BMR Sud-Est 2012 – Annexe "Antibiogramme"
mieux les repérer. Pour les souches trouvées suspectes,
seule la détermination des CMI de la vancomycine et de la
teicoplanine dans les conditions décrites par le CA-SFM
permet leur catégorisation en S, I ou R.
Entérobactéries
Liste standard
amoxicilline ou ampicilline / amoxicilline+ac. clavulanique
ou ampicilline+sulbactam / mécillinam / céfalotine /
céfoxitine / ceftriaxone ou céfotaxime / céfixime /
ertapénème / gentamicine / amikacine / acide nalidixique /
norfloxacine / ciprofloxacine / cotrimoxazole / nitrofuranes
/ fosfomycine
Liste complémentaire
ticarcilline / ticarc.+ac. clavulanique / pipéracilline /
pipé+tazobactam / céfamandole / céfuroxime / latamoxef /
ceftazidime / céfépime ou cefpirome / aztréonam /
imipénème ou méropénème / kanamycine / tobramycine /
nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline / minocycline /
tigécycline / péfloxacine ou ofloxacine / sulfamides /
triméthoprime / colistine / azithromycine
Résistance aux C3G et recherche de bêta-
lactamase à spectre étendu
Le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des
céphalosporines de 3e génération (C3G) et de l'aztréonam
(AZT) sur la base des propositions faites par EUCAST :
une souche est désormais caractérisée sensible si la CMI
est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L). La résistance est due à
la production d’une céphalosporinase produite à haut
niveau (chromosomique ou plasmidique) ou à la
production d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE).
Dans certains cas (5-10% selon l’écologie locale), il pourra
être observé une sensibilité à au moins une C3G par
l’application stricte des concentrations critiques (exemple
ceftazidime S et céfotaxime I/R).
ainsi la recherche systématique de la production
d'une BLSE est très utile pour la mise en place des
mesures de prévention de la transmission croisée et pour
améliorer l’exhaustivité des cas à inclure dans la
surveillance,
en cas de souche EBLSE :
- ne plus faire de lecture interprétative pour les
résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I
ou S sur la base des résultats bruts,
- si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G
ou à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour
traiter une infection à ce germe, déterminer la CMI de la
C3G ou de l'AZT en question.
Résistance aux carbapénèmes
Déterminer la CMI en cas de résistance par diffusion à
l’ertapénème avec sensibilité à l’imipénème.
La résistance aux carbapénèmes (IMP, ETP) chez une
entérobactérie doit faire suspecter, et donc rechercher, la
production de carbapénémase (EPC).
Si la recherche est positive, des mesures spécifiques de
contrôle doivent immédiatement être mises en place et il
est nécessaire de procéder à un signalement externe au
CClin et à l'ARS (via le dispositif e-SIN).
Pseudomonas aeruginosa
Liste standard
ticarcilline / pipéracilline / ceftazidime / imipénème /
méropénème / aztréonam / gentamicine / tobramycine /
amikacine / ciprofloxacine / colistine.
Liste complémentaire
ticarcilline +ac. clavulanique / pipéracilline+tazobactam /
céfépime / doripénème / nétilmicine / lévofloxacine / sulfamides
/ fosfomycine / rifampicine.
Résistance à la ceftazidime
L’antibiotique test est la ceftazidime. Une résistance
(catégorisation I ou R) vis-à-vis de ce produit permet de définir
la catégorisation P. aeruginosa résistant pour l’étude. Le
mécanisme de résistance le plus fréquent est habituellement dû
à la production d’une céphalosporinase à haut niveau (HCASE)
plus ou moins associé à des modifications de la perméabilité
vis-à-vis d’autres antibiotiques (ß-lactamines, aminosides,
fluoroquinolones...). Cependant les mécanismes de type BLSE
ou production d’une béta-lactamase à large spectre touchant
également l’imipénème (métallo-enzyme) ne sont plus
exceptionnels.
Résistance à l'imipénème
Une résistance isolée aux carbapénèmes correspond à une
imperméabilité sélective (ompD2) associée à une hydrolyse par
la céphalosporinase hyperproduite de l’espèce. Cette
résistance n’est pas croisée avec les autres bêta-lactamines.
Une multirésistance peut être observée associant résistance à
la ceftazidime et à l’imipénème en présence de plusieurs
mécanismes de résistances aux béta-lactamines
(céphalosporinase, autres béta-lactamases, imperméabilité,
efflux..).
Acinetobacter baumannii
La multirésistance d'A. baumannii et sa présence en
réanimation font craindre des épidémies justifiant la mise en
place de mesures de contrôle spécifiques.
Liste standard ticarcilline / ticarcilline+ac.
clavulanique / pipéracilline / pipéracilline/ tazobactam /
ceftazidime / imipénème / gentamicine / tobramycine /
amikacine / cotrimoxazole / ciprofloxacine
Liste complémentaire céfépime / cefpirome /
méropénème / nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline /
tigécycline / colistine / rifampicine
Résistance à l'imipénème
Une résistance (catégorisation I ou R) à l’imipénème permet de
définir la catégorisation A. baumannii résistant à l’imipénème
(ABRI). Ce germe possède une résistance naturelle à
l’ertapénème qu’il est inutile de tester. La résistance à
l’imipénème est due le plus souvent à la production d’une béta-
lactamase de type carbapénèmase (classe D oxacillinase type
OXA-23 non inhibée par l’EDTA ou classe B métallo-enzyme).
La résistance s’exprime habituellement à haut niveau (CMI
imipénème > 32 mg/l) avec une résistance aux autres béta-
lactamines (ticarcilline, ceftazidime et méropénème). Plus
rarement, elle est de bas niveau et devra être confirmée par la
réalisation d’une CMI imipénème.