rapport de certification du ssr fernande-berger
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RAPPORT DE CERTIFICATION DU SSR FERNANDE-BERGER 15, boulevard de la Présentation Quartier de la Rose 13013 MARSEILLE MARS 2007 S O M M A I R E PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION Historique et organisation de la démarche qualité Suivi des décisions de la première procédure II d’accréditation III Association des usagers à la procédure d’accréditation IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité I p. 5 p. 7 p. 9 p. 10 p. p. 12 12 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE p. 13 Chapitre I – Politique et qualité du management p. 15 Chapitre II – Ressources transversales p. 25 A B C D E p. p. p. p. p. 26 28 31 36 42 p. 47 p. 48 p. 49 Ressources humaines Fonctions hôtelières et logistiques Organisation de la qualité et de la gestion des risques Qualité et sécurité de l’environnement Système d’information Chapitre III – Prise en charge du patient A Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité B Parcours du patient Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration p. 73 A B C D E F p. p. p. p. p. p. 74 78 79 80 81 84 PARTIE 3 COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES p. 85 I II III p. p. p. 87 90 91 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ p. 93 INDEX p. 97 Pratiques professionnelles Ressources humaines Fonctions hôtelières et logistiques Système d’information Qualité et gestion des risques Orientations stratégiques Commentaires synthétiques par type de prise en charge Appréciation globale sur la dynamique qualité Liste des actions exemplaires AS/Rapport de certification PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Nom de l’établissement Maison de soins de suite Fernande-Berger Situation géographique Ville : Marseille Département : 13013 Statut (privé-public) Privé non lucratif Type de l’établissement Non PSPH (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Région : PACA Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites 56 lits installés, 80 lits autorisés 1 (de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu) Activités principales (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante) SSR Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l’objet d’une reconnaissance externe de la qualité Société de traitement du linge : Initial BTB Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 5/100 - AS/Rapport de certification Coopération établissements avec (GCS, SIH, conventions…) L’établissement bénéficie de la mutualisation des moyens de l’hôpital Saint-Joseph, un cahier des charges a été établi pour formaliser cette coopération. Certains services tels que, le service qualité, la DRH, le service informatique, le DIM, les services économiques, le service sécurité interviennent en tant que prestataires de service, les instances sont communes aux deux établissements (CA, CME, CE, CHSCT, DP…). Des conventions ont été établies avec divers établissements : clinique Wulfran-Puget ; hôpital du CAMAS qui vient d’être racheté par le groupe hôpital Saint-Joseph ; d’autres CH de la Ciotat ; clinique Chantecler ; clinique Vert-Coteau ; polyclinique La Phocéanne ; CCV Valmante ; hôpital Clairval ; hôpital Ambroise-Paré ; hôpital Paul-Desbief ; CRF Valmante ; AP-HM ; CH d’Allauch. Marne 0,1 % Corse 3,1 % Région PACA 97,50 %, dont Bouches-du-Rhône 92,50 %, dont Marseille 91,82 % Var 3,5 % Vaucluse 0,3 % Savoie 0,1 % Algérie 0,2 % Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Remise en peinture des volets Asservissement des portes coupe-feu Projet d’extension et de restructuration en cours de validation à l’ARH Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 6/100 - AS/Rapport de certification PARTIE 1 LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ACCRÉDITATION Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 7/100 - AS/Rapport de certification I Historique et organisation de la démarche qualité La structure de la maison de soins Fernande-Berger présente toutes les caractéristiques d’un service de l’hôpital Saint-Joseph, les organes de gestion sont communs ainsi que les différents supports : administratifs, logistiques, techniques… À ce titre la politique qualité de Fernande-Berger est identique à celle mise en œuvre à l’hôpital Saint-Joseph. La première procédure d’accréditation a eu lieu en 2002, et a fait l’objet de 4 recommandations émises par le collège. Pour traiter celles-ci et les actions d’amélioration figurant dans le rapport des experts, l’établissement a mis en place un plan d’actions intitulé lien V1/V2, un responsable a été désigné pour la mise en œuvre et le suivi de chacune de ses parties. Les actions sont suivies par la responsable qualité-gestion des risques de l’hôpital Saint-Joseph. Un comité de pilotage accréditation-qualité-risques a été formé, il fonctionne régulièrement. C’est une structure permanente de l’hôpital Saint-Joseph. Il est composé du directeur général, du directeur général adjoint, de la directrice des soins, du directeur médical, du président de la CME, d’un médecin impliqué dans l’évaluation des pratiques, d’un cadre de santé de terrain, de la responsable qualité. Ses missions sont : suivi de la politique qualité par contrôle de la réalisation du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques ; suivi du lien V1/V2 ; participation à l’information de l’ensemble des professionnels ; mise en œuvre de la procédure de certification V2 ; entretien de la dynamique qualité postaccréditation. Pour les problématiques spécifiques à la maison de soins Fernande-Berger la composition du comité de pilotage est modifiée et sont alors intégrés : le directeur administratif de Saint-Joseph qui est aussi directeur de l’établissement ; le gestionnaire de Fernande-Berger ; le cadre de santé de Fernande-Berger. De nombreux groupes de travail ont été mis en place à l’hôpital Saint-Joseph, le travail produit par ces groupes auxquels participent des professionnels de Fernande-Berger est applicable à Fernande-Berger. La politique qualité et le programme de gestion de la qualité et de la prévention des risques comporte trois objectifs principaux : la prise en compte des besoins clients ; la maîtrise des processus, des métiers et des documents ; la gestion et la prévention des risques. De nombreuses actions de ce programme sont réalisées ou en cours de réalisation, un bilan d’avancement périodique est réalisé par la responsable qualité qui le soumet au comité de pilotage accréditation-qualité-risques. Le programme est réajusté en fonction des résultats. Depuis la dernière procédure 3 phases ont été mises en œuvre : phase 1 : évolution de la démarche qualité depuis la dernière procédure ; phase 2 : préparation de l’auto-évaluation ; phase 3 : préparation de la visite de certification V2. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 9/100 - AS/Rapport de certification II. Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires OUI Création de la cellule confidentialité Dans la chambre la feuille de températures placée au pied du lit, qui contenait un certain nombre d’informations a été enlevée. Dans l’infirmerie le planning de soins infirmiers des patients des deux étages a été placé dans une armoire fermant à clé et dont seuls les soignants ont l’accès OUI La fiche des constantes n’est plus suspendue au pied du lit. Des paravents ont été placés entre les lits des chambres doubles. Le bilan d’entrée se fait dans un local spécifique à chaque étage Les tableaux de l’infirmerie sont à double volet fermant à clé afin d’occulter la partie nominative. Ces dispositions sont effectives. Recommandation Mettre en place des aménagements intérieurs facilitant la OUI circulation des personnes à mobilité réduite Asservissement au système de sécurité incendie des portes palières coupe feu des trois niveaux afin de les maintenir en position ouverte (dérogation à l’article U18 de l’arrêté du 23 mai 1989) EN COURS Recommandation Mettre en œuvre l’évaluation périodique du personnel La DRH a, au cours de l’année 2005, mis en place l’entretien de progrès. EN COURS Niveau de décision Libellé de la (Recommandation/ décision Réserve) Recommandation Garantir la confidentialité des informations médicales OUI Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 10/100 - Les portes sont asservies, et restent en position ouverte. Les portes des chambres n’ont pu être agrandies pour des raisons structurelles, de même que l’exiguïté de certaines d’entre elles. Cette problématique est prise en compte dans le projet d’extension et de restructuration. Une réflexion a été menée par la DRH, qui a abouti à la mise en place de l’entretien de progrès. Qui actuellement en cours de déploiement AS/Rapport de certification Niveau de décision Libellé de la (Recommandation/ décision Réserve) Recommandation Entreposer dans un local sécurisé les déchets à risque Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires OUI Le container spécifique dans lequel sont stockés les DASRI a été enfermé dans une enceinte grillagée munie d’une porte fermant à clé EN COURS Un local grillagé a été construit à proximité de la sortie du bâtiment servant à l’évacuation des DASRI. Un espace libre non grillagé subsiste au-dessus de la porte. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 11/100 - AS/Rapport de certification III. Association des usagers à la procédure d’accréditation Un usager (famille d’un patient) a participé de façon active et assidue à la démarche qualité. Il a participé notamment aux réflexions sur les références 2, 26, 31, 51. Il était présent lors de notre visite. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette n’a fait l’objet d’aucune observation de la part de la MRIICE. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 12/100 - AS/Rapport de certification PARTIE 2 LES CONSTATATIONS PAR CHAPITRE Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 13/100 - AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 14/100 - AS/Rapport de certification CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 15/100 - AS/Rapport de certification Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1a Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l’état de santé de la population. termes de soins et de prévention. A 1b Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise établissements du territoire de santé et la en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. participation aux réseaux de santé. A 1c La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement) s’impliquent dans la définition des favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective. orientations stratégiques. A 1d La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur avec les orientations stratégiques. réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 16/100 - AS/Rapport de certification Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2a Le respect des droits et l’information du L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la patient sont inscrits dans les priorités de mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La l’établissement. sensibilisation des professionnels est assurée. A 2b L’expression du patient entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage son sont réalisés dans des conditions qui ne sont pas toujours propices à l’expression par manque de disponibilité des professionnels. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. B 2c Une réflexion éthique autour de la prise L’établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. en charge du patient est conduite. A 2d La politique hôtelière prend en compte Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. les attentes des patients. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. A 2e Les représentants des patients participent à l’évaluation et à Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à l’amélioration des services rendus par la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. l’établissement. A et de Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 17/100 - AS/Rapport de certification Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de Cotations l’établissement 3a Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant Les responsabilités dans la gestion des au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et ressources humaines sont identifiées. leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement. A 3b Une gestion prévisionnelle permet Il existe un début de politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen l’adaptation des ressources humaines et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l’établissement et des secteurs d’activité, sur la base d’outils qui ne sont pas partagés aux évolutions de l’établissement. par l’ensemble des professionnels. B 3c L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Les conditions de travail et les risques professionnels sont en cours de réévaluation (nouvelle version du document unique en cours de finalisation) et un plan d’amélioration des conditions de travail va être élaboré. Des actions de suivi et d’évaluation seront planifiées. B 3d La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels. et leur implication. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 18/100 - AS/Rapport de certification Réf. 4 4a La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations Cotations stratégiques de l’établissement Le schéma directeur du système d’information s’appuie sur les Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la orientations stratégiques de hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information. l’établissement. Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l’adhésion des professionnels concernés et, en cas d’informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d’information. A Les projets du SI sont définis et hiérarchisés à partir d’une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. A Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité n’est pas systématiquement évaluée. B 4d Les professionnels concernés reçoivent Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un un accompagnement et une formation accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace pour traiter et utiliser les données. des données. A 4e La politique du dossier du patient fait partie des objectifs du projet d’établissement et plus particulièrement des projets de soins, de management et du système d’information définie dans le projet d’établissement global. Une politique du dossier du patient est Cette politique n’est pas à ce jour déclinée sur Fernande-Berger en ce qui concerne définie afin d’assurer la qualité et la le dossier unifié. Aujourd’hui le dossier se compose de plusieurs éléments dispersés continuité des soins. sous forme papier. Les professionnels ont été récemment consultés sur le projet d’informatisation du dossier, le choix du logiciel doit être fait en 2007, le calendrier de mise en œuvre C 4b 4c Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 19/100 - AS/Rapport de certification Réf. 4 La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations Cotations stratégiques de l’établissement n’est pas défini. L’informatisation du dossier est en cours de réflexion et devrait être mise en œuvre à court terme. L’établissement devra unifier le dossier du patient. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 20/100 - AS/Rapport de certification Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5a La direction et les responsables La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une développent une politique de communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre communication interne. en œuvre la politique de communication. A 5b Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l’ensemble des professionnels de l’établissement. L’organisation de la communication est en place dans l’établissement. Elle permet de s’assurer que l’ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Les indicateurs d’impacts ne sont pas mis en place. B 5c La direction et les responsables Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants développent une politique de externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement. communication à destination du public et des correspondants externes. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 21/100 - AS/Rapport de certification Réf. 6 L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux Cotations orientations stratégiques 6a La direction et les instances définissent Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion les priorités et les objectifs de des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les l’établissement en matière d’amélioration instances. La communication aux professionnels n’est pas suffisamment développée. de la qualité et de gestion des risques. B 6b La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l’évaluation des pratiques professionnelles. L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles sont en cours de mise en œuvre. B 6c Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique, identifiées. responsable de fonction transversale, professionnel). A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 22/100 - AS/Rapport de certification Réf. 7 L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en Cotations adéquation avec les orientations stratégiques 7a Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de Les coûts des activités sont connus et l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont mises en leur maîtrise est assurée. œuvre avec les responsables des services afin d’assurer la maîtrise des coûts. A 7b La réalisation et le financement des La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent investissements sont planifiés de façon une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des pluriannuelle. responsables identifiés de l’établissement. A 7c Une politique d’optimisation équipements est mise en œuvre. Les représentants de la maison de convalescence Fernande-Berger ont estimé que cet établissement ne disposait pas d’équipement nécessitant une politique des d’optimisation ; il existe une réflexion relative à l’optimisation des équipements et structure de l’hôpital Saint-Joseph concernant les besoins de l’établissement de soins de suite Fernande-Berger (imagerie, laboratoire). Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 23/100 - B AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 24/100 - AS/Rapport de certification CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 25/100 - AS/Rapport de certification A – RESSOURCES HUMAINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement Cotations 8a Les instances représentatives des Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un personnels sont consultées à périodicité suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions. définie et traitent des questions relevant de leur compétence. A 8b D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de l’expression des personnels. ces actions est en cours de mise en œuvre. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 26/100 - AS/Rapport de certification Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9a Le recrutement de l’ensemble personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences aux conditions d’exercice. A 9b L’accueil et l’intégration des personnels Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle. Il est prévu que son impact soit régulièrement évalué. sont assurés. B 9c La formation continue, y compris médicale, contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des personnels. 9d L’évaluation des personnels est mise en place à l’aide de l’entretien de progrès qui L’évaluation des personnels est mise en est en cours de généralisation et ses résultats seront utilisés dans le cadre de la œuvre. politique de gestion des ressources humaines. B 9e Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par La gestion administrative des personnels l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes, assure la qualité et la confidentialité des d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel, les dossiers informations individuelles. des agents de Fernande-Berger ne sont pas disponibles sur place. B des Il existe un plan de formation y compris médicale qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels, il est prévu prochainement d’optimiser le recueil des besoins. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.) et évaluée. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 27/100 - B AS/Rapport de certification B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 10 Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux Cotations attentes du patient et de son entourage 10 a Les conditions d’hébergement Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la permettent le respect de la dignité et de dignité du patient tout au long de sa prise en charge, et dans tous les secteurs de l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. l’intimité du patient. A 10 b La conception des locaux est ancienne, ils sont de ce fait trop exigus, non daptés aux besoins des patients handicapés moteurs (un seul ascenseur qui ne permet pas le transport des lits, portes trop étroites…). L’organisation est partiellement adaptée et dépend principalement des moyens en Les conditions d’hébergement des ressources humaines. personnes handicapées ou dépendantes Le personnel est sensibilisé et informé. sont adaptées. Un projet d’extension et de modernisation est en cours d’élaboration, l’étude de faisabilité a été transmise pour validation à l’ARH qui a déjà donné son accord de principe pour une extension de 24 lits. L’établissement devra restructurer ses locaux. C 10 c La prestation restauration répond aux Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont besoins nutritionnels spécifiques, et identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent prend en compte les préférences et les de façon coordonnée. convictions du patient. A 10 d Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux Seules des possibilités de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. accompagnants. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 28/100 - AS/Rapport de certification Réf. 11 11 a Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la Cotations maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Le système d’assurance qualité comporte l’existence d’une démarche HACCP, de La qualité et l’hygiène de la restauration protocoles et d’audits. La distribution est organisée et n’est pas totalement sécurisée sont assurées. (aliments non protégés) en ce qui concerne l’acheminement des repas en salle à manger. L’établissement assure l’adaptation des prestations aux attentes des patients B 11 b Le programme qualité est assuré par l’application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie, il existe un point de non-respect dans la La qualité et l’hygiène en blanchisserie, séparation des circuits propre-sale (il concerne la marche en avant dans le temps et dans le circuit de traitement du linge, pour le nettoyage de l’accès commun linge propre, sortie linge sale ; la même sont assurées. problématique existe pour le nettoyage des circulations et de l’unique ascenseur). L’établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles et l’évaluation à périodicité définie. B 11 c Le transport du patient entre les secteurs d’activité internes et/ou externe de l’établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l’hygiène. B La fonction transport (interne et externe) est confiée à des sociétés privées, mais n’est pas à ce jour formalisée. Une convention de coopération est en cours d’élaboration. Une vigilance est exercée périodiquement par l’établissement sur le respect de la confidentialité et de la dignité du patient. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 29/100 - AS/Rapport de certification Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d’activité sont Les besoins des secteurs d’activité sont régulièrement évalués et pris en compte. évalués sur le plan quantitatif et sur le Les procédures tiennent compte des évolutions de l’activité et du contexte. Les plan qualitatif. professionnels ne sont pas toujours satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. B 12 b L’association des utilisateurs n’est pas systématique et n’est pas définie dans les Les personnels utilisateurs sont associés procédures d’achats ; elle a été effective pour certains achats et pour la définition aux procédures d’achat. des besoins de l’extension du bâtiment. B 12 c Les secteurs d’activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles, des dispositions d’approvisionnement en leur formalisation n’est pas exhaustive. urgence sont établies. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 30/100 - AS/Rapport de certification C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L’écoute des patients est organisée. L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d’actions d’amélioration. A 13 b Le programme d’amélioration continue L’établissement dispose d’un programme d’amélioration de la qualité comportant des de la qualité comporte des objectifs objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La précis, mesurables dans le temps. communication sur le programme reste à généraliser. B 13 c Le programme d’amélioration continue L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et de la qualité prend en compte les externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme résultats issus de différentes formes d’amélioration de la qualité. d’évaluation internes et externes. A 13 d L’établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une La formation des professionnels à la formation adaptée aux besoins du programme qualité ; sa généralisation à qualité est assurée. l’ensemble des professionnels est envisagée. B 13 e Le déploiement de la démarche et des L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche actions qualité dans les secteurs qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs d’activité est organisé. responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. A 13 f La gestion documentaire est organisée. L’établissement a organisé son système de gestion documentaire. L’ensemble des professionnels est formé à l’utilisation de ce système. Ce système permet un accès facile à l’information, mais son appropriation par l’ensemble des professionnels n’est Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 31/100 - B AS/Rapport de certification Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations pas effective. 13 g Le suivi du programme d’amélioration de L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du programme d’amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. la qualité est assuré. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 32/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a L’établissement dispose d’une visibilité sur la plupart de ses risques grâce à un Les informations relatives aux risques regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il sont rassemblées et organisées. partage ces informations avec les différents professionnels. L’actualisation du document unique sur les risques professionnels est en cours de finalisation. B 14 b L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse Des dispositions sont en place pour des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de identifier et analyser a priori les risques. risques. A 14 c Des dispositions sont en place pour L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse identifier et analyser a posteriori les des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour risques. l’identification, le signalement et l’analyse. A 14 d Les résultats issus des analyses de Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les risque permettent de hiérarchiser les instances et les professionnels sont impliqués. risques et de les traiter. A 14 e L’organisation pour faire face à une situation de crise n’est pas formalisée sur l’établissement Fernande-Berger. La capacité à réunir une cellule de crise n’a pas La gestion d’une éventuelle crise est été vérifiée. L’application des modalités de gestion d’une crise définie sur Saintorganisée. Joseph est programmée sur Fernande-Berger. L’établissement devra organiser la gestion d’une éventuelle crise sur FernandeBerger. C Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 33/100 - AS/Rapport de certification Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée 14 f Le plan blanc n’est pas directement applicable à l’établissement, cependant celui-ci est organisé pour venir en appui du plan blanc de l’hôpital Saint-Joseph. L’organisation des plans d’urgence pour Le personnel est informé des modalités d’assistance au plan blanc de l’hôpital Saintfaire face aux risques exceptionnels est Joseph. en place. Il n’existe pas de plan spécifique formalisé pour les risques exceptionnels. Cette formalisation est programmée. L’établissement devra formaliser ses plans de crise de manière exhaustive. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 34/100 - Cotations C AS/Rapport de certification Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a Les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels. L’évaluation de l’appropriation de la procédure par les professionnels est programmée. B 15 b L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met La traçabilité des produits de santé est en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des assurée. professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité du système. A 15 c Une organisation permettant de L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités concernant les produits de santé est en sont définies et les professionnels concernés, formés. place. A 15 d La coordination des vigilances entre L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des elles et avec le programme global de vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. gestion des risques est assurée. A 15 e Une coordination est assurée entre L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des l’établissement et les structures vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. régionales et nationales de vigilances. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 35/100 - AS/Rapport de certification D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT Réf. 16 16 a 16 b 16 c 16 d 16 e 16 f Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à Cotations risque, est en place Les patients et les activités à risque Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement, infectieux sont identifiés et un a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est programme de surveillance adapté est assuré. en place. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. A L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. A Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée. A Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des l’antibioprophylaxie, est organisé. antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière. A Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) les professionnels, y compris les est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise professionnels temporaires et les en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les Le signalement des infections professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et nosocomiales est organisé et l’information de tous les professionnels de l’établissement. opérationnel. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 36/100 - A A AS/Rapport de certification Réf. 16 16 g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à Cotations risque, est en place Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de Un dispositif permettant l’alerte, connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou phénomène épidémique est en place. la récidive d’un tel phénomène. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 37/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs l’objet de dispositions connues des médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. professionnels concernés. A 17 b L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé En stérilisation, la maîtrise de la qualité sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des est assurée. pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d’amélioration correspondantes. A 17 c La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des La maintenance préventive et curative dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les des dispositifs médicaux est assurée. dysfonctionnements sont analysés et les actions d’amélioration mises en œuvre. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 38/100 - AS/Rapport de certification Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L’hygiène des locaux est assurée. L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre. Les horaires de nettoyage ne permettent pas d’assurer la marche en avant dans le temps qui garantit la propreté des circulations au moment opportun. B 18 b L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de La maintenance et le contrôle de la l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de qualité de l’eau sont adaptés à ses sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et différentes utilisations. des actions d’amélioration. A 18 c L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air, La maintenance et le contrôle de la adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur qualité de l’air sont adaptés aux secteurs l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre d’activité et aux pratiques réalisées. de contrôles périodiques et des actions d’amélioration. A 18 d Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont L’élimination des déchets, notamment formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont d’activité de soins, est organisée. régulièrement analysés et suivis d’actions d’amélioration. A 18 e Le CLIN et l’équipe opérationnelle Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de d’hygiène sont associés à tout projet réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques pouvant avoir des conséquences en infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOHH est mise en place. termes de risque infectieux. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 39/100 - AS/Rapport de certification Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont Cotations assurées 19 a La sécurité des bâtiments, des Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est installations et des équipements fait assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. l’objet d’un suivi. A 19 b L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met La prévention du risque incendie est en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des organisée et les professionnels consignes de sécurité et des protocoles d’alerte, les exercices de simulation qui sont bénéficient d’une formation programmée programmés et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de et régulièrement actualisée. prévention. B 19 c L’organisation mise en place permet d’assurer la maintenance préventive et curative La maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif n’est pas évaluée. est assurée. Les tableaux de bord ne sont pas formalisés. B 19 d Les protocoles d’alerte et d’intervention Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des concernant la sécurité des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 40/100 - AS/Rapport de certification Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en La conservation des biens des patients œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. et des professionnels est organisée. A 20 b Des mesures préventives pour assurer L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes la sécurité des personnes sont mises en dans tous les secteurs. œuvre. A 20 c Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont Des dispositions d’alerte concernant la mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sécurité des biens et des personnes sont sont connus. en place et connues de tous. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 41/100 - AS/Rapport de certification E – SYSTÈME D’INFORMATION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement Cotations 21 a Les bases de connaissances utiles à la Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le réalisation des différentes activités sont mode de communication en permettent l’accès aux professionnels. à la disposition des professionnels. 21 b Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. 21 c L’identification, l’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne Le système de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du permet la coordination des acteurs de la B patient. La forme papier et l’éclatement du dossier du patient ne permettent pas une prise en charge en temps voulu. vision globale de sa prise en charge pendant son séjour. 21 d Les données nécessaires au suivi des L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son activités et au pilotage de l’établissement activité. Les responsables des secteurs d’activité en sont destinataires. A sont recueillies et transmises aux responsables. 21 e L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient pas B toujours en temps utile et dans les différents secteurs d’activité, et pas toujours sous une forme adaptée aux besoins. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents Le contrôle qualité des données est en champs du système d’information. L’analyse et l’exploitation de ces contrôles sont A également effectuées. place. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 42/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a À partir d’un état des lieux, l’établissement a défini une politique d’identification du Une politique d’identification du patient patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi. est définie. A 22 b Des procédures de contrôle de Il existe des procédures de contrôle de l’identification du patient tout au long de sa l’identification du patient sont mises en prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre, mais pas évaluées. œuvre. B 22 c Lorsque l’établissement échange des données personnelles de santé avec une Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de autre structure sanitaire, il veille à mettre données entre l’établissement et d’autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre en concordance les identités que les n’est pas évaluée. deux structures utilisent (rapprochement). B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 43/100 - AS/Rapport de certification Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée Cotations 23 a Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l’intégrité, la L’établissement a défini une politique de sécurité, il met en œuvre les mesures disponibilité, la confidentialité des nécessaires pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et données et l’auditabilité du système l’auditabilité du système d’information. d’information. A 23 b La sécurité du système d’information Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des est évaluée lors d’un diagnostic initial actions sont définies en fonction des résultats obtenus. puis à périodicité définie. A 23 c Les traitements de données à caractère Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et personnel font l’objet des démarches et l’information du patient sont réalisées. formalités prévues par la législation Informatique et libertés. A Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 44/100 - AS/Rapport de certification Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité Cotations 24 a Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées. Les règles de tenue du dossier de Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur patient sont connues des différents utilisation. intervenants. A 24 b Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont Les règles de communication du dossier élaborées. Elles ne sont pas toujours connues des professionnels concernés et du patient sont connues des l’établissement s’assure de leur utilisation. professionnels concernés. B 24 c L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des Les règles de conservation du dossier professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Leur du patient sont connues des application n’est pas systématiquement vérifiée. professionnels concernés. B 24 d Les professionnels connaissent leurs Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont responsabilités dans la préservation de identifiés. Les règles garantissant sa préservation ne sont pas connues de la confidentialité des données l’ensemble des professionnels. personnelles. B 24 e L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le L’accès aux dossiers est organisé pour patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des le patient et/ou les personnes habilitées. patients. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 45/100 - A AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 46/100 - AS/Rapport de certification CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 47/100 - AS/Rapport de certification A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e 25 f 25 g Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d’activité en cohérence avec les choix stratégiques de l’établissement. Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation. Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine. Les responsables des secteurs d’activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur. Les responsables motivent les personnels de leur secteur d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un projet qui s’inscrit dans les orientations stratégiques de l’établissement. A L’implication des responsables permet d’assurer une organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité. A Les responsables des secteurs d’activité définissent ou participent à la définition des champs de complémentarité et de partenariat potentiel. L’organisation mise en place est formalisée ; les modalités de suivi ne sont pas effectives. B Les responsables des secteurs d’activité définissent leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions, leur mise en œuvre reste tributaire des capacités budgétaires. B Les responsables s’impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. Les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur Les responsables veillent à la bonne d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant de utilisation des moyens alloués. s’assurer de la bonne utilisation des ressources. Les responsables sont institutionnellement impliqués dans Les responsables développent des l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur démarches d’évaluation et d’activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le d’amélioration. faire. La mise en place d’indicateurs et les formations à l’évaluation restent à conforter. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 48/100 - A A B AS/Rapport de certification B – PARCOURS DU PATIENT Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 26 a La confidentialité des informations relatives au patient (résidant – USLD) est garantie. 26 b Le respect de la dignité et de l’intimité du patient (résidant – USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. 26 c La prévention de la maltraitance du patient (résidant – USLD) au sein de l’établissement est organisée. 26 d La volonté du patient (résidant – USLD) est respectée. 26 e La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée. Les pratiques professionnelles des différents intervenants concourent à respecter la confidentialité des informations relatives au patient. Cependant, la configuration des locaux, la présence de chambres à 2 lits ne permet pas toujours de respecter cette disposition. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place permettent d’assurer le respect de la dignité et de l’intimité du patient le plus souvent possible. Les professionnels soulignent la non-utilisation systématique des paravents en cas de nécessité. Les personnels sont sensibilisés à la prévention et aux signes de présence de maltraitance. Une formation peut être suivie. Il n’existe pas de modalité formalisée pour la conduite à tenir face au cas de maltraitance. Si besoin, la contention physique est prescrite. La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles. Les décisions du patient ne sont pas systématiquement transcrites dans son dossier et le recueil des besoins (modèle V. Henderson) ne mentionne pas la nature de la religion. Des formations et des actions de sensibilisation ciblées sur le thème de l’écoute et du respect des droits du patient sont proposées. Le personnel fait part de sa difficulté parfois à les suivre en raison de la difficulté à pourvoir à son remplacement pendant le temps de formation. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 49/100 - B B B B B AS/Rapport de certification Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 27 a Les besoins et les attentes du patient (résidant – USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux. 27 b Le patient (résidant – USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour. 27 c L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant – USLD) et/ou de son entourage. 27 d La permanence organisée. de l’accueil est L’admission du patient fait l’objet d’une planification réalisée en fonction de la disponibilité des lits et de la charge de travail en soins. La majorité des patients fait l’objet d’une fiche de liaison entre l’établissement adresseur et Fernande-Berger ce qui facilite la préparation de la prise en charge. Les besoins et les attentes du patient sont identifiés et tracés sur différents supports : il n’y a pas de dossier du patient unique, mais des sous-dossiers professionnels thématiques. Les conditions de séjour (formalités administratives, organisation des soins, animation) sont expliquées à chaque patient par le personnel soignant et administratif chacun en ce qui le concerne. Le livret d’accueil est remis au patient dès l’entrée et il existe une possibilité de recourir à des interprètes pour les patients de langue étrangère. L’établissement s’est organisé afin que les patients à mobilité réduite aient accès à l’ensemble des secteurs d’activité. Cependant, la configuration de certaines chambres ne facilite pas la prise en charge de ces patients. L’unique ascenseur ne peut accepter de patient couché. Les patients ayant un handicap auditif peuvent avoir recours à un personnel maîtrisant le langage des signes. Un projet de restructuration et d’agrandissement est en cours. L’accueil administratif des patients est effectué en journée du lundi au vendredi. Il existe une permanence de l’équipe soignante et un accueil téléphonique 24 heures/24. L’entourage du patient peut être reçu par un médecin chaque mercredi après midi. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 50/100 - B B B B AS/Rapport de certification Cotations 27 e Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les NA établissements concernés. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 51/100 - AS/Rapport de certification Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 28 a 28 b L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est NA organisé par des professionnels formés à cet effet. Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert NA est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. 28 c Le recours à un avis spécialisé est NA organisé selon les besoins. 28 d La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée NA au sein de l’établissement. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 52/100 - AS/Rapport de certification Réf. 29 L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD) Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 29 a 29 b 29 c 29 d 29 e Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur d’activité. Le point de vue du patient et de son entourage s’il y a lieu n’est pas systématiquement tracé dans le dossier du patient. Une organisation assure un accès satisfaisant à l’ensemble des données antérieures. La secrétaire médicale et le Les données issues de consultations ou personnel soignant sont habilités à sortir un dossier des hospitalisations antérieures sont archives selon une procédure spécifique. Une fiche de risque accessibles 24 heures/24. est systématiquement renseignée en présence de dossier incomplet suite au transfert du patient venant de Saint-Joseph. Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient Les besoins des patients sont identifiés sur différents supports. (résidant – USLD) et organise la Ils sont pris en compte par les professionnels des différents coordination entre les professionnels des secteurs d’activité. différents secteurs d’activité. La réflexion bénéfice-risque est prise en Les professionnels s’organisent pour assurer la trace de la compte dans l’élaboration du projet réflexion bénéfice-risque pour chaque patient au sein du thérapeutique et est tracée dans le dossier. La traçabilité n’est pas systématique. dossier du patient (résidant – USLD). Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient (résidant – USLD), celle-ci fait Les situations de restriction de liberté de circulation sont l’objet d’une réflexion en équipe et d’une identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins, prescription écrite réévaluée à tracée dans le dossier du patient et d’une prescription écrite périodicité définie, et d’une information réévaluée à périodicité définie. au patient (résidant – USLD) et à son entourage. Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 53/100 - B B B B A AS/Rapport de certification Cotations 29 f Le projet thérapeutique fait l’objet L’ensemble des professionnels tracent leurs observations dans d’ajustements en fonction d’évaluations le dossier du patient et se coordonnent pour ajuster de façon régulières de l’état de santé du patient régulière le projet thérapeutique. (résidant – USLD). Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 54/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées Cotations MCO PSY SSR SLD HAD L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. 30 a – L’équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. USLD 30 b Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée. 30 c La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque. 30 d Les chutes des patients font l’objet d’une prévention. 30 e Le risque suicidaire est pris en compte. 30 f Les escarres prévention. font l’objet d’une Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. La traçabilité de la prise en charge par le diététicien ne figure pas dans le dossier de soins. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients concernés sont identifiés et font l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Cette pratique n’est pas systématisée. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 55/100 - B NA A A B A A AS/Rapport de certification Cotations prévention est défini le cas échéant. – Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. USLD 30 g Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 56/100 - NA AS/Rapport de certification Réf. 31 Le patient (résidant – prise en charge USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 31 a 31 b Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. USLD – Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant – USLD). 31 c Le patient (résidant – USLD) désigne les personnes qu’il souhaite voir informer. 31 d Le consentement éclairé du patient (résidant – USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. 31 e Un consentement éclairé (résidant – USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières. La coordination des professionnels permet au patient de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. A NA Les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge. Les coordonnées des personnes que le patient souhaite voir informer sont recueillies et tracées dans le dossier en ce qui concerne la personne à prévenir. L’établissement a mis en place les modalités de recueil de l’identification de la personne de confiance début 2006. Le personnel concerné ne s’est pas approprié cette démarche. Avant toute demande de consentement, le patient ou son représentant légal est informé sur les actes de prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leurs risques et leurs bénéfices. La recherche du consentement du patient ou de son représentant légal n’est pas recueillie, ni tracée dans le dossier systématiquement. L’établissement devra mettre en place l’organisation et le suivi de cette action. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 57/100 - A B C NA AS/Rapport de certification Cotations 31 f Les modalités d’information du patient durant son séjour ou Le patient (résidant – USLD) est informé après sa sortie concernant la survenue d’un événement de la survenue d’un événement indésirable sont formalisées. L’information donnée est tracée indésirable lors de sa prise en charge. dans le dossier. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 58/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le patient (résidant – USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur. Une organisation de la prévention et de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. A Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. A Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge existe. Son efficacité n’est pas régulièrement évaluée. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et La disponibilité des traitements prescrits les règles internes aux secteurs d’activité permettent une est assurée en permanence. dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 59/100 - B A AS/Rapport de certification Réf. 33 La continuité des soins est assurée Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 33 a 33 b 33 c Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. L’organisation des transmissions d’information entre les équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre elles. La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement. La formation La prise en charge des urgences vitales des personnels aux gestes d’urgence est à actualiser. La survenant au sein de l’établissement est maintenance du chariot d’urgence n’est pas planifiée. Le assurée. dispositif en place n’est pas évalué. L’établissement devra veiller à mettre en place l’évaluation de ce dispositif. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 60/100 - A A C AS/Rapport de certification Réf. 34 La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 34 a 34 b 34 c 34 d L’information contenue dans le dossier du patient (résidant – USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. L’information contenue dans le dossier du patient (résidant – USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant – USLD), en temps utile. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée. L’information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant – USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant – USLD). Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les informations retraçant son état de santé. Le dossier est complété après la sortie du patient, le cas échéant. Une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du patient permet la consultation des informations relatives à la prise en charge du patient lorsque le professionnel de santé en a besoin. Ces informations sont à rechercher dans différents sous-dossiers. A B Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour tous les actes le nécessitant. A L’ensemble des informations donné au patient et/ou à son entourage n’est pas tracé dans le dossier du patient. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 61/100 - AS/Rapport de certification Réf. 35 Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 35 a 35 b 35 c La prescription d’examens complémentaires est justifiée par l’état Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation du patient (résidant – USLD) et de l’état du patient, et les demandes d’examens précisent les mentionne les renseignements cliniques objectifs et les renseignements cliniques pertinents. requis et les objectifs de la demande. Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et Les règles relatives à la réalisation des médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont examens sont établies. systématiquement définies et mises en œuvre. Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et aux besoins des secteurs d’activité médicotechnique relatives à la communication des examens clinique en termes de qualité et de délais sont systématiquement définies et mises en œuvre. de transmission. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 62/100 - A A A AS/Rapport de certification Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 36 a Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Le circuit du médicament/des dispositifs médiaux stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Le circuit du médicament n’est pas sécurisé dans son intégralité. Il existe une feuille de traçabilité de l’administration infirmière qui ne permet pas de savoir ce qui a été administré au patient, mais qui témoigne seulement que l’administration a été réalisée. Par ailleurs, il existe des retranscriptions sur tableau blanc. Le personnel n’a pas pris la mesure de ces manquements. C 36 b L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. Les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Il existe des fiches d’événements indésirables. B 36 c L’administration du médicament au patient (résidant – USLD) est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité. 36 d Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. 36 e Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. L’administration du médicament est assurée par les professionnels habilités. La traçabilité de l’administration de la prescription ne permet pas d’identifier le traitement. Il existe des transcriptions infirmières sur tableau effaçable. Un groupe de travail au niveau de la direction se met en place pour remédier à ce dysfonctionnement. Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. Ils mettent à la disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé. Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 63/100 - C A A AS/Rapport de certification Cotation – Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment. USLD Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 64/100 - AS/Rapport de certification Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous 37 a 37 b 37 c 37 d Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d’urgence. Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d’activité interventionnelle sont régulièrement évaluées. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 65/100 - Cotation MCO PSY SSR SLD HAD NA NA NA NA AS/Rapport de certification Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 38 a 38 b 38 c 38 d La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus est définie. L’information du public sur les dons d’organes ou de tissus Une information sur le don d’organes ou n’est pas organisée. Seule figure une information dans le livret de tissus est disponible pour le public. d’accueil. L’établissement devra développer l’information disponible pour le public. Les professionnels sont informés et formés aux enjeux Les professionnels sont sensibilisés au concernant les dons d’organes ou de tissus. Cette formation don d’organes ou de tissus. n’a pas concerné l’ensemble des professionnels. Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 66/100 - NA C B NA AS/Rapport de certification Réf. 39 Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité clinique (au sein des USLD – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 39 a 39 b 39 c Le patient (résidant – USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien. La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et de rééducation et de soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives. USLD – La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue. L’information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la prise en charge du patient. Les observations relatives à ces activités sont écrites sur un document spécifique, non intégré au dossier du patient. L’évaluation régulière des résultats des activités de La prise en charge du patient (résidant – rééducation et/ou de soutien conduit chaque intervenant à USLD) est évaluée régulièrement par réajuster la prise en charge si besoin. L’établissement l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée envisage de mettre en place des réunions interdisciplinaires si besoin. avec traçabilité dans le dossier du patient. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 67/100 - A B NA B AS/Rapport de certification Réf. 40 L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 40 a 40 b Une organisation permet de faire bénéficier le patient d’une Un programme d’éducation éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise thérapeutique adapté à son état est mis l’approbation des pratiques et l’acquisition des compétences en place en veillant à la compréhension utiles pour améliorer son autonomie dans la gestion de sa du patient (résidant – USLD). maladie et de son traitement. A L’entourage du patient est associé aux Une organisation permet d’associer, de façon adaptée, actions d’éducation, le cas échéant. l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient. A – L’entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d’éducation thérapeutique. USLD 40 c Une éducation aux questions de santé Une organisation permet de proposer au patient des activités publique est délivrée au patient (résidant d’éducation pour la santé. – USLD) selon le cas. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 68/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 41 a 41 b 41 c 41 d Le patient, l’entourage et le médecin La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son traitant sont associés à la planification entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses de la sortie. besoins. USLD – Le résidant, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie. La connaissance des ressources disponibles dans le territoire Le patient est adressé aux de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et professionnels et structures appropriés. structures appropriés. USLD – Le résidant est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les la sortie du patient (résidant – USLD) professionnels d’aval afin de permettre la continuité de la prise dans des délais compatibles avec la en charge. continuité de la prise en charge. Les conditions du transfert du patient entre établissements La continuité de la prise en charge est sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les assurée lors du transfert entre retours d’information nécessaires pour s’assurer de la établissements. continuité de sa prise en charge. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 69/100 - A A A A AS/Rapport de certification Réf. 42 Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage – (USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 42 a 42 b 42 c 42 d La volonté du patient (résidant – USLD) La volonté du patient est recueillie et prise en compte. est prise en compte. La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant – USLD) Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont en fin de vie et de son entourage est identifiés et pris en charge. assurée. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs La formation des professionnels est est organisée. Néanmoins il n’est pas toujours facile de organisée. pourvoir au remplacement des professionnels en formation ce qui limite de facto la participation à ces actions. Les besoins d’accompagnement psychologique des Les besoins d’accompagnement professionnels prodiguant des soins palliatifs sont pris en psychologique des professionnels sont compte si nécessaire. Une réflexion est engagée dans le cadre identifiés et pris en compte. du projet d’augmentation de prise en charge à venir. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 70/100 - A A B B AS/Rapport de certification Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 43 a 43 b 43 c 43 d Les personnes à prévenir sont Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est contactées en cas d’état critique du systématique et une organisation permet de prévenir ces patient (résidant – USLD) et/ou en cas de personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient. décès. Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de Les volontés et les convictions du défunt décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en sont respectées. cas de décès. Lors du décès du patient, les besoins d’accompagnement psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte Un accompagnement psychologique de par l’équipe soignante. Il est fait appel parfois à un l’entourage est assuré. psychologue de Saint-Joseph ce qui peut poser un problème de disponibilité. Les besoins d’aide psychologique des professionnels Les besoins d’accompagnement confrontés au décès sont identifiés. Ces besoins s’expriment psychologique des professionnels sont sous forme de demande de formation à la prise en charge du identifiés et pris en compte. décès. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 71/100 - A A B B AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 72/100 - AS/Rapport de certification CHAPITRE IV ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 73/100 - AS/Rapport de certification A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation 44 a L’établissement a fait de choix d’évaluer la pertinence des hospitalisations en soins de suite compte tenu des remarques des médecins contrôleurs de la sécurité sociale et du ressenti du personnel sur la charge en soins afin de rechercher la meilleure adéquation en termes de qualité des soins requis et offerts. Une grille d’évaluation a été construite sur la base de textes relatifs aux SSR. Le choix de la population étudiée a été fait en fonction de critères spécifiques à Fernande-Berger. Les résultats ont conduit à repenser la détermination du profil des La pertinence des hospitalisations est patients à prendre en charge. Cette modalité du processus d’admission est effective évaluée. dans l’établissement suite à cette évaluation. De plus, un travail se poursuit actuellement avec les établissements adresseurs sur la justification de la prescription du séjour. Par ailleurs, l’encadrement et le personnel soignant réalisent une étude de la charge de travail avec la méthode des SIIPS. La CME et le comité de pilotage ont soutenu le projet. Le groupe de travail est pluriprofessionnel. La méthode retenue est la revue de pertinence des soins. A 44 b La pertinence des actes à risque est Au regard des informations fournies par l’établissement, il n’a pas été demandé à évaluée. l’établissement de réaliser une action d’évaluation pour répondre à ce critère. NA 44 c L’établissement a fait le choix d’évaluer la pertinence de la prescription des antibiotiques dans l’unité de SSR basé sur des critères de coût et de résistance bactérienne dans l’objectif d’améliorer le service médical rendu. La méthode utilisée est celle de l’audit clinique réalisée sur des patients ayant une antibiothérapie La pertinence des prescriptions curative. Le référentiel choisi est la seconde version de l’antibioguide de Saintmédicamenteuses est évaluée. Joseph. Les résultats ont été jugés non significatifs en raison de la grande disparité des pathologies rencontrées. Une prochaine évaluation est envisagée prenant en compte un échantillon plus significatif. Néanmoins, un suivi constant des consommations des antibiotiques est réalisé ainsi qu’une surveillance des infections nosocomiales. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 74/100 - AS/Rapport de certification Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation La CME et le comité de pilotage ont soutenu le projet. Le groupe de travail est pluriprofessionnel. 44 d Le thème de l’évaluation de la pertinence des examens de laboratoire est retenu en raison du fait que chaque entrée en SSR justifiait un bilan biologique systématique sans motif clinique pertinent, mais souvent lié à un retard dans la transmission des informations du service adresseur. L’objectif est économique. La méthode utilisée La pertinence des examens de repose sur l’analyse de processus avec validation des constats. laboratoire et des examens d’imagerie Les résultats de l’étude ayant validé l’hypothèse de départ, le service majoritairement ou d’exploration fonctionnelle est adresseur a mis place la transmission informatique des éléments du dossier du évaluée. patient. Une seconde évaluation a montré une diminution de moitié des demandes d’examens de laboratoire. Le projet sera poursuivi avec les autres établissements adresseurs selon les mêmes modalités (évaluation fin 2006). La CME et le comité de pilotage ont soutenu le projet. Le groupe de travail est pluriprofessionnel. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 75/100 - A AS/Rapport de certification Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 45 a Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. 45 b L’analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées. La pratique à risque identifiée est la pose de voie veineuse périphérique. Cette évaluation est intégrée au programme d’activité de la commission des protocoles de Saint-Joseph. Ce protocole est jugé trop lourd et difficilement applicable par les soignants. La méthode utilisée est l’analyse de processus. Un nouveau protocole est élaboré, diffusé pour application. Le projet est conduit par la direction des soins en lien avec l’EOH. L’établissement a travaillé sur la prévention des chutes. L’analyse des causes de l’événement est un travail de groupe. L’exploitation du résultat a permis de mettre en place des actions d’amélioration de la prise en charge des patients à mobilité réduite avec rédaction d’un protocole. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 76/100 - B A AS/Rapport de certification Réf. 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 46 a 46 b 46 c 46 d Les enjeux en termes de qualité de vie du patient âgé fragile Les enjeux liés à la prise en charge sont sont identifiés. La dénutrition chez le sujet âgé étant identifiés. fréquemment rencontrée, son impact sur son état clinique augure du pronostic. Les processus et les pratiques liés à la 76 patients de plus de 70 ans non atteints de pathologies susceptibles d’accroître la dénutrition ont été inclus dans l’audit prise en charge sont analysés. clinique. L’objectif poursuivi était d’évaluer la dénutrition Les recommandations et les données de protéinoénergétique sur la base de références documentaires la littérature sont prises en compte. reconnues à l’aide d’outils validés (ANAES 2003). Les résultats de l’étude ont permis de mettre en place des Les objectifs d’amélioration sont définis actions d’améliorations avec suivi d’indicateurs. et les actions mises en œuvre. 46 e Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration. 46 f Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 77/100 - A AS/Rapport de certification B – RESSOURCES HUMAINES Réf. 47 47 a 47 b Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre Ce critère est intégré à l’évaluation de Saint-Joseph. Il n’y a pas de spécificité propre à Fernande-Berger. L’établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH. La GPEC, la formation, la mobilité interne sont évaluées. Les entretiens de progrès se mettent en place. Il existe à périodicité définie (tous les 3 ans) des enquêtes de satisfaction du La satisfaction des professionnels de personnel. Le taux de retour est jugé insuffisant. L’établissement a développé l’établissement est évaluée et prise en d’autres moyens pour apprécier la satisfaction des personnels tels que les visites du compte. comité de direction, les réunions de service. La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 78/100 - Cotation B B AS/Rapport de certification C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs évaluée et prise en compte. Seule une évaluation des prestations logistiques est faite par le biais des questionnaires de sortie et d’une enquête de satisfaction réalisée auprès des patients est après leur séjour. Des items relatifs à la logistique sont abordés. Il n’existe pas d’évaluation faite auprès des secteurs d’activité utilisateurs. L’établissement devra mettre en œuvre l’évaluation de la qualité des prestations logistiques dans ces secteurs. C 48 b L’analyse des prestations logistiques L’analyse partielle des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des donne lieu à des actions d’amélioration. actions d’amélioration sur les items ayant un score inférieur à 90 % de satisfaction. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 79/100 - AS/Rapport de certification D – SYSTÈME D’INFORMATION Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre Cotation 49 a Les dysfonctionnements du système L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs d’information sont recensés, analysés et concernés, permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier. traités. A 49 b La satisfaction des utilisateurs évaluée et prise en compte. Il existe un recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système d’information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le système d’information. A 49 c Une évaluation de la gestion du dossier est réalisée régulièrement dans tous les secteurs d’activité en relation avec les instances. L’analyse et l’exploitation de ces La gestion du dossier du patient est résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de évaluée. l’institution. L’établissement envisage de déterminer des indicateurs d’évaluation de la tenue du dossier médical. B est Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 80/100 - AS/Rapport de certification E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf. 50 50 a 50 b 50 c La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est Cotation évaluée Ce critère est intégré à la politique d’évaluation de Saint-Joseph. Il n’y a pas de L’atteinte des objectifs du programme spécificité pour Fernande-Berger. L’établissement a mis en place un système d’amélioration continue de la qualité et comprenant la définition et le suivi d’objectifs qualité. Il suit l’atteinte des objectifs et de gestion des risques est régulièrement prend les mesures correctives appropriées en cas d’écart entre la prévision et la évaluée. réalisation. L’établissement a défini les critères lui permettant d’évaluer l’efficacité de son L’efficacité de la gestion des risques et dispositif de gestion des risques. La pharmacovigilance et la matériovigilance ne sont pas évaluées sur le site de Fernande-Berger. L’établissement devra mettre en œuvre des vigilances est évaluée. l’évaluation de l’efficacité de la gestion des risques et des vigilances. La maîtrise de la documentation est Une évaluation du système documentaire à Fernande-Berger est prévue pour évaluée. novembre 2006. Une évaluation de la maîtrise documentaire devra être réalisée. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 81/100 - A C C AS/Rapport de certification Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation 51 a Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur Le recueil de la satisfaction des patients entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la est suivi d’actions d’amélioration. qualité. A 51 b Les délais d’attente sont analysés et des Il existe une analyse des délais d’attente, relevé lors de l’enquête de satisfaction de actions d’amélioration sont entreprises. 2005 dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité. B 51 c Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une Les réclamations et les plaintes des analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans patients sont suivies d’actions le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité. Toutefois il d’amélioration. repose essentiellement sur la pratique orale. B 51 d Les résultats de ces évaluations font Il n’y a pas de représentant des usagers nommés par l’ARH à Fernande-Berger, l’objet d’échanges avec les mais il existe une concertation régulière entre Saint-Joseph et les représentants représentants des usagers de d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des l’établissement. usagers pour définir des priorités d’amélioration. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 82/100 - AS/Rapport de certification Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées Cotation 52 a L’établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les L’établissement évalue les actions mises correspondants. Il les évalue et met en œuvre, le cas échéant, des actions en œuvre pour impliquer les d’amélioration. L’établissement envisage d’évaluer ses relations avec les correspondants. établissements adresseurs. B 52 b La mesure de la satisfaction des correspondants médicaux est effectuée. Les La satisfaction des correspondants est résultats sont exploités et utilisés pour la mise en place d’actions d’amélioration. La évaluée et prise en compte. communication des résultats est envisagée via l’outil intranet. B Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 83/100 - AS/Rapport de certification F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et sont utilisées pour réajuster si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux nécessaire les objectifs. réajustements des objectifs. A 53 b La direction et les instances disposent Des comparaisons avec des établissements similaires sont effectuées par le biais de d’éléments permettant les comparaisons la participation à la FEHAP et à certaines missions ainsi qu’à travers l’analyse des avec des établissements similaires. données SAE. B 53 c Les résultats font communication interne. Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement d’une les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés. Une évaluation de l’impact de cette communication est envisagée. B l’objet Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 84/100 - AS/Rapport de certification PARTIE 3 COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 85/100 - AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 86/100 - AS/Rapport de certification I. Commentaires synthétiques par type de prise en charge Soins de courte durée Psychiatrie et santé mentale Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 87/100 - AS/Rapport de certification Soins de suite et de réadaptation L’établissement est accessible à tous. Cependant, des contraintes architecturales ne facilitent pas le parcours des handicapés moteurs et du travail des soignants. L’accueil est organisé et planifié ; la majorité des hospitalisations se faisant sur préadmission. Les droits et la dignité des patients sont respectés malgré la configuration des locaux. Le personnel est sensibilisé aux signes de maltraitance et respecte les volontés des patients tant pour l’acceptation des soins que pour les pratiques culturelles et religieuses. La présence médicale assure une prise en charge adaptée et réévaluée tout au long du séjour du patient avec une attention particulière sur les situations spécifiques. Le patient est régulièrement informé de l’évolution de son état de santé et des soins, mais la traçabilité du consentement éclairé et de la réflexion bénéfice-risque n’est pas systématique. La prise en compte de la douleur est réelle. La permanence des soins est assurée : la sortie est organisée et planifiée dès que possible. Le dossier du patient renseigné, mais morcelé en sous-dossiers détenus par les différents intervenants durant l’hospitalisation puis, réunis pour archivage. Il subsiste des retranscriptions infirmières et le circuit du médicament n’est pas sécurisé dans sa séquence administration au patient. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 88/100 - AS/Rapport de certification Soins de longue durée Hospitalisation à domicile Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 89/100 - AS/Rapport de certification II. Appréciation globale sur la dynamique qualité Le SSR Fernande-Berger est considéré comme un service satellite de l’hôpital Saint-Joseph. À ce titre, il bénéficie de son organisation en ce qui concerne la gestion des risques et de la qualité. Les experts-visiteurs ont pu constater qu’il y avait une réelle démultiplication de la qualité sur le terrain. Fernande-Berger possède une culture qualité très ancrée dans les pratiques. Sa petite taille permet d’une part l’implication de la quasi-totalité de son personnel et d’autre part, une réactivité forte. La gestion documentaire est en place et actualisée soit sur support informatique, soit sur support papier. Son appropriation par le personnel et son utilisation restent à évaluer. Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 90/100 - AS/Rapport de certification III. Liste des actions exemplaires Aucune action exemplaire n’a été retenue par la Haute Autorité de Santé Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 91/100 - AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 92/100 - AS/Rapport de certification PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 93/100 - AS/Rapport de certification Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 94/100 - AS/Rapport de certification Certification Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - Sécuriser l’administration des traitements et supprimer les transcriptions des prescriptions médicales (36 a, c). Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 95/100 - AS/Rapport de certification INDEX AES : AFS : AFSSA : AFSSAPS : ANDEM : ANDRA : AP : ARECLIN : ARH : ARTT : AS : ASH : ASHQ : AVC : BDSF : BMR : BO : CA : CAF : CAMSP : CAMPS* : CAT : CATTP : CCLIN : CCM : Accident d’exposition au sang Agence française du sang Agence française de sécurité sanitaire des aliments Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs Atelier protégé Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales Agence régionale de l’hospitalisation Aménagement de la réduction du temps de travail Aide-soignante Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers qualifié Accident vasculaire cérébral Banque de données statistiques et financières Bactéries multirésistantes Bulletin officiel Conseil d’administration Caisse d’allocations familiales Centre d’action médicosociale précoce Centrale d’approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d’aide par le travail Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale CCMU : CCPPRB : CDAM : CE : CEDPA : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLAN : CLCC : CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : CMA : CMAS : CMC : CMD : CME : CME : Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d’entreprise Cellule d’évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d’évaluation médicale de l’établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d’hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d’information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d’établissement (publique) Conférence médicale d’établissement (privée) Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 97/100 - AS/Rapport de certification CMP : CMU : CNAM : CNIL : CNMBRDP : COM : COMAIB : COQ : COTOREP : COTRIM : CPAM : CPS : CQAGR : CRAM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : CTE : CTEL : CTS : DACQ : DAETB : DAF : Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d’assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d’objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l’informatique et de la bureautique Comité d’organisation qualité Comité technique d’orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l’information médicale Caisse primaire d’assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d’assurance-maladie Centre régional d’informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d’organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance Comité technique d’établissement Comité technique d’établissement Centre de transfusion sanguine Démarche d’amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières DAFSI : DAMR : DAR : DARH : DASRI : DDAF : DDASS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DPA : DPCA : DPRSCT : DRASS : DRH : DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : Direction des affaires financières et du système d’information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d’anesthésie réanimation Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation Déchets d’activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l’agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Direction de l’ingénierie et de la logistique Département d’information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à l’environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l’organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 98/100 - AS/Rapport de certification DURQ : EBLSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPAD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ESB : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : GBEA : GEMSA : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMAO : Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d’entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d’hygiène Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d’intérêt économique Groupement d’intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : GCS : HACCP : HAS : HDT : HIV : HO : IADE : IAO : IASS : IBODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : ISA : ISO : IVG : JO : MAHOS : MAPAD : MAS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute Autorité de santé Hospitalisation à la demande d’un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d’office Infirmière anesthésiste diplômée d’État Infirmière d’accueil et d’orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d’État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d’activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l’activité hospitalière Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d’accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l’Éducation nationale Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 99/100 - AS/Rapport de certification MISP : MKDE : MOF : MPR : NGAP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PAC : PAQ : PASS : PCA : PCEA : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : PSL : PUI : RAI : RAQ : RHS : RRF : Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État Manuel d’organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d’identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d’amélioration de la qualité Permanence d’accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d’établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d’information Pôle spécialisé d’urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SAE : SAMU : SAU : SEP : SFAR : SIDA : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSIAD : SSPI : SSR : STB : TGBT : TIAC : TIM : UCDM : UCV : UMSP : UPATOU : UPC : USP : USIC : VIH : VSL : Règlement sanitaire départemental Responsable du système d’information et de l’organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d’unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d’aide médicale d’urgence Service d’accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d’anesthésie et de réanimation Syndrome d’immunodéficience acquise Système d’information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d’urgence et de réanimation Schéma régional d’organisation sanitaire Schéma régional d’organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l’information médicale Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d’immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger Maison de soins de suite Fernande-Berger/Code FINESS 130784952/Mars 2007 - 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