Mars - Santé MAG/Accueil

Dépôt légal 188-2012
ISSN 2253-0061
SOMMAIRE
Actualité
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Arrêt cardiaque: Les femmes moins bien prises en charge, que les hommes
Cholestérol: les effets de 20 ans de prévention
Deuxième édition de la remise des Prix Sanofi Algérie, de la Recherche en Santé
La priorité à la prévention primaire, pour lutter contre le cancer
Incinération des médicaments périmés: SNAPO/Lafarge-Algérie, Signature d'une convention
Verres ophtalmiques importés: La qualité sacrifiée, sur l'autel des prix
Mars 2016 N° 49
Dossier
Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé
Edité par Media Pub Santé
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Directeur de la publication:
Achouri Abdelkader
Directeur de la rédaction:
Achouri Mohamed
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Pr Messaoud Saidani: La greffe rénale est en nette progression, ...
Bilan immunologique pré-transplantation rénale
Infection à BK virus, en transplantation rénale
Anticoagulation, chez l’hémodialysé
Transplantation rénale, à partir de donneurs vivants: Greffe rénale entre conjoints
Anémie et insuffisance rénale
Amyloses rénales
Toxicité rénale des anticancéreux
Maladie à CMV, en transplantation rénale
Insuffisance rénale aigue et grossesse
Aphérèse thérapeutique: Indications et perspectives, en néphrologie
Dr Radhia Kraiba: Optimiser les activités de l’Agence nationale du rein...
Coordinatrice de la rédaction:
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Recherches médicales
Directrice technique:
Abdelatif Rabea
Comité de rédaction:
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Nahlil Djaouida | Soltane Hania | Ramzy Chahra
Badredine Sawsen | Hamdi Rania
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Conception graphique: Brikh Kamel
Évènement
Correction: Gharnaout Amar
46 Dr Leila Namane: Le stress post-traumatique: Le calvaire, en continu…
Comité scientifique:
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Pr Adda Bounedjar
BULLETIN D’ABONNEMENT
Endométriose: Une semaine, pour informer
Trisomie 21: Une journée, sous le signe de la diversité
Mieux comprendre les effets secondaires de la radiothérapie
Maladie de Creutzfeldt-Jacob: Un nouveau test, pour détecter les prions !
Pr Louiza Chachoua
Pr Smaïl Benkaidali
Pr Habib Douagui
Pr Messaoud Saïdani
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ACTUALITÉ
Arrêt cardiaque:
Cholestérol:
Les femmes moins bien prises
en charge, que les hommes
les effets de 20 ans
de prévention
Moins de cathétérisme, chez les femmes. Seconde étape: l’hôpital.
Ici encore, les chiffres posent question, puisque 18% de femmes sont
vivantes, en arrivant à l’hôpital, contre 26% des hommes.
Les services d’urgences, aussi, sont moins susceptibles de transporter, directement, une femme en salle de cathétérisme, pour une angiographie – Dr Karam.
E
n outre, à leur arrivée aux urgences, 40% de ces femmes ont
bénéficié d’une angiographie, contre 60% des hommes. Or,
encore, parmi la majorité de femmes, qui n’ont pas bénéficié de l’angiographie, près de la moitié présentaient une
maladie coronaire. Que le public reste convaincu de la spécificité
masculine de la maladie coronaire, est une chose; mais, l’ignorance
n’est pas réservée aux non-soignants: «les services d’urgences,
aussi, sont moins susceptibles de transporter, directement, une
femme en salle de cathétérisme, pour une angiographie», déplore
le Dr Karam.
«Chez les femmes, qui ont bénéficié d’une angiographie, nous
avons observé une cause coronaire, à l’arrêt cardiaque, dans un
tiers des cas», ajoute-t-elle. «L’angiographie n’est donc pas un
geste inutile».
AUCUN MOTIF, POUR ÉVITER L’ANGIOGRAPHIE, CHEZ UNE PATIENTE VICTIME D’ARRÊT CARDIAQUE
Le déficit concerne, en fait, toute la chaîne de prise en charge. La
patiente elle-même, pour commencer. «Une précédente étude, menée à l’HEGP, montrait que les victimes d’arrêt cardiaque présentent,
fréquemment, des symptômes, la veille: évanouissements, étourdissements, nausées, palpitations, douleurs à la poitrine, souffle court.
Les femmes ont tendance à tenir ces symptômes pour imaginaires,
ou décident de s’en occuper plus tard. Or, les femmes doivent écouter leur corps en cas de douleurs à la poitrine et consulter un médecin, très rapidement».
Les médecins traitants, eux-mêmes, «ne pensent pas au dépistage»
de la maladie coronaire. Quant aux hospitaliers, ils restent dans le
schéma général de pensée. Or, «la fréquence de la maladie coronaire, chez les femmes, est en augmentation» et «l’arrêt cardiaque
n’est pas un évènement rare, chez les femmes». Il existe, certes, des
causes d’arrêt un peu plus fréquentes, chez les femmes, que chez
les hommes, comme l’embolie pulmonaire; «mais, ceci ne dispense
pas de l’angiographie systématique, hors cause évidente».
Conformément aux recommandations, «les médecins doivent
prendre en charge les femmes, exactement comme ils prennent
en charge les hommes. Nous ne pourrons améliorer la survie des
femmes, après arrêt cardiaque, que lorsque les médecins, les services d’urgences, le grand public et les femmes, elles-mêmes, accepteront que l’accident peut arriver à n’importe qui, quel que soit
le sexe»
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
Une bonne hygiène de vie contribue à diminuer le taux de
cholestérol…et donc, participe à réduire le risque cardiovasculaire.
U
ne récente étude, menée en Suède, met en
avant les bénéfices d’une alimentation équilibrée, sur le long terme. «Dans le nord de la
Suède, l’incidence du cholestérol et donc, le
taux de maladies cardiovasculaires a, nettement, diminué ces 20 dernières années», relaient des chercheurs
suédois, dans l’European Heart Journal. Ces derniers ont
suivi les populations des comtés de
Norrbotten et de Västerbotten, de 1994 à 2014. Résultat,
«le taux, moyen, de cholestérol sanguin est passé de 6,2
à 5,5 mmol/L».
COMMENT L’EXPLIQUER ?
L’usage de médicaments (statines) compte pour un
tiers de cette diminution du risque. Contre 2/3 concernant l’amélioration du mode de vie. Les volontaires ont
«réduit la quantité de matières grasses de l’assiette et
privilégié la consommation de fruits, de légumes, de
fibres et de graines», explique le Pr Mats Eliasson (Department of Public Health and Clinical Medicine, Sunderby Hospital, Lulea).
Les maladies cardiovasculaires restent la principale cause
de décès, en Suède. Mais, cette diminution de l’incidence
du cholestérol «prouve l’efficacité de la prévention primaire (mise en place, pour éviter la survenue de la maladie) et secondaire (prise en charge limitant l’évolution
d’une maladie récemment diagnostiquée)». Cette diminution du cholestérol concerne, principalement, les plus
âgées. Mais, aussi, les patients pris en charge, pour une
hypertension artérielle élevée, un diabète, un évènement
cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral.
Aucune différence, significative, n’a été observée entre
hommes et femmes
ACTUALITÉ
s’inscrit dans le cadre de la promotion des travaux
de recherche, dans le domaine de la santé
Sanofi encourage la Recherche en Santé, en Algérie:
Deuxième édition de la remise des Prix
Sanofi Algérie, de la Recherche en Santé
C
e service, rénové par ladite société, est doté de trois
unités principales; à savoir: de psychologie, d’orthophonie et de psychomotricité. 2000 enfants seront
pris en charge, dans l’immédiat et 5000 autres, à
moyen terme.
Le prix Sanofi Algérie de la Recherche en Santé, organisé
avec le plein soutien de l’Agence Thématique de Recherche
en Sciences de la Santé (ATRSS), la Direction Générale de la
Recherche Scientifique et du Développement de la Technologie (DGRSDT), du Ministère de l’Enseignement Supérieur et
de la Recherche Scientifique (MESRS), a été remis lors d’une
cérémonie organisée, à Alger, le 17 mars, à:
1ère lauréate:
Madame Belaaloui Ghania, de l’Université Hadj Lakhdar de
Batna, pour son travail intitulé: "ADRA2A germline gene polymorphism is associated to the severity, but not to the risk, of
breast cancer."
2ème lauréat:
Monsieur El Mecherfi Kamel Eddine, de l’Université des
Sciences et Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran, pour son
travail intitulé: "Intérêts des biopuces à allergènes dans le diagnostic de l'allergie aux protéines du lait de vache".
plines biologiques, en relation avec l’homme, ou en recherche
clinique, afin d’accélérer le transfert des connaissances vers
des applications diagnostiques et thérapeutiques.
La deuxième édition du Prix Sanofi Algérie de la Recherche
en Santé a connu une réel engouement, avec 31 candidatures
de très haut niveau, contre 11 candidatures, pour la première
édition. L’éligibilité des dossiers de candidature et les travaux
évalués par des experts, selon la spécialité, ont été étudiés
par un jury composé de doyens, professeurs d’universités et
chercheurs scientifiques.
Le jury a été assisté, dans ses missions, par des experts relevant des domaines de la biologie, de la pharmacie et de la
médecine.
Ce prix annuel d’un montant de trois millions cinq cents mille
dinars algériens récompense les trois meilleurs travaux de
recherche:
Le premier lauréat remporte un montant de deux millions
(2.000.000) de dinars algériens.
Le deuxième lauréat remporte un montant d’un million
(1.000.000) de dinars algériens.
Le troisième lauréat remporte un montant de cinq cents
mille (500.000) dinars algériens
3ème lauréat:
Monsieur Zebboudj Abderezak, de l’Université des Sciences
et Technologie Houari Boumediene d’Alger, pour le travail
intitulé: "Etude comparative des effets antinéoplasiques de
l'As2O3 et du NaAsO2 sur les tumeurs associées à l'EBV. "
Sanofi Algérie confirme son engagement, en matière de recherche en santé, en Algérie.
Ce prix lancé, en 2013, par le Dr Elias Zerhouni, Président
Monde de la Recherche et du Développement de Sanofi, lors
de sa visite, en Algérie, s’inscrit dans le cadre de la promotion des travaux de recherche, dans le domaine de la santé, et
dans le but d’encourager les jeunes chercheurs, dans les disciN°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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ACTUALITÉ
La priorité à la prévention primaire,
pour lutter contre le cancer
Le chef de service oncologie du centre
hospitalo-universitaire
d’Oran
(CHUO), le Pr Abdelkader Bousahba,
a souligné, à Oran, la nécessité d’intensifier la prévention primaire, afin de
mieux mener l'opération de lutte contre
le cancer.
«Dans la lutte contre le cancer, la prévention primaire doit être priorisée,
par rapport au dépistage, qui doit venir
en second lieu», estime-t-il, dans une
déclaration à la presse, en marge du
"Merck Scientific Tour" d’une rencontre
scientifique, organisée par le laboratoire
allemand Merck ayant eu lieu le 17 mars,
à Alger, le 18 mars, à Constantine et le 19
mars, à Oran, hôtel Le Méridien, autour
du thème "Les cancer de la tête et du
cou".
La prévention primaire, a-t-il soutenu, «se traduit par des programmes
fiables et une forte sensibilisation,
sur les risques et les dangers de la
consommation du tabac et de l’alcool»,
déplorant le fait que "les cancers liés
à cette consommation sont diagnostiqués tardivement et à un stade avancé
de la maladie".
Malgré le faible taux d’incidence de
ces cancers; à savoir, ceux de la sphère
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
ORL, comme le cancer de la gorge
et de la langue, estimé à 3%, sur la
totalité des autres types de cancers,
en Algérie, la prévention primaire, a
précisé le Pr. Bousahba, demeure impérative, eu égard au risque de l’augmentation de l’incidence, favorisée par la
croissance effrénée de la consommation
du tabac et l’alcool.
Inscrit dans le cadre de la formation
médicale continue, "Merck Scientific
Tour" a été marqué par la participation
des spécialistes d’oncologie de la région
ouest du pays et a été encadré par des
experts de renommée internationale;
entre autres, le Pr Nicolas Magné, chef
du département de Radiothérapie et
directeur de la Recherche et de l'Innovation à l’Institut de cancérologie Lucien
Neuwirth.
L’optimisation de la prise en charge et
les nouvelles approches thérapeutiques,
les thérapies ciblées; en particulier, dans
ce type de cancer, ont été les axes autour desquels se sont articulés les travaux de cette journée.
Mieux comprendre les effets secondaires de la radiothérapie et la toxicité
cutanée ont fait partie des thèmes des
communications présentées, lors de ce
speaker tour
ACTUALITÉ
Incinération des médicaments
périmés
Signature d'une
convention, entre le
SNAPO et LafargeAlgérie
Le président du Syndicat national algérien des
pharmaciens d'officines (SNAPO), Messaoud Belambri, a annoncé la signature d'une convention
entre le syndicat et la société Lafarge-Algérie,
pour la destruction des médicaments, dont la
date de péremption est dépassée, au niveau de
l'incinérateur de la wilaya de Mascara.
Cette convention, déjà en vigueur dans certaines
wilayate, vise à prendre en charge les médicaments périmés, stockés depuis plus de 15 ans,
dans les différentes officines du pays, au nombre
de 10.000, a indiqué M. Belambri. Le choix de la
société Lafarge-Algérie, pour se charger de l'incinération de ces médicaments, obéit aux orientations données par le ministère de l'Environnement, qui gère cette opération, a souligné M.
Belambri, en marge de la 10ème édition du Salon
international de la pharmacie et de la parapharmacie, qui se tient au Palais des expositions.
Les bureaux locaux du SNAPO veillent à généraliser cette opération à l'ensemble des wilayate,
en 2016, a-t-il ajouté. Il a, en outre, précisé que
les prix proposés, par Lafarge-Algérie (spécialisé
dans la production du ciment), "sont de référence
et étudiés" et sont "accessibles, pour tous les
pharmaciens"; soit, 75 DA le Kg de médicaments,
tandis que les autres structures d'incinération
proposent des prix allant entre 170 et 300 DA/Kg.
Chaque officine stocke près de 100 Kg/an de médicaments périmés, la quantité stockée, au niveau
national, étant de 20.000 tonnes, a-t-il souligné.
Ce stock, véritable fardeau, pour les officines,
"ne peut être incinéré à l'air libre, comme font
les hôpitaux", a-t-il estimé. La destruction de ces
médicaments exige le recours à des incinérateurs équipés de fours modernes, répondant aux
normes internationales, a-t-il rappelé
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Santé-MAG
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Verres ophtalmiques importés:
La qualité sacrifiée,
sur l'autel des prix
La qualité des verres ophtalmiques
est, souvent, sacrifiée sur l'autel
des prix, lors de l'importation de ce
produit, a estimé, à Constantine, un
ophtalmologiste, le Dr. Abdelkader
Messadi.
des myopies fortes ou évolutives,
des importantes hypermétropies,
ou des strabismes". Des problèmes,
a-t-il affirmé, que ne saurait résoudre le port de lunettes.
En matière de sécurité au travail, le
même praticien a précisé que les
a plupart des verres oph- lentilles rigides, perméables à l'oxytalmiques,
actuellement gène, offrent une "grande sécurité"
importés, est "dépassée", et présentent "moins de risque d'indu fait que ces verres "ne fection, tout en assurant une meiltraitent pas, correctement, les pro- leure qualité de la vue".
blèmes de vue et ne corrigent pas De son côté, le président-directeur
la déficience visuelle", a ajouté ce général de la société "Sinal", Sidpraticien, lors d'une journée scienti- Ahmed Denounni, a indiqué, dans
fique, tenue en marge du Salon de une communication sur la presbyl'Est de l'optique et de la lunetterie. tie et les verres de contact, qu'une
Il a expliqué, dans le même contexte, bonne mesure préalable, du degré
que les usagers "optent, souvent, de presbytie, permet une prise en
pour un produit de moindre qualité, charge, efficace, de ce trouble de la
dont le prix est nettement inférieur vision. Le responsable de cette soà celui des verres ophtalmiques de ciété, présentée comme leader nadernière génération, qui coûtent tional, dans la production de verres
ophtalmiques, a, également, ajouté
plus cher".
S'agissant des enfants, le Dr. Mes- que le verre progressif demeure
sadi a affirmé que les lentilles de "une solution optimale" étant doncontact "corrigent et traitent les né qu'il "restitue une vision nette et
problèmes de vue, chez les enfants; précise, à toutes les distances".
mieux encore que les lunettes". Il a Ouverte jeudi, la première édition
expliqué, à ce propos, que les len- du Salon de l'optique et de la lunettilles de contact, de
terie de la région Est du
prescription médipays, réunit une vingtaine
cale, "prennent effid'exposants, entre fabricacement en charge
cants, distributeurs et reles problèmes de
présentants de marques,
développement
ainsi que des techniciens
visuel importants,
de maintenance d'équià l’image des catapements et de matériels
ractes congénitales, Dr. Abdelkader Messadi d'optique
L
DOSSIER
Pr Messaoud Saïdani* à Santé Mag
La greffe rénale est en nette
progression, même si les objectifs,
y afférents, ne sont pas atteints
Propos recueillis par Tanina Ait
Quels sont les principaux donneurs ?
Actuellement, il s’agit de donneurs vivants apparentés; le prélèvement sur des
personnes en état de mort encéphalique
est nul en raison des réticences de leurs
proches et ce à cause de la faiblesse de
la sensibilisation y afférente.
Cette situation est fort regrettable d’autant que la greffe rénale demeure un
traitement de choix pour les insuffisants
rénaux d’une part et ceci permettrait de
désengorger les services d’hémodialyse
d’autre part.
Enfin, il importe de dire que la greffe
rénale revient moins chère au budget de
la nation
En 2015, 235 greffes rénales ont été réalisées
Santé Mag: Sous quel signe est placé,
cette année, la célébration de la journée mondiale de la transplantation
rénale?
Pr Messaoud Saidani: Cette année le
slogan retenu pour ce faire est « la prévention de la maladie rénale chez les
enfants. » Ce slogan s’adapte bien à la
situation en Algérie car nous n’avons
pas encore de service dédié exclusivement à la néphrologie et dialyse pour
l’enfant.
Les enfants malades sont traités au niveau des services de néphrologie adulte
ou en pédiatrie alors qu’un service spécialisé pour la néphrologie de l’enfant
avec un complément de prise en charge
psychologique et pédagogique afin que
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
sa scolarité ne soit pas perturbé; il est
clair donc que dans ce type de service
une équipe pluridisciplinaire composée
de pédiatres, de néphrologues, psychologues, nutritionnistes, pédagogues est
rendu nécessaire.
Quelles est la situation globale relative
au traitement des insuffisances rénales ?
De prime abord, il faut dire que le
nombre d’hémodialysés est en augmentation; en 2015, 20.000 patients étaient
sous dialyse dont 600 péritonéaux.
Concernant la greffe rénale nous en
avons réalisé 235 pour la même année
et ce à travers tout le territoire national;
notons donc que nous sommes en progression bien que nous n’ayons pas pour
autant atteint l’objectif fixé.
Combien d’enfants souffrent d’insuffisance rénale ?
En 2013 nous avons pris en charge 100
enfants mais nous n’avons pas de registre à cet effet.
Quel est le programme de 2016 à ce
sujet ?
Nous restons toujours sur nos principes
à savoir: surveillance des personnes à
risques que sont les hypertendus, les
diabétiques, les individus obèses, ceux
qui souffrent d’infection urinaire ou de
calculs rénaux et les personnes âgées.
Il s’agit par conséquent de prévenir les
complications au niveau rénal dues à
d’autres maladies et encourager la pratique du sport chez le sujet jeune en la
généralisant à l’école.
Un mot pour terminer…..
En plus de ce qui a été dit il importe de
prendre en charge les bilans pré-greffe
radiologie, écographie, examens biologiques tant pour les receveurs que les
donneurs, c’est à partir de là qu’on pourrait encourager ces donneurs à faire un
don et en l’occurrence la CNAS doit fortement s’impliquer
* Professeur Messaoud Saïdani,
président de la Société algérienne
de néphrologie dialyse et transplantation
DOSSIER
Bilan immunologique
pré-transplantation rénale
Par K. Belanteur, A. Benyahia, N. Ferroukhi, Z. Guechi*
En situation de transplantation rénale à partir d’un donneur en état de mort encéphalique, le risque de
rejet est proportionnel au nombre d’incompatibilité HLA (mis-match), entre le donneur et le receveur
INTRODUCTION
La transplantation rénale allogénique
représente le traitement de choix de
l’insuffisance rénale terminale. Elle permet l’amélioration de la survie et de la
qualité de vie des patients [1-2].
Cependant, l’obstacle majeur est le rejet
immunologique, qui met en jeu les antigènes (Ag) du donneur, contre lesquels
le receveur développera des réponses
immunitaires humorales et cellulaires
délétères, pour le greffon.
Les Ag des systèmes HLA (Human Leucocyte Ag) et érythrocytaire ABO, portés par les cellules du greffon, ont été
identifiés comme étant les Ag majeurs
de la réaction d’allogreffe.
La stratégie de prévention du rejet de
greffe repose, essentiellement, sur la
recherche de la meilleure compatibilité
entre le donneur et le receveur, sur le
suivi immunologique pré et post-greffe
et sur l’utilisation d’immunosuppresseurs. Cependant, les Ag du système
HLA sont très polymorphes; ce qui explique la difficulté d’apparier deux individus HLA identiques, en dehors de la
fratrie.
Ainsi, le bilan immunologique pré-transplantation rénale repose sur: le grou-
page ABO, le typage HLA, la recherche
d’anticorps (Ac) anti-HLA et le test de
compatibilité croisée, ou le cross match
(CXM) lymphocytaire.
LE GROUPAGE ABO
Le groupage ABO est réalisé, systématiquement, chez le donneur et le receveur. Les Ag sanguins A et B sont exprimés à la surface des globules rouges, à
la face interne des vaisseaux et sur les
membranes des cellules rénales. Ainsi, la
présence d’Ac naturels anti-A et anti-B
est responsable du rejet hyper aigu [1-3].
Jusqu’en 1980, transplanter entre deux
individus, de groupes sanguins différents, était considéré comme une
erreur médicale. Ultérieurement, un
programme de transplantation ABOincompatibles (ABOi), à partir de donneurs vivants, a été développé [4-5]. Les
résultats de survie, à long terme, de ces
greffons, sont équivalents à ceux des
transplantations à partir de donneurs
ABO compatibles [6-7-8-9].
Les nouvelles stratégies thérapeutiques
du receveur visent à diminuer; voire, à
éliminer les Ac anti-A et anti-B, à empêcher leur réapparition et à favoriser l’acquisition d’un état d’accommodation [10].
LE TYPAGE HLA
Les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) codent pour les
Ag HLA, chez l’homme. On distingue,
essentiellement, la région du CMH de
classe I, qui code pour les Ag HLA A,
B et C et la région du CMH de classe
II, qui code pour les Ag HLA DR, DP et
DQ. Ces gènes sont caractérisés par un
très grand polymorphisme et par une
transmission en bloc (haplotype), des
parents aux enfants. Leurs produits sont
d’expression co-dominante.
En transplantation rénale, seuls les Ag
A, B et DR (DRB1) sont pris en compte,
pour l’appariement donneurs / receveurs.
La compatibilité HLA conditionne le
succès de la greffe, à long terme [11-12].
Dans le cas du donneur vivant apparenté (DVA), le meilleur donneur est celui
qui est HLA géno identique.
En situation de transplantation rénale
à partir d’un donneur en état de mort
encéphalique, le risque de rejet est proportionnel au nombre d’incompatibilité
HLA (mis-match), entre le donneur et le
receveur. En général, l’appariement est
réalisé en tenant compte de la compatibilité HLA DR; puis B, puis A [13].
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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DOSSIER
Le typage HLA est réalisé par une technique sérologique, qui est un test de
référence, de par le monde. C’est une
réaction de micro-lymphocyto-toxicité
dépendante du complément (LCT), permettant de déterminer la présence d’Ag,
à la surface des lymphocytes, grâce à
un panel d’Ac anti-HLA de classe I et de
classe II connus. Mais, cette technique
est de moins en moins utilisée. Des
techniques de biologie moléculaire sont,
maintenant, développées, avec deux
niveaux de résolution: soit un typage
de niveau générique, qui est de basse
résolution et qui donne l’équivalent du
résultat obtenu par sérologie; soit, un
typage de niveau allélique, qui est de
haute résolution et qui donne l’allèle
exact, présent sur le chromosome [14].
Le niveau de résolution à définir, pour
un génotypage HLA, est fonction des
indications cliniques. Pour la transplantation rénale, le typage de niveau générique des gènes HLA A, B et DRB1 est
suffisant.
LA RECHERCHE DES AC ANTI-HLA
Les patients en attente de greffe peuvent
s’immuniser par des Ag HLA de classe
I et de classe II, apportés, essentiellement, par les transfusions sanguines, les
grossesse(s), les avortements et une ou
des transplantation (s) antérieure (s). La
recherche et l’identification des Ac antiHLA sont capitales; car, ces Ac peuvent
être responsables de rejets du greffon [215]. Il est, donc, indispensable de pouvoir
différencier les Ac anti-HLA délétères,
pour le greffon, des Ac non-HLA et auto-Ac qui, eux, n’ont pas d’incidence.
La technique de référence est la LCT,
permettant la mise en évidence des Ac
anti-HLA de classe I, sur les lymphocytes T et de classe II, sur les lymphocytes B. Cette technique permet, également, d’évaluer l’immunisation, par un
pourcentage de cellules lysées (PRA =
Panel Reactive Antibody), par rapport
au panel lymphocytaire. Afin d’analyser
l’isotype IgG ou IgM, la LCT est réalisée
en présence, ou en absence d’un agent
réducteur, le dithiothréitol (DTT), qui
détruit les IgM. Il existe, actuellement,
des techniques plus performantes, plus
sensibles et plus spécifiques qui, sont
les techniques enzymatiques de type
ELISA (enzyme-linked immunosorbent
assay) et les techniques de fluorescence
(cytométrie en flux ou technologie Luminex) [16].
La recherche des Ac anti-HLA permet,
d’une part, de classer les patients, selon
leur état d’immunisation et, d’autre part,
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
de sélectionner les sérums à évaluer, le
jour de la greffe, dans le test du crossmatch. Les patients peuvent être classés, selon la valeur du PRA, en:
receveurs immunisés, ou hyperimmunisés, en cas d’existence d’une allo-immunisation anti-HLA,
receveurs non immunisés, en l’absence
d’une allo-immunisation anti -HLA.
Si le patient est non immunisé, le dépistage des Ac anti-HLA doit se faire, tous
les 3 mois et l’intervalle, entre 2 prélèvements, ne doit pas dépasser 6 mois.
Si le patient est immunisé, le dépistage
des Ac est recommandé, tous les 3 mois.
Tout événement immunisant impose la
recherche d’Ac à J15, J21, et à J30, après
l’évènement.
L’identification des spécificités HLA
devra être réalisée par une technique
sensible, dite de haute définition (HD),
appelée «Single Antigen» [17]. Ces techniques HD permettent de déterminer,
avec précision, une liste d’Ag HLA interdits et une liste d’Ag HLA, dits permis.
Les Ag permis correspondent aux Ag
HLA contre lesquelles le patient ne s’est
pas immunisé, dans la limite des sérums
disponibles et étudiés.
La présence d’un Ac anti-HLA ne
contre-indique pas, systématiquement
la greffe, sauf s’il est dirigé contre un
Ag HLA du donneur. Il faut donc déceler
les Ac anti HLA spécifiques du donneur
(DSA) d’isotype IgG ou IgM ayant une
réaction délétère, sur le greffon.
Malgré la diversité des techniques de
détection des Ac anti-HLA, le crossmatch négatif, en LCT, reste le gold
standard de l’acceptation d’un greffon.
LE CROSS-MATCH LYMPHOCYTAIRE
L’épreuve de compatibilité croisée, ou
cross-match (CXM) est le test ultime,
qui permet la détection rapide d’Ac antidonneurs cytotoxiques, préformés dans
le sérum du receveur, responsables d’un
rejet hyper-aigu. Le CXM fait interagir
le sérum à tester, du receveur, avec les
lymphocytes du donneur potentiel, en
présence du complément. Les cellules
cibles utilisées sont les lymphocytes
du sang périphérique, pour le donneur
vivant et ganglionnaires, ou spléniques,
pour le donneur en état de mort encéphalique.
Plusieurs sérums sont testés: le sérum
du jour (datant de moins de 48h, avant
la greffe), les sérums prélevés après
chaque événement immunisant, ainsi
que tous les sérums historiques, connus
positifs.
La technique la plus utilisée est la LCT
en présence et en absence de DTT, pour
identifier l’isotype de l’Ac. La sensibilité
de ce test est augmentée par l’anti-globuline humaine anti-chaîne légère kappa (AGH). Le CXM peut être, également,
réalisé par la cytométrie en flux, l’ELISA
et le luminex [18].
Le CXM est réalisé avec:
les lymphocytes totaux, ou les lymphocytes T, pour détecter les Ac antiHLA de classe I,
les lymphocytes B, pour détecter les
Ac anti-HLA de classe II,
les lymphocytes autologues T+B, T et
B du receveur, pour détecter les autoanticorps (auto CXM).
Un CXM négatif, chez un receveur ayant
un suivi immunologique régulier, autorise la greffe.
Un CXM positif, avec des Ac anti HLA de
classe I, contre-indique la greffe.
Un CXM IgM positif, sur les lymphocytes
T, sur le sérum le plus récent, peut être
dû à un début d’immunisation anti-HLA.
Un CXM positif sur les lymphocytes B
n’est pas une contre-indication en 1ère
greffe (recommandé en cas de re-transplantation et chez les receveurs immunisés).
CONCLUSION
La transplantation rénale représente le
traitement, de choix, de l’insuffisance
rénale terminale. Mais, le principal obstacle physiologique de ce traitement est
le rejet de l’organe greffé. Toutefois, la
meilleure connaissance des mécanismes
immunologiques des rejets, l’utilisation
des techniques performantes, pour un
suivi, régulier, de l’immunisation prégreffe du receveur et l’utilisation des
nouvelles stratégies thérapeutiques,
ont amélioré la survie du greffon, à long
terme.
La collaboration, entre les équipes de
greffe et du laboratoire d’histocompatibilité, est indispensable
* K. Belanteur, A. Benyahia,
N. Ferroukhi, Z. Guechi,
unité d’Immunologie, laboratoire central
de Biologie, CHU Nefissa Hamoud
(ex-Parnet), Hussein Dey - Alger.
Bibliographie
[1] Berthoux F, Wolf Ph, Cinqualbre J.
Greffe rénale. In: Cinqualbre J, Abrégés Greffe
d’organe, éd. Masson 2004; 141-184.
[2] Patel R, Terasaki PI. Significance of
the positive crossmatch test in kidney
transplantation. N Engl J Med 1969; 280: 735-9.
[3] Malassagne B, Quelvennec E, Sémana G,
Weill B. Immunité de greffe. In: Genetet N.
DOSSIER
Immunologie, éd médicales internationales,
4ème édition 2002; 581-612.
[4] Alexandre GP, Squifflet JP, De Bruyere
M et al. Present experiences in a series of
26 ABO-incompatible living donor renal
allografts. Transplant Proc 1987; 19 (6):
4538-42.
[5] Squifflet JP, De Meyer M, Malaise J,
Latinne D, Pirson Y, Alexandre GP. Lessons
learned from ABO-incompatible living
donor kidney transplantation: 20 years
later. Exp Clin Transplant 2004; 2 (1):
208-13.
[6] Gloor JM, Lager DJ, Moore SB et al.
ABO-incompatible kidney transplantation
using both A2 and non-A2 living donors.
Transplantation 2003; 75 (7): 971-7.
[7] Ichimaru N, Takahara S. Japan’s
experience with livingdonor kidney
transplantation across ABO barriers. Nat
Clin Pract Nephrol 2008; 4 (12): 682-92.
[8] Tanabe K, Takahashi K, Sonda K et al.
Long-term results of ABO-incompatible
living kidney transplantation: a singlecenter experience. Transplantation 1998; 65
(2):224-8.
[9] Tyden G, Kumlien G, Berg UB. ABOincompatible kidney transplantation in
children. Pediatr Transplant 2011; 15 (5):
502-4.
[10] Abboud I, Peraldi MN, Glotz D.
Transplantation rénale ABO incompatible.J
Med Liban 2015; 63 (3): 159-163.
[11] Aydingoz SE, Takemoto SK, Pinsky
BW, Salvalaggio PR, Lentine KL,
Willoughby L, et al. The impact of human
leukocyte antigen matching on transplant
complications and immunosuppression
dosage. Hum Immunol 2007; 68: 491-9.
[12] Takemoto S, Port FK, Claas FH,
Duquesnoy RJ. HLA matching for kidney
transplantation. Hum Immunol 2004; 65:
1489-1505.
[13] Roberts JP, Wolfe RA, Bragg-Gresham
JL, Rush SH, Wynn JJ, Distant DA et al.
Effect of changing the priority for HLA
matching on the rates and outcomes of
kidney transplantation in minority groups.
N Engl J Med 2004; 350: 545-51.
[14] Dalva K, Beksac M. HLA typing with
sequence-specific oligonucleotide primed
PCR (PCR-SSO) and use of the Luminex
technology, Methods Mol. Med 2007; 134:
61-69.
[15] Quanzong M, Terasaki PI, Cai J, ElAwar N, Rebellato L. Analysis of HLA class I
specific antibodies
in patients with failed allografts.
Transplantation 2007; 83:54-61.
[16] Cesbron Gautier A, Gagne K, Retière
C, Devys A, Bignon J. Système HLA. EMC
2007.
[17] Pei R, Lee JH, Shih NJ, Chen M,
Terasaki PI. Single human leukocyte
antigen flow cytometry beads
for accurate identification of human
leukocyte antigen antibody specificities.
Transplantation 2003; 75(1):43-9.
[18] Book B.K, Agarwal A, Milgrom A.B,
Bearden C.M, Sidner R.A, Higgins N.G,
Pescovitz M.D. New crossmatch technique
eliminates interference by humanized
and chimeric monoclonal antibodies,
Transplant. Proc 2005; 37: 640-642.
Infection à BK virus,
en transplantation rénale
Par le Dr Attou Sihem*
QUELLE EST CETTE INFECTION?
C’est une Infection virale assez fréquente, en transplantation rénale. Elle
tient son nom des initiales du premier
patient, chez qui l'on a découvert cette
pathologie. Elle représente 30-40%
des cas, avec une nette prédominance
masculine.
Sa gravité réside dans le risque d'atteinte et de perte de la fonction du greffon, qui est estimée entre 20 et 30%.
Le BK virus fait partie de la famille des
Polyomavirus qui est à ADN, ubiquitaire.
Sa pathogénie se révèle chez l'immunodéprimé et plus particulièrement en
greffe rénale, avec un tropisme marqué pour les voies urinaires; plus précisément, au niveau de l'urothélium et
de l'épithélium rénal, à l'origine d'une
néphrite interstitielle.
QUEL EST LE MODE DE RÉVÉLATION ?
La complexité réside dans le fait qu'elle
peut être asymptomatique, révélée par
un bilan rénal perturbé,
Il est important de savoir que toute
dysfonction du greffon doit faire évoquer le diagnostic; particulièrement,
en cas d'immunosuppression majeure.
Parfois, le tableau se révèle par une
sténose urétérale, hydronéphrose, cystite hémorragique et surtout, néphropathie tubulo-interstitielle, qui impose
sa recherche systématique. Il est, donc,
capital qu'un patient greffé bénéficie
d'un suivi rigoureux, afin d'assurer un
diagnostic précoce.
Mécanisme pathogénique
Ces virus ont un effet cytopathogène
propre et possiblement oncogène.
En ce qui concerne un potentiel effet
oncogène, il a été mis en évidence un
pouvoir transformateur des polyomavirus in vitro, avec induction de tumeurs,
chez les animaux de laboratoire. Le
génome d’un variant du BK virus a été
retrouvé au niveau d’adénocarcinome
pancréatique, de tumeurs cérébrales
de différentes origines (glioblastome,
astrocytome, méningiome), dans des
sarcomes de Kaposi et même dans des
carcinomes du rein. Des études similaires n’ont pas retrouvé d’ADN de BK
virus, au sein de tumeurs humaines de
même type et le rôle oncogène du BK
virus, en pathologie tumorale humaine,
reste, donc, très discuté.
L’infection à BK virus est contractée,
surtout, durant la petite enfance, avec
une séroprévalence, de l’ordre de 60
à 80%, parmi les adultes immunocompétents. Après primo-infection,
le BK virus diffuse, par voie hématogène, grâce aux lymphocytes B circulants, jusqu’à un ou plusieurs organes
cibles, en sachant que l’urothélium
et/ou le rein sont des sites de latence
privilégiés.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
11
DOSSIER
EXISTE T-IL DES FACTEURS DE
RISQUE?
Les patients, à fort risque immunologique, bénéficient, en début de greffe
rénale, des traitements d'inductions
lymphopéniants, qui influent sur la réactivation de certains virus.
Au cours de l'évolution et du suivi des
patients greffés, ils peuvent être sujets
à des rejets et par conséquent, nécessiter de fortes doses de corticoïdes, qui
majorent le risque d'émergence du BK
virus.
Il est important de souligner que les
atteintes a BK virus, chez le transplanté
rénal, ont été corrélées à l'évolution de
traitements plus ciblés, afin de mieux
contrôler le risque immunologique.
QUELLES SONT LES MOYENS BIOLOGIQUES PERMETTANT UNE ORIENTATION DIAGNOSTIC?
IL faut savoir qu'actuellement, dans
notre centre, au CHU Parnet, nous établissons un dépistage systématique, à la
recherche de BK virus, qui commence à
se standardiser, actuellement.
Des éléments d'orientations; à savoir,
la recherche de cellules appelées,
communément,"decoy cells", qui sont
des cellules tubulaires altérées par des
inclusions virales.
Cette recherche permet, dans un premier temps, de définir, arbitrairement,
l'état d'immunodépression du patient
et secondairement, avec des techniques
d'amplifications, actuellement disponibles, en Algérie, il est possible de détecter la charge virale du patient et de
définir, avec exactitude, la réplication du
virus, au niveau urinaire et sanguin, par
la technique PCR quantitative:
Virurie: PCR quantitative >107 copies/ml
Virémie: PCR quantitative > 104 copies/ml
La BK virurie apparaît, en général, dans
les premières semaines post-transplan-
tation, suivie par la BK virémie, environ
1 à 3 mois après. Virurie et virémie précèdent, en général, la néphropathie à
BKv, qui apparaît, dans les trois-quarts
des cas, lors de la première année posttransplantation, avec une
médiane de survenue à 12 semaines,
après la virurie (figure1)
QUEL EST L'APPORT DE LA BIOPSIE,
DANS CETTE PATHOLOGIE?
L'étude histologique est un élément
incontournable du diagnostic. En effet,
le virus se multiplie au sein du parenchyme rénal, provoquant un effet cytopathogène; ce qui permet d'identifier
les lésions orientant vers cette atteinte.
Elles peuvent se présenter sous forme
d'atteintes tubulaires et de l'interstitium.
Au niveau histologique, la néphrite tubulo-interstitielle, à BK virus, se distingue
par des lésions sévères diffuses non focales, prédominant au niveau des tubes
collecteurs et distaux; principalement, au
niveau de la médullaire. Ces lésions se
caractérisent par des inclusions intranucléaires virales, au sein de noyaux volumineux.
Il existe des marqueurs immuno-histochimiques spécifiques; malheureusement,
non disponibles, en Algérie; à savoir, le
Séroprévalence > 80% de la population générale
T R A N S P L A N TAT I O N
Virurie BKv
30 à 50%
2à4
semaines
Virurie + virémie BKv
10 à 15%
Virurie + virémie +
néphrpathie à BKv
5%
1 à 3 mois
12 semaines
Perte
de greffon
Figure 1: Évolution naturelle de l’infection à BKv après transplantation rénale
Lanot A, et al. Infections à BK virus en transplantation rénale. Néphrol ther (2016)
12
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
simian virus 40 (SV40), qui permettent
un diagnostic, précis, des néphropathies
à BK virus.
COMMENT AGIR?
L'attitude prioritaire réside dans la prévention, avec un dépistage, qui tend à se
consensualiser, au stade de néphropathie
avérée; il est indispensable de réduire
précocement l'immunosuppression et de
réaliser un monitoring de la réplication
virale.
De nouvelles thérapeutiques sont en
cours d'évaluation, comme les inhibiteurs
de mTOR, qui ont prouvé leur efficacité,
dans la limitation de la virémie et qui
feront, incessamment, partie de l'arsenal
thérapeutique du CHU Parnet. Des antiviraux innovants, utilisés dans d'autres
indications; à savoir, le brincidofovir, sont
en cours d'essais cliniques, pour définir
leur innocuité, à long terme.
CONCLUSION:
C'est, actuellement, une pathologie en
pleine émergence, dans le domaine de la
transplantation rénale. Le défi actuel est
de bien définir la stratégie immunosuppressive et dépister, de façon précoce,
toute réplication virale. L'importance réside dans le mauvais pronostic rénal, qui
conditionne le devenir de la greffe des
patients.
A l'heure actuelle, il est recommandé de
réduire l'immunosuppression et d'évaluer
l'impact réel des différentes stratégies
thérapeutiques, sur la survie du greffon.
Il est important de dire qu'une nouvelle
transplantation est possible, après la
perte du greffon, suite à une néphropathie à BK virus, sous réserve d'une surveillance rigoureuse
* Docteur Attou Sihem,
service de néphrologie et transplantation rénale, hôpital Nefissa Hamoud
(ex-Parnet), Hussein Dey - Alger.
DOSSIER
Anticoagulation, chez l’hémodialysé
Par le Dr Mazari Nawel*
L’anticoagulation du circuit extracorporel
est une nécessité, au cours de l’épuration
extrarénale (EER), pour éviter la thrombose des lignes vasculaires et du dialyseur,
ou de l‘hémofiltre (membrane).
Le risque hémorragique et le risque de
thrombose du circuit sanguin extracorporel sont deux problèmes constants
de l’EER et un équilibre doit être trouvé, entre une anticoagulation efficace
et la prévention des complications
hémorragiques.
L’anticoagulation standard repose sur
l’héparine non fractionnée (HNF) et sur
les héparines de bas poids moléculaire
(HBPM). Au cours des EER à haut risque
hémorragique, ou lors de contre-indications aux héparines, diverses méthodes
d’anticoagulation sont utilisées, avec ou
sans héparine.
I CHOIX DE LA METHODE D’ANTICOAGULATION
Le choix de la méthode d’anticoagulation doit obéir à la règle générale qu’il
faut utiliser l’anticoagulation la plus
simple, pratiquée de manière courante,
ayant peu d’effets secondaires, la moins
onéreuse et la plus efficace, en terme
d’épuration et de survie de la membrane.
En pratique, le choix de la technique
d’anticoagulation est fonction de la réponse à trois questions:
Quelle est la durée de l’EER ? Intermittente, ou continue ?
Existe-t-il un risque hémorragique ?
y a-t-il une contre-indication aux héparines et plus généralement, à une anticoagulation ?
II METHODES D’ANTICOAGULATION
STANDARD
L’anticoagulation de l’EER repose, depuis de nombreuses années, sur l’HNF et
plus récemment, sur les HBPM.
1. L’héparine non fractionnée HNF
Mode d’action:
L’activité anticoagulante de l’héparine
est liée à l’activation de son cofacteur,
l’antithrombine III (AT III), qui est l’inhibiteur physiologique de la transformation
de la prothrombine en thrombine. L’HNF,
en se liant à l’AT III, inactive, immédiatement, la thrombine et le facteur Xa, avec
la même intensité.
Avantages - inconvénients - contre indications.
16
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
il faut utiliser l’anticoagulation la plus simple,
pratiquée de manière courante, ayant peu d’effets
secondaires, la moins onéreuse et la plus efficace
L’anticoagulation par HNF se caractérise par son efficacité anti-thrombotique
constante, sa facilité d’utilisation et de
surveillance, une demi-vie courte (2 h),
son faible coût et l’existence d’un antidote efficace (le sulfate de protamine),
de posologie bien codifiée. Par contre, le
risque de complications hémorragiques
reste élevé - de l’ordre de 10 à 30 % - et
son emploi expose, également, à la survenue d’une thrombopénie à l’héparine
(rare). Les contre-indications formelles
de l’HNF, dans un contexte d’EER, sont
l’accident vasculaire cérébral hémorragique, l’hémopéricarde et les thrombopénies, induites par l’héparine.
2. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les HBPM sont, actuellement, largement
utilisées; essentiellement, en HDI. Cependant, elles sont, de plus en plus fréquemment, utilisées au cours des EERC,
en raison de leur intérêt, en cas de risque
hémorragique.
Mode d’action:
Les HBPM, obtenues par fractionnement
de l’HNF, se caractérisent par une grande
affinité pour l’AT III, avec une forte activité anti Xa et une faible activité antithrombinique (antiIIa); contrairement à
l’HNF, qui a une forte activité anti-IIa.
Avantages – inconvénients – contre indications:
L’activité, quasi-uniquement, anti-Xa,
freine la génération de la thrombine,
sans l’inhiber complètement, expliquant
son intérêt, dans les situations cliniques
à risque hémorragique.
Leur demi-vie plus longue, en moyenne
de 4 h +/- 1 fois et une bio disponibilité supérieure à celle de HNF, fait que
l’anticoagulation, au cours d’une séance
d’HDI, est obtenue avec une injection
unique, en début d’épuration.
Les HBPM ne diffusent pas et ne sont
pas ultra-filtrées, à travers la membrane;
mais, peuvent être absorbées sur la
membrane, pour celles dont le PM est
DOSSIER
plus élevé. Malgré leur absence d’élimination, le risque d’accumulation est
quasi-nul.
Leur faible impact plaquettaire expose
moins au risque de développer une
thrombopénie immuno-induite.
- Leur principal inconvénient est leur
antagonisation par le sulfate de protamine, moins bien codifiée et plus compliquée, par rapport à celle de l’héparine.
Leur principale contre-indication est
la thrombopénie, induite par l’héparine.
Elles ne sont pas recommandées en cas
d’AVC hémorragique et d’épanchement
péricardique.
En HDI, en l’absence de risque hémorragique, la posologie recommandée
est de 1 mg/kg toutes les 4 h, en 1 dose
unique, en début de séance, sur la ligne
«artérielle», en amont de l’hémofiltre.
En cas de risque hémorragique, la
posologie est diminuée de moitié (0.5
mg/Kg).
En cas de complications hémorragiques, l’antagonisation, par le sulfate
de protamine, est possible, selon des
abaques, en fonction de la dose et du
temps écoulé, depuis l’injection.
III ANTICOAGULATIONS SPECIFIQUES
Plusieurs méthodes d’anticoagulation
spécifique sont, actuellement, disponibles, pour les situations à risque hémorragique et pour les contre-indications aux héparines.
1. Mini-héparinisation:
La mini héparinisation s’adresse aux
situations à risque hémorragique modéré, en utilisant de faible posologie
d’HNF et de HBPM.
2. Héparinisation régionale:
L’héparinisation régionale consistait en
une héparinisation du seul circuit extracorporel et était réservée aux situations
à risque hémorragique majeur. Cette
technique consiste à injecter de l’HNF,
dans la ligne artérielle, en amont de
l’hémofiltre et à la neutraliser, par du
sulfate de protamine, délivré dose pour
dose, dans la ligne de retour veineux.
Actuellement, quasiment abandonnée,
en raison de la survenue d’accident
hémorragique tardif, lié à la dissociation du complexe héparine –protamine
secondaire à ½ vie plus courte de la
protamine. De plus, cette technique
exposait, également, à des réactions
d’intolérance au sulfate de protamine,
avec une fréquence relativement élevée. Des thromboses de la ligne veineuse étaient, également, rapportées.
3. Orgaran
L’Orgaran fait partie des héparinoïdes.
C’est un mélange de glycosaminoglycanes. Il a une activité anticoagulante
efficace et prévient la thrombose du circuit extracorporel. Son principal inconvénient réside dans une ½ vie longue
(31 h ± 8), responsable de complication
hémorragique. Sa principale indication,
en EER, est la thrombopénie immunologique, induite par l’héparine.
4. Le citrate de sodium
Le citrate de sodium, couramment
utilisé comme anticoagulant, dans les
centres de transfusion sanguine, pour
la préparation des culots globulaires,
a été proposé comme méthode d’anticoagulation, au cours des EER. Il est, en
fait, pour l’instant, peu utilisé, en raison de la complexité de son utilisation
et des nombreuses complications, qui
émaillent son emploi.
Le citrate de sodium possède de nombreux avantages. Il assure, donc, une
anticoagulation efficace et est, parfaitement, indiqué dans les situations à
risque hémorragique; en cas de contreindication à l’héparine, notamment, lors
d’une thrombopénie, induite par les
héparines.
Sa principale contre-indication est
représentée par l’insuffisance hépatocellulaire majeure, en raison du risque
d’accumulation du citrate, par dépassement des possibilités hépatiques du
métabolisme du citrate.
La décision, dans un service de réanimation, d’utiliser le citrate de sodium
comme méthode d’anticoagulation,
nécessite d’établir un protocole d’utilisation très strict. Des logiciels, incorporés sur les générateurs d’EERc, permettront d’utiliser, en toute sécurité,
le citrate de sodium comme méthode
d’anticoagulation.
5. La Prostacycline PGI2
La Prostacycline PGI2 est utilisée
comme anticoagulation, au cours des
EER, en raison de sa puissante activité
anti-agrégante plaquettaire. Sa demivie est très brève; mais, son effet antiagrégant plaquettaire perdure 2 h après
l’arrêt de son administration.
Ses inconvénients sont nombreux. Son
effet délétère le plus important consiste
en une vasodilatation intense, avec
tachycardie, responsable de chute tensionnelle, incompatible avec les états
hémodynamiques, précaires, des patients de réanimation. De plus, la PGI2
est instable en solution; d’où, une efficacité inconstante. Enfin, son coût est
très élevé. Elle est indiquée dans les
situations à haut risque hémorragique
et lors des thrombopénies à l’héparine,
lorsque le citrate de sodium n’est pas
disponible et que la technique des rinçages ne paraît pas souhaitable.
IV LES EER SANS ANTI-COAGULANT
La réalisation d’EER sans anticoagulation, par la technique des rinçages
au sérum physiologique, nécessite un
cathéter sans dysfonctionnement, des
membranes hémocompatibles et un
débit sanguin élevé.
1. La technique des rinçages
La prévention de la thrombose du circuit extracorporel et de la membrane
est obtenue par des rinçages fréquents,
par du sérum physiologique, pour chasser les thrombus en formation.
Elle est indiquée en cas de situation
à haut risque hémorragique, ou de
thrombopénie à l’héparine. Elle peut se
solder par une épuration insuffisante,
par diminution de la surface d’échange
de la membrane et expose aux risques
de défaut de déplétion; voire, de surcharge hydro-sodée.
En pratique, sa réalisation est, théoriquement, simple; mais, s’avère, en
fait, difficile. Malgré une surveillance
soigneuse, elle n’évite pas, toujours, la
thrombose du circuit, qui peut survenir
brutalement.
En EERc, le rinçage préalable de la
membrane est recommandé, par du
sérum physiologique hépariné, pour
permettre l’adsorption de l’héparine,
sur la membrane. En cas de thrombopénie à l’héparine, il faut rincer abondamment le circuit et la membrane, par
du sérum physiologique soit, d’emblée;
soit, après le rinçage au sérum physiologique hépariné.
2. Les membranes hémocompatibles
Il n’existe pas de membrane non thrombogène; mais, certaines membranes
sont douées d’une thrombogénicité
diminuée, telles que les membranes
en éthylvinyl-alcool et en poly-acrylonitrile. De manière générale, il semble
que les membranes hydrophobes hydrophiles permettent de réaliser des
séances d’HDI, sans activer, fortement,
les mécanismes de la coagulation.
3. Les dialyseurs en plaque en HDI
Par rapport aux dialyseurs capillaires,
les dialyseurs en plaque se caractérisent par une perte de charge plus
faible et une meilleure compliance. Par
ailleurs, elles gardent leur performance
d’épuration au fil de la séance; en particulier, pour les molécules de PM élevé
et elles n’exposent pas à la rétro-filtration, comme les dialyseurs capillaires.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
17
DOSSIER
ASSOCIATION DE METHODES D’ANTICOAGULATION
Les différentes techniques d’anticoagulation, au cours des EER, ont des effets
délétères, qui peuvent être diminués, en
utilisant des associations autorisant des
posologies moins élevées.
* Docteur Mazari Nawel,
CHU Nefissa Hamoud (ex-Parnet),
Hussein Dey – Alger.
Sources
Guide de gestion clinique du patient en
hémodialyse de maintenance.
Kessler M, Moureau F, Nguyen P:
Anticoagulation in Chronic Hemodialysis:
Progress Toward an Optimal Approach. Semin
Dial 2015.
Dager WE, Tsu LV, Pon TK: Considerations for
Systemic Anticoagulation in ESRD. Semin Dial
2015, 28:354–362.
Laville M, Dorval M, Fort Ros J, Fay R, Cridlig
J, Nortier JL, Juillard L, Dębska-Ślizień A,
Fernández Lorente L, Thibaudin D, Franssen C,
Schulz M, Moureau F, Loughraieb N, Rossignol
P: Results of the HepZero study comparing
heparin-grafted membrane and standard care
show that heparin-grafted dialyzer is safe and
easy to use for heparin-free dialysis. Kidney
International 2014, 86:1260–1267.
Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM:
Warfarin use associates with increased risk
for stroke in hemodialysis patients with atrial
fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009, 20:2223–
2233.
Olesen JB, Lip GYH, Kamper A-L, Hommel K,
Køber L, Lane DA, Lindhardsen J, Gislason GH,
Torp-Pedersen C: Stroke and bleeding in atrial
fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J
Med 2012, 367:625–635.
De Vriese AS, Caluwé R, Bailleul E, De Bacquer
D, Borrey D, Van Vlem B, Vandecasteele
SJ, Emmerechts J: Dose-finding study of
rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J
KidneyDis 2015, 66:91–98.
18
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
Transplantation rénale,
à partir de donneurs vivants:
Greffe rénale entre conjoints
Par le Dr Saliha Lahfaya*
INTRODUCTION
meilleurs résultats, à long terme et qui
L’insuffisance rénale chronique termi- permet de raccourcir la période de dianale est un problème de santé publique lyse, avant greffe.
majeur, aussi bien dans les pays déve- Elle permet, également, la greffe préloppés, que dans les pays émergents.
emptive (sans passage par la dialyse);
La démographie globale a connu de ce qui assure une meilleure survie du
profondes mutations, telles que le vieil- greffon.
lissement, l’urbanisation, la modifica- Au cours des dernières années, la
tion des comportements alimentaires, transplantation d’organes s’est, fortequi sont responsable d’un accroisse- ment, développée, en Europe et dans
ment des pathologies dégénératives; le reste du monde. Ce développement
en tête, viennent le diabète et l’hyper- s’est accompagné d’un écart, croissant,
tension artérielle.
entre le nombre des indications et celui
Chaque patient, pour lequel se des- des organes disponibles. Le recours à
sine la perspective d’un arrêt, définitif, un donneur vivant constitue, pour des
du fonctionnement des reins, doit être organes tels que le rein, une ressource
informé de la possibilité d’une greffe, susceptible de le limiter.
à partir d’un donneur vivant, au même La pénurie d’organes est l’un des factitre que les autres
méthodes de traite100
ment.
Préemption
La greffe rénale est
90
présentée comme le
traitement de sup80
pléance de l’insuffisance rénale chro70
> 24 mois HD
nique terminale le
60
plus efficace et le
Préemption
moins coûteux. Il
0-6 mois
50
importe de rappeler
6-12 mois
que, pour un candi12-24 mois
40
24+ mois
dat à la transplantation rénale, il ne fait
0
12
24 36 48
60 72 84
96 108 120
aucun doute que la
Mois, après la transplantation
transplantation, avec
donneur vivant, est Greffe avant le début de la dialyse
celle qui donne les
Survie du greffon ajusté
CONCLUSION
L’anticoagulation, nécessaire à la réalisation d’une EER, peut être réalisée par différentes méthodes, adaptées aux situations cliniques.
L’anticoagulation standard fait appel à
l’HNF et aux HBPM. En cas de risque hémorragique, l’anticoagulation peut être
réalisée par mini-héparinisation, citrate
de sodium, Prostacycline, ou rinçage au
sérum physiologique, en utilisant des
membranes biocompatibles.
En cas de contre indication aux héparines, l’anticoagulation peut être réalisée
par l’Orgaran, en sachant que le risque
de réaction croisée, avec les héparines,
n’est pas nul. Le citrate de sodium, la
PGI2 et les rinçages de sérum physiologique sont, également, utilisables
DOSSIER
400
200
1998
1997
1996
1995
1993
1994
1990
1991
1992
0
1989
100
1988
Nombre de transplantations
300
neurs vivants entre
époux, montre que
100
la survie des greffons, à 3 ans, est de
90
85%, contre 82%,
80
chez 3368 receveurs
de reins de donneurs
70
familiaux et de 70%,
chez 43 341 patients
60
receveurs de reins
50
de cadavre. Cette
supériorité de survie
40
Relation du donneur N
HL
des greffons, dans
Épouse
1,765
14
le cadre de la greffe
30
Sans rapport
986
13
entre époux (nonHLA-ID Fraterie
4,859 22
Fraterie
8,787
14
20
HLA compatible), ne
Parent
6,855
12
peut être expliquée,
10
Cadavre
86,953 9
ni par la compatibilité HLA, ni par l’âge
0
du donneur, ni par
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
une ischémie froide
Mois, après la transplantation
plus courte; mais, par Les taux de survie de greffe de rein réalisées entre Octobre 1987 et
l’excellente qualité du Décembre 1998, selon la source des donateurs.
greffon prélevé [5,6].
2014; 14: 1573–1580.
La compatibilité, dans le système HLA, [2] Montgomery RA, Zachary AA, Ratner
a été, pendant longtemps, un frein, pour LE, et al. Clinical results from transplanting
la réalisation de plus de greffes rénales, incompatible live kidney donor/recipient
dans notre pays. Actuellement, il est pairs using kidney paired donation. JAMA
2005;294:1655-63.
prouvé que la survie des greffons, avec
[3] 20% de greffes à partir de donneurs vivants:
incompatibité HLA, est aussi bonne que C. Chauvet, P. Chauveau, M. Hourmant, B.
celle avec identité HLA et meilleure que Hurault de Ligny, A. Kolko, G. Lefrancois, P.
la greffe à partir de donneurs en état de Merville, B. Moulin, G. Mourad, L. Rostaing,
B. Zins, M. Kessler, M.N. Peraldi.: 20 % de
mort encéphalique, HLA identique [7,8].
transplantations avec donneur vivant en
Le rôle de la compatibilité HLA s’est France ? Oui, c’est possible ! Néphrologie &
réduit avec l’augmentation de la per- Thérapeutique 9 (2013) 459–460.
formance des immunosuppresseurs. [4] Spital A. Ethical issues in living related
Beaucoup de patients greffés, pour une donors. In: Shelton W, Balint J, editors. The
première transplantation, le sont sans ethics of organ transplantation. Oxford: Elsevier;
2001. p. 89-123.
compatibilité HLA, avec leur donneur.
[5] CECKA JM. Results of more than 1000
Malheureusement, il existe une disparité, recent living-unrelated donor transplants in the
entre les sexes, à travers le monde. Aux United States. Transplant Proc 1999, 31: 234.
états unis, les femmes sont donneuses [6] Numan Gorgulu, Yasar Caliskan, Berna
dans 70% des cas [9,10]; les maris Yelken, Aydin Turkmen: Outcomes of renal
sont receveurs. La raison de cette transplants from spousal donors: 25 years of
disparité n’a pas été bien documen- experience at our center.
Int J Artif Organs 2010; 33 (1): 40 – 44.0
tée. De toute façon, on incrimine
[7] TERASAKI PI, CECKA JM, GJERTSON DW et
l’immunisation des femmes, contre al. High survival rates of kidney transplants from
les antigènes HLA du mari, au cours spousal and living unrelated donors. N Engl J
des grossesses, des raisons sociales Med, 1996, 333, 333-336.
ou un certain degré de pression fa- [8] Opelz G, Döhler B. Effect of HLA
compatibility on renal allograft survival:
miliale exercée sur les femmes [11]
Temps, année de greffe
Croissance de l'utilisation du conjoint et d'autres donneurs
de rein vivants non apparentés dans des centres
de transplantation des États-Unis
Porcentage de survie du greffon
teurs, majeurs, limitant l’accès à la transplantation rénale. Cette pénurie n’est
pas limitée à notre pays et les solutions
potentielles ne peuvent être étendues
à l’infini. Le développement de programmes, pour augmenter le nombre
de donneurs, ne dépend pas que du
néphrologue et du patient; mais, nécessite des réseaux, des collaborations,
des bonnes volontés et des moyens humains (coordinatrices de prélèvement)
et techniques, qui ne sont pas, toujours,
disponibles [1].
Le cercle des donneurs vivants potentiels s’est élargi dans plusieurs pays,
depuis la révision des lois de bioéthique (toute personne "émotionnellement proche" peut consulter pour don
éventuel). C’est dans ce cadre-là que
la transplantation entre conjoints a été
autorisée.
Les obstacles immunologiques, souvent, constatés, au sein des couples,
sont plus faciles à franchir, pour peu,
bien-sûr que le cross-match reste négatif et que les anticorps anti-HLA, dirigés
contre le donneur, soient peu nombreux
et de faible intensité [2,3].
Cette pratique est récente, au niveau de
nos centres de greffe; mais, ancienne,
dans le monde. Les greffes de reins, les
plus éthiquement acceptées, provenant
de donneurs vivants non-apparentés,
sont à partir des conjoints [4]. Plusieurs
études suggèrent que la grande majorité des gens donnent un rein à leur
conjoint, qu’à leur frère ou sœur.
Aux USA, les greffons, provenant des
conjoints, représentaient, environ, 25%
de toutes les greffes effectuées, chez
l’adulte, en 2001. En effet, Terrasaki,
dans une étude, portant sur 3680 don-
* Docteur Saliha Lahfaya,
maître-assistante en néphrologie,
à l’hôpital Nefissa Hamoud (ex-Parnet),
Hussein Dey – Alger.
Références
[1] B. J. Orandi1, J. M. Garonzik-Wang1:
Quantifying the Risk of Incompatible
Kidney Transplantation: A Multicenter
Study: American Journal of Transplantation
comparative analysis of 2 decades.
Transplantation 2007; 84:137-43.
[9] Cecka JM. The OPTN/ UNOS Renal
Transplant Registry.In: Cecka JM, Terasaki PI,
editors. Clinical Transplants 2005. Los Angeles:
UCLA Tissue Typing Laboratory; 2006.
[10] Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS Scientific
Renal Transplant Registry. In:
Terasaki PI, Cecka JM, eds. Clinical transplants
1993. Los Angeles: UCLA
Tissue Typing Laboratory, 1994:1-18.
[11] Biller-Andorno N, Schauenburg H. It’s only
love? Some pitfalls in emotionally related organ
donation. J Med Ethics. 2001; 27:162-4.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
19
DOSSIER
Anémie
et insuffisance rénale
Par Dr I. Arbaoui, Pr T. Rayane*
1 DÉFINITION
La définition de l'anémie, dans la population générale, est
celle proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS),
en 1968: taux d'hémoglobine (Hb), dans le sang veineux, inférieur à 13 g/dl, chez l'homme adulte, inférieur à 12 g/dl, chez la
femme, inférieur à 11 g/dl, chez la femme enceinte.
L’anémie de l insuffisant rénal chronique (IRC) est, généralement, normochrome, normocytaire et a régénérative. Elle
est observée dès que le débit de filtration glomérulaire (DFG)
devient inférieur à 60 ml/min/1,73 m2.
Elle est multifactorielle, due à un déficit en érythropoïétine
(EPO), la diminution de la durée de vie des hématies, l'inhibition de l'érythropoïèse, par des toxines urémiques et un déséquilibre de l’homéostasie du fer.
L'efficacité de l'EPO recombinante humaine, pour corriger
l'anémie de l'IRC, suggère que le déficit en EPO représente le
mécanisme, principal, de cette anémie. Cette idée n'est que,
partiellement, vraie; car, d'autres causes interviennent, également.
2 PHYSIOPATHOLOGIE
A- Déficit en EPO
L’EPO est une glycoprotéine produite au niveau des cellules
interstitielles péri-tubulaires rénales, en réponse à l’hypoxie
tissulaire. Le rein est le principal site de production d'EPO,
chez l'adulte. Il contribue, pour 85 %, à la production d'EPO; le
foie n'assure qu'une contribution mineure et le poumon et la
rate jouent un rôle accessoire.
Une chute de la pO2 tissulaire rénale stimule la production
d’EPO, afin d’augmenter la masse érythrocytaire et ainsi, la
capacité de transport de l’oxygène. Elle agit sur les progéniteurs érythroïdes médullaires: burst forming unit erythroblast
(BFU-E) et colony forming unit erythroblast (CFU-E). L'EPO
agit sur les stades tardifs de leur développement, en stimulant
leur prolifération et leur maturation. Cette stimulation se fait,
en réalité, par une inhibition de l'apoptose.
L’hypothèse physiopathologique actuelle explique la diminution de la synthèse de l’EPO, dans l’insuffisance rénale, par
l’installation, progressive, d’une fibrose interstitielle et une
apoptose des cellules myofibroblastiques, à l’origine de la
synthèse de l’EPO.
B- Déséquilibre dans l’homéostasie du fer
Les patients insuffisants rénaux, ont, fréquemment, un déficit martial réel, dû aux pertes sanguines, dans les circuits
d’hémodialyse, aux nombreuses prises de sang et aux fréquentes procédures chirurgicales, auxquelles ils sont soumis
(par exemple, mise en place d’abords vasculaires). L’absorption intestinale de fer se retrouve, également, perturbée par
plusieurs traitements; souvent, administrés en cas d’insuffisance rénale (inhibiteurs de la pompe à protons, chélateurs
du phosphate…).
Ajoutée à ces différents facteurs, l’hepcidine, élevée en cas
d’insuffisance rénale, est actuellement identifiée comme un
facteur important, contribuant à la diminution de l’absorption de fer intestinal. Essentiellement produite par le foie,
l’hepcidine est le principal peptide
régulateur du métabolisme du fer.
En induisant la dégradation de la
ferroportine, elle empêche la sortie
du fer des entérocytes duodénaux,
diminuant, ainsi, sa disponibilité plasmatique.
Une sécrétion anormale et/
ou ectopique d'EPO peut
survenir lors de tumeurs rénales
malignes, kystes du rein,
hépatomes, hémangioblastomes
du cervelet, fibromes utérins,
entraînant une sécrétion
etopique d'EPO et une
polyglobulie.
20
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
DOSSIER
C- Autres facteurs:
Résumé dans le schéma ci-dessous:
Après instauration du traitement par EPO, s’il
y a une résistance, il faut chercher la cause:
infection, spoliation sanguine…
- Altération sites de production:
péritubulaire
- Accumulation d'inhibiteurs:
guanidique
- Intoxication aluminique
- Hyperpara
- Syndrome inflammatoire
↓ Érythropoïèse
- IR
- Urée, acidose
↑ Hémolyse
- Chez homodialysé:
Mauvaise restitution
- Prélèvement sanguins
- Pertes sanguines:
digestive et génitale
- Acide folique dialysé
Anémie rénale
Spoliation sanguine
Source digestive
Gynécologique
Infection /
Inflammation
Accès vasculaire, LED,
tuberculose, VIH, foyer
dentaire
Hyperparathyroïdisme Ostéite fibreuse
Déficit en vitamine
B12, folates
Hémoglobinopathies
Carence en fer
Thalassémie
Myélome multiple
Néoplasies
Malnutrition
Hémolyse
Déficit en folates
Dialyse inadéquate
Malnutrition
Physiopathologie de l'anémie rénale
3 CLINIQUE:
De nombreuses manifestations ont été décrites, au cours
de l'anémie de l'IRC. Ces descriptions reposent soit, sur des
notions classiques concernant l'anémie chronique; soit, sur
des observations faites chez des patients avec IRC, traités par
EPO: dyspnée d'effort, tachycardie, lipothymie, hypotension
orthostatique, frilosité, angor, asthénie et anorexie.
4 TRAITEMENT
La prise en charge de l’anémie de l’IRC comporte plusieurs
volets:
une réduction, au strict minimum, des pertes sanguines et
des prélèvements sanguins, pour bilans biologiques;
l'administration de fer par voie parentérale, ainsi que l’acide
folique;
une épuration extrarénale de qualité;
EPO.
Médicaments
IECA, AT1 antagonistes
Toxicité de l'aluminium
Facteurs responsables d’une résistance relative
au traitement par EPO
5 NOUVELLES PERSPECTIVES
A côté des érythropoïétines à longue durée d’action, telles
que la darbépoétine alpha (Aranesp) et l’époétine pégylée
(Mircera), plusieurs nouvelles molécules, qui pourraient être
une alternative aux rHu EPO, sont, actuellement, en cours
d’étude.
Les régulateurs de l’hepcidine constituent une classe thérapeutique d’avenir. Inhiber la production d’hepcidine, en antagoniser l’action directement, interférer dans l’interaction
hepcidine/ferroportine, ou encore, stabiliser la ferroportine,
afin d’augmenter la quantité de fer disponible pour l’érythropoïèse, sont les principaux domaines de recherche, à ce jour.
IRC
Hb < 100 g/l
Anémie
arégénérative
- Doser et substituer B12 et folates
- Bilan martial (ferritine et TSat)
Ferritine > 500 µg/l
ou TSat > 30%
Discuter un
traitement
de rHuEPO
(cf. texte)
Hb < 120 g/l
Hb 100-120 g/l
Anémie
arégénérative
Investiguer une
anémie spoliative
ou hémolytique
Ferritine > 500 µg/l
ou TSat > 30%
Administrer du fer
en IV et vérifier Hb
et bilan martial
après 2-4 semaines
Anémie
arégénérative
Répéter dépistage de l'anémie:
- 1 x/an en cas de CKD III
- 2 x/an en cas de CKD IV
- 4x/an en cas de CKDV ou HD
- Doser et substituer B12 et folates
- Bilan martial (ferritine et TSat)
Ferritine > 500 µg/l
ou TSat > 30%
Ferritine > 500 µg/l
ou TSat > 30%
Administrer du fer
en IV pour diminuer
la rHuEPO ou si l'on
veut augmenter l'Hb
Prise en charge de l'anémie rénale; saturation de la transferrine (TSat)
IRC: insuffisance rénale chronique; Hb: hémoglobine; TSat: taux de la transferrine; rHuEPO: érythropïétine recombinante humaine
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
21
DOSSIER
Une deuxième classe thérapeutique est constituée par les inhibiteurs
de la prolyl hydroxilase (FG2216 et FG4592), enzyme qui, en présence d’oxygène, inactive un facteur appelé HIF (Hypoxia Inducible
Factor), nécessaire à l’activation du promoteur génique de l’EPO. Une
fois l’enzyme bloqué, HIF permet la transcription du gène de l’EPO,
dans des conditions physiologiques similaires à celles retrouvées, lors
d’une hypoxie. Une récente étude a pu montrer que l’administration,
per os, de ce médicament (FG2216), permettait, à des patients dialysés, de produire davantage d’EPO
Inhibiteurs de la prolyl hydroxylase: empêchent la dégradation du HIF
À retenir
Dépister l’anémie chez le patient avec une insuffisance rénale chronique (IRC)
Corriger le bilan martial pour obtenir une ferritine > 500 µg/l
et saturation transferrine > 0,3
Introduire un traitement par érythropoïétine recombinante
humaine (rHuEPO) si la concentration en hémoglobine est
< 90 g/l après un traitement suffisant de fer ou entre 90 et
100 g/l et associé à des symptômes évocateurs d’une anémie
symptomatique
La cible de la concentration d’hémoglobine chez le patient
en IRC non dialysé, sous traitement de rHuEPO, est de 100-115
g/l. Les doses doivent être ajustées pour cet objectif
Une cible plus élevée est associée à des effets secondaires
négatifs, particulièrement si la cible est de plus de 130 g/l,
raison pour laquelle il ne faut pas dépasser cette valeur
* Docteur I. Arbaoui, Professeur T. Rayane,
service néphrologie – dialyse - transplantation,
CHU Nafissa Hamoud (ex-Parnet), Alger.
Références
- P. Brunet, V. Faure, S. Burtey, H. Sichez, Y. Berland.
Anémie de l'insuffisance rénale chronique. EMC - Néphrologie 2006
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease 2012.
- P.Gianella et al . Prise en charge de l’anémie rénale en 2013. Rev Med Suisse 2013.
- B. Baudin. Fer, ferritine et récepteur soluble de la transferrine. EMC - Biologie
médicale 2015.
- M. Bonomini et al. New treatment Approaches for the Anemia of CKD, AJKD2015.
- J. Rottembourg, G. Rostoke: Utilisation des dérivés injectable du fer, au cours
de la maladie rénale chronique: intérêt, limites et conseils, pour un bon usage.
Néphrologie et thérapeutique 2015.
22
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
Amyloses rénales
Par le Pr M. Hammouche*
GÉNÉRALITÉS SUR LES AMYLOSES
Les amyloses sont un ensemble hétérogène de
maladies différentes, héréditaires ou acquises,
caractérisées par un dépôt extracellulaire de protéines, anormalement repliées et auto-agrégées,
entrainant, ainsi, la formation de fibrilles amyloïdes insolubles, visibles au microscope électronique.
Ces maladies conformationnelles des protéines,
sans aucun caractère commun de structure, ou de
fonction, adoptent, toutes, une conformation en
feuillets béta plissés, suivie d’une polymérisation.
Cette conformation particulière est à l’origine de
propriétés particulières tinctoriales, avec le rouge
Congo, avec biréfringence en lumière polarisée.
Les formes sont, souvent, généralisées (ou diffuses) et d’évolution sévère. Le rein est un organe
cible des amyloses systémiques, pour représenter
3% de toutes les néphropathies et cette incidence
atteint 15% après 60 ans. L’atteinte rénale est présente pour 90% des amyloses AA et 50% pour
les amyloses AL. Dans les formes héréditaires des
amyloses, l’atteinte rénale peut être privilégiée.
HISTORIQUE
Alors que Rokitanski assimilait les dépôts à du
gras, Virchow fut le premier à utiliser le mot amyloïde, pour caractériser cette substance, qui se colore comme l’amidon, après application de l’iode.
Friedrich affirme, quinze après, la nature essentiellement protéique de ces dépôts; mais, l’usage
gardera, à ce jour, le terme d’amylose.
Vers 1920, le rouge Congo et la biréfringence sont
d’un apport précis au diagnostic d’amylose, diagnostic à ce jour affirmé, d’abord, par l’histologie.
L’identification des différentes protéines impliquées est devenue une réalité, très utile, pour le
diagnostic, le pronostic et les possibilités de traitement, à partir de 1970.
L’amylose, dite primitive, est devenue l’amylose
AL et le précurseur protéique reconnu comme une
des chaînes légères, lambda ou kappa, des immunoglobulines, par Glenner, en 1971.
L’amylose secondaire devient l’amylose AA et la
SAA le précurseur.
Costa, en 1978, décrit l’amylose, où le précurseur
protéique est la pré-albumine, ou transthyrétine.
Depuis, plus de 20 précurseurs ont été décrits,
notamment, héréditaires; voire, par mutation sporadique, comme pour la chaîne alpha du fibrinogène.
CARACTÉRISATION DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDE
Aspects macroscopiques
Microscopie optique
DOSSIER
C’est une substance extracellulaire homogène, amorphe, qui infiltre, de façon
variable minime, localisée ou diffuse, un
organe.
Les colorations utilisées les plus caractéristiques sont, d’abord, le rouge
Congo, très spécifique, biréfringent vert
jaune à la lumière polarisée. La thioflavine sera très utile, dans les dépôts de
faible abondance, pour sa plus grande
sensibilité; même si sa spécificité est
moindre.
Microscope électronique
Les dépôts sont formés de fibrilles
fines, linéaires, non ramifiées; mais,
enchevêtrées, avec un diamètre de 10
nanomètres.
Biophysique
La diffraction, aux rayons X, montre des
fibrilles, en chaînes polypeptidiques,
disposées en feuillets béta plissés, perpendiculaires au grand axe de la fibrille.
En conséquence, existent les affinités
tinctoriales, les propriétés optiques de
biréfringence à la lumière polarisée, la
résistance à la dégradation protéique
et la possibilité d’y amarrer d’autres
molécules.
Biochimie
Deux types de composants, dans les
dépôts amyloïdes, sont identifiés:
le composant fibrillaire spécifique à
chaque amylose et le composant non
spécifique commun à toutes.
Le composant fibrillaire représente 85
à 95% du total du dépôt. C’est la protéine spécifique, caractérisant le type
d’amylose. Ces protéines sont le résultat d’une protéolyse incomplète du précurseur sérique et ces deux éléments
sont la base de la classification des
amyloses. Sont présentes, sur le tableau
suivant, les protéines le plus souvent
retrouvées, dans la pratique clinique la
plus courante.
Le composant non-fibrillaire constitue
les 5à 15% restant, avec de nombreux
constituants, comme le composant P
ou AP, des protéoglycanes, une apolipoprotéine A1 et un facteur stimulant
de l’amylose ou AEF.
Le composant P est commun à toutes
les amyloses, donc, présent dans tous
les dépôts et sa version radioactive est
utilisée, pour une scintigraphie. C’est
une glycoprotéine, de la famille de la
CRP, dérivant de la SAP, synthétisée
par le foie et est liée à la fibrille, par
une liaison calcium dépendante. C’est
un constituant normal des membranes
basales glomérulaires et des fibres élastiques.
Des glycoaminoglycanes (héparane
sulfate) et des protéoglycans sont
constants, dans les dépôts et seraient
la matrice sur laquelle se fixent les protéines amyloïdes et le composant P;
d’où, le terme de nid de la fibrille.
L’apolipoprotéine E (ApoE) est présente dans l’amylose AA, l’amylose à la
transthyrétine et la maladie de l’Alzheimer. Cette protéine serait capable, avec
le composant P et les GAG (glycoaminoglycanes), de favoriser la béta-plicature. Le phénotype ApoE 4 serait le
principal facteur de risque de l’Alzheimer à début tardif.
L’AEF est caractérisé par l’accélération
des formations, dans l’amylose AA expérimentale. Il n’est pas, encore, caractérisé par la biochimie. Le TNF, comme
les fibrilles préformées, ont cette faculté d’accélérer la formation de l’amylose.
Manifestations cliniques
La classification anatomo-clinique est
basée sur les signes cliniques, la distribution des dépôts et bien sur, leur composition.
On distinguera des amyloses généralisées des formes localisées.
Les formes généralisées, ou systémiques, ont une atteinte rénale très
Protéine amyloïde
Précurseur
Localisation
Type
Atteinte
AL
Chaîne légère d'IG
Systémique
ou localisée
Acquise
Amylose secondaire
AA
Serum amyloid A
Systémique
Acquise
Amylose secondaire
β2M
B2-microglobuline
Systémique
Acquise
Hémodialyse
ATTR
Transthyrétine
Systémique
Acquise
Héréditaire
Amylose sénile
AApoA1
Apolipoprotéine A1
Systémique
Héréditaire
Foie, rein, coeur
AApoA2
Apolipoprotéine A2
Systémique
Héréditaire
Rein, coeur
AFib
Chaîne Aa Fibrinogène
Systémique
Héréditaire
Rein
AGel
Gelsoline
Systémique
Héréditaire
Finlandaise
APP
Protéine Prion
Localisée
Acquise
Cerveau
fréquente. Ce sont les amyloses AL
d’origine immunoglobulinémique, de
l’amylose secondaire AA, des amyloses
héréditaires et de l’amylose des hémodialysés, qui occupe une place particulière, depuis son identification, dans les
années 1980.
Des amyloses localisées existent dans
une situation endocrinienne (pancréas,
thyroïde), des amyloses cérébrales, ainsi que des formes pseudo-tumorales,
localisées dans l’arbre urinaire.
L’amylose est considérée comme une
affection rare, même avec de forts
soupçons de sous-évaluation. Dans sa
recherche systématique, lors d’études
d’autopsies, elle concerne 0,8% des cas.
Les amyloses rénales
Le rein est un organe cible privilégié
des amyloses.
L’amylose rénale représente 3% de l’ensemble des néphropathies, en général
et 15% des atteintes rénales, après 60
ans.
L’atteinte rénale existe dans 90% des
amyloses secondaires (AA) et dans
50% des amyloses AL, ou primitives.
Cette altération se retrouve, aussi, dans
les formes héréditaires.
Selon le précurseur protéique, sont décrites des atteintes particulières, privilégiant des structures anatomiques du
rein.
Les dépôts amyloïdes peuvent se localiser à n’importe quel niveau, pour les
amyloses AA et AL, avec la lipoprotéine
A I, il n’y a pas d’atteinte glomérulaire;
mais, des dépôts privilégiant la médullaire, souvent non retrouvée, dans les
biopsies rénales standard. L’atteinte,
liée à la chaîne alpha mutée du fibrinogène, est glomérulaire, massive et isolée, alors que, pour la pré-albumine, ce
sont les vaisseaux et la médullaire.
PRÉSENTATION CLINIQUE
La période préclinique est une donnée,
malheureusement, difficile à évaluer et
elle pourrait durer de nombreux mois;
voire, plusieurs années.
L’expression clinique est, à peu près,
toujours la même et ne dépendra pas,
particulièrement, du précurseur protéique.
La protéinurie est le maître-symptôme.
Elle sera, au début, intermittente; puis,
permanente, toujours progressive et
non sélective et d’une quantité variable.
L’hématurie microscopique est, rarement, associée (5% des cas), alors que
la fonction rénale est, longtemps, préservée.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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DOSSIER
Maladie(s) Amylogène(s)
Siège des dépôts amyloïdes
AL
Protéine amyloïde Précurseur
Chaîne légère d'Immuno-globuline (κ, λ)
Isolée ou associée
Toutes les structures rénales
AH
Chaîne lourde d'Immuno-globuline (γ, µ)
Isolée ou associée au myélome
Toutes les structures rénales
AA
5AA
Infections chroniques
Inflammations chroniques
Tumeurs
Héréditaire (FMF, TRAPS, etc.)
Toutes les structures rénales
ATTR
Transthyrétine mutée
Héréditaire
Interstitium (médulaire), glomérules et vaisseaux
Aβ2-M
β2-microglobuline
Associée à l'hémodialyse périodique
Rein terminal
AApoA1
Apolipoprotéine A1
Héréditaire
Principalement dans l'interstitium (médullaire)
AApoA2
Apolipoprotéine A2
Héréditaire
Toutes les structures rénales
AGel
Gelsoline
Héréditaire
Principalement dans les glomérules
ALys
Lysozyme
Héréditaire
Glomérules et vaisseaux
AFib
Chaîne Aa Fibrinogène
Héréditaire
Glomérules
L’évolution est d’une rapidité variable,
selon le type d’amylose.
La protéinurie prendra l’allure néphrotique compliquée de thromboses;
notamment, de la veine rénale et de
dénutrition conséquente.
L’insuffisance rénale s’installera, dans
des délais variables, selon le type
d’amylose, avec la particularité d’un
syndrome néphrotique, peu ou mal
atténué, par la chute du débit de filtration glomérulaire; au contraire de
toutes les autres néphropathies glomérulaires.
la lumière polarisée. En effet, le rouge
Congo se lie aux feuillets béta plissés
des fibrilles amyloïdes; mais, sa sensibilité est, quelquefois, insuffisante,
quand les dépôts sont de faible abondance. Les pathologistes recourent,
alors, à la thioflavine certes, moins spécifique; mais, plus sensible.
Le microscope électronique reconnaîtra ce que Cohen a décrit, dans les années 50: des fibrilles très évocatrices;
mais, non spécifiques, imagées comme
«un paquet d’épingles, jetées sur un
tapis».
La taille des reins, réputée augmentée,
dépendra, en réalité, du stade d’évolution. Ce n’est que dans 20% des cas
que la taille n’est pas diminuée, malgré
l’insuffisance rénale terminale.
L’hypertension artérielle, classiquement absente du tableau, est retrouvée, selon les différentes études, dans
20 à 60%.
Cette insuffisance rénale, habituellement progressive, peut surprendre, par
son allure aigue, à l’occasion d’un facteur déclenchant brutal, comme une
déshydratation aigue sévère, d’un acte
chirurgical lourd, ou encore, par l’administration de produits de contraste
iodés.
L’identification du précurseur protéique de ces dépôts est possible, depuis 1970.
C’est depuis une nécessité, pour un
diagnostic précis, pour fixer le pronostic et envisager la possibilité de traitement éventuel.
La méthode de référence, pour cette
identification, est l’immunohistochimie, qui utilisera des anticorps monoclonaux (Ac anti-AA, Ac antilambda et
anti-kappa, Ac anti-fibrinogène, etc…)
HISTOLOGIE RÉNALE
Si le diagnostic est d’évocation clinique, seule l’histologie peut l’affirmer.
Plusieurs caractères communs sont
retrouvés dans toutes les amyloses.
Ce sont les dépôts amorphes extracellulaires, évoqués par les colorations usuelles, confirmés par le rouge
Congo et la biréfringence vert jaune, à
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
LÉSIONS RÉNALES
Elles peuvent se localiser dans n’importe quelle structure du rein, même si
les localisations glomérulaires et vasculaires sont les plus évocatrices et les
plus caractéristiques.
L’atteinte glomérulaire touche chronologiquement, d’abord, le mésangium, de façon segmentaire. Par la
suite, ces dépôts vont confluer en
nodules mésangiaux, avant d’atteindre
la face interne de la membrane basale
glomérulaire.
Ces trois étapes sont les stades successifs, dans l’évolution de l’atteinte
glomérulaire.
Parfois, l’atteinte endo-membraneuse
est d’aspect diffus et prend l’allure
d’une mésangio-pariétale. Il existe des
formes d’atteinte, de type extra-membraneux. L’atteinte hilaire du pole vasculaire est l’autre type d’atteinte glomérulaire.
La description de ces différents types
d’altération peut suggérer le type de
protéine amyloïde présent.
La forme mésangiale nodulaire, ou la
position hilaire des dépôts évoquera,
fortement, une amylose AA, alors
qu’une distribution endo-membraneuse évoquera, plutôt, une amylose
de type AL.
Le siège histologique de la lésion déterminera la gravité de la protéinurie,
qui sera massive, dans la mésangiopariétale, de pronostic très sombre. L’atteinte hilaire exempte des protéinuries
importantes. Les dépôts vasculaires
sont très fréquents (80% des cas) et
peuvent toucher n’importe quel vaisseau, avec un positionnement dans la
média, au détriment des cellules musculaires lisses.
L’atteinte tubulo interstitielle existe
dans la moitié des cas.
Les dépôts se localisent le long des
capillaires péri-tubulaires et les membranes basales tubulaires, à leur versant externe.
La nécrose épithéliale est retrouvée,
avec des amas de macrophages.
Les dépôts sont médullaires, pour
l’apolipoprotéine A1, comme pour la
transthyrétine (pré-albumine).
DOSSIER
Pour les amyloses héréditaires, si le
précurseur protéique est la chaîne alpha du fibrinogène, l’atteinte glomérulaire est isolée et massive.
Pour la gelsoline, la glomérulopathie
est discrète, tandis que pour l’apolipoprotéine A1, la localisation des dépôts sera dans la médullaire profonde.
Concernant la pré-albumine, l’atteinte
glomérulaire est possible et ce sont les
dépôts vasculaires, qui sont fréquents.
Cette coloration rouge orange des dépôts amyloïdes est spécifique de la structure en feuillets béta plissés.
La coloration vert-jaune, en lumière polarisée.
Microscope électronique: fibrilles amyloïdes et leur aspect en paquet d’épingle.
La réaction inflammatoire peut s’y
associer, avec risque de rupture de la
membrane basale glomérulaire, source
de prolifération cellulaire extra-capillaire et présence de croissants.
Cette description est rapportée dans
l’amylose AA de la polyarthrite rhumatoïde, chez des femmes.
PARTICULARITÉS
Dans l’amylose AA on retrouve deux
expressions différentes de cette maladie.
Les formes glomérulaires sont domi-
nantes, avec possibilité d’atteinte vasculaire, au cours de son évolution.
Les formes vasculaires sont plus rares
avec des dépôts limités au pole vasculaire des glomérules, par ailleurs,
épargnés.
En conséquence l’expression clinique
sera différente. Le syndrome néphrotique est d’allure sévère, pour la forme
glomérulaire. L’insuffisance rénale est
isolée, pour les formes vasculaires, le
plus souvent, une protéinurie présente
ne peut être que de faible abondance.
ETIOLOGIES DES AMYLOSES
L’amylose AA est évoquée par le
contexte clinique sachant que, parfois,
la maladie inflammatoire n’est pas, toujours, identifiée, comme pour les maladies auto-inflammatoires, ou la tumeur
de Castelman. Dans ces cas, l’amylose
est de découverte histologique.
Dans les formes héréditaires, la nature
du précurseur protéique déterminera
l’expression clinique.
La manifestation sera, uniquement,
rénale pour la chaîne alpha du fibrinogène, qui mute, souvent, de façon sporadique. Vers 40 ans, se présente une
hypertension artérielle, avec insuffisance rénale d’allure accélérée et peut
être confondue avec les autres formes
rénales isolées, comme un pic monoclonal seul.
L’apolipoprotéine A1 se présente dans
plusieurs variantes, liées à des mutations différentes. L’expression décrite,
dans le nord de l’Italie, rassemble, à la
fois, une hépatopathie avec néphropathie tubulo-interstitielle et un diabète
insipide néphrogénique.
L’apolipoprotéine AII traduira une atteinte rénale prédominante; mais, reste
exceptionnelle.
La transthyrétine exprimera, au premier plan, la cardiopathie et la neuropathie, tandis que la néphropathie
passera au second plan.
TRAITEMENTS
Ils sont, encore, très limités. L’objectif
sera d’atténuer la production de la protéine amyloïde, ou de son précurseur,
à défaut de la supprimer. On traitera
le clone plasmocytaire, dans l’amylose AL et on fera tout, pour juguler
l’inflammation, pour l’amylose AA. La
colchicine, à titre préventif, est d’efficacité appréciable, pour la maladie
périodique
* Professeur M. Hammouche,
service de néphrologie du CHU Lamine
Debaghine, Bab El Oued – Alger.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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DOSSIER
Toxicité rénale des anticancéreux
Par le Dr Haminoumna Chanez*
Résumé: Certains des médicaments anticancéreux utilisés, dans le traitement
des cancers, présentent une toxicité
rénale, les profils de tolérance différents
pouvant être en rapport avec la toxicité
intrinsèque du médicament anticancéreux et au terrain représenté par le
patient, lui-même. Parmi les médicaments anticancéreux les plus connus,
présentant une toxicité rénale, figurent
les dérivés du platine, tels que le cisplatine, le méthotrexate et la gemcitabine.
Les nouvelles thérapies, dites «ciblées»,
antiangiogéniques, présentent, également, des interactions potentielles avec
le rein. Les mécanismes de néphrotoxicité de ces médicaments, ainsi que la
prévention et la prise en charge sont
présentés et développés, dans cet article.
INTRODUCTION:
La prise en charge des patients anticancéreux passe par une meilleure connaissance des mécanismes de néphrotoxicité. En effet, le rein étant un organe
impliqué dans l’élimination des médicaments, toute défaillance de celui-ci
peut contre-indiquer, d’une façon temporaire, ou définitive, l’utilisation d’une
chimiothérapie, chez un patient donné.
L’altération de la fonction rénale, secondaire aux anticancéreux, peut s’exprimer sous toutes ses formes d’atteinte
rénale (Tableau 1). L’amélioration de la
prise en charge passe, donc, par une
bonne évaluation de la fonction rénale,
sachant que la créatininémie, seule, est
un mauvais index de la fonction rénale
et qu’une évaluation de celle-ci, par des
formules, comme celle de Cockcroft et
Gault, qui tient compte de l’influence
de l’âge et du poids; contrairement, à la
formule "Modification of the Diet Renal
diseases" MDRD qui, actuellement, est
considérée comme mesure, au moins,
aussi (voir plus) fiable (Tableau 2).
CISPLATINE:
Le cisplatine fait partie des médicaments anti-cancer les plus utilisés, dans
le monde.
Indications: sarcomes tissus mous et
ostéogénique, lymphomes, cancer testicules et ovaires…
L’insuffisance rénale aigue aux platines
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
Mécanisme physiopathologique impliqué
Classe thérapeutique ou médicament
Insuffisance rénale fonctionnelle
Tous les anticancéreux induisant vomissements
et diarrhée (cisplatine, cyclophosphamide)
Interleukine 2 (par fuite capillaire)
Adriamycine, mitomycine
Cisplatine, méthotrexate, immunoglobulines
intraveineuses, ifosfamide.
Méthotrexate
Hypoperfusion rénale par atteinte
hémodynamique Glomérulopathie
Toxicité tubulaire directe
Obstruction intra tubulaire par précipitation du
médicament ou de ses métabolites
Syndrome hémolytique et urémique
Anomalie du bilan de l’eau-hyponatrémie
Insuffisance rénale chronique par néphropathie
interstitielle chronique (avec ou sans nécrose
papillaire)
Néphropathie immunoallergique
Mitomycine, 5 fluorouracil, gemcitabine
Vincristine
Nitrosourées
Cisplatine, interféron, cytosine arabinosine
Tableau1: Mécanismes impliqués dans la toxicité rénale des anticancéreux.
Formule de Cockcroft & Gault (1976)
Clairance de la créatinine (CICr) en mL/min:
CICr= [K x (140-âge) x poids (kg)]
Créatininémie (µmol/L)
Avec K = 1.23 chez l'homme
= 1.04 chez la femme
Formule aMDRD (2000)
Débit de filtration glomérulaire estimé
(eDFG) en ml/min/1.73m2
eDFG = 186,3 x (âge) -0.203 x (Pcr) -1.154
(x 1.212 si afro-américain et x K)
Avec K = 1 chez l'homme
= 0.742 chez la femme
Pcr = Créatininémie en mg/dl
Tableau2: Formules d’estimation de la fonction rénale
est dose-dépendante et principalement
observée pour des doses supérieures à
50mg/m2.
Son incidence augmente avec le
nombre de cures réalisées [1], ainsi que
l’association à d’autres traitements néphrotoxiques.
Les facteurs de risque de l’IRA sont, essentiellement: la déshydratation, l’association aux produits de contrastes iodés,
ou d’autres traitements néphrotoxiques,
le mode d’administration (mieux toléré,
en perfusion continue, que sous forme
de bolus IV).
Le cisplatine est un médicament, dont
l’élimination est rénale à 90%, avec une
phase initiale rapide, de 15 à 20% de la
dose, en 4heures; puis, une phase latente, à 70% de la dose. Sa prescription
doit, donc, être adaptée à la fonction
rénale (Tableau 3).
Généralement, l’atteinte rénale est précoce, s’installant dès le deuxième jour;
le plus souvent, modérée et réversible,
après la première cure; mais, peut devenir importante et irréversible, après plusieurs cures. Toutefois, un cas d’insuffisance rénale aigue (IRA) irréversible a
été rapporté, chez un patient ayant reçu
une seule injection de cisplatine (160
mg) [2].
La prévalence de l’IRA est de 5 à 10%
des cas, l’évolution est, dans la majorité
des cas, favorable, avec récupération
de la fonction rénale en 2 à 4 semaines.
Dans de rares cas, un recours à l’hémodialyse temporaire est nécessaire. Toutefois, quelques cas d’une insuffisance
rénale irréversible sont décrits [3-4].
Le cisplatine est, fortement, néphrotoxique et provoque une diminution de
la filtration glomérulaire et une atteinte
tubulaire proximale [5].
L'effet tubulaire associe: enzymurie,
fuite rénale du magnésium (hypomagnésémie), protéinurie tubulaire et
troubles de la concentration des urines.
Prévention de la néphrotoxicité du Cisplatine:
Des recommandations, sur la prevention
de la toxicité rénale du cisplatine, ont
été publiées par l’European Society of
Clinical Pharmacy***. Selon ces recommandations, la fonction rénale doit être
evaluée, avant chaque administration
de cisplatine et 3 à 5 jours après.
L’HYDRATATION:
chez le patient hospitalisé: sera réalisée par du sérum salé, au moins 12
heures avant l’administation du cisplatine, poursuivie durant l’administration
(dilution du cisplatine avec 1000 ml
de sérum salé) et maintenue pendant
24 heures[5]. Le volume de sérum salé
à perfuser est, généralement, de 500 à
1000 ml, par tranche de 2 à 4 heures, selon état cardiaque et diurèse [6]. La diurèse, induite par une telle hydratation,
DOSSIER
Clairance de la créatinine (ml/mn)
Posologie
>60
60-30
30-10
< 10 et HD
50 à 120 mg/m toutes les 3 à 6 semaines
25 à 60 mg/m2 toutes les 3 à 6 semaines
25 à 60 mg/m2 toutes les 3 à 6 semaines
25 mg/m2
2
Tableau3: Adaptation de la posologie du cisplatine (CDDP) à la fonction rénale
HD: hémodialyse
doit être au moins de 100ml/h [7]. Si le
patient présente une oligo-anurie, malgé cette hydratation, un avis néphrologique est nécessaire. L’utilisations de
diurétiques est déconseillée.
Chez un patient recevant la chimiothérapie, en hopital de jour: il est conseillé
de recommander de une hydratation
abondante, per os; de préférence, une
eau riche en sodium, la veille et le lendemain de la chimiothérapie (2 à 3 litres,
par jour). Le jour de la chimiothérapie,
une hydratattion IV sera mise en place.
L’effet bénéfique de l’amifostine est,
surtout, évident, lors de l’administration
de fortes doses, en association avec le
cyclophosphamide et les recommandation de l’American Society of Clinical
Oncology sont d’utiliser l’amifostine,
dans ces conditions [8]. L’amifostine,
triphosphate inorganique, apporte un
radical thiol susceptible de diminuer, de
manière sélective, la toxicité du CDDP,
sans altérer ses propriétes anti-cancéreuses [9].
Une autre méthode de prévention de
la toxicité rénale du cisplatine (acuellement, non utilisée en routine) consiste à
administrer le CDDP en intra-péritonéal,
pour traiter les tumeurs à localisation
intrapéritonéale; en meme temps que
l’administration de thiosulfate intraveineux, qui chélate le CDDP circulant. Le
complexe resultant n’a pas d’effet anticancéreux, ou toxique. Cette méthode
a montré la bonne tolérance d’un traitement, par le CDDP, à la dose de 240
mg/m2, sans apparition de néphrotoxicité, ou de toxicité générale, dans un
froupe de 14 patients présentant un carcinome ovarien, un mésothéliome, ou
une tumeur carcinoïde métastasée, au
péritoine.[10]
IFOSFAMIDE:
L’ifosfamide est un agent alkylant, appartenant à la famille des oxazophosphorines, indiqué pour les lymphomes
non-hodgkiniens. La prévention de
l’atteinte urothéliale, par la co-administration d’Urometexan (mesna) a permis
l’augmentation des doses utilisées et le
nombre de cures tolérées.
La manifestation rénale la plus fréquente, observée, est celle d’un syndrome de Fanconi, associant une aci-
dose tubulaire proximale à une hypo
uricémie, une hypokaliémie, une hypophosphorémie et une glycosurie. [11]
La toxicité tubulaire de l’Ifosfamide est
dose-dépendante, une dose cumulée
de 100 mg/kg étant, significativement,
associée à une atteinte rénale clinique.
Cette toxicité peut persister après l’arrêt
du traitement, pouvant conduire à une
insuffisance rénale chronique. [13]
En cas d’insuffisance rénale préexistante, la posologie de l’ifosfamide doit
être adaptée en fonction de la clairance
de la créatinine (Tableau 4). [12]
Chez l’enfant, l’hypophosphorémie
chronique peut aboutir à la constitution
d’un rachitisme et de troubles de croissance et doit être compensée.
MÉTHOTREXATE:
Le méthotrexate est un métabolite, antagoniste de l’acide folique, qui inhibe la
dihydrofolate réductase. Il est, principalement, utilisé en hématologie, dans les
leucémies aigues lymphoblastiques et
dans les lymphomes malins non hodgkiniens. Des résultats encourageants sont,
récemment, observés, avec de fortes
doses > 1 à 8g/m2.
L’incidence de l’IRA (1,8 à 12%) est fonction des facteurs de risques: hypovolémie et diurèse faible, PH urinaire acide
(solubilité du MTX et 7-0H MTX 10 fois
plus supérieure à PH7 qu’à PH à 5,5).
Le mécanisme de néphrotoxicité réside
dans une précipitation du médicament
et/de son métabolite, dans le tubule
rénal, provoquant une obstruction tubulaire et nécrose tubulaire aigue.
L’incidence variable de la dysfonction
rénale, induite par de fortes doses de
MTX, peut être rattachée à une prédisposition génétique. Le transporteur
MRP2 (multidrug resistance protein 2),
Clairance
de la créatinine (ml/min)
exprimé au niveau des cellules tubulaires proximales, permet l’excrétion urinaire active de plusieurs médicaments,
dont le MTX. Il semblerait qu’une mutation hétérozygote entraînant un remplacement d’acide aminé (arginine, par la
glycine) soit associée à la nécrose tubulaire, induite par MTX [14].
Ce test génétique peut être, ainsi, considéré comme un test pré-thérapeutique,
chez les patients à risque, devant bénéficier d’un traitement par MTX, à forte
dose.
Les modalités thérapeutiques comportent des immunosuppresseurs, la
plasmaphérèse et des perfusions de
plasma frais congelé.
Prévention de la néphrotoxicité du méthotrexate
La prévention doit être prise en charge,
par l’adaptation des doses au DFG.
Une hydratation et une alcalinisation
des urines (PH urinaire doit être >7,
jusqu’à concentration sérique de MTX
<0,1 µmol/L), ainsi que le dosage sérique du MTX et créatininémie.
Traitement de la néphrotoxicité du méthotrexate
L’acide folinique, prescrit 24 à 48h
après le MTX, réduit la toxicité, sur les
cellules saines (néphrotoxicité non prévenue, agit comme antidote; mais, ne
réduit pas les concentrations).
Diminution de la concentration sérique, par hémodialyse (rebonds), glucarpidase (carboxypeptidase G2).
MITOMYCINE:
La mitomycine C est une pro-drogue,
activée par un métabolisme enzymatique rapidement saturable, même aux
doses thérapeutiques, chez des sujets
ayant une fonction rénale normale.
Indications: adénocarcinomes: pancréas, estomac, colon, rectum…
L’effet secondaire rénal est le syndrome
hémolytique et urémique. La toxicité est
dose-dépendante (dose cumulée > 5060 mg/m2).
Posologie
Traitement périodique
>60
60 – 30
30 – 10
<10 et HD
Traitement continu
Dose/j
g/m2
Dose/cycle
g/m2
Dose/j
g/m2
1,5 à 3
1,2 à 2,4
1,2 à 2,4
0,75 à 1,5
5 à 10
4à8
4à8
2,5 à 5
5à8
4 à 6,4
4 à 6,4
2,5 à 4
Tableau4: Adaptation de la posologie de l’ifosfamide à la fonction rénale
HD: hémodialyse
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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DOSSIER
Le diagnostic repose sur l’aggravation d’une anémie hémolytique, avec
présence de schizocytes, sur le frottis
sanguin, une thrombocytopénie. L’IRA
est associée à une protéinurie et une
hématurie. Les symptômes cliniques
apparaissent après plusieurs mois de
traitement (6-17 mois).
Les corticoïdes et les échanges plasmatiques représentent une possibilité
thérapeutique des MAT, secondaires à
la mitomycine.
GEMCITABINE:
La gemcitabine est un nouvel analogue nucléosidique, essentiellement
utilisé dans le traitement du cancer
du poumon, en dehors des tumeurs à
petites cellules et dans les cancers du
pancréas.
Un certain nombre de patients, traités par gemcitabine, ont développé
une micro-angiopathie thrombotique
(MAT).
Les patients traités par gemcitabine
doivent être surveillés, sur les plans
hématologique et néphrologique, pendant le traitement et durant 3 mois,
après l’arrêt total.
ANTI-ANGIOGÉNIQUES:
Les anti-angiogéniques, dites thérapies «ciblées», ont comme objectif de
bloquer l’action du vascular endothelial growth factor (VEGF). Le VEGF est
un facteur de croissance angiopoiétique intervenant durant l’organogènèse, l’angiogènèse, la formation osseuse et la perméabilité vasculaire[15].
Il est, aussi, l’acteur principal de la
néoangiogénése tumorale et donc, de
la croissance et de la disssémination
tumorale.
Indications: cancer du rein, du pancréas, du sein, tumeurs stromales gastro-intestinales; en particulier, dans
des formes métastatiques.
Classification:
I. Anticorps anti-VEGF: Bévacizumab
(Avastin®)
II. Inhibiteurs de tyrosine kinase:
1. Sorafenib (Nexavar®)
2. Sunitinib (Sutent®)
3. Axitinib (Aguron®)
L’objectif de ces traitements anti-angiogéniques est de bloquer l’action du
VEGF, sur les cellules endothéliales et
les cellules tumorales.
De nombreux effets secondaires ont
été observés, avec ces traitements,
avec une fréquence variable, selon la
molécule utilisée; mais, tous les effets
28
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
secondaires et en particulier, cardiovasculaires et rénaux, peuvent etre observés, avec les différentes molécules.
Une protéinurie et une hypertension
artérielle (HTA) prédominent, dans le
tableau de néphrotoxicité des anti-angiogéniques. Ces anomalies sont, majoritairement, dose-dépendantes, sans
qu’aucune corrélation, entre la durée
de traitement et/ou une HTA préexistante, n’ait été démontrée. Le VEGF
est un stimulateur de l’oxyde nitrique,
un vasodilatateur. L’inhibition du VEGF
favoriserait, ainsi, une vasoconstriction
entraînant une HTA.
La micro-angiopathie thrombotique
(MAT) est une autre anomalie, communément rapportée, avec les antiVEGF. Cet effet indésirable est, également, lié à leur mode d'action.
L’évolution de l’atteinte rénale, induite par les anti-angiogéniques, est,
dans la plupart des cas, favorable à
leur arrêt; mais, la récupération peut
n’être que partielle (persistance d’une
protéinurie, d’une créatininémie augmentée).
Il n’y a pas de preuve, à l’heure actuelle, que les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (IEC), ou les sartans,
puissent être efficaces, pour réduire
la protéinurie, chez les patients traités
par les antiangiogéniques. Cependant,
les IEC semblent être privilégiés, parmi
d’autres antihypertenseurs, pour traiter l’HTA, chez ces patients.
La recherche clinique est fondamentale et la similitude avec la pré-éclampsie devraient permettre d’avancer
rapidement, dans la compréhension
de la physiopathologie de ces effets
secondaires et dans leur prévention.
La prévention de la toxicité rénale des
anti-angiogéniques passe par une surveillance étroite de la fonction rénale,
de la protéinurie et de la pression artérielle (Tableau 5).
CONCLUSION:
Les données, récentes, de la littérature, concernant la tolérance rénale des
thérapeutiques anti-cancéreuses, soulignent la nécessité de rester vigilant,
afin de prévenir la néphrotoxicité. Il est
indispensable d’effectuer un suivi de
la fonction rénale, des différents paramètres de la fonction rénale (anomalies
du sédiment urinaire, protéinurie), en
estimer le DFG et de savoir adapter la
posologie de ces traitements.
Avant chaque cure, une bonne hydratation doit être assurée, par du sérum
salé isotonique, les autres traitements
néphrotoxiques, ainsi que l’injection de
produits de contraste iodés seront, si
possible, évités.
La surveillance de la fonction rénale, à
distance et à long terme
* Docteur Haminoumna Chanez,
service de néphrologie et transplantation
rénale, hôpital Nefissa Hamoud
(ex-Parnet), Hussein Dey – Alger.
Références
1- Meijer S, Mulder N, Sleijfer DT, de Jon
PE, Sluiter WJ, Schraffordt Koops H, et al.
Nephrotoxicity of cis-diamminedichloride
platinium during remission-induction and
maintenance chemotherapy of testicular
carcinoma. Cancer Chemother Pharmacol
1982; 8:27-30.
2. Billet G, Deray G, sCHUTTERJ. Definitive
renal failure after one course of cisplatin.
Nephro Dial Transplant 1993; 8:573-4.
3. Rebmann U, Oehlmann U, Warnack W.
Cisplatin-induced nephrotoxic side effects of
cytostatic chemotherapy of testicular tumors.
Z Exp Chir Transplant Kunsltliche Organe
1990; 23:83-5.
4. Guinee DG Jr, van Zee B, Houghton
DC. Clinically silent progressive renal
tubulo-interstitial disease during cisplatin
chemotherapy. Cancer 193:4050-4.
5. Arany I, Safirstein RL. Cisplatin
nephrotoxicity. Semin Nephrol 2003;
23:460-4.
Toxicité
0
1
2
3
HTA
Pression
artérielle
normale
Asymptomatique,
transitoire (<24h),
augmentation >
2à mmHg pour
la diastolique
ou > 150/100
mmHg pour
un hypertendu
antérieur, sans
intervention
thérapeutique
Récidivante,
persistante (>24h)
ou symptomatique
avec une
augmentation >
20 mmHg de la
diastolique ou
150/100 mmHg
pour un hypertendu
antérieur avec
nécessité
d'introduire une
monothérapie
Nécessité d'un
Mise en jeu
traitement
du pronostic
médicamenteux vital
supplémentaire
2+ à 3+
ou 1,0-3,5 g/24h
4+
ou 3,5 g/24h
Protéinurie nulle ou
1+
< 0,15 g/24h ou 0,15-1,0 g/24h
Tableau5: Grade des toxicités: HTA et protéinurie (classification NCT-CTC (v2.0)).
4
Syndrome
néphrotique
DOSSIER
6. Santoso JT, Lucci JA 3rd,
Coleman RL, Schafer I, Hannigan
EV. Saline, mannitol, and
furosemide hydratation in
acute cisplatin nephrotoxicity:
a randomized trial. Cancer
Chemother Pharmacol 2003;
52:13-8.
7. Isnard-Bagnis C, Launay-Vacher
V, Karle S, Deray G. Aticancer given
on a five-day intravenous schedule.
J Clin Oncol 1983; 1:621-6.
8. Schuchter L, Hensley M, Meropol
N, Winer E 2002 update of
recommendations for the use of
chemotherapy and radiotherapy
protectants: clinicalpractice.
Guidlines of the American society
of clinical oncology. J Clin Oncol
2002; 20:2895-903.
9. Castiglone F, Dalla Mola A, Porcil
G. Protection of normal tissues
from radiation and cytotoxic
therapy: the developement of
amifostine. Tumori 1999; 85:85-91.
10. Howell SB, Pfeifle CL, Wung
WE, Olshen RA, Lucas WE, Yon JL,
et al. Intraperitoneal cisplatin with
systemic thiosulfate protection.
Ann Intern Med 1982; 97:845-51.
11. Suarez A, McDowell H, Niaudet
P, Comy E, Flamant F, Long-term
follow-up of ifosfamide renal
toxicity in children treated for
malignant mesenchymal tumors:
an international society of pediatric
oncology report. J Clin Oncol
1991:9:2177-82.
12. Launey-Vacher V, Mercadal L,
Deray G Anticancéreux. Guide de
prescription des médicaments chez
le patient insuffisant rénal. Paris:
Méditions international; 2003.
13. Watanab M, Aoki Y, Tomina
M, Sato T, Takaki Y, Kato N, et
al. Paclitaxel and carboplatin
combination chemotherapy
in a hemodialysis patient with
advanced ovarian cancer.Gynecol
Oncol 2002:84:335-8.
14. Albert DS, dorr RT. New
perspectives on an old friend:
optimizing carboplatin for the
treatment of solid tumors.
Oncologist 1998; 3 15-34.
15. Brown G, Berse B, Tognazzi
K, Manseau EJ, Van de Water
L, Senger DR, et al. Vascular
permeability factor mRNA and
protein expression in human
Kidney. Kidney Int 1992:42:1457-61.
-Néphrotoxicité des médicaments
anticancéreux en hématologie:
description, mécanismes et prise
en charge, S, Zimner-Rapuch*,
N. Janus*, S.Amet*, G.Deray**,
V.Launay-Vacher.
-Toxicité rénale des
antiangiogéniques, C.Vigneau,
N.Rioux-Leclerq.
Maladie à CMV,
en transplantation rénale
Par le Dr S. Attou*
INTRODUCTION
La transplantation rénale constitue un réel
progrès, dans la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale. Le défi actuel est
de lutter contre les différentes complications
infectieuses, dont la plus fréquente est l'infection à CMV.
La stratégie thérapeutique réside dans le
traitement prophylactique, par des antiviraux, ou préemptive, consistant à surveiller
l'ADNémie CMV.
DÉFINITION:
Le CMV humain est un virus du groupe herpès (HHV5, sous-famille b). Chez les sujets
immunocompétents, l'infection est asymptomatique; par contre, chez un patient
greffé rénal, elle peut se manifester soit,
par une infection à CMV, correspondant à la
détection d'une réplication virale, avec ou
sans manifestation clinique, ou une maladie
à CMV, responsable d'un syndrome grippal
avec fièvre, leucopénie, thrombopénie et altération de l'état général, associé à l'atteinte
d'un, ou plusieurs organes.
Suivant le statut du donneur, il y a un risque
de primo-infection de réactivation, ou de
surrinfection, avec une incidence sur la morbi-mortalité; ainsi qu'un impact économique,
sur la fréquence des hospitalisations.
Il existe des facteurs de risque de maladie
à CMV; à savoir: une sérologie du donneur
positive et du receveur négative, les traitements d'induction à base d'anticorps antilymphocytaires, une charge virale, initiale,
élevée.
MÉCANISME IMMUNOLOGIQUE:
Après une primo-infection, le CMV se multiplie, dans les cellules humaines et diffuse
par voie hématogène. Les anticorps, dirigés
contre le virus, apparaissent après les premiers mois, permettant le contrôle de la dissémination virale et limitant la gravité de la
maladie; mais, cette réponse humorale est
insuffisante, pour empêcher la transmission
du virus, d'une cellule à l'autre. Les lymphocytes T ont un rôle majeur, dans le maintien
d'une réponse antivirale soutenue, limitant
les effets de l'infection.
CONSÉQUENCES DE L'INFECTION À CMV:
Il y a un risque; notamment, de surinfections bactériennes, ainsi que de coïnfections
virales et un effet sur l'incidence des rejets et
des cancers, à l'origine de dysfonction chronique du greffon. Des phénomènes cardiovasculaires ont, aussi, été rapportés, comme
les sténoses coronariennes, contribuant à
augmenter la morbidité, liée au CMV.
DIAGNOSTIC:
1. Diagnostic direct par antigénémie pp65
sur les leucocytes, dont les résultats sont
exprimés en nombre de cellules infectées
par leucocytes.
2. Panel chaine reactive(PCR):
La PCR est un moyen diagnostic très sensible,
qui se positive plus tôt que l’antigénémie; en
moyenne, 14 j plus tôt et demeure positive
plus longtemps; 10 jours, en moyenne.
TRAITEMENT DE LA MALADIE À CMV:
Le principe est de maintenir le traitement
jusqu’à négativation de la virémie, avec un
minimum de 15 jours et d'établir, dans la
mesure du possible, une surveillance virologique hebdomadaire, pendant le traitement.
En cas de maladie sévère, il est important
de diminuer l’immunosuppression. Les traitements, à notre disposition, sont le ganciclovir, utilisé par voie intraveineuse et permettant le contrôle de la maladie, de façon
précoce.
PRÉVENTION:
Prévenir l’infection à CMV permet de diminuer l'incidence de rejet aigu et chronique
et de diminuer les conséquences directes
et immunologiques de l'infection à CMV,
en introduisant des traitements, comme le
valaciclovir et le valganciclovir, dès la greffe
rénale.
CONCLUSION:
La maladie à CMV est une préoccupation
des équipes de transplantation rénale; car,
elle peut être à l'origine de perte du greffon.
Il est indispensable de mettre en route les
traitements curatifs, nécessaires en cas de
primo-infection, pour réduire le risque infectieux. La stratégie préventive est élémentaire, pour prévenir toutes les complications
inhérentes à cette pathologie, qui reste très
fréquente, en greffe d'organe
* Docteur S. Attou,
service néphrologie et transplantation rénale,
hôpital Nefissa Hamoud (ex-Parnet),
Hussein Dey – Alger.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
29
DOSSIER
Insuffisance rénale aigue et grossesse
Par Dr L. Aklil, Dr I. Arbaoui, Dr O. Haminoumna, Pr T. Rayane
Au cours de la grossesse normale, le débit sanguin
rénal est augmenté, dès le début de la grossesse
1 INTRODUCTION
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) de la
grossesse regroupe toutes les causes de
dégradation aiguë de la fonction rénale,
entre le début et la fin de la grossesse.
Elle fait partie des complications graves,
mettant en jeu le pronostic vital de la
mère et du fœtus. [1]
Elle présente des spécificités physiopathologiques, du fait des modifications
physiologiques et hormonales, qui apparaissent au cours de la grossesse.
Dans les pays occidentaux, l’incidence
de l’IRA obstétricale a baissé, au cours
de ces dernières décennies. [2,3,4]
Cette diminution, spectaculaire, de l’IRA
obstétricale reflète la diminution des
IRA post-abortum et la surveillance,
plus attentive, de la période périnatale.
Dans les pays en voie de développement, l’IRA gravidique est, encore, fréquente et est responsable d’une lourde
morbidité et mortalité materno-fœtales.
[5, 6,7]
2 LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE:
Elles permettent le développement et
la croissance du fœtus, l’adaptation de
la mère à l’état gravidique et la prépara30
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
tion de la mère à l’accouchement. Il est,
donc, important de connaître ces modifications physiologiques, pour reconnaître ce qui relève du normal et de la
pathologie.
2.1. Modifications anatomiques
Au cours de la grossesse, la taille des
reins augmente (+1cm), ainsi que leur
poids (+45g). La dilatation pyélocalicielle commence dès la sixième semaine
d’aménorrhée, conséquence de l’atonie
des fibres lisses, due à l’imprégnation
hormonale.
2.2. Modifications de l’hémodynamique rénale
Au cours de la grossesse normale, le débit sanguin rénal est augmenté, dès le
début de la grossesse, jusqu'à 80% à 6
mois de grossesse, ainsi que la filtration
glomérulaire, qui est augmentée de 15%,
au début de la grossesse; de 50-70% à
la fin.
Cette augmentation du DFG s’accompagne d’une baisse de la créatininémie
et de l’uricémie. Les fonctions tubulaires
sont modifiées: glycosurie, amino-acidurie, augmentation de la clairance
de l’acide urique sont, couramment,
observées. La valeur pronostique d’une
augmentation de l’uricémie est considérable. Elle témoigne d’une diminution
du volume extracellulaire, entraînant,
par conséquent, une baisse de la perfusion fœtale, avec ses risques d’atrophie
et de mort fœtale.
La grossesse est caractérisée, aussi, par
une rétention de sodium et d’eau. À la
fin de la grossesse:
le bilan sodé est positif (+ 500 à 900 m
moles de sodium);
le bilan hydrique est positif (+ 6 à 8
litres d’eau);
la prise de poids totale, incluant le fœtus, est de 12 à 14 kg.
2.3. Effets de la grossesse, sur la pression artérielle
Au cours d’une grossesse normale, le
débit cardiaque augmente et la pression
artérielle diminue.
Cette diminution est liée à une vasodilatation périphérique.
La baisse de la pression artérielle est
constante, au cours des 6 premiers
mois. À proximité du terme, la pression
artérielle remonte, pour atteindre des
valeurs identiques à celles qui sont observées avant la grossesse.
DOSSIER
Hemodynamique
Modifications pendant la grossesse
Volume plasmatique
↑≈ 30-50%
Bilan sodé positif (500-900 mmol)
Rétention hydrique (6-8litres)
Pression artérielle
PAD ↓ ≈ 10mm Hg, nadir au 2nd trimestre
Remonte à proximité du terme
Débit cardiaque
↑ 30-50%
Fréquence cardiaque
↑ 15-20 bat/min
Débit sanguin rénal
↑ 60-80%
DFG
150-200 ml/min (↑ 40-50%)
Marqueurs biologiques
Hémoglobine
↓ de 2g/l (hémodilution)
Créatinine
↓ 35-44 umol/l (≈50 umol/l)
Acide urique
Nadir 120-180 umol/l au 2nd trimestre
PH
7.44
PCO2
↓ 10mm Hg, 27-32 mm Hg (hyperventilation)
Natrémie, osmolarité
↓ 4-5mmol/l , ≈ 270 mOsm/kg
urien
Prot (200-300 mg/j) , glucosurie, ↑ calciurie
Augmentation compliance artérielle
Réduction de la réponse vasopresseurs ?
Angiotensine 2/Vasopressine / Norépinéphrine
Augmentation de la synthèse de NO ?
Diminution des résistances artérielles
Augmentation de la perfusion rénale
Dès 1 mois
Max 50% début 2èT puis retour à la
normale progressif
Relaxine ?
Reproduit sur modèle murin
Placenta
Augmentation du débit cardiaque
Modification de l'hémodynamique rénale
Attention: une petite augmentation de la créatinine sérique peut refléter une réduction marquée du DFG
3 CLASSIFICATION DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
L’IRA est une diminution brutale du
débit de filtration glomérulaire, habituellement réversible, avec comme
conséquences: rétention azotée et
désordres hydro-électrolytiques.
Dans le but d’uniformiser la définition
de l’IRA, le groupe de consensus ADQI
a proposé, en 2004, [8 ,9] un système
de classification. Cette classification,
dite «RIFLE», est un acronyme, pour
trois niveaux de sévérité progressifs
(Risk-Injury-Failure) et deux critères
de durée de la perte de la fonction
rénale (Loss et End-stage kidney disease).
Cette classification propose des critères séparés, pour la créatinine
sérique et la diurèse. Le critère qui
conduit à la classification la plus péjorative doit être pris en compte pour
la stadification. Actuellement, dans la
littérature, l’usage de la classification
RIFLE devient prédominant.
Le seuil de créatinine plasmatique,
définissant une IRA, est abaissé, chez
la femme enceinte (créatinine plasmatique, 80 µmol l–1), compte tenu d’une
augmentation physiologique du débit
de filtration glomérulaire, lors de la
grossesse normale.
4 INSUFFISANCE RÉNALE OBSTÉTRICALE
4.1. IRA du 1er et du 2ème trimestre
4.1.1. Vomissements gravidiques
Les vomissements incoercibles, du 1er
trimestre, compliquent environ 0,3%
des grossesses, avant la 12ème semaine
d’aménorrhée (SA). Ils peuvent, parfois,
par leur durée, leur intensité et l’intolérance digestive associée, s’accompagner d’une déshydratation extracellulaire importante et se complique d’IRA
fonctionnelle [10,11].
Cette hypovolémie plasmatique est responsable d’une hypo-perfusion rénale
(baisse du débit sanguin rénal) responsable d’une baisse du débit de filtration
glomérulaire, définissant une insuffisance rénale fonctionnelle (aussi, appelée insuffisance pré-rénale).
Le traitement est, avant tout, symptomatique, reposant sur:
La réhydratation IV, par Sérum Salé
0.9%, avec correction systématique du
déficit potassique.
L’arrêt des vomissements, par les antiémétiques: Métoclopramide, Doxylamine ou Chlorpromazine et Prométhazine, dans les formes incoercibles.
Une épuration extra-rénale peut se
révéler nécessaire, en cas de nécrose
tubulaire aiguë (NTA), secondaire à une
hypovolémie intense et/ou prolongée.
Le pronostic est, généralement, bon, à
condition de restaurer, rapidement, la
volémie permettant, ainsi, de récupérer
une fonction rénale ad integrum.
4.1.2. Avortement septique
Les avortements clandestins, dans des
conditions ne respectant pas les conditions d’asepsie, peuvent se compliquer
d’infection utérine, de perforation utérine, de choc septique et de défaillance
Fonction rénale
Risk
Injury
Augmentation de Scr x 1,5
Diminution du DFG > 25%
Augmentation de Scr x 2,0
Diminution du DFG > 50%
Failure
Augmentation de Scr x 3,0
Diminution du DFG > 75%
Scr ≥ 355 µmol/L
Augmentation d'au moins
44 µmol/L
Diurèse
D < 0,5 ml/kg/h x 6h
D < 0,5 ml/kg/h x 12h
D < 0,3 ml/kg/h x 24h
Anurie sur 12h
Loss of fucntion
IRA sévère > 4 semaines
End-stage renal disease
IR terminale > 3 mois
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
31
DOSSIER
multi-viscérale, entraînant une IRA, par
nécrose tubulaire aigue septique [12]. Le
Pronostic est relativement sombre, la
mortalité maternelle avoisinant les 15%.
Cette entité clinique est devenue exceptionnelle, dans les pays occidentaux,
depuis la légalisation de l’avortement.
Elle reste, cependant, fréquente, dans
les pays en voie de développement.
Le diagnostic doit être évoqué de principe, chez une femme en âge de procréer, dans un contexte de sepsis, à
point de départ gynécologique.
Stratégie thérapeutique et pronostic
néphrologique:
Le traitement sera symptomatique et
spécifique:
spécifique: antibiothérapie précoce
systématique (ampicilline – acide clavulanique + aminoside + métronidazole),
associée à une laparotomie exploratrice,
en cas de péritonite, ou de suspicion de
perforation utérine;
symptomatique: suppléance hémodynamique et des autres défaillances viscérales.
Pronostic: Si le cap aigu est passé, le
risque d’insuffisance rénale chronique,
par nécrose corticale, demeure non négligeable (8 %). Le diagnostic est suspecté, en cas d’absence de reprise de
la diurèse et d’insuffisance rénale persistante, après 3 semaines de prise en
charge symptomatique efficace.
L’angio-imagerie par résonance magnétique (angio-IRM) peut établir le
diagnostic, en montrant l’absence de
vascularisation corticale totale, ou
partielle. En l’absence d’angio-IRM,
ou d’angioscanner, l’artériographie
conventionnelle confirme le diagnostic,
en montrant un aspect en arbre mort
bilatéral.
Une récupération est possible, en cas
de nécrose partielle, au prix, souvent,
d’une HTA et d’une insuffisance rénale
séquellaire. La plupart des patientes demeurent, malheureusement, en dialyse
chronique.
4.2. Au cours du troisième trimestre
4.2.1. Micro-angiopathie thrombotique
Elle est fréquente, au cours de la grossesse et peut survenir au cours de la
grossesse et dans la période du postpartum immédiat. Elle est caractérisée
par une anémie hémolytique micro-angiopathique, thrombocytopénie et une
dysfonction rénale.
Il existe deux entités: la pré-éclampsie
sévère, le plus souvent associée à un
HELLP syndrome [13] et le syndrome
32
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
hémolytique et urémique (SHU)/purpura thrombotique thrombocytopénique
(PTT).
Il est important de distinguer entre les
deux, pour la prise en charge et le pronostic.
La pré-éclampsie
Elle est définie par la triade hypertension artérielle, protéinurie et œdèmes,
après 20 semaines de gestation [14].
Le tableau clinique peut être dominé
par une micro-angiopathie, modérée à
sévère, dans laquelle les organes cibles
principaux sont: le cerveau (éclampsie),
le foie (syndrome HELLP), ou le rein
(endothéliose glomérulaire et protéinurie) [15].
La pré-éclampsie-éclampsie (PE-E) est
la seconde cause de mortalité maternelle (entre 0,1 et 5 pour 1000 cas). L’insuffisance rénale est une complication,
rare, de la pré-éclampsie [16].
Les modifications pathologiques les
plus précoces, dans la pré-éclampsie,
surviennent dans la circulation utéroplacentaire, résultant en une ischémie
placentaire, qui peut être considérée
comme le stade I de la maladie [17].
Dans le stade II, le placenta ischémique
sécrète des facteurs circulants, qui provoquent une atteinte des cellules endothéliales [18]. L’activation des cellules
endothéliales responsables, au niveau
des capillaires et des artérioles, d’une
activation de l’agrégation plaquettaire (thrombose des petites artérioles,
thrombopénie), d’une hémolyse, d’un
syndrome de fuite capillaire (œdème
interstitiel; voire, œdème pulmonaire
lésionnel) et d’une vasoconstriction,
aggravant l’ischémie tissulaire (HTA et
hypo-perfusion placentaire).
Le syndrome de fuite capillaire et la
vasoconstriction entraînent une hypovolémie plasmatique, responsable d’une
aggravation fonctionnelle de néphropathie organique.
L’altération organique rénale est caractérisée par une endothéliose glomérulaire (turgescence des cellules endothéliales du flocculus glomérulaire),
associée, inconstamment, à des dépôts
sous-endothéliaux d’immunoglobuline
M (IgM) et de fraction C3 du complément. Ces deux lésions élémentaires
entraînent une diminution de la lumière
des capillaires glomérulaires.
La PE sévère (urgence thérapeutique)
est définie par une P AS ≥ 160 mm Hg
et/ou une PAD ≥ 110 mm Hg, ou une HTA
avec un retentissement viscéral:
Atteinte hépatique [19] est retrouvée
dans 50% des cas, à type de douleur en
barre sus-épigastrique, associée à une
cytolyse hépatique et/ou un ictère. Plus
exceptionnellement, l’atteinte hépatique
peut se compliquer d’un hématome, ou
d’une rupture hépatique.
IRA peut être fonctionnelle ou, le plus
souvent, organique [20].
HELLP syndrome, dans sa forme complète, complique 25 % des pré-éclampsies sévères [21]. Il est caractérisé par
une hémolyse (LDH > 6.000 UI/L, bilirubine totale > 12 mg/L, haptoglobine
Invasion trophoblastique incomplète
Hypoxie/ischémie placentaires
Effets utéro-placentaires
Augmentation de
l'impésance utérine
Vasoconstriction
NO-Synthase
Thromboxane
et endothéline
Effets maternels
Hypertension
Protéinurie
Œdème
Troubles de la coagulation
Dysfonctionnement
endothélial
Réaction inflammatoire
Microfragments de
trophoblaste circulant
Inflammation
Cytokines
pro-inflammatoires
Stress oxydatif
Radicaux oxygénés
Anti-oxydants
Peroxydation des lipides
Sénescenses endothéliale
et tropho blastique
Effets foetaux
RCIU
Échanges materno-foetaux
Impédance ombilicoplacentaire
Figure 1: Schéma résumant les mécanismes impliqués, dans la pathogénie de la pré-éclampsie
DOSSIER
effondrée, présence de schizocytes),
cytolyse hépatique (ASAT>70 UI/L),
thrombopénie (plaquettes < 100.000/
mm3).
La stratégie thérapeutique est guidée
par la sévérité du tableau maternel (défaillance viscérale unique, ou multiple),
la présence, ou non, d’un hématome
rétro-placentaire, l’existence, ou non,
d’une souffrance fœtale et le terme de
la grossesse.
Le recours à la dialyse s’envisage, en
cas d’insuffisance rénale oligoanurique
persistante, ou de troubles hydro-électrolytiques menaçant le pronostic vital,
après extraction fœtale.
Si l’insuffisance rénale s’inscrit dans un
cadre nosologique clair de pré-éclampsie sévère, la biopsie rénale ne saurait se
justifier, pour confirmer le diagnostic.
En revanche, en cas de doute diagnostique avec d’autres entités nosologiques, l’intérêt d’un tel examen doit
être discuté.
SHU et PTT
Ils sont des événements rares; mais, ils
sont plus fréquents, chez la femme et
peuvent survenir, au cours de la grossesse et dans la période du post-partum immédiat. La fréquence estimée est
de moins de 1 cas, pour 100 000 grossesses [22].
L’anomalie est un défaut de l’agrégation systémique et rénale de plaquettes,
dans les artérioles et les capillaires, en
association avec un dommage endothélial [23]. Chez ces patientes, on peut
trouver des niveaux sériques élevés de
la thrombomoduline et des multimères,
de grande taille, du facteur de Von
Willebrend. Ces molécules anormales
causent l’agrégation des plaquettes,
dans différents tissus, conduisant à la
thrombocytopénie et l’hémolyse.
Le PTT et le SHU sont des imitateurs de
la pré-éclampsie. Une distinction, importante, doit être faite, avec les complications obstétricales fréquentes. Les
manifestations rénales peuvent, davantage, orienter le diagnostic (Tableau 1).
4.2.2. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)
Si une insuffisance hépatique domine le
tableau, le diagnostic évoqué est celui
d’une stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG).
La SHAG est une pathologie, rare, du
3ème trimestre de la grossesse apparaissant, généralement, entre la 32ème et la
38ème SA. Son incidence est de 1/13338
accouchements. La primiparité, le fœtus
mâle, la grossesse multiple, ou l’injection
parentérale de fortes doses de tétracyclines, seraient des facteurs favorisant de
la maladie [24]. Une PE est associée dans,
environ, 50% des cas [25].
La physiopathologie demeure incertaine:
la SHAG serait due à un déficit fonctionnel (homozygote, chez le fœtus; hétérozygote, chez la mère) de l’enzyme d’oxydation mitochondriale des acides gras à
chaînes longues (LCHAD). Il se produit,
alors, une accumulation des acides gras
libres, au niveau du foie maternel, entraînant une stéatose micro-vésiculaire des
hépatocytes de la région centro-lobulaire [26].
La plupart des patientes présentent une
IRA, suite à une hypo-perfusion ou une
nécrose tubulaire [27].
Le tableau clinique n’est pas spécifique
(douleurs abdominales, vomissements,
ictère, HTA modérée et syndrome polyuro-polydypsique). Les données biologiques sont essentielles, pour poser le
diagnostic de la SHAG [28]:
Les transaminases sont élevées avec
une moyenne de dix fois la normale. A un
stade précoce de la SHAG, la bilirubinémie est normale; puis, au fur et à mesure
de l’évolution de la maladie, une hyperbilirubinémie, à prédominance conjuguée, s’installe et dépasse, rarement, 10
mg/L
L’hypoglycémie est très fréquente, au
cours de la SHAG et représente un critère
de gravité de la maladie. Elle est due à
la diminution de la glycogénolyse hépatique, secondaire à l’appauvrissement
des hépatocytes en glycogène.
L’insuffisance hépatocellulaire des stigPE
MAT
Délai d'apparition
3
IRA
Peu fréquente
Fréquente et grave
Signes neurologiques
-
+++ (PTT)
Cytolyse hépatique
+ (HELP)
-
CIVD
+
+
Thrombopénie
+
+++ (PTT)
Anémie hémolytique mécanique (Schizocytes)
+
+++
LDH
Élevé
Très élevé
ème
trimestre
Avant 24 SA et PP
Tableau 1: Principales caractéristiques, cliniques et biologiques, permettant de différencier MAT et PE sévère
mates biologiques de CIVD.
La présence d’un foie «brillant», en échographie, est, dans ce contexte, évocateur
du diagnostic de SHAG.
L’importance de l’insuffisance hépatique,
la discrétion de la cytolyse et la présence d’un foie brillant, à l’échographie,
permettent de porter le diagnostic de
stéatose aiguë gravidique et d’écarter le
diagnostic de syndrome HELLP.
L’arrêt de la grossesse permet d’interrompre le processus pathologique. Cependant, en cas de terme inférieur à 32
SA, en l’absence de souffrance fœtale, en
l’absence de signe de gravité (absence
d’insuffisance hépatique, d’encéphalopathie, d’IRA sévère, de CIVD) et dans le
cadre d’une stricte surveillance maternofœtale, une attitude attentiste peut être
proposée. Ce délai est mis à profit, pour
administrer des corticoïdes, afin d’accélérer la maturité pulmonaire fœtale.
La mortalité maternelle est inférieure à
10 %, sous conditions de diagnostic et
de prise en charge précoce. Le recours
à l’épuration rénale est, rarement, nécessaire. La fonction rénale récupère, habituellement, ad integrum, à distance de
l’épisode aigu.
Stéatose aiguë gravidique
4.2.3. Nécrose corticale
La nécrose corticale est une cause rare
d’insuffisance rénale aiguë. Elle consiste
en une nécrose ischémique du cortex
rénal. Les lésions sont causées par une
diminution, significative, de la perfusion rénale, qui peut être secondaire
à un spasme vasculaire, les lésions
micro-vasculaires, ou une coagulation
intravasculaire disséminée. Les lésions
peuvent être extensives et bilatérales.
Elle peut due à un avortement septique,
placenta prævia, MFIU, choc hémorragique [29,30].
Le diagnostic repose sur l’imagerie: le
scanner et l’angio-IRM.
Les lésions histologiques rénales sont
très variées. Tous les constituants rénaux (glomérule, tubes...) peuvent être
touchés. Dans ces cas, l’insuffisance rénale est irréversible et ne répond à aucun traitement spécifique, dans ce cas.
4.2.4. Autres étiologies
Insuffisance rénale aiguë obstructive
L’obstruction des voies urinaires, par
l’utérus gravidique, demeure une cause,
exceptionnelle, d’insuffisance rénale.
Elle est favorisée par la relaxation des
voies excrétrices et à l’obstruction mécanique des voies urinaires, par l’utérus
gravide.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
33
DOSSIER
L’hydramnios et la grossesse gémellaire
sont des facteurs favorisant. L’accouchement permet une normalisation, rapide,
de la fonction rénale, sans séquelles [31,32].
Glomérulonéphrite aiguë
La survenue d’une IRA, rapidement progressive, associée à une protéinurie de
débit variable et d’une hématurie, au
cours de la grossesse, doit faire discuter une glomérulonéphrite; surtout, en
cas de présence de signes extra-rénaux
[33,34].
Ce diagnostic est, exceptionnellement,
discuté au 3ème trimestre, compte-tenu
de l’incidence beaucoup plus élevée des
atteintes rénales, liées à la pré-éclampsie. Cependant, une présentation clinicobiologique atypique, au 3ème trimestre,
la présence de signes extra-rénaux, ou
leur survenue précoce (moins de 21 SA)
doivent donner lieu à une analyse multidisciplinaire (obstétricien, néphrologue,
interniste), afin d’orienter, rapidement, la
démarche diagnostique.
Une PBR doit, parfois, être pratiquée,
pour affirmer, avec certitude, le diagnostic de la néphropathie et pour définir, au
mieux, la prise en charge thérapeutique.
Sa réalisation ne se discute, pendant la
grossesse, qu’avant 32 SA [35].
Maladies de système
La grossesse peut s’accompagner d’une
poussée lupique, chez les femmes présentant une maladie, dont le contrôle
n’avait pas pu être obtenu avant le début de la grossesse. Les poussées, avec
atteinte rénale, surviennent, plus volontiers, au 3e trimestre, ou en post-partum
[36].
Le diagnostic de lupus peut être porté au
cours de la grossesse, devant une insuffisance rénale aiguë de profil glomérulaire
(insuffisance rénale rapidement évolutive, protéinurie de débit variable, hématurie associée à une PA normale, ou peu
élevée). L’association de signes extra-rénaux oriente le diagnostic: polyarthrite,
syndrome de Raynaud, vespertilio, etc…
La recherche d’anticorps antinucléaires
et d’anticorps antiacide désoxyribonucléique (ADN), la baisse du complément
permettent de guider le diagnostic biologique.
Une IRA, au cours de la grossesse, peut,
aussi, être révélatrice d’autres maladies
systémiques: polyangéite microscopique,
granulomatose de Wegener, périartérite
noueuse, purpura rhumatoïde, etc...
Pyélonéphrite
Elle peut s’accompagner d’IRA, pendant
34
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
la grossesse; surtout, en cas de choc
septique, ou d’obstruction des voies
urinaires, imposant la réalisation d’une
montée de sonde double J [37].
En effet, une uropathie obstructive ne
peut pas, toujours, être formellement éliminée; compte tenu de la dilatation physiologique des cavités pyélocalicielles et
des uretères, durant la grossesse.
Insuffisance rénale et toxicomanie
Comme chez tout adulte toxicomane, la
cocaïne consommée, pendant la grossesse, peut entraîner une IRA [38].
4.3. IRA du post-partum (PP)
Dans le PP, souvent après une grossesse
et un accouchement normaux, peuvent
apparaître des IRA, secondaires à des
micro-angiopathies thrombotiques appelées, parfois, IRA idiopathique de la
grossesse. Cette entité rare survient, généralement, dans un délai variable, allant
de quelques jours à quelques semaines
et dont le diagnostic différentiel peut,
parfois, être difficile, avec une PE ou un
HELLP syndrome [39]
* Dr L. Aklil, Dr I. Arbaoui,
Dr O. Haminoumna, Pr T. Rayane,
service de néphrologie, CHU Nafissa
Hamoud (ex- Parnet),
Hussein Dey – Alger.
Références
[1] Sibai BM, Villar MA, Mabie BC. Acute renal failure
in hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy
outcome and remote prognosis in thirty-one
consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:
777-83.
[2] Maikranz P, Katz AI. Acute renal failure in pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 333-43.
[3] Pertuiset N, Grunfeld JP. Acute renal failure in
pregnancy. Bailliers Clin Obstet Gyn 1994; 8: 333-51.
[4] Stratta P, Canavese C, Dogliani M, Todros T,
Gaguaroi L, Vercellone A.Pregnancy-related acute renal
failure. Clin Nephrol 1989; 32: 14-20.
[5] Chugh KS, Jha V, Sakhuja V, Joshi K. Acute renal
cortical necrosis. A study of 113 patients. Rein Fail 1994;
16: 37-47.
[6] Chugh KS, Singhal PC, Sharma BK, et al. Acute renal
failure of obstetric origin. Obstet Gynecol 1976; 48:
642-6.
[7] Prakash J, Tripatti K, Srivastava PK. Pregnancy
related acute renal failure in still high in India.
Proceedings of the 11th International Congress of
Nephrologists, 1990; 15A
[8] Belenfant X, Pallot J L, Reziz K, et coll. Insuffisance
rénale aiguë et grossesse. EMC – Néphrologie 2004; 1
(2): 44-4.
[9] Hill JB, Yost NP, Wendel GD. Acute renal failure
in association with severe hyperemesis gravidarum.
Obstet Gynecol 2002; 100: 1119-21. 48
[10] Guillibert F, Varlet M, Hammel B, et coll.
Troubles hydro-électrolytiques pendant la grossesse:
complications maternelles et fœtales. Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
2009; 38(1): 94-7.
[11] Belenfant X, Pallot J L, Reziz K, et coll. Insuffisance
rénale aiguë et grossesse. EMC – Néphrologie 2004; 1
(2): 44-4.
[12] Vladutiu DS, Spanu C, Patiu IM, et coll. Abortion
prohibition and acute renal failure: the tragic Romanian
experience. Ren Fail 1995; 17: 605-9.
[13] McCrae KR, Samuels P, Schreiber AD, Pregnancyassociated thrombocytopenia: pathogenesis and
management. Blood 1992; 80:2697
[14] Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and
genetics of pre-eclampsia. Lancet, 2001, 357, 53-56.
[15] Karumanchi SA, Limkh, Sukhatme VP, August P.
Pathogenesis of preeclampsia. Up-to-date, Wellesley,
MA, 2003. 49
[16] Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for
maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:
307-12.
[17] Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ et al. Preeclampsia:
an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol, 1989,
161, 1200-1204.
[18] Roberts JM. Endothelial dysfunction in
preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol, 1998, 16, 5-15.
[19] Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, et coll.
Acute renal failure complicating severe preeclampsia
requiring admission to an obstetric intensive care unit.
AmJ Obstet Gynecol 2002; 186: 253-56.
[20] Okafor UV, Efetie RE. Acute renal failure due
to HELLP syndrome and acute renal failure in mid
gestation 50
International Journal of Obstetric Anesthesia, 2005;
Volume 14 (3): 265-8.
[21] Sabiri B, Moussalit A, Salmi S, et coll. L'éclampsie
du post-partum: épidémiologie et pronostic. Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
2007; 36 (3): 276-80.
[22] George JN. Clinical practice. Thrombotic
thrombocytopenic purpura. N Engl J Med, 2006;
235:1927-1935.
[23] Dedecker F, Graesslin O, Palot M, et coll. Stéatose
hépatique aiguë gravidique: une pathologie rare
du troisième trimestre de grossesse. Gynécologie
Obstétrique & Fertilité 2006, 34 (2): 131-3.
[24] Ducarme G, Bernuau J, Luton D. Foie et prééclampsie. Annales Françaises d'Anesthésie et de
Réanimation 2010; 29 (4): e97-e103.
[25] Treem WR. Mitochondrial fatty acid oxidation and
acute fatty liver of pregnancy. Semin. Gastrointest Dis.
2002; 13: 55–66.
[26] Usta IM, Barton JR, Amon EA, et al. Acute fatty
liver of pregnancy: an experience in the diagnosis and
management of fourteen cases. Am J Obstet Gynecol
1994; 171:1342. 51
[27] Rajasri AG, Srestha R, Mitchell J. Acute fatty liver
of pregnancy – an overview. J Obstet Gynaecol 2007;
27: 237–40.
[28] Prakash J, Vohra R, Wani IA, et al.Decreasing
incidence of renal cortical necrosis in patients with
acute renal failure in developing countries: a singlecenter experience of 22 years from Eastern India.
Nephro Dial Transplant, 2007; 22:1213-1217.
[29] Matlin RA, Gary NE. Acute renal necrosis. Case
report and review of the literature. Am J Med 1974;
56:110.
[30] Al Harrar R, Guartite A, Fennane A, et coll. Acute
obstructive renal insufficiency and pregnancy. Ann Urol
1998; 32: 10-2.
[31] Chung PH, Abramowicz JS, Edgar DM, et coll. Acute
maternal obstructive renal failure in a twin gestation
despite normal physiological pregnancy induced
urinary tract dilation. Am J Perinatol 1994; 11: 242-4. 111.
[32] Fang JT, Chen YC, Huang CC. Unusual presentation
of mesangial proliferative glomerulo nephritis in HELLP
syndrome associated with acute renal failure. Ren Fail
2000; 22: 641-6. 52
[33] Fervenza F, Green A, Lafayette RA. Acute renal
failure due to post infectious glomerulonephritis during
pregnancy. Am J Kidney Dis 1997; 29: 273-6. (100)
[34] Kuller JA, D'Andrea NM, McMahon MJ. Renal
biopsy and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2001 May;
184(6):1093-6.
[35] Moroni G, Quaglini S, Banfi G, et coll. Pregnancy in
lupus nephritis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 713-20.
[36] Huong Dle T, Wechsler B, Piette JC. Kidney, lupus
and pregnancy. Rev Méd Interne 2002; 23: 813-8.
[37] Sibai BM, Villar MA, Mabie BC. Acute renal failure
in hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy
outcome and remote prognosis in thirty-one
consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:
777-83.
[38] Grunfeld JP, Ganeval D, Bournerias F: Acute renal
failure in pregnancy cause of acute renal failure. Kidney
Int 1980; 18: 179-91.
[39] Randeree IG, Czarnocki A, Moodley J, Seedat YK,
Naiker IP. Acute renal failure in pregnancy in South
Africa. Renal Fail 1995; 17: 147-53.
DOSSIER
Aphérèse thérapeutique:
Indications et perspectives, en néphrologie
Par le Dr Leila Belkacemi*
la base de chaque séance de plasmaphérèse est,
donc, la séparation du sang complet, en plasma
et en éléments cellulaires
La plasmaphérèse est une méthode de
purification sanguine extracorporelle,
permettant de soustraire des macromolécules nocives du sang (1).
En effet, aphérèse signifie, étymologiquement, «extraire, du sang, les substances potentiellement toxiques»: la
base de chaque séance de plasmaphérèse est, donc, la séparation du sang
complet, en plasma et en éléments cellulaires. (1)
C’est ainsi que les indications sont multiples et se retrouvent dans de multiples
spécialités (néphrologiques, cardiologiques, hématologiques, neurologiques).
Il existe différentes méthodes d’aphérèse:
La centrifugation sanguine (flot intermittent, ou continu), entraînant une
épuration non sélective (2). Le désavantage, majeur, de cette technique, est
l’hémolyse, liée à la force centrifuge (3).
36
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
La filtration membranaire, à l’aide d’un
plasma-filtre de haute perméabilité, permettant une épuration plasmatique plus
sélective. Cette technique est, actuellement, la plus courante.
La plasmaphérèse fractionnée est
une autre forme de plasmaphérèse, par
laquelle on retire une molécule; en particulier, par un filtre spécifique, le reste
du plasma étant retourné au patient (filtration en cascade) (4).
Une variante de la filtration en cascade est la filtration par absorption.
Dans cette technique, le deuxième
filtre est recouvert d’un ligand, qui a la
propriété de se coupler à la macromolécule concernée. Le ligand est, soit un
antigène immuno-spécifique, lié à une
matière solide (technique nommée
immuno-absorption); soit, un anticorps
spécifique (5,6).
Toutes les techniques, décrites ci-dessus, exigent une anticoagulation (sous
forme d’héparine, ou de citrate), afin de
prévenir la coagulation du circuit extracorporel. En cas de risque hémorragique
sévère, l’alternative est d’utiliser une
anticoagulation séquentielle du circuit,
par du citrate. Dans cette situation, il est
nécessaire d’administrer du calcium, afin
de réduire l’hypocalcémie, induite par le
citrate (7).
Dans la plupart des cas, le remplacement du plasma retiré se fait à l’aide
d’albumine. Si le risque hémorragique
est élevé, ou s’il existe un potentiel déficit d’une protéine spécifique, chez le patient (comme un déficit en ADAMTS-13),
il est, alors, préférable de donner, au
patient, du plasma frais congelé (PFC),
contenant la protéine déficitaire (8).
La quantité de plasma à filtrer et donc,
de volume à substituer, se calcule avec
la formule suivante:
Volume plasmatique =
[0,065 x poids (kg)] x (1-Hématocrite)
DOSSIER
En pratique, on ne filtre jamais plus de
cinq litres de plasma, par séance. Dans la
majorité des cas, plusieurs plasmaphérèses sont nécessaires, afin d’éliminer la
macromolécule incriminée.
Après la séance de plasmaphérèse, la
concentration de cette molécule (dans la
plupart des cas, une immunoglobuline)
va, à nouveau, monter (à cause d’un effet rebond et de la synthèse de l’Ig, via
les lymp B); d’où, l’importance d’associer, aux échanges plasmatiques(EP), un
traitement adjuvant. Il faut, environ, cinq
séances, pour éliminer 95% des immunoglobulines (9).
INDICATIONS D’APHÉRÈSES
THÉRAPEUTIQUES, EN NÉPHROLOGIE
CLINIQUE
1 MALADIES SYSTÉMIQUES:
Glomérulonéphrite lupique:
Il n’a pas été montré de bénéfices, à
l’adjonction de plasmaphérèses, au traitement immunosuppresseur, dans un
contexte d’atteinte rénale lupique grave
(classe IV). Néanmoins, des EP peuvent,
parfois, être entrepris, dans les formes
critiques de la pathologie: contexte de
glomérulonéphrite rapidement progressive, associée à d’autres atteintes
lupiques (notamment, les formes pulmonaires).
Syndrome catastrophique des antiphospholipides:
Il s’agit d’une situation clinique gravissime, avec de multiples atteintes thrombotiques dans, au moins, trois organes
différents (reins, poumons, peau, cerveau.)(10). Les plasmaphérèses vont permettre l’élimination des auto-anticorps
anticardiolipine, anti beta2-glycoprotéine) et la supplémentation en facteurs
anti-thrombotiques, en utilisant du PFC
comme soluté de substitution.
Vascularites associées aux ANCA:
Les vascularites des petits vaisseaux,
comme la micropolyangéite, ou la maladie de Wegener, sont fréquemment
associés aux ANCA. Les formes systémiques de ces vascularites, si elles ne
sont pas traitées, conduisent au décès
du patient; la moyenne de survie étant,
alors, de 5 mois.
En ce qui concerne l’atteinte rénale, on
constate qu’en l’absence de traitement,
80% des patients évolueront vers l’insuffisance rénale terminale (11). L’utilisation
d’une corticothérapie à forte dose, associée au cyclophosphamide, permet une
rémission, dans 80% des cas; mais, les
rechutes demeurent fréquentes et seulement, 50% des patients, porteurs d’une
atteinte rénale, conserve une fonction
rénale résiduelle, à 1 an.
L’étude MEPEX a évalué l’efficacité des
E.P, versus la corticothérapie, chez les
patients porteurs d’une atteinte rénale
sévère et montre une récupération
de fonction meilleure, dans le groupe
"échanges plasmatiques" à 3 mois et
une réduction d’incidence de l’insuffisance rénale terminale, à 1 an, dans ce
même groupe (12).
digestive, glomérulonéphrite rapidement progressive), par corticostéroïdes,
cyclophosphamide et dans certains
cas, l’adjonction de plasmaphérèse. Les
séries publiées sont, plutôt, en faveur
d’une amélioration du devenir des patients, grâce aux EP (15).
Cependant, il n’existe pas d’études randomisées, sur l’intérêt de ceux-ci, dans
le cadre de ce type d’atteinte et actuellement, aucune de ces deux pathologies
n’est considérée comme une indication,
légitime, de plasmaphérèse.
Syndrome de Goodpasture:
Il se définit par la présence d’anticorps
anti-membrane basale glomérulaire,
responsable d’une glomérulonéphrite,
rapidement progressive; mais, aussi,
d’hémorragie alvéolaire. Un traitement
empirique associait corticoïdes, cyclophosphamide et EP. Une étude randomisée a permis de montrer que l’utilisation
des EP améliore la survie, la récupération rénale et réduit l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale (13).
Hyalinose segmentaire et focale (HSF):
L’HSF est responsable d’une atteinte
glomérulaire et semble liée à un facteur
de perméabilité glomérulaire circulant. Il
faut, bien sûr, différencier cette atteinte
des HSF dites secondaires, liées à l’obésité, au reflux vesico-urétéral, au HIV. La
physiopathologie de l’HSF, impliquant
un facteur circulant, permet de comprendre les récidives post-transplantation (23% des cas) et l’efficacité des
plasmaphérèses, sur celles-ci.
La caractérisation de ce facteur circulant
demeure ardue. Cependant, la forme
soluble d’un récepteur à l’urokinase,
retrouvée au niveau des podocytes
(suPAR), semble impliquée. Il est montré que, lors des E.P, utilisées dans les
formes récurrentes d’HSF, les rémissions
cliniques constatées sont corrélées à une
réduction du suPAR sérique. Néanmoins
ce travail, bien que prometteur, n’est pas
encore confirmé.
En pratique, les plasmaphérèses sont
recommandées, lors de la récidive sur
le transplant de l’HSF. Elles peuvent être
poursuivies au long cours, afin de maintenir la rémission (16).
Cryoglobulinémies
On définit les cryoglobulines de type I
comme étant monoclonales, à la différence des cryoglobulines de type II et
III, dites «mixtes»; car, composées d’une
association d’IgG et d’IgM.
Les organes atteints, le plus fréquemment, par les cryoglobulines mixtes circulantes, sont la peau, les articulations,
le système nerveux périphérique et les
reins (glomérulonéphrite membranoproliférative, de type I). Les atteintes
sévères sont traitées par une association
de molécules immunosuppressives: corticostéroïdes, cyclophosphamide et rituximab. Cette prise en charge peut être
complétée par des EP, afin d’éliminer la
cryoglobuline circulante.
Il n’existe pas d’études randomisées sur
l’utilisation des plasmaphérèses, dans
un contexte de cryoglobulinémie; mais,
les études de séries suggèrent une amélioration de l’évolution de la pathologie,
grâce à ce traitement (14).
2 GLOMÉRULONÉPHRITES
Néphropathie à IgA (NIgA):
La NIgA est la plus fréquente des glomérulonéphrites. Dans un certain nombre
d’atteintes, on constate une dégradation, rapide, de la fonction rénale nécessitant, parfois, l’utilisation de plasmaphérèse. Le purpura rhumatoïde lié,
aussi, à une pathogénicité des IgA (touchant, le plus souvent, des enfants) est
traité, dans les formes sévères (atteinte
3 MYÉLOME ET MALADIE À DÉPÔTS
D’IMMUNOGLOBULINE:
Les échanges plasmatiques restent
controversés, dans le traitement du myélome. Ils semblent légitimes, en considérant la physiopathologie de l’atteinte
rénale, liée à la circulation des chaînes
légères (kappa, ou lambda).
En effet, celles-ci, lorsqu’elles sont en
quantité excessives, précipitent avec la
protéine de Tamm-Horsfall et bloquent
la lumière des tubes. Toutefois, diminuer
le niveau de chaînes légères circulantes,
grâce aux EP, ne semble pas suffisant,
pour stopper le processus; surtout, si
l’atteinte rénale est parvenue à un stade
avancé. Par ailleurs, il existe d’autres
atteintes rénales, liées au myélome, indépendantes des chaînes légères circulantes (hypercalcémie, déshydratation,
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
37
DOSSIER
amylose, atteintes glomérulaires…). Le
succès des EP semble, donc, dépendre
de ces différents facteurs; mais, aussi,
des traitements associés (bortézomib,
corticostéroïdes…).
Il a, cependant, été montré, dans une
étude utilisant des résultats de biopsies rénales prouvant la tubulopathie
myélomateuse, que les EP réduisaient
le niveau de chaînes légères circulantes
et permettaient une amélioration de la
fonction rénale et de la survie. Des résultats comparables ont été retrouvés, avec
des membranes de dialyse de haute perméabilité.
Un protocole français, MIRE, utilisant ce
type de membrane est, actuellement, en
cours d’évaluation.
D’autre part, il n’existe aucune recommandation, en ce qui concerne l’utilisation des EP, dans les atteintes glomérulaires, liées aux chaines légères; mais,
aussi, aux chaînes lourdes des immunoglobulines (17).
4 MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT):
Il existe différentes entités cliniques de
MAT: le Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU) avec atteinte rénale, le
Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT) avec atteinte neurologique,
le HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) syndrome associé
aux pré-éclampsies.
Certaines lésions de MAT sont liées à une
déficience de l’ADAMTS 13, responsable
du clivage du facteur Von Willebrandt,
liée à une immunoglobuline inhibitrice.
En effet, l’ADAMST 13 prévient l’accumulation de facteur Von Willebrandt, sous
forme multimérique, forme activant
la formation d’agrégats plaquettaires,
conduisant à la thrombose et donc, à
l’ischémie.
Les EP vont, alors, permettre de corriger
le défaut d’ADAMST 13 (par l’adjonction de PFC); mais, aussi, d’éliminer les
anticorps inhibiteurs. C’est ainsi que la
mortalité, liée au PTT idiopathique se
trouve réduite, grâce à l’utilisation des
EP. Toutefois, dans certaines formes de
PTT, secondaires aux médicaments, au
cancer, à la transplantation de moelle,
l’activité plasmatique de l’ADAMST 13
demeure normale et la mortalité reste
élevée, malgré les EP.
Dans le SHU atypique (non lié à une
infection), des mutations, au niveau de
protéines régulatrices de l’activation de
la voie alterne du complément, ont été
identifiées. Il s’agit du facteur H, facteur
I, de la thrombomoduline; mais, aussi,
38
Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
des protéines en lien avec la C3 convertase (C3 et facteur B). Des anticorps
anti-facteur H ont, aussi, été identifiés.
Les EP vont, donc, permettre d’ôter ces
anticorps et les formes mutantes de facteurs H, I, B et de C3 et d’apporter ces
facteurs non-déficients, grâce à une restitution faite au PFC (16).
Pour améliorer l’accessibilité à la transplantation rénale, il est envisagé, des
transplantations à partir de donneurs
vivants, présentant une incompatibilité
ABO avec le receveur. Afin d’empêcher
l’apparition d’un rejet hyper-aigu, chez
ces receveurs, ils bénéficient d’un traitement avant transplantation, pour éliminer les allo-anticorps. Ces traitements
associent splénectomie, échanges plasmatiques, immunoglobulines polyvalentes et parfois, du rituximab.
Des anticorps anti-HLA peuvent, aussi,
être présents et limiter l’accessibilité à
la transplantation rénale. Il faut, alors,
tenter de les dépléter, afin de négativer le cross-match. Des protocoles de
désensibilisation sont, donc, proposés à
ces patients. Ces protocoles combinent
des EP avant transplantation, l’utilisation
d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses et le rituximab. Ils permettent
d’obtenir une diminution des rejets, par
la suite.
Par ailleurs, des anticorps, dirigés contre
le transplant, peuvent apparaître, après
la transplantation et engendrer des
lésions de rejet humoral. Là-aussi, en
association avec les traitements immunosuppresseurs conventionnels, la réalisation d’EP peut permettre d’éliminer
ces anticorps et d’obtenir le contrôle de
ces rejets (18).
Enfin, les EP peuvent être utilisés, lors
de la récidive de la néphropathie initiale, sur le transplant (HSF, Vascularite
à ANCA…) (19).
EN CONCLUSION: l’utilisation des plasmaphérèses, en néphrologie, est indiquée, dans un certain nombre de pathologies avec, dans la plupart des cas, un
niveau de preuve élevé, prouvant leur
efficacité (20)
* Docteur Leila Belkacemi,
service de néphrologie du CHU Nefissa
Hamoud (Ex-Parnet),
Hussein-Dey – Alger.
Bibliographie
[1] Samtleben W et al. Dialysis techniques:
Therapeutic plasma exchange and related
techniques. Replacement of renal function by
dialysis, 5th edition, Berlin: Springer, 2004:709-24.
[2] Kaplan AA, Halley SE. Plasma exchange with
a rotating filter. Kidney Int 1990; 38:160-6
[3] Gurland HJ, Schmidt B. A comparison of
centrifugal and membrane based apheresis. Int
J Artif Organs 1984; 7:35-8.
[4] Agashi T et al. Double filtration
plasmapheresis.Trans Am Soc Artif Intern
Organs Trans 1980; 26:406-11
[5] Takamori M, Maruta T. Immunoabsorption
in myasthenia gravis based on specific ligands
mimicking the immunogenic sites of the
acetylcholine receptor. Therapeutic Apheresis
2001; 5: 340-50.
[6] Ullrich H, Schmitz G. Lipoprotein (a)
apheresis in severe coronary heart disease: An
immunoabsorption method. Artif Organs 1998;
22:135-9.
[7] Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic
plasma exchange: Complications and
management. Am J Kidney Dis 1994; 6:817-27.
[8] Furlan M, et al. VonWillebrand
factor-cleaving protease in thrombotic
thrombocytopenic purpura and the hemolyticuremic syndrome. N Engl J Med 1998; 339:
1578-84
[9] Kaplan AA. Toward the rational prescription
of therapeutic plasma exchange: The kinetics of
immunoglobulin removal. Seminars in Dialysis
1992; 3: 227-9.
[10] Asherson RA, et al: Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clues to the
pathogenesis from a series of 80 patients.
Medicine (Baltimore) 80:355–377, 2001
[11] Madore F, et al: Therapeutic plasma
exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol
7:367–386, 1996
[12] Jayne DR, et al: Randomized trial of plasma
exchange or high-dosage methylprednisolone
as adjunctive therapy for severe renal
vasculitis. J Am Soc Nephrol 18:2180–2188, 2007
[13] Levy JB, Pusey CD: Long-term outcome of
anti-glomerular basement membrane antibody
disease treated with plasma exchange and
immunosuppression. Ann Intern Med 134:1033–
1042, 2001
[14] Berkman EM, Orlin JB: Use of
plasmapheresis and partial plasma exchange
in the management of patients with
cryoglobulinemia. Transfusion 20:171–178, 1980
[15] Rech J, et al: Plasmapheresis therapy in an
elderly patient with rapidly progressive HenochSchon- lein purpura with disseminated organ
involvement. Clin Rheumatol 26:112–114, 2007
[16] Szczepiorkowski ZM, et al: Guidelines on
the use of therapeutic apheresis in clinical
practice—evidence-based approach from
the Apheresis Applications Committee of the
American Society for Apheresis. J Clin Apher
25:83–177, 2010
[17] Masai R, et al: Clinicopathological features
and prognosis in immu- noglobulin light and
heavy chain deposition disease. Clin Nephrol
71:9–20, 2009
[18] White NB et al: Successful rescue
therapy with plasmapheresis and intravenous
immunoglobulin for acute humoral renal
transplant rejection. Transplantation 78:772–
774, 2004
[19] Ponticelli C et al: Posttransplant recurrence
of primary glo- merulonephritis. Clin J Am Soc
Nephrol 5:2363–2372, 2010
[20] Sanchez AP et al. Therapeutic Apheresis
for Renal Disorders. Semin Dial.S 2012 MarApr;25(2):119-31. 2012
DOSSIER
Dr Radhia Kraiba* à Santé Mag
Optimiser les activités
de l’Agence nationale du rein,
par une meilleure communication
Propos recueillis par Tanina Ait
le don d’organe est fondé sur le
consentement du donneur et ce
don est, en outre, gratuit
Santé Mag: Où en sommes-nous, au
niveau du plan national de la greffe
rénale ?
Dr Radhia Krabia: Le plan national de
greffe rénale a été initié par M. Abdelmalek Boudiaf, ministre de la Santé, de la
population et de la réforme Hospitalière,
en février 2015; une année après, nous
faisons une réunion-bilan, à ce sujet.
En l’occurrence, il est constaté une progression de 35%, entre 2014 et 2015; soit,
la réalisation de 230 greffes et ce, grâce
à la mobilisation des équipes intervenantes. Si nous sommes, relativement,
satisfaits de la situation, il importe de
l’améliorer, tant aux plans humains que
matériels.
Par quelle réglementation est régie la
greffe ?
Les règles quant à l’objet sont universelles et relèvent de l’éthique et de bioéthique; en ce sens que le don d’organe
est fondé sur le consentement du donneur et ce don est, en outre, gratuit.
D’autre part, s’agissant d’un prélèvement sur cadavre, cela requiert l’anony-
mat; autrement dit, le receveur ignore
l’origine de l’organe, qui lui a été greffé.
Au niveau bio-étique, il y a lieu de respecter le principe risque/bénéfice de
la pratique. En tout état de cause, les
organes prélevés sont repartis au plus
juste, à travers les 13 centres du pays.
Enfin, il est évident que la greffe repose
sur une compatibilité tissulaire.
Quels sont, justement, ces centres habilités à faire des prélèvements et des
greffes rénales ?
Les centres sont les CHU Mustapha
Bacha, Béni Messous, Blida, Tizi-Ouzou,
l’EHS Dr Maouche et l’hôpital central
de l’armée. A l’est du pays, nous avons
les CHU de Annaba, Batna, l’EHS Daksi
à Constantine et à l’Ouest, ce sont le
CHU et l’EHU d’Oran, l’hôpital militaire
régional universitaire, ainsi que le CHU
de Tlemcen.
Quel est le rôle de l’Agence du rein?
Il s’agit, en effet, d’une pratique qui nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire; à savoir, des néphrologues,
des chirurgiens, des anesthésistes-réani-
mateurs, biologistes, radiologues. D’où
une nécessaire coordination, pour optimiser l’action de ces différents spécialistes et minimiser, ainsi, les temps de la
circulation des informations.
Aussi, l’Agence, à travers ses structures,
aura pour mission de mettre en place
les procédures idoines et veiller à leur
application. C’est ce à quoi M. Mohamed
Bourahla, directeur de l’Agence du rein
s’attèle, par l’élaboration d’un organigramme et l’adoption d’un budget y afférent, tout en redynamisant les travaux
du conseil scientifique, élu, déjà, sous le
mandat de Mme Rahal.
Toujours est-il que l’objectif de l’Agence,
pour être atteint, demande l’engagement de tout un chacun, à tous les
niveaux; que ce soit en termes de facilitation de la communication, de traitement de l’information et notamment, de
la formation des personnels médical et
paramédical
* Docteur Radhia Kraiba,
direction des Structures de santé,
ministère de la Santé, de la population
et de la réforme hospitalière – Alger.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
39
RECHERCHES MÉDICALES
Endométriose:
Une semaine, pour informer
CIPLINÉES
L’endomètre est le tissu qui tapisse
l’utérus. Sous l’effet des hormones
(œstrogènes), au cours du cycle, il
s’épaissit en vue d’une potentielle
grossesse, et s’il n’y a pas fécondation, il se désagrège et saigne. Ce sont
les règles. Chez la patiente, des cellules vont remonter et migrer via les
trompes.
Le tissu semblable au tissu endométrial qui se développe hors de l’utérus
provoque alors des lésions, des adhérences et des kystes ovariens, (endométriomes) dans les organes colonisés. Cette colonisation, si elle cible,
principalement, les organes génitaux
et le péritoine, risque de s’étendre au
système digestif et aux poumons.
D
u 7 au 13 mars se tient la 12
édition de la semaine européenne de prévention et d’information, sur l’endométriose.
Cette maladie chronique, qui touche,
pourtant, 1 femme sur 10, en âge de
procréer, reste encore méconnue. Ce
rendez-vous, annuel, est l’occasion
d’en parler et de lever les tabous, qui
l’entourent. Tables rondes, conférences,
ème
Trisomie 21
C
marches… la semaine européenne de
prévention et d’information sur l’endométriose se déroule, partout, en France.
Organisée par l’Association EndoFrance,
elle a pour but de donner des clés sur
cette maladie trop peu connue. Diagnostic, prise en charge de la douleur,
traitements et chirurgie… Autant de
thèmes abordés.
DES CELLULES D’ENDOMÈTRE INDIS-
Une journée, sous le signe de la diversité
omment permettre aux personnes, vivant avec une trisomie
21, d’être pleinement intégrées à la
société ? La 11e édition de la Journée mondiale de la Trisomie 21 est tournée
vers cette thématique. Comme
chaque année, porter des chaussettes dépareillées signe votre soutien à cette cause.
La journée mondiale de la Trisomie 21 est
l’occasion de sensibiliser, le public, à ce
handicap. Pour ce faire, l’association Down
Syndrome International (DSI) lance sa campagne des chaussettes dépareillées «Lots
of socks». Vous êtes invités à porter deux
chaussettes différentes ce lundi 21 mars. Objectif symbolique:
valoriser la diversité ! «Cette diversité n’empêche pas de
grandir, ni d’avancer dans la vie. On marche aussi bien avec
deux chaussettes dépareillées qu’avec deux chaussettes semblables», rappelle l’association. Trisomie 21 France, membre
de DSI, invite toutes les personnes, souhaitant afficher leur
42
Santé-MAG
UN IMPACT IMPORTANT SUR LA VIE
La plupart des femmes atteintes, sévèrement, par cette maladie, en souffrent
depuis de longues années, avant d’être
diagnostiquées. Encore, aujourd’hui,
en effet, l’endométriose est diagnostiquée par hasard, avec un retard moyen
de cinq années, durant lesquelles la
maladie a eu le temps de causer des
dommages, notables, à différents
organes
N°49 - Mars 2016
soutien, à se joindre à cette opération
simple et ludique. Diffusez, ensuite,
vos photos de chaussettes dépareillées, le plus largement possible, sur les
réseaux sociaux !
Cette journée mondiale a été créée en
2005, à l’initiative de la France. Depuis
2012, elle est reconnue par l’Organisation des Nations Unies.
La trisomie 21 (autrement appelée
syndrome de Down) est une anomalie chromosomique congénitale provoquée par la présence d’un chromosome surnuméraire pour la 21ème
paire. Ses signes cliniques sont très nets, un retard cognitif
est observé, associé à des modifications morphologiques
particulières. Avec les progrès de la médecine et le suivi
paramédical, la qualité de vie des personnes, porteuses de
trisomie 21, s’est considérablement améliorée, ainsi que leur
espérance de vie
RECHERCHES MÉDICALES
Mieux comprendre
les effets secondaires
de la radiothérapie
Maladie de Creutzfeldt-Jacob:
Un nouveau test, pour
détecter les prions !
Traitement proposé aux patients pris en charge, pour un cancer, la
radiothérapie induit de nombreux effets secondaires indésirables.
Comment les expliquer ?
U
n chercheur de l’INSERM nous éclaire sur la question. La
radiothérapie est utilisée pour la moitié des 380 000 cancers traités, par an, en France. «Dans 5% à 20% des cas,
des réactions tissulaires, allant de la simple rougeur, aux
brûlures radio-induites, sont répertoriées. Dans de très rares cas,
cette radiosensibilité provoque le décès du patient», explique le Pr
Nicolas Foray, radio-biologiste à l’INSERM*.
Ces effets secondaires, indésirables, de la radiothérapie, sont liés à
l’action d’une protéine appelée ATM. Pour comprendre le fonctionnement de cette protéine, découverte en 1995, l’équipe du Pr Foray
s’est penchée sur le dossier de patients sous radiothérapie, présentant des effets secondaires indésirables (affections de la peau,
inflammation du rectum…).
DES LIGNÉES DE CELLULES
Précisément, des lignées cellulaires, répertoriées depuis 2003, par
des radiothérapeutes et cancérologues, ont été irradiées «dans
des conditions exactes d’une session de radiothérapie». Les scientifiques ont, ensuite, observé la vitesse de dégradation de l’ADN;
puis, relevé l’incidence et la gravité des effets indésirables, chez
les patients prélevés. Résultat, lorsque la protéine ATM franchit le
noyau des cellules irradiées, elle déclenche la réparation des cassures de l’ADN. Plus ce mécanisme est lent, «plus la radiosensibilité
des cellules est élevée et plus les effets secondaires, indésirables,
de la radiothérapie, sont importants». Grâce à ces données, les
chercheurs ont mis au point un classement, en 3 catégories, de la
radiorésistance.
DE L’ESPOIR !
Cette piste vaut pour «tous les cancers traités et ne diffère pas,
selon le caractère précoce, ou tardif, de la réaction indésirable».
Actuellement des "tests prédictifs" sont capables de détecter un
potentiel risque de réactions secondaires, indésirables, liées à la
radiothérapie.
A l’avenir, les chercheurs espèrent cette technique, pour traiter des
tumeurs
D
es chercheurs de l’INSERM viennent de développer une nouvelle méthode, pour améliorer la détection de prions infectieux, dans
des prélèvements de cerveau et de sang. Elle
pourrait, aussi, ouvrir de nouvelles pistes, en matière de
décontamination.
Tremblante du mouton, maladie de la vache folle,
maladie de Creutzfeldt-Jacob chez l’homme… Autant
de pathologies provoquées par l’accumulation d’une
forme infectieuse de la protéine prion. Cette dernière
transforme, progressivement, le cerveau en une sorte
d’éponge pleine de trous. Aujourd’hui la méthode de
référence, pour détecter la présence de cette protéine,
dans un échantillon de tissu cérébral, repose sur le test
de digestion à la protéinase K. Problème, dans un cerveau infecté, seuls 20% des prions infectieux sont, en
réalité, repérés.
Véronique Perrier et ses collègues de l’Unité INSERM
1198 (Montpellier) sont parvenus à synthétiser une petite molécule, baptisée MR1000, capable de révéler la
présence de toutes les formes de prions infectieux. Testé sur des échantillons de cerveau de souris, de hamsters; puis, d’humains, ce test rapide a, effectivement,
permis de différencier, correctement, les échantillons
sains de ceux contenant du prion. MR 100 pourrait, également, être mis à profit, pour décontaminer des surfaces, ou des instruments possiblement souillés, par du
prion infectieux. Les premiers résultats sont, d’ailleurs,
prometteurs
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
43
CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les
cas suivants: •hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients,
•JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE®
500 mg, comprimé pelliculé: L’utilisation de ce médicament est contreindiquée chez la femme qui allaite un enfant traité par cisapride (voir rubrique
«Grossesse et allaitement»). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS
D’EMPLOI: En cas d’insufisance hépatique, l’administration de josamycine n’est
1) Agiter le flacon
2) Puis ajouter de
3) Agiter de nouveau
4) Compléter avec
5) Agiter de nouveau
pas recommandée. Si elle est nécessaire, elle justiie alors une surveillance
l’eau jusqu’au trait
et laisser reposer
de l’eau jusqu’au trait
régulière des tests hépatiques et éventuellement une réduction de posologie.
du flacon
Des cas de colite pseudomembraneuse ont été rapportés avec la josamycine;
il est donc important d’évoquer ce diagnostic chez les patients présentant
Préparation de la suspension
une diarrhée sévère pendant ou après un traitement par josamycine. Dans c
ette situation, des mesures thérapeutiques adéquates doivent être initiées
immédiatement. Les médicaments inhibant le péristaltisme sont contreindiqués dans cette situation (voir rubrique «Effets indésirables»). Ce
médicament est généralement déconseillé en association avec: •l’ébastine, •les
alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline,
lisuride, pergolide), •le triazolam, •l’halofantrine, •le disopyramide, •le
tacrolimus. (voir rubrique «Interactions avec d’autres médicaments et
autres formes d’interactions»). Concernant les associations faisant l’objet de
précautions d’emploi, voir rubrique «Interactions avec d’autres médicaments
1) Bien agiter le
2) Tirer sur le piston
3) Après utilisation,
4) Coller le support
5) Replacer la
et autres formes d’interactions». L’administration de josamycine doit se faire
flacon avant chaque
pour aspirer la
rincer la seringue
sur le côté du flacon
seringue dans son
avec prudence chez les patients présentant une hypersensibilité connue à
utilisation et plonger
suspension jusqu’au
avec de l’eau
support
l’érythromycine ou à d’autres antibiotiques de la famille des macrolides. Une
la seringue graduée
traitcorrespondant
dans le flacon
au poids de l’enfant.
résistance croisée avec d’autres antibiotiques de la famille des macrolides peut
Sortir la seringue du
être observée. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable,
flacon et administrer
JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE®
le médicament.
500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du
saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une
intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déicit en sucrase/isomaltase. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE®
250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable.
JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du sodium. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur
à 1 mmol par dose de 5 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium». JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur à 1 mmol
par dose de 10 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium» JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur à 1 mmol par
dose de 20 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium» JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension
buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du parahydroxybenzoate de méthyle et de propyle et peut provoquer des réactions allergiques
(éventuellement retardées). INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICA- MENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS: Associations contre-indiquées: + Dihydroergotamine: Ergotisme avec
possibilité de nécrose des extrémités (inhibition de l’élimination hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). + Ergotamine: Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution de
l’élimination hépatique de l’ergotamine). + Cisapride: Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. + Pimozide: Risque majoré de troubles du rythme
Préparation de la suspension
JOSACINE® 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, (ML Complètes JOSACINE® 2013-1 /
Novembre 2013)
DENOMINATION DU MEDICAMENT: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 125,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine).
Pour 5 ml de suspension reconstituée. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 250,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine). Pour 5
ml de suspension reconstituée. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 500,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine). Pour 5 ml de
suspension reconstituée. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: un comprimé pelliculé de 700,35 mg contient 500,00 mg de josamycine base. Excipients: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: saccharose, parahydroxybenzoate de
méthyle, parahydroxybenzoate de propyle.
FORME PHARMACEUTIQUE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable: Granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Comprimé pelliculé. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Elles sont limitées aux infections
dues aux germes déinis comme sensibles: •angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta-lactamines, particulièrement lorsque celui-ci
ne peut être utilisé. •sinusites aiguës. Compte-tenu du proil microbiologique de ces infections, les macrolides sont indiqués lorsqu’un traitement par une bêta-lactamine est impossible.
•surinfections des bronchites aiguës. •exacerbations des bronchites chroniques. •pneumopathies communautaires chez des sujets: - sans facteurs de risque, - sans signes de gravité clinique,
- en l’absence d’éléments cliniques évocateurs d’une étiologie pneumococcique. En cas de suspicion de pneumopathie atypique, les macrolides sont indiqués quels que soient la gravité et le
terrain. •infections cutanées bénignes: impétigo, impétiginisation des dermatoses, ecthyma, dermo-hypodermite infectieuse (en particulier, érysipèle), érythrasma. •infections stomatologiques.
•infections génitales non gonococciques. •chimioprophylaxie des rechutes du RAA en cas d’allergie aux bêta-lactamines. Il convient de tenir compte des recommandations oficielles concernant
l’utilisation appropriée des antibactériens. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: VOIE ORALE. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cette présentation est réservée
au nourrisson de 2 à 5 kg. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cette présentation est réservée à l’enfant de 5 à 10 kg. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension
buvable: Cette présentation est réservée à l’enfant de 10 à 40 kg. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Cette présentation est réservée à l’adulte et à l’enfant de plus de 6 ans et de plus de
40 kg. JOSACINE®125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La
posologie est de 50 mg/kg de poids et par jour, à répartir en deux prises par jour. Soit en pratique: 1 prise (25 mg/kg) le matin et 1 prise (25 mg/kg) le soir. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable: Au-delà de 40 kg, il conviendra d’évaluer la possibilité d’utiliser les formes comprimés. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, JOSACINE® 500 mg, comprimé
pelliculé: 1 à 2 comprimés matin et soir. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: 2 comprimés (1 g) le matin, 2 comprimés (1 g) le soir. JOSACINE® 125
mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La dose par prise, est
indiquée en fonction du poids de l’enfant sur le piston de la seringue pour administration orale graduée en kilo. Elle se lit directement sur les graduations de la seringue. Ainsi le poids indiqué
correspond à la dose pour une prise.. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 5 kg, chaque graduation successive
de 0,5 kg correspond à 12,5 mg de josamycine. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 10 kg, chaque graduation
successive de 1 kg correspond à 25 mg de josamycine. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 20 kg, chaque
graduation successive de 1 kg correspond à 25 mg de josamycine. Attention, cette seringue pour administration orale ne doit pas être utilisée pour un autre médicament, la graduation étant
spéciique à ce produit. Deux prises par jour sont nécessaires. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 4 kg, la dose à administrer par prise
correspond à la seringue pour administration orale remplie jusqu’à la graduation 4. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 5 kg, la dose
à administrer par prise correspond à la seringue remplie jusqu’à la graduation 5. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 30 kg, la dose
à administrer par prise correspond à la seringue remplie une première fois jusqu’à la graduation 20, puis la seringue remplie une deuxième fois jusqu’à la graduation 10, et ce, 2 fois par jour.
JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cas
particuliers: Angines: 50 mg/kg/jour à répartir en 2 prises journalières. Soit en pratique: 1 prise (25 mg/kg) le matin et 1 prise (25 mg/kg) le soir. La durée du traitement des angines est de
5 jours.
MENTIONS LÉGALES
ventriculaire, notamment de torsades de pointes. + Ivabradine: Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition deson
métabolisme hépatique par la josamycine). + Colchicine: Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales. Associations déconseillées:
+ Ebastine: Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prédisposés(syndrome du QT long, congénital). + Alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques
(bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide): Augmentation des concentra- tions plasmatiques du dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition de
signes de surdosage. + Triazolam: Quelques cas de majoration des effets indésirables (troubles du comportement) du triazolam ont été rapportés. + Halofantrine: Risque majoré de troubles
du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l’association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG
monitorée. + Disopyra-mide: Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide: hypoglycémies sévères, allongement de l’intervalle QT et troubles du rythme ventriculaire graves,
notamment à type de torsade de pointes. Surveillance clinique, biologique et électrocardiogra- phique régulière. + Tacrolimus: Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus et
de la créatininémie, par inhibition du métabolisme hépatique du tacrolimus par la josamycine. Associations faisant l’objet de précautions d’emploi: + Carbamazépine: Augmentation des
concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage,par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et, si besoin, dosage plasmatique et réduction
éventuelle de la posologie de la carbamazépine. + Ciclosporine: Risque d’augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la créatininémie. Dosage des concentrations
sanguines de la ciclosporine, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après l’arrêt du macrolide. + Antivitamines K: Augmentation de l’effet de
l’antivitamine K et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son
arrêt. + Sildénail: Augmentation desconcentrations plasmatiques de sildénail, avec risque d’hypotension. Débuter le traitement par sildénail à la dose minimale en cas d’association avec
la josamycine. Associations à prendre en compte: + Théophylline (et, par extrapolation, aminophylline): Risque d’augmentation de la théophyllinémie, particulièrement chez l’enfant.
Problèmes particuliers du déséquilibre de l’INR: De nombreux cas d’augmentation de l’activité des antivitamines K ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte
infectieux ou inflammatoire marqué, l’âge et l’état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît dificile de faire la part entre la pathologie
infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Cependant, certaines classes d’antibiotiques sont davantage impliquées: il s’agit notamment des fluoroquinolones,
des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
GROSSESSE ET ALLAITEMENT: JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, Grossesse: L’information sur l’utilisation de la
josamycine pendant la grossesse est limitée. Les données chez l’animal ne mettent pas en évidence d’effets tératogènes ou de retard de développement aux doses thérapeutiques.
L’utilisation de ce produit doit être envisagée chez la femme enceinte ou susceptible de l’être seulement si le bénéice thérapeutique attendu prime sur les risques éventuels. Allaitement:
Le passage de la plupart des macrolides dans le lait maternel est documenté, avec des concentrations dans le lait égales ou supérieures aux concentrations plasmatiques. Cependant, les
quantités ingérées par le nouveau-né restent faibles au regard des posologies pédiatriques. Le risque majeur consiste en une modiication de la flore intestinale de l’enfant. En conséquence,
l’allaitement est possible. En cas de survenue de troubles digestifs chez le nourrisson (candidose intestinale, diarrhée), il est nécessaire d’interrompre l’allaitement (ou le médicament).
En cas de prise de cisapride chez le nouveau-né ou le nourrisson allaité, l’administra- tion de macrolides à la mère est contre-indiquée par mesure de prudence, enraison du risque
potentiel d’interaction chez l’enfant (torsades de pointes). EFFETS INDESIRABLES: Troubles gastro-intestinaux: Nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, douleurs abdominales, colite
pseudomembraneuse. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour
suspension buvable: stomatite (fréquence indéterminée). Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Eruption érythémateuse ou maculopapuleuse, érythème multiforme, dermatose
bulleuse, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell. Affections du système immunitaire: •Réactions d’hypersensibilité à type de prurit, urticaire, oedème de la face, oedème de
Quincke (angioedème), gêne respiratoire, réaction et choc anaphylactique; •Maladie sérique. Affections hépatobiliaires: Augmentation de s transaminases et phosphatases alcalines,
ictère, hépatite cholestatique ou hépatite cytolytique. Affections vasculaires: Purpura, vascularite cutanée. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Diminution de l’appétit (fréquence
indéterminée). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance
continue du rapport bénéice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration: Agence nationale de
sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr. SURDOSAGE: Un surdosage avec
la josamycine peut entraîner des troubles gastro-intestinaux tels que nausées et diarrhées, et doivent être traités en conséquence. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES - Propriétés
pharmacodynamiques: Classe pharmacothérapeutique: ANTIBACTERIENS A USAGE SYSTEMIQUE, Code ATC: J01FA07. Antibiotique antibactérien de la famille des macrolides. SPECTRE
D’ACTIVITE ANTIBACTERIENNE: Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes: S<1 mg/l et R > 4
mg/l. La prévalence de la résistance acquise peut vari
er en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile
de disposer d’informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d’infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu’une orientation sur les probabilités
de la sensibilité d’une souche bactérienne à cet antibiotique. Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance acquise en France (> 10%) (valeurs extrêmes) est connue pour une
espèce bactérienne, elle est indiquée ci-après: ESPÈCES SENSIBLES: Aérobies à Gram positif: Bacillus cereus, Corynebacterium diphtheriae, Entérocoques [50 - 70%], Rhodococcus equi,
Staphylococcus méti-S, Staphylococcus méti-R * [70 - 80%], Streptococcus B, Streptococcus non groupable [30 - 40%], Streptococcus pneumoniae [30 - 32%], Streptococcus pyogenes;
Aérobies à Gram négatif: Bordetella pertussis, Branhamella catarrhalis, Campylobacter, Legionella, Moraxella; Anaérobies: Actinomyces, Bacteroides [30 - 60%], Eubacterium, Mobiluncus
Peptostreptococcus [30 - 40%], Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium acnes; Autres: Borrelia burgdorferi, Chlamydia, Coxiella, Leptospires, Mycoplasma pneumoniae, Treponema
pallidum. ESPÈCES MODÉRÉMENT SENSIBLES (in vitro de sensibilité intermédiaire): Aérobies à Gram négatif: Neisseria gonorrhoeae; Anaérobies: Clostridium perfringens; Autres:
Ureaplasma urealyticum. ESPÈCES RÉSISTANTES: Aérobies à Gram positif: Corynebacterium jeikeium, Nocardia asteroïdes; Aérobies à Gram négatif: Acinetobacter, Entérobactéries,
Haemophilus, Pseudomonas; Anaérobies: Fusobacterium; Autres: Mycoplasma hominis.
La josamycine possède une activité in vitro et in vivo sur Toxoplasma gondii. * La fréquence de résistance à la méticilline est environ de 30 à 50% de l’ensemble des staphylocoques et se
rencontre surtout en milieu hospitalier. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES: Absorption: Prise par voie orale, la josamycine est absorbée rapidement au niveau de la partie initiale de
l’intestin grêle. Distribution: Le pic sérique est obtenu entre 1 et 4 heures après la prise orale. La concentration plasmatique maximale atteint 0,2 à 0,3 mg/l après absorption de 1 g de
josamycine base et 0,3 à 0,4 mg/l après absorption de 1 g de propionate de josamycine. La pharmacocinétique de la josamycine après dose unique comme à l’équilibre montre une grande
variabilité inter et intra individuelle. Ainsi, sa Cmax peut varier dans un rapport de 1 à 7 pour le propionate et de 1 à 10 pour la forme base. Le degré de variation est du même ordre pour
l’AUC. La josamycine présente une très forte afinité tissulaire qui se traduit par une diffusion rapide vers les parenchymes notamment dans les poumons et les végétations adénoïdes. Les
concentrations tissulaires sont élevées: après administration de 1 g de josamycine en doses multiples, les valeurs médianes atteignent 1,4 microgrammes/gramme pour une moyenne de 3,4
microgrammes/gramme dans le parenchyme pulmonaire, et de 0,7 microgrammes/gramme pour les valeurs médianes et moyennes comparables dans les végétations adénoïdes. Il faut
noter une pénétration de la josamycine dans la plupart des tissus et milieux biologiques tels que les sinus, la prostate, les amygdales, les sécrétions bronchiques, le pus de l’oreille, la salive,
la sueur et les larmes. Les macrolides pénètrent et s’accumulent dans les phagocytes (polynucléaires neutrophiles, monocytes, macrophages péritonéaux et alvéolaires). Les concentrations
intra-phagocytaires sont élevées chez l’homme. Ces propriétés expliquent l’activité de la josamycine sur les bactéries intracellulaires. Le passage transplacentaire de la josamycine est
faible. La josamycine diffuse très bien dans le lait maternel avec un rapport lait maternel/plasma de 100%. La josamycine ne diffuse pas dans le liquide céphalo-rachidien. La liaison aux
protéines plasmatiques est de l’ordre de 15%. Biotransformation: La biotransformation s’effectue au niveau du foie et ne concerne que 40 à 50% de la josamycine absorbée. Les 2 principaux
métabolites, qui sont des métabolites hydroxylés, conservent la même activité bactériologique sur le plan qualitatif. Excrétion: L’élimination est principalement digestive: bile et fèces pour
90% environ. L’élimination urinaire est très faible (<10%). La demi-vie d’élimination est de l’ordre de 2 heures. DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUES: Lors de l’administration chez des
souris et des rates gravides, une augmentation des morts foetales et un retard de développement ont été rapportés à des doses élevées (3,0 g/kg/jour) chez la souris. Dans des études chez
des souris et des rates portant sur l’administration de propionate de josamycine au cours de l’organogénèse, un ralentissement de la prise de poids et une splénomégalie ont été rapportés
à des doses élevées (2,0 g/kg/jour) chez la souris femelle gravide. DONNEES PHARMACEUTIQUES: Liste des excipients: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable,
JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Mannitol, citrate trisodique 2H2O, hydroxypropylcellulose,
cellulose microcristalline/carmellose (AVICEL RC), parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, arôme fraise en poudre (citrate d’éthyle; propylèneglycol; butyrate
d’éthyle; héxène-3-ol-1; acide propionique; cinnamate de méthyle; acide acétique; maltol; vanilline; acide méthylbutyrique; caproate d’éthyle; décalactone; maltodextrine), diméticone
(rhodorsil 70451), sucre glace. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: canthaxantine à 10% hydrosoluble. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable:
béta-carotène à 10% hydrosoluble. Teneur en saccharose: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,82 g par dose de 5 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE®
250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,63 g par dose de 10 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,82 g par dose de
20 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Amidon de maïs, carboxyméthylamidon sodique, cellulose microcristalline, polysorbate 80, povidone, silice
colloïdale anhydre, stéarate de magnésium, talc, hypromellose, macrogol 6000, dioxyde de titane (E171).
DUREE DE CONSERVATION: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml,
granulés pour suspension buvable: 5 ans. Après reconstitution, la durée de conservation de la suspension est de 7 jours. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: 5 ans. PRECAUTIONS
PARTICULIERES DE CONSERVATION: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml,
granulés pour suspension buvable: Flacon non-ouvert: Pas de précautions particulières de conservation. Pour les conditions de conservation du médicament reconstitué, voir rubrique
«Durée de conservation». JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Pas de précautions particulières de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTERIEUR: JOSACINE® 125
mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 250 mg/5 ml,
granulés pour suspension buvable: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable: 20 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé:
20 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium). PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION ET DE MANIPULATION: Pas d’exigences particulières. Tout produit non
utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. TITULAIRE DE LA DECISION D’ENREGISTREMENT: ASTELLAS PHARMA S.A.S. 26 Quai Michelet 92 300
Levallois-Perret. Tél Information médicale (Numéro Vert): 0 800 008 619 - Tél Standard et Pharmacovigilance: 01 55 91 75 00. Fax: 01
55 91 75 69.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 188 /374: 15 g en flacon (verre)
correspondant à 60 ml de suspension reconstituée + seringue pour administration orale.
JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 189 /374: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée
+ seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 14/99/ 13 E 190 /374: 20 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension
reconstituée avec seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 202 /374: 20 comprimés sous plaquettes
thermoformées (PVC/aluminium).
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Liste I. Médicament soumis à prescription médicale.
ÉVÈNEMENT
Le stress post-traumatique:
Le calvaire, en continu…
Par
Les moments pénibles font
partie de la vie. Nous devons,
tous, affronter des périodes
difficiles, telles que le deuil
d’un être cher, ou des conflits
d’ordre personnel, ou professionnel. Il arrive, parfois,
qu’une personne subisse
une expérience, à la fois si
inattendue et si éprouvante,
qu’elle continue d’en subir les
séquelles, longtemps après
l’événement. Les personnes
dans cet état subissent,
souvent, des rappels d’images
( flashbacks) et des cauchemars, où elles revivent les
situations d’effroi, qui sont à
l’origine de leur traumatisme.
Elles peuvent, même, devenir
émotivement désensibilisées.
A
ccident, attentat, violence
ou agression... Après de tels
chocs, certains des sujets, qui
en sont victimes, développent
un stress post-traumatique. Emprisonnés dans leur souvenir, les patients
revivent, sans cesse, leur calvaire. Comment se sortir de ce cercle vicieux ? En
guérit-on, un jour ?
Le trouble de stress post-traumatique
ou TSPT, aussi connu sous les termes de
Syndrome de stress post-traumatique,
SSPT, ou État de stress post-traumatique dans la (CIM10) (en anglais PTSD,
pour Post traumatic stress disorder) désigne un type de trouble anxieux sévère,
qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante,
avec une confrontation à des idées de
mort.
COMMENT PEUT-ON DÉFINIR CE
TROUBLE ?
Il est définit comme étant une réaction
psychologique, consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique
et/ou psychologique du patient et/ou
de son entourage a été menacée et/
ou effectivement atteinte. Les capacités d'adaptation (comment faire face)
du sujet sont débordées. La réaction,
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
le Dr Leila Namane
Le trouble de stress post-traumatique, désigne un type de trouble
anxieux sévère, qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue
comme traumatisante, avec une confrontation à des idées de mort
immédiate, à l'événement aura été traduite par une peur intense, par un sentiment d'impuissance, ou par un sentiment d’horreur.
Cet état de stress post-traumatique
est catégorisé en tant que trouble anxieux, dans le DSM IV. Les symptômes
caractéristiques apparaissent, après un
événement traumatique. Dans ce cas,
l'individu évite, systématiquement, tout
événement, ou discussions, menant à
ses émotions. Malgré ces stratégies,
l'événement revient sans cesse, dans les
pensées de l'individu, en flashback, ou
en cauchemar. Les symptômes caractéristiques sont considérés sévères moins
de trois mois après l'événement déclencheur et chroniques, si persistants au
bout de trois mois et plus. Ce trouble est
différent de la réaction aiguë au stress.
Il peut entraîner une altération clinique,
dans des domaines importants de fonctionnement.
QUELS SONT LES SYMPTÔMES PERSISTANTS ?
Le patient souffrant d'un état de stress
post-traumatique se plaint d'un sentiment de désespoir, ou d'horreur,
associés à une triade symptomatique
persistante:
Reviviscence ou intrusion: l'individu
revit l’événement traumatisant. Il ne
s’agit pas, seulement, de vagues réminiscences; mais, d’incapacité à empêcher ces souvenirs de revenir le hanter.
Certains parlent même de reviviscence,
pour dire à quel point il s’agit, davantage, de véritables flashbacks envahissants, que de simples souvenirs. En
effet, l'angoisse, ressentie lors de l'expérience traumatisante, peut être, de nouveau, éprouvée au moment du souvenir.
Les cauchemars sont une autre manifestation de ce type de symptôme;
Tendance à l’évitement: L'évitement
de tout ce qui rappelle l'événement
traumatique est la principale réponse
à un traumatisme psychologique. Cet
évitement peut être affectif (indifférence émotionnelle), comportemental
et physiologique (atténuation des sensations de plaisir et de douleur). L’individu tente d’éviter les situations et les
facteurs déclencheurs, qui pourraient
lui rappeler l’événement traumatisant. Il
aura, aussi, tendance à éviter d’en parler, pour éviter d’y être confronté directement. Cela peut conduire jusqu'à une
amnésie partielle, ou totale, de l'événement. Un autre aspect de l’évitement est
ÉVÈNEMENT
l’émoussement des émotions, qui peut
aller jusqu’à une insensibilité émotive.
L'individu perd intérêt dans des activités qui, autrefois, le passionnaient, se
replie sur lui-même et fuit ses proches.
Il peut, également, avoir des difficultés
de communication, qui se manifestent,
notamment, par une difficulté à s'exprimer correctement, le fait d'utiliser des
mots inexacts et imprécis, lorsqu'il parle
(notamment, lorsqu'il s'agit d'évoquer
l'événement traumatisant).
L'évitement peut, également, parfois,
prendre la forme d’une agressivité nécessaire, ou d’un attrait pour des activités risquées et dangereuses, ou le retrait
extrême.
Hyperstimulation: le patient souffre de
plusieurs symptômes d’hyper-vigilance
et a, par conséquent, de la difficulté à se
concentrer et à mener à terme ses activités. Il peut présenter, notamment, une
insomnie, une tendance à s'effrayer facilement, une impression constante de
danger, ou de désastre imminent, une
grande irritabilité, ou même un comportement violent.
Chez les enfants, un comportement
désorganisé, ou agité, peut être perçu.
Un sentiment intense de détresse psychique peut survenir, lorsque l'individu
est exposé à des éléments, qui évoquent
l'événement traumatisant.
QUELS SONT LES AUTRES TROUBLES
QUI PEUVENT S Y ASSOCIER ?
Les personnes souffrant du TSPT
sombrent, souvent, dans l’alcoolisme,
ou la toxicomanie et deviennent sujettes
à la dépression. En outre, on observe,
souvent, la présence d’autres troubles
anxieux, chez ces personnes (attaques
de panique et troubles phobiques).
QUELLES SONT LES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ?
Depuis son introduction, au sein des
systèmes de classification, en psychiatrie, dans les années 1980, diverses
approches psychothérapeutiques ont
été mises à l'essai. L'efficacité de ces
thérapies, dans la réduction des symptômes de stress post-traumatique, varie,
considérablement, de l'une à l'autre. Des
méta-analyses d'essais cliniques contrôlés, à répartition aléatoire, ont permis
de conclure que les psychothérapies se
concentrant sur le traumatisme sont les
plus efficaces.
fonctionnelles, d'en évaluer la validité,
par l'entremise d'expériences comportementales, dans des situations perçues
comme menaçantes, ou dangereuses
et de les remplacer par des pensées
reflétant, davantage, la réalité. L'exposition à des évènements déclencheurs
liés à l'évènement traumatique, que l'on
désigne comme des expériences comportementales, est considérée comme
une composante nécessaire au succès
du traitement.
La thérapie par l'exposition: Deux
formes d'exposition sont utilisées:
l'exposition imaginaire, ou réelle, à des
évènements déclencheurs, liés à l'évènement traumatique. Dans le cadre
de l'exposition imaginaire, la victime
raconte des souvenirs de l'évènement
traumatique évoquant de l'anxiété
de façon systématique, prolongée
et répétitive, alors que dans le cadre
de l'exposition réelle, elle confronte
des événements déclencheurs, liés au
traumatisme, qui génèrent, en elle,
de l'anxiété.
La plupart des protocoles thérapeutiques combinent les deux méthodes,
alors que les autres comprennent seulement l'exposition imaginaire.
Par ailleurs, certains auteurs ont laissé
entendre que les taux élevés d'anxiété,
induits par l'exposition à des évènements déclencheurs, liés à l'évènement traumatique, sont susceptibles
d'accroître les niveaux de détresse
psychologique des patients, entraînant
des effets indésirables et un taux élevé
d'abandon du traitement.
L'intégration neuro-émotionnelle,
par les mouvements oculaires: c’est
une thérapie de traitement de l'information, au cours de laquelle le patient
raconte l'évènement traumatique, au
moyen de ses caractéristiques cognitives, affectives et physiologique, tout
en se concentrant, visuellement, sur des
mouvements bilatéraux d'un stimulus
externe, jusqu'à ce que la détresse psychologique, évoquée par les souvenirs
traumatiques, diminue.
N’oublions pas l’efficacité de la chimiothérapie; à savoir, antidépresseurs, anxiolytiques et neuroleptiques, dans le
traitement de l’état de stress post-traumatique.
Se ré-apprivoiser aux situations associées au traumatisme, trouver un sens
aux souffrances traversées, sont les
objectifs de tous ces moyens thérapeutiques.
«Le traumatisme psychique représente
quelque chose d’ineffable, d’indicible.
Le patient (…) n’a pas de mots, pour
le dire. La prise en charge de ces personnes ne pourra se faire au niveau verbal, ou intellectuel»
La thérapie cognitive: Cette thérapie
a été conçue, pour corriger les modes
de pensée dysfonctionnels, qui sont
responsables de la détresse psychologique, de l'anxiété et de la peur. On
enseigne à la personne traumatisée la
manière de surmonter ses pensées dys-
* Docteur Leila Namane,
maître-assistante en psychiatrie,
chef de service B - EHS Frantz Fanon
de Blida.
Bibliographie
C. Debabèche, M. Ansseau, W. Pitchot, «État
de stress post-traumatique et debriefing
psychologique: un sujet controversé», Revue
Médicale de Liège, 2012
M. Delbrouck et coll., «Comment traiter le burnout ? Principes de prise en charge du syndrome
d’épuisement professionnel», éditions De
Boeck, Bruxelles, 2011.
O. Van der Hart, P. Brown and B. A. Van der
Kolk, «Le traitement psychologique du stress
post-traumatique de Pierre Janet», Société
médico-psychologique, Annales MédicoPsychologiques, 1989.
WEATHERS F.W., KEANE T.M., DAVIDSON J.R.
Clinician administered PTSD scale: a review
of the first ten years of research. Depression
Anxiety 2001;13:132-156.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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