Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague

172 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013
DOSSIER
Actualités
des psychothérapies
Thérapie comportementale
et cognitive : la troisième vague
Behavioral and cognitive therapy: the third wave
A. Rollet*
* Pôle de psychiatrie des adultes,
CHU de Reims ; Unité intersectorielle
de gérontopsychiatrie, CH Bélair,
Charleville-Mézières.
L
es thérapies comportementales et cognitives
(TCC) sont fondées sur le principe d’appren-
tissage, c’est-à-dire l’étude du changement
comportemental par l’expérience, vu à travers le
prisme du modèle interactionnel comportement/
cognition/émotions (1). Il semble donc naturel que,
après la première vague comportementaliste des
années 1950, issue des travaux expérimentaux de
Skinner, puis la deuxième vague, dite “cognitiviste”,
dans la lignée des travaux de psychologie scienti-
fique des années 1980, émerge une troisième vague
s’intéressant plus spécifiquement au troisième pilier
du trépied interactionnel que sont les émotions.
Développées depuis les années 1990, ces techniques
ne viennent pas supplanter des thérapies qui seraient
devenues caduques, mais elles s’en nourrissent en
venant les enrichir d’une dimension plutôt nouvelle
dans cette approche, celle de la subjectivité. En effet,
la troisième vague regroupe un ensemble hétérogène
de thérapies qui sont cependant toutes marquées
par l’importance du vécu expérientiel, émotionnel
et la manière dont il influence les comportements.
Nous allons décrire ici les 4 principales thérapies
émotionnelles les plus connues en France actuelle-
ment que sont la thérapie des schémas, la thérapie
reposant sur la pleine conscience (mindfulness-based
cognitive therapy [MBCT]), la thérapie d’accepta-
tion et d’engagement (acceptance and commitment
therapy [ACT]) et la thérapie dialectique et compor-
tementale (TDC).
La thérapie des schémas
Développée par J.E. Young dans les années 1990, il
s’agit d’une thérapie qui se veut intégrative en ce
qu’elle s’inspire de différents modèles psychopatho-
logiques comme la TCC, la théorie de l’attachement
de Bowlby et la psychanalyse.
Elle vise à prendre en charge des patients présentant
des pathologies d’évolution chronique, telles que les
troubles de la personnalité, modélisés ici sous formes
de schémas. Les troubles de la personnalité peuvent
constituer des obstacles au bon déroulement d’une
TCC classique en raison de difficultés de motiva-
tion, d’accès aux émotions et aux cognitions, ou
encore de difficultés à former des relations stables.
L’objectif, ambitieux, de la thérapie des schémas
est donc de traiter les échecs thérapeutiques de la
TCC, en cherchant à “traiter les aspects caractériels
chroniques des troubles et non pas des symptômes
psychiatriques aigus” (2).
Pour ce faire, J.E. Young a élaboré 18 schémas
inadaptés précoces, comme autant de noyaux des
troubles de la personnalité : il s’agit de modèles
cognitifs apparus précocement dans le développe-
ment (souvent à un stade préverbal), issus de besoins
affectifs fondamentaux non comblés dans l’enfance.
À force de répétition, ces schémas finissent par
devenir de véritables modes relationnels, l’identité se
structurant progressivement autour de ces croyances
auxquelles le patient va accorder un statut de vérité
inconditionnelle. Cela explique la résistance au chan-
gement fréquemment rencontrée chez les patients,
car “l’abandon d’un schéma est un renoncement à la
connaissance qu’on a de soi-même et du monde” (2).
Les 18 schémas sont répartis en 5 grands domaines :
séparation et rejet, manque d’autonomie et de
performance, manque de limites, orientation vers
les autres, survigilance et inhibition. Les schémas
vont être entretenus par la mise en place de stra-
tégies d’adaptation dysfonctionnelles (soumission,
évitement ou compensation) qui visent à rendre
supportable la souffrance engendrée.
La thérapie vise à identifier ces schémas pour mieux
exercer un contrôle volontaire sur les réactions auto-
matiques qui leur sont directement reliées, et donc
les affaiblir afin de mettre en place de nouvelles stra-

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013 | 173
Résumé
La troisième vague des thérapies comportementales et cognitives (TCC), développée depuis les années 1990,
regroupe un ensemble de thérapies marquées par l’importance de l’expérience vécue et de la subjectivité.
Elles ont en commun de s’ouvrir à différents modèles psychopathologiques et philosophiques, intégrant des
perspectives développementales et environnementales, et de placer la relation thérapeutique au cœur du
processus de soins, contrairement aux vagues précédentes. L’enrichissement du champ théorique permet
l’élaboration de nouveaux cadres pour des pathologies difficiles à traiter, comme les états-limites. Cet
article décrit 4 de ces thérapies parmi les plus connues : la thérapie des schémas, la thérapie fondée sur la
pleine conscience, la thérapie d’acceptation et d’engagement et la thérapie dialectique et comportementale.
Mots-clés
Thérapie cognitivo-
comportementale
Thérapie émotionnelle
Troisième vague
Relation
thérapeutique
Summary
The third wave of cognitive
behavior therapy developed in
the last twenty years includes
several therapies which are
characterized by the impor-
tance of real-life experience
feeling and subjectivity. They
have in common to enlarge
their psychopathological
and philosophical patterns,
including developmental and
environmental theories and
consider therapeutic relation-
ship as crucial in the care
process, unlike previous waves.
Opening the theoretical field
allows to work out new frames
for complex pathologies such
as borderline personality
disorder. This article describes
4 of these therapies: schema
therapy, mindfulness-based
cognitive therapy, acceptation
and commitment therapy and
dialectical behavior therapy.
Keywords
Cognitive behavior therapy
Emotional therapy
Third wave
Therapeutical relationship
tégies visant à remplacer les adaptations dysfonc-
tionnelles. La première étape consiste en une phase
de diagnostic et d’intervention qui va permettre
l’explication du modèle au patient, l’identification
du schéma, de ses origines infantiles et des réac-
tions adaptatives dysfonctionnelles auxquelles il
conduit. Elle a pour support des questionnaires et
des tâches d’autosurveillance à domicile. Lui succède
la phase de changement : J.E. Young parle de “faire
la guerre au schéma” (2) par des interventions
cognitives, émotionnelles (par imagerie et jeux de
rôle), comportementales mais également inter-
personnelles, en ayant recours à des techniques de
confrontation empathique, qui permettent la mise
en évidence des réactions dysfonctionnelles envers
le thérapeute, et à un rematernage partiel.
À l’inverse, quels schémas le patient et son histoire
vont-ils activer chez le thérapeute ? En effet, les
thérapeutes n’échappent pas à l’influence de
leurs propres schémas, et S. Saddichha et al. (3)
ont retrouvé chez les professionnels de la santé
mentale des schémas inadaptés prédominant dans
les domaines du manque de limites, de la survigilance
et de l’inhibition. La question de l’influence de ces
schémas sur le déroulement de la thérapie se pose.
Thérapie cognitive reposant
sur la pleine conscience
La pleine conscience se définit comme “un état
mental qui résulte du fait de centrer notre attention,
volontairement, sur notre expérience présente dans ses
aspects sensoriels et mentaux, cognitifs et émotionnels,
sans poser de jugement” (4). La pleine conscience ne
constitue donc pas une thérapie en soi, il s’agit d’une
approche expérientielle du vécu, hors de toute interpré-
tation intellectuelle. Elle passe par l’expérience médi-
tative issue de la philosophie bouddhiste, marquée
par la prégnance de l’ici et maintenant : “Quand tu es
assis, sois assis ; quand tu es debout, sois debout ; quand
tu marches, marche. Et surtout, n’hésite pas.”1
C’est l’association de ces pratiques, dégagées de
leur contexte religieux, à des techniques psycho-
thérapiques cognitivistes qui fonde la thérapie repo-
sant sur la pleine conscience. Les événements de
vie négatifs, ou perçus comme tels, vont entraîner
la réactivation automatique de schémas cognitifs
de la dépression, d’où vont découler des pensées,
des émotions négatives à l’origine de distorsions
cognitives et d’interprétations erronées des phéno-
mènes. Or, les tentatives de fuir ces événements, de
les modifier ou de lutter contre eux sont à l’origine
du maintien des circuits de pensée négative. L’idée
est de se servir des techniques de méditation pour
modifier son rapport à soi et au monde et ainsi
échapper à ses automatismes mentaux.
J. Kabat-Zinn a développé le premier programme
de réduction du stress dans les années 1970, dont
se sont inspirés Z.V. Segal et al. pour élaborer la
thérapie fondée sur la pleine conscience afin de
prévenir la rechute dépressive. Il s’agit d’accepter
les pensées comme “des événements dans le champ
de la conscience, indépendamment de leur contenu,
de leur ‘charge’ émotionnelle, sans essayer de les
changer, de les remplacer par d’autres pensées ou
de résoudre quoi que ce soit” (6).
S’exerce alors, grâce à la pleine conscience, une
prise de distance qui permet d’aborder les choses
sous une autre perspective, phénomène connu en
thérapie cognitive sous le nom de décentration (capi-
tale dans la prévention des rechutes dépressives
[6]), qui s’étend ici également aux sentiments et
aux sensations corporelles. Elle conduit à envisager
qu’une pensée, notamment si elle est négative, n’est
pas nécessairement le reflet de la réalité et permet
donc d’échapper aux distorsions cognitives par une
démarche d’accueil et d’acceptation des difficultés.
La thérapie s’organise en 8 séances hebdomadaires,
en groupe, avec des exercices quotidiens à domicile
entre les séances, formels (méditation guidée par
des enregistrements audio, journal de la pratique
quotidienne) et informels (exercices de pleine
conscience dans les activités quotidiennes). Elle
nécessite également l’expérimentation personnelle
de cette méthode par le thérapeute.
La première moitié des séances vise à développer la
concentration, la prise de conscience et l’acceptation
des sensations corporelles, des sentiments et des
pensées, quelle que soit leur valence affective. La
deuxième moitié permet d’apprendre à contrôler
ses variations thymiques par l’utilisation d’activités
1 Phrase de Yunmen, maître zen, cité par Jollien (5).

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Thérapie comportementale etcognitive : la troisième vague
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quotidiennes, faites en pleine conscience, pour
pouvoir choisir la réponse la plus adéquate à toutes
les pensées ou situations désagréables rencontrées.
Les patients doivent entretenir les compétences
acquises en poursuivant la pratique pour “développer
une curiosité bienveillante par rapport à leurs expé-
riences, quelle qu’en soit la tonalité affective” (4).
La MBCT trouve son indication principale dans
la prévention des rechutes dépressives (elle s’est
montrée plus efficace chez les patients ayant connu
3 épisodes dépressifs ou plus [6]), mais des travaux
encourageants ont été menés dans la prise en
charge des conduites addictives (7) éventuellement
associées à des troubles de l’humeur (8). Certains
exercices sont intégrés à la thérapie dialectique
comportementale et à la thérapie d’acceptation
et d’engagement, pour travailler notamment la
perception du soi en lien avec un sentiment d’iden-
tité défaillant.
Thérapie d’acceptation
et d’engagement
Élaborée par S.C. Hayes (9), l’ACT a comme fonde-
ment la théorie des cadres relationnels qui étudie la
fonction symbolique du comportement verbal. Celui-
ci permet la mise en relation arbitraire d’événements
ou de stimuli, “arbitraire” signifiant ici que la relation
ne dépend pas des caractéristiques intrinsèques des
objets en présence mais qu’elle peut varier en fonc-
tion des conventions sociales. “Le langage permet
ainsi de se détacher de la réalité concrète de l’envi-
ronnement” (10) et va conditionner la perception des
émotions, notamment par le jugement qu’il implique,
“au point qu’il existe une quasi-impossibilité à éprouver
une sensation ou à avoir une perception qui ne soit pas
aussitôt l’objet d’une élaboration verbale” (11). En
découle le processus de fusion cognitive qui marque le
primat du langage sur les processus cognitifs : “Le mot,
l’événement qu’il désigne, et le sujet qu’il décrit vont
s’amalgamer dans des formules comme ‘je panique’ ou
‘je suis déprimé’” (11).
Cette distanciation nous empêche de vivre le
moment présent et rendent possible la mise en
place de stratégies d’évitement face à des événe-
ments désagréables. L’évitement d’expériences est
une stratégie adaptative qui permet un soulagement
immédiat des tensions internes liées à des événe-
ments douloureux, mais qui s’avère délétère à plus
ou moins long terme, car le renforcement de cette
stratégie peut conduire à l’inhibition de l’engagement
dans des activités portées par des valeurs, définies
par l’ACT comme des directions de vie choisies qui
confèrent un sens à notre action du moment.
Beaucoup de travaux sont actuellement en cours, et
l’ACT trouve ses indications dans la prise en charge
de la douleur chronique (12), notamment chez les
personnes âgées (13), et de la dépression, bien que
le maintien de l’amélioration clinique à long terme
puisse être meilleur avec les thérapies cognitives
classiques (14). Il y a également des résultats encou-
rageants dans la prise en charge des troubles anxieux,
bien que des études contrôlées et à plus grande
échelle soient nécessaires (15), et dans celle de la
fibromyalgie (16), et elle pourrait également trouver
un intérêt dans les conduites addictives (17), souvent
marquées par des comportements d’évitement des
émotions désagréables.
La thérapie vise à mettre au jour les processus d’éla-
boration verbale pour diminuer leur emprise. Il ne
s’agit pas de modifier le contenu des pensées mais
d’affaiblir le contexte de littéralité établi par la culture
et le langage. Il y a également un travail sur la percep-
tion de soi comme contexte, qui rejoint la notion de
structuration de l’identité, et qui permet d’améliorer la
flexibilité psychologique (9). Une fois ces contraintes
allégées, le patient pourra faire de nouveaux choix,
adopter des comportements en congruence avec ses
valeurs propres et ainsi leur redonner du sens.
Mais comment se dégager de l’emprise des processus
verbaux alors que le langage constitue le vecteur
de la thérapie ? L’utilisation de métaphores, qui
permettent de visualiser des images mentales (échi-
quier, bus, livres, etc.) sans l’utilisation directe du
langage, ainsi que les exercices de pleine conscience,
vont favoriser le processus de “délittéralisation” et
permettre d’utiliser le langage comme vecteur de la
thérapie en limitant l’emprise des processus verbaux.
Car il ne faut pas oublier que le thérapeute est soumis
aux mêmes difficultés liées au processus de fusion
cognitive que le patient. Celles-ci doivent être iden-
tifiées et peuvent être un support de discussion avec
le patient. La relation thérapeutique se veut donc
“ouverte, acceptante et cohérente” (18), et le contenu
et l’évolution de la thérapie ne sont limités que par la
créativité de chaque thérapeute, qui est invité à faire
preuve d’imagination dans l’élaboration de métaphores.
Thérapie dialectique
et comportementale
Élaborée par M. Linehan, la TDC vise spécifiquement
le traitement du trouble de la personnalité état-limite
(TPEL) et notamment la suppression des comporte-

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ments autoagressifs, fréquents dans cette pathologie.
Les indications pourraient être élargies au traitement
des troubles du comportement alimentaire, mais des
études restent à mener (19).
La dialectique est une méthode de raisonnement
qui envisage la réalité comme un processus de
changement perpétuel par l’opposition de forces
antagonistes. Dans cette réalité mouvante, il s’agit
de permettre au patient d’acquérir des compé-
tences lui permettant de mieux supporter le chan-
gement.
Pour M.M. Linehan (20), le noyau du trouble de la
personnalité état-limite se trouve dans la dysrégu-
lation émotionnelle. Celle-ci est caractérisée par une
hypersensibilité aux stimuli internes et externes,
une hyperréactivité de la réponse émotionnelle
et un retour très lent à l’état émotionnel de base
avec une intolérance à la détresse. La dysrégulation
émotionnelle est issue des interactions entre une
prédisposition biologique et un environnement dit
“invalidant” au cours du développement.
Un environnement invalidant correspond à une
inadéquation entre les compétences relationnelles
de l’environnement et les besoins de l’enfant à
l’origine de réponses inappropriées de l’environne-
ment, allant de l’indifférence aux abus physiques
ou sexuels. L’enfant développe alors des compor-
tements extrêmes pour faire entendre ses besoins
et pour réguler l’intensité des affects. Et l’attention
portée à ces comportements par l’entourage va venir
renforcer ces derniers.
La thérapie est centrée sur la résolution active des
problèmes, mais ne peut s’effectuer que dans un cadre
flexible, au risque de reproduire l’environnement inva-
lidant. Cette flexibilité est notamment permise par les
différents cadres en jeu (groupe de psychoéducation,
entretien individuel, entretien téléphonique, etc.).
Les 2 méthodes centrales sont :
➤ l’étude des problèmes de motivation (y compris
celle de rester en vie) et de dysrégulation du soi par
la validation, c’est-à-dire la mise en évidence et la
valorisation des compétences adaptatives du patient
à travers les réponses émotionnelles, cognitives et
comportementales émises dans un contexte donné.
Elle passe par l’application de techniques de pleine
conscience pour permettre une “acceptation radicale
et inconditionnelle des choses telles qu’elles sont sur
le moment” (21) ;
➤ l’entraînement aux compétences psychosociales,
afin de devenir capable de tolérer la détresse, ce qui
conduit à la diminution de l’impulsivité comporte-
mentale, notamment par la recontextualisation du
comportement.
La relation entre le thérapeute et le patient est consi-
dérée comme fondamentale, car elle est le vecteur de
l’efficacité de la TDC. La relation thérapeutique va inte-
ragir positivement avec la thérapie (22) et permettre
de potentialiser son efficacité par la généralisation des
nouvelles compétences interpersonnelles, acquises
dans cette relation duelle, à l’environnement (21). La
relation thérapeutique va interagir positivement avec
la thérapie (22) puisqu’elle va constituer un cadre
d’expérimentation de compétences interpersonnelles
constructives qui vont pouvoir, ensuite, être générali-
sées à l’ensemble de l’environnement relationnel du
patient. Elle doit également permettre de pérenniser
l’observance de la thérapie chez des personnes qui
abandonnent facilement le lien à l’autre… L’intensité
de la relation thérapeutique met fréquemment le
thérapeute à l’épreuve, qui doit “accepter d’expéri-
menter la douleur émotionnelle que vit la personne
TPEL” (21) pour éviter de reproduire l’environnement
invalidant du patient qui ne lui est que trop familier.
Un groupe de supervision est donc indispensable
pour prévenir l’épuisement du thérapeute et éviter
les contre-attitudes en maintenant une interprétation
“non péjorative et phénoménologiquement empa-
thique” (20) de la symptomatologie du patient,
malgré les difficultés éprouvantes. L’acquisition de
compétences de tolérance à la détresse concerne
donc également la détresse du thérapeute face à son
patient. Ainsi, le thérapeute supervise le patient et
l’équipe de supervision supervise le thérapeute.
Conclusion
Les thérapies émotionnelles élargissent le champ
psychopathologique de la TCC classique en inté-
grant d’autres modèles théoriques développemen-
taux et contextuels. Elles ont permis de développer
des alternatives thérapeutiques concernant des
pathologies difficiles à prendre en charge comme
les troubles de la personnalité type état-limite ou la
dépression chronique (23). En s’attachant à ce qui
gouverne nos émotions et à ce que nos émotions
gouvernent, ce modèle ne pouvait pas faire l’éco-
nomie d’aborder le vécu subjectif du thérapeute. La
relation thérapeutique revêt donc une importance
particulière, alors qu’elle n’en avait que peu dans les
2 premières vagues. Mais encourager la créativité
du thérapeute dans les thérapies émotionnelles
n’enlève cependant rien au souci de validation
scientifique des différentes démarches, qui conti-
nuent d’être évaluées par des travaux de recherche,
semble-t-il, prometteurs. ■
L’auteur déclare ne pas avoir
deliens d’intérêts.

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