Annexe "Antibiogramme" - CClin Sud-Est

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Annexe - Recherche de la sensibilité aux antibiotiques
Elle se fera selon la technique habituelle du laboratoire en respectant les procédures du fabricant et en appliquant les
concentrations critiques actualisées chaque année par le comité français ou européen :
CA-SFM (Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie)
http://www.sfm-microbiologie.org
-
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
Règles générales
Le choix de réalisation (ou d’édition) d’un
antibiogramme devrait se faire sur les bactéries
isolées de prélèvements ayant une signification
clinique. Cette pratique permet de limiter les
antibiothérapies inutiles mais aussi facilite, dans le
cadre de la surveillance des BMR, la comparaison
des données intra et intercentres.
La recherche des BMR en situation de colonisation
(prélèvements de dépistage..) est d'autre part utile
pour la mise en place des mesures d’isolement et le
repérage des cas importés, mais ces prélèvements
sont exclus de la surveillance épidémiologique BMR
CCLIN Sud-Est.
Un contrôle de qualité (CQ) portant sur des
bactéries sensibles et résistantes aux antibiotiques
doit être réalisé régulièrement, comportant au
moins les souches Escherichia coli CIP 7624 (ATCC
25922), Pseudomonas aeruginosa CIP 76110 (ATCC
27853) et Staphylococcus aureus CIP 7625 (ATCC
25923), ou les souches de CQ recommandées par le
fabricant ou un organisme de CQ externe.
Les méthodes utilisables sont la technique
manuelle de diffusion en gélose et les systèmes
automatisés comportant des galeries à composition
fixe. Quelle que soit la technique utilisée,
l’interprétation de la sensibilité sur un seul
antibiotique n’est pas toujours suffisante.
La révision récente des concentrations critiques
ème
notamment pour les céphalosporines de 3
génération permet de mieux repérer les souches
présentant un mécanisme de résistance sur
l’antibiogramme. Ainsi la lecture interprétative de
l’antibiogramme, fondée sur la connaissance des
phénotypes de résistance qui conduisait dans
certains cas à transformer un résultat initialement
catégorisé S en résultat I ou R en raison d’un risque
d’échec thérapeutique n’est plus recommandée par
le CA SFM. Cependant cette lecture interprétative
est très utile pour repérer les couples bactérieantibiotique importants (Cf. infra) afin de réaliser
des tests complémentaires et d’éditer un
commentaire particulier destiné au clinicien.
Les systèmes experts peuvent apporter une aide
très utile au repérage et à l’interprétation de
l’antibiogramme des BMR, mais une validation
BMR Sud-Est 2013 – Annexe "Antibiogramme"
manuelle après examen de la boite ou de la galerie et du
profil d’ensemble reste nécessaire (doubles populations,
contaminants). Ceci requiert au préalable l’identification
correcte de la souche bactérienne et une méthode
d'antibiogramme standardisée. L’identification formelle
du (ou des) mécanisme(s) de résistance impliqué(s)
impose la mise en place de techniques spécifiques. Les
antibiogrammes comportant une résistance anormale ou
un profil douteux doivent être vérifiés par la réalisation
de tests complémentaires.
Chaque molécule (ou son équivalent) est représentative
d’une classe d’antibiotiques.
Deux listes distinctes (ne préjugeant pas de la technique
utilisée) sont présentées :
- liste standard : cette liste comprend les antibiotiques
nécessaires à l’orientation thérapeutique, en fonction
des indications cliniques et de la prévalence de la
résistance acquise.
- liste complémentaire : cette liste comprend les
antibiotiques plus spécifiquement utilisés vis-à-vis des
souches
multirésistantes,
la
surveillance
épidémiologique de la résistance ou l’aide à
l’interprétation des résultats de l’antibiogramme.
Se référer aux recommandations du CA-SFM ou EUCAST
pour les concentrations critiques, les techniques de
détection de résistance et la lecture interprétative.
Staphylococcus aureus
Liste standard
oxacilline / céfoxitine ou moxalactam / gentamicine /
érythromycine / lincomycine / pristinamycine /
fluoroquinolones / acide fusidique / cotrimoxazole /
rifampicine / fosfomycine / vancomycine / teicoplanine.
Liste complémentaire
pénicilline G / streptomycine / kanamycine /
tobramycine / spiramycine / sulfamides / triméthoprime
/ chloramphénicol / tétracycline / minocycline /
tigécycline / linézolide / nitrofuranes / daptomycine /
mupirocine.
Résistance à la méticilline ou oxacilline
Le dépistage de la résistance vis-à-vis de la méticilline
(méti-R) repose sur des conditions opératoires bien
codifiées concernant la réalisation de l’antibiogramme
ou de tests unitaires.
Les antibiotiques-tests sur l’antibiogramme sont la
céfoxitine et le moxalactam qui permettent de
répondre pour l’oxacilline (catégorisation S ou R).
L’expression de la résistance peut être homogène
(facilement détectée) ou hétérogène (meilleur
repérage par la céfoxitine ou le moxalactam). Les
staphylocoques résistants à la méticilline ont
souvent une résistance associée à d’autres familles
d'antibiotiques (tobramycine, ofloxacine) mais les
souches présentant une résistance isolée à
l'oxacilline deviennent plus fréquentes. Les tests qui
mettent en évidence la présence du gène mecA ou
la PLP2a peuvent être très utiles mais sont négatifs
pour les souches présentant le nouveau mécanisme
PLP2b (à confirmer par le CNR des staphylocoques)
Résistance à la vancomycine
Des souches de S. aureus de sensibilité diminuée
aux glycopeptides (GISA, GRSA, hétéro-VISA) ont été
décrites il y a quelques années. La diminution des
concentrations critiques (vancomycine CMI ≤ 2
catégorisation sensible) permet de mieux les
repérer. Pour les souches trouvées suspectes, seule
la détermination des CMI de la vancomycine et de la
teicoplanine dans les conditions décrites par le CASFM permet leur catégorisation en S, I ou R.
Entérobactéries
Liste standard
amoxicilline ou ampicilline / amoxicilline+ac.
clavulanique
ou
ampicilline+sulbactam
/
pipé+tazobactam / mécillinam / céfalotine /
céfoxitine / ceftriaxone ou céfotaxime / céfixime /
imipénème ou doripénème ou méropénème /
ertapénème / gentamicine / amikacine / acide
nalidixique / norfloxacine / ciprofloxacine /
cotrimoxazole / nitrofuranes / fosfomycine
Liste complémentaire
ticarcilline / ticarc.+ac. clavulanique / pipéracilline /
céfamandole / céfuroxime / latamoxef / ceftazidime
/ céfépime ou cefpirome / aztréonam / kanamycine
/ tobramycine / nétilmicine / chloramphénicol /
tétracycline / minocycline / tigécycline / péfloxacine
ou ofloxacine / sulfamides / triméthoprime /
colistine / azithromycine
Résistance aux C3G et recherche de bêtalactamase à spectre étendu
Le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des
céphalosporines de 3e génération (C3G) et de
l'aztréonam (AZT) sur la base des propositions faites
par EUCAST : une souche est désormais caractérisée
sensible si la CMI est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L).
La résistance est due à la production d’une
céphalosporinase produite à haut niveau
(chromosomique ou plasmidique) ou à la
production d'une bêta-lactamase à spectre étendu
(BLSE).
BMR Sud-Est 2013 – Annexe "Antibiogramme"
Dans certains cas (5-10% selon l’écologie locale), il
pourra être observé une sensibilité à au moins une C3G
par l’application stricte des concentrations critiques
(exemple ceftazidime S et céfotaxime I/R).
ainsi la recherche systématique de la production
d'une BLSE est très utile pour la mise en place des
mesures de prévention de la transmission croisée et
pour améliorer l’exhaustivité des cas à inclure dans la
surveillance,
en cas de souche EBLSE :
- ne plus faire de lecture interprétative pour les
résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I
ou S sur la base des résultats bruts,
- si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G ou
à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour traiter
une infection à ce germe, déterminer la CMI de la C3G
ou de l'AZT en question.
Résistance aux carbapénèmes
Déterminer la CMI en cas de résistance par diffusion à
l’ertapénème (ETP) avec sensibilité à l’imipénème (IMP).
La résistance aux carbapénèmes (IMP, ETP) chez une
entérobactérie doit faire suspecter, et donc rechercher,
la production de carbapénémase (EPC).
Si la recherche est positive, des mesures spécifiques de
contrôle doivent immédiatement être mises en place et
il est nécessaire de procéder à un signalement externe
au CClin et à l'ARS (via le dispositif e-SIN).
Acinetobacter baumannii
La multirésistance d'A. baumannii et sa présence en
réanimation font craindre des épidémies justifiant la
mise en place de mesures de contrôle spécifiques.
Liste standard
ticarcilline / ticarcilline+ac. clavulanique / pipéracilline /
pipéracilline + tazobactam / ceftazidime / imipénème /
gentamicine / tobramycine / amikacine / cotrimoxazole /
ciprofloxacine
Liste complémentaire
céfépime / cefpirome / méropénème / nétilmicine /
chloramphénicol / tétracycline / tigécycline / colistine /
rifampicine
Résistance à l'imipénème
Une résistance (catégorisation I ou R) à l’imipénème
permet de définir la catégorisation A. baumannii
résistant à l’imipénème (ABRI). Ce germe possède une
résistance naturelle à l’ertapénème qu’il est inutile de
tester. La résistance à l’imipénème est due le plus
souvent à la production d’une béta-lactamase de type
carbapénémase (classe D oxacillinase type OXA-23 non
inhibée par l’EDTA ou classe B métallo-enzyme). La
résistance s’exprime habituellement à haut niveau (CMI
imipénème > 32 mg/l) avec une résistance aux autres
béta-lactamines
(ticarcilline,
ceftazidime
et
méropénème). Plus rarement, elle est de bas niveau et
devra être confirmée par la réalisation d’une CMI
imipénème.
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