G. Kiwan, Les défis et l`impact du prg d`accréditation - FGM

LES DÉFIS ET L’IMPACT DU PROGRAMME D’ACCRÉDITATION « JCI » SUR UN
NOUVEL HOPITAL ET SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ AU LIBAN.
Ghassan S. KIWAN - Cardiologue / MBAIP option Santé – USJ
Introduction
La qualité au sein des entreprises et des organisations est devenue un élément incontournable au 21ème siècle.
Les hôpitaux et les organismes de santé sont habituellement de grands générateurs d’affaires et créateurs
d’emplois, donc des entreprises en bonne et due forme à but lucratif ou non lucratif ; Ils sont en même temps
producteurs de produits, à savoir de services de santé et de bien-être, et de grands consommateurs de haute
technologie. En raison de la demande croissante pour des services de santé de qualité et l’augmentation des
coûts, ces organismes font face à un défi majeur dans le monde entier. Or Ce défi consiste à réaliser un équilibre
qui permettrait de contrôler les coûts d’une part, tout en offrant des soins à la pointe de la technologie d’autre
part, en garantissant la sécurité du consommateur et le maintien des standards du professionnel de la santé.
L’accréditation constitue sans aucun doute un des moyens, sinon le moyen le plus efficace pour garantir la sûreté,
la sécurité et la qualité du service patient; tous ces éléments combinés ont un impact certainement positif sur
l’établissement tant au niveau de son administration que sur ses ressources humaines. Par conséquent, la qualité
s’avère rentable au bout du compte. Il est important de mentionner que l’accréditation implique un engagement
ferme basé sur une conviction solide et décisive de la part des administrateurs afin de relever le défi, d’où le fait
qu’une approche constante demeure vitale, avec toutefois une certaine flexibilité et objectivité, le tout combiné à
un engagement de suivi des plans stratégiques et des processus. Toutefois, l’exécution du projet peut faire face à
des obstacles de résistance et de changement de culture. Cependant, l’étude pilote faite au niveau de l’hôpital
BMC témoigne de l’existence d’un important potentiel et d’une sincère volonté chez les acteurs concernés. Il s’agit
donc de savoir exploiter ces atouts et de les canaliser afin d’en tirer le plus d’avantages et de les mettre au service
du projet. Par la suite, ce modèle peut être appliqué dans d’autres réseaux de santé et sur une plus grande échelle
pour accompagner les projets d’accréditation et les aider à réaliser leurs objectifs.
Un questionnaire fait auprès de 178 acteurs du BMC montre qu’au moins 82% ont entendu parler du JCI, malgré la
nouveauté au pays. Par contre, seulement 48% ont été impliqués directement dans l’accréditation. Des 17% à 21%
qui ont déjà travaillé le JCI, au Liban et à l’étranger, serviront éventuellement d’une force formative. La grande
majorité considère le programme de façon très positive et sont prêts à déployer toutes les énergies et le temps
nécessaire pour réussir car ils voient dans l’accréditation et dans le JCI beaucoup de bénéfices pour le patient,
pour l’institution et pour eux-mêmes sur le plan professionnel. Ceci répond en quelques sortes aux appréhensions
et aux interrogations en cours de projet et aiderait comme outil, entre plusieurs autres, de pilotage du projet
d’accréditation et de meilleure utilisation de l’énergie et des ressources humaines.
Il est plus rentable et plus facile d’adopter les critères de qualité et d‘accréditation de tout nouveau projet
hospitalier et d’adopter ensuite les mesures et modifications nécessaires en conformité avec les recommandations
des programmes d’accréditation. Or Ceci doit se faire parallèlement à la volonté de fournir un service de qualité
dès le point de départ, permettant ainsi de réduire les coûts, puis une fois le projet réalisé, il faut pouvoir exploiter
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tous les atouts organisationnels, structurels et de ressources humaines pour se placer parmi les grands
compétiteurs.
On sait que le terme « accréditation » depuis la création du dictionnaire « Larousse » correspond à « L’action de
donner du crédit, une bonne réputation commerciale, l’exactitude dans les payements, avoir une bonne
réputation, inspirer la confiance, donner de l’autorité, rendre vraisemblable, une exactitude dans ses
engagements». Durant les quinze à vingt dernières années, les organisations de santé ont fait face à de multiples
défis car, du moment où la qualité des soins octroyés aux patients est devenue un objectif en soi ainsi qu’une
actualité globale, les hôpitaux se devaient d’augmenter leur vigilance et leur intérêt dans ce domaine, tout en lui
prêtant plus d’attention. D’autre part des pressions ont été exercées par les différents acteurs et groupes
d’influence sur les systèmes de santé de la part des intervenants et des tiers-payants, ainsi que parmi le corps
professionnel, les groupes de patients et leurs familles et les consommateurs, en vue d’améliorer les services et la
qualité des soins. Ces mouvements ont vu le jour en Amérique du Nord, soit aux États Unis et au Canada, au début
du 20ème siècle, et plus récemment en Europe. En réponse à ces courants, l’Organisation Mondiale de la Santé et
la Banque Mondiale ont clairement promu les mouvements d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
dans les services de santé autour du monde.
L’évaluation de la qualité des soins de santé par un tiers indépendant est le moyen le plus efficace, et
l’accréditation des hôpitaux en constitue l’un des moyens les plus performants. Cependant , il n’existe pas
d’organisations d’accréditation dans tous les pays du monde, d’où la naissance de l’accréditation internationale
des soins de santé par des groupes opérant dans leur pays et ayant créé des branches d’accréditation, tel
que «CCHSA» (Canadian Council on Health Service Accreditation) du Canada, le «JCI» (Joint Commission
International) des États-Unis, le «Trent Accreditation Scheme» d’Angleterre et la «Haute Autorité de Santé» (HAS)
de France. En fait, l’importance de l’accréditation dans les systèmes de santé ne fait plus de doute de nos jours et
l’orientation vers une qualité compétitive se fait de plus en plus forte en Amérique du Nord et en Europe où les
intérêts des administrations hospitalières et la qualité des soins donnés aux patients se croisent. D’où La
concordance entre ces deux aspects qui est devenue le défi majeur de tout système de santé qui se veut parmi les
meilleurs et les plus performants sur tous les plans. Le Liban et son système de santé ne feront pas exception à ce
phénomène, d’où l’émergence de l’accréditation au sein des hôpitaux privés encouragés par le gouvernement
libanais. Or ce phénomène a débuté en 1998, puis a évolué et commence à se structurer de façon plus organisée
depuis 2005.
Le JCI est l’un des programmes d’accréditation les mieux établis au monde. Il a fait ses preuves en dehors des États
Unis, notamment en Europe et en Asie, et essentiellement au Moyen Orient et dans les pays du Golfe pendant les
5 dernières années. En plus de l’accréditation gouvernementale, l’hôpital BMC a adopté ce programme
d’accréditation de façon volontaire, pour des raisons bien spécifiques qui seront exposées et défendues. Nous
établirons graduellement l’importance de l’accréditation internationale et du JCI pour parvenir à positionner
l’hôpital sur la carte internationale du tourisme médical.
Il est estimé que les frais du secteur de la santé au Moyen Orient atteindront plus de 60 milliards de dollars par an
en 2025 en raison des besoins de développement et des besoins en soins de santé. Nulle autre région au monde ne
verrait un taux de croissance et de développement comparable. Ces chiffres et ce secteur dynamique vont devoir
générer des projets et des emplois ainsi qu’un effort gigantesque de la part des gouvernements et organisations
privées actives dans le domaine de la santé pour pouvoir relever le défi. Des forces régionales vont devoir s’allier à
des forces internationales pour pouvoir réaliser les projets, créant ainsi un marché d’échange d’expertises dans le
domaine de la santé et renforçant l’importance du marché du tourisme médical.
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Pour être compétent et se positionner parmi les leaders, entre autres exigences, la qualité des soins et
l’alignement sur les normes et standards internationaux sont nécessaires, d’où l’intérêt du sujet dans le cadre de
l’accréditation internationale et le potentiel du tourisme médical {Réf.1}. Nous avons tous tendance à jouer le jeu
quand il s’agit de nouvelles aventures ou de nouveaux projets, les uns en adoptant le système, les autres en
trouvant toutes sortes d’excuses pour ne pas l’adopter, d’où les théories de complaisance et celles de résistance.
Or en comprenant le système et en l’adoptant, peut-on mesurer quantitativement l’impact, surtout positif, de
façon à en faire un style de vie ou de fonctionnement au sein de l’institution, puis un «phénomène de boule de
neige», et ce par un phénomène de mimétisme positif ? Quels sont les défis auxquels on va faire face et comment
les surmonter ? Comment peut-on utiliser l’énergie et l’enthousiasme des acteurs et intervenants pour réaliser ce
projet-défi ?
Toutes ces questions nous préoccupent l’esprit quand on entreprend un projet de JCI dans un hôpital libanais tel
que le BMC, dans un pays où le système de santé est encore souvent mal organisé ; un système de santé qui est
actuellement en mutation active quoique lente malgré un grand potentiel de performance et de compétitivité par
rapport à l’entourage régional. L’autre grande question qui se pose serait la suivante : comment peut-on introduire
un système d’accréditation aussi exigeant et l’un des plus compétitifs mondialement ? Comment peut-on le
mettre en application et le faire adopter tout en créant un dénominateur commun parmi les différents
intervenants qui aideraient à sa réussite. Bien sûr, d’autres éléments rentrent en ligne de compte qu’il faut
d’ailleurs exploiter et promouvoir pour contribuer au succès du projet et aider à le renouveler en temps et en lieu
voulus.
Les recommandations et guides sont bien documentés et structurés par le programme JCI, mais le défi serait de
comprendre comment les différents joueurs voient l’acheminement, de pouvoir évaluer le niveau d’enthousiasme
qui les animent, d’évaluer la volonté de travailler sérieusement et surtout de façon volontaire pour réussir sur le
plan institutionnel et individuel avec un esprit de travail d’équipe. Un autre défi majeur serait de trouver la façon
de convaincre et de vaincre la barrière culturelle et celles des anciennes coutumes souvent très ancrées. Afin
d’évaluer l’impact potentiel surtout sur les acteurs et intervenants au sein d’un nouvel hôpital libanais, du
programme d’accréditation JCI, nous proposons un questionnaire simple axé sur les valeurs piliers du JCI et sur la
façon dont les répondants voient ce programme et son impact sur leur travail, compétence, leur appréhension et
leur enthousiasme. En fonction des résultats d’analyse, il s’agit de savoir canaliser les énergies et ressources,
corriger les failles et renforcer les atouts pour les mettre au service du projet et contribuer à son succès.
Deux grands hôpitaux seulement ont adopté le programme d’accréditation JCI au Liban jusqu'à date. Il s’agit de
L’American University of Beirut Medical Center (L’AUBMC) en 2007, plus de 100 ans après son ouverture, et le
Clémenceau Medical Center (CMC) à Beyrouth en 2009, presque 5 ans après son ouverture {Réf.2} Le BMC serait le
troisième hôpital au Liban à obtenir l’accréditation du JCI sachant qu’il a déjà subi la pré-accréditation (pre-Survey).
Le défi est donc majeur et touche à tous les aspects managériaux, organisationnels, structurels, de performance, et
de travail d’équipe ainsi que la qualité du service du patient considéré au 21ème siècle comme un consommateur
des services de santé, exigeant et averti.
Ceci nous amène à rappeler brièvement l’historique de l’accréditation au monde puis au Liban, les différents
systèmes et programmes d’accréditation dans le monde, et de revoir l’historique du JCI et son introduction au
Liban ainsi que son adoption volontaire par le BMC, et son impact actuel et potentiel sur l’hôpital, sur sa
performance et sur le rang que cela pourrait lui procurer sur la carte des soins de santé nationale, régionale et
internationale. En d’autres mots, la manière dont le BMC va procéder pour se placer en tête des compétiteurs
surtout à une époque où le tourisme médical s’affirme de plus en plus dans le monde des affaires en tant que
ressource inestimable qui pourrait générer des chiffres d’affaires élevés. {Réf. 3}.
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Le défi culturel est un autre aspect de ce projet. L’hôpital se trouve physiquement dans une région à
prédominance francophone. La langue officielle de travail est l’anglais. Ceci exige un effort additionnel de la part
des acteurs, du moins au début, puis une discipline stricte. De ce fait, le plan du projet suivra le cours de l’histoire
internationale, nationale, puis va s’approfondir dans l’étude de l’hôpital et du JCI. Une fois cette étape franchie,
nous analyserons et étudierons le potentiel de l’hôpital afin d’être parmi les leaders dans le domaine du tourisme
médical. En cas de succès du BMC accrédité par le JCI et vu l’importance du tourisme médical dans le monde des
affaires, cette situation finirait par créer un phénomène de mimétisme dans le milieu de la santé au Liban,
aboutissant ainsi au relèvement des standards et garantissant le succès de la course vers la qualité.
L’historique de l’accréditation au monde, au moyen orient et au Liban.
Le terme d’accréditation signifie l’évaluation systématique en référence à des standards établis. Elle a débuté
initialement avec l’évaluation et l’accréditation des hôpitaux. Par la suite, elle s’est étendue aux établissements de
soins primaires puis aux services de laboratoires et autres secteurs de la santé. Le collège américain des chirurgiens
a établi un ensemble de standards minimum afin de définir les hôpitaux capables d’assurer un programme de
formation des médecins à la chirurgie en 1917.Ceci a été considéré comme les premières bases de standardisation
fondées sur l’évaluation externe, non sans controverse à ce moment-la. Toutefois, ce mécanisme a encouragé le
processus d’évaluation par les professionnels basé sur les résultats et l’impact des soins sur le patient, une
approche qui est encore suivie aujourd’hui et qui constitue un des piliers forts de l’accréditation.
Le premier programme formel d’accréditation de la santé, soit le JCAH en 1951(la Commission d’Accréditation des
Hôpitaux Américains) fut créé {Réf.4} Trente ans plus tard soit en 1981, le JCAH a élargi son spectre et champ
d’action puis a changé de nom de JCAH en JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations),
et ce pour mieux refléter les services d’évaluation de la santé qu’il offrait dorénavant. Un total de 17000
organisations de soins de santé a été accrédité aux États unis. {Réf.5-6}. Naturellement ceci va contribuer à la
création d’une notoriété certaine en la matière basée sur l’histoire ancienne de ce programme ainsi que sur son
expertise. Depuis ce temps-là et surtout depuis 1990, le nombre de programmes a quasiment doublé tous les cinq
ans au monde. Par conséquent, Le mouvement dynamique a surtout été remarquable en Europe et un
recensement mondial effectué par l’OMS en l’an 2000 conclut à la présence de 36 programmes nationaux
d’accréditation {Réf.7-8}. En 1998, le JCI (Joint Commission International) a été fondé aux États Unis pour répondre
à une demande internationale croissante et incessante d’un programme d’évaluation et d’accréditation ; Son
innovation était de créer des standards basés sur un consensus développé par différents professionnels
internationaux de la santé de façon à respecter la particularité de chaque pays et ne pas compromettre quelques
principes qui constituent les piliers essentiels du programme{Réf. 9}. En 1999 que le programme ALPHA (Agenda
for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation) a été créé par la société internationale pour la qualité des
soins de santé (ISQua - International Society for Quality in Healthcare), avec comme objectif de promouvoir le
développement et la compatibilité dans le monde ; Il constitue donc une étape essentielle et importante dans
l’alignement des standards des soins de la santé et des programmes d’accréditation afin de promouvoir la qualité
des soins {Réf. 10}.Le Canada, l'Australie, l’Angleterre et la nouvelle Zélande sont parmi les pionniers dans les
programmes d’accréditation puis en France la Haute Autorité de Santé (HAS) est créée en 2004, après la création
de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) depuis 1996-97. En conclusion,
on constate que depuis les années 1990, les réformes dans les systèmes de santé dans les pays développés ont
conduit à plus de privatisation et de sous-traitance des services et produits. Ceci a aussi coïncidé avec
l’augmentation de l’importance accordée à l’efficacité, l’efficience et la qualité avec l’amélioration continue de ces
principes dans les secteurs publiques et privés. {Réf.11}. Un des résultats fut la croissance rapide et le recours
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accéléré aux organismes externes d’évaluation de la qualité (EQA : External Quality Assessment). L’OMS a
commencé à utiliser le terme EQA pour faire référence à tous les programmes organisationnels d’évaluation qui
utilisent des standards écrits. L’accréditation est un de ces programme ainsi qu’une des formes les plus attrayantes
et attractives des EQA dans le domaine de la santé.
L’évaluation de la Qualité est devenue partie intégrante des programmes d’accréditation, et l’accréditation ellemême un moyen efficace pour l’amélioration et le progrès, ainsi qu’un instrument très valable pour vérifier la
compatibilité et l’engagement dans le processus d’amélioration de la qualité {Réf.12}.
L’accréditation est une évaluation externe de la qualité avec quatre composantes principales :
 Elle est basée et fondée sur des standards écrits et guidée par eux.
 Les évaluations sont conduites par des professionnels de la santé quand il s’agit de ce domaine.
 L’administration de l’accréditation est assurée par un organisme indépendant.
 L’objectif ultime de l’accréditation est d’encourager le développement organisationnel continu.
 L’accréditation mesure et compare l’organisation, son fonctionnement et sa performance par rapport à
des standards de qualité idéaux mais « réalisables ».
L’accréditation implique habituellement :
 La comparaison de la performance d’une organisation à une autre équivalente.
 Fournit un rapport à l’organisation accréditée ou en voie d’accréditation sur les progrès vers les objectifs
de qualité et sur les domaines d’amélioration potentielle.
 Ceci est basé et est reconnu comme le principe et technique du « benchmarking » qui constitue un motif
pour les organisations afin de se comparer aux autres et de maintenir l’effort vers l’excellence par
l’amélioration de la qualité.
Cette amélioration de la performance et de la qualité va conduire à un rehaussement des standards idéaux mais
qui restent réalisables avec une courbe vers le haut et une amélioration continue ; Tel que déjà cité par WILLA A.
Foster, « la qualité n’est jamais un accident mais toujours le résultat de très grande intention sincère d’efforts, une
orientation intelligente et des dons d’exécuter. Elle représente le choix sage de différentes alternatives ». Aristote
a parlé de l’excellence comme « une habitude et non pas un acte ». Nous sommes ce qu’on fait de façon répétitive.
D’où la qualité est de faire « la bonne chose à la bonne personne, de prendre la bonne décision, au bon moment,
de la bonne façon et obtenir les meilleurs résultats possibles », donc être le plus approprié possible, le plus
disponible, de façon continue et soutenue tel que défini par le JCAHO sous forme d’ « appropriateness ».
Les États Unis sont le premier pays en terme d’accréditation des hôpitaux, suivis proportionnellement à la
population de façon assez comparable par le Canada qui a aussi un des programmes les plus sérieux et rigoureux
au monde. Ils sont suivis par les pays d’Europe surtout de l’Ouest et l’Angleterre. En ce qui concerne les standards
managériaux, le principe de la prévention des problèmes est le prédominant puis la gouvernance, le leadership, la
qualification du personnel et l’éducation continue, ainsi que la compétence adéquate sont les autres piliers
incontournables du système d’accréditation JCI.
Aperçu historique et actuel sur le système de santé libanais.
L’histoire des hôpitaux au Liban est traditionnellement marquée par leur appartenance à des organismes de
charité, des organisations religieuses, des individus surtout médecins, ou des universités. Actuellement, la
communauté des affaires est de plus en plus impliquée dans des investissements dans les hôpitaux existants ou
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dans l’établissement de nouveaux hôpitaux {Réf.13}. Ce secteur est devenu plutôt dynamique mais
malheureusement peu réglementé, provoquant un déséquilibre entre l’offre et la demande dans les services de
santé. Le Liban a une histoire relativement longue dans l'éducation et le domaine de la médecine depuis la fin du
19ème siècle avec la fondation des deux écoles de médecine, à L’Université Américaine de Beyrouth et la Faculté
Française de Médecine fondée par la mission jésuite. Au début du 20ème siècle, le Liban fut le premier producteur
de médecins dans toute la région du Moyen Orient. Sa population d’étudiants en médecine se composait
naturellement et majoritairement de libanais ainsi que de plusieurs étudiants ressortissants des pays arabes et des
pays du Golfe. Toujours est-il qu’une partie des médecins diplômés libanais étaient devenus des références dans le
domaine médical au Moyen Orient et le Liban a gagné non sans peine le titre de « l’hôpital de l’Orient ». En 2010,
on compte au Liban 7 écoles de médecine. La plupart, sinon toutes, ont des liens avec de grandes universités
internationales. Elles permettent la promotion annuelle d’au moins 500 médecins. A ceux-là s’ajoutent les
étudiants diplômés à l’étranger surtout des pays de l’Est (les états de l’ex Union Soviétique et du bloc de l’Europe
de l’Est), qui reviennent vivre et pratiquer au Liban. Une bonne partie de ces médecins libanais s’installent et
pratiquent aussi de façon permanente dans les pays arabes avec des privilèges. Une fois rentrés à leur pays
d’origine, les médecins ressortissant des pays arabes et diplômés des écoles de médecine libanaises contribuaient
aussi à rétablir la réputation de la médecine libanaise. Beaucoup de médecins diplômés au Liban recherchaient la
spécialisation soit en Europe soit aux États Unis, mis à part les étudiants ayant complété leurs études médicales et
leur spécialisation à l’étranger et rentrant au Liban pour pratiquer. Vers la fin du 20ème siècle, les choses se
compliquent d’avantage avec le surplus de médecins aux profils différents dû aux différents pays d’études et de
formation. Tout ceci se passe en l’absence d’un système unique national qui unifierait ces expertises sous un seul
système avec les mêmes critères de pratiques et les mêmes protocoles. Ceci aboutit à des approches différentes
dans les traitements des mêmes conditions dans une atmosphère où la pratique de la médecine est considérée
comme profession très libérale. Le désir du gain rapide des hommes d’affaires et des entrepreneurs dans le
domaine de la santé et l’habitude de l’entrepreneur libanais à opérer avec le moins de règlementation possible
ainsi que l’absence de contrôle ou la faiblesse dans le contrôle du ministère de la santé ont abouti a un laxisme
dans le maintien de la qualité à des niveaux acceptables et une tendance fâcheuse des fois à la négliger au prix de
gains faciles. La qualité est inversement proportionnelle au produit de ces deux facteurs selon la formule proposée
qui est la suivante :
Qualité =
_____ 1__________________________
(Laxisme) X (Tendance fâcheuse pour les gains faciles)
Cependant la relation du gouvernement avec les hôpitaux est toujours régie par des contrats sans lesquels les
patients couverts par le ministère de la santé, et qui constituent approximativement la moitié de la population, ne
peuvent être traités, d’où l’intérêt de ces hôpitaux de signer des contrats. D’autre part, en plus de la licence
gouvernementale octroyée aux hôpitaux pour pouvoir fonctionner, l’accréditation pourrait jouer un rôle majeur et
constituer un mécanisme susceptible de réajuster l’orientation du système de santé au Liban. Toutefois, la
résistance a toujours été grande parmi les hôpitaux non gouvernementaux pour investir dans l’accréditation
volontaire malgré le potentiel dont ils sont dotés de pouvoir la mener à bon escient et en dépit des preuves
établissant les bénéfices de l’accréditation telle que pratiquée et prouvée dans les pays développés. Compte tenu
de ces faits et le fait que l’accréditation des hôpitaux forge son chemin de façon constante dans le monde, et
surtout dans les pays arabes, le ministère de la santé a décidé de suivre la vague internationale au cours des 5
dernières années et de subventionner l’accréditation en la considérant dorénavant comme faisant partie de ses
exigences Tout ceci n’aurait pu être possible sans le fondement et les débuts de l’histoire d’accréditation des
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hôpitaux au Liban qui remonte toutefois à la législation de 1962 amendée en 1983, et ce en affirmant le droit du
ministère de la santé a réglementer le secteur hospitalier {Réf.14-15}.
Le comité d’accréditation des hôpitaux utilise le système de classification Alpha-star de 1983 en accordant des
classifications de A, B,C,D puis E pour ceux qui ne passaient pas, basées sur la complexité et la quantité de services
fournis ainsi que sur l’équipement. Les tarifs étaient établis par le ministère en fonction de la classe.
Ceci a naturellement créé une course vers l’équipement et a provoqué une pléthore d’équipements sophistiqués
dans les hôpitaux sans aucune planification, sachant que le Liban vivait encore sous la pression de la guerre qui
avait commencé en 1975 et s’est terminée en 1989.
Pendant les dix ans qui ont suivi, le pays était devenu un champ de reconstruction gigantesque après sa sortie de la
guerre, et la situation dans les services de santé était stagnante sur le plan d’application plus poussée de la
législation. Or Ce n’est qu’en 1999 que le ministère de la santé a décidé d’introduire un nouveau système
d’accréditation basé sur des normes et références internationales. Un nouveau comité représentatif de toutes les
forces impliquées vit le jour {Réf.16}- L’introduction de ce nouveau système avait pour objectif primaire d’inciter à
l’amélioration et au maintien d’un processus continu de qualité dans les services de santé, en se fondant sur
l’évaluation externe scientifique. Les quatre principaux modules de ce programme se concentraient autour de la
sécurité du patient, des employés, la collection de mortalité et de la morbidité ainsi que la surveillance et le suivi
des infections et les droits du patient. Ces principes sont naturellement ceux des grands systèmes et programmes
d’accréditation qui existent déjà tel que le JCI, le système canadien, l’australien, l’irlandais, celui de la nouvelle
Zélande, le système français et le système anglais. La mise en application de ce projet doit se faire en quatre
phases qui ont débuté en Mai 2000 le processus, les phases et les résultats ont été détaillés par Ammar dans sa
revue et rapport dans le World Health Organisation 2003 {Réf.17}.
La première évaluation nationale a eu lieu en septembre 2001 jusqu’au mois d’Août 2002 et a couvert 128
hôpitaux sur un total d’hôpitaux éligibles de 178. Ceux qui n’ont pas participé ont soit refusé, soit étaient fermés
pour travaux. Nous n’aborderons pas les détails de cette expérience qui fut revue par le rapport Ammar, mais en
résumé, ceci a mis en lumière les brèches majeures de ce système de classification et a incité le ministère à
s’orienter vers une amélioration et une reconsidération des valeurs d’accréditation. L’ancienne classification du
système d’accréditation au Liban était donc basée sur la richesse de l’équipement; la profonde conviction que plus
on possède des instruments avancés, plus grandes sont nos chances d’être bien classés. Ceci a donc créé un
engorgement d’appareillages sophistiqués et de technologies développées de façon anarchique sans étude de
marché et sans "matching" adéquat des expertises ou des besoins. Toujours est-il qu’il n’était pas si négatif ; en
effet, l’aspect positif était l’introduction de la haute technologie dans le système de santé libanais, ce qui a aussi
contribué à faire progresser l’expertise dans le pays et au Moyen Orient malgré l’instabilité politique et globale.
Lorsqu’on on revoit l’évolution de la qualité et des systèmes d’accréditation en Amérique ainsi qu’en Europe et en
Asie, l’on constate que l’évolution au Liban est relativement performante sachant qu’elle s’est faite à date de façon
relativement progressive et rapide. Ceci dit, il ne faut pas oublier les efforts majeurs qui restent à faire, surtout
dans le maintien et l’amélioration de la qualité au niveau des changements d’habitudes dans la transition des
anciens systèmes vers les nouveaux.
Ceci constituerait à notre avis le défi majeur surtout auprès des médecins car l’engagement de la plupart des
hôpitaux pour atteindre l’objectif fut considérable et la plupart ont fait un effort hors du commun pour y arriver ;
Bien sûr Un effort de la part du gouvernement s’impose aussi, qui est celui de séparer les affaires financières de la
poursuite de la qualité et ce, pour préserver le système d’accréditation.
D’autre part, un travail doit être fait sur le plan de l’orientation et de l’éclaircissement du concept de la qualité
pour convaincre les réticents et prévenir contre les tentations de contournement du système. De ce fait
A date le ministère de la santé a octroyé des tarifs plus préférentiels aux hôpitaux qui ont participé au programme
d’accréditation sans toutefois retirer les permis et privilèges de pratique à ceux qui n’ont pas participé ou qui n’ont
pas passé la première phase. Ceci constitue en soi un élément motivant dans la course vers la qualité des soins,
cependant cette démarche doit être faite avec la plus grande prudence et précaution législative possible. Il s’agit
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tel que précédemment mentionné, de travailler sur la culture de la qualité. Ce qui risque d’être un long chemin
mais il est loin d’être impossible.
Les standards actuels adaptés au milieu libanais sont réalisables et ils le resteront dans l’avenir avec une
réévaluation et un ajustement continu pour le mieux ; Cependant, une fois ce défi surmonté, nous pensons que la
partie sera acquise et les efforts devront alors se concentrer sur l’amélioration continue organisationnelle et
professionnelle. L’exposition d’une nouvelle génération de médecins ayant acquis ou vécu quelques années de leur
carrière à l’étranger, en Europe, en Amérique et même dans les pays arabes où les systèmes d’accréditation sont
en plein essor, va très vraisemblablement aider à accélérer le processus et contribuer à son adoption de façon
relativement moins difficile que ce que l’on appréhende. Compte tenu cette vague internationale et régionale et
de ce potentiel d’adaptation plus facile chez les jeunes médecins, tous les efforts doivent être déployés dans ce
groupe qui pourrait constituer la dynamo du changement. Il est de toute évidence que la vague d’accréditation est
très forte dans le monde, cependant les informations concernant l’application dans les pays moins développés
demeurent insuffisantes.
Le défi est encore plus grand au Liban, du fait de son profil multiculturel et multi-religieux, toujours est-il que le fait
de standardiser le système d’accréditation au Liban pourrait définitivement rapprocher les différentes pratiques et
créer une homogénéisation en se concentrant sur les points communs de ces différentes communautés médicales
et sociales. L’implication active et sérieuse des intervenants majeurs dans le secteur de la santé au Liban à côté du
gouvernement et l’engagement ferme et sérieux en faveur du processus d’accréditation et de la course vers la
qualité sont des atouts majeurs pour le succès de ce projet. Cependant des faiblesses persistent, telle que l’image
que l’établissement de santé libanais projette avec ses équipements sophistiqués et l’absence de l’opinion ou de
l’évaluation du consommateur de par la faiblesse de représentativité. Ceci finit par priver tout le processus d’un
évaluateur et d’un juge très important pour la prise de mesures correctrices et l’apport de modifications
bénéfiques et constructives. Les soins de santé optimaux ne seront pas nécessairement garantis par les
programmes d’accréditation. Le défi est donc de créer une constance et une logique dans les paramètres, et
d’accroître la culture de qualité avec le développement de l’engagement des intervenants principaux dans le
système de santé, mais il ne faut pas pour autant négliger le consommateur et son opinion. Des efforts doivent
aussi être déployés pour cultiver l’esprit critique chez lui et l’utiliser positivement pour contribuer au progrès et à
l’amélioration des systèmes d’accréditation et du système de santé. Le JCI contribuerait de façon significative à la
standardisation de la qualité des soins au Liban et a créer un « mouvement de groupe » aux seins des hôpitaux
capables de compétition entre eux ce qui aiderait au dynamisme de la course vers l’excellence, ce qui leur
permettrait davantage de concurrencer les hôpitaux régionaux et internationaux {Réf.18}.
En résumé, l’évolution de l’expérience libanaise dans l’accréditation s’est concentrée initialement sur la structure
de l’hôpital et sur l’équipement, et ce dans un cadre peu réglementé et quelque peu anarchique durant les années
de guerre. Par la suite, le processus au sein de l’établissement a commencé à faire son chemin basé sur des
standards de qualité. Plus récemment, et pour les années à venir, la mesure des résultats d’efficacité et de
performance sur le fonctionnement du système de santé seraient à suivre. Le résultat final des soins sur le patient,
donc l’impact sur sa condition générale, la guérison et la mortalité seront les paramètres et standards à suivre et
appliquer.
DONABEDIAN a initialement décrit ce chemin dans le parcours de la qualité dans les systèmes de santé {Réf.19},
Or le système de santé libanais, de façon volontaire ou circonstancielle a suivi ce chemin jusqu’au moment où, par
l’initiative courageuse et visionnaire du ministère de la santé, l’accréditation des hôpitaux a été graduellement
introduite avec ajustements permanents et continus, tout en s’assurant du consensus et de l’acceptation des
différents intervenants. Cependant, une déficience importante dans le consensus persiste, à savoir l’implication
plus importante et décisive du consommateur et de ses représentants, par conséquent un effort doit être fait dans
ce sens au cours des prochaines années. Ces démarches ont été effectuées avec beaucoup d’enthousiasme de la
part de la majorité des hôpitaux au Liban, toutefois non sans résistance de la part de quelques-uns poussés par des
arguments politico-religieux, toujours est-il que , l’accréditation a réussi à percer le système de santé libanais et
établir un cadre et un fondement qui contribueraient à la bonne qualité dans la pratique des soins et l’amélioration
continue qui devrait devenir un style de vie, une habitude, et non pas une obligation.
8
La prochaine étape serait l’introduction des indicateurs d’efficacité et d’efficience et c’est ici entre autres, dans ce
domaine spécifique, que le JCI est en avance par rapport au système actuel et à d’autres programmes. Ceci
permettrait ainsi à l’hôpital BMC d’être parmi les leaders. Nous pensons que l’état actuel de l’accréditation du
système libanais se trouve plus ou moins entre la moitié et la fin de la phase du processus. Celle-ci sera bientôt
accomplie et le passage vers la satisfaction du patient constituera la prochaine étape.
Graphe 1: Adapté et modifié de Young Soo Shin- Hospital Accreditation - A Universal Perspective World Hospitals. Vol.31.No 1.
Certes le chemin est long, et l’odyssée vers la qualité ultime est un voyage continu, en plus le maintien du
programme et son avancement dépendent surtout de l’engouement et de l’engagement du secteur hospitalier en
premier, ainsi que de la constance et persévérance des autorités gouvernementales.
En d’autres termes le courant international et régional sont tellement forts que la question de persévérance et le
choix ne se posent plus mais plutôt s’imposent et beaucoup d’efforts doivent encore être déployés auprès du
corps professionnel médical et paramédical afin de développer et accroître la culture de la qualité vers
l’excellence. Naturellement ces efforts doivent entre autres être faits par les organisations professionnelles telles
que le collège des médecins et l’association des infirmières et infirmiers du Liban, ainsi qu’au niveau des écoles de
médecine et de sciences infirmières ;D’autre part des efforts auprès des communautés qui bénéficient de ces
services de santé doivent être aussi déployés pour les sensibiliser et les inciter à jouer un rôle très important, nul
autre que celui de consommateur averti et bénéficiant des services de la santé, et ce à la recherche de la qualité
tout en contribuant de façon positive à son avancement.
Le tourisme médical ou tourisme de santé.
Ceci nous amène à parler du tourisme médical ou tourisme de santé qui est à la recherche de soins esthétiques ou
de confort, ou bien même à la recherche de soins pour maladies et pathologies lourdes nécessitant l’intervention
médicale ou chirurgicale, telles que les maladies cardiaques, orthopédiques ,cancérologiques, rénales,
9
neurologiques ou autres. Donc le tourisme médical ne se limite pas à l’esthétique. Il combine le voyage et la
recherche de l’expertise médicale et chirurgicale, et tente de joindre l’utile à l’agréable tout en cherchant et
bénéficiant d’un rapport cout/qualité favorable. Par conséquent, le défi serait de procurer le confort et diminuer le
dépaysement du malade qui souffre déjà d’être loin de son foyer, en lui offrant une ambiance aimable, un support
chaleureux combiné aux soins d’experts et de spécialistes de la santé, ce qui lui permettrait de diminuer le niveau
de stress et contribuerait à accomplir la mission des soins de santé dans des conditions optimales et des budgets
compétitifs, tout en facilitant sa convalescence et lui permettant par la suite de visiter le pays.
Si cette période de convalescence est facilitée par des infrastructures de pointe, ceci lui permettrait aussi de rester
proche des médecins les premiers jours pour lui assurer un suivi adéquat et optimaliser les résultats des
traitements puis s’assurer de sa stabilité pour lui permettre de réintégrer son pays et son foyer avec les meilleurs
souvenirs possibles. « Un patient satisfait en attire 10. »
Le tourisme international de la 2ème moitie du 20ème siècle, soit à partir de 1950 a été marqué par trois phases :
De 1950 à 1980 : les décennies de « la démocratisation progressive du tourisme », les années 1980 à 1990
caractérisées par une euphorie touristique avec l’ouverture des frontières, et la fin du 20ème et le début du
21ème siècle : on assiste à une maturité de l’âge touristique où les illusions et les désillusions s’entremêlent.
Pourquoi les consommateurs recherchent-ils le tourisme médical ? Certes, plusieurs facteurs constituent la
réponse, dont la cherté des soins surtout esthétiques et le non-remboursement par les compagnies d’assurance,
ainsi que les longues listes d’attente dans les pays à système de soins socialiste, ou dans les pays développés tel
que le Canada, l’Angleterre et la France. La facilité et la démocratisation du voyage devenu très compétitif et
accessible, financièrement et techniquement, le taux de change des monnaies internationales et surtout
l’amélioration de standards médicaux dans les pays récepteurs, sont aussi tous des éléments importants dans le
développement du tourisme médical international.
Les pays émetteurs de touristes médicaux ou « patients internationaux » sont les pays industrialisés et riches, tel
que le Canada, les États Unis, l’Europe surtout de l’ouest, la Russie avec sa nouvelle classe de familles aisées depuis
la chute de l’URSS, la grande Bretagne, l’Australie, et bien sûr le Moyen Orient et les pays du Golfe dont
l’infrastructure médicale quoique assez garnie grâce aux richesses pétrolières, reste insuffisante et incapable de
répondre à la demande. Un autre aspect intéressant serait la francophonie capable d’attirer des patients venant
des pays francophones, or La Tunisie est un leader dans ce domaine développé depuis 2004 du fait qu’elle est ellemême un pays francophone. Le Liban a suivi le pas en lançant le projet visant à refaire du Liban « l’hôpital du
Moyen-Orient » {Réf.20}. L’inde devient rapidement mais discrètement l’un des premiers pays exportateurs de
soins médicaux grâce au dernier pilier de sa stratégie de santé qui n’est autre que le tourisme médical ; Sur 2
millions de touristes médicaux estimés au monde par an, prés de 5% soit 100000 par an, sollicitent des soins
médicaux en Inde. Son objectif de l’Inde serait d’augmenter ce chiffre à plus de 15 %. Toutefois, on assiste à des
réticences vis-à-vis de la qualité des soins procurés en Inde et les patients en sont souvent avertis, mais ceci ne les
en empêche pas car le coût demeure de loin inférieur par rapport aux pays d’Europe et aux États Unis. Les
chirurgies cardiaques sont très demandées ainsi que les greffes de moelles osseuses, de foie, les chirurgies
orthopédiques et les greffes rénales. Selon McKinsey aussi, au moins 85000 américains vont déjà à l’étranger pour
se faire soigner alors qu’ils atteindraient 1.6 millions en 2010 selon le cabinet Deloitte.
10
Tableau 1: Source Deloitte report 2008
Cet argument de coût est solide dans la compétition, cependant il n’est pas suffisant pour éradiquer l’inquiétude
vis-à-vis des risques de santé auxquels le touriste médical s’expose, tels que la transmission de maladies par
transfusions sanguines et les complications d’actes chirurgicaux ou même la mortalité {Réf.21}. Pour pallier cet
argument, des efforts sont déployés en Inde sur le plan de la qualité des soins ainsi que l’adoption de
l’accréditation où l’on voit l’arrivée du programme JCI qui leur procure un contre-argument solide et leur assurerait
une place forte et compétitive, avec le renforcement de leur rang actuel dans le domaine du tourisme médical
{Réf.22}.
Depuis 2005, les assurés sociaux français peuvent se faire soigner dans un pays ou état «membre de l’Union
Européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen » et Ils peuvent se faire rembourser par
l’assurance-maladie, sans autorisation préalable. Le Liban, membre actif influent et efficace de la francophonie
mondiale et membre des pays de la méditerranée ayant des échanges et des relations privilégiés avec la France,
serait avantagé à l’avenir dans ce domaine qui pourrait l’aider à maintenir une bonne place sur l’échiquier du
tourisme médical. Les exemples se multiplient dans le monde et la compétition est féroce. Parmi eux le fameux
centre médical américain « Cleveland Clinic » cité parmi les meilleurs aux États-Unis et dans le monde qui fait tout
pour attirer les ressortissants des pays arabes et les pays du Golfe par sa page électronique sur le web tel que
représenté ci-dessous.
11
Image 1: Clevelandclinic.org
La Corée du Sud se place parmi les ligues majeures dans la course du tourisme médical. Elle se fait promouvoir par
le conseil coréen médical de promotion formé et dédié à cette tâche. Finalement, Dubaï Healthcare City (DHC)
{Réf.23} est une autre réalisation du tourisme médical avec tout ce que l’infrastructure actuelle du pays offre. DHC
sera le premier centre de santé en zone libre, mais il demeure pour le moment au moins trois fois plus cher que
ses compétiteurs en Asie. Dubaï pourrait être compétitive avec l’Europe.
Carte 1: Source Rapport Deloitte 2008 et JCI
12
Cette carte représentative du monde reflète la globalisation du tourisme médical incluant des comparaisons dans
les coûts de soins médicaux et les mouvements de touristes médicaux.
Encore une fois, ceci confirme d’une part l’importance de ce marché et le grand potentiel à venir, et d’autre part il
devrait servir de motif pour suivre le train de la qualité et de l’accréditation afin d’être compétitif et d’obtenir une
bonne part du marché. La région du Moyen Orient dont la Jordanie et le Liban n’y est pas représentée. On sait bien
que la Jordanie compte 5 hôpitaux accrédités par le JCI et le Liban 2 hôpitaux. Ceci met en relief l’importance du
marché et le potentiel du Liban. En conclusion, Le tourisme médical est l’un des domaines les plus dynamiques de
la fin du 20ème siècle et du début du 21ème. Quelque soit la conjoncture économique internationale, l’OMT se
montre optimiste à long terme, car le nombre de voyageurs dans le monde devrait atteindre les 1 milliard 600
millions en 2020 (900 millions en 2007). Les 3 quarts de ces chiffres comptent parmi les voyages intra-régionaux
dont 46 % reviendraient à l’Europe et au bassin méditerranéen. Avec la libéralisation et la démocratisation des
voyages , la chute des barrières entre les pays et les continents, les progrès immenses de la technologie dans les
transports aériens terrestres et maritimes ainsi que le réseau de l’internet et l’accessibilité rapide, presque
instantanée à l’information, le tout combiné au désir de voyage du consommateur, la recherche de la qualité à bon
prix et le souci du bien-être, le tourisme médical semble avoir un potentiel illimité très lucratif mais exigeant. La
sécurité et la qualité des soins ne semblent plus être un obstacle au touriste médical car beaucoup d’hôpitaux dans
le monde ont été accrédités par des organismes internationaux tels que le JCI. On sait que deux consommateurs
sur cinq seraient prêts à voyager en autant qu’ils aient cette qualité-sécurité et une réduction d’au moins 50 % du
prix. {Réf. 24}.
Cela-dit, la couverture et la protection du consommateur ainsi que du professionnel de la santé doivent être
assurées et régies par des programmes d’assurances et par la législation. Des mécanismes au niveau des
organisations médicales pour le maintien de la qualité des soins et de l’expertise doivent être développés de façon
plus rigoureuse, sachant que des efforts sont faits dans ce domaine et qu’avec la globalisation de l’information et
de l’éducation continue à distance, une bonne partie de cet objectif est atteinte. Les fournisseurs de services, soit
les médecins et les hôpitaux, doivent être qualifiés et respecter des standards internationaux. Des prix compétitifs,
un fort taux de réussite de l’intervention médico-chirurgicale et une bonne prise en charge du patient, rajoutés aux
éléments précédents seraient la bonne recette de succès. Bien sûr, le tout doit s’accompagner d’une infrastructure
organisée accueillante et ouverte au tourisme. D’autre part , du fait de son ancienneté et de son expertise sur le
plan international, le JCI serait un des garants de la qualité et des standards internationaux d’où son importance
dans le tourisme médical. Enfin, le consommateur doit rester averti car ce qui pourrait bien commencer comme
un voyage de santé à bon prix pourrait malheureusement bien être le dernier voyage.
Tel qu’on le constate, le Liban jouit d’un emplacement stratégique qui a toujours été reconnu mondialement car Il
se trouve à la croisée des chemins entre l’Asie et l’Europe puis au milieu du Moyen Orient avec un accès direct sur
la mer méditerranée et sur son bassin. Il se trouve au centre d’une région excessivement riche en ressources
naturelles à l’est et en échanges commerciaux et hautement industrialisée à l’ouest. En plus de ces données, le
bassin méditerranéen est reconnu pour son patrimoine très riche en histoire et en sites touristiques, ceci-dit et en
l’absence de ressources naturelles surtout d’énergie, le tourisme a toujours été une source de richesse pour le
Liban. Malgré la guerre qui a considérablement retardé son élan, le Liban a reconstitué son infrastructure
touristique en un temps relativement court et voici quelques caractéristiques du Liban selon l’IDAL (L’Autorité de
développement des Investissements au Liban), dont soit la maîtrise des trois langues, le faible taux de croissance
de la population, et l’alphabétisation et l’éducation.
13
Tableau 2: Les caractéristiques du Liban selon IDAL
Le Liban est aussi entouré par des pays à fort taux de croissance de population, ce qui lui assure un plus grand
marché pour les années à venir. Malgré les développements qui se font dans ces pays, ils ne seront pas suffisants
pour pallier la demande surtout dans le domaine de la santé (WHO). La situation au Liban aurait un potentiel
intéressant dans le domaine du tourisme médical, qui est actuellement sous-exploité. Selon les sources du
ministère de la santé et du gouvernement libanais, ainsi que l’agence de développement des investissements au
Liban (IDAL), le tourisme médical devrait générer 1.2 milliards de dollars d’ici 2012, avec une croissance du secteur
proche de 30 % entre 2009 et 2011. Selon les chiffres du ministère du tourisme, le nombre de touristes patients
aurait été évalué entre 10.000 et 15.000 avec une légère augmentation de 5 % en 2009. Le plan lancé en 2002 par
la création du conseil national du développement du tourisme de santé, par le gouvernement libanais pour refaire
du Liban « l’hôpital du Moyen Orient », a été ralenti et gelé par les événements de 2005 avec l’assassinat du
premier ministre Hariri, puis la guerre de Juillet 2006. Il s’agirait d’un organisme à structure mixte basé sur un
partenariat public et privé, dont la mission serait de promouvoir le tourisme médical au Liban. Plusieurs ministères
y sont associés, dont le tourisme, la santé, l’environnement, l’information et les affaires étrangères, ainsi que les
syndicats d’hôpitaux privés, l’ordre des médecins, des agences de voyages, des sociétés d’assurances et des hôtels.
Des accords ont même été signés avec des pays arabes et du Golfe dont le Kuwait, Doubaï, le Yémen, le Soudan.
Deux volets étaient considérés, celui de la coopération et formation sur place dans chaque pays signataire, par des
équipes libanaises, et celui de procurer des soins au Liban à des ressortissants de ces pays. Parmi les patients
étrangers, plus de 90 % sont originaires du Moyen Orient dont la majorité est syrienne ou des pays du Golfe. 5%
sont européens et Nord-Américains, dont la majorité est d’origine libanaise.
Malgré ces chiffres, il semble toutefois que les touristes du Moyen Orient et surtout des pays du Golfe ne
constituent qu’une partie minime de tous les requérants de services médicaux dans cette région. Une bonne partie
de ces patients serait à récupérer car selon une étude par le cabinet McKinsey, les arabes du Golfe se font surtout
soigner à approximativement 58% aux États-Unis contre 2% au Moyen-Orient, 32% en Asie et 8% en Europe.
14
Carte 2: Adaptée de McKinsey
D’autre part, il semble que 40% de patients touristes rechercheraient l’expertise et la technologie de pointe, et
non pas nécessairement le moindre coût ou la proximité. Cependant ceci pourrait être décevant quand il s’agit de
conditions chroniques qui nécessiteraient un suivi rapproché. Or le Liban peut jouer un rôle important dans ce
chapitre en raison de sa proximité des pays du Moyen Orient tout en bénéficiant des expertises et de coûts très
compétitifs.
Graphe 2: Adapté de McKinsey.
Malgré le retard dans l’exécution du projet du conseil national du tourisme médical, il semble qu’il se porte
relativement bien au Liban et le pays est déjà sur la carte géographique mais de façon modeste. Le potentiel est
toutefois plus important que ce qui existe à date, à condition de planifier et d’être plus agressif sur le plan
marketing, par conséquent l’alignement sur les standards internationaux de qualité devient alors une exigence.
15
Ceci dit, le marché potentiel ne se limite pas aux pays du Golfe et pays arabes uniquement, mais s’étend à l’Afrique
qui représente une population de 450 millions d’habitants sans infrastructures médicales ou très insuffisantes et
sous-développées mais en même temps riche en ressources et richesses naturelles considérables.
Le Liban compte à date 177 hôpitaux dont 146 privés et 7 hôpitaux universitaires, employant au moins 25000
personnes. {Réf.25}. 101 établissements sont accrédités par le récent programme établi par le ministère de la
santé. Il compte 23 centres de chirurgie cardiaque, 6 centres de transplantation rénale, et 12 centres de
radiothérapie. {Réf. 26}. Seulement 2 établissements, l’AUBMC (Hôpital de l’université américaine) et le CMC
(Clemenceau Medical Center (hôpital affilié universitaire et privé) ont été accrédités en 2007 et 2009 par le
prestigieux programme américain et international du JCI. Le BMC est en voie de préparation et serait
éventuellement le 3ème hôpital à l’obtenir. L’activité du tourisme médical prédominante actuelle soit presque
70%, touche surtout l’esthétique et la chirurgie plastique ; seulement 15 a 20% couvrent les pathologies lourdes.
Or le pays peut accommoder jusqu'à 100.000 touristes médicaux par an avec une capacité de 15000 lits. Autour de
50 % des médecins spécialistes libanais ont été formes en Amérique du Nord et en Europe. Le taux de réussite des
interventions médico-chirurgicales est de plus de 90 % selon K&M international. Les tarifs relativement bas au
Liban constitueraient un avantage par rapport à d’autres pays qui sont des stations-clés sur la carte du tourisme
mondial comme la Thaïlande ou Singapour où le coût moyen des soins médicaux varie entre 6% et 33% (en
pourcentage du coût moyen aux États Unis) tandis qu’au Liban, les coûts sont même plus compétitifs et varient
autour de 4,75% et 23%.
Le bassin méditerranéen constitue actuellement la principale destination touristique du monde avec plus de 232
millions de visiteurs par an, ce qui représente en termes de visites touristiques, approximativement 30 % du
marché mondial et une croissance annuelle d’environ 17 millions de touristes. En plus de son identité
méditerranéenne, le Liban pourrait bénéficier de la zone du libre échange avec l’Europe, selon un accord
d’association entre les deux entités qui prévoit la création d’une zone libre à l’échéance 2014. Cette zone
comprend 40 états pour 600 à 800 millions de consommateurs et elle sera la plus importante du monde. {Réf.2728}. Il pourrait aussi bénéficier de la zone d’échange euro méditerranéenne. Finalement il est membre de la grande
zone arabe de libre échange (GAFTA) depuis 2005 et a déjà signé des accords avec au moins 5 pays dont l’Égypte,
la Syrie, les Émirats Arabes Unis, le Koweït et l’Iraq. Le Liban pourrait accueillir plus de 150.000 touristes médicaux
correspondant à 10% des touristes. Des efforts d’investissements doivent être faits de la part des secteurs privés
nationaux et internationaux pour poursuivre le développement de ce domaine. Ils doivent être combinés à des
efforts organisationnels, de support, de contrôle et d’alignement des tarifs ainsi que de promotion de la part du
gouvernement et du conseil national du tourisme médical.
Compte tenu des données précédemment détaillées, on réalise que plusieurs valeurs additionnelles sont déjà
existantes pour faire du Liban un havre de tourisme médical :

La qualification, l’expertise et l’excellence médicale,

Le climat tempéré et recherché par les touristes,

les tarifs compétitifs,

la proximité et la localisation stratégique.

l’accréditation nationale des hôpitaux.

Et récemment l’accréditation internationale qui fait son chemin et aiderait à mettre le pays sur la carte
mondiale du tourisme de santé.
Le programme d’accréditation internationale JCI a été adopté par le BMC sur une base volontaire et l’aiderait en
plus de tous les avantages de standards de qualité, à le mettre avec force sur la carte internationale du tourisme
de santé.
16
Aristote a parlé de l’excellence comme « une habitude et non pas un acte ». Nous sommes ce qu’on fait de façon
répétitive. D’où la qualité est de faire « la bonne chose à la bonne personne, de prendre la bonne décision, au bon
moment, de la bonne façon et obtenir les meilleurs résultats possibles », donc être le plus approprié possible, le
plus disponible, de façon continue et soutenue tel que défini par le JCAHO sous forme d’ « appropriateness ». En
ce qui concerne les standards managériaux, le principe de la prévention des problèmes est le prédominant. La
gouvernance, le leadership, la qualification du personnel et l’éducation continue, ainsi que la compétence
adéquate sont les autres piliers incontournables du système d’accréditation JCI. En 2008, le JCI a renforcé sa
politique concernant les qualifications et expertises des professionnels de la santé car l’exigence de faire vérifier
les diplômes et certificats de compétence à la source par les instituts de santé fut rajoutée. L’évaluation et le suivi
continu de la compétence des médecins sont un des piliers du JCI et le taux de complications d’un médecin ne
devrait pas passer inaperçu.
Il est évident tel que déjà mentionné que le touriste médical à tout intérêt à savoir par qui il sera soigné lors de son
voyage médical, tache qui pourrait être difficile, or le JCI l’aurait déjà fait pour lui quand il accorde l’accréditation a
un hôpital. En d’autre terme le JCI contribue de façon très significative et efficace à améliorer la sécurité et la
qualité des soins de santé dans la communauté internationale, d’autre part, La collaboration entre le JCI et l’OMS
(organisation mondiale de la santé) est très étroite et avancée.
En conclusion, l’intérêt porté à la qualité et l’agrément dans les institutions de santé ainsi que les attentes plus
importantes des consommateurs au niveau des soins de santé dans les pays développés industrialisés et les pays
sous-développés, ne cessent de croître et réussissent à créer un climat plein de défis parmi les gestionnaires et les
partenaires de santé. De cette façon, les décideurs des politiques de santé doivent tous établir et compter sur des
stratégies qui affecteraient positivement les opérations quotidiennes des organismes de santé et plus
spécifiquement les hôpitaux, pour fournir des services de soins de haute qualité tout en étant efficaces et
productifs.
Le JCI et le tourisme médical au Moyen-Orient :
Le JCI occupe la première place comme programme international d’accréditation dans les pays du Golfe, incluant
l’Arabie Saoudite, les Émirats Arabes Unis et la Jordanie. Ce qui donne une image de marque aux hôpitaux
accrédités et crée une marque de confiance pour les patients ainsi que pour les travailleurs professionnels
internationaux dans ces hôpitaux. Le fait d’y travailler facilite la réintégration de ces professionnels dans leur pays
d’origine qui est souvent l’Amérique du Nord, le Canada ou l’Europe, et leur confère un avantage par rapport aux
autres sur le marché. Naturellement ceci s’appliquerait aussi fortement aux nombreux professionnels libanais
travaillant dans ces institutions qui seront une valeur ajoutée au système de santé libanais à leur réintégration du
pays. D’autre part, le fait d’adopter ces programmes d’accréditation dans les hôpitaux pourrait en soi devenir une
attraction des professionnels, notamment paramédicaux.
Avec la vague de réformes dans le système de santé libanais et la politique d’accréditation adoptée par le
gouvernement libanais représenté par le ministère de la santé depuis les années 90, le JCI a fait son chemin au
Liban en se faisant adopter par l’hôpital universitaire de l'université américaine de Beyrouth (AUBMC), et le Centre
Médical Clémenceau (CMC), affilié universitaire. Un nouvel arrivé sur le marché de la santé libanais, soit le BMC
(Bellevue Medical Center-www.bmchcs.com), incorporant beaucoup de valeurs d’ingénierie, d’architecture selon
l’AIA (American Institution of Architects), de conception, de mission et d’organisation selon les standards du JCI
17
qui est en voie de préparation, non sans efforts continus et majeurs, pourrait être parmi les leaders dans le
domaine du tourisme médical au Liban et dans la région , et pourquoi pas sur la carte mondiale.
Photo 1: BMC dans la vallée de Qanater Zbaydeh (Studio Philippe)
La tendance du futur est que La médecine et les soins soient pratiqués dans un environnement qui est décrit
comme « l’environnement de guérison », où l’accès à la nature est assuré soit par les paysages entourant l’hôpital,
ce qui est le cas du BMC, ou bien , intégrée dans sa conception avec des espaces verts intérieurs. Quelques
exemples sont éloquents « L’Edmonton Mackenzie Health Science Centre » au Canada. Au lieu de venir se faire
soigner à l’hôpital, on se fait guérir, Selon Mr. Jean Dufresne, directeur du planning à McGill. Enfin, plusieurs
autres facteurs qui contribueraient à ce que le BMC soit parmi les compétiteurs bien garnis dans le tourisme
médical seront représentés par le tableau SWOT.
Graphe 3: Analyse SWOT DE BMC.
18
Les coûts d’accréditation par le JCI reviendraient de loin à moins cher si les standards sont appliqués au début de la
conception , en conformité avec les standards de l’AIA , ce qui Ceci faciliterait les étapes d’organisation et de
structuration du travail et des opérations, une fois l’hopital devient fonctionnel. Il est fondamental de suivre ce
processus dans tout nouvel hôpital en construction car les modifications recommandées peuvent être exécutées
en cours de route et le coût reviendrait nettement moins cher que lorsque les changements sont faits a postériori.
Cela-dit, les coûts potentiels de l’accréditation peuvent se résumer ainsi :
 Surplus de travail pour les employés et l’administration.
 Nouvelle instrumentation et appareillage répondant aux standards.
 Stress liés aux efforts d’application des politiques.
 Le coût direct de droit d’accréditation.
 Le coût d’affiliation au programme d’accréditation.
 Le risque de déception des employés et professionnels de la santé en cas d’échec.
 Le risque de mauvaise réputation dans le marché de santé qui pourrait être utilisé par des compétiteurs,
donc impact négatif sur le chiffre d’affaires.
 Le risque de migration de la clientèle.
Cependant, Les potentiels bénéfices de la participation à l’accréditation sont les suivants :
 L’amélioration de la qualité.
 La bonne réputation et la reconnaissance nationale et internationale.
 Le droit de participer à un programme de remboursement.
 Certains pays accordent la licence de facto.
 Meilleur pouvoir de négociations avec les tiers payants.
 Pour les employés : satisfaction professionnelle.
Un questionnaire base sur 23 questions nous a permis d’évaluer l’impact du programme d’accréditation du JCI au
sein de l’hôpital BMC sur les intervenants quotidiens dans tous les domaines. Un total de 178 répondants a été
recensé et est représentatif. Les réponses vont pouvoir nous aider à assister les organisateurs afin d’apporter les
corrections nécessaires. 2 programmes d’analyse sont faits et permettent d’evaluer d’une part l’impact sur tous les
groupes sans discernation , d’autre part d’entrer dans les details approfondis de chaque grooupe et departement
afin de mettre en evidence les forces et de depister les faiblesses. Environ 82% ont entendu parler du JCI, pourtant
ce programme n’a fait ses débuts au Liban qu’en 2007. Ceci laisse donc sous-entendre un certain impact dans
l’esprit des répondants et confirme l’intérêt porté aux programmes d’accréditation et plus spécifiquement au JCI.
Seulement 48% ont été impliqués directement dans un programme d’accréditation. Ceci n’est pas une proportion
très élevée, mais elle est assez représentative dans un pays comme le Liban où l’histoire de l’accréditation est
relativement jeune. Toujours est-il que ces 48 % peuvent être utilisés comme force formative. 16,95% ont travaillé
dans un hôpital libanais accrédité par le JCI, donc l’implication semble faible et décevante dans l’absolu, mais ceci
est tout à fait compréhensible quand on constate que seulement 2 hôpitaux ont obtenu l’accréditation. Ce groupe
pourrait d’ailleurs constituer un groupe de formation. 20,79% seulement ont travaillé à l’étranger dans un hôpital
JCI. Ces deux forces combinées constitueraient une « force de frappe » et contribueraient à l’équipe de formation
qui servirait à animer les préparatifs. D’autre part ce chiffre témoigne aussi de l’impact du JCI et de sa présence
dans les pays arabes car la majorité aurait travaillé dans ces pays. L’intérêt et l’influence que le JCI suscite et exerce
chez les répondants dans leur choix du milieu de travail sont relativement représentatifs mais non prédominants,
atteignant presque 44%. La langue anglaise ne semble pas être un obstacle dans un pays où la majorité des gens
est trilingue. Plus que 92% des répondants ont manifesté un intérêt dans la préparation du programme même au
prix d’efforts additionnels. Ceci témoigne d’un bon niveau de jugement, d’autocritique et d’engagement en faveur
19
de la réalisation du projet. Plus que 77% pensent que ca leur demandera un effort additionnel mais la majorité
serait prête à fournir l’effort nécessaire. Ceci est naturellement motivé par l’impact positif que la majorité des
répondants ont admis, soit 96,88%. 73,45% considèrent que le JCI pourrait modifier leur type de pratique, ce qui
reflète un impact positif en termes d’apprentissage et d’amélioration des connaissances et de l’expérience.
Encore une fois la valeur ajoutée du programme est prise en ligne de compte, avec 93,22% de réponses favorables.
89,27% considèrent que le JCI les aide à fournir des soins de meilleure qualité, et 95,48 % un environnement plus
sûr aux patients .En ce qui concerne l’impact du JCI sur l’amélioration des expertises et l’avancement par la
formation continue, naturellement le taux de réponse favorable est aussi élevé, atteignant 89,27%. 27,12%
seulement pensent que le JCI pourrait les retarder dans leur travail quotidien. Quoiqu’il ne s’agisse pas d’un haut
pourcentage, ceci doit être pris sérieusement en considération et des efforts et de supervision doivent être
déployés pour éviter que cela ne se produise et pour tenter de réduire les appréhensions. Les premières étapes
d’engagement dans un programme sont toujours difficiles, la suite est plus aisée du moment que le système et
l’expérience se développent. Cela étant dit, il ne faut pas être trop pessimiste car 63,28% considèrent que le JCI ne
perturbe pas leur travail quotidien. La satisfaction à date se situe autour de 78% ce qui est assez considérable,
mais des efforts doivent être déployés pour conquérir les 22% d’insatisfaits et d’indécis. La satisfaction est élevée,
avec des résultats variant de bonne à très bonne. Le sentiment de pouvoir réaliser des objectifs et d’apprendre
avec le JCI atteint presque les 84%. Seulement 45% ont entendu parler d’autres programmes d’accréditation; à
priori ce n’est pas un taux élevé. Cependant, et tenant compte de l’âge de l’accréditation au Liban, ceci est un
résultat promettant. Les différents programmes, australien, français et canadien sont appréciés et évalués de
façon presque comparable.
Enfin, le défi, la compétitivité, le rajout de valeurs additionnelles et surtout la reconnaissance internationale sont
les raisons qui plaident en faveur du choix selon les répondants. Le coût ne semble pas être un souci. Ceci reflète la
grande ambition des répondants ainsi que leurs attentes du programme.
Naturellement ces résultats reflètent essentiellement l’aspiration des intervenants vers le progrès permanent, leur
aptitude à relever le défi et leur soif de développement en faveur de l’organisation du système de santé de façon à
offrir des services de meilleure qualité, et ce dans un environnement sûr pour le patient, le travailleur et le
professionnel de la santé. Une fois familiarisés avec les systèmes d’accréditation, les individus témoignent aussi de
l’intérêt porté aux systèmes d’accréditation. Évidemment, le JCI a été pris comme exemple de référence, mais ce
questionnaire peut s’appliquer à d’autres programmes d’accréditation avec quelques modifications orientées vers
les valeurs du programme en question.
On peut relever comme point de départ positif, la passion partagée des intervenants de faire partie de ce projet
basé sur un nouveau système d’accréditation dont un des piliers repose sur l’apprentissage et l’éducation
continue. Cet aspect est déjà considéré comme une valeur rajoutée à leur travail quotidien, à leur satisfaction
professionnelle et leur expertise, d’autant plus que la pratique usuelle n’exigeait aucune remise à jour et
avancement dans leur domaine, du moins jusqu’aux dernières années {Réf. 29}. Il est certain que le modèle de
Porter s’applique à cette entreprise-hôpital et ressemblerait au modèle Porter appliqué à tous les hôpitaux. Une
menace majeure qu’il est utile de mentionner surtout dans le cas du Liban est la situation de sécurité nationale et
régionale. Ceci dit, le progrès dans un pays ne peut pas être provisoirement suspendu.
En dépit de toutes les crises qu’il a traversées à date, le Liban a prouvé sa capacité à rejaillir et à repartir pour le
mieux et plus fort. Après tout, rares sont les pays compétiteurs dans ce domaine, sans problèmes politiques ou
sociaux allant de l’Asie et passant par le Moyen-Orient vers l’Europe. Ce qui serait toutefois plus intéressant et qui
constitue le cœur du sujet, c’est l’impact que l’accréditation acquise par l’hôpital aurait sur son environnement, en
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d’autres termes la force centrifuge émanant en plus de l’impact interne. Ceci est illustré par le graphe suivant
conçu en fonction de toutes les données détaillées.
Graphe 4: Différents impacts du JCI
En plus du tourisme médical, la sous-traitance des services médicaux est un autre secteur en croissance rapide en
Inde ; Ceci est fait en se servant des réseaux d’internet et de moyens de télécommunications et de télémédecine
assez avancés à des coûts très compétitifs avec des qualifications respectables. Cette situation est facilitée encore
une fois par les qualifications des professionnels de la santé qui ont acquis des expertises à l’étranger, notamment
aux États Unis et en Europe. Combinés aux programmes d'accréditation surtout le JCI, ces domaines de soustraitance des services médicaux auront une reconnaissance internationale et élargiront le champ d’activité ; ils
devront donc générer plus de revenus et seront parmi les leaders au monde. A la lumière de cela, pourquoi le
Liban ne jouerait pas ce rôle dans le monde bénéficiant de l’expertise des médecins libanais, la diversité de la
population et son succès dans les affaires touristiques, le tout combiné à un savoir-faire unique dans le domaine
du tourisme. Le Liban possède en effet les atouts principaux pour pouvoir se tailler une place respectable dans ce
domaine.
Conclusion
Un aperçu sur l’accréditation est fait ainsi que sur le tourisme médical, le potentiel, ainsi que l’impact et
l’interaction entre l’hôpital et ces deux éléments, est revu et évalué. Par la suite, l’objectif essentiel est d’évaluer
l’impact de l’accréditation internationale et plus spécifiquement le JCI, sur un nouvel hôpital libanais dont la
mission est de fournir le meilleur service médical à la communauté, sur le plan national, régional et international.
L’impact sur les acteurs au sein de cet hôpital est analysé, ainsi que leur attitude et leur réaction, permettant ainsi
d’ajuster l’approche au besoin et de renforcer les acquis. Ceci a été réalisé par le biais d’un questionnaire
respectant l’anonymat total des répondants où l’on constate que l’énergie et l’enthousiasme sont présents, le
désir de relever le défi est certes existant, ainsi que la disponibilité et la volonté.
Encore une fois, l’aspect positif est très encourageant, même si l’on est tenté de penser le contraire et après
publication, ces résultats peuvent entraîner un dynamisme et un enthousiasme parmi les principaux acteurs, ce qui
relancera les efforts pour mieux réussir. Tel que mentionné auparavant, ces résultats peuvent servir de guide en
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vue de l’objectif final qui est l’accréditation, par la suite ce modèle peut être utilisé au sein d’organisations qui
prévoient de suivre ce processus, en plus de tous les autres outils que les programmes d’accréditation offrent.
Il s’agit donc de voir comment canaliser ces avantages et comment les utiliser pour réussir au mieux cette étape.
Enfin, une analyse est faite selon le modèle SWOT, accompagnée d’une proposition inspirée d’un sociogramme qui
résume les interactions et l’impact de l’hôpital sur son environnement national, régional et international. Ceci peut
servir de moyen analytique et de guide dans les stratégies à établir. Cependant il ne faut pas oublier les risques
nationaux et internationaux, provenant du système de santé libanais, de la compétition nationale, quoi qu’encore
à ses débuts, toutes proportions gardées.
Le risque de la situation politique semble actuellement allégé quoique toujours existant. Il faut reconnaitre que
tous les efforts sont en cours pour maintenir la paix nationale et régionale.
Les risques régionaux de voir éclater des évènements imprévisibles sont toujours existants, mais ceci n’a jamais
empêché le pays et tous les projets de progresser et de se développer ; Ces risques pourraient certes retarder
l’impact et entraver les résultats positifs, et nécessiteraient donc d’augmenter les efforts de façon significative.
Toujours est-il qu’en cas de retard sur la carte régionale et internationale, le positionnement sur le plan national
serait favorable, compte-tenu de toutes les données positives énumérées précédemment.
Un graphe analytique est conçu en se basant sur tout ce qui a été détaillé et revu au cours de cet article pour
résumer le potentiel impact de l’accréditation internationale, en l’occurrence le JCI sur l’hôpital BMC et son
environnement national et international.
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Graphe 5: Inspiré et adapté du « Sociogramme », P28, Management Hospitalier - Josette Hart -Sylvie Lucas
Dans un premier temps, l’impact de l’hôpital sur les autres hôpitaux sans accréditation internationale sera
fortement négatif dans le sens de compétition, mais cette situation pourrait générer plus tard un impact positif
entraînant les hôpitaux à adopter l’accréditation internationale {Réf. 30}.
Le résultat final sera donc la revalorisation de la qualité au sein du système de santé par un effet de mimétisme et
d’entraînement. Quant à l’impact financier à moyen et long terme sur le système de santé libanais, il serait très
vraisemblablement positif tel qu’il a été démontré dans d’autres pays et tel que présenté au cours de l’exposé et
exprimé par le président Mark R. CHASSIN, récemment los d’une étude faite par le JCI en 2010 « l’amélioration
dans l’application des recommandations basées sur l’évidence scientifique n’améliorerait pas seulement le sort du
malade mais réussirait à épargner de l’argent et diminuerait les coûts en réduisant entre autres les complications
et les réadmissions »{Réf.31}.
Naturellement ceci reste à prouver au niveau libanais dans l’avenir. Il est certain que l’accréditation aiderait et
organiserait la collecte de données de façon plus objective et transparente ce qui assurerait un pilotage plus
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efficace. Ceci pourrait constituer un projet intéressant et riche en défis qui permettrait à l’avenir d’escorter
l’évolution du système de santé libanais.
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Note : Dr Ghassan S. KIWAN certifie ne pas avoir d’intérêt direct avec le JCI, à part les expériences d’accréditation
vécues au cours de sa carrière.
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