1 RMM Surdosage en Colimycine Entretien avec le cadre de santé L

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RMM Surdosage en Colimycine
Entretien avec le cadre de santé
L’EI s’est produit un lundi et le matin, 2 IDE du service m’ont téléphoné pour indiquer qu’elles étaient en
arrêt maladie (l’une pour 3 jours et l’autre pour la semaine)
Il concerne Monsieur M qui a eu un accident à l’étranger et après avoir été rapatrié est arrivé dans un état
grave (inconscient + troubles cardiovasculaires + Insuffisance rénale aiguë + ECBU positif avec plusieurs
germes dont certains multi-résistants. Il a fait un choc septique mais qui a évolué favorablement.
C’est IDE1 qui était chargée de ses soins et à ce moment-là, elle avait une chambre propre à préparer pour
un retour de blocs. J’avais mis IDE2 à la préparation des injectables.
Le travail des IDE est sectorisé normalement, mais lors d’absences de personnel, cette organisation peut
être remise en question ponctuellement, car il faut bien s’occuper des patients !
IDE1 m’a informée le mardi après-midi de son erreur et j’ai effectué une déclaration d’événement
indésirable.
Le médecin sénior 1 a alors arrêté le traitement, mis en place une hémofiltration et effectué une
surveillance de la fonction rénale.
Entretien avec Médecin sénior 1
Monsieur M était suivi par moi-même et par Interne 1.
Cela fait plusieurs jours qu’il est dans le service et la prescription de Colimycine avait été réalisée 3 jours
plus tôt, dans la base access que nous utilisons dans le service, par Interne 1.
Le matin, comme nous n’avions plus de Colimycine dans le service, IDE3 m’a demandé de rédiger une
prescription pour la pharmacie.
IDE1 m’a informé de son erreur le lendemain après-midi. J’ai arrêté la Colimycine, mis en place un suivi de
la fonction rénale et instauré une hémofiltration.
Au bout de quelques jours la clairance de la créatinine est revenue à une valeur acceptable et il n’y a pas eu
de conséquences pour le patient. J’ai indiqué à sa famille qu’il avait eu un surdosage en médicament et tout
cela a été consigné dans son dossier.

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Entretien avec IDE1 (diplômée depuis 2 ans – 6 mois d’ancienneté dans la réa)
Ce lundi-là, je suis arrivée un peu en retard dans le service (13h30) car ma fille avait de la fièvre et la crèche
ne l’a pas acceptée. Il a donc fallu que je l’amène chez ma mère.
Ma cadre m’a demandé de préparer une chambre en prévision d’un retour de bloc (car 2 IDE étaient
absentes) et je devais en même temps m’occuper de réaliser des soins sur un pansement de plaie infectée.
Comme je suis Monsieur M, j’ai édité sa prescription. Il y avait notamment de la Colimycine injectable à
préparer. Comme le prévoit la procédure, dans le plateau destiné à IDE2 chargée de préparer les
injectables, j’ai préparé les flacons injectables de Colimycine à 1000000 UI (pris dans l’armoire à
pharmacie), ainsi que la seringue avec l’étiquette où j’ai retranscrit la dose (1,6 MUI) et le nom/prénom du
patient destinataire. J’étais un peu étonnée d’avoir besoin de 16 flacons. Je suis allée demander à l’interne1
si 1,6 millions d’unités cela faisait 16 fioles. Il m’a répondu que si c’est ce que prévoyait la prescription, n’y
avait pas de problème et qu’on prescrivait souvent des doses élevées à la réa.
Vers 16h j’ai récupéré la seringue préparée par IDE2, puis injecté la Colimycine à Monsieur M.
Lors de la transmission, j’ai fait part de mon étonnement à IDE de nuit sur le nombre de flacons.
Le lendemain après-midi, lors de la relève, IDE3 m’a informé lors de la transmission que je m’étais trompée
et que c’était 1,6 flacon qu’il fallait utiliser.
Je suis allée prévenir ma cadre et médecin sénior 1 de mon erreur.
J’ai fait une erreur, je n’en ai pas dormi pendant plusieurs jours, mais j’assume. Je suis soulagée qu’au final
Monsieur M ne soit pas mort.
Entretien avec IDE2 (diplômée depuis 1 an et la réa est sa première affectation)
IDE1 m’a apporté le plateau avec les flacons et la seringue avec l’étiquette. J’ai préparé la seringue de
Colimycine au vu de l’étiquette.
Après la préparation, j’ai laissé les flacons vides sur le plateau pour qu’IDE1 contrôle.
J’avais 4 autres seringues à préparer pour d’autres patients et cela m’a pris du temps car je devais aussi
m’occuper de répondre au téléphone et j’ai été interrompue par des appels à plusieurs reprises.
Entretien avec interne1
On saisit les prescriptions pour nos patients dans la base access utilisée dans la réa, ce qui permet d’avoir
une vision partagée des informations entre les médecins et les IDE (car elle est sur le serveur, dans le
dossier partagé qui est accessible aux médecins et IDE de la réa.
Monsieur M est un de mes patients et après discussion en staff, c’est moi qui ai rédigé la prescription dans
la base, le vendredi (3 jours avant le surdosage). Celle de la Colimycine était de 1,6 MUI 3 fois par jour. Je l’a
rédigé en « MUI » et non pas avec des zéros pour éviter toute erreur de lecture.

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J’étais occupé par des soins sur un patient quand IDE1 est venue me voir à propos de la Colimycine de
monsieur M ; et lui ai dit que c’était normal car on avait souvent des posologies élevées en réa.
Le lendemain j’ai appris qu’il y avait eu une erreur. Après avoir discuté avec mon sénior sur la conduite à
tenir qu’il a mis en place, j’ai retranscrit, le surlendemain, l’erreur de surdosage dans le dossier du patient.
Entretien avec IDE de nuit
Lors de la relève, IDE1 m’a fait part de sa surprise quant au nombre de flacons (16) nécessaire pour
préparer la seringue de Colimycine de Monsieur M.
Quand j’ai préparé la seringue pour l’administration du soir, j’ai constaté que ce n’était pas 16 flacons mais
1,6 flacon.
J’ai administré la dose du soir à 22h.
Le lendemain matin, j’ai dit à IDE3 que pour la Colimycine de monsieur M, IDE1 s’était trompée en utilisant
16 flacons car moi j’ai trouvé que c’était 1,6.
Entretien avec IDE3
Compte tenu de ce que m’a dit IDE de nuit, j’ai bien fait attention en préparant la seringue de Colimycine
de monsieur M pour l’injection du matin. Et effectivement j’ai constaté que c’était bien 1,6 et non 16
flacons. J’ai donc administré la bonne dose à 9h.
J’ai indiqué à IDE1 lorsqu’elle est arrivée à 12h45, lors de la relève, qu’elle s’était bien trompée en utilisant
16 flacons.
Entretien avec le pharmacien
Ce lundi-là, nous avons effectivement dispensé de la Colimycine pour la réa, au vu de l’ordonnance papier
qu’ils nous ont transmise (ce service n’est pas encore informatisé pour ses prescriptions).
La posologie sur l’ordonnance était de 3 MUI 3 fois par jour. Et, selon la procédure, nous avons délivré 3
jours soit 27 flacons de Colimycine à 1 MUI.
Cet antibiotique ne rentre pas dans la composition de la dotation du service et nous ne leur en dispensons
qu’au vu d’une ordonnance nominative. Nous avons mis les 27 flacons dans un sachet plastique identifié au
nom de Monsieur M.