Annexe "Antibiogramme" - CClin Sud-Est

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Annexe - Recherche de la sensibilité aux antibiotiques
Elle se fera selon la technique habituelle du laboratoire en respectant les procédures du fabricant et en appliquant les concentrations
critiques actualisées chaque année par le comité français ou européen :
CA-SFM (Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) http://www.sfm-microbiologie.org
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
Règles générales
Le choix de réalisation (ou d’édition) d’un
antibiogramme devrait se faire sur les bactéries isolées
de prélèvements ayant une signification clinique. Cette
pratique permet de limiter les antibiothérapies inutiles
mais aussi facilite, dans le cadre de la surveillance des
BMR, la comparaison des données intra et intercentres.
La recherche des BMR en situation de colonisation
(prélèvements de dépistage..) est d'autre part utile pour la
mise en place des mesures d’isolement et le repérage des
cas importés, mais ces prélèvements sont exclus de la
surveillance épidémiologique BMR CCLIN Sud-Est.
Un contrôle de qualité (CQ) portant sur des bactéries
sensibles et résistantes aux antibiotiques doit être réalisé
régulièrement, comportant au moins les souches
Escherichia coli CIP 7624 (ATCC 25922), Pseudomonas
aeruginosa CIP 76110 (ATCC 27853) et Staphylococcus
aureus CIP 7625 (ATCC 25923), ou les souches de CQ
recommandées par le fabricant.
Les méthodes utilisables sont la technique manuelle de
diffusion en gélose et les systèmes automatisés
comportant des galeries à composition fixe. Quelle que
soit la technique utilisée, l’interprétation de la sensibilité
sur un seul antibiotique n’est pas toujours suffisante.
La révision récente des concentrations critiques
notamment pour les céphalosporines de 3ème génération
permet de mieux repérer les souches présentant un
mécanisme de résistance sur l’antibiogramme. Ainsi la
lecture interprétative de l’antibiogramme, fondée sur la
connaissance des phénotypes de résistance qui
conduisait dans certains cas à transformer un résultat
initialement catégorisé S en résultat I ou R en raison d’un
risque d’échec thérapeutique n’est plus recommandée par
le CA SFM. Cependant cette lecture interprétative est très
utile pour repérer les couples bactérie-antibiotique
importants (Cf. infra) afin de réaliser des tests
complémentaires et d’éditer un commentaire particulier
destiné au clinicien.
Les systèmes experts peuvent apporter une aide très
utile au repérage et à l’interprétation de l’antibiogramme
des BMR, mais une validation manuelle après examen
de la boite ou de la galerie et du profil d’ensemble reste
nécessaire (doubles populations, contaminants). Ceci
requiert au préalable l’identification correcte de la souche
bactérienne et une méthode d'antibiogramme
standardisée. L’identification formelle du (ou des)
mécanisme(s) de résistance impliqué(s) impose la mise
en place de techniques spécifiques. Les antibiogrammes
comportant une résistance anormale ou un profil douteux
doivent être vérifiés par la réalisation de tests
complémentaires.
BMR Sud-Est 2012 – Annexe "Antibiogramme"
Chaque molécule (ou son équivalent) est représentative d’une
classe d’antibiotiques.
Deux listes distinctes (ne préjugeant pas de la technique
utilisée) sont présentées :
- liste standard : cette liste comprend les antibiotiques
nécessaires à l’orientation thérapeutique, en fonction des
indications cliniques et de la prévalence de la résistance
acquise.
- liste complémentaire : cette liste comprend les antibiotiques
plus spécifiquement utilisés vis-à-vis des souches
multirésistantes, la surveillance épidémiologique de la
résistance ou l’aide à l’interprétation des résultats de
l’antibiogramme.
Se référer aux recommandations du CA-SFM ou EUCAST
pour les concentrations critiques, les techniques de
détection de résistance et la lecture interprétative.
Staphylococcus aureus
Liste standard
pénicilline G / oxacilline / céfoxitine ou moxalactam /
gentamicine / érythromycine / lincomycine / pristinamycine ou
quinupristinedalfopristine / fluoroquinolones / acide fusidique /
cotrimoxazole / rifampicine / fosfomycine / vancomycine /
teicoplanine.
Liste complémentaire
streptomycine / kanamycine / tobramycine / spiramycine /
sulfamides / triméthoprime / chloramphénicol / tétracycline /
minocycline / tigécycline / linézolide / nitrofuranes / daptomycine
/ mupirocine.
Résistance à la méticilline ou oxacilline
Le dépistage de la résistance vis-à-vis de la méticilline (méti-R)
repose sur des conditions opératoires bien codifiées concernant
la réalisation de l’antibiogramme ou de tests unitaires.
Les antibiotiques-tests sur l’antibiogramme sont la céfoxitine et
le moxalactam qui permettent de répondre pour l’oxacilline
(catégorisation S ou R). L’expression de la résistance peut être
homogène (facilement détectée) ou hétérogène (meilleur
repérage par la céfoxitine ou le moxalactam). Les
staphylocoques résistants à la méticilline ont souvent une
résistance associée à d’autres familles d'antibiotiques
(tobramycine, ofloxacine) mais les souches présentant une
résistance isolée à l'oxacilline deviennent plus fréquentes. Les
tests qui mettent en évidence la présence du gène mecA ou la
PLP2a peuvent être très utiles mais sont négatifs pour les
souches présentant le nouveau mécanisme PLP2b (à confirmer
par le CNR des staphylocoques)
Résistance à la vancomycine
Des souches de S. aureus de sensibilité diminuée aux
glycopeptides (GISA, GRSA, hétéro-VISA) ont été décrites il y a
quelques années. La diminution des concentrations critiques
(vancomycine CMI ≤ 2 catégorisation sensible) permet de
mieux les repérer. Pour les souches trouvées suspectes,
seule la détermination des CMI de la vancomycine et de la
teicoplanine dans les conditions décrites par le CA-SFM
permet leur catégorisation en S, I ou R.
Entérobactéries
Liste standard
amoxicilline ou ampicilline / amoxicilline+ac. clavulanique
ou ampicilline+sulbactam / mécillinam / céfalotine /
céfoxitine / ceftriaxone ou céfotaxime / céfixime /
ertapénème / gentamicine / amikacine / acide nalidixique /
norfloxacine / ciprofloxacine / cotrimoxazole / nitrofuranes
/ fosfomycine
Liste complémentaire
ticarcilline / ticarc.+ac. clavulanique / pipéracilline /
pipé+tazobactam / céfamandole / céfuroxime / latamoxef /
ceftazidime / céfépime ou cefpirome / aztréonam /
imipénème ou méropénème / kanamycine / tobramycine /
nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline / minocycline /
tigécycline / péfloxacine ou ofloxacine / sulfamides /
triméthoprime / colistine / azithromycine
Résistance aux C3G et recherche de bêtalactamase à spectre étendu
Le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des
céphalosporines de 3e génération (C3G) et de l'aztréonam
(AZT) sur la base des propositions faites par EUCAST :
une souche est désormais caractérisée sensible si la CMI
est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L). La résistance est due à
la production d’une céphalosporinase produite à haut
niveau (chromosomique ou plasmidique) ou à la
production d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE).
Dans certains cas (5-10% selon l’écologie locale), il pourra
être observé une sensibilité à au moins une C3G par
l’application stricte des concentrations critiques (exemple
ceftazidime S et céfotaxime I/R).
ainsi la recherche systématique de la production
d'une BLSE est très utile pour la mise en place des
mesures de prévention de la transmission croisée et pour
améliorer l’exhaustivité des cas à inclure dans la
surveillance,
en cas de souche EBLSE :
- ne plus faire de lecture interprétative pour les
résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I
ou S sur la base des résultats bruts,
- si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G
ou à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour
traiter une infection à ce germe, déterminer la CMI de la
C3G ou de l'AZT en question.
Résistance aux carbapénèmes
Déterminer la CMI en cas de résistance par diffusion à
l’ertapénème avec sensibilité à l’imipénème.
La résistance aux carbapénèmes (IMP, ETP) chez une
entérobactérie doit faire suspecter, et donc rechercher, la
production de carbapénémase (EPC).
Si la recherche est positive, des mesures spécifiques de
contrôle doivent immédiatement être mises en place et il
est nécessaire de procéder à un signalement externe au
CClin et à l'ARS (via le dispositif e-SIN).
BMR Sud-Est 2012 – Annexe "Antibiogramme"
Pseudomonas aeruginosa
Liste standard
ticarcilline / pipéracilline / ceftazidime / imipénème /
méropénème / aztréonam / gentamicine / tobramycine /
amikacine / ciprofloxacine / colistine.
Liste complémentaire
ticarcilline +ac. clavulanique / pipéracilline+tazobactam /
céfépime / doripénème / nétilmicine / lévofloxacine / sulfamides
/ fosfomycine / rifampicine.
Résistance à la ceftazidime
L’antibiotique test est la ceftazidime. Une résistance
(catégorisation I ou R) vis-à-vis de ce produit permet de définir
la catégorisation P. aeruginosa résistant pour l’étude. Le
mécanisme de résistance le plus fréquent est habituellement dû
à la production d’une céphalosporinase à haut niveau (HCASE)
plus ou moins associé à des modifications de la perméabilité
vis-à-vis d’autres antibiotiques (ß-lactamines, aminosides,
fluoroquinolones...). Cependant les mécanismes de type BLSE
ou production d’une béta-lactamase à large spectre touchant
également l’imipénème (métallo-enzyme) ne sont plus
exceptionnels.
Résistance à l'imipénème
Une résistance isolée aux carbapénèmes correspond à une
imperméabilité sélective (ompD2) associée à une hydrolyse par
la céphalosporinase hyperproduite de l’espèce. Cette
résistance n’est pas croisée avec les autres bêta-lactamines.
Une multirésistance peut être observée associant résistance à
la ceftazidime et à l’imipénème en présence de plusieurs
mécanismes
de
résistances
aux
béta-lactamines
(céphalosporinase, autres béta-lactamases, imperméabilité,
efflux..).
Acinetobacter baumannii
La multirésistance d'A. baumannii et sa présence en
réanimation font craindre des épidémies justifiant la mise en
place de mesures de contrôle spécifiques.
Liste standard
ticarcilline
/
ticarcilline+ac.
clavulanique / pipéracilline / pipéracilline/ tazobactam /
ceftazidime / imipénème / gentamicine / tobramycine /
amikacine / cotrimoxazole / ciprofloxacine
Liste complémentaire
céfépime / cefpirome /
méropénème / nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline /
tigécycline / colistine / rifampicine
Résistance à l'imipénème
Une résistance (catégorisation I ou R) à l’imipénème permet de
définir la catégorisation A. baumannii résistant à l’imipénème
(ABRI). Ce germe possède une résistance naturelle à
l’ertapénème qu’il est inutile de tester. La résistance à
l’imipénème est due le plus souvent à la production d’une bétalactamase de type carbapénèmase (classe D oxacillinase type
OXA-23 non inhibée par l’EDTA ou classe B métallo-enzyme).
La résistance s’exprime habituellement à haut niveau (CMI
imipénème > 32 mg/l) avec une résistance aux autres bétalactamines (ticarcilline, ceftazidime et méropénème). Plus
rarement, elle est de bas niveau et devra être confirmée par la
réalisation d’une CMI imipénème.
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