Traumatismes - Campus de Neurochirurgie
Traumatismes
Traumatismes crâniens
Les traumatismes crâniens constituent une pathologie grave à cause des complications qu'ils engendrent : mortalité,
séquelles déficitaires neurologiques et psychologiques, épilepsie...
La rapidité de la prise en charge du malade, sans précipitation, doit rester l'objectif premier.
NEUROPATHOLOGIE
Les lésions sont secondaires soit à un contact direct soit à des phénomènes d'accélération - décélération. Les lésions
initiales- isolées ou associées, focales ou diffuses- sont souvent évolutives, entraînant des désordres secondaires.
1) Scalp : contusions, plaies, hématomes, perte de substance avec un risque d'infection et de choc chez l'enfant.
2) Crâne fracture :
• de la voûte : linéaire, multiple ; embarrure ou enfoncement en balle de "ping-pong" (enfant) pouvant entraîner une
ischémie corticale avec formation d'un foyer épileptogène
• de la base : sans ou avec liquorrhée (brèche ostéo-méningée) avec un risque septique (méningite, abcès) ;
rhinorrhée lorsqu'il s'agit d'un écoulement de LCS par le sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, la trompe d'Eustache,
et otorrhée, par le conduit auditif externe. Les lésions du nerf optique (compression osseuse au niveau du canal
optique ou hématome rétrobulbaire) ne sont pas exceptionnelles.
-*éventuellement associée à une plaie cérébrale. Le terme de plaie crânio-cérébrale implique une effraction
cutanée, osseuse et dure-mèrienne.
3) Intracrânien
* Hématome extra-dural
Collection sanguine siégeant entre la table interne et la dure-mère (4 à 7% des traumatismes crâniens), il est présent
dans 20 à 25% des nécropsies des traumatisés crâniens. La rareté chez le vieillard est liée à l'adhérence plus
prononcée de la dure-mère au plan osseux à cet âge.
Origine du saignement : artériel 50% (méningée moyenne antérieure et postérieure) ; osseux (20%), veineux (20%),
diffus 10% (dure-mère,...). Siège : surtout dans les régions temporo-pariétales (branches de l'artère méningée moyenne,
fragilité de l'écaille temporale). L'évolution peut prendre l'allure suraiguë, aiguë (entre 6H et 24H), subaiguë (entre 24H
et 7 jours). <!-- htmlA --
<!-- htmlB --
Campus de Neurochirurgie Page 2/15
Traumatismes
*Hématome sous-dural aiguë : épanchement sanguin situé entre la dure-mère et l'arachnoïde, avec une association
fréquente à des lésions parenchymateuses (contusions, dilacérations,....). La topographie est habituellement pan-
hémisphérique lorsqu'il est aigu ou subaigu. Le saignement est habituellement secondaire à la rupture de veines "en
pont" cortico-durales et d'artères et veines du cortex cérébral en rapport avec un foyer d'attrition. L'hématome sous dural
chronique constitue une entité à part et s'observe habituellement chez le nourrisson et le vieillard. Signalons les
hydromes, collection de LCS siégeant surtout en région frontale, secondaires à une effraction arachnoïdienne, après un
traumatisme grave. <!-- htmlA --
<!-- htmlB --
• Hémorragie sous-arachnoïdienne de pronostic favorable.
•Hémorragie intra ventriculaire pure, rare.
•Contusions : secondaires à un mécanisme de "coup" ou de "contre- coup" (pôles frontaux, temporaux,...) ils
consistent en des lésions cortico - sous corticales secondaires à une rupture des capillaires corticaux associées à
des lésions cellulaires et peuvent évoluer vers la constitution d'un hématome.
•Hématome intra-parenchymateux : résulte de la confluence de foyers hémorragiques.
•Attrition- Dilacération cérébrale :"bouillie cérébrale.
•Lésions axonales diffuses : conséquence d'un étirement et d'un cisaillement des fibres nerveuses et des
vaisseaux lors des mouvements d'accélération, de décélération et de rotation. Elles sont caractérisées par des
foyers de suffusions hémorragiques au niveau des interfaces substance grise - substance blanche, les régions
périventriculaires, péricalleuses et les pédoncules cérébelleux supérieurs. Elles seraient responsables de 70% des
morts précoces.
•La commotion cérébrale correspondrait à une suspension du flux axonal.
GONFLEMENT CÉRÉBRAL (brain swelling) secondaire à une vasodilatation. Il est précoce et fréquent chez l'enfant.
RDÈME CÉRÉBRAL. Il se définit comme une augmentation de la teneur en eau du parenchyme. Le mécanisme est
complexe : cytotoxique, vasogénique, mixte.
HYDROCÉPHALIE post hémorragique, aiguë ou subaiguë..
ISCHÉMIE, INFARCISSEMENT, NÉCROSE CELLULAIRE
Les masses expansives, l'hydrocéphalie peuvent évoluer vers l'installation d'une HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE
avec des risques d'ENGAGEMENT.
D'autres lésions peuvent être observées :
LÉSION DES NERFS CRÂNIENS : I, II,...
FISTULES ARTÉRIO-VEINEUSES : carotido caverneuse, dure-mèrienne.
A distance peuvent apparaître : des accidents infectieux (méningite, abcès), une atrophie cérébrale, une épilepsie
(gliose cicatricielle), une hydrocéphalie normopressive.
Campus de Neurochirurgie Page 3/15
Traumatismes
LE MALADE PRÉSENTE DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE
La prise en charge doit être RAPIDE , sans précipitation :
1 - Évaluer et préserver les FONCTIONS VITALES :
• RESPIRATION : désobstruction des voies aériennes, pose d'une canule de Guedel.
Mise en place d'une sonde gastrique permettant d'éviter une inhalation (syndrome de Mendhelson). En cas de
traumatisme de la face l'éventualité d'une migration de la sonde dans la boite crânienne à travers une brèche au niveau
de l'étage antérieur doit être envisagée et la sonde posée par voie buccale.
• CIRCULATION (TA, À) : prise d'une voie veineuse. Prélever du sang (groupe sanguin, bilan biologique,
gazométrie, toxiques, alcoolémie). Perfusion éventuelle de plasma - Ringer- transfusion ? Pose d'une sonde
urinaire.
2 - Apprécier le NIVEAU DE CONSCIENCE ainsi que son ÉVOLUTION : STUPEUR ? OBNUBILATION ?
CONFUSION ? COMA (SCORE DE GLASGOW) ?
Envisager une intubation lorsque le GCS<8 et en cas d'altération rapide de la conscience.
3 - POLYTRAUMATISME ? : se méfier d'un choc par hémo-péritoine, hémothorax, d'une CIVD,.....
4 - S'ENQUÉRIR DES CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT, DES ANTÉCÉDENTS DU MALADE.
5 - Rechercher un SIGNE DE LOCALISATION (motricité, nerfs III, VII essentiellement) :
• yeux
• pupilles : réactives ? anisocorie ? mydriase ?
• nystagmus ?
• réflexe cornéen ?
• une mydriase aréactive peut s'observer :
• après un traumatisme du globe oculaire, du nerf optique (recherche du réflexe photo-moteur
consensuel)
• lors d'une anoxie transitoire ou après instillation d'un mydriatique ( !)
• face : manSuvre de Pierre Marie et Foix.
• membres
• réponses adaptées aux stimuli nociceptifs
• appréciation tonus. ROT.
• existence d'un signe de Babinski
• mouvements de décérébration ? décortication ?
6 - EXAMEN LOCAL :
• crâne
• préciser la localisation de l'impact
• scalp : plaie superficielle, profonde, hématome ? lésions crâniennes ouvertes ou fermées ?
• yeux : ecchymose péri-orbitaire, hémorragie sous conjonctivale ?
• nez : rhinorrhée, épistaxis ?
• oreilles : otorrhée, ecchymose mastoïdienne
Campus de Neurochirurgie Page 4/15
Traumatismes
• malaire : asymétrie, contusions ?
• cou : la présence d'un impact impose une auscultation carotidienne car il faut évoquer la possibilité d'une
thrombose, d'une dissection ?
• autres lésions : thorax, abdomen, membres...
7 - PARACLINIQUE :
• TDM. Lorsqu'elle est normale et s'il existe des troubles de la conscience, il faut envisager les causes suivantes :
lésions axonales diffuses, méningite, embolie graisseuse, causes générales.
• RADIOGRAPHIE DU CRÂNE, pratiquée en l'absence de TDM : face, profil, Worms, Blondeau en cas de lésions
faciales ; cliché tangentiel en cas de suspicion d'embarrure.
• RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL en dégageant C7-T1 : considérer qu'il existe une lésion rachidienne
jusqu'à l'examen radiologique
• Radiographie du thorax.
• En fonction de la clinique, demander une radiographie des membres, du bassin, une échographie
abdominale,.........
• L'IRM (écho de gradient, axial à TE long avec négativité du T2) visualise certaines lésions non objectivées par la
TDM : cisaillements axonaux, lésions du tronc cérébral.
• La PRISE EN CHARGE du malade est le travail d'une équipe associant : réanimateur, chirurgien viscéral,
orthopédique, radiologue et neurochirurgien.
LE MALADE EST CONSCIENT
MAIS ...Les troubles de la conscience peuvent survenir à tout moment !!!
L'examen neurologique doit être complet et doit être répété.
L'indication de la TDM sera discutée avec le neurochirurgien.
LA SURVEILLANCE doit être permanente et s'exercera sur les paramètres suivants :
• la conscience : "surveiller c'est réveiller !"
• les pupilles
• l'apparition d'un déficit neurologique
• les constantes vitales.
Dans tous les cas l'examen doit être répété et consigné.
QUI GARDER EN OBSERVATION ?
• Tout malade ayant perdu connaissance
• lors d'une modification de l'état de conscience, si minime soit-elle
• lorsqu'il existe un déficit neurologique
• et...lorsque l'on a un doute.
Pour le malade non gardé en observation : l'entourage doit être informé de la nécessité impérative d'une surveillance
étroite : céphalées, vomissements, somnolence...
HÉMATOME EXTRA DURAL (HED) La perte de connaissance initiale est observée dans 75 % des cas. L'intervalle
Campus de Neurochirurgie Page 5/15
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
/
15
100%
