S ommaire - Vol XIV

J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 1
S o m m a i r e - Vol XIV - n° 57
Janvier 2007
EDITORIAL
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ? 2
Pr Ag Kamel Ben Fadhel
ARTICLES ORIGINAUX
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRI-
CAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE 4
M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. Maghrebi
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTER-
VENTIONNELLE 8
R. Atangana, M. Ngowe Ngowe, V. C. Eyenga, P. Manyacka, F. Binam
ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFEN-
TANIL EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL 11
L.Belyamani, A.Elhassouni, J.Kouach, H.Azendour, Y.Aissaoui, N.Drissi Kamili
EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE. 15
R. Atangana, V. C. Eyenga, M. Ngowe Ngowe, F. Binam, M. A. Sosso
ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE 18
A. Moussaoui, Y. Alaoui, S. Kabbaj, W.Maazouzi
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A
PROPOS DE 100 CAS 21
M. Belhadji Amor, A. Draief, S. Dhahri, M.A Jebali, M. Ferjani
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE 26
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Miguil
CAS CLINIQUES
SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS 30
K. Tarmiz, M. Toumi, A. Slama, A. Hafsa, D. Ben Letaifa, K. Ben Jazia
ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE 33
Y. Saidi, S. Kamoun, A. Slama, K. Erraies, M. Ben Gharbia, A. Ouertani, A. Daoud
THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS 35
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Mguil
LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE. A PRO-
POS D’UN CAS 38
T. Regaya, A. Cherif, Y. Saîdi, A. Missaoui, E.Ben Saîd, N. Najah, Daoud A
MISES AU POINT
DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ? 40
M. Trifa, D. Lachiheb, A. Zargouni, T. Regaya, S. Ben Khalifa
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE
PÉRIOPÉRATOIRE 44
S. Mérat, L. Grasser, J. L. Daban, R.Seddiki, Y.Diraison
CONFERENCE DE CONSENSUS
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE CHEZ L'ADULTE. SFAR 1997 51
RÉSUMÉS OCTOBRE 2006 56
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rédaction
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Le Journal Maghrebin d’Anesthésie-
Réanimation et de Médecine d’Urgence
ISSN N° 0330-6690
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Fondé en novembre 1993 à Tunis.
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
Fondateur et Ancien
Rédacteur en Chef
Mohamed Salah Ben Ammar
Directeur de
la publication
Abdelmajid Daoud

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La douleur postopératoire a été sous-estimée pendant des années, ne faisant l'objet d'au-
cun traitement adéquat. Or, on sait aujourd'hui que le traitement insuffisant de la douleur
aiguë comporte un risque élevé de chronicisation. La douleur déclenche en outre la libé-
ration des catécholamines du «stress» comme l'adrénaline et la noradrénaline. Il s'ensuit des
réactions neuro-endocriniennes, métaboliques, cardio-vasculaires, hématologiques et gastro-
intestinales qui peuvent entraîner des complications pendant et après la chirurgie.
En raison de son déterminisme multifactoriel et d'une expression extrêmement
variable en fonction du temps, de l'individu et de l'environnement dans lequel il se trouve,
la douleur postopératoire pose encore un certain nombre de problèmes qui, pour l'essen-
tiel, relèvent d'un défaut de connaissance de ses déterminants et des moyens de la traiter
et, bien souvent, d'un manque en moyens de traitement et défaut d'organisation. Le constat
est qu’une analgésie efficace à tous les opérés sans exception reste encore l'apanage de
quelques centres de référence de par le monde.
Il est donc logique de constater que les problèmes posés par la prise en charge de
la douleur postopératoire restent posés, comme en témoignent les résultats relativement
décevants dont se font régulièrement écho audits, enquêtes d'un jour et études épidémio-
logiques. Un récent audit du type CAP (Connaissances, attitudes, pratiques), réalisé dans
les services de différentes spécialités chirurgicales et d’Anesthésie-Réanimation des CHU du
grand Tunis et basé sur des questionnaires adressés à 250 médecins, 300 personnels soi-
gnants et 900 opérés montre dans ses résultats une insuffisance de prise en charge de la
douleur post opératoire. En effet, 88% des malades déclarent avoir souffert en postopéra-
toire avec des douleurs intenses dans 33% des cas. Dans 58% des services, il n’y a pas de
protocole écrit pour l’analgésie postopératoire. La surveillance de la douleur n’est pas sys-
tématique et l’évaluation, quand elle est présente, se limite dans la quasi-totalité à une
simple interrogation verbale. De ce fait, les malades déclarent réclamer plusieurs fois une
intervention thérapeutique avant d’en bénéficier. Un médecin sur deux affirme ne jamais
informer les malades sur la survenue de douleurs postopératoires ni sur leur intensité.
Soixante douze pour cent des médecins ne sont pas satisfaits de leur prise en charge de la
douleur postopératoire. Interrogées sur les principales causes de cette prise en charge
inadéquate, les équipes soignantes citent en premier lieu le manque en moyens (50%),
suivi par l’insuffisance en personnel soignant (39%) face à la masse des programmes opé-
ratoires [1].
Le rôle d’une analgésie postopératoire efficace dans la réhabilitation postopératoire
précoce et le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des opérés ne fait plus l’ombre
d’un doute. Adhérer à ce principe, nous impose de tout mettre en œuvre pour étoffer les
effectifs des équipes soignantes et leur offrir plus de possibilités par la disponibilité d'agents
analgésiques ainsi que le matériel adéquat pour appliquer les nouveaux concepts d’admi-
nistration des molécules, comme les pompes d’analgésie auto contrôlée…, pour ne citer que
cet exemple.
Faut-il pour autant proposer de créer des services qui s’occupent de la douleur post-
opératoire ? Par le recrutement d’un personnel qualifié, nous pourrions déjà proposer la
EDITORIA
L
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
POST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ?

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création d'équipes chargées de la protocolisation de la prise en charge de la douleur post-
opératoire dans nos hôpitaux. Un tel concept a été fréquemment proposé depuis plusieurs
années par différents auteurs. Basée sur les anesthésistes et/ou sur une (ou des) infir-
mière(s) référente(s), cette équipe aura en charge la surveillance de la douleur aiguë, de
ses traitements et de leurs adaptations au sein des services de chirurgie. Plus de 50 % des
hôpitaux nord-américains possèdent un programme de prise en charge de la douleur aiguë
ou «
acute pain management program », dont l'efficacité, grâce à des mesures simples, a
été rapportée à plusieurs reprises.
L’enseignement et la formation continue des équipes soignantes devraient faire par-
tie de nos préoccupations majeures. Une première étape a déjà été réalisée par la Faculté
de Médecine de Tunis qui depuis quelques années propose pour les Médecin un Mastère
de la prise en charge de la douleur dans tous ses aspects.
La douleur postopératoire est une réalité mais pas une fatalité. Notre prise en char-
ge insuffisante actuelle ne doit pas perdurer. Équiper les services chirurgicaux et d’anes-
thésie-réanimation, augmenter l’effectif des équipes soignantes, et assurer leur formation
initiale et continue sont les actions incontournables pour une prise en charge efficace dont
le but ultime est le confort du malade, principal gage pour une réhabilitation postopératoi-
re précoce.
Pr Ag Kamel Ben Fadhel
Service d’Anesthésie-Réanimation
CHU Habib Thameur, Tunis
[email protected]
[1] Daoud O : Démarche assurance qualité appliquée à la prise en charge de la douleur postopératoire de l’adulte. Etude
multicentrique. Thèse de Doctorat en Médecine. Octobre 2006. Faculté de Médecine de Tunis.

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COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTE-
TRICAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
COMPARISON OF TWO PROCEDURES OF EPIDURAL LABOUR ANALGESIE : PATIENT CONTROL-
LED EPIDURAL ANALGESIE VERSUS CONTINOUS INFUSION EPIDURAL ANALGESIE
M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. Maghrebi
Service d’anesthésie–réanimation. Centre de maternité et de néonatologie de Tunis,
Résumé
Objectif :Comparer l’efficacité analgésique de deux techniques d’analgésie péridurale: l’administration auto-contrôlée
(PCEA : Patient-Controlled epidural analgesia)) et la perfusion continue (CIEA : continuous infusion epidural analgesia)
au cours du travail obstétrical.
Matériel et méthodes : 62 parturientes primipares en travail, ont été randomisées pour recevoir soit une perfusion péri-
durale continue d’un mélange de Ropivacaïne à 0,125% associée au Sufentanil (0,5 µg / ml), à un débit de 12 ml / heure
(groupe CIEA), soit une administration péridurale du même mélange par l’intermédiaire d’une pompe de PCA avec un
débit de base de 5 ml/heure, des bolus de 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et une dose maximale sur 4
heures de 80 ml (groupe PCEA). Un bolus initial de 12 ml du même mélange a été administré dans les deux groupes. La
qualité de l’analgésie évaluée par l’EVA, la consommation en anesthésiques ainsi que les effets secondaires ont été rele-
vés.
Résultats : La qualité de l’analgésie était comparable dans les deux groupes. Les niveaux sensitifs étaient significative-
ment plus élevés dans le groupe CIEA. La consommation moyenne du mélange analgésique était significativement plus
élevée dans le groupe CIEA pendant le travail obstétrical (17,6 ± 2 ,6 ml/h versus 12,1 ± 2,1 ml/h ; p<0,0001).
L’incidence des effets indésirables était significativement moins élevée dans le groupe PCEA.
Conclusion : La PCEA procure une analgésie de qualité, comparable à celle obtenue par la perfusion continue, tout en
permettant une économie de produits analgésiques et une diminution des effets indésirables.
Mots clés : Analgésie - Analgésie péridurale - Ropivacaine - Sufentanil - Travail obstétrical
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 4
Abstract
Objective :To compare the analgesic effectiveness of two techniques of epidural analgesia: patient-controlled epi-
dural analgesia (PCEA) and continuous epidural infusion (CIEA) during labour.
Material and methods : 62 primiparous parturients in labour, were randomized, to receive, either a continuous epidu-
ral infusion of a mixture of Ropivacaïne 0.125% associated with Sufentanil 0,5 µg/ml, at the rate of 12 ml per hour (CIEA
group), or an epidural administration of the same mixture via a pump of PCA: background=5 ml per hour, bolus dose=5
ml, lockout interval=15 minutes and a maximum of 80 ml over 4 hours (PCEA group). An initial bolus of 12 ml of the
same mixture was administered in the two groups. The quality of analgesia and the consumption of anaesthetic drugs
were studied.
Results :Quality of analgesia was similar in the two groups. Sensitive levels were significantly higher in the CIEA group
compared to the PCEA group. Average consumption of the analgesic mixture was significantly higher in group CIEA during
labour (17,6 ± 2, 6 ml/H versus 12,1 ± 2,1 ml/H; p<0,0001). Finally, the incidence of the adverse effects was signifi-
cantly lower in the PCEA group.
Conclusion : Compared to continuous infusion, patient controlled-epidural analgesia brings a similar quality of analge-
sia, with less consumption of analgesic drugs.
Key words : Analgesia - Epidural analgesia - Obstetric labour - Ropivacaine - Sufentanil
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 4
INTRODUCTION
L’administration péridurale continue d’anesthésiques
locaux (continuous infusion epidural analgesia : CIEA ) a
été introduite en pratique clinique au cours des années
quatre-vingt. Ce mode d’administration a été critiqué du
fait d’une possible inadéquation du niveau d’analgésie par
rapport à la douleur variable du travail obstétrical et du
risque cumulatif des anesthésiques locaux. L’analgésie
auto-contrôlée par voie péridurale (PCEA : Patient-
Controlled epidural analgesia), s’inspirant du concept
appliqué à la voie systémique, a été utilisée pour la pre-
mière fois par Gambling en 1988 [1]. Cette technique
autorise une titration continue de la dose nécessaire
d’analgésiques par la parturiente elle-même, en fonction
des variations de siège et d’intensité de la douleur.
Le but de notre étude était de comparer ces deux tech-
niques concernant l’efficacité analgésique et la consom-
mation de produits anesthésiques au cours de l’analgésie
pour le travail obstétrical.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Après consentement éclairé, soixante-deux parturientes
primipares, en début d’un travail spontané ou déclenché
admises au centre de maternité et de néonatologie de
Tunis ont été incluses. Toutes les parturientes avaient une
grossesse mono-fœtale évolutive à terme, avec une pré-
sentation céphalique et un bassin jugé non dystocique. La
dilatation à la pose de la péridurale était de 3 à 4 centi-
mètres. Les critères de non inclusion incluaient les dis-
proportions fœtopelviennes, les surdistensions utérines,
les présentations autres que céphaliques, le travail avan-
cé (dilatation cervicale > 5 cm), les contre-indications ou
l’échec de la péridurale. Toutes les patientes ont été sur-
veillées tout au long du travail par un électrocardioscope,
une mesure non invasive automatisée de la pression arté-
rielle et un oxymètre de pouls. Le monitorage fœtal a été
réalisé par l’enregistrement continu du rythme cardiaque
fœtal. La ponction était pratiquée par voie médiane, par
une aiguille 18 Gauge de Tuohy chez une patiente en
Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad
E-mail : [e-mail]

J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 5
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL : M. BOUCHNAK
PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
position assise, au niveau de l’espace intervertébral lom-
baire L3-L4 ou L4-L5. Le cathéter a été introduit 3cm dans
l’espace péridural et sa bonne position a été vérifiée par
un test d’aspiration. Une solution de Ropivacaïne 0.125%
et de Sufentanil 0.5µg/ml a été obtenue par un mélange
de 5 ml de Naropeine ®1% (Laboratoire Astra Zeneca),
de 4 ml de Sufenta ®(Sufentanil 10 µg/2ml , Laboratoire
Janssen-Cilag) et de 3 ml de sérum physiologique.
L’induction analgésique était identique pour toutes les
patientes : un bolus initial de 12 ml de mélange fait de
Ropivacaïne à 0.125% associée au Sufentanil 0,5 µg / ml
par voie péridurale en 2 minutes, patiente en décubitus
latéral gauche.
Ensuite, les patientes ont été randomisées en deux groupes :
• Groupe CIEA ayant bénéficié d’une perfusion continue
du mélange initial administré à un débit de 12 ml / heure,
et ceci 20 minutes après le bolus initial.
• Groupe PCEA ayant bénéficié, 20 minutes après le bolus
initial, du même mélange analgésique administré par l’in-
termédiaire d’une pompe de PCA dont les paramètres sont
les suivants : un débit de base de 5 ml / heure, des bolus
de 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et une
dose maximale sur 4 heures de 80 ml.
L’efficacité analgésique a été évaluée par l’échelle visuel-
le analogique (EVA), et ceci lors des contractions uté-
rines. Le niveau supérieur du bloc sensitif a été évalué par
le test au froid, utilisant une compresse imbibée d’éther.
Le bloc moteur a été évalué par le score de Bromage
modifié. Dans les deux groupes, l’administration d’un
bolus de 5 ml de Ropivacaine à 0.125% a été effectuée à
chaque fois que l’échelle visuelle analogique était supé-
rieure à 35 mm. En revanche, si on constatait au cours du
travail obstétrical un niveau sensitif > T7 et/ou un bloc
moteur profond (Bromage modifié > 2), l’administration
des drogues anesthésiques était arrêtée dans les deux
groupes. Dans le groupe CIEA, la reprise à un débit de
8ml/h a été entamée dès l’obtention d’un niveau sensitif
< T8 et un score de Bromage modifié < 2. Dans le grou-
pe PCEA, la reprise à un débit de base à 4 ml/h a été réa-
lisée dès l’obtention d’un niveau sensitif < T8 et un score
de Bromage modifié < 2.
Outre les données démographiques et obstétricales, nous
avons relevé les paramètres hémodynamiques, le score
de sédation, la consommation d’anesthésiques locaux au
cours des différentes phases du travail, le taux d’accou-
chement instrumental et les effets indésirables. Après l’ac-
couchement, les paramètres néonataux et les indices de
satisfaction maternelle ont été relevés. L’analyse statis-
tique a été effectuée à l’aide d’un logiciel SPSS version
10.0. Le test de Chi2 (et si approprié le test de Fisher) ont
été utilisés pour la comparaison des fréquences, et le test
t de Student pour la comparaison des moyennes. Le seuil
de signification a été fixé à 0,05.
RÉSULTATS
Soixante deux patientes ont été incluses dans cette étude,
avec 31 patientes dans chaque groupe. Deux patientes
ont été exclues, une dans chaque groupe. Les causes de
leur exclusion étaient, une absence d’installation de l’anal-
gésie liée à un échec de la mise en place du cathéter de
péridurale dans le groupe PCEA et un niveau sensitif laté-
ralisé juste après l’induction analgésique dans le groupe
CIEA. Les deux groupes étaient comparables concernant
les caractéristiques démographiques (tableau I) ainsi que
les données obstétricales (tableau II).
Tableau I : Données démographiques
Groupe PCEA Groupe CIEA P
n = 30 n = 30
Age (ans) 26 ± 4 26 ± 4 0,42
Taille (cm) 161 ± 5 162 ± 5 0,57
Poids (kg) 69,9 ± 7,6 68,4 ± 7,5 0,32
BMI 26,7 ± 2,9 25,7 ± 3,1 0,21
ASA: n (%) : I 28 (90,3) 25 (80,6) 0,47
II 3 (9,7) 6 (19,4)
Age gestationnel (SA) 39,6±1,3 39,2±1,2 0,1
Tableau II : Données obstétricales
Groupe PCEA Groupe CIEA P
n = 30 n = 30
Dilatation cervicale :
3cm : n (%) 24(77,4) 25(80,6)
4cm : n (%) 7(22,6) 06(19,4) 0,75
Niveau de ponction :
L3-L4 : n (%) 23(74,2) 18(58,1)
L4-L5 : n (%) 08(25,8) 13(41,9) 0,18
Etat de la PDE* :
Intacte : n (%) 09(29) 04(13)
Rompue : n (%) 23(71) 27(87) 0,11
* PDE : poche des eaux
Les scores EVA étaient comparables entre les deux
groupes avant l’induction de la péridurale (89,6 ± 6,7 mm
dans le groupe PCEA versus 88,3 ± 5,3 mm dans le groupe
CIEA), à la vingtième minute (30,6±7,3mm dans le groupe
PCEA versus 30,3±7,1 mm dans le groupe CIEA ; p=0,87), et
durant tout le travail obstétrical (figure 1).
Figure 1 : EVA en fonction de l’évolution du travail
obstétrical
A partir de la 20ème minute, la valeur moyenne de l’échelle
visuelle analogique au cours des contractions tout au long du
travail était inférieure à 35mm dans les deux groupes.
Le niveau sensitif était compris entre D6 et D12 dans les deux
groupes tout au long du travail. A partir de la 150ème minu-
te, les niveaux sensitifs étaient plus élevés dans le groupe
CIEA par rapport à la PCEA. Nous avons noté une différence
statistiquement significative à 180 min (p=0,042), à 210 min
(p=0,036) et à 240 min (p=0,009) (figure 2).