GGA tuberculose mars 2010 - Bienvenue au CHR de la Citadelle

‐1‐ 1
PriseenchargedelatuberculosesensibleetrésistanteauCHRdelaCitadelle.
Aspectsdiagnostiques,thérapeutiques,socio‐financiers(beltaTB‐net),
pharmaceutiquesetconsidérationsd’hygiènehospitalière.

‐2‐ 2
GGA
PRISEENCHARGEDELATUBERCULOSESENSIBLEET
RESISTANTEAUCHRDELACITADELLE
15mars2010
1Latuberculosesensible
1.1 Lediagnostic
1.1.1 Lesmoyensdiagnostiquesengénéral
‐ Cliniqueet/ouintradermoréaction(IDR)et/ouIGRA(tubesspécifiques
disponiblesaulaboratoire)
TuberculinePPDRT230,1ml=2UIfaceventraleavantbras
Lecture48à120haprèsinjection
Contrôleduplusgranddiamètredel’induration
OnnetientpluscomptedustatutvaccinalnidutypeI,II,III,IVdansl’interprétationdesrésultats
Enfants
IDR+si>10mm
IDR+si>5mmetaumoinsunFR:
‐contactrapprochéaveccontaminateur
potentiel
‐suspicionTBCactive
‐séropositivitéHIV
‐Immunosuppression
IDRdouteusesientre5‐10mmetabsencede
facteurderisque
IDR–si<5mm
Adultes
IDR+si>15mm
IDR+si>10mmsirisqueaacrudeTBC
(immigré,droguéIV,résidentsoutravailleursds
lieusàrisque)
IDR+si>5mmsiinfHIV(ouFDRHIVetstatut
inconnu),contactrécentavecTBC,cicatricede
TBCàlaRXthorax,immunodéprimé
PlacedesIGRA(testdeproductiond’interférongamma)
‐Exclusion(sensibilité75%chezl’adulteet65%chezl’enfant)ouconfirmationde
tuberculosepulmonaireouextrapulmonaire,chezdessujetssuspects,dont
l'examenbactériologiqueestnégatifetl’IDRnoncontributive
‐Diagnosticfermed'infectiontuberculeusechezlesenfantsvaccinésparleBCG
‐Expositionàuncasdetuberculose(surtoutsiexamensrépétitifs,nonvalidé
chezenfant)
Dépistageinitialchezimmunodéprimés(HIV)
Avantuntraitementimmunosuppresseur(transplantation,anti‐TNF‐α)

‐3‐ 3
Placedutestdelibérationd’IFNγenpédiatrie:
Ensecondeintention:
‐NotiondevaccinationBCGetIDR>ou=5mm
‐DifférenciationNMTvsMTnotammentsiIDR>ou=5mm
‐IDRdouteuseauniveaumm
‐patientenvoyé«del'extérieur»avecIDRnonlueparnous‐mêmesetrésultatincertain
‐SifortesuspicionTBmaladie(surtout<5ans)etIDRnégative 
Enpremièreintention(en//IDR):
‐Enfant(<5ans)àhautrisquedévelopperTBmaladiecarcontactcertainaveccasindex
contagieux
‐Suspiciontuberculosecongénitale?
‐AvanttraitementIS:LTIàlaplaceIDR
‐ Radiologie
o atteintepulmonairedans80%descas
o imagesvariables:infiltratslobessup.,cavernes,nodules,tuberculomes,
épanchements,adénopathies,…
‐ Bactériologie
examendirectàlarecherchedebacillesalcoolo‐acido‐résistants(BAAR)mais
faux+etfaux–colorationàl’auramine(sensibilité90%siculture+)
o culturessurmilieuliquide(6semaines)etsolide(8semaines),
antibiogrammedebase(Rif,INH,ETB),envoiaucentrederéférence
pourantibiogrammecomplémentairesinécessaire.
o Pcrdiagnostique
Rembourséeparl’INAMIsurprélèvementdesvoiesrespiratoirespositifs
àl’examendirect.
Réaliséesystématiquementsurprélèvementsnonrespiratoires,LBAet
aspirationsbronchiquessidemandedeculturedeMycobactéries
‐ Anatomo‐pathologie(granulomescaséeux)
1.1.2 Lesmoyensdiagnostiquesenfonctiondusiteatteint
‐ Tuberculosepulmonaire
o expectorations,expectorationsinduitessi pas d'expectorations
spontanées possible;mettre une flapule de LP hypertonique (natrichlo 6%
flapule de 10ml), faire un aérosol complet, attendre 20-30 minutes puis
expectoration spontanée si possible ou drainage par kiné avec masque
de protection(3x,unelematinauminimum)
o tubagegastrique,broncho‐fibroscopieetLBA,biopsies
o Chezl’enfant,3tubagesgastriquesrestentlatechniquederéférence
avecunesensibilitééquivalenteàuLBA
‐ Tuberculosepleurale
o liquidepleural:exsudatlymphocytaire,diminutionduglucose,culture+
dansmoinsde20%descas,adénosinedéaminase

‐4‐ 4
o biopsiedeplèvre,granulomesdans60à80%,
o Thoracoscopiemédicaleendernierrecours
‐ Tuberculosemiliaire
o diagnosticdifficile
o cultureet/ouexamendirect+dans30%descas
o broncho‐fibroscopieplusbiopsiestransbronchiquespositivesdans70%
descas
o Faireletestàl’interferonsiIDR‐
‐ Tuberculoseganglionnaire
o aspirations,(biopsiesmaisrisquedefistules)
‐ Tuberculoseméningée
o LCR:haussedelaprotéinorachie,baissedelaglycorachieetduCl
o Préleveraumoins3mlpourlelabodebactérioenplusdestubes
classiques
o examendirect+dans25%
‐ Tuberculosegénito‐urinaire,digestive
o ,urines,biopsies,aspectàlalaparo.
1.1.3 Enfants:placedesdifférentsexamensenfctdel’âgeetdustade
BK latente BK pulmonaire Méningite/
miliaire BK BK extra- pulmonaire
IDR Toujours Toujours Toujours Toujours
IDR après 3 mois Non Non sauf si négatif
en phase aigue Non sauf si négatif en phase aigue Non sauf si négatif en phase aigue
Rx thorax F/P Toujours Toujours Toujours Toujours
PL Si < 1 an Si < 3 ans ou si
signes cliniques
méningite
Toujours Si < 3 ans ou si
signes cliniques
méningite
TG x3 Si < 1 an Toujours Toujours Toujours
Urine x1 Si < 1 an Si signe clinique
atteinte rénale Toujours Si signe clinique atteinte rénale
Fibroscopie/LBA Non Si suspicion
compression/
obstruction
bronchique
Si Rx thorax + Non
Ponction/biopsie Non Si pleurésie En fonction des
résultats En fonction de la localisation
Retinoscopie Non Non Toujours Non
Echo abdo Non Non sauf si HIV + Toujours Si suspicion clinique
1.2 Principesdetraitementdelatuberculosesensible
1.2.1 Généralités
Toujourspolychimiothérapie

‐5‐ 5
Dosesadaptées(âge,insuffisancerénale,interactionavecautresmédicaments,…)
Régularitédesprises(observanceindispensable)intérêtthéoriquedelaDirectObserved
Therapy(DOT)malheureusementnondisponibleenBelgiqueoupeutêtres’arrangeravecles
infàdomicile
Duréedutraitementsuffisante
1.2.2 Traitementstandardadultes
‐ Phaseinitiale:2moismaissiexdirectet/ouculturereste+,prolongerlaphase
initiale1moisdeplusetmaintenirlePZA3ou4mois.
o Isoniazide(INH)5mg/kg/j
o Rifampicine(RMP)10mg/kg/j
o Pyrazinamide(PZA)25mg/kg/j
o Ethambutol(EMB)15mg/kg/j
‐ Phasedecontinuation:4mois
o INH+RMP
‐ Phasedecontinuation:7moissi
o absencedePZAdanslaphaseinitiale
o tuberculosecavitaireetculturesputumtoujours+après2moisde
traitement
1.2.3 Traitementstandardenfants
Ilvariefortemententrel’enfantetl’adulteencequiconcernelenombredemédicaments
antituberculeuxetladuréedutraitement
Atteinte tuberculeuse Prise en charge
Contact rapproché
Enfant avec risque élevé : < 5 ans,
adolescent, immunodéficience
Absence de facteurs de risque
Chimioprophylaxie jusqu’au contrôle IDR :
< 1 an : INH + RMP
> 1 an : INH
Pas de traitement, attendre contrôle IDR
Tuberculose latente
< 1 an
> 1 an
INH + RMP 6 mois ou INH 9 mois
(si R INH : RMP/PZA 3 m ou RMP 4 m)
INH + RMP 6 mois
Tuberculose pulmonaire INH + RMP + PZA 2 mois puis 4 mois INH +
RMP
« Adult type » TB pulmonaire INH + RMP + PZA + EMB 2 mois puis4 mois
INH + RMP
Miliaire TB – Méningite BK INH + RMP + PZA + EMB 2 mois puis 10 mois
INH + RMP si évolution favorable et
mycobactérie sensible
TB extra pulmonaire
(excepté miliaire ou méningite) Même schéma que pour TB pulmonaire
sauf seconde phase prolongée pendant 7 à
10 mois en fonction de l’atteinte