Faux anévrisme anastomotique en chirurgie vasculaire
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L’écho de la sonde Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24, no 1 : 29-32 Faux anévrisme anastomotique en chirurgie vasculaire Anastomotic pseudo-aneurysm in vascular surgery Jean-Pierre Laroche CHU de Montpellier, Hôpital Saint Eloi, 34295 Montpellier <[email protected]> Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Circonstances de découverte Apparition d’une tuméfaction battante, pulsatile en regard d’une anastomose artère/veine ou le plus souvent artère/prothèse en cas de pontage vasculaire périphérique. Localisé le plus souvent au Scarpa il peut aussi intéresser le segment aorto-iliaque en cas de pontage à ce niveau ou la distalité d’un pontage fémoro-poplité. Le plus souvent ces faux anévrismes sont asymptomatiques sur le plan clinique en dehors d’une tuméfaction pulsatile lorsque celle-ci est accessible. Chez les sujets obèses, il n’y a le plus souvent aucun signe clinique. Imagerie diagnostique de première intention (figure 1) L’écho-doppler est l’examen le plus simple à réaliser, il objective une dilatation entre la prothèse et l’artère. Le diamètre antéro-postérieur est l’élément le plus important à prendre en considération, ainsi que l’existence d’un thrombus au sein du faux anévrisme. De plus, le rapport entre le diamètre de l’artère saine et le faux anévrisme, lorsqu’il est supérieur à 2, est un argument intéressant, cette évaluation tient compte du diamètre de l’artère saine, ce qui a son importance. Imagerie complémentaire L’angio-scanner est utile en phase préopératoire surtout au niveau proximal à l’étage aortoiliaque. Au niveau du Scarpa, l’écho-doppler suffit le plus souvent, sans recours à une autre imagerie radiologique. Diagnostics différentiels Dans ce contexte de chirurgie artérielle, le principal diagnostic différentiel est le lymphocèle, masse liquidienne non circulante ou l’hématome. L’écho-doppler redresse aisément le diagnostic en visualisant une anomalie circulante à la différence du lymphocèle et de l’hématome. Les autres faux anévrismes post-ponction artérielle, post-plaie artérielle ou dans le cadre de l’angio-Bechet ne sont pas traités dans cette mise au point. doi:10.1684/stv.2012.0670 Diagnostic étiologique Tirés à part : J.-P. Laroche Le faux anévrisme survient essentiellement au niveau des anastomoses, il correspond, soit à une cause mécanique par rupture du surjet de l’anastomose, soit à une infection anastomotique, notamment en cas de pontage prothétique [1] (figures 1 et 2) Il ne faut pas oublier les faux anévrismes post-chirurgie orthopédique, atteinte iatrogène fort heureusement exceptionnelle mais qui sont décrits au niveau de l’artère iliaque externe après chirurgie de la hanche voire de l’artère poplitée au niveau du genou après arthroscopie ou mise Pour citer cet article : Laroche JP. Faux anévrisme anastomotique en chirurgie vasculaire. Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24 (1) : 29-32 doi:10.1684/stv.2012.0670 29 A 100% Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. 30/31 13Hz 1 P3.5 G53 C16 A2 B 66/67 13Hz 2 35/36 23Hz 1 55 PROTHESE FA FCD 10.5Rx P3.5 G53 C16 A2 1Dist : 6.00M P3.5 G53 C16 A2 17.0mm Figure 1. A) Écho-doppler : faux anévrisme, Scarpa droit entre le jambage d’une prothèse en Dacron aorto-fémorale et l’artère fémorale. B) Écho-doppler : mode B et doppler couleur. Diamètre antéro-postérieur = 17 mm en place d’une prothèse. Le contexte est très différent des faux anévrismes au décours des pontages vasculaires [2]. rarement il a été décrit des compressions neurologiques par compression au niveau du Scarpa du nerf fémoral [3]. Complications potentielles en l’absence de traitement Traitement Les ruptures spontanées sont exceptionnelles, les migrations de thrombi à partir du sac anévrismal aussi. Par contre, 30 Chirurgical essentiellement, le remplacement au niveau de l’anastomose par une prothèse ou une veine est la règle. Bien qu’il n’existe pas de recommandations fermes à ce STV, vol. 24, no 1, janvier 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Prothèse Figure 2. Faux anévrisme au niveau de l’insertion proximale d’un pontage prothétique fémoro-poplité sujet, c’est à partir d’un diamètre antéro-postérieur de 20 mm que l’indication chirurgicale se discute au cas par cas pour les faux anévrismes périphériques, au niveau du Scarpa ou au niveau fémoral bas. Pour les faux anévrismes proximaux, le diamètre antéro-postérieur à partir duquel on doit discuter d’une intervention est de 30 mm. En cas de faux anévrismes septiques prothétiques, la résection complète de la prothèse infectée est la règle avec un remplacement par une veine ou une homogreffe artérielle [1]. Après réparation chirurgicale, le risque de récidive est exceptionnel. À retenir Le faux anévrisme anastomotique est une complication tardive des pontages entre une artère et une prothèse, plus rarement entre une veine et une artère. Il est détectable facilement par l’écho-doppler. Le traitement est chirurgical, l’indication est discutée au cas par cas en dehors de toute complication. Une infection, une compression d’un organe de voisinage font porter l’indication de même qu’un diamètre supérieur à 20 mm, mais aucune recommandation à ce sujet n’existe actuellement. Conflit d’intérêt : aucun Quelques chiffres La fréquence des faux anévrismes au niveau des anastomoses proximales (aorto-iliaque) est de 1 % et 5 % pour les anastomoses distales (fémoro-poplitées). Les faux anévrismes apparaissent le plus souvent au-delà de la première année qui suit la réalisation du pontage, en moyenne 6 ans après la revascularisation initiale. Le risque de faux anévrisme entre une artère et une prothèse est 6 fois plus important qu’entre une artère et une veine [1, 4]. Enfin, 80 % des faux anévrismes post-chirurgie de revascularisation sont retrouvés à l’étage fémoral. Articles princeps : Moore WS, Hall AD. Late suture failure in the pathogenesis of anastomotic false aneurysms. Ann Surg 1970 ; 172 : 1064-74. Szilagyi DE, Witcomb JG, Schenker W, Waibel P. The laws of fluid flow and arterial grafting. Surgery 1960 ; 47 : 55-68. STV, vol. 24, no 1, janvier 2012 31 Références 3. Lee KB, Song SY, Kwon DJ, Shin J, Paik SH. Pseudoaneurysm of the medial superior genicular artery after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop Surg 2009 ; 1 : 173-5. 1. Ricco JB, Probst H. Complications tardives des revascularisations artérielles sous-inguinales. Techniques chirurgicales – chirurgie vasculaire, 43-029-I. Paris : Elsevier Masson SAS, 2008. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. 2. Szilagyi DE, Smith RF, Elliot JP, et al. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: problems of incidence, etiology and treatment. Surgery 1975 ; 78 : 800-16. 4. Mellière D, Gérard JL, Bitton L, Paris D, Becquemin JP, Surveillance écho-Doppler des revascularisations des membres inférieurs chez les opérés asymptomatiques : Pourquoi ? A quel rythme, Combine de temps ? Comment ? JMV 1999 ; 24 : 233-38. 32 STV, vol. 24, no 1, janvier 2012
