f/l-128 formulaire

F/L-128
FORMULAIRE
Police fédérale
UTILISATION D’UN VEHICULE DE SERVICE A DES FINS PERSONNELLES
Police locale
1 DONNEES CONCERNANT LE MEMBRE DU PERSONNEL
NOM
Prénom
Numéro d’identification
Fonction
Numéro de la ZP
Police fédérale
CG
DGS
DGA
DGJ
AIG
SSGPI
Si détaché, lieu du détachement
2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CALCUL DE L’AVANTAGE DE TOUTE NATURE ET LA COTISATION
PATRONALE DE SOLIDARITE
2.1 Distance (aller) entre le domicile et le lieu de travail :
les membres du personnel détachés doivent mentionner la distance entre leur domicile et l’unité d’origine
< ou = 25 kilomètres : à partir du mois de ………………. 20.….. jusqu’au mois de …………………. 20.… inclus
A compléter si on change de domicile ou de lieu de travail et que cela a une influence sur le forfait
> 25 kilomètres : à partir du mois de ……………………. 20.….. jusqu’au mois de ……………........ 20.… inclus
A compléter si on change de domicile ou de lieu de travail et que cela a une influence sur le forfait
2.2 Véhicule utilisé:
Marque et modèle:
Carburant utilisé (essence, diesel, LPG ou électricité):
Numéro de plaque:
Emission de CO2 : ………………….gr/km
A partir du mois de ………………..…….. 20…… jusqu’au mois de ……………..………. 20…… inclus
A compléter uniquement si l’utilisation du véhicule de service ne couvre pas une année complète
En cas de changement de véhicule pendant l’année fiscale :
Marque et modèle :
Carburant utilisé (essence, diesel, LPG ou électricité):
Numéro de plaque :
Emission de CO2 : ………………………gr/km
A partir du mois de ………………..…….. 20…… jusqu’au mois de ……………..………. 20…… inclus
A compléter uniquement si l’utilisation du véhicule de service ne couvre pas une année complète
2.3 Justification des frais réels (déclaration d’impôt des personnes physiques):
Le membre du personnel justifie-t-il ses frais réels ?
OUI
NON
2.4 Paiement d’une contribution personnelle (facultatif):
Montant € ……………………… calculé sur base de ………………....……… kilomètres
A compléter uniquement si le nombre de kilomètres est supérieur au forfait
3 FIN DE L’UTILISATION
Date de fin d’utilisation du véhicule de service :
Motif de la fin de l’utilisation :
4 DEMANDEUR
Modèle de décentralisation
Fait le
Base
Light
Full
Signature
5 PROCEDURE
Vous complétez le formulaire F/L-128 en 1 exemplaire et vous le transmettez au Satellite compétent du SSGPI.