Nom et prénom de l`enfant Initiales
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Le service de consultation spécialisé Forme de référence Children's Services Special Services Chaque enfant a sa place Renseignements de référence Le service de consultation spécialisé demandé Comportement (BC) Ergothérapie (OT) Employé de ressources en besoins particuliers nom Téléphone Psychologique/ Psychiatrique(PSY) Nom de l'organisme District N S E W Date de reference (AAAA-MM-JJ) Courriel Télécopie Renseignements sur l'enfant: (*Veuillez joindre le formulaire de demande complété) Prénom de l'enfant AKA Nom de l'enfant Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Renseignements sur le programme de la petite enfance Garderie/garde en milieu familiale Temps de consultation préféré: Matin Après-midi (temps préféré ___________) Adresse Numéro de téléphone Nom de personne-ressource/contact primaire Depuis combien de temps le personne-ressource travaille avec l'enfant? Courriel Combien d'enfants sont dans la salle/maison? Renseignements de évaluation (lié au service demandé) Nom de l'organisme Type d'évaluation Lieu de l'évaluation (maison, clinique, programme) Date Résultats/Diagnostic Motif de l'aiguillage Préoccupations/besoins identifiés (coches toutes les cases) Agressivité Communication Comportement répétitif Régression d’habiletés Sécurité Autorégulation Interactions sociales Soutien à la transition Replié sur soi-même Equipements adapté et spécialisé Motricité fine Motricité globale Oral-moteur Comportement organisationnel Sensoriel Perception visuelle Autre __________________ Raison principale qui a mené à l’aiguillage _______________________________________________________ 25-0398 2016-05 Page 1 of 5 Le service de consultation specialize forme de référence Nom et prénom de l'enfant Initiales Date de naissance(AAAA/MM/JJ) NO DE DOSSIER Stratégies utilisées actuellement: Préciser les préoccupations/besoins identifiés: Préciser les points forts: Quelles questions spécifiques espérez-vous répondre de cette consultation? 25-0398 2016-05 Page 2 of 5 Le service de consultation specialize forme de référence Nom et prénom de l'enfant Initiales Date de naissance(AAAA/MM/JJ) NO DE DOSSIER Consentement I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur le renvoi des services de consultation, y compris l'information contenue dans les lignes directrices de service. I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur les renseignements personnels recueillis par l'agence. I / Nous avons été informés et ont reçu des informations écrites sur les droits et responsabilités des clients, y compris les processus impliqués dans l'accès aux renseignements personnels, la confidentialité et la divulgation de l'information, l'enregistrement des plaintes, et en participant à la planification des services et à la livraison. Cette information est contenue dans la What Clients Needs to Know forme. I / Nous ne consens volontairement à être impliqué dans ce service et permettre le renvoi à envoyer et discuté avec: Nom de l'organisme District Le service de consultation spécialisé Adventure Place BC, PSY North Aisling Discoveries Child and Family Centre BC, PSY East Child Development Institute PSY South CITYKIDS OT - Service Navigation ALL Community Living Toronto BC, OT BC (South, West), OT (ALL) Etobicoke Children's Centre PSY West The George Hull Centre for Children and Families PSY West Holland Bloorview Kids Rehabilitation Hospital OT ALL Je / Nous comprenons que ce consentement est valable pour la durée de ce service, sauf révocation contraire. Je / Nous comprenons que ce consentement au service peut être révoquée à tout moment. Nom de Parent/Tuteur (premier, dernier) Signature Date (AAAA-MM-JJ) Nom de Parent/Tuteur (premier, dernier) Signature Date (AAAA-MM-JJ) Signatures Signature d'Employé de ressources en besoins particuliers Date (AAAA-MM-JJ) Signature de Superviseur dans un service de garde / responsable de service de garde en milieu familial Date (AAAA-MM-JJ) copie donnée au parent / tuteur légal Toronto Children's Services collects personal information on this form under the legal authority of the City of Toronto Act, S.O. 2006, Chapter 11, Schedule A, s.136(c) and the Child Care and Early Years Act, S.O. 2014, Chapter 11, Schedule 1, s. 71 (1-5). The information is used to make recommendations to achieve goals and for aggregate statistical reporting. Questions about this collection can be directed to the Program Manager, Special Services Unit, Metro Hall, 10th Floor, 55 John Street, Toronto, Ontario, M5V 3C6 or by telephone at 416-392-3593. 25-0398 2016-05 Page 3 of 5 Le service de consultation specialize forme de référence Nom et prénom de l'enfant Initiales Date de naissance(AAAA/MM/JJ) NO DE DOSSIER Consultation supplémentaire ergothérapie Liste de vérification (à remplir uniquement lors de la soumission d'une demande de service de consultation en ergothérapie) Zones d'inquiétude (coches toutes les cases) Sensoriel: Évite/cherche à jouer avec des choses salissantes (colle, sable, etc.) N'aime pas mettre/enlever ses chaussures/chaussettes/vêtements Évite le contact physique (avec des personnes de son entourage) Recherche le contact, p. ex. les câlins, les espaces exigus, pincements, Coups (indique une tolérance élevée à la douleur) Sensible au bruit, au goût, à l'odeur Semble craindre les jeux actifs, les toboggans, les filets à grimper Évite tout contact dans ou autour de la bouche (brosse à dents, cuillère) Ne peut pas rester assis longtemps (court, se balance, tourne sur lui-même, saute) N'aime pas être au-dessus du sol (toboggan, filet à grimper) Fréquemment il : pince, tire, frappe, mord, donne des coups de pied, grince des dents Objets/doigts trop fréquemment mis en bouche et/ou mange des articles non comestibles Autre ______________________________ Motricité globale Commentaires Commentaires Indicateurs clés de retard du développement moteur (position à quatre pattes, position assise, position debout, marche) Manque de mouvements transitionnels (de la position à quatre pattes à la position assise) Maladroit (trébuche, tombe) Difficulté de développement de la motricité globale (tirer avec le pied, jouer avec un ballon, escaliers, tricycles, etc.) Évite les activités actives (mou, manque d'enthousiasme, se fatigue facilement) Difficulté constatée relative à l'apprentissage de nouvelles aptitudes de motricité globale Marche sur les orteils, les talons ou a une démarche maladroite Autre ______________________________ Motricité fine: Commentaires Saisie maladroite des choses comparativement aux autres enfants Difficulté à manipuler des jouets (perles, chevilles, Lego, etc.) Difficulté à manipuler un gobelet, une cuillère Difficulté à utiliser les deux mains lors d'activités à deux mains (p. ex. découper, enfiler des perles, colorier) Difficulté à effectuer des tâches d'habillage appropriées à son âge Difficulté constatée relative à l'apprentissage de nouvelles aptitudes de motricité fine Difficulté à rester en ligne Autre _______________________________ 25-0398 2016-05 Page 4 of 5 Le service de consultation specialize forme de référence Nom et prénom de l'enfant Initiales Date de naissance(AAAA/MM/JJ) NO DE DOSSIER Perception visuelle: Commentaires Porte des lunettes et/ou diagnostic d'un problème de vue spécifique Mouvements oculaires inhabituels Difficulté à coordonner les yeux et les mouvements des mains Difficulté à suivre un objet en mouvement Difficulté à reconnaître les formes, les couleurs, les lettres, les nombres Difficulté à faire des casse-tête Autre ____________________________ Comportements organisationnels: Commentaires Comportement hypo/hyperactif Faible tolérance à la frustration Difficulté à interagir avec les autres enfants Difficulté à réaliser une tâche Difficulté avec les transitions A tendance à se retirer des activités en groupes Difficulté à suivre les instructions Difficulté avec des tâches requérant des étapes, comme par exemple s'habiller Difficulté à s'adapter au changement de routine Semble désorganisé ou impulsif Semble ignorer le concept d'espace vital Autre _____________________________ Motricité orale: Commentaires A déjà subi une évaluation d'alimentation formelle Veuillez indiquer où et quand Difficulté à mâcher et/ou avaler Refuse certaines textures (p. ex. il a des haut-le-coeur ou recrache la nourriture) Difficulté à boire dans un verre Prend beaucoup de temps pour manger Difficultés à se nourrir avec une cuillère Tousse ou s'étouffe fréquemment avec la nourriture ou les boissons Bave excessivement Autre _____________________________ Position assise/Équipement adapté et spécialisé: Commentaires Peut avoir besoin d'aide pour s'assoir/ se lever Utilise/a besoin d'un équipement spécial p. ex. pour s'assoir, se nourrir, se déplacer, orthétique Veuillez indiquer qui a prescrit l'équipement Difficulté à rester assis avec le dos droit Autre _____________________________ 25-0398 2016-05 Page 5 of 5
