BMR Sud-Est 2013 – Annexe "Antibiogramme"
Les antibiotiques-tests sur l’antibiogramme sont la
céfoxitine et le moxalactam qui permettent de
répondre pour l’oxacilline (catégorisation S ou R).
L’expression de la résistance peut être homogène
(facilement détectée) ou hétérogène (meilleur
repérage par la céfoxitine ou le moxalactam). Les
staphylocoques résistants à la méticilline ont
souvent une résistance associée à d’autres familles
d'antibiotiques (tobramycine, ofloxacine) mais les
souches présentant une résistance isolée à
l'oxacilline deviennent plus fréquentes. Les tests qui
mettent en évidence la présence du gène mecA ou
la PLP2a peuvent être très utiles mais sont négatifs
pour les souches présentant le nouveau mécanisme
PLP2b (à confirmer par le CNR des staphylocoques)
Résistance à la vancomycine
Des souches de S. aureus de sensibilité diminuée
aux glycopeptides (GISA, GRSA, hétéro-VISA) ont été
décrites il y a quelques années. La diminution des
concentrations critiques (vancomycine CMI ≤ 2
catégorisation sensible) permet de mieux les
repérer. Pour les souches trouvées suspectes, seule
la détermination des CMI de la vancomycine et de la
teicoplanine dans les conditions décrites par le CA-
SFM permet leur catégorisation en S, I ou R.
Entérobactéries
Liste standard
amoxicilline ou ampicilline / amoxicilline+ac.
clavulanique ou ampicilline+sulbactam /
pipé+tazobactam / mécillinam / céfalotine /
céfoxitine / ceftriaxone ou céfotaxime / céfixime /
imipénème ou doripénème ou méropénème /
ertapénème / gentamicine / amikacine / acide
nalidixique / norfloxacine / ciprofloxacine /
cotrimoxazole / nitrofuranes / fosfomycine
Liste complémentaire
ticarcilline / ticarc.+ac. clavulanique / pipéracilline /
céfamandole / céfuroxime / latamoxef / ceftazidime
/ céfépime ou cefpirome / aztréonam / kanamycine
/ tobramycine / nétilmicine / chloramphénicol /
tétracycline / minocycline / tigécycline / péfloxacine
ou ofloxacine / sulfamides / triméthoprime /
colistine / azithromycine
Résistance aux C3G et recherche de bêta-
lactamase à spectre étendu
Le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des
céphalosporines de 3e génération (C3G) et de
l'aztréonam (AZT) sur la base des propositions faites
par EUCAST : une souche est désormais caractérisée
sensible si la CMI est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L).
La résistance est due à la production d’une
céphalosporinase produite à haut niveau
(chromosomique ou plasmidique) ou à la
production d'une bêta-lactamase à spectre étendu
(BLSE).
Dans certains cas (5-10% selon l’écologie locale), il
pourra être observé une sensibilité à au moins une C3G
par l’application stricte des concentrations critiques
(exemple ceftazidime S et céfotaxime I/R).
ainsi la recherche systématique de la production
d'une BLSE est très utile pour la mise en place des
mesures de prévention de la transmission croisée et
pour améliorer l’exhaustivité des cas à inclure dans la
surveillance,
en cas de souche EBLSE :
- ne plus faire de lecture interprétative pour les
résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I
ou S sur la base des résultats bruts,
- si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G ou
à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour traiter
une infection à ce germe, déterminer la CMI de la C3G
ou de l'AZT en question.
Résistance aux carbapénèmes
Déterminer la CMI en cas de résistance par diffusion à
l’ertapénème (ETP) avec sensibilité à l’imipénème (IMP).
La résistance aux carbapénèmes (IMP, ETP) chez une
entérobactérie doit faire suspecter, et donc rechercher,
la production de carbapénémase (EPC).
Si la recherche est positive, des mesures spécifiques de
contrôle doivent immédiatement être mises en place et
il est nécessaire de procéder à un signalement externe
au CClin et à l'ARS (via le dispositif e-SIN).
Acinetobacter baumannii
La multirésistance d'A. baumannii et sa présence en
réanimation font craindre des épidémies justifiant la
mise en place de mesures de contrôle spécifiques.
Liste standard
ticarcilline / ticarcilline+ac. clavulanique / pipéracilline /
pipéracilline + tazobactam / ceftazidime / imipénème /
gentamicine / tobramycine / amikacine / cotrimoxazole /
ciprofloxacine
Liste complémentaire
céfépime / cefpirome / méropénème / nétilmicine /
chloramphénicol / tétracycline / tigécycline / colistine /
rifampicine
Résistance à l'imipénème
Une résistance (catégorisation I ou R) à l’imipénème
permet de définir la catégorisation A. baumannii
résistant à l’imipénème (ABRI). Ce germe possède une
résistance naturelle à l’ertapénème qu’il est inutile de
tester. La résistance à l’imipénème est due le plus
souvent à la production d’une béta-lactamase de type
carbapénémase (classe D oxacillinase type OXA-23 non
inhibée par l’EDTA ou classe B métallo-enzyme). La
résistance s’exprime habituellement à haut niveau (CMI
imipénème > 32 mg/l) avec une résistance aux autres
béta-lactamines (ticarcilline, ceftazidime et
méropénème). Plus rarement, elle est de bas niveau et
devra être confirmée par la réalisation d’une CMI
imipénème.