, Isabelle, Nicolas, Maryline, que j’ai croisé au Burundi et qui m’ont accompagné
avec bienveillance depuis.
Je salue également Alain, qui travaille pour une société d’intérim et qui m’a aidé à trouver du
travail comme infirmier, chaque fois que mes finances étaient en berne...
Je dois bien sûr remercier à ce titre mes parents qui m’ont permis de joindre les deux bouts
pendant de longues périodes.
Je pense aussi aux amis, médecins ou non qui ont cheminé avec moi ces dix dernières années
et qui m’ont souvent aidé à avancer.
Aurore, toi qui me supporte dans la réalisation de ce travail, depuis maintenant un peu plus
d’un an, sois également remerciée.
Concernant ce travail, j’adresse mes remerciements au Dr Jacques Cittée, qui m’a fait
l’honneur de me le confier et de m’aider à le mener à bien. Merci pour ta patience et ta
disponibilité.
Je dois aussi remercier le Pr Attali qui m’a guidé avec humanité dans l’apprentissage du
métier de médecin généraliste lors de mon passage dans son cabinet et qui m’a aidé à choisir
un nouveau sujet de thèse, alors que mon premier projet n’avait pas pu se concrétiser.
Je pense également aux membres du comité BPCO de l’université Paris Est-Créteil, qui ont
suivi avec attention l’avancée de ce travail.
Merci enfin aux membres de ce jury, qui me font l’honneur de juger ce travail.

3
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements………………………………………………………………...……………p 2
Acronymes…………………………………………………...…….………………………..p 6
Code de lecture des figures………………………………………..………………………..p 7
I-INTRODUCTION ……………………….…………………...…………………………..p 8
1 Un enjeu de santé individuelle et de santé publique………….……………………………p 8
2 Vers une médecine des « parcours de soins » ?.....................................................................p 8
3 Les notions de parcours de soins et de parcours de santé………………………………….p 9
4 L’usage de la notion de parcours de soins dans cette étude………………………………p 10
II- MATÉRIEL ET METHODES……………………….………………..………………p 11
1 Le choix d’une approche qualitative par étude de cas…………………………………..p 11
1-1 Le choix d'une recherche qualitative……………...……………………………….p 11
1-2 Le choix d'une étude de cas…………………………………………….………….p 12
1-3 Etude de cas unique ou multisites?...........................................................................p 12
2 La recherche documentaire…………………………………….….……………………p 13
2-1 Des données de PMSI ……………..………………………………………………p 13
2-2 Un rapport d’activité………………………………………………...…….……….p 14
2-3 Une liste de la file active des patients suivis dans un des centres……….…...……p 14
2-4 Des comptes rendu d’hospitalisation des patients suivis dans un des centres….….p 14
3 Organisation des entretiens semi directifs ...................................................................... p 14
3-1 Le lieu ......................................................................................................................p 14
3-2 Le déroulement ........................................................................................................p 14
3-3 Le guide d’entretien .................................................................................................p 14
3-4 La transcription ........................................................................................................p 15
4 Identification et sélection des acteurs interviewés ............................................................p 15
5 Caractéristiques des participants à l’enquête ....................................................................p 16
6 Méthode d’analyse des données ........................................................................................p 17
III- RÉSULTATS : les parcours de soins du patient BPCO sur chacun des 25 sites
d’investigation……………………………………………………………………………..p 18
1 L’hôpital privé Claude Galien…………………………………………...……………..p 18

4
2 L’hôpital privé du Val d’Yerres……………………..………………………………….p 20
3 L’hôpital privé Armand Brillard……………………………….……………………….p 21
4 L’hôpital Albert Chenevier………………………….…………………...……………..p 23
5 L’hôpital intercommunal de Créteil……………………………………………………p 25
6 L’hôpital Henri Mondor…………………………………….………………………….p 27
7 Le centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges…………………………………….p 29
8 La polyclinique de Villeneuve-Saint-Georges……………………..…………………..p 30
9 Le centre hospitalier spécialisé en Pneumologie de Chevilly-Larue…………..………p 31
10 L’hôpital d’instruction des armées Bégin…………...……………………….…………p 33
11 L’hôpital de Bicêtre……………………………............................…………….………p 35
12 L’hôpital privé Paul d’Egine…………………………….…..…………………………p 37
13 L’hôpital Saint Camille………………………………………………….……………..p 39
14 L’hôpital privé de Thiais………………………….……………………………………p 41
15 Le centre hospitalier Marc Jacquet (Melun)…………………………….……………..p 43
16 Centre hospitalier de Fontainebleau………………………...…………………………p 45
17 Centre hospitalier de Nemours…………………...……………………………………p 46
18 Le centre médical de Forcilles…………………………………………………………p 48
19 Le centre hospitalier de Coulommiers…………………………………………………p 50
20 Le centre hospitalier de Lagny sur Marne………………….…………………………..p 53
21 Le centre hospitalier de Meaux……………………………………..………………….p 55
22 La clinique de la Francilienne (Pontault-Combault)………..……………….…………p 57
23 Le centre hospitalier Léon Binet (Provins)………………………………...…………..p 59
24 La clinique de Tournan………………………………..…………….………………….p 61
25 Récup’Air………………………………………….……………..…………………….p 62
IV- DISCUSSION………………………………...………………………………….…….p 64
1 Synthèse globale des résultats……………………….……….………………………..p 64
2 Une typologie des parcours émerge-t-elle travers ces différentes configurations par
site ?.......................................................................................................................................p 66
2-1 Les parcours de soins lors d'une décompensation aigüe de la maladie………….p 66
2-1-1 En amont de l'hôpital………………….….………………………………p 66
2-1-2 A l'hôpital…….……………………………………………………………p 66
2-1-3 En soins de suite et de réadaptation polyvalents…………...……………..p 66

5
2-1-4 En soins de suite spécialisés en Pneumologie…………….………………p 67
2-2 Les parcours de soins lors d'un état chronique stable……………………….........p 67
2-2-1 En ville…………………………………………………………………….p 67
2-2-2 Les centres de RR ambulatoires………………...…………………………p 67
2-2-3 Les centres de RR en hospitalisation………………...…………………….p 68
3 Parcours et territoires…………………………………………………………………..p 69
4 Comparaisons aux données de la littérature………...………………….………………p 69
4-1 Les recommandations de la HAS…………………...…………………………….p 69
4-2 Les expériences étrangères de coordination des parcours complexes…………….p 74
5 Les réseaux de santé…………………………………….……..……………………….p 75
6 Apports et limites méthodologiques de cette étude qualitative………………………...p 76
6-1 Critères de validité……………………….…..……………………………………p 76
6-1-1 La validité interne………………….………………………………………p 76
6-1-2 La validité externe ou transférabilité………………………………………p 76
6-1-3 La fidélité………………………………………………………………….p 78
6-2 Les biais potentiels de l’étude…………………………………………………….p 78
6-2-1 L’échantillon des acteurs interrogés……………………………………….p 78
6-2-2 Biais lié à la personne interrogée………………………………………….p 79
6-2-3 Biais lié à l’interviewer……………………………………………………p 79
V-CONCLUSION…………………………………...…………………………………….p 80
BIBLIOGRAPHIE………….……………………………………………………………..p 82
ANNEXE 1…………………………………………………...………………………….…p 84
ANNEXE 2…………………………………………...……………………………….……p 86
ANNEXE 3…………...………………………………………………………………….…p 87
ANNEXE 4……………………………………………………………………………..…..p 88
ANNEXE 5………………...………………………………………………………….……p 89
ANNEXE 6…………………………………………………………………………………p 90
Résumé (Anglais)……………………………………….…………………………………p 91
Résumé (Français)…………………………………...……...…………………………….p 92