Session 1_C.Charasse - Société de Néphrologie

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Télésurveillance et télé-expertise en Hémodialyse : expérience
de télésurveillance de Saint Brieuc
Christophe Charasse
Service de Néphrologie-Dialyse, Hôpital Yves Le Foll, Saint Brieuc
Le vieillissement de la population d’hémodialysés, souvent porteurs de
nombreuses Co morbidités, et d’abords vasculaires fragiles, leur souhait de bénéficier
d’un traitement de proximité et la rareté de la ressource en néphrologues et/ou la
nécessité d’utiliser cette ressource de manière optimale (au profit des consultations, des
actions de prévention, d’information et d’éducation thérapeutique), bousculent
l’organisation du traitement par dialyse dans les territoires de santé. Les progrès
technologiques, le contexte réglementaire et la dynamique relative à la télémédecine
permettent aujourd’hui de proposer à une partie de ces patients un traitement dans des
Unités de Dialyse Médicalisées Télé-surveillées (UDMT) de proximité. Cette modalité de
traitement complète les autres modalité susceptibles de répondre, différemment, aux
besoins de cette nouvelle population, qu’il s’agisse de l’élargissement des indications de
greffe, du déploiement de la dialyse péritonéale à domicile ou en institution, de la
dialyse longue, de la dialyse quotidienne à domicile…
L’objet de cette présentation est de décrire les modalités de fonctionnement de ces
UDMT, leur intérêt et leurs insuffisances, en insistant sur l’apport télésurveillance des
séances permise par télétransmission en temps réel des paramètres de dialyse.
Le fonctionnement des UDMT repose techniquement sur trois dispositifs imbriqués
entre eux : la visioconférence, la télétransmission des données de dialyse en temps réel,
le dossier informatisé partagé entre UDMT et centre de référence.
La téléconsultation lors de la séance de dialyse en UDMT s’appuie simultanément sur
ces trois dispositifs qui nécessitent tous trois :
- un environnement nécessairement sécurisé que nous ne détaillerons pas ici
- leur mise en connexion dès l’ouverture de l’unité satellite afin de pouvoir
intervenir en cas d’urgence
- le support d’une équipe informatique en temps réel (avec dans notre
établissement une procédure de gestion d’appel en ligne dénommée « Info15 » et
un numéro de téléphone unique)
- la formation continue des infirmiers travaillant dans ces unités
- un plateau technique de proximité disposant d’un SMUR, et si possible d’un
laboratoire de biologie et d’imagerie.
♦ La visioconférence :
Conditions de fonctionnement en routine:
• Bonne qualité audio visuelle
• Mini transmissions inaugurales éventuelles entre soignants distants et
soignants du centre de référence
• Horaire de la téléconsultation en milieu de séance, quand les soignants
distants sont libérés des branchements
• Echange premier entre infirmiers distants et néphrologue
• Visite des patients un par un, la visioconférence se faisant en trio
(patient/infirmier/néphrologue) grâce à une station mobile et sauf demande
expresse par le patient d’un entretien singulier.
Points forts :
• Convivialité
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•
•
•
•
•
Bonne acceptation y compris par les patients les plus âgés
Confidentialité équivalente sinon meilleure qu’en visite traditionnelle, grâce à
au micro-casque qui isole les interlocuteurs de leur environnement
Equivalence entre les interlocuteurs de par leur position d’égal à égal devant
une caméra et un écran
Echange pluridisciplinaire apprécié par les patients (car ils sont partie
prenante dans l’échange infirmier/médecin) et plus aisé qu’avec un simple
téléphone
Ce que confortent les enquêtes de satisfaction réalisées auprès des patients.
Inconvénients et améliorations souhaitables :
• Examen clinique incomplet ; il explique probablement en partie le taux de
dialyse en repli (18 % de séances sur 5 années dans notre expérience), le
patient étant rapatrié sur le centre de référence en cas de doute clinique.
• Solidité perfectible des micro-casques qui sont utilisés intensivement et par
de nombreux professionnels.
♦ Le dossier partagé:
Conditions de fonctionnement en routine:
• Intégration maximale des diverses applications
− Dossier infirmier d’hémodialyse
− Dossier médical du patient
− Imagerie
− Biologie
− Logiciel de prescription médicamenteuse
Intérêt :
• Support commun garant de la transmission des informations, de la sécurité
des patients, et du confort de travail des professionnels
• Réalisation des prescriptions en ligne
• Pas de redondances, pas de recopies
• Accès aisé du patient à son dossier depuis l’UDMT
Inconvénients et améliorations souhaitables :
• Pas de signature électronique des ordonnances
• Pas d’intégration des résultats biologiques du laboratoire distant : en dehors
des bilans d’urgence, soit les prélèvements mensuels sont acheminés au
laboratoire de Saint Brieuc pour être intégrés à sa base de données
biologiques, soit le patients se fait prélever lors d’une dialyse trimestrielle au
CH de Saint Brieuc
♦ La télétransmission des données de dialyse en temps réel:
Conditions de fonctionnement en routine:
• Connexion effectuée dès l’ouverture de l’UDMT et Néphrologue disponible
• Réseau haut débit
• Application logicielle spécifique (EXALIS, Bed Net,) pour la transmission des
paramètres du générateur vers le dossier du patient
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•
•
Support informatique efficace en temps réel (procédure d’appel en ligne)
Ecrans multiples côté régie (centre de référence) : ceci permet de visualiser
sur des écrans différents : le patient, ses paramètres de dialyse et son dossier ;
ainsi idéalement 3 écrans simultanés sont nécessaires pour une meilleure
convivialité, sinon le médecin se détourne excessivement de l’entretien avec
le patient.
Avantages :
• L’accès aux paramètres de séance est le complément habituel d’une visite
traditionnelle, non télé-surveillée, en hémodialyse
• La visualisation instantanée d’une série de données présentées de manière
graphique et ergonomique :
− facilite la détection d’événements indésirables ou dérives ; par exemple, la
visualisation simultanée des courbes de dialysance, de débit de pompe à
sang effectif et des pression artérielle et veineuse de l’abord vasculaire,
renseigne instantanément sur la performance de ce dernier (figure 1), de
même celle des courbes de fréquence cardiaque, pression artérielle
systolo-diastolique, perte de poids, variation de volémie et transfert de
masse pour l’analyse hémodynamique (figure 2)
− facilite le contrôle de l’exécution des prescriptions
− facilite le contrôle de l’efficacité (figure 3) ou de l’inefficacité (figure 4)
d’une prescription
− facilite le contrôle de la qualité de la surveillance des dialyses par les
infirmiers
− conforte les soignants distants dans leur accompagnement
− favorise la relation de confiance avec les patients qui se sentent
étroitement suivis
− permet d’analyser la séance ou un incident de séance avec l’infirmier sur
un fait objectif et non sur une interprétation, une transmission orale ou la
recopie d’une mesure
− permet de partager les connaissances
− facilite l’appropriation des outils, par les soignants : par exemple, en vue
du suivi préventif des dialysances, des variations volémiques, ou de la
dose de dialyse
• Cette analyse en temps réel peut être complétée par l’analyse des historiques
sur une période donnée (figure 5); présentés de manière ergonomique, ces
historiques permettent de mieux détecter de minimes dérives (figure 6) ou
bien de mieux confronter des paramètres les uns aux autres (figure 7).
Difficultés rencontrées :
• Pertes de données (rares)
• Manque de temps médical pour une exploration exhaustive en routine
• Présentation graphique imparfaite des données, obligeant à des
manipulations consommatrices de temps (figure 8) voire source de mauvaise
interprétation
• Complexité des présentations graphiques et des tableaux de données
lorsqu’on exploite des générateurs différents exportant des paramètres
différents ou dans des formats différents : par exemple la volémie peut être
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•
indiquée en pourcentage ou en variation de la volémie de départ selon le
générateur utilisé (figure 9)
Complexité de l’analyse en rapport avec la diversité des données : intérêt des
systèmes experts visant à sélectionner les événements critiques ou d’intérêt ;
ainsi certains modèles pourraient aider la détection d’une sténose ou une
thrombose de fistule artério-veineuse avec une bonne valeur prédictive
(figure 10)
Ce triple dispositif complète la consultation mensuelle
réglementaire en face à face avec le patient, et s’enrichit d’une
communication par messagerie pour les problèmes mineurs, des
visioconférences ou des visites sur site par les cadre, médecins,
biomédicaux, et, concernant les paramètres de dialyse, leur analyse
médicale différée par le néphrologue. En effet avec l’expérience il s’avère
plus pratique de mener cette dernière en dehors (ou en préparation) de la
téléconsultation (ou de la consultation) car elle détourne le médecin du
patient et immobilise les infirmiers lorsque elle est réalisée pendant
celles-ci. L’effectif médical doit donc être adapté.
En conclusion, la dialyse en UDM télésurveillée a permis au Centre
Hospitalier de Saint Brieuc de proposer à une catégorie de patients
sélectionnés mais non indemnes de Co morbidités, relativement âgées
(âge médian de 74 ans pour les premiers 41 patients pris en charge dans
ces unités) et, pour 25 % d’entre eux, traités sur cathéter, un traitement
de proximité où diligenter des médecins néphrologue était impossible et
consommateur de temps. Le dispositif technique utilisé (dialogue partagé
via la visioconférence, dossier partagé, inspection partagée en temps réel
des paramètres de dialyse) intègre au mieux ces unités déportées dans le
centre de référence. Il ne répond pas à tous les besoins puisque les
patients les plus lourds de certains secteurs restent tributaires de
lointains déplacements. Décliné de manière diverse en fonction de la
morbidité des patients traités, et selon qu’on privilégie le contact
audiovisuel ou le suivi des paramètres de dialyse, il peut améliorer la prise
en charge de patients hémodialysés dans d’autre type de structure comme
l’autodialyse. Dans les UDM et pour des patients ayant le profil de ceux
que nous y avons installés, le suivi en temps réel des paramètres de
dialyse nous paraît indispensable compte tenu de la fragilité relative des
patients traités, comme de leur abord vasculaire, qui implique un suivi
préventif de leurs performances. De plus il a une vocation didactique vis à
vis de soignants relativement isolés qui se savent ainsi non pas tant
surveillés qu’accompagnés et sécurisés dans leur précieux exercice.
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Fig. 1 : Surveillance de l’abord vasculaire : données instantanée d’une séance (logiciel
SINED Medware)
Fig. 2 : Confrontation des données hémodynamiques au cours d’une séance avec
l’application Querywiew, SINED Medware (patient ici sous protocole Hemocontrol™)
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Fig. 3 : Amélioration de la dialysance ionique après changement des aiguilles
(Application Vascontrol)
Fig. 4 : Souffrance d’une fistule artério-veineuse avec dérive des pressions et baisse de
la dialysance ionique lors d’une tentative d’augmentation du débit de pompe
(Application Vascontrol)
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Fig. 5 : Historique par défaut d’un patient, affichant ici simultanément la courbe de 10
paramètres; on peut zoomer sur chaque graphique pour une meilleure analyse
(Application Querywiew, SINED Medware):
Fig. 6 : Dérive des pressions et dialysances ioniques en rapport avec une sténose de la
fistule artério-veineuse (Application Vascontrol)
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Fig. 7 : Amélioration progressive de l’état général d’un patient en retour de greffe, avec
augmentation progressive de son « poids sec » ; confrontation à son évolution
tensionnelle :
Fig. 8 : Historique d’un patient sur 5 mois, chez lequel on a remonté progressivement le
« poids sec » ; la variation de volémie per dialytique devient modeste, la tension
artérielle reste normale. La présentation des mêmes résultats sous forme d’une droite
régression (graphiques de droite) facilite l’appréciation de la tendance :
Fig. 9 : Historique d’un patient sur 6 mois : variation de la volémie per dialytique. La
courbe du haut affichée par défaut représente toutes les séances sur la période ; dans la
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courbe du bas, les séances réalisées sur le générateur exportant les variations de
volémie en % de diminution par rapport à la volémie de départ sont supprimées,
donnant une courbe où seules subsistent les volémies estimées en % de la volémie de
départ, rendant l’analyse plus aisée.
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Fig. 10 : Principes d’un système expert pour la détection des sténose des fistules artérioveineuses (Application Vascontrol) : les innombrables mesures concernant les
paramètres d’intérêt (ici pressions artérielle et veineuse, débit sanguin effectif et
dialysance ionique) sont affectées d’un score tiré des observations cliniques ; un réseau
Bayesien dynamique simulant l’analyse humaine permet d’établir un algorithme qui
pourrait déclencher des alertes selon des critère prédéfinis. Des relations de cause (ici
les dérives des paramètres d’intérêt) à effet (ici la thrombose ou sténose de fistule) sont
probabilisées à partir de l’observation (1)
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Haemodialysis with on-line monitoring equipment: tools or toys?
Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Köhler H, Petitclerc T and Zucchelli P, Nephrol
Dial Transplant (2005) 20: 22–33
A decision support system for the monitoring of patients treated by hemodialysis
based on a bayesian network
Smaili C, Rose C and Charpillet F _EMBEC
http://hal.inria.fr/docs/00/04/10/90/PDF/ArticleEMBEC.pdf
Apport d’un système expert dans la définition du poids sec.
Chanliau J, Rose C, Vega L, Charpillet F. In: XXXIVèmes Séminaires d'Uro-Néphrologie.
Paris, éd. Association Uro-Néphrologique de la Pitié Salpêtrière ; 2009, p. 43-47
Automatic Evaluation of Vascular Access in Hemodialysis Patients.
Rose C, Béné B, Charpillet F, Chanliau J.
In Proceedings of the XXXVII European Society for Artificial Organs Congress - ESAO’10,
Skopje, R. Macedonia, sept. 2010 Int J Artif Organs. 2010 Jul; 33(7): 422-90
« Etude clinique rétrospective d’un système expert d’évaluation de la fistule
artério-veineuse »
Stanescu C, Boulahrouz R, Charasse C, Leonetti F, Le Cacheux P, Potier J, Bene B:
14ème réunion commune de la Société de Néphrologie Francophone de Dialyse, 2-5
octobre 2012, GENEVE (Communication affichée) Nephrol Ther 8 (2012) AD 35 p. 310