Accidents vasculaires cérébraux vff

ACCIDENTSVASCULAIRES
CÉRÉBRAUX
28octobre2015
Candice Sabben,CCA
Neurologie,service duPr.Amarenco
[email protected]
Objectifsducours:
- Diagnostiquerunaccidentvasculairecérébral.
- Identifierlessituationsd'urgenceetplanifier
leurpriseenchargepré-hospitalièreet
hospitalière.
- Argumenterl'attitudethérapeutiqueet
planifierlesuividupatient.
EPIDÉMIOLOGIE
•
150000AVC/an(1.5à2xIDM)
•
•
•
1èrecausedehandicap
2ème causededémence
3ème causedemortalité
•
•
75%après65ans,Agemoyen73ans
5%<45ans
•
•
•
•
50%avecséquelles(60000handicaps/an)
30%dedépressionà3mois
20%mortalitéà1mois
30%derécidiveà5ans
CLASSIFICATION
AVC
Ischémiques80%
Territoriaux
>60%
Lacunes
<20%
Hémorragiques 20%
Hémorragie
cérébrale
15%
Hémorragie
méningée
5%
• AVCISCHEMIQUES
AVCischémique
PHYSIOPATHOLOGIE
• DiminutionapportO2etglucose
sanguin,pasderéserve=>toute
diminutionduflux=>souffrance
parenchyme
• Zonecentralenécrose
• Pénombre=cibletraitement!!!
• Réversiblesidébitrétablirapidement
• Mécanismes
– thrombotiqueouthrombo embolique
– hémodynamique
AVCischémique
• NONMODIFIABLES
– Age
– Sexemasculin
FDR
• MODIFIABLES
–
–
–
–
–
–
HTA
Diabète
Dyslipidémie
Tabac
Obésitéabdominale
Sédentarité
AVCischémique
QuandsuspecterunAVC?
AVCischémique
Savoirreconnaître unAVC
Destructiond'une partie duparenchyme
cérébral parunmécanisme vasculaire (artériel
ou veineux)dont lemodederévélation est
stéréotypé
DEFICIT
CENTRAL
FOCAL
BRUTAL
AVCischémique
Reconnaîtrel’AVC:
Signesd’alerte
Toutdéficitmoteur,unioubilatéral
Touttroubledelavision
Touttroubledel’équilibre,delamarche,chute
Touttroubledel’élocution oudela
compréhension
• Toutmaldetêtesoudain,inhabituel,sanscause
apparente
•
•
•
•
D’installationbrutaledoiventêtreconsidérésa
prioricommeunAVC
AVCischémique
Vascularisationcérébrale:territoires
artériels
AVCischémique
AVCischémique
Territoire desinfarctus cérébraux
ACM prof
ACM totale
lacune
ACA
Wallenberg
ACP
lacune
AVCischémique
AVCischémique
•
AICCAROTIDIENS
Artèreophtalmique:
– CMThomolatérale
•
ACMsuperficielle :(déficitcontrolatéral)
–
–
–
–
•
Déficitmoteur brachiofacial +sensitif associé
Aphasie
HLH
Héminégligence
ACMprofonde :(déficitcontrolatéral)
– Hémiplégie proportionnelle
•
ACA :(déficitcontrolatéral)
– Syndrome frontal
– Déficitàprédominance crurale
AVCischémique
ACMsuperficiel:
HEMISPHEREMAJEUR
• Aphasiemotriceetnon
fluentedeBROCAsi
antérieur
• Aphasiesensorielleet
fluentedeWERNICKEsi
postérieur
• Apraxie:idéomotriceet
idéatoire (pariétal)
HEMISPHEREMINEUR
• Syndromed’Anton
Babinski:
– Anosognosie(non
reconnaissanceud
trouble)
– Hémiasomatognosie
(nonreconnaissancede
l’hémicorpsparalysé)
– Héminégligence
(spatiale,motrice,
visuelle)
AVCischémique
ACMsuperficiel:
HEMISPHEREMAJEUR
• Aphasiemotriceetnon
fluentedeBROCAsi
antérieur
• Aphasiesensorielleet
fluentedeWERNICKEsi
postérieur
• Apraxie:idéomotriceet
idéatoire (pariétal)
HEMISPHEREMINEUR
• Syndromed’Anton
Babinski:
– Anosognosie(non
reconnaissanceud
trouble)
– Hémiasomatognosie
(nonreconnaissancede
l’hémicorpsparalysé)
– Héminégligence
(spatiale,motrice,
visuelle)
AVCischémique
ACMProfond
• Hémiplégiemassiveetproportionnelle
Sylvien total
•
•
•
•
•
Hémiplégiemassiveetproportionnelle
+hémianesthésie
+HLH
AphasieglobalesiHM
Déviationconjuguéetêteetyeuxverslalésion
(atteintedel’aireoculocéphalogyre frontale)
AVCischémique
AVCchoroïdienantérieur
• Hémiplégie
• Hémianesthésie
• HLHcontrolatérale
AVCischémique
TerritoireVertébro basilaire
• ACPSUPERFICIEL
–
–
–
–
HLH(cécitécorticalesibilatéral)
Alexie
Agnosievisuelle(hémisphèremajeure)
Prosopagnosie(hémisphèremineur)
• ACPPROFOND:
– Thalamique:Troublessensitifsàtouslesmodes
controlat
– Douleursintenses
AVCischémique
Infarctuscérébelleux
• Artèrecérébelleusesupérieure:
– Dysmétrie homolatérale
– Syndromepseudotumoral
AVCischémique
Infarctusdutronccérébral:
syndromeALTERNE
– ATTEINTENERFCRANIENHOMOLATERALE
– ETVOIELONGUECONTROLATERALE
AVCischémique
Exemple:syndromedeWallenberg
• HOMOLATERAL
– CBH (sympathique)
– Cervelet (pédoncule
cérébelleuxinférieur) :sd
cérébelleuxcinétique
– VIII :vestibulaire+
nystagmusrotatoire
– Ix&X :troubles
phonationet
déglutitionparalysie
hémivoile (signedu
rideau),hémipharyx
– V
Infarctusfossettelatéralebulbe
TerritoirePICA
• COTEOPPOSE
– Faisceau
spinothalamique:
anesthésie
thermoalgique
épargnantlaface
• Pasd’hémiplégie
AVCischémique
CLINIQUEINFARCTUSLACUNAIRES
• 1)hémiplégiemotricepure(capsuleinterne)
• 2)hémianesthésiepure(àprédominance
chériorale):thalamus
• 3)dysarthrie+mainmalhabile(pied
protubérance)
• 4)hémiparésie/ataxie:protubéranceouSB
hémisphérique
AVCischémique
CAUSESdesinfarctuscérébraux
Atherosclérose
Intracrânienne
Plaquecarotide avec
embolie
Maladie desartères
perforantes
Sténose carotide
Plaquedelacrosse de
l’aorte
Embolie cardiaque
Fibrillation Auriculaire
Maladie Valvulaire
Thrombus du
Ventricule gauche
Inconnu =25%
AVCischémique
Athérosclérose:30%
• Diagnostic=sténose>50%d’uneartèreen
amontdel’infarctus+FDRCV+
• Mécanismesmultiples:
– thromboembolique(fragmentationthrombussur
plaqueetocclusionartèredistale)
– thrombotiqueparocclusionartérielleaucontact
plaque
– hémodynamique
AVCischémique
Maladiesdespetitesartères:20%
• Infarctuslacunaires(<15mmdiamètre)
• Liéàocclusionartérioleprofondesur
artériopathielocale(fdr=HTA++)
• Loca préférentielle:NGC,capsuleinterne,pied
protubérance
AVCischémique
Cardioembolique =25%
• FA++=50%descausescardioemboliques
• Valvulopathies :
– Prothèsemécaniquevalvulaire
– Endocarditeinfectieuse++
•
•
•
•
•
IDMantérieurrécent(<4S)
ThrombusOG/VG
CMD
D’autantplussi
Myxomeatrium
-Territoiresmultiples
RM+FA
-Transformation
hémorragique
AVCischémique
Dissection
• Causelaplusfréquente
(>1000/anenFrance)
d’AVCchezlesujetjeune(20%)
• Développementhématomedans
laparoidel’artère,responsable
d’unesténoseavecrisque
d’embol distaloud’occlusionde
l’artèredisséquée
AVCischémique
Dissection
• Causes:posttraumatique,spontanée
• Artèrepathologiquemaladiedutissus
conjonctifdetypeEhlers Danlos ,dysplasie
fibromusculaire
• Artèresaineleplussouvent+++
AVCischémique
Cliniquedissection
• Céphaléesfréquentes50à100%etinaugurales
33-86%
• Signeslocaux:CBH,acouphènespulsatiles,XII:
précèdentl’AIToul’AVC
• Parfoiscéphaléestrompeuses
– Isolée3%ACI,15%AVetCCTisolée5%
– Pseudo-migraine± aura,pseudo-torticolis,pseudoAVF
– HSAsidissectionAVintracrânienne
AVCischémique
Xavier25ans…
…grandsportif,aucunfacteurderisquecardiovasculaire,
consultepourunepertedevisiondel’œilgauche,survenuela
veille,ayantduréunedizainedeminutes.Al’examen,onnote
uneasymétriepupillaire,avecunmyosisgaucheetune
discrètechutedelapaupière.Ilseplaintd’unecéphalée
temporalegaucheintermittentedepuisunedizainedejours…”
•
•
Aucun FDRCV,céphalée +/- ophtalmoplégie (anévrisme ?)
DEFICITneurologique CENTRAL,FOCAL,BRUTAL
=>CMTgauchesurdissectioncarotidienne=AIT
AVCischémique
Sousintimale
Sousadventitielle
AVCischémique
Autrescauses=5%
• Etatsprothrombotiques:
– Hémopathies
– CIVD
– SAPL
– Drépanocytose,Fabry,mitochondriopathies ..
• Vascularites
=>++sujetjeune
AVCischémique
Casclinique
• Unpatientde34ans,alcoolo-tabagique,aucunATCD
consultepourundéficitdistaldumembresupérieur
gaucheapparubrutalementdeuxjoursauparavant.
• Ilseplaintdepuis15joursd’avoir« chaudpuisfroid »et
ditavoirfrissonnéàplusieursreprises.
• L’examentrouveunemaincreuseàgauche,unePFC
gauchediscrèteetsoufflediastolique3/6èmeaufoyer
aortique.PA:130/50,FC:110/min,T°:38,5°C.
AVCischémique
AVC+FIEVRE
=ENDOCARDITE++++
AVCischémique
CATencasdesuspicion
d’AVC?
Imageriecérébrale++++
• ElledoitêtreréaliséeenURGENCE pourdistingueruninfarctus
cérébrald’unehémorragie+++
• Réalisationd’unscannersansinjectionou,aumieux,d’uneIRM
Pasd’hémorragie
Hémorragie
Scannersansinjection
AVCischémique
Imageriecérébrale
• Lescannerestnormal enphaseaigued’uninfarctus
oumontredessignesprécoces
AIC<3heures
Scanner
sansinjection
IRM
AVCischémique
•
•
•
•
SignesTDM
NORMALLeplussouvent
HYPERDENSITEartérielle(tropbelleartère)
EFFACEMENTSILLONSCORTICAUX
DEDIFFERENCIATIONSB/SGETDESNGC
AVCischémique
SignesTDM
• Audela de6heures:hypodensitésystématisée
auterritoireartériel
AVCischémique
IRMphaseaigue
<10minutes
• Infarctusrécentparocclusion
del’artèresylvienne gauche
AVCischémique
Exemple n°1
Hémiplégiedroiteetaphasie
chezunpatientdroitierde56
ans,hypertendu
Territoirecarotidiengauche
(cérébralemoyenne=sylvienne)
AVCischémique
Exemple n°2
Hémiplégiedroiteà
prédominancecruale,chezun
patientde70ansavecmultiples
FDRCV
Territoirecarotidiengauche
(cérébraleantérieure)
AVCischémique
Exemple n°3
Hémiplégiedroiteetatteinte
duVIIgauchechezunpatient
de80ansavecmultiplesFDRCV
Territoirevertebro-basilaire
AVCischémique
Exemple n°4
Hémiparésie droite à H12: infarctus jonctionnel (hémodynamique)
sur sténose ACIG
IRM diffusion
ARM TSA
AVCischémique
Traitement=URGENCE
• Définirl’heuredudébutdessymptômes+++
– Sinonconnue:prendrel’heureàlaquellelepatientaétévu
« normal »
– Connuedans34%descasen2007(SFNV)
AppelduCentre15(particulier, médecin traitant,directeurde
maisonderetraite…)pouruntransfertleplusrapidementpossible+++
• soitversuneUnitéNeuro-Vasculaire
• soitétablissementidentifié (réseau)
•
Sidélai<4h30:
– accèsdirectauplateaud’imagerie
AVCischémique
Transfertenmilieuspécialisé:où?
• Pluslapriseenchargeenuniténeuro-vasculaire (UNV)estprécoce:
– Meilleurseralepronosticfonctionnel
– Concerneégalementlespatientsnonthrombolysés ++
• Réduction(indépendammentdelathrombolyse)
– delamorbi-mortalitéde30à45%
– etdeladuréed’hospitalisation
EnFrance:5% desAVC bénéficientd’unepriseenchargeenUNV
Silvestrelli et al. Euro J Neurol. 2006; 13: 250-5
Bardet J. Rapport sur la prise en charge des AVC. Assemblée Nationale n°236, Sénat n°475, 27/09/07
AVCischémique
Unitésneuro-vasculaires
•
QuelspatientsbénéficientdesUNV?TOUS+++
– Aucuneinfluencedel’âge,dusexe,delasévéritédu
déficit
•
Cebénéficepersiste-t-ilàlongterme?OUI+++
– Pasd’augmentationdurisquederécidiveouduhandicap
après5et10ans
– Lebénéficesurlehandicapetlamortalitépersisteaprès10
ans
•
CebénéficeestINDEPENDANT del’instaurationdetraitements
spécifiques
•
Amélioration delaqualité devie+++
Langhorneetal.1997
Indredavicketal.,1997et1999
AVCischémique
Phaseaiguedel’infarctus:
priseenchargepré-hospitalière
• Priseenchargedel’hypertensionartérielle
– >60%despatientsontunePAs>160mmHgenphase
aigue
– Cettehypertensionnedoitpasêtretraitéeavant
l’arrivéeàl’hôpital+++
– carrisqued’aggravationdel’hypoperfusioncérébrale
• Encasd’hypotension(rare)
– Remplissagemacromoléculaire(telquePAs>100mmHget/ou
PAd >70mmHg)
Robinson et al. Cerebrovasc Dis. 1997; 7: 264-72
Johnston et al. Neurology . 2003; 61: 1030-1
Goldstein. Hypertension; 2004; 43: 137-41
Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke AHA/ ASA. Stroke. 2007; 38: 1655-711
AVCischémique
Nepasfairebaisserlapression
artérielle+++
100
75
Plateau
d’autorégulation
50
Conditions physiologiques
Condition d’ischémie
perte de l’autorégulation
cérébrale
25
20
60
100
140
180
Pression artérielle moyenne (mmHg)
G.Donnanetal.CurrOpinNeurol2003;16:81-6
AVCischémique
•
Al’arrivéedupatient
Diagnosticdel’AVCetévaluationdesagravité
:
– échelleNIHSS (NationalInstituteofHealth StrokeScale)
• Échellequantitatived’évaluationneurologique
• Ex: NIHSSà0=examennormal
• Prédicteurduhandicaprésiduel (siscore<10avantla3ème h:
40%deguérisonspontanée,score>20:aucune)
• Suivi++neurologique
•
Fairelesprélèvementsindispensablesimmédiatement:NFS,
plaquettes,TP,TCA,ionogramme,glycémie,urée,créat,βHCG
•
Perfuser(2voies):serum physiologique(pasdeglucosé)
•
Prisedesconstantes(pressionartérielle++),reposstrict
The National Institute of Neurological disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333
The publication committee for the TOAST Investigators. JAMA. 1998; 279: 1265-72
AVCischémique
Thrombolyse
Intérêt
• Objectifs:
– Lyseducaillot
– Restaurationdudébitsanguincérébral
– Empêcherlaconstitutiondelésionscérébrales
irréversibles+++(zonedepénombre)
• Risque:
– transformationhémorragique
• 2voies:
– Intra-veineuse
– Intra-artérielle
AVCischémique
Thrombolyse
Rapportbénéfice/risque
rtPA
Recanalisation
artérielle
(<50%)
Bénéfice
Risque
Risquehémorragique
(6-8%)
AVCischémique
Thrombolyse
Intérêt
Bénéfice
1 handicap évité pour 7 patients traités
1 décès évité pour 6 patients traités
• ThrombolyserlePLUSTOTPOSSIBLE+++
=bénéficed’autantplusgrand
• Maisapplicableàuneminoritédepatients(5-10%)
AVCischémique
Audela délaiou24haprèsthrombolyse
• Antiagrégantplaquettaires
– AspirineouPlavix
• Anticoagulationpréventive
– HBPMisocoagulantes sialitementoudéficitMO
• CorrectionFDRCV
• Chirurgiecarotidiennesisténoseserrée>70%
symptomatique(>50%danscertainscas)
AVCischémique
Sansoublier
• Surveillance
– Attentiontroubledéglutition++++
• Sinonajeun,SNG++
– AVC+pneumopathie:décès30%
– Troublesconscience
• ORTHOPHONIE
• REEDUC
AVCischémique
Anticoagulation efficacesi:
• ACFA
• Dissectionsextracrâniennes
• Balancebénéfice/risque:
– Infarctusgrandetaille
– Troublevigilance
– HTAnoncontrolee
AVCischémique
Indicationschirurgicalesrares
• AVCcérébelleux:hydrocéphalie
– DVEvoireexérèse
• AVCsylvien malin:craniectomiede
décompression
AVCischémique
•
•
•
•
•
Bilanétiologique
NFS,bilanhémostase
Bilanlipidique,GAJ,HBA1C
ECG,scope+- Holtersiscopenégatif
ETT+- ETOsibilannégatif
Aucasparcas:PL,bilanthrombophilie,AAN,
AVCischémique
ConclusionAVC
• Deuxtraitementsefficaces:
– UnitésNeuro-Vasculaires
• Efficacespourtous
• 1décèsoudépendanceévitépour20traités
– Thrombolyse
• Uniquementdansunitésspécialisées
• Fenêtrethérapeutique:4h30maistraiterleplustôt
possible!!
• Concerne5-10%despatients…
• Risquehémorragique:6-8%
AIT
AIT
Définitiondel’AIT
• Ancienne:
– ≪ L’AITestundéficitneurologiqueourétiniendesurvenue
brutale,d’origineischémique,correspondantaune
systématisationvasculairecérébraleouoculaireetdontles
symptômesrégressenttotalementenmoinsde24heures
≫
• Nouvelle:
– ≪ UnAITestunépisodebrefdedysfonctionneurologique
duauneischémiefocalecérébraleourétinienne,dontles
symptômescliniquesdurenttypiquementmoinsd’une
heure,sanspreuved’infarctusaigu≫ ANAES2004
LaplupartdesAIT(60-70%)durentmoinsd’une
heurevoiremoinsde30minutes(50%)
•Debut rapideenmoinsde2minutes
AIT
Accidentischémiquetransitoire
• Urgencediagnostique
=syndromedemenacecérébral!!
•
•
•
Précède30%desinfarctuscérébraux
Risqueimmédiat=10à20%AVCà3mois(dont50%à48h)
Risqueà5ans =30%AVC,12%IDM,3.3%DC
PriseenChargeUltraPrécocedansuneCliniqued’AIT:
réductionde80%durisqued’AVCà3mois(20%->2%)
AIT
•
Diagnostic:
Difficilecard’INTERROGATOIRE
– (régressifsansséquelle=examencliniqueNORMAL)
– troprarement(sujet jeune),
– tropsouvent (sujetâgé)
•
CHRONOLOGIE:installationBRUTALEetduréecourte dessymptômes
– quelques minutes enrègle
(25%<5mn,50%<30mn,60%<1h)
– <24hpardéfinition
•
TOPOGRAPHIE:Territoire Vasculaire
–
•
l’ischémies’installebrutalement,dansunterritoireartériel déterminé
IMAGERIECEREBRALEetbilanidemAVCenURGENCE+++
AIT
CLINIQUEAIT
• Territoirecarotidien
– CMT
– Aphasie
– Symptômesmoteursousensitifsunilatéraux
• TerritoireVB:
–
–
–
–
Signesmoteursousensitifsbilatérauxouàbascule
Troublesvisuelsbilatéraux,diplopie
Ataxie
Troubleéquilibre(cervelet)
AIT
Symptômesneurologiques
transitoires
Motiffréquentdeconsultation+++
Mécanismesmultiples
1urgenceabsolue:l’AIT
Nombreuxdiagnosticsdifférentiels(épilepsie
partielle,hypoglycémie,Uthoff,éclipses
visuelles…)
• Commentfaireletri?
•
•
•
•
AIT: histoire vraie
• « En parlant au téléphone avec ma fille,
dimanche dernier, d’un coup je n’arrivais
pas à trouver mes mots ou je disais un
mot pour un autre. Ma fille ne comprenait
pas ce que je disais. Cela a duré 1/2
heure…
• … moi, Docteur, je mets cela sur le
compte du gros choc de la mort de mon
mari… »
AIT: histoire vraie
• « Hier, au volant de ma voiture, la moitié de la vue
de mon œil gauche s’est brusquement obscurcie
en quelques secondes. C’était comme un rideau
qui se serait progressivement baissé jusqu’à la
moitié de mon champs de vision. Cela n’a duré
que 5 secondes peut être…
• … vous pensez que je dois changer de
lunettes ? »
AIT: histoire vraie
• “Docteur l’autre jour la télécommande
que je tenais dans ma main est tombée et,
pendant quelques secondes, je n’ai pas
pu la ramasser car ma main ne
fonctionnait plus…
• …c’est un peu de fatigue, Docteur ? ”
AIT
Symptômesnonévocateursd’unAIT
• Altérationisoléedelavigilance,syncope
• Confusionisolée
• Etourdissementisolé
• Amnésieisolée
• Faiblessegénéralisée,lipothymie
• Scotomescintillant
• Acouphènesisolés
AIT
DiagnosticsDifférentiels
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Auramigraineuse
Épilepsiepartielle(déficitpostcritoque)
Métabolique:Hypoglycémie,hypo/percalcémie..
VPPB,Ménière
Glaucome,pathologierétinienne
Lipothymie,syncope
Hystérie
HSD,hémorragie
Myasthénie
Tumeurcérébrale(hémorragieintratumorale)
PousséeSEP
Intérêtducontexte++
Etdel’imagerie++
AIT
DD:Aurasmigraineuses
• SymptômesPOSITIFS(fourmillements,
scotomescintillant)et/ouDÉFICITAIRES
(aphasie…)
• Marche migraineuse:chacundessymptômes
surplusieursminutes,sesuccèdent
• Toujoursdanslemêmeordre!!:
visuels=>sensitifs=>phasiques
• JAMAISdedéficitmoteur+++
• Duréetotaledemoinsd’uneheure,leplus
souventsuiviesd’unecéphaléemigraineuse
AIT
DD:Epilepsiepartielle
• SymptômesPOSITIFS(mouvementscloniques,
paresthésies)
• MARCHEépileptique beaucoupplusrapidequela
marchemigraineuse(secondesvs minutes),
• Duréetotaleinférieureà5minutes
• Pasdecéphalées
AIT
DD:Hypoglycémie
• Peutmimertouslessymptômesneurologiques
+++
• Installationprogressiveleplussouvent
• Habituellementassociéeàdessignesvégétatifs
(sueurs,pâleur,malaisegénéral)
• Patientdiabétiquesoushypoglycémiantsleplus
souvent,exceptionnellementinsulinome
• Exceptionnellementrésolutifspontanément
AIT
Suspiciond’AIT
• Evaluationdurisquederécidiveoud’AVC
• Quefaire?appelneuro degardeet/outransfert
HDJ:cliniqueSOSAIT
• Hautrisque:USINV//faiblerisque:enexterne
• Instaurationdutraitementleplusvitepossible
– Sténosecarotide:chirurgie
– AC/FA:anticoagulants
– Athérome:préventionsecondaire
AIT
Risqued’AVCaprèsunAIT
• Evaluationclinique:Score
ABCD
– Hautrisque:
• déficitmoteur,aphasie
• HTA,diabète…
– Faiblerisque:troublesensitif
isolé
• Evaluationparaclinique :
– Hautrisque:
• AC/FA
• Sténoseextraouintracrânienne
• augmentationtroponine,
polyglobulie…
– Bilannormal:faiblerisque
AIT
EnpratiqueàBICHAT
IDE spécialisée : Lundi - Vendredi de 9h à 16 h
Neurologue de garde
Déficit brutal qui a complètement récupéré?
Réorientation dans certains cas (PC, déficit persistant…)
AIT POSSIBLE
ADMISSION EN HOPITAL DE JOUR
74%despatientssortentlemêmejour
Duréemoyenne deséjour <1j
95%despatientssortentsousantithrombotique
AIT
Bilanétiologique
• Imageriecérébrale ++:IRMséquenceDiffusion
• Vaisseauxducou:
– EchographiedesTSAetDTC
– Angioscanner/ARM
• Cœur:
– ECG
– HolterECG/télémétrie
– ETT/ETO
• Bilanbiologique: standardetfacteursderisquecardiovasculaires
Evaluationenurgenceetinstaurationprécoce
d’untraitementpréventifderécidivediminue
de80%leRRdefaireunAVCaJ90
AIT
CMT
• RECHERCHEsténosecarotide+++
AVCHEMORRAGIQUES
Hémorragiecérébrale
CliniquevsAIC
• Symptomatologie=dépenddelalocalisationde
l’hémorragie(pasdesystématisationartérielle)
• Céphalées+fréquentes
• Troublesdelaconscience+précoces
– enrapportavecl’HTIC
• Crisescomitiales+fréquentes
NepermetpasseulededistinguerAVCischémiqueet
hémorragie
=>FAIREIMAGERIECEREBRALEENURGENCE+++
Hémorragiecérébrale
Etiologies:
–
HTAchronique++=50%deshématomes :augmentation RRX4+++ sujetâgé
•
•
Maladiedespetitesartères
HématomeNGCetprotubérance
–
–
–
Malformationartérioveineuse :10%(sujetsjeunes+++)
Cavernome
Fistuledurale
–
Troubled’hémostase ,Anticoagulant +++)
–
Angiopathieamyloïde:sujetâgé
–
ToxiquesetOH(RRX3)
–
Thromboseveineusecérébrale
–
Anévrysmemycotique/EI
–
–
–
Tumeurs
Artérite
TC
Hémorragiecérébrale
Orientationdiagnostiques:
• HTA+
– Ethématomeprofond:
• Liéàl’HTAprobable
Devanthématome
sujetjeunelobaire
=>ARTERIO++++
• HTA–
– Ethématomelobaire
• MAV?è ARTERIOGRAPHIE
• Cavernome,tumeur,AA?:Intérêtdel’IRM
• TVC:ARMavectempsveineux
Hémorragiecérébrale
HTA
• 1ère caused’hémorragiecérébrale
• Parrupturedeparoiartérielle
• Siègeprofond++
Angiopathie amyloide
•
•
•
•
•
2ècaused’hémorragiecérébrale
Dépôtsamyloïdesparoisartèrescorticales
Siègecortical ++,récidivant++
Associéàinfarctusdepetitetaille+leucoencéphalopathie
Troubles cognitifs++
Aspect radiologique
Phaseaigue:
hyperdensité
Ancien:
hypodensité
Hémorragiecérébrale
PECHémorragiescérébrales
• USINV++
• Bilandiagnostic
• PecthérapeutiqueRAPIDE++
– HTA:ttt antiHTA
– MAV:ttt chir/endovasculaire
– Chir sicervelet++++- lobaire
• Pecdescomplicationsdedécubitus
– Orthophonie,troubledéglutition,kinéprécoce,
– anticoagulation préventivedèsH48
THROMBOPHLEBITESCEREBRALES
Thrombophlébitecérébrale
Causesetfacteursfavorisants
• Maladiesgénérales42%
– LED,Behcet,coagulopathies,cancers,
hémopathies,médicaments
• Gynécoobstétricaux:22%
• Post/péripartum
• Contraceptionorale
• InfectionORL+++10%
– Devoisinage,méningiteetc ..
• Locales10%
– TC,Tumeurdevoisinage
• Idiopathique20%
BILANCOMPLET+++
Thrombophlébitecérébrale
Thrombosesveineusescérébrales
• 1500/anenFrance
• Toujourscurablesireconnusuffisamment
tôt
• Céphalées90%,inaugurale70%
• Autressignesassociés
Thrombophlébitecérébrale
Polymorphismecliniqueetévolutifdes4
principalesprésentationscliniques
CourtoisieDrI.Crassard
Thrombophlébitecérébrale
Clinique(suite)
• Formesatypiquespossibles++
– Déficittransitoire(crise..)
– Formespsychiatriques
– Céphaléesisolées
=>Toujoursévoquerlediagnostic+++
Thrombophlébitecérébrale
Imagerie
Scannersansinjectionnormaldans20%:
n’exclutpaslediagnostic
Sansinjection:
hyperdensité spontanée
•
Signesindirects:
– Œdème
– Infarctusveineux
– hémorragie
Avecinjection:
signedudeltavide
Thrombophlébitecérébrale
SignedudeltaIRM
AA
D
A
B
E
C
F
Thrombophlébitecérébrale
Traitement
•
•
•
•
•
REA:sitroublevigilance++
Ttt étiologique:infection,maladiegénérale..
Ttt ANTICOAGULANT+++
Ttt antalgiques
Ttt symptomatiques:
– Antalgiques
– PLsiHTIC
– +- ttt antiépileptiquesSIcrise
Thrombophlébitecérébrale
Thrombosesveineuses
• Traitement =ANTICOAGULATIONEFFICACE
• Ycomprisencasd’hémorragiecérébrale=sur
undiagnosticCERTAIN
• Evolutiontrèsfavorable+++
• Formesgraves/sévères/mortellessouventliées
audiagnostictardif
• Ypenser+++
(femme,pilule,tabac,post-partum,perpartum…),toutlemondepeutêtreaffecté
(hommes,>80ans…)
CASCLINIQUES
Casclinique1:
• VoustravaillezchezSOSmédecin,ilest21h14
• MmeMvousappellecarsonmari,Gérard,65
ans,HTA,quiétaitentraindedînera
subitementfaittombersafourchettedela
maingaucheà20h20etprésenteune
asymétriefaciale.Iladumalamarcher.
• Ellepensequesonmarifaitunmalaiseet
voudraitquevouspassiezlesvoir
• Quefaites-vous?
• A:Vousacceptezdepasser
• B:Vousluiditesd’allerauxurgenceslesplus
proches
• C:Vousluiditesd’appelerle15
• D:Vouslarassureretluiditesàsonmari
d’allersecoucher
• A:Vousacceptezdepasser
• B:Vousluiditesd’allerauxurgenceslesplus
proches
• C:Vousluiditesd’appelerle15
• D:Vouslarassureretluiditesàsonmari
d’allersecoucher
• Queldiagnosticsuspectez-vousetquel
territoirepeutêtretouché?
• Vousêtesmaintenantlemédecinneurologue
recevantl’appeldu15.Quelexamen
demandez-vousenurgence?
•
•
•
•
A:Uneglycémiecapillaire
B:Unscannercérébralsansinjection
C:uneIRMcérébrale
D:UneprisedesangavecNFSplaquette
TPTCAIonogramme
•
•
•
•
A:Uneglycémiecapillaire
B:Unscannercérébralsansinjection
C:uneIRMcérébrale
D:UneprisedesangavecNFSplaquette
TPTCAIonogramme
• Voicil’IRMcérébrale
• Quelestvotrediagnostic?
• Quefaitesvous?
• Dansquelscasnepouvez-vouspasenvisagerle
geste?
• A:Anginerécente
• B:TraitementanticoagulantparPréviscan (INRà3)
• C:Hémoglobineà10grammes
• D:Colectomieilyadeuxjours
• E:HTA=PA=250/120mmHg
• F:Heuredudébutdessymptômes:12h40
• Dansquelscasnepouvez-vouspasenvisagerlegeste
?
• A:Anginerécente
• B:TraitementanticoagulantparPréviscan (INRà3)
• C:Hémoglobineà10grammes
• D:Colectomieilyadeuxjours
• E:HTA=PA=250/120mmHg
• F:Heuredudébutdessymptômes:12h40
• FinalementGérardneprésentepasdecontreindications,vousréalisezlathrombolyseetle
patientesthospitalisédansleservice.
• Quelsexamensprévoyez-vous?
• Queltraitementmettez-vousenplace?
• Dansquellesconditions?
• Lorsdubilanvousretrouvezcetexamen:
• Quelestvotrediagnostic?
• Celachange-t-illapriseencharge,siouicomment?
Casclinique2:
• Aude,34ans,consultelesurgencesavecson
bébéd’unmoiscarelleprésentedes
céphaléesd’apparitionprogressivedepuis3
jours.
• Elleavomit2foisaujourd’huietdécrit2
épisodesdefatigueextrêmeoùelleavaitdu
malatrouvercesmotspendant15minutes.
• Quelexamenprévoyez-vous?Quesuspectezvous?
• Lescannersansinjectionquevousaviez
réaliséestnormal.
• Quefaitesvous?
• VoicilescanneravecinjectionetsonIRMcérébrale:
• Quelestvotrediagnostic?
• Quellessontlescausespossiblesàrechercher?
• Lapatientes’aggravecliniquement:elle
devientsomnolente,ledéficitmoteurest
maintenantproportionneletlapatienteest
dysarthriqueetaphasique.
• Vousréalisezl’imagerieci-contre:
Quelleestvotrepriseencharge?
• Queltraitementmettez-vousenplace?
Casclinique3:
• William,43ans,manutentionnaire,vous
consultecarilaprésentéunebaissede
l’acuitévisuelledel’œilgauchependant3h
hier.Ilestinquietcaraujourd’huiilaressenti
unepertedeforcedel’hémicorpsdroit
pendant30minavecdéviationdelabouche
verslagauche.
• Quesuspectez-vous?
• Quelexamendemandez-vousenurgence?
• VoicisonIRM:
• Quelestvotrediagnostic?
• Queltraitementmettez-vousenplace?
Casclinique4:
• Lucienne,82ans,hyper-tendue,serendaitau
marchélorsqu’unpassantlavoittomberdans
larueetappellelespompiers.Ilest12h53.Sa
voisinevousditqu’elleestporteused’unPM.
• Aleurarrivée,ilsconstatentunehémiplégie
gauche.Satensionestà190/83mmHg,
glycémie6,7mm/L
• Quefaitesvous?
• Quelexamendemandez-vousenurgence?
• Interprétationduscanner:
• Quefaites-vous?
• Quellessontlescausespossibles?
Casclinique5:
• André,72ans,fumeur,coronarien,vous
consultecarilaprésentéunmalaisecematin.
• Eneffet,alorsqu’iljardinaitilaprésentéune
faiblessedelamaindroite,lorsqu’ilestallé
appelersafemme,iln’arrivaitpasàtrouver
sesmotsetprésentaitunedysarthrie.Celaa
duré10minutes.
• Quesuspectez-vous?
• Quel(s)examen(s)faites-vous?
• Commentinterprétez-vousl’examen?
• Demandez-vousd’autresexamens?Sioui,
lesquels?
• ECG:
• EchodopplerDTSA:
• Queltraitementinstaurez-vous?
Casclinique 6
• Hommede36anssansantécédent
pathologique
• Enjouantauhandball,violentmaldetête
soudain:« commeuncoupdepoignarddans
lanuque »
• Ilestincapabledecontinueràjouer,d’autant
qu’ilestnauséeux
• Ilvomitdansl’ambulance
• Auxurgences,2heuresaprèsledébut:
– Agité,céphalalgique,légèrementsomnolent,
craignantlalumière
– Réponddefaçonadaptéeauxquestions
– Raideurdenuque
– PA:130/80
• Analysesémiologique
• Diagnostiqueetconduiteàtenir
thérapeutique
Anévrisme
ACoAnt
Coil
Terminaison
Carotide
Casclinique7
• Homme50ans,fumeur,HTAdepuis3anstraitée,
palpitationsfréquentes
• Durantunepartiedegolf,grandvertigerotatoire
d’apparitionsoudaineavecmouvementdetout
l’environnementdedroiteàgauche
• Lepatientvomietsentdesparesthésiesdelaface
gauche,netientpasdebout
• Arrivéauxurgences30minutesaprès:
– Persistancevertige,voixbi-tonale,pupillegauchepetite,avalesasalive
detravers
– Ascensiondelaparoipostérieuredupharynxenhaut,àdroitelorsdu
réflexededéglutition
• Scannercérébral10minutesaprès:normal
• ECG:inégalitéespacesR-RetdisparitionondesPavecFCà
90/minute
• Doppler:occlusionterminaisonartèrevertébralegaucheet
sténosehyperserréedel’originedel’artèrecarotideinterne
droite
• Analysesémiologiqueetsiègedelalésion
• Quelsautressignescliniquesneurologiquesrecherchez-vous?
• Quevousapportelepremierscanneretquelsautresexamens
complémentairesvousparaissentindispensables?
• Quellescausesenvisagez-vous?
• Queltraitementfaitesvous?
• Queproposez-vouspourlediagnosticetletraitementdela
sténosecarotidedroite?
Infarctuslatéro-bulbaire
Mercidevotreattention