Les traumatismes vasculaires

Pathologie Chirurgicale : Chirurgie des vaisseaux sanguins.
Introduction :
Rappel anatomique :
Définition d'une artère : Vaisseau sanguin qui véhicule le sang du cœur vers les viscères et où la
pression sanguine est très élevée. Elle est constituée de 3 couches :
 Intima : Couche la plus interne, composé de cellules planes. Ces cellules d'endothélium joue un
rôle anti-coagulant. Elle est constituée vers l'extérieur d'une couche fibreuse et ensuite élastique.
 Média : C'est la couche moyenne, épaisse, principalement constituée de fibres musculaires lisses
disposées en couches concentriques. Plus le diamètre du vaisseau augmente plus la couche
élastique est importante.
 Adventice : Couche la plus externe constituée de tissu conjonctif lâche et de fibres élastiques.
On y retrouve les vaisseaux nourriciers de l'artère (Vasa Vasorum)
Définition d'une veine : vaisseau sanguin qui véhicule le sang des viscères vers le cœur et dont la
pression sanguine est basse. On y retrouve les trois couches de artère mais en quantité moindre. Ce
qu'on retrouve en plus dans les veines, c'est les valvules qui sont des replis de l'intima et qui
permette au sang de circuler dans un sens unique.
Physiologie et physiopathologie :
Il faut savoir que l'irrigation d'un territoire vasculaire ce fait par une artère nourricière principale,
mais qu'il y a toujours une voie secondaire de secours en cas d'obstruction de cette artère nourricière
principale (appelé axe principal). Il y a toujours anastomose entre les axes principaux et le réseau
secondaire. Ce réseau secondaire est appelé collatérale. Une fois une voie principale bouchée, les
collatérales peuvent se développer pour suppléé l'axe principal.
L'athérosclérose :
C'est la principale maladie des artères (artérite).C'est une maladie dégénérative d'évolution lente (+
de 10 ans), d'étiologie inconnue même si on connais des facteurs de risques.
2 grandes formes :
 La forme oblitérante : il se forme des micro-déchirures au niveau de l'endothélium, puis des
dépôts de fibrine dans l'intima. Ces derniers vont se charger en cholestérol et se calcifier. Au fur
et à mesure du temps, ces plaques vont s'épaissir et provoquer le rétrécissement de la lumière du
vaisseau. Cela arrive surtout dans les bifurcations des vaisseaux (bifurcations fémorales,...)
 La forme dilatante ou anévrismale : Dans ce cas l'athérosclérose provoque une altération de la
structure du vaisseau qui provoque une dilatation progressive de celui-ci. Ces anévrismes

siègent surtout au niveau de l'aorte.
Facteurs de risques :
 Tabac
 HTA
 Hyperlipémie et dyslipémie
 Obésité
 Diabète
 Hérédité.
Aorte et membres inférieurs :
Pathologie oblitérante chronique :
Symptomatologie :
Le premier signe d'une insuffisance artérielle chronique (qui se développe donc progressivement)
est la crampe douloureuse a l'effort également appelée « claudication intermittente ». Cette
douleur survient pour un effort (souvent jugé par la marche a plat sur une distance donnée) qui
oblige la personne à s'arrêter. La distance parcourue entre le début et la crampe et défini comme
étant le « périmètre de marche ».
La douleur se situe à un niveau plus bas que l'atteinte vasculaire donc :
 Douleur au niveau de la hanche : atteinte de l'aorte, de l'iliaque primitive
 Douleur au niveau de la cuisse : iliaque externe, fémorale commune
 Douleur a la Jambe : Fémorale superficielle.
 ...
Il y a 4 stades dans la symptomatologie
 Stade 1 : lésion artérielle mais pas de symptôme.
 Stade 2 : Claudication intermittente après une certaine distance de marche (importante à
déterminer à l'anamnèse).
 Membre pâle en élévation
 Diminution du pouls en aval
 Abaissement de la T° du membre touché.
 Stade 3 :
 Douleur de décubitus, laisser pendre le membre le soulage
 Douleur au repos de façon intermittente

 Absence de pouls en aval
 Membre livide en élévation
 Cyanose au niveau de bas du membre
 Stade 4 :
 Douleur permanente au repos et trouble trophique
 Gangrène sèche ou infectée
Diagnostic et exploration vasculaire :
 Anamnèse et examen clinique : Déterminer le périmètre de marche, le stade, les éventuelles
lésions de gangrènes,...
 Doppler : Il évalue la vitesse circulatoire et le sens courant en systole et en diastole. Il
permet donc de déceler une lésion artérielle au niveau de celle-ci.
 Echo-doppler : Il permet de visualiser le vaisseau par échographie mais permet également de
mesurer la vitesse circulatoire. En résumé il permet de « visualiser » la lésion et d'évaluer le
degré de sténose, d'évaluer le caractère ulcéré de la lésion (important au niveau des
carotides). C'est un examen non invasif.
 Artériographie : Injection d'un produit de contraste dans l'artère puis prise de radio. On fait
entrer le cathéter par une artère d'accès facile (axillaire, fémorale) et puis va jusqu'où on
veut allez. On injecte le produit et on prend les radios directement. Cet examen a beaucoup
d'inconvénients : Blessure de l'artère au point de ponction, hématome, réaction allergique au
produit utilisé,...
Traitement médical :
 Prévention des facteurs de risques :
 Arrêt du tabac
 Traiter HTA
 Équilibrer diabète
 Prévention et traitement de l'hyperlipémie.
 Exercice régulier pour développer les collatérales (marche à pied)
Traitement chirurgical :
Il est réservé :
 Aux patients présentant une lésion invalidante
 Patient en stade 3 et 4 (douleur de décubitus, troubles trophiques)

Le traitement dépend des lésions :
Aorte, iliaque primitive et iliaque externe :
 Dilatation endoluminale + éventuellement un Stent.
 Pontage avec prothèse en Dacron.
Dilatation endoluminale et stent :
On ponctionne l'artère au moyen d'un cathéter, et on place au travers de celui-ci un guide. On
remonte au-delà de la lésion à dilater. Sur ce guide est glissé un cathéter muni d'un ballonnet
gonflable. Après contrôle de la position via radio, le ballon est gonflé, ce qui provoque une
dilatation de l'artère au niveau de la lésion. On peut ensuite, éventuellement placé un stent pour
éviter une resténose précoce.
Avantages :
 Anesthésie locale
 Pas d'incision
 Hospi courte
Inconvénients :
 Resténose dans 1/3 des cas
 Valable uniquement pour les sténoses
 Coût (Stent = 1000 euros)
Pontage par une prothèse en Dacron (ou Carrefour/hemi carrefour) :
Suivant la localisation des lésions, implantation d'une prothèse en bi-fémoral, aorto-fémoral ou iléo-
fémoral.
Pour les pontages bi-fémoraux ou aorto fémoraux on incise au niveau d'un ou des deux creux
inguinaux. Ce sont donc des interventions lourdes avec mise au point cardiaque, pulmonaire,... Pour
ce qui est du pontage iléo-fémoral ou peut faire une incision de type « grand Mac Burney » c'est-à-
dire en extra péritonéale, ce qui a l'avantage de ne pas provoquer l'arrêt du transit et simplifie donc
le post-op.
Avantages :
 Excellente perméabilité a long terme
Inconvénients :
 Risque de complications cardiaques et pulmonaires
 Anesthésie générale
 Hospitalisation de 10 jours

Au niveau fémoro-poplité
On effectue un pontage que l'on peut réaliser avec :
 Veine saphène interne retournée
 Prothèse en Dacron
 Veine saphène interne In Situ
Pontage avec la veine saphène retournée :
On prélève la veine saphène par différentes incisions à la face interne de la cuisse et du genou, elle
est retournée (a cause des valvules) et puis est passée derrière le muscle couturier et implantée au
niveau fémoral et poplitée au-dessus ou en dessous du genou selon les lésions.
Avantage :
 Matériel « vivant » donc meilleure perméabilité a long terme
Inconvénients :
 Parfois inutilisable (varices)
 Parfois déjà utilisée (pontage coronaire)
 On n'a qu'une seule veine saphène a chaque jambe et la réopération n'est pas rare.
Elle est plutôt réservée pour les pontages s'implantant sur l'artère poplitée sous le genou, de par sa
perméabilité et de la perméabilité des artères de petit calibre.
Pontage avec prothèse en Dacron :
Idem ci dessus, on est dans le cas d'un pontage entre l'artère fémorale et poplitée, toujours derrière
le muscle couturier. Elle est plutôt utilisée pour un pontage sur l'artère poplitée au-dessus du genou,
ou si la veine saphène n'est plus/pas disponible
Avantage :
 Toujours disponible
Inconvénient :
 Perméabilité moins bonne a long terme.
Pontage avec la veine saphène in situ :
La veine est laissée en place, on dissèque juste les premiers et derniers centimètres de la veine pour
réaliser l'anastomose entre la veine saphène et les artères fémorales et poplitées. Il y a deux autres
choses à faire : avant de réaliser l'anastomose inférieur (donc a l'artère poplitée) il faut détruire les
valvules et il faut également ligaturer les collatérales de la veine saphène interne.
Avantages :
 Bonne perméabilité même si le pontage est très distal car la veine garde sa propre