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ROYAUME DU MAROC
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ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
Ministère de la Santé
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ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
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ⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
Ecole Nationale de Santé
Publique
CYCLE DE SPECIALITÉ
SPECIALIT EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET
SANTE PUBLIQUE
FILIERE:: MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTÉ
SANT
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
La gouvernance du partenariat public-privé
public privé dans
le domaine de l’achat des prestations de dialyse au niveau de
la Région Rabat-Salé-Zemour-Zaër.
Rabat
Zaër.
-
ELABORÉ PAR: Mme HANANE ELFATHI
-
ENCADRÉ PAR: Dr SAFOUAN MOUAFAQ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadeli Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat http://ensp.sante.gov.ma
Résumé
Introduction: le ministère de la santé (MS) a instauré un partenariat public-privé
(PPP) lié à l’achat des services de dialyse pour absorber les listes d’attente.
Objectif: l’objectif de notre étude était d’analyser la gouvernance du partenariat
public-privé dans le domaine de l’achat des prestations de dialyse à la Région de
Rabat-Salé-Zemour-Zaër.
Méthode: ll s’agit d’une étude qualitative à visé exploratoire qui s’est basé sur
une collecte des données via des entretiens et une analyse documentaire. Nous
avons procédé à une triangulation de méthodes et de sources d’information pour
plus de validité.
Résultats: La totalité (10/10) des participants du MS a indiqué la non implication
des délégations dans la phase d’élaboration du projet de partenariat. La majorité
des interviewés (21/24) a insisté sur la non participation des patients et de la
communauté à la préparation du PPP. La quasi-totalité des (20/21) des interviewés
a affirmé une absence d’un cadre juridique spécifique, une insuffisance en matière
de politique de PPP et une insuffisance de suivi et d’évaluation. L’article 11 de la
convention et 12 du cahier de prescriptions spéciales (CPS) type ont révélé que
l’activité de suivi est partagée entre les délégations et le MS. La moitié des
interviewés (11/21) a souligné l’inadéquation de la tarification forfaitaire. La
majorité des participants (19/23) a proposé de changer l’appel d’offre par un
marché cadre vu qu’il alourdissait la gestion de ce partenariat. Pour
l’information/communication, la majorité (18/21) des participants a soulevé que
cet aspect était à développer. La totalité des néphrologues privés (10/10) a avancé
qu’elle n’envoyait aucun rapport médical à la délégation à la fin d’exécution du
marché. L’article 23 du CPS type l’exigeait du titulaire du marché. Pour
l’engagement des néphrologues privés, la totalité des participants du MS (10/10) a
ajouté qu’il était relatif. La moitié (5/10) des néphrologues privés a déclaré
l’absence du registre de suivi des patients dialysés qui été exigé par les articles 12
et 24 du CPS type.
Conclusion: l’instauration d’un cadre juridique et d’une politique spécifique au
PPP, l’application d’un marché cadre peut aider le maitre d’ouvrage à avoir une
marge de manœuvre budgétaire et contribuer ainsi à l’amélioration de la
gouvernance de ce partenariat aux profits des patients à dialyser.
Mots clés: partenariat public-privé, gouvernance, achat des prestations de dialyse,
analyse, région Rabat-Salé- Zemour-Zaër.
ii
Summary
Introduction: the Ministry of Health established a public-private partnership
related to the purchase of dialysis services to absorb the patient waiting lists.
Objective: The objective of our study was to analyze the governance of publicprivate partnership in the field of purchase dialysis services in the Region RabatSalé-Zemour- Zaër.
Method: It is a qualitative exploratory study referred to was based on a collection
of data through interviews and documentary analysis. We conducted a
triangulation of methods and information sources for validity.
Results: All participants from the Ministry of Health (10/10) indicated no
involvement of delegations in the development phase of the Partnership Project.
Almost all interviewees (20/21) stated a lack of a specific legal framework,
insufficient policy of PPP and insufficient monitoring and evaluation. Articles 11
of the convention and 12 of the specifications of special requirements such have
revealed that the monitoring activity is shared between the delegations and the
Ministry of Health. Half of the interviewees (11/21) highlighted the inadequacy of
the standard pricing. The majority of participants (19/23) proposed to change the
tender for a framework contract as it weighed down the management of the
partnership.
For information / communication, the majority of participants (18/21) raised this
aspect was undeveloped. All private nephrologists (10/10) argued that it did not
send any medical report to the delegation at the end of execution of the contract.
Article 23 of the special conditions required of such contractor sending this report.
For the engagement of private nephrologists, all participants from the Ministry of
Health (10/10) said it was on. Half of private nephrologists (5/10) reported the
absence of registry monitoring dialysis patients who were required by Articles 12
and 24 of Booklet special requirements.
Conclusion: the establishment of a legal framework and specific policy publicprivate partnership, the application of a framework contract can help the building
owner to have fiscal space and thus contribute to improving governance of the
partnership profits of patients dialyzed.
Keywords: Public-private partnership, governance, purchase of dialysis services,
Analysis, region Rabat-Salé-Zemour-Zaer.
iii
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Sommaire
Remerciements…………………………………………………………………….i
Résumé…………………………………………………………………………….ii
Summary………………………………………………………………………....iii
‫……………………………………………………………………………ا‬...iv
Sommaire………………………………………………………………………….v
Liste des tableaux………………………………………………………………viii
Liste des annexes…………………………………………………………………ix
Abréviations………………………………………………………………………x
Introduction ………………………………………………………………………1
I. Définition du problème………………………………………………………...2
1- Question de l’étude……………………………………………………………4
2- Le choix de l’étude…………………………………………………………….4
3- Objectifs de l’étude…………………………………………….......................6
II. Revue de la littérature………………………………………………………...6
1- Le partenariat public-privé………………………………………………….6
2- Le PPP au niveau national et international…………………………….......7
3- L’insuffisance rénale chronique terminale au Maroc………………….......9
4- L’achat des prestations de dialyse au profit des patients ramédistes au
niveau de la région RSZZ……………………………………………….............10
5- L’intérêt des partenariats public-privé………………………………........10
6- L’ancrage du PPP avec les théories de management……………………..11
7- La gouvernance du partenariat public-privé……………………………...12
8- Le cadre juridique du PPP………………………………………………....15
III. Cadre conceptuel……………………………………………………………17
1-Schéma………………………………………………………………………..17
2- Les définitions des concepts à l’étude………………………………….......18
2.1- Le partenariat public-privé………………………………………………18
2.2- La gouvernance……………………………………………………………19
2.3- Les dimensions de la gouvernance………………………………………..19
v
2.4-Les définitions des sous dimensions……………………………………….19
IV. Méthode………………………………………………………………….......24
1- Type d’étude…………………………………………………………….....24
2- Contexte de l’étude………………………………………………………...24
3- Population cible…………………………………………………………....26
4- Échantillonnage…………………………………………………………....26
5- Opérationnalisation des concepts………………………………………...27
6- Instruments de collecte des données……………………………………...28
7- Collecte des données……………………………………………………….29
8- Plan d’analyse des données………………………………………………..30
9- Considérations éthiques…………………………………………………...30
10- Validité et rigueur scientifique de l’étude……………………………....31
V. Résultat..…………………………………………………………………........32
1-Dimension Institutionnelle…………………………………………………32
1.1- La politique…………………………………………………………….32
1.2- La gestion administrative…………………………………………......35
1.3- La réglementation…………………………………………………......38
1.4- La régulation………………………………………………………......39
2- Dimension Sociale………………………………………………………......42
2.1. Implication de la communauté et du patient…………………………42
2.2-Implication du patient dans la gestion du PPP……………………….43
3- Dimension contractuelle…………………………………………………...43
3.1- Le mode de passation du marché……………………………………..43
3.2- La tarification …………………………………………………………45
3.3- L’engagement…………………………………………………………..46
3.4- La transparence………………………………………………………..48
3.5- La communication …………………………………………………….49
3.6- L’information…………………………………………………………..51
3.7- La gestion des risques………………………………………………….52
4- Les contraintes du PPP……………………………………………………54
5- Propositions pour l’amélioration du PPP………………………………..56
6- L’analyse des termes du contrat, du CPS type
et des CPS des quatre délégations…………………………………………..62
6.1- Le cadre juridique et le contexte du contrat………………………….62
vi
6.2- Les acteurs de la convention du PPP………………………………....63
liée à l’achat des prestations de dialyse
6. 3- L’objet du contrat…………………………………………………….63
6.4- Les prestations de soins …………………………………………….....63
6.5-Les engagements, le financement, l’information et la………………..64
6.6- La durée de la convention……………………………………………..66
6.7- La régulation et les indicateurs de performance…………………….66
6.8- La gestion des risques………………………………………………….68
6.9- Les moyens nécessaires à l’exécution du contrat…………………….68
6.10- Le CPS Type par rapport
à d’autres termes de la convention………………………………………...69
6.11- Analyse des CPS des délégations des provinces et des
préfectures de la RRSZ……………………………………………………70
VI. Discussion des résultats……………………………………………………..73
1- Dimension institutionnelle ……………………………………………….73
2- Dimension Sociale………………………………………………………....75
3- Dimension contractuelle………………………………………………......76
4-Les contraintes du PPP et les propositions d’amélioration …………….77
5-Propositions pour l’amélioration du PPP………………………………..78
6-Les forces de l’étude et les limites de l’étude…………………………….78
7- Les pistes d’amélioration…………………………………………………79
Conclusion………………………………………………………………………..84
Références bibliographiques…………………………………………………....85
vii
Liste des tableaux
Tableau 1: Répartition des centres de dialyse au niveau de la région RSZZ…….25
Tableau 2: Nombre de générateur d’hémodialyse à la région RSZZ…………….25
Tableau3: Les données collectées entre 11MARS 2014 et 8 Avril
2014………………………………………………………………………………37
Tableau 4: Les exigences du CPS type relatives à l’achat des
prestations de dialyse.............................................................................................71
viii
Liste des annexes
Annexe 1: Grille d’entretien concernant les responsables au niveau stratégique
(MS)………………………………………………………………………………..I
Annexe 2: Niveau stratégique: Grille d’entretien concernant les responsables au
niveau de la direction régionale………………………………………………….III
Annexe
3:
Grille
d’entretien
avec
les
gestionnaires
des
délégations
médicales…………………………………………………………………………IV
Annexe 4: Grille d’entretien avec les néphrologues responsables des centres
privés de dialyse………………………………………………………………...VII
Annexe 5: Grille d’entretien avec le président de l’association des néphrologues
du Maroc………………………………………………………………………....IX
Annexe 6: Grille d’entretien avec les responsables de la SMSM et les
responsables des services de néphrologies du CHU……………………………..XI
Annexe 7: Grille de l’analyse documentaire……………………………………XII
Annexe 8 : Planification des activités de l’étude …………………………......XIV
Annexe 9: Curriculum Vitae…………………………………………………....XV
Annexe 10: la convention du PPP entre le MS e ANM 2009 ………………...XVII
ix
Abréviations
ANM
: Association des néphrologues du Maroc
CEE
: Commission Economique des Nations Unies pour l’Europe
CPS
Cahier des prescriptions spéciales
CHU
: Centre hospitalier universitaire
CHIS
: Centre hospitalier universitaire Ibn Sina
BFG
: Débit de filtration glomérulaire
DHSA
: Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires
DPRF
: Direction de planification des ressources financières
DRC
: Direction de la réglementation et du contentieux
ENSP
: École Nationale de Santé Puplique
EPEC
: European PPP Expertise Centre
FIDA
: Fonds international de développement agricole
HAS
: Haute Autorité de Santé
IRCT
: Insuffisance rénale chronique terminale
MS
: Ministère de la santé
OCDE
: Organisation de Coopération et de Développement Économiques
OMS
: Organisation mondiale de la santé
PIB
: Produit interne brut
PMH
: Par million d’habitant
PPP
: Partenariat public-privé
RAMED
: Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis
RSZZ
: Rabat Salé Zemmour-Zaër
RRSZZ
: Région de Rabat Salé Zemmour-Zaër
SMN
: Société marocaine de la néphrologie
SEGMA
: service de l’Etat géré de manière autonome
SMSM
: Société Marocaine des sciences médicales
x
xi
Introduction
L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est un problème de santé
publique majeur dans le monde. Au Maroc, les mutations démographiques sont
responsables de l’émergence de nombreuses pathologies chroniques dont le
diabète et l’hypertension artérielle. L’IRCT représente
une des principales
complications de ces pathologies. Sa prise en charge était lourde et a nécessité des
ressources humaines et matérielles importantes représentant une véritable charge
pour l’État. Le ministère de la santé (MS) s’est investi pour ralentir la progression
de l’IRCT à travers le plan de développement de l’offre publique en hémodialyse.
Aussi, il a opté pour impliquer toutes les parties prenantes dans la prise en charge
de la dialyse notamment la société civile, le secteur privé et les organisations non
gouvernemental. L’année 2009 a connu la signature de la convention du
partenariat public-privé (PPP) entre le MS et l’association des néphrologues
Marocains. Cette convention a visé l’assurance de la complémentarité entre ces
deux secteurs dans la prise en charge de la dialyse chez les patients souffrants de
l’IRCT; qui sont inscrit sur les listes d’attente des centres de dialyse publics. Cette
mesure a rentré dans le cadre du plan national 2008-2012 déployé par le MS pour
la prise en charge des affections de longue durée que le plan national 2012-2016 a
complété. Ce PPP lié à l’achat des prestations de dialyse aux profits des patients
démunis est le premier de son genre dans le domaine des soins médicaux.
Notre étude s’est déroulée au niveau de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër.
Elle avait comme objectif l’analyse du PPP dans le domaine de l’achat des
prestations de dialyse en fonction des trois dimensions de la gouvernance à savoir
a) la dimension institutionnelle, b) la dimension contractuelle et c) la dimension
sociale. Notre travail est présenté selon les quatre phases suivantes:
1) Une introduction général: cette phase a regroupé le problème, la question et
les objectifs de la recherche, la revue de la littérature et le cadre conceptuel;
2) La méthode: cette partie a compris la démarche adoptée pour la réalisation de
l’étude à savoir le type de l’étude, la population cible le contexte et les
instruments de collecte qui sont utilisés;
3) Les résultats: cette phase a englobé l’analyse des données qui ont été
collectées;
4) La discussion: cette partie a traité une interprétation des résultats avec des
propositions de pistes d’amélioration et enfin une conclusion.
1
I. Définition du problème
La maladie de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est une épidémie
silencieuse qui progresse de façon alarmante, et concerne des millions d'êtres
humains autour du globe [1]. Elle constitue un problème mondial majeur de santé
publique du point de vue de la gestion des ressources consacrées à cette
pathologie que de la prévention de la maladie et de ses complications.
Cette maladie est définie comme une diminution progressive des fonctions rénales
objectivée par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
(DFG). Sa phase terminale consiste en une atteinte rénale d’une durée supérieure à
trois mois se manifestant par des anomalies histologiques ou des marqueurs tels
que des anomalies sanguines, urinaires ou de l’imagerie, ou une baisse du DFG en
dessous de 60mL/mn/1,73m² [2].
Le taux d’incidence de l’IRCT se caractérise par une disparité géographique
importante dans plusieurs pays. Les taux les plus élevés concernent le Taïwan, les
États-Unis et le Japon. En 2007, l’incidence est passée à 415 cas PMH à Taïwan,
361 cas PMH aux États-Unis et 285 cas PMH au Japon. Des taux de moins de 100
cas PMH ont été signalés en Bangladesh, en Islande, en Roumanie, en Finlande et
en Philippines. En Europe, l’incidence est passée de 79,4 cas PMH en 1990 à
165,1 cas PMH en 2007 avec un pic de fréquence en Allemagne et au
Luxembourg à 220 cas PMH [86]. D'ici 2030, plus de 2 millions de personnes aux
États-Unis auront besoin de dialyse [3].
En France, en 2010, la prévalence brute de l’IRCT traitée a été estimée à 1 060
personnes par million d’habitants, soit 67 271 personnes en IRCT. Le nombre de
personnes recevant un traitement de suppléance par dialyse est de 37 430 soit une
prévalence de 720 personnes par million d’habitant [4]. En Algérie, en 2011, plus
de 14.500 patients ont été traités par hémodialyse [5].
Face à l’émergence des maladies chroniques, à la rareté des ressources, au
vieillissement démographique et à l’augmentation du coût de la technologie, les
gouvernements ont adopté une approche participative dans le traitement des
problèmes de santé publique. Ainsi, le partenariat s’est imposé, depuis une dizaine
d’années, comme un sujet d’actualité et une orientation des politiques
contemporains [6].
Parmi les États qui ont donné la priorité au partenariat public-privé (PPP) dans
l’élaboration de politiques et leur mise en œuvre, il y a l’État de Victoria,
l’Australie et le Royaume-Uni [7,9]. De même, la France, qui a une politique de
2
partenariat très diversifiée, l’a adopté par la loi de 1970 [8]. Puis, en 2004, elle a
doté le secteur de santé d’outils juridiques de coopération visant à obtenir la
meilleure réponse qualité/coût et à renforcer le PPP [10 ,11].
Comme les autres pays, le Maroc est confronté à des défis majeurs: de transitions
politiques, économiques et sociodémographiques. En plus des mutations
épidémiologiques qui sont caractérisées par l’émergence des maladies chroniques
telle que le diabète, l’hypertension artérielle et l’IRCT.
La prévalence de la maladie rénale chronique est autour d’un million de cas. Son
incidence préoccupante varie entre 3000 à 4000 nouveaux cas par an soit 100
nouveaux cas par 1 million d’habitants, nécessitant une prise en charge par une
des thérapies de suppléance rénale [12,13].
L’enquête (MaReMar), organisée par le Ministère de la Santé (MS), l’OMS et
d’autre partenaires, révèle que cette maladie est présente chez 2,9% de la
population adulte [14]. Elle constitue un facteur de risque de morbidité et de
surmortalité cardio-vasculaire en plus de son coût économique et humain [13].
Le Maroc est un pays à ressources limitées, les dépenses globales de son système
de santé ne représentent que 6,2% du PIB [15]. Il souffre aussi de l’insuffisance
des infrastructures et de ressources humaines nécessaires à cette prise en charge
onéreuse.
A cet état d’insuffisances matérielles, financières et en ressources humaines vient
s’ajouter le problème de satisfaction des demandes de prise en charge exprimés à
travers les listes d’attente des centres de dialyse le long du Royaume. Le nombre
de patients inscrits sur ces listes d’attente dépasse les 3000 malades [16]. Dans sa
stratégie 2008-2012 et celle de 2012-2016, le MS a lancé une approche de prise en
charge globale des maladies chroniques. Elle s’est axée sur la contractualisation et
le management participatif du système de santé national avec l’implication de
toutes ses composantes. De ce fait, une convention de PPP dans le domaine de
l’achat des services de dialyse a été conclut, en 2009, entre le MS et les
néphrologues du secteur privé; représentés par l'association nationale des
néphrologues marocains. Ils se sont engagés à assurer des soins aux malades
démunis figurant sur les listes d’attente établies par le M.S. avec une priorité pour
les patients IRCT bénéficières du RAMED [17].
Ce partenariat a permit, en 2012, l’achat de 380 millions de DH en matière de
prestations d'hémodialyse dans le secteur privé au profit des personnes démunis
[18]. De même, le ministre de la santé a indiqué à la chambre des conseillers qu’il
3
y a 9.250 patients pris en charge dans les centres de dialyses dont 2.250 pris en
charge par le privé [19].
Selon des entretiens préliminaires que nous avons effectués avec certains
mandataires du groupement des néphrologues, des administrateurs au niveau des
délégations de santé et certains responsables au niveau central, il parait qu’il y a
des contraintes à trois niveaux:
(a) dans la gestion du dossier partenariat;
(b) par rapport à l’application de certaines clauses de la convention;
(c) contrôle et suivi.
À cet égard, la décision d’entreprendre cette étude à la région de Rabat-SaléZemour-Zaër est motivée par le constat que nous avons soulevé. Cette étude visait
à analyser la gouvernance du PPP entre le MS et les groupements solidaires des
associations des néphrologues de la présente région par rapport aux 3 niveaux
précisés en sus.
1- Question de l’étude
Pour atteindre cet objectif, cette étude tentera de répondre aux questionnements
suivants:
•
Est-ce que la gestion du PPP, dans le domaine de l’achat des prestations de
dialyse, au niveau de la RRSZ se fait conformément aux principes de la
bonne gouvernance et aux dispositions réglementaires de la convention entre
le ministère de la santé et l’association des néphrologues du Maroc?
•
Quelles sont les principales difficultés rencontrées pendant la gestion du
dossier du partenariat de l’achat des prestations de dialyse au niveau de la
Région de RSZZ?
2- Le choix de l’étude
Le choix de cette étude découle de plusieurs critères à savoir:
•
son sujet « l’insuffisance rénale chronique terminale » qui constitue un
problème de santé publique. Ainsi, le ministère de la santé a inscrit parmi ses
priorités la lutte contre les affections de longue durée (ALD) parmi lesquelles
l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT);
•
le Maroc est engagé dans une politique ambitieuse qui soutient l’achat des
services et prestations du secteur privé dans le cadre des PPP dont la première
expérience est réalisée en en 2009 dans le domaine d’achat de service de
dialyse [17];
4
•
les dispositions de la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre
de soins qui insistent sur [20]:
– « le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de
la société » [Art. 1];
– le droit à l’égalité d’accès aux soins et services, à l’équité dans la
répartition des ressources et à la complémentarité intersectorielle [Art.
2];
– l’intérêt des PPP dans le développement su système national de santé
[Art. 15 et 16];
•
la déclinaison des dispositions de la nouvelle Constitution [21]:
– Première constitution qui consacre le droit à la santé [art.31];
– La promotion des droits est l’un des grands apports de la constitution ;
•
l’engagement dans les conventions et pactes internationaux:
– Déclaration universelle des droits de l’homme (1948);
– Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels
(1966) [22];
•
les recommandations du groupe de consultation OMS (2009) qui a incité le
MS à améliorer l’efficacité et le rendement des dépenses consacrées à la santé
et à assurer une meilleure gouvernance;
•
le programme du gouvernement interpelle le MS à:
– Instaurer le Partenariat Public-Privé dont l’objectif capital est d’asseoir
une véritable politique de partenariat pérenne entre les deux secteurs
public et privé en matière de prestations de soins et de services (p. 20);
– Garantir l’accès équitable aux services de santé (p.71) [23];
•
axes stratégiques de la politique de santé et du plan d’action (2012-2016) du
Ministère de la Santé qui opte pour le renforcement du partenariat avec le
secteur privé et la société civile et l’adoption de la gouvernance qui est un
facteur d'amélioration de la productivité de soins;
•
la plus large enquête (MaReMar), au niveau du continent africain et du
monde arabe, réalisée au Maroc par le Ministère de la Santé, en partenariat
avec la Société Marocaine de Néphrologie, la Société Internationale de
Néphrologie (ISN) et l’Organisation Mondiale de la Santé;
•
la volonté des différents partenaires, dans la société marocaine, à participer et
s’impliquer dans la gestion des actions de santé [22].
5
3- Objectifs de l’étude
Objectif principal
Analyser la gouvernance du partenariat public-privé dans le domaine de l’achat
des prestations de dialyse à la Région de Rabat-Salé-Zemour-Zaër.
Objectifs spécifiques
Analyser les clauses de la convention de partenariat, liée à l’achat des
services relatifs aux prestations de dialyse, sur la base des dimensions de
la gouvernance;
Décrire les contraintes liées au pilotage de ce partenariat;
Analyser les modalités de régulation des relations de partenariat;
Proposer des recommandations pour consolider ce partenariat et améliorer
la prise en charge des patients atteint de l’IRCT.
II. Revue de la littérature
1- Le partenariat public-privé
Le partenariat public-privé est un mode de contractualisation et de gestion très
puissant pour optimiser la commande publique, mais qui reste d’un maniement
complexe et délicat par rapport aux formules classiques [24].
C’est un accord contractuel de long terme entre une autorité publique et un
partenaire privé qui s’entendent pour faire quelque chose ensemble [25]. Il vise à
faire coïncider les objectifs de service public de l’autorité publique et les objectifs
de profit du partenaire privé et permette au final de rendre aux citoyens et usagers
un meilleur service à un meilleur coût dans la durée [24-26]; avec un transfert
suffisant et adapté des risques vers le partenaire privé [24,26-28]. A présent, le
PPP suscite une grande préoccupation publique; car de plus en plus de
gouvernements dans le monde privilégient cette approche comme forme de
livraison des prestations et des services publics [27].
Par conséquent, l’État peut concentrer ses efforts dans les domaines économiques
où sa présence est nécessaire [27, 28].
Les PPP constituent désormais un changement qui offre parfois de nombreux
avantages par rapport aux modes de réalisation classiques [26].
Il existe deux catégories de PPP: a) les PPP institutionnalisés utilisés pour mener
tous les types d’activités regroupant des partenaires publics et privés et b) les PPP
contractuels [29].
6
Dans les PPP contractuels, l’autorité publique détermine, en termes de qualité et
de quantité, la prestation que le partenaire doit prodiguer. Le partenaire privé est
rémunéré, soit par un paiement de l’autorité publique en contrepartie des services
qu’il fournit soit par des redevances prélevées directement auprès des utilisateurs
finals, soit par les deux biais à la fois [30]. En effet, le PPP peut être sous forme de
l’achat de prestations de services, de la délégation de service public ou d’une
concession, [31]. De même, les services qui peuvent être confiés au partenaire
privé sont (a) la conception, (b) la construction, (c) le financement,
(d)
l’exploitation et la gestion de l’équipement nécessaire à la prestation du service,
ainsi que (e) la fourniture du service en question à l’autorité publique ou aux
usagers, avec un partage des risques associés [28,30].
Les finalités des deux partenaires, prises séparément, ne pourraient être satisfaites
avec efficience, efficacité, économie et équité [2, 32-34]. De plus, la confiance et
la reconnaissance mutuelle de ces deux partenaires sont le garant de la réussite du
PPP [35].
En effet, la définition managériale du PPP considère à la fois: (a) la structure
organisationnelle, (b) la portée temporelle du contrat liant les partenaires publics
et privés, (c) l’attribut juridico-administratif, (d) l’utilité économique, (e) le
fondement politique qui le rend légitimes auprès des institutions et de la
population; et (f) son instrumentation par les organisations publiques et privées.
Ainsi, la gestion des PPP doit prendre en considération les enjeux qui les
légitiment, les défis de gestion et les risques spécifiques qui déterminent les
stratégies et les conduites des deux partenaires [35].
Ces écrits révèlent que le PPP est une forme d’ouverture organisationnelle des
États sur le secteur privé à travers la contractualisation en vue d’intérêt général.
C’est une relation qui leur procure des avantages communs et qui leur permet de
faire ensemble des choses qu'ils ne pourraient accomplir seuls.
L’objectif des pouvoirs publics est de transférer au secteur privé les risques liés au
financement et à l’exploitation d’une infrastructure ou d’un service public, avec
des résultats supérieurs.
7
2- Le PPP au niveau national et international
Les PPP sont devenus un instrument de management stratégique important. Il
s’agit d’une nouvelle « configuration opérationnelle » à la disposition des
dirigeants des établissements [11].
Au cours des 10 à 20 dernières années, des projets PPP ont été lancés dans une
soixantaine de pays dans le monde. Le Royaume-Uni, l’Australie, le Portugal et la
Grèce étaient les premiers à adopter un investissement public total dans les PPP.
De même, au niveau des pays de l’Union européenne, l’Asie, l’Amérique du Sud,
aux États-Unis et au Canada, ce mode de réalisation est de plus en plus utilisé
[36].
Dans le secteur de la santé en Australie et aux Royaume-Uni, les PPP ont été
établis entre des fournisseurs de soins de santé, des compagnies de gestion et de
construction et des financiers [7]. Les mêmes formes de PPP ont été adoptées en
France dans le cadre de la mission d’appui aux investissements hospitaliers. Ainsi,
quarante projets de PPP ont été lancés dans le domaine de la santé entre 2006 et
2007 [37].
Selon une enquête menée dans le cadre de l’élaboration du rapport pour la santé
(2010), en Afrique, le PPP est développée sous plusieurs formes. Il a débuté dans
le cadre des initiatives d’amélioration de la qualité, l’accessibilité et l’efficacité
des soins. Au Nigéria, la gestion de certains hôpitaux publics par un opérateur
privé selon un tarif moins onéreux que dans le privé. Le même type de partenariat
est adopté au Soudan en plus de la contribution du secteur privé à la formation des
étudiants en médecine. D’autre part, en Afrique du Sud, les hôpitaux privés
assurent les examens IRM au profit des patients inscrits sur les listes d’attente et
en Angola, il soustraite à des laboratoires privés d’hémodialyse. Quant à
Madagascar, les prestataires privés prennent en charge les patients indigents et
bénéficient d’allégements fiscaux [38].
À l’instar des autres pays, le Maroc a introduit le PPP au niveau de plusieurs
secteurs. Depuis 1914, il a eu recours au PPP sous forme de concession et de
gestion déléguée; de la distribution eau/électricité, gestion de déchets solides,
transport urbain et transport ferroviaire [39].
Pour le MS, la première expérience contractuelle avec le secteur privé a été mise
en œuvre en 1993 à l’hôpital Mohammed V de Tanger à travers l’externalisation
du nettoyage [12]. Cette expérience a permit une amélioration de la qualité des
prestations, de recentrage sur la mission principale, de maîtrise et de réduction des
8
coûts [40]. De plus, un nombre de 176 conventions ont été signées entre le MS et
les instituts de formation privés [41]. Le MS a procédé, aussi, à l’achat de la
prestation médicale via des conventions avec le secteur privé pour combler le
manque en personnel soignant notamment dans les régions isolées, ou le besoin se
fait sentir [42].
De même, pour répondre à la demande croissante de la prise en charge des
patients atteints de l’IRCT, le MS a signé en 2009 une convention de PPP avec les
centres privés de dialyse, qui été représentés par l’ANM, afin de résorber les listes
d’attente des différentes délégations médicales [17]. Cette convention constitue la
première de ce genre à l’échelon national dans le cadre de l’achat des prestations
de la dialyse. Selon la division du PPP (2013), dans le domaine de l’hémodialyse,
le MS a établie des partenariats avec 243 associations partenaires dont: 17
associations savantes et 68 conventions avec les associations des bonnes œuvres
qui gèrent des centres de l’hémodialyse [41].
Ces écrits révèlent que plusieurs gouvernements ont opté pour le choix des PPP
dans différents secteurs afin d’appréhender leurs problèmes financiers. Ce PPP a
été utilisé sous toutes ses formes au niveau de tous les pays du monde. Le recours
à ces projets, dans les domaines sociaux, est particulier du fait des exigences de
l’intérêt général qui caractérise ces domaines.
Donc, reste à savoir quelle est la situation de l’IRCT au Maroc? Du moment que
cette maladie est la raison d’être de la convention de l’achat des prestations de
dialyse.
3- L’insuffisance rénale chronique terminale au Maroc
Selon Bourquia A. (2013), plus d’un million de Marocains souffriraient de
maladie rénale chronique (MRC) et la plupart d’entre eux l’ignorent. C’est une
maladie silencieuse qui évolue fréquemment vers une insuffisance rénale
chronique (IRC). La fréquence des IRC qui arrivent au stade terminal varie de 100
à 150 nouveaux cas par an et par million d’habitants avec une progression
régulière de 6 % par an. Environ 4000 nouveaux cas par an arriveraient au stade
terminal et seulement moins de 20 % parviennent à être dialysés. Aujourd’hui, le
nombre d’IRCT ne cesse d’augmenter et près de 11000 personnes au Maroc
atteintes d’IRCT. En plus, de la dialyse elle nécessite d’autres un traitement de
suppléance réduire les complications associées, principalement cardiovasculaires
9
et l’idéal sera la greffe rénale Sa progression peut être ralentie par un traitement
réalisable dans le cadre de la médecine générale [43,44].
4- L’achat des prestations de dialyse au profit des patients ramédistes au
niveau de la région RSZZ
À l’échelle nationale, le budget alloué à l’achat des prestations de dialyse au profit
des patients démunis est de 200 millions de dirhams. Un montant de 27 millions
de dirhams a été réservé à la prise en charge de la dialyse de 309 patients à la
RRSZZ; sans compter le traitement qui est fournis aux patients dans certaines
délégations. Néanmoins, il reste des listes d’attentes qui ne sont pas résorbées
malgré les efforts du MS [45].
Selon la convention de PPP entre le MS et les centres privés de dialyse (2009), le
paiement des séances de dialyse se fait à travers un tarif forfaitaire par patient par
mois. Ainsi, le patient souffrant de l’IRCT, qui est couvert par le régime
d’assistance médicale aux économiquement démunis, bénéficie au moins de dix
séances par mois chaque séance est facturé à 715 dirhams [17].
5- L’intérêt des partenariats public-privé
Les PPP permettent aux pouvoirs publics d’optimiser les ressources existantes en
vue d’améliorer leurs infrastructures et leurs services publics avec la garantie de
certains avantages tels que:
1) l’amélioration des résultats des prestations fournis à la population à travers la
réduction des coûts, l’amélioration de la qualité du service et la diminution des
risques.
2) l’accès au capital privé ce qui permet l’exécution de projets importants et
urgents;
3) la certitude de l’obtention des résultats attendus, du respect des délais
d’exécution et dans le respect du budget ce qui protège le public contre les
dépassements de coûts;
4) le meilleur entretien des biens à travers la participation du secteur privé aux
projets l’infrastructure peut à long terme améliorer l’entretien des biens publics.
En effet, un bon contrat de PPP envisage des pénalités à l’exploitant du secteur
privé qui n’en respecte pas les modalités.
5) Le redéploiement des ressources publiques du fait qu’ils permettent aux
pouvoirs publics de rediriger vers les fonctions centrales les ressources humaines
affectées aux projets d’infrastructure.
10
et 6) l’innovation qui résulte de la combinaison des motivations et des
compétences des secteurs public et privé et de la passation des marchés à travers
un appel d’offres; ce qui favorise l’utilisation de méthodes novatrices de
réalisation d’infrastructures publiques [26,29].
En effet, la justification du recours à un PPP plutôt qu’aux autres modes de
commande publique repose sur l’idée qu’il permet un partage optimal des risques
entre les deux partenaires et engendre ainsi un bilan coûts/avantages (critère dit de
l’efficience) plus favorable pour le secteur public et pour la société [24].
6- L’ancrage du PPP avec les théories de management
Les PPP constituent un recul de l’Etat providentiel et opérateur et qu’ils semblent
déboucher sur une configuration de gouvernance novatrice. Ils sont relatifs à
certains ancrages théoriques qui sont:
a) la théorie de l’efficience-x stipule que les sources d’inefficience dans les
organisations publiques se trouvent justifiées par les comportements inadaptés de
l’État et de ses agents et par la bureaucratie. Les théoriciens de l’efficience-x
soutiennent les PPP comme manière substantielle les sources d’inefficience-x
dans les organisations publiques;
b) la théorie du New Public Management: la naissance du PPP s’explique par
l’urgence et la nécessité de réduire les dépenses publiques, de compenser
l’inefficience et le déficit managérial caractérisant les organisations publiques;
c) la théorie des coûts de transaction: le recours au marché entraîne des coûts,
qui sont constitués de coûts de découverte de prix adéquats et de coûts de
négociation et de conclusion de contrats séparés, pour chaque transaction. Par
conséquent, la coordination administrative par la firme s’impose parce qu’elle
permet une économie de coûts;
d) l’argumentation de l’École du Public Choice: ce courant oppose l’État au
marché, le marché étant considéré comme le mécanisme d’allocation efficiente
par excellence des ressources. La préoccupation des théoriciens s’oriente donc
vers la manière de rendre minimale l’intervention de l’État dans l’économie.
e) la théorie des marchés contestables: selon cette théorie, il serait judicieux que
l’État favorise une concurrence afin d’arriver à une organisation économique plus
optimale du secteur public.
f) la théorie de l’agence révèle que les gestionnaires publics jouent un rôle qui
l’actionnaire principal des organisations publique. Vu que ce sont les
gestionnaires qui y prennent les décisions pertinentes, ce dernier n’a pas le
11
contrôle de l’entreprise. Dans cette relation, les intérêts du mandataire (les
gestionnaires) et ceux du mandant (l’État) ne concordent pas. Ceci engendre des
coûts de surveillance destinés à surveiller le comportement du mandataire. Ces
pertes résiduelles engendrées par ces coûts sont supportées par l’État et causées
par des gestionnaires publics qui agissent dans leurs propres intérêts [27].
De ce qui précède, il apparait que les PPP puisent leur raison d’être de ces théories
du fait que chacune d’entre elles englobe les principes du partenariat qui sont
l’urgence, la rationalisation des ressources qui sont rares et la recherche de
l’efficience et de la qualité.
7- La gouvernance du partenariat public-privé
La gouvernance est un processus multidimensionnel et dynamique à travers lequel
les acteurs des secteurs public, privé et communautaire configurent leurs
interactions. Elle inclue, ainsi, le partage momentané, des objectifs communs, par
le biais du choix et de la mise en œuvre d’instruments d’action publique [46].
Elle a trois dimensions économique, politique et administrative et définit les
processus et les structures qui guident les relations politiques et socioéconomiques [47].
La gouvernance de l’action sanitaire suppose «l’utilisation par les États, les
acteurs privés des institutions et les organisations intergouvernementales, des
règles et des processus officiels ou non pour s’atteler aux problèmes de santé dont
la résolution efficace nécessite une action collective transfrontalière et équitable»
[48]. Dans le même sens, Breuil L. (2004) stipule que la gouvernance du PPP met
en mouvement les trois dimensions suivantes:
1) la dimension contractuelle est une approche spécifique qui repose sur le partage
des risques selon un financement provenant à la fois des usagers et de subventions
(nationales ou internationales);
2) la dimension institutionnelle repose sur le contrôle d'un comité de pilotage où
sont représentés tous les acteurs;
et 3) la dimension sociale qui s’articule sur la participation des usagers permet de
débloquer un certain nombre de situations d'impasse à la fois financières et
institutionnelles [45].
Les décideurs politiques doivent informer la population sur les coûts, avantages et
risques relatifs des PPP. A côté des utilisateurs finaux, il faut impliquer la société
civile à la conception et au suivi de la qualité des services prodigués; pour qu’il
soit plus légitime et équitable [30,50].
12
La société civile est une réalité mélangeant les associations privées avec des
fonctions d'intérêt public (ONG, associations charitables religieuses ou laïques,
etc.) et le marché [51].
La Commission Economique des Nations Unies pour l’Europe (2008) estime dans
son «guide de la bonne gouvernance du PPP» que les conditions suivantes
résument les objectifs de la bonne gouvernance applicables aux PPP:
a) un processus de sélection juste et transparent, b) l’assurance d’une optimisation
des ressources, c) une amélioration des services publics offerts aux usagers (en
particulier aux personnes défavorisées) et une formation suffisante des parties au
partenariat, d) des gratifications et des avantages équitables pour toutes les parties,
e) une négociation raisonnable des différences permettant d’assurer la continuité
des services et d’empêcher l’effondrement des projets et le gaspillage de fonds
publics et f) une amélioration générale de la sécurité des services offerts dans le
cadre de PPP.
Pour atteindre ces objectifs du PPP, la CEE (2008) propose sept principes de
gouvernance en matière de PPP qui se présentent ainsi [29]:
1) l’adoption d’une politique à travers la détermination des objectifs
socioéconomiques clairs fondés sur les principes de base, déterminer les bons
projets et établir des mécanismes de consultation auprès des intervenants;
2) le renforcement des capacités du secteur public par sa dotation de nouvelles
institutions et de nouvelles compétences en faisant appel aux ressources externes;
3) le développement du cadre juridique via la création d’un ensemble de lois
simples qui assurent aux investisseurs prévisibilité et sécurité;
4) le partage des risques à travers le transfert au secteur privé d’autant de risques
qu’il est en mesure d’en gérer et faire en sorte que les pouvoirs publics assument
eux aussi leur part (au moyen de subventions, d’une participation au capital social,
etc.);
5) la passation de marchés publics doit se baser sur un processus de sélection
transparent, neutre et non discriminatoire;
6) la priorité à la population qui doit être la première à bénéficier des PPP grâce à
la consultation et à la responsabilisation;
7) l’environnement est à prendre en comptes à travers l’intégration des principes
de développement durable aux projets de PPP.
De ce fait, le recours systématique des pouvoirs adjudicateurs à des documentstypes et clauses contractuelles standardisées va contribuer au développement
13
harmonieux des PPP. D’où, le cahier général des charges qui constitue un
complément juridique adapté aux modes de passation de marchés et qui apporte
bien la sécurité juridique nécessaire à un contrat complexe [50, 52, 53]. Ces
dispositions spécifiques portent sur a) les mécanismes de suivi et de contrôle de
l’opération, b) le rôle du fonctionnaire dirigeant, c) sur les clauses de paiement, d)
sur les situations de force majeure, e) sur les pénalités, f) sur les cas de dissolution
du contrat et g) sur les conséquences des changements législatifs [53]. De même,
le contrat doit définir les résultats attendus et le type d’informations que le
partenaire privé doit soumettre et la fréquence de ces rapports [54]. Ces clauses
aident à mieux faire coïncider les spécifications des services avec les attentes des
utilisateurs et à inciter les prestataires de services au respect des exigences [50, 24,
30].
Il convient aussi de préciser le transfert des risques vers ceux qui les gèrent le
mieux de la manière la moins coûteuses [24, 26, 30, 50, 53]. De même, les frais
des prestations acceptés par les partenaires doivent être déterminés avant la mise
en œuvre du PPP ainsi que le moyen de remboursement. Par exemple en Belgique
comme en Europe, le paiement de l’achat des prestations se fait sur la base d’un
forfait qui est fixé à l’avance [53].
Il est à noter que certains rôles institutionnels doivent être assumés avec
compétence pour assurer l’optimisation de la dépense publique. Cela implique de
conférer aux unités chargées des PPP, à l’institution supérieure de contrôle des
finances publiques et aux autorités sectorielles, des mandats clairs et des moyens
suffisants pour assurer l’audit, le contrôle et l’évaluation des PPP [24, 30,50]. De
même, parmi les conditions essentielles du succès des modèles de PPP est la mise
en place d’une régulation indépendante qui vérifie les exigences fixées pour le
service (p.ex. qualité, disponibilité…). De ce fait, l’instance de régulation doit être
instituée au début du projet et doit assurer un suivi à long terme au-delà du
lancement du projet [55].
Pour assurer un pilotage efficace du contrat, il importe (1) de rédiger ses
obligations de façon claire et objective (en particulier pour ce qui concerne les
besoins de l’Autorité en matière de services) et (2) de mettre en place un dispositif
de suivi de la performance de la société projet [24]. De plus, l’autorité qui gère le
PPP est tenu d’appliquer certaines mesures qui sont a) l’attribution des
responsabilités, b) le suivi de la mise en œuvre du projet et de la prestation de
services, c) les modifications au contrat PPP, d) la renégociation du contrat PPP,
14
e) le règlement des litiges et f) la fin du contrat du PPP exige le paiement et
l’évaluation [24,50]. De plus, l’adoption d’une une stratégie de communication
proactive entre les divers intervenants est essentiel depuis la planification jusqu’à
l’expiration du contrat [56]. Pour ce faire, il faut miser sur la transparence et
l’information dés le départ du projet vu qu’ils sont omniprésents dans la bonne
gouvernance et renforcent la responsabilité et l’économie concurrentielle [57].
Ces écrits révèlent que la conjonction des dimensions et des principes de la
gouvernance contribue à un pilotage plus équilibré et adapté aux changements de
l’environnement. De ce fait, la promotion des PPP exige la mise en place de
certaines conditions telles que la volonté politique, la structuration des
communautés, la culture de PPP, la responsabilisation et l’engagement des
acteurs. De même, un pilotage adéquat et un suivi régulier et responsable du
projet PPP mène à la réalisation des objectifs escomptés.
8- Le cadre juridique du PPP
La définition légale du PPP "est un ensemble complexe d’opérations, basées sur
la coopération entre un pouvoir adjudicateur et un entrepreneur, fournisseur ou
prestataire de services comprenant plusieurs phases de réalisation d’un projet,
notamment la conception et/ou la réalisation et/ou l’exécution et/ou la
maintenance, et/ou le financement et ayant pour objet de fournir des services
publics et/ou un ouvrage public, s’inscrivant dans une longue durée et dans une
logique d’allocation des risques" [53].
De ce qui précède, il s’avère que la démocratie et l’état de droit exigent des cadres
réglementaires solides, notamment sur le plan de la viabilité budgétaire [30,50].
L’élaboration des projets de PPP se fait souvent dans des secteurs fortement
réglementés. Néanmoins, il est fréquent que l’organisme de réglementation du
secteur concerné soit une entité de création récente ou peu habituée à travailler
avec le secteur privé [31,50]. En plus, le cadre juridique actuel ne donne pas
entière satisfaction à ces opérations spécifiques. Ainsi, il convient d’adapter des
dispositions
légales
et
réglementaires
pertinentes
pour
permettre
un
développement harmonieux des PPP dans le respect de leurs spécificités [53,50].
Selon Padova A. (2010), plusieurs États dans le monde ont apporté des
améliorations législatives pour faciliter la propagation des PPP dans différents
domaines, à savoir:
a) en France a apporté des modifications législatives en 2004 sur les contrats de
partenariat [26]. Elle l’a aussi modifié via la loi du juillet 2008 [58].
15
b) l’Espagne a aussi adopté une loi qui officialise la responsabilité de l’État en ce
qui concerne le financement et la viabilité des projets pour lesquels il est l’une des
parties contractantes, c) en 2003, le Portugal a adopté une loi afin de mieux
coordonner l’approche gouvernementale en matière de PPP d’un secteur et d’un
ministère à l’autre et d’assurer un transfert effectif et substantiel du risque. Pour le
secteur de la santé, il y a:
d) au Japon, une loi a été adoptée en 2001, pour faciliter la création des PPP dans
les secteurs des installations de l’État, des soins de santé, de l’élimination des
déchets, des loisirs, de l’éducation et du logement;
e) aux USA, la promulgation de la loi (Affordable Care Act) en mars 2010 entant
que réforme des soins de santé visant à encourager les PPP et la participation
d’acteurs non gouvernementaux dans le secteur de la santé [59].
D’autres pays se sont dotés d’institutions spécialisées afin d’intégrer efficacement
les PPP aux processus de prise de décisions et de budgétisation:
a) en 2004, l’Australie a créé le National PPP Forum pour améliorer les résultats
des projets de PPP, b) à l’État de Victoria, a crée le Partnerships Victoria, c)
l’Italie a des unités spécialisées dans le financement des PPP au niveau central et
régional, d) au Royaume-Uni a créé Partnerships UK, un organisme qui appuie
les projets de PPP et élabore les politiques en matière de PPP et le National Audit
Office fait enquête sur le rendement des PPP, d’où une transparence accrue [26] et
e) la création de l’Agence des PPP du Québec à travers la loi 61connue sous la
référence L.R.Q [41].
Le Maroc, aussi, a connu la création d’un arsenal juridique important pour la
concession et la gestion déléguée à travers la loi 54-05 de 2006 relative à la
gestion déléguée des services publics, des lois sectorielles prévoyant la
concession/les PPP (eau, énergie, ports, ferroviaire) et la charte communale [39].
Dans le même sens, le Ministre de la Santé a développé son cadre juridique à
travers:
a) la création d’une division du PPP à travers la décision n°41/10 DRC en date du
29 Mars 2010 avec les professionnels de santé du secteur privé et avec les
associations à vocation sanitaire, b) la décision ministérielle n°21034 du 8
septembre 2010 portant création du comité technique d’examen des projets de
conventions relatives aux actions de partenariat public/privé, c) la décision
n°41DRC du 29 mars 2010 portant sur la réorganisation et création de certaines
structures centrales de l’administration centrale du Ministère de la Santé et d) la
16
décision ministérielle n°009865 du 17 avril 2009 portant création de l’«Unité de
PPP et ONGs» et qui a été actualisée par la Décision n°41 DRCdu17avril 2009.
Cette entité précise le cadre de gouverne qui régit la mise en œuvre de projets
réalisés en mode PPP. Dans la même optique, le gouvernement marocain a
élaboré un projet de loi de PPP qui est en cours d’approbation au parlement. A cet
égard, Aloui O. (2009) avance que la formule juridique marocaine doit s’adapter à
la réalité de l’organisation. De plus, elle doit s’adapter aux paramètres
institutionnels, politiques, économiques et sociaux soit: dans l’achat de prestations
de services, soit dans une délégation de service public ou d’une concession [31].
De ces écrits, il apparait que l’adoption d’un cadre réglementaire adéquat est un
moyen pour légitimer le PPP et instaurer un pilotage transparent et efficace. En
effet, il faut encourager les investisseurs privés et la société civile à adhérer aux
initiatives de l’Etat pour le développement des PPP dans les domaines sociaux. À
cet égard, une gymnastique doit être faite de la part des juristes relevant du MS
pour instaurer une réglementation adéquate au secteur de la santé.
III. Cadre conceptuel
1- Schéma
Le cadre conceptuel ci-dessous est adapté à la recension des écrits dans le
domaine de la gouvernance, du partenariat et le nouveau management des services
publics dont les plus importants sont:
(a) Maazouz B. (2009) et (2012) [28,35] ;
(b) Mazouz, B. et Belhocine, N., (2008) [33];
(c) l’OMS (2013) [48];
(d) Boyer M. (2008) [10];
(e) Rouillard C. et Hudon P-A., (2007) [46];
(f) Breuil L. (2004) [49];
(g) Gaudin J-P. (2008) [11];
(h) Turkewitsch L. et Stein M. (2013) [77];
et (i) Commission Economique des Nations Unies pour l’Europe, (2008) [29] ;
Ainsi, l’analyse de la gestion du PPP dans le domaine de dialyse s’est faite sur la
base des trois dimensions de la gouvernance. En effet, en management le recours
au partenariat est expliqué par: 1) la présence d’incitation sous forme d’un contrat,
2) le pilotage du contrat au niveau institutionnel ainsi que 3) l’adoption de
l’approche participative qui consiste à l’implication de l’usager et de la
communauté dans la prise de décision en matière des domaines d’intérêt général.
17
Environnement: Région RSSZZ
Dimensions de la gouvernance
Institutionnelle
•
•
•
•
La politique
La gestion administrative
La réglementation
La régulation
Sociale
•
•
Partenariat PublicPrivée dans le
Participation de la communauté
Participation des patients
domaine de l’achat
des prestations de
dialyse
Contractuelle
•
•
•
•
•
Le mode de passation du marché
La tarification
L’engagement et la transparence
La communication et l’information
La gestion des risques
2- Les définitions des concepts à l’étude
2.1- Le partenariat public-privé
Les partenariats public-privé sont des partenariats entre les secteurs public et privé
qui prévoient un investissement privé dans des infrastructures publiques, la
prestation de services pendant une longue période et le transfert de risques à un
partenaire privé [29].
- Le secteur privé
Etymologie de privé: du latin privus, isolé, spécial, particulier, individuel, propre
à chacun.
Le "secteur privé" est un domaine d'activité constitué des entreprises, associations
ou organisations qui ne dépendent pas directement de l'Etat [60].
- Le secteur public
18
L'expression "secteur public" désigne l'ensemble des activités économiques ou
sociales réalisées sous le contrôle total ou partiel de l'État et des collectivités
locales. Il est formé de trois composantes: les administrations publiques, les
établissements publics et les entreprises publiques dont l'État ou les collectivités
territoriales détiennent au moins 51 % du capital social [60].
2.2- La gouvernance
Etymologie: de l'anglais, governance, gouvernement, venant du latin "gubernare",
diriger un navire. La gouvernance désigne l'ensemble des mesures, des règles, des
organes de décision, d’information et de surveillance qui permettent d'assurer le
bon fonctionnement et le contrôle d'un Etat, d'une institution ou d'une organisation
qu'elle soit publique ou privée, régionale, nationale ou internationale. Initialement
utilisé pour désigner la manière dont un gouvernement exerce son autorité
économique, politique et administrative et gère les ressources d'un pays en vue de
son développement. Elle repose sur quatre principes fondamentaux:
-
la responsabilité
-
la transparence
-
l'état de droit
-
la participation [60].
2.3- Les dimensions de la gouvernance
a) La dimension contractuelle est une approche spécifique, qui repose sur un
nouveau partage des risques.
b) La dimension institutionnelle repose sur le contrôle d'un comité de pilotage où
sont représentés tous les acteurs, y compris les usagers, puisqu'ils ont davantage
de responsabilités.
c) La dimension sociale est élément déclencheur du renouvellement du modèle,
la participation des usagers permet de débloquer un certain nombre de situations
d'impasse (financières ou institutionnelles) [49].
2.4-Les définitions des sous dimensions
La dimension contractuelle
Elle comprend les sous dimensions suivants:
- Le mode de passation du marché:
Il désigne la procédure du déroulement des marchés publics. Il y a trois types de
passations du marché [61]:
19
Article 16 : Modes de passation des marchés
1- […] les marchés de travaux, fournitures et services, sont passés par appel
d'offres, concours ou selon la procédure négociée.
L'appel d'offres peut être ouvert ou restreint. Il est dit "ouvert" lorsque tout
concurrent peut obtenir le dossier de consultation et présenter sa candidature. Il
est dit "restreint" lorsque seuls
peuvent remettre des offres, les concurrents que le maître d'ouvrage a décidé de
consulter.
L'appel d'offres est dit "avec présélection" lorsque seuls sont autorisés à
présenter des offres, après avis d'une commission d'admission, les concurrents
présentant les capacités suffisantes,
notamment du point de vue technique et financier.
Le concours met en compétition des concurrents, sur la base d’un programme,
pour la réalisation d’une prestation nécessitant des recherches particulières d'ordre
technique,
esthétique ou financier.
La procédure négociée permet au maître d'ouvrage de négocier les conditions du
marché avec un ou plusieurs concurrents dans les conditions prévues à la section
III du chapitre IV du présent décret.
2- Par dérogation aux dispositions du paragraphe 1 ci-dessus, et dans les
conditions fixées à l'article 88 ci-dessous, il peut être procédé à l'exécution de
prestations sur bons de commande.
Un appel d'offres est une procédure organisée par un commanditaire
(administrations, services publics, entreprises privées) pour mettre en concurrence
plusieurs candidats, les soumissionnaires, afin de réaliser une prestation de
travaux, de fournitures ou de services [60].
- La tarification:
Action de tarifier ou de soumettre quelque chose à un tarif, en fixer le prix, le
montant [66].
- La gestion des risques:
La gestion des risques est un processus continu qui se déroule tout au long de la
durée de vie du projet PPP. Elle comporte cinq grandes étapes:
-
l’identification des risque: elle consiste à recenser l’ensemble des risques
associés au projet ;
20
-
l’évaluation des risques: il s’agit de déterminer la probabilité de
concrétisation des risques identifiés et leur impact s’ils se concrétisent ;
-
la répartition des risques : elle consiste à attribuer à l’une des parties au
contrat PPP la responsabilité de la gestion des conséquences de chaque
risque (ou éventuellement à convenir que le risque sera partagé) ;
-
l’atténuation des risques: elle vise à réduire la probabilité de réalisation de
chaque risque et l’ampleur de ses conséquences pour l’entité qui l’a assumé ;
-
le suivi des risques: cette étape consiste à surveiller les risques identifiés
ainsi que l’apparition de nouveaux risques au fur et à mesure que le projet
PPP se développe. Les nouveaux risques devront également être évalués,
répartis, atténués et suivis. Ce processus se poursuivra pendant toute la durée
de vie du contrat PPP [63,64].
- L’engagement:
Action de s'engager par une promesse, une convention, une obligation en vue
d'une action précise ou d'une situation donnée [65].
- La transparence:
Etymologie: du latin trans, au-delà, à travers et parere, paraître, apparaître, se
montrer.
Le mot "transparence" est utilisé pour qualifier une pratique sociale guidée par la
sincérité et une parfaite accessibilité de l’information dans les domaines qui
concernent l'opinion publique. C'est aussi le souci de rendre compte d'une activité,
de reconnaître ses erreurs. L'objectif premier de la transparence est d'établir une
relation de confiance. Elle s'oppose à l'opacité [60].
- La communication:
C’est l'action de communiquer, de transmettre des informations ou des
connaissances à quelqu'un. Elle est l'ensemble des techniques et moyens
permettant la diffusion des messages écrits ou audiovisuels auprès d’un public
plus au moins vaste et hétérogène [66].
- L’information:
Etymologie: du latin informare, façonner, former.
Une information est une nouvelle, un renseignement, une documentation sur
quelque chose ou sur quelqu'un, portés à la connaissance de quelqu'un. Exemple:
un bulletin d'informations [60].
21
La dimension institutionnelle
- La politique:
Etymologie: du grec politikos, de la cité.
La politique recouvre tout ce qui a trait au gouvernement d'une communauté ou
d'un Etat :
l'art et la manière de gouverner;
l'organisation des pouvoirs ;
la conduite des affaires publiques ;
Les actions prévues ou mises en œuvre par une institution, une organisation, un
parti, un Etat, une entreprise, un individu... en vue d'atteindre un objectif
préalablement fixé. Dans une démocratie, l'action politique est légitimée par le
vote des citoyens [60].
L’adoption d’une politique cohérente en matière de PPP donne des orientations
concernant la mise en œuvre, la définition de buts et de principes clairs, les projets
pilotes, la fixation d’objectifs réalistes et les moyens de les atteindre. Une
meilleure cohérence de la politique peut accroître l’appui de la population aux
PPP [29].
- La gestion administrative:
L'administration est l'action d'administrer, de gouverner, d'organiser, de gérer des
biens ou des affaires publiques ou privées [66].
- La réglementation (un aspect transversal qui intervient à tous les aspects
étudiés)
La réglementation est l’action de réglementer. C’est l'ensemble des mesures
légales et règlementaires régissant une question. [66].
- La régulation:
Etymologie: du latin regula, règle, loi. La régulation est l'action de régler, de
rendre régulier un mouvement ou un débit. Dans le domaine économique, la
régulation désigne l'ensemble des mécanismes et des moyens d'action dont
dispose un Etat ou une instance internationale et qui ont pour objectif soit la
régulation de l'économie dans sa globalité soit le maintien de l'équilibre d'un
marché de biens ou de services (régulation sectorielle). Elle est souvent confiée à
une "autorité de régulation", à la fois indépendante des autorités publiques et des
acteurs économiques, avec pour mission de veiller à ce que la concurrence
s'exerce de manière effective, loyale et durable. Les moyens dont dispose une
autorité de régulation: a) connaissance précise des évolutions économiques du
22
marché, b) analyse approfondie des coûts des opérateurs et c) outils juridiques
permettant de garantir une concurrence loyale (règlement des litiges, approbation
des conditions techniques et financières, sanctions) [60].
La régulation de la coopération contractuelle peut être faite par l’harmonisation
des documents contractuels et par l’élaboration de conventions type qui
formalisent les relations contractuelles spécifiques [67].
La dimension sociale
- La participation:
Etymologie: du latin participare, participer, prendre part à, avoir sa part de,
partager, répartir. La participation est l’action de participer, de prendre part à
quelque chose.
Exemple : participation à une discussion.
En politique, la participation désigne les différents moyens qui permettent aux
citoyens de contribuer aux décisions concernant une communauté [60].
- La participation des patients:
Le patient est une personne qui reçoit des soins [68].
Participer les utilisateurs finals (patients) à la définition du projet puis au suivi de
la qualité du service fourni [30]
- La communauté:
Etymologie: du latin "communis", communauté, lui-même issu de "cum", avec,
ensemble et de "munus", charge, dette: charges partagées, obligations mutuelles.
La communauté est le caractère de ce qui est commun à plusieurs personnes ou
choses.
Au sens général, une communauté désigne un groupe social constitué de
personnes partageant les mêmes caractéristiques, le même mode de vie, la même
culture, la même langue, les mêmes intérêts.... Elles interagissent entre elles et ont
en outre un sentiment commun d'appartenance à ce groupe [60].
23
IV. Méthode
1- Type d’étude
Il s’agissait d’une étude qualitative à visé exploratoire. Le choix de ce devis est
justifié par la nature de cette recherche qui vise à analyser la gouvernance du PPP
lié à l’achat des prestations de dialyse, au niveau de la RRSZ en explorant:
(a) si la gestion du PPP, se faisait conformément aux principes de la bonne
gouvernance et aux dispositions réglementaires de la convention de partenariat
entre le MS et ANM;
(b) les principales difficultés que rencontraient les deux partenaires pendant la
gestion du dossier de ce PPP.
Ainsi, l’analyse de la gouvernance du PPP lié à l’achat des prestations de dialyse,
au niveau de la RRSZ était concrétisée.
2- Contexte de l’étude
a) Caractéristique géographique et administratif
La présente étude s’est déroulée au niveau de la région de Rabat-Salé-ZemmourZaër. Cette région a été crée par le décret 2-97-246 publié au BO du 18 août 1997
et se caractérisait par: a) une superficie de 9662 Km² qui représentait 1,3 % de la
superficie du Royaume, b) une population de 1027000 habitants et c) elle est
limitée au nord par la région du Rharb-Cherrera-Beni hssen, à l’ouest par l’Océan
Atlantic, à l’est par la région de Meknès-Tafilalet et au sud par la région de
Chaouia Ouardigha.
Elle a comme chef-lieu la capitale administrative du Royaume, Rabat. Son
découpage administratif se caractérise par: 13 arrondissements et 50 communes
dont 12 urbaines et 38 rurales réparties entre trois préfectures et une province:
1) la préfecture de Rabat, d’une superficie de 118 km²
2) la préfecture de Salé, d’une superficie de 672 km²
3) la préfecture de Skhirat -Temara, d’une superficie de 1089 km²
4) la province de Khémisset, d’une superficie de 7783 km²
Le choix de cette région comme terrain d’étude est du à la disponibilité et
l’accessibilité des centres de l’hémodialyse privés qui ont adhéré au PPP. Elle se
caractérise par une offre de soin diversifiée au niveau des deux secteurs public et
privé.
b) Offre de soins relatif à la dialyse
La région de RSZZ se caractérisait par une offre de soins diversifiés notamment
en matière de la prise en charge de la dialyse (voir tableau 1).
24
Elle comprenait un total de 22 centres de dialyse privés dont 17 sont
conventionnés avec le MS à travers ce PPP. De plus, elle englobait six centres
relevant du MS en plus de centre de CHIS. La moitié de l’offre de soins de la
région est concentrée au niveau de la ville de Rabat. En contre partie, la ville de
Temara et de Khémisset englobait uniquement un centre de dialyse chacune.
Notons que cette offre de soins est renforcée par les services de néphrologie de
l’hôpital Militaire et de l’hôpital Cheikh Zaid qui sont situés à Rabat.
Tableau 1: Répartition des centres de dialyse au niveau de la région RSZZ
Rabat
Centre/Ville
Centre de dialyse
Salé
Khémisset
Temara
Région
3
1
1
1
6
12
7
1
2
22
1
-
-
-
-
16
8
2
3
28
public
Centre dialyse
privé
Centre de dialyse
relevant du CHIS
Total
Source: DHSA et la direction régionale 2014
Tableau 2: Nombre de générateur d’hémodialyse à la région RSZZ
Préfectures et
provinces
Centre de
dialyse
Nombre de
générateur
Du MS
Nombre de
générateur par
association
Yem
-
Rabat
10
Ennahda
16
-
Eridouan
Salé
13
10
Moulay
Ismail
Massira 1
Temara
-
10
Khémisset
CHP
00
17
19
Région
37
Source: Monographie de la région RSZZ de l’année 2013
25
3- Population cible
La population qui a été ciblée à travers cette étude est représentée par deux
niveaux:
(a) le niveau central: Il a englobé les responsables de la prise de décision qui sont
impliqués directement dans l’élaboration de ce projet de PPP et à la signature
de la convention;
(b) le niveau opérationnel: il a concerné les personnes qui sont chargé de la mise
en œuvre du PPP qui sont représentée par deux catégories:
- les délégations du MS qui assuraient la passation du marché lié à l’achat des
prestations de dialyse ainsi que la coordination de ces prestations avec le
secteur privée;
- les centres privés de dialyse: les titulaires du marché qui sont chargés de
fournir le service de dialyse.
Cette population est répartie comme suit:
la 1ère catégorie qui est représentée par les décideurs au niveau central du MS
à savoir a) les gestionnaires chargés du dossier du PPP au niveau de la DHSA,
b) ceux de la division du PPP au niveau de la DRC et c) les responsables au
niveau de la direction régionale;
la 2ème catégorie qui est constituée des gestionnaires au niveau des délégations
qui sont a) les délégués, b) les administrateurs provinciaux et préfectoraux, c)
les assistantes sociales et d) les membres du comité d’éthique;
la 3ème catégorie qui est formée par a) les responsables des centres privés de
dialyse, b) la SMSM, c) l’association des néphrologues du Maroc et d) les
associations des malades IRCT.
4- Échantillonnage
Les participants au niveau central et au niveau opérationnel ont été sélectionnés
via un échantillonnage par choix raisonné. La sélection a concerné l’ensemble des
acteurs qui ont contribué effectivement à la gouvernance du PPP. La taille
définitive de notre échantillon a été déterminée par le principe de saturation des
données collectées.
Les quatre CPS, un CPS type et la convention ont été pris en comptes lors de la
consultation documentaire.
26
5- Opérationnalisation des concepts
Le partenariat public-privé
C’est la convention signée entre le MS et les cliniques privés de dialyse qui a pour
objet la réalisation de prestations de dialyse aux profits des patients démunis qui
souffrent de l’IRCT selon les conditions, de fourniture et de prix, définies.
Le secteur public et privé
Le secteur public est représenté par le MS qui avait procédé à l’achat des
prestations de dialyse à travers les délégations des provinces et préfecture de la
RSZZ après une délégation de pouvoir. En ce qui concerne le secteur privé, il
désignait les centres privés de dialyse au niveau de la région de RSZZ qui se sont
inscrit dans ce partenariat à travers l’association professionnelle des néphrologues
marocains.
La gouvernance
Nous avons entendu par la gouvernance, l'ensemble des modalités de gestion
administrative, la réglementation en vigueur, les parties qui assuraient la prise de
décision, les entités de suivi, la transparence vis-à-vis des engagements. Elle
englobait aussi, les modalités d’information/communication ainsi que l’aspect de
participation dans la prise de décision de même que le suivi, évaluation et le
contrôle de l’État. Ces aspects se sont étalés à travers les trois dimensions de la
gouvernance dont ils faisaient partie.
La dimension institutionnelle
- La politique: la politique du Ministère de la santé en matière des maladies
chronique et du PPP.
- La gestion administrative: la gestion des affaires relatives à l’achat des
prestations de dialyse par le biais du PPP telles que: les listes d’attente, le
recrutement de nouveaux patients dans le registre de prise en charge de dialyse.
- La réglementation est l'ensemble des mesures légales, des règles qui cadrent la
relation entre les cliniques privé de dialyse et le ministère de la santé.
- La régulation: elle désigne les activités de suivi et d’évaluation de la
performance et du contrôle des litiges et les organes qui s’en occupent.
La dimension sociale
La participation du patient atteint de l’insuffisance rénale chronique terminale
désigne son implication dans la prise de décision concernant sa santé et son soin.
La participation de la communauté désigne l’implication des citoyens
marocains dans la prise de décision en matière de la politique du PPP.
27
La dimension contractuelle
Cette dimension se mesure à travers les sous-dimensions suivantes:
- Le mode de passation des marchés : nous avons visé la procédure d’appel
d’offre comme mode de passation des marchés publics.
- La tarification: c’est le prix des séances.
- La gestion des risques: la gestion du risque que les prestations de dialyse soient
insatisfaisantes en qualité et en quantité; notamment que les patients qui en
bénéficient sont démunis.
- L’engagement: Il désignait le respect des clauses de la convention.
- La transparence: la sincérité et le degré de confiance entre les deux partenaires.
- La communication : Elle concernait les outils de transmission des messages
entre les deux partenaires comme les réunions et les rencontres.
- L’information: l’échange d’informations qui se faisait à travers un système
d’information fiable qui présente des indicateurs de performances sous forme des
rapports et un réseau d’internet.
6- Instruments de collecte des données
Pour cerner les différentes dimensions reliées à la question de recherche nous
avons triangulé deux méthodes de collecte:
Ce volet a occupé une grande partie de ce chapitre. En effet, la précision des
instruments de mesure et l’utilisation de la triangulation assuraient la collecte
d’une information complète et diversifiée.
À cet effet, des guides des entretiens semi-directifs ont été élaborés avec des
questions préétablies pour mieux cerner ce sujet. En plus, une grille de la
consultation documentaire a ciblé les CPS de 2013, le CPS type et à la convention
du PPP de 2009.
Les outils utilisés ont été sous formes de six grilles d’entretiens à savoir:
1) une grille pour les participants du DHSA (annexe 1)
2) une grille pour les participants de la DRC (annexe 2)
3) une grille pour les responsables des délégations et une partie de la grille
réservée aux membres du comité d’éthique (annexe 3)
4) une grille pour les centres de dialyse privés (annexe 4)
5) une grille pour le président de l’ANM (annexe 5)
6) une grille pour les responsables des services des urgences du centre
hospitalier
universitaire
Ibn
Sina
et
qui
responsabilités au niveau de la SMSM (annexe 6).
28
occupaient
aussi
des
Ces outils se sont focalisés sur les trois dimensions ainsi que les sous dimensions
de la gouvernance à savoir:
- la dimension institutionnelle comportait a) la politique, b) la gestion
administrative, c) la réglementation et d) la régulation.
- la dimension participative englobait l’implication du patient et de la
communauté.
- la dimension contractuelle concernait a) le mode de passation du marché, b) la
tarification, c) l’engagement, d) la transparence, e) la communication, f)
l’information et g) la gestion des risques.
Notons que la grille d’entretien relative au responsable de la SMSM se focalisait
sur la gestion des cas urgents qui sont référés des centres de dialyse privés et sur
les contraintes de ce PPP.
De même ces outils contiennent aussi des questions relatives aux contraintes et
aux propositions d’amélioration de ce PPP. La différence entre ces grilles
concerne la formulation des questions selon les attributions et la fonction de la
personne interrogée.
Aussi, nous avons utilisé une 7ème grille pour l’analyse documentaire (annexe 7)
qui est adaptée aux recommandations de l’OMS (2004) [70] et aux exigences de
l’Article 13 relatif au forme et contenu des marchés et modes de leur passation du
Décret n° 2-12-349 du 8 joumada Ier 1434 (20 mars 2013) relatif aux marchés
publics [61].
Ce décret fixait les conditions et les formes de passation des marchés de l'Etat
ainsi que certaines règles relatives à leur gestion et à leur contrôle.
En effet, ces outils ont été pré-testés dans un contexte similaire avant leur
utilisation.
7- Collecte des données
Nous avons effectué la collecte des données pendant le mois de mars et la
première semaine d’avril 2014 (annexe 8).
Les 25 entretiens ont concerné les personnes ressources de la région de RSZZ.
Ces entrevues ont été réparties entre les délégations, les directions du MS, les
responsables de l’ANM et de la SSM et les responsables des centres privés de
dialyse. Chaque entretien a durée environ 1 heure à 1heure et demi.
Par ailleurs, nous avons procédé à une consultation des documents cités cidessous; pour approfondir certaines informations relatives à la dimension
29
contractuelle de la gouvernance de ce PPP. Ces documents englobaient les CPS
des délégations, le CPS type et la convention de PPP.
Il est à noter que nous avons respecté le principe de la saturation des donnés
pendant la phase de collecte des données.
8- Plan d’analyse des données
Les informations issues des entrevues ont fait l’objet d’une analyse thématique de
contenu.
L’analyse qualitative des données recueillies lors des entrevues s’est déroulée
selon la méthode proposée par [69], c’est-à-dire en respectant les étapes suivantes:
1) l’établissement de catégories d’analyse, 2) l’encodage, 3) la réduction des
données, 4) la présentation des données et 5) la vérification des données. Les
catégories ont été établies en fonction des six blocs de l’entrevue. Lors de
l’encodage, les commentaires vagues et imprécis ont été écartés. Aussi, lors de
l’étape de la réduction des données, les commentaires ayant le même sens mais
formulés de façon différente ont été regroupés.
Les données ont été présentées sous forme de tableaux pour chaque catégorie.
Enfin, les résumés des entrevues ont été repris afin de s’assurer que tous les
éléments de réponses se retrouvaient dans les tableaux.
De plus, une confrontation de ces informations aux connaissances contemporaines
a été faite au niveau de la discussion; pour détecter les similitudes et divergences
par rapport aux résultats de cette étude.
Quant aux données issues de la consultation documentaire, certaines clauses ont
été sujet d’une analyse approfondie au niveau des CPS et de la convention du PPP
de 2009.
9- Considérations éthiques
Au cours de cette recherche, nous avons pris en comptes les principes de l’éthique
de la recherche à savoir:
a) l’obtention en premier lieu de l’accord de l’administration de l’ENSP;
b) l’obtention de l’accord du MS pour effectuer l’étude au niveau de RSZZ;
c) le consentement éclairé de la personne participante à l’étude;
d) l’anonymat et le caractère confidentiel des données;
Du fait que la gestion de ce PPP a été déléguée aux délégations des provinces et
préfectures de la région de RSZZ. Nous avons obtenu les autorisations de l’étude
des différentes délégations. Ceci a assuré un accès rapide aux données au niveau
des centres privés de dialyse des quatre villes.
30
10- Validité et rigueur scientifique de l’étude
Cette recherche a respecté la notion de la rigueur d’analyse à travers la
conformité des résultats présentés aux expressions décrites et apportés par chacun
des participants.
Nous avons adopté un ensemble de mesures pour prévenir les biais et garantir
l’authenticité des résultats de cette recherche à travers (a) la confirmation
préalable de l'intérêt de cette étude à travers un contact préliminaire avec les
responsables pour garantir leur adhésion et atténuer les biais lié à la prévarication,
(b) le choix de la technique d'échantillonnage raisonné et (d) la triangulation par
combinaison des instruments de mesure et des participants ayant couvert ainsi les
différentes perspectives et dimensions de l’étude (entretien et analyse
documentaire).
De même, le respect de la saturation et la diversité dans le choix des participants a
favorisé l’assurance de la validité de cette étude conjointement à ce que
précisaient Schneider DK, (2007) [69].
31
V. Résultat
Nous avons choisi un modèle conceptuel qui nous a permis d’analyser la
gouvernance du PPP lié à l’achat des prestations de dialyse. Les trois dimensions
qui sont couvertes par notre étude étaient 1) la dimension institutionnelle, 2) la
dimension sociale et 3) la dimension contractuelle. De plus, nous avons fait une
analyse des clauses de la convention du PPP (2009), du CPS type et des CPS des
délégations des provinces et préfectures de la région de RSZZ en fonction des
dimensions citées ci-dessus.
1-Dimension Institutionnelle
1.1- La politique
(1)- Une politique du PPP peu développée au niveau du MS
Au niveau central, 3/4 des décideurs ont rapporté qu’il n’y a pas une politique
spécifique du PPP. Cette dernière constituait un simple axe dans le plan d’action
du MS. Néanmoins, ils ont affirmé la réussite de ce partenariat dans la réduction
des listes d’attente.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
précisé: « non il n’y a pas une politique officielle bien détaillée du partenariat
public-privé mais ce volet constitue un axe dans le plan d’action du Ministère de
la Santé 2008-2012»;
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières à la DHSA a dit: «La politique du PPP est en cours d’instauration
mais ce partenariat a réussi; là preuve est 7300 patients dialysés à l’échelon
national dont 2300 patients dialysés à travers l’achat des services de la dialyse en
plus de la réduction des listes d’attente».
Pour les responsables au niveau des délégations, 6/6 ont soulevé cette
insuffisance en matière de politique de PPP en ayant évoqué que le projet de ce
partenariat était mal étudié.
Un délégué d’une préfecture médicale a déclaré: « vous savez, il n’y a pas
vraiment une politique spécifique du PPP […]» ;
Un administrateur préfectoral a souligné: «non il n’y a pas de politique spécifique
du PPP […] et même ce partenariat d’achat des prestations de dialyse n’est pas
faite dans les règles de l’art et le projet de ce partenariat n’a pas été bien
étudié ».
La totalité des néphrologues des centres de dialyse privés (10/10) a soulevé les
mêmes constats que les responsables des délégations. Elle a dégagé que ce PPP
32
était un acte solidaire et une opportunité pour l’instauration d’une politique
spécifique.
Un néphrologue privé à Rabat a stipulé: « oui la politique en matière de PPP ne
marche pas à plein régime mais pour nous le plus urgent c’est de sauver les
malades ramédiste […] cette initiative est bien mais ce partenariat est incomplet
et boiteux »;
Un néphrologue privé à Salé a illustré: «ce PPP représente un acte solidaire est
une opportunité de développement d’une politique spécifique en la matière ».
De sa part un néphrologue responsable au niveau de l’ANM a soutenu l’avis de
ses collègues. Il a rapporté que la politique du MS de 2012-2016 a priorisé la
contractualisation. «La politique du MS en matière de PPP est en cours
d’amélioration et si on se réfère à la politique du MS de 2008-2012 et à celle de
2012-2016, on y voit clairement la priorité donnée à la contractualisation et
surtout au PPP».
(2). La promotion de la greffe rénale a débuté par le programme magrédial
dont la mise à jour ne se faisait pas d’une manière systématique
Un effectif de 3/4 des responsables niveau central a déclaré que la promotion de
la greffe rénale se faisait à travers le registre magrédial dont la mise à jour
systématique n’est pas assurée.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
rapporté: « En effet, la 2ème phase après la dialyse est le programme magrédial
qui prépare le terrain à la greffe rénale mais sa mise à jour par les centre de
dialyse reste indigente; notre programme consiste à la prévention la promotion de
la greffe rénale [...]».
(3). Les parties impliquées dans la préparation du projet du PPP
Pour le niveau central, 3/4 des participants ont confirmé la participation des
représentants de la SMSM et l’ANM et de dans l’élaboration du projet de
partenariat à travers l’élaboration des référentiels des bonnes pratiques. De même,
ils ont rappelé que l’ANM a représenté les néphrologues du secteur privé en ayant
signé la convention en leur nom. Aussi, ils ont mentionné que la fédération
marocaine des associations des malades IRCT avait fait le plaidoyer auprès du
MS.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a dit: « Oui, on a
impliqué, à côté de la DHSA qui est chargée du projet, l’association des
néphrologues du Maroc, la SMSM et les patients ont été représentés en quelque
33
sorte par la fédération marocaine des associations de l’IRCT et de
transplantation d’organe qui a fait le plaidoyer».
Un effectif de 5/10 des responsables des centres de dialyse privés ont affirmé
qu’ils étaient membres de la commission de préparation et de négociation du PPP
soit comme expert auprès du MS soit comme représentant de l’ANM.
Un néphrologue privé à Rabat a précisé: « oui, j’étais impliquée comme expert à
côté du MS parce qu’à l’époque je travaillais encore au niveau de la DHSA »;
Un néphrologue privé à Khémisset a affirmé: « j’ai participé à l’élaboration de ce
projet de PPP vu que j’étais secrétaire général adjoint au niveau de l’association
des néphrologues du Maroc ».
Quant au néphrologue responsable au niveau de l’ANM, il a confirmé la
participation de cette association professionnelle autant que représentant des
néphrologues du secteur privé dans la phase de négociation du projet jusqu’à la
signature de la convention.
«L’implication de notre ANM était dans le but de représenter les néphrologues
privés et de mener des négociations en leur faveur ainsi que la signature de la
convention ».
Les néphrologues représentants de la SMSM qui assuraient également des
responsabilités au niveau des services de néphrologies du CHIS de Rabat et du
CHU de Casablanca, 2/2 ont confirmé leur participation dans l’élaboration d’une
référence de bonnes pratiques en matière de dialyse.
Un néphrologue responsable au niveau de la SMSM et au niveau de CHU de
Rabat a mentionné: « on avait contribué à côté de la DHSA à la détermination
d’une référence des bonnes pratiques en matière de dialyse que les centres
devront appliqués».
(4)-Les parties non impliquées dans la préparation du projet du PPP
Par ailleurs, 6/6 des responsables au niveau des délégations ont souligné leur
non implication dans la phase de préparation de ce projet. Pourtant, les passations
des marchés de lié à l’achat des prestations de dialyse se passaient sous leur
responsabilité. Ils ont indiqué l’absence de l’approche participative dans la prise
de décision.
Un administrateur préfectoral a avancé: « je n’étais pas impliqué dans la prise de
décision en matière du projet de ce PPP »;
Un délégué d’une préfecture médicale a précisé: « les délégations […] non on
n’était pas impliqué dans la phase de l’élaboration de ce PPP alors qu’on avait
34
notre mots à dire vu que le niveau opérationnel de cet achat des prestations de
dialyse qui se fait sous notre responsabilité aux délégations».
1.2- La gestion administrative
(1). L’assurance du pilotage opérationnel du PPP et des passations des
marchés par les délégations
Un effectif de 4/4 des décideurs du MS a stipulé que le pilotage de ce PPP est
assuré par les délégations sous un encadrement de la DHSA parce qu’il s’agissait
d’une première sous- traitance des prestations médicales.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
dit: « la 1ère et la 2ème année on assurait un encadrement des services externes et
des centres privés de dialyse; on avait des difficultés pour les encadrer vis-à-vis
des lois des marchés publics
vu que s’était la 1ère fois que des prestations
médicales sont sous-traités aux privés […] ».
En ce qui concerne les responsables des délégations médicales, 6/6 ont affirmé
qu’ils assuraient la gestion de la procédure de passation du marché et la gestion
financière.
Un administrateur préfectoral a expliqué: « au niveau de notre délégation on
travaille en équipe; moi au tant qu’administrateur j’assure la coordination et tous
ce qui est en relation avec l’appel d’offre et l’ouverture des plis et le délégué la
présidence de l’ouverture des plis »;
Un délégué d’une préfecture médicale a stipulé: « […] la délégation se charge du
pilotage de ce PPP qui consiste au lancement du marché et à la signature du
contrat et à la gestion financière autrement dit on assure la gestion
administrative, la comptabilité et l’engagement et le paiement »;
Un effectif de 4/10 des néphrologues privés ont rapporté ce thème. Aussi, ils ont
précisé que le pilotage du PPP est adéquat.
Un néphrologue privé à Salé a déclaré: « le pilotage se fait d’une manière parfaite
et il n’y a aucun problème de gestion au niveau de la délégation […] »;
Un néphrologue privé à Salé a ajouté: «il n’y a rien à dire concernant le pilotage
de ce PPP, il se fait d’une manière impeccable […]».
Par contre le responsable de l’ANM a rapporté que ce PPP se caractérisait par
une gestion difficile et une lourdeur administrative.
« comme tout projet qui vient de commencer, ce PPP avait un commencement
difficile et une gestion difficile […] il y avait une lourdeur administrative ».
35
(2). La création des entités spécifiques à la gestion du dossier de PPP
La création d’une entité de gestion du PPP
Au niveau central 4/4 des décideurs ont affirmé que le service de programmation
des actions hospitalières a été désigné comme entité chargé de la préparation et de
suivi de ce PPP.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a rapporté: «au
niveau de la DHSA c’est le service de programmation des actions hospitalières
qui se charge de la gestion du dossier de l’achat des prestations de dialyse dans
le cadre du PPP».
En ce qui concerne les délégations, 3/6 ont instauré une cellule spécifique à la
gestion de ce PPP afin d’assurer la coordination des activités et de concrétiser
l’approche participative.
Un administrateur préfectoral a rapporté: « […] on adopte l’approche
participative […] on a instauré une cellule qui assure la gestion de ce dossier moi
au tant qu’administrateur j’assure la coordination et […]».
L’absence d’unité spécifique de gestion du PPP
En contre partie 3/6 des responsables appartenant aux délégations ont déclaré
l’absence d’unité spécifique.
Un administrateur préfectoral a révélé: « non il n’y a pas vraiment une cellule
spécifique du PPP c’est le service administratif qui gère ce PPP ».
La création d’un comité d’éthique
D’autres part, 6/6 des participants au niveau des délégations ont révélé la
création d’un comité d’éthique gère la liste d’attente. De même, ils ont procédé à
une unification des listes d’attente entre les centres de dialyse publics et privés
pour garantir la transparence et l’équité d’accès à la dialyse. Ils ont indiqué qu’il y
avait une procédure d’inscription à la liste d’attente où le patient était accompagné
par l’assistante sociale.
Un délégué provincial a rapporté: « la gestion de la liste d’attente, est assurée par
un comité d’éthique qui est constitué du délégué, de l’administrateur préfectoral,
du directeur de l’hôpital, l’assistant sociale, le médecin chef et de l’infirmier chef
du centre de dialyse public, en plus d’un représentant de la préfecture et un
représentant de l’association des hémodialysés […]nous avons décidé par
consensus de l’ensemble des membres du comité, lors des réunions du
recrutement des patients à la dialyse, on donne la priorité au patients
ramédistes».
36
(3). L’effectif des patients dialysés au niveau de la RRSZZ dans le cadre du
PPP
Tableau 3: Les données collectées entre 11MARS 2014 et 8 Avril 2014
Délégations
Délégation
Nombre de Nombre
patients
patients à la
dialysés
liste
d’attente
Budget
Les centres
de dialyse
incluent
dans le PPP
de
100
0
8.580.000.00 DH
9
de
143
54
12260820,00 DH
6
de
51
0
4 419 558 ,00 DH
1
de
15
75
1 299 870.00 DH
1
309
129
26 560 248.00 DH
17
Rabat
Délégation
Salé
Délégation
Temara
Délégation
Khémisset
Total
Source: les délégations et le DHSA et direction régionale de la région de RSZZ (2014)
Ce tableau illustrait que parmi ces quatre délégations médicales deux ont parvenu
à réduire leurs listes d’attente à zéro patient. La délégation de Témara, même si
elle disposait, en plus du centre de dialyse public, d’un seul centre de dialyse
privée ce dernier a crée un groupement avec les centres de dialyse limitrophes qui
relevaient de Rabat.
Par contre, la délégation de khémisset a assuré la prise en charge de 15 patients
souffrants de l’IRCT contre 75 patients étaient en liste d’attente vu l’insuffisance
de l’offre de soin. Du fait qu’elle ne disposait que d’un seul centre de dialyse
privé en plus du centre de dialyse public.
Quant à la délégation de Salé, sa liste d’attente représentait plus le 1/3 des patients
dialysés dans le cadre de ce PPP.
Ce tableau révélait aussi que 129 patients souffrant de l’IRCT de la région de
RSZZ étaient en attente de la dialyse.
(4). La gestion du PPP au niveau du secteur privé se faisait par leur
mandataire et le président de l’ANM
Pour les centres privés de dialyse, 10/10 ont rapporté que le mandataire du
groupement assurait la gestion locale de ce partenariat à travers: la centralisation
37
de la facturation et la coordination en cas de problème entre les centres privé et les
délégations.
Un néphrologue privé à Rabat a souligné: « le pilotage et la gestion de ce PPP se
fait par le mandataire de notre groupement et consiste à la gestion des factures et
à la coordination en cas de problème et moyennant la messagerie électronique à
travers une boite commune ».
Pour le responsable au niveau du bureau de l’ANM, il a confirmé ce qui
précédait et a ajouté qu’il assurait la coordination entre le mandataire des centres
privés de dialyse et le MS en cas de problème. « […] on coordonne entre les
différents centres à travers leurs mandataires pour régler les éventuels
problèmes».
Un effectif de 4.4 des responsables au niveau central suivi de 6/6 des
responsables au niveau des délégations ont rapporté que la gestion et le pilotage
de ce PPP du côté du secteur privé se faisaient par leur mandataire et le
représentant de l’ANM.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a déclaré: «pour le
secteur privé, le pilotage et tout ce qui est en relation avec la gestion est assurée
par le mandataire et le président de l’ANM».
Le délégué d’une préfecture médicale a déclaré: «c’est le mandataire du
groupement qui assure la gestion et la coordination du partenariat aidé par le
président de l’ANM».
1.3- La réglementation
(1). Le cadre juridique du PPP était en cours de développement
Au niveau central, un effectif de 3/4 des décideurs ont affirmé qu’un projet de loi
relative au PPP dans le domaine de santé est en cours d’étude.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a déclaré: « un
projet de loi est en cours d’étude à la direction de la réglementation et du
contentieux mais actuellement, on se réfère à la réglementation du marché public
pour réaliser ce PPP ».
(2). L’insuffisance du cadre juridique
En ce qui concerne les délégations, un responsable (1/6) a énoncé cette
insuffisance en matière de réglementations spécifiques au PPP.
Un administrateur préfectoral a avancé: « […] il n’y a même pas un cadre
juridique spécifique et détaillé qui traite des PPP»;
38
Le délégué d’une préfecture médicale a expliqué: « […] les lois existantes
alourdissent la gestion du PPP».
De plus, 5/6 ont affirmé la nécessité de développer la réglementation vu qu’il
facilitait la gouvernance. Le délégué d’une province médicale a révélé: «la
réglementation est essentielle et bénéfique et nous aide dans la gouvernance de ce
PPP […] elle est à développée»;
Un administrateur préfectoral a rapporté: « oui, elle facilite la gouvernance du fait
qu’il y a des lois qui régulent les marchés ».
Au niveau des centres privés de dialyse, 10/10 participants ont avancé que le
cadre juridique relatif au PPP n’est pas développé. Ils ont revendiqué l’allégement
de la gestion du PPP selon les nouvelles exigences du PPP.
Un néphrologue privé à khémisset a dit: « le cadre juridique relatif au PPP est en
cours de développement»;
Un néphrologue privé à Rabat a indiqué: « le cadre juridique au Maroc d’une
manière général est à développer selon les nouvelles orientations pour alléger la
gestion du PPP de ce genre ».
De sa part, le responsable de l’ANM a énoncé qu’il y avait une absence de
réglementation spécifique au PPP relative aux prestations médicales. De plus, il a
cité que la réglementation des marché publics produisait une lourdeur
administrative et une rigidité dans la relation entre les partenaires.
« à part les circulaires il n’y a pas de réglementation spécifiques au PPP; je crois
qu’un projet de loi est en cours d’étude. La réglementation relative à la gestion
budgétaire et financière et très rigide alors que le partenariat doit être traité
avec souplesse pour éliminer la lourdeur administrative ».
1.4- La régulation
(1). L’insuffisance de suivi et évaluation du PPP
Au niveau central, 4/4 des responsables ont témoigné un défaut de suivi et
évaluation en ayant précisé que le comité de suivi était non opérationnel et l’ANM
ne fait aucun contrôle.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
énoncé: «le pilotage a connu aussi un problème au niveau de suivi et d’évaluation
malgré l’exigence des registres de suivi au niveau des centres privés. En principe
le suivi et évaluation doivent être assurés par le comité de suivi qui est désigné
dans la convention qui est constitué par la DHSA, l’ANM, la DRC la DEM et
DPR; mais ce comité n’est pas opérationnel».
39
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a avancé: «on n’a
pas les moyens pour faire le suivi de ce partenariat public-privé à notre niveau on
prévoit de le faire en attendant la sortie de la loi […] l’ANM ne fait aucun
contrôle des centres son rôle est apparent au niveau des négociations».
Un administrateur au niveau de la direction régionale de la région RSZZ a dit: « le
MS ne doit pas décentraliser et se désengager […] parce que là il y a un manque
de contrôle et suivi, au contraire il doit assurer le contrôle et suivi si non l’autre,
je veux dire le partenaire, fera ce qu’il veut ».
Pour les délégations, 2/6 des participants ont assuré qu’ils effectuaient des visites
de suivi et de supervision une à deux fois par an qui visait le contrôle des factures.
L’autre responsable a ajouté que ces visites sont effectuées par l’assistante sociale.
De plus, 3/6 ont avancé que l’organe de suivi et évaluation est non fonctionnel en
plus d’une absence des outils spéciaux pour la régulation.
Le délégué d’une préfecture médicale a déclaré: «c’est l’assistante sociale qui fait
les tournées dans les centres privés de dialyse et parfois elle est accompagnée par
le mandataire. Il n’y a pas d’outils spéciaux pour le suivi […]»;
Un administrateur préfectoral a dit: « oui on a un organe spécifique qui se charge
de suivi et évaluation, il est constitué de deux administrateurs, un médecin
néphrologue et un technicien qui […] depuis le lancement de ce PPP on a fait
deux visites de suivi qui ont concernaient le contrôle des factures»;
Pour les centres privés de dialyse les 10/10 participants ont affirmé que le MS
n’a pas effectué des visites de suivi au niveau de leurs centres. Aussi, ils ont
évoqué que les supervisions étaient sous forme de visites de courtoisie qui se
faisait d’une manière occasionnelle.
Un néphrologue privé à Temara a dit: « non la délégation ne fait pas de visite de
contrôle mais un administrateur de la délégation est venu un ou deux fois pour
rectifier quelques factures »;
Un néphrologue privé à Salé a rapporté: « la délégation fait des visites de
courtoisie à travers deux administrateurs et le néphrologue public une à deux fois
par an; ils vérifient le registre. Le médecin n’aimerait pas qu’un gendarme soit
devant sa porte parce que nous on a fait des sacrifices pour rendre service ».
De son côté le responsable de l’ANM a confirmé que le comité de suivi était non
opérationnel.
« […] l’ANM assure le suivi par émail et par téléphone mais on ne fait pas de
visite sur le terrain de plus le DHSA ne fait pas appel à nous pour faire des visites
40
du fait que c’est elle l’organisme qui paie et qui doit déclencher la procédure du
contrôle et évaluation ».
(2). Le règlement des litiges à l’amiable
Un effectif de 3/4 des décideurs du MS a rapporté que les litiges qui sont
survenu au cours de ce partenariat été réglé à l’amiable.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
affirmé: « certainement toute nouvelle expérience rencontre des difficultés mais,
ces litiges, on a pu les régler à l’amiable. Au début, ils étaient fréquent pour
certains centres mais après les délégations ne nous signalent aucuns incidents
donc c’est plus calme ».
En ce qui concerne 2/6 participants des délégations ont déclaré que les sanctions
ne sont pas appliquées parce qu’il n’y avait pas de détection d’éventuelles
défaillances.
Le délégué d’une préfecture médicale a stipulé: « non on n’applique pas de
sanctions réglementaires parce que le suivi ne s’effectue pas pour détecter les
éventuelles défaillances»;
Un administrateur préfectoral a rapporté: « non dans le cadre de ce PPP on a
données aucune sanction parce que nos partenaires sont engagés et sincères ».
Quant aux centres privés de dialyse, 10/10 ont affirmé que l’ANM procédait à la
négociation en cas de problèmes via des réunions avec le DHSA. Ils ont ajouté
que la présente association ne contribuait pas au contrôle de ce partenariat.
Un néphrologue privé à Rabat a indiqué: « l’ANM Intervient en cas de problème
Mais n’assure pas le contrôle de ce partenariat».
Quant au responsable de l’ANM, il a déclaré que le règlement de conflits qui ont
entravé cet alliance s’est fait à l’amiable. Il a précisé que les causes de ces conflits
étaient le manque de souplesse de certains délégués face au manque de papiers de
certains centres de dialyse privés. Il a ajouté que ce PPP a faillis s’arrêter mais
grâce à la volonté des deux partenaires, la résolution de conflits a réussi en ayant
évité les conséquences néfastes.
«comme association, on est intervenue à l’échelle nationale […]dans un conflit
entre le délégué de Casablanca et les centres de dialyses privés qui est du à un
refus de paiement de la 2ème semestre de 2012 qui est causé par un retard de dépôt
de pièces de la part d’un centre de dialyse privé. Ainsi, les centres n’ont pas été
payés à cause du manque de souplesse de la déléguée; ainsi certains
néphrologues qui avaient beaucoup de ramédistes étaient sur le point de fermer
41
parce qu’ils n’avaient plus de quoi payer leurs factures. On allait arrêter ce
partenariat et il va y avoir des répercussions sur le plan politique, social et
éthique […] il y avait aussi des incidents à Taounat, on a pu les régler à
l’amiable à l’aide de nos partenaires».
2- Dimension Sociale
Pour approfondir ce volet nous avons fait appel à trois participants appartenant
aux différents comités d’éthique au niveau des délégations dont: deux assistantes
sociales et un infirmier chef d’un centre de dialyse public. Ainsi, le total des
interviewés est devenu neuf personnes.
2.1. Implication de la communauté et du patient
-La non participation de la communauté et des patients dans la préparation
et de pilotage de PPP
Pour les participants au niveau central, 3/4 ont assuré l’absence de
participation de la communauté dans ce projet. Ils ont ajouté que certaines
associations des patients dialysés ont fait le plaidoyer pour ce PPP.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a révélé: « non
aucun représentant de la communauté n’avait contribué au projet […] les
associations des patients ont fait le plaidoyer auprès du MS pour la création de ce
PPP»;
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a rapporté: « non, les patients n’étaient pas impliqués
dans le pilotage de ce partenariat. On a décédé que des réunions avec les patients
soient organisées au niveau des délégations pour leur expliquer les modalités de
ce partenariat ».
Au niveau des délégations 6/9 ont confirmé qu’ils n’impliquaient pas les patients
ou les représentants de la communauté dans la gestion et le pilotage de ce dossier
du fait de manque d’association des patients. Certaines assistantes sociales (3/9)
ont affirmé leur non implication dans la préparation du PPP alors qu’elles sont
appelées à assurer l’inscription sur les listes d’attente et l’accompagnement des
patients.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
stipulé: « non il n’y a ni implication des patients ni du grand public vu qu’il y a un
manque d’association des patients insuffisants rénaux chronique terminal; mais
l’assistante sociale fait un accompagnement à travers des visites annuels».
42
Une assistante sociale au niveau d’une délégation préfectorale a déclaré: « non, les
patients n’étaient pas impliqués dans ce projet et même nous en tant
qu’assistantes sociales on était pas impliqué dans la préparation de ce projet.
Notre rôle dans ce PPP consistait à inscrire les patients au niveau des listes
d’attente et à la contribution à sa mise à jour. En plus, on réalisait à peu prés une
visite par an aux centres de dialyse privés à visé d’accompagnement des
patients».
Quant aux centres privés de dialyse, 10/10 ont évoqué qu’ils impliquaient le
patient uniquement dans son soin ;
Un néphrologue privé à Rabat a mentionné: « on implique le patient dans la prise
en charge de sa maladie mais pas dans la gestion du dossier du PPP».
Un néphrologue privé à Rabat a souligné: « non aucune personne ou association
des malades ne m’a sollicité pour la qualité de services de dialyse que reçoit le
malade souffrant de l’IRCT».
Dans le même sens, le responsable de l’ANM a confirmé le manque de
l’implication des patients et de la communauté dans la phase de préparation et de
la mise en œuvre de ce PPP.
« non, Lors des négociations qu’on a eu avec le DHSA, ils n’ont appliqué ni le
patient ni un représentant de la communauté à l’élaboration du projet […]».
2.2-Implication du patient dans la gestion du PPP
Il est à noter que seulement 1/9 responsable des délégations a avancé qu’il a
impliqué un représentant de l’association des hémodialysés dans la gestion de la
liste d’attente dans leur délégation.
Le délégué d’une préfecture médicale a rapporté: « un représentant de
l’association des hémodialysés, qui est notre partenaire aussi, est membre du
comité d’éthique qui décide en matière de la liste d’attente».
Parmi les participants des délégations, 1/9 a confirmé qu’il a organisé deux
séances de sensibilisation aux profits des patients au niveau de la délégation.
Le délégué d’une préfecture médicale a confirmé: « non les patients ne sont pas
impliqués dans la gestion de la liste d’attente mais on a organisé deux rencontres
avec les patients et leurs familles pour leur informer et leur sensibiliser vis-à-vis
de ce PPP».
43
3- Dimension Contractuelle
3.1- Le mode de passation du marché
(1). L’appel d’offre était une exigence du cadre réglementaire des marchés
publics
Au niveau central, 4/4 des participants ont avancé que l’appel d’offre constituait
une exigence réglementaire qui assurait les principes de la transparence et de la
concurrence. Ils ont souligné qu’il n’est pas accepté par les centres de dialyses
privés.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
mentionné:
« l’appel d’offre, c’est une procédure réglementaire conforme aux lois des
marchés publics il garantit la concurrence; c’est vrai qu’à présent il y a des
groupements des néphrologues mais qui sait à l’avenir peut être on aura besoin
de plus de concurrence pour avoir une meilleure qualité»;
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a rapporté: « […]
l’appel d’offre n’est pas accepté par les centres de dialyses privés ».
De même au niveau des délégations 4/6 ont précisé que l’appel d’offre est le
moyen le plus adéquat pour ce PPP parce qu’il assurait l’égalité d’accès aux
marchés publics à travers la concurrence.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
déclaré:
« l’appel d’offre est le moyen le plus adéquat pour ce PPP parce que parmi les
principes de la commande publique l’élargissement de la concurrence, l’égalité
d’accès aux marchés publics ».
(2). L’appel d’offre alourdissait ce PPP
Un effectif de 2/6 des responsables des délégations ont rapporté que l’appel
d’offre alourdissait la gestion et affectait la performance budgétaire à travers les
reports des crédits. De même, ils ont ajouté qu’il y avait une absence de
concurrence.
Le délégué d’une préfecture médicale a soulevé:
« non il est inadéquat dans le PPP parce qu’il alourdi la gestion et nous oblige à
faire des reports des crédits d’une année sur l’année d’après ce qui affecte la
performance budgétaire. En plus, le prix est fixé d’avance donc il n’y a pas le
principe de la concurrence ».
44
Concernant les centres privés de dialyse, 10/10 des participants ont affirmé que
l’appel d’offre englobait beaucoup de paperasse.
Un néphrologue privé à Rabat a dit: « l’appel d’offre alourdi la gestion de ce
PPP; c’est trop paperasse. L’ANM a proposé au MS de faire un marché cadre
pour alléger la procédure d’achat des prestations de dialyse».
De sa part, le responsable de l’ANM a confirmé ce qui précédait. Il a avancé que
c’était une procédure violente qui ne s’adaptait pas au contexte du moment que la
fixation du prix était établi ce qui induisait une absence de concurrence.
« l’appel d’offre était épistémologiquement violent dans cette situation surtout
qu’il n’y a pas de concurrence et que le prix était fixé à l’avance […]».
3.2- La tarification
(1). L’optimisation de la dépense publique à travers la tarification forfaitaire
Pour les décideurs centraux 4/4 ont rapporté que c’est une tarification qui
assurait la rationalisation des ressources. Pour la résorption des listes d’attente, ils
ont précisé qu’une révision à la baisse s’imposait du moment que le MS procédait
à l’achat en masse et que ce tarif a été surestimé.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a dit :
« au niveau du public quand il s’agit d’un achat en masse, il faut que la
tarification soit négociée vers le prix le moins cher possible pour pouvoir assurer
une prise en charge à une population plus large. A présent, cette tarification
contribue à la rationalisation des ressources mais il faut la réviser à la baisse
pour assurer la résorption des listes d’attentes »;
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a stipulé: «d’après
une étude, le coût de la séance de dialyse revient moins cher par l’achat des
prestations des services mais apparemment, ce coût a été surestimé ».
En ce qui concerne les délégations, 2/6 ont soutenu que la tarification en vigueur
assurait une optimisation des ressources. Il ajoutait que le cahier de prescription
spécial contribuait à la préservation des deniers de l’Etat.
Un administrateur préfectoral a stipulé: « Elle optimise les ressources du fait que
le cahier des prescriptions spéciales contient des clauses qui garantissent la
préservation des deniers publics».
Pour les néphrologues privés, 4/10 ont assuré leur acceptation de tarification
préférentielle en dépit d’une minime marge de bénéfice car elle représentait pour
eux un geste solidaire.
45
Un néphrologue privé à Salé a affirmé: « elle est bien du moment que c’est geste
solidaire de plus on ne perd pas avec eux c’est vrai que la marge de bénéfice est
mimine mais la raison d’être de ce partenariat est de sauver des vies des
personnes démunies qui sont dans la listes d’attente »;
Un néphrologue privé à Salé a affirmé: « on a fait beaucoup de sacrifice pour être
solidaire avec les patients IRTC, je trouve que c’est une tarification acceptable
vis-à-vis de la raison d’être de ce PPP ».
(2). L’inadéquation de la tarification forfaitaire
Un effectif de 4/6 des responsables des délégations ont déclaré l’optimisation
des ressources n’était pas assurée à travers cette tarification. Ils ont ajouté qu’ils
optaient pour la facturation à la séance et une révision des prix à la baisse.
Un administrateur préfectoral a révélé: « la tarification forfaitaire n’est pas
adéquat et elle est à réviser […] je suis pour la tarification à la séance ».
Pour les néphrologues privés, 6/10 ont mentionné que c’est une tarification
provisoire et insuffisante dont la révision à la hausse s’imposait. Ils se plaignaient
de la perturbation du planning de la semaine à cause du nombre de séances qui
était arrêté au CPS et à la convention.
Un néphrologue privé à Salé a dit: « la tarification doit être révisée à la hausse
pour accompagner l’évolution des salaires et des frais de l’électricité qui sont
augmentés»;
Un néphrologue responsable d’un centre de dialyse privé à Rabat a affirmé:
«c’était une tarification provisoire mais elle a duré; on a voulut réussir ce
partenariat c’est la raison pour laquelle on a accepté de démarrer avec ce prix
[…]»;
Un néphrologue privé à Temara a précisé: la tarification forfaitaire est
insuffisante en plus les dix séances me perturbe le planning de la semaine et
perturbe la phtisiologie du patient une semaine on lui fait trois séance et une
autre deux séances».
Quant à l’ANM, son responsable a rejoignit l’avis des participants ci-dessus. De
plus, il a étalé que ce tarif préférentiel constituait un geste solidaire. Il a expliqué
que l’augmentation des charges incitait à une révision du prix à la hausse.
« c’est un tarif préférentiel qui nous laisse une marge de bénéfice très réduite car
le consommable de la dialyse est cher c’est un geste solidaire vis-à-vis des
citoyens marocains. Mais, après cinq ans de mise en place de ce partenariat, il
46
faut revoir ce prix à la hausse parce que le nombre des patients a augmenté et les
charges sont augmentées aussi ».
3.3- L’engagement
(1). L’engagement était relatif à la conscience des néphrologues
Un effectif de 4/4 des responsables au niveau central ont partagé cet avis. Il a
évoqué que malgré la difficulté de vérification du respect des clauses techniques il
fallait intensifier le suivi au niveau des délégations. Il a expliqué que leur
réalisation était relative à la conscience professionnelle des néphrologues et que
l’absence de plaintes révélait que la procédure se déroulait normalement.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
affirmé: « […] il n’y a pas des plaintes qui parviennent des délégations. De plus,
les néphrologues des centres privés disent que tout ce qui est technique relève du
médecin; c’est difficile de s’assurer de l’engagement vis-à-vis de ce qui est
technique»;
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a mentionné: « au
niveau opérationnel, la délégation doit jouer son rôle de suivi et évaluation de la
prestation de dialyse de ce fait, le délégué doit veiller à ce que les clauses du
contrat sont respectées »;
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a énoncé: « […] généralement ils sont des médecins
avant tout ils sont censés avoir la conscience professionnelle ».
Il est à noter que 6/6 des responsables des délégations ont mentionné la
conformité théorique des factures aux dispositions du CPS mais la réalité était
relative à la conscience professionnelle des prestataires de soins.
Un administrateur préfectoral a dit: «théoriquement oui, le centre nous envoie des
factures contenant dix séances par mois conformément au forfait; mais
concrètement on ne peut pas s’assurer si le patient insuffisant rénal chronique
terminal bénéficie de l’ensemble des dix séances par mois »;
Un délégué d’une préfecture médicale a précisé: « nous ils nous livrent des
factures qui remplissent les conditions du CPS mais ça reste à vérifier si elle
respecte effectivement par exemple les quatre heures de dialyse par patient par
séance; c’est relatif à la conscience des personnes ».
Pour le responsable de l’ANM, il a mentionné que les néphrologues privés sont
soumis à l’obligation du respect du CPS et de la réglementions. Il a insisté sur leur
devoir d’assumer leurs engagements.
47
« les centres de dialyse sont obligés de respecter les clauses de la convention et
du CPS parce qu’ils sont soumis à la réglementation. Nous autant que bureau, on
coiffe le PPP dans un cadre réglementaire».
(2). L’engagement des délégations dans le paiement
Quant aux néphrologues privés, 7/10 ont indiqué que les délégations sont
engagées dans le paiement des prestations de dialyse et que les décalages de
paiement étaient rares.
Un néphrologue privé à Salé a précisé: « la délégation est très engagée et nous
paie à temps »;
Un néphrologue privé à Rabat a expliqué: « Il y avait un décalage l’année
dernière mais en général le paiement se fait à temps ».
(3). Le retard de paiement de la part des délégations
Tandis que 3/10 des néphrologues privés ont assuré qu’il y avait un retard du
paiement. Ils ont précisé qui certains paiements qu’ils n’avaient pas reçu les a
poussé à se racheter par des manières officieuses pour récupérer leur perte. Ils
ajoutaient que la confiance était imparfaite entre les partenaires.
Un néphrologue privé à Rabat a révélé: « quand on fait moins de 10 séances la
délégation ne nous paie pas […] le trimestre dernier je n’ai pas reçu le paiement
de 9 séances d’une patiente ramediste dialysée dans mon centre donc on est
obligé de faire autrement vu qu’on déclare ces patients et on paie les impôts »;
Un néphrologue privé à Rabat a avancé: « il y avait des retards mais on n’a pas le
choix on s’arrange […]».
3.4- La transparence
(1). L’appréciation de la sincérité était relative
Un effectif de 4/4 des responsables du MS a avancé partagé cet avis. Il a
précisé que la volonté de participation à ce PPP était évidente chez les partenaires
privés. Pour leur engagement vis-à-vis des prestations de dialyse, il a rapporté
qu’il était relatif aux principes de la personne.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
déclaré: « les néphrologues des centres privés ont montré leur volonté de
participation à la prise en charge des patients IRCT […] mais je ne peux pas
généraliser la sincérité et transparence concerne certains centres de dialyse mais
pas d’autres; en tout cas pour pouvoir parler de sincérité, il faut faire une
évaluation ».
48
Un effectif de 2/6 des responsables des délégations ont affirmé cette relativité de
la transparence en ayant évoqué que le dossier sensibilité du de partenariat vis-àvis des critiques.
Un administrateur préfectoral a expliqué: « écoutez, c’est un dossier sensible si on
parle de confiance et de transparence du présent centre c’est relatif aux
personnes ».
(2). La transparence de la gestion des listes d’attentes
De même, 3/4 des responsables du niveau central ont indiqué que les listes
d’attentes sont gérées par les délégations d’une manière transparente.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a stipulé: « les
listes d’attentes sont gérées au niveau des délégations; du moment qu’on ne reçoit
aucune plainte de la part des patients les choses se déroulent bien».
(3). La confiance est mutuelle
En ce qui concerne les participants des délégations 4/6 ont mentionné que la
disponibilité du mandataire était effective pour la discussion des problèmes.
Un administrateur préfectoral a mentionné: « la confiance existe entre nous et
notre partenaire privé »;
Le délégué d’une préfecture médicale a déclaré: « leur mandataire est disponible
et vient souvent pour qu’on discute les problèmes ensemble ».
Il est à noter que 9/10 des néphrologues privés ont stipulaient que leur relation
été basé sur une confiance parfaite.
Un néphrologue responsable d’un centre de dialyse privé à Rabat a rapporté: « au
début mes confrères n’avaient pas confiance dans ce PPP mais à présent la
confiance s’est installée»;
Un néphrologue responsable d’un centre de dialyse privé à khémisset a exprimé: «
avec la délégation on a des très bonnes relations et il y a une confiance
mutuelle ».
De sa part, le responsable de l’ANM a confirmé l’instauration de la confiance à
travers: « oui, la confiance s’est installée entre nous ».
(4). La confiance était incomplète
Uniquement un néphrologue privé a rapporté le contraire que la confidence était
incomplète entre les partenaires public et privé.
Un néphrologue privé à Rabat a précisé: « la confiance entre nous et le MS à mon
avis elle n’existe pas complètement ».
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3.5- La communication
(1). La communication était à développer
Cet avis est partagé par 3/4 des décideurs au niveau du MS. Ils ont énuméré
certains déficits par rapport à une programmation des réunions à la demande et à
leur fréquence qui était réduite.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a affirmé: « on se
réunit avec les néphrologues une fois par an et avec l’association des
néphrologues du Maroc environ trois à quatre fois par an mais ce volet de
communication est à développé ».
Pour les responsables des délégations, 4/6 ont rapporté que cet axe était non
développé du fait que la communication se faisait souvent par téléphone et que les
réunions étaient non programmées.
Un administrateur préfectoral a avancé: «on communique parfois par téléphone
mais pour les réunions, elles sont organisées à la demande; on les fait à la
délégation en présence de tous les responsables des centres de dialyse».
Quant aux néphrologues privés, 10/10 ont avancé le même avis que ce qui
précédait. Ils ont expliqué que la coordination est assurée par leur mandataire.
Un néphrologue privé à Rabat a indiqué: « on communique moyennant des
réunions qui sont faites à la demande de la délégation; non à part la réunion de
l’appel d’offre on ne fait pas de réunion périodique»;
Un néphrologue privé à Rabat a dit: « c’est notre mandataire qui se charge de la
communication avec la délégation […]».
En ce qui concerne le responsable de l’ANM a affirmé qu’il y avait une absence
de planning des réunions et que communication s’articulait sur la messagerie
électronique.
« on se réunit au besoin avec le DHSA de plus il n’y a pas un planning des
réunions qu’on suit […] notre agenda scientifique est très chargé; les congrès, les
communications scientifiques; on se limite à une communication par messagerie
électronique avec les néphrologues privés».
(2). Une communication effective
Un effectif de 2/6 parmi les responsables des délégations ont précisé que
l’instauration d’une communication avec le secteur privé à travers des réunions
trimestrielles, le partage de la prise de décision et l’élaboration des procès
verbaux.
50
Le délégué d’une préfecture médicale a stipulé: « on organise des réunions
trimestrielles programmées dans planning de réunion et on arrête les décisions
prises dans un procès verbal ».
3.6- L’information
(1). Un système d’information en cours de développement
Un effectif 3/4 des responsables centraux a affirmé que le système d’information
était en cours de développement à travers la centralisation de l’information et la
mise en œuvre du registre magrédial. De plus, une application informatique
partagée entre les deux partenaires était en cours d’élaboration.
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a déclaré: « on est entrain de d’étudier à l’aide d’un
bureau d’étude la possibilité d’installer une application informatique partagée
entre les deux partenaires pour centraliser l’information concernant le
partenariat dans les plus brefs délais. Mais actuellement, on a élaboré un rapport
type que les délégations doivent remplir semestriellement et le faire retourné à la
DHSA en plus du registre magrédial qui est mis à jour par les centres de dialyse».
(2). Insuffisance des supports d’information avec une restriction de la collecte
de l’information aux factures et aux décès
Au niveau des délégations, 6/6 participants ont avancé que la collecte de
l’information était caractérisée par sa limitation aux factures trimestrielles avec
une insuffisance de supports d’information.
Un administrateur préfectoral a rapporté: « non on ne communique aucun support
d’information au centre de dialyse privé […] la délégation reçoit les factures
détaillées des séances faites; ces documents nous parviennent à temps»;
Parmi eux uniquement 2/6 ont l’accès au registre de dialyse des ramédistes au
niveau des centres privés.
Un administrateur préfectoral a dit: « on a également accès au registre de la
traçabilité de la dialyse des ramédistes ».
Pour les responsables des centres de dialyse privés, 10/10 ont évoqué qu’ils
informaient les délégations des éventuels décès dans un délai de deux. Ils ont
ajouté qu’ils communiquaient les factures trimestriellement.
Un néphrologue responsable d’un centre de dialyse privé à Rabat a dit:
« en cas dé décès les centres de dialyse m’avise et moi autant que mandataire du
groupement j’informe la délégation à temps, le deuxième jour du décès ainsi que
notre collègue le néphrologue responsable de la répartition des patients qui
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remplacent les personnes décédées sur les centres de dialyse privés par le patient
que la délégation recrute de la liste d’attente ».
De même, 10/10 des responsables des centres de dialyse privés ont avancé qu’ils
effectuaient une mise à jour du registre magrédial.
Un néphrologue privé à Rabat a dit: « non on a uniquement un dossier médical
pour chaque patient on n’a pas de registre détaillé des patients dialysés Mais on
contribue à la mise à jour du registre magrédial par émail ».
De même le responsable de l’ANM a affirmé qu’il y avait une absence des
supports d’information relatifs aux prestations de dialyse.
« on a pas de support spécial on collecte les informations par émail ».
(3). L’absence de registre de traçabilité et du rapport médical des patients
ramédistes dialysés au niveau des centres privés de dialyse
Pour les responsables des centres de dialyse privés 5/10 ont affirmé l’absence du
registre de traçabilité; contre 5/10 des néphrologues qui ont assuré la mise en
place du présent registre dans leurs centres respectifs. Alors qu’un effectif de
10/10 a déclaré qu’il ne procède à l’élaboration d’aucun rapport médical.
Un néphrologue privé à Rabat a dit: « non je n’ai pas de registre réservés à la
traçabilité de la dialyse vu que toutes les informations relatives au patient dialysé
sont enregistrées dans son dossier médical […] en cas dé décès on avise le
mandataire du groupement qui informe à son tour la délégation dans la même
semaine du décès ainsi que notre collègue le néphrologue responsable de la
répartition des patients qui remplacent les personnes décédées sur les centres de
dialyse privés […] non je n’envoie pas de rapport médical à la délégation»;
Un néphrologue privé à Salé a précisé: « non on n’élabore aucun rapport médical
[…] effectivement on a un registre où on assure la traçabilité de toutes les
séances et les activités de la dialyse de tous les patients pris en charge dans le
cadre de ce partenariat ».
3.7- La gestion des risques
(1). Le transfert du risque vers le partenaire privé
Un effectif de 3/4 des décideurs au niveau du MS a évoqué qu’il y avait une
prise en comptes de la gestion de risque au niveau du CPS, ainsi qu’à travers la
clause de l’exclusivité de la convention. Il a ajouté que le MS a procédé à un
transfert du risque vers le partenaire privé.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHS a
exprimé: « oui au niveau du CPS, on a inclut des clauses qui stipule que les
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centres de dialyse doivent remplir leur engagement vis-à-vis de la qualité et de la
quantité des soins prodigués. De plus, on a conclut au niveau de la convention
que le MS se réserve le droit de conclure d'autres conventions similaires avec
d’autres organisme en cas de besoins».
De même, au niveau des délégations, un effectif de 3/6 des responsables ont
avancé qu’ils ont prévu le risque de l’insuffisance de qualité et la quantité.
Un administrateur préfectoral a déclaré: « il est assuré à travers les articles 7 et 8
du CPS particulièrement le risque l’insuffisance en qualité et en quantité ».
(2). La non prise en compte de la gestion de risque
En contre partie, 3/6 des participants des délégations ont avancé le contraire en
ayant mentionné l’absence de clauses de gestion de risque au CPS.
Un administrateur préfectoral a déclaré « […] il n’y a aucunes clauses réservées à
la gestion de risque au niveau du CPS ».
Quant aux néphrologues privés, 9/10 ont avancé que la convention n’a pas
prévu la gestion d’éventuels risques Ils ont affirmé qu’il est supporté par le
patient.
Un néphrologue privé à Rabat a indiqué: « il n’y a pas de clauses mentionnant la
gestion de risque et pendant l’élaboration et l’étude du projet où j’ai contribué la
gestion de risque n’a pas été prévu dans la convention ».
Un néphrologue privé à Rabat a précisé: « non il n’y avait aucunes clauses dans
la convention qui traite le volet gestion de risque […] au niveau de ce partenariat
c’est le patient qui l’assume ».
Par contre 1/10 des néphrologues privés a déclaré qu’il ignorait si la gestion de
risque existait.
Un néphrologue privé à Salé a rapporté: « la gestion de risque, je ne sais pas s’il a
été pris en compte ou non lors de la convention ».
De sa part, le responsable de l’ANM a stipulé que le volet relatif à la gestion du
risque n’a pas été prévu à leur niveau. Il a déclaré que l’ANM a vécu une
situation de risque avec un centre privé de dialyse dont la résolution a été faite
d’une manière hasardeuse.
« De notre part, cette condition n’a pas été prise en comptes dans l’élaboration
de la convention alors que c’est un volet très important; il nous a arrivé de vivre
une situation de risque: un responsable d’un centre était décédé dans une ville
par coïncidence un néphrologue vient d’avoir son diplôme était sur place et qui
53
chercher un local pour ouvrir un centre ainsi, on a pu le contacter pour le
remplacer».
4-Les contraintes du PPP
(1). La non prise en charge du traitement et des bilans dans l’achat de la
dialyse
Pour les centres privés de dialyse, 10/10 ont avancé que ce problème constituait
une iniquité dans la prise en charge des ramédistes et contribuait à l’inefficacité de
la dialyse.
Un néphrologue privé à khémisset a énoncé: « les difficultés de ce PPP
concernent surtout la prise en charge qui n’englobe pas le traitement, les bilans
biologiques et radiologiques et les consultations que nécessitent ces patients pour
que sa dialyse soit efficace »;
Un néphrologue privé à Rabat a déclaré: « le problème de l’iniquité dont souffrent
les patients ramédistes qui font des bilans moins que les autres et qu’on maitrise
moins leur maladie vu que le traitement n’est pas inclut dans la convention ».
De sa part le responsable de l’ANM a rapporté que c’est une prise en charge
incomplète qui constituait un problème épineux pour les patients et les
néphrologues.
« le problème épineux c’est qu’on n’arrive pas à maitriser la prise en charge des
patients du fait qu’à côté de la dialyse, il faut des bilans parfois mensuel,
trimestriel ou annuel et on avait le même problème avec le traitement».
(2). La perturbation du programme mensuel des centres de dialyse par les
dix séances des patients du PPP
De plus, un effectif de 9/10 des néphrologues privés ont avancé que ces dix
séances constituaient une discrimination des ramédistes par rapport aux patients
mutualistes et décalaient le planning de la dialyse du mois.
Un néphrologue privé à Salé a annoncé: « […] les 10 séances arrêtées dans la
convention nous perturbent le programme de la semaine et du mois et dissémine
en quelque sorte le malade ramédiste par rapport au mutualiste qui bénéficie de
12 séances par mois».
(3). Un problème de coordination des transfusions sanguine entre l’hôpital
public et les centres de dialyse
Au niveau central 3/4 ont déclaré que ce problème est du à une insuffisance en
matière de coordination entre l’hôpital et les centres privés de dialyse. Ils ont
ajouté qu’il favorisait les procédures informelles dans la gestion du sang.
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Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a expliqué: «Les procédures insuffisantes en matière de
coordination entre l’hôpital et les centres privés de dialyse en cas de demande de
transfusion d’un patient Ramédiste on se réfère à des circuits informels».
(4). Un problème d’accessibilité des patients ramédistes aux hôpitaux
publics
Au niveau central, un affectif de 2/4 participants a rapporté ce problème
d’accessibilité des patients souffrants de l’IRCT de même que le problème de
gestion des cas compliqués qui sont référés vers les urgences du CHU ou des
hôpitaux préfectoraux.
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a énoncé: « la gestion des urgences qui sont référés vers
le CHU ou vers les hôpitaux préfectoraux rencontre des problèmes d’accessibilité
des patients dialysés dans le cadre de ce PPP ».
Quant aux centres privés de dialyse, 9/10 ont souligné ce problème. Ils ont
mentionné que le patient prenait cette référence comme une corvée à cause: des
fiches de liaison du privé qui sont non acceptées, du circuit au urgences et délai
d’attente très long pour le bilan et les consultations spécialisées.
Un néphrologue privé à Salé a soulevé: «les patients ramédistes suivi au niveau
des centres de dialyse ont un problème d’accessibilité au niveau des hôpitaux
publics parce que quand on leur demande un bilan ou une radio ou une
consultation de cardiologue par exemple, ces malades ne sont pas acceptés au
niveau des hôpitaux publics à cause du bon ou bu billet de liaison sous prétexte
qu’il est signé par un néphrologue privé et sont envoyés vers le centre de dialyse
public pour refaire des bons signés par le néphrologue public. Ainsi, on est obligé
de trouver des solutions et d’utiliser nos connaissances pour leur faciliter
l’accessibilité et pour que ces patients soient acceptés»;
Un néphrologue privé à Salé a énoncé: «au niveau de la gestion des urgences le
patient est envoyé à l’hôpital préfectoral où il ne peut pas être pris en charge puis
il est envoyé vers l’hôpital Ibn Sina c’est un circuit très lourd pour le malade et sa
famille; aussi le délai d’attente pour faire le bilan et les radios qu’on demande est
très long».
Le responsable de l’ANM a partagé l’avis des centres privés de dialyse à travers:
« la gestion des urgences de la néphrologie est difficile de plus le délai d’attente
pour les bilans très long au niveau des hôpitaux publics ».
55
(5). L’augmentation des références des patients dialysés dans le cadre du PPP
vers les services des urgences (causes et conséquences)
Les 2/2 néphrologues représentants de la SMSM ont rapporté ce problème.
Aussi, ils ont souligné l’augmentation des complications des dialysés qui sont pris
en charge dans le cadre du PPP. Pour les causes des problèmes de co-morbidité,
ils ont déclaré l’insuffisance du traitement pour les anémiques et la sous dialyse
comme principal cause qui a entrainé la surcharge hydro sodé.
Un membre de la SMSM et responsable au niveau des urgences du CHIS de
Rabat: « Ils augmentent de plus en plus, si on veut estimer leurs nombre est deux
fois plus grand que ce qu’on recevait au service des urgences avant le partenariat
parce que la plus part de ces patients sont démunis et déclarent qu’ils sont dialysé
au niveau du privé »;
Un responsable au niveau de la SMSM et responsable au niveau des urgences du
CHU de Casablanca: « quand il y a un problème de co-morbidité on prend les
patients IRCT au niveau du service des urgences où on réservé trois postes à cette
fin. Les malades qu’on reçoit et qui sont nombreux souffre de deux causes
principales: la surcharge hydro sodé qui est du surtout à une sous dialyse et les
malades anémiques qui est du à la non prise du traitement du PO ou à une prise
insuffisante de PO ».
5-Propositions pour l’amélioration du PPP
(1). L’adoption d’un marché cadre dans ce PPP et une révision de la
tarification
Les décideurs au niveau central, 3/4 ont opté pour la révision de la tarification
et le changement du mode de passation du marché pour augmenter la marge de
manœuvre dans la gestion budgétaire et alléger la procédure administrative.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
proposé: « il faut adopter un marché cadre dans ce PPP pour avoir une marge de
manœuvre dans la gestion budgétaire».
Pour les responsables des délégations 4/6 ont recommandé l’amélioration du
CPS et une révision de la tarification à la baisse.
Un délégué d’une préfecture médicale a dit: « […] Il faut aussi étudier la
convention avec le privé sur des nouvelles modalités de prise en charge d’une
manière globale »;
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Un administrateur préfectoral a énoncé: « il faut diminuer le prix de la séance de
dialyse pour pouvoir intégrer d’autres patients et augmenter le budget et je
propose aussi la révision de la convention ».
De même, les néphrologues privés, 10/10 ont proposé comme les mêmes
solutions que les responsables des délégations. Sauf, pour la tarification, ils ont
proposé sa révision à la hausse. Un néphrologue privé à Rabat a recommandé:
« […] l’Association Nationale des Néphrologues du Maroc a proposé au MS de
faire un marché cadre pour alléger la procédure d’achat des prestations de
dialyse »;
Un néphrologue privé à khémisset a dit: « je préfère aussi que la tarification soit
révisée à la hausse »;
Un néphrologue privé à Rabat a précisé: « l’ensemble des néphrologues privés
préfèrent une autre méthode telle que la signature d’un marché cadre avec
révision de la facturation à la hausse».
Le responsable de l’ANM a évoqués les mêmes propositions que les centres de
dialyse privés. Il a souligné la volonté de l’ANM d’avoir l’exclusivité du marché
de dialyse.
« […] quatre ans se sont déjà passés, il faut réviser la tarification à la hausse
et éviter la lourdeur administrative de l’appel d’offre de chaque année et essayer
d’avoir l’exclusivité de l’achat des prestations de dialyse».
(2). La nécessité de la redynamisation du comité de suivi et d’évaluation pour
assurer la qualité des soins
Pour les décideurs du MS 3/4 ont opté pour l’opérationnalisation du comité de
suivi à leur niveau afin de contribuer à l’assurance de la qualité de soins avec
l’intensification de l’accompagnement des patients par l’assistante sociale.
Un administrateur responsable au niveau du service de budget de la DHSA a
proposé: « il faut redynamiser le comité de suivi et d’évaluation pour assurer des
soins de qualité » ;
Un administrateur responsable au niveau de la direction régional de RSZZ a
signalé: « quand tu exporte au privé il faut faire un suivi et une supervision de la
qualité de soins et l’assistante sociale doit accompagner les malades ».
Pour les délégations 6/6 ont recommandé de redynamiser le comité de suivi pour
vérifier la transparence des engagements.
Un délégué d’une préfecture médicale a énoncé: « […] comme je vous ai déjà dis
il faut désigner un organe externe (conventionné avec le MS en matière
57
d’expertise) pour assurer le suivi et évaluation et la régulation de la relation
entre les deux partenaires et s’assurer ainsi de la transparence des activités»;
Un administrateur préfectoral a affirmé: «[…]
d’où la nécessité de
l’opérationnalisation du comité de suivi».
Pour les délégations 4/6 ont préconisé de créer un organe externe pour assurer la
supervision et la gestion des conflits au niveau opérationnel ainsi les délégations
pouvaient garder des relations saines avec leur entourage.
Un délégué d’une préfecture médicale a exprimé: « autant que délégation on
n’aimerai bien qu’un organe externe se charge du suivi et évaluation et de
règlement des litiges […] de plus on ne peut pas être juge et partie car on doit
garder une relation saine avec nos partenaires et avec notre entourage et nos
partenaires».
(3). l’adoption d’un protocole de soin identique à celui des mutualistes
Pour les néphrologues privés, 7/10 ont proposé que les patients ramédistes aient
pu suivre le même protocole que celui des mutualistes parce qu’il répondait aux
règles de bonnes pratique. Aussi, ils ont opté pour la garantie de la qualité de vie
et de la liberté de choix de l’établissement de soin.
Un néphrologue privé à khémisset a postulé: « ces patients doivent être pris en
charge sur le même pied d’égalité que les autres d’où la nécessité d’inclure le
traitement médical dans la prise en charge»;
Un néphrologue privé à Rabat a expliqué: « selon les règles de bonnes pratique il
faut adopter le protocole de 13 séances de dialyse par mois pour assurer une
qualité de vie aux patients »;
Un néphrologue privé à Rabat a proposé: « […] et leur laissé le libre choix de
faire la dialyse là où ils veulent comme les mutualistes ».
Un effectif 1/6 des responsables des délégations a proposé une création d’une
caisse RAMED pour les pathologies lourdes afin d’instaurer une prise en charge
identique au mutualiste.
Un néphrologue privé à Rabat a avancé: « […] à long terme il est préférable de
créer une caisse RAMED où le ramédistes sera traité comme un mutualiste
particulièrement pour les pathologies lourdes ».
(4). L’amélioration de l’accessibilité des ramédistes IRCT à l’hôpital public
Cette accessibilité a concerné le traitement, les bilans, le service des urgences et la
transfusion.
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L’accessibilité au service des urgences
Pour le niveau central un responsable (1/4) a proposé de mener une étude pour
détecter la faille. Un administrateur responsable au niveau du service de budget de
la DHSA a proposé: « il faut faire une étude sur les Ramédistes qui se référent des
centres privés de dialyse aux urgences pour détecter la faille et améliorer
l’accessibilité ».
Pour les néphrologues privés, 2/10 ont préconisé la création d’un service de
replie en néphrologie au niveau de l’hôpital préfectoral. Un néphrologue privé à
Salé a dit: « il est souhaitable de créer un service de replie et de néphrologie au
niveau de l’hôpital préfectoral »;
Un néphrologue privé à Rabat a exprimé: « la gestion des urgences en
néphrologie à côté de cliniques privées à travers la réservation de trois lits
d’hospitalisation pour les urgences des IRCT».
Le responsable de l’ANM a proposé la mise en place d’une procédure pour la
gestion des rendez-vous afin de réduire le délai d’attente pour les bilans et les
examens radiologiques.
« on propose de créer une procédure qui facilité l’accessibilité des patients IRCT
au niveau des services des urgences ».
L’accessibilité aux médicaments et bilans
Pour les responsables des délégations 2/6 ont recommandé de faire une
estimation du besoin en matière de médicament afin de l’introduire dans la prise
en charge des patients. Un administrateur préfectoral a proposé : « il faut
améliorer la prise en charge des patients par l’introduction du traitement dans la
prise en charge du dialyse »;
Un délégué d’une préfecture médicale a postulé: « le CPS contient un grand
manque en matière de traitement: une estimation à refaire pour l’effectif des
malades et leur besoin en matière du traitement de plus une amélioration du délai
d’attente avant l’accès au bilans est souhaitable».
En ce qui concerne les néphrologues privés, 10/10 ont proposé de garantir
l’équité et l’égalité d’accès aux soins pour cette catégorie à travers la création
d’une pharmacie réservée au RAMED et une convention avec des laboratoires
privés.
Un néphrologue privé à Rabat a souligné: « le MS doit permettre aux ramédistes
un accès équitable au soin et au traitement et aux bilans à travers la création
d’une pharmacie pour dispatcher le traitement aux ramédistes»;
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Un néphrologue privé à Rabat a mentionné: «le MS doit prendre en charge le
patient ramediste insuffisant rénal chronique terminal sur le même pied d’égalité
que les patients suivis dans les centres de dialyse publics qu’il leur fournit le
traitement, les analyses médicales en plus de la dialyse »;
Un néphrologue privé à Salé a postulé : « je propose que des conventions soient
faites avec des laboratoires privés se trouvant à dans la même ville en préservant
la solidarité ainsi l’effort physique et le circuit très long va diminuer pour ces
malades démunis et pour leurs familles ».
Les 2/2 des responsables de la SMSM ont recommandé d’améliorer
l’accessibilité au traitement de suppléance. Un membre de la SMSM et
responsable au niveau du CHU de Casablanca a dit: « pour améliorer ce PPP,
d’abord, il faut améliorer l’accessibilité aux traitements de suppléance qui
accompagne la dialyse ».
L’accessibilité aux transfusions
Pour le niveau central, 2/4 des décideurs ont opté pour l’instauration d’une
procédure réglementaire de la gestion de sang entre les centres de dialyse et le
MS. Aussi, ils ont proposé de faire une étude sur les patients réfères.
Un médecin responsable au niveau du service de programmation des actions
hospitalières de la DHSA a proposé: « il faut créer un processus d’amélioration
des transfusions aux profits des patients IRCT dont la dialyse se fait dans le cadre
du PPP; aussi il faut adopter une procédure réglementaire qui concerne la
gestion de sang »;
Pour les centres de dialyse privés, 10/10 ont recommandé de créer une interface
entre les deux partenaires relatives à la gestion du sang.
Un néphrologue privé à Rabat a avancé: « la création d’une interface entre les
centres de dialyse et les hôpitaux publics pour améliorer l’accessibilité aux
transfusions ».
(5). La lutte contre les causes de l’IRCT: l’hypertension artérielle et le
diabète
Au niveau central, 4/4 des responsables ont proposé d’intensifier la lutte et la
prévention des maladies chroniques à travers des actions en amant et en aval sous
la tutelle du MS.
Un administrateur au niveau de la direction régionale de la région de RSZZ a
indiqué: « Malgré tous les efforts, l’incidence continue d’augmenter ainsi il faut
agir en amant et en aval pour la prévention et la lutte contre les maladies
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chroniques en particulier le diabète et l’hypertension artérielle. Il est nécessaire
que de tout le monde contribue sous la tutelle du MS pour la lutte contre ces
maladies».
Pour les délégations, 2/6 ont avancé les mêmes recommandations que les
responsables du MS.
Un délégué d’une préfecture médicale a souligné: « la promotion de la prévention
et la sensibilisation vis-à-vis du diabète et de l’hypertensions artérielle est la
solution».
Concernant les néphrologues privés 2/10 ont recommandé l’adoption d’une
démarche de prise en charge multidisciplinaire.
Un néphrologue privé à Rabat a stipulé: « la création d’une modalité de prise en
charge multidisciplinaire des patients ramédistes insuffisants rénal chronique
terminal».
Pour les représentants de la SMSM, 2/2 ont insisté sur les interventions de
prévention à travers la sensibilisation.
Un membre de la SMSM et responsable au niveau du CHU de Casablanca: « il
faut absorber les listes d’attente qui ne cessent d’augmenter par la prévention et
la sensibilisation vis-à-vis des maladies qui causent cette IRCT à savoir la tension
artérielle et le diabète ».
(6). La promotion de la greffe des reins
Les décideurs du MS, 3/4 ont recommandé la transplantation d’organe.
Un administrateur au niveau de la direction régionale de la région de RSZZ a
précisé: « il faut insister sur la promotion de la greffe rénale ».
Au niveau des délégations, 3/6 ont proposé la greffe rénale et la maitrise du coût
des médicaments pour garantir sa promotion.
Un délégué d’une préfecture médicale a avancé: «il faut promouvoir la greffe des
reins et maitriser le coût des médicaments de la 1ère année de la greffe ou donner
le traitement gratuitement ».
Pour les représentants de la SMSM, 2/2 ont proposé la promotion de la greffe
rénale comme le meilleur remède vu qu’elle garantissait une prise en charge
moins chère à long terme. Ils ont avancé qu’ils se sont engagés ainsi que le CHIS
de Rabat de procéder à des interventions de transplantation si la famille assurait le
donneur et le MS garantissait le traitement.
Un membre de la SMSM et responsable au niveau du CHIS de Rabat: « La
meilleure dialyse c’est la greffe rénale, moi je reçois des patients ramédistes dans
61
les urgences on les traite et on discute leur cas en staff le matin et qui est souvent
besoin du traitement de suppléance .On propose autant qu’établissement de soins
tertiaires de promouvoir le programme de la greffe rénale: la famille va assurer
le donneur; nos on est prêt à assurer l’intervention et la prise en charge à
l’hôpital dans une durée de 15 jours à un mois et le ministère de la santé doit
prendre en charge le traitement qui revient au bout de deux ans moins cher que la
dialyse ».
(7). Le renforcement du partenariat avec les associations de la société civile
Pour les décideurs au niveau central, 1/4 a préconisé le renforcement du
partenariat avec les associations de la société civile du fait qu’elles assuraient la
complémentarité avec le MS.
Un médecin responsable d’une division au niveau de la DHSA a recommandé:
« parmi les pistes d’amélioration, il faut encourager le partenariat avec les
associations qui assurent la complémentarité avec le ministère de la santé ».
Quant aux délégations 2/6 ont conseillé de renforcer le partenariat avec les
associations la société civile.
Un délégué d’une préfecture médicale a stipulé: « mais, pour pouvoir lutter contre
les listes d’attente il faut encourager le partenariat avec les associations de la
société civile».
6- L’analyse des termes du contrat, du CPS type et des CPS des quatre
délégations
L’analyse de ces documents a concerné les clauses relatives à la gouvernance de
ce partenariat.
6.1- Le cadre juridique et le contexte du contrat
La convention a fait référence à la politique de prise en charge des maladies
chronique et plus particulièrement la prise en charge de la dialyse des patients
démunis souffrants de l’IRCT (annexe 9).
Le cadre juridique n’a pas été clairement définit. Un extrait de la convention a
présenté ceci:
Préambule:
[…] Les parties s'engagent à appliquer dans le respect de la législation et de la
réglementation en vigueur les clauses de la présente convention […].
De même, le cahier de prescriptions spéciales a indiqué dans sa préface la
référence à l’alinéa 2, paragraphe 1 de l’article 16 et alinéa 3, paragraphe 3
l’article 17 du décret n° 2-06-388 du 16 moharrem 1428 (5 février 2007) fixant les
62
conditions et les formes de passation des marchés de l’État ainsi que certaines
dispositions relatives à leur contrôle et leur gestion.
6.2- Les acteurs de la convention du PPP liée à l’achat des prestations
de dialyse
Les parties signataires du contrat été clairement identifiés ainsi que leurs statuts:
le MS et l’ANM au niveau du préambule de la convention; ceci est évoqué dans le
préambule:
Préambule:
[…] D'une part le Ministère de la Santé, sis au 335, avenue MohammedV-Rabat,
représenté par Madame la Ministre.
Et d'autre part l'Association des Néphrologues Marocains, sise à 35, Avenue
Souss, Souissi-Rabat, représentée par son président. Ci-après désignée «
Association».
6. 3- L’objet du contrat
Il est défini d’une manière visible via l’article 1 de la convention.
Article 1: Objet de la convention
La présente convention de partenariat à pour objet la collaboration entre les deux
parties dans le domaine d'achat de prestations de soins destinées aux patients
atteints d'Insuffisance rénale chronique terminale au niveau des centres
d'hémodialyse privés relevant des médecins néphrologues, membres de
l'Association […].
6.4- Les prestations de soins
Elles sont définies d’une manière claire à travers l’article suivant:
Article 3: Prestations de soins garanties
La présente convention porte sur la totalité des soins destinés aux patients atteints
d'insuffisance rénale chronique terminale notamment sur les activités suivantes:
- Les séances d'hémodialyse;
-Les soins de réanimation en cas de nécessité au cours des séances d'hémodialyse;
- Le transfert des malades vers un établissement de soins en cas d'urgence;
- Le suivi médical des malades pris en charge;
- Les activités d'Information, d'Education et de Communication.
Au niveau du CPS, les prestations concernées par le contrat et les modalités de
prise en charges sont définies d’une manière très explicite à travers les articles
suivants:
63
Article 20: Les soins
Les soins des malades atteints d’IRCT doivent être réalisés conformément aux
protocoles thérapeutiques de soins exigés pour chaque patient et tel que indiqués à
l’article 2 du présent marché. Ces soins doivent être prodigués par un personnel
qualifié, formé dans le domaine de la dialyse. Le médecin néphrologue ainsi que
le reste du personnel du centre sont tenus d’informer les malades sur leur état de
santé ainsi que sur
les soins, les traitements et les éventuels examens
complémentaires qui leur sont prescrits.
Les examens complémentaires (radiologique, biologique…) nécessaires au suivi
des patients et le recours a une consultation spécialisée sont exclut du présent
marché.
En effet, les médicaments qui sont pris en charge ainsi que le transfert en cas
d’urgences sont identifiés clairement comme suit:
Article 21: Médicaments et consommables d’hémodialyse
Les médicaments et les consommables d’hémodialyse utilisés pendant la séance
de dialyse sont à la charge du titulaire. Il est tenu d’assurer leur disponibilité sans
retard ni rupture.
L’annexe II illustre les médicaments et consommables qui sont à la charge du
titulaire.
Les médicaments ne figurant pas sur la liste en annexe sont à la charge du patient.
Article 22 : Moyen de transfert
En cas d’urgence, le transfert des malades vers les établissements de soins est à
la charge du titulaire.
6.5-Les
engagements,
le
financement,
l’information
et
la
communication
Les engagements des deux partenaires sont bien clarifiés au niveau de la
convention.
Le ministère de la santé s’est engagé via l’article 5 à assurer le financement et les
informations relatifs au soin et à l’IRCT.
De sa part l’ANM s’est engagé via l’article 4 au non des néphrologues privés à
assurer les prestations de soins cités ci-dessus.
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Quant à la tarification, l’adoption d’une tarification forfaitaire était mentionnée
d’une manière claire mais le montant exact n’a pas été clarifié. Cet article a stipulé
ce constat:
Article 5: Engagements du Ministère de la Santé
[…] Assurer le financement de la prise en charge des malades bénéficiaires sur la
base d'un prix préférentiel établi sous forme de «forfait mensuel» […].
De même, ces articles contenaient des segments qui stipulaient d’une manière peu
claire le volet information/communication. Les extraits suivants évoquaient ceci:
Article 4: Engagements de l'Association
[…]Assurer la coordination entre les médecins néphrologues privés, membres de
l'Association, pour veiller au respect des clauses de la présente convention ; […].
- Inviter les centres d'hémodialyse privés à communiquer mensuellement aux
Délégations du Ministère de la Santé la liste des malades pris en charge en vertu
de la présente convention;
- Informer le Ministère de la Santé sur la capacité de prise en charge en
hémodialyse au niveau des centres d'hémodialyse privés.
Article 5: Engagements du Ministère de la Santé
[…] Répondre aux besoins de l'association en matière d'information relative à la
prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale.
Quant au CPS type a renfermé aussi un article relatif aux engagements du
titulaire du marché à savoir:
Article 13: Engagements
Le titulaire du marché est tenu de:
1. designer un interlocuteur régulier /disponible du Ministère de la Santé, chef du
projet;
2. Tenir à jour les listes des malades poursuivant le traitement dans le cadre du
présent marché et les transmettre après chaque modification à la délégation du
Ministère de la santé à la province de……;
3. garantir au personnel du maitre d’ouvrage (médecins mandatés) l’accès aux
dossiers médicaux ;
4. veiller à l’application stricte et rigoureuse des règles de bonnes pratiques;
5. respecter les normes techniques des centres d’hémodialyse.
6. garantir la continuité de la prestation.
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Il est à noter que le volet information/communication a été identifié clairement au
niveau du CPS. Il a intéressé les deux partenaires à la fois à travers a)
l’information hebdomadaire qui est communiqué aux délégations concernant
l’absence des patients, b) un rapport médical par malade à la fin du marché et c) la
transmission des factures trimestrielles. Un extrait qui présentait certains de ces
aspects:
Article 23: Dossier médical
[…] A la fin d’exécution du marché, le titulaire et tenu d’établir un rapport
médical pour chaque patient.
Article 25 : Etablissement et modification de la liste des malades bénéficiaires
L’établissement et la mise à jour des listes est du ressort du maître d’ouvrage. Il se
fera sur la base d’un bulletin d’admission délivré par un médecin néphrologue du
ministère de la santé. Le titulaire est tenu d’informer, de façon hebdomadaire, le
maître d’ouvrage dans le cas d’absence de tout patient.
6.6- La durée de la convention
La durée de la convention a été clairement indiquée à travers l’article ci-dessous:
Article 13: Durée
La présente convention est conclue pour une période de trois ans. Après cette
période, elle est reconduite tacitement pour une période de même durée, sauf
dénonciation par l'une des deux parties, sous réserve d'un préavis de six mois,
notifié par écrit à l'autre partie.
Dans le même sens, le CPS a clarifié la durée de la convention qui rentrait dans le
cadre d’un marché passé via un appel d’offre. Ceci est mentionné comme suit:
Article 7: Durée du marché et délai d’exécution
Le présent marché sera conclu pour une durée de 12 mois et prendra effet à
compter du lendemain du jour fixé par l’ordre de service prescrivant le
commencement des prestations […].
6.7- La régulation et les indicateurs de performance
L’action de suivi et évaluation a été bien clarifié au niveau des termes de la
convention ainsi que l’entité qui a été désigné pour la présente activité. L’article
ci-dessous présentait ceci:
66
Article Il: Comité de suivi
Les parties signataires mettent en place un comité de suivi qui se réunit deux fois
par an et à la demande de l'une des deux parties, en cas de nécessité. Il sera
chargé:
-De veiller au suivi et à la bonne exécution des clauses de la présente convention
et éventuellement d'entreprendre des mesures correctives pour sa réussite.
-D'étudier tout différend résultant de l'exécution ou de l'interprétation des clauses
de la présente convention.
Le comité de suivi est composé des membres suivants :
-Le Directeur des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Président;
-Le Président de l'Association des Néphrologues Marocains ;
-Le Directeur de l'Epidémiologie et de Lutte contré les Maladies ou son
représentant;
-Le Directeur de la Réglementation et du Contentieux ou son représentant;
-Le Directeur de la Planification et des Ressources Financières ou son
représentant;
-Deux membres du bureau de l'Association.
Le comité peut s'adjoindre au besoin toute personne dont la présence est jugée
utile.
Le secrétariat du comité de suivi est assuré par la Division des Hôpitaux.
Pour aux indicateurs de performances ne sont pas énoncés d’une manière claire.
L’article ci-dessus a évoquait des indicateurs de suivi et évaluations d’une
manière implicite.
Quant au CPS type, il répondait clairement aux termes de la convention et
englobait une clause de suivi et évaluation qui est attribuée aux délégations selon
l’article suivant:
Article 12 : Suivi de l’activité
Durant la réalisation du présent marché, les personnes désignées par le maître
d’ouvrage ont droit d’effectuer des visites de supervision des centres
d’hémodialyse destinés à la réalisation du présent marché. Ces visites auront
comme objectif notamment, la vérification de l’exécution de la prestation.
Les registres des malades pris en charge dans ce cadre peuvent être également
consultés par les représentants du maître d’ouvrage.
67
Un PV de chaque visite, sera dressé par le maître d’ouvrage et communiquer au
titulaire du marché.
Parmi les moyens de suivi qui sont utilisés, nous avons trouvé le registre des
malades et le procès verbal de chaque visite. Ceux-ci sont évoqués dans l’article
suivant:
Article 24: Registre de suivi des malades
[…]Ce registre constitue la base d’établissement aussi bien des procès verbaux
que des situations trimestrielles, il doit être mensuellement arrêté par le médecin
néphrologue responsable du centre et contresigné par le représentant du maître
d’ouvrage.
6.8- La gestion des risques
Cette clause a évoquait ce volet, au niveau de la convention, d’une manière
implicite et peu claire. L’article suivant illustrait ce constat:
Article 6: Clause d'exclusivité
La présente convention ne comporte aucune clause d'exclusivité, le Ministère de
la Santé se réserve le droit de conclure d'autres conventions similaires avec
d'autres médecins ou associations de médecins œuvrant dans le même domaine.
Le CPS a englobé une clause relative à la gestion de risque en cas de la non
assurance, du titulaire du marché, la continuité de service tel qu’il a été postulé à
travers:
Article 26: Continuité de service
Le titulaire du marché s’engage à respecter le principe de la continuité des
prestations. Dans ce cadre, il est tenu d’assurer à ses frais la prise en charge des
malades bénéficiaires dans les cas d’arrêt suivants:
- Arrêt partiel (moins d’un mois pour une partie des malades) de la prestation. Dans
ce cas le titulaire est tenu d’assurer à ses frais la prise en charge des malades
programmés durant la période d’arrêt.
- Arrêt prolongé (plus d’un mois pour l’ensemble des malades). Dans ce cas, le
maitre d’ouvrage peut procéder à la résiliation du marché. Le titulaire est tenu
d’assurer à ses frais la prise en charge des malades aussi bien durant la période
arrêt, que pendant la durée de deux mois nécessaires au maître d’ouvrage pour
prendre ses dispositions.
68
6.9- Les moyens nécessaires à l’exécution du contrat
Les moyens humains et financiers sont énoncés d’une manière peu claire
néanmoins les moyens matériels ne sont pas exprimés dans la convention.
Au niveau du Chapitre II des dispositions techniques, les moyens matériels qui
sont exigés:
L’Article 21 a expliqué les médicaments et consommables d’hémodialyse exigés
dans le contrat. De plus l’article 2 a fait référence à l’arrêté du ministre de la santé
N°808-02 du 25 hija 1423 fixant les normes techniques des centres
d’hémodialyse.
6.10- Le CPS Type par rapport à d’autres termes de la convention
(a) La consultation du CPS type a révélé qu’il répondait d’une manière claire à:
1) l’objet de la convention, 2) ses exigences en matière de qualité de prestations
et 3) il faisait référence aux textes généraux et spéciaux qui ont été applicables au
présent marché.
(b) La réglementation des marchés publics a été bien explicite au niveau de
l’article 3 du CPS type qui concernait les pièces constitutives du marché et textes
applicables.
Article 3: Pièces constitutives du marché et textes applicables
3.1 - Les pièces constitutives du marché sont les suivantes:
- L’acte d’engagement ;
- Le présent cahier des prescriptions spéciales;
- Le bordereau des prix détail estimatifs;
- Le C.C.A.G.E.M.O.
3.2 - Les textes généraux auxquels sera soumis le concurrent sont:
de passation des marchés de l’Etat, la Comptabilité Publique, au contrôle des
engagements de dépenses et au nantissement des marchés réglementant l'emploi
de la main d’œuvre et les salaires.
3.3 - Les textes spéciaux:
Les normes techniques des centres d’hémodialyse, l'exercice de la médecine
Le Dahir n° 1-96-123 du 5 rabii II 1417 (21 août 1996) portant promulgation de la
loi n° 10-94 relative à tel qui a été modifié et complété et à l'ordre national des
médecins, au Code de déontologie des médecins;
69
(c) Les objectifs à atteindre sont clairement définis via plusieurs clauses
techniques dont quelques unes sont citées ainsi:
Article 2: Consistance des prestations
Le titulaire du marché, est tenu d’assurer au moins 10 séances de dialyse par mois
pour chaque malade. Chaque séance doit durer au minimum 4 heures.
Des centres d’hémodialyses répondant aux normes techniques exigées.
Article 19: Accueil et prise en charge
L’accueil et la prise en charge des malades atteints d’Insuffisance rénale
chronique terminale doivent s’effectuer dans des conditions de sécurité et
conformément aux règles de bonnes pratiques et au respect des normes
réglementaires en vigueur, notamment, en matière de locaux, d’équipements, de
consommables, etc. tel que stipulé par l’arrêté du ministre de la santé N°808-02
du 25 hija 1423 fixant les normes techniques des centres d’hémodialyse.
(d) La collaboration avec d’autres acteurs
Elle est précisée clairement à travers le CPS comme suit:
Article 15: sous-traitance
Le titulaire du marché n’est pas autorisé à sous-traiter les soins de dialyse.
(e) Les modalités de règlement des litiges
La résolution des litiges est bien précisée au niveau du CPS moyennant l’article
ci-dessous.
Article 16: Intervention de l’autorité compétente
Les difficultés qui peuvent surgir dans l’exécution du marché, sa signification, son
interprétation et les relations s’établissant entre les parties seront adressées à
l’autorité compétente conformément à l’article 53 du CCAG-EMO.
Si cette procédure ne permet pas le règlement de litige le recours aux tribunaux
statuant en matière administrativement aura lieu.
6.11- Analyse des CPS des délégations des provinces et des préfectures
de la RRSZ
L’analyse des quatre CPS a révélé l’application stricte de la part des délégations
des provinces et des préfectures des exigences du CPS type (ci-joint tableau 2).
Néanmoins, 2/4 des délégations ont introduit un article relatif aux pénalités de
retard. Un exemple qui est tiré d’un CPS d’une délégation:
70
Article 20: pénalités pour retard
En cas de la non exécution de deux séances de dialyse, une pénalité par jour
calendaire de retard de 4‰ (quatre pour mille) du montant du marché modifié ou
complété éventuellement par les avenants. Cette pénalité sera appliquée de plein
droit et sans mise en demeure sur toutes les sommes dues au titulaire.
L’application de ces pénalités ne libère en rien Le prestataire de l’ensemble des
autres obligations et responsabilités qu’il aura souscrites au titre du présent
marché.
Toutefois, le montant cumulé de ces pénalités est plafonné à dix pour cent (10%)
du montant du marché modifié ou complété éventuellement par des avenants.
Lorsque le plafond des pénalités est atteint, l’autorité compétente est en droit de
résilier le marché après mise en demeure préalable et sans préjudice de
l'application des mesures coercitives prévues au CCAG-EMO.
Tableau 4: Les exigences du CPS type relatives à l’achat des prestations de
dialyse
Chapitre I: Dispositions Générales
Article 1: Objet du marché et destination des prestations
Article 2: Consistance des prestations
Article 3: Pièces constitutives du marché et textes applicables
Article 4: Caractère général et révision des prix
Article 5: Condition de réception des prestations
Article 6: Modalités de paiement
Article 7: Durée du marché et délai d’exécution
Article 8: Nantissement
Article 9: Conditions de résiliation
Article 10: Validité du marché et délai d’approbation
Article 11: Force majeure
Article 12: Suivi de l’activité
Article 13: Engagements
Article 14: Lieu du centre d’hémodialyse
Article 15: sous-traitance.
Article 16: Intervention de l’autorité compétente
71
Article 17: Droits de timbre et d’enregistrement
Article 18: Domiciliation
Chapitre II Dispositions techniques
Article 19: Accueil et prise en charge
Article 20: Les soins
Article 21: Médicaments et consommables d’hémodialyse
Article 22: Moyen de transfert
Article 23: Dossier médical
Article 24: Registre de suivi des malades
Article 25: Etablissement et modification de la liste des malades bénéficiaires
Article 26: Continuité de service
Article 27: Programme de prise en charge
Article 28: Bordereau des prix –détail estimatif
Annexes
Source : DHSA 2014
72
VI. Discussion des résultats
L’analyse de la gouvernance du PPP dans le domaine de l’achat des prestations de
dialyse a permis de ressortir un ensemble de résultats dont l’interprétation a
présenté des congruences et des divergences aux écrits recensés. De même, ces
résultats ont répondu aux objectifs de notre étude. En effet, cette étape nous a
permis d'identifier les forces et les limites de notre étude ainsi que d’énoncer des
pistes d’amélioration.
1- Dimension institutionnelle
Ainsi, la quasi-totalité (20/21) des interviewés a affirmé une absence d’un cadre
juridique spécifiques et une insuffisance en matière de politique de PPP. Aussi,
l’article 3 du CPS type de l’achat des prestations de dialyse a révélé que ce
partenariat s’est articulé sur la réglementation des marchés publics, et des textes
relatifs aux normes techniques des centres de dialyse et à l’exercice de la
médecine. Alors que des études exigent la présence d’un régime juridique et
règlementaire spécifique pour garantir la promotion du PPP [30,50]. La totalité
des interviewés (21/21) a signalé que la passation du marché et le pilotage
opérationnel du partenariat sont assurés par les délégations des préfectures et des
provinces du MS. Dans le même sens, elle a ajouté qu'au niveau du secteur privé,
le pilotage est assuré par le mandataire du groupement des néphrologues privés et
par le président de l’ANM. Certains écrits soutiennent nos résultats et avance
qu’une gouvernance efficace du PPP peut être assurée par un système de comités.
Ainsi, il faut envisager de créer un comité de pilotage qui se compose des
principales parties prenantes du secteur public et qui se dirige par un cadre de
l’autorité qui sera responsable de la mise en place du PPP. De même, la
désignation d’une équipe de gestion de projet est indispensable pour la mise en
place du PPP au quotidien et qui rend compte au comité de pilotage [71].
Aussi, la totalité des participants du MS a avancé que les délégations n’ont pas été
impliquées dans la phase d’élaboration du projet de partenariat. Une recherche
réfute ce résultat et postule que le cadre de la gouvernance publique des PPP doit
être défini et suivi au plus haut niveau politique. Aussi, l’administration doit être
impliquée dans son ensemble pour assurer la viabilité, la transparence et
l’optimisation de la dépense publique [30].
De plus, la majorité des participants (17/23) a ajouté que l’ANM et la SMSM
étaient impliquées auprès du MS dans la phase de préparation de ce projet qui a
été préparé par la DHSA. Un article sur l’analyse des contrats de PPP appuie ce
73
résultat. Il stipule qu’il faut insister sur l’association des partenaires dès la
conception des projets acteurs chargés de la gestion des services pour assurer leur
concrétisation [72]. Malgré, les efforts qui sont déployés au niveau de la région de
RSZZ, la liste d’attente a compris 129 patients souffrant de l’IRCT. Il est à noter
que la province de khémisset avait une liste d’attente majoritaire avec 75 patients
à cause de l’insuffisance de l’offre de soins en matière de la dialyse. Une étude
soutienne nos résultats et rapporte qu’il y a une répartition inéquitable de cette
offre sur les différentes provinces constituant la région [73]. En plus, une autre
étude rapporte que malgré la progression du nombre des malades IRCT, leur prise
en charge par hémodialyse dans la plupart des pays africains, souffre du manque
de structures spécialisées [74].
Par ailleurs, la moitié (13/21) des participants a confirmé la création des entités
spécifiques à la gestion du dossier de PPP qui incluait des comités d’éthique pour
la gestion des listes d’attente. De même, la majorité des décideurs au niveau
central (3/4) a évoqué que la gestion de ces listes se faisait d’une manière
transparente. Certaines études soutiennent ces résultats et affirment que ces unités
facilitent la coordination et la transparence des activités et assurent la liaison avec
les partenaires privés [26,30 ,75].
Pour le règlement des litiges, la majorité des interviewés (16/21) a assuré qu’il se
faisait à l’amiable. Dans le même sens, l’article 16 du CPS précise une démarche
de gestion des litiges par l’autorité compétente si non à travers les tribunaux. En
effet, une étude préconise l’anticipation et l’adoption précoce d’une initiative de
résolution des conflits [50].
Notons que l’article 11 de la convention a précisé les modalités de suivi, les
membres et la mission du comité de suivi. Alors que, la quasi-totalité (20/21) des
interviewés a déclaré qu’il y a une insuffisance de suivi et d’évaluation de ce PPP
au niveau central et opérationnel. En effet, une étude du PPP entre le MS et les
associations œuvrant dans le domine de dialyse rapporte l’absence de suivi et
évaluation du partenariat relatif au dialyse [75].
En contre partie, des études avancent que le secteur public détient toujours le
pouvoir final de décision. De plus, l’État doit jouer son rôle de régulateur des
pratiques contractuelles en insistant sur un contrôle continu [42,50].
Selon l’article 12 du CPS type (200), le suivi de l’activité de dialyse est attribué
aux délégations des provinces et des préfectures du MS. Par ailleurs, la majorité
des participants des délégations (4/6) a exigé la désignation d’un organe externe
74
de suivi et de règlement de litige. En effet, les délégations ne pouvaient pas être à
la fois partenaire et contrôleur. Une recherche appuie ce qui précédait et évoque
que la gestion quotidienne des activités de PPP doit être supervisée par des
organes indépendants tant de l’Etat que du secteur privé [76]. Ainsi, l’instauration
d’une alliance positive entre les deux partenaires pouvait réussir
2- Dimension Sociale
La quasi-totalité des participants (21/24) a avancé que les patients souffrants de
l’IRCT et la communauté n’avaient participé ni à la préparation du PPP ni à son
pilotage.
Pour les assistantes sociales interviewées, la totalité a avancé qu’elle n’a pas été
impliquée dans l’élaboration du projet et que leur rôle a consisté à
l’accompagnement des patients dialysés. D’autres études opposent ces résultats et
avance que la réalisation du PPP doit associer d’emblée tous les groupes d’intérêts
concernés [55]. En effet, il convient d’impliquer le grand public et toutes les
parties prenantes et faire participer les utilisateurs finals à la définition du projet
puis au suivi de la qualité du service fourni [30,53].
3- Dimension contractuelle
Plus que la moitié des participants a avancé qu’elle a refusé l’appel d’offre du fait
qu’il alourdissait ce PPP (13/21). Par contre une étude rapporte que l’utilisation
d’un système transparent de passation de marchés publics est l’un des grands
avantages de la formule des PPP vu qu’il maximise la concurrence [50].
En matière de la tarification forfaitaire, plus que la moitié des participants du MS
(6/10) a déclaré qu’elle a optimisé la dépense publique. Dans le secteur de la
santé, cette optimisation des ressources peut être compromise si la qualité et la
quantité des services publics fournis sont inférieures à ce qui a été convenu [26].
La moitié des interviewés (11/21) a souligné l’inadéquation de la tarification
forfaitaire. Selon une étude Belge sur les PPP, la solution d’un forfait fixé à
l’avance a le mérite de la clarté et de la transparence. Si ce forfait n’est pas
significatif ou s’il n’est pas calculé en fonction des expériences acquises en la
matière, il risque de manquer son objectif [53]. Un auteur précise que la
tarification constitue un facteur important pour la réussite d’un PPP à travers la
conciliation d’un objectif de profit du secteur privé et les objectifs de l’Etat [76].
Pour les néphrologues privés, la majorité (7/10) a affirmé l’engagement des
délégations dans, le paiement des prestations de dialyse. Tans disque, le reste a
affirmé qu’ils n’avaient pas reçu un paiement relatif à la prise en charge de
75
certains patients ce qui les a poussé à se racheter par des manières officieuses pour
récupérer leur perte.
Quant aux participants du MS, la majorité (6/10) a rapporté que la transparence
des prestations de dialyse est relative à la conscience professionnelle des
néphrologues privés. Aussi, la totalité des participants du MS (10/10) a ajouté que
l’engagement de ces derniers était relatif. Les articles 12 et 24 du CPS type ont
comporté des clauses qui exigeaient du titulaire du marché d’avoir un registre de
suivi des malades pour assurer la transparence des actes. Alors que la moitié
(5/10) des néphrologues privés a déclaré l’absence du registre de traçabilité des
patients ramédistes. Selon une étude relative l’éthique dans la dialyse, pour qu’un
néphrologue mène sa mission de soin d’une manière adéquate, il doit éviter
l’aveuglement éthique lié à la technique de la dialyse. Il doit se concentrer sur
l’accompagnement des patient en fin de vis sans faire de sélection quant à leurs
âges, limiter ou espacer ou raccourcir les séances [78].
De plus, l’analyse des CPS des délégations médicales de la région de RSZZ a
révélé que seulement 2/4 délégations ont mis des clauses de pénalités de retards
dans leur CPS. En contre partie, un auteur déclare qu’en cas de difficultés
financière, de non-conformité au cahier des charges ou vice de procédures
peuvent affecter l’exécution technique des contrats, il y aura des répercussions sur
les résultats du PPP [35].
La majorité des participants (18/21) a soulevé que la communication était à
développer du fait que les réunions se faisaient à la demande. Elle a ajouté que
l’information qui est échangée entre les deux partenaires se limitait aux factures et
aux déclarations de décès. Quant au registre magrédial, sa mise à jour n’est pas
faite d’une manière systématique. En outre, les articles 4 et 5 de la convention et
l’article 13 du CPS type appuyaient ces résultats. Par ailleurs, la communication
est un élément essentiel pour l’établissement des PPP efficaces, mais il ne suffit
pas pour cela d’avoir une personnalité amicale [78]. De plus, la totalité des
néphrologues privés (10/10) a avancé qu’elle n’envoyait aucun rapport médical à
la délégation à la fin d’exécution du marché. Bien que l’article 23 du présent CPS
l’exigeait du titulaire du marché. En effet, le contrat doit refermer des dispositions
convaincantes sur les pénalités et les modalités de résiliation applicables en cas de
rendement insatisfaisant [26]. De même, le non respect des cahiers de charges
peut faire objet de sanction [76].
76
La majorité des participants du MS (6/10) a affirmé que le transfert du risque était
orienté vers le partenaire privé. En effet, l’article 6 de la convention où le MS se
réserve le droit de conclure d'autres conventions similaires avec d’autres entités de
dialyse. De plus, les articles 7 et 26 du CPS type ont englobé des clauses relatives
au risque de l’insuffisance en qualité et en quantité. À cet égard, le risque que les
services soient insatisfaisants est d’autant plus grand que les gens qui dépendent
des services sociaux fournis par le PPP sont parmi les plus vulnérables de la
société [26]. De ce fait, il est primordial de définir une position de repli concrète
permettant de protéger les utilisateurs. Ainsi, il faut que le secteur public soit en
mesure de reprendre rapidement le contrôle des services pour en assurer la
continuité en cas d’échec du partenariat [50].
4-Les contraintes du PPP et les propositions d’amélioration
Les contraintes relatives à la prise en charge des patients dialysés qui sont
évoqués dans nos résultats étaient comme suit:
La totalité des néphrologues (11/11) privés a évoqué que le traitement et les bilans
n’étaient pas pris en charge dans le marché de l’achat des prestations de dialyse.
Parmi eux, presque la totalité (9/11) a affirmé que les dix séances qui sont
convenues dans la convention leur perturbaient le programme mensuel de la
dialyse. Par contre, l’article 2 relatif à la consistance des prestations présentait que
« le titulaire du marché, est tenu d’assurer au moins 10 séances de dialyse par
mois pour chaque malade. Chaque séance doit durer au minimum 4 heures […]»
[80]. Cette clause a révélé qu’il est demandé de faire dix séance et plus. En effet,
l'efficacité et la qualité du traitement par hémodialyse conditionnent la survie des
IRCT. Les recommandations de bonnes pratiques médicales exigent une base
minimale de 12 heures de dialyse par semaine le plus souvent en trois séances de
4 heures par semaine [79].
Plus que la moitié des participants (12/23) a rapporté qu’il y avait un problème
d’accessibilité des patients IRCT ramédistes aux hôpitaux publics du à
l’augmentation du délai d’attente. En effet, une étude semblable évoque un
résultat identique au notre [75].
De plus, la totalité des participants de la SMSM (2/2) a constaté que l’effectif des
patients dialysés référés vers les services des urgences dans le cadre du PPP a
doublé avec des symptômes de la sous dialyse. De même, une étude similaire
rapporte que la quantification de la dose de dialyse montre que presque la moitié
des malades suivi dans le cadre du PPP sont sous dialysés [75]. Une autre étude
77
rapporte que les patients souffrants d’IRCT ne bénéficient pas de la totalité des
séances prévus par le CPS de ce PPP [73].
5-Propositions pour l’amélioration du PPP
La majorité des participants (19/23) a proposé de changer l’appel d’offre par un
marché cadre. En effet, des marchés-cadre peuvent être effectué lorsque la
quantification et le rythme d'exécution d'une prestation, qui présente un caractère
prévisible et permanent, ne peuvent être entièrement déterminés à l'avance [61].
De plus, la majorité des participants du MS (7/10) a opté pour la révision de la
tarification à la baisse alors que la majorité des néphrologues privés (7/10) a
suggéré la révision de la tarification à la hausse. Pour proposer des améliorations
de la tarification ou de la procédure de passation des marchés du PPP, la
réalisation d’une évaluation a posteriori de son exécution s’avère essentiel pour
statuer sur l’optimisation de la dépense publique [30].
La quasi-totalité des participants du MS (9/10) a proposé la redynamisation du
comité de suivi et d’évaluation pour vérifier la transparence des engagements et
pour concrétiser l’assurance de la qualité des soins. En effet, les contrôles et
audits sont obligatoires pour les marchés dont les montants excèdent cinq millions
(5.000.000) de dirhams et doivent faire l'objet d'un rapport adressé au ministre
concerné [61].
Presque la totalité des participants (20/23) a suggéré l’amélioration de
l’accessibilité des ramédistes IRCT à l’hôpital public à savoir aux médicaments,
au service des urgences et aux transfusions. De plus, la majorité des néphrologues
privés (7/10) a opté pour l’adoption d’un protocole de soin identique à celui des
mutualistes. La majorité des participants (10/23) a suggéré la lutte contre les
facteurs de risque de l’IRCT à savoir l’hypertension artérielle et le diabète. Il
s’avère indispensable de mettre l’accent sur les moyens préventifs, le diagnostic
précoce et le traitement adéquat des causes évidentes de l’insuffisance rénale
chronique avant son stade terminal [74].
6- Les forces de l’étude et les limites de l’étude
6.1- Les forces de l’étude
Le point fort le plus saillant de cette étude s’est distingué dans le fait que c’est la
première étude de son genre qui englobait toutes les provinces et préfectures
médicales dans la région de RSZZ. Cette étude a également un autre avantage qui
réside dans le processus de triangulation des sources d’information et des outils de
collecte de données qui a permis une richesse des données et a contribué à la
78
validité des résultats. De plus, la pertinence de la méthode qualitative qui a permis
de ressortir un ensemble considérable de thèmes et des thèmes associés Ces
derniers ont aidé à mieux analyser la gouvernance du PPP dans le domaine
d’achat des prestations de dialyse. En outre, les résultats de la présente étude ont
révélé des similitudes des divergences avec d’autres recherches nationales et
internationales.
6.2- Les limites de l’étude
Notre travail a présenté quelques limites relatives à plusieurs à savoir:
Le temps qui a été imparti à la réalisation de cette étude était insuffisant par
rapport à l’ampleur du sujet. Ainsi, il nous a été impossible de cerner certains
aspects de cette étude et de s’entretenir avec certains responsables
stratégiques;
L’inaccessibilité à certains documents dans certaines délégations des
préfectures tels que les registres de traçabilités de la dialyse et en particulier
les factures globales de l’année;
La difficulté d’interviewer les patients, dans un environnement neutre, sur les
prestations dont ils bénéficiaient pour approfondir l’analyse de l’application
des termes du CPS.
7- Les pistes d’amélioration
7-1. Pour la pratique de la gouvernance publique des PPP
Instaurer un cadre juridique spécifique au PPP pour faciliter leur gestion;
Adopter d’une stratégie nationale, concertée et spécifique au partenariat;
Améliorer la coordination entre les différents intervenants en matière de
partenariat et avec les partenaires à travers le renforcement de la culture des
réunions et du dialogue;
Les PPP sont des opérations spécifiques pour lesquelles le cadre juridique actuel
ne donne pas entière satisfaction. Des dispositions légales et réglementaires
doivent être prises ou adaptées pour permettre un développement harmonieux de
ces opérations, dans le respect de leurs spécificités [53].
Appliquer le mode de passation « marché cadre » pour permettre aux maitre
d’ouvrage une marge de manœuvre budgétaire;
Les marchés-cadre ne fixent que le minimum et le maximum des prestations,
arrêtées en valeur ou en quantité, susceptibles d'être commandées au cours d'une
période déterminée n'excédant pas l’année budgétaire en cours et dans la limite
des crédits de paiement disponibles [61].
79
Promouvoir la régulation des activités de PPP à travers l’opérationnalisation
des organes de suivi et d’évaluation au niveau central et opérationnel;
Du fait qu’une évaluation ex post du projet PPP s’avère essentiel pour s’assurer de
la bonne exécution du contrat ou du processus de passation du marché [24]. Ainsi,
la mise en place des mécanismes de suivi en particulier des résultats est
recommandée [50] ;
Assurer une évaluation de ce PPP et en particulier l’évaluation du risque
technique et du risque relatif à l’insuffisance de qualité et de quantité de soins.
Une des conditions de la réussite des PPP est la réalisation d’une étude des
risques à savoir a) le risque politique, b) le risque juridique et réglementaire,
c) le risque de performance, d) le risque financier, e) le risque d’utilisation et
f) le risque environnemental et social [50].
Procéder à une révision de la tarification à la baisse pour assurer une
optimisation de la dépense publique et pouvoir résorber les listes d’attente au
niveau de la région et au niveau national;
Assurer une facturation et un paiement à la séance pour lutter contre la
déperdition des deniers de l’État en cas de décis des patients dialysés dans le
cadre de ce PPP;
Sachons que l’optimisation de la dépense publique désigne la combinaison
optimale en termes de qualité, de caractéristiques et de prix, calculée sur la durée
totale du projet [30].
De ce fait, le secteur public doit saisir l’opportunité de renégociation pour donner
aux parties et à l’ensemble des intéressés la possibilité d’améliorer les modalités
du PPP et de protéger les plus vulnérables [50]. Ceci exige que les décideurs
disposent de l’expertise et des moyens voulus pour négocier et gérer efficacement
les contrats de PPP [26].
Mettre en place un système d’information efficace qui peut tenir en compte
des
spécificités des partenaires et de la complexité de l’IRCT afin: de
développer une information probante sur l’IRC et contribuer à l’évaluation de
la performance;
Encourager la mise à jour du registre magrédial de la part du secteur privé ;
Implanter un réseau portent sur l’amélioration des outils de communication et
de formation incluant l’éducation thérapeutique;
Ce renforcement de la chaîne d’information va permettre d’assurer homogénéité
des pratiques et continuité de l’information délivrée pour la préparation au
80
traitement de suppléance et à la transplantation rénale et des extensions
géographiques [81].
Ainsi, la création d’une base de connaissances concrètes capables d’aider les
décideurs, cliniciennes et gestionnaires au partage des informations [83].
Améliorer la gouvernance du PPP par l’élaboration et la mise en œuvre des
plans de communication, des plannings d’audit et supervisions prévisionnels,
des visites de contrôles à l’improviste ainsi que d’un manuel de procédures qui
coiffent la relation entre les centres de dialyse privés et les hôpitaux publics.
De plus, le renforcement de leadership au niveau des délégations qui se
chargent des passations des marchés.
Vu que, les difficultés entourant la gestion des PPP se situent essentiellement dans
la prise de décision, la planification, la coordination, le contrôle, les mécanismes
de pilotage, la gestion des échéanciers, les coûts et les risques, voire les conflits
potentiels, l’arrimage des systèmes de gouvernance et l’intégration des processus
administratifs [35].
7-2. Pour les managers du MS
La formation des décideurs et des gestionnaires relevant du MS en matière
d’élaboration des projets de PPP afin:
- qu’ils soient sensibilisé vis-à-vis des parties prenantes et des acteurs clés à
impliqués lors de l’étude du dossier ;
- qu’ils puissent être aptes à analyser et à gérer les éventuels risques qui peuvent
survenir.
De même, il importe d’organiser une formation interne aux profits des managers
et du personnel chargé de la préparation et de la gestion des PPPs car ils
nécessitent des compétences techniques, administratives et comptables [53].
7-3. Pour la santé publique
Favoriser la prise en charge multidisciplinaire aux profits des patients
souffrants de l’IRCT à travers la création des équipes contenant différente
spécialités
médicales
que
nécessitent
ces
malades
(cardiologie,
endocrinologie, biologistes, diabétologie et réanimation);
Promouvoir l’éducation thérapeutique aux profits des patients souffrants de
l’IRCT et des patients à risque;
En effet, un étude révèle que:« la coordination des soins et l’organisation du suivi
de ces patients dans le cadre d’un réseau multi-professionnel, intégrant
l’appropriation de recommandations, la formation continue et l’évaluation des
81
pratiques professionnelles, l’information et l’éducation thérapeutique des
patients, peuvent modifier radicalement le pronostic de la maladie rénale
chronique, et les charges pour le système de santé » [81].
Promouvoir la greffe des reins en organisant des compagnes de sensibilisation
sur le don des organes;
Assurer une accessibilité équitable aux greffons ;
La comparaison en termes d’efficience les différentes techniques et modalités de
prise en charge de l’IRCT dont la transplantation rénale a révèle qu’elle constitue
le moyen le plus efficace et le moins coûteux. Vu qu’elle entraîne une importante
amélioration de la morbi-mortalité des patients ainsi que de leur qualité de vie. La
plupart des auteurs insistent sur l’importance de la développer [4].
Améliorer la prise en charge des patients des maladies qui constituent un
facteur de risque de l’IRCT à savoir le diabète et l’hypertension artérielle à
travers l’application des programmes de santé qui les concernent ;
Renforcer les actions de prévention du diabète et de l’hypertension artérielle ;
Organiser des compagnes de dépistage au profil de cette population est
préconisée;
Les deux principaux facteurs de risques observés dans notre population d’étude
des patients dialysés sont l’hypertension artérielle et le diabète qui se heurtent à
l’absence de dépistage systématique qui doit être promulgué [74]. De plus,
Bourquia A., (2014) rapporte que l’IRC peut survenir suite à des complications du
diabète, et de l’hypertension. Toutes ces personnes à risque doivent bénéficier
d’un dépistage précoce et annuel de l’insuffisance rénale représenté par la
consultation du médecin généraliste ou spécialiste et la pratique d’analyses
sanguines et urinaires [82].
Améliorer l’accessibilité aux soins au niveau des deux secteurs public et privé
à travers le développement de l’offre de soins dans certaines délégations de
provinces et préfectures;
Corriger les iniquités de l’offre de soins entre les villes de la région de RSZZ
en les intégrant à la carte sanitaire ;
Assurer une extension et une diversification de l’offre de soins;
En effet, la gouvernance de l’action sanitaire mondiale repose sur l’idée
fondamentale que les ressources à la disposition du monde pour améliorer la santé
des populations pourraient être déployées de manière plus efficace et plus
équitable [84].
82
7-4. Pour la société
Le renforcement du partenariat avec les associations de la société civile;
Pace que la gouvernance de l’action sanitaire suppose « l’utilisation par les États,
les organisations intergouvernementales et les acteurs privés des institutions, des
règles et des processus officiels ou non pour s’atteler aux problèmes de santé dont
la résolution efficace nécessite une action collective transfrontalière » [84].
Le partage de l’information concernant le PPP, ses résultats, ses difficultés et ses
exploits avec la communauté;
Les décideurs politiques devraient veiller à ce que le grand public ait connaissance
des coûts, avantages et risques relatifs des PPPs par rapport aux modes
traditionnels de passation des marchés. De ce fait, il convient de mener une
démarche active de concertation et de dialogue avec les parties prenantes [30].
7-5. Pour l’avancement des connaissances
Entreprendre des études du coût de la dialyse effectuée à l’hôpital et celle
effectué au centre privé pour pouvoir s’assurer du degré de la contribution des
PPPs dans l’optimisation des dépenses publiques.
Faire une étude sur les patients dialysée qui sont référés des centres de dialyse
privés vers les services des urgences pour recenser les causes de ces comorbidités.
À cet égard, il faut investir dans le recherche sur les services et politique de santé
pour produire plus de connaissances sur les meilleurs façons d’optimiser la
performance de nos système publics de santé [85].
83
Conclusion
Ces résultats ont révélé plusieurs dysfonctionnements en matière de la
gouvernance de ce PPP; qui ont marqué pratiquement certains aspects des trois
dimensions de la gouvernance en ayant commencé par la phase d’étude, de
préparation ainsi que la mise en œuvre du projet.
Ces défaillances se caractérisaient par :
1) la non implication de toutes les parties prenantes dans l’élaboration de projet
telles que les délégations;
2) la non prise en compte de la dimension sociale qui est traduite par la non
implication de la société civile et des patients;
3) la dimension institutionnelle a présenté un manque de cadre juridique adapté à
ce genre d’alliance ainsi que la non disponibilité d’une politique spécifique qui
aurait constitué une plate forme pour l’articulation de ce partenariat. De plus, il y
avait une non application de la réglementation en vigueur concernant la
préservation des deniers l’État et de l’intérêts général à travers la régulation et le
contrôle car ni les délégation ni le MS n’ont assumé ce rôle, 4) la dimension
contractuelle se trouvait altéré du fait du non respect des engagements et des
clauses du CPS et de la convention vis-à-vis du nombre des séances de dialyse,
des outils exigés par le CPS tels que le rapport médical à la fin de l’exécution du
marché, le registre de suivi des patients dialysés;
5) l’insuffisance de la communication et du système d’information.
La mise en œuvre de la gouvernance va contribuer à l’instauration d’un pilotage
adéquat et d’une culture de collaboration axée sur la transparence et la démocratie.
À cet égard, une préservation des droits des deux partenaires public et privé se
concrétisait dans le respect des principes de la contractualisation. Enfin, le secteur
de la santé est un domaine qui nécessite l’humanisation des actes et des soins
sachant que ce partenariat s’est tissé sur une noble raison celle de sauver les
patients souffrants de l’IRCT, il vaut mieux raisonner « santé publique » et penser
avant tout à la vie avant le profit.
Reste à espérer qu’une autre étude viendra dans le futur proche pour creuser ce
sujet de gouvernance des partenariats afin d’analyser une autre expérience de
gouvernance du PPP dans le domaine de l’achat des prestations de dialyse dans
une région où ce dossier est géré par la direction régionale.
84
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94
Annexe 1
Grille d’entretien concernant les responsables au
niveau stratégique
A- Dimension Institutionnelle
I/ La politique
1-Pendant l’élaboration du projet de ce PPP, est ce que vous avez impliqué les
parties prenantes et la population dans la prise de décision ?
2-Est-ce que vous avez instaurez une politique spécifique au PPP?
3-Est ce que votre politique prévoit de prendre en charge les patients atteints
d’IRCT pour la greffe rénale?
II/ La gestion administrative
4- Quel est votre opinion sur le pilotage du PPP dans le domaine de l’achat des
prestations de dialyse ? Est ce vous avez crée, à votre niveau, une structure qui se
charge spécialement de la gestion du PPP ?
III/ La réglementation
5-Avez-vous adopté des lois qui encouragent et favorisent l’adoption des PPP
pour la réponse à la demande des patients ? Les quelles ?
IV/ La régulation
6-Est-ce que vous assurez le suivi et évaluation de ce partenariat ? Si oui, quelles
sont les entités qui s’en chargent ?
7-A votre avis, dans quelles mesures intervient l’association des néphrologues du
Maroc dans le contrôle des centre de dialyse privés?
8- Comme vous savez le lancement du PPP a été fait en 2009, est-ce que vous
avez fait une évaluation de résultats de ce partenariat ? Et est ce qu’il a atteint les
résultats escomptés ?
9- Est-ce que avez été appelé entant que tutelle à régler certains litiges relatifs à la
gestion de ce partenariat ? Sont-ils fréquents ?
B- Dimension Sociale
V/Participation de la communauté
10-Le MS a-t-il impliqué la communauté dans l’élaboration du projet du PPP ?
VI/Participation des patients
11-Est-ce que vous avez impliqué les patients dans le pilotage de ce partenariat?
C- Dimension Contractuelle
I
VII/ Le mode de passation du marché
12-Est-ce que l’appel d’offre est adéquat pour garantir la concurrence dans le
cadre d’un contrat d’achat des prestations de dialyse conclut avec un groupement
des néphrologues ?
VIII/La tarification
13-Dans quelles mesures contribue la tarification forfaitaire à la rationalisation de
la dépense publique ?
IX/L’engagement
14-Est-ce qu’ils respectent les clauses du contrat notamment le nombre de
séance/semaines et par mois et les quatre heures de dialyse/séance ?
X/ transparence
15-D’après votre expérience dans ce domaine, est ce que vous avez palpé la
sincérité du secteur privé dans la réalisation des termes de cette convention de
PPP?
16-A votre avis est ce que les listes d’attentes sont gérées d’une manière
transparente ?
XI/La communication
17-Est-ce que vous organisez des réunions ou des rencontres périodiques avec vos
partenaires ? Quelle est la fréquence de ses réunions ?
XII/l’information
18-Est ce que vous avez instaurez un système d’information spécifique pour
assurer la traçabilité des performances de ce partenariat ?
19-Est-ce que ses supports sont standardisés au niveau de la région ?
XIII /La gestion des risques
20-Est ce que vous avez prévu une gestion de risque adéquate à ce PPP
notamment en matière de l’insuffisance en matière de qualité et de quantité des
prestations de dialyse ? Comment ?
D-Les contraintes du PPP
21-Est-ce qu’il existe des difficultés qui entravent la gestion du dossier du PPP
dans le domaine de dialyse ? si oui quelles sont les causes?
E-Propositions pour l’amélioration du PPP
22-Quelles sont vos propositions pour améliorer ce partenariat ?
23-En fin, est-ce que vous voulez ajouter quelques choses ?
II
Annexe 2
Niveau stratégique:
Grille d’entretien concernant les responsables au
niveau de la direction régionale
1-Quelles est votre contribution de Direction régionale dans le pilotage du dossier
de PPP lié à l’achat des prestations de dialyse ?
2-Quel est votre avis sur cet achat des prestations de dialyse dans le cadre du
PPP ?
3-Quelles sont vos propositions pour améliorer ce PPP ?
III
Annexe 3
Niveau opérationnel :
Grille d’entretien avec les gestionnaires des délégations
médicales
A-Dimension Institutionnelle
I/La politique
1-Est-ce qu’il existe une politique effective et spécifique du PPP dans le secteur
de la santé ?
2-Est-ce que vous avez été impliqué dans la prise de décision dans le projet de
PPP ?
II/La gestion administrative
3-Comment vous assurez le pilotage du PPP dans le domaine de l’achat des
prestations de dialyse ?
4- Est ce que vous avez désigné une unité spéciale pour la gestion des dossiers du
dialyse ?
5- Combien vous avez des malades suivis en dialyse et ceux inscrit sur la liste
d’attente? Est-ce que la demande du patient insuffisant rénale vous parvient à
travers l’assistante sociale ?
6-Comment vous gérez la liste d’attente et le recrutement des patients qui doivent
bénéficier de la dialyse ? Quels sont les documents que vous exigez avant
l’inscription du patient sur la liste d’attente ?
III/La réglementation
7- Les lois existantes, est ce qu’elles facilitent la gouvernance de ce partenariat ?
8-Est-ce que vous appliquez les sanctions réglementaires en cas d’infraction à
certaines clauses ?
IV/La régulation
9- Effectuez-vous un suivi régulier de la prise en charge des patients au niveau des
centres privés de dialyse? Quels sont les outils de régulation que vous utilisez
pour apprécier ce partenariat?
10- Est ce qu’il y a un organe spécifique qui se charge de la régulation ?
IV
B- Dimension Sociale
V/Implication de la communauté
11- A votre avis, le grand public était-il impliqué dans la prise de décision en
PPP?
VI/Implication du patient
12- A votre niveau, les patients sont-ils impliqués dans la gestion de la
liste d’attente?
C- Dimension Contractuelle
VII/Le mode de passation du marché
13-Est ce que le mode de passation de marché adopté est adéquat dans ce
partenariat d’achat de prestations de dialyse ?
VIII/ La tarification
14- Quel est votre opinion vis-à-vis de la tarification forfaitaire ?
15-Dans quelles mesures ce partenariat contribue à la rationalisation des dépenses
de la santé ?
IX/L’engagement
16- Au cours de l’exécution de ce contrat, arrive-t-il que vos partenaires ne
respectent pas les dispositifs du contrat notamment le nombre de séance/semaines
et par mois et les quatre heures de dialyse/séance ?
X/transparence
17-Est-ce qu’il y a une certaine confiance entre vous et les centres privés de
dialyse vis-à-vis de la gestion du dossier du partenariat? Sont-ils transparents dans
les services qui vous livrent?
XI/La communication
18- Quels sont les méthodes que vous adoptez pour communiquer avec vos
partenaires (réunion, téléphone… )? Quelle est la fréquence des réunions que vous
organisez avec vos partenaires ? Est ce que ces réunions sont documentées par des
PV ?
XII/l’information
19- Est-ce que vous communiquez des supports d’information standardisés aux
centres privées de dialyse ?
20- Les informations sur les prestations de dialyse vous parviennent-elles dans les
délais? Quels sont les supports d’information qui vous parviennent des centres
privés de dialyse ?
V
XII/La gestion des risques
21-Est-ce que votre cahier de prescriptions spéciales prend en compte le risque
que vos partenaires peuvent ne pas assurer les prestations de dialyse de la qualité
et de la quantité exigés dans le contrat ?
D-Les contraintes du PPP
22-Quels sont les facteurs qui entravent la gestion du dossier du partenariat ?
E-Propositions pour l’amélioration du PPP
23- Quelles sont vos propositions pour réduire la liste d’attente ?
24-Est ce que vous avez des propositions pour améliorer ce partenariat ?
25- En fin, est-ce que vous voulez ajouter quelques choses ?
Remarque :
Pour approfondir la dimension Sociale : ces questions ont concerné aussi les
assistantes sociales
VI
Annexe 4
Grille d’entretien avec les néphrologues
responsables des centres privés de dialyse
A-Dimension Institutionnelle
I/La politique
1-Pensez-vous qu’il existe une politique du MS par rapport au PPP ? Est ce que
vous étiez impliqués dans l’étude et l’élaboration du projet du PPP en matière de
l’achat des prestations de dialyse?
II/La gestion administrative
2-Quel est votre opinion sur le pilotage du PPP, dans le domaine de l’achat des
prestations de dialyse, que vous avez conclue avec le MS?
3-Est-ce que les membres du groupement des néphrologues dont vous êtes
membre coordonnent, entre eux, en matière de gestion du PPP?
III/La réglementation
4-Est-ce que les textes réglementaires qui cadrent la relation entre vous et le
secteur public dans le cadre de cette convention encouragent la pérennisation de
ce PPP ?
5-Est-ce
que
vous
avez
un
dossier
médical
pour
chaque
patient
dialysé conformément à la réglementation en vigueur?
IV/La régulation
6-Est-ce que l’association des néphrologues du Maroc contribuent dans le contrôle
et le suivi du PPP ? Dans quelle mesure elle intervient dans le traitement des
litiges ?
7-Est-ce qu’il existe un organe spécifique pour le suivi et évaluation de PPP ? Estce que la délégation ou la DHSA effectue des visites de suivi ?
B- Dimension Sociale
V/Participation de la communauté
8-Après votre engagement de ce partenariat, est ce que vous avez été déjà sollicité
par certains représentants de la communauté concernant la qualité du service ou
pour autres choses relatifs à ce partenariat?
VII
VI/Participation des patients
9-Est-ce que vous impliquez les patients dans la gestion du PPP ? si oui
comment ?
C- Dimension Contractuelle
VII/Le mode de passation du marché
10-Est-ce que la passation du marché lié à l’achat des prestations de dialyse par un
appel d’offre favorise la concurrence?
VIII/La tarification
11-Que pensez-vous de la tarification des prestations de dialyse?
IX/L’engagement
12-Vos partenaires sont-ils engagés dans le payement des séances de dialyse?
X/ La transparence
13-Est-ce que la confiance existe entre vous et vos partenaires ?
XI/La communication
14-Est-ce que la communication avec vos partenaires au niveau de la délégation
est assurée ? Par quels moyens ? et avec votre association ?
XII/L’information
15-Est-ce que vous avez instauré un registre détaillé des patients dialysés ? Est ce
que vous utilisez d’autres supports d’information ?
16-Est-ce que vous informez la délégation à temps des éventuels décès? Dans quel
délai ?
XIII/La gestion des risques
17-Que pensez-vous de l’aspect « gestion de risque », est ce qu’il est pris en
compte dans la convention que vous avez signée avec le MS ? Si oui, est ce qu’il
est partagé ?
D-Les contraintes du PPP
18 -Est-ce qu’il y a des facteurs qui entravent la gestion du dossier du
partenariat ?
Si oui, quelles sont les causes de ces difficultés ?
E-Propositions pour l’amélioration du PPP
19-Quelles sont vos propositions pour améliorer cette convention ?
21-En fin, est-ce que vous voulez ajouter quelques choses ?
VIII
Annexe 5
Grille d’entretien avec le président de l’association
des néphrologues du Maroc
A-Dimension Institutionnelle
I/La politique
1-Que pensez-vous de la politique du MS par rapport au partenariat PP ? En tant
qu’Association des néphrologues du Maroc est ce que vous étiez impliqués dans
l’étude et l’élaboration du projet du PPP en matière de l’achat des prestations de
dialyse?
2-Dans quelle étape vous étiez impliqués entant qu’association des néphrologues
du Maroc ?
II/La gestion administrative
3-Quel est votre opinion sur la gestion du partenariat que vous avez conclus avec
le Ministère de la Santé?
4- Est-ce que vous participez au pilotage de ce PPP ?
III/La réglementation
5-Quel est votre avis sur la réglementation en matière de PPP ? Est ce qu’elle
favorise la collaboration ?
IV/La régulation
6-Est-ce que vous participez à l’évaluation et au suivi de ce PPP? Est-ce qu’il
existe un organe chargé de cette mission?
7-Est ce que vous avez déjà assisté une clinique en cas d’un litige ?
B- Dimension Sociale
V/Participation de la communauté et VI/Participation des patients
8-Est ce qu’un représentant des patients IRCT ou un membre de la communauté
ont été impliqué dans l’élaboration du projet de PPP ?
C- Dimension Contractuelle
VII/Le mode de passation du marché
9-Que pensez vous du mode de passation du marché de ce PPP, est ce qu’il
respecte le principe de la concurrence?
VIII/La tarification
10-Que pensez-vous de la tarification forfaitaire des prestations de dialyse ?
IX
IX/L’engagement
11-Dans quelle mesure les centres privés de dialyse respectent les termes de la
convention en matière des prestations de dialyse prodiguées ?
X/La transparence
12-Estimez-vous que vos relations avec votre partenaire, le MS, est une alliance
de confiance ?
XI/La communication
13-Est-ce que vous organisez des réunions avec le MS? Quelle est leur fréquence?
14-En ce qui concerne les groupements professionnels des néphrologues, que
vous représentez, est ce que vous organisez des réunions avec eux ?
XII/L’information
15-Quels sont les supports d’information qui vous aident dans la collecte des
données des prestations de dialyse vis-à-vis des centres privées ?
XII/La gestion des risques
16-Est-ce que vous avez envisagé un plan de gestion des risques qui peut survenir
dans le cadre de ce partenariat par exemple ne pas pouvoir assumer vos
engagements?
D-Les contraintes du PPP
17-A votre avis, quelles sont les limites de ce PPP ?
E-Propositions pour l’amélioration du PPP
18-Quelles sont vos propositions pour améliorer ce PPP ?
19-Enfin, est ce que vous voulez ajouter quelques choses ?
X
Annexe 6
Grille d’entretien avec les responsables de la SMSM et
les responsables au niveau de services de néphrologies du
CHU
1-Dans quelle phase du projet de PPP, vous avez contribué ?
2-Combien de patients IRCT vous recevez en urgence ?
3-Qu’elles sont les causes de ces urgences à votre avis ?
4-Quelles sont vos propositions d’amélioration de la prise en charge des
Ramédistes IRCT ?
XI
Annexe 7
Grille de l’analyse documentaire
Existe
clairement
Les dispositions du CPS et du Contrat
1. Préambule (la politique et le cadre juridique)
- Est-ce qu’il fait une référence claire à la politique
nationale de santé ou à tout autre texte de portée
nationale?
- Le contexte du contrat est-il clair?
- Dispose-t-on d'informations suffisantes sur les
acteurs ?
2. Les parties prenantes au contrat
- sont-elles clairement identifiées?
- ont-elles la capacité juridique permettant la
signature d'un contrat?
3. L’objet du contrat
Est-ce qu’il est défini d’une manière explicite?
4. Les prestations de soins
Quelles sont les prestations de soins qui sont garantis
par cette convention ?
5. Les engagements
Les engagements des deux partenaires sont-ils
explicites dans le contrat ?
6. Le CPS Type
- Est-ce qu’il répond aux termes de la convention ?
est- il détaillé comme il se doit ?
- Les Prestations concernées par le contrat sont-elles
clairement identifiées ?
- Les modalités de prise en charges
sont-elles claires ?
- Les objectifs à atteindre sont – ils clairement définis
?
- L’échéancier des activités est-il présent ?
- Si prévu, la collaboration avec d’autres acteurs
est- elle claire ?
-Les modalités de suivi sont-elles prisées?
XII
Existe mais N’existe
pas
pas
clairement
7. Indicateurs de performance
- Existe t- il des indicateurs permettant d’apprécier
les résultats obtenus ?
8. La régulation
Le contrat comporte-il des clauses relatives au suivi et
évaluation ?
9. La tarification
La tarification est elle précisé d’une manière claire
dans le contrat ?
10. Les moyens nécessaires
Les moyens humains et Matériels et financière sont-ils
précisés d’une manière claire dans le contrat ?
11. La communication /l’information
Est-ce que la convention explique les modalités
d’information et de communication ?
12.La gestion des risques
Ce contrat comporte-t-elle des clauses relatives aux
gestions de risque ?
XIII
Annexe 8
Planification des activités de l’étude
Activité
Responsable
Echéancier
Fev
•
•
M
Av
Indicateurs de suivi
Ma Jui
L’acquisition de
•
l’autorisation du
Acquise
déroulement de la
•
recherche.
méthodologique finalisées
Finalisation de la phase
Moi même
Autorisation
Phase conceptuelle et
et validé par l’encadrant
conceptuelle et la phase
•
Les outils testés
•
Outils de collecte des
méthodologique (avec
l’élaboration des outils de
collecte et la validation des
outils de collecte des donnés).
•
La collecte des données;
données conçus, testé et
Moi même
•
sont prêts pour l’utilisation
•
Collecte effectuée
L’exploitation et l’analyse
•
Données exploitées et
des informations
analysées
collectées ;
•
Moi même
Phase
empirique finalisée
•
La révision, la vérification
-Le document final validé
de la mise en page et le
par l’encadrant
tirage du travail.
Moi même
XIV
Annexe 9
Non : El fathi
Prénom : Hanane
Date de naissance : le 22/12/1976
Situation familiale : mariée
E-mail: [email protected]
Parcours universitaires
•
2012-2014: 2ème année en Mastère de management des organisations de santé à
l’ENSP de Rabat
•
2006-2009: Master en kinésithérapie dans le cadre du projet Européen TEMPUS
MEDA.
•
2006-2008: Diplôme du 2ème cycle des études paramédicales de l’IFCS de Rabat,
section Surveillant de soins.
•
1996/1999: Diplôme d’état section du 1er cycle des études paramédicales de l’IFCS
de Rabat, section de kinésithérapie.
•
1995 : Baccalauréat sciences expérimentales
Expérience
Expérience Professionnelle et Formation
•
•
•
•
Avril 2011 : Formation en Management d’équipe au Work centre
Mars 2011 : Formation en coaching à l’ENIM.
Janvier 2011 : Formation en évaluation de rendement au Work centre
11 Novembre 2010: Nomination en qualité de chef de service des ressources
humaines à l’hôpital des Spécialité de Rabat suite à un appel à candidature
•
11 Mars 2010: Responsable par intérim de l’Unité de Planification et
Utilisation du personnel
•
15 Février 2010: Mutation à la Maternité Souissi de Rabat en qualité de Surveillante
des Services de Santé.
XV
•
30 Septembre au 02 Octobre 2009: Elaboration en binôme du plan d’action du
Service des Soins Infirmiers au titre de l’année 2010.
•
09 Septembre 2009: Participation à l’élaboration du Projet d’Approvisionnant du
matériel biomédical destiné aux unités de kinésithérapie et de soins infirmiers:
préparation prévisionnelle du budget de l’année 2010.
•
13 au 20 Juillet 2009: Stage dans le cadre du Master en Médecine Physique et
Rééducation au Centre hospitalier universitaire de Messine en Italie.
•
5 au 12 Juillet 2009: Stage dans le cadre du Master en Médecine Physique et
Rééducation à l’Hôpital Cochin en France
•
23 Mars au 16 Avril 2009 : Formation sur la gestion des conflits à l’OFPPT de Hay
Riad à Rabat.
•
19 au 26 janvier 2009: Formation sur le travail d’équipe (1ère action) à l’OFPPT de
Hay Riad à Rabat.
•
19 Septembre 2008:Recrutement au tant que surveillante de soin au niveau du
Service Des Soins Infirmier de l’Hôpital ELAYACHI de Salé
•
Février 2006: Candidature et inscription dans la formation universitaire et
diplômante du Master en Médecine Physique et Rééducation
•
2005: Stage au niveau du centre Paul Guinot spécialisé dans la formation
multidisciplinaire des Mals voyants et non voyants à Paris pour acquérir la pédagogie
d’encadrement des étudiants kinésithérapeutes
•
20 Mars 2000: Recrutement au tant que kinésithérapeute à l’Hôpital ELAYACHI de
Salé
Maîtrise de l’outil informatique
•
15/05/2010 - 23/05/2010 : Formation en Open office à l’OFPPT de Hay Riad à Rabat
•
2006-2008 : Formation en informatique au cours de la formation du 2ème cycle des
études Paramédicales
Langues parlées et écrites
•
Français, Arabe
•
Anglais (écrit et en partie parlé)
Loisirs
•
Lecture, Voyage.
XVI
Annexe 10
I
II
III
I