S ommaire - Vol XIV

S o m m a i r e - Vol XIV - n° 57
Janvier 2007
EDITORIAL
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ?
Pr Ag Kamel Ben Fadhel
2
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
8
R. Atangana, M. Ngowe Ngowe, V. C. Eyenga, P. Manyacka, F. Binam
ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFENTANIL EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL
11
L.Belyamani, A.Elhassouni, J.Kouach, H.Azendour, Y.Aissaoui, N.Drissi Kamili
EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE.
R. Atangana, V. C. Eyenga, M. Ngowe Ngowe, F. Binam, M. A. Sosso
15
ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
A. Moussaoui, Y. Alaoui, S. Kabbaj, W.Maazouzi
18
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A
PROPOS DE 100 CAS
21
M. Belhadji Amor, A. Draief, S. Dhahri, M.A Jebali, M. Ferjani
CAS CLINIQUES
SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS
K. Tarmiz, M. Toumi, A. Slama, A. Hafsa, D. Ben Letaifa, K. Ben Jazia
26
30
ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE
Y. Saidi, S. Kamoun, A. Slama, K. Erraies, M. Ben Gharbia, A. Ouertani, A. Daoud
33
THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Mguil
35
LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE. A PROPOS D’UN CAS
38
T. Regaya, A. Cherif, Y. Saîdi, A. Missaoui, E.Ben Saîd, N. Najah, Daoud A
MISES AU POINT
DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?
M. Trifa, D. Lachiheb, A. Zargouni, T. Regaya, S. Ben Khalifa
Rédactrice en chef
Salma Ghédira
Membres
ARTICLES ORIGINAUX
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
4
M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. Maghrebi
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Miguil
C o m i t é
d e
r é d a c t i o n
40
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE
PÉRIOPÉRATOIRE
44
S. Mérat, L. Grasser, J. L. Daban, R.Seddiki, Y.Diraison
CONFERENCE DE CONSENSUS
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE CHEZ L'ADULTE. SFAR 1997
51
RÉSUMÉS OCTOBRE 2006
56
A. Azzouzi
A. Balma
L. Barrou
Dh. Beltaïfa
F. Ben Salem
M.R. Boubezari
A. Dehdouh
B. Griene
O. Kaabachi
K. Kolsi
I. Labbene
M.S. Mebazaa
M. Trifa
Editeur
Publipresse : 9, Rue Osman El Bahri, Bab El Assal
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Le Journal Maghrebin d’AnesthésieRéanimation et de Médecine d’Urgence
ISSN N° 0330-6690
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Fondé en novembre 1993 à Tunis.
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
Fondateur et Ancien
Rédacteur en Chef
Mohamed Salah Ben Ammar
Directeur de
la publication
Abdelmajid Daoud
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 1
EDITORIA
L
L
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
POST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ?
a douleur postopératoire a été sous-estimée pendant des années, ne faisant l'objet d'aucun traitement adéquat. Or, on sait aujourd'hui que le traitement insuffisant de la douleur
aiguë comporte un risque élevé de chronicisation. La douleur déclenche en outre la libération des catécholamines du «stress» comme l'adrénaline et la noradrénaline. Il s'ensuit des
réactions neuro-endocriniennes, métaboliques, cardio-vasculaires, hématologiques et gastrointestinales qui peuvent entraîner des complications pendant et après la chirurgie.
En raison de son déterminisme multifactoriel et d'une expression extrêmement
variable en fonction du temps, de l'individu et de l'environnement dans lequel il se trouve,
la douleur postopératoire pose encore un certain nombre de problèmes qui, pour l'essentiel, relèvent d'un défaut de connaissance de ses déterminants et des moyens de la traiter
et, bien souvent, d'un manque en moyens de traitement et défaut d'organisation. Le constat
est qu’une analgésie efficace à tous les opérés sans exception reste encore l'apanage de
quelques centres de référence de par le monde.
Il est donc logique de constater que les problèmes posés par la prise en charge de
la douleur postopératoire restent posés, comme en témoignent les résultats relativement
décevants dont se font régulièrement écho audits, enquêtes d'un jour et études épidémiologiques. Un récent audit du type CAP (Connaissances, attitudes, pratiques), réalisé dans
les services de différentes spécialités chirurgicales et d’Anesthésie-Réanimation des CHU du
grand Tunis et basé sur des questionnaires adressés à 250 médecins, 300 personnels soignants et 900 opérés montre dans ses résultats une insuffisance de prise en charge de la
douleur post opératoire. En effet, 88% des malades déclarent avoir souffert en postopératoire avec des douleurs intenses dans 33% des cas. Dans 58% des services, il n’y a pas de
protocole écrit pour l’analgésie postopératoire. La surveillance de la douleur n’est pas systématique et l’évaluation, quand elle est présente, se limite dans la quasi-totalité à une
simple interrogation verbale. De ce fait, les malades déclarent réclamer plusieurs fois une
intervention thérapeutique avant d’en bénéficier. Un médecin sur deux affirme ne jamais
informer les malades sur la survenue de douleurs postopératoires ni sur leur intensité.
Soixante douze pour cent des médecins ne sont pas satisfaits de leur prise en charge de la
douleur postopératoire. Interrogées sur les principales causes de cette prise en charge
inadéquate, les équipes soignantes citent en premier lieu le manque en moyens (50%),
suivi par l’insuffisance en personnel soignant (39%) face à la masse des programmes opératoires [1].
Le rôle d’une analgésie postopératoire efficace dans la réhabilitation postopératoire
précoce et le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des opérés ne fait plus l’ombre
d’un doute. Adhérer à ce principe, nous impose de tout mettre en œuvre pour étoffer les
effectifs des équipes soignantes et leur offrir plus de possibilités par la disponibilité d'agents
analgésiques ainsi que le matériel adéquat pour appliquer les nouveaux concepts d’administration des molécules, comme les pompes d’analgésie auto contrôlée…, pour ne citer que
cet exemple.
Faut-il pour autant proposer de créer des services qui s’occupent de la douleur postopératoire ? Par le recrutement d’un personnel qualifié, nous pourrions déjà proposer la
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 2
création d'équipes chargées de la protocolisation de la prise en charge de la douleur postopératoire dans nos hôpitaux. Un tel concept a été fréquemment proposé depuis plusieurs
années par différents auteurs. Basée sur les anesthésistes et/ou sur une (ou des) infirmière(s) référente(s), cette équipe aura en charge la surveillance de la douleur aiguë, de
ses traitements et de leurs adaptations au sein des services de chirurgie. Plus de 50 % des
hôpitaux nord-américains possèdent un programme de prise en charge de la douleur aiguë
ou « acute pain management program », dont l'efficacité, grâce à des mesures simples, a
été rapportée à plusieurs reprises.
L’enseignement et la formation continue des équipes soignantes devraient faire partie de nos préoccupations majeures. Une première étape a déjà été réalisée par la Faculté
de Médecine de Tunis qui depuis quelques années propose pour les Médecin un Mastère
de la prise en charge de la douleur dans tous ses aspects.
La douleur postopératoire est une réalité mais pas une fatalité. Notre prise en charge insuffisante actuelle ne doit pas perdurer. Équiper les services chirurgicaux et d’anesthésie-réanimation, augmenter l’effectif des équipes soignantes, et assurer leur formation
initiale et continue sont les actions incontournables pour une prise en charge efficace dont
le but ultime est le confort du malade, principal gage pour une réhabilitation postopératoire précoce.
Pr Ag Kamel Ben Fadhel
Service d’Anesthésie-Réanimation
CHU Habib Thameur, Tunis
[email protected]
[1] Daoud O : Démarche assurance qualité appliquée à la prise en charge de la douleur postopératoire de l’adulte. Etude
multicentrique. Thèse de Doctorat en Médecine. Octobre 2006. Faculté de Médecine de Tunis.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 3
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
COMPARISON OF TWO PROCEDURES OF EPIDURAL LABOUR ANALGESIE : PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIE VERSUS CONTINOUS INFUSION EPIDURAL ANALGESIE
M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. Maghrebi
Service d’anesthésie–réanimation. Centre de maternité et de néonatologie de Tunis,
RR éé ss uum
m éé
OO bbjj ee cctt iiff :: Comparer l’efficacité analgésique de deux techniques d’analgésie péridurale: l’administration auto-contrôlée
(PCEA : Patient-Controlled epidural analgesia)) et la perfusion continue (CIEA : continuous infusion epidural analgesia)
au cours du travail obstétrical.
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e ss : 62 parturientes primipares en travail, ont été randomisées pour recevoir soit une perfusion péridurale continue d’un mélange de Ropivacaïne à 0,125% associée au Sufentanil (0,5 µg / ml), à un débit de 12 ml / heure
(groupe CIEA), soit une administration péridurale du même mélange par l’intermédiaire d’une pompe de PCA avec un
débit de base de 5 ml/heure, des bolus de 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et une dose maximale sur 4
heures de 80 ml (groupe PCEA). Un bolus initial de 12 ml du même mélange a été administré dans les deux groupes. La
qualité de l’analgésie évaluée par l’EVA, la consommation en anesthésiques ainsi que les effets secondaires ont été relevés.
RR éé ss uull tt aa tt ss : La qualité de l’analgésie était comparable dans les deux groupes. Les niveaux sensitifs étaient significativement plus élevés dans le groupe CIEA. La consommation moyenne du mélange analgésique était significativement plus
élevée dans le groupe CIEA pendant le travail obstétrical (17,6 ± 2 ,6 ml/h versus 12,1 ± 2,1 ml/h ; p<0,0001).
L’incidence des effets indésirables était significativement moins élevée dans le groupe PCEA.
CC oonn ccll uu ssii oonn : La PCEA procure une analgésie de qualité, comparable à celle obtenue par la perfusion continue, tout en
permettant une économie de produits analgésiques et une diminution des effets indésirables.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 4
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analgesia: patient-controlled epiOO bbjj ee cc ttii vvee :: To compare the analgesic effectiveness of two techniques of epidural
dural analgesia (PCEA) and continuous epidural infusion (CIEA) during labour.
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dss : 62 primiparous parturients in labour, were randomized, to receive, either a continuous epidural infusion of a mixture of Ropivacaïne 0.125% associated with Sufentanil 0,5 µg/ml, at the rate of 12 ml per hour (CIEA
group), or an epidural administration of the same mixture via a pump of PCA: background=5 ml per hour, bolus dose=5
ml, lockout interval=15 minutes and a maximum of 80 ml over 4 hours (PCEA group). An initial bolus of 12 ml of the
same mixture was administered in the two groups. The quality of analgesia and the consumption of anaesthetic drugs
were studied.
RR ee ssuu lltt ss :: Quality of analgesia was similar in the two groups. Sensitive levels were significantly higher in the CIEA group
compared to the PCEA group. Average consumption of the analgesic mixture was significantly higher in group CIEA during
labour (17,6 ± 2, 6 ml/H versus 12,1 ± 2,1 ml/H; p<0,0001). Finally, the incidence of the adverse effects was significantly lower in the PCEA group.
CC oonncc lluuss iioo nn :: Compared to continuous infusion, patient controlled-epidural analgesia brings a similar quality of analgesia, with less consumption of analgesic drugs.
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INTRODUCTION
L’administration péridurale continue d’anesthésiques
locaux (continuous infusion epidural analgesia : CIEA ) a
été introduite en pratique clinique au cours des années
quatre-vingt. Ce mode d’administration a été critiqué du
fait d’une possible inadéquation du niveau d’analgésie par
rapport à la douleur variable du travail obstétrical et du
risque cumulatif des anesthésiques locaux. L’analgésie
auto-contrôlée par voie péridurale (PCEA : PatientControlled epidural analgesia), s’inspirant du concept
appliqué à la voie systémique, a été utilisée pour la première fois par Gambling en 1988 [1]. Cette technique
autorise une titration continue de la dose nécessaire
d’analgésiques par la parturiente elle-même, en fonction
des variations de siège et d’intensité de la douleur.
Le but de notre étude était de comparer ces deux techniques concernant l’efficacité analgésique et la consommation de produits anesthésiques au cours de l’analgésie
pour le travail obstétrical.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 4
MATÉRIEL ET MÉTHODES
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 4
Après consentement éclairé, soixante-deux parturientes
primipares, en début d’un travail spontané ou déclenché
admises au centre de maternité et de néonatologie de
Tunis ont été incluses. Toutes les parturientes avaient une
grossesse mono-fœtale évolutive à terme, avec une présentation céphalique et un bassin jugé non dystocique. La
dilatation à la pose de la péridurale était de 3 à 4 centimètres. Les critères de non inclusion incluaient les disproportions fœtopelviennes, les surdistensions utérines,
les présentations autres que céphaliques, le travail avancé (dilatation cervicale > 5 cm), les contre-indications ou
l’échec de la péridurale. Toutes les patientes ont été surveillées tout au long du travail par un électrocardioscope,
une mesure non invasive automatisée de la pression artérielle et un oxymètre de pouls. Le monitorage fœtal a été
réalisé par l’enregistrement continu du rythme cardiaque
fœtal. La ponction était pratiquée par voie médiane, par
une aiguille 18 Gauge de Tuohy chez une patiente en
Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad
E-mail : [email protected]
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL :
PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
position assise, au niveau de l’espace intervertébral lombaire L3-L4 ou L4-L5. Le cathéter a été introduit 3cm dans
l’espace péridural et sa bonne position a été vérifiée par
un test d’aspiration. Une solution de Ropivacaïne 0.125%
et de Sufentanil 0.5µg/ml a été obtenue par un mélange
de 5 ml de Naropeine ® 1% (Laboratoire Astra Zeneca),
de 4 ml de Sufenta ® (Sufentanil 10 µg/2ml , Laboratoire
Janssen-Cilag) et de 3 ml de sérum physiologique.
L’induction analgésique était identique pour toutes les
patientes : un bolus initial de 12 ml de mélange fait de
Ropivacaïne à 0.125% associée au Sufentanil 0,5 µg / ml
par voie péridurale en 2 minutes, patiente en décubitus
latéral gauche.
Ensuite, les patientes ont été randomisées en deux groupes :
• Groupe CIEA ayant bénéficié d’une perfusion continue
du mélange initial administré à un débit de 12 ml / heure,
et ceci 20 minutes après le bolus initial.
• Groupe PCEA ayant bénéficié, 20 minutes après le bolus
initial, du même mélange analgésique administré par l’intermédiaire d’une pompe de PCA dont les paramètres sont
les suivants : un débit de base de 5 ml / heure, des bolus
de 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et une
dose maximale sur 4 heures de 80 ml.
L’efficacité analgésique a été évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA), et ceci lors des contractions utérines. Le niveau supérieur du bloc sensitif a été évalué par
le test au froid, utilisant une compresse imbibée d’éther.
Le bloc moteur a été évalué par le score de Bromage
modifié. Dans les deux groupes, l’administration d’un
bolus de 5 ml de Ropivacaine à 0.125% a été effectuée à
chaque fois que l’échelle visuelle analogique était supérieure à 35 mm. En revanche, si on constatait au cours du
travail obstétrical un niveau sensitif > T7 et/ou un bloc
moteur profond (Bromage modifié > 2), l’administration
des drogues anesthésiques était arrêtée dans les deux
groupes. Dans le groupe CIEA, la reprise à un débit de
8ml/h a été entamée dès l’obtention d’un niveau sensitif
< T8 et un score de Bromage modifié < 2. Dans le groupe PCEA, la reprise à un débit de base à 4 ml/h a été réalisée dès l’obtention d’un niveau sensitif < T8 et un score
de Bromage modifié < 2.
Outre les données démographiques et obstétricales, nous
avons relevé les paramètres hémodynamiques, le score
de sédation, la consommation d’anesthésiques locaux au
cours des différentes phases du travail, le taux d’accouchement instrumental et les effets indésirables. Après l’accouchement, les paramètres néonataux et les indices de
satisfaction maternelle ont été relevés. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide d’un logiciel SPSS version
10.0. Le test de Chi2 (et si approprié le test de Fisher) ont
été utilisés pour la comparaison des fréquences, et le test
t de Student pour la comparaison des moyennes. Le seuil
de signification a été fixé à 0,05.
RÉSULTATS
Soixante deux patientes ont été incluses dans cette étude,
avec 31 patientes dans chaque groupe. Deux patientes
ont été exclues, une dans chaque groupe. Les causes de
leur exclusion étaient, une absence d’installation de l’analgésie liée à un échec de la mise en place du cathéter de
péridurale dans le groupe PCEA et un niveau sensitif latéralisé juste après l’induction analgésique dans le groupe
CIEA. Les deux groupes étaient comparables concernant
M. BOUCHNAK
les caractéristiques démographiques (tableau I) ainsi que
les données obstétricales (tableau II).
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Age (ans)
Taille (cm)
Poids (kg)
BMI
ASA: n (%) : I
II
Age gestationnel (SA)
Groupe PCEA
n = 30
26 ± 4
161 ± 5
69,9 ± 7,6
26,7 ± 2,9
28 (90,3)
3 (9,7)
39,6±1,3
Groupe CIEA
n = 30
26 ± 4
162 ± 5
68,4 ± 7,5
25,7 ± 3,1
25 (80,6)
6 (19,4)
39,2±1,2
T aabbll eeaa uu II II :: DDoo nnnn ééee ss oobb sstt éétt rr iicc aall eess
T
Dilatation cervicale :
3cm : n (%)
4cm : n (%)
Niveau de ponction :
L3-L4 : n (%)
L4-L5 : n (%)
Etat de la PDE* :
Intacte : n (%)
Rompue : n (%)
P
0,42
0,57
0,32
0,21
0,47
Groupe PCEA Groupe CIEA
n = 30
n = 30
* PDE : poche des eaux
0,1
P
24(77,4)
7(22,6)
25(80,6)
06(19,4)
0,75
23(74,2)
08(25,8)
18(58,1)
13(41,9)
0,18
09(29)
23(71)
04(13)
27(87)
0,11
Les scores EVA étaient comparables entre les deux
groupes avant l’induction de la péridurale (89,6 ± 6,7 mm
dans le groupe PCEA versus 88,3 ± 5,3 mm dans le groupe
CIEA), à la vingtième minute (30,6±7,3mm dans le groupe
PCEA versus 30,3±7,1 mm dans le groupe CIEA ; p=0,87), et
durant tout le travail obstétrical (figure 1).
Fiigg uurr ee 11 :: EE VV AA ee nn ffoo nncc ttii oonn dd ee ll’’ éévv ooll uu ttii oonn dd uu ttrr aavv aa iill
F
oo bbss tt éétt rr ii ccaa ll
A partir de la 20ème minute, la valeur moyenne de l’échelle
visuelle analogique au cours des contractions tout au long du
travail était inférieure à 35mm dans les deux groupes.
Le niveau sensitif était compris entre D6 et D12 dans les deux
groupes tout au long du travail. A partir de la 150ème minute, les niveaux sensitifs étaient plus élevés dans le groupe
CIEA par rapport à la PCEA. Nous avons noté une différence
statistiquement significative à 180 min (p=0,042), à 210 min
(p=0,036) et à 240 min (p=0,009) (figure 2).
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 5
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL :
PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
Fii gguu rr ee 22 :: NNii vv eeaa uu ssee nnss iitt iiff ee nn ffoo nncc ttii oonn dd ee ll’’ éévv oo lluu-F
ttii oonn dduu ttrr aavv aa iill oobb sstt éétt rr iicc aall
La moyenne des bolus demandés par les patientes du
groupe PCEA au cours de la première phase du travail
obstétrical était de 2,1 ± 0,6 bolus, avec des extrêmes
allant de un (quatre patientes) à trois bolus (neuf
patientes). La moyenne des bolus délivrés aux patientes
au cours de la première phase du travail représentent 1,8
± 0,5 avec des extrêmes allant de un (six patientes) à
trois bolus (deux patientes). Le rapport moyen entre les
bolus délivrés et les bolus demandés était chiffré à 88%.
Au cours de la première phase du travail, 56.7% des parturientes du groupe PCEA n’ont pas nécessité de bolus supplémentaires, contre 10% dans le groupe CIEA (p<0.001).
De même, au cours de la deuxième phase, 20% des
patientes du groupe PCEA ont nécessité des bolus supplémentaires contre 40% dans le groupe CIEA, mais la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,09).
La consommation moyenne du mélange analgésique était
significativement plus élevée dans le groupe CIEA pendant la première phase de travail (17,7 ± 2,9 ml/h versus
12,4 ± 2,7 ml/h ; p<0,0001), pendant la deuxième phase
de travail (16,4 ± 6,5 ml/h versus 8,8 ± 6,4 ml/h ;
p<0,0001), ainsi que pendant tout le travail obstétrical
(17,6 ± 2 ,6 ml/h versus 12,1 ± 2,1 ml/h ; p<0,0001).
L’épargne en produit analgésique était de l’ordre de 30%
pendant la première phase, 46% pendant la deuxième
phase et 31% pendant tout le travail (figure3).
F iigg uurr ee 33 :: VV oo lluu m
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 6
M. BOUCHNAK
La durée du travail sous analagésie péridurale efficace
était comparable dans les deux groupes. Chez les
patientes ayant subi une césarienne, nous avons constaté
que la durée de travail sous analgésie péridurale efficace
jusqu’à l’heure de décision de césarienne était comparable
dans les deux groupes.
La vitesse de dilatation du col était comparable dans les
deux groupes (2,25 + 0,76 cm/h dans le groupe PCEA
versus 2,47 + 0,74 cm/h dans le groupe CIEA ; p=0,25).
Vingt-six patientes (86,3p.cent) du groupe PCEA ont
accouché par voie basse contre vingt-sept patientes
(90%) dans le groupe CIEA. Le taux de l’extraction instrumentale était comparable entre les deux groupes
(p=0,117). Dans le groupe PCEA, quatre parturientes
(13,3%) ont nécessité une extraction instrumentale,
contre neuf parturientes (30%) dans le groupe CIEA.
Quatre parturientes ont nécessité une césarienne dans le
groupe PCEA versus trois dans le groupe CIEA. Les scores
d’Apgar moyen à la première minute et à la cinquième
minute étaient comparables entre les deux groupes.
Quatre parturientes (13,3%) du groupe PCEA ont présenté un bloc moteur classé Bromage 1 versus deux patientes
(6,6%) dans le groupe CIEA.
Deux heures après l’accouchement, 90% des patientes du
groupe PCEA ont qualifié la péridurale d’excellente versus
83% dans le groupe CIEA. Le reste, 10% dans le groupe
PCEA et 17% dans le groupe CIEA, l’ont qualifié de
moyenne. La différence entre les deux groupes n’était pas
statistiquement significative (p= 0,7).
L’évolution des paramètres hémodynamiques, l’incidence
de l’hypotension ainsi que la consommation moyenne
d’éphédrine étaient comparables dans les deux groupes.
L’incidence du prurit était significativement moins élevée
dans le groupe PCEA (23,3% vs (53,3%, p=0,017). De
même, l’incidence de la sédation était significativement
moins élevée dans le groupe PCEA (26,7% vs 56,7%,
p=0,018). Aucun épisode de nausées ou vomissements,
ni de dépression respiratoire n’a été relevé au cours du
travail obstétrical dans les deux groupes.
Le retentissement néonal des deux techniques était comparable
DISCUSSION
Notre étude n’a pas permis de mettre en évidence une
différence significative en terme d’efficacité analgésique
durant le travail obstétrical entre les deux techniques :
PCEA et perfusion continue. Aucune des études publiées
sur la PCEA, n’a mis en évidence une meilleure efficacité analgésique de cette technique par rapport à la
perfusion continue. Le système de l’analgésie autocontrôlée offre à la patiente la possibilité d’auto-titration
analgésique durant le travail obstétrical en fonction de
l’intensité de la douleur ressentie [2,3]. Le faible volume
et le rapprochement des doses unitaires maintiennent la
concentration plasmatique des produits analgésiques au
seuil de l’analgésie optimale, évitant ainsi les pics des
méthodes conventionnelles, ainsi que les périodes de
sous dosage [4].
Le niveau sensitif dans notre étude était plus élevé dans
le groupe perfusion continue par rapport à la perfusion
auto-contrôlée, avec une différence significative à 180,
210 et 240 minutes. Le débit horaire important d’anesthésique local, qui ne peut pas être modulé par la patien-
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL :
PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE
te selon ses besoins, dans le cas d’une perfusion continue,
peut expliquer le niveau sensitif plus élevé [1].
Dans une méta-analyse comparant les deux techniques
regroupant 9 essais contrôlés et randomisés, Van der
Vyver et al [5] n’ont pas trouvé de différence significative
quant à la qualité de l’analgésie et la satisfaction maternelle concernant la technique et la qualité de l’analgésie.
Cependant, certaines études révèlent une plus grande
satisfaction des patientes qui utilisaient le système d’analgésie auto-contrôlée [1,6-8]. Leurs auteurs argumentent
leurs opinions par le fait qu’elle offre aux patientes la possibilité de régler elles-mêmes leur propre analgésie, procurant ainsi une autonomie souvent bien appréciée.
Par ailleurs, la déambulation est une autre source de satisfaction maternelle. Nous n’avons pas étudié ce paramètre en raison des difficultés pratiques que pose le lever des patientes.
Dans notre étude, la technique de PCEA a permis une économie en anesthésiques de l’ordre de 30%. Ces résultats
sont comparables aux données de la littérature. En effet,
les études révèlent une réduction variable entre 24 et
50% [6,9]. De même, la perfusion continue utilisant un
régime fixe et inadapté aux modifications algiques tout au
long du travail obstétrical, peut surestimer les besoins
réels des patientes. Dans leur méta analyse, Van der
Vyver et al [5] ont conclu que la PCEA nécessite moins
d’intervention médicale pour complément d’analgésie et
que dans ce groupe les doses cumulatives consommées
d’anesthésique local sont significativement moindres.
Le recours moins fréquent au complément de l’analgésie
lors de la PCEA diminue certainement le risque infectieux
en rapport avec l’ouverture de cathéter ainsi que le risque
d’administration de doses élevées d’anesthésique local
pouvant être à l’origine d’effets secondaires parfois
R E F E R E N C E S
123456-
M. BOUCHNAK
majeurs [9]. S’il est vrai que le risque de surdosage est
réel avec l’administration de concentrations élevées
d’anesthésique local, il apparaît minime voir théorique
lorsqu’on utilise de plus faibles concentrations
(Ropivacaïne 0,1% à 0,125%).
Par ailleurs, nous n’avons pas noté de différence statistiquement significative en ce qui concerne la durée des différents stades du travail, ni le nombre d’accouchements
instrumentaux (p=0,11) ou le taux de césariennes (p = 0,68).
Dans notre étude, si les deux techniques analgésiques
étaient comparables en ce qui concerne l’évolution des
paramètres hémodynamiques au cours du travail obstétrical, il n’en est pas de même quant à l’incidence de la
sédation et du prurit. En effet, ces effets indésirables semblent être corrélés avec la consommation élevée en produits anesthésiques dans le groupe CIEA.
Le retentissement néonatal des deux techniques d’analgésie était comparable. Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative entre les deux
groupes quant aux scores d’Apgar moyens. Ces résultats
concordent avec ceux de la littérature, puisque aucune
des études utilisant aussi bien la Bupivacaïne que la
Ropivacaïne, n’a trouvé de différence quant aux paramètres néonataux [6,10 ,11].
CONCLUSION
La PCEA autorise une analgésie de qualité, comparable à
celle produite par la perfusion continue tout en permettant une économie de produits analgésiques. Elle permet
de diminuer le nombre d'interventions de l’anesthésiste
pour défaut d'analgésie, réduisant ainsi la charge de travail de l'équipe médicale et adaptant l'analgésie au niveau
souhaité par la patiente.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
Gambling DR, Yu P, Cole C , mcmorland GH, Palmer L.A comparative
study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 7
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POSTINTERVENTIONNELLE
MANAGEMENT OF ACUTE POSTOPERATIVE PAIN IN RECOVERY ROOM
R. Atangana, M. Ngowe Ngowe, V. C. Eyenga, P. Manyacka, F. Binam
Département de chirurgie et spécialités, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de Yaoundé, Université de Yaoundé I
République du Cameroun
RR éé ss uum
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OO bbjj ee cc ttii ff : 15 à 50 % des opérés font l’expérience des douleurs post opératoires en dépit des traitements analgésiques.
Le but de ce travail était d’évaluer la prise en charge de la douleur post- opératoire en salle de surveillance post -interventionnelle (SSPI ).
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d ee ss : Il s’agit dune étude prospective descriptive réalisée dans le service d’anesthésie et de réanimation de l’Hôpital Général de Référence de Yaoundé, République du Cameroun. Nous avons inclus dans cette étude les
patients âgés de plus 15 ans admis en salle de surveillance post-interventionnelle et capables d’utiliser les différentes
échelles d’évaluation de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple). Après évaluation de la douleur, le traitement analgésique a été initié dans un délai variable en fonction de la technique d’anesthésie, du délai d’apparition et de l’intensité de la douleur et des médicaments disponibles.
RR éé ss uull tt aa tt ss: 174 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 34,5 ans avec un sex ratio égal à 0,2. Dans 91% des cas,
l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. L’incidence de la DPO était de 93,3 %. La douleur était légère dans
39% des cas, modérée dans 55% des cas et sévères dans 6% des cas. La fréquence de la DPO était élevée dans les
chirurgies orthopédique (13 cas soit 100 % des cas) et gynéco-obstétrique (118 cas soit 97,5 % des cas). La
Noramidopyrine était l’antalgique le plus prescrit (73 % des patients).
CC oonn ccll uu ssii oonn : La lutte contre la DPO requiert une bonne évaluation de la douleur, des protocoles thérapeutiques adaptés et une surveillance clinique rigoureuse.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 8
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OO bbjj ee cctt ii vv ee: Fifteen to fifty percent of patients experience post operative pain in spite of analgesics given per operatively. The aim of this study conducted in the intensive care unit of Yaounde General Hospital in Cameroon was to evaluate
post operative pain in the recovery room.
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dss : It was a prospective and descriptive study. All patients aged over 15, admitted to the recovery room and able to help in evaluating the pain using either the visual analysis or the visual pain scores were included in
the study. After postoperative pain evaluation, the patients were started on analgesic therapy taking into account the
anesthetic procedure used, the time of ouset and severity of pain and the drugs available.
RR ee ss uu lltt ss: A total of 174 aged 35 years on average, with a sex ratio of 0.2 were included in the study. Most of the patients
had been operated on under general anaesthesia (91%). Ninety three point three percent (93,3%) of the patientsexperienced postoperative pain which was mild in 39% of cases, moderate in 55% of cases and severe in 6% of cases. The
incidence of postoperative pain was high in orthopedic surgery (13 patients representing 100% of cases) and gynecology-obstetrics (118) patients/97,5%). Noramidopyrine was the prescribed drug of choice (73% of cases). Four percent of
the patients had some side effects.
CC oonn ccll uu ssii oonn : Efficient management of post operative pain requires proper pain evaluation, administration of adequate
therapeutic regimens and strict clinical monitoring of the patients.
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INTRODUCTION
Malgré une meilleure compréhension de sa physiopathologie et les progrès thérapeutiques, la douleur post-opératoire (DPO) reste sous-évaluée et mal traitée. Depuis les
années 1970, le nombre d’opérés non soulagés par les
traitements de la douleur postopératoire reste élevé [1].
Le médecin anesthésiste doit faire face à ce constat et
tenter d’améliorer la prise en charge de la DPO. Le traitement de la douleur est à la fois une démarche éthique et
médicale : tout praticien a obligation éthique de soulager
la souffrance des patients et cette obligation est encore
renforcée par les bénéfices médicaux potentiels d’une
analgésie adéquate en terme de morbidité, mortalité et
coût de l’hospitalisation [2]. C’est ainsi que la lutte contre
la douleur postopératoire est l’une des priorités dans la
prise en charge de l’opéré par le médecin anesthésiste
réanimateur [3]. Plusieurs études, ont mis en évidence les
insuffisances du soulagement de la douleur postopératoire. Dans la série de Miaskowski, 88% des opérés déclarent avoir souffert plus de deux jours et 55% plus d’une
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 8
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV- P. 8
semaine [4]. Quinze à 50% des opérés font l'expérience
de douleurs postopératoires sévères en dépit des traitements qui leur sont proposés [5]. De nombreux auteurs et
comités d'experts ont proposé des stratégies, afin d'améliorer la prise l'analgésie postopératoire. Tous ces protocoles impliquent l’évaluation de la douleur postopératoire.
L’évaluation de la douleur est une tâche difficile pour des
raisons qui tiennent au caractère personnel de la sensation
douloureuse et à son intrication avec des éléments affectifs
et cognitifs passant souvent au premier plan. En Afrique,
bien plus qu’ailleurs, des considérations d’ordre culturel et
intellectuel entravent profondément le dépistage et la
quantification de la DPO. Après l’étude de Sakou et al., qui
a décrit l’état des lieux de la pratique de l’analgésie postopératoire en Afrique francophone [6] il est aujourd’hui
indispensable de faire une réévaluation de la prise en charge de la DPO qui reste défaillante. Cette étude avait pour
objectif d’évaluer la prise en charge de la DPO en salle de
surveillance post-interventionnelle (SSPI) à l’Hôpital
Général de Yaoundé, République du Cameroun
Correspondance : Dr. René ATANGANA
Email : [email protected]
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée sur
une période de 10 mois à compter de janvier 2004 à
l’Hôpital Général de Yaoundé, République du Cameroun.
Nous avons inclus les opérés âgés de plus de 15 ans
s’étant montrés aptes à utiliser les différentes échelles
d’auto-évaluation de la douleur : l’échelle verbale simple
(EVS), l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle
numérique (EN). Les patients n’ayant pas séjourné en
SSPI, ceux ayant présenté des troubles cognitifs et ceux
n’ayant décrit de douleurs durant leur séjour en SSPI
n’ont pas été inclus. Au cours de la consultation pré-anesthésique, le consentement éclairé du patient, son aptitude à évaluer sa douleur par les échelles utilisées (EVS,
EVA et EN) et la classe ASA ont été recueillis. En peropératoire, les techniques d’anesthésie et de chirurgie, les incidents et accidents et les paramètres vitaux à la sortie du
bloc opératoires ont été relevés. En SSPI, une première
évaluation de la douleur a été faite à l’admission. Le traitement analgésique a été initié dans un délai variable en
fonction de la technique d’anesthésie, du délai d’apparition
et de l’intensité de la douleur et des médicaments disponibles. La surveillance en SSPI a porté sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire.
Les scores de sédation et de douleur ont été relevés régulièrement jusqu’à la sortie du patient de la SSPI.
RESULTATS
Cent soixante quatorze patients ont été inclus. L’âge
moyen était de 34,5 ans avec des extrêmes allant de 16
à 86 ans. Trente sept pour cent des patients avaient un
âge compris entre 21 et 40 ans. Le sex ratio était égal à
0,2. Le risque anesthésique était faible (classe ASA I)
dans 88% des cas et modéré (classe ASA II) dans 10%
des cas. La chirurgie gynécologique était le type de chirurgie le plus fréquent (69,5% des cas) (figure 1).
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Les interventions ont consisté en des explorations laparoscopiques pour infertilité (48 cas), des myomectomies
et/ou hystérectomies par laparotomie (36 cas), des césariennes (12 cas ), des ostéosynthèses pour fractures de
membres (8 cas) et des herniorraphies inguinales (7 cas).
Dans 91% des cas, l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Seize patients ont été opérés sous anesthésie locorégionale (12 sous rachianesthésie et 4 sous
anesthésie locale). La durée moyenne de l’anesthésie
était de 104 minutes pour une durée moyenne de la chirurgie de 87 minutes. L’incidence des DPO était de
93,3%. La douleur était légère dans 39% des cas, modérée dans 55% des cas et sévères dans 6% des cas.
L’incidence de la DPO était particulièrement élevée après
chirurgies orthopédique (13 cas soit 100%), gynécologique (118 cas soit 97,5%) et viscérale (15 cas soit
R. ATANGANA
88,3%). La survenue de DPO n’a été corrélée ni au sexe,
ni à l’âge, ni à la classe ASA. L’anesthésie locorégionale
était associée à une réduction de l’incidence de la DPO. Le
délai moyen d’apparition de la DPO après admission en
SSPI était de 10 minutes avec des extrêmes allant de 0 à
30 minutes. Ce délai était plus court chez les opérés âgés
de plus de 60 ans (6,6 minutes).Trente trois patients ont
bénéficié de l’administration d’analgésique à visée préventive avant la sortie du bloc opératoire. La
Noramidopyrine a été l’antalgique le plus prescrit pour
l’analgésie (127 cas soit 73%) suivie de la Buprénorphine
(17 cas soit 10 %), du Tramadol (15cas soit 8,5 %), et du
Paracétamol (10 cas soit 6 %). La tolérance globale du
traitement était bonne. Sept patients ont présenté des
effets indésirables à type de nausées et vomissements (4
cas), hypotension (un cas), vision floue (un cas) et une
obnubilation (un cas). La durée moyenne de séjour en
SSPI était de 45 minutes. A la sortie de la SSPI, 108
patients (62%) ont déclaré être satisfaits du traitement
administré.
DISCUSSION
Cette étude prospective préliminaire attire l’attention des
chirurgiens et des anesthésistes sur la DPO. En admettant
les patients dans la SSPI, notre souci était de focaliser
notre attention sur la douleur aigue postopératoire.
Concernant le choix des outils d’évaluation de la douleur,
nous avons utilisé plusieurs méthodes d’évaluation de la
douleur en raison de leur complémentarité. En effet,
l’échelle visuelle analogique (EVA) est l'outil psychométrique le plus performant pour quantifier l'intensité d'une
sensation douloureuse [5]. C’est ainsi qu’elle est largement utilisée dans la plupart des travaux [1, 3,7]. Chez les
sujets dont la capacité de compréhension de l’EVA nous
paraissait douteuse, nous avons eu recours à l’EVS en raison de sa simplicité [5]. De même, l’auto-évaluation n'est
pas toujours possible en période post-opératoire, parfois
à cause des effets résiduels des agents anesthésiques,
parfois aussi en raison du terrain : polyhandicapés, personnes âgées. Dans ces cas, nous avons utilisé les
échelles comportementales bien qu’elles soient encore en
cours de validation chez l’adulte. Les critères classiques de
sortie de la SSPI ont été respectés dans notre étude. La
taille de notre échantillon est plus petite que celle de
Sall - Ka [8] qui a colligé en 6 mois 702 patients ; Elle est
comparable avec celle de Sakou [6]. En effet, la fluctuation de l’activité dans les blocs opératoires sur l’année et
la nature des interventions pratiquées pourraient expliquer cette disparité surtout lorsque les recrutements sont
effectués à différentes périodes de l’année et dans des
blocs opératoires aux plateaux techniques différents. L e
jeune âge et la prédominance du sexe féminin s’expliquent par le fait que cette étude a été menée dans un
hôpital où prédomine nettement la chirurgie gynéco-obstétrique (69,5% des actes). De part son importance, la
DPO aussi bien en milieu africain que dans des pays développés (88% dans la série de Miaskowki [4] et 8O% dans
celle de Apfelbaum [9]) peut à juste titre être considérée
comme un problème de santé publique sous-estimé.
Cependant, l'incidence du phénomène douloureux connaît
un biais dans sa fréquence, dans son intensité et dans sa
durée, par la sélection des actes pratiqués. Ceci explique
qu'en fonction du type de chirurgie et du type d'intervenJ. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 9
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
tion 50 à 80% des patients recrutés ne nécessitent aucune analgésie. Dans notre série, près de 6,3% des opérés
admis en SSPI ne présentent aucune douleur et 39% des
opérés ont une douleur légère.
Concernant les étiologies de la DPO, nos résultats sont
similaires à ceux de la littérature qui considèrent que la
gynécologie-obstétrique, les chirurgies orthopédiques et
viscérales (surtout sus-mésocoliques), comme les chirurgies les plus pourvoyeuses de DPO [10]. Nous n’avons pas
pu étudier l’association entre la technique d’anesthésie et
la DPO puisque 9 patients sur 10 étaient opérés sous AG.
Le choix de la noramidopyridine comme principal agent
pharmacologique pour l’analgésie postopératoire relève
non seulement de son moindre coût et de sa disponibilité
mais aussi des habitudes de prescriptions. Ce choix diffère des recommandations internationales qui optent pour
le Paracétamol dans les douleurs légères à modérées ; et
pour les morphiniques dans les douleurs sévères [10].
Néanmoins, cette molécule,qui ne figure pas sur la liste
des analgésiques de l’OMS, est efficace. Elle a permis de
soulager environ 62% des patients, avec une bonne tolérance globale (4% d’effets adverses) et la possibilité de
pouvoir poursuivre ce traitement en hospitalisation ou à
domicile.
R E F E R E N C E S
123-
456-
CONCLUSION
L’analgésie postopératoire requiert une bonne évaluation
de la douleur, l’établissement de protocoles thérapeutiques et une surveillance clinique adéquate. Le passage
en SSPI pourrait être le lieu privilégié pour la mise en
route et l’optimisation de la lutte contre la DPO. Cette
structure est très souvent encore inexistante ou inutilisée
dans la plupart des formations sanitaires du Cameroun.
Cette étude met en exergue l’importance de la DPO qui
exige une attention particulière aussi bien de la part du
personnel du bloc opératoire que de celui des
unités
d’hospitalisation. L’éducation des patients à l’usage des
échelles psychométriques d’auto-évaluation de la douleur,
est indispensable pour une utilisation rationnelle et optimale des méthodes d’analgésie. La recherche du meilleur rapport coût/efficacité doit permettre d’éviter l’analgésie postopératoire systématique et de permettre à chaque acteur
de jouer son rôle (choix de la technique chirurgicale la
moins algogène par le chirurgien, prescription du protocole
d’analgésie périopératoire par le médecin anesthésiste et
surveillance régulière des opérés par le personnel infirmier). L’analgésie postopératoire s’inscrira alors comme
l’une des stratégies essentielles d’amélioration de la qualité
de prise en charge de nos patients.
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Dubai International
Anaesthesia & Intensive Care
Conférence & Exhibition
Crowne Plaza Dubai
6-8 Mars 2007
www.dubaianaesthesia.com
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 10
R. ATANGANA
ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU
SUFENTANIL EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL
COMPARATIVE STUDY OF ROPIVACAINE 0.075 % AND BUPIVACAINE 0.075% WITH SUFENTANIL IN EPIDURAL LABOR ANALGESIA
L.Belyamani*, A.Elhassouni*, J.Kouach**, H.Azendour*, Y.Aissaoui*, N.Drissi Kamili* ,
* Service d‘Anesthésiologie
** Service de Gynécologie Obstétrique,
Hôpital Militaire Mohamed V Rabat-Maroc
RR éé ss uum
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OO bbjj ee cc ttii ff : comparer l’efficacité de la ropivacaïne à 0,075% et de la bupivacaïne à 0,075% associées au sufentanil
(0,50 µg.ml-1) pour l’analgésie péridurale pendant le travail obstétrical.
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e ss : il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle comparant la ropivacaïne
0,075% et la bupivacaïne 0,075% associées au sufentanil (0,5 µg.ml-1 ) administrés en analgésie péridurale contrôlée
par la patiente (PCEA) pendant le travail obstétrical chez 60 parturientes primipares. Vingt ml de ropivacaïne 0,075%
ou de bupivacaïne 0,075% avec 0,5µg.ml-1de sufentanil, ont été administrés. L’analgésie a été contrôlée par les parturientes, avec une infusion à raison de 6 ml.h-1 avec des bolus de 5 ml toutes les 10 min sans dépasser 30 ml.h-1. La douleur a été évaluée, par l’échelle visuelle analogique (EVA), avant la mise en place de la péridurale, à 15, 30 et 60 min après
l’administration des produits anesthésiques, puis toutes les 2 heures jusqu’à l’accouchement. La satisfaction des parturientes
(excellente, bonne, moyenne, médiocre) a été évaluée après l’accouchement
RR éé ss uull tt aa tt ss : les données démographiques et obstétricales étaient comparables dans les deux groupes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les volumes d’anesthésiques locaux utilisés pour
l’analgésie au cours du travail (98 ± 45 ml vs 97 ± 56 ml). L’EVA était comparable dans les deux groupes avant et après
l’administration de l’anesthésique local. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux anesthésiques locaux concernant le bloc moteur, le niveau sensitif, le mode d’accouchement, les effets indésirables et la satisfaction des parturientes.
CC oonn ccll uu ssii oonn : la ropivacaïne 0,075 % et la bupivacaïne 0,075 % associées au sufentanil 0,5µg.ml-1 ont une efficacité
comparable dans l’analgésie pour le travail obstétrical.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 11
AA bbss tt rraa cctt
OO bbjj ee cctt ii vv ee : To evaluate the relative effectiveness of ropivacaine 0,075% and of bupivacaine 0,075% administered with
sufentanil in epidural labour analgesia.
PPaa tt ii ee nntt ss aa nndd m
m ee tthh oodd : Sixty nulliparous women in labor were randomized to receive 0.075% ropivacaine or bupivacaine, with sufentanil 0.5 µg.mL-1 each. After epidural placement , 20 mL of study solution was administered and a
patient-controlled epidural infusion was initiated with the following settings : 6 mL.h-1 basal rate, 5 mL bolus, 10 min lockout, and 30 mL.h-1 limit. Breakthrough pain was treated with 10mL boluses of study solution.
RR ee ss uu lltt ss : We found no statistically significant differences in the amount of local anesthetic used, verbal pain scores, sensory levels, motor blockade, labor duration, mode of delivery, side effects, or patient satisfaction.
CC oonn ccll uu ssii oonn : We conclude that 0.075% ropivacaine and bupivacaine, with sufentanil, are equally effective for labor analgesia using the patient-controlled epidural analgesia technique.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 11
INTRODUCTION
La bupivacaïne est l’anesthésique local le plus utilisé en
analgésie péridurale pendant le travail obstétrical , elle est
quatre fois plus puissante que la lidocaïne en raison de sa
liposolubilité élevée, et sa durée d’action cinq fois plus
longue. Parallèlement, sa toxicité est beaucoup plus importante [1]. La ropivacaïne quant à elle est un énantiomère
lévogyre, avec des propriétés pharmacologiques semblables à celles de la bupivacaïne mais a une toxicité
moindre [1]. Depuis son introduction sur le marché en
1996, la ropivacaïne, avait comme réputation, d’être supérieure à la bupivacaïne comme agent d’analgésie péridurale pendant le travail obstétrical [2,3].Certaines études ont
également rapporté que la profondeur et la durée du bloc
moteur sont moins prononcées avec la ropivacaïne qu’avec
la bupivacaïne à des concentrations égales [4,5].
La comparaison entre les deux anesthésiques, soit à 0,25%
ou à 0,125 %, donnés de façon intermittente en bolus, ou
en infusion continue, ou en analgésie péridurale contrôlée
par la patiente (PCEA), n’a pas montré de différence signifiCorrespondance : Dr. Lahcen Belyamani
E-mail : [email protected]
cative entre les deux drogues, concernant : l’installation, la
durée et la qualité d’anesthésie [6-9].
Notre étude avait pour but de comparer l’efficacité de la
ropivacaïne à 0,075% et de la bupivacaïne à 0,075%
avec 0,50 µg.mL-1 de sufentanil en matière d’analgésie
péridurale pendant le travail obstétrical, en utilisant des
concentrations d’anesthésique local proche de la dose
efficace DE50 (Dose déterminant le même effet pharmacodynamique chez 50 % des individus étudiés (animaux
en pharmacologie expérimentale, et hommes en pharmacologie clinique).
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en double
aveugle. Nous avons colligé, après information, approbation et
consentement écrit, 60 parturientes ASA I et II, primipares,
avec grossesse monofoetale évolutive, en phase active du travail et avec une dilatation cervicale à 4 cm.
Les critères de non inclusion étaient un poids supérieur à
115 kg, un âge inférieur à 18 ans, une allergie aux pro-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 11
ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFENTANIL EN ANALGÉSIE
PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL
L.BELYAMANI
duits utilisés et l’analgésie intraveineuse pendant les dernières
24 heures. Après un remplissage par 10 ml.kg-1 de sérum salé
à 0,9% et entraînement à l’utilisation de l’échelle visuelle analogique (EVA), un cathéter était inséré à 4 cm dans l’espace
péridural L3 - L4, L4 - L5 selon une approche standard. On
n’a pas administré de dose test. Après une aspiration négative, 20 ml de ropivacaïne 0,075% ou de bupivacaïne 0,075%
avec 0,5µg.ml-1de sufentanil, ont été administés. L’analgésie
a été contrôlée par les parturientes, avec une infusion à raison
de 6 ml.h-1 avec des bolus de 5 ml toutes les 10 min sans
dépasser 30 ml.h-1. Si l’analgésie était insuffisante, une injection d’un bolus de 5 ml était faite sans dépasser 10 ml. Les
parturientes qui avaient une analgésie inadéquate ou qui ont
accouché dans un délai inférieur à 2h ont été exclues de l’étude. La douleur a été évaluée, par l’échelle visuelle analogique
(EVA), avant la mise en place de la péridurale, à 15, 30 et 60
min après l’administration des produits anesthésiques et toutes
les 2 heures jusqu’à l’accouchement. Le bloc moteur a été évalué avec un score de 0 à 3 (0 : peut soulever de façon prolongée la jambe ; 1 : peut fléchir les genoux ; 2 : peut fléchir les
chevilles ; 3 : incapable de fléchir les genoux et les chevilles).
Les volumes cumulatifs des solutions d’anesthésiques, les
demandes de la PCEA et les doses fournies jusqu’à dilatation
complète et à l’accouchement ont été notés. Pour l’anesthésie du périnée au moment de l’expulsion, 8-12 ml de lidocaïne 2% ont été administrés. Ce volume n’a pas été comptabilisé dans le volume total d’anesthésique local reçu. La satisfaction des parturientes (excellente, bonne, moyenne,
médiocre) a été évaluée après l’accouchement
Le monitorage des patientes a comporté la surveillance de
la pression artérielle non invasive, du tococardiographe, et
du rythme cardiaque fœtale. L’hypotension artérielle a été
définie par une TAS inférieure à100 mm Hg.
L’analyse statistique a fait appel au test t de Student
et au test de Chi 2 avec un seuil de signification de 5%.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative
entre les deux groupes concernant les volumes d’anesthésiques locaux utilisés pour l’analgésie au cours du travail. Les patientes ont reçu un volume moyen de 98 ± 45 ml
de ropivacaïne et de 97 ± 56 ml de bupivacaïne pendant le
travail, correspondant respectivement à des débits moyens de
14 ± 2 ml.h-1 et de 13 ± 3 ml.h-1 (Tableau II).
Soixante patientes ont été incluses, 30 patientes dans chaque
groupe. Les données démographiques, et obstétricales étaient
comparables dans les deux groupes (Tableau I).
La qualité du bloc moteur et le niveau sensitif étaient
comparables entre les deux groupes. Le bloc moteur a
été classé stade 1 chez 30% des patientes dans le groupe Ropivacaïne, et chez 50 % des patientes dans le groupe bupivacaïne. Aucune patiente dans les deux groupes
n’a développé de bloc stade 2 ou 3. L’incidence des nausées et de l’hypotension n’a pas différé entre les deux
groupes, 43 % des patientes du groupe Ropivacaïne ont
développé une hypotension, nécessitant l’administration
d’éphédrine dans 18% des cas. Les scores d’Apgar des
nouveau-nés étaient comparables entre les deux groupes
à 1 et 5 min et étaient supérieurs à 7.
RÉSULTATS
T aabblleeaauu II :: DD oonnnnééeess ddéém
T
m ooggrraapp hhiiqquueess eett oo bbssttééttrr iicc aalleess
Variables
Age (ans)
Taille ( cm)
Poids (kg)
Age gestationnel (semaine)
Dilatation cervicale au
moment de la mise en
place dela péridurale
Ocytocine
Durée du travail en heure
Mode d’accouchement :
Spontané
Instrumental
Groupe Bupivacaïne
n = 30
29 ± 6
160 ±7
67 ± 8
39 ± 1
4 ±1
Groupe Ropivacaïne
n=30
27 ± 5
158 ±6
66 ± 7
40 ±1
4±1
8
*Stade 1 : 4,5 ± 1,9
*Stade 2 : 1,8 ±1,3
9
*Stade 1 : 4,6 ±2,3
*Stade 2 : 1,4 ±0,8
52
26
70
12
*Stade 1 : délai entre l’administration de l’anesthésie local
et la dilatation complète
*Stade 2 : délai entre la dilatation complète et l’accouchement.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 12
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ppeenn dd aanntt llee tt rr aavv aaii ll eett llaa dd ééllii vv rr aann cc ee
Groupe Ropivacaïne
n = 30
Anesthésique locale ml/h
Demandes de PCEA (total)
Demande délivrée
de PCEA (total)
Doses Périnéale de lidocaïne 2% (ml)
13 ± 3
21 ± 14
11 ± 5
9±3
Groupe Bupivacaïne
n=30
14 ± 2
23 ± 24
10 ± 8
10 ± 2
Il n’existait pas de différence statistiquement significative
entre les deux groupes concernant les caractéristiques de
l’analgésie et les effets secondaires. L’EVA était comparable dans les deux groupes avant et après l’administration de l’anesthésique local. La qualité de l’analgésie a été
jugée comme bonne ou excellente (Tableau III).
T aabb ll eeaauu II II II :: CC aarr aa cctt éérr ii sstt iiqq uuee ss ddee ll ’’aa nnaa llgg ééss iiee eett
T
eeff ffeett ss ss eecc oonn ddaa iirr eess
EVA initiale
EVA à 30 min
Niveau sensitif
Bloc moteur (%)
Hypotension (%)
Nausées (%)
DISCUSSION
Groupe Ropivacaïne
n = 30
9 (8,10)
0 (0,0)
T6 (T4,T8)
30%
43
2
Groupe Bupivacaïne
n=30
9(8,10)
0 (0,0)
T6(T4,T8)
50%
25
5
D’après cette étude, l’administration péridurale contrôlée par
la patiente de la ropivacaïne à 0,075% ou de la bupivacaïne
à 0,075% associées au sufentanil à 0,5 µg.ml-1 procure une
analgésie efficace pendant le travail obstétrical. On n’a pas
noté de différence significative entre les deux groupes concernant : le volume d’anesthésique locale utilisé, le score de la
douleur EVA, le niveau sensitif, la profondeur du bloc moteur,
la durée du travail, le mode d’accouchement, les effets secondaires et la satisfaction des patientes.
Nos résultats concordent avec ceux d’autres études cliniques qui ont montré que la ropivacaine et la bupivacaine à concentrations égales (0,125% à 0,25%) avec ou sans
ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFENTANIL EN ANALGÉSIE
PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL
opioïdes sont comparables en matière d’analgésie péridurale, [12 -18.]. Cependant, deux études estimant la DE50,
suggèrent que la ropivacaïne est 40 % moins efficace que
la bupivacaïne concernant l’installation de l’analgésie pendant le travail obstétrical [10,11]. Deux autres études
[12,13] utilisant la PCEA et comparant la ropivacaïne
0.125% et la bupivacaïne 0,125 % avec et sans fentanyl,
ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative
entre les doses d’anesthésiques. La concentration à
0,125 % se situe à l’extrémité supérieure de la courbe
dose-réponse et peut potentiellement masquer les différences de pouvoir entre les deux drogues. Pour éviter ce
biais, nous avons utilisé une concentration à 0,075 % de
l’anesthésique local proche de la valeur de la DE50 estimée [10,11]. Toutefois, nous n’avions trouvé aucune différence concernant : les volumes administrés, l’EVA, et la
satisfaction des parturientes entre ces deux drogues à
cette concentration. Dans deux autres études [19-20], les
anesthésiques locaux à des concentrations basses
(0.0625%, 0,08% et 0,1%) associés à des opioïdes ont
été administré chez 620 patientes, en utilisant la PCEA.
Les résultats étaient comparables à ceux de notre étude.
Contrairement aux études utilisant la PCEA, d’autres études
[21,22] ont comparé des concentrations de bupivacaine et
de ropivacaine basée sur la « minimum local analgesic
concentration » (MLAC) [10,11]. Mandell et al. [21], ont
comparé la ropivacaïne à 0,1% et la bupivacaïne à 0,06%
en association avec 2 µg.ml-1 de fentanyl pour l’entretien de
l’analgésie pendant le travail et ont trouvé un score EVA
plus bas dans le groupe ropivacaïne.
Deux autres études ont comparé les deux anesthésiques
locaux utilisant des différences de concentrations de 20%
(plutôt que 40%) [14,23]. Gautier a montré que la bupivacaïne à 0,1% avec 7,5 µg de sufentanil administrée en
bolus, procure une analgésie moindre et un bloc moteur
plus puissant que la ropivacaïne à 0,125% avec 7,5 µg de
sufentanil [14]. De même, les patientes qui ont reçu par
PCEA 10 ml.h-1 de ropivacaïne à 0,125% avec 2µg.ml-1 de
fentanyl avaient une meilleure analgésie que celles qui ont
R E F E R E N C E S
12345678-
L.BELYAMANI
reçu la bupivacaïne à 0,1% avec 2 µg.ml-1 de fentanyl [24].
La différence entre les résultats des études cliniques et
ceux des études conçues pour estimer la MLAC pourrait
être en rapport avec les méthodologies utilisées et la
manière d’analyser les résultats. Par définition dans les
études pour la détermination de la MLAC, après l’administration d’une solution d’anesthésique local à des
concentrations différentes, on recherche celle pour laquelle 50% des parturientes sont satisfaites de la qualité de
l’analgésie. Par cette méthode, la DE 50 est estimée et le
pouvoir relatif peut être déterminé par la position de la
courbe concentration-effet à droite ou à gauche au
niveau de l’axe des abscisses. En revanche, les études cliniques sont conçues pour produire une analgésie chez la
majorité des patientes durant le travail et évaluer l’efficacité de l’anesthésie locale. L’efficacité de l’analgésie, est le
degré de la réponse du médicament vis-à-vis d’un effet
maximal, correspondant à la taille de la courbe concentration-effet au niveau de l’axe des ordonnées .Les études cliniques suggèrent que la ropivacaïne et la bupivacaïne doivent avoir une courbe dose-réponse différente, afin d’expliquer une différence de pouvoir de 40% à la DE 50 .
En outre, plusieurs autres limites des études cliniques rendent les comparaisons avec les études de la MLAC difficiles.
D’une part, dans les études cliniques les opioïdes sont fréquemment associés aux solutions d’anesthétiques locaux,
ce qui réduit les conditions de l’anesthésique local de 19%
à 31 % [21,22] et d’autres part, il n’est pas démontré que
la technique PCEA peut être utilisée pour faire une comparaison qualitative entre les différents anesthésiques locaux
par le volume de la solution utilisée.
CONCLUSION
A la concentration de 0,075 %, la ropivacïane et la bupivacaïne en association avec le sufentanil 0,5µg .ml-1 procurent une analgésie équivalente chez les parturientes au
cours du travail obstétrical avec un bloc moteur, un mode
d’accouchement et des effets secondaires comparables
dans les deux groupes.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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Société Tunisienne d‘Anesthésie d’Analgésie et de Réanimation
24éme Congrès National d’Anesthésie - Réanimation
17-18-19 Mai 2007
Conférences d'actualisation
• Anesthésie en ORL
• Allergie en anesthésie
• Le don d'organes
• Les nouvelles techniques ont-elles changé la pratique de l'anesthésie ?
Tables rondes
• Infections nosocomiales
• Enseignement de l'anesthésie-réanimation
Débat
La recherche fondamentale en anesthésie-réanimation
Cas cliniques
Aspects médico-légaux de l'anesthésie
Ateliers
Contrôle des voies aériennes en ORL
Date limite de soumission des abstracts le 15 Mars 2007
E-mail : [email protected]
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 14
EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE.
EVALUATION OF THE DISCOMFORT EXPERIENCED BY PATIENTS OPERATED ON UNDER
LOCO-REGIONAL ANAESTHESIA
R. Atangana*, V. C. Eyenga*, M. Ngowe Ngowe*, F. Binam**, M. A. Sosso*
* Département de chirurgie et spécialités - Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales - Université de Yaoundé I
République du Cameroun
RR éé ss uum
m éé
OO bbjj ee cc ttii ff : L’anesthésie loco-régionale (ALR) a de nombreux avantages. Cependant, elle peut être à l’origine d’un inconfort chez les malades opérés sous cette technique. Le but de ce travail était d’évaluer, en se basant sur ’échelle visuelle analogique (EVA), l’inconfort ressenti par les patients opérés sous ALR.
Ma
M
a tt é
é rr iie
e ll e
e tt m
mé
é tt h
ho
od
de
e ss : il s’agit d’une étude menée à l’Hôpital Général de Yaoundé, République du Cameroun, du 1er
avril 2002 au 30 septembre 2004. Tous les patients devant bénéficier d’une ALR ont été inclus. Vingt quatre heures après
l’intervention chirurgicale, ils ont été interrogés à partir d’un questionnaire comportant 11 items décrivant les différents
inconforts (douleur, stress, bruit, révélation de l’intimité, jeun, acte chirurgicale, technique anesthésique, froid, manque
d’information, durée de l’intervention, position). L’évaluation des items a été basée sur le procédé de l’EVA. Le patient
attribuait un nombre de points à chaque inconfort après présentation d’une réglette graduée de 0 à 10. A la fin de l’interrogatoire, les patients ont donné une note de satisfaction échelonnée de 0 à 10.
RR éé ss uull tt aa tt ss : durant la période de l’étude, 283 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 36 ± 7 ans avec un sex ratio
égal à 1,46. Les techniques d’ALR utilisées étaient l’ anesthésie locale par voie intraveineuse (n = 42), l’anesthésie péridurale (n = 52), la rachianesthésie (n = 155), le bloc nerveux périphérique (n = 18), et anesthésie locale (n = 16). Le
principal inconfort était l’acte chirurgical. La moyenne du score de satisfaction était de 9,4 ± 0,2.
CC oonncc ll uuss iioo nn : Les patients ressentent un inconfort lors d’une intervention chirurgicale sous ALR. Celui-ci est essentiellement lié à l’acte opératoire.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 15
AA bbss tt rraa cctt
OObb jj ee cctt iivv ee :: The advantages of loco regional anaesthesia (LRA) mask the discomfort experienced by the patients operated on under this technique. The goal of this work was to evaluate that discomfort using an analogic visual scale
(AVS).
PPaa ttii ee nn tt ss aa nn dd m
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d ss : It is a study was carried out at theYaounde General Hospital in the Republic of Cameroun
over a period of 30 months extending from april 1,2002 to september 30,2004. All patients undergoing LRA were
included. Twenty-four hours after surgery, They were asked to answer a questionnaire comprising 11 items describing various types of discomfort. The patients had to grade each disconfort after presentation of a ruler graduated
from 0 to 10. At the end of the questioning, the participants graded their satisfaction from 0 to 10.
RR ee ss uull tt ss :: Two hundred and eighty patients (168 men and 115 women, aged 36 ± 7 years on average) participated
in the study. The following techniques of LRA were used : intravenous LRA (N = 42), epidural anaesthesia (N = 52),
spinal anaesthesia (N = 155), peripheric nervous block (N = 18), local anaesthesia (N = 16). The questionaire revealed that the patients considered the surgical procedure as the main the discomfort, but the average grade for satisCo
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n :: The patients do feel some discomfort while undergoing surgery under LRA.
faction was 9. 4 ± 0.2. C
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV- P. 15
INTRODUCTION
L’ALR est une technique d’anesthésie qui consiste à interrompre la conduction nerveuse d’une partie du corps par
injection d’un anesthésique local. Ce type d’anesthésie
inclut une grande variété de techniques: l’ALR médullaire
(rachi anesthésie, anesthésie péridurale, anesthésie caudale), l’ALR périphérique (blocs veineux périphériques et
ALR par voie intra veineuse) et enfin l’anesthésie locale
par infiltration. Cette technique a plusieurs avantages en
milieu africain d’où sa grande utilisation. En effet, elle
nécessite peu de matériel et de produits anesthésiques.
Elle est de réalisation facile, les échecs sont rares. Elle
permet de respecter la conscience et les complications
sont moindres. Cependant, elle peut être à l’origine d’un
inconfort chez les patients opérés. Le but de ce travail
était d’évaluer, en se basant sur l’EVA, l’inconfort ressenti
par les malades opérés sous ALR à l’Hôpital Général de
Yaoundé, République du Cameroun.
Correspondance : Dr ATANGANA René
E-mail : [email protected]
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude prospective et descriptive réalisée
dans le service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital
Général de Yaoundé, République du Cameroun durant la
période allant du 1er avril 2002 au 30 septembre 2004.
Nous avons inclus tous les patients dont l’âge était supérieur ou égal à 15 ans devant bénéficier d’une ALR. Les
patients ayant refusé de participer à l’étude et ceux ayant
une contre-indication à l’ALR n’ont pas été inclus. En cas
d’échec de l’ALR, le patient était exclu. Les patients sélectionnés ont été vus en consultation pré-anesthésique et
ont été classés selon la classification ASA. La technique
d’ALR leur a été expliquée et leur consentement éclairé a
été recueilli. Les données chirurgicales et anesthésiques
per-opératoires ont été relevées : technique d’ALR, type
d’intervention, incidents et accidents. A la fin de l’intervention chirurgicale, les patients ont été admis en salle de
surveillance post interventionnelle puis transférés dans les
unités d’hospitalisation. Vingt quatre heures après l’intervention, les patients ont été interrogés sur la base d’un
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 15
EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE.
RÉSULTATS
Durant la période de l’étude, 283 patients ont été inclus.
L’âge moyen était de 36 ± 7 ans avec des avec des
extrêmes allant de 15 à 78 ans. Le sex ratio était égal à
1,46. La chirurgie gynécologique vient en première position
suivie par la chirurgie traumatologique (figure 1).
Césarienne
Chirurgie traumatologique
Urologie
Chirurgie gynécologique
Neurochirurgie
Selon le sexe, la révélation l’intimité vient en première
position chez la femme, suivie du stress opératoire. Chez
l’homme, l’inconfort du à la position occupe le premièr
rang suivi par le bruit au bloc opératoire.
Concernant la technique d’ALR, le score d’inconfort le
plus élevé a été rapporté par les patients opérés sous
ALRIV (figure 4).
Score moyen
d’inconfort
questionnaire comportant 11 items décrivant les différents
inconforts : douleur, stress, bruit, révélation de l’intimité,
jeun, acte chirurgical, technique anesthésique,
froid,
manque d’information, durée de l’intervention, et position.
A la fin de l’interrogatoire, il a été demandé aux patients de
donner une note de satisfaction, échelonnée de 0 à 10. Le
principe de l’évaluation était basé sur le procédé de l’EVA, le
patient attribuant un nombre de point à chaque inconfort
après présentation d’une réglette graduée de 0 à 10. A la fin
de l’interrogatoire, les patients ont donné une note de satisfaction échelonnée de 0 à 10.
R. ATANGANA
Technique d’ALR
Fii gg uurr ee 44 :: SS ccoo rr ee m
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tt eecc hh nnii qquu ee dd ’’AA LL RR
Le score de satisfaction moyen était de 9,4 ± 0,2. Il était de
9,6 ± 0,4 chez les femmes et de 9,2 ± 0,3 chez les
hommes. Concernant la technique anesthésique, le score
de satisfaction le plus élevé a été attribué à l’APD (figure 5).
La rachianesthésie (RA) était la technique d’ALR la plus
utilisée (figure 2).
Score de
satisfaction
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Technique d’ALR
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DISCUSSION
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d’information
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douleur
révélation
intimité
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durée
chirurgie
tecnique
d’anesthésie
bruit
froid
position
acte chgie
EVA moyenne
Soixante trois patients ont été opérés en urgence. La durée
moyenne de l’intervention chirurgicale était de 107 ± 26
min. Les nausées et vomissements (12 cas) et les frissons
(12 cas) étaient les incidents per-opératoires les plus fréquents suivis par l’hypotension artérielle (8 cas).
L’évaluation des items a révélé que l’acte chirurgical était la
principale source d’inconfort en rapport avec la vue du sang
et les manipulations per-opératoires (figure 3).
Type d’inconfort
Fiigguurr ee 33 :: EE VVAA m
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m ooyyeennnn ee sseelloonn ll ee ttyy ppee dd’’ «« iinnccoo nnffoorrtt »»
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 16
L’appréciation de l’ALR par le patient lui-même était la principale motivation de ce travail. Cette technique d’anesthésie étant très répandue au Cameroun, le principal bénéficiaire se devait de donner son avis quant à la façon dont il
juge cette technique. Cet avis est nécessaire pour l’amélioration de la qualité des soins. Les items choisis ont été
les différents facteurs qui interviennent dans le déroulement d’une anesthésie en général, de la consultation
d’anesthésie à la période post -opératoire.
L’information des malades en Afrique a toujours été difficile en ce qui concerne la médecine moderne. Le patient
considère le soignant comme une personne pouvant réaliser des miracles avec cette technique venue d’ailleurs et se
sent mal à l’aise lorsque celui-ci donne des informations sur
les éventuelles complications. Mais de plus en plus, les
patients veulent être informés sur déroulement de l’intervention chirurgicale et sur la technique anesthésique ainsi
que sur les complications pouvant survenir. Dans l’étude
d’Asechnoune et al. [1], seuls 63% des patients désirent
être informés sur tout le déroulement de la technique anesthésique. Ces auteurs concluent qu’une information
exhaustive n’est pas nécessaire pour tous les patients. Ces
données concordent avec celles d’autres études [2 - 4].
Le jeun pré-opératoire n’apparaît pas comme étant un critère important. Ceci est dû au fait que les patients sont
EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE.
préparés psychologiquement à rester à jeun en péri-opératoire bien avant l’intervention chirurgicale. Les commentaires des anciens opérés et de l’entourage participent
ici de façon significative. Par ailleurs, comme les interventions chirurgicales sont faites le matin, les patients n’ont pas
le temps de se plaindre de la faim ou de la soif. Enfin les perfusions permettent d’éviter l’inconfort dû à la soif.
La douleur, bien qu’étant le facteur le plus redouté, n’avait
pas le score d’inconfort le plus élevé. Ceci est dû au fait
que l’ALR, lorsqu’il n’y a pas échec, abolit la sensation
douloureuse et le malade ne souffre pas.
Le froid est un critère d’inconfort souvent négligé. Le
patient étant dévêtu, il le ressent de façon très désagréable. Les liquides de lavage contribuent à l’hypothermie per-opératoire. Cette sensation désagréable est encore aggravée par les frissons qui entraînent des troubles
métaboliques et cardiovasculaires [5]. L’acte chirurgical
R E F E R E N C E S
12345-
R. ATANGANA
avec la vue du sang et les manipulations opératoires est
mal vécu par le malade. En plus, si l’intervention est longue,
le stress opératoire augmente, le malade voulant savoir ce
qui se passe autour de lui. La durée de l’intervention chirurgicale est elle-même à l’origine d’autres sources d’inconfort comme la douleur aux points d’appui, l’intensification du
froid avec frissons [6]. Le choix de la technique doit aussi
être considéré. L’APD est la technique pour laquelle le score
de satisfaction est le plus élevé. L’ALRIV est moins tolérée.
Ceci est probablement dû à l’inconfort lié à la douleur
engendrée par le garrot [7-9].
CONCLUSION
L’ALR est source d’inconfort chez les patients opérés sous
cette technique. Cet inconfort est à l’origine de l’insatisfaction des malades. Les patients devraient être informé de cet
inconfort chaque fois qu’une ALR est indiquée.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
Asechnoune K, Albaladejo P, Smail N, Heriche C, Sitbon P, Gueneron
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J.E.P.U journées d’enseignement post-universitaires
39ème Réunion Internationale d’Anesthésiologie
et de Réanimation
•
•
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16-17 mars 2007 CNIT - Paris la Défense
Hémorragies et thromboses péri-opératoires
Echographie en anesthésie : nouvelles indications
Blocs périphériques continus
Evaluation des pratiques professionnelles
Anesthésie en pédiatrie
Complications des anesthésies loco-régionales
Infections nosocomiales en réanimation
Ethique en réanimation
www.jepu.net
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 17
ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
ANESTHESIA FOR ELECTRO-CONVULSIVE THERAPY
A. Moussaoui, Y. Alaoui , S. Kabbaj, W.Maazouzi
B. Service d’anesthésie réanimation Hôpital des spécialités Rabat
RR éé ss uum
m éé
OO bbjj ee cctt ii ff : l’électroconvulsivothérapie (ECT), arme thérapeutique irremplaçable dans les troubles thymiques majeurs, se
réalise actuellement sous anesthésie générale avec curarisation. Le but de ce travail était de rapporter le protocole utilisé dans notre service avec la technique du bras isolé, les résultats et les incidents observés.
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e ss : Il s’agit d’une étude prospective incluant 50 séances d’ECT. L’activité cardiaque, la PANI et la
SpO2 étaient monitorées. Le protocole comportait une injection de 0.3 mg/kg d’hypnomidate, puis gonflement d’un brassard à 200 mmHg placé au niveau du bras, injection de 0.3 mg / kg de rocuronium, stimulation pour déclenchement des
convulsions et vérification de la décurarisation par le « head lift test » et/ou par le TOF.
RR éé ss uull tt aa tt ss : Cinquante séances ont été réalisées chez 4 patients. L’intensité de la stimulation était de 70 ± 24 joules.
La durée moyenne de curarisation était de 11.9 ± 2.3 minutes. Le réveil complet était obtenu en 13,9 ± 2,1 minutes. Les
principales complications observées étaient hémodynamiques : pics hypertensifs (2 cas), tachycardie sinusale (1cas ),
bradycardie (1 cas ) ; respiratoires : toux quinteuse (2 cas ), désaturation (1 cas ) ; neurologiques : durée des crises
convulsives supérieures à 30 secondes. Enfin dans 4 cas, l’absence de convulsions cliniques a été notée conduisant à
augmenter l’intensité la séance suivante.
CC oonn ccll uu ssii oonn : L’association étomidate - rocuronium assure une anesthésie pour l’ECT adéquate et sans risque. La technique du bras isolé est une alternative intéressante et adaptée en l’absence de monitorage EEG.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIV - P. 18
AA bbss tt rraa cctt
OO bbjj ee cctt ii vv ee : Electroconvulsive therapy (ECT), a valuable therapeutic procedure in the management of major mood disorders, is currently carried out under genral anaesthesia with curarization. The aim of this study is to report the procedure
used in our department with the technique of the “isolated arm”, as well as the results and accidents we had.
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dss : This prospective study included 50 sessions of ECT carried on 4 patients. The anaesthetic protocol included : monitoring of heart PANI and SpO2, injection of 0.3 mg/kg of hypnomidate, inflation of a blood pressure cuff placed on the patients arm at 200 mm Hg, injection of 0.3 mg/kg of rocuronium, stimulations to induce seizures,
and check for decurarization by the “head lift test” and by TOF.
RR ee ssuu lltt ss :: Intensity of stimulation was 70 ± 24 joules. Mean duration of curarization was 11.9 ± 2.3 minutes. Completel
recovery was achieved in 13,9 ± 2,1 minutes. Main complications developed were hemodynamic ( peak blood pressure
values in 2 cases, sinusal tachycardia and bradycardia in one case each), respiratory (coughing fits in 2 cases and desaturation in one case, and neurological (seizures lasting more than 30 seconds). Finally, failure to induce clinical seizures
in 4 cases led to an increase in the intensity of stimulation in the following session.
CC oonncc lluuss iioo nn :: The association etomidate - rocuronium provides efficacy and safety in producing for anaesthesia for ECT
The technique of the “insolated arm” is an interesting alternative to EEG monitoring.
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INTRODUCTION
L’électroconvulsivothérapie (ECT) est une arme thérapeutique irremplaçable dans les troubles thymiques majeurs.
L’ECT est particulièrement indiquée dans les états mélancoliques réfractaires aux psychotropes et chez les patients
présentant des effets secondaires marqués lors de l’administration d’antidépresseurs [1]. Réalisée auparavant sans
anesthésie générale, elle était responsable de convulsions impressionnantes entraînant des accidents traumatiques parfois graves. Les techniques d’anesthésie moderne ont progressivement fait leur apparition dans le cadre
de cette thérapeutique. Ainsi, l’utilisation systématique
d’oxygène, de la ventilation assistée, d’agents anesthésiques intraveineux et de myorelaxants est devenue courante depuis 1963 [2]. L’activité anesthésique pour sismothérapie est importante : 100 000 actes /an aux USA et
200 000 actes /an en Grande Bretagne [3]. L’expérience
marocaine dans ce domaine reste très modeste [4]. Le
but de ce travail était de rapporter le protocole utilisé
dans le service d’anesthésie et de neuroréanimation de
l’hôpital des spécialités du CHU de Rabat ainsi que les
résultats.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 18
MATÉRIEL ET MÉTHODES
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 18
C’est une étude prospective portant sur 50 anesthésies
générales pour ECT réalisées en ambulatoire chez 4
patients suivis à l’hôpital psychiatrique Arrazi de Salé.
Toute médication était interrompue la veille de l’acte. Le
bilan systématique comprenait un ionogramme, une
numération de formule sanguine,une radiographie pulmonaire et un ECG. Les séances se déroulaient deux fois par
semaine dans le service de réanimation. Le site anesthésique était équipé d’une source d’oxygène, d’un aspirateur, d’un défibrillateur, et d’un chariot de réanimation
contenant les drogues nécessaires, le matériel de ventilation, d’intubation et un masque laryngé. L’activité cardiaque, la PANI, la SpO2 et la curarisation étaient monitorées. La visite pré-anesthesique était réalisée une heure
avant l’anesthésie, malade à jeun depuis au moins six
heures et vessie vide. Après 3 minutes de pré oxygénation, l’induction consistait en 1 injection de 0,3 mg/kg
d’hypnomidate et de 0,3 mg/kg de rocuronium. Avant l’injection du curare, un brassard à tension posé au niveau
d’un bras était gonflé à 200mmHg (technique du « bras
isolé »).La ventilation était assistée au masque. L’intensité
Correspondance : W Maazouzi
[email protected]
ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
de la stimulation variait selon les patients de 10 à 100
joules. En cas de durée des convulsions supérieure à 30
secondes, 0,1 mg.kg-1 de midazolam étaient injectés.
Les paramètres hémodynamiques (pression artérielle et
rythme cardiaque) étaient relevés
toutes les 30
secondes. La décurarisation était vérifiée par le « head
lift test» et/ou par 4 réponses au train de quatre. Le
patient était gardé sous surveillance pendant au moins 3
heures avant son retour à l’hôpital d’origine.
RÉSULTATS
Quatre malades dont 3 femmes et 1 homme ont bénéficié au total de 50 séances d’ECT sous anesthésie générale, avec une moyenne de 12.5 séances par patient. Les
indications de l’ECT chez ces 4 patients étaient : schizophrénie et dépression majeure (2 cas), schizophrénie
paranoïde avec trouble obsessif compulsif (1 cas) et
dépression mélancolique catatonique (1 cas). L’intensité
de la stimulation était de 70 ± 24 joules. La durée
moyenne de curarisation était de 11.9 ± 2.3 minutes. Le
réveil complet était obtenu en 13,9 ± 2,1 minutes. Les
principales complications rencontrées étaient :
- hémodynamiques : pic hypertensif traité par nicardipine
(2 cas), tachycardie sinusale réduite par esmolol (1 cas),
bradycardie nécessitant le recours à l’atropine (1 cas).
- respiratoires : toux quinteuse (2 cas), désaturation (1 cas)
- neurologiques : durée des crises convulsives supérieures
à 30 secondes (2 cas).
Dans 4 cas , l’absence de convulsions cliniques a été notée
conduisant à augmenter l’intensité la séance suivante.
DISCUSSION
L’ECT est une technique permettant de provoquer une
crise comitiale tonico-clonique au moyen d’un courant
électrique transcrânien. L’effet thérapeutique est obtenu
à la condition qu’une activation suffisante du cerveau soit
atteinte, pour provoquer des convulsions durant un laps
de temps adéquat [5]. Les séances sont réalisées selon un
rythme bi ou trihebdomadaire, en fonction de la tolérance
cognitive des patients.
Une anesthésie au lit du patient est contre-indiquée.
L’équipement d’un site dédié à l’ECT est indispensable. Il
peut être aménagé au sein de l’établissement psychiatrique ou se localiser à distance de celui-ci, tout en respectant la réglementation à propos des locaux, du matériel et du personnel [3,6]. Il est autorisé de pratiquer les
ECT dans une salle de surveillance post-interventionnelle
qui servira à la fois de site d’anesthésie de sismothérapie
et de salle de réveil. Pour notre part, nous avons choisi un
box de réanimation entièrement équipé comme site
d’anesthésie. La liste complète des médicaments pris par le
patient doit être communiquée à l'anesthésiste. Aucun des
produits de la pharmacopée psychiatrique actuelle ne représente une contre indication absolue à l'anesthésie [6]. Si le
monitorage EEG est non disponible, la technique du bras
isolé qui consiste à placer un garrot au niveau d’un bras
avant l’injection du curare afin d’y observer les manifestations musculaires dues aux convulsions est une alternative
possible [2]. Nous avons utilisé cette méthode avec succès.
A. MOUSSAOUI
En ce qui concerne le protocole anesthésique, le choix de
l’hypnotique doit concerner des agents anesthésiques qui
n’empêchent pas l’action convulsivante. Le diazépam est
écarté en raison de sa longue durée d’action et de son
effet anticonvulsivant. Le thiopental, premier agent prescrit [7], bien qu’il élève le seuil convulsivant a des propriétés intéressantes dans l'anesthésie pour ECT : anesthésie profonde, bonne tolérance et coût bas [4]. Le
méthohexital, oxybarbiturique, non commercialisé au
Maroc ni en France, reste l’anesthésique de référence aux
Etats-Unis [3]. Le méthohexital permet une récupération
des fonctions cognitives aussi rapide que le propofol. . La
kétamine n’est pas recommandée du fait de ses effets
cardiovasculaires exagérés, du risque de survenue d’hallucinations post-anesthésiques, de l’augmentation de la
pression intracrânienne, et de la prolongation de la durée
et de l’action des convulsions. Le propofol n’interfère pas
avec le seuil épileptogène [8] et assure une anesthésie de
brève durée avec un minimum d’effets secondaires. De
nombreuses publications [9, 10, 11] font état de son utilisation pour l’ECT sur de très larges séries de patients,
avec de bons résultats. La majorité des études cliniques
propose des doses faibles de 1 à 1.5 mg.kg-1. L’étomidate
dont le seuil épileptogène est inférieur serait un meilleur
agent d’induction que le propofol [9]. La durée des
convulsions sous étomidate est supérieure comparée au
propofol [12]. La meilleure stabilité hémodynamique et le
réveil rapide qu’il procure plaident également pour son
utilisation [9,13, 3]. Dans notre série, la durée moyenne
du réveil avec cet hypnotique était de 14 minutes à la
dose de 0.3 mg.kg-1. La survenue de mouvements intempestifs et de myoclonies, surtout au moment de l’endormissement, ne doit pas être confondue avec les convulsions induites par l’ECT [5]. La présentation de l’étomidate avec une émulsion lipidique réduit les douleurs à l’injection et les myoclonies [5]. Enfin l’inhibition cortico-surrénalienne qu’il entraîne n’entre pas en ligne de compte
lors d’une utilisation brève [3]. Le Sévoflurane est une
alternative appropriée au propofol pour l'anesthésie dans
L’ECT [14]. L’élévation même légère de la fréquence cardiaque qu’il entraîne doit être cependant prise en compte chez les patients coronariens. Chez les patients ayant
une durée de convulsions brève, il peut être utile d’associer aux anesthésiques intraveineux un morphinique,
alfentanil ou rémifentanil [2]. Concernant la curarisation,
elle est indispensable pour éliminer les risques de lésions
musculaires, tendineuses, articulaires et osseuses. La
rapidité et la brièveté d’action de la succinylcholine en
font le curare de choix pour la sismothérapie à la dose de
0.5 à 1 mg.kg-1 [15]. Bailey [16] rapporte la survenue
d’une tachycardie ventriculaire sans pouls suite à l’administration de 25 mg de succinycholine pour ECT chez un
patient atteint d’une dépression sévère avec état catatonique. Le mécanisme retenu de ce trouble du rythme est
l’hyperkaliémie en rapport avec une longue période d’immobilisation, ce qui rend l’utilisation de la succinycholine
dangereuse chez ces patients. Pour Ding Z [2], le mivacurium est la meilleure alternative à la succinylcholine. La
suppression des convulsions cliniques nécessite une dose
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 19
ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
A. MOUSSAOUI
de 0.15 à 0.25 mg.kg-1. Dans les ECT multimonitorées où le
protocole est plus long, le rocuronium peut être utilisé [17].
La succinylcholine n’étant pas disponible sur le marché marocain notre choix s’est porté sur ce curare (Esméron®) à la
dose de 0.3 mg.kg-1 , dose permettant une curarisation de
courte durée inférieure à 15 minutes. Dans aucun cas nous
n’avons eu recours à l’intubation trachéale ou à la pose de
masque laryngé. Le taux de mortalité associé à l’ECT reste
bas : moins de 2 par 100.000 ECT [18].
R E F E R E N C E S
1-
CONCLUSION
L’association étomidate - rocuronium assure une anesthésie pour l’ECT adéquate et sans risque à condition de respecter les recommandations pour la pratique clinique. La
technique du bras isolé est une alternative intéressante et
adaptée en l’absence de monitorage EEG.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
Mayur P.M et al. R.S. Atropine premedication and the cardiovascular
response to electroconvulsive therapy. Br J Anaesth 1998; 81: 466-467.
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27th International Symposium
on Intensive Care
and Emergency Medecine
March 27 - 30 / 2007
Brussels Exhibition & Convention Center
www.intensive.org
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 20
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE.
A PROPOS DE 100 CAS
IMPORTANCE OF THE TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN INTENSIVE CARE UNIT.
REVIEW OF 100 CASES
M. Belhadji Amor, A. Draief, S. Dhahri, M.A Jebali, M. Ferjani
Service d’Anesthésie - Réanimation, Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis
RR éé ss uu m
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OO bbjj ee cctt ii ff : évaluer l'impact diagnostique et thérapeutique de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) dans un
service de réanimation polyvalente.
PPaa tt ii ee nntt ss ee tt m
mé
é tt h
ho
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de
e ss : étude prospective, ouverte, portant sur 100 patients. Nous avons inclus tous les patients âgés
de plus de 14 ans sous ventilation mécanique et n’ayant pas de pathologies oesophagiennes et de lésions du rachis cervical. L’ETO était réalisée selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography and the Society of
Cardiovascular Anesthesiologists [1].Nous avons relevé les scores de gravités (IGS II et APACHE II), les données échographiques, les données du cathétérisme cardiaque droit ainsi que les complications.
RR éé ss uull tt aa tt ss : L’âge moyen des patients était de 57 ± 15 ans. Le score APACHE II moyen était de 15 ± 6. L’IGS II moyen
était de 35 ± 12. Les indications de l’ETO étaient l’ instabilité hémodynamique (n=53), l’évaluation de la fonction ventriculaire (n=51), la suspicion d’endocardite (n=4), l’ insuffisance respiratoire aigue (n=25), l’ embolie artérielle d'origine
cardiaque (n=14) et le traumatisme thoracique (n=11). La principale cause de l’instabilité hémodynamique était la dysfonction ventriculaire (46%) suivie de l’hypovolémie (17%). Les données du cathétérisme droit étaient discordantes avec
les résultats de l’ETO chez 43% des patients. L’incidence globale des thrombi intracardiaques était de 11%. L’ETO a
modifié et/ou apporté un nouveau diagnostic chez 78% des patients. L’ETO a eu des implications thérapeutiques chez
61% des patients.
CC oonncc ll uuss iioo nn : L’apport diagnostique et thérapeutique de l’ETO est considérable dans un service de réanimation polyvalente, d’où la nécessité d’une formation spécifique des médecins anesthésistes réanimateurs à cette technique.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 21
OO bbjj ee cc ttii vv ee : To evaluate the diagnostic and therapeutic impact of transoesophageal echocardiography (TOE) in intensive care.
PPaa tt iiee nntt ss aa nndd m
mee tthh ooddss : This open prospective study concerned 100 patients. The patients included were aged more
than 14 years and under mechanical ventilation. On the other hand they did not have, any oesophageal desease or spinal injury.TOE was performed according to the instructions of American Society of Echocardiography and those of the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists [1].
RR ee ssuu lltt ss : Mean age of the patients was 57 ± 15 years. Average APACHE II score was of 15 ± 6. Average IGS II score was
of 35 ± 12. TOE was indicated in the following cases : hemodynamically untestable patient ( n=53 ), evaluation of the ventricular function ( n=51 ), suspicion of endocarditis ( n=4 ), acute respiratory failure ( n=25 ), arterial embolism of cardiac
origin ( n=14 ) and severe chest injuries ( n=11 ). The patients hemodynamic instability was mainly due to ventricular failure in46 % of cases followed by hypovolemia in 17% of cases. Data provided right heart catheterization were not in agreement with those yielded by TOE in 43 % of patients. Intracardiac thrombi accounted for 11 % of cases. Thanks to TOE diagnosis was better defined or completely changed in 78 % of cases. Therapeutic impact involved 61 % of patients.
CCoo nncclluu ssiioonn : Transoesophageal echocardiography is a valuable diagnostic and therapeutic procedure in intensive care. It is essential than that specialists in anaesthesiology and intensive care should receive adequate training for an efficient use of this tool.
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Abstract
INTRODUCTION
Pendant longtemps l’exploration hémodynamique en
milieu de réanimation était basée sur le cathétérisme de
l’artère pulmonaire, qui est une technique invasive, exposant à plusieurs complications et qui est à l’origine de plusieurs biais d’interprétation des paramètres hémodynamiques, particulièment chez les malades ventilés avec une
pression intrathoracique positive. Bien que l’emploi de la
voie oesophagienne en échographie date de 1976, ce
n’est que depuis 15 ans que l’ETO s’est imposée progressivement comme une technique de diagnostic et de monitorage en anesthésie et réanimation. Il s’agit d’une technique non invasive, dont les contre-indications sont rares
et les complications sont exceptionnelles, qui permet de
porter rapidement un diagnostic et par conséquent, de
guider la conduite thérapeutique chez des malades de
réanimation où le temps est un facteur pronostique priCorrespondance : Dr. M. Belhadj Amor
[email protected]
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 21
mordial dans la prise en charge. Bien que cette technique
a prouvé son intérêt dans les unités de soins intensifs cardiologiques et en post opératoire de chirurgie cardiaque
[2,3], son intérêt en milieu de réanimation polyvalente
reste à prouver. L’objectif de cette étude était d’évaluer
l'impact diagnostique et thérapeutique de l’ETO dans un
service de réanimation polyvalente.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude prospective ouverte. Les critères d’inclusion étaient les patients âgés de plus de 14 ans sous
ventilation mécanique chez lesquels une ETO était indiquée. Les critères de non inclusion étaient les contre-indications à la réalisation de l’ETO (pathologie tumorale ORL
ou oesophagienne, chirurgie récente de l’œsophage, sténose de l’œsophage, suspicion d’une rupture oesophagienne, luxation ou fracture d’une vertèbre cervicale,
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 21
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A PROPOS DE 100 CAS
diverticule oesophagien, ulcère de l’œsophage, hémorragie
digestive, varices oesophagiennes). Toutes les ETO ont été
réalisées par un anesthésiste réanimateur expérimenté chez
un patient en décubitus dorsal. L’ appareil uitlisé était de
marque HEWLETT-PACKARD (Agilent Image Point HX) équipé d’une sonde d’ETO «omniplans II» avec une gamme de
fréquence de 4-7 MHz. L’examen de chaque patient a comporté vingt coupes selon les quatre incidences réalisées
selon les recommandations de «l’American Society of
Echocardiogra- phy and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists » (ASE/SCA) [1]. Les paramètres échographiques étudiés était la précharge du ventricule gauche
estimée par le volume télédiastolique ventriculaire gauche
qui est corrélé à la surface télédiastolique sur une vue petit
axe transgastrique au niveau des piliers du ventricule
gauche. L’étude concomitante du flux des veines pulmonaires et du flux mitral a permis l’analyse de la fonction systolique et surtout celle de la fonction diastolique ventriculaire gauche. La mesure de la contrainte (r) systolique ventriculaire gauche est un excellent reflet de la postcharge du
ventricule gauche. L’évaluation de la performance du ventricule gauche est estimée par la mesure de la fraction de raccourcissement de surface (FRS) qui est corrélé à la fraction
d’éjection du ventricule gauche. Le déplacement segmentaire et l’épaississement systolique de la paroi sont utilisés
pour apprécier la cinétique segmentaire. Le débit cardiaque
est calculé à partir du flux doppler aortique et de la surface
aortique mesurée au niveau de la voie d’éjection ventriculaire gauche dans une coupe transgastrique modifiée. En ce
qui concerne le cœur droit, sont mesurées la pression artérielle pulmonaire estimée à partir de la vitesse du flux
d’une insuffisance tricuspidienne et la pression auriculaire
droite. La fraction de réduction de surface du ventricule
droit (VD) est calculée à partir de la mesure des surfaces
télédiastolique et télésystolique du VD sur une vue des
quatre cavités. Une dysfonction ventriculaire droite est
définie par une FRS < 45 %. La dilatation du VD est jugée
sur le calcul du rapport des surfaces télédiastoliques des
deux ventricules. Les résultats sont exprimés comme total
numérique, valeur moyenne ± un écart-type ou en pourcentage de la dimension de l'échantillon. Pour chaque
patient une fiche de recueil de données est établie comportant les caractéristiques démographiques, les antécédents, , les scores de gravités, les données échographiques, les données du cathétérisme cardiaque droit,
l’apport diagnostic et thérapeutique de l’ETO, ainsi que les
complications.
RÉSULTATS
Cette étude a inclus 100 patients. L’âge moyen était de 57 ±
15 ans avec un sex-ratio égal à 1,7. Le score APACHE II moyen
était de 15 ± 6. L’IGS II moyen était de 35 ± 12. La durée
moyenne d’hospitalisation était de 11 ± 7 jours. La répartition
des patients selon les motifs d’admission est représentée dans
le tableau I. Cinquante trois ETO étaient indiquées devant
une instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou PAM <
70 mmHg ne répondant pas au remplissage vasculaire et/ou
nécessitant l’adjonction ou l’augmentation des doses d’agents
vasoactifs) (figure 1). Le délai de réalisation de l’ETO était de
2 ± 2 jours. Vingt sept pour cent des ETO étaient réalisées
dans un délai de moins de 24 heures et 64% réalisées dans
les premières 48 heures.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 22
M. BELHADJI AMOR
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Motif d’admission
Prise en charge Postopératoire :
Nombre de malades
18
Chirurgie vasculaire
Chirurgie cardiaque
Chirurgie abdominale
Neurochirurgie
Chirurgie orthopédique
Chirurgie gynécologique
2
6
6
2
1
1
Traumatologie :
15
Traumatisme crânien
Traumatisme thoracique
Traumatisme crânien + thoracique
4
8
3
AVC ischémique
7
Défaillance hémodynamique :
36
Insuffisance respiratoire aiguë
24
Choc cardiogénique
Choc septique
Autre
5
23
8
Instabilité
hémodynamique
Evaluation fonction VG
Suspicion endocardite
I. Resp.A
Polytraumatisme
Fii gguu rr ee 11 :: II nndd iicc aatt iioo nnss dd ee ll’’ EETT OO
F
L’ETO a révélé une étiologie à l’instabilité hémodynamique
chez 43 patients, soit 80% des cas : dysfonction ventriculaire droite ou gauche (46% des cas), hypovolémie
(17% des cas), épanchement péricardique (7% des cas),
dissection aortique (3% des cas), embolie pulmonaire ou
thrombose de valve (5% des cas). Dans 18% des cas
(n=10), l’ETO était normale. Quatorze malades (26% des
cas) explorés pour instabilité hémodynamique avaient un
monitorage par cathétérisme de l’artère pulmonaire. Les
données du cathétérisme droit étaient discordantes avec
les résultats retrouvés à l’ETO dans 6 cas (43% des cas).
Concernant l’évaluation de la fonction ventriculaire, l’incidence de la dysfonction systolique du ventricule gauche
était de 41% (n=21). La dysfonction diastolique était
retrouvée chez 28 patients, soit 55% des cas : troubles de
la relaxation (16 cas), troubles de la compliance (12 cas).
Des troubles isolés de la cinétique segmentaire sans dysfonction ventriculaire ont été retrouvés chez 5 patients,
soit 10% des cas. Une dysfonction ventriculaire droite
était retrouvée chez 8 patients, soit 15% des cas. Chez 13
patients, une valvulopathie a été trouvée avec une incidence de 17% pour les valvulopathies mitrales (surtout
l’insuffisance mitrale). Concernant les quatre patients suspects d’endocardite, l’ETO a permis d’éliminer le diagnostic.
Vingt cinq patients présentant une insuffisance respiratoire
aigue (IRA) étaient explorés par ETO. Une étiologie hémodynamique a été trouvée chez 18 patients (72% des cas).
Les tableaux IIA et IIB représentent les principales étiolo-
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A PROPOS DE 100 CAS
gies retrouvées à l’ETO chez les patients ayant une IRA.
Quatorze ETO étaient réalisées à la recherche d’une origine cardiaque à une embolie artérielle. Un thrombus intracardiaque a été trouvé Chez cinq patients (35% des cas).
Chez cinq patients présentant une forte suspicion d’embolie pulmonaire, un élément ou plus parmi les suivants
ont été retrouvés : une dilatation des cavités droites avec
hypertension artérielle pulmonaire, un contraste spontané
intracardiaque et la présence d’un anévrysme du septum
interauriculaire.
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Diagnostic
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Dysfonction systolique VG*
Dysfonction systolique VD**
Dysfonction systolique VG + VD
Dysfonction diastolique
Dysfonction diastolique isolé
Valvulopathie
ETO normale
2
1
6
9
3
3
4
%
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16
22
*VG : ventricule gauche, **VD : ventricule droit
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Diagnostic
Embolie droite
Embolie gauche
Foramen ovalé perméable
Epanchement péricardique
N=
3
1
1
1
%
42
14
14
14
Chez six patients, des thrombi intracardiaques ont été
découvert de façon fortuite. Chez les 11 polytraumatisés
avec traumatisme thoracique grave, l’ETO a éliminé une
lésion traumatique de l’aorte et de ses branches. Cependant,
une contusion myocardique avec un hémomédiastin ont été
retrouvés chez 2 patients. Chez les 22 patients présentant un
choc septique, l’ETO a permis de faire et/ou de rectifier le diagnostic chez 18 malades. L’hypovolémie a été retrouvée chez
4 patients, la défaillance myocardique chez 6 patients. Chez
trois patients, les données échocardiographiques associées aux données hémodynamiques ont permis de
conclure à une vasoplégie. L’ETO a modifié et/ou apporté
un nouveau diagnostic dans 78% des cas. Chez 61
patients, les résultats de l’ETO ont eu des implications
thérapeutiques. Huit patients (8 %) ont subi une intervention chirurgicale en urgence : drainage d’un épanchement (n=3), chirurgie pour dissection aortique (n=2) et
chirurgie valvulaire mitrale (n=3). Chez 58 malades, la
thérapeutique médicale a été changée. Il s’agissait d’ajuster ou de modifier les doses des agents vasoactifs (24%
des cas), d’introduire ou d’adapter le traitement anticoagulant (14% des cas), de faire un remplissage vasculaire
(15% des cas) ou de changer le mode ventilatoire (5% des
cas). L’incidence des complications liées à la mise en place
ou le retrait de la sonde d’ETO était de 6%. Il s’agissait
essentiellement de déplacement de la sonde gastrique,
M. BELHADJI AMOR
d’hypotension artérielle et de saignement bucco-pharyngé.
Aucun décès, ni perforation ou lésion oesophagienne n’ont
été observé lors de la manipulation de la sonde d’ETO.
DISCUSSION
Notre étude prospective ayant inclus 100 patients compte
parmi les plus grandes séries faite sur l’intérêt de l’ETO
en réanimation polyvalente (médicale, chirurgicale et
postopératoire de chirurgie cardiaque). Les principales
études portant sur l’ETO en milieu de réanimation sont
représentées dans le tableau III.
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Auteur
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Font
Foster
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Type Année
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P
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R
R
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R
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Total
Notre étude P
1996
2003
1994
2002
1991
1992
1999
1995
1993
1994
1998
1990
1990
1995
1993
2001
1996
1995
1994
2001
2004
2005
(N=) Impact Impact Impact
Diag% Therp% Chirg%
121
117
113
308
112
83
206
61
78
77
53
51
62
103
32
301
61
127
96
130
216
2508
100
58
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45
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61
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29
2
24
8
14
14
8
21
8
15
6
14.1
8
R: étude rétrospective, P: étude prospective, N= nombre
de patients inclus, Diag : impact diagnostic, Therp : thérapeutique, Chirg : chirurgical.
L’instabilité hémodynamique constitue la première indication de l’ETO en milieu de réanimation. Devant cette
situation critique, l’ETO est indiquée pour évaluer la
volémie du patient. Il n’est pas possible de mesurer ou
même d’estimer de façon précise le volume du sang circulant avec l’échocardiographie Doppler [4]. Néanmoins,
l’examen des cavités cardiaques renseigne sur le degré
d’étirement des fibres myocardiques en fin de diastole,
donc sur la pré charge ventriculaire qui est un déterminant essentiel pour évaluer la volémie [4]. Dans une
étude expérimentale, Dalibon et al. ont montré que la
surface télé diastolique (STD) du ventricule gauche est
corrélée de façon significative à l’hypovolémie induite par
la perte sanguine, et qu’elle est significativement abaissée après une perte de 5 ml/kg [5]. De même, Brown et
al. dans une revue de la littérature publiée en 2002,
concluent à une bonne corrélation entre la STD et la précharge [6]. Dans notre étude, l’état de la volémie a été
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 23
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A PROPOS DE 100 CAS
étudié par l’évaluation de la surface télédiastolique (STD)
mesurée sur une coupe petit axe transgastrique au
niveau des piliers du ventricule gauche. Le diagnostic
d’hypovolémie a été porté chez 9 malades parmi les 53
explorés pour instabilité hémodynamique, soit une incidence de 17%. Huttemann et al. dans une revue de la littérature incluant 21 études multicentriques ayant concerné 2508 malades ont montré que l’incidence de l’hypovolémie était de 11% [7]. Colreavy et al. ont retrouvé une
hypovolémie avec hypotension chez 8% des patients [8].
Le principal reproche à cette évaluation de la volémie est
qu’elle soit basée sur des indices statiques (STD) ne permettant pas une évaluation fiable de la volémie chez des
malades complexes de réanimation où plusieurs pathologies sont intriquées [9-11]. Récemment, l’échocardiographie Doppler a permis de développer de nouveaux indices
dynamiques d’hypovolémie et prédictifs d’une réponse au
remplissage [9-11]. Ces indices échocardiographiques utilisent les interactions cardiorespiratoires pour juger d’un
remplissage adapté à une ventilation donnée ou bien
d’une ventilation adaptée à une volémie donnée [9-11].
Dans notre étude, le monitorage par cathétérisme de l’artère pulmonaire (CAP) était réalisé chez 14 malades
explorés pour instabilité hémodynamique. Chez 6
patients, les données du cathétérisme droit étaient discordantes avec les données de l’ETO, soit un taux de discordance de 43%. Les discordances diagnostiques de la
défaillance circulatoire varient dans la littérature de 8 à
58% [8, 12- 16].
Concernant l’évaluation de la fonction ventriculaire, des
études réalisées en chirurgie cardiaque par Urbanowitz et
al. [17] et Clement et al. [18] ont validé la FRS par comparaison à la fraction d’éjection ventriculaire gauche
mesurée par méthodes isotopiques [19]. Nous avons retenu le diagnostic de dysfonction systolique gauche chaque
fois que la FRS était inférieure à 40% avec des résultats
concordants avec ceux de la littérature. En effet,
Huttemann et al. ont rapporté une incidence de 27% (131%) pour la dysfonction systolique du ventricule gauche,
4% (5-30%) de troubles isolés de la cinétique segmentaire, 14% (1-32%) de pathologies valvulaires, 11% (122%) de dysfonction ventriculaire droite [7].
L’insuffisance respiratoire aigue (IRA) était la troisième
indication à la réalisation de l’ETO. En effet, les informations cliniques et les résultats des examens paracliniques
de première ligne ne permettent pas toujours d’orienter le
traitement étiologique.
L’échocardiographie Doppler est alors l’examen complémentaire non invasif incontournable pour déterminer le
mécanisme de cette IRA, et éventuellement, son étiologie
dès l’admission du patient dans l’unité de réanimation
[20]. Dans notre étude, 18 patients avaient une cause
hémodynamique de l’IRA soit une dysfonction systolique
(8 dysfonctions VG et 1 dysfonction VD), soit une pathologie valvulaire (3 patients). La théorie que la dysfonction
diastolique isolée puisse être responsable d’un OAP hémodynamique est actuellement confortée par plusieurs
études [21, 22]. Zile et al. dans une étude prospective
récente ayant concerné 24 patients,ont conclu que les
malades ayant un OAP hémodynamique avec une fraction
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 24
M. BELHADJI AMOR
d’éjection normale, présentent des anomalies significatives de la fonction diastolique qui seraient la cause de
l’élévation des pressions de remplissage et donc de l’OAP
[23]. L’incidence du foramen ovalé perméable (FOP) varie
beaucoup dans la littérature de 5% à 26% [24]. Elle est
de 14% dans notre étude.
Les embolies artérielles, cérébrales, périphériques ou pulmonaires massives avec cœur pulmonaire aigu sont un
motif fréquent d’hospitalisation en réanimation. Deux tiers
des embolies systémiques concernent la circulation cérébrale et un quart des accidents ischémiques cérébraux
est d’origine cardiaque [25, 26]. Grâce à une résolution
spatiale inégalée, l’ETO s’est largement imposée pour
l’identification des sources cardiaques potentielles d’embolies avec une sensibilité et une spécificité qui avoisinent les 100% [25]. Dans une méta-analyse, Mügge et
al. ont rapporté une incidence de 12% des thrombi
intracardiaques chez les malades ayant une forte suspicion d’embolie artérielle d’origine cardiaque [27].
L’incidence globale des thrombi intracardiaques dans
notre étude était de 11%.
Bien que la meilleure technique d’imagerie pour le dépistage systématique des lésions traumatiques de l’aorte et
des contusions myocardiques chez les patients victimes
d’un traumatisme thoracique fermé grave reste un sujet
de controverse, l’ETO est une technique fiable pour le
diagnostic de ces lésions [28-30]. Vignon et al. rapportent une fréquence de 14% des lésions traumatiques de
l’aorte [29].
Dans notre étude, l’ETO a modifié et/ou apporté un nouveau diagnostic chez 78 malades. Chez 61 patients, les
résultats de l’ETO ont eu des implications thérapeutiques
: soit un changement de la thérapeutique médicale
(58%), soit l’indication d’une intervention chirurgicale en
urgence (8%) sans recours à d’autres examens complémentaires. Ceci concorde avec les données de la littérature où l’impact diagnostique, thérapeutique et chirurgical
de l’ETO varie respectivement de 44 à 99% (moyenne de
67,2%), de 10 à 69% (moyenne de 36%) et de 2 à 29%
(moyenne de 14%) [7].
L’incidence des complications liées à l’ETO dans notre
étude était de 6%. Il s’agit essentiellement d’hypotension et un seul cas de saignement bucco-pharyngé.
Aucun décès lié à l’ETO n’a été noté. Ceci est comparable avec les différentes séries publiées dans la littérature. Une étude européenne multicentrique [31] a rapporté un taux de complications de 2,5% (déplacement
de la sonde d’intubation, hypoxémie, hypotension, lésion
de la muqueuse oropharyngé et un cas de saignement
fatal du à une tumeur maligne de l’œsophage).
Huttemann et al. rapportent une incidence des complications allant de 0 à 7% [7].
CONCLUSION
L’échocardiographie transoesophagienne est une technique d’exploration hémodynamique non invasive. Elle a
un intérêt diagnostique et un impact thérapeutique considérable en milieu de réanimation, d’où la nécessité d’une
formation spécifique des médecins anesthésistes réanimateurs à cette technique.
APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A PROPOS DE 100 CAS
R E F E R E N C E S
123456789101112131415-
M. BELHADJI AMOR
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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9-11 Mai 2007, Cité des Sciences et de l’Industrie
La villette - Paris
www.wcu2007.org
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 25
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE
ACUTE RENAL FAILURE IN OBSTETRICS
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Miguil
Service d’Anesthésie-Réanimation Obstétricale - CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RR éé ssuum
m éé
OO bbjj ee cc ttii ff : déterminer les circonstances de survenue, les étiologies ainsi que les facteurs pronostiques de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) en milieu de réanimation obstétricale.
Ma
M
a tt é
é rr iie
e ll e
e tt m
mé
é tth
h ooddee ss : il s’agit d’une étude prospective étalée sur 32 mois, colligeant 60 patients ayant fait une IRA
en péripartum admises au service de réanimation obstétricale. Nous avons relevé les paramètres épidémiologiques, étiologiques et les facteurs pronostiques.
RR éé ss uull tt aa tt ss : L’incidence de l’IRA était de 2,6‰ grossesses. L’âge moyen des patientes était de 30,1 ± 6,4 ans. La parité moyenne était de 2,9. Dans 96% des cas, la grossesse n’était pas suivie. La majorité des IRA sont survenues au
troisième trimestre. La préeclampsie et l’éclampsie représentaient les principales étiologies de l’IRA obstétricale (47
cas), suivies par le choc hémorragique (8cas) et les étiologies septiques (5 cas).Vingt quatre patientes ont présenté
une insuffisance rénale aigue oligoanurique, 35 patientes avaient une diurèse conservée et une patiente avait une
polyurie. Le recours à l’hémodialyse a été nécessaire dans 34 cas. L’évolution était favorable avec récupération de
la fonction rénale chez 52 patientes. L’évolution vers la nécrose corticale est survenue dans un cas. L e taux de mortalité était de 11,7 %.
CC oonn ccll uu ssii oonn : La fréquence élevée et le pronostic materno-fœtal sévère de l’IRA obstétricale retrouvés dans notre contexte rejoignent les données retrouvées dans les pays en voie de développement. Ils s’expliquent par l’absence de suivi des
grossesses, la prise en charge tardive des grossesses pathologiques et l’accouchement à domicile. Sa prévention passe par
l’amélioration de l’infrastructure sanitaire et l’instauration de la consultation prénatale obligatoire.
Mo
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 26
AA bbss tt rraa cctt
OO bbjj ee cctt ii vv ee : To determine the circumstances, causes and prognostic factorss of acute renal failure (ARF) in intensive care
in obstetrics.
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dss :: This is a prospective study of 60 cases of peripartum arf over a period of 32 months,trough
which we tried to specify the epidemiology, etiology and prognosis of this life-threatening complication for both the fetus
and the mother.
RR ee ss uull ttss : IRA developed in 2,6‰ of pregnant women. Patients were aged 30.1 ± 6.4 years on average and had a mean
parity of 2,9. Ninety-six of them hadn’t been consuting any doctor during their pregnancy.
Most cases of IRA occured in the third trimester. Preeclampsia and the eclampsia represent the main cause of obstetrical ARF (47 cases), followed by hemorrhagic shock (8 cases) and septic causes (5 cases). Twenty-four patients had oligoanuric ARF, 35 patients had normal urinary output and a patient had polyuria. Hemodialysis was necessary in 34 cases.
Outcome was favourable with recovery of the renal function in 52 patients. Cortical necrosis occured in one case. There
were seven deaths (11,7%).
CC oonncc lluuss iioo nn :: High incidence and poor outlook that characterize obstetric IRA in our environment are also present in other
countries. Unsupervised pregnancies, belated management of complicated pregnancies and home deliveries, all play a
part in the situation. Prevention requires better health care facilities and compulsury prenatal consultation
KK ee yy w
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 26
INTRODUCTION
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une complication
grave et redoutable en milieu obstétrical, responsable
d’une lourde morbidité et mortalité materno-foetale. Son
incidence tend à la baisse dans les pays développés grâce
à l’amélioration de la prise en charge obstétricale et à la
médicalisation des avortements, ce n’est pas le cas dans
les pays sous médicalisés.
Dans cette optique et afin de connaître la réalité de cette
pathologie dans notre contexte, nous avons mené cette
étude dont le but était de déterminer les circonstances
de survenue de cette complication, ses étiologies ainsi
que les facteurs pronostiques.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective étalée sur 32 mois,
durant lesquels nous avons colligé 60 cas d’IRA gravidique
dans le service de réanimation obstétricale de la materni-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 26
té du CHU Ibn Rochd .
Nous avons inclus dans notre étude toutes les patientes
présentant :
- une IRA du pré, per et post-partum avec diurèse <
400ml/24h.
- une IRA avec créatininémie ≥ 16 mg/l et urée ≥ 0,4 g/l.
- une IRA organique avec natriurèse > 40 mmol/l, urée
urinaire / urée plasmatique < 3 et créatinine urinaire /
créatinine plasmatique < 20.
Les patientes présentant une néphropathie préexistante ou
une IRA obstructive n’ont été pas été incluses de cette étude.
Nous avons relevé l’âge, le score IGSII , la parité, les
antécédents, le suivi de la grossesse. l’âge gestationnel,
les données cliniques (état hémodynamique, état de
conscience, état respiratoire, diurèse), les données biologiques (ionogramme sanguin, numération formule sanguine, bilan hépatique, bilan d’hémostase et la protéinurie des 24h).
Correspondance : Dr. S. EL YOUSSOUFI
email : [email protected]
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE
Le contrôle biologique effectué chaque jour était basé sur
la créatininémie, l’urée sanguine, l’ionogramme sanguin
et le bilan hépatique.
Toutes nos patientes ont bénéficié d’une échographie rénale.
Le recours au remplissage, aux diurétiques, à la transfusion,
à l’antibiothérapie et à l’hémodialyse dépendaient de l’étiologie
de l’IRA et de la gravité des patientes.
L’analyse statistique a été faite par le logiciel EPI info
6.04. L e seuil de signification était de 5%.
RESULTATS
L’incidence de l’IRA était de 1/ 375 grossesses. L’âge
moyen des patientes était de 30,1 ± 6,4 ans avec des
extrêmes allant de 18 à 46 ans. La parité moyenne était
de 2,9 ±4,36. Sept pour cent des patientes étaient primipares. Les antécédents sont représentés essentiellement par 17 cas de prééclampsie durant les grossesses
antérieures.
La majorité des IRA obstétricales sont survenues au 3ème
trimestre de la grossesse. Le terme moyen était de 33,58
semaines d’aménorrhée (SA) avec des extrêmes de 13 à 40
SA. Dans 96% des cas la grossesse n’était pas suivie.
L’IRA est survenue en prépartum dans 10 cas , en postpartum dans 46 cas et en post abortum dans 4 cas.
L’étude de la diurèse a mis en évidence une oligoanurie
dans 24 cas (40%), une diurèse conservée dans 35 cas
(58,3%) et une polyurie dans un cas (1,66%).
La créatininémie moyenne était de 51 ± 24,3 mg /l avec
des valeurs extrêmes de 16 et 88 mg /l et l’urémie moyenne était de 1,15 ± 0,62 g/l avec une valeur minimale de
0,4g/l et une valeur maximale de 3,75 g/l. La kaliémie
moyenne était de 4, 73 ± 1,15 meq/l avec des extrêmes
allant de 2,3 meq/l à 7,3meq/l.
L’accouchement par voie basse a été réalisé dans 40 cas
soit 67,7%, la voie haute dans 20 cas soit 33,3%.
La prééclampsie et l’éclampsie étaient les principales étiologies de l’IRA (79% des cas) (figure 1).
Hémorragie
13%
Sepsis
8%
S. EL YOUSSOUFI
(13 %), répartis en 5 cas d’hémorragie de la délivrance
par rétention placentaire et inertie utérine et 3 cas de
déchirures cervicales et vaginales.
Chez 5 patients l’IRA a compliqué un état septique. Il
s’agissait de 3 cas de sepsis post abortum (5%), d’un cas
d’infection génitale basse compliquée de fausse couche et
de sepsis (1,65%) et d’un cas de chorioamniotite compliquée de choc septique (1,65%).
Le traitement était symptomatique. Le remplissage vasculaire était nécessaire dans 33,2% des cas. La transfusion sanguine a été indiquée chez 28,9% des patientes.
Une antibiothérapie non néphrotoxique a été prescrite
chez les patientes ayant un sepsis. Les diurétiques ont
été prescrits dans 29% des cas. Vingt patientes ont
nécessité le recours à la ventilation artificielle (V A). La
durée de cette V A était en moyenne de 4,3j avec des
extrêmes allant de 1 à 13 jours. Trente quatre patientes
(56,7%) ont nécessité une épuration extra-rénale par
hémodialyse. Le nombre moyen de séances d’hémodialyse était de 2,6 avec des extrêmes allant de 1 à 7
séances. L’évolution était favorable dans 87% des cas,
la récupération de la fonction rénale est survenue en
moyenne au bout de 8 ± 4,2 jours avec des extrêmes
allant de 2 à 24 jours. La durée de séjour moyenne en
milieu de réanimation était de 12 ± 4,9 jours avec des
extrêmes allant de 3 à 28 jours. L’évolution était défavorable chez une patiente qui a développé une insuffisance rénale chronique, elle a bénéficié d’une ponction
biopsie rénale dont l’étude histologique a montré une
nécrose corticale bilatérale. Les complications associées
à l’IRA étaient 9 cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), un cas d’œdème aigu du poumon. Une
thrombopénie a été retrouvée chez 40 patientes
(73,3%), et l’ictère dans 21 cas (35%). Nous avons
recensé 7 décès maternels : 5 décès dans le groupe
prééclampsie- éclampsie, un décès par hémorragie du
post-partum et un décès par sepsis.
En comparant les données cliniques et biologiques ainsi
que l’évolution des patientes décédées et celles qui ont
survécues, nous avons noté qu’un score IGS II > 40, le
recours à la ventilation et la CIVD sont des facteurs de
mauvais pronostic ( p = 0,004) (Tableau I).
Taa bbll eeaauu II :: FFaacc tteeuu rr ss pprr oonn ooss ttii qquu eess aa uu ccoo uurr ss dd ee
T
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RA
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Prééclanpsie
Eclampsie
79%
Fii gguu rree 11 :: EE ttii ooll oogg ii eess dd ee ll ’’II R
F
R AA oo bbss ttéétt rr iicc aall ee
Il s’agissait d’une prééclampsie sévère dans 9 cas et
d’une éclampsie dans 38 cas. Dans ce groupe, l’évolution
a été compliquée par la survenue d’un HELLP syndrome
dans 15 cas et d’un hématome rétroplacentaire (HRP)
dans 10 cas. La tomodensitométrie cérébrale était normale dans 32 cas. Elle a montré une ischémie dans 10
cas, un œdème cérébral dans 3 cas et un hématome
dans 2 cas.
Nous avons recensé 8 cas d’hémorragie du post-partum
Facteurs pronostiques Nb de cas Décès
Vivantes
Nb
%
Nb
%
Accouchement VH/VB
60
2/7
15 18/33
85
24
4
16
20
84
Oligoanurie
IRA pré-partum/post-partum 60
1/8
15 9/38
85
IGS> 40
25
7
14
18
86
Recours à la ventilation
20
6
30
14
70
Séances de dialyses
34
4
11,7
30
88,3
15
3
20
2
80
HELLP syndrome
HRP
10
3
30,3
07
69,7
CIVD
9
6
66,6
03
33,3
P
0,59
0,59
0,67
0,004
0,004
0,18
0,59
0,18
0,004
On n’a pas trouvé de corrélation entre la mortalité et la
diurèse chiffrée (Tableau II). Par ailleurs, le pronostic
fœtal est beaucoup moins favorable, le taux de mortalité
globale était de 55% (33 cas).
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 27
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE
T aabbll eeaauu II II :: DD ii uurr èèss ee ee tt m
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ll ’’II RR AA oo bbss tt éétt rr ii ccaa ll ee
Vivantes
Décédées
Nb (n= 60)
DISCUSSION
53
7
Conservée
32
3
Oligoanurie
20
4
Polyurie
1
0
P
0,59
L’insuffisance rénale aigue reste fréquente dans notre
contexte, son incidence est de 1/ 375 grossesses (2,66%
par 1000 grossesses). Dans les pays en voie de développement, la même fréquence est retrouvée [1-5]. Dans les
pays occidentaux, la fréquence de l’IRA par rapport au
nombre total de grossesses est passé de 1/ 3000 en 1960
à 1/18000 en 1994 et 1/20 000 ces dernières années [6, 7]
avec une incidence diminuant de 34% à 0,5% [8]. Cette
diminution spectaculaire est due à la disparition quasi-totale de l’IRA du post abortum, et la bonne prise en charge
des grossesses à risque grâce à la consultation prénatale.
L’IRA survient chez des femmes jeunes en âge de procréation comme c’est le cas de notre série [1, 9, 10]. La
parité moyenne dans notre série était comparable à celle
retrouvée dans la littérature.
Dans notre série, la majorité des insuffisances rénales
observées sont survenues au 3ème trimestre de la grossesse, le terme moyen était de 33,8 ± 6,6 SA. Quatre vingt
seize pour cent des patientes n’étaient pas suivies au
cours de leur grossesse. Ce taux rejoint celui des pays en
voie de développement [1].
Plusieurs études montrent que l’IRA obstétricale survient
essentiellement en post-partum [1, 2, 6]. Dans notre
étude, 76 % des IRA sont survenues en post-partum.
Sur le plan étiologique, l’insuffisance rénale gravidique
peut être secondaire aux mêmes désordres à l’origine
d’une insuffisance rénale dans la population générale.
Cependant , certaines formes d’IRA sont plus spécifiquement associées à la grossesse (Tableau III).
Taa bbll eeaauu II II II :: FFrr ééqquu eenn cc ee dd eess éé ttii ooll oogg iiee ss ddee ll ’’II RR AA
T
ddaa nnss dd ii ffff éérr eenn ttee ss éétt uu ddeess
Auteurs
n
NAQVI[1]
RANDEREE[11]
SELCUK[2]
VENTURA[12]
Notre série
42
60
Prééclampsie
Sepsis
Hémorragie Idiopathique
Eclampsie(%) Avortement(%)
(%)
(%)
21
12
27
79
12
29
30
26
8
58,14
22
13
3
-
Au cours de la période initiale de la grossesse, l’insuffisance rénale aigue est plus souvent liée à une IR fonctionnelle secondaire à des vomissements importants
(hyperemesis gravidarum) ou à une nécrose tubulaire
aigue résultant d’un avortement septique. La prééclampsie-éclampsie et l’hémorragie représentent les causes
majeures de l’IRA du 3éme trimestre. L’analyse de nos
résultats montre que les états septiques étaient une cause
majeure des IRA du 1er trimestre : 5 cas (8,3%) et la prééclampsie -éclampsie était une cause majeure des IRA du
3éme trimestre 47 cas (78, 3%) associée aux hémorragies obstétricales 8cas (13,3%). Cette distribution bimodale est retrouvée dans toutes les études réalisées dans
les pays en voie de développement [1, 2, 11, 12]. Dans
les pays développés, les études réalisées depuis les
années 60 jusqu’au années 90 montrent la disparition
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 28
S. EL YOUSSOUFI
presque totale du 1er pic grâce à la libéralisation des lois
de l’avortement. Le 2ème pic est en diminution nette du
fait d’une prise en charge précoce de la prééclampsie
grâce aux consultations prénatales [8].
La plupart des études rétrospectives portant sur l’IRA au
cours de la grossesse rapportent que la prééclampsie éclampsie est la principale étiologie de l’IRA [1, 2, 11, 12,
13] ; c’est le cas de notre série ou la prééclampsieéclampsie représente 78,3% des étiologies de l’IRA.
Une IRA fonctionnelle modérée est habituelle dans les formes
sévères de prééclampsie -éclampsie secondaire à la vasoconstriction généralisées et l’hypovolémie. Les études de biopsies
rénales montrent des lésions réversibles d’endothélium glomérulaires associées à des atteintes artériolaires et artérielles par
dépôts de fibrine intravasculaire [14].
L’IRA parenchymateuse est une complication inhabituelle
de la prééclampsie. Elle revêt deux aspects : le plus souvent une nécrose tubulaire aigue et exceptionnellement
une nécrose corticale [10,15].
L’IRA peut être associée à une thrombopénie et une anémie hémolytique qui représente un syndrome hémolytique et urémique traduisant une microangiopathie thrombotique. L’IRA apparaît après un intervalle libre de plus de
48 heures. Après la délivrance, L’IRA est souvent extrêmement sévère [16].
Le HELLP syndrome est une complication grave des prééclampsies sévères et s’accompagne d’une morbidité et d’une
mortalité maternelle et périnatales élevées. Dans notre série,
nous avons recensé 15 cas (25%) de HELLP syndrome.
Seluck [17] rapporte 14 cas de HELLP syndrome sur 39 cas
d’IRA obstétricale colligés entre 1989 et1999.
L’ HRP est l’une des complications les plus graves de la prééclampsie -éclampsie. Le vasospasme, l’hypovolémie, le déficit en fibrinolytiques et les troubles de la crase sanguine favorisent la constitution d’un hématome rétroplacentaire (HRP)
qui peut se compliquer d’une IRA. Cette association représente un facteur de mauvais pronostic pour la parturiente
avec une incidence élevée de l’IRC et une mortalité accrue
[18]. Cette complication est survenu dans 10 cas dans notre
série et dans 4 cas dans la série de Selcuk [17].
Les IRA d’origine infectieuse sont dominées par les avortements septiques qui restent un problème majeur de
santé publique dans les pays en voie de développement.
Les autres états septiques sont rares au cours de la grossesse ; représentés essentiellement de la pyélonéphrite
aigue et les complications post-opératoires de césariennes. Cependant, dans l’étude de Ventura [12], la pyélonéphrite aigue a été la cause de l’IRA chez 26 femmes
enceintes sur 57, soit une fréquence de 45,6%.
Les hémorragies obstétricales sont une cause non négligeable de l’IRA. Elles étaient le facteur étiologique principal
de l’IRA chez 13,33% de nos patientes. Les hémorragies du
3 ème trimestre et du travail sont souvent graves. Il peut
s’agir de placenta praevia, d’HRP, de rupture utérine, d’hémorragie du postpartum par inertie utérine, rétention placentaire ou déchirures cervicale et vaginale. Dans notre
série nous avons retrouvé 3 cas de déchirures cervicale et
vaginale, 5 cas d’hémorragies de la délivrance par rétention
placentaire et inertie utérine. Au cours d’une hémorragie
obstétricale, il faut donc restaurer rapidement et d’une façon
appropriée le volume plasmatique pour prévenir l’installation
d’anomalies fonctionnelles rénales graves.
La prévention passe par la lutte contre les avortements
clandestins, l’institution de consultations prénatales, une
meilleure prise en charge des complications obstétricales
et une utilisation judicieuse de médicaments néphrotoxiques. Ces mesures ont permis une diminution spectaculaire des IRA obstétricales dans les pays développés.
Le traitement de l’IRA obstétricale reste purement symp-
L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE
tomatique. Le remplissage vasculaire associé au traitement antihypertenseur permet le maintien du volume
intravasculaire, ce qui représente le meilleur moyen de
prévenir l’évolution vers l’IRA organique lors de la prééclampsie sévère [19]. La dopamine à faible dose 15µg/kg/min diminue les résistances vasculaires systémiques, augmente le débit vasculaire rénal et la filtration
glomérulaire [20].
L’épuration extra rénale (EER) reste la méthode la plus
utilisée dans le traitement de suppléance de l’IRA chez la
femme enceinte [1]. Dans notre série, 34 patientes
(56,7%) ont bénéficié d’une EER par hémodialyse, ce
pourcentage rejoint les données de la littérature. Nos
patientes ont nécessité en moyenne 2,6 séances avec des
extrêmes de 1à 7 séances.
Le délai de récupération de la fonction rénale est variable
selon les auteurs. Ce délai est de 28 j dans la série de
Randeree [11], de 25 j dans la série de Turney [4] et de
13 j dans celle de Selcuk [2]. Dans notre étude,ce délai
était de 8 j en moyenne.
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complication
redoutable et irréversible de ces différentes étiologies.
Elle est due principalement à la nécrose corticale bilatérale. Navqui [1] rapporte 26% d’évolution vers l’IRC, dans
notre série, une seule patiente a évolué vers l’IRC
(1,7%).La ponction biopsie rénale a révélée une nécrose
corticale bilatérale, ce qui correspond aux données de la
littérature.
L’IRA demeure l’une des complications les plus redoutables en milieu obstétricale. Le taux de mortalité maternelle dans la littérature varie de 8,3 à 31% (Tableau IV).
Nos résultats sont comparables à ceux des études des
pays sous développés. L’évolution spectaculaire réalisée
dans les pays développés a été obtenue grâce à la
meilleure prise en charge des complications obstétricales
de la prééclampsie-éclampsie, à la prise en charge précoce des hémorragies obstétricales et à l’amélioration de la
qualité des soins et d’asepsie lors des avortements ainsi
R E F E R E N C E S
1-
S. EL YOUSSOUFI
qu’au transfert précoce vers des unités de soins intensifs
dans des centres dits tertiaires et l’institution rapide des
mesures de réanimation et d’EER [8].
Le pronostic fœtal au cours de l’IRA obstétricale est très
réservé et la mortalité péri-natale élevée. Elle varie de 7,7
à 63% des cas en fonction du suivi, de la sévérité de l’IRA
et des complications associées (Tableau IV).
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Auteurs
Pays
Mortalité
Mortalité
maternelle(%) fœtale(%)
SELCUK [2]
DIAZ [21]
RANDEREE [11]
HACHIM [10]
Notre série
Turquie
Panama
Afrique du sud
Maroc
Maroc
18
8,3
5
9,1
11,7
28
37,5
55
63
55
Dans notre série, le taux de mortalité périnatale était de
55%. Ce même taux est retrouvé par Randeree [11]. Sans
perdre de vue la gravité potentielle de la grande prématurité, il apparaît que la prise en charge immédiate dans un
centre de réanimation néonatale, associée à la corticothérapie anténatale, a considérablement amélioré le pronostic
des nouveau-nés. Ceci souligne l’importance du transfert
maternofoetal précoce vers un centre de référence [13].
CONCLUSION
L’IRA est une situation critique en milieu obstétrical. La
prééclampsie-éclampsie ainsi que leurs complications
représentent l’étiologie la plus fréquente, suivie du choc
hémorragique et de l’état septique.
La consultation prénatale, l’identification des patientes à
risque et une meilleure prise en charge des complications
obstétricales constituent le meilleur moyen pour prévenir
cette complication et diminuer la mortalité materno-fœtale encore très élevée dans notre pays.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
Naqvi R, Akhtar F, Ahmed E, Shaikh R, Ahmed Z, Naqvi A, Rizvi A.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 29
CA
C
AS
SC l i n i q u e s
SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS
BRUGADA’S SYNDROME AND ANAESTHESIA : ABOUT A CASE
K. Tarmiz, M. Toumi, A. Slama, A. Hafsa, D. Ben Letaifa, K. Ben Jazia
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale - Hôpital Farhat Hached Sousse
RR éé ss uum
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Le syndrome de Brugada est une pathologie associant anomalies électrocardiographiques et troubles du rythme ventriculaire graves responsables de syncopes ou d’arrêts cardiaques. Le diagnostic est à la fois clinique (syncopes et morts
subites) et électrocardiographique (sus décalage de ST de V1 à V3 et bloc de branche droit) en l'absence de toute cardiopathie. Durant une anesthésie générale, plusieurs facteurs (médications, hypothermie, bradycardie) peuvent précipiter la survenue d'un trouble du rythme grave.
Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 28 ans, connu porteur du syndrome de Brugada depuis un an, et proposé cataracte pour post-traumatique. L'ECG pré-opératoire a trouvé un bloc de branche droit incomplet et un sus-décalage de ST de V1 à V4. L'induction anesthésique a été réalisée par propofol (400 mg), rémifentanil (80 µg) et atracurium (40mg). L'entretien de l'anesthésie a été assuré par l’association propofol et rémifentanil au pousse seringue électrique. En peropératoire, deux épisodes de bradycardie à 40 battements/min sont survenus et ont nécessité l’administration d’atropine. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d’une syncope à J1 postopératoire, spontanément résolutive.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIV - P. 30
AA bbss tt rraa cctt
Brugada’s syndrome is charaterized by an abnormal ECG pattern and serious ventricular rhythme disturbances leading to
syncope and cardiac arrest. Diagnosis is based on clinical findings (syncope and sudden death) and on ECG features (right
bundle branch block and ST segmental elevation in the precordial leads V1 - V3) without underlying structural heart disease. During general anaesthesia several factors such as medication, hypothermia, bradycardia way pricipitate malignant
dysrhythmia in a patient. In this study we report the case of a 28-year-old patient suffering from Brugada’s syndrome for
a year who had to be operated on for post-traumatic cataract. Pre-operative ECG revelated an incomplete right bundle
branch block and ST segment elevation V1-V4.
Anaesthesia was induced by administration of propofol (400 mg), remifentanil (80µg) and atracurium (40mg) and maintained by propofol and remifentanil delivered through au syringe pump. PPreoperatively, the patient had two episodes of
bradycardie (40 beats per minute) necessitading the administration of atropine. Postoperatively, on the day following the
intervention, the patient had a syncope and recoved spontaneously.
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INTRODUCTION
Le syndrome de Brugada est une pathologie associant
anomalies électrocardiographiques et troubles graves du
rythme ventriculaire. Le diagnostic est à la fois clinique
devant des syncopes ou des morts subites, et électrocardiographique (Sus décalage de ST de V1 à V3 et bloc de
branche droit) en l'absence de toute cardiopathie [1].
L’anesthésie générale des patients porteurs de ce syndrome peut précipiter la survenue d'un trouble du rythme
grave par plusieurs mécanismes (médications, bradycardie,
hypothermie). Cependant, aucun consensus n'a été établi
quant à la prise en charge péri-opératoire des patients
atteints de ce syndrome, et les observations rapportant
l'anesthésie de tels patients sont rares dans la littérature.
OBSERVATION
Il s'agit d'un patient de sexe masculin âgé de 28 ans
admis au service d'ophtalmologie pour cataracte posttraumatique. Il est connu porteur d'un syndrome de
Brugada découvert un an auparavant au décours de la
survenue de syncopes.
Le patient a refusé l'implantation d'un défibrillateur interne, et n’a pas été suivi depuis.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 30
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 30
A l'admission, l'examen clinique est sans anomalies. L'ECG
pré-opératoire a trouvé un bloc de branche droit incomplet et
un sus-décalage de ST de V1 à V4 (figure1). L'échocardiograp
hie et la radiographie du thorax étaient normales.
Le patient a été informé du risque anesthésique. Il a reçu en
prémédication à base de d’hydroxyzine et de midazolam.
Le monitorage a comporté un électrocardioscope, une
oxymétrie pulsée, une capnométrie et une mesure automatique de la pression artérielle non invasive. Un défibrillateur externe a été placé dans la salle.
L'induction a été réalisée par propofol 400 mg, rémifentanil 80 µg et atracurium 40mg. L'intubation oro-trachéale a été facile et ne s'est pas accompagnée de modifications hémodynamiques. L'entretien de l'anesthésie a été
assuré par l’association propofol et rémifentanil au pousse seringue électrique.
En peropératoire, deux épisodes de bradycardie à 40
battements/min sont survenus et ont nécessité l’administration d’atropine.
L'intervention a duré 45 min. Le patient a été extubé sur
table sans incidents.
Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d’une
syncope à J1 postopératoire, spontanément résolutive.
Correspondance :Dr. K. BEN JAZIA
E-mail : [email protected]
SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS
Figure 1 : Tracé ECG du patient
DISCUSSION
Le syndrome de Brugada a été identifié en 1992 par les
frères Brugada [2]. Il associe des anomalies électrocardiographiques et des troubles du rythme ventriculaires
graves.
Les manifestations cliniques de ce syndrome sont essentiellement la survenue de syncopes et de morts subites.
L’ECG de base est caractérisé par un aspect particulier
associant [3] :
- Un bloc de branche droit avec élévation du point J.
- Sus-décalage du segment ST supérieur à 0,1 mv en V1V2-V3. Cet aspect est variable dans le temps et peut
même être transitoire.
Depuis sa description initiale, un deuxième aspect ECG,
différent de l’aspect typique a été décrit. Il s’agit d’un susdécalage concave du segment ST en dérivations antérieures, dit « aspect en selle » ou aspect « atypique » [4]
La prévalence réelle de l’affection n'a pas été déterminée
[5]. Elle est estimée à 1/2000 à 1/5000 dans la population occidentale. Le syndrome de Brugada serait à l'origine de 4 à 10 morts subites par 10000 habitants par an
en sud-est de l'Asie, véritable zone endémique [6, 7].
C’est un syndrome familial à prédominance masculine
(90% des sujets atteints) [1].Sa transmission est autosomique dominante avec une pénétrance variable [8].
Notre patient rapporte dans ses antécédents familiaux la
notion de syncope chez une sœur et un cousin germain.
L’âge moyen de survenue des troubles du rythme est de
40 ans mais ces troubles ont été rapportés entre l’âge de
2 ans et 77 ans [8].
Le syndrome de Brugada est dû à une mutation au
niveau du gène SCN5A du chromosome 3, codant pour
le canal sodique des cellules cardiaques humaines [9] .
Cette mutation a été trouvée chez environ 20 à 30 %
des patients atteints du syndrome de Brugada [10, 11].
Ceci engendre une diminution du nombre de canaux
fonctionnels dans la membrane des myocytes et une
hétérogénéité de repolarisation puisque ce canal est plus
représenté dans les myocytes épicardiques [12].
D'après Chen et al. ce syndrome serait responsable de 40
à 60% des fibrillations ventriculaires idiopathiques [9].
Ainsi, tout patient ayant des antécédents de fibrillation
ventriculaire idiopathique devrait être considéré et évalué
en tant que porteur d'un syndrome de Brugada [13]
K. TARMIZ
La prise en charge anesthésique du patient atteint d’un
syndrome de Brugada n’a pas été clairement définie. En
effet, aucun consensus n’a été établi sur la conduite de
l’anesthésie chez les patients porteurs de ce syndrome.
Durant l'anesthésie, plusieurs situations et médications
peuvent précipiter la survenue d'une fibrillation ventriculaire.
La survenue d'une bradycardie per-opératoire augmenterait le risque de passage en fibrillation ventriculaire
[14]. De même, les variations per-opératoires de la température semblent avoir les mêmes effets néfastes
[15].La fièvre semble pouvoir induire des modifications
électriques [16].
De même, des problèmes peuvent se poser avec des
drogues d'utilisation courante en per-opératoire. En
effet, les anti-arythmiques de classe IA, bloqueurs des
canaux sodiques, peuvent induire une surélévation du
segment ST [17]. Ces drogues (ajmaline et procainamide) doivent être proscrites chez les patients porteurs du
syndrome de Brugada [18-20].
Les drogues de classe IC (Flécainide) et de classe III
semblent aussi induire des modifications du segment ST
[7], tandis que celles de classe IB (mexiletine et lidocaine) ne semblent pas avoir d'effets chez ces patients [21].
Les agonistes des récepteurs α - adrénergiques entraînent une augmentation du sus ß - décalage de ST chez
les patients atteints du syndrome de Brugada [22].
Les agonistes-adrénergiques type isoproternole peuvent
être utiles lors de la survenue per-opératoire de modifications électriques [11] alors que les-bloquants peuvent
aggraver la symptomatologie électrique [23, 24].
Le monitorage per-opératoire dépend du type de chirurgie et de sa complexité (comme la chirurgie cervicale à
haut risque d'arythmies d'origine vagale). Certains
auteurs préconisent en plus du monitorage classique,
une mesure invasive de la pression artérielle ainsi qu'un
monitorage du segment ST [25].
En l'absence d'un défibrillateur interne, un défibrillateur
externe doit être obligatoirement disponible dans la
salle.
L'utilisation des anesthésiques volatiles comporte certaines particularités. Ces produits entraînent un allongement du segment QT chez les sujets porteurs du syndrome du QT long. Ceci s'observe avec l'isoflurane et
non avec le sévoflurane.
Le sévoflurane semble être l'anesthésique volatile de
choix dans le syndrome de Brugada étant donné que la
mutation du gène SCN5A a été étroitement liée à celle
du syndrome du QT long [26].
L'antagonisation de la curarisation par la néostigmine
semble induire des modifications du segment ST [7,12,
21]. Celle-ci a été proscrite par certains auteurs.
Les modifications du tonus du système neveux autonome, comme celles occasionnés par la douleur post-opératoire, contribuent à la survenue de troubles du rythme
[4, 26].Une analgésie post-opératoire adéquate est ainsi
obligatoire.
En 2003, Phillips et al. ont rapporté l'interaction entre la
bupivacaine par voie épidurale et le syndrome de
Brugada au cours de l'utilisation de celle-ci à visée analgésique en chirurgie digestive [27] mais ceci reste tou-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 31
SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS
K. TARMIZ
jours insuffisant pour proscrire l'utilisation de cette
molécule par voie épidurale.
Les troubles du rythme et les modifications du segment
ST sont plus fréquemment observés en post opératoire
précoce [28].Ceci a été observé dans notre observation.
Les patients doivent être alors étroitement surveillés en
unité de soins intensifs post-opératoires afin de détecter ces troubles et de les traiter.
R E F E R E N C E S
123456789-
101112131415-
CONCLUSION
L'anesthésie du patient porteur d'un syndrome de
Brugada comporte un risque non négligeable de survenue de troubles du rythme et de mort subite favorisé par
certaines médications. Cependant, aucun consensus n'a
été établi pour la prise en charge péri-opératoire des
patients atteints de ce syndrome.
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Journal Maghrébin
d’Anesthésie-Réanimation
et de Médecine d’urgence
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 32
ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE
BRAINSTEM ANESTHESIA AFTER PERIBULBAR ANESTHESIA
Y. Saidi*, S. Kamoun*, A. Slama*, K. Erraies**, M. Ben Gharbia**, A. Ouertani**, A. Daoud*
* S ervice d’Anésthesie-Réanimation , CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie
** Service d’Ophtalmologie, CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie
RR éé ssuu m
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Nous rapportons l’observation d’un homme de 76 ans, programmé pour chirurgie de cataracte de l’œil droit, qui a présenté une complication rare et grave de l’anesthésie péri-bulbaire avec coma et arrêt respiratoire. Les circonstances de
survenue et l’évolution nous font retenir le diagnostic d’anesthésie du tronc cérébral, complication plus souvent décrite
après bloc rétrobulbaire.
Cette observation souligne la nécessité du monitorage des signes vitaux et la présence d’un médecin anesthésiste lors
des anesthésies locorégionales en ophtalmologie.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 33
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We report a case in which is a rare and serious complication with coma and respiratory arrest occurred after peribulbar
anesthesia for cataract surgery. Time course of symptoms and favourable outcome led to the diagnosis of brainstem anesthesia which was wore frequently observed after retrobulbar block.
Events of this type confirm the contention that careful monitoring of the vital signs and the contribution of an anesthesiologist are essential to ensure safety and comfort for patients during surgery.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 33
OBSERVATION
Il s’agit d’un homme âgé de 76 ans proposé pour cataracte de l’œil droit. Il a été opéré pour cataracte de l’œil
gauche sous anesthésie péri-bulbaire, sans incidents, sept
ans auparavant.
Nous avons de nouveau opté pour une anesthésie péribulbaire selon la technique standard utilisant 2 injections
transcutanées, avec une aiguille de 22 gauges longue de
35 mm. La solution anesthésique était faite d’un mélange comportant 50% de lidocaïne à 2 p.100 adrénalinée
et 50% de bupivacaïne à 0,5 p.100.
La ponction inférieure a été réalisée dans la région temporale au tiers externe du bord supérieur du rebord orbitaire inférieur. L’aiguille est d’abord perpendiculaire au
plan frontal, puis, après avoir dépassé l’équateur du
globe, elle est dirigée environ 30° vers le haut et un peu
en dedans. Après s’être assuré de l’absence de reflux de
sang à l’aspiration, 7 ml de la solution anesthésique ont
été injectés. La deuxième injection a été faite dans la
région nasale supérieure en regard de l’échancrure susorbitaire. L’aiguille est d’abord dirigée 30° vers le haut,
puis perpendiculaire au plan frontal après avoir dépassé
l’équateur du globe, 2ml de la solution anesthésique ont
été injectés.
Quelques secondes après la fin de la deuxième injection,
le patient a présenté des frissons, une tachycardie sinusale à 160 bpm, une hypertension artérielle à 200/80
mmHg, suivies d’une altération de l’état de conscience
avec arrêt respiratoire.
Le patient a été ventilé au masque avec maintien de la
saturation pulsée à 99 p.100. L’hypertension artérielle a
été traitée par des bolus de nicardipine (0.5 mg en IVD).
L’évolution a été favorable avec reprise d’une ventilation
spontanée, retour aux chiffres tensionnels habituels ainsi
que la récupération d’un état de conscience normal au
bout de 30 minutes. Le patient a été opéré un mois plus
tard sous anesthésie générale.
Correspondance :Dr. Y. Saidi
E-mail : [email protected]
DISCUSSION
L’artère ophtalmique inférieure peut avoir une position anormale, en dessous du nerf optique, ce qui la rend exposée aux
ponctions accidentelles (15 p.100 des cas) [1].
Une diffusion artérielle rétrograde des anesthésiques locaux
après brèche de l’artère ophtalmique peut donc être évoquée,
en fait la pression d’injection inverserait le flux de l’artère ophtalmique, faisant refluer l’anesthésique local jusqu’au polygone
de Willis d’où il repartirait, dans le sens antérograde, vers les
artères à destinée céphalique.
La perte progressive de l’état de conscience, l’absence de
collapsus ou de convulsions, le fait que le patient ne se soit
pas plaint d’un goût métallique font que l’hypothèse d’une
injection intra-vasculaire accidentelle de la solution anesthésique soit peu probable. Le mécanisme le plus vraisemblable
serait l’injection directe du produit anesthésique sous le
manchon dural entourant le nerf optique, c'est-à-dire en
zone rétrobulbaire intra-conique. L’utilisation d’une aiguille
longue de 35 mm et l’inclinaison de celle-ci vers l’intérieur et
le haut rendent compte de ce risque, bien connu dans le
cadre d’une anesthésie rétrobulbaire avec une incidence
estimée de 1/350 à 1/500 [2].
L’injection sous-arachnoïdienne est grave, les anesthésiques
locaux diffusent alors vers le tronc cérébral. Deux à 40
minutes après la ponction se développent des signes respiratoires et/ou cardiovasculaires et/ou neurologiques. Quand
le volume injecté est faible, seules les paires crâniennes
sont atteintes avec, le plus souvent, des troubles de l’audition et/ou une dysphagie et/ou une paralysie faciale ipsi ou
bilatérale. Par contre si le volume injecté est important, le
patient peut développer une bradypnée voire une apnée. La
diffusion au système sympathique engendre habituellement
une tachycardie et une élévation tensionnelle, puis survient
une hypotension avec bradycardie pouvant aboutir au collapsus voire à l’arrêt cardiaque.
Le traitement est symptomatique : assistance ventilatoire,
atropine et/ou vasopresseurs en cas de bradycardie/hypotension.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 33
ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE
Dans le cas rapporté, nous n’avons pas constaté de collapsus et l’hypertension artérielle a été contrôlée par des
bolus de nicardipine.
L’évolution, lorsque la prise en charge est précoce, est
généralement favorable. L’anesthésie du tronc cérébral se
lève en 30 à 120 minutes selon la nature et le volume des
anesthésiques locaux.
La prévention passe par l’injection strictement péri-bulbaire des anesthésiques locaux. La technique étant «
aveugle », l’anatomie de la cavité orbitaire variable et la
barrière entre le cône et la graisse intra orbitaire virtuelle[5,6], la certitude de l’injection strictement péri-bulbaire
est rarement acquise, même lorsque la technique est irréprochable et l’opérateur expérimenté. Pour diminuer le
risque de ponction du manchon dure-mérien, deux
moyens sont proposés [7] :
• L’utilisation d’aiguilles courtes. En effet bien que la distance entre la zone inféro-temporale et le foramen
optique varie de 42 à 54 mm, la bonne diffusion des anesthésiques locaux permet le blocage du nerf ciliaire même
si ceux-ci sont injectés depuis une faible profondeur. Ainsi
R E F E R E N C E S
123456-
Y. SAIDI
une aiguille de 31 mm est largement suffisante [4]. De
plus, les études anatomiques, radiographiques et ultrasonographiques objectivent qu’au delà de 31 mm, le biseau
de l’aiguille peut ponctionner le nerf optique [4,8]. Aussi
certains recommandent des aiguilles de 30, 25 voire 16
mm [6, 9, 10]. Les volumes utilisés sont alors supérieurs,
passant de 3-5 à 8-10 ml de solution.
• Le maintien de l’œil en position neutre [4] contrairement à
ce qui a pu être préconisé pendant de nombreuses années.
CONCLUSION
L’anesthésie péri-bulbaire a gagné en popularité ces dix
dernières années, du fait d’un bénéfice comparable à
l’anesthésie rétro-bulbaire avec une moindre morbidité
[11,12]. Il ne faut pas pour autant banaliser cette technique qui nécessite un bon apprentissage afin de minimiser le risque de passage intra-arachnoïdien des anesthésiques locaux .Et, comme pour toute anesthésie locorégionale, surveillance et matériel de réanimation doivent
encadrer sa pratique.
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1er Congrès de la Société Française
de Médecine d’Urgence
30, 31 Mai et 1er Juin 2007
Palais des Congrès - Paris
www.urgences-lecongres.org
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 34
THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS
POSTPARTUM OVARIAN VEIN THROMBOPHLEBITIS. ABOUT 2 CASES
S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Mguil
Service d’Anesthésie-Réanimation Obstétricale - CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RR éé ssuu m
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La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une complication rare mais grave du post-partum. Nous rapportons
une première observation d'une patiente de 40 ans qui a présenté à J3 du post-partum un tableau clinique et échographique évoquant une appendicite aiguë. L'intervention chirurgicale a porté le diagnostic de thrombophlébite de la veine
ovarienne droite. La patiente est décédée à J6 postopératoire dans un tableau de choc septique.
La deuxième patiente âgée de 25 ans a présenté à J3 du post-partum après mort fœtale in utero un syndrome fébrile
avec douleur de la fosse iliaque droite. L’échographie abdominale, la TDM abdominale et l’échodoppler pelvien étaient en
faveur d’une thrombophlébite de la veine ovarienne droite. L’évolution a été favorable sous traitement anticoagulant.
Le diagnostic doit être évoqué devant tout tableau douloureux abdominal fébrile du post-partum. Il doit être porté rapidement en s'aidant de l'échographie voire de la TDM ou de l'IRM pour instituer un traitement médical le plus souvent efficace évitant ainsi une intervention chirurgicale inutile.
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Ovarian vein thrombophlebitis (OVT) is a rare but serious postpartum complication. Our first case is that of a 40-year old patient who presented on day 3 in the postpartum with a suspected diagnosis of acute appendicitis suggested by clinical and ultra-sound examination findings. On laparatomy, she was found to have a right OVT. The patient died three
days later ( postpartum days 6 of septic shock). The second case concerned a 25 -year-old patient who, on day 3 in the
postpartum following intra uterime fetal death, presented with fever and pain in the reght iliac fossa - Ultrasound, CT
scan and echodoppler abdominal examination findings were in favour of reght OVT. The patient, started on anticoagulant therapy, evolved favourably.
Ovarian vein thrombophlebitis should be suspected in case of fever associated with acute abdominal pain during the postpartum period. Ultrasound,CT scan or MRI should provide diagnostic clues and thus prevent unnecessary surgery.
Effective medical therapy can then be started.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 35
INTRODUCTION
La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une
complication rare et potentiellement grave qui survient
habituellement entre le 3ème et le 9ème jour en postpartum. L'extension cave inférieure est fréquente, le
risque d'embolie pulmonaire est cependant exceptionnel.
La symptomatologie clinique est variable et non spécifique
et ne permet pas souvent d'évoquer immédiatement le
diagnostic, celui-ci pourrait être évoqué à un stade tardif
lors d'une intervention. Depuis l'avènement de l'échodoppler, le diagnostic est devenu aisé mais à condition d'y
penser. Nous rapportons deux observations de TVO colligées au service de la réanimation obstétricale du CHU Ibn
Rochd de Casablanca, et nous en aborderons les aspects
physiopathologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques.
OBSERVATION 1
Mme F, âgée de 40 ans, grande multipare, 5 enfants
vivants ayant accouché à domicile par voie basse donnant
naissance à un nouveau-né de 3200 g, Apgar 10/10 et
dont les suites de couches ont été marquées par une
hémorragie de la délivrance secondaire pour laquelle elle
fut admise dans notre service.
A l'admission, la patiente était consciente GCS 15/15, sans
déficit neurologique, une TA à 90/60 mmHg, une FC à 120
batt/min, une température à 37°C et un saignement
modéré et continue par la filière génitale.
Sous anesthésie générale, l'examen sous valves objective
une lésion cervicale à midi et un saignement d'origine
endo-utérine, une révision utérine a été réalisée avec
Correspondance : Dr. S. EL YOUSSOUFI
Email : [email protected]
suture de la lésion cervicale. Sur le plan biologique, on
note une anémie à 6,2 g/100 ml, une thrombopénie à
69000/mm3 et un bilan de coagulation normal. Par
ailleurs, l'ionogramme sanguin était normal.
L'évolution sous traitement médical (remplissage vasculaire et transfusion sanguine) a été marquée par une stabilité de l'état hémodynamique TA à 100/70 mmHg, FC à 90
batt/min et une apyrexie.
A J3 post-partum, apparition d'un délire voire confusion
mentale et une hyperthermie à 40°C et l'examen clinique
était normal notamment pas de syndrome méningé, en
dehors d'une sensibilité de la fosse iliaque droite (FID).
Devant la persistance de la douleur au niveau de la FID
et la température à 40°C, une échographie abdomino-pelvienne a été réalisée montrant une agglutination des
anses intestinales au niveau de la FID autour d'un appendice inflammatoire en voie d'abcédation et un épanchement minime en inter-anses.
La TDM cérébrale était sans particularités, de même que
l'échodoppler des membres inférieurs.
A ce stade, on assiste à une dégradation de la fonction
rénale : urée à 2,30 g/l, créatininémie à 45 mg/l et une
hyperleucocytose à 16510/mm3, une hyperplaquettose à
749000/mm3, un TP à 52%, un TCA : 44"/30". Ce tableau
clinique et échographique plaide en faveur d'un plastron
appendiculaire et l'intervention fut décidée. On découvre
un appendice macroscopiquement normal, un discret
épanchement intrapéritonéal au niveau de la FID et une
thrombose du plexus veineux latéro-utérin droit : appendicectomie de principe et résection du segment ovarien
thrombosé. L'examen anatomopathologique des pièces
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 35
THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS
était en faveur d'une thrombose septique de la veine ovarienne droite par accumulation du matériel fibrino-leucocytaire, de nombreux polynucléaires altérés et des lésions
d'endoappendicite aiguë.
Une antibiothérapie et une anticoagulation par une HBPM
ont été démarrées.
A J2 postopératoire, apparition d'une distension abdominale importante, avec vomissements et reprise du transit
sous forme de diarrhées.
Une échographie abdominale de contrôle couplée au doppler avait montré un utérus en involution avec une ligne de
vacuité libre, une importante distension colique et intestinale, avec un liquide de stase. Par ailleurs, la veine cave inférieure (VCI) rétro-hépatique, les vaisseaux mésentériques
supérieurs sont perméables et libres de tout thrombus.
La TDM abdomino-pelvienne a été indiquée devant un
tableau faisant craindre un infarctus mésentérique. Cette
dernière n'avait pas objectivé d'obstacle ou d'épaississement de la paroi digestive en dehors de la distension intestinale diffuse. Par ailleurs, l'utérus est augmenté de volume
à centre hypodense avec disparition de l'hypodensité de la
graisse rétropéritonéale pelvienne de la région sacrée faisant suspecter un processus inflammatoire ou infectieux.
Une reprise chirurgicale a été décidée à J4 postopératoire, montrant une occlusion intestinale fonctionnelle sans
obstacle évident.
L'évolution ultérieure a été marquée par l’altération de
l'état hémodynamique nécessitant la mise sous dopamine à 10 µg /kg/min et adrénaline à 2 mg/h.
La patiente est décédée à J6 postopératoire dans un
tableau de choc septique.
L'examen anatomopathologique post mortem de la pièce
d'hystérectomie avait montré une nécrose utérine d'origine
septique.
OBSERVATION 2
Mme B, âgée de 25 ans, primipare, primigeste, sans antécédents pathologiques particuliers, enceinte de 25 SA,
admise a la maternité pour métrorragies avec rupture
prématuré des membranes. L’examen à l’admission trouve une patiente consciente, TA = 120/70 mmHg, FC = 80
batt/min. L’évolution a été marquée par l’expulsion d’un
mort frais après 24 heures. A J3 du post-partum la
patiente développe une fièvre à 39°C avec frissons et
douleur au niveau de la fosse iliaque droite. L’examen clinique était sans particularités et la biologie montrait une
hyperleucocytose à 15600/ mm3. Une échographie abdominale réalisée a montré un utérus en involution normale,
un appendice d’aspect normal, avec une masse hyperéchogène hétérogène siégeant au contact de l’ovaire droit mesurant 43 x 20 mm. La TDM abdominale a montré une structure hypodense tubulaire dilatée entourée d’une fine paroi
prenant le contraste, accompagnant le bord externe de
l’uretère droit, suivie depuis la veine cave inférieure jusqu’au
niveau de l’abouchement au niveau de l’ovaire droit correspondant à la veine ovarienne thrombosée (Fig 1).
L’échodoppler pelvien a confirmé le diagnostic en montrant la thrombose de la veine ovarienne qui est suivie
depuis l’ovaire jusqu’au niveau de la VCI (Fig 2).
La patiente a été mise sous antibiothérapie et traitement
anticoagulant.
L’ évolution a été favorable avec apyrexie et disparition
de la douleur de la FID.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 36
S. EL YOUSSOUFI
VOD thrombosée
Figure 1: Coupe TDM axiale après injection du produit de
contraste montrant un rehaussement annulaire avec un
centre hypodense de la lumière de la veine ovarienne droite
Figure 2: Coupe sagittale Doppler couleur montrant une
structure tubulaire hypoéchogène sans signal couleur
intra luminal en avant de la VCI correspondant à une
veine ovarienne droite thrombosée
DISCUSSION
La TVO peut s'observer au cours d'affections inflammatoires
pelviennes, dans les suites de chirurgie gynécologique ou
être en rapport avec une atteinte néoplasique [1].
L’incidence de la thrombophlébite de la veine ovarienne
en post-partum (TVOP) varie de 0,05 [2] à 0,18 % [3]
soit 1/2 000 à 1/600 naissances avec un taux 10 fois plus
élevé au décours d’une césarienne (1/800) par rapport à
la voie basse (1/9 000) [4]. La faible fréquence retrouvée
dans la littérature peut être en rapport avec le manque de
reconnaissance clinique plutôt qu’à la rareté de cette entité. L’atteinte de la veine ovarienne semble correspondre à
environ 45 % des thrombophlébites pelviennes [5].
Trois facteurs sont incriminés dans sa genèse : la stase
veineuse, l'infection et l'hypercoagulabilité. L’état d’hypercoagulabilité résulte d’une augmentation de la production
de certains facteurs pro-coagulants inhérente à la grossesse et ce jusqu’à six semaines en post-partum (diminution de la protéine S et de l’activité fibrinolytique, augmentation des facteurs VII, VIII, IX, X et du fibrinogène)
[6]. La stase veineuse est une conséquence de la dilatation des veines ovariennes pendant la grossesse associée
à un ralentissement du flux sanguin veineux survenant
dans le post-partum immédiat [7].
Les veines ovariennes sont longues, non ramifiées et possèdent un certain nombre de valvules qui deviennent
incompétentes du fait de la dilatation. Les TVO surviennent ainsi le plus souvent en post-partum.
L’altération de la paroi veineuse peut être la résultante
des différents processus : traumatisme macroscopique
direct occasionné par une extraction instrumentale, une
césarienne, une délivrance artificielle, une révision utéri-
THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS
ne; ou traumatisme microscopique indirect secondaire à
une infection endo-utérine se propageant à l’annexe puis
à l’ovaire via les plexus veineux pelviens (utérin et vaginal). Une endométrite est retrouvée dans 45 % des cas
par Brown [3] et dans 67 % des cas par Dunnihoo [2].
L’élément initiateur de la TVOP est difficile à connaître :
thrombus pelvien se surinfectant secondairement, infection pelvienne à l’origine d’une thrombose pelvienne, voire
les deux mécanismes simultanément.
L'atteinte droite est la plus fréquente (80% des cas),
16% à gauche, bilatérale dans 4% [8], pouvant être expliquée par la compression de la veine ovarienne droite par
l'utérus gravide et l'existence d'un flux rétrograde au
niveau de la veine ovarienne à gauche protégeant celleci d’une infection ascendante [9]. Dans nos deux observations la localisation de la TVO était à droite.
La symptomatologie clinique est trompeuse et aspécifique. Les
symptômes apparaissent habituellement lors du premier mois
du post-partum avec une prédominance lors de la première
semaine [2,3]. La TVOP peut être contemporaine d’une fièvre
isolée et/ou associée à des frissons et à une tachycardie. Les
manifestations digestives sont représentées par des nausées,
des vomissements, un ténesme et une épreinte (par atteinte
du plexus veineux rectal), un iléus réflexe, voire une douleur
abdominale. Ces signes peuvent intéresser la fosse iliaque
(droite le plus souvent) et/ ou la fosse lombaire et l’angle
costo-vertébral et aboutir à un tableau abdominal chirurgical
avec une défense et une irritation péritonéale. La pollakiurie
(par atteinte du plexus veineux vésical) est également souvent
associée. L’inspection révèle, dans certains cas, des varices
vulvaires, une turgescence unilatérale d’une grande lèvre et un
oedème du clitoris (par atteinte du plexus veineux périnéal).
Nous pouvons percevoir, à la palpation abdominale, une masse
caractéristique (tubulaire, prenant naissance au niveau de la
corne utérine et remontant en direction de la fosse lombaire
où elle disparaît) et au toucher vaginal, un cordon veineux
induré et sensible au niveau d’un cul-de-sac vaginal et/ou une
masse latero-utérine [10].
Le tableau clinique peut faire évoquer une appendicite
aiguë, c'est le cas de notre première observation, une
infection urinaire aiguë ou une infection pelvienne. Parfois
la symptomatologie est pulmonaire, elle est le plus souvent secondaire à une embolie pulmonaire massive compliquant l’extension pelvienne de la thrombose, touchant
123-
456789-
R E F E R E N C E S
S. EL YOUSSOUFI
les plexus veineux du ligament large, la veine cave inférieure ou la veine rénale [11,12].
Sur le plan paraclinique, L’échographie couplée au Doppler est
de réalisation simple et permet de porter le diagnostic. Elle
visualise une image endoluminale hyperéchogène et hétérogène, avec absence de signal au Doppler couleur et signal plat
au Doppler pulsé en cas de thrombose complète [13]. La TDM
montre une veine ovarienne élargie hypodense avec prise de
contraste périphérique, la présence d'une hypodensité gazeuse à l'intérieur du thrombus signe le caractère septique de l'affection (cas de notre première patiente). L'IRM montre en T1
un signal intermédiaire, en T2 la veine thrombosée présentant
un aspect en cocarde avec hypo-intensité centrale [9].
L'échographie éventuellement couplée au Doppler, la TDM
et l'IRM permettent d'objectiver l'extension cave inférieure [9, 12,14].
Le traitement médical consiste en l'administration d'une
anticoagulation à dose efficace et d’une antibiothérapie à
large spectre, active sur les germes anaérobies et les
bacilles gram négatifs [15]. En cas d’efficacité, la défervescence thermique s’obtient en 48-72 heures avec une
régression de la douleur. La durée du traitement est empirique, deux à trois semaines d’antibiotiques et trois à six
mois d’anticoagulants. Aucune étude n’a précisé la durée
optimale de ce traitement.
Il est nécessaire d’avoir, à distance, un suivi évolutif (échographique et/ou TDM) des TVOP pour s’assurer de l’efficacité thérapeutique et de leur disparition complète.
La meilleure prévention des TVOP réside dans la prévention
de tout geste potentiellement septique et/ou traumatique
pendant l’accouchement et la délivrance. Un bilan de thrombophilie devra également être proposé à distance de l’épisode et de tout traitement anticoagulant [6, 16].
CONCLUSION
La thrombophlébite de la veine ovarienne est une complication rare mais grave du post-partum. La symptomatologie clinique est variable, non spécifique et trompeuse.
Le traitement associe une antibiothérapie à large spectre
et des anticoagulants. Le suivi évolutif est indispensable,
afin d’apprécier l’efficacité thérapeutique par la constatation de la disparition complète de la TVOP. L'échodop- pler
est un moyen simple et reproductible de surveillance évolutive mais il est opérateur dépendant.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 37
LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE.
A PROPOS D’UN CAS
CERVICAL PNEUMORACHIS FOLLOWING CHEST TRAUMA : ABOUT A CASE
T. Regaya *, A. Cherif *, Y. Saîdi*, A. Missaoui *, E.Ben Saîd *, N. Najah **, Daoud A*
*Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.
**Service de Chirurgie B - CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.
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Le pneumorachis, défini par la présence d’air à l’intérieur du canal médullaire, est une complication rarement rapportée
au décours du traumatisme thoracique. Quelques cas seulement ont été rapportés dans la littérature.
Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 22 ans qui a été victime d’un accident de la voie publique à haute
vélocité. Le patient avait une score de Glasgow = 13/15 à l’admission. La tomodensitométrie (TDM) cervicale a montré
la présence d’un pneumorachis s’étendant de C2 à C5 sans fracture vétébrale associée, un pneumothorax, des fractures
costales multiples. L’évolution a été favorable et le malade a été mis sortant à J15 post-traumatisme.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIV - P. 38
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Pneumorachis, defined as the presence of air within the spinal canal, has rarely been described and is exceptionally due
to chesl trauma. We report a case of traumatic air penetration into the spinal canal in a 22-year-old patient involved in a
road accident. The patient was conscious (Glasgow come scale score of 13/15) upon admission. Chest CT-scan examination showed au in complete right pneumothorax, multiple rib fractures and pneumorachis extending from C2 to C5 but
without any vertebral or base skull fracture.
Management should be individualized. Spontaneous regression occurs in most cases of epidural space pneumorachis thus
permitting conservative management ; it is less frequent when the subarachnoid space is involved. The patient was
discharged 15 days after admission.
Pathogenesis and incidence of this pathology are discussed along with review of relevant literature.
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INTRODUCTION
La présence d’air épidural ou pneumorachis a rarement
été décrite, en particulier en association avec un traumatisme thoracique fermé [1,12]. Nous rapportons un cas de
pneumorachis cervical post-traumatique avant de passer
en revue les données de la littérature.
OBSERVATION
Patient âgé de 22 ans, victime le 24/09/2005 d’un accident de la voie publique, piéton heurté par un véhicule
léger (réception sur la tête et l’hémicorps gauche), occasionnant un polytraumatisme.
L’examen au service des urgences trouve un patient agité
(GCS=13/15) sans signes de localisation,une TA 120/70
mmHg, un pouls à 90 batt/min, une polypnée à 25 c/min,
un emphysème sous cutané de l’hémithorax droit remontant au cou et une sensibilité de l’hypochondre gauche.
Le bilan radiologique a montré à la:
• TDM cérébrale: une hémorragie méningée, un oedème
cérébral diffus avec une contusion frontale droite.
• TDM cervicale: un pneumorachis s’étendant de C2 à C5,
un rachis cervical normal par ailleurs (Figure1).
• Radiographie du thorax : un pneumothorax droit incomplet, un emphysème sous cutané, une fracture 7ème8ème cotes droites.
• TDM abdominale : une lésion splénique hilaire, un épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance, un
emphysème sous cutané disséquant les muscles de la
paroi thoracique et abdominale droite.
Un drain thoracique a été mis en place en urgence et
devant l’altération de l’état hémodynamique avec déglobulisation aigue (chute du taux d’hémoglobine de 13,9 à
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 38
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 38
6,7g/dl) une splénectomie d’hémostase a été pratiquée.
A H48 post traumatisme, devant une altération de l’état
de conscience (GCS 8/15), le patient a été sédaté, intubé
et ventilé. Un deuxième scanner cérébral n’a pas décelé
d’aggravation des lésions.
L’évolution a été favorable, le drain thoracique a été enlevé à J5, le patient a été extubé à J8 post traumatisme et
mis sortant à J15 sans séquelles, notamment pas de déficit neurologique.
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LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE. A PROPOS D’UN CAS
DISCUSSION
Le pneumorachis se définit par la présence d’air dans l’espace péridurale ou sous-arachnoïdien.
Les différentes étiologies rapportées dans la littérature sont :
• le pneumo médiastin (spontané ou post traumatique) [4,7]
• le pneumothorax post traumatique [8]
• la fracture du crâne [9]
• la laminectomie (hernie discale) [15]
• la thoracotomie, la chirurgie du rachis dorsolombaire
[11,12,18]
• le cancer du poumon [13]
• les métastases vertébrales du cancer de l’œsophage [14]
• l’Abcès péridural
• la radiothérapie [14]
• la manœuvre de Valsalva répétée: congestion de l’oreille
interne [19,20]
• le passage d’air lors de la ponction de l’espace sous
arachnoidien [10]
Chez 30% des malades, aucune cause n’est retrouvée.
Dans le contexte post-traumatique, la rupture alvéolaire
par hyperpression thoracique à glotte fermée (manœuvre
de Valsalva) a souvent été retenue comme mécanisme en
cause. Cette rupture va être responsable d’un pneumothorax, comme c’est le cas pour notre patient, ou d’un
pneumomédiastin.
L’air peut ensuite se propager par pneumo-dissection le
long des gaines vasculaires et s’accumuler dans le médiastin, le péricarde, le rétropéritoine, le péritoine et même l’espace péridural. En effet, il n’existe pas de barrières ou de
fascias qui empêchent la communication entre le médiastin
R E F E R E N C E S
1-
T. REGAYA
postérieur avec l’espace péridural; l’air peut donc passer
facilement à travers le Foramen neural [17].
Pour atteindre le canal rachidien, une plaie de la plèvre
pariétale et des méninges est souvent mise en cause.
Cliniquement, il n’y a pas de symptomatologie propre au
pneumorachis, les patients se plaignant généralement de
céphalées et rarement de signes neurologiques focaux
[11].Parfois, des signes de compression médullaire sont
au premier plan pouvant prêter à confusion avec une
urgence neurochirurgicale [1].
Les moyens radiologiques de référence pour objectiver le
pneumorachis restent la tomodensitométrie ou l’IRM.
Cependant, la distinction entre la présence de cet air dans
l’espace péridural ou sous arachnoïdien reste difficile [7].
L’évolution spontanée se fait vers la résorption dans la plupart des cas; surtout quand l’air se situe au niveau de l’espace péridural [1]. Le traitement est dans la plupart des
cas conservateur.
Parfois, lorsque le pneumorachis survient au décours
d’une chirurgie et/ou d’un traumatisme thoracique, la mise
en place d’un drainage pleural permet de faciliter sa
résorption [1].
CONCLUSION
Le pneumorachis cervical est une circonstance rare, surtout dans le contexte post traumatique. Son mécanisme
n’est que partiellement élucidé. Les signes cliniques ne
sont pas spécifiques. Il n’a pas d’implications pronostiques et thérapeutiques. Néanmoins, sa présence permet
de cibler le bilan lésionnel chez le traumatisé.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 39
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DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?
HOW TO MANAGE CHILDREN’S POSTOPERATIVE PAIN IN 2007?
M. Trifa, D. Lachiheb, A. Zargouni, T. Regaya, S. Ben Khalifa
Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie
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La douleur post opératoire chez l’enfant a été longtemps sous estimée bien que les conditions nécessaires à sa perception soient réunies
dès le début du 3ème trimestre de gestation. La difficulté de son évaluation fait partie des obstacles à sa prise en charge, et ce d’autant
que l’enfant est plus jeune. Cette évaluation est basée sur essentiellement l’appréciation des modifications physiques ou comportementales de l’enfant. Plusieurs échelles validées d’évaluation de cette douleur sont disponibles en fonction de l’âge. L’anesthésie locorégionale représente actuellement le traitement antalgique de choix chez l’enfant. Associée à une anesthésie générale légère de principe, elle permet d’assurer une analgésie per et post opératoire et donc un réveil et un confort de qualité. Les antalgiques de niveau 1, 2 et 3 peuvent
également être utilisés. Cependant, seulement 10% de ces molécules ont l’autorisation de mise sur le marché en pédiatrie.
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Postoperqtive pain in children has for a long time been underestimated although the required conditions for nociception
are present since the third trimester of pregnancy. The difficulty in assessing this pain is an added obtacle to its effective management mainly in very young children this evaluation is essentially based on physical or behavioural changes
noted in the child. Many valid scales of assessment according to age are now available. Loco-regional anesthesia, associated with light general anesthesia, represents now the per and post -operative analgesic procedure of choice permitting a comfortable recovery. Either nonopioid or opioid general analgesics an also be used, but only 10% of then have been
licensed for use in pediatries
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INTRODUCTION
La douleur post-opératoire chez l’enfant a été longtemps
sous-estimée [1]. Une comparaison de la prise en charge analgésique post opératoire de 90 adultes et 90
enfants ayant subi des actes de chirurgicaux similaires
(appendicectomie, hernie inguinale, pansement pour brûlures) a montré que les adultes recevaient une fois et
demi à trois fois plus fréquemment un antalgique que les
enfants [2]. D’autres études rétrospectives chez l’enfant,
après chirurgie cardiaque et non cardiaque, ont confirmé
cette sous médication analgésique post opératoire [3,4].
Nociception à la naissance : mythe ou réalité ?
Il était habituel de dire que le seuil de perception douloureuse est diminué chez les enfants de moins de cinq ans
[5]. Plus l’enfant est jeune, plus les antalgiques sont prescrits à des doses et intervalles de temps insuffisants par
peur de surdosage [6].
Certes que le développement du système nerveux central
est incomplet à la naissance et ne sera pas terminé avant
la première année de vie. Cependant, les conditions
nécessaires à une intégration corticale de l’information
nociceptive sont réunies dès le début du 3ème trimestre
de la gestation [7-9]. Il est actuellement bien établi que
la stimulation douloureuse d’un nouveau-né donne lieu à
des réponses physiologiques, comportementales et métaboliques [10-18]. Les conséquences de telles stimulations
nociceptives peuvent persister longtemps après. Taddio A
et al ont montré que les nouveau-nés circoncis à la naissance sans analgésie ont présenté lors d'une vaccination
ultérieure des modifications comportementales (durée du
cri, expression faciale) plus importantes par rapport à
ceux non circoncis ou circoncis après application d'une
crème Emla® [19]. Dans une autre étude assez récente,
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 40
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 40
les enfants ayant subi une intervention chirurgicale lourde en période néonatale et ayant bénéficié d’une analgésie post-opératoire par administration de morphine intraveineuse n'avaient pas un comportement différent lors de
leurs vaccinations ultérieures à l'âge de 14 et 45 mois par
rapport à ceux n'ayant pas été opérés [20].
CONTRAINTES SPÉCIFIQUES À L’ENFANT
Limitation dans le choix des produits :
Seulement 10% des produits analgésiques disponibles ont
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en pédiatrie. En
plus, la plupart d’entre eux ne sont autorisés à être utilisés qu’à
partir d’un certain âge. L’anesthésiste réanimateur pédiatre est
alors confronté à des difficultés au niveau du choix des médicaments qui est limité par rapport à l’adulte et est parfois obligé d’utiliser des molécules hors AMM, attitude engageant sa
responsabilité [21]. Dans une étude publiée en 2001, Conroy
a trouvé un taux de prescription de 33% hors AMM dans le
cadre de l’analgésie post opératoire chez l’enfant [22].
Difficulté d’évaluation de la douleur :
La surveillance de la douleur doit faire partie de la surveillance post-opératoire, comme tout autre paramètre «
vital ». Cependant, la difficulté de son identification et de
son évaluation en pédiatrie fait partie des obstacles à sa
prise en charge, et ce d’autant que l’enfant est plus jeune
et ne peut s’exprimer verbalement. Cette évaluation est
donc essentiellement basée sur l’appréciation des modifications physiques ou comportementales de l’enfant (hétéro évaluation) [23].
L’identification de la douleur est encore plus difficile chez
le nouveau-né et le nourrisson. En effet, la sémiologie de
la douleur : pleurs, cris violents, expression du visage,
agitation, raideur, crispation, réactions neurovégétatives
Correspondance : Dr Mehdi Trifa
E-mail : [email protected]
DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?
est la même que celle de la peur, de la faim ou de la colère. Cette absence de spécificité fait que la douleur risque
de ne pas être diagnostiquée [24].
Cette difficulté d’évaluation est confirmée par la multiplicité
des échelles d’évaluation de la douleur validées chez l’enfant
(tableau I), (figure 1), (tableau II, III, IV), (figure 2), l’outil idéal
serait simple, reproductible, adapté à l’âge de l’enfant et facile à
utiliser par le personnel médical et para médical. Il peut être expliqué aux parents afin de leur permettre de réaliser une réévaluation de la douleur de leur enfant et une adaptation de son traitement dans le cadre d’une anesthésie en ambulatoire [25].
T aabb llee aauu II :: EEcc hh eellll eess dd ’’éé vv aall uuaatt iioo nn dd ee ll aa ddoo uull eeuu rr
T
pp ooss tt oopp éérr aatt ooii rr ee eenn ffoo nncc tt iioo nn ddee ll ’’ââ ggee
Age
Echelle comportementale
Seuil du traitement
4-6 ans
EVA, échelle de six visages
3ème visage
≥ 2 mois
OPS
> 6 ans
1 à 7 ans
1 mois à 3 ans
Naissance - 18 mois
EVA
CHEOPS
Amiel-Tison inversée
NFCS
≥3
≥7
≥3
≥5
≥1
Fii gguu rr ee 11 :: éé cchh eellll ee ddee 66 vv iiss aaggee ss [[ 2233]] ::
F
T aabb lleeaa uu II II II :: ÉÉ cc hheell ll ee O
T
O PP SS [[ 33 77]]
M TRIFA0
Échelle OPS : Objective Pain Scale
Pleurs
0 : absents
1 : présents mais enfant consolable
2 : présents et enfant inconsolable
Mouvements
0 : enfant éveillé et calme ou endormi
1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de position
sans cesse
2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal
Comportement
0 : enfant éveillé et calme ou endormi
1 : contracté, voix tremblante, mais accessible aux questions
et aux tentatives de réconfort
2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écar
quillés, accroché aux bras de ses parents ou d'un soignant
Expression verbale ou corporelle
0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique
1 : se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou position
jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps
2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de
la main, ou position jambes fléchies sur le tronc,
poings serrés, et porte la main vers une zone douloureuse, ou
cherche à la protéger
Variation de la pression artérielle systolique par rapport
à la valeur préopératoire
0 : augmentation de moins de 10 %
1 : augmentation de 10 à 20 %
2 : augmentation de plus de 20 %
T aa bbll eeaauu IIVV :: éé cchh eell ll ee AA M
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Taa bbll eeaauu II II :: éécc hhee llll ee CC H
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OPP SS [[ 3366 ]] ::
Échelle CHEOPS : Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
Pleurs
1 : absents
2 : gémissements ou pleurs
3 : cris perçants ou hurlements
Visage
0 : sourire
1 : visage calme, neutre
2 : grimace
Plaintes verbales
0 : parle de choses et d'autres sans se plaindre
1 : ne parle pas ou se plaint, mais pas de douleur
2 : se plaint de douleur
Corps (torse)
1 : corps (torse) calme, au repos
2 : change de position ou s'agite ou corps arqué ou rigide ou
tremblant ou corps redressé verticalement, corps attaché
Mains : touchent la plaie ?
1 : n'avance pas la main vers la plaie
2 : avance la main ou touche ou agrippe la plaie, ou mains attachées
Jambes
1 : relâchées ou mouvements doux
2 : se tordent, se tortillent, ou donnent des coups, ou jambes
redressées ou relevées sur le corps,
ou se lève ou s'accroupit ou s'agenouille, ou jambes attachées
Echelle AMIEL-TISON inversé
Score
Enfant éveillé
1
0
courtes périodes
sommeil calme
marquée, permanente
peu marquée,
calme et détendue
répétitif, aigu, « doulou-
normal, modulé
pas de cri
agitation incessante
agitation modérée
motricité nor-
trémulations, clonies, Moro
réactivité excessive
calme
très marquée, globale
peu marquée, dissociée
absente
non, ou quelques
discontinue, interrompue par
forte, rythmée,
très hypertonique
modérément
normal pour
2
au moment de l'examen
1. Sommeil pendant
les 30 min précédant
l'examen
2. Mimique douloureuse
3. Qualité du cri
4. Motricité spontanée
5. Excitabilité spontanée
6. Crispation des doigts,
mains et pieds
7. Succion
8. Évaluation globale
du tonus
> 5 minutes
non
intermittente
reux »
spontané
mouvements anarchiques
9. Consolabilité
non, après 2 minutes
10. Sociabilité
absente
d'effort
les cris
hypertonique
calmé après 1 minute d'effort
difficile à obtenir
> 10 minutes
male
pacifiante
l'âge
calmé < 1
minute
facile, prolongée
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 41
DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?
F iigg uurr ee 22 :: éécc hheell llee NN FFCC SS [[ 3399 ]]
F
TRAITEMENTS ANALGÉSIQUES
Anesthésie locorégionale :
L’anesthésie locorégionale (ALR) connaît en chirurgie
pédiatrique une expansion qui ne se dément pas depuis
plus de 20 ans maintenant. Elle représente actuellement
le traitement antalgique de choix en pédiatrie. Cet intérêt
grandissant tient à de nombreuses raisons : respect de
l’AMM chez l’enfant, efficacité dans la prise en charge de
la douleur et surtout une innocuité par rapport à l’analgésie parentérale, à condition d’utiliser un matériel adapté à
la réalisation des techniques de bloc et de respecter les
règles de sécurité [26,27]. Associée à une anesthésie
générale légère de principe, l’ALR permet d’assurer une
analgésie per et post opératoire et donc un réveil et un
confort de qualité [28,29], une reprise de l’alimentation
plus précoce et une diminution de l’incidence de certains
effets secondaires tels que la dépression respiratoire et les
nausées vomissements post opératoires [30].
On distingue deux grandes entités :
LL ’’aa nnee sstt hh ééss iiee pp éérr ii m
mé
éd
du
u ll lla
a iirr e
e : anesthésie péridurale,
rachianesthésie.
L’abord de l’espace épidural à travers le hiatus sacré ou
anesthésie caudale est une spécificité à l’enfant de moins de
6 ans. Cette technique est très utilisée chez l’enfant pour la
chirurgie sous-ombilicale et des membres inférieurs.
LL eess bb lloo ccss ppéérr ii pphh éérr ii qquu eess ::
Chaque fois qu’ils sont indiqués, les blocs périphériques
constituent une alternative intéressante à l’anesthésie
péri-médullaire. En effet, ils allient analgésie per et post
opératoire de qualité sans retentissement général avec
une morbidité quasi nulle [31] :
- le bloc pénien pour la chirurgie du prépuce
- le bloc para-ombilical pour la chirurgie des hernies ombilicales ou de la ligne blanche
- le bloc ilioinguinal iliohypogastrique associé ou non à un
bloc pudendal pour la chirurgie du canal péritonéo-vaginal
(hernie inguinale, hydrocèle vaginale, ectopie testiculaire…)
Les nerfs bloqués sont essentiellement sensitifs et ne peuvent donc pas être isolés par neurostimulation. Dans ce
type de blocs, l’anesthésique local est injecté dans un
espace traversé entre autres par des structures nerveuses. Il suffit alors d’identifier le plan aponévrotique
concerné (aiguille à biseau court ++), le nerf sera ainsi
bloqué sans qu’il soit précisément localisé.
A côté de ces blocs de diffusion, les blocs plexiques des
membres sont largement utilisés chez l’enfant. L’usage des
neurostimulateurs est obligatoire. On cite à titre d’exemples :
- le bloc parascalénique permet un accès direct à l’espace
interscalénique à distance de la plèvre apicale, du rachis
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 42
M TRIFA
et des éléments vasculo-nerveux du cou [32]. Il est indiqué pour la chirurgie de l’humérus et de l’épaule.
- le bloc axillaire suivant la technique modifiée de Dalens
[33], indiqué dans la chirurgie de la main et de l’avant bras.
Tous les anesthésiques locaux peuvent être utilisés en
ALR pédiatrique, la ropivacaïne n’a l’AMM qu’à partir de 1
an. On peut leur associer l’adrénaline ou la clonidine
(1µg/kg), les mophinomimétiques ne peuvent être utilisés
en tant qu’adjuvants qu’en péri-médullaire.
Analgésie par voie générale :
Il faut proscrire les voies d’administration douloureuses :
intramusculaire et sous cutanée.
* Les antalgiques de niveau 1 :
Ils doivent être prescrits d’emblée à dose maximale. Il est
inutile et même dangereux d’augmenter la posologie si
l’analgésie est insuffisante, Dans ce cas, il faut associer un
autre antalgique de niveau supérieur.
PPaa rr aacc éé ttaa m
mo
o ll : Il peut être utilisé :
- par voie intraveineuse à la dose de 15 mg/kg toutes les
6 heures. Le relai par voie orale se fera dès que possible.
- par voie orale : 15mg/kg toutes les 6 heures.
- La voie rectale est à éviter car l’absorption est aléatoire
(la posologie doit être augmentée au moins à 30mg/kg en
1 prise initiale).
II bbuu pp rr ooff èè nnee :
C’est un anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) dont la
tolérance est excellente. Il a l’AMM dès l’âge de trois mois.
Posologie : 30mg/kg/jour (10mg/kg toutes les 8 heures,
voire toutes les six heures initialement en cas de douleur
importante), maximum 600mg/prise. Il est disponible sous
forme de sirop (Ibuphil®, Balkaprofène®) : 100 mg/5ml.
AA ccii dd ee nn iiff ll uum
m iiq
qu
ue
e (AINS) :
Disponible en suppositoires à 400 mg (Nifluril®). Peut
être utilisé à partir de 6 mois à la posologie de 40 mg/kg
en 2 prises.
KK éétt oopp rr oo ffèè nnee (AINS) :
- Profénid® injectable, AMM à partir de 15 ans mais souvent utilisé avant cet âge. 1mg/kg 2 à 3 fois/24h.
- Toprec® sirop (AMM à partir de 6 mois) : 0,5 mg/kg soit une
mesure/kg, 3 à 4 fois par jour (non disponible en Tunisie).
DDii cc ll ooff éénn aacc (AINS) :
Voltarène® suppositoires à 25 et à 100mg, 2 à 3mg/kg/j
en deux à trois prises (non disponible en Tunisie).
* Les antalgiques de niveau 2 :
Ce sont les morphiniques agonistes faibles.
CC oodd eenn ffaa nn®
® (codéine seule) : disponible sous forme de
sirop (1mg=1ml) qu’on peut associer à l’ibuprofène ou au
paracétamol (AMM à partir de 1an).
Posologie : 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 6 mg/kg/jour.
Efferalgan codéiné ® : comprimés effervescents (500mg de
paracétamol /30mg de codéine) (AMM à partir de 7 ans).
Posologie : 1/2 comprimé par tranche de 15 kg toutes les
4 à 6 heures
LL aa nnaa ll bbuu pphh ii nn ee : (ampoule de 2 ml=20mg)
Il s’agit d’un opioïde faible agoniste antagoniste.
- Posologie : 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (intraveineuse
lente en 5 à 10 minutes). Il existe un effet plafond : pas d’amélioration de l’efficacité au-delà de 0,3mg/kg 6 fois /jour.
- le délai de 4 heures entre deux injections peut-être
réduit à 3 voire à 2 heures si la douleur n’est pas suffisamment soulagée.
LL ee tt rr aam
ma
ad
do
oll :: La forme gouttes est la seule qui a l’AMM
en pédiatrie.
DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?
* Les antalgiques de niveau 3 : La morphine :
Il n’existe pas de posologie maximum, la « bonne » posologie est celle qui permet la meilleure analgésie, sans trop
d’effets indésirables.
La première prescription de morphine doit obligatoirement
débuter par une titration pour permettre une analgésie rapide.
Posologie : Il n’y a pas de consensus sur la dose de morphine en titration chez l’enfant. La majorité des auteurs
recommandent une dose de charge de 0,02 à 0,05 mg/kg
en intraveineux direct puis des injections répétées toutes
les 5 minutes de 0.025 mg/kg jusqu’à obtention d’une
analgésie satisfaisante [34,35].
L’analgésie autocontrôlée (PCA) peut être démarrée par la
suite chez les enfants de plus de 5 ans ou avec l’aide de
l’infirmière chez les enfants de plus de deux ans, souvent
sous forme de débit continu associé à des bolus :
- Débit continu : 0,02 mg/kg/h
- Bolus 0,020-0,040 mg/kg
- Période réfractaire : 6-10 minutes.
- Dose cumulée maximale/ 4 heures : doit en principe
tenir compte du débit continu et de tous les bolus autorisés pendant les 4 heures.
Ces doses et intervalle de temps doivent être évalués et
éventuellement réajustés en fonction du niveau d’analgésie ou de la survenue d’effets secondaires.
R E F E R E N C E S
123456789-
1011121314151617181920-
M TRIFA
Moyens non pharmacologiques :
La douleur post opératoire chez l’enfant est le témoin
d’une souffrance souvent autant psychologique que physique. De ce fait, certains moyens simples permettent de
réduire son intensité :
En
E
n p
p rré
éo
op
pé
érr a
a tt o
o iirr e
e : des explications simples et rassurantes données dès la consultation d’anesthésie sur le
déroulement de l’acte opératoire et le passage en salle de
réveil en post opératoire permettent de mettre en confiance l’enfant et ses parents.
En
E
n p
po
oss tt o
op
pé
é rr a
a tto
o ii rre
e:
- présence des parents en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI)
- distraction par le jeu, lecture…
- petits remèdes : Installation confortable en post opératoire…
CONCLUSION
La reconnaissance de la douleur post opératoire doit être une
préoccupation permanente du personnel médical et paramédical en pédiatrie. La difficulté de son évaluation chez le petit
enfant rend difficile l’instauration de protocoles stéréotypés
d’analgésie post opératoire en pédiatrie. Le développement
des techniques d’ALR ainsi que l’extension de l’AMM à de nouvelles molécules permet une meilleure prise en charge de la
douleur post opératoire chez l’enfant.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 43
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE
PÉRIOPÉRATOIRE
PERIOPERATIVE ANTIPLATELET AND ANTICOAGULANT THERAPY MANAGEMENT
S. Mérat, L. Grasser, J. L. Daban, R.Seddiki, Y.Diraison
HIA du Val de Grâce, Paris, France.
RR éé ss uum
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Les patients sous anti-agrégant ou sous anticoagulant et devant bénéficier d'une intervention chirurgicale sont de plus en
plus nombreux. Les raisons de l'administration de ces traitements anti-thrombotiques sont diverses, mais la présence de
stents coronaires pharmacoactifs devient prédominante.
Il s'agit alors de faire la part entre le risque hémorragique lié à la poursuite de ces traitement et le risque thrombotique
lié à l'arrêt des anti-agrégants ou des anticoagulants.
La multiplicité des situations cliniques possibles et des recommandations relatives à la gestion périopératoire des antiagrégants et des anticoagulants nous a conduit à réaliser une conduite à tenir synthétique.
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 44
AA bbss tt rraa cctt
Patient on antiplatelet or anticoagulant therapy and having to undergo surgery are getting more and more numérous.
There are many reasons for the administration of these drugs, but the presence of drug - eluting coronary stents is prevailing now
It is then very important to assess the hemorrhagic risk related to conlinuation of this treatment against the risk of thrombosis that may result from discontinuation of the treatment.
Given the great variety of possible clinical situations and the recommendations for safe perioperative use of antiplatelets
and anticoagulants, we had to consider a new therapentic approach based on a synthesis of all the available elements
KK ee yy w
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J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 44
Les anesthésistes et les réanimateurs assurent quotidiennement la prise en charge de patients sous anti-agrégant
ou sous anticoagulant. Les étiologies justifiant la prescription de ces traitements perturbant l'hémostase sont multiples, mais toutes cherchent à prévenir la survenue ou la
récidive d'un épisode thrombotique artériel, dont le risque
est fonction des antécédents et de l'évolutivité propres à
chaque patient. De plus, l'administration des anti-agrégants et des anticoagulants peut être consécutive à la réalisation d'un geste de revascularisation coronaire avec la
pose d'un stent pharmaco actif ou non, ou à un remplacement valvulaire cardiaque avec des valves prothétiques
dont les caractéristiques ne sont pas identiques. On peut
considérer qu'il existe autant de risque thrombotiques différents que de patients.
La gestion périopératoire de ces patients se résume à
l'évaluation du risque thrombotique comparé au risque
hémorragique qui est fonction de l'intervention chirurgicale ou de la procédure invasive proposées. L'anesthésiste
dispose de plusieurs recommandations, conférences d'expert ou de consensus pour décider de la poursuite, de l'interruption ou de la substitution des traitements observés
par les patients [1, 2]. Par ailleurs, il est classiquement
recommandé de requérir l'avis du praticien à l'origine de la
prescription de ces traitements.
Plusieurs publications récentes nous rappellent que le
risque thrombotique est bien souvent plus important que
le risque hémorragique ou ses conséquences. Les recommandations classiques de l'arrêt et de la substitution des
antiagrégants 10 jours avant une intervention, notamment
chez les patients porteurs d'un stent coronarien pharmacoactif, sont compliquées d'un taux important de survenue
d'incidents thrombotiques engageant le pronostic vital [3,
4]. De même, la survenue d'une thrombose valvulaire est
responsable de plus de 20 % de décès des patients [5].
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 44
Dans l'attente de nouvelles recommandations de maintien
ou d'arrêt des anti-agrégants et des anticoagulants en
période périopératoire, nous avons tenté de réaliser une
conduite à tenir synthétique, pouvant s'appliquer à la
majorité des patients pris en charge dans notre institution, après avoir effectué une revue des données récentes
de la littérature et avoir réalisé un consensus avec les chirurgiens de notre établissement [6].
1. ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
Alors que le risque thrombotique ne dépend que des raisons qui ont conduit à l'administration des anti-agrégants,
le risque hémorragique est différent selon la nature de
l'antiagrégant.
1.1 Aspirine
• Risque hémorragique sous aspirine
Le risque hémorragique sous aspirine est majoré de 1,5
fois en volume mais il n'y a pas de complication observée
due à l'augmentation de la survenue des évènements
hémorragiques ou à l'accroissement des pertes sanguines. La mortalité liée à l'augmentation des évènements hémorragiques sous aspirine n'est pas modifiée
chez les patients sous aspirine [7, 8].
Concernant la réalisation d'une anesthésie périmédullaire
ou rachidienne sous aspirine, il n'a pas été noté d'hématome périmédullaire ou rachidien autrement que de
manière anecdotique [8, 9]. Malgré le très faible risque
d'hématome médullaire, il est recommandé de ne réaliser
une anesthésie rachidienne ou périmédullaire sous aspirine qu'au cas par cas, si le bénéfice (notamment en terme
de morbidité) apparaît clairement supérieur au risque
hémorragique et en préférant la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale ou à la rachianesthésie continue avec cathéter [1].
Correspondance : S. Mérat
E-mail : [email protected]
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE
• Risques liés à l'arrêt de l'aspirine
Il existe un phénomène rebond à l'arrêt de l'aspirine par
augmentation de l'activité plaquettaire et de la production
de thrombine et de fibrinogène [4, 10, 11].
Lors de l'arrêt de l'aspirine chez les patients coronariens, les
évènements coronariens surviennent le plus souvent à 8,5
± 3,6 jours de l'arrêt, les AVC à 14,3 ± 11,3jours et les accidents vasculaires périphériques à 25,8 ± 18,1 jours [4, 8].
Plus de la moitié des patients présentant un accident
coronarien après arrêt de l'aspirine bénéficient d'un traitement de substitution par AINS ou héparine [3].
• Arrêt de l'aspirine en fonction de la chirurgie ou de la
procédure invasive [1, 8]:
- Anesthésie : l'aspirine peut être poursuivie lors de la réalisation d'une anesthésie rachidienne, périmédullaire [9].
- Dermatologie : l'aspirine peut être poursuivie lors des
exérèses cutanées, de la chirurgie cutanée ou plastique
mineure.
- Chirurgie dentaire : l'aspirine peut être poursuivie pour
les extractions dentaires.
- Cathétérisme vasculaire (VVP, cathéter de dialyse), fibroscopie bronchique avec prélèvement : l'aspirine peut être
poursuivie.
- Endoscopie digestive : l'aspirine peut être poursuivie lors
de l'ablation de polype. L'intérêt de l'arrêt de l'aspirine est
à discuter pour les sphinctérotomies en fonction du risque
thrombotique.
- Ophtalmologie : l'aspirine peut être poursuivie pour la
chirurgie de la cataracte, la réalisation d'ALR rétro ou péribulbaire, la chirurgie de la rétine ou vitréenne.
- Orthopédie : l'aspirine peut être poursuivie, y compris
dans la chirurgie prothétique non compliquée.
- ORL : lors des amygdalectomies, il paraît souhaitable de
suspendre l'aspirine.
- Urologie : l'aspirine doit être arrêtée pour la chirurgie de
la prostate, y compris par voie endoscopique. La réalisation de biopsies prostatiques par voie endoscopique peut
être réalisée sous aspirine.
- Chirurgie vasculaire : l'aspirine peut être poursuivie pour
la chirurgie carotidienne et vasculaire périphérique.
- Chirurgie viscérale : l'aspirine ne doit être interrompue
que si le risque hémorragique prévisible est important et
difficilement contrôlable (chirurgie rétropéritonéale).
• Modalités de l'arrêt de l'aspirine
L'arrêt de l'aspirine 5 jours avant l'intervention permet la
récupération d'une activité plaquettaire compatible avec
un saignement moyen acceptable [12].
Des AINS sont classiquement recommandés pour le relais :
flurbiprofène (Cebutid„) 50 mg deux fois par jour jusqu'à
24 heures avant l'intervention.
En cas de contre indication aux AINS, le relais est effectué par HBPM ou héparine calcique en tenant compte de
la fonction rénale, de l'âge et du poids du patient.
1.2 Ticlopidine (Ticlid®) et clopidogrel (Plavix®)
Il n'existe pas suffisamment d'études ou de données de la
littérature permettant d'établir des recommandations précises vis-à-vis de l'intérêt de suspendre ou de poursuivre
les thienopyridines lors d'une intervention en fonction du
S. MÉRAT
risque hémorragique.
En chirurgie réglée, l'arrêt des thienopyridines dépend du
risque hémorragique [13].
Classiquement, il est recommandé d'arrêter les thienopyridines 10 jours avant l'intervention. Chez les patients porteurs de stent coronaire nu, l'arrêt du Plavix‚ seulement 6
jours avant l'intervention ne semble pas majorer le risque
hémorragique.
Concernant la réalisation d'une ALR et d'une anesthésie
rachidienne ou périmédullaire : bien que le risque hémorragique lié aux thienopyridines lors de la réalisation d'une
anesthésie soit très peu documenté, il est recommandé de
suspendre leur administration plusieurs jours avant la réalisation de l'anesthésie [1].
En résumé, compte tenu de l'absence de donnée de la littérature, on peut proposer une attitude vis-à-vis de la
poursuite des thienopyridines identique aux recommandations concernant la poursuite des AVK.
1.3 Urgence
Nous rappelons les recommandations de la conférence
d'expert [1] :
• la survenue d'une complication hémorragique grave ou
la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente chez
un patient sous anti-agrégant plaquettaire nécessite l'arrêt des anti-agrégants plaquettaires et l'utilisation de
moyens non spécifiques de diminution du saignement
périopératoire.
• l'utilisation de l'acide tranexamique ou de l'aprotinine en
prophylaxie n'a d'intérêt démontré qu'en chirurgie cardiaque uniquement. Il n'existe pas de données permettant de formuler des recommandations pour la réalisation
d'une prophylaxie du risque hémorragique pour les autres
types de chirurgie.
La posologie de l'aprotinine est de 2 millions d'unité inhibitrices de la kallicréine (UIK) en 20 minutes par voie IV,
suivis d'une perfusion continue de 500 000 UIK pendant
toute la durée de l'intervention. Le risque allergique doit
être pris en compte.
La posologie de l'acide tranexamique est de 10 mg/kg
avant l'incision, suivi d'une perfusion continue de 1 mg/kg
pendant 10 heures, avec renouvellement de l'injection 4 à
6 heures plus tard.
• chez le patient traité par anti-agrégant plaquettaire, la
transfusion de plaquettes est efficace pour diminuer ou
arrêter le saignement postopératoire, bien qu'il n'existe
pas de preuve. Les plaquettes sont transfusées à la posologie de 0,5 à 0,7 1011 plaquettes pour 7 kg de poids corporel chez l'adulte.
La posologie de la desmopressine est de 0,3 µg/kg IV
éventuellement renouvelée 4 heures plus tard. La posologie sera réduite à 0,15 µg/kg chez les personnes âgées ou
présentant des troubles cardiovasculaires. Le risque
thrombotique doit être pris en compte.
Le facteur VIIa recombinant, (Novoseven®)‚ à la posologie
de 50 à 200 µg/kg, pourrait trouver sa place dans cette
indication, mais il n'existe pas actuellement suffisamment
de données dans la littérature permettant de recomman-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 45
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE
der son administration dans le cas d'une urgence hémorragique chez un patient sous anti-agrégant.
2. ANTI-VITAMINES K (AVK)
L'arrêt des AVK est à discuter en fonction du risque
hémorragique lié à la chirurgie ou à la procédure invasive
et du risque thrombotique lié à l'arrêt des AVK.
Comme pour l'aspirine, il existe un phénomène rebond à
l'arrêt des AVK par augmentation de la production de
thrombine [10].
1.1 Différents types d'AVK et leurs caractéristiques
Même si en France la grande majorité des patients est
sous acénocoumarol ou fluindione, il existe plusieurs
types d'AVK dont les caractéristiques différentes guident
leur gestion périopératoire (tableau I).
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AVK
Demi-vie
(heure)
Délai de
normalisation après
arrêt (jours)
5-10
24
8-17
2-4
2-4
2-3
31
35-45
3-4
4
Demi-vie courte
Phénindione (Pindione‚)
Tioclomarol (Apegmone‚)
Acénocoumarol (Sintrom‚)
Demi-vie longue
Fluindione (Previscan‚)
Coumadine (Warfarine‚)
1.2 Risque hémorragique lié à la chirurgie des
patients sous AVK
• Chirurgie vasculaire : le risque hémorragique est important concernant la chirurgie vasculaire majeure
• Chirurgie viscérale : le risque hémorragique est minime
lors de la réalisation de laparoscopie, cure de hernie ou
cholécystectomie
• Chirurgie ophtalmologique : il n'y a pas de risque
hémorragique majeur à l'exception des chirurgies de l'orbite et de la rétine, et de l'anesthésie périorbitaire [5, 14].
• Endoscopie digestive : les procédures à faible risque
(biopsies gastriques, mise en place de stent dans les voies
biliopancréatiques) ne nécessitent pas l'arrêt des AVK. Les
ablations de polype, sphinctérotomies endoscopiques ou
le traitement des varices nécessitent l'interruption des
AVK et un INR inférieur ou égal à 1,5 [5, 14].
• Chirurgie urologique : lors de la chirurgie de la prostate
et des voies urinaires, le risque hémorragique est majeur
(sécrétion locale d'urokinase).
• Chirurgie intra-cérébrale ou médullaire : il n'existe pas
de recommandations pertinentes. En chirurgie réglée, on
peut proposer l'attitude suivante : arrêt des AVK et relais
par HNF si nécessaire; réalisation de la chirurgie lorsque
l'INR est inférieur à 1,5. Il est à noter que la pratique
d'une anesthésie médullaire ne doit pas être réalisée chez
un patient sous AVK compte tenu du risque important
d'hématome intra ou épidural.
• Chirurgie dentaire : lorsque l'INR correspond aux seuils
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 46
S. MÉRAT
recommandés, il n'y a pas de majoration du risque d'hémorragie grave ou de du risque de survenue de complication liée à l'hémorragie [14, 15].
1.3 Risque thrombotique en fonction de l'étiologie
imposant l'administration des AVK
Le risque thrombotique diffère selon les antécédents du
patient et l'étiologie qui a conduit à la prescription des
anticoagulants.
• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation chez
les patients porteurs d'une valve prothétique cardiaque
mécanique (tableaux II et III)
TTaabblleeaauu IIII :: rrii ssqquuee tt hhrroom
m bboo ttiiqquuee eett ggeesstt iioonn ddee ll''aanntt ii-cc ooaagguull aattiioonn cchh eezz lleess ppaattii eenn ttss ppoorrtt eeuurrss dd''uunn ee vv aallvv ee
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Risque
Caractéristiques
thromboembolique du patient
Risque élevé
Risque modéré
Faible risque
Gestion de
l'anticoagulation
IDM récent (< 1 mois)
ou accident ischémique
Valve mitrale
Valve aortique à disques
ou type cage et billes
Relais fortement
recommandé
Valve aortique à disques
et moins de 2 facteurs
de risque*
Relais possible mais
non indispensable
Valve aortique à disques et
2 ou + facteurs de risque*
Relais recommandé
*Facteurs de risque : ACFA, antécédent d'IDM, accident
ischémique ou embolie systémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 75, HTA, DID
TT aabblleeaauu IIII II :: ffaacc tteeuurr ss ddee rriissqq uuee tthh rroom
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Risque thrombotique
• Mineur
doibrale
• Majeur
AVK le
que l'épi-
Antécédents d'ACFA (les patients en FA chronique
vent être considérés à haut risque ischémique céréembolique)
Age supérieur à 70 ans
HTA
Diabète
Altération de la fonction VG
Hypertrophie auriculaire gauche (valves mitrales)
Maladie thromboembolique veineuse (à l'arrêt des
risque thromboembolique est d'autant plus élevé
sode thromboembolique est récent)
Toute situation d'hypercoagulabilité
• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation des
patients en ACFA (tableau IV)
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE
T aabbll eeaauu II VV :: rrii ssqq uuee tt hhrr oom
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Gestion de
l'anticoagulation
Risque élevé
IDM récent (< 1 mois)
ou accident ischémique
Valvulopathie mitrale
Cardiopathie
Relais fortement
recommandé
ACFA et moins de 2
facteurs de risque*
Relais possible mais
non indispensable
Risque modéré
Faible risque
ACFA et 2 ou + facteurs
de risque*
Relais recommandé
*Facteurs de risque : ACFA, antécédent d'IDM, accident ischémique ou
embolie systémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 75, HTA, DID
• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation des
patients aux antécédents de MVTE (tableau V)
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Gestion de
l'anticoagulation
Risque modéré
Relais recommandé
Risque élevé
Faible risque
Episode thromboembolique
récent (< à 3 sem)
Néoplasie active*
Ac antiphospholipides**
Comorbidité importante***
Episode thromboembolique
> à 6 mois
Episode thromboembolique
après arrêt des AVK
Aucun facteur de risque
Relais fortement
recommandé
Relais possible mais
non indispensable
*Néoplasie active : cancer traité dans les 6 derniers mois ou en phase
palliative
**Ac antiphospholipides : ACC de type cardiolipidique ou lupique
***Comorbidité importante : insuffisance chronique cardiaque ou pulmonaire
1.4 Gestion périopératoire des AVK
En tenant compte des risques hémorragique et thrombotique, une gestion périopératoire des AVK peut-être proposée [5, 16, 17] :
• Arrêt des AVK
La dernière prise d'AVK doit être programmée en fonction
de sa durée d'action et d'un éventuel sur ou sous dosage.
• Relais AVK/HNF ou HBPM
Un relais par héparine non fractionnée (habituellement
calcique) est commencé à domicile de 48 à 72 heures
avant l'intervention au rythme de 3 injections sous-cutanées par jour. Les doses d'HNF IV ou SC doivent être ajus-
S. MÉRAT
tées afin de maintenir un TCA à 2 fois le témoin. La dose
initiale d'HNF calcique est de 400 UI/kg. La chirurgie est
envisagée 4 heures après l'arrêt de l'HNF sodique (IV) et
8 heures après celui de l'héparine calcique (SC).
En l'absence d'études cliniques prospective bien conduites
et d'autorisation commerciale, les HBPM ne peuvent pas
être proposées en relais d'un traitement par AVK. Cependant,
depuis 2003, plusieurs revues de la littérature semblent montrer que les HBPM ont moins d'effets indésirables que l'HNF,
un délai d'action plus rapide, un coût moindre et une efficacité au moins comparable [2, 14, 18, 19]. Il ne semble pas exister de différence concernant l'incidence des évènements
thrombotiques ou hémorragiques entre les patients sous
HBPM et ceux sous HNF dans le cadre d'un relais des AVK. A
la vue des données de la littérature, il semble licite de proposer les HBPM en relais des AVK, pour une chirurgie non cardiaque, en l'absence d'insuffisance rénale et en excluant les
femmes enceintes [2, 14, 18].
• Urgence
La survenue d'une complication hémorragique grave ou la
nécessité d'une intervention chirurgicale urgente chez un
patient sous AVK nécessite l'arrêt des AVK et l'administration de vitamine K et/ou de complexe prothrombinique
(PPSB) Kaskadil‚.
- Si l'intervention est programmable dans un délai de 12
à 24 heures, la prise de 1 mg de vitamine K (en privilégiant la voie per os) permet d'obtenir un INR inférieur à
1,5. Il est inutile, voire néfaste de donner de plus fortes
doses de vitamine K (augmentation du risque thrombotique postopératoire par augmentation transitoire de la
formation de thrombine et de fibrine à l'arrêt des AVK et
résistance à l'efficacité des AVK lors de leur reprise pour
des doses supérieures à 5 mg).
- Si l'intervention doit être réalisée en extrême urgence,
l'utilisation du PPSB est recommandée : 1 UI/kg de facteur IX pour une diminution moyenne de 0,15 d'INR (ou
une augmentation de 1,5% de TP). La perfusion de plasma viroatténué ne doit s'envisager que si le traitement par
PPSB est indisponible ou si l'apport d'un volume liquidien
est souhaitable.
- Si l'évaluation du risque hémorragique le permet et que
le risque thrombotique à l'arrêt des AVK paraît majeur,
l'introduction de l'HNF peut se faire dès que l'INR est inférieur à 2.
• Reprise postopératoire du traitement anticoagulant
La prudence impose la reprise d'un traitement anticoagulant précoce par héparine dès que le saignement d'origine chirurgical le permet (<1 ml/kg/h). Les HNF sont administrées afin d'obtenir un TCA à 2 fois le témoin si le
risque thrombotique est faible, et à 2,5 fois si le risque
thrombotique est élevé.
La reprise des AVK doit se faire le plus rapidement possible, dès que la réalimentation est envisageable. La réintroduction des AVK doit s'accompagner obligatoirement
d'un chevauchement par héparine. Les HBPM ne sont pas
recommandées dans cette indication.
L'effet anticoagulant des AVK ne commence qu'à partir de
la 24ème heure et n'atteint le seuil thérapeutique recommandé qu'au 2ème ou 3ème jour.
L'arrêt de l'héparinothérapie ne se fait qu'après obtention
de 2 INR adaptés à 24 heures d'intervalle.
La stratégie de relais des AVK est résumée dans les
tableaux VI et VII.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 47
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE
S. MÉRAT
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Risque hémorragique Chirurgie ou procédure
Suggestion de gestion des anticoagulants
Risque élevé
Entre 12 et 24
heures
24 à 48h
après la chirurgie
48 à 72h
après la chirurgie
Le soir de
la chirurgie
Le soir de la
chirurgie
24 à 48h après la
chirurgie
Le soir de la
chirurgie
Le soir de
la chirurgie
24h après
la chirurgie
Risque modéré
Faible risque
Neurochirurgie
Prostatectomie/chirurgie vésicale
Chirurgie cardiaque
Chirurgie vasculaire majeure
Biopsie rénale, polypectomie intestinale
Chirurgie cancéreuse majeure
Chirurgie intra-abdominale majeure
Chirurgie vitréenne ou du globe oculaire
Chirurgie thoracique majeure
Chirurgie orthopédique majeure
Mise en place de stimulateur cardiaque
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie cutanée
Laparoscopie, cure de hernie, cholécystectomie
Angiographie
* : héparine = HNF ou HBPM (cf infra "relais AVK/ HNF ou HBPM").
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HBPM
Dalteparin (Fragmine ®)
Enoxaparin (Lovenox ®)
Nadroparin (Fraxiparine ®)
Tinzaparin (Innohep ®)
Posologie modérée
(S/C)
5000 IU
40 mg
38 IU/kg
75 IU/kg
Posologie optimale
(S/C)
100 UI/kg 2 fois/j
1 mg/kg 2 fois/j
171 IU/kg 1fois/j
175 IU/kg 1 fois/j
3. CAS PARTICULIER DES PATIENTS PORTEURS DE
STENT CORONAIRE
La stratégie de relais ou de maintien des anti-agrégants
diffère selon la nature du stent.
3.1 Stent nu
L'association Plavix‚/aspirine est à poursuivre pendant au
moins 6 semaines après la pose du stent [20]. Certains
auteurs ne recommandent un délai que de 2 à 4 semaines
entre la pose du stent et la chirurgie [7]. La réalisation
d'une chirurgie dans les deux premières semaines après la
pose d'un stent coronaire s'accompagne d'une mortalité
de 32 % [7].
L'arrêt du Plavix‚ 5 à 10 jours avant l'intervention et de
l'aspirine 6 jours avant ne majore pas le risque hémorragique avec un risque faible de thrombose du stent [21].
3.2 Stent pharmacoactif
Il s'agit de stents dits "coatés" ou encore appelés endoprothèses coronaires à élution de médicament. Ils sont
recouverts soit de rapamycine (ou sirolimus), un immuno-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 48
Reprise
des AVK
Héparine* :
dose modérée
Héparine* :
dose optimale
suppresseur qui lutte contre la réendothélialisation de la
prothèse et la resténose (stents Cypher®), soit de
paclitaxel dont la persistance sur le stent serait supérieure (stents Achieve® ou V-flex®).
L'association Plavix‚/aspirine est à poursuivre pendant
au moins 6 à 12 mois après la pose du stent.
Le risque de thrombose du stent est :
- limité si la bithérapie est poursuivie pendant l'intervention
- significatif si le Plavix‚ est suspendu même si l'aspirine
est poursuivie
- important si la bithérapie est suspendue même avec un
relais par héparine (la thrombose du stent survient dans
un délai de 4 à 14 jours après arrêt de l'aspirine) [4, 22].
En résumé : il ne faut pas programmer de chirurgie non
urgente chez les patients ayant bénéficié d'une revascularisation coronaire de moins de 6 semaines. L'avis
d'expert retient comme période optimale un délai de 1
à 3 mois [1].
Il ne faut pas mettre en place de stent coronaire pharmacoactif si une intervention chirurgicale est prévue
dans un délai de 2 à 3 ans.
En cas de stent pharmacoactif, il faut poursuivre l'association Plavix‚/aspirine sauf s'il existe un risque hémorragique important responsable d'un risque vital certain.
La décision d'arrêt du Plavix‚ ou des 2 anti-agrégants,
avec ou sans relais par flubiprofène ou HBPM, ne pourra être prise qu'après avis du cardiologue et devant un
risque hémorragique chirurgical justifié. Si le traitement
anti-agrégant doit être totalement interrompu, des précautions s'imposent : surveillance continue du segment
ST, dosage de la troponine systématique à la 6 ème et
24ème heures post-opératoires, reprise du traitement
anti-agrégant le plus précocement possible avec une
dose de charge d'aspirine de 250 mg [21].
GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE
4. CAS PARTICULIERS DES PATIENTS PORTEURS
DE VALVE PROTHÉTIQUE CARDIAQUE
Le niveau optimal d'anticoagulation des valves prothétiques cardiaques dépend de 3 critères [5, 16, 17]:
• les types de valves (mécaniques, biologiques) et leurs
localisations. Parmi les valves mécaniques, les mieux tolérées sont les valves à double ailettes, puis les valves à
disques, et enfin les valves à cage et billes.
• les associations : une valve mitrale associée à une valve
aortique justifie une anticoagulation qui couvre efficacement les besoins essentiellement de la valve mitrale.
• l'âge des patients : le risque thromboembolique est faible
chez les patients d'âge inférieur à 50 ans. Le nombre des
accidents emboliques augmente au-delà de 70 ans.
4.1 Valves mécaniques
Elles doivent bénéficier d'un traitement anticoagulant permanent [2, 17]. Un anti-agrégant plaquettaire est associé
si le patient a présenté sous anticoagulant des accidents
emboliques ou est porteur d'une ACFA.
Un INR > à 3-4 associé à l'aspirine augmente considérablement les complications hémorragiques [17].
Le niveau d'anticoagulation le plus pertinent est l'obtention :
- d'un INR de 2 à 3 pour les patients porteurs de valves à
ailettes ou à disques en position aortique, à condition que
le rythme soit sinusal et que le volume de l'oreillette
gauche ne soit pas augmenté [2, 17].
- d'un INR de 2,5 à 3,5 pour les valves à ailettes et les
valves à disques en position mitrale [2, 17].
- d'un INR de 4 à 4,5 pour les valves du type cage et
billes [2, 17].
Malgré la réalisation d'un relais des AVK par de l'HNF ou une
HBPM d'une dizaine de jours, il existe une augmentation de
la survenue des accidents thromboemboliques lors de la chirurgie non cardiaque chez les patients porteurs d'une valve
prothétique cardiaque mécanique. Ceci est d'autant plus
marqué qu'il s'agit d'une valve mitrale associée à une ACFA.
Le risque diminue si le rythme est sinusal [23].
4.2 Valves biologiques
Les valves biologiques bénéficient d'une endothélisation
progressive. Ce processus nécessite un délai de 2 à 3 mois
pendant lequel le risque thromboembolique est important
et impose un traitement par AVK, voire l'adjonction d'un
traitement anti-agrégant plaquettaire [12, 17].
Au-delà de ces 3 mois, la valve peut être considérée comme
une valve native et ces patients peuvent être mis sous antiagrégant à faible dose (80 à 100 mg/j d'aspirine), en particulier pour les bioprothèse aortiques des patients en rythme
sinusal. Si les bioprothèses mitrales sont anticoagulées,
l'INR devra être entre 2 et 3 [5, 12, 16, 17].
R E F E R E N C E S
123-
S. MÉRAT
4.3 Gestion en période périopératoire du traitement anti-thrombotique
Le risque thrombotique le plus important est lié aux valves
mécaniques de type cage et billes ou à disques, et aux
valves en position mitrale, d'autant plus que le rythme
n'est pas sinusal.
• Patients porteurs de valves biologiques sans facteur de
risque thrombotique
Compte tenu du faible risque de ce type de valve, une
interruption d'une semaine du traitement anti-agrégant
plaquettaire est sans retentissement et sa reprise postopératoire précoce peut être envisagée si le risque hémorragique est faible. L'association à un traitement anticoagulant préopératoire n'est pas nécessaire [5, 16, 17].
• Patients porteurs de valves mécaniques ou présentant un ou
plusieurs facteurs de risque artériel thrombotique (valves biologiques et facteurs de risques thrombotiques associés)
L'arrêt des AVK n'est pas recommandé. Dans les situations
où le risque hémorragique est modéré ou élevé, le traitement par AVK doit être arrêté et un relais par héparine
instauré. L'ajustement de la dose doit tenir compte du
risque thrombotique, de la fonction rénale, d'un éventuel
état inflammatoire susceptible de s'accompagner d'une
résistance à l'effet de l'héparine et de la durée d'action de
l'AVK [5, 16, 17].
• Reprise postopératoire du traitement anticoagulant
Un patient porteur de valve cardiaque mécanique sans traitement anticoagulant peropératoire a un risque thrombotique postopératoire immédiat (<3 jours) faible (0,1 à 5%).
Dans la période postopératoire des patients porteurs de
bioprothèse, il n'y a pas d'aggravation du risque thrombotique compte tenue d'une épithélialisation des valves. La
reprise du traitement anti-agrégant plaquettaire (80 à 100
mg d'aspirine) est envisagée le plus rapidement possible
en fonction du risque hémorragique [5, 16, 17].
Les facteurs de risque thrombotique des patients porteurs
de valve prothétique cardiaque sont résumés dans le
tableau III.
CONCLUSION
La gestion périopératoire d'un patient sous anti-agrégant
ou sous anticoagulant est fonction des risque hémorragique et thrombotique. Plusieurs auteurs démontrent
dans des publications récentes que le risque thrombotique
et ses conséquences est souvent bien plus important que
le risque hémorragique. Dans la pratique quotidienne des
anesthésistes et des réanimateurs, la multiplicité des
situations possibles impose une conduite à tenir synthétique à partir des dernières recommandations ou observations à notre disposition.
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 50
S. MÉRAT
CONFÉRENCE
DE CONSENSUS
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE CHEZ L'ADULTE. SFAR 1997
QUESTIONS POSÉES
Introduction
• Épidémiologie de la prise en charge de la douleur postopératoire en France.
• Intérêt de supprimer la douleur postopératoire
1. Comment évaluer la douleur postopératoire ?
2. Quels sont la fréquence, l'intensité, l'évolution et les
retentissements de la douleur postopératoire en fonction
du type de chirurgie ?
3. Existe-t-il des moyens de prévention de la douleur postopératoire ?
4. Quels sont les bénéfices, les risques et les modalités de
surveillance des différentes méthodes et techniques
d'analgésie postopératoire ?
5. Comment organiser la prise en charge de la douleur
postopératoire dans les services de chirurgie ?
(Indications des méthodes et techniques, information à
donner au malade sur la douleur postopératoire. formation des personnels, développement des programmes
d'assurance-qualité).
QUESTION 1 : COMMENT ÉVALUER LA DOULEUR
POSTOPÉRATOIRE ?
L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacité
thérapeutique est indispensable car, pour un patient et une
chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la
douleur perçue et la consommation en antalgique.
L'évaluation de la douleur postopératoire repose sur la
bonne connaissance et l'utilisation adéquate des divers
de mesure. L'autoévaluation chez l'adulte et chez l'enfant
de plus de 5 ans est la règle. Les méthodes unidimensionnelles ont l'avantage d'être simples, rapides, faciles à
l'utilisation et validées. Parmi elles, L'échelle visuelle analogique (EVA) est l'outil de référence. L'échelle numérique
en 101 points et l'échelle verbale simple à quatre niveaux
sont également des méthodes fiables pour l'évaluation de
la douleur aiguë postopératoire. La consommation en
morphiniques par PCA peut constituer un indice indirect
de mesure de la douleur postopératoire. Chez certains
patients, L'autoévaluation n'est pas réalisable: une
méthode basée sur l'évaluation comportementale du
patient par un observateur (hétéroévaluation) est alors
nécessaire.
Le patient doit bénéficier d'une information précise et
détaillée sur la nécessité d'évaluer sa douleur, ainsi que
sur l'outil choisi par le médecin. Cet outil restera le même
pendant la durée d'hospitalisation du patient.
L'évaluation de la douleur doit être systématique dès la
salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et en
secteur d'hospitalisation (mesures répétées et régulières). De plus, le patient n'est autorisé à quitter la SSPI
et le secteur d'hospitalisation(en cas de chirurgie ambulatoire) que s'il présente un score de douleur limité à une
valeur préalablement définie et nécessairement faible.
Les données doivent être reportées par écrit sur la feuille
de surveillance du patient, au même titre que les autres
paramètres. L'évaluation doit se faire au repos et en
condition dynamique et implique tous les intervenants de
l'équipe soignante qui doivent, par conséquent, bénéficier d'une formation rigoureuse.
QUESTION 2 : QUELS SONT LA FRÉQUENCE, L'INTENSITÉ, L'ÉVOLUTION ET LE RETENTISSEMENT
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE EN FONCTION
DU TYPE DE CHIRURGIE ?
Fréquence - Intensité - Evolution de la douleur
postopératoire
A partir d'un ensemble composite comportant des données épidémiologiques anciennes, des classifications
reprises dans un certain nombre de traités, d'études et
d'enquêtes limitées à l'évaluation et la prise en charge de
la douleur postopératoire, le jury propose une approche
pragmatique de l'intensité et de la durée en fonction du
type de chirurgie. L'intensité initiale de la douleur ne préjuge pas de son évolution. Dans un certain nombre de circonstances, la majoration secondaire et attendue de la
douleur peut nécessiter une réintensification de la prise
en charge analgésique.
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Douleur forte
Durée inférieure à 48 heures
Durée supérieure à 48 heures
Cholécystectomie
Chirurgie abdominale sus-
Adénomectomie prostatique
Oesophagectomie
Hystérectomie
Thoracotomie
(laparotomie)
(voie haute)
(voie abdominale)
et sous-mésocolique
Hémorroïdectomie
Chirurgie vasculaire
Césarienne
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Rachis (fixation)
Amygdalectomie
Douleur modérée Appendicectomie
Chirurgie cardiaque
Hernie inguinale
Vidéo-chirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Chirurgie gynécologique mineure
Çœlioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Neurochirurgie
Douleur faible
Cholécystectomie cœlioscopique
Prostate (résection transurétrale)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 51
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Retentissement de la douleur postopératoire
Le retentissement de la douleur postopératoire doit
faire l'objet d'études épidémiologiques fondées sur
des grands collectifs de patients. Elles doivent avoir
comme objectif de différencier clairement vis-à-vis de
la morbidité postopératoire ce qui revient respectivement à la douleur, à la technique analgésique et à
l'acte chirurgical. Les données actuelles ne mettent
pas en évidence un retentissement majeur de la douleur postopératoire sur les grandes fonctions vitales
de l'organisme, mais elles ne permettent pas de l'exclure.
QUESTION 3 : EXISTE-T-IL DES MOYENS DE PRÉVENTION DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ?
Il existe deux approches différentes pour la prévention de
la douleur postopératoire:
• l'analgésie préventive (pre-emptive analgesia), définie
par l'efficacité supérieure d'une méthode analgésique
lorsqu'elle est appliquéeavant la stimulation douloureuse;
• une deuxième démarche, qui associe diverses mesures
anesthésiques et chirurgicales visant à bloquer la survenue ou à diminuer l'intensité de la douleur postopératoire. Au vu des données examinées, l'administration
d'agents antalgiques ou la réalisation d'une anesthésie
locorégionale avant, plutôt qu'après ou pendant la stimulation chirurgicale, n 'a pas fait la preuve de sa supériorité. L'utilisation de 1'analgésie préventive selon cette définition étroite n'est pas recommandée par le jury.
Les mesures préventives générales font partie des bonnes
pratiques cliniques et débutent par la préparation psychologique à l'intervention; cela est de la responsabilité de
tous les intervenants, et en premier lieu des chirurgiens et
des anesthésistes.
La chirurgie vidéo-assistée a un bénéfice démontré sur la
douleur postopératoire en chirurgie abdominale pour les
interventions gynécologiques et les cholécystectomies,
ainsi qu'en chirurgie thoracique.
La diminution de la douleur postopératoire passe aussi par
la prévention des douleurs inutiles. Le jury recommande
de ne pas utiliser de sondages ou de drainages postopératoires dans les interventions où leur utilité n'est pas
démontrée. De même, il recommande de limiter les divers
prélèvements biologiques postopératoires et d'utiliser les
modes de ponction les moins douloureux. L'anesthésie
locale de contact devrait être plus largement utilisée chez
l'adulte comme chez l'enfant.
La prescription d'agents antalgiques s'intègre aujourd'hui
dans une stratégie d'analgésie multimodale, visant à limiter l'intensité de la douleur postopératoire. Les prescriptions doivent tenir compte de la voie d'administration et
de la pharmacocinétique des agents utilisés.
L'administration de paracétamol, d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens, les infiltrations pariétales ainsi que les
blocs tronculaires, réalisés avant la fin de l'acte chirurgical, ont une efficacité documentée sur les scores de douleur postopératoire (cf. questions 2 et 4).
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 52
QUESTION 4 : QUELS SONT LES RISQUES, LES
PRÉCAUTIONS D'UTILISATION ET LES MODALITÉS
DE SURVEILLANCE DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS ANALGÉSIQUES DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE ?
La douleur postopératoire doit être considérée comme un effet
indésirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu'une analgésie efficace apparaît comme un bénéfice clinique indiscutable.
Cependant, la qualité de 1'analgésie apporte peu de bénéfices
supplémentaires sur la morbidité postopératoire.
1. Analgésie par voie générale
Pour tous les agents, L'administration systématique suivant un protocole préétabli est préférée à une administration à la demande.
11..11 .. AA nn aallgg ééss ii qquu eess nn oo nn m
m oo rrpp hh iinn iiqq uu eess
Ces agents sont recommandés pour les patients subissant
une chirurgie de surface peu douloureuse, ou lorsqu'une
autre technique ne peut être réalisée.
1.1.1. Paracétamol
Il est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyenne, mais sa pharmacocinétique impose une anticipation
de la prescription. Il doit être donné à posologie suffisante (60 mg.kg.j-l per os). L'association paracétamol et morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène) n'a pas
démontré de supériorité considérable en période postopératoire, par rapport au paracétamol seul. La prescription
de la forme intraveineuse (proparacétamol) doit également être anticipée et n'a pas d'avantage prouvé par rapport à la voie orale ou intrarectale.
1.1.2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire,
ORL, orthopédique). Ils ont une action démontrée
d'épargne morphinique et d'amélioration de la qualité de
l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.
Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandées pour une durée maximale de 5 jours et de 48 heures
pour la voie intraveineuse.
La prévention des accidents graves passe par le strict respect des contre-indications (antécédents gastro-intestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès les premiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).
1.1.3. Autres agents
Les salicylés (aspirine), les antispasmodiques et la noramidopyrine ne sont pas recommandés dans le cadre du
traitement de la douleur postopératoire.
1..22 .. AA nn ttaa llgg ii qquu eess m
1
m oorr pp hhii nn iiqq uuee ss
1.2.1. Analgésiques intermédiaires
• Codéine : elle est fréquemment utilisée en association
avec le paracétamol pour contrôler les douleurs postopératoires modérées.
• Dextropropoxyphène: en dépit d'une large utilisation,
son évaluation clinique n'est pas documentée au cours de
l'analgésie postopératoire.
• Tramadol: le positionnement de cette molécule, par rapport à la morphine, reste à préciser.
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
1.2.2. Analgésiques puissants
Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n'induit pas de dépendance. L'incidence des
effets indésirables graves est mal documentée et impose une surveillance plus contraignante. La morphine
reste le produit de référence pour l'analgésie postopératoire chez l'adulte et en pédiatrie.
Effets indésirables : ils sont pour la plupart dépendants
de la dose, indépendants de la voie d'administration et
antagonisés par la naloxone. Le plus grave est la
dépression respiratoire favorisée par l'association à un
autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet
âgé, insuffisance respiratoire). Les nausées et vomissements, le ralentissement du transit et la rétention
d'urines sont possibles.
Modalités d'administration des agonistes purs: c' est
1'administration initiale de la morphine IV et titrée par
faibles doses séquentielles qui permet le contrôle le plus
rapide de la douleur avec un relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgésie
contrôlée par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).
• Voie sous-cutanée: le pic d'action survient environ l
heure après l'injection, qui doit donc être programmée
toutes les 4 à 6 heures, sous réserve d'une évaluation
de son efficacité ou de la survenue d'un effet indésirable. En cas d'analgésie insuffisante, il est nécessaire
de réévaluer la posologie ou le mode d'analgésie. Chez
le sujet âgé, les posologies sont réduites de 50 % et elle
doit être prudente chez l'insuffisant rénal grave.
• Voie intraveineuse: la PCA est une technique de titration
de la dose de morphine (par bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompe par le malade lui-même, qui
adapte sa demande à l'importante variabilité de ses
besoins durant la période postopératoire). L'association
systématique d'une perfusion continue de morphine au
bolus intermittent est inutile et dangereuse.
La qualité de l'analgésie nécessite la prévention des
effets secondaires de la morphine, une sélection et une
information préalable du patient.
Après initiation du traitement, la surveillance est effectuée au moins toutes les 4 heures chez les patients (cf.
question 5), et toutes les 15 minutes dans l'heure suivant chaque changement de prescription.
Agonistes partiels ou agonistes antagonistes: ces morphiniques présentent un effet plafond.
• Nalbuphine : chez l'adulte, elle peut être administrée
par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Elle est inconstamment efficace sur les douleurs fortes. Les effets
indésirables sont ceux de la morphine à dose équianalgésique, mais sont antagonisés par la naloxone.
• Buprénorphine: elle peut être administrée par voie
parentérale ou sublinguale. Elle n'apporte pas de sécurité par rapport à la morphine, notamment en termes de
dépression respiratoire d'autant qu'elle est difficile à
antagoniser par la naloxone.
Paramètres de surveillance d'un traitement morphinique: ils portent sur la douleur (score EVS ou EVA), la
vigilance à l'aide d'une échelle de sédation et la respiration en appréciant l'obstruction des voies aériennes.
La SpO2 n'apporte pas de sécurité supplémentaire par
rapport à la surveillance clinique.
2. Anesthésie locorégionale
2..11 .. AA nn eess tthh ééss iiee ss pp éérr iim
2
m éédd uull llaa iirr ee ss
2.1.1. Données générales
Ces méthodes invasives d'analgésie doivent être réservées aux opérés ayant une douleur sévère ou prévue
comme telle. L'analgésie est fréquemment supérieure à
celle obtenue par voie générale.
La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée
(risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathécale unique de morphine est réservée aux douleurs
intenses et de courte durée.
La voie péridurale permet l'administration de morphine,
d'anesthésiques locaux (AL) ou d'une association polymédicamenteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.
Parmi les morphiniques utilisés, l'expérience la plus importante est rapportée avec la morphine et le fentanyl.
L'injection autocontrôlée de morphinique par voie péridurale (PCEA) réduit la dose des opiacés, comparativement
à leur perfusion continue et pourrait réduire les effets
indésirables. Une perfusion continue associée avec le système de PCEA n'est pas recommandée.
Les opiacés par voie péridurale peuvent être combinés
avec d'autres agents analgésiques dans le but d'accroître
1' efficacité, de diminuer les quantités des agents administrées et en principe de réduire l'incidence et la sévérité des effets indésirables.
L'administration concomitante d'opiacés par une autre
voie est contre-indiquée, en raison du risque accru et
incontrôlable d'effets indésirables, en particulier de la
dépression respiratoire. L'association AL et opiacés par
voie péridurale est recommandée. La bupivacaïne est
l'agent le plus utilisé. La concentration des AL doit être la
plus faible possible, afin de réduire l'incidence du bloc
moteur et la toxicité systémique. Cette association diminue les posologies de chacun de ces deux produits et
confère une analgésie de meilleure qualité sur les douleurs intenses, provoquées ou dynamiques. Elle peut être
utilisée en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.
2.1.2. Risques liés à la technique
Ce sont les complications habituelles de ces techniques:
impossibilité de ponction ou échec initial de l'analgésie (6 %
des patients); migration secondaire du cathéter (jusqu'à 10
%); injection de produits erronés, infection du site de ponction.
2.1.3. Risques liés aux agents utilisés
Les complications hémodynamiques des AL surviendraient
principalement dans les 24 premières heures, leur toxicité est très faible dans cette indication (concentration et
bolus faibles). Les risques des morphiniques sont ceux de
la voie générale, et en particulier la dépression respiratoire qui peut être biphasique et tardive avec la morphine,
justifiant d'une surveillance plus prolongée. Le traitement
repose sur l'administration rapide de naloxone.
2.1.4. Modalités de surveillance
Pour les patients ASA 1 ou 2 avec la voie péridurale, la
surveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 53
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plus
intense (cf. question 5). L'orifice de ponction du cathéter
péridural doit être surveillé tous les 2 jours.
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Ils sont utilisés après chirurgie orthopédique, tant pour le
membre supérieur que pour le membre inférieur. La mise en
place d'un cathéter permet 1'administration continue ou discontinue d'un anesthésique local, associé ou non à la morphine et/ou à la clonidine. La bupivacaïne est l'AL le plus étudié.
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Les blocs intercostal, interpleural et paravertébral exposent à la survenue de pneumothorax et aux conséquences
de la résorption systémique. La bupivacaïne ne doit pas
être utilisée.
En conclusion, il manque des données épidémiologiques
pour préciser le risque propre des techniques analgésiques qui paraît faible, mais non nul. Le choix raisonné de
la technique et la qualité de la surveillance de l'analgésie
concourent à la réduction de ce risque.
QUESTION 5 : COMMENT ORGANISER LA PRISE EN
CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE DANS
LES SERVICES DE CHIRURGIE ?
L'objectif d'amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire doit passer par l'intégration d'un schéma organisationnel utilisant la méthodologie de l'assurance-qualité. Cette demande nécessite un engagement de
l'équipe de direction et des responsables médicaux et
paramédicaux.
L'ensemble des acteurs impliqués dans la mise en œuvre
des soins doivent participer à l'élaboration de chaque
étape du programme qui comporte notamment:
• L'analyse des pratiques par le recensement des docu-
ments et des matériels existants, ainsi que par une
enquête portant sur l'incidence de la douleur postopératoire auprès des patients.
• La rédaction de protocoles d'analgésie et de surveillance par une équipe multidisciplinaire pour assurer la continuité de la gestion de la douleur de la SSPI à l'unité d'hospitalisation. Ils doivent être d'utilisation simple et présents
en permanence sur tous les sites.
• Un plan de formation pour l'ensemble du personnel
médical et paramédical.
• La mise en place d'outils d'évaluation de la douleur postopératoire. Un score de douleur au repos et en situation
dynamique est consigné sur la feuille de surveillance du
patient, au même titre que les autres paramètres. La surveillance des effets secondaires et notamment un score
de sédation seront également relevés à intervalle régulier.
• L'information du patient. Bien que ce soit l'affaire de
tous, la consultation ou la visite préanesthésique est un
moment privilégié pour la transmettre. Le résultat de
cette information est consigné dans le dossier du patient.
• Contrôle du respect des procédures mises en place par
une évaluation régulière de l'application du protocole et
des résultats.
• Il est recommandé de structurer une équipe autour de
la douleur postopératoire, en identifiant un au sein de
l'équipe médicale d'anesthésie. La création d'une fonction
d'« infirmière expert » est un facteur essentiel de réussite du programme.
• Le choix de la technique d'analgésie dépend de son efficacité à contrôler la douleur postopératoire, et des possibilités de surveillance et de traitement garantissant la
sécurité du patient. Ce choix doit toujours tenir compte du
rapport bénéfice-risque de chaque technique.
Ce type de document devra être discuté au sein de chaque équipe
FEUILLE TYPE DE SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE
Nom: __________________ Prénom: _____________________ Age: __________ Classe ASA: _________________
Chambre: _______________________ Lit: ______________________ Heure: _______________________________
Date d'intervention: _________ Date de prescription: _________________ Heure de Prescription: _______________
Heure de sortie de la salle d'intervention: ____________________ Heure de sortie de la SSPI: __________________
Nom du prescripteur: ___________________________ Médecin à joindre: _________________________________
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 54
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Protocoles pour les antalgiques
Pouls, pression artérielle
Fréquence respiratoire
Score de sédation
Score de douleur
Bloc moteur
Effets secondaires généraux
prurit
nausées
vomissements
rétention d'urines
autre
H1 H2
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H4 H5
H6 H7
Ce type de document devra être discuté au sein de
chaque équipe
• Pouls, pression artérielle: cf. protocole interne au service
• Fréquence respiratoire: toutes les heures
RO = respiration régulière sans problème et FR > 10 c min
R1 = ronflements et FR > 10 c min I
R2 = respiration irrégulière, obstruction, tirage
R3 = pauses, apnées
Si score = 2,3 ou FR < 10 c min-l: arrêt de l'administration de morphinique, administration d'O2, injection de 0,4
mg (1 ampoule) de naloxone IV et prévenir le médecin au
bip.
• Score sédation
SO = éveillé
S1 = somnolent par intermittence, facilement éveillable
S2 = somnolence la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale
S3 = somnolence la plupart du temps, éveillable Par stimulation tactile = 2
Si sédation 3 et FR < 10 c.min-l: arrêt de l'administration
de morphinique, administration d'O2, injection de 0,4 mg
(1 ampoule) de naloxone IV et prévenir le médecin au bip.
• Score douleur . EVA (0-100 mm à la réglette) et/ou EVS.
DO = douleur absente
D1 = douleur faible
D2 = douleur modérée
D3 = douleur intense
Si EVA > 30 ou EVS = 2 ou 3 : cf protocole interne au service.
• Bloc moteur
Cf. protocole interne au service.
L'administration de morphine par voie sous-cutanée,
intraveineuse ou péridurale doit faire l'objet d'une surveillance stricte. Les paramètres relevés (fréquence respiratoire et score de sédation) sont identiques quelle que
soit la voie d'administration, seule la fréquence du recueil
des mesures change. Il est rappelé que la surveillance de
la SpO2 n'est pas nécessaire.
- Voie péridurale: surveillance horaire pendant 24 heures,
puis toutes les 2 heures jusque 12 heures après l'administration du dernier bolus de morphine ou 6 heures après
l'arrêt de la perfusion continue. Cette surveillance sera
rapprochée dans l'heure suivant la première administration ainsi qu'après chaque modification de posologie et ou
de vitesse de perfusion.
- Administration intraveineuse de morphine: surveillance
toutes les 2 à 4 heures. Cette surveillance sera à rapprocher lors de changements de posologie, de seringue et au
cours de la phase initiale de mise en route.
- Voie sous-cutanée: surveillance avant chaque injection
et 1 heure après. L'unité de soins dans laquelle l'analgésie sera prodiguée dépend: a) du statut du malade, b) de
l'acte chirurgical, c) de la possibilité de la surveillance
+++.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 55
Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence - Vol. XIII - N° 56
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ANALYSE DE LA PERFORMANCE D’UNE UNITE DE REANIMATION CHIRURGICALE.
L. GRATI, M. LOUZI, S. FEKI, S.TOUMI, K. MHAMDI, N. ZILI, A. JMAL, L.MANSALLI, M. GAHBICHE.
- J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 246
Service d’Anesthésie Réanimation. C.H.U F. Bourguiba - Monastir, TUNISIE
Obb jjee ccttiiff :: L'évaluation de l'activité des structures de réanimation est devenue nécessaire devant l'ascension incessante du coût et des
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contraintes économiques. L'objectif de cette étude était d'étiqueter notre unité selon les critères de définition concernant les structures
de réanimation du décret N°2002-465 du 5 avril relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation en France
et d'évaluer l'activité du service à travers des indicateurs d'appréciation pertinents.
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m éétt hh oodd ee ss :: Nous avons inclus dans cette étude prospective ouverte, réalisée au service d'Anesthésie-Réanimation du CHU
de Monastir sur une période d'une année, les patients ayant séjourné en réanimation pendant plus de 24h. La gravité des patients a été
évaluée par l'indice de gravité simplifié II (IGS II). Les scores OMEGA et TISS ont été utilisés pour évaluer la charge des soins médicaux
et infirmiers. Nous avons déterminé le taux de mortalité standardisée (TMS) qui est le rapport de la mortalité observée sur la mortalité
prédite par le score IGS II.
Réé ss uu lltt aatt ss :: Durant la période de l'étude, 421 patients ont été inclus. Le score IGS II moyen était égal à 20,5. Le score OMEGA total
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moyen était de 116,2. Le score TISS total du premier jour était égal à 29,6. L'incident des complications en réanimation était de 61,8%.
Les accidents iatrogènes viennent en première position (231 des cas) suivis par les infections nosocomiales (199 des cas). Le taux de
mortalité observée était de l9,5% avec un TMS égal à 1,07.
Coo nn cclluu ss ii oo nn :: L'activité dans notre service répond aux critères fonctionnels des services de réanimation chirurgicale définis par le décret
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2002-465 du 5 avril relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation en France. L'évaluation des services
de réanimation basée sur des scores objectifs permet de détecter et de corriger les insuffisances structurelles, organisationnelles et pro-
cédurales.
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IMPACT DE LA SÉDATION PAR LE RÉMIFENTANIL SUR LA DURÉE DE LA VENTILATION MÉCANIQUE CHEZ LES
PATIENTS EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFS
E. K. KOUAMÉ 1, C. ACKOUNDOU-N’GUESSAN 3, Y. P. YAPO 2, T. L. YÉO 2, L. SORO 2, BROUH 2, T. BOULAIN 1
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 251
1 : Réanimation médicale, CHR Orléans
2 : Anesthésie Réanimation, CHU Abidjan, Côte d’Ivoire
3 : Néphrologie, CHU Yopougon, Côte d’Ivoire
Obb jj eecc ttiiff : Il s’agit de comparer la durée de la ventilation mécanique (DVM) et le délai entre l’intubation et le premier épisode de venO
tilation spontanée (DVS), chez des malades en insuffisance respiratoire aiguë (IRA) qui sont sédatés soit par le rémifentanil (RF) seul
ou en combinaison avec le midazolam (MZ) (malades RF ± MZ), soit MZ + Fentanyl (FN) (malades MZ + FN).
Tyypp ee dd ’’éé ttuu dd ee : Etude rétrospective.
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méé tthh oo dd eess : Nous avons inclus, les patients adultes ventilés mécaniquement pendant plus de 48 heures, admis en 2004
dans Unité de Soins Intensifs, ayant reçu au cours de leur première période de VM pour IRA , un seul régime de sédation (RF ± MZ ou
MZ + FN). Les traumatisés, les malades ayant une pathologie neuro-musculaire, les malades faisant l’objet d’une limitation de soins ont
été exclus. Le critère de jugement principal était la durée de la VM.
Réé ss uu llttaa ttss :: Pendant la période de l'étude, 823 malades ont été admis et parmi eux, 543 ont été ventilés mécaniquement. 437 malades
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ont été ventilés pendant plus de 48 heures et 183 malades ont été inclus (51 RF ± MZ et 132 MZ + FN). La DVS était plus courte dans
le groupe RF ± MZ (4 ± 3 jours) que dans le groupe MZ + FN (6,2 ± 5 jours) (p < 0,01). Chez les malades extubés, la DVM était plus
courte dans le groupe RF ± MZ (7 ± 5 jours) que dans le groupe MZ + FN (10 ± 9 jours (p = 0,036).
Coo nn ccll uu ss iioo nn : La sédation par le RF assure un réveil rapide et une extubation précoce comparé à l’association FN + MZ.
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PLACE DE LA VOIE INTRA-OSSEUSE DANS LA RÉANIMATION PÉDIATRIQUE AU MAROC. A PROPOS DE 21 CAS
M. OUAZZANI TOUHAMI, S. NEJMI, B. HMAMOUCHI, A. CHLILEK - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 255
Service de réanimation pediatrique polyalente Hôpital d 'enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca.
Obb jj ee ccttii ff : L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer les indication, la faisabilité, l’efficacité et les complications de voie intraO
osseuse (VIO) chez l’enfant dans le cadre de l’urgence.
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méé tthh oo dd ee ss: L a décision de recourir à la VIO était prise après deux échec de mise en place d'une voie veineuse périphérique et/ou lorsque le délai de sa mise en place était jugé trop long par rapport au degré de l'urgence. Le trocart était inséré perpendi-
culairement à la corticale du site de ponction choisi selon la technique de prélèvement de moelle. La vérification de la bonne position
du trocart était faite par l'immobilité du dispositif intra-osseux (DIO) au niveau de la corticale, l'aspiration qui ramène du sang et de la
moelle et l'absence de diffusion sous-cutanée après injection de sérum physiologique. L’expansion volémique était faite manuellement
à 1'aide d'une seringue de 20 ml. Pour chaque patient, nous avons relevé les données démographiques,le motif d'hospitalisation, le DIO
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 56
utilisé, le site d'insertion, le délai de mise en place et la durée d’utilisation, la nature du soluté et les médicaments administrés, les complications ainsi que le pronostic.
RRéé ss uu ll ttaa ttss : Du mois de janvier 2002 au mois de janvier 2005, 31 DIO ont été mis en place chez 21 enfants. La médiane de l'âge était
de 13 mois avec des extrêmes allant de 1 mois à 8 ans. Le sex ratio était égal à 0,5. Le DIO était un trocart de Mallarmé dans 14 cas,
un cathéter 18, gauge dans 10 cas et un trocart de Cook dans 5 cas. Le site d'insertion était tibial proximal dans 100% des cas. Le délai
moyen de mise en place était de 30 secondes avec des extrêmes allant de 14 à 80 secondes. Le soluté perfusé était le sérum salé isotonique dans 19 cas, soluté macromoléculaire dans 2 cas. Les médicaments injectés était l'adrénaline, les antibiotiques et le diazépam.
La diffusion sous-cutanée a été observée dans 4 cas. L'évolution était défavorable dans 11 cas.
CCoo nn ccll uu ss iioo nn : La VIO est une alternative salvatrice dans le cadre de la réanimation pédiatrique. L'apprentissage de cette technique doit
faire partie de la formation en médecine d'urgence et en réanimation.
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PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE
DAKAR. ETUDE PROSPECTIVE A PROPOS DE 63 CAS.
MD. BÈYE*, PI. NDIAYE, MD. BAH, E. DIOUF*, M. DIOP/NDOYE*, O. KANE, B. FALI**, B. SALI/KA*
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 259
* Service d’Anesthésie et de Réanimation polyvalente (Hôpital A. Le Dantec)
** Service de Chirurgie Générale (Hôpital A. Le Dantec)
OObb jj eecc ttiiff ss : Etudier la prévalence de la drépanocytose chez les patients opérés dans un centre hospitalier situé en zone d’endémie de
la maladie, évaluer les complications per et postopératoires en fonction des recommandations actuelles dans la prise en charge périopératoire du patient drépanocytaire.
TTyypp ee dd ’’éé ttuu dd ee : étude prospective sur un an.
PP aa ttii eenn ttss : recrutement par dépistage systématique chez tous les patients opérés durant la même période
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ess : paramètres étudiés: fréquence de la maladie, la forme (homozygote ou hétérozygote) ; âge, sexe, évaluation préopératoire, type de chirurgie, le type d’anesthésie, la préparation à l’intervention visant essentiellement la correction de l’anémie et l’oxygénation périopératoire, la fréquence des complications per- et post-opératoires.
RRéé ss uu ll ttaa ttss : Sur un total de 840 patients opérés durant la période de l’étude, 63 patients étaient drépanocytaires (8%). La forme hétérozygote (AS) représentait 83% et la forme homozygote (SS) 17%. L’âge moyen des patients était de 33,8 ans (extrêmes : 1 et 76 ans),
avec une répartition identique entre les sexes. Le taux d’hémoglobine moyen préopératoire était de 6,4 g/dl chez les homozygotes
(extrêmes: 5,9 et 9) et de 11 g/dl chez les hétérozygotes (extrêmes: 7,8 et 12). La transfusion sanguine préopératoire a été effectuée
dans 14% cas chez l’ensemble de nos patients avec une nette prédominance chez les homozygotes (82%). La chirurgie abdominale était
prédominante (74%) suivie de la chirurgie orthopédique (21%) pour des lésions spécifiques ou non de la maladie drépanocytaire.
L’anesthésie générale avec intubation trachéale a été réalisée chez 35 patients (55,6%) et l’anesthésie locorégionale dans 28 cas. Tous
les patients ont bénéficié d’une analgésie postopératoire au moins pendant 48 heures. Nous n’avons noté aucune complication peropératoire. Des crises hémolytiques (1 4cas), des crises vaso-oclus ives (8cas) et un cas de syndrome thoracique aigu ont été les complications relevées en postopératoire.
CCoonn cclluu ss iioo nn : Le dépistage systématique de la drépanocytose chez les patients devant subir une anesthésie dans nos régions permet la préparation préopératoire et la prévention per et postopératoire des facteurs de falciformation (hypoxie, hypovolémie, acidose, hypotension, douleur).
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ARRET CARDIAQUE PEROPERATOIRE : INCIDENCE, ETIOLOGIES ET PRONOSTIC.
M. BENSGHIR, M. DRISSI, A. ELWALI, N. DRISSI KAMILI, M. ATMANI - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 263
Service d’Anesthésiologie Hôpital Militaire d’instruction Mohamed V Rabat Maroc.
OObb jj eecc ttiiff : l’arrêt cardiaque per opératoire (ACPO) est un accident grave d’évolution souvent fatale. Sa fréquence reste variable selon
les études. Ce travail analyse la fréquence, les causes, les conséquences et le devenir des arrêts cardiaques survenus au bloc opératoire à l’hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMI Mohamed V).
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ess : Il s’agit d’un travail rétrospectif mené sur 3 ans. Seuls les arrêts cardiaques ou les décès survenus en peropératoire et dans les premières 24 heures postopératoires ont été relevés. Nous avons inclus toutes les asystolies, les fibrillations ventriculaires et les dissociations électromécaniques ayant nécessité un massage cardiaque externe ou un choc électrique externe. Le diagnostic étiologique des ACPO était établi après l’analyse du dossier d’anesthésie. Les arrêts cardiaques survenus ont été classés en trois
types : ACPO totalement lié à l’anesthésie, ACPO lié partiellement à l’anesthésie et ACPO lié à la chirurgie.
RRéé ss uu llttaa tt ss : dix neuf ACPO ont été relevés sur 13527 anesthésies soit une incidence de 1/712 anesthésies. 47,3 % des ACPO ont été
liés totalement à l’anesthésie, 31,5 % ont été partiellement liés à l’anesthésie et 21,2 % ont été liés à la chirurgie. 84 % des ACPO sont
survenus au cours d’une anesthésie générale (AG), deux ACPO au cours d’une anesthésie locorégionale (ALR) et un ACPO au cours d’une
sédation. Les étiologies étaient diverses. L’évolution a été fatale dans 58 % des cas, la moitié des décès ont été totalement liés à l’anesthésie. Le taux de récupération a été de 42 %. Ni la classe ASA, ni le caractère urgent de l’intervention, ou la technique anesthésique
ne se sont révélés comme des facteurs de risque e survenue d’un ACPO.
CCoo nn ccll uu ss iioo nn : La prévention de cette complication dramatique passe par une évaluation préopératoire et une surveillance peropératoire rigoureuse basée sur un monitorage adapté à chaque type d’anesthésie et au type de chirurgie.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 57
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, SCANNOGRAPHIQUE ET PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES INTRACRANIENNES A L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO
D. DIANGO *, A. DIALLO *, C O. GUINTO **, Y. COULIBALY **, O.J P. MAGADJI *, B. SAMAKE *, I. TRAORE ***,
A . DIALLO ** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 267
* Service d’Anesthésie-Réanimation du CHU Gabriel Touré . Bamako - Mali
** Services de Neurologie et d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G. Bamako Mali
*** Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale de l’Hôpital du Point G. Bamako - Mali
Le taux élevé de mortalité dû aux hémorragies intracrâniennes (HIC) dans les unités de soins intensifs de l’hôpital Gabriel Touré (HGT)
de Bamako et l’absence d’étude africaine abordant le sujet ont été les principales sources de motivation de ce travail dont l’objectif était
d’étudier les aspects épidémiologiques, scannographiques et la prise en charge des HIC dans les conditions d’un pays en voie de développement.
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ess :: Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive allant de juin 2003 à mai 2004, portant sur 79 cas d’ HIC
quelque soit l’étiologie. Tous nos patients avaient un scanner cérébral qui affirmait le diagnostic d’HIC.
RRéé ss uu llttaa ttss :: Les hémorragies d’origine traumatique prédominaient sur les hémorragies d’origine spontanée (67,1% contre 32,9%). L’HIC
prédominait chez l’adulte quelque soit l’étiologie de l’hémorragie. Le sexe masculin prédominait dans l’ensemble de l’étude sur le sexe
féminin avec un sex-ratio de 6,9. L’heure de survenue n’avait aucune influence sur la nature de l’accident. Nous avons observé 56,9%
(n = 45) d’évolution favorable et 41,8% (n = 33) de décès. Le mode de sortie des patients dépendait du GCS à l’admission et du moyen
de la prise en charge de l’accident hémorragique ; il ne dépendait pas de la nature spontanée de l’hémorragie. Le coût global de la
prise en charge s’élevait en moyenne à 181.196,84 FCFA (1 euro = 655 fcfa).
CCoonn cclluuss iioonn :: L’amélioration du pronostic des patients ayant une HIC passe par un diagnostic précoce basé sur la TDM cérébrale et une prise en
charge dans les unités de neuro-réanimation..
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FACTEURS PRONOSTIQUES DES COMAS EN RÉANIMATION. A PROPOS DE 79 CAS
J. LALAOUI SALIM **, A. BENSGHIR *, Y. KHAMISSI *, H. BEKKALI *, H. BALKHI ***, C. HAIMER ***, M. ATMANI ***
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 270
* Résident, ** Professeur Assistant, *** Professeur et chef du service
Service d’Anesthésie Réanimation Urgences. Hôpital Militaire d’Instruction Med V Rabat.
OObb jj eecc ttiiff : étudier et analyser les facteurs pronostiques chez les malades ayant une détresse neurologique hospitalisés dans le service
de réanimation de l'hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V de Rabat.
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e ss: nous avons inclus dans cette étude rétrospective les patients admis pour détresse neurologique avec un score
de Glasgow inférieur à 11 sans ouverture des yeux. Pour chaque patient, nous avons relevé les données épidémiologiques, cliniques,
para-cliniques et thérapeutiques ainsi que les scores de Mac-Cabe, IGS II et APACHE II.
RRéé ss uu llttaa tt ss: soixante dix neuf patients ont été inclus. L'âge moyen des patients était de 46,01 ± 17,49 ans avec un sexe ration égal à
2,59. Le coma était secondaire à un vasculaire cérébral dans 40,5% des cas. L'hémorragie méningée était l'anomalie tomodensitomé-
trique la plus fréquente. La moyenne des scores de Glasgow, IGS II et APACHE II était respectivement égale à 6,75 ± 2,65, 31,10 ±
14,74 et 18,40 ± 5,76. Le taux de mortalité était de 46,83%. Les scores IGS II et APACHE II étaient statistiquement plus élevés dans
le groupe des patients décédés (31,10 ± 14,74 vs 21,64 ± 13,76 et 18,40 ± 14,40 ± 5,70).
CCoo nn cc lluu ss ii oo nn : le coma est une urgence diagnostique et thérapeutique. Des scores IGS II et APACHE II élevés constituent des facteurs
de mauvais pronostic.
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PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DE LA MALADIE DE STEINERT. A PROPOS D’UN CAS.
C. CHERAIT, A. HAFSA, M. BOUZOUITA, A. SLAMA, K. TARMIZ, M. TOUMI, M.A. BOUSLAMA, D. BEN LETAIFA,
K. BEN JAZIA - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 274
Service d’anesthésie réanimation, CHU Farhat Hached - Sousse
La maladie de Steinert est une myopathie myotonique rare caractérisée par une atteinte musculaire et extramusculaire. Les troubles cardiovasculaires et respiratoires font la gravité de cette affection. La prise en charge anesthésique des patients souffrant de cette pathologie consiste surtout en l’éviction de tout facteur pouvant précipiter des crises de myotonie ou provoquer une hyperthermie maligne.
Nous rapportons l’utilisation d’un protocole anesthésique associant Propofol, Rémifentanil et Cis-atracrium pour la réalisation d’une
hystérectomie abdominale totale programmée chez une patiente atteinte de la maladie de Steinert.
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FIÈVRE TYPHOÏDE À LOCALISATIONS MULTIPLES. A PROPOS D’UN CAS.
M.S. CHAÏBOU 1, A. DJIBO 2, A.F. OURO-BANG’NA MAMAN 3, Y. HAROUNA 4, A.R. AGUÈMON 5
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 277
1) Département Anesthésie-Réanimation-Urgences Hôpital National Niamey(HNN) Niger
2) Département de Médecine Interne HNN Niamey - Niger
3) Service d’Anesthésise-Réanimation CHU Tokoin - Togo
4) Service de chirurgie viscérale HNN
5) Service Polyvalent d’Anesthésie-Réanimation CNHU-HKM Cotonou Bénin
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 58
La fièvre typhoïde reste très fréquente dans les pays en voie de développement. Les conditions d’hygiène, souvent très défectueuses,
en sont un des facteurs favorisants.
Les localisations intestinales évoluent souvent vers des tableaux de péritonite.
L’existence d’arthrite typhique et l’isolement de souches de Salmonella typhi au niveau urinaire font la particularité de notre observation. L’évolution favorable chez cette patiente a été le fruit d’une prise en charge mixte médicochirurgicale.
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VOLUMINEUSE HERNIE INGUINO-SCROTALE OPÉRÉE SOUS BLOC ILIOINGUINAL ILIOHYPOGASTRIQUE. A PROPOS D’UN CAS
AF. OURO-BANG’NA MAMAN *, DE. DOSSEY **, A. ASSIOBO ***, K. TOMTA *, A. AYITÉ **
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 279
* Service d’anesthésie réanimation, ** Service de chirurgie viscérale, *** Service de traumatologie et chirurgie plastique ; CHU de Lomé Tokoin.
Nous rapportons un cas de bloc ilio-inguinal iliohypogastrique chez un patient présentant une volumineuse hernie inguinoscrotale évaluant depuis
21 ans et des critères d’intubation difficile. Le bloc a été fait selon la technique de trois ponctions associée à un bloc pudendal. Un total de 35 ml
de bupivacaïne isobare 0,5% avait été utilisé. L’installation du bloc 15 minutes plus tard, autorisait l’incision chirurgicale. L’intervention a duré 115
minutes et avait nécessité une sédation par kétamine 60 mg et fentanyl 100 mcg lors de la réinsertion abdominale des anses contenues dans le
sac herniaire. Le bénéfice analgésique a été observé jusqu’à 24 h postopératoire. Aucune complication n’avait été observée.
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HYPERTHERMIE ET DÉFAILLANCE MULTVISCÉRALE SURVENANT AU COURS D’UNE COURSE D’ORIENTATION À
TEMPÉRATURE EXTÉRIEURE BASSE. A PROPOS DE DEUX CAS.
E. K. KOUAMÉ 1, Y. BROUH 2, T.J.P. YÉO 2, L. SORO 2, T. BOULAIN 1 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 282
1 : Service de réanimation médicale, CHRO d’Orléans (France)
2 : Service d’anesthésie réanimation, CHU de Yopougon (Côte d’Ivoire)
L’hyperthermie maligne d’effort survient au cours d’un exercice intense et prolongé lorsque la température extérieure est élevée. Pendant
une course d’orientation matinale (température extérieure à 15° C) de huit kilomètres, deux jeunes soldats ont présenté une hyperthermie maligne d’effort compliquée d’une défaillance multiviscérale. L’évolution a été rapidement favorable chez un patient mais par
contre l’autre a bénéficié d’une transplantation hépatique pour une atteinte hépatocellulaire sévère.
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PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE. DIAGNOSTIC ET PREVENTION
M. BEN MENA, S. GHÉDIRA, A. EL GHORCH, A. DAOUD - J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P. 285
Service d’Anesthésie-Réanimation - CHU Charles Nicolle
Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont la première cause d’infections nosocomiales en réanimation. Elles
représentent un problème majeur de santé publique. Le diagnostic de PAVM est suspecté devant une fièvre ou une hypothermie, une
hyperleucocytose ou une leucopénie, des sécrétions purulentes et une dégradation gazométrique, avec un infiltrat radiologique nouveau
et/ou extensif. Aucune méthode de diagnostic microbiologique ne possède une sensibilité et une spécificité parfaites. Pour la prévention
des PAVM, on peut recommander principalement de garder les patients en position demi-assise, de ne pas changer plusieurs fois par
semaine les circuits de ventilation et d’utiliser des sondes d’intubation trachéale munies d’un dispositif d’aspiration sous-glottique.
Mots clés : Diagnostic - Infection nosocomiale - Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique - Prévention
ANESTHÉSIE-RÉANIMATION DES FORMES GRAVES DE LA PRÉÉCLAMPSIE : LE POINT EN 2006.
E. BOUGHRARA *, Z. HAJJEJ *, N. BELHAJ *, R. OUERHENI **, J. OUHIBI **, MS.BEN AMMAR *, M.F. GARA **
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 291
* Service d’Anesthésie Réanimation-Urgences-SMUR, CHU Mongi Slim La Marsa.
** Service de Gynécologie Obstétrique CHU Mongi Slim La Marsa.
La prééclampsie et l’éclampsie faisaient partie des principales causes de morbi-mortalité des femmes enceintes en Tunisie et dans le
monde. Le diagnostic clinique était généralement facile en cas de grossesse bien suivie. La connaissance actuelle de la physiopathologie a fortement contribué à l’amélioration de la prise en charge de cette pathologie gravidique. Une bonne coordination du trio : anesthésiste-réanimateur, gynécologue et néonatologiste a amélioré le pronostic. Le traitement des formes grave imposait une hospitalisation en réanimation, une stabilisation de l’état hémodynamique, une prévention des complications neurologiques par le sulfate de
magnésium. La place de la corticothérapie se confirmait dans le traitement des complications hématologiques à type de thrombopénie
et ou de HELL P syndrome. L’interruption de la grossesse reste l’élément clef et constitue le traitement curatif. Cette interruption doit
se faire dans les meilleures conditions visant à préserver le pronostic maternel en premier lieu puis fœtal. L’accouchement par voie
basse n’est pas une contre-indication. La péridurale gagne de plus en plus du terrain, elle garde sa place pour l’analgésie obstétricale
voir la réalisation de la césarienne.
Le bon suivi de la grossesse permet un diagnostic précoce, la prévention et le traitement des complications et améliore ainsi le pronostic.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 59
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Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation FMSAR) publie des mémoires originaux,
des revues générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, des lettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.
Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dérivées des
normes de présentation des manuscrits proposées par le comité international des rédacteurs
des joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver (International
Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N E ngl J MED 1997; 336 : 309-316.
Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration
d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique. Quand
un travail a été soumis à cette institution, il doit en être fait mention dans le texte.
S’il s’agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant
publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépend (ent) l’(les) auteur (s),
conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation
avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de
la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).
ENVOI DES TEXTES
Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et
trois photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscrit une version sur MAC ou PC
(saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de téléphone, le numéro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la rédaction. Dans cette
lettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique en vue de publication. Il déclare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article
dans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de la propriété littéraire telle
que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après
avoir obtenu leur accord.
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4 (210
x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numérotées dans le coin supérieur droit. Le manuscrit est rédigé en français, en anglais ou en
arabe.
Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées : [1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non
obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les
référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et
anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais
groupées sur une feuille séparée).
■ Page de titre
La page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:
• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations.
• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.
• L ‘(les) initiale (s) du (ou) des prénoms et le nom du (ou) des auteurs; un nom est donné
en lettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des
services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine.
• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.
• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.
• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de
l’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pour
L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.
• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer en haut de chaque page de l’article imprimé.
■ Résumé et mots clés
Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pour
les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing
structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre
pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]
Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]
Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).
Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparaît au moins quatre
fois.La première apparition est notée en tous lettres et l’abréviation est donnée entre
parent héses. les conclusions répondent clairement aux questions posées au début de
l’étude. Les mots clés pertinents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:
medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés
au nombre de cinq au maximum.
■ Texte
Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répété
en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans
verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialité ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les
évènements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est
le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’expérience rapportée par d’autres auteurs).
Pour ne pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette
restriction ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte,
s’ils ne sont que deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur
est suivi de la mention: et collaborateurs.
On ne doit employer que des abréviations courantes. Le terme en entier doit précéder l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit d’une
unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et, si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénomination commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses,
du nom de spécialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le sigleTM
et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.
Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 60
d’une unité de mesure abrégée. Au début d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes
lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une
figure ou une parenthèse.
Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule, le
nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec la
masse atomique en exposant à gauche du symbole.
■ Références bibliographiques
Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les références
sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,
les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes, les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon
qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les
numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et
par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’union
quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors
cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui
ont été consultés pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles
aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des
articles princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des
références et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont
acceptés et la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence
est en langue française ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre]
ou [letter] après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On cite le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références
à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le
texte par un numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par
les auteurs avec les documents originaux.
La présentation des références est conforme aux règles suivantes:
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Lister tous les auteurs. Si leur nombre est supérieur à six, citer les six premiers suivi de al.
Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.
Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en
langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du titre
de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et
dernière pages. Il n’y a pas d’espaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe
numérique de la référence. Un point termine la référence.
Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction
during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.
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Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui
naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178.
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Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation
during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.
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Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition
(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et dernière pages à consulter.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs. 2e
éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.
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Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre
éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année
de parution, première et dernière pages à consulter
Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of
ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.
■ Tableaux
Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus
de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités
sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave
les figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.
■ Illustrations
Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de large.
Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés aux operations mathématiques.
Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte
(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le
haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme
de photographies, bien contrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent
être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des
figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une
figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.
REVUE DES MANUSCRITS
Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le rédacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les
auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois
semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné
après accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur
(bon à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un
exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.