UE: 4.8. S6 Qualité des soins et évaluation des pratiques

U.E: 4.8. S6
Qualité des soins et évaluation des
pratiques
Partie 1:
La démarche d’amélioration continue de la qualité
Les structures de promotion et de développement
de la qualité, en santé
La Certification HAS des Etablissements de santé
La Démarche
D’amélioration Continue De
La Qualité
La Qualité

« Ensemble des caractéristiques d'un
produit ou d'un service qui lui confèrent
l'aptitude à satisfaire des besoins
exprimés ou implicites”
La Qualité en santé

Niveau auquel parviennent les
organisations de santé en termes
d’augmentation de la probabilité des
résultats souhaités pour les individus et
les populations et de compatibilité avec
l’état des connaissances actuelles
(Institute of medicine USA).
La Qualité des soins

« La qualité des soins est une démarche qui doit
permettre de garantir à chaque patient
l’assortiment
d’actes
diagnostiques
et
thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat
en terme de santé, conformément à l’état actuel de
la science médicale, au meilleur coût pour un
même résultat, au moindre risque iatrogène et
pour sa plus grande satisfaction en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins »
(OMS)
La qualité : Pourquoi ?


Dans le domaine de la santé les enjeux ne sont
pas nécessairement les mêmes selon les
entreprises (industries, établissements de
soins, structures de promotion de la santé, …)
Cependant on peut dire qu’ils sont :
◦
◦
◦
◦
◦
◦
humains,
sanitaires,
organisationnels,
économiques,
sociaux,
juridiques
La qualité : Pourquoi ?
1. Le respect des règles éthiques et
déontologiques
◦ Droits et libertés des personnes soignées
2. La satisfaction des besoins et des attentes
des usagers/clients/consommateurs
◦ Patients, entourage, personnels, institutions
partenaires
La qualité : Pourquoi ?
3. L’amélioration des organisations et des
pratiques
◦ Sensibilité accrue des usagers aux risques, et
diminution de l’acceptabilité
◦ Actions en recours plus nombreuses
◦ Incidence sur des règlements sécuritaires de + en +
exigeants
 Incidence sur l’évolution du droit :
 responsabilité du fait du produit;
 principe de précaution;
 inversion de la charge de la preuve.
La qualité : Pourquoi ?
4. Le respect des référentiels réglementaires
◦ Vigilances réglementaires
◦ Réglementation relative à la sécurité sanitaire
dans les établissements de santé – DGOS
5. Une image valorisante de l’établissement
fondée sur une qualité prouvée
 Confiance des patients
 Concurrence des établissements
La qualité : Pourquoi ?
6. Une maîtrise accrue des coûts liés à la nonqualité
◦ Coûts visibles (gaspillages, reprises chirurgicales,
erreurs de soins, ….);
◦ Coûts cachés (pertes de temps, désorganisations,
…)
◦ Coût de la non-qualité très élevé (≈ 30 à 40% du CA)
…mais souvent méconnu…
La non-qualité?
La sur
qualité
LA QUALITE
La non qualité
La sous
qualité
La qualité : Pourquoi ?
7. L’amélioration de la gestion des ressources
humaines dans ses aspects :
◦ Humains : meilleur niveau de formation et de
compétence, participation aux enjeux de
l’entreprise, dynamique de groupe
◦ Psychologiques : reconnaissance de la fonction,
meilleure définition des tâches et des
responsabilités, gestion positive de l’erreur, culture
de la sécurité, de l’amélioration et de la réussite
La qualité : Pourquoi ?
7. L’amélioration de la gestion des
ressources humaines dans ses aspects :
◦ Méthodologiques : apprentissage collectif de
la préparation à l’action puis à son évaluation,
motivation
◦ Economiques : amélioration de l’efficience,
capacité accrue d’adaptation, meilleure
maîtrise des coûts
Le management de la qualité

Activités coordonnées permettant d’orienter et de contrôler
un organisme en matière de qualité.

8 principes pour un management de la qualité efficace et
transparent :
1.
L’orientation client
6. L’amélioration continue
2.
Le leadership
7. L’approche factuelle pour la
3.
L’implication du personnel
prise de décision
4.
L’approche processus
8. Les relations mutuellement
5.
Le management par
bénéfiques avec les
approche système
fournisseurs
1. L’orientation client

Qui est le client ?

Clarifier les besoins de son « client », c’est donner du sens à ce que
l’on fait!
2. Le leadership

Permet la mobilisation autour d'objectifs
communs:
◦ Projet d'Etablissement
◦ L’engagement de la direction en matière
d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité

Nécessaire à la motivation et à la
responsabilisation des professionnels.
3. L’implication du personnel
Pas d’amélioration de la qualité d’une
prestation, sans participation des
professionnels concernés!
 Les meilleures solutions sont celles qui
sont envisagées par le groupe!

◦ Développement d’un savoir faire voire d’une
expertise
◦ Satisfaction personnelle
◦ Sécurité
4. L’approche processus
« Un processus est constitué de l’ensemble des
activités réalisées à l’aide de moyens
(personnels, équipements, matériels,
procédures, informations…) qui contribuent à
l’obtention d’un résultat préalablement défini
(produit ou service) et mesurable (indicateurs)
attendu par un client final, interne ou externe à
l’organisme »
Norme ISO 8402 : « Management de la qualité et assurance de la qualité »
4. L’approche processus

C’est l’application d’un système de
processus au sein d’un organisme,
intégrant l’identification des interactions
et le management de ces processus.
 Pour décloisonner les fonctions et donner une
vision globale des activités de l’établissement
 Pour identifier les processus clés
 Pour responsabiliser les pilotes de processus
 Pour optimiser les interfaces entre processus
 Pour sécuriser et améliorer chaque processus
Les processus d’un établissement de santé
selon la HAS (Certification V2014)
Management
Management
stratégique
gouvernance
Management de la
qualité et des risques
Gestion du risque
infectieux
PARCOURS DU PATIENT
Prise en
charge
des
patients
PEC AUX
URGENCES
PEC AU
BLOC
IMAGERIE, BIOLOGIE
IDENTIFICATION
DU PATIENT
Gestion des
Supports ressources
humaines
SECTEURS
A RISQUE
FIN DE
VIE
DON D’
ORGANES
PEC MEDICAMENTEUSE
PEC DE LA DOULEUR
DOSSIER PATIENT
Santé, sécurité
qualité de vie
au travail
DROITS DU PATIENT
Gestion des
Gestion du
ressources
système
financières d’information
JIQHS Paris La Villette
Processus
logistiques
20
5. Le management par approche système

L’approche système permet :
- de formaliser et structurer l'ensemble des processus de
l'organisme et leurs interrelations ;
- d’optimiser les interdépendances entre les différents
processus ;
- d'assurer la cohérence, l'efficacité et la maîtrise de
l'organisation mise en place ;
- d'identifier et maîtriser les risques de chaque processus et
de l’entreprise;
- de clarifier les rôles et les responsabilités des pilotes de
processus et du système global.
5. Le management par approche système
Planifier
P
A
T
I
E
N
T
ACCUEIL :
POLITIQUE ET MANAGEMENT
CONSULTATION
ET
DIAGNOSTIC :
PRISE EN
CHARGE
MEDICOSOIGNANTE :
Ajuster
Développer
SORTIE :
Comparer
Besoins
de soins
Processus
support
Processus
support
Processus
support
Processus
support
P
A
T
I
E
N
T
Besoins
de soins
satisfaits
6. L’amélioration continue
Pour
ASSURER
LA qui
QUALITE,
il faut
Savoir
qui fait quoi,
décide quoi,
où,:
quand, comment…
ECRIRE
ce que
 Garder
la trace
quel'on
toutfait
se déroule comme
prévu.
FAIRE ce que l'on a écrit,
 systématiquement
Evaluer, analyser les résultats et chercher en
permanence
Le PROUVER.
à s'améliorer.
7. L’approche factuelle pour la prise de
décision

Importance de l’évaluation:
◦ Evaluer = objectiver le niveau de qualité
atteint / niveau de qualité souhaité
◦ Analyser ces résultats = comprendre ce qu’il
se passe / écarts observés
◦ Les diffuser largement auprès du personnel
concerné = donner du sens aux décisions
7. L’approche factuelle pour la prise de
décision
L’évaluation en santé peut concerner:
 les
structures : audit des organisations,
d’une
activité, gestion du risque,
accréditation etc. ;
 les
processus : épidémiologie, évaluation
des pratiques professionnelles (audit
clinique ou médical, patient traceur etc.),
évaluation des technologies, évaluation
économique ;
 les résultats : suivi d’indicateurs
8.Relations mutuellement bénéfiques avec
le fournisseur

Préciser sa demande, au fournisseur:
◦ Un « cahier des charges » initial, précis;
◦ De nouvelles exigences issues :
 de l’évaluation de la prestation;
 de nouvelles exigences réglementaires;
 De modifications de l’activité,…;

Exprimer sa satisfaction / prestation
fournie, à partir de critères factuels.
3 principes essentiels

La satisfaction client : orientation client
◦ base du management de la qualité : respecter celui pour lequel
on travaille
◦ respecter et satisfaire, pour durer et garder une bonne image
de marque

L’atteinte de ses propres objectifs : assurer la finalité
◦ produire en permettant à la structure de vivre et de prospérer

L’amélioration continue et l’adaptation à
l’environnement : adaptation aux changements
◦ écoute de l’environnement et efforts permanents pour
s’adapter et répondre aux besoins nouveaux … afin d’éviter la
« sanction » (perte du client, de parts de marché, …)
L’amélioration continue de la
Qualité
Plan
Planifier
Do
Act
Check
Comparer
Améliorer
Déployer
LES STRUCTURES DE
DÉVELOPPEMENT ET
PROMOTION DE LA QUALITÉ
EN SANTÉ
Au niveau national

Le Ministère de la Santé:
◦ Donne les grandes orientations en matière de politique de
la santé

La Direction Générale de La Santé (DGS):
◦ Chargée d'élaborer et de mettre en œuvre la politique
relative à la prévention, à l'environnement sanitaire, à la
maternité, à l'enfance et aux actions spécifiques de santé,
à la gestion des risques sanitaires, ainsi qu'à l'organisation
et à la formation des professions médicales et
paramédicales

La Direction Générale de l’Offre De Soins (DGOS):
◦ Chargée de la programmation de l'offre de soins et des
investissements hospitaliers, de la gestion des statuts et
de la formation des personnels hospitaliers, ainsi que de
l'organisation des établissements hospitaliers.
Au niveau national

La Haute Autorité de Santé (HAS):
◦ Créée en 2004, chargée:
 d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et
produits de santé pris en charge par l'assurance maladie,
 de mettre en œuvre la certification des établissements de santé
 de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès
des professionnels de santé et du grand public.
◦ Procède à des comparaisons de produits, de techniques, de pratiques
professionnelles, de structures et d’organisation, etc., et propose aux
professionnels un panel d’outils d’amélioration de la qualité portant sur
l’ensemble des soins.
◦ Peut faire appel à l’expertise d’autres organismes de santé :
- Agences sanitaires : Agence Nationale d’Evaluation du Médicament
et des produits de santé (Anesm), Agence française de sécurité
sanitaire des aliments (Afssa), Institut national de veille sanitaire
(InVS), Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
(Inpes) et autres organismes scientifiques : Inserm, Inca, etc…
Au niveau national

La Haute Autorité de Santé (HAS):
◦ Autorité publique indépendante à caractère scientifique chargée de :
- faire de la qualité un élément clé de la régulation du système de santé ;
- améliorer avec les professionnels la qualité et la sécurité des soins ;
- impliquer les patients dans la qualité en santé.
◦ Les actions de la HAS sont utiles :
- aux pouvoirs publics, pour les aider à prendre des décisions sur le
remboursement des soins et des traitements, sur la mise en place de
campagnes de dépistage ou de prévention ou encore de nouvelles
organisations des soins ;
- aux professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes,
pharmaciens, kinésithérapeutes, etc.) pour les aider à proposer les soins
et les traitements conformes aux dernières recommandations et adaptés
à leurs patients ;
- aux patients, à leurs proches et au grand public, par les supports de
communication qu’elle élabore à leur intention.
Les institutions décentralisées
 Les Agences Régionales de
Santé
◦ Elles sont en charge de la
déclinaison et de la mise en œuvre
régionale de la politique nationale
de santé, de la définition d'une
politique régionale de santé, de
l'organisation des soins, de la veille
et de la sécurité sanitaire, ainsi que
de la prévention dans leur région.
Les établissements de santé

Obligations de s’inscrire tous les 4 ans dans une démarche de certification par la HAS
◦

Mise en place de moyens pour la conduite d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité dans
l’établissement
Obligation d’évaluer et publier à fréquence déterminée, des indicateurs nationaux de
qualité des soins, sur les thèmes suivants:
◦
Lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN, ICSHA, ICATB, SURVISO, score agrégé, SARM)
◦
Tenue du dossier patient (DPA)
◦
Tenue du dossier d’anesthésie (DAN)
◦
Prise en charge des patients hémodialysés chroniques
◦
Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde dans sa phase aigüe (IDM)
◦
Prise en charge initiale de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
◦
Prévention de l’Hémorragie du post-partum (P HPP)
◦
Réunions de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie (RCP)
◦
Réunion d Concertattion Pluridisciplinaire en chirurgie Bariatrique
◦
Prise en charge en HAD (HAD)
Participation volontaire à des démarches d’amélioration de l’efficience des soins
(
: chirurgie ambulatoire, bloc opératoire, gestion des lits, brancardage,
….)
 Engagement dans des démarches d’optimisation :

◦ Hôpital Numérique: sécurisation du système d’information
◦ Projet PHARE : Performance hospitalière pour des achats responsables

Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ)
LA CERTIFICATION DES
ÉTABLISSEMENTS DE
SANTE
La Certification HAS

Définition:
« Procédure externe à l’établissement conduite par un
collège de professionnels et d’experts agréés, elle a pour
but d’obtenir une appréciation indépendante sur la
qualité de l’établissement, d’un ou plusieurs de ses
services ou d’une ou plusieurs de ses activités à l’aide
d’indicateurs, de critères et de référentiels »
Ordonnance 96-346 du 24 avril 1996
La Certification HAS
• Historique:
• « L’ordonnance Juppé» (Ordonnances n°96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée), texte fondateur à
l’origine de l’Accréditation des établissements de santé par l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES),
 Tous les établissements de santé disposent de cinq anspour s’engager
dans une procédure d’accréditation rendue obligatoire et conduite par
l’Anaes (objectif = améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les
établissements de santé).
 2004, le législateur crée la Haute Autorité de Santé (HAS) et lui confère
l’intégralité des missions de l’ANAES dont la Certification* des
établissements de santé (Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à
l'assurance maladie.)
* Le terme «certification» est substitué au terme «accréditation» désormais
réservé à une autre procédure concernant les praticiens de spécialités à
risque
La Certification HAS
Une démarche d’évaluation externe qui
implique les établissements de santé et la
Haute Autorité de Santé (HAS)
 Consiste à une approche qualitative du
système de soins:

◦ à partir de données objectives (référentiel,
critères, indicateurs)
◦ portant sur les procédures, la mise en œuvre
des pratiques recommandées, les résultats.
La Certification HAS

Objectif:
◦ Améliorer la qualité des prestations délivrées par les
établissements de santé
◦ Les
inciter
à
développer
une
démarche
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins
◦ Informer l’usager sur le niveau de qualité des
établissements de santé, celui-ci étant évalué à partir
d’un référentiel unique le Manuel de Certification
La Certification HAS

L’amélioration continue de la qualité
◦ La place centrale du patient
◦ L’amélioration de la sécurité des soins
◦ Une démarche progressive, au fur et à mesure des itérations
◦ L’implication des professionnels exerçant dans l’établissement
◦ Une obligation d’objectivité
◦ Quelques outils simples
◦ L’évaluation et l’amélioration continue de la procédure ellemême (Accréditation, Certifications V.2 (2007), V. 2010, V.
2014,…)
La Certification HAS
 Prend en compte et différencie les différents
champs d’intervention des établissements de
soins:
◦ Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO)
◦ Soins de Longue Durée (SLD)
◦ Hospitalisation A Domicile (HAD)
◦ Psychiatrie (PSY)
◦ Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)
La Certification HAS
 Le Manuel de Certification = recueil et
structuration des critères d’évaluation:
◦ Management de l’établissement:
 Management stratégique
 Management des ressources
 Management de la qualité et de la sécurité des soins
◦ Prise en charge du patient:
 Droits et place des patients
 Gestion des données du patient
 Parcours du patient
 Prises en charge spécifiques
 Evaluation des pratiques professionnelles
La Certification HAS
 Des « Pratiques Exigibles Prioritaires » pour
lesquelles la HAS a des attentes renforcées:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
Programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques
:Gestion des événements indésirables.
:Maîtrise du risque infectieux.
Système de gestion des plaintes et réclamations.
Prise en charge de la douleur.
Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
Gestion du dossier du patient.
Accès du patient à son dossier.
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
Organisation du bloc opératoire.
Organisation des secteurs d’activité à risque
La Certification HAS
• Une approche par thèmes (processus):
« Un processus est constitué de l’ensemble des activités réalisées à
l’aide de moyens (personnels, équipements, matériels,
procédures, informations…) qui contribuent à l’obtention d’un
résultat préalablement défini (produit ou service) et mesurable
(indicateurs) attendu par un client final, interne ou externe à
l’organisme »
Norme ISO 8402 : « Management de la qualité et assurance de la qualité »
La Certification HAS
 V.2014 :La structuration de l’évaluation par thèmes
(processus), dont certains sont « obligatoires »:
• Management stratégique,
gouvernance
• Management et gestion de la
qualité et des risques
• Gestion du risque infectieux
• Gestion des ressources humaines
• Qualité de vie au travail
• Gestion du système d’information
• Gestion des ressources financières
• Fonctions logistiques au domicile
du patient (HAD)
• Fonctions logistiques
• Droits des patients
• Parcours du patient
• Identification du patient à toutes les
étapes de sa PEC
• PEC de la douleur
• Gestion du dossier du patient
• PEC médicamenteuse
• PEC des urgences et des soins non
programmés
• Biologie médicale et imagerie
• Management de la PEC du patient au
bloc opératoire
• PEC et droits des patients en fin de vie
• Management de la PEC du patient dans
les secteurs à risque
• Dons d’organe
La Certification HAS

Prise en compte des résultats de l’établissement
concernant les indicateurs nationaux d’évaluation de la
qualité qui concernent son activité (Indicateurs IPAQSS):
◦ « Prévention et prise en charge de l’hémorragie du post-partum immédiat » (PP-
HPP) ;
◦ « Prise en charge hospitalière de l’accident vasculaire cérébral » (AVC) ;
◦ « Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde » (IDM) ;
◦ « Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques » (DIA).
◦ « Prise en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant » (SAD)
◦ « Prise en charge préopératoire pour une chirurgie de l’obésité chez l’adulte »
(OBE)
◦ « Qualité du dossier patient » (MCO, SSR, PSY, HAD)
◦ « Qualité du dossier anesthésique » (MCO)
◦ « Modalités d’organisation de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
en cancérologie »
◦ « Indicateur composite de lutte contre les infections nosocomiales » (ICALIN)
◦ «Surveillance des infections de site opératoire » (SURVISO))
◦ « Consommations de solutions hydro-alcooliques » (ICSHA)
◦ « Gestion des antibiotiques » (ICATB)
La Certification HAS

Modalités V.2014 – L’auto-évaluation:
◦ Elaboration du « compte-qualité » (CQ)de
l’établissement, tous les 24 mois (nouveau mode
d’autoévaluation)
◦ Pour chaque thème:
 Analyse des résultats de l’établissement (indicateurs,
inspections, évaluation internes,…)
 Evaluation des risques spécifiques de l’établissement pour
chaque thème d’évaluation / des exigences du Manuel de
Certification HAS
◦ Le repérage et la description des différents
processus et «parcours patient » spécifiques de
l’établissement
La Certification HAS

Modalités V.2014 – La visite:
◦ Investigation systématique des thèmes obligatoires;
◦ Thèmes non obligatoires choisis par les expertsvisiteurs, selon le Compte-Qualité de
l’établissement;
◦ Chaque thème est évalué à partir:
 De la rencontre du(des) professionnel(s) « animateur(s) »
(pilotes) du thème (Ex: Président du CLUD pour prise en
charge de la douleur);
 D’observations, dans les services (audit de processus);
 De « patient traceur » (méthode d’évaluation des parcours
patient).
La Certification HAS

Place et rôle des professionnels :
◦ Participation à l’autoévaluation = Mise en valeur :
 des organisations de travail,
 De la conformité pratiques, aux recommandations, en
adéquation avec les problématiques de santé actuelles ,
◦ Expérimenter et se préparer au « Patient traceur »
◦ Aller plus loin, en s’engageant dans:
 Des démarche médico-soignantes d’Analyse des Pratiques
Professionnelles (APP)
 Les actions et le suivi, en réponse aux mesures
d’indicateurs
La Certification HAS: après la visite
 Barème de décision:
◦ Certification avec ou sans
recommandation(s);
◦ Non-Certification, dès lors que la HAS a émis
une ou plusieurs réserve(s) majeure(s);
◦ Sursis à la Certification.
 Le rapport est adressé à l’établissement et
publié sur le site Scope santé
La certification HAS

Prend en compte d’autres démarches
ciblées sur des activités spécifiques:
◦ Certification ISO 9001 de processus divers
(ex: logistiques)
◦ Accréditation COFRAQ selon la norme EN
15189 (Laboratoires de biologie médicale)
◦…
Perspectives
 V.2020: certification HAS des GHT
U.E: 4.8. S6
Qualité des soins et évaluation des
pratiques
Partie 2 :
Normes de bonne pratiques professionnelles
L’analyse de la qualité des soins
Développement des Pratiques Professionnelles
NORMES DE BONNES
PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
Les normes

Définition:
◦ Ensemble de données (mesures, caractéristiques,
qualités, formules de composition) définissant un
matériau, un produit, un objet ou un procédé
permettant de rendre la production (d'un matériau), la
mise en œuvre (d'un procédé) plus simple, plus efficace,
rationnelle ou économique, et de servir ainsi de
référence pour résoudre les problèmes répétitifs (TLF)
 Permettent de garantir certaines caractéristiques des produits
 Font en sorte que les produits répondent aux attentes clients
 Aident à réduire les coûts de production
Norme de qualité des soins

« Enoncé de ce qui doit être dans la
pratique infirmière, en conformité avec la
majorité des cas. Elle sert de référence
pour assurer la qualité et la sécurité des
soins infirmiers »
(Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession
infirmière )
Formalisation de la norme

S’appuie sur:
◦ Des Savoirs communs liés à la réglementation, à la
formation initiale (métier) et aux publications de
référence issues d’études, de recherches
◦ Des Savoirs Faire liés à l’expérience et à la pratique
◦ Une(des) Expertise(s)
 Issue d’un travail pluriprofessionnel
 Fait émerger un consensus de bonnes pratiques qui
répondent aux besoins implicites et explicites du patient .
 les recommandations de pratiques
Référentiel

«Ensemble d’exigences qualité écrites,
utilisées dans le cadre d’une démarche
d’évaluation. Un référentiel est établi à
partir de textes réglementaires, de
recommandations de bonne pratique. »
(HAS)
Critères

« Élément observable identifié comme un
point critique et permettant de porter un
jugement valide sur la conformité de la
pratique ou du thème étudié dans le cadre
de son évaluation. »
(HAS)
Indicateur

« Grandeur spécifique observable et
mesurable qui peut servir à montrer les
changements obtenus ou les progrès
accomplis par un programme en vue de la
réalisation d’un effet spécifique. »
ONU
Déclinaison du référentiel au regard des
spécificités de l’établissement

le Processus ou parcours patient: Description des étapes composant
la prise en charge du patient. Ex: « parcours du patient au bloc
opératoire »
◦ Plus précis pour focaliser la prise en charge d’un patient porteur d’une
pathologie, le chemin clinique: Ex « Prise en charge du patient de + de 65
ans pour réduction d’une fracture de l’extrémité proximale du col du
fémur »

les Procédures : Descriptions des organisations significatives ou « à
risque » de chaque étape du processus :
◦ « Identification du patient hospitalisé »
◦ « Préparation pré-opératoire du patient »

les Modes opératoires : Description détaillée de certaines actions:
◦ « Pose d’un cathéter veineux périphérique »

Documents ressources et/ou documents d’enregistrement :
◦ « Livret d’accueil », « dossier de soins », « fiche de liaison service-blocservice »
Normes en soins infirmiers?

Les textes réglementaires relatifs:
◦ à la profession;
◦ aux droits du patients;
◦ …;

Les guides et recommandations de pratiques:
◦ «Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de
l’administration des médicaments »
◦ « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet
médical ou paramédical »
◦ « Prévention des infections liées aux cathéters veineux
périphériques »
◦ « Prévention des chutes accidentelles chez la personne
âgée »
◦ …
Ecrire et formaliser une procédure,
un protocole

Objectifs:
◦ Indiquer précisément la façon dont une
organisation est prévue ou une tâche doit
être réalisée, pour répondre à la norme:
 Ecrire ce que l’on fait
◦ Diffuser ces recommandations pour qu’elles
soient appliquées:
 Faire ce que l’on a écrit
◦ S’assurer d’une homogénéité des pratiques
de l’ensemble des professionnels concernés:
 Le prouver: traçabilité, suivi d’indicateurs, …
Ecrire et formaliser une procédure

Finalité:
◦ Une référence écrite et validée
institutionnellement :
 Synthétique, qui adapte les recommandations aux
spécificités de l’établissement (lieux, matériel, …);
 Dont la recherche et la prise de connaissance sont
aisées;
 Sur laquelle s’appuyer en cas de doute;
 Qui permet de former et d’intégrer un nouvel arrivant;
 Qui constituera le point de départ de la nouvelle
version, en réponse à une évolution de la pratique
(nouvelles recommandations, ou exigences
réglementaires)
Ecrire et formaliser une procédure

Méthode:
◦ Rassembler les exigences réglementaires, les
recommandations de bonne pratiques issues
de la littérature et des savoirs experts
◦ Ecrire le scénario de manière littérale :
 Définir précisément à quelle étape commence et
finit la description
 N’oublier aucune précision (quand, comment, où,
avec quel « outil », …)
◦ Transformer le scénario en logigramme
Ecrire et formaliser une procédure

Le Logigramme:
Début et fin de la description
Les précisions sur
la façon de
conduire les
actions sont
apportées sous la
forme de
commentaires
Chaque forme est
reliée par une
flèche qui signifie le
sens de la lecture et
l’ordonnancement
des actions
Ecrire chaque action significative en utilisant un verbe à
l’infinitif
Situation formulée
sous la forme
interrogative, qui
oriente la suite des
actions en fonction
des réponses « oui »
ou « non »
Oui
Ecrire et formaliser une procédure:
exemple
Commentaires
Apprentissage de l’élaboration d’un logigramme
1 Insister
sur la notion
de texte opposable.
Préciser l’intérêt de la
démarche au delà du
travail d’écriture
Présenter les objectifs et les finalités de la méthode 1
Expliquer la méthode 2
2
Insister sur :
- l’appui
incontournable sur
des textes de
référence
- l’importance d’écrire
le scénario
Expliquer la codification d’un logigramme et donner un exemple
Répondre aux éventuelles questions
Les étudiants
ont compris les
explications?
Non
Oui
Enchainement sur l’enseignement suivant
Recommencer
les explications
EVALUER ET ANALYSER LA
QUALITÉ DES SOINS
Evaluer et analyser / amélioration
continue de la
qualité
Do
Plan
Mettre en
Définir
oeuvre
Act
Améliorer
Check
Piloter
Evaluer pour améliorer

Objectif:
◦ Disposer d’éléments factuels, observables, pour:
 Objectiver le niveau de qualité atteint
 Vérifier que l’on atteint le niveau de qualité prévu
 Comparer les pratiques observées aux
recommandations
◦ Analyser les résultats, pour:
 Identifier les points de non qualité
 Rechercher et comprendre les causes de
dysfonctionnement
 Proposer les solutions pertinentes
Evaluer pour améliorer
L’évaluation en santé peut concerner
 les structures : audit des organisations, des services,
gestion des risques, accréditation selon une norme, etc. ;
 les processus: épidémiologie, élaboration des
recommandations professionnelles, évaluation des
pratiques professionnelles (audit clinique ou médical, revue
de mortalité /morbidité etc.), évaluation des technologies,
évaluation économique ;
 les résultats : suivi d’indicateurs d’activité, de qualité, de
satisfaction (des patients, des professionnels, des
partenaires externes, …).
Evaluer pour améliorer

Principes:
L’évaluation doit pouvoir être reproductible
en sorte que les résultats puissent être
comparés au fil des évaluations
Facteurs de réussite d’une évaluation

Implication
◦
◦
◦
◦

Un demandeur (CME, CSSI, CHSCT, CLIN…)
Un décideur
Une direction qualité
Des auditeurs
Organisation
◦ Fonction du temps de réflexion des différents acteurs
dans la préparation

Communication
◦ Sans faille entre tous les acteurs
73
Le déroulement d’une évaluation
Qui.....fait .................Quoi .............et.......................Comment
Responsable
d’activité
Décision d’une évaluation
Objectif / évaluation
Information personnel
Appel «auditeur
«externe»
Préparation
Auditeurs
(responsables
d’audit)
Pré -évaluation
Planning....
Informations
sur les auditeurs
Décision de la
démarche d’évaluation
Objet, Référentiel
Diffusion
Notification
De l’évaluation
Recueil de données
Conduite*
Rédaction rapport
Information commanditaire
Audités
Responsable
d’activité
Analyse/écarts/recommandations
Suivi
Rapport
PAC
Rapport d’évaluation
Indicateurs, réunions
groupe de travail..
74
Méthodes d’évaluation

L’Enquête:
◦ Champ d’investigation large
◦ Échantillon important (fiabilité des réponses)
◦ Sujet complexe, ou opportunités d’observation peu
fréquentes
◦ Intérêt:
 Permet une investigation large sur un large échantillon
◦ Inconvénients:
 Nécessite des moyens :
 Test des questions
 Adressage des questionnaires ou entretien
 Temps : préparation, saisie, traitement des réponses
 Validité du questionnaire: mesure-t-il bien ce qu’il est sensé
mesurer? (tests statistiques)
Méthodes d’évaluation

L’Audit qualité:
 «… Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les
activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux
dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre
de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs. » ISO 8402
 « processus méthodique, indépendant et documenté permettant
d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective
pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont
satisfaits (ISO 9000-2000)
Méthodes d’évaluation

L’Audit :
◦ La finalité:
 S’assurer que des conséquences graves ne peuvent pas
survenir car les conditions de fonctionnement d’une
activité sont: logiques, usuelles, normales,
particulièrement adaptées, efficaces, maîtrisées,
contrôlées, performantes
 Rechercher, confirmer, mesurer, combattre tout risque
important de dysfonctionnement
Quoi auditer ?

L’audit qualité s’applique :
◦ Au système qualité global ou à des éléments
de celui-ci (certification HAS, ou certification
des comptes d’un établissement, …)
◦ À des processus (Parcours de soins, circuit des
déchets, Circuit transfusionnel,…)
◦ À des produits (dossier de soins, plateau repas,
dispositifs médicaux…)
78
L’audit qualité : l’analyse des écarts
Réalité
Référentiel
«État de l’art»
Spécifications
Cahiers des charges
Règlements
Normes
Procédures
Manuel Qualité
.......
Ce qu’on doit faire
(M Périgord, AFNOR)
E1
Procédés/procédure
L’audit permet de
constater les écarts
E2
E3
Objectifs
Ce qui est fait
Satisfaction du client
Homologation
Amélioration d’un process
Certification
Ce qu’on veut faire
79
Quel est le référentiel de l’audit ?
Activités
◦ Organisation
◦ Procédé
◦ Produit/service
Dispositions préétablies
(référentiel)
◦ Manuel qualité, Plan qualité,
organigrammes,
responsabilités...
◦ Procédures opérationnelles,
modes opératoires,
maintenance
◦ Plans, cahier des charges de la
prestation, traçabilité,
réclamations clients
80
Méthodes d’évaluation

Audits
◦ Intérêts:
 Méthodologie très structurée, codifiée, partagée,
reconnue
 Reproductible  mesure et suivi d’indicateurs
 Permet une évaluation complexe: observations +
entretiens + observations de documents…
 … ou très simple: quick audit, audit clinique
◦ Inconvénient:
 Technique parfois lourde :
 Nécessite un protocole pour garantir une homogénéité de
saisie des observations
 et chronophage.
Méthodes d’évaluation
Mesure et suivi d’indicateurs:
Caractéristiques d’un indicateur:

Valide : mesure exacte d’un comportement, d’une pratique ou d’une tâche qui sont l’effet attendus de
l’intervention (action, projet, …)

Fiable : mesurable de manière constante dans le temps et de la même façon par différents
observateurs

Précis : défini en termes clairs du point de vue opérationnel (calcul)

Mesurable : quantifiable au moyen des outils et méthodes disponibles (sources de données)

Opportun : fournir une mesure à des intervalles temporels pertinents et appropriés compte tenu des
buts et activités du programme

Important pour le programme : lié au programme ou à la réalisation des objectifs du programme

Issus d’audits

Exemples:

◦
◦
Taux de patients satisfaits de l’information qu’ils ont reçue durant leur prise en charge dans le service
Taux de chutes dans le service ou le pôle d’activité clinique
◦
IPAQSS, …
Le résultat comparable au regard :
◦
◦
◦
du résultat d’autre établissement équivalent (même activité, même nbre de lits,…)
d’un objectif de performance défini (ex: indicateurs IPAQSS)
de l’évolution dans le temps
L’ANALYSE DE LA PRATIQUE
PROFESSIONNELLE, ET LE
DÉVELOPPEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
Evaluation et analyse

L’Evaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP) ou, l’Analyse des
Pratiques Professionnelles (APP) :
« L’EPP(APP) est une démarche organisée
d’amélioration des pratiques , consistant à comparer
régulièrement les pratiques effectuées et les
résultats obtenus, avec les recommandations
professionnelles »
(HAS)
Evaluation et analyse
L’ APP est une des composantes du
Développement Professionnel Continu
(DPC);
 Pratique exigée:

 Pour les professionnels médicaux depuis 2004
 …Et pour les professionnels paramédicaux (loi
HPST 2009).
Evaluation et analyse

L’APP:
« L’analyse de la pratique d’un
professionnel de santé consiste
à analyser son activité clinique
réalisée par rapport aux
recommandations
professionnelles disponibles
actualisées. Une amélioration
de la qualité et de la sécurité des
soins délivrés aux patients doit
résulter de cette comparaison.»
H.A.S
Evaluation et analyse
Pour être qualifiée d’APP, une démarche devra
satisfaire:

Un enjeu d’amélioration de la qualité

La prise en compte de références validées

L’analyse d’une pratique

La mise en œuvre d’action(s)
d’amélioration

La mesure des résultats obtenus
Evaluation et analyse
Démarche étape/étape:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Déterminer la pathologie ou la prise en charge ciblée
Choisir les textes ou guides de référence
En extraire les critères d’évaluation de la prise en
charge des patients
Mesurer les écarts entre la prise en charge réelle et celle
qui est attendue
Utiliser les résultats pour construire un plan d’actions
Mettre en œuvre les actions
Reconduire l’évaluation de la prise en charge réelle et la
comparer avec celle qui est attendue
Evaluation et analyse
L’APP, comment choisir la méthode?
Objectifs
Approche
Méthodes
Bilan d’une pratique au
regard de l’état de l’art
Approche par comparaison
à un référentiel
Audit clinique, audit clinique
ciblé
Revue de pertinence des soins
Enquête de pratique
Optimiser ou améliorer
une prise en charge
Maîtriser les risques d’un
secteur ou d’une activité
Approche par processus
Analyse de processus
Chemin clinique
AMDEC
Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la
survenue d’événements
indésirables
Approche par problème
Méthode de résolution de
problème
Analyse des processus
Revue de mortalité-morbidité
Méthodes d’analyse des causes
Evaluation et analyse
L’APP, comment choisir la méthode?
Objectifs
Approche
Méthodes
Surveiller
un
phénomène
important et agir en fonction du
résultat
Approche par indicateur
Mise en place et
analyse d’indicateurs
Maîtrise statistique des
processus
Implanter
une
démarche
d’évaluation et prouver son
efficacité
Recherche évaluative
Méthodes spécifiques
Evaluation et analyse

Les méthodes collectives:
◦ La Revue de Morbidité-Mortalité (RMM):
Evaluer les prises en charge complexes, toute
complication imprévue liée aux soins, dont la
mortalité.
Méthode exigée par la HAS, dans les secteurs
d’activité à risques (chirurgie, anesthésie,
obstétrique, cancérologie, …)
RMM = comparer une pratique clinique à une démarche
optimale, résumée dans un référentiel de pratique
Structure & Activité
du secteur
Processus de
soins
Résultats de
soins
Avons nous les
moyens de bien
faire ?
Faisons nous
comme il faut
faire ?
Avons nous de
bons résultats ?
Ressources matérielles
Organisation
Implicites : Satisfaction
Ressources humaines
(dynamisme, compétences)
Respect des
recommandations pour
la pratique
professionnelle
Explicites : Etats de santé
(complications mortelles et
morbides)
Typologie des patients
Définition

Analyse systématique et collégiale des décès et des
complications morbides
En présence des professionnels
concernés
• ayant pris en charge le patient
• ayant une expertise dans le
domaine
Consensus pour déterminer
 Le caractère évitable ou non
évitable de l’événement
 Les causes aux événements
évitables
 Les solutions à mettre en œuvre
Principe d’analyse des causes

EIG
Survenue d’un accident selon le
modèle de James Reason
 7 facteurs d’analyse de la prise en charge
Patient
Individus
Equipe
Protocoles, formalisation
des tâches
Environnement de travail
Organisations
Politique de l’Etablissement
94
Finalité

Accroître les compétences
◦ partager, harmoniser
 les savoir faire
 et les organisations

Optimiser l ’efficience du
secteur / réseau
(cycle d ’amélioration continue de la
qualité des soins)
Organisation et règles d’or de la
RMM
Une Charte :
 Un responsable
 Une périodicité des réunions et de leur durée
 Une mise au point du mode et des critères de
sélection des cas
 L’identification des professionnels pouvant y
participer
 La formulation de règles de respect et non jugement,
entre professionnels
 La définition des règles de traçabilité et d’archivage
des débats et conclusions
 RMM = comparer une pratique clinique à une démarche
optimale, résumée dans un référentiel de pratique
Evaluation et analyse
L’audit clinique:
Méthode d’évaluation des pratiques
observées par comparaison à des
références admises (attendues),
généralement exprimée dans les
recommandations professionnelles.

Evaluation et analyse

L’audit clinique:
L’AC concerne les pratiques:
◦ Soit sur l’ensemble d’un processus de prise en charge
◦ Soit sur un thème transversal (ex: dossier de soins)
Critères d’observation issus d’un référentiel existant.
Rassemblés dans une grille de recueil des données.
Un guide l’accompagne qui précise le sens du libellé des
critères et prévoit les conditions de réponse. Il
apporte les instructions relatives au recueil des
données.
La plan d’amélioration découle des écarts observés.
Evaluation et analyse
 Les indicateurs de pratique
clinique
Liés à une pathologie, un problème
de santé ou une activité spécialisée.
◦ Indicateurs de processus ou de
résultat.
Cf. Indicateurs IPAQSS
Evaluation et analyse

Le Patient traceur:
Analyse rétrospective du parcours réel d’un
patient hospitalisé, proche de la sortie.
A Partir:
◦ Des informations tracées dans son dossier
◦ D’une rencontre avec l’équipe pluriprofessionnelle
ayant participé à la prise en charge;
◦ Du recueil de l’expérience du patient.
L’objectif est d’améliorer la prise en charge des
patients et les interfaces au cours de leur parcours de
soins.
Evaluation et analyse

Le Patient traceur:
◦ Outil = une grille proposée par la HAS, recueillant les différents
critères à évaluer, adaptée par les auditeurs selon:
 les caractéristiques du patient (enfant, personne âgée, handicap, …),
 son parcours (mode d’entrée, mode d’hospitalisation, prise en charge
au bloc opératoire, …)
 Les thèmes spécifiques à investiguer (ex: prise en charge de la douleur,
respect de l’intimité, information avant les soins, …)
◦ Temps imparti: 2 heures:
◦ Repérage collectif et partagé des domaines de la PEC
particulièrement maîtrisés et de ceux qui doivent être améliorés ;
◦ Plan d’actions établi en séance.
Le Développement Professionnel Continu
Une obligation annuelle, réglementaire,
pour les professionnels médicaux et
paramédicaux
 L’utilisation d’outils d’analyses validés par
la HAS
 Les programmes doivent s’inscrire dans:

◦ Les orientations nationales publiées
annuellement par la DGOS
◦ Les orientations régionales dictées par l’ARS
◦ Les orientations du projet d’Etablissement
Le Développement Professionnel Continu



Le DPC est composé de l’association
d’apports cognitifs (formation continue) à
une analyse de la pratique professionnelle,
sur une thème commun.
A ce titre, chaque thème de DPC est décliné
sous la forme d’un programme, validé par
l’OGDPC (Organisme de Gestion du DPC), et
dispensé par un organisme agréé par ce
dernier
La satisfaction à cette obligation implique
une traçabilité du parcours réalisé
Le Développement Professionnel Continu
Programme DPC: diversité de méthodes classées par type d’approche (6)
Revue de dossiers et analyse de cas : groupe d'analyse de pratiques
entre pairs / staff-EPP, réunion de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie (RCP), revue pertinence de soins
Formation
présentielle:
congrès
scientifique, séminaire, colloque, journée,
atelier, formation interactive, formation
universitaire …
Formation à distance :
e-learning, supports écrits
et numériques …
Analyses articles, revue
biblio
Gestion des risques: analyse EIG/EPR- revue morbi-mortalité
(RMM), CREX, REMED
1. Acquisition/
approfondissement
des connaissances
Formations
diplômantes
ou certifiantes (autres que
les D.U. validés par les CSI
et la CSHCPP)
Indicateurs: suivi d’indicateurs, audit clinique
registres, observatoire, base de données
Analyse parcours de soins: chemin
clinique, patient traceur
Programme
dede
DPC
Programme
DPC
Analyse parcours
bilan de compétences
professionnel:
3. Approche intégrée à l’exercice professionnel
5. Enseignement et
recherche
-
Publication d’un article
scientifique
- recherche clinique en matière
d’amélioration de la qualité et
de la sécurité
- maitrise de stage
- formateurs DPC
6. Simulation
- session de simulation en santé
- test de concordance de script
(TCS)
FormAvenir-Peformances > 2012 > Mettre
2. Analyse des
pratiques
- Gestion des risques en équipe
-Exercice protocolé coordonné pluriprofessionnel
réseaux, maisons , pôle ou centres de santé
4. Dispositifs spécifiques
- accréditation des médecins, accréditation labo
biologie médicale
- programme d’éducation thérapeutique
- protocole de coopération
- formations professionnelles tout au long de la vie
(professionnels
paramédicaux)
et
bilan
de
compétences
en place le DPC dans les établissements
26
Un peu de biblio…











Procédure de certification V.2014: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201312/parutionjo_procv2014.pdf
Manuel de Certification: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439924/fr/manuel-de-certificationdes-etablissements-de-sante-v2010-revise-2011
Compte qualité: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201307/diapo_2_compte_qualite_vd.pdf
Guide de bonnes pratiques d’administration du médicament: http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_946211/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-desmedicaments
La RMM: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/fr/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm
L’audit clinique: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201302/audit_clinique_fiche_technique_2013_01_31.pdf
L’audit clinique ciblé: http://www.sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/DPC/Exemplesmethodo/doc_01.pdf
Les indicateurs d’amélioration de la qualité et de la sécurité en santé: http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_1148599/fr/indicateurs-has-obligatoires-et-soumis-a-diffusion-publique
Le patient traceur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201501/guide_methodo_patient_traceur.pdf
Les publications relatives à la qualité des Ets de santé: www.scopesante.fr
Le DPC: http://www.anfh.fr/site/guide-du-dpc
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1288606/fr/dpc-mode-d-emploi