La réadaptation en MCO et en SSR

La Réadaptation en MCO et en SSR
Place de la Médecine Physique et de
Réadaptation
A.Yelnik
Service de Médecine Physique et de Réadaptation
GH Lariboisière – F.Widal
Université Paris 7
MCO SSR MPR A.Yelnik 16-01-09
La Médecine Physique et de Réadaptation
La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) a pour
objectifs la prévention et la réduction des handicaps
secondaires aux affections médicales ou traumatiques,
quelle qu’en soit l’étiologie, dans le domaine des
fonctions motrices, cognitives, vésicosphinctériennes et
cardio-respiratoire.
Objectifs de retour fonctionnel ad-integrum (et pas
seulement « compensation » fonctionnelle
et/ou de réadaptation
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La Médecine Physique et de Réadaptation
A ce titre elle est un point essentiel de la réflexion globale des
SSR, située au carrefour de deux logiques complémentaires:
* celle d’un dispositif intégré de réadaptation de plus
en plus précoce
* et celle de l’organisation graduée et coordonnée des
soins post-aigus en SSR.
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La Médecine Physique et de Réadaptation
Spécialité médicale
- Niveau national
- International : Physical and Rehabilitation Medicine en
Europe
- Composante de l’Union Européenne des Médecins
Spécialistes (UEMS)
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Les rôles du médecin MPR :
- Diagnostic, suivi médical, dépistage et traitement de diverses
complications propres aux pathologies…
- Evaluation des déficiences et des handicaps (limitations
d’activité, restriction de participation)
= prescription ou expertises
- Evaluation du pronostic et de la place de la rééducation
- Prescription et coordination d’actes complexes de rééducation
et de réadaptation
- Education thérapeutique
- Aide à l’orientation et à la réinsertion
- Accompagnement du projet de réinsertion
- Suivi médical au long cours des personnes handicapées.
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L’action du médecin MPR est étroitement liée à celle des
paramédicaux concernés par le projet de Soins avec
lesquels il se construit.
Action au sein de la structure MPR (infra) mais aussi
en amont
et en aval
du médical au médicosocial
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En amont :
* Dans les structures MCO
(réanimation, neurologie, neurochirurgie, orthopédie…)
avis diagnostiques, thérapeutiques, rééducatifs :
- débuter précocement les soins adaptés
- prévenir les surcomplications, la précarisation fonctionnelle
- permettre l’orientation vers les structures les plus
appropriées
* En consultations ouvertes sur la ville,
hospitalières ou libérales
servant de référence dans l’offre de soin pour des personnes
handicapées.
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En aval :
A la sortie d’une structure MPR
mais aussi directement de tout autre secteur médical,
MCO ou SSR.
Suivi dans le milieu de vie :
Consultations spécialisées,
Equipes mobiles,
Intégration dans le cadre de divers réseaux,
Poursuite des interventions du service social hospitalier
en liens avec le secteur social et médical.
Coordination des composantes médicales, techniques et
sociales destinées à améliorer la fonction et la
participation du patient dans son environnement.
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1- La structure SSRSSR-MPR :
Hospitalisation traditionnelle
Hôpital de jour (HDJ)
Hôpital de semaine
Hospitalisation à domicile (HAD)
toutes pourvues de consultations externes.
Les missions des structures de MPR comportent celles de toute
structure de SSR (cf décrets 2008).
Elle fonde son action sur des équipes médicales,
paramédicales et sociales spécialisées, disposant d’un
plateau technique performant adapté à leur mission de
rééducation et de réadaptation, coordonnées par un
médecin MPR.
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Dans le parcours de soins
la structure hospitalière de MPR est :
un passage quasi obligé pour le traitement de certaines
pathologies :
- la plupart des pathologies neurologiques acquises
(lésions médullaires traumatiques, traumatismes
crâniens, AVC)
- la traumatologie lourde
- orthopédie et rhumatologie complexes
- amputations
- grands brûlés
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Dans le parcours de soins
la structure hospitalière de MPR est :
un passage éventuel pour d’autres,
selon leur sévérité et complexité :
- traumatologie des membres
- chirurgie orthopédique
- troubles vésico-sphinctériens
- rhumatologie en particulier rachidienne
- maladies neurodégénératives innées (myopathies)
ou acquises (SLA…)
- cardiologie, pneumologie (insuffisances
cardiaques, vasculaires, respiratoires)
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Le motif d’hospitalisation
1-- Rééducation « postpost-événement aigu »
basée sur l’existence d’un potentiel, quel qu’il soit,
de récupération au moins fonctionnelle,
ou sur la nécessité de faire face à de nouvelles
conditions sanitaires, invalidantes.
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Le motif d’hospitalisation
2- Bilan
dans le cadre de déficience chronique handicapante
troubles de la marche ou de l’équilibre
troubles vésico-sphinctériens
troubles neuropsychologiques…
Evaluations, expertises
Accès aux progrès technologiques,
Adaptation au vieillissement des personnes handicapées
Traitement spécifique d’une complication…
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* Les structures de MPR peuvent être des structures
totalement polyvalentes
ou posséder en leur sein des unités plus spécialisées.
* Elles répondent ainsi à un double objectif
de proximité
et de spécialisation
notamment selon la rareté ou la difficulté
des problématiques en cause.
≠ territoire de santé
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Parmi les unités spécialisées,
spécialisées certaines sont dédiées aux
pathologies ou lésions suivantes :
- Pathologies médullaires (circulaire 280 du 18/06/2004),
- Traumatismes crâniens (circulaire 280 du 18/06/2004),
- AVC (circulaire 517 du 03/11/2003),
- Traumatologie lourde,
- Appareillage des personnes amputées,
- Sclérose en plaque,
- Brûlés,
- Pathologies cardio-vasculaires,
- Rachis.
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2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les
autres structures :
2-1 Les structures d’amont MCO :
Contractualisation formelle ou informelle avec structures
MCO (et réciproquement)
La MPR s’exerce en amont dans la plupart des services
MCO, par les interventions des médecins MPR, des
paramédicaux de la rééducation, en particulier
kinésithérapeutes et orthophonistes,
Premiers soins, préventifs et curatifs, de rééducation
orientation vers les structures adaptées.
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2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les
autres structures :
2-2 Les autres structures de SSR
et plus particulièrement Gériatriques, entre amont et
aval
selon l’évolution de l’état médical
les facteurs environnementaux matériels et humains
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2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les
autres structures :
2-3 Le domicile et la médecine de ville
permissions thérapeutiques,
visites à domicile,
consultations, HAD, équipes mobiles,
réseaux handicap…,
liens avec SSIAD, SAVS, SAMSAH,
et la médecine du travail.
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2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les
autres structures :
2-4 Les structures d’orientation, de vie ou de travail pour
personnes handicapées (UEROS, CRP, établissements
médico-sociaux : MAS, Foyers d’Accueil Médicalisé et
Foyers Occupationnels, CESAT……).
2-5 Fonctions d’expertise dans le cadre des équipes
techniques labellisées des MDPH.
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Les patients :
- Besoins quantitatifs et qualitatifs de rééducation
- Définis par l’action sur les déficiences et le
fonctionnement
- Ne peuvent pas être décrits par la seule entrée
diagnostique CIM (sauf qlq rares pathologies =
médullaires par ex.)
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Admission
- Programme complet de Rééducation et Réadaptation
après pathologie origine (Traumatisme, AVC…)
- Bilan dans le cadre de déficiences chroniques
handicapantes (poliomyélite, paraplégie…)
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Admission
- Ne nécessite pas que l’état du patient soit stabilisé.
- Explorations diagnostiques principales faites.
- La lourdeur de soins ne devait pas être un frein, au
contraire.
- Nécessité de mettre en œuvre des traitements médicaux
et rééducatifs destinés à réduire incapacités et handicaps
- Objectif : réadaptation familiale, sociale et/ou
professionnelle
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Admission
L’âge n’est pas un critère de choix des patients
- besoins sus définis
- faisabilité d’un programme de rééducation
Prises en charges mixtes MPR-Gériatrie dans l’une ou
l’autre des structures.
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Le programme de Soins :
- Basé sur l’acte de bilan en MPR; construit autour du projet
de vie du patient.
- Discuté et partagé de façon pluridisciplinaire
- Adapté grâce à des évaluations régulières, médicales et
paramédicales de la fonction, par des outils cliniques et
instrumentaux.
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Sortie :
- Préparation précoce (cf reco SOFMER ANAES 2004)
- Permissions thérapeutiques
- Synthèses pluridisciplinaires + patient/entourage
- Prise en compte des données environnementales
- Interventions hors les murs de la structure
(visites à domicile)
- Compétences sociales fortes
- Liaisons opérantes avec les acteurs sanitaires et sociaux de
relais
- Accompagnement : Equipe mobile, HDJ, HAD, réseau
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Moyens Humains
- Un médecin spécialiste en MPR.
- Au moins 2 activités paramédicales de rééducation
(kinésithérapie, ergothérapie, neuropsychologie,
orthophonie, psychomotricité, appareillage, podologie,
diététique…)
ou répétition pluriquotidienne d’activité à composantes
multiples.
- Service social propre.
- Continuité des soins
(Médecin de garde, IDE de nuit, MK de week end…).
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Moyens Matériels
- Locaux de rééducation collectifs et individuels
- Equipements de rééducation et d’évaluation
- Locaux de recherche clinique
- Accès laboratoire et Imagerie…
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3- La structure MCO
MCO--MPR :
Hospitalisation traditionnelle
Hôpital de jour (HDJ)
Hôpital de semaine
il s’agit là de mettre en œuvre des moyens humains et
techniques
• au service de patients dont l’état ne serait pas stabilisé,
• et/ou de moyens dont le coût ne serait pas valorisé dans
une activité type SSR.
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3- La structure MCO
MCO--MPR :
3.1 au service de patients dont l’état ne serait pas stabilisé,
Sortie précoce de réa, chirurgie ou médecine
phase intermédiaire,
débuter un programme de réadaptation en ambiance aigue,
permettre la bonne orientation
réhospitalisation de personne handicapée en situation de
défaillance
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3- La structure MCO
MCO--MPR :
3.2 Activité bilan
Actes diagnostiques cliniques et instrumentaux, évaluation
pronostique.
Evaluation de fonction(s), pluridisciplinaire, clinique et
instrumentale.
Actes thérapeutiques : traitements médicamenteux,
rééducation, appareillage.
Evaluation de l’autonomie physique, psychique et matérielle
avec bilan social.
Bilan et synthèse, le plus souvent pluridisciplinaires, avec
propositions thérapeutiques et/ou de prise en charge
médicale et/ou sociale, orientation en secteur SSR adapté.
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4 L’évaluation des structures
- Adéquation des moyens par rapport aux pathologies
soignées.
- Evaluation des programmes de soins (procédure
d’accréditation mise en place par la section européenne
de MPR).
- Evaluation par le PMSI des pathologies associées.
Nombres de séjours avec PRRC – PRR et de séjours en
PCL-PCTL (à revoir selon nouveau PMSI-T2A)
- Liens et formalisation de ceux-ci avec les structures
d’amont et d’aval et les réseaux de soins.
- Place dans le territoire de santé et attractivité.
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L’évaluation des structures
- Evaluation du service rendu :
* Traitements de pathologies initiales ou secondaires
* Capacité à organiser la sortie
* Bénéfices fonctionnels
* Réalisation du projet de vie.
- Utilisation systématique d’échelles de mesure de
déficiences et d’incapacités, adaptées aux patients
traités par la structure.
- Analyse des refus d’admission.
- Instruction des dossiers sociaux.
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Les structures de MPR
ont (presque) toutes une vocation d’enseignement
Contribution essentielle à la formation initiale et à la formation
continue des professionnels du handicap.
Stages pratiques :
- Etudes médicales : structures CHU ou rattachées (accréditation
par l’european Board of PRM).
- Etudes paramédicales : toutes les structures y participent
(massokinésithérapie, ergothérapie, orthophonie,
neuropsychologie, psychomotricité, podologie,
orthoprothésiste, infirmier…)
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Les structures de MPR ont toutes une vocation d’enseignement
Enseignement théorique : les CHU ont un rôle particulier dans
l’organisation des enseignements, en particulier médical,
mais pour la plupart, les structures non CHU ont un rôle
d’enseignement dans les écoles paramédicales, couvrant tous
les domaines de la rééducation.
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La recherche clinique :
mission de toute structure CHU,
mais aussi de nombreuses structures non CHU.
Tous les professionnels de la rééducation et réadaptation
sont concernés.
Porte sur tous les domaines du handicap, du soin à
l’adaptation sociale.
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Evolution des textes réglementaires s’appliquant à
l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation
du 9 mars 1956 au 17 avril 2008
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Le décret du 9 mars 1956
« Fixe les conditions d’autorisation
des établissements privés
de cure et de prévention pour les soins
aux assurés sociaux »
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Le décret du 9 mars 1956 (2)
Classement des établissements :
- ………
- Les Maisons d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS)
- Les Maisons de Santé Médicales
- Les Maisons de repos et de convalescence
- Les Maisons de régime
- Les Maisons de réadaptation fonctionnelle
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Le décret du 9 mars 1956 (3)
Annexe XIV :
les Maisons d’Enfants à Caractère
Sanitaire (MECS)
« Etablissements …destinés à recevoir des enfants ou
adolescents déficients, en vue de leur assurer un
traitement spécial ou un régime diététique particulier
ou une cure climatique »
Ne seront classés « établissement de santé »
que par l’ordonnance du 4 septembre 2003
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Le décret du 9 mars 1956 (4)
Annexe XXII
: les Maisons de Réadaptation Fonctionnelle
Conditions techniques générales :
- Sols imperméables, lavables à grandes eaux
- Maximum 6 lits/chambre
- Eau potable : minimum 250 litres/lit/jour
- Cabinets d’aisance aérés, ventilés, éclairés
- Téléphone avec la ville…
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Le décret du 9 mars 1956 (5)
Annexe XXII
: les Maisons de Réadaptation Fonctionnelle
Conditions spécifiques : les locaux doivent comporter :
- 1 section d’hydrothérapie …
- 1 section d’électrothérapie
- 1 section de kinésithérapie avec gymnase 60 m2
- 1 section de mécanothérapie
- 1 salle de plâtre
il est recommandé de disposer de locaux permettant
l’aménagement d’atelier d’ergothérapie
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Le décret du 9 mars 1956 (6)
Annexe XXII : Les
Maisons de Réadaptation Fonctionnelle
Conditions spécifiques :
- 1 médecin chargé d’exercer une surveillance
sur tous les traitements assurés,
- 1 médecin par fraction de 55 malades,
- 1 rééducateur physiothérapeute pour 10
malades,
- 1 ergothérapeute pour 20 malades.
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Le décret du 9 mars 1956 (7)
1956 – 1996 ?
Rien au niveau réglementaire
Beaucoup de travail au niveau régional
Notamment le groupe MPR Rhône - Alpes
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Le décret du 9 mars 1956 (8)
Les établissements de rééducation et de
réadaptation sont classés « Moyens
Séjours »
Puis (date?) Soins de Suite ou de Réadaptation
Parmi eux se créent les structures de MPR.
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Document DRASSIF 1996
Seul document « officiel », mais sans valeur réglementaire
qui donne des ratios de personnel.
Plateau technique d’une unité de MPR polyvalente (30 lits)
- 2 médecins dont 1 MPR
- 1 kiné/8 patients 5J/7
/30 patients le samedi
- 1 ergo/15 patients
- 1 ortho/10 patients
- 0,5 assistant social
- 0,5 psychologue
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La circulaire du 31 décembre 1997
Définit 5 fonctions caractérisant une véritable prise en
charge en « Soins de Suite ou de Réadaptation »
- la limitation des handicaps physiques
- la restauration somatique et psychologique
- l’éducation du patient et éventuellement de
son entourage
- la poursuite et le suivi des soins et du
traitement
- la préparation de la sortie et de la réinsertion.
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L’ordonnance du 4 septembre 2003
Renforce la place du SROS
Plus grande autonomie d’évaluation des
besoins et de définition d’objectifs quantifiés
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La circulaire DHOS/DGS/DGAS
n°2003-517 du 3 novembre 2003
« Relative à la prise en charge des AVC »
- Place de la MPR en USNV
- Importance des structures « SSR-MPR »
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La circulaire DHOS n°2004-80
du 18 juin 2004
Relative « à la filière de prise en charge sanitaire,
médicosociale et sociale des traumatisés
crâniocérébraux et des blessés médullaires »
- Intégration du projet de rééducation et réadaptation
du blessé dès la phase aigue : place du médecin MPR
- Obligation de soins en SSR-MPR
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Les décrets du 17 avril 2008 (1)
Motivations :
- Absence de segmentation commune Privé-Public
- Obsolescence des décrets de 1956
- Nécessité d’une base pour établir la tarification à
l’activité.
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Les décrets de 2008 (2)
Remplacent dans le Code de Santé Publique
5. Soins de suite
6. Réadaptation Fonctionnelle
Par un seul § : Soins de Suite et de Réadaptation
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Les décrets de 2008 (3)
Etablissent un socle commun à tous SSR
et un niveau spécialisé :
a. Affections de l’appareil
locomoteur
b. Affections du système
nerveux
c. Affections cardiovasculaires
d. Affections respiratoires
e. Affections des systèmes
digestifs, métaboliques et
endocriniens
f.
Affections oncohématologiques
g. Affections des brûlés
h. Affections liées aux
conduites addictives
i. Affections de la personne
âgée polypathologique
dépendante ou à risque de
dépendance
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Les décrets de 2008 (4)
Conditions générales de fonctionnement
- Equipe pluridisciplinaire « comportant au moins les
compétences médicales, paramédicales,
psychologiques, sociales et éducatives nécessaires…
- Coordination par un médecin dont la formation et
l’expérience sont adaptées
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Les décrets de 2008 (5)
Conditions générales de fonctionnement
- Un infirmier au moins en permanence sur le site
- Continuité médicale des soins.
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Les décrets de 2008 (6)
Conditions générales de fonctionnement ++
* Nécessité d’un : projet thérapeutique
bilan initial
objectifs, durée prévisible
réévalué si durée > 3 mois
* Si nécessaire, les membres de l’équipe se déplacent
dans les lieux de vie…
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Les décrets de 2008 (7)
Reconnaissent la possibilité d’admission directe du
domicile (art R6123-122)
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Les décrets de 2008 (8)
Précisent pour les SSR spécialisés :
- L’obligation d’une coordination MPR exclusive pour
les structures autorisées en
. Locomoteur
. Système nerveux et locomoteur
- La coordination MPR non exclusive pour les
structures autorisées en système nerveux,
cardiovasculaire, respiratoire, brûlés, enfants
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Les décrets de 2008 (9)
Au total :
Homogénéisation du SSR
Place de la MPR reconnue réglementairement
Mais le domaine exact du SSR spécialisé n’est pas
défini,
et le niveau de besoins très peu précisé
→ Travail des SROS
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Circulaire DHOS/0/2004/101 du 5 mars 2004 relative à
l’élaboration des SROS de 3ème génération
• Graduation des soins :
Cinq niveaux de soins sont proposés :
- Le niveau de proximité : soins de premier recours,
permanence des soins et soins de ville ;
- Le niveau intermédiaire, premier niveau d’hospitalisation
et de plateau technique ;
- Le niveau de recours, qui dispense des soins spécialisés
correspondant généralement au territoire de santé ;
- Le niveau régional, qui répond aux prestations spécialisées
non assurées par les autres niveaux ;
- Le niveau interrégional pour certaines activités.
En pratique sont déclinés le plus souvent 4 ou plutôt 3 niveaux
:
* Le niveau de proximité (englobant l’intermédiaire)
* Le niveau de recours
* Le niveau de référence (régional et interrégional)
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Stratification : 3 types de patients
• Type 1 : troubles fonctionnels peu complexes et
temporaires ;
• Type 2 : troubles fonctionnels plus complexes /
incidence élevée / problèmes permanents au niveau des
activités et des participations ;
• Type 3 : troubles fonctionnels très complexes et
multiples / incidence peu élevée / besoin de
connaissances et de techniques spécialisées ainsi que
d’une infrastructure très développée.
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