Approvisionnement et Gestion de stock

Approvisionnement
et
Gestion de stock
P. Rathelot
Comment approvisionner ?
Stock
Pas de Stock
Dépôt
produit d’urgence
produit de consommation régulière
produit non spécifique
produit spécifique
(pas d’urgence)
= pseudo-stock (propriété du fournisseur)
Prothèses
prix unitaire élevé
grande variétés de dimensions
Intérêt du stock
Approvisionnement rapide
Economique (compromis frais de passation de commande )
frais de possession du stock
2
1
Quand et combien acheter ?
Seule raison d’être du stock = répondre rapidement aux besoins des malades
Qualité de service
QS = Nombre de demandes satisfaites x 100
Nombre total de demandes
Idéal :
QS = 100 => Stock infini (pb de coût)
Objectif : QS maximale pour stock minimal
Pharmacie QS moyen = 95% voire 99-100% pour médicaments majeurs
Localisation du stock : éloignement de l’utilisateur => justification
3
Loi de Paretto – Méthode ABC
Principe : répartition des produits en 3 catégories en fonction de leur CA
gestion de l’approvisionnement en fonction de la valeur des articles
A = 20% des références qui représentent 80% du chiffres d’affaires
B = 30% des références qui représentent 15% du chiffres d’affaires
C = 50% des références qui représentent 5% du chiffres d’affaires
Produits A = surveillance du stock très stricte, commandes fréquentes (10-15 jours)
Produits B = surveillance du stock stricte, commandes moins fréquentes (30 jours-2 mois)
4
Produits C = 1 commande pour plusieurs mois (3 à 6 mois)
2
Variation du stock
Stock minimum = 1 mois (circulaire n°155 du 27 octobre 1969)
Pour chaque produit
Période économique de commande
Quantité économique de commande
Optimisation du stock = compromis entre :
coût de passation d’une commande
5
et coût de possession du stock
Frais de possession du stock
Frais Financiers = intérêts des emprunts réalisés pour financer
les achats liés au stockage (lié au prix du produit), assurances
Frais de stockage :
- locaux (loyer et amortissement, éclairage, chauffage et/ou réfrigération, entretien…)
- coût et amortissement du matériel (manutention et stockage)
- assurances de locaux (NB : Structure publique : l’état est son propre assureur)
- prix et quantité des produits stockés
- obsolescence du produit (perte et casse)
- frais d’inventaire
- salaires des magasiniers
Frais de passation de commandes
Salaires des approvisionneurs, des réceptionnistes
Frais de secrétariat, de traitement comptable, d’informatique
Frais généraux :
- locaux affectés à ces taches, frigos (loyers, amortissement, …)
- PTT, enveloppes, timbres, liasses de bons de commandes
- Fax, solution EDI…
6
3
Période économique de commande
X
Pour chaque produit :
Frais totaux = Courbe cumulant le coût total (somme des 2 courbes)
Point d’inflexion = minimum = Période Economique de commande
Nombre optimal de commandes / an
7
Coût de passation d’une commande
Fonction des paramètres précédents
Ne tient pas compte du prix du produit
Suivant
taille de l’établissement
automatisation
informatisation
10 à 100 € (= A)
Coût de possession du stock
Tient compte du prix du produit
Fonction des paramètres précédemment évoqués => calcul très complexe
Cp = A x t x Qec
2
A = coût de passation de commande
t = taux de possession (frais financiers) = 10%
Qec = Qté économique de commande (Wilson)
8
4
Quantité économique de commande – Formule de Wilson
Permet de commander la quantité la plus économique.
Qec =
2Aq
ut
A = coût de passation de commande
q = qté annuelle consommée
u = prix unitaire TTC
t = taux de possession du stock = 10% = 0,1
Remicade 100 mg fl inj
Perfuseur 3 voies
Augmentin 1 g cp
A = 40 €
q = 14 223 flacons
u = 493 € TTC
t = 10% = 0,1
A = 40 €
q = 610657 unités
u = 0,275 € TTC
t = 10% = 0,1
A = 40 €
q = 37 472 cp
u = 0,61 € / cp TTC
t = 10% = 0,1
Qec = 151,92
Soit 152 flacons
Qec = 42 148 unités
Qec = 7010 unités
soit 701 boites de 10 cp
Pec = 14223 = 93,6 Cdes/an
152
1 commande tous les 4 jours
Pec = 610657 = 14,5 Cdes/an
42148
1 commande tous les 25 jours
Pec = 37472= 5,3 Cdes/an
7010
1 commande tous les 2 mois
9
Limites de la Formule de Wilson
Applicable si la consommation annuelle est régulière et constante,
sous réserve d’un historique (d’un an voire 2)
Sources de variabilité de la consommation :
Nécessité d’adaptation « humaine »
1. Recrutement des patients :
- médicaments saisonniers : Synagis® (Palivizumab),
Vaccin antigrippal…
- médicaments à faible turn-over : Hemoleven® (facteur XI)
Antidotes…
2. Innovation thérapeutique
surtout pour les DM (nouvelle gamme…)
3. Rotation des équipes médicales
changements de praticiens, choix des internes
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5
Méthodes d’approvisionnement
1) Commandes sur échéancier = Date fixe + Quantité variable
Processus : - Etablir un calendrier des fournisseurs
- Recenser les besoins pour les PP référencés chez les fournisseurs
du jour
Inconvénients : - Procédure lourde et coûteuse en personnel
- Moindre maîtrise de la valeur du stock
Avantages : - Regroupement maximal des commandes
- Possibilités de livraisons calendarisées
(1 cde trimestrielle et livraisons mensuelles ou par 15aine…)
Intérêt si pas ou peu de commandes de « dépannage »
donc pour PP de consommation régulière
11
Méthodes d’approvisionnement
2) Commandes sur seuil = Date variable + Quantité fixe
Processus : - Définition de seuils d’alerte
(seuil de sécurité + seuil de couverture du délai moyen d’appro.)
- Déclenchement de Cde chaque fois que le seuil est atteint
Inconvénients : Procédure multipliant le nombre de commandes
(moindre regroupement par fournisseur)
Avantages : - Bonne maîtrise de la valeur du stock
- Procédure moins lourde à mettre en œuvre
- Pas de commandes de dépannage
IDEAL = Système mixte
Seuil pour les produits A et B
Echéancier - pour les produis C
- lorsque l’on passe trop de commandes chez un même fournisseur
12
6
Règles d’or pour l’acheteur et l’approvisionneur
1) Avoir en tête la finalité qui est le soin à un malade
2) Prendre en compte les critères économiques
Coût de possession de stock
Coût de passation des commandes
3) Avoir des approches différentes suivant les produits
4) Respecter le Code des Marchés Publics
Deux notions parfois contradictoires doivent guider notre pratique :
l’Assistance à personne en danger et le respect du CMP
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Comptabilité des Entrées et des Sorties
1) Comptabilité réglementaire et Gestion de stock
Mouvements de Stock (Entrées – Sorties)
Balance des stocks (mensuelle, annuelle)
notions de stock initial, de stock final (valeur du stock)
Suivi des Engagements, des Liquidations, des Dépenses
2) Comptabilité analytique
Analyse plus fine de la gestion d’une PUI
- Dépenses par UF
- Dépenses par classes thérapeutiques => coût par journée d’hospitalisation
=> coût par entrée
- débouche sur le PMSI
Outil de parangonnage de : différents Services des Soins (Direction de l’Hôpital)
différents Hôpitaux (Tutelle : ARS, DGOS)
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7
Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21)
http://www.collectivites-locales.gouv.fr/m21-instruction-vigueur
Comptes de classes 6
602 = Achats stockés; autres approvisionnements
6021 = Produits pharmaceutiques et produits à usage médical
6022 = Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique
Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21)
Modifications de Décembre 2012 pour entrée en vigueur en janvier 2013
6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médicotechnique
60221 Petit matériel médico-chirurgical non stérile, ligatures, sutures, pansements
60222 Dispositifs médicaux d'abord
602221 Dispositifs médicaux d'abord parentéral
602222 Dispositifs médicaux d'abord digestif
602223 Dispositifs médicaux d'abord génito-urinaire
602224 Dispositifs médicaux d'abord respiratoire
602225 Autres dispositifs médicaux d'abord
60223 Matériel et fournitures médico-chirurgicales à usage unique stérile
60224 Fournitures pour laboratoires
60225 Fournitures d’endoscopie
602251 Fournitures d’endoscopie hors coelioscopie
602252 Fournitures de coelioscopie
60226 Appareils et fournitures de prothèses et d’orthopédie
602261 DMI ( dispositifs médicaux implantables) figurant sur la liste mentionnée à l’article
L.162-22-7 du CSS
602268 Autres appareils et fournitures de prothèses et d’orthopédie
60227 Fournitures de dialyse
60228 Autres fournitures médicales
Arrêté du 18 décembre 2012 portant modification de l'arrêté du 17 octobre 2007 fixant la nomenclature des comptes obligatoirement
ouverts dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité des établissements publics de santé
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Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
1) Principe de base = Loi de Paretto
Suivi des catégories A et B = 95% de la valeur du stock
Fonctionnement manuel :
Fiche casier : - Identification du produit (référence, fournisseur, prix,
conditionnement mini…)
- Seuil d’alerte
- Transcription des mouvements (entrées, sorties, UF destinataire)
Fiche comptable : - Identification du Service (UF)
- Identification du produit
- parties mobile (transcription et valorisation des mvts sur UF)
Fonctionnement semi-manuel :
Fiche casier : - Identification du produit (référence, fournisseur, prix,
conditionnement mini…)
- Seuil d’alerte
Fonctionnement Informatique complet :
Fiche casier : - Identification du produit (référence, prix, code barre)
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9
Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
2) Réalisation pratique
Entrée :
Commande d’un médicament (Engagement d’une somme)
Réception (Contrôle réception des colis puis conformité commande)
Saisie dans la GEF (informatique)
Montant valorisé dans le stock
Sorties :
demande du médicament X par une UF
option 1 = Produits suivis (A et B)
=> saisie dans la GEF (informatique)
option 2 = Produits non suivis C
=>Ventilation « arbitraire » sur les UF dans la GEF
Montant valorisé dans les dépenses de l’UF
NB : Transfert = mouvement d’un stock vers un autre stock
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Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
2) Réalisation pratique
Que fait-on des produits non suivis (catégorie C)
Comptabilisation par la PUI = obligatoire
a) Imputation par service au prorata de l’activité (journées d’hospitalisation)
Inconvénients =
Certains services ont des consommations mais pas d’activité
(blocs, urgences, radiologie, consultations…)
Erreur importante entre les services de long et de court séjour
b) Imputation par service au prorata des dépenses
Avantage = imputation de Montants corrélée aux Dépenses en PP des UF
c) Gestion informatique totale :
chaque mouvement de produit de catégorie C est traçé
Avantages = suivi de tous les produits
permet un suivi informatique de la gestion du stock (préconisations de Cdes)
suivi des conso par familles thérapeutiques complètes
20
10
Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
3) Valorisation des sorties
Utilisation du Prix Moyen Pondéré
- PMP =
Ancien stock en valeur + Entrées en valeur
Ancien stock en quantité + Entrées en Quantité
Valeur des sorties = Quantité sortie x PMP unitaire TTC
Inconvénient : erreurs de valorisation lors d’erreurs de quantités saisies
- PRIX
MARCHE
21
Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
4) Paramètres du suivi de la gestion de stock
Nb de jours de stock =
Couverture moyenne =
Valeur moyenne du stock x 365
Dépense annuelle
Valeur Moyenne de Stock
Dépense mensuelle moyenne
Taux de rotation du stock =
Par définition :
Dépense annuelle
Valeur Moyenne de Stock
Couverture Moyenne x Taux de rotation = 12
Objectif = optimiser appro. - adéquation A, B C et modalités d’appro.
- produits dormants
- produits trop fréquemment commandés
Taux de rupture de stock =
1
= Nb de demandes non satisfaites x 100
Qualité de service
Nb total de demandes
22
11
Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
4) Paramètres du suivi de l’activité
Approvisionnement
Nb de Commandes émises
Nombre de lignes par bon de commande = Nb de lignes de Cde
Nb de bons de Cde
Réception
Nombre lignes réceptionnées
Nombre de litiges réception (causes internes, imputables aux fournisseurs)
Délais de livraison (moyen, extrême) par produit, par fournisseur
Facturation
Nombre de factures (reçues, traitées)
Nombre de litiges de factures (causes internes, imputables aux fournisseurs)
23
Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock
4) Paramètres du suivi de l’activité
Dispensation (Délivrances)
Nombre de délivrances par UF
Nombre de délivrances en « Urgence »
Nombre de retours de Services
Nb de délivrances particulières
Stupéfiants
MDS soumis à traçabilité
ATB (examen antibiogramme)
Délivrances nominatives…
Prescription - Dispensation
Nb de lits à prescription nominative du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS)
Nb de lits avec analyse pharmaceutique du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS)
Nb d’opinions ou avis pharmaceutique (émis, lus/pris en compte)
24
12
Comptabilité analytique
P M S I (Programme Médicalisé des Systèmes d’Information)
1982
Buts :
- détermination de GHM
- comparer les hôpitaux
- proposer des coûts par pathologie
24 Catégories Majeures de Diagnostic (1 organe, 1 fonction…) « 01 à 24 »
Ex : Affections du Système Respiratoire, Affections du Système Nerveux…
512 Groupes Homogènes de Malades
CMD
GHM Chirurgical « C »
GHM Médical « M »
Sans Complications
Complications / Age …
n
RUM
1
RSS
25
Comptabilité analytique
Exemple de GHM : Appendicectomie
CMD 06
« Affections du Tube digestif »
GHM Chirurgicaux relatifs à l’Appendicectomie
GHM 06C08V = Appendicectomies compliquées, âge < 70 ans sans CMA (3 396 €)
GHM 06C08W = Appendicectomies compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (5 935 €)
GHM 06C09V = Appendicectomies non compliquées, âge < 70 ans sans CMA (2 449 €)
GHM 06C09W = Appendicectomies non compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (3 995 €)
CMA = Complication Majeure Associée
26
13
Comptabilité analytique
E N C (Etude nationale des Coûts)
Buts :
- Détermination du système des points ISA (Indice Synthétique d’Activité)
et aboutir à 1 Coût de référence par GHM
- Valoriser ce point ISA moyenne des activités des hôpitaux
participant à l’étude.
GHM de base = 1 000 points ISA (Accouchement par voie basse)
GHM 682 Séance de Radiothérapie = 89 points ISA
GHM 151 Transplantation cardiaque = 18 697 points ISA
Valeurs actualisées chaque année
Stratégie pour l’hôpital : - Générer du points ISA (Activité qui rapporte)
- Recensement exhaustif de l’activité
- Avoir la valeur du point ISA la plus faible possible
Dépenses
Nb de points ISA
27
Comptabilité analytique
T2A : Tarification à l’activité (1)
Buts :
- Se substituer progressivement à la DGF, pour les EPS à activité
de MCO (10% en 2004 puis +10% par an)
En fait : 100% de T2A dès 2008
Activités non concernées :
- Psychiatrie
- Soins de suite ou de réadaptation (SSR)
- Soins de longue durée (SLD)
- SAMU-SMUR
- Harmoniser le financement public-privé
EPS = Dotation Globale de Financement (44 Md€ en 2003)
Cliniques = Objectif Quantifié National (OQN) càd
Forfaits + facturation à l’acte (7,4 Md€ en 2003)
- Permettre la coopération entre le Public et le Privé
et ainsi favoriser la recomposition hospitalière
Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
Partenariat Public Privé (PPP)
28
14
Comptabilité analytique
T2A : Tarification à l’activité (2) - Principes de Financements
Financements liés à l’activité
Tarif par séjour (dit GHS)
- tarif national issu des données du PMSI
- paiement en «sus» pour cas extrêmes
Tarif de prestation (activités non décrites dans les GHS)
- consultations
- prélèvements d’organes
- HAD
Paiement supplémentaire
liste Médicaments et DMIO coûteux
70 à 100% (Contrat de Bon Usage)
Autres financements
MIGAC (Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation)
Financements mixtes
Urgences : Forfait au passage + Forfait annuel
29
Comptabilité analytique
T2A : Tarification à l’activité (3) – MIGAC Décret du 8 Avril 2005
fixant la liste des missions d’intérêt général et des activités de soins financées dans la Dotation du MIGAC
1. Missions d’intérêt général
Enseignement, Recherche, Rôle de Référence et Innovation (MERRI)
- recherche médicale et notamment clinique
- enseignement et formation des personnels médicaux et paramédicaux
- expertise, activités hautement spécialisées…
Participation aux missions de santé publique
- vigilances, veille épidémiologique, expertise…
- collecte, conservation et distribution de produits d’origine humaine
- dispositifs favorisant le maintien des soins de proximité…
- dépistage anonyme et gratuit, prévention et éducation pour la santé
- conseils en éthique, bioéthique, protection des personnes…
Participation à la définition et à la mise en œuvre de politiques publiques dans
- la politique hospitalière
- le développement du dialogue social
- la coopération hospitalière internationale
2. Activités de soins destinées à des populations spécifiques
Prise en charge des femmes enceintes dans des centres de périnatalité de proximité
Prise en charge des détenus (établissements pénitentiaires, dans les unités hospitalières)
Prise en charge des population en difficulté à l’extérieur des EPS
30
15
Comptabilité analytique
T2A : Tarification à l’activité (3) – Mise en oeuvre
Financements
2004
2005
Enveloppe MCO (10% T2A + 90% DGF)
Liste Méd + DM coûteux (base 2003)
Forfait annuel Urgences
Enveloppe MIGAC
Enveloppe activité non MCO…
Cadre budgétaire et comptable maintenu (DGF
ajustée en fn de l’activité mesurée par PMSI)
(différences avec 2004)
Enveloppe MCO
(20% T2A + 80% DGF)
Liste Méd + DM coûteux
(consommations à transmettre tous
les 3 mois)
Facturation à la SS via l’ARH
2006
(différences avec 2004)
Enveloppe MCO (30% T2A + 70% DGF)
Facturation directement à la Sécurité Sociale
2008 = 100% de T2A
31
Comptabilité analytique
T2A : Tarification à l’activité (4) - Commentaires
Ce n’est pas le mode de financement (T2A ou DGF) qui étrangle les hôpitaux
mais le taux directeur insuffisant fixé par l’ONDAM (objectif national des
dépenses d'assurance maladie).
Notion de « vases communiquant »
Financement à l’activité
=> recherche d’activité rentables (++ HPST : « hôpital entreprise »)
=> prescription de médicament de la liste « plus rentable » que celui compris dans
le GHS
Quid du financement d’activités transversales ne rapportant pas de financement
(lutte contre l’iatrogénie, les infections nosocomiales, la gestion des évènements
indésirables, l’éducation thérapeutique…) ?
Retard des Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH) => difficultés de transmission
des données du PMSI => pb budgétaires dès 2004
Convergence du financement des EPS et des Cliniques alors que leurs missions et
leurs objectifs sont différentes
Mise en place d’une relation directe entre EPS et SS
32
16
Comptabilité analytique
2) Le Contrôle de Gestion
2 possibilités :
Budget par Service en fonction du nombre de points ISA dégagés
Budget par Service en fonction de l’Activité
Cloisonnement par comptes :
- dépenses pharmacie
- dépenses hôtelières
- dépenses en personnel
Organisation de la Pharmacie doit permettre :
- ventilation fine des dépenses
- un « Infocentre » => requêtes => suivi de l’évolution des dépenses
afin de
- rapprocher les dépenses de l’activité (entrées, journées, nb de lits, séances…)
- rendre des comptes :
- à la Direction (justification des dépassements ou des économies)
- à la Tutelle (demande de crédits ciblés par la Direction, CBU,
enveloppes spécifiques…)
33
Comptabilité analytique
2) Le Contrôle de Gestion
Paramètres de la Comptabilité analytique et du Contrôle de Gestion
Rapprochement des dépenses et de l’activité :
Montant total des dépenses
Nombre de journées d’hospitalisation
Montant total des dépenses
Nombre d’Entrées
Montant total des dépenses
Nombre de lits*
* Moins intéressant car le taux d’occupation n’est jamais de 100%
Evolution (ENC, T2A) = Coût par pathologie
Coût par patient
34
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La sécurisation du Circuit
du Médicament
Enquête au CHU Conception (2009)
Sécurisation du circuit du médicament
107 personnes interrogées :
- 75 professionnels dans 16 services de soins (Médecins, Internes, Cadres, IDE)
- 32 professionnels à la en Pharmacie (Pharmaciens, Internes, Préparateurs)
Opinion des professionnels sur le circuit de leur hôpital sur :
- la qualité du circuit :
3,84 / 5 pour services de soins
2,74 / 5 pour pharmacie
- la coordination services de soins / pharmacie :
satisfaisante pour 75% des personnels des unités de soins
pour 33% des personnels de la pharmacie
- Majorité pense que l’informatisation + P/D nominative améliorera la sécurité
Iatrogénie – Evènements indésirables - Evitabilité
- 54% du personnel sous-estime la fréquence de survenue d’un évènement
indésirable, et surtout la part de ceux qui sont évitables
- Pourtant + de 80% ont constaté des défaillances dans le circuit
- Et 86% admettent ne pas faire de déclaration d’EI
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18
Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
La règle des 5 B
HAS : Guide de Sécurisation et autoévaluation de l'administration des
médicaments
http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm
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Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Prescription
-
Prescription du traitement complet du patient
=> connaissance de tout médicament pris (trt personnel)
Continuité des soins (du traitement d’entrée à la prescription de sortie)
Dispensation
Analyse pharmaceutique possible si : - connaissance du trt complet
- accès aux données biologiques et cliniques
- connaissance de âge, sexe, poids…
Dispensation nominative => gain de temps infirmier (sachets individuel contenant
l’ensemble du trt , à ne pas déconditionner en salle de soins)
Avis pharmaceutiques, conseils de bon usage
Administration
Nom médicament + lot + date de péremption disponibles lors de l’administration
Traçabilité de l’administration indispensable et en temps réel
Réapprovisionnement basé sur les administrations
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Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Prescription au lit du patient
Prescription dans le logiciel de prescription :
- assistée (bases de données médicament intégrée, résultats bio, DPI…)
- accès au livret thérapeutique
- signature électronique sécurisée
-Tablettes graphiques
-Lecture des info patients par identification
code barres
Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Dispensation Individuelle et Nominative
Automates de préparation de traitements individuels,
2 possibilités :
- re-conditionnant
- sur-conditionnant
40
20
Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Dispensation :
Armoires
sécurisées
Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Transport sécurisé
-Chariot fermés à clé, scellés…
-Automatisation éventuelle du transport
entre la pharmacie et les unités de
soins (pneumatiques, tortues…)
42
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Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?
Administration
- Armoires sécurisées et traitements
individuels et nominatifs fournis par la
pharmacie
-Traçabilité de l’administration par lecture
code barres (médicaments + patient)
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