Réhabilitation rapide en chirurgie digestive - Chirurgie

SOMMAIRE
« Fast track surgery 2010 » - nouveautés et controverses
M. HÜBNER
Que signifie la réalimentation précoce en chirurgie digestive?
C. MARIETTE
Impact de l’analgésie épidurale en chirurgie colique
E. FUTIER
Valeur de la chirurgie mini invasive dans l’amélioration du rétablissement
postopératoire
E. RULLIER
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
« FAST TRACK SURGERY 2010 » - NOUVEAUTES ET CONTROVERSES
Dr. Martin Hübner
Service de chirurgie viscérale
CHUV - Lausanne
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne
tel.: +41 21 314 2418
e-mail: [email protected]
Abréviations:
Fast track – FT
Soins classiques - SC
Cet résumé ce base en partie à un article revue sur la réhabilitation rapide (1).
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
Introduction
Le concept Fast Track (FT), ou réhabilitation précoce (ERAS: enhanced recovery after surgery), a été introduit
par Kehlet et al. en 1995, dans le cadre de la chirurgie colique (2). Ils suggèrent que la combinaison entre la
chirurgie laparoscopique, l’analgésie péridurale, la réalimentation précoce et la mobilisation rapide des
patients permet de réduire la douleur et les différentes dysfonctions organiques induites par le stress
chirurgical. Par la suite, les mêmes auteurs ont développé un concept multimodal pour diminuer le temps
d’hospitalisation à 2-3 jours après la chirurgie colo-rectale ouverte (3, 4). L’objectif principal est de faciliter le
rétablissement et le confort des patients tout en diminuant la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts
(5-7). Le taux de réadmission n'a pas été augmenté comparativement au programme de chirurgie classique (7,
8). Une première étude prospective et randomisée a récemment montré aussi une diminution du taux de
complications post opératoires chez les patients bénéficiant de ce type de programme FT (6). Tandis qu’un
nombre croissant de centres à travers le monde adoptent ce même programme FT, une majorité majorité reste
encore réticente, malgré les avantages que montre la littérature récente (9). Pa ailleurs, il est difficile de définir
précisément ce concept, car de nombreux éléments du FT font déjà partie de soins classiques (SC) (10) et c’est
l’ensemble des mesures qui vont déterminer le succès du FT, et non pas l’application isolée de l’une ou l’autre.
Le but de cette présentation est d’expliquer les principes et les facteurs clés de la chirurgie FT. Ses avantages,
ses limitations et son développement futur seront aussi discutés.
Qu’est que le concept Fast Tract
Plusieurs mesures péri-opératoires ont été proposées pour atteindre l’objectif FT. Les éléments importants
généralement acceptés sont une nouvelle prise en charge préopératoire avec notamment une diminution de la
durée du jeûne, l’absence de préparation colique et une diminution des apports liquidiens ainsi qu’une
analgésie péridurale thoracique, une réalimentation précoce et une rapide mobilisation des patients (7, 10).
Cependant, il est difficile d'évaluer l'impact de chaque mesure prise individuellement, en effet certaines
mesures offrent un bénéfice alors que d’autres n’ont qu’un effet marginal (7, 11). Actuellement, seule la
diminution des apports liquidiens péri-opératoires et l’analgésie péridurale ont démontré un bénéfice en terme
de diminution des complications (6). En se basant sur la littérature, on peut actuellement proposer les
éléments du Tableau 1 comme faisant partie intégrante de la chirurgie FT (10). Il est important de souligner
que le programme FT ne fonctionne que s´il y a une excellente collaboration conjointe du chirurgien, de
l’anesthésiste et d'une équipe infirmière formée. Néanmoins l'élément le plus important reste un patient
motivé et bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu’ 'il suivra (5, 10). Pour garantir un
maximum de sécurité, certains critères doivent être respectés avant le retour à domicile des patients:
- les douleurs doivent être contrôlées par une antalgie simple
- le patient doit se réalimenter normalement
- le patient doit retrouver son autonomie physique
Si ces critères sont respectés avec un réseau social adapté et avec un suivi clinique disponible, les patients
peuvent rentrer à domicile 2 à 4 jours après chirurgie colorectale. Dans ces conditions, la chirurgie FT
n'augmente ni les complications ni le taux de réadmission.
Nouveautés et controverses
A propos de la chirurgie laparoscopique dans FT:
Actuellement, la chirurgie colorectale est de plus en plus réalisée par laparoscopie, avec un net avantage en
terme de durée d'hospitalisation, d'analgésie et de confort du patient, et ce même sans programme FT (12, 13).
De manière intéressante, les données suggèrent qu’une chirurgie laparoscopique suivie de soins traditionnels
présente de moins bons résultats qu´une chirurgie ouverte intégrée dans un programme FT (7, 12, 13). Par
conséquent, les principes de la chirurgie FT sont de plus en plus appliqués en chirurgie colique coelioscopique
aussi. Une grande étude multicentrique randomisée a comparé le programme FT et SC dans la chirurgie
laparoscopique et ouverte (14); les résultats préliminaires (communication personnelle) soulignent l’avantage
de la combinaison entre la cœlioscopie et les autres principes fast track comme décrit en 1995 déjà (2). Tandis
que l'analgésie péridurale fait partie intégrante des résections à ciel ouvert, son bénéfice reste controversé
pour les operations par laparoscopie (11).
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
Est ce que la chirurgie FT est spécifique à la chirurgie colorectale?
Le programme FT a tout d'abord été développé pour la chirurgie colique (4, 7, 10). Les principaux éléments
sont maintenant couramment employés en chirurgie ouverte et laparoscopique abdominale (pancréatectomie
et oesophagectomie) mais aussi vasculaire (anévrisme de l'aorte) et pulmonaire (7, 15, 16).
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
Tableau 1
Key facors of fast track surgery
Item
Preadmission counselling
Pre-OP bowel preparation
Pre-OP fasting
Pre-anesthetic medication
Thromboembolic prophylaxis
Antibiotic prophylaxis
Standard anesthetic protocol
Prevention of PONV
Laparoscopy
Surgical incision
Nasogastric tube
Intraoperative normothermia
Perioperative fluids
Intraabdominal drains
Urinary catheters
Ileus prevention
Post-OP analgesia
Post-OP nutrition
Early mobilisation
Audit
Recommendation
Oral and written; details on recovery
No routine for resection above peritoneal reflection
2h for liquids, 6h for solids; pre-OP carbohydrate loading
Short-acting medications preferable
Sc heparine (unfractionated or low-molecular-weight)
Single shot covering anaerobes and aerobes 1h before surgery
Avoid opioids; mid-thoracic EDA
Medical prophylaxis if ≥2 risk factors present
Preferable if performed by experts
Minimal incision length; midline or transverse acceptable
No routine use; insertion if ileus develops
Upper-body forced-air heating cover to prevent hypothermia
Restrictive intra- and post-OP fluid management
No routine for resection above peritoneal reflection
Suprapubic for pelvic surgery, otherwise urethral acceptable
EDA, fluid restriction, minimal-invasive surgery; +/- drugs
EDA and paracetamol; NSAID after EDA removal
Oral diet at will after surgery +/- nutritional supplements
2h out of bed on the day of surgery, 6h thereafter
Systematic audit to allow quality control and benchmarking
Adapted actual guidelines on perioperative care in colorectal fast track surgery (10).
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
Grade
n.a.
A
A
A
A
A
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n.a.
A
n.a.
A
A
A
A
A
A
A
A
n.a.
n.a.
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FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
QUE SIGNIFIE LA RÉALIMENTATION PRÉCOCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE ?
Pr Christophe MARIETTE
CHRU Lille
Introduction
Malgré d’important progrès en chirurgie, les complications postopératoires restent un problème majeur. En
particulier, la dénutrition est une cause reconnue d’augmentation de la morbi-mortalité postopératoire, la
dénutrition sévère est source de déficits énergétiques et protéiques en postopératoire conduisant à un risque
accru de complications infectieuses [1,2]. Les patients atteints de pathologies gastrointestinales, en particulier
néaoplasiques, sont à haut risque de dénutrition, avec une majoration du catabolisme par l’agression
chirurgicale.
Récemment de nombreux dogmes concernant la prise en charge périopératoire ont été battus en brèche, avec
des modalités de prise en charge permettant une diminution du jeûn, de la morbidité postopératoire et de la
durée d’hospitalisation. Nous développerons ici les aspects en rapport avec les progrès dans la prise en charge
nutritionnelle périopératoire.
Réalimentation postopératoire précoce
Traditionnellement les patients opérés du tube digestif observent une période de jeûne postopératoire avec
aspiration digestive dans le but de prévenir les nausées/ vomissements et de protéger la suture sous-jacente et
ce jusqu’à reprise de transit intestinal marquant la résolution de l’iléus postopératoire. Cependant l’évidence
scientifique va à l’encontre de ce type de prise en charge [3-5]. Des données expérimentales et cliniques ont
démontré que la réalimentation précoce postopératoire diminuait le risque de fistule anastomotique [5-6]. De
plus une méta-analyse portant sur plus de 4000 patients ne trouvait pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire [7]. Une renutrition précoce après chirurgie prévient une
augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale, permet une balance azotée positive, augmente les
apports caloriques globaux et réduit le taux de complications infectieuses [8,9]. En comparant une
réalimentation précoce (dans les 24h) vs tardive après chirurgie colique, deux méta-analyses font état d’une
tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce (notamment sur le taux de complications et la
durée d’hospitalisation) en démontrant leur faisabilité et leur sécurité [10,11].
Alimentation orale précoce
L’alimentation orale précoce après chirurgie sous méso-colique a été démontrée comme faisable et sûre,
réduisant le risque infectieux et la durée moyenne d’hospitalisation [12,13], peut être mieux tolérée pour
certains auteurs après laparoscopie du fait de moins de manipulations intestinales. Sur le peu d’études
disponibles étudiant la réalimentation précoce en chirurgie colique ouverte vs laparoscopique, la tolérance
était satisfaisante sans différence entre les deux voies d’abord [14]. Peu de données sont disponibles
concernant la réalimentation orale précoce après chirurgie du tube digestif supérieur [15]. La réalimentation
dans les 48h après gastrectomie ne semble pas augmenter la morbidité et diminue la durée d’hospitalisation
[16]. Une revue systématique de la littérature atteste de sa faisabilité et de son intérêt sur la diminution des
complications après hépatectomie [15]. L’administration de compléments oraux dans la phase postopératoire
permet de faciliter la reprise alimentaire précoce tout en permettant de diminuer la perte de poids et la
morbidité [17].
Alimentation entérale précoce
L’initiation d’une nutrition entérale précoce via une sonde nasojéjunale ou de jéjunostomie a été montrée
comme faisable, bénéfique avec un bon rapport coût-efficacité, dans de nombreuses études [18-20]. Elle
permet de prévenir l’augmentation de la perméabilité intestinale, la réponse inflammatoire inappropriée
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
postopératoire, l’oxydation lipidique, le catabolisme protéique et la perte de poids marquée postopératoire. Il
convient de mentionner quelques études ne montrant pas de bénéfice [8,21,22]. Des complications ont été
rapportées avec la nutrition entérale précoce, (i) liés à la sonde telles que chute de sonde, obstruction,
infection, occlusion, nécrose intestinale, pneumatose, fuite de nutriments en intrapéritonéal, (ii) liée à la
nutrition précoce, telles que crampes, vomissements, météorisme, diarrhées, gastroparésie, inhalation. Le taux
de complications majeures est faible inférieur à 1,5% [4] avec plus de problèmes liés à la sonde en cas de nasojéjunale comparativement à la jéjunostomie. La recommandation est donc de commencer une alimentation
entérale progressive avec le but d’atteindre le volume nutritionnel cible en 5 à 7 jours.
Charge en hydrates de carbone préopératoire
Le jeûne préopératoire est également remis en question. Son but est de prévenir le risque d’inhalation à
l’induction anesthésique. De plus en plus d’études mettent en avant un bénéfice à l’administration jusque dans
l’heure avant l’anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant une
diminution des complications, de l’inconfort du patient préopératoire, une préservation de la masse
musculaire, une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d’insulinorésistance postopératoire [23].
Immunonutrition
La chirurgie majeure s’accompagne d’un état d’immunosuppression qui augmente le risque de mortalité et de
complications infectieuses. La potentialisation des fonctions immunitaires permettrait de réduire ces
complications. L’utilisation de différents nutriments permettant de moduler la réponse immunitaire (acides
aminés, acide oméga-3, nucléotides, vitamines…) a été montrée comme permettant de diminuer
significativement les complications en particulier infectieuses postopératoires et la durée d’hospitalisation avec
un rapport coût-efficacité positif [24]. Que les patients soient dénutris ou non, l’immunonutrition entérale
(Oral Impact, Impact Nestlé Clinical Nutrition) (i) est plus efficace qu’une nutrition standard de même niveau
énergétique et azoté, (ii) permet de diminuer significativement la morbidité infectieuse et (iii) diminue la durée
d’hospitalisation et les coûts. Elle est donc recommandée en préopératoire pendant une semaine chez tous les
patients soumis à une chirurgie digestive carcinologique quel que soit leur état nutritionnel et poursuivie en
postopératoire chez les patients dénutris.
Conclusion
La nutrition est une partie importante de la réhabilitation postopératoire accélérée (Fast Track Surgery). La
Société Française de Chirurgie Digestive a émis en 2005 les recommandations suivantes [25]
(i)
il est recommandé de ne pas utiliser de façon systématique de sonde naso-gastrique après
chirurgie réglée (sauf après oesophagectomie où elle est recommandée et après
duoédenopancréatectomie céphalique du fait de peu de travaux) (grade A)
(ii)
l’utilité du jeûne alimentaire n’étant pas démontrée, la réalimentation orale précoce et
progressive est recommandée dès le lendemain de l’intervention en chirurgie colorectale élective
sous réserve de sa tolérance (grade A)
(iii)
après chirurgie du tube digestif supérieur, les patients tirent un bénéfice net à une réalimentation
entérale précoce, de préférence par sonde de jéjunostomie (grade A)
(iv)
une immunonutrition préopératoire de 5 à 7 jours est recommandée chez tous les patients
dénutris ou non opérés d’un cancer du tube digestif. Elle doit être poursuivie en postopératoire
chez les patients dénutris en préopératoire pendant une semaine en l’absence de complications
ou jusqu’à reprise d’une alimentation orale assurant au moins 60% des besoins nutritionnels
(grade A).
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
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FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
IMPACT DE L’ANALGESIE EPIDURALE EN CHIRURGIE COLIQUE
Emmanuel Futier,
Antoine Petit
Correspondance : Dr Emmanuel Futier,
Département Anesthésie et Réanimation,
CHU Estaing, Université de Clermont-Ferrand
Email : [email protected]
Plusieurs études randomisées [1-3]et méta-analyses [4-6]ont démontré ces dernières années l’impact
de programmes de réhabilitation accélérée (« Fast-Track » ou « Enhanced-recovery » programs) en termes
d’amélioration de la récupération fonctionnelle et de réduction de la morbidité et la durée d’hospitalisation
après chirurgie colique.Ces programmes multimodaux reposent entre autres choses sur l’absence de
préparation digestive, de jeun préopératoire, l’absence de drainage et sondage gastrique systématiques,
l’utilisation d’agents anesthésiques de courtes durées d’action, une réalimentation orale et une mobilisation
précoces [5, 7-9]. Parallèlement à l’implémentation de stratégies chirurgicales minimales invasives, visant à
limiter le traumatisme chirurgical, une gestion optimale et optimisée de la douleur postopératoire constitue un
pré requis incontournableen vue d’unemobilisation précoce des patients après chirurgie. Dans ce cadre-là,
comme nous allons le détailler, le recours à une analgésie péridurale représente encore aujourd’hui la
technique de référence après chirurgie colique même si des solutions alternatives sont en cours d’évaluation.
1.
Analgésie péridurale postopératoire versus morphiniques : la fin d’un débat controversé ?
Bien qu’étant une procédure chirurgicale couramment pratiquée, il est important de rappeler que la chirurgie
colique demeure à l’origine d’une morbidité [4]et de douleurs postopératoires importantes[10, 11]. Quelques
données récentes ont par ailleurs établi que la survenue de complications postopératoires constituent un
déterminant majeur de la survie à long terme de nos patients, particulièrement lors de la prise en charge de
pathologies néoplasiques [12, 13]. Ces éléments plaident à l’évidence pour la mise en œuvre de tous les
moyens disponibles permettant de réduire la morbidité postopératoire.
- Qualité de l’analgésie
Bien que l’utilisation de morphinique par voie systémique (et plus spécifiquement en administration autocontrôlée par le patient) soit efficace pour le contrôle de la douleur postopératoire, de nombreux travaux et
méta-analyses ont démontré la supériorité de l’analgésie péridurale pour le contrôle de la douleur
postopératoire de repos mais surtout à la mobilisation (composante dynamique)[10, 14-17]. Ce dernier point
constitue bien évidemment un intérêt majeur de l’analgésie péridurale dans une logique de mobilisation
précoce des patients après chirurgie colique. De même, il semble que la technique opératoire (laparoscopie
versus laparotomie) modifie peu ces résultats. En effet, Senagore et coll. [17] ont montré qu’après colectomie
droite et sigmoïdectomie par technique laparoscopique l’analgésie péridurale était associée à une analgésie de
ème
meilleur qualité qu’avec une administration de morphinique en mode autocontrôlé (PCA) à la 6 (EVA moyen
ème
2,2  0,4 vs. 6,6  0,5, p = 0,001) et à la 18 heure postopératoire (2,2  0,1 vs. 4,0  0,0, p = 0,003).
- Prévention de l’iléus et des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
La prévention de l’iléus postopératoire, fréquemment observé après chirurgie colique et cause classique
d’hospitalisation prolongée, est un élément fondamental et indissociable d’un programme multimodal de
réhabilitation accélérée après chirurgie. A ce titre, l’utilisation de l’analgésie péridurale a montré sa supériorité
par rapport à l’utilisation de morphiniques quelles que soient leurs voies d’administration [10, 18, 19]. La
survenue de NVPO constitue une source d’anxiété et d’inconfort souvent mise en exergue par le patient [20,
21]. L’utilisation de morphinique en postopératoire est un facteur de risque additionnel de NVPO
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
classiquement reconnuau même titre que certains facteurs épidémiologiqueset environnementaux (sexe
féminin, tabagisme, antécédents de nausées et vomissements postopératoires)[22].
2.
Analgésie péridurale et « stress » chirurgical ?
La chirurgie per se est susceptible de modifications endocriniennes (augmentation de la sécrétion d’hormones
pro-cataboliques, notamment cortisol et glucagon), immunologiques (sécrétions de médiateurs proinflammatoires tels que IL6 et TNF)et inflammatoires (tableau de syndrome inflammatoire de réponse
systémique)dont l’importance est proportionnelle au traumatisme chirurgical [23]. Des données
expérimentales et cliniques ont montré qu’une analgésie péridurale prolongée pendant 24-48h en
postopératoire était susceptible d’atténuer la réponse endocrinienne liée au stress chirurgical[24, 25]. De
même, bien que discutées, certaines données sont en faveur d’un bénéfice de l’analgésie péridurale sur le
contrôle des métabolismes glucidique (réduction de l’hyperglycémie postopératoire), lipidique (limitation de la
lipolyse peropératoire) et protéique (réduction du catabolisme protéique) [24, 26-29].
Au total, les implications cliniques les plus fortes de l’analgésie péridurale postopératoire en chirurgie digestive
(notamment colique) reposent indiscutablement sur le bénéfice en termes de réduction de la douleur
dynamique et de l’épargne morphinique (et par la même de leurs nombreux effets indésirables) qu’elle
permet[30]. En outre, la réduction prononcée de l’iléus postopératoireprocure l’opportunité d’une
optimisation de la nutrition en postopératoire. Ainsi, Basse et coll. ont montré dans 2 travaux récents [9,
31]qu’une analgésie péridurale per et postopératoire (maintenue 48 h) pour chirurgie colique était associé à la
reprise d’une fonction digestive normale dans les 48 premières heures postopératoires dans plus de 95% des
cas.Toutefois, le bénéfice réel de analgésie péridurale en chirurgie colique ne se conçoit que dans le cadre d’un
programme multimodal de réhabilitation postopératoire. Ceci peut expliquer, au moins partiellement les
résultats d’une méta-analyse récente dans laquelle, en dépit de la confirmation des résultats connus sur la
réduction de la douleur et de l’iléus postopératoire, les auteurs ne retrouvaient pas de bénéfice de l’analgésie
péridurale sur la réduction de la durée de séjour hospitalière après chirurgie colorectale [10].
3.
Analgésie péridurale et réduction de la morbidité postopératoire
Les effets de l’analgésie péridurale sur une réduction de la morbidité périopératoire ont fait l’objet de plusieurs
travaux et revue de la littérature ces dernières années [32-37]. Même si la plupart des complications
postopératoires semblent ne pouvoir être évitées par l’effet d’une analgésie péridurale, de nombreuses
données sont en faveur d’une réduction des complications pulmonaires postopératoires principalement chez
les patients considérés à risques de complications postopératoires. De même, dans une analyse de cohorte
rétrospective des databases canadiennes, l’utilisation d’une analgésie péridurale était associée à une réduction
de la mortalité à J30 postopératoire (1,7% vs. 2% ; RR = 8,89, IC95% 0,81-0,98, p = 0,02), correspondant à un
nombre de patients à traiter de 477. Enfin, certaines données expérimentales plaident également pour
l’influence potentiellede l’anesthésiesur le risque de récidive néoplasique et de dissémination métastatique
après chirurgie au travers d’effets immunomodulateurs et immunosuppresseurs [38]. Ainsi, Hole et coll. ont
retrouvé une réduction de la prolifération lymphocytaire et de la production lymphokinique sous anesthésie
périmédullaire par comparaison à une anesthésie générale seule[39]. De même, il a été suggéré que l’analgésie
périmédullaire prévenait la prolifération lymphocytaire induite par la dépression mitogénique [40].Ces données
expérimentales ont été partiellement confirmées dans un travail publié récemment [41]. Les auteurs
retrouvaient en effet un bénéfice en terme de survie (1,7 premières années) chez les patients opérés pour
cancer colorectal non métastatique, possiblement via une réduction des complications postopératoires
immédiates. Ces résultats encourageant n’ont toutefois pas été confirmées par l’analyse rétrospective de 699
dossiers de patients opérés de chirurgie colorectale [42]. En dépit d’un bénéfice modéré retrouvait chez les
patients âgés, les auteurs ne retrouvaient pas de réduction du risque de récidive néoplasique après chirurgie
chez bénéficiant d’une analgésie péridurale.
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
4.
Analgésie péridurale pour chirurgie colique : « Is it really evidence-based? »
De nombreux arguments plaident à l’évidence pour une utilisation de l’analgésie péridurale en postopératoire
de chirurgie colique. Toutefois, en dépit des nombreux travaux publiés ces dernières années, la part réelle de
l’utilisation de cette technique analgésique demeure encore marginale. Dans une enquête multicentrique
récente conduite sur 295 hôpitaux, Kehlet et coll. on montré que l’utilisation de l’analgésie péridurale pour
chirurgie colorectale ne représentait que 8% en France contre 67% en Grande Bretagne[43]. Ces résultats ont
été confirmés récemment par une enquête de pratique française dans laquelle une utilisation de l’analgésie
péridurale était retrouvée pour 5,4% des patients après chirurgie colique contre une utilisation de morphinique
dans 25,8% des cas [44]. De façon intéressante, les auteurs rapportaient également une incidence de NVPO de
83%, la présence de douleurs postopératoires dans 98% cas pour une satisfaction moyenne des patients
évaluée à 7,9 sur échelle numérique.
En conclusion, une littérature abondante a très largement démontré que l’utilisation de l’analgésie
péridurale pour chirurgie colique était associée à un bénéfice indiscutable en termes de contrôle de la douleur
postopératoire et de réduction de l’iléus postopératoire.Toutefois, l’utilisation de cette technique analgésique
doit faire partie intégrante d’un programme global et multimodal de réhabilitation postopératoire, seul
susceptible de permettre une réduction de la durée d’hospitalisation. En raison de contraintes institutionnelles
et matérielles probables, l’utilisation de l’analgésie péridurale demeure marginale dans cette indication
chirurgicale. Certaines données récentes semblent démontrer le bénéfice de l’utilisation de stratégies
analgésiques alternatives (infiltration continue, TAP bloc) particulièrement lors de chirurgie colique par voie
laparoscopique. Ces techniques devront toutefois faire l’objet d’études complémentaires afin d’évaluer leur
pertinence réelle par rapport à une analgésie péridurale.
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
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FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
VALEUR DE LA CHIRURGIE MINI INVASIVE DANS
L’AMELIORATION DU RETABLISSEMENT POSTOPERATOIRE
Denost Q, Rullier E
Service de Chirurgie Digestive,
Hôpital Saint-André,
Université de Bordeaux, France
Introduction
La chirurgie Fast Track (FT), ou réhabilitation précoce, vise à minimiser le stress métabolique provoqués par une
intervention chirurgicale, dans le but de diminuer les complications et la durée du séjour post-opératoire. Il s’agit
d’un concept thérapeutique multimodal impliquant le chirurgien, l’anesthésiste et l’équipe paramédicale développé
par Kehlet et coll. dès le milieu des années 1990.1 Alors qu’un nombre croissant de centres à travers le monde
adoptent et développent ces modalités de prise en charge opératoires et péri opératoires, d’autres restent réticents
malgré l’intérêt démontré par la littérature récente.2-6 Depuis une vingtaine d’année,7 la popularité croissante des
procédures mini invasives en chirurgie colorectale repose sur de nombreuses données factuelles rapportant
l’équivalence, en terme de résultats oncologiques, et les avantages, en terme de réhabilitation post opératoire, de la
laparoscopie sur la laparotomie.8-11 Néanmoins, les suites opératoires d’une chirurgie ouverte intégrée dans un
programme FT diffèrent-elles d’une chirurgie laparoscopique suivie de soins traditionnels ? A l’heure du FT, la valeur
de la chirurgie mini invasive dans l’amélioration du rétablissement post-opératoire est discutée.12-16
I- Fast Track : définition et bénéfices en chirurgie colorectale
La chirurgie FT combine l’ensemble des procédures permettant de diminuer les douleurs et le catabolisme post
opératoires (Tableau 1). De ce fait, ce concept thérapeutique tend, en accélérant la réhabilitation post opératoire, à
diminuer la durée et le coût d’hospitalisation.
Les principaux paramètres permettant d’évaluer les bénéfices de la chirurgie FT sur la chirurgie conventionnelle sont
la durée d’hospitalisation, le taux de réadmission, la morbi-mortalité, la douleur et l’ileus post opératoire. Une méta
analyse récente, 3 basée sur 11 essais cliniques contrôlés dont 4 randomisés comparant la chirurgie FT à la prise en
charge péri opératoire « standard » à propos de 1021 patients, rapportait une diminution de la durée
d’hospitalisation de 2,35 jours (p<0,00001) en faveur de groupe FT, contre 1,56 jours dans une revue de la littérature
plus ancienne. 6 L’ileus post opératoire et la morbidité apparaît également en faveur de la chirurgie FT.3,6,23 Le taux de
réadmission et la mortalité post opératoire ne sont pas augmentés par ces procédures de réhabilitation précoce.3,6
Kehlet et coll. ont rapporté, sur une population de 541 patients ayant bénéficié d’une prise en charge type FT, un taux
de réadmission divisé de moitié (20,1% versus 11,3%, p<0,02) si la durée d’hospitalisation passait de 2 à 3 jours.
Les bénéfices à court terme du FT en chirurgie colorectale apparaissent donc aujourd’hui avec un niveau de preuve
suffisant, sans compromettre la sécurité des patients par une morbidité moindre et un taux de réadmission identique,
pour en faire une référence en terme de prise en charge péri opératoire.
II- Bénéfices à court terme de la coelioscopie en chirurgie colorectale
Dès 2005, Schwenk et coll. rapportait dans une revue de la littérature à propos de la voie d’abord
coelioscopique pour colectomie,8 basés sur 25 essais contrôlées dans lesquels étaient randomisés 3526
patients, une diminution de la douleur, de l’ileus post opératoire de l’ordre de 24 heures et de la durée
d’hospitalisation de plus d’une journée. Hormis le taux d’infection de paroi qui était moins important après
coelioscopie, il n’existait pas de différence de morbidité entre les 2 abords chirurgicaux. Des résultats similaires
ont été publiés en 2006 pour la chirurgie coelioscopique du rectum.10 Kang et coll. ont récemment rapporté,11
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
dans un essai randomisé comparant la coelioscopie à la laparotomie chez 340 patients ayant bénéficié d’une
radiochimiothérapie néo adjuvante, la supériorité de la voie coelioscopique en terme de réduction de la
douleur et de l’iléus post opératoire, d’accélération de la reprise alimentaire et de diminution de la durée
d’hospitalisation bien que non significative (p=0,056). La morbidité globale était identique entre les 2 groupes,
mais le taux d’infection de paroi était significativement plus élevé dans le groupe laparotomie (6,5% vs 2%,
p=0,02).
Les bénéfices à court terme de la voie d’abord coelioscopique sur la laparotomie en chirurgie colorectal sont
donc aujourd’hui validés avec un haut niveau de preuve.
III- Place de la coelioscopie dans le concept de chirurgie Fast Track
Les bénéfices à court terme de la coelioscopie sur la laparotomie ont été établis dans le cadre d’une prise en
charge péri opératoire standard. Ces données ne sont pas validées dans le cadre de programme FT. Vlug et coll.
12
ont récemment tenté d’apporter une réponse à cette question par l’intermédiaire d’une méta analyse, mais
l’hétérogénéité des données n’a pas permis aux auteurs de conclure.
Deux essais randomisés13,14 et un essai controlé15 ont été analysés dans la littérature afin de définir la valeur de
la chirurgie mini invasive dans l’amélioration du rétablissement post opératoire. Deux études sur trois ne
retrouvent aucune différence significative en terme de douleur post opératoire, d’ileus, de morbidité, de durée
d’hospitalisation ou de taux de réadmission entre les groupes coelioscopie et laparotomie.13,15 Les auteurs
concluent que la réhabilitation après chirurgie colorectale dans la cadre d’une prise en charge multimodale est
rapide et ce quelque soit la voie d’abord utilisée. Au contraire, King et coll. rapportent des différences
significatives en faveur de la coelioscopie, tant en terme de douleur post opératoire que de durée
d’hospitalisation.14 Les auteurs concluent que malgré l’optimisation des procédures péri opératoires en
chirurgie ouverte, les résultats à court terme sont meilleurs après une chirurgie par voie coelioscopique.
Actuellement, une étude multicentrique randomisée compare le programme FT dans la chirurgie par
coelioscopie et par laparotomie,16 et tentera d’apporter une réponse aux éléments controversés lors
d’intervention laparoscopique, comme par exemple l’analgésie péridurale.19
Conclusion
Les bénéfices à court terme des procédures FT et de la chirurgie par voie coelioscopique sont aujourd’hui
validés de manière indépendante avec un haut niveau de preuve. Le concept FT est applicable à la chirurgie
coelioscopique mais les données de la littérature sont pauvres et contradictoires quant à la valeur de la
chirurgie mini invasive dans la réhabilitation post opératoire précoce.
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
Tableau 1 : Procédures Fast Track (Evidence-based methods)
Modalités de prise en charge Fast Track
Objectifs
Supplémentation nutritionnelle
et immuno nutrition17
Réduire le taux d’infection post opératoire
18
Absence de préparation colique
Réduire la morbidité du geste opératoire
Analgésie efficace, péridurale thoracique (pas
19
d’opiacés)
Accélérer la mobilisation du patient
Réduire l’ileus post opératoire
20
Pas de drainage abdominal systématique
Pas de bénéfice prouvé du drainage systématique
Accélérer la mobilisation du patient
Pas de sonde naso gastrique systématique
Réduire la morbidité pulmonaire
Réduire l’ileus post opératoire
Reprise alimentaire < 24 heures22
Réduire le catabolisme
et la morbidité post opératoire
Mobilisation précoce
Absence de preuve
Accélérer la réhabilitation du patient
21
FCC19 Réhabilitation rapide en chirurgie digestive : les limites du fast tract
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