Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale du
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Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale du Limousin INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE LIMOGES Travail écrit en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Juin 2010 LA PRISE EN COMPTE DE L’ENVIRONNEMENT PSYCHOLOGIQUE CHEZ LE LOMBALGIQUE CHRONIQUE FLOCH Anthony Sous la direction de : Preux Véronique, masseur-kinésithérapeute Joseph Céline, Cadre de Santé masseur-kinésithérapeute En préambule, pour sa précieuse aide, sa patience et son écoute tout au long de ce mémoire, Je tiens à remercier Me Céline Joseph, en tant que directrice de mémoire. Je remercie de même Me Véronique Preux, pour ses conseils et l’apport de son point de vue professionnel. Je remercie M Ronan Moal, qui a eu la gentillesse de relire ce travail. J’exprime une infinie gratitude à mes parents pour leur soutien et sans qui toute cette formation n’aurait pas été possible, sans oublier mes frères, Fabien et Johan. Je remercie les étudiants de la promotion 2007-2010 et mes amis. SOMMAIRE 1. Introduction…………………………………………………………………………….1 2. Problématique………………………………………………………………………….3 2.1.Définitions……………………………………………………………………...3 2.1.1. Douleur chronique……………………………………………...3 2.1.2. Lombalgie……………………………………………………...3 2.2. Prise en charge masso-kinésithérapique des lombalgies communes chroniques selon l’EMC……………………………………………………………………5 2.3. Facteurs de risque de passage à la chronicité du lombalgique………………...6 2.4. Les facteurs psychologiques et leur retentissement…………………………...8 3. Etude de cas…………………………………………………………………………...12 4. Discussion…………………………………………………………………………….15 4.1. La place de la parole dans la relation soignant/soigné en massokinésithérapie…………………………………………………………………18 4.2. Intérêt de l’écoute active dans le traitement…………………………………19 4.3. Les limites de l’écoute……………………………………………………….20 4.4. La nécessité de prise de recul………………………………………………...21 4.5. Compétences et déontologie en masso-kinésithérapie……………………….22 5. Conclusion…………………………………………………………………………….23 6. Bibliographie………………………………………………………………………….25 1. Introduction De nos jours, il est fréquent d’entendre des personnes de notre entourage se plaindre de douleurs lombaires. Les lombalgies sont d’ailleurs plus communément appelées « mal de dos ». Robert Maigne qualifie ce mal comme étant le « mal du siècle ». En effet, les chiffres sont édifiants. L’idée selon laquelle l’irritation de la colonne vertébrale pourrait donner des douleurs de dos est mentionnée pour la première fois dans une publication médicale en 1828 (Maigne, J.-Y., 1994). La lombalgie chronique est la cause de 13% des invalidités. C’est la troisième cause, mais la première atteignant les patients âgés de moins de 45 ans. Une enquête du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie de 1995 a permis de constater que 70% des personnes en âge de travailler ont été victimes au moins une fois d’un épisode de lombalgie. Le tiers de ces personnes a dû arrêter son travail pour ce motif. Enfin, il a été observé que pas moins de 47% des adultes ont présenté des douleurs dorsales dans les quatre semaines précédant l’enquête. (Document internet, INRS, 2009) Je m’aperçois que ce « mal du siècle » est un véritable fléau dans notre société. Outre la souffrance des personnes atteintes de cette pathologie, il est important de signaler les coûts engendrés. « Le poids socio-économique de l’invalidité pour lombalgies chroniques est en augmentation exponentielle dans les pays industrialisés ». Parallèlement, bien qu’elles ne paraissent pas encore assez importantes, les sommes engagées dans la prévention n’ont jamais été aussi importantes (Document Internet, De Mauroy, 2010). Il existe différents stades de lombalgie. La lombalgie aigue survient en premier lieu. Elle est décrite comme une affection bénigne, dont « 90 à 95% des cas guérissent en quelques jours » (Document internet, INRS, op. cit.) puis le stade chronique. C’est la phase chronique de cette pathologie qui va m’intéresser pour la rédaction de ce mémoire. De nombreuses causes peuvent être à l’origine de l’apparition de cette pathologie. Mais, alors que certains patients se rétablissent correctement et ne ressentent plus de nouvel épisode douloureux à la suite du traitement, d’autres souffrent de la chronicité de cette pathologie qui s’installe. La multiplication des traitements mis en place n’a plus l’effet escompté à long terme. J’ai pu, au cours de mon stage dans le service de rhumatologie et en milieu libéral, me rendre compte de la fréquence de cette pathologie et de la souffrance de ces patients qui tentent par tous les moyens de sortir de l’étape ultime de cette pathologie. Il s’agit là du cercle vicieux dans lequel le patient peut-être amener à entrer. Il est plus facile d’entrer dans ce cercle vicieux que d’en sortir, ce qui demande beaucoup d’efforts. Le syndrome de déconditionnement est expliqué plus en détails dans ce mémoire. Les douleurs rachidiennes peuvent non seulement devenir handicapantes au niveau professionnel, elles jouent aussi un rôle très important dans la vie sociale du patient. En effet, la lombalgie va bien souvent forcer le porteur du mal à réduire ses activités de loisirs, comme le sport, voire même le contraindre à rester chez lui, à ne plus participer à ses activités sociales. Le déconditionnement sera du coup aggravé par la réduction des pratiques quotidiennes qui ont jusqu’ici participé au maintien de la stabilité du bon état de santé de la personne. Dans le cadre du stage que j’ai réalisé en rhumatologie et en service de rééducation fonctionnelle, j’ai constaté que malgré la mise en œuvre d’un traitement reconnu, certains patients ne parviennent pas à être soulagés à long terme. Je me suis demandé quels pouvaient être les obstacles empêchant le retour à un bon état de santé. Mon intérêt s’est porté sur le cas d’une patiente en particulier. Cette dernière manifestait un mal-être psychologique qui sera détaillé dans le bilan. Cela m’a amené à m’interroger sur le lien entre les facteurs psychologiques et l’intégrité physique et donc sur le rôle du masseurkinésithérapeute par rapport à cette situation. 2. Problématique 2.1. Définitions 2.1.1. Douleur chronique La douleur est définie comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion » (International Association for the Study of Pain, 1994). « La douleur chronique ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient » (Document Internet, HAS, 2009). 2.1.2. Lombalgie La lombalgie est une « manifestation symptomatique, ne préjugeant pas de la cause, qui peut être d’origine vertébrale, discale, musculaire, ligamentaire, viscérale, psychique ou autres ». « L’étiologie la plus fréquente, et la plus banale (lombalgie commune) résulte d’un dysfonctionnement mécanique du segment lombal du rachis. La cure thérapeutique, outre les médications antalgiques purement symptomatiques, intègre un réentraînement fonctionnel mettant en jeu le vécu corporel, la prise de conscience des mouvements vulnérants, le renforcement des structures et la pédagogie du geste adapté. De multiples méthodes proposent divers abords thérapeutiques. En fait, ce sont les éléments propres à un sujet qui nuancent les choix et les phases du réentraînement fonctionnel. » (Dufour, M., Gedda, M., 2007a). La lombalgie se divise en deux stades. La phase aigue précède la phase chronique. La phase aigue est définie par un délai d’évolution inférieur à trois mois (Document Internet, Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques de moins de trois mois d’évolution, 2000). Passés ces trois mois, la lombalgie est dite chronique. Cette pathologie, pouvant devenir invalidante, est la cause de nombreuses perturbations dans la vie du patient, que ce soit au niveau professionnel ou familial. Un risque important de l’évolution de cette pathologie est l’entrée du patient dans un « cercle vicieux » de déconditionnement. Celui-ci est illustré en annexe (Annexe 1). La désadaptation physique n’explique pas de façon univoque cet état chronique ; les facteurs de risques psychiques et socioprofessionnels y sont étroitement associés, cristallisant cet état. La conjonction de ces facteurs physiques, psychiques et socioprofessionnels définit le syndrome de déconditionnement (Vanvelcenaher, J. et al., 1999). La consultation du site de la Haute Autorité de Santé permet de prendre connaissance des recommandations en terme de traitement de la lombalgie aigue puis chronique. Ce programme a pour but d’endiguer l’évolution de la pathologie, de la traiter et d’éviter les récidives. De même, lors de phase de traitement, l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) recommande un « programme de restauration fonctionnelle du rachis dans les lombalgies chroniques » que je décrirai plus en détail par la suite. Ce programme reconnu s’avère efficace pour le traitement de la lombalgie. Mais comme pour de nombreuses pathologies, certains patients affichent une résistance au traitement. Une étude montre qu’à deux ans post-programme, 20% des hommes et femmes ayant bénéficié du traitement n’ont pas maintenu leur activité professionnelle. Il faut donc trouver la cause de cette résistance, afin de la lever, pour permettre au patient de retrouver un état de santé acceptable à long terme, en empêchant l’apparition de récidives. 2.2. Prise en charge masso-kinésithérapique des lombalgies communes chroniques selon l’EMC Le programme de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) dans les lombalgies chroniques sur lequel je me suis appuyé pour la réalisation de ce mémoire se décrit comme une réactualisation du traitement de la lombalgie commune. Le syndrome de déconditionnement y est analysé. Plusieurs facteurs sont évalués. Il s’agit du plan physique, fonctionnel, de l’identité sociale et du plan psychique. La synthèse est discutée en équipe afin de décider de la prise en charge ou non du patient dans le programme RFR. Deux facteurs sont déterminants. Ce sont la présence du syndrome de déconditionnement et la compatibilité des caractéristiques personnelles du patient (personnalité, vécu, situation) avec le projet de reprise d’activité. Le programme est basé sur trois temps qui sont « flexibilité, force, endurance » et les « objectifs de restauration sont atteints grâce au concours d’une équipe multidisciplinaire composée de kinésithérapeute, ergothérapeute, professeur d’éducation physique et sportive, psychologue, assistant social et personnel soignant coordonnés par le médecin physique et le psychiatre ». Après les bilans, la prise en charge est composée de la restauration physique, d’un suivi diététique, de la restauration structurale et psychologique. D’autres techniques telles que la balnéothérapie, la relaxation sont ajoutées. De plus, un suivi de réinsertion professionnelle est mis en place tout au long de la prise en charge. Une étude de suivi à permis de constater « une réversibilité du syndrome de déconditionnement, une réduction des douleurs, et une reprise du travail dans plus de 80% des cas ». Cependant, il est constaté une incapacité de maintenir une activité professionnelle dans près de 20% des cas. (Annexe 2) 2.3. Facteurs de risque de passage à la chronicité du lombalgique Selon l’INSERM (Expertise collective INSERM, 2000) Les facteurs psycho-sociaux occupent une part importante de l’étude de la lombalgie. Une étude réalisée par l’INSERM (Institut National de Santé Et de la Recherche Médicale) recense de nombreux facteurs de risques d’apparition de lombalgie. Pour plus de clarté, ceux-ci peuvent être classés en 3 catégories. Les facteurs individuels sont importants. Le patient est considéré dans sa globalité. Les facteurs physiques sont pris en compte. Ce sont le sexe, l’âge, la corpulence, ainsi que les caractéristiques psychologiques, comprenant par exemple le type de personnalité, les tendances dépressives, l’anxiété. Les seconds facteurs sont ceux rencontrés dans la vie professionnelle et sociale. Ce sont, dans l’ensemble, des facteurs physiques liés aux activités auxquelles peuvent avoir été confrontés les patients. Il s’agit de l’exposition à des agents de pénibilité physique dans le travail (port de charges lourdes, postures contraignantes, vibrations), en plus de l’exposition rencontrée lors d’activités non professionnelles (jardinage, bricolage, activités sportives). Ce sont des exercices traumatisants pour l’organisme et pouvant affecter celui-ci. Il est important pour un thérapeute d’avoir connaissance des pratiques de son patient, afin de pouvoir déterminer une origine probable de la douleur. Dans le cas où aucun élément des deux premières catégories de facteurs de risques psychosociaux n’est décelé chez un patient, il en existe une dernière. Celle-ci comprend les facteurs psycho-sociaux du travail. L’INSERM classe ces éléments en trois sous-catégories. On trouve dans celles-ci les facteurs relatifs à la demande et au contrôle du travail, qui peuvent être la monotonie des tâches, les contraintes de temps, l’ambiguïté de rôle, le manque d’autonomie dans l’exécution des tâches, les facteurs relatifs au soutien social qui impliquent les possibilités d’entraide, de coopération, mais aussi probablement de reconnaissance sociale. Généralement, il faut distinguer le soutien social en provenance de la hiérarchie et des collègues de travail. On retrouve enfin la satisfaction au travail et les facteurs de stress générateurs d’anxiété, de tension ou de peur au travail. Il y a, dans cette ultime sous-catégorie, des conditions auxquelles peuvent être confrontés les patients dans leurs activités de tous les jours. Ceux-ci peuvent être générateurs de pathologies. La difficulté rencontrée dans ce cas réside dans le fait que ces derniers facteurs ne sont pas abordés au premier contact entre le thérapeute et le patient. La lombalgie chronique est rarement liée à un seul facteur. Ce sont en général plusieurs conditions réunies qui se résultent par le déclenchement de cette pathologie. Je me suis demandé dans quelle mesure les facteurs psychologiques peuvent influencer sur l’intégrité physique du patient. Il s’agit dans ce cas d’un phénomène nommé la somatisation qui est définie comme un « transfert d’une souffrance psychique au corps, sous forme de troubles fonctionnels » (Dufour, M., Gedda, M., 2007b). Les douleurs psychiques réactionnelles (Ferragut, E., 2003) Eliane Ferragut est psychiatre, psychanalyste. Elle fut responsable de la toute première unité de psychosomatique et de psychopathologie de la douleur, au CHU de Montpellier. Elle décrit une problématique retrouvée avec une grande fréquence chez le malade douloureux chronique, les douleurs psychiques réactionnelles. Les douleurs psychiques réactionnelles sont des douleurs « secondaires à un évènement qui a un impact psychique traumatique et entraînant une souffrance qui ne peut être vécue d’emblée au niveau conscient. Les défenses sont débordées, la souffrance psychique ne peut être élaborée et le patient essaie de se protéger ». De nombreuses causes peuvent être à l’origine de ces maux. Il peut s’agir d’un impact dû à une maladie grave, un accident, à un handicap ou une mutilation, à un deuil ou à toute autre séparation qui peuvent être par exemple un divorce ou la retraite. Des évènements familiaux difficiles, voire dramatique, l’isolement, le chômage, le harcèlement professionnel sont d’autres causes possibles. 2.4. Les facteurs psychologiques et leur retentissement. Chez le patient lombalgique, une modification de l’anatomo-physiologie de la région lombaire est responsable de la douleur. Ce déséquilibre peut avoir été créé par un traumatisme à haute énergie occasionnant une fracture, ou une nécrose consécutive à une tumeur, par exemple. Ces causes pourront, au moyen d’examens complémentaires, être identifiées. Il en est tout autrement des patients vers lesquels j’oriente mon travail de recherche. Ces patients souffrent souvent depuis longtemps, comme j’ai pu en discuter avec certains lors de différents stages en service de rhumatologie ou de rééducation fonctionnelle. La difficulté de ces cas de figure réside dans l’établissement de la cause de la douleur. Il est difficile de traiter une pathologie dont l’étiologie est encore indéterminée. Bien souvent, les examens effectués ne détectent pas d’anomalies susceptibles de déclencher des douleurs à la hauteur de celle ressenties et décrites par le patient. Celles-ci ne sont pas proportionnelles à la gravité de la lésion organique. Elles paraissent plus importantes que l’intensité de la douleur pouvant être attendue par les soignants. Un nouvel élément entre donc en jeu, celui-ci responsable de l’importance de la douleur. Ces facteurs peuvent être nombreux. J’ai choisi d’orienter mon mémoire sur la part psychologique, car elle est présente chez tout être humain, tout en étant différente pour chacun. C’est donc une donnée pouvant interagir différemment chez chaque individu. De quelle façon l’environnement psychologique peut-il influer sur l’intégrité physique des patients ? Le problème posé ici est de savoir dans quelle mesure l’environnement psychologique d’un patient peut avoir des répercussions sur son état de santé physique. Jusqu’à une certaine période pas si lointaine, le corps et l’esprit étaient deux entités indépendantes que l’on opposait l’un à l’autre. C’est l’idéalisme1. Plus tard, le courant de la pensée matérialiste2 optait pour une vision totalement différente car tout était matière et corps. L’esprit était alors à ce moment consenti comme une utopie. De nos jours, la vision de l’être humain est beaucoup plus vaste et unitaire. Il est difficile de séparer le corps et l’esprit. « L’individu est un in-dividu, c'est-à-dire une entité indivise » (Thouraille, G., 1994). La somatisation est définie comme étant l’expression physique d’une souffrance psychique. La lombalgie chronique est une pathologie ayant pour particularité de créer chez la personne souffrante un véritable phénomène de déconditionnement. Ces personnes souffrent d’un mal invisible. Cela peut créer dans l’entourage un scepticisme quand à la réalité du handicap. Le patient va pouvoir ressentir les doutes émis par ses collègues de travail par exemple, pour ses absences, voire même sa propre famille. La douleur étant bien réelle, les conditions de vie, de rétablissement ne sont pas idéales. Le sentiment de rejet peut apparaître. Il s’agit ici d’un versant du contexte psychologique dans lequel peuvent être amenés à se retrouver les lombalgiques chroniques. L’autre versant est celui sur lequel je vais plus me pencher au cours de ce travail. Il s’agit du contexte psychologique antérieur à la chronicisation. 1 Idéalisme : « Courant philosophique qui ramène ou subordonne à la pensée toute existence, tout être objectif et extérieur à l’Homme. » (Document Internet, Larousse, 2010a) 2 Matérialisme : « Doctrine philosophique qui affirme le primat de la matière sur l’esprit. » (Document Internet, Larousse, 2010b) Chaque personne se construit tout au long de sa vie, au niveau physique comme au niveau psychologique. Les expériences vécues participent à l’établissement de la personne. Ces expériences peuvent être heureuses et apporter un état de bien-être. Au contraire, certaines périodes vécues, subies vont laisser des traces chez chaque individu. Ces traces peuvent être visibles comme par exemple pour une cicatrice. Dans une recherche sur le lien entre le corps et l’esprit chez les malades douloureux chroniques, une hypothèse générale est avancée selon laquelle : « le vécu émotionnel de la maladie (angoisse, agressivité, stress…) pourrait donner naissance à une tension chronique et qui par excès d’excitation deviendrait un véritable « cercle vicieux psychosomatique » (Ulliac, M., 2001). Je compare ces perturbations psychologiques à des « cicatrices intérieures ». Les expériences vécues tout au long de la vie du patient seraient prédominantes quant à l’évolution de certaines pathologies. Elles peuvent constituer un facteur de chronicité dans le cas de la lombalgie. Les facteurs psychologiques peuvent donc avoir une influence sur l’évolution de la maladie. Ils peuvent certes dans certains cas être « porteurs » vers la guérison, il est également possible que ceux-ci jouent le rôle inverse et aient tendance à freiner l’évolution favorable du lombalgique. C’est la raison pour laquelle, il est établi un profil de la personnalité du patient lors de l’entretien avec le médecin psychiatre lors d’une prise en charge selon le programme de rééducation fonctionnelle du rachis. L’influence des circonstances extérieures telles que l’entourage ou le vécu des expériences antérieures est analysée (EMC, op. cit.). « Il faudra toujours essayer de détecter un conflit familial ou professionnel sous-jacent, une recherche consciente ou inconsciente de bénéfice, une dépression masquée. » (Laroche, R., 2000) La lombalgie est un des fléaux de notre siècle. L’importance de la douleur éprouvée par les patients atteints de cette pathologie ainsi que les conséquences sociales m’ont incité à réfléchir sur les causes de la douleur. La lombalgie chronique est une pathologie multifactorielle. La prise en compte de l’environnement psychologique est un élément généralement peu abordé dans notre profession. J’ai voulu savoir si l’environnement psychologique du patient pouvait favoriser le phénomène douloureux et dans quelle mesure l’action du masseur-kinésithérapeute a des répercussions sur la dynamique psychologique du patient. Il ne s’agit pas de favoriser l’exercice illégal de la profession de psychologue par le masseur-kinésithérapeute, mais d’étudier si certains éléments de la pratique masso-kinésithérapique sont susceptibles d’apporter des bénéfices psychologiques au patient, dans la limite du décret de compétences et du code de déontologie de notre profession. Pour ceci, j’ai réalisé un bilan d’une patiente que j’ai pris en charge en stage libéral. Après la présentation de ce bilan, je propose une réflexion sur l’intérêt de l’établissement d’une relation soignant/soigné avec des patients souffrant de lombalgie chronique, associée un environnement psychologique instable. 3. Etude de cas J’ai choisi d’axer la réalisation de ce mémoire sur une patiente que j’ai pu prendre en charge lors de mon stage en milieu libéral. Voici le bilan diagnostic kinésithérapique. Le bilan (Annexe 3) a été réalisé le 17/12/2009. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique. Me T., âgée de 34 ans est adressée dans un cabinet libéral pour une rééducation de lombalgie chronique. Elle vit avec son compagnon souvent absent pour raisons professionnelles et doit donc régulièrement s’occuper seule de son fils de 3 ans. Auxiliaire de vie, elle ne trouve pas le temps pour s’adonner à ses loisirs. Ses douleurs lombaires durent depuis 6 mois, avec des épisodes plus douloureux. Elle présente également des épisodes de cervicalgie. Synthèse du bilan Me T. continue de pratiquer sa profession d’auxiliaire de vie. Elle suit des séances de massokinésithérapie deux à trois fois par semaine. La douleur est gênante lors de son activité professionnelle, et lors de certaines activités ou efforts avec son fils. Les phases algiques sont décrites par la patiente comme accompagnées d’une raideur lombaire. La douleur est cotée à 5/10 selon l'échelle visuelle analogique. L’indice de masse corporelle est mesuré à 21, la norme étant comprise entre 20 et 25. La flexion rachidienne est diminuée avec un Test de Schöber à +3cm. Afin d’évoluer l’évolution au cours de la prise en charge, les inclinaisons latérales du rachis sont mesurées par la distance doigt-sol qui est de 40 cm de chaque côté. Les rotations ne sont pas mesurables au moment du bilan car douloureuses. A la palpation, les muscles de la ceinture lombaire sont contracturés. La pression sur le muscle pyramidal est douloureuse. Aucun déficit ni trouble neurologique n’ont été observés. Au niveau psychologique, la patiente semble perturbée par de nombreux éléments. Elle m'a tout d'abord parlé d'elle-même d'un état de stress qu'elle a du mal à gérer. Elle éprouve des difficultés pour allier des moments avec son enfant et des temps de loisirs (notamment la natation qu'elle souhaiterait pratiquer). Enfin, Me T. va bientôt changer de conditions de travail (passage du travail à domicile à un EHPAD) et appréhende ce changement. Les examens complémentaires n'ont pas décelé de cause à ces douleurs. Projet La patiente souhaite retrouver une souplesse lombaire et pouvoir s’occuper de son fils et travailler sans douleur. Le projet masso-kinésithérapique est en adéquation. Planification de l’intervention A court terme : Lutter contre la douleur. Restituer la mobilité lombaire. A moyen terme : Tonifier la ceinture lombaire et rétablir la sensibilité profonde de la région lombaire. A long terme : Eduquer la patiente sur les attitudes et postures préférentielles dans la vie active. Contre-indications et principes de traitement Le thérapeute doit faire attention à ne pas pratiquer une rééducation trop agressive qui pourrait avoir des effets néfastes chez le patient. La rééducation est basée sur trois temps qui sont la flexibilité, la force et l’endurance. Moyens préconisés et justifications Afin de restaurer la souplesse de la région lombaire, le thérapeute va pouvoir réaliser des massages décontracturants de la région lombaire, la thermothérapie, les étirements. Ces derniers sont globaux et « participent à l’amélioration de l’extensibilité des ischio-jambiers, triceps suraux, des adducteurs et fléchisseurs de hanche » (EMC, op. cit.). Lors du déconditionnement, les muscles extenseurs du tronc perdent de leur efficacité plus rapidement que les fléchisseurs. Il est également nécessaire d’entretenir la mobilité articulaire. Pour cela, les exercices vont être composés d’auto-grandissements, de posture face à un miroir. Face à celui-ci, la patiente va également pouvoir prendre conscience de son corps et ceci va participer à la lutte contre l’appréhension du mouvement. Des exercices à l’aide d’un ballon de Klein vont permettre de compléter la prise en charge, en associant entretien de la souplesse, proprioception, prise de conscience des mouvements de la région lombaire. La lombalgie chronique impose une éducation de la patiente dans ses activités de la vie quotidienne pour protéger son dos et éviter les récidives. Afin d’éviter l’apparition de récidives et d’éviter tout nouveau phénomène de déconditionnement, certains sports peuvent être conseillés. Il s’agit par exemple de la natation, de sports de raquette de la course à pied, du tir à l’arc. La prise de plaisir associée à la pratique d’une activité physique permet à la patiente de prendre confiance en elle et de redécouvrir son corps. C’est un facteur important pour l’éradication de la pathologie (EMC, op. cit.). Commentaires Au cours des séances réalisées avec la patiente, j'ai pu longuement dialoguer avec cette dernière qui m'a aisément parlé de ses soucis de stress. Il m'a semblé que ses problèmes la perturbent beaucoup, notamment au sujet de son fils et de l’absence de loisirs. En effet, son travail lui prend beaucoup de temps. Elle passe le peu de temps qui lui reste à s'occuper de son fils mais regrette de ne pouvoir avoir d'activités extérieures. De plus, une prochaine modifications de son lieu de travail l'angoisse. 4. Discussion Hypothèse : L’écoute active utilisée dans la relation soignant-soigné complète la prise en charge masso-kinésithérapique en luttant contre un facteur de la chronicité, l’environnement psychologique défavorable. Pour que le traitement apporté par le masseur-kinésithérapeute soit efficace sur le long terme, il faut traiter la cause de la pathologie, plutôt que la conséquence. Certes, il est primordial de traiter la douleur rapidement. Mais, il faut faire en sorte que celle-ci ne réapparaisse pas de façon chronique, soit traiter la cause de celle-ci. La prise en charge masso-kinésithérapique est orientée par un décret qui liste les actes et les techniques que le masseur-kinésithérapeute est habilité à réaliser. Ce décret est consultable en annexe et me guidera afin de ne pas déborder du cadre de la masso-kinésithérapie. J’ai précédemment traité de l’environnement psychologique dans lequel peut se trouver le patient, et de l’influence que peut avoir celui-ci sur une pathologie comme la lombalgie. J’observe, lors de l’étude du bilan masso-kinésithérapique réalisé pour la patiente en question, une absence de déficits expliquant formellement l’état de lombalgie chronique. Lors des séances avec la patiente, un dialogue s’est naturellement installé. Très vite, Me T. m’a fait part de sa situation du moment, au niveau professionnel et familial. Je me suis rendu compte que cette patiente souhaitait faire part de ses diverses préoccupations. La lombalgie chronique est une pathologie multifactorielle, comme je l’ai rappelé précédemment. L’influence de facteurs psychologiques tels que ceux exprimés précédemment fait donc partie intégrante des déficits à traiter. Je me rends compte de l’importance d’un travail sur le côté psychologique du patient souffrant de douleurs psychiques réactionnelles s’exprimant par la lombalgie chronique. La levée de ce phénomène psychique apparaît comme une clé de voûte de la rééducation du patient. Supprimer le facteur favorisant la chronicisation de la lombalgie est essentiel dans l’optique d’un rétablissement à long terme. Dans le cas où un masseur-kinésithérapeute prend en charge un patient souffrant de ce type de troubles, la solution la plus évidente afin de résoudre ce problème est l’orientation du patient vers un professionnel formé à ce type de prise en charge tel qu’un psychologue ou un psychiatre. Cette solution est d’un point de vue théorique aisément réalisable dans le cadre d’une hospitalisation. Cependant, du point de vue pratique, il n’est pas évident qu’une personne souffrant « de maux de dos », et hospitalisée pour ceux-ci comprenne et accepte cette ré-orientation. Le patient pourrait avancer le fait que ce n’est pas le psychologue qui traitre la lombalgie mais bien le masseur-kinésithérapeute. Le patient risquerait de croire que sa douleur n’est pas prise au sérieux. Quand il est suggéré à certains patients que l’origine peut être psychologique, ils ont l’impression que la réalité physique de leur douleur n’est pas reconnue et qu’il leur est reproché de créer mentalement cette douleur. Un sentiment de culpabilité et de désarroi peut naître avec un sentiment d’impuissance face à la pathologie. De plus, aller voir un psychologue n’est pas toujours facile à accepter. Tout d’abord à cause du sentiment que les psychologues, « c’est pour les fous » alors qu’ils ne se sentent pas en tant que tel. Ensuite, ils peuvent légitimement redouter d’aller ressusciter des souvenirs traumatisants. Le fait d’enfouir profondément des évènements douloureux est parfois la seule solution afin de « continuer à avancer ». Cela s’appelle un mécanisme de défense. La consultation d’un thérapeute dont l’objectif est d’aider à résoudre ces difficultés peut fermer le patient sur luimême pour verrouiller d’avantage l’accès à des souvenirs douloureux. Le cas d’un masseur-kinésithérapeute (M.K.) exerçant en milieu libéral est différent. Son rôle dans ce cas de figure est de transmettre au médecin traitant les informations qu’il a recueillies auprès du patient, afin que celui-ci décide de la conduite à tenir et de la suite du traitement à mettre en place. Cette solution semble simple, mais nous sommes en droit de nous demander ce que va penser le patient ré-orienté vers un psychologue par l’intermédiaire du médecin traitant. Il est tout à fait possible que le patient n’apprécie peu, interprète mal ce choix. Les réactions peuvent être diverses et variées. Le patient peut se montrer compréhensif et tout à fait l’accepter. Le cas inverse est également possible. Le patient peut mal comprendre cette orientation. Une réaction possible est de changer de masseur-kinésithérapeute voire même de médecin traitant car la prise en charge par un psychologue peut être mal ressentie. Dans ce cas, le patient risquerait de ne jamais mettre un terme à sa pathologie. Les M.K. ne sont pas formés pour prendre en charge les troubles psychologiques. Ils peuvent cependant jouer un rôle important chez ces patients souffrant de douleurs psychiques réactionnelles, encore faut-il être sûr que ce soit le cas. La prise en charge des patients souffrant de lombalgie chronique par un professionnel habilité semble la plus cohérente. Cependant, la prise en charge masso-kinésithérapique présente un aspect particulier. Le M.-K. est le thérapeute qui « fait du bien ». Le suivi du patient est régulier et continu, suivant la fréquence des séances. Le M.-K. agit directement sur la douleur, de façon manuelle par exemple, par des massages ou par l’utilisation de thermothérapie qui soulage la zone algique. Ces actes apportent un bénéfice immédiat sur l’état de santé de la personne. Le M.-K. est alors considéré par le patient comme la personne qui lui a supprimé, ou tout du moins diminué la douleur. Les prescriptions de masso-kinésithérapie sont généralement de plusieurs séances. La fréquence des rencontres et la durée de celles-ci permettent au M.-K. d’acquérir une connaissance approfondie du patient. Celle ajoutée au contexte de mieux-être corporel favorise l’instauration d’une relation de confiance qui peut alors devenir une relation d’aide. La relation avec le patient est indéniablement un élément primordial pour la prise en charge masso-kinésithérapique. J’ai traité précédemment de l’influence néfaste d’un trouble psychologique chez un patient présentant une lombalgie chronique et de l’importance de se débarrasser de cet élément perturbateur pour traiter la douleur. Une relation est créée entre le M.-K. et le patient. Cette relation peut aider à ce que la parole se libère. La libération de cette parole permet d’exprimer une éventuelle problématique psychologique sous-jacente mais celle-ci ne dois pas être recherchée par le M.-K. qui n’a pas les compétences pour assurer le suivi psychothérapique. L’objectif principal poursuivi par le M.-K. lors de la prise en charge d’un patient lombalgique chronique est la sédation de la douleur afin de pouvoir réaliser un reconditionnement à l’effort qui permettront un retour dans la vie sociale et/ou professionnelle. Pour ceci, à partir du moment où le thérapeute soupçonne une douleur psychique réactionnelle (cf. 2.3. Facteurs de risque de passage à la chronicité du lombalgique), un objectif intermédiaire va apparaître. Il va s’agir de mettre en place les conditions favorables pour accueillir les paroles que le patient souhaiterait exprimer. Pour ceci, le moyen mis en place peut être d’établir une relation de confiance et de mettre le patient dans les meilleures conditions pour qu’il se libère. Pour cela, la parole, du thérapeute ou du patient suivant les cas, va jouer un rôle essentiel, associée à un acte thérapeutique lors des séances. Elle sera la base de cette relation et débutera dès la première rencontre au cabinet ou à l’hôpital pour être utilisée jusqu’à la fin du dernier rendez-vous. La parole n’aura de sens que s’il y a écoute. C’est pourquoi les deux éléments vont être pris en compte dans ce mémoire. 4.1. La place de la parole dans la relation soignant/soigné en massokinésithérapie Il est difficile d’imaginer une séance de masso-kinésithérapie au cours de laquelle aucun échange verbal n’a lieu. Il y aura en effet, lors de toute séance, une recherche d’informations du M.-K. afin de connaître l’état de santé du patient, les effets ressentis lors de la réalisation de techniques spécifiques et les adaptations à apporter. Passé l’apprentissage des techniques thérapeutiques lors de la formation initiale, le thérapeute doit adapter ces techniques au patient et à l’évolution de la pathologie. Outre la qualité de la pratique du thérapeute, des conditions doivent être réunies afin d’optimiser la qualité des soins. La détente et la confiance accordée par le soigné au soignant, pour le massage par exemple, sont des éléments essentiels pour l’efficacité du soin apporté. La parole est un moyen d’arriver à réunir ces conditions et à optimiser les soins apportés. La parole est donc devenue, pour le M.-K., un véritable complément d’outil permettant de faire aboutir une technique spécifique de la profession en réunissant les conditions idéales aux soins. La durée des séances est de l’ordre de trente minutes. Le M.-K. doit se consacrer exclusivement à son patient durant ce temps. Chaque thérapeute est libre d’occuper sa séance comme il la conçoit. Pendant ce laps de temps, le thérapeute et le patient sont en interaction physique la plupart du temps. La parole va venir s’ajouter à cette interaction et sera utile au thérapeute afin de connaître du mieux possible sont patient. Si le patient est en confiance et se sent à l’aise, c’est naturellement qu’il va pouvoir exprimer des éléments qui le perturbent. La formation reçue par le M.-K. permet à celui-ci de développer d’autres compétences telles que « la réflectivité, des compétences de questionnement, des compétences relationnelles (écoute active, distanciation, …), des compétences éducatives » qui lui sont propres. Le dialogue avec le patient n’est pas une discipline enseignée lors de la formation initiale. Il appartient à chacun ici, de développer des compétences relationnelles afin d’être dans la mesure de les utiliser pour optimiser ses compétences techniques. Afin de prendre en compte les facteurs psychologiques et de suivre le décret de compétence, il est possible, par le biais de la formation continue, de se former à l’écoute active. 4.2. Intérêt de l’écoute active dans le traitement Comme je l’ai écrit précédemment, le dialogue va être utilisé pour établir une relation de confiance avec le patient. A ce dialogue doit être ajoutée l’écoute active. En effet, il n’y a pas de dialogue sans écoute, mais il y a des dialogues sans écoute active. La confiance sera établie avec le patient à partir du moment où lui-même se sentira écouté. Il se trouvera alors dans les bonnes conditions pour s’exprimer. « L’écoute attentive constitue une relation d’aide. Elle est complémentaire d’un savoir-faire technique » (Rézette, S., 2008). L’écoute active nécessite une attention particulière envers le patient. Le thérapeute doit être capable de recevoir et de comprendre, sans juger, les sentiments exprimés volontairement ou non par son interlocuteur. Le thérapeute doit également montrer une « bienveillance vis-à-vis de la personne » (Rézette, op. cit.). La prise en compte globale de la personne est essentielle afin de la soigner. L’installation d’une relation entre le thérapeute et le patient nécessite un dialogue et une écoute active. Cette dernière nécessite des compétences car elle n’est pas commune. L’écoute active est différenciée de l’écoute commune car elle peut entraîner des réactions diverses et modifier considérablement la suite du déroulement de la prise en charge massokinésithérapique. 4.3. Les limites de l’écoute La relation établie avec le patient, les échanges verbaux et l’écoute que l’on peut apporter sont importants dans la prise en charge. Cependant, il faut faire attention à ne jamais dépasser les limites de notre profession. Ces limites sont nombreuses. Le M.-K. doit rester dans leur champ de compétences. Il ne s’agit pas de se mettre dans la peau d’un psychothérapeute dont nous n’avons pas les compétences. Lors de l’entretien et du dialogue avec le patient, le thérapeute ne doit jamais s’immiscer dans la vie personnelle du patient. Ceci pourrait être très mal perçu et avoir des effets inverses comparativement à ceux escomptés. L’écoute du patient par le thérapeute nécessite des qualités. Ce n’est pas une technique enseignée lors de la formation initiale ni naturellement à la disposition de tous. La relation avec le patient « requiert de la part de l’écoutant un partage, une sincérité, … qui ne sont pas des qualités dont disposent, systématiquement, tous les soignants. » (Ferragut, op. cit.). Il est également primordial de ne pas interpréter ce que va dire le patient. Non seulement, cela n’est pas de notre ressort mais, de plus, il est possible qu’il y ait une grande différence entre la situation réelle et ce que nous en interprétons. Il existe un risque de distorsion entre le moyen d’expression par le patient et la compréhension par le thérapeute. Une autre limite est selon moi la plus importante à respecter par le thérapeute. Le patient pris en charge peut vivre une situation sociale, familiale désorganisée. Dans le cas où ce dernier est hospitalisé, les conditions de vie dans lesquelles il se trouve peuvent s’avérer perturbantes. En plus de cela, la souffrance lombaire est continuellement présente. C’est un élément essentiel à prendre en compte. J’ai pu objectiver l’intensité de la douleur lors de mes stages. J’ai compris que la délicatesse de la prise en charge est essentielle. Il en est de même pour le dialogue. En aucun cas, le thérapeute ne doit forcer le patient à s’exprimer, par quelque moyen que ce soit. Cela devient une intrusion de force dans la vie intime d’un patient souffrant, hospitalisé qui peut devenir un facteur aggravant dans le sens où il est susceptible d’entraîner d’abord une déstructuration psychique dangereuse pour la patiente ainsi que le rejet du thérapeute, ce qui empêche la poursuite des soins. Les limites exprimées précédemment sont essentielles pour le bon déroulement de la prise en charge masso-kinésithérapique du patient souffrant d’une lombalgie chronique. La lombalgie chronique est très souvent la conséquence de plusieurs facteurs. La levée du trouble psychologique est essentielle dans le cas ou le patient souffre de douleur psychique réactionnelle. La réalisation d’un bilan complet s’avère inévitable. La connaissance complète du patient afin de réaliser une prise en charge efficace est essentielle. Le dialogue et la relation avec le patient, la communication avec le médecin traitant sont inévitables. La prise en charge d’une pathologie multifactorielle doit être pluridisciplinaire. 4.4. La nécessité de prise de recul Le thérapeute vit au quotidien une relation proche avec ses patients. En milieu hospitalier, les séances ayant lieu tous les jours sont plus rapprochées qu’en secteur libéral où les patients peuvent être rencontrés deux à trois fois par semaine, ce qui aboutit à des rencontres tout de même fréquentes. La relation soignant-soigné que j’ai traité tout au long de ce mémoire induit un rapprochement entre le thérapeute et le patient. Des difficultés peuvent s’introduire en cas de manque de vigilance du M.-K. lors de la prise en charge. Une grande complicité peut amener une souffrance chez le thérapeute avec son patient. Elle peut également amener le M.-K. à « penser » à la place du patient et donc à traiter celui-ci avec un manque d’objectivité. La prise de conscience de la proximité de la relation est importante car elle permet au thérapeute d’agir et d’éviter toute confusion. Le thérapeute va devoir prendre du recul par rapport à la situation et à sa relation avec le patient. 4.5. Compétences et déontologie en masso-kinésithérapie L’écoute du patient fait-elle partie des compétences du masseur-kinésithérapeute ? Je retrouve une certaine similitude entre l’entretien psychologique, dont la pratique est réservée aux soins infirmiers, et l’écoute du patient. Ceux-ci ne figurent pas dans le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute (Annexe 4). Cependant, je tiens à citer l’article 2 de ce dernier : « Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un diagnostic kinésithérapique et choisit les actes et les techniques qui lui paraissent les plus appropriés. » (Décret no 96-879 du 8 Octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseurkinésithérapeute). Il est clairement exprimé dans cet article que la prise en compte des caractéristiques psychologiques du patient est importante, et qu’il ne faut pas négliger cet aspect de la personne. Pour être efficace à long terme, le masseur-kinésithérapeute doit traiter chez le patient la cause de la douleur, afin d’éviter l’apparition de récidives. Selon l’EMC : « la prise en compte psychique et de l’environnement social et professionnel constitue le pendant indissociable des aspects physiques pour définir une intervention efficace. » (EMC, op. cit.). L’écoute n’est pas une technique masso-kinésithérapique à proprement parler mais une posture adoptée par le M.-K. en même temps que sera mis en œuvre le traitement pour aboutir à un état de bien-être et de confiance qui pourra provoquer chez le patient l’envie de se libérer verbalement. L’écoute du patient doit être utilisée comme un élément permettant d’optimiser les techniques conventionnelles, sans devenir un outil à part entière. 5. Conclusion J’ai pris en charge, au cours de mes différents stages en milieu libéral et hospitalier, de nombreux patients souffrant de pathologie différentes. J’ai choisi de traiter de la lombalgie chronique au cours de mon mémoire. Cette pathologie très fréquente touche les hommes et les femmes en activité et représente un coût important pour la société. Une particularité de la lombalgie est sa possibilité d’évolution de la phase aigue vers la phase chronique. La composante multifactorielle du « mal de dos » impose une prise en charge globale du patient. Je me suis penché sur la prise en compte de l’environnement psychologique et de son influence sur l’évolution de la pathologie. La patiente que j’ai choisie pour la réalisation de mon mémoire m’a rapidement fait part, au cours de la prise en charge, d’une situation familiale et professionnelle difficile, provoquant chez elle une situation de stress continue. D’autres expériences de prise en charge de patients souffrant de lombalgie chronique m’ont permis de constater ce besoin régulier de confier au M.-K. des éléments d’ordre privé. Se confier à un thérapeute permet au patient de se libérer, consciemment ou non, d’un poids influençant sur son état de santé. La relation privilégiée avec un M.-K. par le contact physique favorise cet environnement de confiance qui va permettre au patient de se sentir à l’aise. L’écoute active va permettre au soignant d’accueillir la parole du soigné. N’étant pas habilité à prendre en charge des troubles psychologiques, le M.-K. peut s’il le souhaite développer des compétences supplémentaires dans la relation d’aide par le biais de la formation continue. Afin de soigner le patient dans la globalité, il est important de prendre en compte son environnement psychologique sans quoi, il existe un risque de récidive. Or, celui-ci est trop régulièrement ignoré. L’écoute active n’étant pas incluse dans la formation initiale, l’interaction entre le thérapeute et le patient peut s’avérer délicate. Les notions particulières à l’écoute active ne sont pas naturellement à la portée de tous. C’est pourquoi, la connaissance approfondie du patient est indispensable. Dans le cas de la lombalgie chronique, l’EMC propose un programme de restauration fonctionnelle du rachis. Celui-ci implique une prise en charge pluridisciplinaire (médecins, psychologues, M.-K., …). Il n’est pas toujours possible de mettre en place ce type de traitement pour cause de manque de moyens, de personnel par exemple. C’est pourquoi la formation à l’écoute active peut permettre d’augmenter l’efficacité d’une prise en charge purement masso-kinésithérapique, réalisée avec soins. J’ai traité de l’influence de l’environnement psychologique chez un patient souffrant d’une lombalgie chronique. L’écoute active n’est pas une technique uniquement destinée à cette dernière pathologie. En effet, son but est de permettre au thérapeute d’accueillir les paroles d’une personne qui a un besoin de s’exprimer. La lombalgie chronique n’est pas la seule pathologie nécessitant une prise en compte de l’environnement psychologique. C’est un facteur d’évolution présent régulièrement. L’écoute active associée à une prise en charge de qualité par des thérapeutes qualifiés peutelle influencer favorablement l’évolution d’autres pathologies ? 6. Bibliographie Dufour, M., Gedda, M. – Dictionnaire de kinésithérapie et de réadaptation. Maloine, Paris, 2007a. p. 291. Dufour, M., Gedda, M. – Dictionnaire de kinésithérapie et de réadaptation. Maloine, Paris, 2007b. p. 492. Expertise Collective INSERM – Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prévention ? Les Editions INSERM, 2000. Ferragut, E. – Le corps dans la prise en charge psychosomatique. Masson, Paris, 2003. p. 160. Gatto, F. Enseigner la santé. L’Harmattan, Paris, 2005. p. 112. Laroche, R. – Rhumatologie. Conduites à tenir et cas cliniques illustrés, pour l’omnipraticien et l’étudiant en médecine. Editions Heure de France, Thoiry, Novembre 2000. p. 257. Maigne, J.-Y. – Le mal de dos. Collection Que sais-je ? Presses universitaires de France. Paris, 1994. p. 3. Rézette, S. – Psychologie clinique en soins infirmiers. Masson, Issy-les-Moulineaux. p. 46. Thouraille, G. – La sophrologie, Approche phénoménologique, synthèse psychosomatique. Kiné scientifique, Mars 1994, no. 332. p. 43. Ulliac, M. (2001) – Douleur, lien entre psyché et soma. Etude de l’installation de la chronicité de la douleur comme refuge chez un malade somatique dépressif. Mémoire présenté pour l’obtention de la maîtrise, Option « psychopathologie ». Brest. p. 43. Vanvelcenaher, J., Raevel, D., O’Miel, G., Voisin, P., Struk, P., Weissland, T., Aernoudts, E., Bibré, P., Goethals, M. et Masse, P. Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis dans les lombalgies chroniques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-294-B-10, 1999, 13 p. Documents internet http://www.demauroy.net/lombalgie.htm, consulté le 15/02/10, à 15h18. http://www.ffmkr.org/decretcompetence?PHPSESSID=59922a3c36d68daf949f0595192e8716, consulté le 17/11/09, à 22h54. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_6737/affichage?text=PRISE+EN+CHARGE+DIAGNOSTIQUE+ET+ THERAPEUTIQUE+DES+LOMBALGIES+ET+LOMBOSCIATIQUES+COMMUNES&op Search=OK&catName=true&replaceFileDoc=false&searchInFiles=false&portlet=c_39085, consulté le 19/10/10, à 17h34. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200901/douleur_chronique_synthese.pdf, consulté le 28/11/2009, à 14h00. http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID =1728#Pain, consulté le 24/04/2010, à 18h30. http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectaccesParReference/Dossier%20Lombalgies/$File/Visu.html#ancreDocumentsINRS, consulté le 15/02/10, à 15h32. http://www.larousse.fr/encyclopedie/nom-commun-nom/id%C3%A9alisme/59691, consulté le 18/05.10, à 19h30. (a) http://www.larousse.fr/encyclopedie/nom-commun-nom/mat%C3%A9rialisme/68646, consulté le 18/05/10, à 19h45. (b) Annexes Annexe 1 Cercle de déconditionnement Annexe 2 80 70 60 50 40 Hommes 30 Femmes 20 10 0 Maintien de l'activité Non-maintien de l'activité Perdus de vue Maintien de l'activité professionnelle à deux ans post-programme Annexe 3 Bilan Patient : Me T., née le 04/06/1975. Indications de la prescription : Rééducation de lombalgie chronique. Antécédents médicaux : AVP à faible énergie un an avant l’apparition des douleurs. Les examens réalisés n’ont décelé aucune lésion. Anamnèse Me T. vit avec son compagnon et un enfant de 3 ans, duquel elle doit s’occuper seul le plus souvent, son compagnon étant Marin d’Etat. Me T. est auxiliaire de vie. Elle ne pratique pas de loisirs, faute de temps, à son grand regret. Elle souffre de douleurs lombaires depuis 6 mois. Lors des phases algiques, Me T. se plaint d’une douleur accompagnée d’une raideur lombaire. Un traitement a été suivi lors de la phase aigue de la pathologie, mais les bénéfices ont vite disparu à l’arrêt du traitement. Me T. souffre également régulièrement d’une cervicalgie. Bilan algique Lors des phases algiques : Douleur lombaire évaluée à 5/10 selon l’Echelle Verbale Simple (EVS). La douleur est décrite comme une barre le long de la région lombaire. Elle apparaît dans diverses situations (activité professionnelle, occupations avec son enfant, …). Au niveau cervical, les douleurs sont évaluées à 3 à 4/10 lors des épisodes algiques. Bilan cutané, trophique et vasculaire Aucun trouble ni déficit n’a été observé. Bilan morphostatique Indice de masse corporelle : 21. La norme est située entre 20 et 25. Epaule droite légèrement surélevée par rapport au côté opposé. La mesure des flèches est normale. Bilan articulaire Les amplitudes articulaires du rachis sont évaluées dans le bilan morphodynamique. Bilan musculaire A la palpation, les muscles de la ceinture lombaire sont contracturés. La pression sur le muscle pyramidal est douloureuse. Au moment du bilan, la douleur lombaire n’a pas permis une évaluation significative des muscles de la ceinture lombaire. Aucun déficit n’a été observé au niveau des membres supérieurs et inférieurs. Bilan morphodynamique La mobilité du rachis à été évaluée : - En flexion : Test de Schöber : + 3 cm. Distance doigt-sol de 20 cm. - En extension : difficilement réalisable à cause de la douleur donc pas de mesure prise. - En inclinaison latérale : distance doigt-sol de 40 cm à gauche et à droite. - Les rotations n’ont pas été mesurées du fait de la douleur. Bilan neurologique Aucun déficit ni trouble neurologique. Bilan psychologique Au cours des différentes séances avec Me T., j’ai appris de nouveaux éléments sur son mode de vie. Elle m’a tout d’abord fait état de son stress qu’elle a du mal à gérer. Elle s’inquiète notamment du changement de ses conditions de travail qui vont prochainement l’amener à intégrer une nouvelle équipe (Passage du travail à domicile à un EHPAD). Elle appréhende son adaptation. Le second sujet abordé est la difficulté à trouver des moments de libres, au cours desquels elle pourrait s’adonner à un loisir. Du fait des absences de son compagnon, elle s’occupe régulièrement seule de son fils, en bas âge. Patient : Me T., née le 04/06/1975. Indications de la prescription : Rééducation de lombalgie chronique. Annexe 4 Le « mal de dos » est considéré par certains auteurs comme le mal du siècle. La population active est la plus touchée par cette pathologie pouvant s’avérer handicapante pour la vie professionnelle et sociale. Il existe des traitements mis en place afin de lutter contre la lombalgie chronique. Outre la prévention, réalisée dès le plus jeune âge ou dans le monde de l’entreprise, les traitements médicamenteux, un programme de restauration fonctionnelle du rachis est recommandé par l’EMC. Il se peut que, parfois, ces moyens de lutte mis en place ne suffisent pas à venir à bout de la pathologie à long terme. Le programme recommandé par l’EMC est l’un des rares à prendre en compte l’environnement psychologique du patient. Les masseur-kinésithérapeutes ne possèdent pas la formation ni les diplômes pour prendre en charge les troubles psychologiques. Une relation d’aide par l’écoute active existe mais se trouve réservée aux soins infirmiers. J’ai traité au cours de ce mémoire de la manière avec laquelle le masseur-kinésithérapeute, pour une plus grande efficacité dans ses soins, doit prendre en compte la composante psychologique de la lombalgie chronique lors de la prise en charge du patient. Nowadays, the back hurts is considered as the evil of the century. The working population is most affected by this disease which can be disabling for professional and social life. Some treatments have been set up to fight the chronic back pain. In addition to prevention, carried out from the youngest age or in the business domain or medicinal treatments, EMC suggest to follow a program of functional restoration of the rachis. Sometimes, these control methods put in place are not enough sufficient to overcome the long-term pathology. The program which has been set up by the EMC is almost the only which take into account the psychological environment of the patient. The physiotherapist does not have qualifications and the training to handle the psychological problems. Actually, there is a helping relationship which is actively listening; however it is restricted to the nurse. Through this report, I dealt with the way that the physiotherapist must take into account the psychological component of the chronic back pain when taking care of the patient in order to have the best efficiency in its medical attention. Mots-clés : Lombalgie chronique, douleur psychique réactionnelle, somatisation, écoute.
