Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)

158 Reconstruction de l’avant-pied
Fig. 20a1. Brièveté des gastrocnémiens et leur correction par une libération proximale. Anatomie
(dessin original de Bourgery et Jacobs) [31]). Insertion fémorale des gastrocnémiens.
Insertion médiale : l’insertion des fibres musculaires est centrale, c’est-à-dire latérale par rapport au tendon.
Le tendon est volumineux et plus épais en sagittal qu’en frontal. Son bord médial est près du tendon
du demi-membraneux. Il existe de temps en temps une bourse entre ces deux tendons.
Insertion latérale : l’insertion des fibres musculaires est également centrale. L’insertion des fibres
aponévrotiques est latérale mais il y a trois différences avec l’insertion médiale. (1) Il s’agit de fibres
aponévrotiques. (2) Elles sont moins profondes (et heureusement, en raison du nerf fibulaire commun).
(3) Il y a des fibres musculaires plus latéralement.
Libération proximale
des gastrocnémiens (LPG)
Définition, historique
La LPG a une place spéciale dans notre chirur-
gie de l’avant-pied. Nous avons à distinguer,
d’une part, l’équinisme permanent qui ne dispa-
raît pas genoux fléchis et, d’autre part, la briè-
veté des gastrocnémiens où l’équinisme apparaît
quand le genou est fléchi (Fig. 20a2).
La brièveté des gastrocnémiens est souvent
observée, dans notre expérience dans presque
10 % des désordres de l’avant-pied. Cependant
certains de ces cas ne nécessitent pas une libéra-
tion proximale des gastrocnémiens, par exemple
lorsque les patients ont plus de 65 ans, ou bien,
et c’est le cas le plus fréquent, quand les gas-
trocnémiens n’ont pas des conséquences cli-
niques évidentes.
Les conséquences cliniques de la brièveté des
gastrocnémiens sont celles d’un équinisme avec
certains points particuliers (Fig. 20a4a).
La libération proximale des gastrocnémiens
est une technique très efficace et sans danger
qui représente une amélioration significative
concernant le traitement.
Historiquement nous avons commencé à
pratiquer des LPG chez les enfants spastiques
[19], en 1972 avec J. Cadoux à Bordeaux. C’est
vrai qu’initialement nous avons pratiqué une
libération plus distale type Vulpius.

159Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)
Cependant, nous n’avons pas été satisfaits
des résultats (problème de cicatrice, douleur,
récidive de la brièveté). Nous n’avons pas
observé ces mêmes inconvénients avec la LPG.
La LPG a été suffisante chez 20 % des enfants
spastiques pour corriger l’équinisme à condition
de le pratiquer tôt. Cela a évité l’allongement
primitif du tendon d’Achille équin modéré et
un seul allongement d’Achille a été alors néces-
saire à la fin de la croissance. Dans les cas plus
importants, nous avons aussi pratiqué l’allonge-
ment du tendon d’Achille, mais le fait d’avoir
fait des gastrocnémiens a permis de n’avoir de
récidive à l’âge adulte que dans 7 % des cas.
Notre expérience concernant les troubles sta-
tiques a commencé en 1983 et nous avons pro-
gressivement étendu nos indications. La LPG va
permettre, d’une part d’assurer le résultat d’une
chirurgie locale au niveau de l’avant-pied,
d’autre part de diminuer les gestes opératoires
au niveau de ce même avant-pied.
Anatomie locale
Anatomiquement et en ce qui concerne la phy-
siopathologie, les gastrocnémiens appartiennent
au système suro-achilléo-plantaire.
Notre but est de faire disparaître la tension
résultant de la brièveté des gastrocnémiens par
la section proximale des fibres aponévrotiques
ou surtout tendineuses près de leur insertion. La
figure 19a1 détaille cette anatomie locale.
Fig. 20a2. Dépistage clinique de la rétraction des gastrocnémiens. 1.
Quand le genou est fléchi, les gastrocnémiens sont détendus. La flexion dorsale du pied est possible.
Quand le genou est étendu, le gastrocnémien est tendu, le pied reste donc en flexion plantaire.
On examine d’abord avec le genou en extension corrigeant le valgus et en imprimant une pression douce
puis on fléchit le genou et là il ne faut pas que le patient contracte son jambier antérieur.

160 Reconstruction de l’avant-pied
Examen des patients présentant
une brièveté des gastrocnémiens
C. Kowalski a résumé cette phrase en « gastro-
courts » ; divers auteurs, dont Rodineau, Di
Giovanni [57], ont de même étudié les consé-
quences et aussi le traitement médical des « gas-
tro-courts » [79-80].
– La mobilisation active ne donne pas assez
d’indications sur les gastro-courts, il faut donc
recourir à la mobilisation passive.
– Il faut éviter toute contraction active du
patient, pendant l’examen, notamment sur le
tibialis antérieur.
– Le valgus du pied doit être corrigé passive-
ment de même que le varus.
– La main de l’examinateur est appliquée sur la
plante du pied mais sans force importante, ceci est
un point important à respecter. (On arrivera prati-
quement toujours à réduire un équinisme aux
dépens des jumeaux si la pression est trop forte.)
– Tout d’abord le genou est étendu et la
pression appliquée sur la plante du pied révèle
qu’il y a un équinisme.
– Ensuite le genou est fléchi et il faut faire
très attention à la contraction spontanée du
tibialis antérieur pour l’éliminer et alors on voit
que l’équinisme est réduit.
– Plus de 15° de différence montre que
l’équinisme est aux dépens des jumeaux avec en
moyenne – 15° en flexion dorsale dans la che-
ville genou étendu.
Fig. 20a3. L’évaluation clinique de la rétraction des gastrocnémiens. 2.
1, 2. La mobilité active, genou fléchi ou non, n’est pas suffisante pour l’évaluation
de la rétraction des gastrocnémiens.
4. La flexion dorsale passive de la cheville genou fléchi et non fléchi est le seul test
qui permet d’évaluer la rétraction des gastrocnémiens : mais attention à ce que le patient
ne contracte pas le muscle tibial antérieur surtout quand le genou est fléchi.
5, 6. Parfois l’examen est plus facile en décubitus ventral.

161Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)
Conséquences de la brièveté
des gastrocnémiens
La première conséquence directe est une hyper-
pression sur l’avant-pied au niveau des deux
derniers temps de la marche mais aussi une
mise en tension de tout le pied qui se traduit
par des désordres au niveau du médio-pied de
l’arrière-pied, enfin une tension directe au
niveau du système suro-achilléen-plantaire donc
certainement la création ou l’augmentation des
épines calcanéennes. Ces conséquences sont
aussi décrites par Di Giovanni [57], C. Kowalski
[35, 79, 80] par J. Rodineau. Ces conséquences
sont décrites figures 20a4a et 20a4b.
Fig. 20a4a. Libération proximale des gastrocnémiens (LPG). Les effets de la rétraction des gastrocnémiens.
1. Dans ce cas, il n’y a pas assez de signes cliniques pathologiques dans l’avant-pied pour expliquer
les métatarsalgies. L’explication vient d’un équinisme relié à une rétraction des gastrocnémiens (2).
3, 4. L’équin accentue les griffes d’orteils et l’hallux valgus.
5. Augmentation du varus de l’arrière-pied.
6. Augmentation du valgus de l’arrière-pied.
7. Arrière-pied en valgus mais la chaussure présente une déformation en varus. Ceci est également dû
à un équinisme (cheville instable).
8. Augmentation des épines calcanéennes par traction sur le système suro-achilléo-plantaire.
9. La pente calcanéenne est inférieure à 15°, ce qui signe un équinisme. Il faut déterminer cliniquement
si cet équinisme dépend d’une rétraction des gastrocnémiens.

162 Reconstruction de l’avant-pied
Fig 20a4b. Rôle des gastrocnemiens dans les pressions plantaires de l’avant-pied.
Dessins de Ducroquet [58].
– Dans les deux premiers temps de la marche, le genou est fléchi, les gastrocnémiens
n’interfèrent pas sur les pressions plantaires de l’avant-pied.
– Dans les deux temps suivants, le genou est en extension, les gastrocnémiens sont tendus.
La répartition des charges est déplacée vers l’avant-pied. La brièveté des gastrocnémiens
augmente la charge sur l’avant-pied dans ces deux derniers temps.
Technique de la libération
proximale
Elle est décrite figure 19b1-2. Le patient est en
décubitus ventral sous anesthésie générale. Cela
représente peut-être le seul problème compte
tenu de la vogue actuelle concernant les anes-
thésies locales. Mais peut-être peut-on faire cela
aussi avec une anesthésie locorégionale.
L’incision cutanée doit être précise : elle est
de 5 cm de long, située exactement dans le pli
de flexion postérieure du genou et débutant
dans sa partie médiale à 1,5 cm du centre de la
fovéa médiale.
Tout d’abord, dans la partie médiale de l’in-
cision et directement d’arrière en avant, on va
trouver le muscle, puis en le suivant du côté
médial, on va trouver facilement le très gros