UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE PHARMACIE __________________________________________________________________________ ANNÉE 2013 N° THÈSE pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Par Charlène VERHEYEN Présentée et soutenue publiquement le 6 novembre 2013 La dépression : un mal intemporel Président : M. Alain PINEAU, Professeur de Toxicologie Directeur de Thèse : M. Marcel JUGE, Maître de Conférences de Pharmacologie et Pharmacocinétique Membre du jury : M Michel BOURIN Professeur de Neurobiologie de l'anxiété et de la dépression Mademoiselle Mathilde GUIOCHET, Pharmacien d’officine Je tiens à adresser mes remerciements les plus sincères à : Monsieur Alain PINEAU, Professeur de toxicologie Qui me fait l’honneur de présider ce jury Monsieur Marcel JUGE, Maître de conférences de Pharmacologie et Pharmacocinétique D’avoir accepté de diriger cette thèse Pour sa sympathie et son aide Pour sa réactivité lors des délais serrés de relecture Monsieur Michel BOURIN Professeur de Neurobiologie de l'anxiété et de la dépression Qui me fait l’honneur de juger ce travail Mademoiselle Mathilde GUIOCHET, Pharmacien d’officine Qui me fait l’honneur de juger ce travail Pour sa disponibilité et son aide apporté par le partage de ses connaissances Docteur Rachel Bocher Psychiatre des hôpitaux. Chef de pôle CHU de Nantes Qui m’ont aidé, conseillé et guidé Je tiens également à remercier les personnes qui me sont particulièrement chères, Ma famille, Mes parents et ma sœur qui m’ont soutenu pendant ces toutes ces études ponctuées de moments de joie mais aussi de doutes. Bompa et Bomma pour m’avoir transmis toutes ces valeurs qui donnent de la richesse à l’existence. Maryline pour toute l’affection que tu me portes. Mes amis, Mélanie, Antoine, Pierro, Pierre, Medhi avec qui j’ai partagé ces six années d’études et bien plus. Merci pour votre affection, soutien, votre patience et votre aide. Aux sablais qui ont toujours été là et à ceux que j’ai pu rencontrer grâce à ses études Michel, Pour ton encouragement et l’intérêt que tu as porté à l’avancé de cette thèse. Trouve ici le témoignage de toute ma gratitude, de mon admiration et de ma profonde tendresse. Sommaire INTRODUCTION.............................................................................................................................. 3 Partie I : Evolution de la psychiatrie, de la mélancolie à la dépression.......................................... 5 1. La psychiatrie de l’Antiquité gréco-romaine............................................................................5 1.1 1.2 1.3 1.4 HIPPOCRATE.................................................................................................................................... 5 GALIEN (129-201)............................................................................................................................. 8 ARISTOTE (384-322 avant JC)......................................................................................................... 8 Arétée de CAPPADOCE (IIer siècle après JC)................................................................................ 9 2. Moyen Âge.................................................................................................................................... 9 3. Renaissance (XVIème siècle).....................................................................................................10 4. L’Âge classique (XVIème-XVIIIème siècles)....................................................................... 10 Robert BURTON (1577-1640)............................................................................................................... 11 5. Le romantisme (fin XVIIIème-XIXème siècles)...................................................................... 12 Michel FOUCAULT (1926-1984).......................................................................................................... 13 6. Naissance de la psychiatrie moderne au début du XIXe siècle...............................................13 6.1 Philippe PINEL (1745-1826)............................................................................................................ 14 6.2 Etienne ESQUIROL (1772-1840).................................................................................................... 16 7. Seconde partie du XIXème siècle..............................................................................................17 8. Le carrefour de la fin du XIXe siècle : 1870-1920................................................................. 18 8.1 La théorie de la dégénérescence...................................................................................................... 18 8.2 Valentin MAGNAN (1835-1916)..................................................................................................... 18 9. XXème siècle.............................................................................................................................. 20 9.1 Sigmund FREUD (1856-1939) : la révolution psychanalytique..................................................... 21 9.2 La révolution de la neurologie et les neurosciences....................................................................... 23 10. Aujourd'hui................................................................................................................................24 Partie II : Les dépressions et leurs prises en charge........................................................................ 25 1. Qu’est-ce que la dépression ?................................................................................................. 25 1.1 Quelques définitions......................................................................................................................... 25 1.2 Signes cliniques................................................................................................................................. 27 2. Etiologie....................................................................................................................................... 28 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. Facteur génétique.............................................................................................................................. 29 Base neurobiologique........................................................................................................................ 30 Base anatomique : Anomalie structurale du cerveau déprimé........................................................34 Théorie chronobiologique................................................................................................................. 35 Théorie psychodynamique................................................................................................................ 36 Diagnostic.................................................................................................................................... 40 3.1 Critères de diagnostic....................................................................................................................... 40 3.2 Echelles d’évaluation de la dépression......................................................................................... 43 4. Sévérité........................................................................................................................................ 44 5. Les différentes formes de dépression........................................................................................ 45 1 A- Classification selon l’éthologie..................................................................................................... 45 B- Classification selon la clinique........................................................................................................ 46 6. Les trajectoires évolutives :........................................................................................................47 7. Prise en charge en ambulatoire d’un état dépressif isolé......................................................49 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. Stratégie thérapeutique................................................................................................................ 49 Prise en charge médicamenteuse : Les antidépresseurs............................................................. 51 Les Psychothérapies..................................................................................................................... 62 La phytothérapie :........................................................................................................................ 66 L' électroconvusivothérapie (ECT):............................................................................................. 68 La stimulation magnétique trans-crânienne (TMS) :.................................................................. 69 La photothérapie........................................................................................................................... 69 Partie III: Epidémiologie, évolution et conséquences de la dépression.......................................... 71 1. Epidémiologie et facteurs de risque...........................................................................................71 1.1. 1.2. 2. Une maladie aux conséquences graves......................................................................................74 2.1. 2.2. 3. Problème majeur de santé publique............................................................................................ 71 Etude des facteurs associés.......................................................................................................... 72 Pour le patient :............................................................................................................................ 74 Pour la société :........................................................................................................................... 77 Perspectives d’avenir :............................................................................................................. 80 Conclusion :......................................................................................................................................81 Liste des figures :............................................................................................................................83 Liste des tableaux :........................................................................................................................ 84 Liste des abréviations :................................................................................................................. 85 Liste des annexes...........................................................................................................................86 ANNEXES......................................................................................................................................... 87 Bibliographie.................................................................................................................................... 97 2 INTRODUCTION La dépression représente, dans notre société occidentale, la pathologie mentale la plus fréquente. Une personne sur cinq a été touchée par un épisode dépressif majeur au cours de sa vie et plus de 100 millions de personnes présentent des troubles dépressifs invalidant à travers le monde. Les troubles dépressifs constituent, aujourd’hui, un problème de Santé Publique majeur à travers leurs fréquences, leurs conséquences médicales, sociales et économiques. Cette maladie définit un état pathologique associant des troubles de l’humeur, une perte d’estime de soi, une symptomatologie anxieuse, un ralentissement psychomoteur de manière trop intense et durable. La dépression, maladie à la mode ? Mise en avant comme étant la maladie du 21 ème siècle, elle était déjà décrite par Hippocrate dans l’Antiquité. C’est au début des années 1800 que ce terme de dépression, du latin « depressio » signifiant enfoncement, prendra tout son sens avec la naissance de la psychiatrie. Dans un premier temps, nous parcourrons l’histoire afin de mieux comprendre l’évolution de cette maladie au cours des siècles. Les pensées dépressives sont apparues dès la naissance de l’humanité. On les retrouve dans les écrits philosophiques ainsi que dans la littérature depuis l’Antiquité. Elles ont été évoquées de manière religieuse ou médicale depuis longtemps, avec des conceptions qui ont allié des explications physiologiques et mythiques. De la mélancolie à la dépression, on citera quelques grands noms, Foucault, Pinel, Freud et bien d’autres. 3 Avec l’avènement de la psychiatrie, comme discipline médicale, la dépression a été définie comme maladie mentale et incluse dans la classification des troubles mentaux. Nous décrierons, dans un second temps, la maladie à travers sa physiopathologie et ses différentes formes cliniques ainsi que les outils thérapeutiques mis à notre disposition pour traiter cette maladie complexe. Pour conclure, nous ferons le point sur les conséquences humaines et économiques. Suicide, conduites addictives, pathologies somatiques faisant suite à un état dépressif seront évoqués. Classé au 3ème rang mondial des maladies en termes de coût, nous essayerons d’expliquer l’ampleur de cet impact économique et les perspectives d’avenir envisageables. 4 Partie I : Evolution de la psychiatrie, de la mélancolie à la dépression 1. La psychiatrie de l’Antiquité gréco-romaine 1.1 HIPPOCRATE La mélancolie est connue depuis l’Antiquité et décrite comme telle : « si crainte et tristesse durent longtemps, un tel état est mélancolique » écrit Hippocrate dans l’ouvrage ses Aphorismes. En effet, Hippocrate, médecin grec, est considéré comme le premier physicien à décrire cliniquement la mélancolie ou dépression. Au 5ème siècle avant J.C, Hippocrate, fonde la théorie des humeurs. Selon cette théorie, le corps contient quatre humeurs qui chacune détermine notre tempérament. Les quatre humeurs sont les suivantes : - le sang: produit par le foie et reçu par le cœur (caractère sanguin) - la pituite ou flegme ou lymphe rattachée au cerveau (caractère lymphatique) - la bile jaune venant du foie (caractère bilieux c’est-à-dire anxieux) - la bile noire ou atrabile venant de la rate (caractère mélancolique) Ces humeurs correspondent aux quatre éléments caractérisés eux même par leurs propres qualités: - le feu: chaud et sec - l’air: chaud et humide - la terre: froid et sec - l’eau: froid et humide Le sanguin celui en qui le sang prédomine sur les autres humeurs, il est d’humeur gaie. Le flegmatique (l’air) se dit de l’homme calme et imperturbable qui garde son froid et presque apathique. 5 Le bilieux (le feu) est un enclin à la colère. L’atrabilaire se dit de celui qu’une bile noire rend triste et chagrin. Le cerveau est le siège de la « folie » et du « délire ». Il distingue: la dépression (mélancolie), l’épilepsie (manie, agitation sous fièvre) et délire (phrénitis: délire aigu, fébrilité). Selon le physicien, quand les saisons varient, tel ou tel élément prédomine. Par exemple, l’automne, sec et froid, favorise la bile noire et la mélancolie. De cette manière, la santé physique et psychique repose sur l’équilibre des humeurs et celui des qualités qui les accompagnent. Tout déséquilibre mineur entraîne des « sauts d’humeur », tout déséquilibre majeur menace la santé. La notion de mélancolie est donc très ancienne et tient sa place au sein de ces quatre tempéraments. Jusqu’à la renaissance, la mélancolie (mêlas = noir et cholé = bile en grec) sera donc considérée comme une maladie provoquée par un excès de bile noire dans l’organisme. On retrouve cette utilisation dans des expressions comme « se faire de la bile » ou encore « se faire un sang d’encre ». La rate serait l’organe responsable de ce trouble (alors que la médecine actuelle y voit l’organe des défenses immunitaires). Son origine psychique ne sera reconnue qu’à partir du 18ème siècle. C’est spécialement à l’un de ces troubles qu’Hippocrate s’intéresse: la mélancolie ou « spleen » signifiant la « rate », « la mauvaise humeur ». Il inspira Baudelaire qui écrira par la suite « les fleurs du mal » en puisant ses idées de cette théorie. Humeur Sang Bile noire Bile jaune Phlegme Elément Air Terre Feu Eau Saison Printemps Été Automne Hiver Organe Coeur Rate Foie Cerveau Tempérement Sanguine Colérique Mélancolique Phlegmatique Tableau 1 : récapitulatif de la "théorie des quatre humeurs" selon Hippocrate, Vème siècle avant JC 6 Après la théorie des quatre humeurs qui eut son plein épanouissement avec Hippocrate à la fin du IVème siècle et début du Vème siècle avant JC et reprise puis renforcée des siècles plus tard, notamment par Galien, médecin et philosophe des époques qui suivirent. En passant par le Moyen Age et la Renaissance, ces personnes spéculèrent sur les quatre tempéraments qui résultent de ces humeurs et leur correspondance avec les quatre âges de l’homme. On parla alors d’une jeunesse « sanguine », d’une maturité (jusqu’à 40 ans) « colérique », d’une période « mélancolique » (de 40 à 60 ans) et d’une vieillesse « flegmatique ». La mélancolie a donc d’emblée sa place comme tempérament type. Les symptômes majeurs en sont la crainte et la tristesse. Les traitements Les traitements sont donc étudiés pour rétablir l’équilibre et les régimes pour le maintenir. On peut corriger l’excessive froideur des vieillards en leur proposant un peu de vin, mais la chaleur excessive des jeunes gens leur interdit absolument cette boisson. Si l’humeur ne peut s’évacuer naturellement (par le saignement de nez, urine, défécation, vomis), on peut avoir recours à des remèdes qui vont la provoquer (diurétique, cholagogue). Les thérapeutiques reposent donc essentiellement sur certains types de régime alimentaire pour rétablir l’équilibre humoral, associé à certains médicaments dont un spécifique, l’ellébore (racine d’une saveur nauséabonde âcre et amère, purgatif très violent). La purge est l’un des plus anciens traitements de la folie et n’a été abandonnée qu’au XIXème siècle. Inversement, lorsqu’une humeur fait défaut, on peut y remédier par une nourriture appropriée ou des exercices (promenade à pied, massage). (2) 7 1.2 GALIEN (129-201) Le nom de mélancolie a été imposé à cette espèce de folie parce que selon Galien, médecin grec de l’Antiquité, les affections morales tristes dépendent de la bile qui, devenue noire obscurcirait les esprits animaux et fait délirer. (1) 1.3 ARISTOTE (384-322 avant JC) Le tempérament mélancolique résumé à l’époque aux symptômes qui vont de la peur à l’anxiété, à la misanthropie et à l’abattement constant, est une idée qui, encore une fois, remonte d’Hippocrate et de manière plus spécifique aux problèmes attribués à Aristote où elle est plus clairement explicitée. Dans le fameux problème, nommé « problème XXX,1 » (3), Aristote nous explique qu’il existe deux sortes de mélancolie : une mélancolie naturelle et une mélancolie pathologique. Ce philosophe grec associe la mélancolie à l’imagination et donc indirectement au génie. La mélancolie est pour lui, une parfaite oscillation entre génie et folie. De ce fait, les grands hommes (philosophe, artiste, poète) sont des mélancoliques avec un mélange complexe d’étonnement et de scepticisme. L’auteur de ce « problème » observe et comprend donc cette « anomalie tragique de l’homme exceptionnel balloté entre exaltation et dépression accablante » (3). Il s’interroge : «Pourquoi tous les hommes exceptionnels du passé, en philosophie, en politique, en poésie ou dans les arts, étaient-ils manifestement mélancoliques?» (3) L’humeur noire est reconnue pour développer « les facultés peu contrôlables de l’imagination» (4). La mélancolie peut donc être associée à une pathologie, ou au contraire, au signe du génie, en fonction de ce qui sera privilégié entre les illusions de l’imagination et la créativité. D’après Aristote : «Il n'y a pas de génie sans un grain de folie». (5) Pour finir, il distingue deux tableaux psychopathologiques. D’un côté, on trouve la folie tranquille causée par un excès de bile noire froide entraînant des états d’inconscience, des athymies et des dysthymies (malaise de l’être d’après J. 8 Jouana). De l’autre côté, se présente la folie agitée due à un excès de bile noire chaude entraînant la manie, les sujets sont impulsifs et colériques. (6) 1.4 Arétée de CAPPADOCE (IIer siècle après JC) Les premières descriptions écrites d’une relation entre la manie et la mélancolie sont établit avant l’ère chrétienne par Arétée de Cappadoce. Ce médecin grec insiste sur le caractère d’hyper-religiosité, de culpabilité et de sacrifice du mélancolique. La pensée hippocratique distingue plusieurs entités nosologiques dont certaines perdureront: la frénésie, la léthargie, la manie ou la mélancolie. La frénésie et la léthargie se traduisent par des folies aiguës avec fièvre. La manie et la mélancolie correspondent, quant à elle, à deux folies chroniques sans fièvre : la manie avec excitation et la mélancolie avec abattement. 2. Moyen Âge A partir du 4ème siècle, le mouvement des ermites chrétiens va souligner les dangers de la mélancolie. Les anachorètes sont des chrétiens qui décident de vivre dans la solitude et pour cela se retirent dans le désert afin de rompre avec une société qu’ils estiment en perdition. Dans cet isolement, un des dangers qui les menace est l’acedia. L’acedia est, au départ, un malaise lié à l’excès de privation qui saisit les moines. Ce terme signifie « négligence », « chagrin », « indifférence ». En s’emparant de ce symptôme, qui chez les moines du désert relève plutôt du malaise psychique que du « mal », les chrétiens le transformeront en émissions de pensées mauvaises et diaboliques. Elle devient la plus redoutable des tentations en lien avec le démon et la faute morale. L’acedia devient une punition divine. Elle hantera les monastères d’Occident mais aussi la société laïque jusqu’à la fin du Moyen-Age. 9 3. Renaissance (XVIème siècle) A partir du 16ème siècle, l’humanisme naissant va remettre à l’honneur le raisonnement préalable d’Aristote pour laquelle le mélancolique est d’abord un homme de génie. Face au questionnement, à la connaissance, à la réflexion métaphysique, l’homme est mélancolique. 4. L’Âge classique (XVIème-XVIIIème siècles) A l’âge classique s’étalant de l’achèvement de la Renaissance à la fin du siècle des lumières, on observe un nouveau renversement: la mélancolie est considérée comme une aliénation de l’imagination. Elle doit être combattue par la raison, l’ironie. La mélancolie devient une maladie. La pathologie mentale prend place en médecine avec l’apparition d’institutions dont certaines vont prétendre à la spécificité. Il n’y a plus une mais « des » mélancolies. Ses représentations se multiplient : vanités des biens terrestres, vanité du savoir, de la réflexion philosophique, de l’art même. (6) Le mélancolique par excellence est une personne affaiblie par l’absence de sens, de significations des choses, le vide. Malgré tout, il est possible de lutter contre cette pathologie par la volonté de maîtrise de la raison. 10 Robert BURTON (1577-1640) « L’Anatomie de la mélancolie» publié en 1621 par Robert Burton, enseignant et vicaire à Oxford exerce une influence importante sur les idées concernant cette disposition de l’esprit. Il analyse la mélancolie: ses causes, ses symptômes, ses effets, les caractéristiques les plus inattendues de ces manifestations, ses remèdes. Pour lui, la mélancolie est une maladie. Il se refuse à croire à l’existence d’une éventuelle forme naturelle et non pathologique de mélancolie, cette mélancolie évoquée auparavant comme tempérament naturel pouvant conduire au génie. Cet ouvrage constitue une importante somme de toutes les connaissances et théories que Burton lie au deuil. Burton propose de faire de la mélancolie religieuse une espèce à part entière de mélancolie. Il lance le coup d’envoi d’une médicalisation des controverses religieuses qui prend toute son importance à la suite de la guerre civile anglaise. Les orthodoxes anglicans critiquent ces idées et présentent alors les fanatiques ou les athées comme des malades souffrant d’un déséquilibre humoral. Cette catégorie de mélancolie religieuse finira pourtant par désigner, au début du XVIIIe siècle, une certaine manière de pratiquer la religion mais également le genre de vie des sujets qui consacrent leur existence à la religion. En cette période transitoire constituée du passage de la Renaissance aux lumières, Burton est l’un des premiers à condamner cette « mode mélancolique » qui amène les personnes à se complaire dans un état qui peut être à priori agréable mais qui risque de conduire au repli sur soi et à la folie. « Parmi tant de milliers d’auteurs, vous aurez du mal à en trouver dont la lecture fera de vous quelqu’un d’un peu meilleur ; tout au contraire elle vous infectera alors qu’elle devrait contribuer à vous perfectionner. » Burton se considérait comme mélancolique. (7) 11 5. Le romantisme (fin XVIIIème-XIXème siècles) Le Romantisme met un point d’honneur à certaines idées de la mélancolie antique. Avec le développement de l’individualisme, l’homme sensible se met à l’écart de la société et exploite les ressources du fantastique, de l’imaginaire. Cette solitude romantique se compare à la position mélancolique. Au XIXe siècle, on se questionne sur le lien entre l’homme et le monde au détriment de la relation entre l’homme et le divin. L’expression de la mélancolie se développe comme « mal du siècle »(8) chez Musset, prend la forme de l’ennui pour Flaubert (9). Baudelaire, quant à lui, parle de « spleen » : « tout enfant, j’ai senti dans mon cœur deux sentiments contradictoires : l’horreur de la vie et l’extase de la vie. » (10) Le traumatisme induit par le rejet du christianisme de la Terreur de 1793 et la chute de l’Empire en 1814 fonde la mélancolie de l’époque. De grands exploits passés, l’avenir d’une nouvelle France bourgeoise avec comme seule objectif : l’enrichissement. Baudelaire tente d’échapper aux paradis artificiels, la mélancolie vient d’une énergie qui ne peut être investie et qui devient un « poison noir »(11). En conclusion, les paradis artificiels débouchent sur la mort de l’âme. La mélancolie est le signe distinctif de l'artiste de l’époque. C’est un état morbide où l'on ne se supporte plus, où la solitude devient un enfer, la cruauté laisse place à des tentations de révoltes politiques ou de suicide, voire la folie. La mélancolie inspire de nombreux artistes de l’époque comme le peintre Francisco De Goya qui réalisa après le bouleversement de la guerre une série de peintures entre 1820 et 1823, dont celle présentée ci-dessous « Saturne dévorant un de ses enfants » en 1823 (l'astrologie de l'Antiquité ayant identifié Saturne comme astre de la mélancolie). Figure 1 : "Saturne dévorant un de ses enfants" peinture de Francisco De Goya, 1823 12 Michel FOUCAULT (1926-1984) « Folie et déraison. Histoire de la folie à l’âge classique », ouvrage de Michel Foucault en 1961, a bouleversé la lecture de cette époque. La thèse de son travail met en évidence une coïncidence entre deux dates: d’un côté le « Discours de la méthode » de René Descartes de 1637, de l’autre le « grand renfermement » découlant de la création de l’hôpital général en 1656. En comparaison au Moyen âge, où la société écarte et isole les lépreux, l’âge classique déplace l’objet de la ségrégation. En effet, le fou prend la place du lépreux. Les léproseries se transforment en maisons d’internement. Selon Foucault, la date de cette véritable « coupure » se situe en 1656. A partir de cette date, un habitant sur cent fut interné à Paris. On aurait dès lors tout fait pour faire disparaître le fou de l’espace social. De ce fait, la raison classique coïnciderait avec le rejet de l’irrationnel « le fou », au nom de la rationalité établie en tant que norme. « devenue l’ombre de la raison, la folie ne mérite plus que l’ombre du cachot, où on pourra l’ignorer et l’oublier » (12). Etant donné que la folie se réduit à la déraison, la raison n’a plus rien à apprendre du fou. 6. Naissance de la psychiatrie moderne au début du XIXe siècle Après le « grand enfermement » du XVIIe siècle vu précédemment, une population croissante est reléguée dans les Hôpitaux généraux (fous, vagabonds, insensés, femmes de mauvaise vie, libertins). L’augmentation de la population dans ces établissements est donc considérable et ceux jusqu’à la circulaire de 1785 qui va être décisive pour la naissance de la psychiatrie. « Instructions sur la manière de gouverner les Insensés et de travailler à leur guérison dans les Asiles qui leurs sont destinés » est une circulaire gouvernementale où les « Insensés » vont bénéficier d’un enfermement particulier. 1785 marque donc les débuts de l’asile thérapeutique. En effet, cette circulaire recommande de ne pas 13 séquestrer les aliénés, mais de les traiter dans des établissements spécialisés, subdivisés en quartiers (les tranquilles, les fous violents, les fous imbéciles, etc.).(13) Dans ce contexte, Pinel arrive à l’hôpital Bicêtre en 1793, où l’on reçoit les fous estimés incurables. Les conditions de vie y sont abominables. 6.1 Philippe PINEL (1745-1826) Philippe Pinel, nommé médecin de l’infirmerie à Bicêtre, rencontre Jean-Baptiste Pussin « gouverneur général des insensés » qui lui remet un rapport concernant « l’état des fous entrés à Bicêtre depuis le 1 er janvier 1784 juste et y compris le dernier décembre 1792 ». En utilisant les observations de cet infirmier, Pinel commence à établir une première classification de la maladie mentale. A travers l’histoire de la médecine, Pinel est considéré comme un clinicien et un nosographe (la description des maladies). C’est alors le début de la médicalisation des symptômes et la naissance de la psychiatrie. Il encourage l’attitude « clinique » de l’observation et du traitement de la folie. Il décrit les maladies en s’appuyant sur la méthode analytique décrite par les naturalistes et anatomistes et donc moins par les symptômes (14) Ce médecin est présenté comme le libérateur des aliénés celui qui va libérer les fous de leurs chaînes et le fondateur de la psychiatrie moderne. Une ère nouvelle s’ouvre dans les rapports des malades mentaux et de leur encadrement médical. Pour lui, l’insensé n’est pas totalement insensé. A travers son célèbre « Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie» 1801 dont la première édition est centrée sur la manie (maladie mentale la plus typique et fréquente), il explique que chaque symptôme anormal doit conduire à une cause organique ou fonctionnelle. Il reconnaît que les causes de l’aliénation sont des prédispositions héréditaires ou secondaires à des agressions externes (les émotions fortes). Pinel instaure le « traitement moral » des insensés à travers une relation interpersonnelle entre le psychiatre et le fou. S’il est possible de communiquer avec 14 le fou et si cet échange procure des effets thérapeutiques, cela signifie que l’aliéné n’est pas nécessairement pris tout entier dans sa folie, il garde une distance par rapport à sa folie. Par ce raisonnement, un reste de raison demeure en lui, et donc une guérison peut être envisagée. En résumé, le « traitement moral » repose d’une part sur la mise en place d’une possible curabilité chez le fou, d’autre part sur la découverte d’un possible dialogue avec celui-ci et enfin d’une distance toujours possible du fou à sa propre folie. Il met en évidence une « manie périodique » altérant des moments de profonde altération de la conscience du malade et des moments de grande lucidité. On assiste donc à un ensemble d’une méthodologie psychiatrique entièrement nouvelle. Dans la seconde édition de son « Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale » en 1809, la classification des maladies mentales s’effectue au niveau du comportement partant de la plus légère à la plus grave. Il propose aussi une classification de la maladie mentale en 4 catégories : 1) la mélancolie, où le délire est limité à un objet ou à une série particulière d’objets. L’état affectif ou le thème du délire peuvent être de nature triste ou gaie et exaltée ; 2) la manie, où le délire est général ; 3) la démence, où il y a altération de toutes les facultés mentales, débilité intellectuelle généralisée ; 4) l’idiotisme, où il y a suppression de l’activité mentale. Nous pouvons également citer William Cullen, auteur du fameux livre « Institution de médecine pratique », qui influencera considérablement Pinel en mettant l’accent sur le rôle principal du système nerveux dans la transmission des sensations et des irritations. 15 6.2 Etienne ESQUIROL (1772-1840) Elève de Pinel, psychiatre français, il instaure une classification plus précise des maladies mentales et précise le diagnostic de mélancolie. Pour lui, le terme de mélancolie définit un état habituel de tristesse de certains individus, il doit être réservé aux moralistes et aux poètes. La mélancolie correspond à un tempérament dans lequel prédomine le système hépatique et prédisposé aux idées fixes et à la tristesse. Esquirol emploie des termes de lypémanie et lypémaniaque au lieu de mélancolie et mélancolique. Le mot monomanie sert à exprimer un état maladif où le délire est limité à une seule idée. La monomanie se divise en deux catégories : 1) la monomanie maniaque définissant un délire partiel accompagné d’une passion excitante ou gaie. 2) la lypémanie ou mélancolie vraie qualifiant un délire partiel chronique entretenu par une passion triste, débilitante et oppressive. Avec Esquirol, on observe la difficulté du diagnostic lié à la caractérisation de l’humeur qui accompagne le délire. En utilisant le terme de lypémanie, il essaie de différencier l’état purement maladif de la mélancolie de ce qui est par ailleurs un style de tempérament. « La monomanie caractérisée par une passion gaie ou triste, excitante et oppressive, produisant le délire fixe et permanent des désirs et des déterminations relatifs au caractère de la passion dominante, se divise naturellement en monomanie proprement dite, ayant pour signe caractéristique un délire partiel et une passion excitante ou gaie ; et en monomanie caractérisée par un délire partiel et une passion 16 triste et oppressive. La première de ces affections correspond à la mélancolie maniaque, à la fureur maniaque, à la mélancolie compliquée de manie... Je lui consacre le nom de monomanie. La seconde correspond à la mélancolie des anciens, à la tristimanie de Rush, à la mélancolie avec délire de Pinel. Malgré la crainte d'être accusé de néologisme, je lui donne le nom de lypémanie, mot formé de lypeo tristiam infero, anxium reddo ; et de mania, manie. Nous allons traiter de la lypémanie, en employant indifféremment les mots mélancolie ou lypémanie, en attendant que l'usage ait consacré cette dernière dénomination ». (15) 7. Seconde partie du XIXème siècle Cette période est marquée par l’émergence d’une clinique psychiatrique qui fait passer la psychiatrie du paradigme (modèle cohérent de vision du monde qui repose sur une base définie) de la maladie mentale au paradigme des maladies mentales. (16) François-Pierre Falret (1794-1870) trouve une origine lésionnelle à la folie, l’existence des monomanies décrite par Pinel et Esquirol. Pour lui, il y a une alternance de manie et mélancolie nommé « folie circulaire ». Il mit au point une nouvelle forme de « traitement moral » en utilisant les mots de Philippe Pinel. Cette fois ci, il s’agit d’une « intimidation », le fou doit renoncer au délire sous peine de sanctions. (17) 17 8. Le carrefour de la fin du XIXe siècle : 1870-1920 8.1 La théorie de la dégénérescence La théorie de la dégénérescence ouvre une nouvelle page de l’histoire de l’évolution des idées en pathologie mentale. La doctrine de la dégénérescence est associée au nom Bénédict Augustin Morel (1809-1873) qui popularisa ce terme en 1857, année de parution de son « Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l'espèce humaine », puis en 1860 dans son Traité des maladies mentales. Sous l'effet d'influences débilitantes de l'environnement, de facteurs sociaux adverses et de facteurs moraux négatifs, l'individu voit son système nerveux soumis à de constantes agressions. L’origine de ces troubles constituant cet état mental, d’après Morel, trouve donc son origine, soit dans des affections acquises lors du plus jeune âge, soit dans l’hérédité. Il illustrera celles-ci, en citant les intoxications et l’alcoolisme, la misère, le paludisme, etc. Ces dernières pouvaient causer des lésions étant à l'origine des divers troubles mentaux dont la personne était victime au cours de son existence. L'individu se retrouvait ainsi engagé dans une « déviation maladive » conduisant à la démence. (18) 8.2 Valentin MAGNAN (1835-1916) Valentin Magnan, quant à lui, sépare les aliénés en deux groupes : les normaux et les dégénérés. Les normaux deviennent malades, maniaques, délirants ou encore mélancoliques sous l’effet de causes diverses mais de grandes intensités. En contrepartie, les dégénérés présentent une mentalité primitivement troublée qui, pour une cause banale, présenteront de grands troubles. On observe dans cette catégorie les dégénérés inférieurs (idiots et imbéciles) ou moyens (les débiles) avec des facultés morales et intellectuelles très affaiblies et des lésions cérébrales marquées, et les dégénérés supérieurs avec un développement moral et intellectuel disharmonieux expliquées par une dissociation des centres psychique et moteurs. 18 8.3 Emile KRAEPELIN (1856-1926) Emile Kraepelin est un clinicien marquant d’une période où la psychiatrie allemande connaît son apogée. De son point de vue, l’essentiel réside dans l’observation minutieuse et la clinique. Dans son « Introduction à la psychiatrie clinique » (1907), il réalise une classification variée des états dépressifs. En tête de chapitres, on trouve successivement : mélancolie, états circulaires dépressifs, stupeur catatonique, états mixtes maniaques-dépressifs, excitation catatonique… Les catégories se sont multipliées en fonction de l’alternance ou de la permanence des épisodes et en fonction de leur durée. Sa définition de la mélancolie rassemble les différents éléments que la psychiatrie de l’époque avait remarqués. « Le syndrome de mélancolie se caractérise par le développement insensible d’une dépression anxieuse, à laquelle se joignent en proportions fort variables des conceptions délirantes. Les plus fréquentes sont des idées de culpabilité. D’autres fois, ce sont des idées hypocondriaques qui dominent le tableau. Enfin, ce peut être la crainte de devenir pauvre, de mourir de faim, d’aller en prison, d’être jugé, etc. Peu à peu l’anxiété devient si grande que les malades veulent mourir, et très fréquemment en effet, ils se suicident. » (19) Il regroupe, d’une part, la grande majorité des troubles délirants sous l’appellation « démence précoce », terme qui met l’accent sur une perturbation terminale des facultés intellectuelles. D’autre part, et symétriquement, il crée un ensemble qu’il appellera « maladie maniaque-dépressive », dont le trouble fondamental ne concerne pas la sphère intellectuelle mais affective. Kraepelin base donc sa nosographie sur la grande dichotomie de la vie psychique entre pensée et sentiment intellectuel et émotion, représentations et affections. On peut dire que la découverte, 50 ans plus tard, de deux grandes classes de médicaments psychotropes, les neuroleptiques et les antidépresseurs, les uns actifs sur les psychoses, les autres sur les dépressions, vient confirmer en quelque sorte la dichotomie de Kraepelin, même si tous les psychiatres s’accordent sur le fait qu’il n’y a pas de trouble de l’humeur sans trouble de la pensée et vice et versa. En effet, le déprimé n’est pas seulement triste, mais exprime également une certaine vision pessimiste de soi et du monde, et le délirant n’a pas qu’un trouble de la pensée, mais développe aussi un certain 19 nombre d’états affectifs relatifs ou pas à ses idées. Il établit les grands cadres nosologiques et introduit le schéma conceptuel, encore utilisé de nos jours, de la psychiatrie classique. La mélancolie finit par être traitée comme une véritable maladie en dehors des considérations littéraires et philosophiques, et où elle est située entre la folie maniaco-dépressive et la psychose maniaco-dépressive. Ce qui intrigue dans ces définitions ou présentations sommaires des principales manifestations de la mélancolie, c’est l’énumération non systématique de symptômes pas lesquels le syndrome est censé se distinguer. On a l’impression d’un désordre complet dans la succession des marques de comportement nommées pas Kraepelin, car on ne voit pas selon quel critère psychologique elles se structurent. 9. XXème siècle La transformation de la mélancolie d’abord en lypémanie, puis en folie ou psychose maniaco-dépressive, mélancolie endogène ou dépression tout court, signale une telle évolution qui implique notamment l’éclatement au XIXe siècle (époque où la psychiatrie prend naissance), du concept antique de mélancolie en plusieurs noms de maladies mentales dont certains n’en garde plus aucun souvenir. Au carrefour des XIXe- XXe siècles, le statut de la mélancolie devient complexe. Le mot est évité par les écrivains qui l’éprouvent réellement, abandonné par les psychiatres, mais encore utilisé dans le langage courant ou il désigne un état d’âme, une disposition sentimentale, un mélange de rêverie et de tristesse confortable. En revanche, la mélancolie fait son entrée en psychanalyse avec la célèbre contribution de Sigmund Freud. 20 9.1 Sigmund FREUD (1856-1939) : la révolution psychanalytique Sigmund. Freud, rencontre plusieurs personnalités importantes pour le développement de la psychanalyse, dont il est le principal théoricien. Ce médecin viennois regroupe une génération de psychothérapeutes qui, peu à peu, élaborent la psychanalyse. Il s’appuie sur des éléments de sa vie personnelle pour rédiger ses œuvres, qui ont contribué à l’avancée de la psychanalyse. « Un homme comme moi ne peut vivre sans dada, sans une passion ardente, sans tyran… Ce tyran, je l’ai trouvé et lui suis asservi corps et âme. Il s’appelle psychologie ». (20) Un peu en dehors de la nosographie (description et classification systématique) de l'époque, Freud qualifie la mélancolie de « destin subjectif ». Inspiré d’une communication présentée par Karl Abraham au IIIe Congrès de psychanalyse en 1911, il propose une analogie entre la mélancolie et le travail de deuil. En bref, le moi s'identifie à l'objet perdu au point de se perdre lui-même dans l'infini désespoir d'un irrémédiable néant » (21) En 1915, il publie « Deuil et mélancolie », texte fondateur pour la psychanalyse de la théorie de mélancolie. En effet, jusqu’à un certain point, ce qui se passe dans la crise mélancolique ressemble entièrement à la perte subie par la mort d’une personne aimée. Un état d’âme douloureux, un manque d’intérêt pour le monde extérieur ainsi que l’incapacité de choisir un nouvel objet d’amour et en général l’abandon de toute activité sociale caractérise le deuil. A une exception près, la perte à laquelle réagit le mélancolique est inconsciente, et n’est pas directement en relation avec une perte réelle comme dans le deuil. La seule différence entre le deuil et la mélancolie se manifeste donc par la présence, dans la dernière, d'une attitude dépréciative vis–à– vis de son propre moi, qui va jusqu'à des formes « délirantes » de violence, parmi lesquelles le suicide reste la plus radicale. Ce trait se manifeste à travers le discours du sujet atteint de dépression et se réalise le plus souvent par des plaintes que l'analyste ne doit pas rejeter. Pour Freud, le mélancolique a effectué le désinvestissement objectal, mais la quantité de libido reste intacte et apposé au moi, qui alors devient l’objet perdu. Le mélancolique régresse donc à l’identification 21 narcissique, devenant son propre objet, et privilégiant le versant de la haine : pouvant expliquer les auto-reproches. Les psychanalystes, Sigmund Freud, Karl Abraham et Mélanie Klein définissent la dépression comme la résultante d'un conflit psychique (œdipien ou narcissique) et non comme le porteur passif d'une maladie à guérir. Pour Freud il est question de résoudre le conflit refoulé en analysant les résistances, de telle manière que le patient trouve la liberté de se décider pour telle ou telle chose. A partir de l'élément spécifique mis en évidence par contraste avec le deuil, la mélancolie sera entendue désormais en psychanalyse comme une certaine agressivité retournée contre soi, formule faisant suite à la plainte portée par le mélancolique contre lui–même, sur laquelle insiste Freud dans sa thèse. Mais cette violence était depuis longtemps reconnue comme caractéristique de la mélancolie sous l'espèce de la fureur, terme utilisé par Aristote afin de définir le mélancolique. Enfin, comme cette agressivité est due selon Freud à l'identification première avec l'objet aimé, les psychanalystes voient dans la mélancolie une forme de pathologie du narcissisme, sous laquelle se regroupent les dépressions banales voir bien graves. Il attribue, comme pour les lapsus, un sens et une intention aux petits troubles fonctionnels de la vie quotidienne. Il étend sa théorie aux méprises, maladresses, actions symptomatiques et accidentelles. L’observation des méprises d’apparence insignifiante semble l’avoir amené à théoriser une première approche de la clinique du suicide. (22) A l’époque de la découverte de cette théorie, le terme de « dépression » était utilisé en tant qu’adjectif, afin de décrire cet appauvrissement général de la vie affective et intellectuelle du sujet mélancolique. Dans la première moitié du XXème siècle, la mélancolie allait être très vite remplacée par la dépression, et dans la deuxième moitié celle-ci était en phase de devenir une maladie d’époque. 22 En effet, au XXème siècle, on assiste à un bouleversement de la société à la fois économique (mondialisation), technologique (internet qui vient révolutionner tous les modes d’information et de communication et de communication et lien social), sociologique (montée de l’individualisme, évolution de la place de l’homme, de la femme, du couple , de la famille). L’individu qui se voulait en marche vers plus de liberté se retrouve en mal de repère et de limites. On constate ce phénomène, de part certains révélateurs : augmentation des troubles narcissiques, conduite à risque, reconnaissance des conduites addictives. 9.2 La révolution de la neurologie et les neurosciences Après la révolution du cerveau du XIXème siècle avec la mise du rôle joué par l’hypothalamus, centre régulateur des besoins et des commandes des grands métabolisme, nous pouvons citer Von Economo, Vogt et Brodman qui dressent l’architecture du cerveau en explorant les aires motrices. Au début du XXème siècle, les premières thérapeutiques véritablement efficaces sont les méthodes de choc comme les cures insuliniques ou encore l’électroconvulsivothérapie (ECT). Ce sont aussi les succès de la pharmacologie qui ont apporté à la dépression sa dimension actuelle. À défaut de savoir suffisamment comment la définir, on essaie au moins de la guérir. Henri Laborit, Pierre Deniker et Jean Delay découvrent les premiers neuroleptiques en 1952 à Paris, cette découverte inaugure l’ère de commercialisation des psychotropes modernes. Roland Kuhn, un psychiatre suisse, proche des milieux psychanalytiques qui en 1956, élabore les effets antidépresseurs de l'imipramine. Puis en 1958, les premiers anxiolytiques sont élaborés. Les scientifiques se basent sur l’étude des médiateurs chimiques dont l’action se situe au niveau des synapses neuronales : acétylcholine, noradrénaline, adrénaline et dopamine, dont la dysrégulation (excès ou déplétion) pourrait être la cause d’un certain nombre de symptômes psychiatriques, partant de la dépression jusqu’aux symptômes psychotiques. 23 Ces premiers antidépresseurs ont été prescrits à l'hôpital, principalement par des psychiatres, par peur des effets secondaires. La compréhension du cerveau a permis la découverte de thérapeutiques biologiques plus efficaces et surtout moins invalidantes. À partir de la fin des années 1980, de nouveaux antidépresseurs arrivent sur le marché avec moins d’effets indésirables. Parallèlement, le développement de la psychologie cognitive rejoindra la progression des techniques d’imagerie cérébrale pour progressivement bâtir le vaste domaine des neurosciences. 10. Aujourd’hui Force est de constater que les grands courants de psychiatrie contemporaine, à l’origine de modèle aussi différents que la psychanalyse ou les neurosciences, parfois se complètent, souvent s’opposent ou finalement s’ignorent. Ainsi, sur le plan psychiatrique, les données étiologiques, à partir d’études cliniques et de suivi, d’enquêtes sur des cohortes d’individus ou groupes d’individus, réitéré sur un intervalle de temps donné auxquelles les études de laboratoires, ont permis de mettre en évidence plus précisément de nos jours les troubles dits de l’humeur, ou de syndromes beaucoup plus connus sous le terme de troubles dépressifs. De nos jours, les critères de diagnostic de l’épisode dépressif majeur sont répertoriés dans le CIM-10 (Classification Internationale des Maladies, 10ème édition) et le DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual, 5ème édition) avec les symptômes qui vont de l’épisode dépressif léger à celui moyen et celui dit sévère, publiée le 18 mai 2013 par l'Association Américaine de Psychiatrie (APA). 24 Partie II : Les dépressions et leurs prises en charge 1. Qu’est-ce que la dépression ? 1.1 Quelques définitions La « dépression » réunit un ensemble hétérogène d’états partant d’une simple tristesse de l’humeur aux troubles dépressifs les plus graves. Certains sont physiologiques, puisque les émotions humaines sont fluctuantes, d’autres sont classés comme pathologiques. Une grande variabilité de troubles dépressifs existe. Parmi eux, on trouve la dysthymie, la phase dépressive du trouble bipolaire, l’épisode dépressif majeur, qui équivaut à la dépression du sens médical courant. En effet, la principale pathologie des troubles dépressifs se nomme le trouble dépressif majeur unipolaire. Il est définit par la présence d’un ou plusieurs épisodes maniaques ou hypomaniaques. La dépression se distingue d’un mal être, d’une banale déprime : il s’agit d’une véritable pathologie pouvant prendre différentes formes. Cette maladie se manifeste, le plus souvent par des épisodes appelés « épisodes dépressifs caractérisés ou majeurs ». Ces épisodes présentent eux même des types variables à travers leur sévérité, leur caractère saisonnier, leur expression sémiologique (symptôme), leur apparition dans un contexte particulier (exemple le post partum). On parle d’épisodes dépressifs caractérisés lorsqu’ils répondent à des critères diagnostiques précis comme ceux de la CIM, 10e révision ou encore ceux du DSM, 5e édition, en français (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux). Tout syndrome dépressif constitué, qu’elle qu’en soit la cause et l’existence ou non de facteurs déclenchant, est donc appelé soit épisode dépressif majeur, soit dysthymie. 25 Trouble dysthymique : se définit comme un trouble de l’humeur comportant des symptômes dépressifs en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l’origine d’une souffrance cliniquement significative et d’une incapacité fonctionnelle. Trouble dépressif unipolaire : se définit par la présence d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs dans la vie d’un sujet et par l’absence d’épisodes maniaques ou hypomaniaques. Trouble bipolaire de l’humeur : ou trouble dépressif bipolaire : se définit comme un trouble de l’humeur comportant le plus souvent une alternance d’épisodes dépressifs majeurs c’est à dire caractérisés et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques. Episode dépressif majeur : se définit dans le DSM-IV par l’association de symptômes dépressifs : o suffisamment nombreux, o suffisamment durables, o à l origine d’une souffrance cliniquement significative, o et à l’origine d’une incapacité fonctionnelle. Trouble cyclothymique : se définit comme un trouble de l’humeur comportant des symptômes hypomaniaques et/ou des symptômes dépressifs fluctuants et en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés ou des épisodes maniaques, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l’origine d’une souffrance significative et d’une incapacité fonctionnelle. Trouble anxieux caractérisé : 7. correspond à une association de symptômes anxieux tels que le trouble obsessionnel compulsif (TOC), le trouble panique (TP), le trouble anxieux généralisé (TAG), la phobie sociale (PS) ou l'état de stress post-traumatique (ESPT). 26 8. se définit (DSM-V-TR) par l’existence de symptômes anxieux suffisamment nombreux, suffisamment durables, à l’origine d’une souffrance cliniquement significative et à l’origine d’une incapacité fonctionnelle. (41) 1.2 Signes cliniques Un diagnostic d’épisode dépressif associe la présence de symptômes à la fois psychique et somatique persistant depuis au moins deux semaines. Ces symptômes doivent contraster avec le comportement habituel du patient. Ce changement de comportement est considéré comme le premier signe d’alerte se traduisant par différents types de symptômes : - Humeur dépressive : tristesse pathologique (ni contrôlée, ni raisonnée), pessimisme, insatisfaction constatée la plus grande partie de la journée presque tous les jours - Anhédonie : incapacité constante à éprouver le moindre plaisir dans une quelconque activité - Variation du poids et/ou de l’appétit : anorexie, hyperphagie, mais dans la majeur partie des cas, est observée une diminution significative de l’appétit avec perte de poids excédant 5% au moins - Trouble du sommeil : insomnie caractérisées par des phases d’éveils répétés au cours de la nuit, insomnie de fin de nuit, réveil matinal précoce et angoissé, hypersomnie - Agitation et ralentissement psychomoteur : ce symptôme nullement subjectif, est constaté par l’entourage qui s’étonne de voir le sujet aussi inactif et inexpressif - Fatigue quasi permanente - Perte de l’estime de soi avec un sentiment de culpabilité ou de dévalorisation entraînant un repli social 27 - Bradypsychie, trouble de la mémoire, de la concentration ou indécision - Idées suicidaires et pensées récurrentes relatives à la mort explicites ou non. Certaines attitudes sont considérées comme « équivalent suicidaire » puisqu’elles sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vitale, par exemple : anorexie, mutilation, conduite à risque… On parle d’un épisode dépressif « majeur » ou « caractérisé » lorsque cinq de ces neufs symptômes sont réunis et continus durant au moins deux semaines d’affilées. Certains épisodes dépressifs ne rassemblent pas tous les symptômes de l’EDM mais se dévoilent sévères puisque handicapant voir susceptible d’entraîner une évolution péjorative. L’anxiété (parfois intense) est systématiquement associée à l’état dépressif. La survenue de symptômes somatiques touche environ 80% des personnes dépressives. Parmi eux, nous retrouvons principalement des troubles digestifs (constipation ou accélération du transit), douleur articulaire, musculaire ou céphalées, troubles neurovégétatifs (frissons, sueurs, lipothymie), troubles neuromusculaires (paresthésie, vertiges, tremblements), troubles de la sexualité (diminution du désir et trouble de l’érection, anorgasmie). 2. Etiologie Même si on ne connait pas encore, à ce jour, les causes exactes de la dépression, on sait que les troubles dépressifs ont des causes à la fois psychologiques, environnementales et génétiques. Un certain nombre de facteurs interviennent donc dans son développement. Ceux-ci interfèrent entre eux, de façon que la dépression au lieu d’avoir une seule cause, découle la majorité du temps de la rencontre du « terrain » d’un individu avec un certain nombre de circonstances défavorables. En effet, les symptômes de la dépression recouvrent plusieurs mécanismes physiologiques distincts. A travers ce raisonnement, on pourrait expliquer pourquoi 28 certain traitement aux antidépresseurs ont un effet bénéfique chez certains individus et aucun sur d’autres. 2.1 Facteur génétique Plusieurs travaux publiés au cours de la dernière décennie ont démontré qu’il existe effectivement des « gènes de prédisposition ». On préfère donc parler de « vulnérabilité » à la dépression. Ces gènes présenteraient un risque d’apparition de troubles dépressifs en interaction avec l’environnement. L’impact des facteurs génétiques est estimé à environ 30%. On ne peut pas parler de « gène de dépression ». Néanmoins, il existe des régions situés sur l’ADN capable de transmettre une vulnérabilité à la dépression. Ces régions équivalent à des allèles qui se distinguent par leurs séquences induisant de ce fait différents fonctionnements dans le développement de la physiologie cérébrale, pouvant entrainer une fragilité individuelle. Certains travaux laissent penser que le gène 5-HTTLPR codant pour le transporteur de la sérotonine, messager chimique notamment impliqué dans la régulation des émotions, pourrait jouer un rôle important dans la dépression. L’étude de Capsi (23) a démontré que le polymorphisme du gène 5-HTTLPR peut moduler l’influence de l’environnement (évènements de vie stressants) ou des facteurs psychologiques sur la vulnérabilité à présenter une dépression. Cette étude américaine a comparé deux échantillons distincts de population porteuse ou non de la variation génétique sur plus d’une vingtaine d’années. Les sujets porteurs de la mutation et exposés à des évènements de vie stressants présenteraient plus particulièrement des troubles dépressifs voir des tendances au suicide par rapport aux sujets non porteurs. « L’expression de la transmission de la vulnérabilité de la dépression » est influencée par l’environnement, à la fois l’environnement « partagé » (correspondant aux membres de la famille) et l’environnement « non-partagé » (définissant les sujets de façon individuel). La constitution génétique individuelle module donc les réponses à différentes agressions extérieures au cours de la vie. De ce fait, ces travaux valident 29 la théorie d’une interaction gène-environnement. Des facteurs environnementaux identiques ne seront donc pas vécus de la même manière chez tous les sujets. (24) 2.2 Base neurobiologique La théorie neurobiologique de la dépression implique que l’humeur est régulée par l’activité cérébrale. Différentes hypothèses ont été étudiées. Nous citerons celle du dysfonctionnement des neurotransmetteurs cérébraux et celle impliquant les systèmes neuroendocriniens. Rôle des neurotransmetteurs : hypothèse monoaminergique L’hypothèse monoaminergique est considérée comme la première théorie étiologique de la dépression. En effet, les chercheurs ont démontré un lien entre la dépression et le fonctionnement des trois neurotransmetteurs : sérotonine (5HT), noradrénaline (NAd) et dopamine. En effet, les troubles dépressifs seraient liés à un déficit en neurotransmetteurs monoaminergique, particulièrement la noradrénaline et la sérotonine. Figure 2 : Hypothèse monoaminergique dans la dépression d'après Stahl (25) 30 Synthétisées à partir d’acides aminés : la tyrosine ainsi que le tryptophane, la noradrénaline et la sérotonine sont libérées d’un neurone monoaminergique par des vésicules synaptiques, puis fusionnent avec la membrane cellulaire. Sur la figure de gauche, le neurone monoaminergique libère précisément de la NAd à un taux normal. Une partie est recaptée avant la synapse par des transporteurs spécifiques, une autre est dégradée par la monoamine oxydase (MAO : enzyme dans la mitochondrie) et catécholamine oxydase (COMT : enzyme intracellulaire) et une dernière partie se fixe sur les récepteurs noradrénaline. Le neurone possède donc un ensemble d’éléments régulateurs qui maintient la noradrénaline à un taux normal. L’hypothèse monoaminergique postule que la dépression est provoquée par un déficit des transmissions noradrénergique et sérotoninergique (à droite de la figure 3). La plus grande partie des corps cellulaires des neurones noradrénergique se trouve dans le tronc cérébral, situé dans le noyau nommé « locus coeruleus ». Cette région dirige en majeur partie les voies noradrénergiques commandant le comportement, les fonctions cognitives, l’humeur, les émotions, la motricité. Néanmoins, les chercheurs se heurtent toujours à une limite de cette hypothèse. L’effet des médicaments antidépresseurs sur les neurotransmetteurs (augmentation dans la fente synaptique de leurs taux) est rapide tandis que l’amélioration clinique est longue. Hypothèse des récepteurs des monoamines La diminution de la concentration de neurotransmetteurs, le stress ou certaines anomalies génétiques du récepteur de neurotransmetteurs entraînent une augmentation anormale du nombre de ces récepteurs ainsi qu’une hypersensibilité anormale de ceux-ci (« up régulation » : cercle rouge figure ci-dessous) entrainant une mauvaise propagation du signal de transduction. 31 Figure 3 : Hypersensibilisation des récepteurs par manque de neurotransmetteurs, d’après Stahl (25) Hypothèse monoaminergique de l’expression génétique Cette hypothèse suggère que la dépression est liée à un déficit du signal de transduction du neurotransmetteur monoaminergique vers le neurone postsynaptique malgré un taux de neurotransmetteurs et de récepteurs normal entrainant une diminution de monoamine. Le déficit du signal de transduction relève du gène codant pour le brain-derived neutrophic factor (BDNF). Le BDNF est membre de la famille des neutrophiques. Il reconstitue la trophicité et la plasticité neuronale dans les circuits limbiques notamment l’hippocampe. Il est impliqué dans la différenciation neuronale et maintient la viabilité des neurones cérébraux. L’exposition à un stress réprime le BDNF et diminue son expression entrainant une atrophie et une apoptose éventuelle des neurones. Conjointement, une diminution de l’expression du gène BDNF au niveau du cortex cérébral induit une baisse de la transmission sérotoninergique et moins de résistance au stress. Cela suggère donc qu’il existe un lien étiologique entre dépression et le BDNF. 32 Théories neuro-endocrinniennes Chez les personnes atteintes de troubles dépressifs, une hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso surrénalien est constatée. On observe une augmentation des concentrations plasmatiques et urinaires de cortisol ainsi qu’une nette augmentation de corticolibérine (CRH : Corticotropin-Releasing Hormone) dans le liquide cérébrospinal. Lorsqu’une personne subit un évènement stressant, son taux de glucocorticoïdes sanguin augmente. Ceci provoque, via des récepteurs spécifiques localisés dans l’hippocampe, une activation de l’hypothalamus qui sécrète alors l’hormone CRH. La corticolibérine active à son tour l’hypophyse qui produit l’hormone ACTH (Adréno Cortico Trophic Hormone) qui est libérée dans la circulation sanguine générale et atteint les glandes surrénales dans la zone corticale où elle induit le relâchement du cortisol. Normalement, ce processus forme une boucle de rétroaction négative au niveau de l’hypothalamus. L’excès de cortisol engendre un rétrocontrôle négatif au niveau de l’hypothalamus et l’hypophyse en inhibant respectivement leur sécrétion de CRH et d’ACTH, permettant le maintien d’une homéostasie. Cependant chez les patients déprimés, cette boucle ne fonctionne plus, d’où une production excessive de CRH et donc de cortisol. L’hypothèse d’un dysfonctionnement du rétrocontrôle négatif de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien a été posée. Cette boucle ne fonctionne plus, entrainant l’hyperproduction de CRH et donc de cortisol. Le stress induit une sécrétion accrue de CRH entrainant ainsi une libération excessive d’ACTH et de cortisol. Parallèlement, les glandes surrénales vont ainsi s’hypertrophier. Tout ceci va engendrer une désensibilisation des récepteurs hypophysaire au CRH. Alors que les concentrations d’ACTH retombent à la normale, c’est la désensibilisation des récepteurs hypothalamiques et hypophysaires au cortisol qui va induire une hypercortisolèmie (souvent observé chez les dépressifs). Ce taux élevé de cortisol sanguin chez ces personnes dépressives est provoqué par un stress chronique. 33 La découverte de l’hyperplasie de l’hypophyse par Krishnan (26) chez les individus dépressifs soutient cette hypothèse. Des études dirigées par Nemeroff et al. (27) ont, quant à elles, démontrés que l’hyperplasie des glandes surrénales pourrait être associée à un indice des épisodes dépressifs accumulés au cours d’une vie. Base anatomique : Anomalie structurale du cerveau déprimé Figure 4 : « les aires du cerveau impliquées dans la dépression »- d’après le laboratoire Lilly, 2010 (28) Le cerveau est doué de plasticité et connait d’incessants remaniements structuraux et fonctionnels. Les troubles de l’humeur sont liés à l’atteinte fonctionnelle d’un ensemble de structures cérébrales. La dépression s’allie à une diminution de cette neuro-plasticité. Les études de neuro-imagerie ont démontré que les patients atteints de dépression présentent les modifications suivantes. Tout d’abord, les chercheurs constatent une réduction du volume de la substance grise au niveau de l’hippocampe intervenant dans la mémorisation, l’acquisition des connaissances, la régulation de l’humeur et la réponse au stress. Par ailleurs, la diminution de son volume serait corrélée à la durée des épisodes dépressifs. (29) 34 Son atteinte nous permettrait de mieux comprendre les difficultés de mémoire et l’hypersensibilité aux stimuli stressants observés chez les sujets dépressifs. D’après les études publiées à ce jour, la réduction de volume de l’hippocampe chez le sujet dépressif varie entre 8 et 19%.(30) Par ailleurs, une diminution du volume du cortex préfrontale intervenant dans la représentation des objectifs, l’initiative, l’orientation des comportements et la prise de décision, est également observée. Pour finir, l’amygdale ayant un rôle dans l’anxiété, est une structure en hyperactivité. 2.3 Théorie chronobiologique Le rythme biologique est une variation périodique régulière et involontaire dans l’organisme. Ces cycles concernent des paramètres physique (température corporelle), biochimique (sécrétion d’hormones et de neurotransmetteurs) et physiologique (veille-sommeil, appétit). Les rythmes sont générés et contrôlés, à la fois par « l’horloge interne » localisée dans le noyau supra-chiasmatique de l’hypothalamus, et par des facteurs externes, dont l’un des principaux est la lumière. La mélatonine fait partie des principaux marqueurs, avec le cortisol, de ces rythmes circadiens physiologiques. La mélatonine est une hormone secrétée par la glande pinéale, préférentiellement la nuit. Ce rythme endogène est entrainé par l’alternance jour/nuit. En effet, le rôle de cette neuro-hormone synthétisée à partir de la sérotonine est celui d’un synchroniseur endogène des rythmes circadiens, des rythmes de températures et de veille-sommeil en particulier. La sécrétion de mélatonine est principalement influencée par la lumière. Cette dernière peut bloquer sa sécrétion et de la même manière son absence induit sa sécrétion. 35 Chez les sujets atteints de dépression, les chercheurs ont démontré que la sécrétion de mélatonine est nettement modifiée. D’après les études de chronobiologie, le pic de sécrétion normalement situé à 03h00 du matin serait supprimé chez ces patients. Une désynchronisation des rythmes biologiques influe sur de nombreux paramètres et particulièrement la température corporelle, la sécrétion de mélatonine et du cortisol, générant leurs augmentations chez une personne atteinte de dépression. Tout ceci entraîne une perturbation de cycle veille/sommeil avec des troubles du sommeil à la fois quantitatif et qualitatif. En effet, 85% des patients atteints de troubles dépressifs présentent des insomnies (réveils précoces, éveils multiples). Il est vrai qu’il existe effectivement un lien entre la dépression et la perturbation des rythmes circadiens mais il reste encore incertain que ces modifications soient les conséquences et non les causes de l’état dépressif au niveau comportemental (activité) ou biologique (déficit monoamine). 2.3 Théorie psychodynamique Théorie cognitive La théorie de la dépression, proposée par Beck (31) repose sur le traitement de l’information par l’individu. Beck (32) définit la théorie cognitive comme étant « l’étude selon laquelle les processus cognitifs sont impliqués en physiopathologie et en psychothérapie ». La cognition est ici considérée comme la fonction permettant d’effectuer des déductions sur les évènements, les expériences personnelles, et sur le contrôle des évènements futurs. En effet, d’après cette théorie, la cognition représente la clef du trouble psychopathologique. 36 Figure 5: le traitement de l'information selon Alford et Beck (1997) L’information est recueillie, stockée et développée selon différentes prédispositions personnelles. Les modalités de traitement seraient assimilées pendant l’enfance. Si elles se confirment dysfonctionnelles, tout ceci pourrait entrainer une pathologie dépressive quelques années plus tard à l’âge adulte. A cause de ces déformations de traitement de l’information, le sujet aura une vision péjorative du monde, la personne fera abstraction des évènements et souvenirs positifs et se ressassera davantage les épisodes tristes de sa vie. Son attention se concentre sur des stimuli à caractères négatifs et dans son traitement de l’information, il traduira de l’information neutre comme étant négative. 37 Ces déformations du signal sont répertoriées en 5 groupes : Type de distorsion Interférence arbitraire Abstraction sélective Surgénéralisation Raisonnement dichotomique Personnalisation Description Tendance à conclure hâtivement, sans justification Tendance à focaliser son attention sur un détail négatif en ignorant les autres éléments d’une situation Tendance à extrapoler la signification d’un évènement mineur Tendance à percevoir les choses sans nuances, en « noir ou blanc »/ « tout ou rien » Tendance à se sentir responsable d’évènements totalement indépendant Exemple « J’ai eu une mauvaise note, je ne réussirai donc jamais » « Mon déjeuner a brûlé, rien n’a marché comme je voulais » « Je n’ai pas fait ce devoir dans les temps, je suis un incapable » « si je ne peux pas être le meilleur, à quoi bon essayer de faire ça ? » « Ils ont l’air énervé, j’ai sans doute fait quelque chose de mal » Tableau 2 : Les principales distorsions cognitives selon Beck (31) Le cumul d’évènements négatifs influencerait ce mode de fonctionnement cognitif, prenant ainsi le contrôle total du traitement des informations, aboutissant à une dépression. Cette dernière serait donc le résultat de l’activation successive de schémas négatifs. Dans ces travaux, Beck a fait le lien entre la théorie cognitive et la physiopathologie de la dépression (explicité au-dessus). (33) En effet, l’hyperactivité de l’amygdale chez les individus porteurs d’un variant court de la sérotonine coïnciderait à une augmentation de la sensibilité aux stimuli négatives. D’autres études ont relié le traitement de l’information et l’axe hypothalamohypophysaire et le cortisol : des expériences vécues par les patients comme des menaces de rejet social ont induit une augmentation du cortisol. Pour finir, un déficit aigu en sérotonine ou tryptophane entraine des attitudes dysfonctionnelles et influence la réactivité cognitive. 38 Evènement de vie dans la dépression Les évènements de vie « stressants » précédant des troubles dépressifs sont impliqués dans l’éthologie de la dépression. Les travaux de Brown démontrent que les périodes stressantes ou traumatisantes sur un terrain fragilisé constitueraient la base de l’épisode dépressif. (34) Il existe deux catégories : les évènements précoces, source de fragilité, vulnérabilité, considérés comme facteurs prédisposant et les évènements récents précédant les troubles dépressifs analysés comme évènement déclenchant. - Evènements de vie précoces : Les traumatismes de l’enfance, notamment la perte parentale (deuil ou séparation, mauvaise relation avec les parents) peuvent avoir un impact dépressogène. La perte d’estime de soi succédant aux carences affectives et de soins est un facteur de vulnérabilité. Les sévices précoces, comme par exemple les abus sexuels augmenteraient le risque d’apparition de troubles dépressifs. - Evènements de vie récents : Ils sont impliqués dans le déclenchement des épisodes dépressifs. Face à un évènement sévèrement stressant ou traumatisant, 10% des individus exposés présenteront des troubles dépressifs. (35) D’autres facteurs de vulnérabilité sont contemporains d’un épisode dépressif. En effet, les carences de support social concernant l’ensemble des relations entre un individu et son environnement social (environnement familiale, professionnel, groupe) en font partie. 39 3. Diagnostic Critères de diagnostic Le diagnostic est purement clinique et souvent posé à l’aide d’échelles spécifiques. Il prend en compte les signes psychiques, cognitifs et somatiques mais également les antécédents familiaux des patients et le contexte (deuils, perte d’emploi, séparation…) (36) L’épisode dépressif est défini par la présence d’un nombre minimum de symptômes durant les 15 derniers jours. CIM-10 A. Critères généraux (obligatoires) G1. L’épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines. G2. Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque (F30) à un moment quelconque de la vie du sujet. G3. Critères d’exclusion les plus couramment utilisés : l’épisode n’est pas imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive (F10-19) ou à un trouble mental organique, selon la définition donnée en F00-F9. B. Présence d’au moins 2 des 3 symptômes suivants : (1) Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au moins 2 semaines. (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables. (3) Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité. C. Présence d’au moins 1 des 7 symptômes suivants, pour atteindre un total d’au moins 4 symptômes * : (1) Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi. (2) Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée. (3) Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire de n’importe quel type. (4) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres), se manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations. (5) Modification de l’activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement (signalés ou observés). (6) Perturbations du sommeil de n’importe quel type. (7) Modification de l’appétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale correspondante. Tableau 3 : Critères diagnostiques d’un épisode dépressif selon la CIM-10, adaptés par Boyer et al 1999 et repris dans les recommandations HAS 2007 40 * : le diagnostic d’épisode dépressif est porté en présence d’au moins 4 symptômes (2 symptômes de la liste B et au moins 2 symptômes de la liste C ; ou 3 symptômes de la liste B et au moins 1 symptôme de la liste C). DSM-IV TR A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins 1 des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir. 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (ex. pleure). N.B. : éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent. 2) Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (ex. modification du poids corporel en 1 mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N.B. : chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue. 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. 7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade). 8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament), ou d’une affection médicale générale (ex. hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est-à-dire qu’après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur. Tableau 4 : Critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur selon le Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV) et repris dans les recommandations HAS 2007 41 Dans le DSM-IV, le terme « major » a été traduit par « caractérisé » pour éviter la confusion Figure 6 : « Algorithme du diagnostic de l’EDM »- d’après l’enquête Anaped (37) 42 Echelles d’évaluation de la dépression Echelle de dépression d’Hamilton Elle a été conçue en 1960 par un psychiatre américain. Le but de celle-ci réside en l’évaluation des changements d’intensité de la dépression en choisissant des 17 critères qui caractérisent le plus précisément la symptomatologie dépressive. De ce fait, elle permet d’évaluer l’activité thérapeutique des antidépresseurs. Aujourd’hui, il s’agit de l’échelle de dépression la plus utilisée au monde. La cotation est faite par un clinicien lors d’un entretien avec le sujet. Les questions traitent d’un période récente de la vie de celui-ci (la semaine précédant l’entretien). Plus la cotation est élevée, plus la dépression est grave : - 0 à 7 : Pas de dépression - 8 à 17 : Dépression légère - 18 à 25 : Dépression modérée - 26 à 52 : Dépression sévère MADRS : Echelle de dépression de Montgomery et Asberg Il s’agit de la 2e échelle la plus utilisée au monde. Elle est simple, courte et permet d’étudier les modifications sous l’effet thérapeutique et donc la sensibilité du patient au traitement. Le score final fournit également une note globale d’intensité du syndrome dépressif. GDS : Geriatric depression scale On ne peut pas évaluer la dépression chez le sujet âgé à l’aide d’échelle classique car les symptômes classiques sont communs à la dépression et à la démence. On utilise donc l’échelle d’auto-évaluation de l’humeur de T.L. Brink et J.A. Yesavage : Geriatric Depression Scale. Ces échelles sont validées pour le dépistage systématique de la dépression mais ne sont pas suffisantes à elle seules pour établir un diagnostic. 43 4. Sévérité La CIM-10 et le DSM-V exposent différents grades de l’épisode dépressif selon la sévérité des symptômes. - Selon l’intensité : ● Un épisode « léger » présente 5 symptômes dépressifs avec peu ou pas de symptômes supplémentaires. On trouve donc une altération limitée du fonctionnement (activités professionnelles, activités sociales courantes ou des relations avec les autres seulement mineures) ou un fonctionnement normal mais au prix d’efforts importants inhabituels. ● Un épisode « sévère sans caractéristiques psychotiques » est avéré lorsque 8 à 9 symptômes dépressifs correspondant aux critères sont observés avec une altération du fonctionnement nette et observable. Les symptômes perturbent significativement les activités professionnelles, sociales courantes et les relations avec les autres. La nature des symptômes, telle que les pensées ou comportements suicidaires sont considérés dans cette appréciation. ● Un épisode « modéré » est définit lorsque les symptômes et altérations des activités professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres sont comprises entre ces deux extrêmes. - Selon l’existence de caractéristiques mélancoliques, éventuellement délirantes pour les épisodes sévères. 44 5. Les différentes formes de dépression A- Classification selon l’éthologie - La dépression primaire et secondaire On parle de dépression primaire pour des patients sans trouble somatique ou psychiatrique autre qu’un trouble de l’humeur. La dépression secondaire, quant à elle, est causée par un autre état sous-jacent : une maladie psychiatrique (névrose, psychose) ou une maladie organique. Il peut également s’agir une dépression secondaire iatrogénique ou toxique Iatrogénique : antipsychotiques, corticoïdes, ß bloquants, isoniazide, oestroprogestatif, anorexigène, antihypertenseur… Toxiques : intoxication aiguë ou chronique (CO), ou syndrome de sevrage (alcool, amphétamine, cocaïne…) Cette classification n’est plus couramment utilisée. En effet, lorsqu’elle a été conçue, les scientifiques pensaient que les symptômes et la réponse au traitement allaient être différents pour les deux types de dépression. Hors la pratique nous montre, aujourd’hui, que ce n’est pas le cas. - La dépression endogène et réactionnelle La dépression endogène naît de « l’intérieur ». On ne retrouve pas de facteurs déclenchant dans l’histoire du sujet. On la définit par l’absence de réactivité à l’environnement et par l’existence d’antécédents familiaux de trouble de l’humeur. La dépression endogène est plus chronique que la dépression exogène et survient de manière progressive. Cependant, en pratique, on trouve l’existence de facteurs extérieurs dans la moitié des dépressions endogènes. La dépression réactionnelle (également appelée exogène) est une forme de dépression causée par un évènement marquant (deuil, échec professionnel ou 45 amoureux…) ou une pression psychique excessive traduisant une sorte d’épuisement général qui entraine la dépression. Elle se caractérise par la rareté du ralentissement dépressif, une tendance à rendre l’entourage responsable de la dépression et a l’auto-apitoiement et par une irritabilité et une anxiété excessive. B- Classification selon la clinique Tableau 5 : "Les différentes formes cliniques des dépressions" d'après l'ANAES (38) 46 6. Les trajectoires évolutives : La dépression est une pathologie spontanément réversible et curable. L’évolution naturelle d’un épisode dépressif permet sa résolution le plus souvent en 6 à 8 mois. Néanmoins sa durée peut varier, selon les différentes formes cliniques dans la nosographie actuelle, de 2 à 3 jours pour des dépressions sévères et soudaines nommées « dépressions récurrentes brèves », à plus de 2 ans pour des formes cliniques chroniques, en particulier la « dysthymie ». La réversibilité et la curabilité confirment l’idée générale de la dépression comme étant une maladie au pronostic favorable. Par ailleurs, sa récurrence et son influence négative au niveau familiale, sociale et professionnelle, les risques au niveau de la personne même (risque suicidaire), remettent en cause la bénignité de cette pathologie en soulignant une nouvelle optique sur son évolution à long terme. Différentes évolutions sont à appréhender : La rémission : diminution de l’intensité de la pathologie en dessous d’un certain seuil arbitrairement choisi (échelle qualitative fondée sur le DSM5 ou CIM-10 s’appuyant sur la présence ou non d’un certain nombre de symptômes définis, ou échelle quantitative la caractérisant par un score minimum). La rémission partielle décrit une période pendant laquelle est constatée une amélioration notable, le sujet ne présente plus les critères symptomatiques qui maintenaient le diagnostic d’épisode dépressif majeur mais conserve quelques symptômes de cette pathologie dits « résiduels ». Les symptômes résiduels peuvent être reconnus comme invalidants et détonnent avec le fonctionnement habituel du patient. Les plus courants sont : les troubles du sommeil, de l’alimentation, sexuelles, une sensation de fatigue, de l’anxiété, la réactivité exagérée au stress sociaux, le pessimisme, la baisse de l’estime de soi, un manque de motivation. La rémission complète correspond à une période durant laquelle est constatée une amélioration telle que le sujet est jugé asymptomatique. 47 La guérison (rétablissement) est la rémission complète durant une période suffisante (égale ou supérieure à 6 mois) La rechute est la réapparition de critères symptomatiques de la dépression avant la guérison. Une rechute se présente dans le cours évolutif d’un épisode dépressif. La récidive est la réapparition d’un nouveau trouble dépressif après la guérison du sujet. Les dépressions chroniques correspondent, selon le DSM-5, à des épisodes dépressifs dont la symptomatologie persiste de façon continuelle pendant une période de 2 ans au moins. Les épisodes dépressifs caractérisés en rémission partielle ont été accolés aux dépressions chroniques. On peut les constater au cours d’un EDC chronique de courte période d’amélioration de la symptomatologie mais elles sont transitoires et leurs durées sont toujours inférieures à 2 ans. Figure 7 : Graphique représentant l’évolution chronologique de l’épisode dépressif majeur (39) 48 7. Prise en charge en ambulatoire d’un état dépressif isolé 7.1. Stratégie thérapeutique Figure 8 : Prise en charge d’un épisode dépressif majeur (40) Dans la grande majorité des cas, le traitement ambulatoire est envisageable, avec des consultations régulières au moins jusqu'à obtention de l’amélioration de l’humeur. L’hospitalisation est indiquée, en première intention si on estime le risque suicidaire trop important ou si le sujet met en jeu le pronostic vital par sa conduite (refus alimentaire, agitation anxieuse) ; en seconde intention pour les dépressions résistantes ou dans le cas d’une mauvaise observance du traitement du patient. Tout épisode dépressif majeur amène à envisager un traitement biologique combiné à une approche psychothérapique. 49 Figure 9 : Prise en charge de la dépression proposée par les médecins (61) *% calculés parmi les médecins généralistes de l’échantillon national qui déclarent prendre en charge les patients atteints de dépression sans prendre d’avis sur le type de prise en charge auprès d’un spécialiste. Champ : Médecins généralistes de l'échantillon national, données pondérées. Parmi les médecins généralistes qui déclarent prendre en charge les patients atteints de dépression 48% proposent un traitement lorsque la dépression n’est pas sévère contre 40% lorsque la dépression s’avère sévère. 50 7.2. Prise en charge médicamenteuse : Les antidépresseurs Le traitement antidépresseur est mis en place après élimination de toute cause étiologique à la symptomatologie dépressive. Figure 10 : Traitements médicamenteux proposés par les médecins (61) * Pourcentages calculés parmi les médecins généralistes de l'échantillon national qui déclarent proposer un traitement médicamenteux Champ : Médecins généralistes de l'échantillon national, données pondérées. 51 7.2.1. Différentes classes d’antidépresseurs Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) Les IMAO sont d’anciens antidépresseurs. On compte dans cette catégorie les antidépresseurs agissant par inhibition non sélective et irréversible : les MAO (iproniazide) et ceux agissant par inhibition sélective et réversible de la MAO A (moclobémide). De nos jours, la prescription d’iproniazide est peu fréquente. Elle est réservée en seconde ligne aux dépressions avec un fort ralentissement psychomoteur. Effets indésirables principaux - Insomnie ou agitation - Hypotension orthostatique, vertiges, nausées, rétention d’urine, sécheresse buccale - Céphalées, paresthésies, convulsions - Syndrome d’hypersérotoninergie (interaction ou surdosage) - Hépatites cytolytiques (iproniazide) Interactions contre-indiquées Moclobémide et iproniazide : péthidine, tramadol, dextrométorphane, sélégiline, bupropion, certains triptans (sumatriptan, rizatriptan, almotriptan, zolmitriptan) Iproniazide : entacapone, antidépresseur ISRS, antidépresseurd’action duale, midodrine, sympathomimétiques indirects (éphédrine, méthylphénidate, phényléphrine), tétrabénazine 52 Contre-indications - Age <15 ans (moclobémide) - Allaitement (iproniazide, moclobémide) - Insuffisance hépatique, phéochromocytome (iproniazide) - Consommation d’aliments riches en tyramine et en tryptophane (fromage, chianti ou bières, foie de volaille, extrait de levure, viande faisandées…), de café en excès, de caféine, de cyclamates : risque de réactions hypertensives (iproniazide). Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) Il s’agit d’anciens antidépresseurs d’une efficacité reconnue. Mais ils exposent à une certaine iatrogénie. Leur prescription est délicate chez le sujet âgé et /ou polymédicamenté. Effets indésirables principaux - Asthénie, fatigue - Nausées, vomissements, douleurs abdominales, prise de poids - Hypotension, vertige, tremblements, myoclonie, céphalées, paresthésies - Insomnie, agitation, confusion - Tachycardie, palpitation - Syndrome hypersérotoninergique (interaction ou surdosage) - Signe anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, mydriase, trouble de l’accommodation, troubles de la miction) 53 Interactions contre-indiquées IMAO non sélectifs Contre-indications - Risque connu de glaucome par fermeture de l’angle - Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques - Infarctus du myocarde récent Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Les ISRS ont une tolérance très satisfaisante. Effets indésirables principaux : - Baisse de l’appétit pour la fluoxétine et fluvoxamine, augmentation de l’appétit pour la sertraline - Nausées, vomissements, trouble du transit, sécheresse buccale - Céphalée, migraine, insomnie - Syndrôme d’hypersérotoninergie avec la paroxétine - Signes neurologiques (akathisie, dystonies, signes extra_pyramidaux) Interactions contre-indiquées : - IMAO non sélectif - IMOA-A (citalopram, escitalopram) - Pimozide (paroxétine, sertraline) Contre-indications - Allongement du segment QT (citalopram, escitalopram) 54 Antidépresseurs d’action duale Cette catégorie d’antidépresseurs présente une bonne efficacité. Effets indésirables principaux - Céphalée, fatigue - Nausée, baisse de l’appétit, sécheresse buccale - Diarrhée, constipation, douleur abdominale - Insomnie - Trouble de la vision (venlafaxine, duloxétine) - Dysurie (venlafaxine, duloxétine, milnacipran) - Syndrome d’hypersérotoninergie (interaction ou surdosage) Interactions contre-indiquées - IMAO non sélectif, irréversible (venlafaxine, duloxétine, milnacipran) - Fluvoxamine, ciprofloxacine, énoxacine : inhibiteurs puissants du CYP1A2 (duloxétine) - Digitalique (milnacipran) - Triptans (milnacipran) Contre-indications - Maladie entrainant une insuffisance hépatique (duloxétine) - Insuffisance rénale sévère (duloxétine) - HTA non équilibrée (duloxétine) 55 Autres Antidépresseurs Ces antidépresseurs bénéficient d’une bonne tolérance. La tianeptine est le seul antidépresseur susceptible d’induire une pharmacodépendance (prescription soumise à des dispositions réglementaires). Aglomélatine (valdoxan) Effets indésirables principaux - Céphalée, vertige, fatigue, insomnie - Diarrhée, nausée, constipation, douleur abdominale - Augmentation des ALAT et /ou des ASAT (surveillance répétée des transaminases) Interactions contre-indiquées - Inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine) Contre-indications - Insuffisance hépatique (cirrhose ou maladie hépatique évolutive) Miansérine Effets indésirables principaux - Somnolence - Sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, constipation Mirtazapine (Norset) Effets indésirables principaux 56 - Augmentation de l’appétit avec prise de poids, nausée, sécheresse buccale - Hypotension Interaction contre-indiquée - IMAO non sélectifs, irréversible Tianeptine (Stablon) Effets indésirables principaux - Anorexie - Gastralgie, douleur abdominale - Risque d’abus et de dépendance (prescription sur ordonnance sécurisée limitée à 28 jours) Interaction contre- indiquées - Association aux IMAO non sélectifs Contre-indications - Age < 15 ans 57 L’antidépresseur sera désigné en fonction des contre-indications, des interactions médicamenteuses, de la tolérance et de l’efficacité lors d’éventuels précédents troubles dépressifs caractérisés. De plus, le profil sémiologique des troubles orientent fortement le choix de la prescription. En effet, on choisira préférentiellement un antidépresseur stimulant pour traiter des EDM associés à un ralentissement psychomoteur dominant et des antidépresseurs plus sédatifs pour des agitations, de l’anxiété ou des insomnies. En première intention, sont prescrit les ISRS (inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine). Néanmoins, les antidépresseurs de première génération (tricyclique) présentent une efficacité remarquable, et peuvent être donnés en première ou deuxième intention. Les IMAO sont plutôt conseillés après échec des autres molécules. En effet, ils sont moins utilisés en France. 58 7.2.2. Indication des antidépresseurs Figure 11 : Les indications des antidépresseurs (41) Il est recommandé de ne pas utiliser les antidépresseurs dans les cas suivants : - Les symptômes dépressifs non caractérisés : les symptômes isolés ou en nombre insuffisants pour remplir les items DSM ou que la durée de ces symptômes dépressifs soit inférieurs à 15 jours. - Les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère à l’exception des échecs d’autres stratégies thérapeutiques. 59 7.2.3. La conduite du traitement Instauration du traitement Le traitement repose sur l’administration d’un antidépresseur en monothérapie sous surveillance médicale rapprochée. L’instauration d’un traitement antidépresseur nécessite la réalisation préalable d’un bilan pré-thérapeutique. Il permet au clinicien : - d’évaluer la symptomatologie dépressive et le risque suicidaire - de chercher des antécédents personnels ou familiaux de troubles dépressifs unipolaires et de troubles bipolaires - d’écarter les contre-indications spécifiques de chaque classe d’antidépresseurs - d’examiner et traiter des affections somatiques (cardiologie, urologie, ophtalmologie, neurologie…) - de rechercher les comorbidités psychiatriques et les conduites addictives. En effet, la surveillance du traitement demande une vigilance toute particulière à la levée précoce du ralentissement psychomoteur, tandis que l’humeur dépressive et surtout les idées suicidaires sont toujours présentes, augmentant le risque de passage à l’acte. L’atténuation des symptômes se déroule progressivement au bout de 2 à 4 semaines de traitement à posologie efficace. Ce traitement peut s’accompagner d’autres médicaments psychoactifs : un anxiolytique souvent utile en début de traitement en cas d’anxiété et d’agitation, (surtout benzodiazépine, voire neuroleptique sédative si agitation), un hypnotique pour des insomnies invalidantes, un neuroleptique pour des dépressions délirantes. 60 Durée du traitement Le traitement d’une dépression se déroule en 3 étapes distinctes : - Le traitement d’attaque de la phase aigüe. Il a pour but l’obtention de la rémission partielle en 2 à 4 semaines puis la rémission complète de l’épisode dépressif en 6 à 8 semaines. La réponse thérapeutique traduisant l’efficacité du traitement est une amélioration thymique se faisant ressentir au bout de 2 à 4 semaines. De ce fait, il est donc possible d’évaluer le traitement à partir de la 4 e semaine de traitement. La stratégie doit être réadapté (molécule, dose) si la rémission complète n’est pas atteinte. - Le traitement de consolidation permet de prévenir une éventuelle rechute de l’épisode dépressif ayant justifié la mise en place du traitement. Il est mis place pour une durée allant de 4 à 6 mois. Le traitement prophylactique des récidives : il s’agit d’une phase de maintenance indiquée dans le traitement des dépressions chroniques et plus particulièrement pour les patients révélant un trouble dépressif majeur unipolaire avec au moins trois EDM durant les quatre dernières années. - L’arrêt du traitement est progressif sur une durée variable (d’autant plus longue que la durée de traitement aura été prolongée). Cette étape met l’accent sur la surveillance de l’éventuelle survenue d’une récidive ou d’un syndrome de sevrage. La surveillance du patient est conjointement effectuée par le médecin traitant (ou psychiatre), le pharmacien, le patient lui-même et son entourage proche. Ce syndrome peut se prononcer la semaine suivant l’arrêt du traitement et se prolonger au maximum une semaine. Il rassemble : anxiété, irritabilité, trouble du sommeil, vertige et syndrome pseudo-grippal. La prescription d’un antidépresseur à demi-vie longue ou offrant des métabolites actifs réduit les signes de sevrage et diminue les variations plasmatiques induites par une éventuelle mal-observance. Le risque de rechute est maximum au bout des 6 à 8 mois suivant l’arrêt. 61 7.3. Les Psychothérapies La psychothérapie est un traitement à part entière de la dépression. Elle est toujours pertinente en cas de trouble dépressif, quelle que soit la forme de dépression et le niveau de sévérité. Elle peut être indiquée seule (épisode dépressif d’intensité légère) ou associée à un traitement médicamenteux. De nombreuses études ont permis de démontrer son efficacité et de préciser ses indications. Il existe plusieurs types de psychothérapies mettant en avant certaines méthodes d’intervention. Quel qu’en soit le type, la psychothérapie est basée sur un échange de personne à personne. Cet échange est instauré grâce à l’écoute, la surveillance, l’absence de jugement et la compréhension du praticien. Cette relation est le point important de la prise en charge thérapeutique du sujet déprimé en permettant l’expression, sans retenue, en toute liberté du ressenti du patient, sans peur d’être critiqué ou jugé. La psychothérapie (associée à la prescription conjointe d’antidépresseurs) est indiquée dans les situations suivantes : - pour la dépression d’intensité légère, la psychothérapie peut être instaurée en première intention - si la réponse au traitement médicamenteux est jugée insuffisante au bout de 4 à 8 semaines - si la dépression est résistante aux traitements antidépresseurs. Chez les sujets plus jeunes, une psychothérapie peut être recommandée dans les situations suivantes : - dépressions récurrentes - troubles psychologiques associés - mauvaise image de soi ou manque de confiance en soi - désir de la part du patient de comprendre des évènements de son passé et d’aller plus loin dans la connaissance de soi même. 62 Les principales approches psychothérapeutiques sont les suivantes : - la psychothérapie de soutien : pour les dépressions « simples » ayant un retentissement assez marqué sur la vie du sujet - la psychothérapie analytique : pour les dépressions « névrotiques » avec difficultés narcissiques, problèmes relationnels et carences affectives de l’enfance - la psychothérapie cognitivo-comportementale : pour les dépressions avec perturbations cognitives marquées ou personnalité antérieure caractérisée par la faible estime de soi - la thérapie familiale : pour les dépressions avec implications conjugales ou familiales prononcées. Cependant les deux principales catégories de psychothérapie sont les psychothérapies psychanalytiques et celles comportementales ou cognitives. La psychothérapie psychanalytique : Freud définit la psychanalyse comme telle « une méthode de traitement des désordres névrotiques ». L’objectif de la psychanalyse n’étant pas la guérison du symptôme mais d’en résoudre l’énigme. La psychothérapie, quant à elle, repose sur la résolution des problèmes comportementaux et psychologiques rencontrés par des patients. La psychothérapie analytique est un compromis entre ces deux courants associant ces deux visions. Cette thérapie apporte une aide ciblée sur certains conflits. Un dispositif de paroles est amené par le thérapeute permettant au sujet de s’exprimer sur les affects douloureux, les conflits ou les fantasmes. Le patient parle, verbalise sans retenue ses doutes, ses interrogations, ses lapsus, ses rêves… La personne réalise une exploration de lui-même. Le psychothérapeute s’adonne à une image d’ordre parentale, sécurisante, bienveillante et structurante. Le travail de thérapeute est basé sur l’inconscient, les fondements du passé et l’interprétation du dispositif verbale proposé par le sujet. En effet, la thérapie se trouve donc 63 dans la verbalisation, le travail qu’elle en demande et pour finir l’interprétation potentielle du thérapeute afin d’envisager la résolution des problèmes dus à ses affects ou conflits psychiques. La psychothérapie de type cognitivo- comportementale : Cette thérapie s’intéresse à la fois au processus de pensée du sujet et à son comportement. Un dialogue s’instaure entre le psychothérapeute et le patient dans le but d’évaluer étape par étape les causes de son trouble. En effet, il s’agit d’un échange avec le patient, le psychothérapeute renseigne et suggère des techniques au patient. On parle de psychothérapie « active ». Elle obéit à des protocoles relativement standardisés et note l’évolution du sujet au fur et à mesure de la thérapie. Cette psychothérapie se déroule en plusieurs phases pour résoudre le trouble en question à travers un panel d’exercices pratiques en lien avec les symptômes. La thérapie comportementale permet une mise en situation d’exposition graduelle provoquant une réaction chez le patient. La thérapie cognitive agit sur les pensées du sujet présentant une distorsion cognitive. Elle complète la thérapie comportementale en insistant sur l’importance des schémas préconscients de la pensée et la façon dont les schémas dysfonctionnelles entraînent des troubles mentaux. Le psychothérapeute intervient sur les processus mentaux (« cognitif », conscient ou non) estimé comme à l’origine des émotions et de leur désordre. 64 Psychothérapie psychanalytique Psychothérapie cognitivocompotementale - propose des modifcation consciente des comportements et des pensées et la construction de nouveau schéma de pensée - centrée davantage sur le présent - attitude directive du thérapeute, intervient parle beaucoup, suggère des exercices entre les séance - le thérapeute propose au sujet de developper de nouvelles façons de pensée et d'agir - analyse les mécanismes inconscients de la dépression, tente de résoudre des problèmes en lien avec des sentiments ou des confits psychiques refoulés - centré davantage sur le passé - attitude bienveillant, securisante, structurante du thérapeute, il intervient et parle peu - le thérapeute propose au patient de comprendre les causes et la rasion de sa dépression Figure 12 : Principaux points de comparaison entre la psychothérapie psychanalytique et cognitivo-comportementale Les conditions de remboursement par l’Assurance Maladie ou les assurances complémentaires varient selon le praticien. 65 Figure 13 : Place de la psychothérapie dans la prise en charge d’un état dépressif caractérisé (42) Suivant les patients (enfant ou adulte), le type et la sévérité du trouble, et le contexte de l'intervention, il existe de nombreuses formes de psychothérapies qui s'appuient sur autant de pratiques différentes reposant elles-mêmes sur des approches théoriques diverses et parfois contradictoires 7.4. La phytothérapie : Le millepertuis ou Hypericum perforatum Le millepertuis est une plante vivace dont les fleurs à cinq pétales jaunes apparaissent au début de l'été. Ses bouquets de fleurs jaunes lumineuses, utilisés au Moyen-Age pour éloigner le démon, était également placés au-dessus des icônes pour écarter les maladies. Ils étaient ensuite brulés aux feux de Saint Jean d’où son appellation « Herbe de Saint Jean ». De nos jours, la composition chimique du millepertuis est bien connue. L’hypéricine et l’hyperforine sont les principales substances actives du millepertuis. L’hypéricine 66 extraite des parties aériennes est un pigment aux propriétés calmantes et plus précisément présent dans les poches sécrétrices des feuilles comme une multitude de petits trous d’où son nom de « Millepertuis ». L’activité antidépressive est surtout liée à la présence de l’hyperforine. Le mécanisme d’action est proche de celui des antidépresseurs classiques. L’hyperforine inhibe la recapture des neuromédiateurs centraux et stimule leur récepteurs. De plus, d’autres constituants comme les flavonoïdes et la xanthone présentent une activité inhibitrice de la monoamine oxydase. Le millepertuis est indiqué dans les manifestations dépressives légères à transitoires. Les spécialités à base de millepertuis sont considérées, en France, comme des médicaments pour lesquels une autorisation de mise sur le marché préalable est requise par l'ANSM. On compte de nombreuses spécialités contenant cet extrait de plantes médicinales : MILDAC®, PROCALMIL®, NATURACTIVE Millepertuis®. Depuis ces 15 dernières années, de nombreuses études cliniques ont montré que le millepertuis est plus efficace que le placebo et aussi efficace que les antidépresseurs imipraminiques autres (ISRS) dans les troubles dépressifs légers à modérés. Son bénéfice dans les dépressions légères est d’autant plus grand que les antidépresseurs ne sont nullement recommandés dans cette indication. On observe l’activité antidépressive du millepertuis au bout de 10 à 14 jours de traitement. Il est davantage recommandé dans les dépressions saisonnières et survenant lors de fatigue nerveuse et d’état physiologique à la ménopause. La posologie est de 2 à 3 g/j en 2-3 prises. Au bout de 15 jours de traitement, le pharmacien doit diriger le patient vers son médecin traitant afin de contrôler l’amélioration de l’humeur. La mode de la quête du « naturel » ne doit pas faire oublier les interactions, contreindications de cette plante médicinale. Le pharmacien devra donc être vigilant dans certaines situations ou l’utilisation est contre-indiquée : - Enfants de moins de 15 ans - Femmes enceintes et allaitantes - Hypersensibilité. 67 Les effets indésirables principaux et précautions d’emploi sont les suivants : - Exposition solaire pour les peaux claires (risque de photosensibilisation) - Troubles gastro-intestinaux - Etats confusionnels, vertiges, céphalées, sédation, bouche sèche. Le millepertuis présente de nombreuses interactions avec des médicaments « à faible marge thérapeutique », lié à ses propriétés de puissant inducteur enzymatique du cytochrome 3A4 et de la glycoprotéine P. Les associations contre-indiquées sont les suivantes : antivitamines K, antiprotéases et inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH, ciclosporine et tacrolimus. Les associations avec les contraceptifs oraux, digoxine, théophylline, anticonvulsivants, antimigraineux de la famille des triptans, et antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont déconseillés. L’administration conjointe de statine ou de tramadol doit se faire avec précaution. Les médicaments à base de millepertuis représentent une option intéressante pour la prise en charge d'une humeur dépressive légère passagère chez l'adulte, avec au préalable les conseils du médecin et du pharmacien et en évitant toute forme d'automédication. (43) 7.5. L’électroconvusivothérapie (ECT): Malgré parfois leur mauvaise réputation, les électrochocs peuvent être recommandé en première intention, en urgence, dans le cas où la gravité de l’accès rend impossible l’attente de l’action du médicament antidépresseur, plus précisément lorsqu’il existe un risque suicidaire, somatique (refus alimentaire) ou trouble de comportement grave (mélancolie anxieuse, stuporeuse ou délirante). L'électroconvulsivothérapie (ECT), anciennement sismothérapie est également indiquée en première intention lors de contre-indications aux antidépresseurs et en 68 deuxième intention en cas de résistance à ces derniers. Pour finir, l’utilisation des ECT s’est révélée efficace, en cas de pseudo-démence dépressive, chez les personnes âgées. Après la rémission des symptômes apparue grâce à ces électrochocs, un traitement par un antidépresseur est mis en place. Deux électrodes sont positionnées de part et d’autre de la tête du patient se trouvant sous anesthésie générale brève. Les appareils de convulsivothérapie délivrent des stimulations électriques par impulsions, de durée variant de 0,5 à 2 ms, avec une durée totale de l'ordre de 4 s. De nos jours, le mécanisme d’action n’est pas très bien connu. On considère que l’activité électrique induite sur les neurones rétablirait le déséquilibre des neurotransmetteurs responsables de la dépression. (44) 7.6. La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) : La TMS est indiquée dans certaines pathologies neurologiques comme la dépression résistante, en particulier sans caractéristique psychotique. Cette technique consiste à stimuler le lobe frontal par un champ magnétique. La variation rapide du flux magnétique induit un champ électrique qui modifie l'activité des neurones situés dans le champ magnétique. (45) 7.7. La photothérapie Ce traitement est indiqué en cas de dépression saisonnière. En effet, on observe un dérèglement du métabolisme de la mélatonine (hormone du « sommeil » qui règle les rythmes biologiques circadiens). Son taux est particulièrement élevé le jour chez les personnes souffrant de ces troubles dépressifs saisonniers, expliquant la fatigue ressentie. Le matin au réveil, la stimulation des cellules ganglionnaires de la rétine bloque la transformation de la sécrétion de la sérotonine en mélatonine pendant la journée. Cette technique permet la « reprogrammation » de l’horloge biologique avec 69 une sécrétion normale de mélatonine pendant la nuit. Du fait de son activité physiologique, et plus précisément par son inhibition de la sécrétion de mélatonine, la lumière procure donc un effet antidépresseur. (46) Cette thérapie consiste en une exposition lumineuse de 10 000 lux, quotidienne, d’une trentaine de minutes le matin. La luminothérapie présente plusieurs indications : - Traitement des dépressions saisonnières (principale indication, efficacité certaine) - En association avec un antidépresseur pour le traitement des dépressions (efficacité probable) - Trouble du sommeil (insomnie, ou décalage de phases du sommeil) et réduire les problèmes de décalage horaire (efficacité possible) - Diminuer les symptômes prémenstruels (prise de poids, trouble du comportement) (efficacité incertaine) - Prise et perte de poids (efficacité incertaine). Dès les premières séances, le sujet peut ressentir les bienfaits de cette thérapie mais quatre semaines de traitement sont recommandées pour constater une réponse clinique notable et des changements biologiques mesurables. La thérapie est instaurée en septembre ou octobre et se prolonge jusqu’au printemps. A l’arrivée des beaux jours, l’exposition à cette lumière artificielle sera diminuée progressivement. Cependant, certains sujets ressentent le besoin de continuer le traitement en été lorsqu’il fait gris plusieurs jours d’affilés. Il est nécessaire de vérifier que la lampe utilisée n’émet pas de rayons ultraviolets ou comporte un filtre UV pour la protection de l’œil. Néanmoins, cette technologie utilisée à long terme présenterait des risques de toxicité rétinienne, un bilan ophtalmologique est donc recommandé. La luminothérapie est 70 déconseillée aux sujets atteints de problèmes oculaires (cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire), et contre-indiquée aux personnes photo-allergiques, souffrantes de porphyrie cutanée ou avec des traitements photo-sensibilisants comme le lithium. 71 Partie III: Epidémiologie, évolution et conséquences de la dépression 1. Epidémiologie et facteurs de risque 1.1. Problème majeur de santé publique Les troubles dépressifs représentent aujourd’hui un problème majeur de santé publique à travers leurs fréquences, leurs conséquences médicales, sociales et également économiques. D’après les estimations de l’OMS, la dépression représente, dans nos sociétés occidentales, la pathologie mentale la plus fréquente, affectant environ 120 millions de personnes dans le monde, avec une fréquence de 1% de la population générale. Son incidence et sa prévalence sont importantes et tendent à augmenter. D’après une étude européenne effectuée sur 80 000 personnes, plus de 17% de la population souffre d’une des différentes formes de dépression sur une période de 6 mois. En France, d’après une étude de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), 15 % de la population générale et 19 % des Français de 15 à 75 ans, représentant près de 9 millions d’individus, ont vécu, vivent ou vivront un épisode dépressif caractérisé au cours de leur vie. La prévalence d’un épisode dépressif majeur varie entre 6 et 12% en une année (près de 3 millions de français seraient touchées par cette pathologie). Une personne sur cinq a été touchée par un épisode dépressif majeur (EDM) au cours de sa vie et environ 8% au cours des 12 derniers mois. (47) 72 1.2. Etude des facteurs associés 1.2.1. Sexe et âge Chez les femmes, la prévalence d’un épisode dépressif majeur durant les 12 derniers mois est trois fois plus importante que chez les hommes, respectivement 7,1% et 2,1%. Les femmes sont donc plus touchées que les hommes et ceux dans l’ensemble des tranches d’âge. On remarque un taux élevé chez les filles de 15 à 19 ans. La prévalence la plus basse chez les femmes se trouve dans la classe des 20-24 ans (4,7%). Le vieillissement de la population est un facteur de risque aux affections psychiatriques, notamment la dépression sévère. N’oublions pas que la population des plus de 75 ans a été multipliée par 3 en 100 ans et qu’en 2050, 1/3 aura plus de 60 ans. En moyenne, le premier épisode dépressif majeur se déroule vers l’âge de 30 ans. En générale, la pathologie dépressive commence donc au début de l’âge adulte. 1.2.2. Facteurs sociodémographiques La situation familiale constitue un facteur associé à l’épisode dépressif majeur. L’environnement familial dans lequel évolue la personne interrogée a été pris en compte selon deux aspects : d’un côté le statut matrimonial légal (marié, divorcé, veuf ou célibataire), de l’autre la composition familiale. Afin de mieux comprendre les situations familiales à risque (être célibataire ne signifie pas la même chose selon que l’on vive chez ses parents ou que l’on soit parent isolé). Les sujets séparés ou divorcés sont vraisemblablement plus fréquemment déprimés que les autres sujets et ceci davantage chez les hommes que chez les femmes. (48) 73 La situation socioéconomique (la profession et la catégorie socioprofessionnelle, le niveau d’étude, le revenu du ménage par unité de consommation, ou encore le statut professionnel pour ceux qui ont déclaré travailler) est également un facteur à prendre en compte. En effet, un niveau social privilégié diminue la probabilité de dépression 30%. (49) On constate également que la prévalence de l’EDM varie en proportion inverse aux revenus du foyer. On compte 12,4% chez la femme ayant un revenu inférieur à 450 euros par mois et par unité de consommation contre 5,6% chez celles ayant un revenu dépassant 2 500 euros par mois et par unité de consommation. Par ailleurs, on remarque chez les hommes que la proportion d’épisodes de dépression sévère est deux fois plus élevée lorsque leur revenu est inférieur à 1 800 euros. En outre, la prévalence de l’EDM semble diminuer de façon inverse au niveau d’étude. Elle est plus faible lorsque le niveau de diplôme est élevé avec plus de quatre années d’études post-bac mais ces différences ne sont pas assez significatives. Il est vrai que la catégorie socioprofessionnelle peut aspirer à un certain niveau de vie, mais nous pouvons aussi parler de mode de vie et de caractéristiques culturelles. En effet la prévalence d’EDM chez les agriculteurs femmes et hommes est faible. Chez les hommes les cadres sont également moins touchés. A contrario, chez les femmes, les cadres sont davantage touchés (10%). Peu importe le sexe, les personnes sans activité professionnelle, les chômeurs et les personnes ayant un statut d’emploi précaire sont les plus touchées par la dépression. 74 2. Une maladie aux conséquences graves La dépression mis en avant comme la maladie du 21eme siècle est une pathologie présentant des conséquences graves. 2.1. Pour le patient : Augmentation de la mortalité et morbidité somatique et psychique chez les sujets dépressifs Une surmortalité existe chez les sujets dépressifs. En effet, d’après certaines études épidémiologiques, les personnes dépressives ont 1,6 à 4,5% fois plus de risque de décéder après plusieurs années de suivi que la population générale. (50). Ces chiffres s’élèvent avec la sévérité et la chronicité de la dépression. Ces estimations semblent être indépendantes des autres facteurs de risque de mortalité (état clinique initiale, facteur biologiques et comportementaux). Le décès par suicide est considéré comme la principale cause de mortalité liée à la dépression mais ce n’est pas la seule. Même si il est effectivement très difficile d’évaluer les autres causes, on compte le tabagisme et l’alcoolisme comme facteurs de surmortalité en dehors des accidents somatiques possibles au cours de formes sévères. - Le suicide Le suicide est la conséquence la plus dramatique de la dépression. Il fait partie des grandes causes de mortalité prématurée (1ère cause de 25 à 34 ans). Le suicide représente 2% des causes totales de décès en France. Chaque année, près de 10 500 personnes meurent par suicide en France et environ 220 000 tentatives de suicide sont prises en charge par les urgences hospitalières. D’après RMS (Ratio Mortalité Standardisé), le risque suicidaire est vraisemblablement 75 multiplié par 20,9 chez l’homme et par 27 chez la femme. Près de 60% des sujets qui décèdent par suicide souffraient précédemment d’une dépression. (51) Par ailleurs, les conduites addictives faisant suite à un état dépressif, en particulier l’alcoolisme ou le tabagisme, induisent une surmortalité indirectement causée par la dépression. - Pathologies somatiques La dépression est effectivement une pathologie à part entière et influe sur la santé par ses symptômes et ses effets directs. Cependant, de nos jours, des études mettent en avant le lien entre la dépression et l’apparition puis le développement des troubles somatiques annexes. Parmi les maladies suivantes, le risque est vraisemblablement plus élevé chez les personnes dépressives. (52) ● Les maladies psychosomatiques Elles définissent les pathologies dont la cause est médicalement inexpliquée. On peut citer dans cette catégorie : la fatigue chronique, les troubles musculosquelettiques, articulaires, gastro-intestinaux, sexuels, les douleurs diverses. Un trouble mentale connexe est décelé dans 2/3 des cas de ces troubles dépressifs. Le traitement de la dépression atténuerait non seulement les symptômes directs en lien avec cette pathologie mais également ceux engendrés secondairement par ces troubles psychosomatiques. (53) ● Les maladies cardio-vasculaires On compte parmi celles-ci : infarctus du myocarde (le risque serait multiplié par 2 0 4,5), cardiopathie ischémique (le risque serait multiplié par 3) et angine de poitrine. De nombreuses hypothèses ont été présentées pour essayer d’expliquer les raisons privilégiées de ces troubles cardio-vasculaires chez les patients dépressifs. Aucune n’est réellement validée à ce jour. Néanmoins, le terrain neurovégétatif, en particulier adrénergique, cortisolique est souvent incriminé. (54) ● Le diabète 76 Indépendamment des autres facteurs de risque connus, les déprimés aurait un risque de développer un diabète NID multiplié par 2,2. Un lien entre diabète et troubles dépressifs a été mis en avant, il s’explique par les problèmes d’hygiène de vie conséquents à la dépression. ● Les maladies infectieuses Les facteurs de risque de les contracter sont plus importants chez les personnes connaissant des troubles dépressifs que dans la population générale. Prenons l’exemple du HIV, cela s’explique par le fait que les comportements sexuels à risque sont plus nombreux chez les personnes dépressives. Chronisation et récurrence On considère la dépression comme une pathologie d’évolution chronique. En effet, plus de la moitié des patients ayant présenté un épisode dépressif, récidive au cours des quatre années suivantes. Ces récidives s’expliquent par un arrêt ou un mauvais respect du traitement médicamenteux ou encore au fait que seule une minorité de personnes bénéficie de traitements adaptés à toutes les étapes du processus de soin. (55) Altération de la qualité de vie La dépression est réellement une maladie très invalidante. La tristesse éprouvée, la perte d’intérêt, de plaisir, contribuent à rendre l’individu incapable de se tourner vers les autres (conjoint, famille, amis). Par ailleurs, les troubles du sommeil, la fatigue, les difficultés de concentration et de mémorisation, le ralentissement psychomoteur et l’existence d’épisodes dépressifs dits « récurrents » entraînent une pratique professionnelle difficile voire impossible. En fonction de sa sévérité, la dépression perturbe aussi bien les activités sociales et professionnelles. 77 2.2. Pour la société : Nous le savons, la dépression a des conséquences directes pour les personnes touchées par cette pathologie, mais il est nécessaire de s’intéresser plus globalement au coût socio-économique induit par cette maladie. De ce fait, l’Organisation Mondiale de la Santé se penche à la fois sur la souffrance des patients atteints de maladie mentale et souligne également le coût socio-économique important de ces maladies. Cette perspective permet d’analyser les aides déjà mises en place et de réfléchir aux améliorations possibles à apporter dans les politiques de santé mentale. En 2004, l’OMS déclarait avoir pour objectif « d’investir dans la santé ». D’après l’OMS, la dépression, en 2011, est classée au 3ème rang mondial des maladies en termes de coûts. (56) Différents éléments permettent d’expliquer l’ampleur de l’impact économique de la pathologie dépressive. On distingue : - Les coûts directs Ils correspondent aux dépenses de santé et représenteraient environ 1/3 du coût total de cette maladie. (57) On compte les coûts directs médicaux : A l’hôpital : les frais d’hospitalisation, les consultations, les examens complémentaires, la radiologie, les médicaments… En ambulatoire : les consultations médicales et paramédicales, les médicaments, les examens complémentaires, les frais de laboratoire… Il existe également des coûts médicaux directs : l’aménagement du domicile, les transports, les aides sociales, les gardes d’enfants…. 78 En France, la consommation de psychotropes notamment d’antidépresseurs atteint des chiffres records. Parallèlement, sont observés une morbidité plus élevée et un taux de suicide majeur largement supérieur aux autres pays européens (particulièrement concernés : les hommes de 25 à 55 ans et ceux de plus de 75 ans). Cette singularité est appelée le paradoxe français. L’ère de la commercialisation des psychotropes débute réellement en 1952. A cette époque, les médecins spécialistes étaient les seuls à prescrire ces spécialités. Aujourd’hui, la plus grande partie des prescriptions de psychotropes (80%) est rédigée par des médecins généralistes pour des symptômes aux caractères restant flous (deuil, lombalgie… etc.). Ce transfert de prescripteurs et de prescriptions interroge sur un possible détournement en faveur du dopage et de la drogue. A force de vouloir médicaliser toute souffrance sociale, le risque ne serait-il pas de constituer une société indolore et individualiste ? Une société où la prescription d’ATD permettrait par exemple de faire l’économie du travail de deuil, suite à la mort d’un proche. De nos jours, les principaux effets secondaires de ces traitements sont bien connus : suicide, dépendance, hétéro-agressivité lié au sevrage… 50 ans après, le temps d’évaluation et des bilans de ces prescriptions et de cette consommation démesurée de psychotropes est venu ayant pour but un meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient (58) (60) - Les coûts indirects Ils sont liés à la fois à la maladie en elle-même et à sa prise en charge. On note les pertes humaines (la mortalité). Par ailleurs, les multiples arrêts de travail ne peuvent être négligés. Le baromètre santé 2005 de l’INPES déclare quant à lui que plus d’un tiers des personnes souffrant d’un épisode dépressif majeur ont dû s’arrêter de travailler. On compte également la baisse de productivité dans le milieu professionnel, les journées d’école perdues, la dégradation de la qualité de vie et les charges familiales. (59) Contrairement aux autres maladies, plus de la moitié des coûts économiques associés à la dépression sont engendrés non pas par le système de soin lui-même mais par ses facteurs induits par l’ampleur de l’impact économique de la dépression (la mortalité précoce, l’incapacité, le nombre de jours perdus, le risque suicidaire et sa prise en charge, la dépendance médico-sociale, les aides sociales). 79 Ces derniers représentent 60 à 80% des dépenses. Le passage à la chronicité, la fréquence des rechutes et des récidives de la dépression éternisent les soins qui eux aussi participent à la hausse des dépenses de santé. Dans notre pays, les coûts d’hospitalisation et ceux engendrés par l’importante consommation de médicaments représentent la majeure partie des dépenses de santé induite par les pathologies mentales. Cependant, le budget européen réservé à la santé mentale ne dépasse pas plus de 6 % des dépenses totales de santé et environ 2 % dans les pays à revenus faibles ou moyens. La plus grande partie de ce budget est versée aux services, aux dépens de la promotion et de la prévention 80 3. Perspectives d’avenir : Les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en terme de prévalence et sont responsables du quart des invalidités. La perte de productivité due aux troubles de la santé mentale vaut des milliards de dollars aux économies nationales. Non seulement les coûts économiques et humains affectent les patients touchés par cette maladie, mais également leur famille. L’OMS retient cinq maladies et la dépression figure dans les cinq pathologies les plus inquiétantes du XXIème siècle. L’OMS évalue à plus de 100 millions le nombre de sujets présentant des troubles dépressifs invalidants à travers le monde. Cette estimation amène à considérer que la dépression est une réelle priorité en terme de santé publique car les coûts infligés par la société sont réellement considérables et les conséquences sévères. Cette année, a eu lieu la 10e Journée Européenne de la Dépression. Cet évènement a été créé en 2003 par « l’European Depression Association » et cofondée par l’association France-Dépression. Le principale objectif est le suivant « promouvoir, dans tous les pays d’Europe, une journée consacrée à la prise de conscience de l’importance des troubles dépressifs et d’affirmer une volonté commune d’exiger les solutions les mieux adaptées ». Cette année, elle s’est déroulée en octobre, dix dates dans 10 villes différentes, avec comme principal sujet « dépression et travail ». Toutes les estimations montrent que ce bilan devrait s’alourdir en 2020. En effet, si des mesures ne sont pas prises rapidement, on observera un accroissement de 50 % de la contribution des maladies mentales dans les cas où des mesures ne seraient pas appliquées rapidement. Dans sept ans, la dépression sera la cause la plus importante des arrêts de travail, d’invalidité ou d’arrêt de travail sans invalidité. La comorbidité somatique, sous-évaluée, figure comme un facteur d’aggravation de chronicisation. (60) 81 Conclusion : Connue depuis l’antiquité, la dépression siège, aujourd’hui, au premier rang des pathologies psychiatriques les plus fréquentes. Autrefois évoquée de manière religieuse et mythique, elle est actuellement considérée comme une pathologie à part entière. Cette maladie, de par sa prévalence élevée et son retentissement sur l’espérance de vie, représente un réel problème de santé publique. Du diagnostic à la prise en charge, la dépression coûte à travers les dépenses de santé directes et indirectes. Cependant, malgré les moyens mis en œuvre en France, l’espérance de vie d’une personne souffrant de dépression diminue alors que notre consommation de psychotropes atteint des records. Comment expliquer ce paradoxe ? Les français sont-ils plus fragiles ou ne sont-ils plus capables de surmonter la moindre souffrance passagère ? Les médecins prescrivent-ils trop facilement ? L’inefficacité d’un traitement est-elle due à une mauvaise observance du patient ou à une absence d’efficacité pharmacologique ? A l’heure où la population consulte les outils comme internet avant d’aller voir leur médecin, les prescripteurs peuvent-ils s’opposer à la demande d’une personne venant réclamer des antidépresseurs car elle pense être atteinte de dépression ? Différentes solutions sont envisageables pour réduire cette morbidité. L’OMS dégage quatre grands axes dans sa campagne sur la prise en charge de la dépression : 82 - Multiplier et améliorer l’information indispensable à la prise de décision et l’échange de technologie afin d’augmenter la capacité des nations à envisager ce problème. - Sensibiliser l’opinion aux troubles mentaux par l’éducation et par des campagnes anti-discrimination et des actions pour un plus grand respect des droits humains. - Aider les pays à définir des politiques et à mettre en place des services de santé mentale les plus complets et efficaces possibles. Le manque de ressources oblige à un usage rationnel de ces services. - Renforcer la capacité locale de recherche publique en santé mentale dans les pays pauvres. 83 Liste des figures : Figure 1 : "Saturne dévorant un de ses enfants" peinture de Francisco De Goya, 1823 ....................................................................................................................... 12 Figure 2 : Hypothèse monoaminergique dans la dépression d'après Stahl (25).......31 Figure 3 : Hypersensibilisation des récepteurs par manque de neurotransmetteurs, d’après Stahl (25)............................................................................................ 32 Figure 4 : « les aires du cerveau impliquées dans la dépression »- d’après le laboratoire Lilly, 2010 (28).............................................................................. 34 Figure 5: le traitement de l'information selon Alford et Beck (1997).......................37 Figure 6 : « Algorithme du diagnostic de l’EDM »- d’après l’enquête Anaped (37). .42 Figure 7 : Graphique représentant l’évolution chronologique de l’épisode dépressif majeur (39)..................................................................................................... 48 Figure 8 : Prise en charge d’un épisode dépressif majeur (40)................................ 49 Figure 9 : Prise en charge de la dépression proposée par les médecins (61)...........50 Figure 10 : Traitements médicamenteux proposés par les médecins (61)...............51 Figure 11 : Les indications des antidépresseurs (41)............................................. 59 Figure 12 : Principaux points de comparaison entre la psychothérapie psychanalytique et cognitivo-comportementale...............................................65 Figure 13 : Place de la psychothérapie dans la prise en charge d’un état dépressif caractérisé (42)............................................................................................... 65 84 Liste des tableaux : Tableau 1 : récapitulatif de la "théorie des quatre humeurs" selon Hippocrate, Vème siècle avant JC................................................................................................... 6 Tableau 2 : Les principales distorsions cognitives selon Beck (31).......................... 38 Tableau 3 : Critères diagnostiques d’un épisode dépressif selon la CIM-10, adaptés par Boyer et al 1999 et repris dans les recommandations HAS 2007................40 Tableau 4 : Critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur selon le Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV) et repris dans les recommandations HAS 2007...................................................................... 41 Tableau 5 : "Les différentes formes cliniques des dépressions" d'après l'ANAES (38) ....................................................................................................................... 46 85 Liste des abréviations : EDM : Episode Dépressif Majeur DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders' TOC: Trouble Obsessionnel Compulsif 5 HT: Sérotonine NAd : Noradrénaline MAO : Monoamine Oxydase COMT : Catécholamine O-Méthyl Transférase BDNF: Brain-Derived Neutrophic Factor CRH: Corticotropin-Releasing Hormone ou corticolibérine ACTH : Adréno Cortico Trophic Hormone EDC : Episode Dépressif Caractérisé IMAO : Inhibiteur Mono-Amine Oxydase ISRS : Inhibiteur de la Sélection de Recapture de la Sérotonine ALAT : Alanine Amino Transférase ASAT : Aspartate Amino Transférase ECT : Electro-Convulsivo-Thérapie TMS : Stimulation Magnétique Transcrânienne OMS : Organisation Mondiale de la Santé INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé DNID : Diabète Non Insulino-Dépendant HIV : Human Immunodéficiency Virus 86 Liste des annexes ANNEXE 1 : Echelle d’évaluation de dépression d’Hamilton ANNEXE 2 : Echelle d’évaluation de dépression MADRS ANNEXE 3 : Echelle d’auto-évaluation de l’humeur de T.L. Brink et J.A. YESAVAGE 87 ANNEXES ANNEXE 1 : Echelle d’évaluation de dépression d’Hamilton 1. Humeur dépressive: la personne est-elle dans un état de tristesse, d’impuissance, d’auto dépréciation ? Non Oui. Ces états affectifs ne sont signalés que si on l’interroge (par ex. pessimisme, sentiment d’être sans espoir) Oui. Ces états sont signalés spontanément et de manière verbale ou sonore (par exemple par des sanglots occasionnels). Oui. Ces états sont communiqués de manière non verbale (par exemple par son expression faciale, son attitude, sa voix et sa tendance à sangloter). Oui. La personne communique ces états verbalement et non verbalement. 2. Sentiments de culpabilité de la personne N’a pas de sentiments de culpabilité S’adresse des reproches à elle-même, et a l’impression d’avoir porté préjudice à des gens Se culpabilise, s’en veut d’avoir commis des erreurs passées ou des actes condamnables Considère que sa maladie est une punition. Elle a des idées délirantes de culpabilité Entend des voix qui l’accusent ou la dénoncent; elle est victime d’hallucinations visuelles menaçantes 3. Suicide N’a pas d’idée suicidaire A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue Souhaite être morte Idées ou geste de suicide Tentatives de suicide (mettre une note de 4 pour toute tentative sérieuse) 88 4. Insomnie en début de nuit Pas de difficulté à s’endormir Difficultés occasionnelles à s’endormir (par ex. met plus d’une demi-heure à s’endormir) Difficultés quotidiennes à s’endormir 5. Insomnie en milieu de nuit Pas de difficulté La personne se plaint d’agitation et de troubles du sommeil durant la nuit La personne se réveille pendant la nuit (mettre un note de 2 si elle quitte son lit, sauf pour aller aux toilettes) 6. Insomnie du matin Pas de difficulté La personne se réveille de très bonne heure mais se rendort Incapable de se rendormir si elle se réveille 7. Travail et activités Pas de difficulté Pensées et sentiments d’impuissance, de fatigue, et de faiblesse lors d’activités professionnelles ou de loisir Désintérêt dans les activités professionnelles ou de loisir rapporté directement par la personne, ou indirectement par une attitude apathique, indécise et hésitante (elle se sent forcée d’exercer une activité) Diminution du temps consacré à exercer un activité, perte de productivité Arrêt de maladie (mettre une note de 4 si la personne, lorsqu’elle est hospitalisée, n’exerce que des activités routinières). 89 8. Ralentissement (pensée, langage, perte de concentration) Pensée et langage normaux Léger ralentissement lors de l’entrevue Ralentissement manifeste lors de l’entrevue Entrevue difficile Entrevue impossible (la personne se trouve dans un état de stupeur) 9. Agitation Aucune La personne a des crispations, secousses musculaires Joue avec ses mains, ses cheveux... Bouge, ne peut rester assis tranquille Se tord les mains, se ronge les ongles, s’arrache les cheveux, se mord les lèvres 10 Anxiété (aspect psychique) Aucune Symptômes légers (par ex. une tension subjective, irritabilité, perte de concentration) Symptômes modérés (par ex. la personne se soucie de problèmes mineurs) Symptômes sévères (par ex. une appréhension apparente apparaît dans l’expression faciale et la parole) Symptômes très invalidants (par ex. la personne exprime une peur sans que l’on pose de questions) 11. Anxiété (aspect physique) Aucun de ces symptômes Symptômes légers Symptômes modérés Symptômes sévères Symptômes très invalidants (la personne n’est pas fonctionnelle) 90 12. Symptômes somatiques gastro-intestinaux Aucun symptôme La personne, manque d’appétit, mais mange sans s’y être incitée La personne a des difficultés à manger si on ne l’incite pas à le faire. A besoin de laxatifs ou de médicaments pour ses problèmes gastro-intestinaux 13. Symptômes somatiques généraux Aucun Lourdeur dans les membres, le dos et la tête. Maux de dos, de tête, douleurs musculaires, perte d’énergie et fatigabilité. Mettre une note de 2 si un des symptômes apparaît clairement 14. Symptômes génitaux Ces symptômes incluent une perte de libido, des troubles menstruels Absents Légers Sévères 15. Hypochondrie Absente Attention portée sur son corps Préoccupations portées sur sa santé La personne est fortement convaincue d’être malade, se plaint fréquemment, demande de l’aide... Idées délirantes hypochondriaques 91 16. Perte de poids A: D’après les renseignements apportés par le malade Pas de perte de poids Perte de poids probable Perte de poids certaine B: Si le poids est mesuré quotidiennement par le personnel soignant Perte inférieure à 500g par semaine Perte supérieure à 500g par semaine Perte supérieure à 1 kg par semaine 17. Prise de conscience Reconnaît être déprimée et malade Reconnaît être malade mais l’attribue à une mauvaise alimentation, le climat, le surmenage, un virus, le besoin de repos... Nie être malade 18. Variation diurne aucune variation diurne Légère variation diurne Importante variation diurne 19. Dépersonnalisation et déréalisation (par ex. sentiment que le monde n’est pas réel, idées nihilistes) Absents Légers Modérés Sévères Très invalidants (entraîne une incapacité fonctionnelle) 92 20. Symptômes délirants Aucun La personne est soupçonneuse La personne a des idées de référence : la personne se croit le centre d’une attention constante. (par ex pense que les gens à la télévision parlent d’elle, que l’actualité a été écrite spécialement pour elle, que des événements ont une signification personnelle...) La personne a des idées délirantes de référence et de persécution 21. Symptômes obsessionnelles compulsifs Absents Légers Sévères NOTE GLOBALE :……… 93 ANNEXE 2 : Echelle d’évaluation de dépression MADRS Echelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) Tristesse apparente Correspond au découragement, à la dépression et au désespoir (plus qu'un simple cafard passager) reflétés par la parole, la mimique et la posture. Coter selon la profondeur et l'incapacité à se dérider. Pas de tristesse. Semble découragé mais peut se dérider sans difficulté. Parait triste et malheureux la plupart du temps. Semble malheureux tout le temps. Extrêmement découragé. Tristesse exprimée Correspond à l'expression d'une humeur dépressive, que celle-ci soit apparente ou non. Inclut le cafard, le découragement ou le sentiment de détresse sans espoir. Coter selon l'intensité, la durée et le degré auquel l'humeur est dite être influencée par les événements. Tristesse occasionnelle en rapport avec les circonstances. Triste ou cafardeux, mais se déride sans difficulté. Sentiment envahissant de tristesse ou de dépression. Tristesse, désespoir ou découragement permanents ou sans fluctuation. Tension intérieure Correspond aux sentiments de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure, de tension nerveuse allant jusqu'à la panique, l'effroi ou l'angoisse. Coter selon l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire. Calme. Tension intérieure seulement passagère. Sentiments occasionnels d’irritabilité et de malaise mal défini. Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade ne peut maîtriser qu’avec difficulté. Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante. Réduction du sommeil Correspond à une réduction de la durée ou de la profondeur du sommeil par comparaison avec le sommeil du patient lorsqu'il n'est pas malade. Dort comme d’habitude. Légère difficulté à s’endormir ou sommeil légèrement réduit. Léger ou agité. Sommeil réduit ou interrompu au moins deux heures. Moins de deux ou trois heures de sommeil. Réduction de l'appétit 94 Correspond au sentiment d'une perte de l'appétit comparé à l'appétit habituel. Coter l'absence de désir de nourriture ou le besoin de se forcer pour manger. Appétit normal ou augmenté. Appétit légèrement réduit. Pas d’appétit. Nourriture sans goût. Ne mange que si on le persuade. Difficultés de concentration Correspond aux difficultés à rassembler ses pensées allant jusqu'à l'incapacité à se concentrer. Coter l'intensité, la fréquence et le degré d'incapacité. Pas de difficulté de concentration. Difficultés occasionnelles à rassembler ses pensées. Difficultés à se concentrer et à maintenir son attention, ce qui réduit la capacité à lire ou à soutenir une conversation. Incapacité de lire ou de converser sans grande difficulté. Lassitude Correspond à une difficulté à se mettre en train ou une lenteur à commencer et à accomplir les activités quotidiennes. Guère de difficultés à se mettre en route ; pas de lenteur. Difficultés à commencer des activités. Difficultés à commencer des activités routinières qui sont poursuivies avec effort. Grande lassitude. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide. Incapacité à ressentir Correspond à l'expérience subjective d'une réduction d'intérêt pour le monde environnant, ou les activités qui donnent normalement du plaisir. La capacité à réagir avec une émotion appropriée aux circonstances ou aux gens est réduite. Intérêt normal pour le monde environnant et pour les gens. Capacité réduite à prendre plaisir à ses intérêts habituels. Perte d’intérêt pour le monde environnant. Perte de sentiment pour les amis et les connaissances. Sentiment d’être paralysé émotionnellement, incapacité à ressentir de la colère, du chagrin ou du plaisir, et impossibilité complète ou même douloureuse de ressentir quelque chose pour les proches, parents et amis. Pensées pessimistes Correspond aux idées de culpabilité, d'infériorité, d'auto-accusation, de péché ou de ruine. Pas de pensées pessimistes. Idées intermittentes d’échec, d’auto-accusation et d’autodépréciation. Auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou péché précises, mais encore rationnelles. Pessimisme croissant à propos du futur. 95 Idées délirantes de ruine, de remords ou péché inexpiable. Auto-accusations absurdes et inébranlables. Idées de suicide Correspond au sentiment que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue, qu'une mort naturelle serait la bienvenue, idées de suicide et préparatifs au suicide. Les tentatives de suicide ne doivent pas, en elles-mêmes, influencer la cotation. Jouit de la vie ou la prend comme elle vient. Fatigué de la vie, idées de suicide seulement passagères. Il vaudrait mieux être mort. Les idées de suicide sont courantes et le suicide est considéré comme une solution possible, mais sans projet ou intention précis. Projets explicites de suicide si l’occasion se présente. Préparatifs de suicide. 96 ANNEXE 3 : Echelle d’auto-évaluation de l’humeur de T.L. Brink et J.A. YESAVAGE GDS : Geriatric depression scale Valeur des réponses ................................. 1 0 1. Êtes-vous satisfait(e) de votre vie ? oui no n 2. Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ? oui no n 3. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? oui no n 4. Vous ennuyez-vous souvent ? oui no n 5. Êtes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? no n oui 6. Avez-vous peur que quelque chose de mauvais vous arrive ? oui no n 7. Êtes-vous heureux (se) la plupart du temps ? no n oui 8. Avez-vous le sentiment d’être désormais faible ? oui no n 9. Préférez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutôt que de sortir ? oui no n 10. Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? oui no n 11. Pensez-vous qu’il est merveilleux de vivre à notre époque ? no n oui 12. Vous sentez-vous une personne sans valeur actuellement ? oui no n 13. Avez-vous beaucoup d’énergie ? no n oui 14. Pensez-vous que votre situation actuelle est désespérée ? oui no n 97 15. Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vôtre ? oui no n Calculez le score : ______ /15 Le score normal est inférieur à 5. À partir de 5 il y a un risque de dépression. Un total supérieur à 12 est en faveur d’une dépression sévère. 98 Bibliographie Antoine Thivel, Hippocrate et la théorie des humeurs. Noesis, 1997, p85- (1) 108 Vassilis Kapsambelis. Manuel de psychiatrie et psychopathologie de (2) l’adulte. édition avril 2012, p22 Aristote, L'homme de génie et la mélancolie. Le Problème XXX, (3) présentation de J. Pigeaud, Rivages Poche, 1988 Raymond Klibansky, Erwin Panofsky, Fritz Saxl, Fabienne Durand-Bogaert (4) Saturne et la Mélancolie, Etudes historiques et philosophiques: nature, religion, médecine et art. 1964 (5) Aristote, Poétique. Éditeur : Fayard/Mille et une nuits. 1997 (6) Lanteria-Laura G., Del Pistoia L. 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Mise en avant comme étant la maladie du 21ème siècle, elle était déjà décrite par Hippocrate dans l’antiquité. Nous parcourrons donc dans la première partie l’histoire afin de mieux comprendre l’évolution de cette maladie au cours des siècles. Nous présenterons, dans un second temps, la physiopathologie, la clinique et les multiples formes de la maladie ainsi que les principaux outils thérapeutiques permettant sa prise en charge. Nous clôturerons ce travail en évoquant les conséquences socio-économiques et les perspectives d’avenir. __________________________________________________________________________ MOTS CLÉS : HISTOIRE DE LA DEPRESSION, ANTIDEPRESSEUR, SEROTONINE __________________________________________________________________________ JURY PRÉSIDENT: M. Alain PINEAU, Professeur de Toxicologie Faculté de Pharmacie de Nantes Membres de jury: M. Marcel JUGE, Maître de Conférences de Pharmacologie et Pharmacocinétique Faculté de Pharmacie de Nantes M Michel BOURIN, Professeur de Neurobiologie de l'anxiété et de la dépression Faculté de Médecine de Nantes Melle. GUIOCHET Mathilde, Pharmacien Adresse de l'auteur : « La Charmellerie » 85340 Olonne sur Mer 105