PEDAGOGIE DE L`ERREUR: DU PRECURSEUR A L`ACCIDENT

PEDAGOGIE DE L
PEDAGOGIE DE L’ ’ERREUR: DU ERREUR: DU
PRECURSEUR A L
PRECURSEUR A L’ ’ACCIDENT, UNE ACCIDENT, UNE
FILIATION A NE PAS NEGLIGER !
FILIATION A NE PAS NEGLIGER !
Apports pratiques d
Apports pratiques d’ ’un CREX un CREX
Dr O. LAVEZZI, Cardiologue
Dr O. LAVEZZI, Cardiologue
Management de la qualit
Management de la qualité éet s et sé écurit curité éde la prise en de la prise en
charge m
charge mé édicamenteuse. dicamenteuse.
10
10è
ème me Journ
Journé ée Pl e Plé éni niè ère de l re de l’ ’OMEDIT Centre OMEDIT Centre
Les outils de la s
Les outils de la sé écurisation de la PEC m curisation de la PEC mé édicamenteuse dicamenteuse
25 novembre 2011
25 novembre 2011

RESUME DE L
RESUME DE L’ ’EVENEMENT EVENEMENT
Injection de CALCIPARINE à la place d’une
injection d’ORGARAN chez un patient suspect
de TIH (thrombopénie induite par l’héparine).
Conséquences pour le patient:
-Aucune
-Conséquences possibles: complications
thrombotiques, décès

DE LA PRESCRIPTION A LA
DE LA PRESCRIPTION A LA
PREPARATION
PREPARATION… …
y
yPrescription d
Prescription d’ ’ORGARAN ORGARAN à àl l’ ’admission admission
y
yPatient inform
Patient informé édu diagnostic du diagnostic à àl l’ ’admission admission
y
yImpression de la planification
Impression de la planification « «injectables injectables » »: dans : dans
la nuit pour le matin:
la nuit pour le matin: praticité mais risque
y
yPr
Pré éparation: paration: La préparation nominative des
anticoagulants injectables n’est pas organisée.

TRANSMISSION, TRACABILITE, RE
TRANSMISSION, TRACABILITE, RE
PREPARATION???
PREPARATION???
IDE1 de jour:
y
yprend ses transmissions de l
prend ses transmissions de l’é ’équipe de nuit. quipe de nuit.
y
ypr
pré écoche sur le diagramme de soins les coche sur le diagramme de soins les
injectables du matin.
injectables du matin.
y
yr
ré écup cupè ère dans l re dans l’ ’armoire une ampoule armoire une ampoule
d
d’ ’ORGARAN absente du vrac pr ORGARAN absente du vrac pré épar paré é. .
y
yinstalle le patient, v
installe le patient, vé érifie l rifie l’ ’identit identité éet pr et pré épare sa pare sa
seringue.
seringue.
Patient:
y
yrefuse l
refuse l’ ’injection d injection dé éj jà àfaite = faite = « «é échapper belle chapper belle » »

DEVENIR DE LA SERINGUE DU
DEVENIR DE LA SERINGUE DU
MATIN
MATIN… …
Sera laiss
Sera laissé ée en vrac dans un plateau charg e en vrac dans un plateau chargé é
¾
¾sans
sans é étiquetage de produit et de dose, tiquetage de produit et de dose,
¾
¾sans
sans é étiquetage de patient destinataire, tiquetage de patient destinataire,
¾
¾sans pr
sans pré écaution particuli caution particuliè ère de conservation. re de conservation.