projet de soins - Centre Hospitalier des Pyrénées

PROJET DE SOINS
AXES PRIORITAIRES
Individualiser les soins pour améliorer
la qualité de la prise en charge, la satisfaction
et la sécurité des patients et des professionnels
2013 - 2014
respect et bientraitance
qualité et sécurité
formation et professionnalisation
Direction des soins
Jeanne LAUROUA, coordonnateur général des soins
Bureau de la C.S.R.I.M.T. et C.S.R.I.M.T.
(Commission des Soins Infirmiers, de rééducation et Médico-Techniques)
Poste 9048
Novembre 2013 - VERSION FINALE
-1-
Jeanne LAUROUA
Coordonnateur général des soins
Avant-propos
D
ans le cadre du projet d’établissement, avec le souci permanent
d’accompagner le projet médical, les besoins du patient et de son
entourage, les professionnels du Centre Hospitalier des Pyrénées ont
réaffirmé les priorités du projet de soins 2012-2016, en dégageant des axes
prioritaires pour la période 2013-2014.
Il s’agit d’un engagement majeur individuel et collectif pour l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins, avec la volonté permanente pour chaque
professionnel de se former pour développer ses compétences.
En vous adressant ce projet, volontairement réaliste et évolutif, qui repose
sur des valeurs de respect et de bientraitance, nous souhaitons que
l’individualisation des soins et le développement des pratiques professionnelles
permettent une qualité de prise en charge et une satisfaction des patients et
des professionnels encore plus abouties.
Jeanne LAUROUA
Coordonnateur général des soins
Sommaire
Présentation de l’établissement.......................................................................4
Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement...............................5
Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins.............................................6
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques..................................8
Axe 3 : Formation, développement des compétences...................................14
Axe 4 : Règles professionnelles.....................................................................16
Axe 5 : Organisation et management des soins.............................................18
Composition de la C.S.I.R.M.T.......................................................................20
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Présentation de l’établissement
Le centre hospitalier des Pyrénées est un établissement public de santé, spécialisé en
psychiatrie, qui prend en charge au sein d’une population de 350 000 habitants, des
adultes, des adolescents et des enfants.
Situé à Pau, au cœur de son bassin de population, il assure des soins en hospitalisation
complète, partielle et des soins ambulatoires sur le site principal ou dans des structures
externes spécialisées près du domicile des patients.
-4-
Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement
Jeanne LAUROUA, Coordonnateur général des soins
Louis RIBEIRO, cadre expert à la direction des soins
POLE 1
POLE 2
POLE 3
POLE 4
J. COSTEDOAT
C.S.S.
V. ARQUES
C.S.S.
A. DAUBAS
C.S.S.
A. NOUGUEZ
C.S.S.
14 cadres de santé
12 cadres de santé
6 cadres de santé
11 cadres de santé
S. MARCO
A.M GARRABOS
O. ROE
G. RIPAILLE
A.M EYGUN
D. MOUZIN
C. SCOAZEC
F. BONDU (ff)
A. ELHORRY
C. PINOS
L. MARTIN
S. THOMAS
G. DUPAU
S. COARASA
JP. MERCADIEU
A. GAUTIER
K. ABADIE
B. PITTONI
E. BARAT
C. HOURCLE
A. THIERRY
M. DESMARES
O. LLINARES
C. LE BERRE
JF. LAHERERRE
N. DUC
F. LARRE
J. FEDLAOUI
F. LABAN
A. TACHON
E. DUBARRY
A. PEIRET
V. DE SALES
P. MOLINA
D. NOTIN
H. RANNOU
B. LANNES
M.CABOS
A. ELHORRY
M. FERREIRA
P. GHILARDI
M. BUGNICOURT
S. BELLEGARDE
Surveillance générale : D. LAULOM, S. VERNOCHET, E. BORDENAVE, M. SEGAS, , V.
GOUFFE, F. CLAVERIE, M. BOURDEU (ff)
Les équipes paramédicales sont composées de :
483 infirmiers
2 diététiciennes
5 ergothérapeutes
1 kinésithérapeute
9 orthophonistes
20 psychomotriciens
6 préparateurs en pharmacie
108 aides soignants
19 Aides médico-psychologiques
101 Agents de service hospitalier
1 socio-esthéticienne
-5-
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Méthodologie :
Chaque axe du projet de soins, venant en appui du projet médical, est accompagné
spécifiques et un dispositif d’évaluation.
Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins
Le projet de soins est fondé sur des valeurs humaines de respect
La personne accueillie est traitée avec égard ; l’organisation et
l’esprit de la loi du 4 Mars 2002 en respectant les attentes et les
Le patient est considéré comme un co-acteur de sa prise en
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
1.1. ►► Valeur du projet : le projet
repose sur des valeurs
humaines
Respecter la confidentialité
pratiques de soins
1.2 ►► Information du patient
tout au long de sa prise en
charge
Dans toutes les unités, afficher le nom du
service et des responsables
dans
les
Remettre et expliquer à chaque patient le
livret d’accueil
Remettre le questionnaire de sortie à
chaque patient
-6-
par des référents institutionnels identifiés, des plans d’actions, des formations
et de bientraitance.
la dispensation des soins intègrent
droits des patients.
charge.
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
Formalisation des bonnes pratiques :
bientraitance, dossier patient.
Semestrielle avec dossier patient
80
Recensement des besoins et mise en
oeuvre
Actualisation/formalisation
de
la Traçabilité de
procédure d’accueil et d’admission
dossier patient
Actualisation/formalisation
procédure de sortie
de
remise
dans
le
la Remise du livret d’accueil et son
accompagnement par I.D.E.
80
Remise du questionnaire
80
Taux de retour des questionnaires
par le patient
30
-7-
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
Des actions prioritaires sont identifiées dans une démarche
Dans ce cadre, chaque personne bénéficie d’une prise en charge
et la traçabilité des soins dispensés. Les transmissions sont
La coordination entre professionnels et le travail pluri professionnel
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
2.1 ►► Qualité et sécurité
de la prise en charge
individuelle du patient
et de son entourage.
Accompagnement des
orientations médicales
Formaliser pour chaque patient un projet de soins
individualisé tout au long de la prise en charge
(raisonnement clinique, transmissions ciblées) :
-- Réaliser l’entretien d’accueil ainsi que le recueil
des données avec le patient et ses proches tout
au long du séjour.
-- Organiser des synthèses au regard de
la méthodologie (minimum 1 à l’entrée, 1
intermédiaire, 1 à la sortie).
-- Assurer la traçabilité des soins 24h sur 24 pour
tous les professionnels.
-- Organiser et réaliser la planification des soins.
2.2 ►► Bientraitance
Développer une posture professionnelle de
bientraitance comme manière d’être
-8-
préventive, curative et réadaptative.
globale et individualisée lui garantissant la qualité, la sécurité, la confidentialité
organisées pour favoriser les parcours de soins.
sont privilégiés.
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
Procédures et guides à réaliser ou
actualiser
Annuelle
Dossier patient : complété au
regard des priorités
80
Semestriel
Quick audit (confidentialité)
Nombre de plaintes
100
Formation par un organisme extérieur et
référents institutionnels :
-- Accueil et procédures d’admission,
-- Entretien d’accueil / au long du séjour,
-- Raisonnement clinique / transmissions
ciblées,
-- Dossier patient et planification des
soins,
-- Développement
des
outils
paramédicaux dans Cariatides.
-- Promouvoir les bonnes pratiques,
-- Réaliser un état des lieux permettant
d’identifier les situations à risque,
-- Mettre en œuvre un plan d’action,
notamment autour du respect de la
confidentialité,
-- Intégrer la promotion de la bientraitance
dans les projets,
-- Définir les modalités de signalement,
-- Journée de sensibilisation aux bonnes
pratiques, notamment dans les
pratiques quotidiennes (respect de la
dignité, de l’intimité).
-9-
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
2.3 ►► Prise en charge de la -- Développer la traçabilité de la prise en charge de la
douleur
douleur à l’entrée et dans les 24 heures, puis à un
mois ;
-- Utiliser les échelles : Doloplus - EVA - ECPA et
tracer les résultats ;
-- Tout au long du séjour : mensuelle quand non
algique
-- En isolement : 2 fois par jour
2.4 ►► Prise en charge de
l’urgence
-- Chaque professionnel connaît la procédure
générale «Urgences Vitales».
-- La localisation de la trousse d’urgence est connue.
-- La trousse d’urgence est scellée.
2.5 ►► Hygiène
-- Appliquer les protocoles de décontamination de la
chambre à l’entrée et à la sortie.
-- Utiliser la solution hydro-alcoolique avant et après
chaque soins par chaque professionnel.
-- Les B.M.R. (Bactérie Multi-Résistante) et les actions
sont notées dans le dossier patient.
2.6 ►► Sécurité du circuit
du médicament
en intra et extrahospitalier
-- Valider l’administration individuellement
-- Sécuriser l’accès aux médicaments : les armoires et
les chariots sont fermés a clés.
2.7
- 10 -
►► Prise en charge de la -- Réaliser l’I.M.C. (Indice de Masse Corporelle) pour
nutrition assurée
chaque patient tout au long du séjour : poids 7 et
21 jours, I.M.C. à 7 jours.
-- Servir le repas à 19 h.
-- Identifier et informer sur les hauts risques.
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
-- Utilisation du guide «Prise en charge de
la douleur» et des procédures existantes
-- Accompagnement par les référents et
les co-référents douleur
Annuelle, couplée avec le
dossier patient
100
-- Formalisation et mise en œuvre de
la procédure de gestion de la trousse
d’urgences
-- Formation du personnel à la «Procédure
générale des urgences vitales»
-- Recensement AFGSU
niveau 2 et
formations
Annuelle
100
-- Protocoles réalisés
-- Mise en oeuvre à poursuivre
Annuelle
-- Guide de tenue et de gestion du dossier
patient à actualiser
-- Actualiser la procédure administration
du médicament
Semestriel
-- Formaliser l’organisation des soins
quotidienne et hebdomadaire
-- Formation sur le raisonnement clinique
Annuelle
- 11 -
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
2.8
►► Identito-Vigilance
Identifier les priorités pour sécuriser l’identité du
patient tout au long de sa prise en charge.
2.9
►► Prise en charge de la
violence : contention
/ mise en chambre
d’isolement
Elaborer et diffuser les règles de bonnes pratiques.
2.10 ►► Education
thérapeutique
Développer l’éducation thérapeutique notamment
concernant la prise en charge médicamenteuse.
2.11 ►► Organisation
permettant de
sécuriser la qualité
des soins
-- Formaliser l’organisation des soins sur les 24h
dans tous les services.
-- Répartir les moyens humains pour permettre la
continuité et la qualité des soins.
2.12 ►► Intégration de
Adapter les locaux, le matériel aux patients accueillis
2.13 ►► Promouvoir et
Favoriser les interventions des équipes mobiles et
des référents institutionnels
l’amélioration des
locaux, du matériel et
de la décoration dans
le projet de l’unité
accompagner
les modalités de
collaboration
- 12 -
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
-- Pour
tout
patient,
scanner
systématiquement une pièce d’identité et
l’intégrer dans Cariatides
-- Intégration de la procédure dans le guide
«Règles de gestion et de tenue du dossier
patient»
Annuelle
%
-- Protocole général à actualiser et Quick audit : vérifier la mise en
à accompagner par une formation oeuvre des bonnes pratiques.
institutionnelle
-- Projet E.T.P. à construire
-- Plan d’action transversal
-- Identifier les moyens humains en
adéquation avec l’activité du lundi au
dimanche
-- Formaliser l’organisation des soins
quotidienne et hebdomadaire
-- Un axe d’amélioration par projet d’unité
-- Actualisation et diffusion de plaquettes
d’information
Dossier patient
Quick audit
Octime
Qlikview
100
Annuelle
Annuelle
Nombre d’équipes identifiées
Nombre de missions réalisées
- 13 -
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 3 : Formation, développement des compétences
La formation initiale et continue des professionnels permet de
professionnels, au développement des coopérations et de la
La formation continue accompagne les professionnels dans la
La promotion de l’innovation et des compétences est valorisée
d’échange et de benchmarking.
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
3.1 ►► Développer les -- Former les professionnels aux priorités du projet de soins
compétences
(douleur, entretien d’accueil, raisonnement clinique, etc.).
(D.P.C.)
-- Identifier et valoriser l’expertise des professionnels.
-- Mettre en place des parcours professionnalisants et
développer les transferts de compétences.
-- Assurer la continuité des compétences collectives.
3.2 ►► Coopération
Identifier une collaboration médecin - I.D.E.
entre
professionnels
3.3
►► Intégration
-- Favoriser l’intégration des nouveaux professionnels
des nouveaux -- Mettre en place à distance une évaluation portant sur la
professionnels
satisfaction des nouveaux professionnels
3.4
►► Accueil,
stagiaires,
tutorat
- 14 -
-- Coordonner l’impact de la réingénierie de la formation
initiale des professionnels.
-- Généraliser et accompagner le livret d’accueil, le portfolio.
répondre aux évolutions des pratiques et métiers, aux transferts des compétences entre
recherche paramédicale.
mise en œuvre des priorités du projet de soins.
et encouragée (publication, participation aux salons, etc.) afin de favoriser une culture
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
-- Formation par référents institutionnels
-- Appui formation extérieure
-- Accompagner les D.U. sur les axes
prioritaires
Nombre de personnels formés
Nombre de parcours identifiés
Nombre de contribution des
professionnels à la formation
interne
100
-- Formalisation / identification d’une coopé- Dossier à déposer à l’A.R.S. et à
ration
la H.A.S. (entretien infirmier)
-- Information médecins / cadres
-- Organiser une journée d’accueil par Taux de participation par service
semestre et s’assurer de la participation
de chaque nouvel agent
-- Formalisation de la politique de stage
Nombre d’étudiants / livrets
-- Rencontres encadrement - tuteurs - I.F.S.I. d’accueils actualisés / Portfolio
pour chaque étudiant
-- Formation au tutorat
- 15 -
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 4 : Règles professionnelles
L’exercice des équipes para médicales, régi par le
professionnelles et déontologiques.
La tenue professionnelle, retenue comme action
de la relation thérapeutique.
Elle participe à l’identité collective portée par chacun.
AXES
4.1 ►► Identification du
professionnel
- 16 -
PRIORITES / OBJECTIFS
-- Veiller au respect de la tenue professionnelle (badges,
etc.) au regard des règles définies.
code de la santé publique, repose sur des règles
prioritaire, favorise la mise en place et le maintien
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
-- Formalisation et mise en oeuvre de la
«Procédure Tenue professionnelle»
Quick audit
100
- 17 -
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 5 : Organisation et management des soins
L’accompagnement des équipes occupe une place centrale, à
Le soutien, l’écoute, l’accompagnement des professionnels sont
Les équipes d’encadrement accompagnent les changements pour
individuelles et collectives. L’encadrement est garant du respect
prise en charge du patient et de ses proches.
Le projet de soins renforce la place des cadres dans le management clinique, le travail pluri
Le cadre de santé, sous couvert du cadre supérieur de santé, est responsable de la mise
AXES
PRIORITES / OBJECTIFS
5.1 ►► Priorités du projet
de soins connues et
diffusées
-- Communiquer les axes prioritaires du projet de
soins par un accompagnement organisé dans les
unités.
-- Remis à tous les professionnels.
-- Affiché.
-- A fait l’objet d’au moins une réunion d’équipe.
5.2 ►► Fonctionnements et
management définis
-- Définir les lignes hiérarchiques.
-- Formaliser les fiches de postes.
5.3
►► Création d’espaces
Veiller à l’organisation de réunions d’équipes
et de lieux d’échange mensuelles.
5.4
►► Développement
des compétences
managériales
- 18 -
-- Renforcer le management clinique.
-- Accompagner les équipes d’encadrement :
rencontres D.S., C.S.S., C.S.
-- Informer les cadres pour décliner les axes
prioritaires, organiser les actions en équipes,
assurer l’évaluation des pratiques (transmissions
ciblées, hygiène, douleur, etc.).
-- Rechercher le renforcement des compétences.
tous les niveaux hiérarchiques.
une priorité managériale.
garantir la qualité, la sécurité, la continuité des soins et le développement des compétences
des règles de bientraitance, d’éthique et déontologie, qui font partie intégralement de la
professionnel et privilégie l’accompagnement des priorités par des formations spécifiques.
en œuvre du projet de soins dans son unité.
ACTIONS / FORMATION
EVALUATION
%
-- Réunion d’encadrement paramédical
-- Réunion
d’accompagnement
des
pratiques
-- Mise en place d’un serveur commun
D.S.-C.S.S.
Annuelle : Nombre de rencontres
100
-- Formalisation et diffusion d’un matrice
institutionnelle
-- Mise en place d’un serveur commun
D.S.-C.S.S.
Nombre de fiches de poste
-- Organisme extérieur : élaboration charte Nombre de réunions avec compte- 100
d’encadrement
rendu
-- Mise en place d’un serveur commun
D.S.-C.S.S.
-- Réunion d’encadrement paramédical
-- Nombre de réunions d’encadrement
«Accompagnement des pratiques»
-- Réunion
d’accompagnement
des
pratiques
-- Nombre de cadres ayant participé
aux réunions
-- Réunion pluridisciplinaires
-- Mise en place d’un serveur commun -- Compte-rendus de réunion
D.S.-C.S.S.
- 19 -
Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Composition de la C.S.I.R.M.T.
Présidente : Jeanne LAUROUA – Coordonnateur général des soins
Collège des cadres de santé (cadres et cadres supérieurs de santé)
Titulaire : LLINARES Olivier
Titulaire : PINOS Corine
Titulaire : RIPAILLE LE ROYER Gilles
Titulaire : BUGNICOURT Marie
Titulaire : GARRABOS Anne-Marie
Titulaire : DUPAU Gilles
Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-technique
•
Personnels infirmiers
Titulaire : CORDONNIER Philippe
Suppléant : LAGOUARDAT Cécile
Titulaire : DOMEC Caroline
Suppléant : ROCHE LUDIVINE
Titulaire : ETCHETTO Lydie Suppléant : MITTOU Jean-Claude
Titulaire : HAZERA Eric
Suppléant : PITTONI Geneviève
Titulaire : ANGELI Laurence
Suppléant : CARRERE-FEDLAOUI Valérie
Titulaire : LARROUCAU Martine
Suppléant : DUBARRY Elisabeth
Titulaire : BELLOCQ Nathalie
Suppléant : LABAN Fanny
Titulaire : BOUNET Nathalie
Titulaire : LAMOURE-JIMENEZ Maria
Titulaire : POUDIOT Maurice
Titulaire : SALERNO Céline
Titulaire : BALASQUE Didier
Titulaire : BON Aurélie
•
Personnels de rééducation
Titulaire : DUBASCOUX Laurence
•
Suppléant : DADDA Amale
Personnels médico-techniques :
Titulaire : MAURO Laetitia
- 20 -
Suppléant : DESCARPENTRIES Violaine
Collège des aides-soignants (et A.M.P.)
.
Titulaire : BOSCH Sophie
Titulaire : MONDEILH Christine
Titulaire : TALOU Xavier
Titulaire :TOURNEMOULI Thierry
Collège des A.S.H
Titulaire : DOMENGINE Bernadette
Représentant de la CME : Docteur Yvan LAGNEAU
Composition du bureau de la CSIRMT
BELLOCQ Nathalie (I.D.E.)
CARRERE FEDLAOUI Valérie (I.D.E.)
DOMENGINE Bernadette (A.S.H.)
DUBASCOUX Laurence (psychomotricienne)
GARRABOS ANNE MARIE (C.S.)
LLINARES Olivier (C.S.)
MAURO Laetitia (préparatrice en pharmacie)
POUDIOT Maurice (I.D.E.)
ROCHE Ludivine (I.D.E.)
TOURNEMOULI Thierry (A.S.)
Invités permanents à la C.S.I.R.M.T.
M. le Docteur Thierry DELLA, président de la C.M.E.
Les cadres supérieurs de santé responsables de pôle - Cadre expert à la direction
des soins
Mme Marie-Claude SAINT-CRICQ, directrice I.F.S.I. de Pau
Représentants des 2ème et 3ème année formation I.D.E. et A.S.
- 21 -
Conception graphique : Secrétariat général, affaires médicales et communication
Impression : Imprimerie du C.H.P.
Septembre 2013
PROJET DE SOINS
AXES PRIORITAIRES 2013-2014
Centre Hospitalier des Pyrénées - Pau
Le projet de soins est issu d’une réflexion collective et participe
à l’engagement des professionnels vis-à-vis de la personne
soignée et de son entourage.
Son objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins
tout en accompagnant les professionnels dans leur exercice
quotidien.
Ce projet est volontairement réaliste et évolutif, basé sur l’adhésion
des professionnels à travers des valeurs partagées. Il intègre
l’évolution des métiers et le développement des compétences
des professionnels de santé.
Les équipes d’encadrement et la C.S.I.R.M.T. ont identifié 5 axes
avec des actions prioritaires. Des référents et des formations
institutionnelles spécifiques sont prévues dans le dispositif pour
accompagner la mise en œuvre du projet.
Dans les unités, le projet de soins est décliné sous la responsabilité
des cadres de santé.
Le suivi du projet de soins est assuré à partir d’indicateurs
spécifiques et d’audits périodiques.
Centre hospitalier des Pyrénées
29, avenue du Général-Leclerc – 64039 PAU cedex
Téléphone : 05 59 80 90 90 Télécopie : 05 59 80 95 00
www.ch-pyrenees.fr