Les Hémorragies sous-arachnoïdiennes par rupture d`anévrisme

Les Hémorragies sous-arachnoïdiennes
par rupture d’anévrisme
D’après Subarachnoid haemorrhage
par Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel J E Rinkel,
Lancet 2007
Aurélie GRAFF
DCEM2
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Causes multiples

Ruptures d’anévrisme (85%)

Hémorragies périmésencéphalique non anévrismales (10%)

Lésions inflammatoires des artères cérébrales

Lésions non inflammatoires des vaisseaux cérébraux

Lésions vasculaires de la moelle épinière

Drépanocytose, Coagulopathies

Tumeurs

Drogues
Epidémiologie
Hémorragies sous-arachnoïdiennes :

Incidence : 6-7 / 100 000 par an

Age médian : 55 ans
Physiopathologie

Les anévrismes intracrâniens (<1cm)

Facteurs de risque (risque x2) :
 Hypertension artérielle
 Tabagisme
 Ethylisme chronique

Facteurs génétiques : 1/10 cas
Principales localisations des anévrismes
Clinique

Céphalée brutale caractéristique

Vomissements

Convulsions

Troubles de la conscience (léthargie, confusion,
agitation, obnubilation : 66%), coma (33%)

Raideur de nuque (apparaît en 3-12 h)

Hémorragie intraoculaire
Clinique (2)

Déficit neurologique focal : paralysie du III
complète ou partielle, paralysie du VI

Troubles systémiques
Hypertension artérielle sévère
Hypoxémie
Modification ECG
Arrêt cardio-circulatoire
Scanner Cérébral :
En 1ère intention

1er jour : présence de sang extravasé

Hémorragie possible dans :
 le parenchyme cérébral,
 le système ventriculaire
 l’espace sous-dural

Hématome intracérébral : localisation de
l’anévrisme rompu
Scanner Cérébral
Présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien issu d’un
anévrisme de l’artère communicante antérieure (A),
disparu sur le scanner de contrôle après 2 jours (B)
Scanner Cérébral
Hématome intracérébral issu de la rupture d’un anévrisme de
l’artère cérébrale moyenne et reconstruction après angioscanner
Ponction lombaire : En 2ème intention


Présence de métabolites de l’hémoglobine (bilirubine)
Technique de prélèvement : attendre au minimum 6h
(au mieux 12h) après le début des céphalées
Diagnostic : supernageant
jaune avec identification de
bilirubine (spectrophotométrie)
Examens complémentaires

IRM

Meilleure détection du sang par rapport au scanner
après les premiers jours (séquences FLAIR et T2)

Angiographie

Identification d’un ou plusieurs anévrismes
Etude de la configuration anatomique de l’anévrisme
participant au choix de traitement

Prise en charge générale

Surveillance continue (Glasgow, ECG, T°C…)

Traitement de l’hypertension artérielle si PAm ≥
130 mmHg (ou preuve d’une atteinte organique)

Rééquilibration électrolytiques et hydro-sodée

Nutrition adaptée à la fonction neurologique

Antalgiques : paracétamol, midazolam, codéine,
tramadol

Prévention des complications thrombo-emboliques
Complications principales
et prise en charge

Récidive hémorragique (40%) :
 Occlusion endovasculaire (coils) + Thrombolyse
 Occlusion chirurgicale par clips (en 2° intention)

Ischémie cérébrale retardée (J5 – J14) :
→
Manifestations cliniques : déficit focal hémisphérique,
troubles de la conscience
Cause : Vasospasme, autres facteurs
→
 Antagonistes calciques (Nimodipine)
 Sulfate de Magnésium
Occlusion endovasculaire par coils
Anévrisme de l’artère communicante antérieure
Occlusion chirurgicale par clips
Anévrismes de l’artère communicante antérieure et
de l’artère carotide interne droite
Complications principales
et prise en charge

Hydrocéphalie :
→
Présentation clinique : apparition progressive de troubles
de la conscience, aspect des yeux en « coucher de soleil »,
pupilles en myosis aréactives
→
Scanner cérébral
 Ponction lombaire évacuatrice
 Dérivation ventriculaire externe
 Risque de ventriculite
Hydrocéphalie suite à une hémorragie
sous-arachnoïdienne
Complications principales
et prise en charge

Complications systémiques :
→ Fièvre
→ Anémie
→ Hyper/ Hypotension artérielle
→ Hyperglycémie
→ Hyper/ Hyponatrémie
→ Hypomagnésémie
→ Décompensation cardiaque, arythmies
→ Œdème pulmonaire, pneumopathies
Complications à long terme




Récidive hémorragique tardive
Epilepsie
Anosmie
Déficits cognitifs et psychosociaux
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