Nom et prénom de l`enfant Initiales

25-0398 2016-05
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Children's Services
Special Services
Le service de consultation spécialisé
Forme de référence
Chaque enfant a sa place
Renseignements de référence
Le service de consultation spécialisé demandé
Comportement (BC) Ergothérapie (OT) Psychologique/ Psychiatrique(PSY)
District
N S E W
Employé de ressources en besoins
particuliers nom
Nom de l'organisme
Date de reference (AAAA-MM-JJ)
Téléphone
Courriel
Télécopie
Renseignements sur l'enfant: (*Veuillez joindre le formulaire de demande complété)
Prénom de l'enfant
AKA
Nom de l'enfant
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Renseignements sur le programme de la petite enfance
Garderie/garde en milieu familiale
Temps de consultation préféré:
Matin Après-midi (temps préféré ___________)
Adresse
Numéro de téléphone
Courriel
Nom de personne-ressource/contact
primaire
Depuis combien de temps le
personne-ressource travaille avec
l'enfant?
Combien d'enfants sont dans
la salle/maison?
Renseignements de évaluation (lié au service demandé)
Nom de l'organisme
Type d'évaluation
Lieu de l'évaluation
(maison, clinique,
programme)
Date
Résultats/Diagnostic
Motif de l'aiguillage
Préoccupations/besoins identifiés (coches toutes les cases)
Agressivité Communication Comportement répétitif Régression d’habiletés Sécurité
Autorégulation Interactions sociales Soutien à la transition Replié sur soi-même
Equipements adapté et spécialisé Motricité fine Motricité globale Oral-moteur
Comportement organisationnel Sensoriel Perception visuelle
Autre __________________
Raison principale qui a mené à l’aiguillage _______________________________________________________

Le service de consultation specialize forme de référence
Nom et prénom de
l'enfant Initiales
Date de
naissance(AAAA/MM/JJ)
NO DE
DOSSIER
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Stratégies utilisées actuellement:
Préciser les préoccupations/besoins identifiés:
Préciser les points forts:
Quelles questions spécifiques espérez-vous répondre de cette consultation?

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naissance(AAAA/MM/JJ)
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Consentement
I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur le renvoi des services de consultation, y
compris l'information contenue dans les lignes directrices de service.
I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur les renseignements personnels recueillis par
l'agence.
I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur les droits et responsabilités des clients, y
compris les processus impliqués dans l'accès aux renseignements personnels, la confidentialité et la divulgation de
l'information, l'enregistrement des plaintes, et en participant à la planification des services et à la livraison.
Cette information est contenue dans la What Clients Needs to Know forme.
I / Nous ne consens volontairement à être impliqué dans ce service et permettre le renvoi à envoyer et
discuté avec:
Nom de l'organisme
Le service de
consultation spécialisé
District
Adventure Place
BC, PSY
North
Aisling Discoveries Child and Family Centre
BC, PSY
East
Child Development Institute
PSY
South
CITYKIDS
OT - Service Navigation
ALL
Community Living Toronto
BC, OT
BC (South, West), OT (ALL)
Etobicoke Children's Centre
PSY
West
The George Hull Centre for Children and Families
PSY
West
Holland Bloorview Kids Rehabilitation Hospital
OT
ALL
Je / Nous comprenons que ce consentement est valable pour la durée de ce service, sauf révocation contraire. Je /
Nous comprenons que ce consentement au service peut être révoquée à tout moment.
Nom de Parent/Tuteur (premier, dernier)
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Nom de Parent/Tuteur (premier, dernier)
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Signatures
Signature d'Employé de ressources en besoins particuliers
Date (AAAA-MM-JJ)
Signature de Superviseur dans un service de garde / responsable de
service de garde en milieu familial
Date (AAAA-MM-JJ)
copie donnée au parent / tuteur légal
Toronto Children's Services collects personal information on this form under the legal authority of the City of Toronto
Act, S.O. 2006, Chapter 11, Schedule A, s.136(c) and the Child Care and Early Years Act, S.O. 2014, Chapter 11,
Schedule 1, s. 71 (1-5). The information is used to make recommendations to achieve goals and for aggregate
statistical reporting. Questions about this collection can be directed to the Program Manager, Special Services Unit,
Metro Hall, 10th Floor, 55 John Street, Toronto, Ontario, M5V 3C6 or by telephone at 416-392-3593.

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Consultation supplémentaire ergothérapie Liste de vérification (à remplir uniquement lors de la
soumission d'une demande de service de consultation en ergothérapie)
Zones d'inquiétude (coches toutes les cases)
Sensoriel:
Évite/cherche à jouer avec des choses salissantes (colle, sable, etc.) Commentaires
N'aime pas mettre/enlever ses chaussures/chaussettes/vêtements
Évite le contact physique (avec des personnes de son entourage)
Recherche le contact, p. ex. les câlins, les espaces exigus, pincements,
Coups (indique une tolérance élevée à la douleur)
Sensible au bruit, au goût, à l'odeur
Semble craindre les jeux actifs, les toboggans, les filets à grimper
Évite tout contact dans ou autour de la bouche (brosse à dents, cuillère)
Ne peut pas rester assis longtemps (court, se balance, tourne sur lui-même,
saute)
N'aime pas être au-dessus du sol (toboggan, filet à grimper)
Fréquemment il : pince, tire, frappe, mord, donne des coups de pied,
grince des dents
Objets/doigts trop fréquemment mis en bouche et/ou mange des articles
non comestibles
Autre ______________________________
Motricité globale Commentaires
Indicateurs clés de retard du développement moteur
(position à quatre pattes, position assise, position debout, marche)
Manque de mouvements transitionnels
(de la position à quatre pattes à la position assise)
Maladroit (trébuche, tombe)
Difficulté de développement de la motricité globale
(tirer avec le pied, jouer avec un ballon, escaliers, tricycles, etc.)
Évite les activités actives (mou, manque d'enthousiasme,
se fatigue facilement)
Difficulté constatée relative à l'apprentissage de
nouvelles aptitudes de motricité globale
Marche sur les orteils, les talons ou a une démarche maladroite
Autre ______________________________
Motricité fine: Commentaires
Saisie maladroite des choses comparativement aux autres enfants
Difficulté à manipuler des jouets (perles, chevilles, Lego, etc.)
Difficulté à manipuler un gobelet, une cuillère
Difficulté à utiliser les deux mains lors d'activités à deux mains
(p. ex. découper, enfiler des perles, colorier)
Difficulté à effectuer des tâches d'habillage appropriées à son âge
Difficulté constatée relative à l'apprentissage de nouvelles
aptitudes de motricité fine
Difficulté à rester en ligne
Autre _______________________________

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Perception visuelle: Commentaires
Porte des lunettes et/ou diagnostic d'un problème de vue spécifique
Mouvements oculaires inhabituels
Difficulté à coordonner les yeux et les mouvements des mains
Difficulté à suivre un objet en mouvement
Difficulté à reconnaître les formes, les couleurs, les lettres, les nombres
Difficulté à faire des casse-tête
Autre ____________________________
Comportements organisationnels: Commentaires
Comportement hypo/hyperactif
Faible tolérance à la frustration
Difficulté à interagir avec les autres enfants
Difficulté à réaliser une tâche
Difficulté avec les transitions
A tendance à se retirer des activités en groupes
Difficulté à suivre les instructions
Difficulté avec des tâches requérant des étapes,
comme par exemple s'habiller
Difficulté à s'adapter au changement de routine
Semble désorganisé ou impulsif
Semble ignorer le concept d'espace vital
Autre _____________________________
Motricité orale: Commentaires
A déjà subi une évaluation d'alimentation formelle
Veuillez indiquer où et quand
Difficulté à mâcher et/ou avaler
Refuse certaines textures (p. ex. il a des haut-le-coeur ou
recrache la nourriture)
Difficulté à boire dans un verre
Prend beaucoup de temps pour manger
Difficultés à se nourrir avec une cuillère
Tousse ou s'étouffe fréquemment avec la nourriture ou les boissons
Bave excessivement
Autre _____________________________
Position assise/Équipement adapté et spécialisé:
Commentaires
Peut avoir besoin d'aide pour s'assoir/ se lever
Utilise/a besoin d'un équipement spécial
p. ex. pour s'assoir, se nourrir, se déplacer, orthétique
Veuillez indiquer qui a prescrit l'équipement
Difficulté à rester assis avec le dos droit
Autre _____________________________