Ashworth Street Surgery
Améliorer Questionnaire pratique
S'il vous plaît encercler Oui ou
Non pour répondre à nos 11 et 12
Je sais comment donner une
rétroaction positive à cette
pratique sur le service et la
qualité de mes soins
Je sais comment se plaindre de
cette pratique sur le service et la
qualité de mes soins
S'il vous plaît ajouter tout autre commentaire que vous avez qui nous aideront à
améliorer votre chirurgie:
* Horaires d'ouverture de la chirurgie sont les suivants: lundi - vendredi 8h00-18h00
Heures d'ouverture prolongées sur rendez-vous seulement =
Lundi (sauf jours fériés), mardi et Weds 18h30-20h00 et samedi matin (x1 par mois)
Des renseignements personnels
14 Quel âge avez-vous?
Moins de 16 ans 17 – 24 25 – 34 35 – 44
45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 Plus de 84
15 Vous êtes Homme Vous êtes Femme
16 Quelle est votre origine ethnique?_____________________
17 Êtes-vous un soignant pour un patient à cette pratique? Oui * / Non
(* Si Oui - veuillez laisser la réception savoir afin que vous puissiez être ajouté à registre des
soignants »)
18 Quels pharmacie utilisez-vous le plus souvent?_______________________
Les patients du groupe représente toute la communauté desservie par la pratique. Si vous
voulez en savoir plus sur ce que nous faisons, demandez à la réception.
Merci beaucoup d'avoir rempli ce questionnaire confidentiel
La date d'aujourd'hui: .......................................................