PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les - IFSI Charles-Foix
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LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Antihypertenseurs Les Tonicardiaques digitaliques Les dérivés nitrés 1ère PARTIE Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX­ Jean ROSTAND 1 LES ANTIHYPERTENSEURS DÉFINITION : L’hypertension artérielle (HTA) est une augmentation des constantes normales de la tension artérielle qui est un paramètre biologique indicateur de santé. Définition de l’O.M.S Norma tension HTA Hypertension limite Pression systolique Pression diastolique < à 140 mm Hg < à 90 mm Hg > à 160 mm Hg > à 95 mm Hg Entre ces 2 valeurs 2 RAPPEL SUR LE MÉCANISME DE LA TENSION ARTÉRIELLE La pression artérielle est maintenue dans les limites normales grâce aux mécanismes qui contrôlent les facteurs hémodynamiques tels que: - le système autonome (qui secrète les catécholamines) - le système Rénine – Angiotensine 3 RAPPEL SUR LE MÉCANISME DE LA TENSION ARTÉRIELLE Baisse de la pression artérielle Rénine Angiotensinogène Angiotensine I Enzyme de conversion Aldostérone Angiotensine II Vasoconstriction Augmentation de la pression artérielle (déclenche un retro contrôle négatif) 4 Ainsi, une élévation de la pression artérielle conduira à: *une production excessive d’angiotensine II *une sécrétion accrue d’aldostérone *une rétention hydro sodée *une augmentation de la 5 MÉCANISME DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE La tension artérielle se définit comme le produit du débit cardiaque (D) par les résistances périphériques (RP) PA = D x RP Par conséquent, son élévation peut résulter : d’une augmentation du débit cardiaque (ellemême consécutive à une augmentation de la fréquence cardiaque ou à une augmentation du volume sanguin) D = Fréquence cardiaque (battements/min) x VES d’une élévation des résistances périphériques, consécutive à un phénomène de vasoconstriction 6 CONSÉQUENCES L’HTA est à l’origine de complications mécaniques responsables à terme : d’une insuffisance ventriculaire gauche d’une hémorragie cérébrale (dilatation anévrismale des artérioles cérébrales) d’une hémorragie rétinienne d’une insuffisance rénale (vasoconstriction des artérioles → détérioration de la fonction du glomérule) 7 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE L’objectif est d’abaisser immédiatement les chiffres tensionnels. Le choix du médicament devra tenir compte du profil clinique du patient (présentant ou pas des facteurs de risques :diabète, Grossesse, insuffisance cardiaque, sujet âgé,…) Les médicaments prescrits en première intention peuvent se ranger en 4 classes: LES DIURÉTIQUES LES BÊTA BLOQUANTS LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) LES INHIBITEURS CALCIQUES (ICA) Les autres sont souvent des prescriptions ponctuelles qui dépendent surtout des caractéristiques du patient ­ LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II (AAII) ou Sartans - LES ALPHA BLOQUANTS - LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX - LES VASODILATATEURS MUSCULOTROPES 8 MECANISME D’ACTION Les Diurétiques: Ils augmentent l’élimination urinaire du sodium et de l’eau. Certains d’entre eux augmentent l’élimination du potassium : Ils sont dits «hypokalémiants » (D. de l’anse, les D. thiazidiques, les antihypertenseurs faiblement diurétiques). D’autres, par contre favorisent la réabsorption du potassium: Ils sont dits « hyperkaliémiants » ( les antialdostérones, les pseudo – antialdostérones) Les bêta bloquants: Ils s’opposent à l’action des catécholamines en bloquant les récepteurs bêta adrénergiques. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion: empêchent l’activation de l’angiotensine II (agent vasoconstricteur puissant). 9 MECANISME D’ACTION Les antagonistes de l’angiotensine II: inhibent directement la production d’angiotensine II Les alpha bloquants: bloquent les récepteurs alpha adrénergiques post-synaptiques entraînant une vasodilatation artériolaire. Les antihypertenseurs centraux: agissent sur les centres bulbaires entraînant une baisse de la pression artérielle. Les vasodilatateurs musculotropes: créent une relaxation du muscle lisse entraînant une baisse de la tension artérielle 10 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Diurétiques hypokaliémiants Les Diurétiques de l’anse Furosémide LASILIX® Cp 20mg Posologie dans Principaux effets Contre l’HTA indésirables indications Hypo natrémie Impuissance Déshydratation avec hypo volémie Insuffisance rénale AD : 1 à 4 cp/j ENF : 1 à 2 mg/kg/j Cp 40mg AD : 1 à 4 cp/j ENF : 1 à 2 mg/kg/j Gelule LP 60 mg AD : 1 gelule/j Amp inj 20 mg/2ml AD : 1 à 3 amp/j en IV lente ou IM ENF : 0.5 à 1mg/kg/j 11 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Diurétiques hypokaliémiants Les Diurétiques Thiazidiques Hydrochlorothiazid e ESIDREX® Cp 25 mg (action courte) Chlortalidone HYGROTON® Cp 25 mg (action prolongée) Posologie dans Principaux effets Contre l’HTA indésirables indications Idem LASILIX hypokaliémie Idem LASILIX 1 à 4 cp /j 1 à 2 cp/j 12 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Diurétiques Hypokaliémiants Les antihypertenseurs Posologie dans faiblement l’HTA diurétiques Indapamide FLUDEX® 1 cp/j Cp LP à 1.5mg Ciclétanine TENSTATEN® Gelule 50 mg Principaux effets Contre indésirables indications Idem LASILIX Idem LASILIX 1 gelule /j 13 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Diurétiques hyperkaliémiants Les anti aldostérones Spironolactone ALDACTONE® Cp sec 50 mg Cp sec 75mg Posologie dans Principaux effets Contre l’HTA indésirables indications Idem LASILIX IDEM LASILIX AD: 50 à 150 mg/j ENF: 2mg/kg/j Spironolactone + altizide (thiazidique) ALDACTAZINE® cp AD : 1 à 2 cp/j Spironolactone +Furosemide ALDALIX® gelule AD : 1 à 2 cp/j 14 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Diurétiques hyperkaliémiants Les pseudo anti aldostérones Posologie dans Principaux effets Contre l’HTA indésirables indications Amiloride MODAMIDE® Cp 5mg AD : 1 à 2 cp/j Idem LASILIX Idem LASILIX AD : 1 cp/j Amiloride + furosémide LOGIRENE® Cp sec Amiloride+ hydrochlorothiazide MODURETIC® AD : 1 à 2 cp/j 15 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les bêta bloquants Les β-bloquants Acébutolol SECTRAL® Cp à 200 et 400 mg Sol buv. 40 mg/ml Posologie dans l’HTA 1ère intention HTA associée à une Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde HTA de la grossesse En association avec d’autres hypertenseurs (Inhibiteurs calciques, Diurétiques) 200 à 400 mg en 1 à 2 prises/j Sol buv. 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises Principaux effets Contre indésirables indications Broncho constriction Asthénie Bradycardie Etats dépressifs Augmentation des lipides sanguins Troubles vasomoteurs des extrémités Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale Artériopathie des membres inférieurs Patients dépressifs 16 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les bêta bloquants Les β-bloquants Posologie dans l’HTA Aténolol TENORMINE® Cp enrobé à 50 – 100 mg Propranolol AVLOCARDYL® Cp séc. A 40 mg Gélule LP à 160 mg Céliprolol CELECTOL® Cp enrobé séc. 200mg Nadolol CORGARD® 50 à 100 mg/j le matin Principaux effets Contre indications indésirables Idem Idem 160 mg/j en 2 prises ou 1 prise LP à 160 mg/j 200 mg/j avant le petit déjeuner jusqu’à 600 mg/j 80 mg le matin 17 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les bêta bloquants Les β-bloquants Bisoprolol DETENSIEL® SOPROL® Cp enrobé séc. 10 mg Betaxolol KERLONE® Cp enrobé séc. 20 mg Métoprolol LOPRESSOR® SELOKEN® Cp séc.100 mg Cp séc. LP à 200 mg Posologie dans Principaux effets l’HTA indésirables 10 mg/j le matin jusqu’à 20 mg Idem Contre indications Idem 20 mg/j 100 à 200 mg/j en 1 ou 2 prises 18 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les bêta bloquants Les β-bloquants Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications Labétolol TRANDATE® Cp enrobé séc. 200 mg 200 mgx2/j après le repas Idem Idem Pindolol VISKEN® Cp à 5 et 15 mg Association avec d’autres hypertenseurs Métoprolol 200mg + Chlortalidone 25 mg LOGROTON® Cp enrobé séc. Aténolol 50 mg + Nifédipine 20 mg TENORDATE® Gélule 15 mg/j en 1 prise jusqu’à 60 mg/j en 2 prises 1 à 2 cp par jour le matin 1 gelule 1 à 2 x par jour 19 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les « sartans » Les antagonistes de l’angiotensine II Les « SARTANS » Losartan COZAAR® Cp enrobé à 50 mg Ibésartan APROVEL® Cp 75, 150 à 300 mg Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications 1ère intention HTA associée à une insuffisance cardiaque Hypotension artérielle brutale (vertiges, céphalées, asthénie) Diarrhée, vomissements, nausées Grossesse Allaitement 50 à 100 mg/j en 1 à 2 prises Diminuer la dose chez le sujet âgé et l’insuffisant rénal 75 à 300 mg/j Sténoses des artères uni ou bilatérale Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique sévère I 20 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les « sartans » Les antagonistes de l’angiotensine II Les « SARTANS » Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications Candésartan ATACAND® KENZEN® Cp séc.à 4, 8 et 16 mg 4 à 16 mg/j Idem Idem Valsatran TAREG® NISIS® Gélule 40, 80 mg 40 à 80 mg/j 21 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les « sartans » Les antagonistes de l’angiotensine II Les « SARTANS » Assosiation avec un Thiazidique Ibésartan 150 mg-300 mg Hydrochlorothiazide 12.5 mg COAPROVEL® Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications Idem Idem 1 cp/j Losartan 50 mg Hydrochlorothiazide 12.5 mg HYZAAR® 1 cp/j Valsartan 80 mg Hydrochlorothiazide 12.5 mg COTAREG® 1 cp/j 22 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Enalapril RENITEC® Cp séc. À 5 et 20 mg Captopril LOPRIL® Cp séc.12.5, 25 et 50 mg Ramipril TRIATEC® Cp à 1.25-2.5- et 5 mg Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications 1ère intention HTA associée à une insuffisance Cardiaque Asthénie Toux sèche Grossesse Porphyrie Bouffées vasomotrices 12,5 à 50 mg/j Altération de la fonction rénale en cas de sténose rénale 1.25 à 5 mg/j Trouble du goût (captopril) 5 – 20 mg/j Sténose de l’artère rénale 23 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Posologie Principaux effets dans l’HTA indésirables Idem Périndopril COVERSYL® Cp séc. adulte à 2 et 4 mg 2 à 4 mg/j Fozinopril FOZITEC® Cp à 20 mg Cp séc. à 10 mg 5 à 20 mg/j Contre indications Idem 24 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les inhibiteurs calciques Les Inhibiteurs calciques Posologie dans l’HTA 1ère intention HTA associée à une insuffisance coronaire HTA du sujet âgé Nifédipine ADALATE® Cp LP à 20 mg Amlodipine AMLOR® Gélule 5 mg Nitrendipine BAYPRESS® NIDREL® Cp à 10 et 20 mg 20 à 40 mg/j en 1 à 2 prises Principaux effets indésirables Flush Contre indications Insuffisance Cardiaque Céphalées Œdème des Membres inférieurs Bloc auriculo ventriculaire Ne pas associer à un β-bloquant 5 mg/j jusqu’à 10 mg/j si besoin 10 à 20 mg/j en 1 prise le Matin, diminuer la dose de moitié chez le sujet âgé et l’insuffisant 25 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les inhibiteurs calciques Les Inhibiteurs calciques Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Diltiazem MONO TILDEM® Gélule LP à 200 et 300mg 200 à 300 mg/j Idem Contre indications Idem 5 à 10 mg/j Félodipine FLODIL® Cp enrobe LP 5 mg 2.5 à 5 mg/j Isradipine ICAZ® Gélule LP adulte à 2.5 mg et 5 mg Nicardipine LOXEN Cp séc. à 20 mg Sol inj 10 mg/10 ml Gélule LP 50 mg ® 20 mgx3/j 50 mg LPx2/j avant les repas 26 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les alpha - bloquants Les Αlpha Bloquants Posologie dans l’HTA HTA lorsque les autres hypertenseurs sont contre indiqués ou sont inefficaces HTA liée à une hyperlipidémie Association avec les Inhibiteurs calciques et les diurétiques Principaux effets indésirables Risque d’hypotension (prazosine) Contre indications Vertiges Rétrécissement aortique Grossesse Allaitement Asthénie Prazosine ALPRESS® LP Cp à 2.5 et 5 mg 2.5 à 5 mg/j MINIPRESS® Cp séc. à 1 et 5 mg 1-5 mg/j 27 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les alpha - bloquants Les Αlpha Bloquants Posologie dans l’HTA Uradipil EUPRESSYL® MEDIATENSYL® Gélule à 30 - 60 mg Per os : jusqu’à 120 mg/j Sol. Inj. 25 mg/5ml 50 mg/10 ml IV : 25 mg en 20 secondes Principaux effets indésirables Contre indications Idem Idem 28 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les antihypertenseurs centraux Les antihypertenseurs centraux Clonidine CATAPRESSAN® Cp séc. à 0.15 mg Sol inj à 0.15 mg/ml Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications Très peu utilisés HTA lorsque les autres hypertenseurs sont inefficaces HTA au cours de la grossesse HTA chez l’asthmatique Asthénie Dépression Dose initiale :0.15 mg au coucher Dose d’entretien : 0.3 à 0.6 mg;IM : 0.15 mg renouvelable toutes les 4 heures si besoin. Perfusion : 0.6 mg dans 500 ml de G5% Dépression Porphyrie Trouble de la mémoire Hépatite aigue cytolytique Hypotension Orthostatique 29 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les antihypertenseurs centraux Les antihypertenseurs centraux Posologie dans l’HTA Principaux effets indésirables Contre indications Rilménidine HYPERIUM® Cp à 1 mg 1 à 2 mg/j Idem Idem Méthyldopa ALDOMET® Cp enrobé à 250, 500 mg Sol inj pour perfusion 250 mg/5 ml Moxonidine PHYSIOTENS® Cp à 0.2 et 0.4 mg 250 à 500 mg x2 à 3 prises par jour Dose initiale : 0.2 mg/j jusqu’à 0.4 mg/j si besoin 30 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les vasodilatateurs Posologie dans l’HTA musculotropes Utilisés parfois en association avec d’autres antihypertenseurs, et rarement seuls Dihydralazine 25 mg + Oxprenolol 80 mg TRASIPRESSOL® Cp enrobé séc. 25mg Minoxidil LONOTEN® Cp séc. à 5 et 10 mg Principaux effets indésirables Hypotension orthostatique Tachycardie Céphalées Dose initiale : 1 cp/j Dose usuelle : 2 cp/j Dose initiale : 5 mg/j Dose usuelle : 5 à 40 mg/j Contre indications Rétention hydro sodée Angor non contrôlé Insuffisance cardiaque à débit élevé Infarctus du myocarde récent HTA pulmonaire secondaire à un 31 Rétrécissemen PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (1) (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Terme 2 Remarques IEC Antagonistes de l’angiotensine II Potassium Diurétiques hyperkaliémiants Lithium Risque d’hyperkaliémie Augmentation du lithium dans le sang Nifédipine/ ciclosporine Risque de gingivopathies Risque de bradycardies Risque de survenue de fibrillation ventriculaire mortelle ICA Diltiazem / Amiodarone IV Verapamil / Dandrolène Antihypertenseurs centraux Alcool Antidépresseurs tri cycliques Majore l’effet sédatif Inhibent l’effet hypertenseur par Antagonisme 32 PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (2) (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Les bêta bloquants Terme 2 Amiodarone (CORDARONE®) Sultopride (BARNETIL®) NRL Remarques Troubles de la contractibilité, de l’automatisme et de la conduction = risques de de torsades de pointe (létale pour le sotalol) Risque de bradycardie excessive Sotalol Hypokalémiants Ex : KAYEXALATE®, Diurétiques hypokalémiants (LASILIX) Risque de torsades de pointe 33 ADMINISTRATION SOINS INFIRMIERS ↳Pour améliorer la tolérance Respecter les doses et les prises par jour (au cours des digestive. repas pour les β bloquants, Les comprimés ne doivent ni sucés, les inhibiteurs calciques) ni croqués ni écrasés Tenir compte des interactions médicamenteuses Les IEC doivent être pris en ↳La pression artérielle peut position assise ou allongée diminuer rapidement et entraîner (1ère prise) des symptômes d’hypotension (vertiges, chute) ↳ Afin d’éviter au maximum les Ne pas arrêter un traitement fluctuations en cours sans avis médical 34 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Mesure régulière de la pression artérielle en position couché et debout ↳ Pour vérifier l’efficacité du traitement et surtout rechercher une hypotension orthostatique. En cas de diabète, le contrôle parfait de la pression artérielle est le meilleur moyen de freiner son évolution surtout en cas d’insuffisance rénale Devant toute anomalie (malaise, tachycardie, bradycardie excessive), surveiller la fréquence cardiaque ↳ Sujet jeune < 50 battements/min Ces médicaments entraînent une mauvaise tolérance bronchique (IEC) ↳ Râles, toux persistante → motive Un électrocardiogramme doit être réalisé une fois par an Sujet âgé < 60 battements/min l’arrêt du traitement ↳En vue de détecter des signes d’insuffisance cardiaque 35 SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Des effets gênants mais sans gravité peuvent apparaître au cours du traitement ↳ Cela ne motive pas l’arrêt du traitement, surtout sans avis médical Si les effets gênants persistent, en aviser le médecin Suivi d’un régime alimentaire sain ↳ Éviter la consommation d’alcool et Arrêt du tabagisme ↳ Le tabac est un facteur de risque de Pratiquer une activité physique régulière (natation, bicyclette, jogging) : 3 séances hebdomadaires pendant 40 minutes. boissons alcoolisées Favoriser un régime végétarien l’hypertension artérielle ↳ Améliore le rythme cardiaque 36 LES TONICARDIAQUES Les digitaliques Rappel sur l’insuffisance cardiaque Définition L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du cœur à assurer dans des conditions de retour veineux adéquat, le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels dans différents organes. 37 Les médicaments cardiotoniques sont utilisés pour améliorer le fonctionnement cardiaque (en particulier contraction et débit) dans les cas d’insuffisance cardiaque. Leurs effets sur le cœur peuvent se définir par la règle des 3 « R »: Ils renforcent la contractibilité cardiaque : l’effet inotrope positif Ils ralentissent la fréquence cardiaque: l’effet bathmotrope négatif Ils régularisent la conduction du cœur : l’effet dromotrope négatif 38 LES TONICARDIAQUES Les cardiotoniques digitaliques sont des médicaments uniquement d’origine végétale et qui ont une similitude dans leur structure chimique et dans leur action thérapeutique. Ce sont des médicament qui ont un inconvénient majeur: l’étroitesse de la marge entre les concentrations plasmatiques thérapeutiques et toxiques. Ce qui nécessite un surveillance étroite de signes 39 LES TONICARDIAQUES Classification 3 principaux médicaments: ►La digitoxine, extrait des feuilles de la digitale pourpre, à action et élimination lentes ►La digoxine extrait des feuilles de la digitaline laineuse, à action semi lente et élimination rapide ►La deslanoside, extrait des feuilles de la digitaline laineuse, métabolisé par le foie en Digoxine 40 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Digitaliques Posologies usuelles Digoxine DIGOXINE® Comp sec. 250 µg AD : 1 comp 2 à 4 fois Signes de par jour puis 1 comp surdosage par jour en 1 ou 2 -Troubles digestifs prises Anorexie, nausées, vomissements BB/ENF : 7 à 15 µg/kg en 1 prise puis 7 à 15 -Troubles µg/kg /j en 3 prises neurosensoriels: vertiges, céphalées, vision AD : 1 à 2 amp par colorée en jaune jour puis ½ à 1 amp -En cas par jour par voie IV lente d’hypersensibilité ou de surdosage, BB/ENF : 5 à 15 µg/kg possibilité en 1 prise puis 5 à 15 d’hyperexcitabilité ventriculaire et µg/kg /j en 3 troubles de la injections par voie IV conduction AV lente Sol buv. À 50 µg/ml Amp inj à 500 µg/2ml - 50 µg/ml Effets indésirables Contreindications Bloc auriculoventriculaire Tachycardie et fibrillation ventriculaires Cardiomyopathi e obstructive Extrasystoles survenant u cours d’un traitement digitalique 41 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Digitaliques Posologies usuelles Digitoxine DIGITALINE® Nativelle Comp à 100 µg AD : 2 à 6comp par jour puis 4 à 8 comp par semaine Deslanoside CEDILANIDE® Amp inj à 400 µg/ 2 ml Effets indésirables Idem Digoxine Contreindications Idem Digoxine AD : ½ à 1 amp 2 à 4 fois par jour 42 PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (2) (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Digitaliques Terme 2 Remarques Quinidine Amiodarone Vérapamil Nifédipine Augmentation sanguine des digitaliques Réduction du métabolisme Et réduction de l’élimination des digitaliques Phénobarbital Diphénylhydantoïne (DIHYDAN®) Rifamycine Charbon, Colestyramine, sucralfate Diminution de la concentration plasmatique des digitaliques Réduisent l’absorption digestive des digitaliques Calcium injectable Cause des troubles du rythme graves, voire mortels 43 SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION L’injection du calcium ↳Fortement déconseillée Réduire les posologies ↳Sujets âgés, Hypothyroïdie, Insuffisance cardiaque évoluée, Hyper ou Hypokaliémie Insuffisance rénale ou hépatique Respecter un intervalle de 2 heures entre les prises orales avec les anti acides, charbon , colestyramine ↳ Afin d’éviter une diminution des effets des Digitaliques ↳Pour éviter les fluctuations dans l’effet Les prises de digitaliques doivent être effectuées avant ou du médicament au cours des repas, et de préférence au même moment 44 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Electrocardiogramme: surtout en ↳ Détection des troubles cardiaques début de traitement, à renouveler périodiquement Ionogramme: Contrôle de la Kaliémie Evaluer les symptômes de toxicité. Digoxinémie =20 à30 ng/ml Digitoxinémie = 1 à 2 ng/ml ↳Une Hypokaliémie peut augmenter la toxicité des Digitaliques. Donner au patient des aliments riches en potassium (Banane, Jus d’orange) ↳changement de fréquence, de rythme cardiaque (ECG – Pouls) Interrompre le traitement si la fréquence du pouls est < à 60 battements/ minute 45 SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Des effets gênants mais sans gravité peuvent apparaître au cours du traitement ↳ Cela ne motive pas l’arrêt du traitement, surtout sans avis médical Si les effets gênants persistent, en aviser le médecin Suivi d’un régime alimentaire sain ↳ Éviter la consommation d’alcool et Arrêt du tabagisme ↳ Le tabac est un facteur de risque de Pratiquer une activité physique régulière (natation, bicyclette, jogging) : 3 séances hebdomadaires pendant 40 minutes. boissons alcoolisées Favoriser un régime végétarien l’hypertension artérielle ↳ Améliore le rythme cardiaque 46 LES DERIVES NITRES Généralités Les dérivés nitrés sont des médicaments utilisés dans le traitement des pathologies liées à l’insuffisance coronaire, qui se traduit par des douleurs d’angine de poitrine (Angor). Les principales indications d’utilisation des dérivés nitrés sont: La crise angineuse L’angor d’effort stable L’angor instable L’insuffisance cardiaque aiguë et chronique 47 LES DERIVES NITRES Mécanisme d’action Ces médicaments agissent sur le cœur en diminuant la consommation d’oxygène par un effet vasodilatateur périphérique veineux (ischémie myocardique), entraînant une réduction du retour veineux. Cet effet coronodilatateur est très utile en cas de spasme coronarien. A forte dose, les dérivés nitrés entraînent une vasodilatation artérielle avec diminution de la 48 pression artérielle LES DERIVES NITRES Classification des dérivés nitrés Les dérivés nitrés sont principalement représentés par 4 molécules : Le dinitrate d’Isosorbide RISORDAN Le mononitrate d’Isosorbide MONICOR Le tétranitrate de pentaerythrityle NITRODEX La Trinitrine LENITRAL Les médicaments sont couramment utilisés en fonction de leur voie d’administration, de leur rapidité d’action ou de leur forme galénique 49 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés d’action immédiate par voie perlinguale DCI/ Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Trinitrine TRINITRINE® simple Pilule à 0.15 mg 1 à 3 pilules à croquer en cas de crise Céphalées, bouffées de chaleur (en début de traitement et transitoires) Aggravation de migraine préexistante Hypotension (sujets âgés) Vertiges Troubles digestifs Pulvérisation sublinguale à NATISPRAY® répéter 1 à 2 fois Flacon pressurisé à en cas de crise 0.15 mg/dose NATISPRAY® fort Flacon pressurisé à 0.40 mg/dose Contreindications Allergie à la molécule 50 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés d’action immédiate par voie perlinguale DCI/ Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Dinitrate d’Isosorbide RISORDAN® 5 Comp 5 mg 5 à 10 mg par voie sublinguale en cas de crise Idem Contreindications Idem 51 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés par voie orale DCI/ Spécialités Dinitrate d’Isosorbide RISORDAN® Comp. 5 mg Comp. Sec. 10 – 20 mg Posologies Effets usuelles indésirables 10 à 60 mg en 2 à Idem 3 fois par jour RISORDAN® LP Comp. 20 – 40 mg 40 à 80 mg en 2 à 3 fois par jour Mononitrate d’Isosorbide MONICOR® LP Gélule à 20 – 40 – 60 mg 40 à 60 mg par jour en 1 à 2 prises Contreindications Idem 52 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés par voie orale DCI/ Spécialités Posologies usuelles Tétranitrate de pentaérythrityle NITRODEX® Chronules Gélule à 30 mg à libération prolongée Trinitrine LENITRAL® Gélule à 2.5 – 7.5 mg à libération prolongée Effets indésirables Idem Contreindications Idem 1 à 2 gélules 2 à 3 fois par jour Prévention de la crise angineuse: 5 à 7.5 mg par jour Traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche : 10 à 30 mg par jour 53 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés d’action prolongée par voie transdermique DCI/ Spécialités Trinitrine NITRIDERM® TTS DISCOTRINE® TRINIPATCH Dispositif transdermique 5 mg /24h 10 mg/ 24h DIAFUSOR® Dispositif transdermique 15 mg /24h LENITRAL® percutanée Pommade à 2% 15 mg /dose Posologies usuelles 1 système par jour Débuter par l’application d’un dispositif à 5 mg par jour La posologie efficace devra être atteinte progressivement 1 à 4 Effets indésirables Idem Contreindications Allergie connue aux dérivé nitrés Défaillance aigue du système circulatoire (choc, collapsus) Hypertension intracrânienne 54 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les dérivés nitrés par voie injectable DCI/ Spécialités Dinitrate d’Isosorbide RISORDAN® Amp. Inj 10 mg/10 ml Posologies usuelles Perfusion IV continue : 2 mg/h puis 2 à 5 mg/h IV directe : 2 mg en 2 min (OAP) Voie intra coronaire 0.2 mg jusqu’à 3 mg si spasme coronaire Trinitrine LENITRAL® Amp. Inj. 3 mg/2ml Amp. Inj. 15 mg/10ml Effets indésirables Idem Contreindications Allergie connue aux dérivé nitrés Collapsus circulatoire Hypotension sévère Perfusion IV : OAP, IC, Angor sévère 20 à 50 µg/min 55 PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Dérivés nitrés Terme 2 Remarques Antihypertenseurs Diurétiques Vasodilatateurs Risque de majoration de l’hypotension orthostatique 56 ADMINISTRATION ­ ­ ­ ­ ­ SOINS INFIRMIERS Dérivés nitrés à action immédiate Les comprimés doivent être croqués et mastiqués le plus longtemps possible en évitant d’avaler rapidement la salive Les sprays peuvent être utilisés en prévention immédiate Dérivés nitrés à action prolongée Ces médicaments ont un délai d’action plus long mais leurs effets durent plus longtemps Les comprimés ou gélules sont à avaler L’application du LENITRAL percutanée se fera essentiellement sur la poitrine ↳ Certains comprimés sont à laisser fondre sous la langue ↳ Les pulvérisations doivent être administrées sous la langue ↳ Afin de prévenir la réapparition des crises douloureuses ↳ Un papier fourni avec le médicament permet de mesurer la dose à administrer, qui sert également à étaler le produit sur la peau 57 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Perfusion IV Lors d’une perfusion systémique, surveiller la fréquence cardiaque, la pression artérielle Surveiller l’Hypotension, les nausées, la transpiration la tachycardie ou la bradycardie ↳ Diminuer les doses chez des sujets ayant une pression artérielle systolique initiale inférieure à 12 ↳ Ces signes motivent l’arrêt immédiat du traitement ↳ Pour ne pas faire chuter Contrôler régulièrement le débit brutalement la pression artérielle de perfusion 58 SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Adopter une hygiène de vie saine ↳ Déconseiller au patient d’absorber de l’alcool ou des boissons alcoolisées Il préférable de prendre en position assise les médicaments à action immédiate ↳ Pour éviter les risques liés à l’hypotension orthostatique Attirer l’attention au patient du fait que ces médicament peuvent être dangereux ↳ Éviter la conduite de véhicule ou de machines Informer le médecin si des effets gênants persistent ↳ Rougeurs du visage, bouffées de chaleur, vertiges, céphalées 59
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