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La lombalgie (ou les rachialgies) sont le premier motif de consultation en médecine générale et en rhumatologie. Cette pathologie le plus souvent mal gérée médicalement représente un coût important pour la société. Quelques règles simples devraient permettre de diminuer ce risque.
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Il faut d’emblé différencier la lombalgie aiguë dont la bonne prise en charge initiale est capitale et dont la durée s’étend de 0 à 90 jours avec une augmentation progressive de passage à la chronicité à partir de 1 mois et la lombalgie chronique qui pose des problèmes médico sociaux voire psychiatriques plus intriqués.
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La première consultation du patient lombalgique est capitale avec:
1/ une analyse attentive de la symptomatologie du patient suivant un plan déjà présenté au cours du module locomoteur dominé par la recherche des signes de gravité (drapeaux rouges et autres complication neurologiques) exceptionnelles mais à rechercher systématiquement par un interrogatoire et un examen simple.
2/ le traitement 4
2/ le traitement qui est dominé largement par une explication simple de la symptomatologie en insistant sur sa bénignité et sa grande fréquence visant essentiellement à rassurer le patient. Des conseils hygieno –diététiques peuvent être les bienvenus et les auteurs s’accordent pour:
‐ limiter au maximum les traitements : antalgiques> AINS
‐ limiter l’arrêt de travail au plus court (4‐5 jours) en tenant compte de l’intensité des signes et de l’atteitne radiculaire
‐en évitant les ordonnances trop lourdes (massokinésithérapie) qui vont à l’encontre de la notion de bénignité.
‐en suivant votre patient au J 10‐J15 pour juger de l’efficacité des traitements. Lors de cette deuxième consultation, en fonction du statut du patient on adoptera une attitude pragmatique logique
‐si amélioration rapide retour à l’activité normale + consigne hygiéno ditététiques
‐si non amélioration, bien vérifier l’intégrité du tableau clinique par rapport ç la première consultation et en tirer les conséquences. En cas de profil similaire, ré expliquer au patient sa pathologie et la faible gravité. Des scéances de MKT peuvent ici être proposées.
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Au cours de ce premier contact, il faut proscrire tout ce qui peut donner l’impression de gravité et en particulier radio et biologie qui n’ont aucun intérêt. Les conseils, la possibilité de faire intervenir la médecine du travail peuvent être envisagées.
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Si le tableau dure au delà de 4 semaines, il faut:
1/ éliminer une pathologie radiculaire seconde qui peut représenter un frein à la guérison et la traiter en fonction de son intensité et de sa gravité en s’entourant d’examens complémentaires morphologiques (voire fonctionnels) si necessaire. L’IRM est devenu ici l’examen clef.
2/ en cas d’absence de signe radiculaire, il faut préparer le dossier pour éliminer une pathologie grave passée jusque là inaperçue (red flags) et surtout préparer un dossier paraclinique pour un probable passage à la chronicité.
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Le passage à la lombalgie chronique est considéré effectif à 3 mois, cependant ce profil est prévisible par l’analyse du sujet en particulier au niveau du statut professionnel peu gratifiant, du sexe féminin et d’un état de santé général souvent peu entretenu (cf cours sur les rachialgie module locomoteur). On peut décrire sa symptomatologie suivant 3 axes différents qui peuvent aider à la prise en charge.
1/ le versant organique qui va typer le profil de la maladie même en tenant compte des modalité d’installation
2/ le profil psychologique qui va aider à comprendre le comportement du patient dans ces circonstances cliniques
3/ sans oublier le versant socio culturel qui a son influence sur le vécu même de la maladie.
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Le versant organique permet finalement de décrire 3 grands profils 1/ le traumatisé du travail est un sujet qui a travaillé dans un emploi physique très exposé /
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(bâtiment, cariste, métallurgie) et qui a déjà à son actif plusieurs épisodes souvent négligés de lombalgie. Progressivement, à cause de mauvaises conditions de travail, de la non prise en compte de son handicap va s’installer un tableau chronique avec dégats organiques (arthrose lombaire) irréversibles où le rôle du medecin sera essentiellement palliatif et de permettre la reconnaissance d’un handicap d’ailleurs reconnu comme maladie professionnelle. 2/ le syndrome trophostatique se retrouve surtout dan le sexe féminin et se caractérise par un p
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tableau où l’insuffisnace musculaire est patente en particulier au niveau cervico dorsale et en bonne partie responsable des problèmes douloureux en quelque sorte par le fait que la charpente est insuffisament tenue et que les muscles « crampent ». La possibilité d’une prise en charge par le biais d’une remusculation peut apporter un réel bénéfice (MKT, cure thermale, etc…)
3/ la vicime du corps médical est le fait de patient mal pris en charge généralement à la phase initiale mais surtout qui ont été victimes de geste inappropriés et le plus souvent chirurgicaux comme les cure de bombement discaux qui n’avaient rien à voir avec leur symptômes mais qui ont concouru à l’affaiblissement
ont concouru à l
affaiblissement du soutient musculaire par les dégâts chirurgicaux d
du soutient musculaire par les dégâts chirurgicaux d’abord
abord. Ces Ces
malades conniaissent bien le corps médical et souvent il existe en plus une discordance entre les signes objectifs et la plainte. Peu de moyen thérapeutique sont disponibles dans leur prise en charge, d’autant que le plus souvent, ces patients ont gouté au bénéfice de la procédure accident du travail particulièrement délétère.
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Le versant psychologique peut aussi se décrire suivant 3 personnalités 1/ le manipulateur est le plus facilement dépistable par l’examen clinique attentif: Il apparaît une discordance entre la plainte et l’examen et surtout des manœuvres comme le flapping test ou le test de Tebib permettent de voir la simulation. La recherche d’un bénéfice direct est évidente et malheureusement pas toujours injustifiée. Le médecin va en effet se trouver confronté à la décision de la CPAM et aux procédures de perte de bénéfices qui caractérisent ces longues évolutions. 2/ l’hypochondriaque : Dans ce profil, la lombalgie est une des manifestations du mal être de l’individu au même titre que d’autre organes comme en autre la sphère digestive (colopathie), neurologique ( céphalées). Le traitement du profil névrotique peut être bénéfique.
3/ le depressif : c’est certainement le plus fréquent où l’atteinte rachidienne a facilité l’emergence d’une depression dont les origines peuvent être multiples (conjugupathies, sous valorisation, etc.. ). Ce syndrome depressif s’exprime souvent dans le cadre d’un tableau poly algique parfaitement ciblé par le syndrome fibromaylagique.
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La fibromyalgie est une entité individualisée dans les années 70 mais sa description est bie nplus ancienne. Il s’agit d’une affection fréquente (entre 2‐20%) dans une consultation générale en fonction des auteurs et des critères utilisés. Elle touche la femme d’âge moyen, rarement l’homme et jamais l’enfant.
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C’est une maladie fonctionnelle qui se caractérise par une plus grande sensibilité à la douleur, cad que les patients décrivent comme douloureux des stimulations qui ne le sont pas dans la majorité de la population. Le diagnostic est un diagnostic d’élimination caractérisé par un examen normal et l’absence d’une quelconque anomalie explicative. Il faut rechercher les points fibromyalgiques sur des zones précises (10 périphériques et 8 rachidiennes) en appliquant une pression de 4 kg qui correspond en fait à la pression digitale qui fait disparaître le sang de l’extrémité de l’ongle au manœuvre de pincement.
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Si on retrouve plus de 11 points sur 18 deux fois de suite à 6 mois d’intervalle sans autre explication, le diagnostic de fibromyalgie est retenue. Les critères d’accompagnement sont constants mais non nécessaires au diganostic
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Un certain nombre d’affection sont importante à analyser dans la discussion d’une fibromyalgie
1/ celles qui peuvent se présenter comme une fibromyalgie et dont le diagnostic est difficile : L’hypothyroïdie débutante, l’apnée du sommeil, certaines myopathies.
2/ celles qui peuvent s’associer à la fibromyalgie et rendre alors l’analyse des symptômes difficiles : les rhumatismes inflamamtoires chroniques
3/ des maladies fonctionnelles qui viennent recouvrir la mêm symptomatologie douloureuses comme le syndrome de fatigue chronique ou les syndromes myofaciaux.
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L’aspect socio culturel comprend
1/ le profil travailleur de force qui a de nombreuses raisons d’avoir une lombalgie chronique: pénibilité, faible niveau culturel, faible intérêt du travail. Dans ce cas, l’intervention médicale devra faire jouer la médecine du travail et tenter d’aménager l’avenir en faisant au mieux jouer le caractère de maladie professionnelle.
2/ l’exploité (la femme ou l’immigré) exprime par leur symptômes leurs mal de vivre. Le prise en charge devra aussi faire agir les recours sociaux.
3/ la reconiassance du déficit est une notion fondamentale de la prise en charge d’un lombalgique chronique dont une des demandes est d’être reconnu comme « victime » de son travail. Le passage en invalidité, le recours au statut de maladie professionnelle peut rendre des services
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Au total, la prise en charge du lombalgique chronique est difficile et fait appel a plusieurs spécialités qui doivent travailler harmonieusement et mettre en place les outils de triatements médicaux ou sociaux au bon moment au risque d’aggraver le tableau et d’entraîner des complications ingérables.
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L’arthrose quequ’en soit le site évolue progressivement vers la destruction articulaire avec parfois des poussées inflammatoires qu’il convient de dépister et de contrôler. L’algorythme présenté prends en compte cette partition en proposant toujours un traitement adapté à ll’intensité de la douleur et l’usage des traitements de fond peu efficaces. La viscosupplémentation (acide hyaluronique, Hylgan®, synvisc ®) représente la dernière étape avant la chirurgie pour les grosses articulations. Dans ce suivi les indices fonctionnels type Lequesne sont très utiles (cf cours arthrose)
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La prise en charge des problèmes du vieillissement du squelette peut être analysé suivant trois tableaux bien différents:
1/ l’ostéoporose avérée
2/ la prévention de l’ostéoporose
3/ la prévention de la ménopause
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Dans le cadre de l’ostéoporose maladie, le diagnostic est souvent fait dans le cadre d’un épisode fracutraire où:
1/ on va soulager la douleur
2/ on va éliminer une fracture symptomatique
3/ on va rechercher une complication locales et prévenir celle du décubitus.
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Plusieurs traitemetns symptomatiques peuvent être utilisés pour le contrôle de la douleur, mais la réduction du foyer fracturaire aussi rapide que possible doit aussi être pris en compte à cause de l’âge et du risque des complications de décubitus.
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Le traitement de l’oséoporose repose actuellement sur l’usage des disphosphonates dont les modalités d’adminstration se simplifient.
La place du Protélos avec ses 2 sachets à prendre par jour parait de ce fait bien moins pratique. Tous ces traitemetns doivent être poursuivis deux ans. Attention la compliance…
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La prévention de l’ostéoporose est une priorité. Elle passe par le dépistage des sujets à risques par le biais exclusif aujourd’hui de la densitométrie. EN fonction du déficit, du statut du patient, un certien nombre de possibilité existent.
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CF cours sur l’ostéoporose module handicap
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La densitométrie est remboursée. Elle ne doit être prescrite dans le cadre du suivi des patietn que tous les deux ans. Les progrès visualisés alors peuvent améliorés la compliance.
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Le suivi des patients est clinique avec des éléments simples : recherche de situations fracturaires, baisse de taille (> 2cm suspect). La biologie peut juste aider à la recherche surtotu de l’insuffusance en vitamine D dans la période hivernale et chez les patients en institution.
En fonction de la densitométrie, du statut du patient on proposera au minimum la supplémentaiton vitamino calcique, voire des disphophonates si < 2,5 DS
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La prévention de la ménopause par les oestrogènes a été bouleversée en 2003 par la confirmation de l’effet des petites doses d’oestrogènes sur la survenue de KC du seins mais aussi sur les accidents cardio vasculaires. 27
Aujourd’hu, il existe un retour prudent vers les oestroprogestatifs irremplacables dans les troubles caméniaux de la ménopause. Cependant, il vaut mieux suivre les recommandations édictées en 2002.
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Les SERMS (analogues structuraux de l’oetrogènes) représentent aujourd’hui une alternative interressante dans la prévention des problèmes posés par la ménopause (Os, cardio vasculaire, KC). En revanche, il n’ont aucun effet trophique.
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Cet algorythme remet en place les grandes indications actuelle du traitement de l’ostéopénie avec une place agrandie pour les disphophonates par rapport aux oestrogènes.
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