Fiche Patient CETG

DIMINUTION D’APPROVISIONNEMENT EN CEREZYME®
EVALUATION CETG
SYNTHESE DES DOSSIERS DE PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE DE GAUCHER
PATIENT :
Nom : ___/___/___
(3 premières lettres)
Prénom : ___/___/___
(3 premières lettres)
Sexe : ___
Date de naissance : __ __/__ __/__ __ __ __
Maladie de Gaucher :
 Type 1
 Type 3
Date diagnostic : __ __ __ __ (année)
 OUI
Splénectomie :
 NON
Traitement par Imiglucérase (CEREZYME®) débuté le : __ __/__ __/__ __ __ __
Dose : __ __UI/Kg = __ __ flacons
 Toutes les semaines
 Toutes les 3 semaines
 Tous les 15 jours
 Tous les mois
Critères de Traitement : ________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
Changements de dose durant les deux dernières années (date) : ________________________
_________________________________________________________________________________________
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Dernière dose avant baisse d’approvisionnement : __ __UI/kg = __ __ flacons
 Toutes les semaines
 Toutes les 3 semaines
 Tous les 15 jours
 Tous les mois
Évènements liés à la Maladie de Gaucher survenus au cours des deux dernières années
(date) :
Atteinte Osseuse :
 OUI
 NON
 infarctus osseux
 ONA (articulation)
 fracture
 crise douloureuse
Atteinte Viscérale :
 OUI
 NON
Commentaires/Autres
- préciser l’atteinte viscérale (HTAP, atteinte pulmonaire interstitielle, fibrose hépatique, cirrhose etc :
- préciser traitements complémentaires envisagés (chimiothérapie, chirurgie) ___________________________
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État actuel : Poids :
Clinique : _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Derniers taux (date) : __ __/ __ __ / __ __ __ __
Hémoglobine :_____g/dL Plaquettes : _____/mm³
Grossesse Actuelle :
 OUI
Chitotriosidase :_____
 NON
Mesure prise depuis la baisse d’approvisionnement
Juin 2009 : _________________________________________________________________
Août 2009 : _____________________________________________________________________________
Date : __ __ / __ __ / __ __
Cachet (Signature) :
e-mail : _________@______
REPONSE PAR FAX AU 01 40 87 44 34
CETG 2009