Les tachycardies ventriculaires par rentrée de branche à

Abdeddayem HAGGUI, Imen HAMDI, Mohamed Salah Annabi, Rana DAHMANI, Badii JDAIDA, Houaida MAHFOUDHI,
Imen SAAIDI, Nadhem HAJLAOUI, Mehdi GHOMMIDH, Thouraya FILALI, Dhaker LAHIDHEB, Wafa FEHRI,
Habib HAOUALA
Service de Cardiologie - Hôpital Militaire Principal d’instruction de Tunis
Les tachycardies ventriculaires par rentrée de
branche à branche constituent une entité clinique
rare. Leur circuit est remarquable par le fait qu'il est
constitué par les branches ou hémi-branches de
bifurcation du faisceau de His. Elles surviennent sur
un terrain particulier associant dilatation du
ventricule gauche et troubles conductifs
intraventriculaires et auriculo-ventriculaires. On les
retrouve rarement sur cœur sain . Le traitement
médicamenteux est peu efficace et le traitement de
référence est l'ablation de la branche droite du
faisceau de His qui supprime définitivement ces
tachycardies.
Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans, sans
antécédents qui consulte pour syncope précédée de
palpitations. L’examen trouve un état de conscience
altéré, un pouls filant, une TA imprenable et des
extrémités froides.
L’ECG inscrit une tachycardie à QRS larges rapide à 240
bpm. La patiente a alors bénéficé d’un choc électrique
externe avec succès et elle a été mise sous amiodarone.
L’ECG
inter
critique
est
sans
anomalies.
L’échocardiographie et la coronarographie sont
normales.
L’enregistrement endo-cavitaire montre un intervalle
HV à 52ms. La stimulation ventriculaire programmée
(SVP) permet l’induction à plusieurs reprises de
tachycardies ventriculaires monomorphes à 215 bpm à
type de retard gauche axe normal mal tolérées,
identiques à la TV clinique. La TV était facilement
réductible par overdriving. La cartographie de cette
tachycardie montre que le point d’exit le plus précoce
se fait par la branche droite. On démontre aussi une
séquence d’activation His – branche droite – Ventricule
droit – ventricule gauche. Nous procédons alors à
l’ablation de la branche droite par un seul tir de radiofréquence entrainant un bloc définitif dans la branche
droite (figure 1 et figure 2)
Il s’agit d’une patiente âgée de 42 ans, sans
antécédents pathologiques notables, admise pour une
TV incessante, bien tolérée sur le plan
hémodynamique, symptomatique de palpitations.
L’examen somatique est sans particularités. L’ECG
montre une tachycardie régulière à QRS larges, un axe
gauche et un aspect de retard gauche. L’échographie
cardiaque est sans anomalies. L‘évolution a été
marquée par la récidive de la TV après plusieurs chocs
électriques externes et sa mise sous traitements antiarythmiques (B bloquants et Amiodarone).
Lors de l’exploration électro-physiologique, deux TV
ont été induites. Une TV de branche à branche, qui
reproduit le même aspect électrique de la TV clinique,
a été induite après stimulation de la branche droite.
On procède alors à l’ablation de la branche droite avec
succès (figure 3).
La stimulation ventriculaire programmée (SVP) induit
une 2ème TV avec un axe gauche et un aspect de
retard droit. Le site d’ablation a été localisé par les
potentiels diastoliques au niveau de la partie moyenne
de la paroi inféro-latérale gauche. On procède alors à
l’ablation de cette 2ème TV par voie trans-septale
moyennant une sonde d’ablation irriguée avec succès.
Il s'agit d'un type spécifique de TV monomorphe qui
implique un circuit de macro-réentrée utilisant les
branches et le septum interventriculaire.
Habituellement, l'onde d'excitation remonte la
branche gauche, descend la branche droite puis
passe à travers le septum interventriculaire pour
réentrer dans la branche gauche. Sur l'ECG de
surface, on constate un bloc de branche gauche.
C’était le cas de nos 2 patientes. En cours de
tachycardie, un potentiel hissien précède chaque
QRS dont la morphologie est habituellement celle
d'un bloc de branche gauche. Dans de rares cas,
l'onde d'excitation circule dans l'autre sens avec à
l'ECG un bloc de branche droit.
Figure 1 : Exploration électro-physiologique: stimulation ventriculaire
programmée et induction de la TV
Figure 2 :TV non inductible même par un protocole agressif de SVP et
par stimulation sous isuprel
L'enregistrement du potentiel hisien montre une
activité
hisienne
précédant
chaque
ventriculogramme. Nous avons réussi à démontrer
une séquence d’activation His – branche droite –
Ventricule droit – ventricule gauche chez les deux
patientes. Cliniquement elles sont rapides (plus de
200 bpm) et typiquement associées à une
présyncope ou une syncope.
Les TV par réentrée de branche à branche se
rencontrent habituellement lors d'anomalie
cardiaque sous-jacente. On estime que ce type de
tachycardie représente jusqu'à 50% des TV sur
cardiopathie dilatée primitive et un pourcentage
également important des TV qui surviennent après
remplacement valvulaire aortique[1]. Dans de très
rares cas, ce type de TV survient en l'absence
d'anomalie cardiaque structurelle comme c’est le
cas de nos deux patientes. Elles représentent 5-6%
de toutes les TV monomorphes soutenues référées
pour une étude électrophysiologique[2]. On les
retrouve aussi très fréquemment dans la maladie
de Steinert. Dans une étude menée à l’université
de Wisconsin qui a inclus 48 patients avec des TV
par réentrée de branche à branche, seulement 3
patients avaient un cœur morphologiquement
sain[3].
Figure 3 : Exploration électro-physiologique
Concernant le traitement de ce type de TV, Le
traitement médicamenteux est peu efficace et le
traitement de référence est l'ablation de la branche
droite du faisceau de His qui supprime définitivement
ces tachycardies. En effet, l'ablation par RF de la
branche droite, technique simple, est devenue la
méthode de choix. Son succès peut être confirmé par
l'apparition d'un bloc de branche droit. Théoriquement,
l'ablation de la branche gauche pourrait également être
effectuée bien que techniquement plus difficile. A
noter que les patients avec une TV par réentrée de
branche à branche ne sont pas à l'abri d'autres TV.
L'implantation d'un défibrillateur devrait être évaluée
au cas par cas.
[1] Blanck Z, Jazayeri M, Dhala A, Deshpande S, Sra J, Akhtar M.
Bundle branch reentry: a mechanism of ventricular tachycardia in the absence of myocardial or
valvular dysfunction.
[2] Caceres J, Jazayeri M, McKinnie J, Avitall B, Denker ST, Tchou P, Akhtar M.
Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia.
[3] Blanck Z, Dhala A, Deshpande S, Sra J, Jazayeri M, Akhtar M. Bundle branch reentrant ventricular
tachycardia: cumulative experience in 48 patients.