Prise en charge des infections à bactéries multi-résistantes

PRÉCAUTIONS STANDARD, PRÉCAUTIONS
COMPLÉMENTAIRES, LES NOUVEAUTÉS,
SPÉCIFICITÉS EN CANCEROLOGIE ET
HEMATOLOGIE (isolement protecteur).
Soirée thématique régionale ONCOLIE
25 juin 2015
Véronique DENIZOT
Cadre de santé hygiéniste – CHRU BESANCON
Gestion du risque infectieux : une
multitude de mesures à appliquer
Précautions
standard : protection
du personnel
Gestion des
déchets
Précautions
complémentaires:
prévention de la
transmission croisée :
protection du patient
Asepsie:
protection du
patient
BP d’hygiène
hospitalière et de
gestion du risque
infectieux
Hygiène de
l’environnement :
protection du patient
Antisepsie
protection du
patient
Isolement
protecteur
protection du
patient
Désinfection
/stérilisation
…
DES RECOMMANDATIONS
RELATIVES À LA GESTION DU
RISQUE INFECTIEUX QUI
CHANGENT
LA BASE : LES PRÉCAUTIONS
STANDARD
Mesures barrières représentant la
base de la protection du personnel
et de la prévention de la
transmission croisée. Visent à
prévenir la transmission :
des virus hématogènes (HIV,
Hépatites…)
des flores des muqueuses, des
liquides biologiques, de la peau lésée
de la flore transitoire des mains
de la flore oropharyngée du
tousseur (recommandations 2009)
L’ISOLEMENT PROTECTEUR: POUR
CERTAINS PATIENTS
IMMUNODÉPRIMÉS
Sabots
spécifiques au
secteur
protégé
Objectifs : Prévention du risque aspergillaire (traitement d’air
et mesures architecturales) et prévention de la transmission
croisée.
Pas de recommandations très précises sinon d’adapter
l’isolement en fonction du risque
DES PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES EN PLUS DES
PRÉCAUTIONS STANDARD POUR CERTAINES
MALADIES INFECTIEUSES OU CERTAINS MICRO
ORGANISMES
L’application stricte des précautions « standard »
pour tous les patients prévient la transmission de la
plupart des MO responsables d’infections ( VIH,
Hépatite
B,
infections
à
bactéries
non
multirésistantes…)
PS : 1er niveau de
mesures barrières
mais….
…certaines maladies infectieuses ou
certains MO limitent l’efficacité des précautions
standard, à cause:
de la nature de l’agent infectieux: mode de transmission,
résistance dans l’environnement, profil
de résistance
particulier
 De l’infection : localisation , contagiosité
D’où élargissement des mesures
barrière
 à l’environnement du
patient (la chambre)
 pour toutes les
interventions et pas
seulement lors des gestes
entraînant un contact avec
les liquides biologiques
PC : 2ème
niveau de
mesures
barrière
UN IMPÉRATIF
Etre au courant du statut infectieux
particulier du patient surtout en cas de
simple colonisation (cas des BMR)
PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES
POUR QUELS MICRO ORGANISMES?

Bactéries multirésistantes (BMR) et hautement
résistantes émergentes (BHRe)



Micro organismes résistant dans l’environnement avec
haut potentiel épidémique


Diarrhées à Clostridum difficile toxinogène
Maladies transmissibles par contact cutané


SARM, EBLSE, Acinetobacter baumannii
EPC, ERG
Gale
Maladies contagieuses par voie respiratoire

Grippe, coqueluche, tuberculose
LES CHANGEMENTS DANS LES
PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES
et comment concilier isolement protecteur et
précautions complémentaires
PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES
CONTACT
BMR
Précautions complémentaires contact quel que soit le
site d’infection
Si site d’infection pulmonaire : port du
masque et des lunettes uniquement si
 2 cas de figure :
patient symptomatique (PS)

Sans isolement protecteur
Avec isolement protecteur
Mettre un tablier plastique à UU pardessus la surblouse tissu ou remplacer
la surblouse en tissu par une surblouse
à UU ( pliage des blouses en tissu dans
le sas à risque)
Mesure principale : tablier à UU pour tous les
contacts avec le patient ou son environnement
Dans les 2 situations, le port de
gants rentre dans le cadre des
précautions standard ou des
techniques aseptiques
CAS PARTICULIER
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Port d’une surblouse à
UU à manches longues
+ gants dès l’entrée
dans la chambre
Sans isolement protecteur
Avec isolement protecteur
Remplacer la surblouse à manches en
tissu par une surblouse à UU (pliage
des blouses en tissu dans le sas à
risque)
Gants à UU systématiques dès l’entrée
dans la chambre , à changer
régulièrement
Hygiène des mains : lavage savon doux
dans la chambre + friction SHA dans le
sas ou le couloir
mêmes indications
que précautions
standard mais avec
lavage + SHA à la
sortie
Visiteur : Pas de
mesure spécifique si
ne participe pas aux
soins et hygiène des
mains identiques au
soignant
HYGIÈNE DE L’ENVIRONNEMENT
POUR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Entretien quotidien
Recommandations nationales : Détersion, rinçage,
désinfection Eau de Javel 0,5%
 Au CHRU adaptation des recommandations car pas
de pb épidémique: Nettoyage désinfection
biquotidien avec détergent désinfectant habituel
(non sporicide)
 Ou Nettoyage désinfection avec détergent
désinfectant sporicide


Entretien à la sortie
Détersion, rinçage, désinfection Eau de Javel de
toutes les surfaces et matériel
 Ou Nettoyage désinfection avec détergent
désinfectant sporicide

PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES
DE TYPE RESPIRATOIRE
Les précautions complémentaires de
type respiratoire Gouttelettes ou
Air pour les maladies contagieuses
par voie respiratoire:
 2 modes de transmission fonction de la
taille des gouttelettes émises
PRÉCAUTIONS GOUTTELETTES
Sans isolement protecteur
Avec isolement
protecteur
Le masque sera porté dans
les même conditions que
l’isolement protecteur avec
changement de type de
masque pour les manœuvres
provoquant la toux
Masque chirurgical
pour les soins de base
Appareil de protection
respiratoire (APR)FFP2 (+
lunettes PS) pour toute
manœuvre entrainant un
risque d’ aérosolisation de
secrétions respiratoires: kiné
respi, aspiration trachéale,
intubation
PRÉCAUTIONS AIR
Sans isolement protecteur
Avec isolement
protecteur
Le masque FFP2 sera porté
dans les même conditions
que l’isolement protecteur
À mettre avant d’entrer dans
la chambre, retrait après la
sortie de la chambre porte
fermée
Port du masque FFP2 même
si le patient n’est pas présent
dans la pièce
EVALUER L’ÉTANCHÉITÉ DE L’APR
(FIT CHECK) À CHAQUE UTILISATION
• Obturer
la surface filtrante
avec les 2 mains
• Inhaler et retenir sa
respiration quelques secondes
Si l’étanchéité est bonne, le
masque tend à se plaquer
légèrement sur le visage. Dans
le cas contraire repositionner le
masque et refaire un essai
ARRÊT DES PRÉCAUTIONS
COMPLÉMENTAIRES
(PRESCRIPTION
MÉDICALE)
 Pour les BMR, il est recommandé de maintenir les
précautions complémentaires tout au long du séjour en
MCO.
 Pour les autres micro organismes, la décision est prise
au cas par cas en fonction du temps d’efficacité du
traitement ou de la période de contagiosité
Pour les BMR: les PC ne sont pas
nécessaires lors du retour à domicile
sauf si PEC par un professionnel
libéral
19
RETOUR D’EXPÉRIENCE : ÉPIDÉMIE À
PSEUDOMONAS AERUGINOSA MBL
(IMP19 ET IMP29) EN SECTEUR
PROTÉGÉ
Pseudomonas aeruginosa : bactérie pathogène
opportuniste, ubiquitaire des milieux humides.
 Réservoir à l’Hôpital : patients porteurs ou infectés,
siphons, lavabos…
 Plusieurs cas survenus sur plusieurs années :
difficulté à mettre en évidence une épidémie et à
identifier la source

PRÉLÈVEMENTS D’ENVIRONNEMENT

Retrouvé dans siphons, rebord intérieur des WC,
cuvette pour la toilette après désinfection
Localisation des patients infectés ou colonisés par
P. aeruginosa MBL au moment de l’isolement de la
souche et siphons positifs
Autres prélèvements d’environnement + :
- toilettes des chambres (Pa IMP-19) : 2203 , 2207, 2208, 2212 et 2215.
- bassine pour la toilette du patient de la chambre 2208 (Pa IMP-19).
Prélèvements négatifs : surfaces, matelas…
ACTIONS CIBLÉES SUR LES CHAMBRES
OBJECTIF :CONTRÔLER LA
CONTAMINATION

Remise en état des chambres

Changement des WC (WC à bord larges sans abattant)

Mise en place de siphons à bille sous les lavabos (Javellisation des siphons 2 fois
par semaine, changement entre chaque patient, contrôle microbiologique 1 fois /mois puis 1
fois/par trimestre), changement de la robinetterie et mise en place de filtre sur
le point d’eau


Renouvellement du matériel hôtelier : matelas, cuvettes de toilettes,
bassins….
Révision de certaines pratiques


Stock de matériel dans les chambres réduit au minimum et nécessaire au patient (ce
qui n’est pas utilisé doit être évacué), entretien au départ du patient dans la laverie et
non pas dans la chambre
Révision des protocoles d’entretien avec les AS et ASH (Mise en place de lavettes d’entretien à
UU, matériel d’entretien désinfecté et mutualisé et non individualisé…, Évaluation des pratiques d’entretien
des chambres)


Révision des procédures de gestion des excrétas (plus d’utilisation des WC du patient pour vider
bassins, urinaux, pots à diurèse: utiliser le lave bassins)
Autres mesures : limiter le port de gants stériles (SHA), sabots dédiés au service et non plus à la
chambre…
CONCLUSION
Une épidémie difficile à mettre en évidence
 Pas de recommandations claires et uniformes sur
l’isolement protecteur (groupe de travail SF2H en
cours)
 Sous évaluation du risque environnemental et donc de
l’importance de la qualité du nettoyage surtout à la
sortie du patient
 Points d’eau dans les chambres à flux : zone de danger
 Beaucoup de modifications de pratiques pas toujours
faciles à assimiler (crainte de faire plus mal) et pour
certaines pratiques, surcroit de travail
