Fiche Patient CETG

REPONSE PAR FAX AU 01 40 87 44 34 CETG 2009
DIMINUTION D’APPROVISIONNEMENT EN CEREZYME®
EVALUATION CETG
SYNTHESE DES DOSSIERS DE PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE DE GAUCHER
PATIENT :
Nom : ___/___/___ Prénom : ___/___/___ Sexe : ___
(3 premières lettres) (3 premières lettres)
Date de naissance : __ __/__ __/__ __ __ __
Maladie de Gaucher :  Type 1  Type 3
Date diagnostic : __ __ __ __ (année)
Splénectomie :  OUI  NON
Traitement par Imiglucérase (CEREZYME®) débuté le : __ __/__ __/__ __ __ __
Dose : __ __UI/Kg = __ __ flacons
 Toutes les semaines
 Tous les 15 jours
 Toutes les 3 semaines
 Tous les mois
Critères de Traitement : ________________________________________________________________
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Changements de dose durant les deux dernières années (date) : ________________________
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Dernière dose avant baisse d’approvisionnement : __ __UI/kg = __ __ flacons
 Toutes les semaines
 Tous les 15 jours
 Toutes les 3 semaines
 Tous les mois
Évènements liés à la Maladie de Gaucher survenus au cours des deux dernières années
(date) :
Atteinte Osseuse :  OUI  NON
 infarctus osseux  ONA (articulation)  fracture  crise douloureuse
Atteinte Viscérale :  OUI  NON
Commentaires/Autres
- préciser l’atteinte viscérale (HTAP, atteinte pulmonaire interstitielle, fibrose hépatique, cirrhose etc :
- préciser traitements complémentaires envisagés (chimiothérapie, chirurgie) ___________________________
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État actuel : Poids :
Clinique : _______________________________________________________________________________
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Derniers taux (date) : __ __/ __ __ / __ __ __ __
Hémoglobine :_____g/dL Plaquettes : _____/mm³ Chitotriosidase :_____
Grossesse Actuelle :  OUI  NON
Mesure prise depuis la baisse d’approvisionnement
Juin 2009 : _________________________________________________________________
Août 2009 : _____________________________________________________________________________
Date : __ __ / __ __ / __ __ Cachet (Signature) : e-mail : _________@______