INTRODUCTION

Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
INTRODUCTION
Les fractures du pilon tibial touchent l’extrémité inferieure de la jambe
dans sa portion articulaire. Elles restent une question d’actualité en chirurgie
orthopédique.
Ce sont des traumatismes relativement rares à caractère bien particulier.
Leur diagnostic n’est possible que par des examens radiologiques ; dans la plus
1
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
part des cas les radiographies standards de face et de profil de la cheville sont
suffisantes.
Elles retiennent l’attention par leur polymorphisme anatomo-pathologique
qui va des formes les plus simples aux formes les plus complexes. Elles sont
souvent associées à d’autres lésions de la cheville les rendant graves et source de
complications.
Le chirurgien doit s’efforcer à reconstituer le plus anatomiquement
possible le parallélisme des surfaces car le résultat fonctionnel est lié à la qualité
de la réduction.
L’objectif de notre étude est d’évaluer le profil épidémiologique, les
modalités thérapeutiques appliquées et de juger les résultats obtenus.
Notre travail, basé sur une série de 31 patients traités chirurgicalement au
service de traumatologie-orthopédie II de l’Hôpital Militaire d’Instruction
Mohammed V (H.M.I.M.V.) de Rabat sur une période de 5 ans (janvier 2002décembre 2006), comprendra :
- une première partie réservée à l’étude de la série,
- une deuxième partie analysant et confrontant nos résultats avec les
données de la littérature.
- et une troisième partie de recommandations.
2
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
DEFINITION
Les fractures du pilon tibial sont des fractures de l’extrémité inférieure du
tibia atteignant la surface articulaire portante de la mortaise tibio-péronière avec
instabilité potentielle sagittale. Cette définition inclue les fractures avec gros
fragment marginal touchant plus du tiers de la surface articulaire.
3
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Elles s’opposent aux fractures bimalléolaires qui intéressent les berges
latérales de la mortaise avec instabilité potentielle frontale et aux fractures
supra-malléolaires qui sont extra-articulaires.1 Et de même, les fractures tri
malléolaires avec moins d’un tiers de la surface cartilagineuse détachée sont
exclues de cette définition car leur mécanisme est différent.
Toutefois, deux problèmes de définition persistent : 2
● Les travaux allemands et anglais excluent les fractures avec fragments
marginaux postéro-externes des fractures du pilon tibial. Pour eux, elles
appartiennent aux fractures malléolaires par rotation-cisaillement sans
choc axial. Elles sont toujours accompagnées de déchirures ligamentaires.
Par contre, les publications françaises les incluent parmi les fractures du
pilon tibial.
● Les fractures concernant la métaphyse, avec des refends vers le segment
articulaire du tibia ne sont pas au sens strict des fractures du pilon tibial.
Cependant, elles en sont proches à cause de leur morphologie.
4
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
HISTORIQUE
L’histoire des fractures du pilon tibial commence avec celle des fractures
bimalléolaires. Une courte revue chronologique de la littérature permet de
comprendre le caractère particulier des fractures du pilon tibial.
La première observation de la fracture marginale postérieure (associée à
une fracture de la malléole externe) fut publiée par Earl en 1829. La seconde
5
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
observation, en 1822, fut de Malgaigne qui décrivit une fracture malléolaire
avec luxation postérieure.
Chaput, 3 dans sa monographie « fracture du coup-de-pied et accidents du
travail », en 1907 étudia 19 cas de fractures marginales postérieures dont l’une
porte son nom et créa les termes de tubercule et de marge tibiale.
Destot, 4 en 1911, après avoir inspiré la thèse de son élève Louis Bondet
en 1900 (de la radiographie et des pseudo-fractures simples des malléoles),
publia son livre traumatisme du pied et rayon X où il introduisit pour la
première fois le terme de pilon tibial.
Quenu,
5
en 1912, proposa une classification des fractures du coup-de-
pied.
Tanton, 6 en 1916, publia dans le traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet
une classification. Malgré la qualité de son travail, cette classification fut d’une
complexité et difficile d’utilisation dans la pratique courante.
Lauge-Hansen,
Danis,
8
7
en 1948, décrit une classification étio-pathogénique.
en 1949, orienta sa classification anatomo-pathologique vers la
possibilité du traitement chirurgical.
Lorenz Bohler,
9
en 1954, proposa un traitement qui consistait en une
traction transcalcanéenne avec broche, suivie d’un appareil plâtré.
Rieunau et Gay, 10 en 1956, reconnurent le rôle stabilisateur du péroné et
préconisèrent sa synthèse, suivie d’un appareil plâtré.
Decoulx et Razemon, 11 en 1961, insistèrent sur deux variétés particulières
(fractures éclatement-tassement et fractures éclatement-torsion). Ils mirent en
évidence la différence de structure et de solidité osseuse de la marge antérieure,
6
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
et proposèrent la fixation opératoire des grands fragments. Leur statistique
portait sur 48 fractures.
En 1963, Gay et Evrard,
12
partant de l’analyse de 241 dossiers
présentèrent la première classification descriptive distinguant fractures partielles
(marginales antérieures et postérieures) et complètes (bimarginales), et les
indications opératoires. Elle est longtemps restée la plus employée. La même
année, Allgower13 dans l’ouvrage Technik der operative Frakturen-behandlung
publié sous la direction M.E. Muller, évoqua la tactique en 4 étapes successives
pour la réparation des fractures du pilon tibial. Ce procédé deviendra classique
et sera codifié par Ruedi, Matter, et Allgower14 en 1968 d’après une expérience
basée sur 82 cas, tous revus.
Heim, 15 en 1972, étudie la morphologie des fractures complexes du pilon
tibial et publia en 1977 avec Naser16 une étude portant sur 128 cas où ils
proposèrent un schéma descriptif très complet des fractures du pilon tibial basé
sur l’analyse du trait de fracture, ce qui avait aboutit à un grand nombre de sous
groupes.
Vers 1975, l’ostéosynthèse réglée des fractures du pilon tibial s’était
généralisée.
En 1975, Vichard et Wattelet1 furent les premiers à décrire les
enfoncements-dépressions isolés de la surface articulaire.
En 1978, Ruedi et Allgower17 proposèrent leur classification en 3 degrés
de sévérités. Cette classification est encore très utilisée à l’heure actuelle.
En 1984, Vivès et coll.18 proposèrent une classification simplifiée sur le
plan sagittal distinguant fractures partielles et fractures complètes et
préconisèrent la synthèse du tibia par abord antérolatéral.
7
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Vers le début des années 80, l’attention se tourna de plus en plus vers les
lésions des parties molles. On s’efforça de mieux traiter les lésions cutanées et
on les classifia. En Europe, ses représentants furent les équipes de Tscherne19 et
de Muhr, 20 et en Amérique du Nord, celle de Mast21 et Bone.22
En novembre 1991, lors du symposium de la société française de chirurgie
orthopédique et traumatologique (SOFCOT), une classification fut élaborée à
partir de celle de Vives.23
8
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
MATERIELS ET
METHODES
I.
PATIENTS.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les fractures du pilon tibial
traitées au service de traumatologie-orthopédie II de l’H.M.I.M.V de Rabat sur
une période de 5 ans (janvier 2002-décembre 2006).
Durant cette période 500 fractures du tibia et 240 fractures du coup-depied ont été traitées ; dont 38 représentaient des fractures du pilon tibial.
9
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
L’ensemble de ces 38 fractures répondaient à la définition adoptée plus
haut. Parmi les 38 fractures du pilon tibial ; 7 ont été traités orthopédiquement,
et 31 chirurgicalement.
Notre série d’étude n’a pris en compte que le groupe traité par la
chirurgie.
La collecte des cas s’est faite à partir de registres médicaux. Leur
exploitation s’est faite suivant une fiche d’exploitation que nous avons élaborée,
cette
dernière
regroupait
les
paramètres
épidémiologiques,
cliniques,
thérapeutiques et évolutifs.
Nous avons par la suite étudié ces fractures afin de déterminer la
fréquence, le pronostic et les implications thérapeutiques.
10
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
II.
FICHE D’EXPLOITATION.
Année :
Hôpital :
N° d’entrée :
N° d’ordre :
Identité :
Nom et prénom :
Age :
Sexe : F / M
Profession :
Adresse :
Antécédents :
Personnels :
- Médicaux :
- Chirurgicaux :
Familiaux :
Durée d’hospitalisation :
Côté atteint : D / G / Bilatéral
Etiologies :
AVP □. Chutes □. Agression □. Accident de travail □. Sport □. Autres □.
Mécanisme :
Compression □. Torsion □. Mixte □.
Clinique :
Signes fonctionnels :
Signes généraux :
Lésions associées :
▪ Lésions cutanées :
Ouvertures cutanées (Cauchoix et Duparc modifié) :
Stade 0 □ .Stade I □ . Stade II □. Stade III □.
▪ Lésions vasculaires :
▪ Lésions nerveuses :
▪ Autres lésions :
- Fracture du péroné □
- Fracture du talus □
- Fracture calcanéenne □
- Fracture de la malléolaire interne □
- Luxation talo-crurale □
11
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Délai de prise en charge :
Bilan radiologique :
Incidences : Face □. Profil □. ¾ □
TDM □
Classification anatomo-pathologique selon Vives :
▪ Fractures incomplètes : Simple □. Complexe □.
▪ Fractures complètes : Simple □. Complexe □.
▪ Fractures complètes à comminution métaphysaire □.
Traitement médical :
ATB □. AINS □. SAT □. Anticoagulant □.
Traitement orthopédique :
- Immobilisation plâtrée □ durée :
contrôle radiologique □
- Extension continue □
durée :
contrôle radiologique □
Traitement chirurgical :
Délai opératoire :
Type d’anesthésie : Générale □. Locorégionale □.
Voies d’abord :
Vérification de la réduction per opératoire : Oui □. Non □
Type d’ostéosynthèse :
▪ Fixation interne □ :
- Ostéosynthèse interne du tibia □ : Plaque vissée □ Type :
Vissage □
Embrochage □
Vissage + embrochage □
Plaque vissée + embrochage □
Agrafes □ Autres □
- ostéosynthèse du péroné □ : Plaque vissée □ Type :
Vissage □
Embrochage □
▪ Fixation externe □ : Type de fixateur externe
▪ Traitement combiné (fixateur externe avec ostéosynthèse à minima) □ :
Du tibia □
Du péroné □
Autres gestes :
▪ Greffe osseuse □
▪ Couverture cutanée □
▪ Traitement des lésions ligamentaires □
Arthrodèse tibio-tarsienne □
12
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Soins postopératoires :
Soins locaux □
ATB □. Anticoagulants □. AINS □
Rééducation :
Délai/intervention :
Autorégulation □.
Rééducation assistée □
Complications :
Complications immédiates :
- cutanées : nécroses cutanées □
- mise à nu du matériel ou de l’os □
- désunion des sutures □
- phlyctènes □
- hématome postopératoire □
- vasculaires □
- nerveuses □
Complications secondaires :
- infectieuses : sur broche □
sur fiche □
des parties molles □
ostéite □
arthrite □
- thromboemboliques □
Complications tardives :
- pseudarthrose □
- cals vicieux □
- retard de consolidation □
- raideur □
- arthrose □
- syndrome algodystrophique □
13
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
III.
CRITERES D’EVALUATION.
Les patients ont été revus avec un recul moyen de 36 mois avec des
extrêmes de 9 et 60 mois.
Les critères d’évaluation ont été basés sur l’examen clinique
(interrogatoire et examen physique) et la réalisation de radiographies standards
de face et de profil.
1.
Critères cliniques.
L’examen clinique a porté sur les points suivants :
- circonstances de survenue de l’accident,
- recherche d’antécédents,
- activités précédant la fracture (activités professionnelles, loisirs,
pratique du sport),
- existence de la douleur (intensité, siège et circonstance de survenue),
- fonction de la cheville (marche, course, montée et descente d’escaliers),
- mobilité de l’articulation (flexion dorsale et flexion plantaire),
- existence ou non de troubles trophiques.
Les résultats ont été chiffrés en 4 stades, selon Biga lors du symposium de
la 66ème réunion de la SOFCOT, représentés dans le tableau I.24
14
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Score
Douleur
3
Absente
2
Activités
inhabituelles,
douleur climatique
1
Lors de la marche
habituelle
0
Permanente
Fonction
Mobilité
Marche non
limitée, course
possible
Marche peu
limitée, gêne
terrain accidenté
FD ≥ 20°
FP ≥ 30°
Boiterie
20° > FD > 0°
FP ≥ 30°
20° > FD > 0°
Canne
obligatoire
30° > FP
0° ≥ FD
30° > FP
Tableau I : Tableau montrant les différents items cliniques permettant de chiffrer les résultats
fonctionnels. Flexion Dorsale (FD) et Flexion Plantaire (FP).24
Le total des 3 items donne un score :
Bon résultat : 8 à 9.
Résultat insuffisant : 4 à 5.
Résultat acceptable : 6 à 7.
Echec : 0 à 3.
2. Critères radiologiques.
Nous avons jugé le résultat anatomique en fonction de 4 items :
- persistance d’un déplacement,
- congruence articulaire définie par le parallélisme ou la concentricité des
surfaces articulaires,
- degré d’arthrose tibio-tarsienne,
- existence d’une synostose tibio-péronière.
L’arthrose tibio-tarsienne a été classée en 3 stades :
- A1 : pincement minime et/ou ostéophytes marginaux,
- A2 : pincement voisin de 50%, importants ostéophytes, condensation
sous chondrale,
15
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- A3 : pincement.
Ce qui a permis de définir 3 catégories :
- A0 : cheville indemne d’arthrose,
- A1 : arthrose débutante,
- A2 et A3 : arthroses avérées.
La qualité de la réduction radiologique après traitement a été appréciée par les
items définis dans le tableau II par Arlettaz.25
Traitement
Qualité de la réduction
Chirurgie
Orthopédique
-
-
-
-
-
-
Moyenne
Marche d’escaliers > 2
mm, morphologie
globalement conservée
-
-
Mauvaise
Marche d’escaliers > 2
mm, morphologie
restituée
-
-
Excellente
Résultats
Satisfaisants
Résultats non
Satisfaisants
Bonne
Réduction anatomique,
pas de dégâts
cartilagineux.
Marche d’escaliers < 2
mm, lésions
cartilagineuses
Total
Tableau II : Qualité de la réduction obtenue en fonction du traitement.25
16
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
RESULTATS ET
ANALYSES
17
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
I.
ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE.
1. Fréquence.
Durant la période de janvier 2002 à décembre 2006, nous avons au sein du
service de traumatologie-orthopédie II de l’Hôpital Militaire Instruction
Mohamed V enregistré 240 fractures du coup-de-pied et 500 fractures du tibia.
Les fractures du pilon tibial, au nombre de 38, ont représenté respectivement
15,80% des fractures du coup-de-pied et 7,6% des fractures du tibia.
Le traitement chirurgical (ostéosynthèses interne et externe, arthrodèse) a
été indiqué dans 31 cas (81,57%) et le traitement orthopédique (plâtre et
traction) dans 7 cas (18,43%).
2. Age.
Le plus jeune de nos patients avait 22 ans et les plus âgés 69 ans. La
répartition par tranche d’âge de notre étude est représentée dans le diagramme
ci-dessous.
Nombre
Age
Figure n° 1 : Histogramme montrant la répartition des populations
féminine et masculine selon l’âge.
18
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
La tranche d’âge la plus exposée est comprise entre 20 et 39 ans (6
femmes et 14 hommes). Elle correspond à la tranche d’âge la plus active dans la
vie courante et représente 64,51% des cas.
L’âge moyen, de notre série, est de 36 ans. Nous avons eu affaire à une
population d’adultes jeunes dans la majorité des cas.
3. Sexe.
Nous avons répertorié 22 hommes (70,96% des cas) et 9 femmes
(29,04%) avec un sexe ratio de 2.
Il ressort une nette prédominance masculine. Cette différence peut
s’expliquer par la nature du recrutement qui s’est fait dans un établissement
militaire et au fait que les hommes pratiquent plus d’activités pouvant
occasionner ce genre de fractures.
Figure n° 2 : Diagramme de la répartition des fractures
en fonction du sexe.
19
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
4. Côté atteint.
Les fractures du pilon tibial ont touché 21 fois le côté droit (67,74%) et 10
fois le côté gauche (32,26%).
5. Etiologie.
Les chutes d’un haut lieu représentent la principale étiologie avec 20 cas
(64,51%), suivie des accidents de la voie publique (AVP) avec 7 cas (22,58%),
des accidents de sport avec 3 cas (9,67%) et 1 cas d’étiologie non définie
(3,22%).
6. Mécanisme.
Il a été difficile de préciser le mécanisme des fractures car ils faisaient
défaut dans les dossiers cliniques. Dans la plupart des cas, elles ont fait suite à
une chute d’un lieu élevé ou à un AVP et, par conséquent, les mécanismes ont
été combinés et complexes.
7. Terrain.
Il n’a pas été noté de terrain particulier ; les antécédents étaient souvent
absents : absence de cas d’ostéoporose et traitement à long court de corticoïdes.
Par contre, nous avons noté une patiente en post-ménopause (3,22%), 9
patients ayant des habitudes toxiques (29,03%), 2 HTA, (6,45%) et 1 diabète
(3,22%) ; soit 38,70% de patients avec des tares.
20
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
8. Associations lésionnelles.
8.1.
Atteinte cutanée.
Elle a été appréciée selon la classification de Cauchoix et Duparc26
modifiée. Nous avons obtenu les résultats suivants :
- Stade 0 de Huten : 21 cas (67,74%).
- Stade I : 6 cas (19,36%).
- Stade II : 2 cas (6,45%).
- Stade III : 2 cas (6,45%).
8.2.
Atteintes osseuses et ligamentaires.
Nous avons relevé :
- 23 fractures du péroné (74,19% des patients).
- 5 fractures de la jambe (16,12% des patients).
- 2 luxations de la cheville (6,45% des patients).
Aucune lésion vasculo-nerveuse n’a été observée dans notre série.
II. ANALYSE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES FRACTURES.
La classification des fractures a pu se faire grâce aux radiographies
standards de face et de profil qui ont été réalisées pour la totalité des patients.
Dans certains cas un complément radiologique par TDM a été nécessaire pour
apprécier le déplacement et l’importance du tassement osseux ; 7 patients en ont
bénéficié.
21
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
La classification de Vivès,18 concernant les fractures du pilon tibial pour
repartir le type de fracture rencontré, a été retenue. Elle se base sur 2 éléments
anatomo-pathologiques fondamentaux qui sont : la solution de continuité
métaphysaire complète ou incomplète et la comminution au sein du trait de la
fracture.
Nous avons obtenu les résultats décrits dans le tableau ci-dessous :
Type de fracture rencontrée
Nombre
Pourcentage (%)
Fractures
Simples
1
3,22
incomplètes
Complexes
7
22,58
Fractures
Simples
9
29,03
complète
complexes
14
45,17
31
100 %
Total
Tableau III : Répartition des types de fractures rencontrés selon la classification de Vivès.18
Il ressort de ce tableau que les fractures complètes représentent 74,20%
des fractures rencontrées et les fractures incomplètes 25,80%.
III. ANALYSE THERAPEUTIQUE.
Le traitement conservateur été réalisée chez 29 patients (93,55% du
traitement chirurgical) et les arthrodèses précoces chez 2 patients (6,45%).
1. Délai opératoire.
Le délai opératoire moyen a été de 7 jours (12 heures à 25 jours).
22
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
2. Type d’anesthésie.
L’anesthésie générale a été faite dans 23 cas (74,19%) et la
rachianesthésie dans 8 cas (25,81%)
3. Fixation interne.
Elle a été pratiqué dans 23 cas (1 fracture incomplète simple, 7 fractures
incomplètes complexes, 7 fractures complètes simples et 8 fractures complètes
complexes) soit 74,19% des traitements, repartie selon le diagramme ci-dessous.
Figure n° 3 : diagramme montrant la répartition des différents types de fractures
ayant bénéficiés d’une ostéosynthèse interne.
Pour la fixation de ces fractures, nous avons utilisé :
- un vissage simple : 14 fois (60,86%),
- une plaque en T ou en L : 5 fois (21,73%)
- un embrochage par broches de Kirschner associé à un vissage : 4 fois
(17,39%).
23
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Les voies d’abord utilisées sont reparties dans le tableau IV ci-dessus :
Voies d’abord
Effectif
voie antéro-médiane.
-
voie antéro-interne.
10
voie antéro-externe.
8
voie postérieur.
-
voie latérale (externe).
-
voie double (antérieure + externe).
5
Tableau IV : Répartition des voies d’abord pratiquées.
Les voies antérieures ont été utilisées pour 78,26% d’ostéosynthèse
interne contre 21,74% pour la double voie.
Une greffe cortico-spongieuse autologue a permis de combler le vide créé
par l’abaissement de l’enfoncement dans 6 cas (26,08% des fractures traités par
ostéosynthèse interne).
4. Fixation externe.
Elle a été mise en place dans 6 cas soit 19,36% des traitements
chirurgicaux, répartie de la manière suivante :
- 2 fractures complètes simples
- et 4 fractures complètes complexes.
La fixation externe a été indiquée en cas d’ouverture cutanée et/ou
comminution métaphyso-épiphysaire. L’immobilisation était en moyenne de 60
jours jusqu’à consolidation.
24
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
5. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Elle a été réalisée dans 2 cas (6,45% des traitements chirurgicaux) pour 2
fractures complètes complexes.
La voie d’abord pratiquée a été la voie antéro-interne dans les 2 cas.
6. Ostéosynthèse du péroné.
23 fractures du péroné accompagnant celle du pilon tibial ont été réduite
par le matériel suivant :
- 16 fois par une plaque 1/3 tube (69,56%).
- 4 fois par embrochage intra-médullaire (17,39%).
- 3 fois par vissage (13,05%).
IV. ANALYSE DES RESULTATS.
1. Résultats fonctionnels.
1.1. Résultats fonctionnels globaux.
Les résultats ont été appréciés selon le score d’Olerud et Molander. 27 Ce
score comprend 9 items et ne tient pas compte des arthrodèses :
- douleurs,
- enraidissement,
- œdème,
- monter et descendre les escaliers,
- courir,
25
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- sauter,
- s’accroupir,
- aide à la marche,
- activité professionnelle.
Nous avons obtenu
62,06% de bons résultats, 24,13% de résultats
moyens et 13,81% de mauvais résultats en utilisant le score d’Olerud et
Molander.27
Les arthrodèses pratiquées précocement ont donné de bons résultats dans
100% des cas.
1.2. Répartition des résultats fonctionnels en fonction du type de traitement et
des fractures.
1.2.1. Fixation interne.
Figure n° 4 : Diagramme montrant la répartition des résultats fonctionnels après
traitement par fixation interne.
Les résultats sont répartis de la manière suivante :
26
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- 14 bons résultats (60,86%) répartis de la manière suivante : 1 fracture
incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 4 fractures
complètes simples et 2 fractures complètes complexes.
- 6 résultats moyens (26,08%) répartis de la manière suivante : 2
fractures complètes simples et 4 fractures complètes complexes.
- 3 mauvais résultats (13,06%) répartis de la manière suivante : 1 fracture
complète simple et 2 fractures complètes complexes.
1.2.2. Fixation externe.
Figure n° 5 : Diagramme montrant la répartition les résultats fonctionnels après
traitement par fixateur externe.
Les résultats sont répartis de la manière suivante :
- 4 bons résultats (66,66%) répartis de la manière suivante : 2 fractures
complètes simples et 2 fractures complètes complexes.
- 1 résultat moyen (16,67%) pour une fracture complète complexe.
- 1 mauvais résultat (16,67%) pour une fracture complète complexe.
27
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
1.2.3. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Nous avons obtenu 2 bons résultats (100%).
2.
Résultats radiologiques.
2.1.
Résultats radiologiques globaux.
Les critères définis par Arlettaz25 nous ont permis de regrouper nos
résultats dans le tableau V ci-dessous, ce dernier ne tient pas compte des 2
arthrodèses.
Nous avons obtenu 72,41% de résultats satisfaisants et 27,59% de
résultats non satisfaisants pour l’ensemble des 29 cas traités par ostéosynthèses.
Qualité de la réduction
Excellente
Réduction anatomique, pas
de dégâts cartilagineux.
15
Bonne
Marche d’escaliers < 2 mm,
lésions cartilagineuses
6
Moyenne
Marche d’escaliers > 2 mm,
morphologie globalement
conservée
Résultats
Satisfaisants
Résultats non
Satisfaisants
ostéosynthèses
Marche d’escaliers > 2 mm,
morphologie restituée
4
4
Mauvaise
Total
29
Tableau V : Qualité de la réduction obtenue en fonction du type de traitement25
Ces résultats sont répartis de la manière suivante :
28
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- les 21 résultats satisfaisants (72,41%) ont concernés 1 fracture
incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 7 fractures
complètes simples, 6 fractures complètes complexes,
- les 8 résultats non satisfaisant (27,59%) ont concerné 2 fractures
complètes simples et 6 fractures complètes complexes.
2.2.
Répartition des résultats radiologiques en fonction du type de traitement et
des fractures.
2.2.1. Fixation interne.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
- 18 résultats satisfaisants (78,26%) répartis de la manière suivante : 1
fracture incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 7
fractures complètes simples et 3 fractures complètes complexes.
- 5 résultats non satisfaisants (21,74%); ils concernaient essentiellement
5 fractures complètes complexes.
2.2.2. Fixation externe.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
- 3 résultats satisfaisants (50%) répartis de la manière suivante : 2
fractures complètes simples et 1 fracture complète complexe.
- 3 résultats non satisfaisants (50%); ils concernaient essentiellement 3
fractures complètes complexes.
29
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
2.2.3. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Pour les 2 arthrodèses pratiquées sur 2 fractures complètes complexes,
nous avons obtenu de bons résultats radiologiques avec alignement correct de la
cheville.
3. Reprise d’appui.
La mise en charge a été décidée en fonction du type de fracture et s’est
faite progressivement. Elle dépendait de l’évolution clinique et radiologique.
Nous avons autorisé un appui progressif entre la 6 ème et la 8ème semaine
pour les fractures simples. Pour les fractures comminutives, nous l’avons fait
entre la 6ème semaine et la 12ème.
Les patients ayant bénéficiés d’une greffe ont commencé l’appui après la
12ème semaine.
4. Délai de consolidation.
Il dépendait du type de fracture, des lésions associées, de la qualité de la
réduction et de la stabilité des fractures et du montage.
Nous avons constaté qu’il était autour de 10 à 20 semaines selon les
clichés radiographiques.
5. Complications.
Les complications du traitement du pilon tibial sont de 3 types : peropératoires, post-opératoires précoces ou retardées. Nous n’avons pas enregistré
de complications per-opératoires.
30
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
5.1.
Complications post-opératoires précoces.
Elles ont été marquées par :
● 3 infections cutanées superficielles (9,67% des cas).
Elles ont été jugulées par une antibiothérapie et des soins locaux.
● 1 infection profonde (3,22% des cas). Elle a bénéficié d’une ablation du
matériel d’ostéosynthèse, d’une antibiothérapie et la mise en place du fixateur
externe. L’évolution a été satisfaisante.
Le taux d’infections a été de 12,89%.
● 1 nécrose cutanée limitée (3,22% des cas) qui a été parée avec une
évolution favorable.
5.2.
Complications tardives.
Elles ont été marquées par :
● 2 cals vicieux (6,45% des cas).
● 3 algodystrophies (9,67% des cas).
● 1 patient ayant bénéficié d’une arthrodèse a eu des métatarsalgies non
invalidantes (3,22% des cas),
● Une arthrose, selon les critères définis lors du symposium de la
SOFCOT24 , a été constatée dans 11 cas (37,93%) sur 29 ayant bénéficié d’une
ostéosynthèse (tableau VI). Dans 3 cas, elle a été mal tolérée. Il s’agissait, le
plus souvent, d’arthrose d’apparition précoce et d’évolution rapide ; le reste des
patients avait une arthrose débutante et très bien tolérée cliniquement.
31
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Pincement de
l’interligne
Aucun
Grade de
l’arthrose
A0 (cheville A1 (arthrose
indemne
débutante)
d’arthrose)
1
7
Nombre de
cas
Discret (minime
et/ou
ostéophytes
marginaux)
Voisin de 50%
Total
(important
ostéophytes,
condensation sous
chondrale)
A2
A3
A2 et A3 : arthrose avérée
2
4
Tableau VI : Grade de l’arthrose tibio-tarsienne (arthrodèse non comprise). 24
Un patient ayant bénéficié d’une arthrodèse a eu une arthrose de
l’articulation sous astragalienne.
En prenant l’ensemble des traitements, ostéosynthèse et arthrodèse, nous
avons eu 12 arthroses sur les 31 cas traités ; soit 38,70%.
32
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
DISCUSSION
33
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Avant de commencer l’analyse et la confrontation de nos résultats avec les
données de la littérature, nous allons faire un bref rappel anatomique du pilon
tibial et physiologie de l’articulation de la cheville.
Nous insisterons sur la vascularisation et les voies d’abord chirurgicales.
I. RAPPELS.
1. Rappels anatomiques.
Le pilon tibial représente le ¼ inférieur du tibia et présente une forme
quadrigulaire.28 On lui décrit 5 faces : antérieure, postérieure, interne, externe et
inférieure.
Il est maintenu aux structures avoisinantes par la capsule articulaire, les
ligaments péronéo-tibiaux (postérieur et antérieur), le ligament interosseux et les
ligaments latéraux (interne et externe). (Voir figures n° 6,7, 8)
Sa structure osseuse se compose d’un double système de travées (un
système ogival et un système horizontal).11
La vascularisation du pilon tibial s’organise de la manière suivante.29, 30
● Le cercle artériel osseux comprend deux systèmes :
- Le système artériel métaphysaire qui réalise un véritable plexus
anastomotique péri-métaphysaire. Il comprend 2 types d’apport ; un
apport indirect provenant de l’artère tibiale antérieure, un apport
indirect provenant des artères péronières et l’artère tibiale postérieure.
- Le système artériel épiphysaire qui comprend 3 grands types d’artères,
à savoir les artères épiphysaires directes issues de l’artère tibiale
postérieure et l’artère péronière postérieure ; les artères capsulo34
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
épiphysaires provenant de l’artère tibiale antérieure et les artères
métaphyso-épiphysaires périostées.
● Le cercle artériel cutané sus-aponévrotique qui est représenté par 2 types de
plexus :
-
Le plexus sus-aponévrotique antérieur provenant de l’artère tibiale
antérieure, réalisant le hile jambier antérieur et le réseau anastomotique intermusculo-tendineux en dehors du muscle jambier antérieur. Ce plexus provient
également de l’artère péronière antérieure.
-
Le plexus sus-aponévrotique postérieur alimenté par les artères tibiales
postérieures et péronières postérieures dont les voies de passage sont les hiles
péroniers postérieurs, para-achilléen et tibial postérieur.
La qualité de la vascularisation osseuse à ce niveau contraste avec celle du
revêtement cutané de la région où il existe une pauvreté de l’irrigation de la peau
en regard des malléoles péronières et surtout tibial.
L’innervation est assurée par le nerf tibial antérieur qui longe le coté
interne de l’artère tibiale et se divise au dessous de la lame supérieure du
ligament annulaire, en ses deux branches terminales, interne et externe.31 (Voir
figures n° 9, 10, 11, 12, 13)
Les rapports du pilon tibial avec les éléments du coup de pied sont plus
facilement rappelés par une coupe de la région.29 (Voir figures n° 15, 16)
Les principaux rapports vasculo-nerveux sont :
- au niveau de la face interne : la veine saphène interne et ses branches,
- au niveau de la face antéro-externe : le paquet vasculo-nerveux tibial
antérieur et les muscles de la loge antérieure,
35
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- au niveau de la face postérieure : le paquet vasculo-nerveux tibial
postérieur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fibula
Membrane interosseuse de la jambe.
Ligament tibio-fibulaire postérieur
Capsule articulaire
Ligament talo-fibulaire postérieur
Ligament calcanéo-fibulaire
7.
8.
9.
10.
11.
Tendon calcanéen (tendon d’Achille)
Tibia
Ligament médial (partie tibio-talaire)
Ligament talo-calcanéen
Ligament médial (partie tibiocalcanéen)
Figure n° 6 : Vue postérieure montrant la capsule et les ligaments du pilon tibial. 32
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Tibia
Fibula
Ligament tibio-fibulaire postérieur
Ligament tibio-talaire postérieur
Couche superficielle du ligament
deltoïde
Ligament talo-calcanéen postérieur
Ligament talo-calcanéen médial
Ligament tibio-talaire antérieur
Capsule articulaire
Tibia
Fibula
Ligament tibio-fibulaire postérieur
Ligament tibio-talaire postérieur
Couche superficielle du ligament
deltoïde
Ligament talo-calcanéen postérieur
Ligament talo-calcanéen médial
Ligament tibio-talaire antérieur
Capsule articulaire
Figure n° 7 : Vue médiale montrant la capsule et les ligaments du pilon tibial. 32
36
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ligament interosseux
Ligament tibio-fibulaire antérieur
Ligament talo-fibulaire antérieur
Ligament talo-naviculaire
Ligaments cunéo-naviculaires dorsaux
Os cunéiforme intermédiaire
Ligament inter-cunéiforme dorsal
Os cunéiforme latéral
Ligament cunéo-cuboïdien dorsal
Os cuboïde
Ligament tibio-fibulaire postérieur
Ligament talo-fibulaire postérieur
Ligament calcanéo-fibulaire
Ligament talo-calcanéen latéral
Ligament talo-calcanéen inter osseux
Ligament bifurqué
Ligament calcanéo-cuboïde
Ligament cubo-naviculaire dorsal
Figure n° 8 : Vue latérale montrant la capsule et les ligaments du pilon tibial.32
Figure n° 9 : Plan superficiel de la région antérieure du coup-de-pied.31
37
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Figure n° 10 : Plan superficiel de la région postéro-interne du coup-de-pied.31
Figure n° 11 : Plan superficiel de la région postéro-externe du coup-de-pied.31
38
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
1. Muscle tibiale antérieur
2. Rétinalucum des extenseurs
3. Malléole médiale
4. Muscle tibial postérieur
5. Muscle long fléchisseur des orteils
6. Muscle long fléchisseur du hallux
7. Nerf tibial
8. Artère tibial postérieure
9. Tendon d’Achille
10. Artère et nerf plantaires latéraux
11. Rétinalucum des fléchisseurs
12. Muscle abducteur du hallux
13. Artère et nerf plantaires médiaux
Figure n° 12 : Vue médiale du plan profond de la cheville.32
1
7
14
13
2
3
5
12
8
11
4
10
6
9
A
B
Figure n° 13 : Plan profond de la jambe montrant l’artère tibiale antérieure et ses collatérales. 32
A : Vue antérieure.
B : Vue postérieure.
1. Artère tibiale antérieure
2. Rameau perforant de l’artère fibulaire
3. Artère malléolaire antéro-latérale
4. Rétinalucum des extenseurs
5. Artère malléolaire antéro-médiale
6. Artère dorsale du pied
7. Artère tibiale postérieure.
8. Artère malléolaire postéro-médiale
9. Rameaux calcanéens médiaux
10. Rameau calcanéen latéral
11. Artère malléolaire postéro-latérale
12. Rameau communicant
13. Rameau perforant de l’artère fibulaire
14. Artère nourricière de la fibula
39
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
1. Tendon du muscle long extenseur du hallux.
2. Muscle long extenseur des orteils.
3. Syndesmose tibio-fibulaire.
4. Fibula.
5. Muscle long fibulaire.
6. Muscle court fibulaire.
7. Artère et veine fibulaire.
8. Nerf cutané sural.
9. Muscle long fléchisseur du hallux.
10. Tendon d’Achille.
11. Tendon du muscle tibial antérieur.
12. Artère et veines tibiales antérieures, nerf
fibulaire profond.
13. Tibia.
14. Nerf saphène.
15. Grande veine saphène.
16. Tendon du muscle tibial postérieur.
17. Tendon du muscle long fléchisseur des orteils.
18. Artères et veines tibiales postérieures, nerf
tibial postérieur.
Figure n° 14 : Vue inférieure d’une coupe transversale de l’extrémité inferieure de la jambe.32
1. Muscle tibial antérieure.
2. Veine grande saphène.
3. Tibia.
4. Muscle tibial postérieur.
5. Muscle long fléchisseur des orteils.
6. Nerf tibial, artère et veines tibiales
postérieure.
7. Muscle long fléchisseur du premier
métatarsien.
8. Tendon d’Achille.
9. Muscle long extenseur du premier
métatarsien.
10. Muscle long extenseur des orteils.
11. Artère et veines tibiales antérieures, nerf
fibulaire profond.
12. Muscles court et long fibulaire.
13. Artère et veine fibulaire.
14. Veine petite saphène.
Figure n° 15 : Vue postérieure d’une coupe transversale au niveau des malléoles. 32
40
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
2. Biomécanique.33, 34, 35 (Voir figures n° 16, 17, 18, 19)
L’articulation tibio-tarsienne est une trochléenne. Elle n’a qu’un seul
degré de liberté, dans le plan sagittal, permettant aussi de transmettre le poids du
corps au pied avec une stabilité transversale et la mobilisation du pied dans le
seul plan sagittal (flexion extension).
Sa position de référence (position neutre du pied) est la plante du pied
perpendiculaire à l’axe de la jambe et son axe est transversal dans le plan frontal
et passe par les 2 malléoles. Les amplitudes de l’articulation tibio-tarsienne
varient entre 20 et 30° pour la flexion, 30 et 50° pour l’extension, 10 et 15° pour
abduction et 10 et 15° pour l’adduction.
Ces mouvements ne sont possibles que si la pince bimalléolaire est saine.
En effet, la syndesmose permet une adaptation constante de la largeur de la
mortaise à celle du tenon astragalien.
Il existe également, au niveau du péroné, de petits mouvements
d’ascension et de rotation interne lors de la dorsiflexion et inversement dans la
flexion plantaire.
Le pilon tibial remplit par conséquent un double fonction, une fonction
dynamique dans le mouvement et une fonction statique dans l’appui.
L’articulation de la cheville permet donc :
- la transmission des contraintes aux zones d’appui,
- l’orientation de la direction du déplacement de façon stable,
- la marche en terrain accidenté, grâce au couplage fonctionnel des
articulations superposées.
41
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Inversion : flexion plantaire + abduction +
supination.
Eversion : flexion dorsale + abduction +
pronation.
Figure n°16 : Les axes de mouvements et les muscles s’exerçant sur le pied . 31
A : flexion (angle aigu).
B : extension (angle obtus)
Figure 17 : Positions de la cheville.32
42
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Figure 18 : Schémas montrant les différents mouvements de la tibio-tarsienne et leurs amplitudes.35
Figure 19 : Schémas montrant les différents temps de la marche .34
43
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
3. Mécanismes lésionnels. (voire figure n° 20)
Comprendre et décrire le mécanisme de production des fractures du pilon
tibial est particulièrement difficile en raison de la multiplicité des facteurs mis
en jeu.36
L’étude des facteurs mécaniques qui président à l’apparition d’une
fracture du pilon tibial peut se faire de 2 manières : 12
- soit par juxtaposition des données anatomo-pathologiques, concernant
le trait de fracture et des données de l’interrogatoire portant sur les
conditions dans lesquelles la fracture s’est produite,
- soit par une étude expérimentale.
Les 2 méthodes sont entachées de nombreuses causes d’erreurs. La
première souffre des imprécisions du blessé qui, s’il peut souvent dire dans
quelles circonstances s’est produit le traumatisme, est le plus souvent incapable
de se souvenir des positions respectives de son pied, de son corps et du sol lors
de la chute. La seconde ne peut pas refléter la réalité car elle fait abstraction des
actions musculaires37 et des changements de direction de la force et de position
du membre tandis que le traumatisme s’effectue.38
Cependant, c’est l’astragale et les mouvements de rotations et de
compression qui fracturent le pilon tibial. Deux mécanismes sont incriminés
dans les fractures du pilon tibial : 2, 39, 40, 41
- dans le cas du traumatisme à faible énergie, les forces mises en jeu,
généralement des forces de torsion, engendrent des traits de fractures
spiroïdes avec un faible taux de comminution de tassement et des
lésions minimes des tissus mous.
44
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- dans le cas des fractures à faible énergie, les forces de compression
jouent un rôle important et sont responsables d'importants dégâts
(déplacements et comminution articulaire) associés souvent à de graves
lésions des parties molles.
Figure n° 20 : Mécanisme des fractures du pilon tibial.42
Position du pied au moment du traumatisme :
A : position de neutralité
B : pied en dorsiflexion
C : pied en flexion
D : pied en abduction
E : pied en adduction
F : mécanisme combiné
45
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
4. Voies d’abord chirurgicales. (Voire figure n° 21)
4.1.
Voies antérieures.2, 43, 44
4.1.1. Voie antéro-médiane.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision est verticale centrée sur
l’interligne articulaire et prolonge la ligne de ligature de l’artère tibiale
antérieure à environ un travers de doigt en dehors de la crête tibiale.
Elle permet le contrôle simultané des faces antéro-externe et interne du
tibia mais pas le contrôle de la pince malléolaire. Elle permet d’aborder les
lésions externes, les lésions malléolaires internes et de garder un lambeau
couvrant le matériel d’ostéosynthèse.
Son principal rapport vasculaire est l’artère malléolaire externe.
4.1.2. Voie antéro-interne.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision se fait verticalement,
reportée vers l’avant ou vers l’arrière, contournant la malléole interne pour ne
pas faire coïncider la cicatrice avec le plan. Les principaux rapports sont
représentés par la veine et le nerf saphène interne.
4.1.3. Voie antéro-externe.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision se fait verticalement à
un travers de doigt en avant du péroné de manière à laisser le nerf musculocutané dans la berge antérieure.
46
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Elle permet le contrôle de la face antéro-externe du tibia et celui du
péroné.
Les principaux rapports sont le nerf musculo-cutané et le paquet tibial
antérieur.
Elle est en général utilisée quand il existe des dégâts cutanés importants
sur le versant interne.
4.2.
Voies postérieures. 44, 45, 46, 47, 48
Le patient est mis habituellement en décubitus dorsal mais la position en
décubitus ventral est possible. Elle peut être postéro-interne ou postéro-externe.
L’incision se fait à 1 cm en arrière du bord interne du tibia et l’ouverture de la
loge postérieure se fait à un demi-centimètre derrière le bord interne du tibia.
Elle est souvent associée à la voie antéro-externe. Dans ce cas, elles
permettent un meilleur contrôle du pilon tibial.
Son principal rapport est le paquet tibial postérieur. Elle est surtout
indiquée dans les déplacements postérieurs.
4.3.
Voies latérales ou externes.12, 44
Le patient est mis en décubitus latéral ou ventral. L’incision est verticale
retro-péronière et para-achilléenne laissant en dehors le paquet saphène externe.
Elle permet un bon contrôle de la face postérieure du tibia entre les
tendons péroniers et le long fléchisseur du gros orteil mais ne permet pas un
contrôle visuel de l’interligne articulaire.
Ces principaux rapports sont le nerf saphène et la veine saphène externes.
47
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
4.4.
Voies internes ou médiales.12, 44
Elles sont représentées par la voie antéro-interne dont le principal rapport
est la veine saphène interne et par la postéro-interne.
Elles permettent de bien visualiser la moitié interne, de la face postérieure
du tibia. Elles sont souvent associées à une voie externe.
Figure n° 21 : Vascularisation et voies d’abord du pilon tibial.49
48
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
II.
DISCUSSION.
La confrontation et l’analyse de nos résultats avec les données de la
littérature se sont faites en tenant compte de plusieurs critères, à savoir les
données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.
1. Données épidémiologies.
1.1.
Fréquence.
Les fractures du pilon tibial sont des lésions rares. Selon Bourne50 elles
représentent 7% des fractures du tibia et 1% des fractures du membre inférieur.
Decoulx, Razemon, Rousselle11 ont répertorié 13,7% des fractures du pilon tibial
sur 350 cas de fractures du coup-de-pied. De même Serbati51 a rapporté que leur
nombre représentait 13% des fractures de l’extrémité inférieure du tibia.
Dans notre série, elles représentaient 15,8% des fractures du coup-de-pied
(240 cas) et 7,6% des fractures du tibia (500 cas).
Nos chiffres rejoignent ceux de la littérature aussi bien sur la fréquence
des fractures du coup-de-pied que celle du tibia, confirmant ainsi la relative
rareté de ces fractures.
1.2. Age.
L’âge moyen de nos patients est de 36 ans avec des extrêmes de 22 ans et
69 ans. Notre moyenne est comprise dans les moyennes marocaines qui varient
entre 33 ans et 39 ans.51, 52, 53
49
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Une revue de la littérature internationale permet d’avoir deux tendances,
celles des moyennes comprises entre 34 ans et 38 ans54, 55 et celles des moyennes
supérieures à 40 ans, pouvant atteindre 49 ans.17, 56, 57
Dans l’ensemble, ces moyennes correspondent à la tranche de la
population active. L’atteinte fréquente de cette tranche d’âge est grave car elle
peut retentir sur l’activité socio-économique.
Nous sommes donc amenés à dire que les fractures du pilon tibial sont
l’apanage de l’adulte comme le rapporte la plupart des séries citées plus haut.
1.3. Sexe.
Notre série présente une nette prédominance masculine avec 70,96%
d’hommes pour 29,04% des femmes ; soit un sexe ratio de 2. Ce qui concorde
avec la littérature.11, 25, 58, 59
Cette particularité peut être due à l’exposition masculine aux
traumatismes violents en rapport avec l’activité professionnelle et une grande
pratique de sport de contact.
Nous avions émis l’hypothèse que si notre nombre d’hommes était
supérieur à celui des femmes, c’est parce que nous étions dans un établissement
militaire. Mais au regard de la littérature cette hypothèse n’est pas juste. En
effet, les autres études menées dans des établissements civils montrent une nette
prédominance masculine.
1.4.
Côte atteint.
Nous avons relevé une nette prédominance de l’atteinte du côté droit
(67,74%) par rapport au côté gauche (32,26%). Ces chiffres rejoignent ceux de
50
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
la littérature.25, 52, 57 Par contre d’autres auteurs rapportent une prédominance du
côté gauche.51, 60
Aucun mécanisme particulier ne permet d’expliquer ses tendances. La
fracture se produit sur le pied de réception lors du traumatisme.
1.5. Etiologies.
La majorité des cas de fracture dans notre série résulte d’un mécanisme
lésionnel à haute énergie (96,76% des cas). Les étiologies ont été dominées,
dans l’ordre, par la chute d’un lieu élevé, les accidents de la voie publique et par
les accidents de sport.
Ce constat rejoint celui de plusieurs auteurs.11, 12, 25, 51, 52 L’augmentation
des accidents de la voie publique, la pratique des sports extrêmes doit faire
craindre l’augmentation de la survenue des fractures du pilon tibial dans les
années à venir.
1.6.
Terrain.
Nous nous sommes demandés si les fractures du pilon tibial survenaient
sur des terrains particuliers, c’est à dire l’existence des tares (habitudes toxiques,
diabète, ostéoporose, atteintes veineuses…).
En effet dans notre série, nous avons constaté un taux de tares associés à
38,70%. Aucun de nos patients n’avait une ostéoporose qui aurait pu provoquer
une fragilisation des os pouvant éventuellement faciliter la survenue de fracture.
Une revue de la littérature montre que certaines séries rapportent la
présence de tares dans leurs échantillons.18, 51, 61 Toutes fois les auteurs n’ont pas
51
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
pu établir un lien étroit entre fracture du pilon tibial et existence de tares. Il en
est de même dans notre série.
2. Données cliniques.
2.1. Examen clinique.
Nos patients se sont présentés aux urgences avec une cheville
douloureuse, une impotence fonctionnelle, un œdème et parfois une déformation
avec ou sans atteinte cutanée.
Un examen approfondi de la région s’en est suivi, en insistant sur
l’examen vasculo-nerveux à la palpation des pouls pédieux et tibial postérieur
ainsi que l’appréciation de la sensibilité, la mobilité du pied et des orteils.
Un examen soigneux de l’état cutané a été fait car de cet examen dépend
l’attitude thérapeutique à adopter.
Une revue de la littérature rapporte la même attitude.2, 42
2.2. Examen cutané.
L’état cutané a été apprécié suivant la classification de Cauchoix et
Duparc26 modifiée pour l’ouverture cutanée.
Nous avons eu 87,07% de fractures fermées et 19,99% des fractures
ouvertes selon la classification de Cauchoix et Duparc.26 Une revue de la
littérature, ayant utilisé cette même classification, montre aussi que le nombre
des fractures fermées est plus important que celui des fractures ouvertes. 51, 62, 63,
64
Nos résultats cadrent bien avec ces derniers.
52
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
D’autres séries,51,
65
pour apprécier l’état cutané, ont utilisé la
classification de Tscherne et Götzen.19 Cette classification s’intéresse aux
contusions cutanées.
L’existence de ses classifications montre l’importance que tient l’état
cutané dans la prise en charge des fractures du pilon tibial.
3. Données radiologiques.
Le diagnostic des fractures du pilon tibial est essentiellement
radiographique.
De ce bilan découle les différentes classifications anatomo-pathologiques
et par conséquent permet d’envisager l’attitude et les moyens thérapeutiques.
3.1.
Radiographies standards.
Les incidences de face et de profil, centrées sur l’interligne articulaire
tibio-astragalienne permettent de visualiser le pilon tibial et sont en général
suffisantes pour porter le diagnostic.40, 41, 66 L’incidence ¾ permet de dégager la
superposition des traits de fractures avec le péroné et de poser un diagnostic
précis de la fracture.67
Tous nos patients ont eu droit à des radiographies standards qui nous ont
permis de poser le diagnostic de fracture du pilon tibial.
3.2.
Autres examens radiologiques.
Dans notre série, 22,58% des patients ont bénéficié d’une TDM avec ou
sans reconstruction en 3D en complément des radiographies standards. Elles
53
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
nous ont permis d’identifier le nombre de fragments centraux, l’impact, la
direction du trait de fracture et les fractures non déplacées qui peuvent passer
inaperçues.62
Nous n’avons pas fait d’IRM, une revue de la littérature montre qu’elle a
perdu son intérêt pour le diagnostic de ces fractures et a été surplantée par la
TDM (en 3D).40
4. Données anatomo-pathologiques.
4.1.
Classification anatomo-pathologique.
Une comparaison stricte à d’autres séries n’est pas facile du fait de la
multitude de classification.
Dans notre étude nous avons adopté la classification de Vivès.18 Elle nous
a permis d’obtenir 25,80% de fractures à rupture métaphysaire incomplète
(simples et complexes) et 74,20% de fractures à rupture métaphysaire complète
avec ou sans comminution métaphysaire (simples et complexes).
Nous constatons qu’importe la classification utilisée, une revue de la
littérature rapporte que le taux de fractures avec rupture métaphysaire totale est
plus important que celui de fractures avec rupture métaphysaire incomplète ou
partielle.2, 25, 37, 52
4.2.
Lésions osseuses associées.
Dans notre série, les lésions osseuses associées ont été marquées en
majorité par les fractures du péroné (74,19% des patients).
54
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Les travaux d’Arlettaz et coll.25 révèlent 70% des fractures du péroné,
ceux de Heim2 85-90% et ceux d’Arzaz53 76%. Il en est de même pour plusieurs
auteurs.51, 62
Nos chiffres rejoignent bien ces derniers. Les fractures du péroné sont
donc une lésion accompagnant très souvent les fractures du pilon tibial vu le
rapport étroit qui existe entre les 2 à ce niveau.
Dans une de série de 197 fractures du pilon tibial, Barei68 a voulu savoir
s’il existait une corrélation radiologique dans la sévérité des fractures du pilon
tibial associées ou non à une fracture du péroné. Il a constaté que les fractures du
pilon tibial associé à celle du péroné sont plus graves. Les fractures du péroné
sont le plus souvent associées aux fractures complètes complexes avec
comminution articulaire. Il conclut qu’il n’existe pas de différence de gravité
dans ce type de fracture avec ou sans fracture du péroné associée.
5. Données thérapeutiques.
5.1.Généralités.
Les fractures du pilon tibial sont des fractures articulaires graves. Elles
sont très souvent associées à des lésions des parties molles. Cette association
aggrave leur pronostic.59, 69
L’existence de 2 types de traitements (orthopédique et chirurgical)
contribue à la complexité et à la difficulté de la prise en charge.40,
69
Il nous
semble utile d’insister sur 2 notions : 12
- Le caractère d’urgence de la mise en œuvre du traitement. Nous savons
que toute fracture doit être, dans les brefs délais, réduite, immobilisée et
55
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
mise en surélévation. Ce qui permettra d’éviter des complications telles
que l’ouverture secondaire, escarres cutanées, œdèmes, phlyctènes.
Malgré l’urgence, la décision du traitement ne doit pas être prise à la
légère. La réduction ne doit pas être différée, de même que l’intervention
chirurgicale ne doit pas être décidée trop tardivement car au delà du 15 ème
jour le début de la consolidation rendra la réduction opératoire difficile et
la présence d’ostéoporose rendra la synthèse aléatoire.
- L’importance de la rééducation fonctionnelle. Aucun traitement n’a de
valeur s’il se limite à la réduction. La fracture est certe mise dans des
conditions favorables à sa consolidation en bonne position, mais
l’articulation tibio-tarsienne et le pied tout entier ne retrouveront leur
capacité fonctionnelle que si la rééducation est entreprise le plus tôt
possible.
Les fractures du pilon tibial nécessitent une restauration anatomique
parfaite de la surface articulaire afin de rétablir la congruence de l’articulation
tibio-astragalienne.
Les déductions thérapeutiques se font en fonction :
- du type de fracture et de sa complexité (comminution articulaire et/ou
comminution métaphysaire),
- de la présence de lésions cutanées initiales.
5.2.
Traitement chirurgical.
Dans le souci de restituer une anatomie presque parfaite de la surface
articulaire, le traitement chirurgical peut être considéré comme le traitement de
choix des fractures du pilon tibial.69
56
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
5.2.1. Réduction des fractures.
C’est un moment capital. Elle a été faite soit par ostéosynthèse directe ou
par l’utilisation de fixateur externe. La réduction qui s’opère sous le contrôle de
la vue, comporte un certain nombre de difficultés. Elle doit être parfaitement
préparée en remplissant deux conditions : la compréhension préalable complète
des lésions, que l’on va rencontrer et un abord judicieux du foyer exposant
parfaitement les lésions.
5.2.2. Délai opératoire.
La moyenne a été de 7 jours dans notre série. Celle de De Boer39 est de
10 à 14 jours et Borreli70 de 2 à 3 semaines. Toutefois malgré ces différences de
délai, la plupart des auteurs sont d’accord sur le fait qu’une prise en charge
précoce améliore le pronostic de ses fractures.42,
71, 72
Dans le même sens
d’esprit, Mast21 préconise un délai de 12 heures et recommande de reporter s’il
y’a lieu, l’intervention de 7 à 10 jours. Cependant, ce délai varie avec les formes
de fractures et l’association de lésions cutanées. La prise en charge des fractures
du pilon tibial est une urgence. Cette urgence peut être différée en :
- d’œdème post-traumatique fait souffrir la peau,
- d’importance de la comminution,
- et de mauvais état des parties molles dû à une souffrance cutanée ou
l’ouverture par un grand déplacement de la fracture.
Dans notre série, les facteurs qui ont fait différer notre prise en charge ont
été le retard d’hospitalisation, le mauvais état cutané et la décision du staff.
57
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
5.2.3. Fixation interne.
Elle a représenté 74,19% du traitement chirurgical, donc la méthode la
plus utilisée dans notre série.
Les voies d’abord.
La voie d’abord antéro-interne a été utilisée en majorité dans notre série
(43,47%) suivie de la voie antéro-externe (34,78%) et la double voie (21,75%).
Plusieurs auteurs ont utilisé la voie antéro-interne en majorité comme nous.2, 72
Kuo-Feng Kao55 décrit une alternative à la voie antéro-interne en proposant
l’abord des fractures par la voie postéro-médio-antérieure qui permet une
excellente exposition avec une incision qui longe le bord interne du tibia,
s’incurve autour de la malléole interne et suit le bord postéro-inférieur pour se
terminer en avant du tendon tibial antérieur.
Vivès, 18 De Lestang43 et De Boer39 ont abordé ses fractures par la voie
antéro-externe. Cette voie donne un accès facile à la face antéro-externe du pilon
tibial et au péroné et faciliterait alors l’ostéosynthèse de ce dernier.
Concernant la double voie, la littérature rapporte son utilisation pour des
fractures complètes avec comminution.42,
73
Cette voie est pratiquée quand
l’abord de la fracture n’est pas facile par une seule voie et s’il existe
d’importants dégâts osseux. Elle permet la bonne visualisation de la surface
articulaire du tibia et de l’astragale et facilite aussi la réduction des
déplacements.
En ce qui concerne les autres voies, que nous n’avons pas utilisée,
l’équipe de Grose74 a abordé les fractures par la voie latérale et a conclu qu’elle
permettait une excellente protection des tissus mous, tout en permettant une
58
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
excellente visualisation pour la reconstruction de la partie inférieure et latérale
du tibia.
Bhattacharyyatt69 rapporte des complications liées à l’usage de la voie
d’abord
postéro-latérale : 47% des patients de sa série ont développé des
complications (infections, fusion articulaire, non union…). Ce dernier conclue
qu’elle ne permet pas d’éliminer les complications liées aux autres voies d’abord
mais la recommande comme voie de substitution si l’état cutané ne permet pas
l’utilisation des autres voies.
Qu’importe la voie utilisée, le choix doit être rigoureux et une maitrise
parfaite est nécessaire car d’elle dépendra la qualité de la réduction et la
survenue des complications post-opératoires. Une bonne maitrise des différentes
étapes et techniques de l’ostéosynthèse interne est importante.
Les principes de la fixation interne classique.
Les travaux de Heim2 ont subdivisé les moments de l’ostéosynthèse interne en 4
temps :
a) ostéosynthèse du péroné pour redonner de la longueur à la jambe, évoquée
par Rieunau et Gay, 10
b) réduction anatomique de la surface articulaire tibiale,
c) comblement du déficit spongieux par une greffe autologue,
d) appui interne et réunion épi-métaphysaire à la diaphyse (ostéosynthèse
stable du pilon tibial).
La réduction des fractures s’est faite en majorité par un vissage simple
(60,86% des fractures traitées par ostéosynthèse interne). Les autres moyens que
nous avons utilisés sont représentés par des plaques (21,73% des fractures) et
des embrochage-vissage (17,39% des fractures).
59
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Une revue de la littérature mentionne l’utilisation de plusieurs moyens.
Heim2 recommande les vissages simples car pour lui, ils permettent une bonne
compression. Bahari75 rapporte de bons résultats par l’utilisation d’une plaque
mini invasive d’ostéosynthèse percutanée, il rapporte plus de 80% de bons
résultats.
D’autres auteurs recommandent un vissage des traits articulaires en
percutanée ou par de petites incisions.76, 77
5.2.4. Fixation externe.
Dans notre série, il a été utilisé dans 19,35% des cas pour des fractures
complexes dont l’état cutané et la présentation de la fracture ne permettaient pas
un recours à l’ostéosynthèse interne ou à une traction.
Il a été recommandé dans la littérature pour des fractures accompagnées
d’un mauvais état cutané et la réduction directe des fractures n’est pas
possible.42,
53, 78, 79
Ce qui correspond aux fractures dans notre série qui ont
bénéficié du fixateur externe.
Notre choix est donc justifié et cadre bien avec ce qui se fait ailleurs. Mais
il faut ajouter que le montage du fixateur externe doit être adapté à la
particularité du foyer fracturaire en privilégiant le plus possible la mobilité talocrurale par l’intermédiaire d’un montage tibio-tibial.30
5.2.5. Arthrodèse précoce.
Elle représente 6,46% des traitements chirurgicaux. Elle n’est pas
proposée d’emblée. La revue de la littérature sur les arthrodèses précoces est
difficile. Elle ne rapporte pas avec précision la date des arthrodèses.
60
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Les arthrodèses de principe réalisées de façon précoce ont été évoquées
par Weber,80 Ovadia
81
et Nordin.82 En ce qui concerne les arthrodèses de
nécessité pour infection, les publications sont plus précises. Ruedi
14
rapporte un
taux moyen de 8,1%, Muller et Preschner 83 32,25%.
5.2.6. Greffe autologue.
Le vide laissé par l’abaissement de l’enfoncement doit être corrigé
chirurgicalement par l’apport de greffons autologues spongieux fixés par une vis
antéro-postérieure.15, 57
Six greffes autologues ont été faites dans notre série (26,08% des patients
ayant eu une ostéosynthèse interne), elles concernaient 6 fractures complètes
complexes. Plusieurs auteurs les trouvent nécessaires pour leur rôle mécanique
de support osseux et biologique de stimulation de l’ostéogenèse, donc de la
consolidation.84, 85
L’utilisation des greffes autologues est variable d’une série à l’autre avec
des taux d’utilisation qui varient entre 15 et 26%.86, 87 Son utilisation est fonction
du tassement osseux et du défect osseux lors de la réduction.
5.2.7. Complément thérapeutique.
Notre attitude a été préventive.
L’antibiothérapie prophylactique dans notre série comprenait des βlactamines associées aux métronidazoles ou à des aminosides.
Une revue de la littérature rapporte l’utilisation de céphalosporine de
première génération associée à des aminosides ou des quinolones. 88 Les
antibiotiques utilisés ont une action à large spectre d’action.
61
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Lassen85 recommande l’administration d’héparine à faible poids moléculaire
pour prévenir les risques thromboemboliques.
Charalampos89 rapporte que la bonne prise en charge des fractures avec
atteintes cutanées, commence par une bonne classification des lésions cutanées, puis
d’une antibiothérapie prophylactique pour prévenir une infection et les soins locaux
des lésions. Il poursuit en disant qu’en cas d’ouverture cutanée, la plaie peut être parée
et fermée en attendant le traitement définitif.
6. Discussion des résultats.
6.1.
Résultats globaux.
6.1.1. Résultats cliniques.
Nous avons obtenus 64,50% de bons résultats fonctionnels pour
l’ensemble des traitements (y compris les arthrodèses). Les travaux respectifs de
Decoulx, 11 Gay et Evrard, 12 Benchakroun, 52 Cesari57 ont eu de bons résultats
respectivement de 45%, 50%, 40%, 52,63%.
La série d’Arlettaz25 a obtenu 60% de bons résultats et celle d’Etter et
Ganz87 65% de bons résultats. Nos chiffres rejoignent ses séries. Par contre
Heim et Naser16 ont eu 90% de bons résultats.
62
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
6.1.2. Résultats radiologiques.
La réduction radiologique s’est avérée satisfaisante dans 74,19% des cas.
Nos résultats rejoignent ceux de Dichristina90 avec un taux de 78% de résultats
satisfaisants.
Certaines séries51, 91 ont eu des taux compris entre 20 et 43%.
Nous constatons qu’aussi bien sur le plan clinique que sur le plan
radiologique, nous avons obtenu de bons résultats. Au regard de ces résultats,
nous pouvons dire qu’une bonne réduction anatomique ne rime pas toujours
avec récupération fonctionnelle.
6.2.
Discussion des résultats selon les types de fractures et les traitements.
6.2.1. Ostéosynthèses.
6.2.1.1. Résultats fonctionnels globaux.
Nous avons obtenu 100% de bons résultats pour les fractures incomplètes
et 47,61% de bons résultats pour les fractures complètes.
Dans la série de la SOFCOT 199184 sur 306 fractures partielles et 400
fractures totales où le traitement chirurgical a été prédominant, les résultats
suivant ont été notés :
- Pour les fractures partielles : le résultat anatomique est semblable aussi
bien dans le traitement chirurgical qu’orthopédique. Il n’y a pas de
différence significative entre les 2 traitements.
63
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- Pour les fractures totales : la chirurgie à foyer ouvert a donné de meilleur
résultat anatomique que le traitement orthopédique et le traitement à foyer
fermé.
Dans cette série, les auteurs ont obtenu 43% de bons et très bons résultats
pour les fractures totales et 75% pour les fractures partielles.
Nous constatons de plus dans notre série que dans la littérature, le
traitement chirurgical donne d’excellents résultats pour les fractures incomplètes
et moyens pour les fractures complètes mais nos résultats sont meilleurs.
Beardsley92 a quantifié l’importance de la comminution articulaire comme
facteur de gravité pour les fractures du pilon tibial. Il en ressort que la présence
de comminution articulaire d’une fracture augmente le mauvais pronostic des
fractures y compris celles du pilon tibial.
Ce qui expliquerait les moins bons résultats pour les fractures complètes
complexes.
6.2.1.2. Résultats radiologiques globaux.
Dans notre série, nous avons obtenu 100% de résultats satisfaisants pour
les fractures incomplètes et 56,52% de résultats satisfaisants pour les fractures
complètes.
Nos résultats concordent avec la littérature.18,
51
Les résultats
radiologiques montrent une incidence de bons résultats dans les fractures
partielles.
64
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
6.2.1.3. Résultats des différentes ostéosynthèses.
6.2.1.3.1. Fixation interne.
● Pour les résultats fonctionnels, elle a donné 60,86% de bons résultats
cliniques fonctionnels.
Une revue de la littérature montre un taux de 73,69% de bons résultats
dans la série de Benchakroun et coll. 52 et 70% de bons résultats dans la série de
Serbati.51
Nous constatons que nos résultats fonctionnels sont moins bons que ceux des
séries citées plus haut.
● Pour les résultats radiologiques, elle a donné 72,41% de résultats
satisfaisants. Les chiffres rapportés par Serbati51 (44,5% de résultats
satisfaisants) sont nettement inférieurs aux nôtres.
6.2.1.3.2. Fixation externe.
● Pour les résultats fonctionnels, nous avons enregistré 66,66% de bons
résultats cliniques.
Une revue de la littérature montre des chiffres compris entre 40 et 80% de
bons résultats cliniques.51, 64 Nos chiffres sont bien compris dans cet intervalle.
● Pour les résultats radiologiques, nous avons obtenu 50% résultats
satisfaisants. Serbati51 avec 20% de résultats satisfaisants a eu de moins bons
résultats que nous.
Il ressort que ce soit sur le plan clinique ou radiologique, les fractures
partielles sont de meilleurs pronostics et leurs prises en charge donnent de
65
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
meilleurs résultats et aussi l’ostéosynthèse interne donne de meilleurs résultats
que le fixateur externe. Mais la comparaison stricte est difficile vu que la série
n’est pas homogène et que le fixateur externe a été le plus souvent réservé aux
fractures les plus graves où l’ostéosynthèse interne n’était pas possible.
6.2.2. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Cesari57 a obtenu un score fonctionnel médiocre pour les 3 arthrodèses
précoces réalisées dans sa série mais ajoute que les résultats fonctionnels sont
devenus meilleurs pour 2 cas, un an après l’opération.
Benchakroun et coll.52
a obtenu 66,66% de bons résultats sur les 3
arthrodèses faites dans sa série.
Dans notre série, nous avons obtenu de bons résultats fonctionnels et
radiologiques pour nos deux arthrodèses, ce qui fait 100% de bons et
satisfaisants résultats.
6.3.
Complications.
Tout acte de chirurgie doit faire redouter des complications car il met en
contact le milieu intérieur avec l’air ambiant. Malgré toutes les mesures
d’asepsie prises au bloc, le risque d’infection n’est jamais nul.
Les fractures articulaires sont particulièrement graves. Les fractures du
pilon tibial sont un bel exemple car elles sont pourvoyeuses de complications,
aussi articulaires que pour les structures entourant l’articulation. Ces résultats
retentissent sur les résultats fonctionnels à court et long terme.
66
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
6.3.1. Complications précoces.
6.3.1.1. Infections.
Dans notre série, nous en avons eu 9,67% pour les infections
superficielles et 3,22% pour les infections profondes, c'est-à-dire 12,89%
d’infections post-opératoires.
Arlettaz et coll.25 déplorent un taux de 10% d’infections cutanées.
Bourne50 rapporte de son coté un taux d’infection de 13%. Finkemeier
91
a
obtenu le même taux.
Nous avons obtenu de meilleurs résultats que les séries précédentes en
tenant compte des cas d’infections superficielles. Cela peut être dû à
l’administration d’une antibiothérapie prophylactique à large spectre.
Serbati, 51 dans sa série, a obtenu de meilleurs résultats avec un taux de
5% d’infections superficielles.
Par contre en ce qui concerne le taux d’infections profondes nos résultats
sont meilleurs à ceux de Sirkin 72 et de Serbati51 qui sont supérieurs ou égaux à
6%, avec un taux de 28% pour La série de Wyrsch et coll.93
Toutefois, indépendamment de l’ouverture cutanée, de nombreux facteurs
favorisent la survenue d’une infection post-opératoire à savoir la présence de
nécroses musculaires, de décollement sous cutané avec hématome, des lésions
cutanées superficielles et la présence de corps étrangers inclus dans la plaie.
L’infection est majorée en cas d’intervention longue et difficile, ou bien par le
mauvais choix de la voie d’abord, cette dernière se doit d’être saine.94
Le pourcentage d’infection varie également avec le type d’ostéosynthèse.
Les infections superficielles sont en général, localisées au niveau du matériel
67
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
d’ostéosynthèse. Certains auteurs ont proposé pour minimiser ce risque
l’utilisation du fixateur externe.39, 78, 84, 93
La plupart des auteurs s’accordent pour dire qu’une prise en charge
précoce réduirait les risques infectieux et donnerait un meilleur pronostic.89, 95, 96
6.3.1.2. Nécroses.
En ce qui concerne les nécroses cutanées, nous en avons eu 3,22% qui ont
été parées et dont l’évolution a été favorable. Une revue de la littérature montre
que le taux de nécrose varie de 9 à 24%. 25, 97
En effet, Colmar et Langlais,98 en analysant en détail les nécroses
cutanées, en sont venus à la conclusion qu’elles sont provoquées par un mauvais
choix de la voie d’abord ou une technique traumatisante et plus fréquemment
par l’enflure qui exerce une tension sur les sutures ou par un bandage
compressif.
6.3.1.3. Déplacements secondaires.
Dans notre série, nous n’avons pas noté de cas de déplacements
secondaires. Une revue de la littérature rapporte que les fractures du pilon tibial
sont instables et s’exposent au déplacement secondaire post-opératoire.2, 24, 40
6.3.2. Complications tardives.
6.3.2.1. Cals vicieux.
Les cals vicieux traduisent une consolidation dans une position vicieuse
et se manifestent généralement en valgus et en varus. Leur pronostic dépend de
68
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
leur siège et de leur tolérance. Une intervention ne sera envisagée qu’en cas de
limitation fonctionnelle douloureuse et pré-arthrose évolutive.2, 70
Dans notre série, nous avons enregistré 6,45% de cals vicieux qui font
suite à un mauvais centrage. Certaines séries ont rapporté des taux supérieures à
17% et pouvant atteindre 42%.51, 99
6.3.2.2. Algodystrophies.
Le taux d’algodystrophies a été de 9,67% dans notre étude. Ces chiffres
sont meilleurs que ceux des série de Benchakroun et coll.61 10%, Havet100 12%,
mais moins bons que ceux Cesari57 qui a enregistré un taux de 5,26%.
6.3.2.3. Arthrose.
L’arthrose tibio-tarsienne post-fracturaire est l’une des complications les
plus importantes et redoutables. La plupart des travaux la mentionnent.24, 25, 53, 57
Elle est définie comme une lésion dégénérative du cartilage articulaire. Elle
diffère des rhumatismes inflammatoires, métaboliques ou hémophiles, des
séquelles neurologiques ou malformatives et des nécroses avant le stade
arthrosique.
Son délai d’apparition est variable, en général, elle apparaît dans les deux
ans suivant le traitement chirurgical mais elle est rare avant un an.12,
41
Dans
notre étude, nous considérons que les délais sont identiques car le suivi des
patients ne permet pas de définir avec exactitude le début des signes
radiologiques de l’arthrose. En effet, les documents radiographiques se limitent
souvent à un examen instantané datant du traumatisme initial et d’autres à la
revue des dossiers.
69
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
La douleur est le premier signe rapporté par le patient, son évaluation est
subjective. Les radiographies permettent de la graduer. La littérature rapporte
qu’il n’existe pas un parallélisme entre l’intensité de la douleur et l’évaluation
radiographie de l’arthrose.24, 25
Nous savons que ces principales complications sont une perte de la
flexion dorsale de la cheville et une douleur progressivement invalidante. De
même que sa sévérité dépend de sa précocité.
Dans notre série, nous avons enregistré 11 cas soit 37,93% après
traitement conservateur et un cas après arthrodèse. Benchakroun 52 rapporte un
taux de 48,1% d’arthrose chez les patients ayant bénéficié d’un traitement
conservateur.
En général, elle est bien tolérée cliniquement pour les arthroses débutantes
ou moyennes à l’exception d’une limitation de la flexion dorsale.
Le symposium de la SOFCOT 199184 a permis d’identifier les facteurs
péjoratifs entrainant une évolution arthrosique des fractures du pilon tibial. Ces
facteurs sont très différents selon que la fracture soit partielle ou totale :
- pour les fractures partielles : il s’agit de la sévérité du traumatisme initial,
du type anatomique et de l’existence d’une comminution articulaire,
- pour les fractures totales : il s’agit de l’âge, de l’ouverture cutanée initiale,
de la contusion cutanée, du type anatomique, de la profondeur de
l’enfoncement central initial, de la comminution articulaire et/ou
métaphysaire.
Le challenge chirurgical est donc très différent pour les fractures à rupture
partielles et les fractures à rupture métaphysaire totale.
70
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Lorsque l’arthrose est symptomatique, voire invalidante, un traitement
chirurgical s’impose. Cette attitude n’est pas toujours appréciée par les
rhumatologues qui s’opposent presque toujours à l’opération des patients.
La certitude, pour le choix du traitement chirurgical, est la longue durée
de la gêne causée par la douleur.
Les principaux traitements proposés sont l’arthrodèse tibio-tarsienne et la
prothèse totale de la cheville.
L’arthroplastie est une bonne indication dans les arthroses postfracturaires. Elle trouve une bonne indication chez le sujet d’âge mûr, à l’activité
professionnelle modérée, sans ambition sportive, avec les amplitudes
conservées. Elle est contre-indiquée dans les défauts d’axe majeurs (varus
supérieur à 10°), les incongruences articulaires dans le plan sagittal, et les
ankyloses complètes. En cas d’échec de l’arthroplastie, une prothèse ou une
arthrodèse-reconstruction peuvent être proposé.
Le choix entre l’arthrodèse et la prothèse est cruciale. La littérature n’aide
pas à décider. Mac Guire101 et Kofoed102 ont mené deux études séparées
comparatives des deux méthodes mais les conclusions ont été opposées, l’un
défendant l’arthrodèse et l’autre la prothèse.
Les autres méthodes thérapeutiques sont représentées par l’ostéotomie de
l’extrémité inférieure du tibia,103 l’ostéotomie du calcanéum,
104
l’arthroplastie
non prothétique de la cheville associée à un distracteur, 105 et la dénervation de
l’articulation tibio-astragalienne.106, 107 Tous ses traitements sont conservateurs.
Dans notre série aucun patient n’a bénéficié d’une prothèse totale de la
cheville.
71
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Nous reconnaissons que l’évaluation clinique de l’arthrose est difficile
ainsi que sa prise en charge. Le choix de la méthode thérapeutique dépendra de :
- la plainte du patient (douleur ou raideur),
- de l’âge,
- des activités,
- de la morphologie de l’avant-pied,
- de l’état cutané,
- de la mobilité de la cheville
- et la douleur sous-talienne.
6.4.
Rééducation et reprise d’appui.
Les différentes interventions chirurgicales n’ont d’intérêt que si elles sont
complétées par un entretien articulaire et musculaire.
Nous avons entrepris des rééducations progressives et la reprise d’appui
n’a été autorisée que quand la consolidation a été jugée bonne. En effet, les
mobilisations articulaires actives constituent le principal pilier de la rééducation.
Elles consistent en des mouvements lents, d’amplitude maximale, assistées par
un rééducateur.
La revue de la littérature rapporte la même attitude chez plusieurs
auteurs.40, 92
En effet la kinésithérapie est élaborée selon le stade de l’évolution et selon
le cas particulier de chaque patient : 108
-
Au stade de non consolidation et de non appui, elle est centrée sur la
prévention des troubles thromboemboliques, l’entretien des parties non
lésées et la quête d’une autonomie fonctionnelle maximale.
72
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
- Au stade de reprise de l’appui, les objectifs intègrent une visée
musculaire, articulaire et d’apprentissage de cette remise en charge du
membre lésé.
- Dès que la consolidation est obtenue, la kinésithérapie a pour but de
récupérer les capacités musculaires, sensorielles et motrices antérieures,
puis de les inscrire dans les situations fonctionnelles usuelles du patient.
Avant de passer au chapitre conclusion, nous allons émettre quelques
recommandations. Ces recommandations seront axées sur 2 points, à savoir les
indications thérapeutiques et la prévention de la survenue des fractures et leurs
complications.
III.
RECOMMANDATIONS ET SYNTHESE.
1. Indications thérapeutiques.
La prise en charge des fractures du pilon tibial s’avère difficile.
1.1.
Fractures incomplètes.109, 110
Les indications thérapeutiques se déduisent essentiellement de l’étude des
facteurs pronostic qui sont :
- le type de fracture,
- la présence de lésions cutanées initiales,
- la qualité de réduction post-thérapeutique.
73
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
● L’indication d’un vissage simple sera suffisante pour les fractures incomplètes
simples.
● L’utilisation d’une plaque vissée devra être retenue pour les fractures
incomplètes complexes, c'est-à-dire si l’instabilité est trop importante.
● L’indication de la greffe osseuse se fera s’il persiste un vide osseux après
réduction. Ce vide se voit assez fréquemment dans les formes comminutives.
● Le fixateur externe sera indiqué dans des cas de comminution importante ou
d’état cutané précaire. Dans certains cas on pourra l’associer ou non à la
synthèse à minima du péroné.
● La voix d’abord chirurgical devra être centrée sur le fragment détaché pour
permettre sa réduction et sa synthèse directe. En cas de présence de lésions sur
la voie d’abord prévue, cette dernière devra être changée pour minorer le risque
de complication cutanées ou infections ultérieures.
1.2.
Fractures complètes.110, 111
Les indications thérapeutiques des fractures complètes découlent des
facteurs de pronostiques suivants :
- présence des lésions cutanées initiales,
- la qualité de la réduction articulaire.
● L’ostéosynthèse interne par plaque vissée sera recommandée pour solidariser
la région épiphysio-métaphysaire à la diaphyse intacte.
● Une greffe osseuse pourra être parfois nécessaire pour combler un vide sous
chondral post réduction.
74
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
● Le fixateur sera indiqué pour des fractures accompagnées de lésions cutanées
importantes car il facilite la surveillance de ces dernières. Il a aussi l’avantage
de maintenir la mobilité du genou et parfois de la cheville.
● La voix d’abord chirurgical devra être centrée sur la zone de déplacement
maximal par abord direct associé à une 2ème voie d’abord pour la synthèse du
péroné, ou la synthèse d’un fragment intermédiaire inaccessible par la première
voie.
2. Prévention.
Il n’est pas facile de prévenir la survenue des fractures du pilon tibial, il
en va de même pour leurs complications.
2.1.
Prévention de la survenue.
Vu les différentes étiologies, nous pouvons dire ce qui suit :
- Eduquer les travailleurs des métiers à risque (maçons peintres…) et les
bricoleurs occasionnels et mettre à leur disposition du matériel de bonne
qualité respectant toutes les normes de sécurité.
- Les sportifs devront se protéger de coup violent ou éviter des actes
d’antijeu par exemple qui peuvent occasionner la survenue des fractures
du pilon tibial.
- Un grand effort doit être fait pour conscientiser aussi bien les
automobilistes que les piétons sur le respect du code de la route.
- Prévention et traitement de l’ostéoporose : 112, 113, 114, 115 L’ostéoporose est
une pathologie qui touche aussi bien les femmes que les hommes. Elle a
pour conséquence la fragilisation de l’os. Elle touche les hommes vers 70
75
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
ans et les femmes ménopausées. Vu le vieillissement de la population, les
fractures du pilon tibial seront appelées à survenir facilement dans cette
tranche de la population.
2.2.
Prévention des complications.
Les préventions touchent 2 axes :
- Les fractures : les atteintes et les infections cutanées sont les principales
complications. En cas de plaie, cette dernière devra être parée, une
antibiothérapie prophylactique devra être administrée ainsi qu’une
sérothérapie antitétanique. Dans les fractures très déplacées, il faudra
éviter de mouvoir la cheville dans tous les sens, une attelle est conseillée
pour immobiliser la fracture.
- Le traitement : il devra se faire dans les brefs délais car il conditionne les
résultats. Le choix du traitement devra se faire minutieusement. Le
chirurgien devra donc s’efforcer à réduire le plus parfaitement possible la
fracture et rétablir l’articulation. La rééducation devra compléter le
traitement chirurgical à fin de permettre à la cheville de retrouver sa
mobilité et son potentiel.
76
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
CONCLUSION
77
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Les fractures du pilon tibial sont un modèle de chirurgie articulaire. Ce
sont des lésions sévères et complexes difficiles à traiter.
Notre travail s’est intéressé à une série de 31 cas traités chirurgicalement.
La comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature n’a pas été facile à
cause des mécanismes mis en jeu, la difficulté à trouver une classification
unique et la variation du traitement d’une étude à l’autre.
Les chutes d’un lieu élevé et les accidents de la voie publique ont été les
principales étiologies. Ces derniers ont engendré un traumatisme à haute énergie
provoquant des lésions complexes avec atteinte cutanée.
Les lésions cutanées initiales (ouvertures et contusions) sont des facteurs
de risque pour les complications précoces et l’évolution ultérieure.
La précarité de la vascularisation cutanée de cette région, le polymorphisme des
fractures et la situation sous cutanée du pilon tibial incitent à la plus grande
prudence.
La restauration d’une bonne congruence et la correction des décalages
intra-articulaires se révèlent être les principaux garants d’un bon résultat
clinique.
L’attitude thérapeutique dépend des caractères particuliers de chaque type
de fractures, c’est à ce niveau qu’intervient l’exploration radiologique, à cela
s’ajoute une bonne appréciation de l’état cutané. De cette analyse découle le
choix du traitement qui permettra une reconstitution de l’anatomie du pilon
tibial la plus parfaitement possible.
Le score d’Olerud et Molander a une utilisation aisée aussi bien pour
l’examinateur que pour le patient. Le parallélisme étroit obtenu, entre les
différentes valeurs objectives et l’appréciation subjective globale, est
78
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
encourageant dans la vie quotidienne. L’appréciation de la qualité de
la
réduction s’est faite en tenant compte des items définis par Arlettaz. La
graduation de l’arthrose a été faite en suivant les recommandations de la
SOFCOT 1991.
L’ostéosynthèse interne a donné pour l’ensemble de la série de meilleurs
résultats anatomiques et cliniques et plus nettement encore pour les fractures
incomplètes. Le fixateur interne associé si besoin à une ostéosynthèse du péroné
a montré son efficacité et garde une place en cas de comminution articulaire
et/ou métaphysaire importante et de lésions cutanées traumatiques graves.
La prise en charge précoce a permis d’améliorer le résultat fonctionnel.
La rééducation et l’administration d’héparine à bas poids moléculaire ont
permis de prévenir les risques thromboemboliques. La rééducation seule a
permis de prévenir les complications tardives telles que l’algodystrophie et les
raideurs articulaires.
L’antibiothérapie prophylactique, les soins locaux en cas d’ouverture
cutané et de la plaie chirurgicale ont permis d’avoir une incidence d’infection
très faible.
Au regard de tout cela, nous pouvons dire que l’évolution et le pronostic
des fracture du pilon tibial dépendent de plusieurs facteurs à savoir :
- le délai de prise en charge,
- l’état général du patient,
- les associations lésionnelles,
- l’expérience du chirurgien,
- et la rééducation.
79
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
ICONOGRAPHIE
80
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 1.
Fracture incomplète simple.
Radiographies initiales de face et de profil de la cheville droite.
Radiographies de face et de profil de la cheville droite : fixation interne du pilon
tibial par vissage simple et embrochage du péroné.
81
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 2.
Fracture incomplète complexe.
Radiographies initiales de face et de face de la cheville droite.
Radiographies de face et de profil de la cheville droite : fixation interne du pilon
tibial par une broche et vissage du péroné.
82
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 3.
Fracture incomplète simple.
Radiographies initiales de face et de profil de la cheville gauche.
Radiographies de face et de profil de la cheville gauche : fixation interne du
pilon par une broche, vissage simple et fixation du péroné par plaque.
83
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 4.
Fracture complète simple.
Radiographies initiales de face et de profil de la cheville droite.
Radiographies de face et de profil de la cheville droite : fixation interne par
vissage simple et ostéosynthèse du péroné par plaque.
84
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Radiographies de face et de profil de la cheville : après retrait de la plaque pour
tibia.
85
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 5.
Fracture complète simple.
Radiographies initiales de face et de profil de la cheville droite.
Radiographies per-opératoire de face et de profil de la cheville gauche : fixation
interne par vissage simple.
86
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 6.
Fracture complète simple
Radiographies initiales de face et de profil de la cheville gauche.
Radiographies de face et de profil de la cheville gauche : fixation interne du
pilon tibial par plaque vissée, embrochage et broche péroné.
87
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 7.
Fracture complète complexe.
TDM sagittales initiales de la cheville droite.
TDM verticales initiales de la cheville droite.
88
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Radiographies de face et de profil de la cheville droite : fixation interne par vis,
mis en place d’une greffe autologue et embrochage du péroné.
89
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Cas n° 8.
Fracture complète complexe.
Radiographies de face et ¾ interne de la cheville gauche.
Radiographies de face et de profil de la cheville gauche : fixation externe et
embrochage du péroné.
90
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Radiographies de face et de profil de la cheville gauche après retrait du matériel
du fixateur externe.
91
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
RESUMES
92
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Nous avons recensé, dans le service de chirurgie traumatologie-orthopédie
II de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, 38 cas de fractures du pilon
tibial entre Janvier 2002 et Décembre 2006, parmi lesquelles 31 ont été traitées
chirurgicalement.
La population masculine a été la plus exposée. La moyenne d’âge de nos
patients était de 36 ans. Les circonstances de survenue étaient dominées par les
chutes d’un haut lieu et les accidents de la voie publique.
L’état cutané a été apprécié par la classification de Cauchoix et Duparc
modifiée. Après les examens radiologiques standards, nous avons opté pour la
classification de Vivès ; elle a donné 34,20% de fractures incomplètes et 65,80%
de fractures complètes. Les fractures du péroné ont été associées dans 63,15%
des cas.
74,19% des patients ont bénéficié d’une fixation interne, 19,36% d’une
fixation externe, 6,45% d’une arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Le résultat fonctionnel a été évalué selon le score d’Olerud et Molander,
le résultat radiologique par les critères définis par Arlettaz. L’arthrose a été
appréciée par les critères définis par la SOFCOT en 1991. La fixation interne a
obtenu 60,86% de bons résultats fonctionnels et 72,26% de résultats
radiologiques satisfaisants. La fixation externe a obtenu 66,66% de bons
résultats fonctionnels et 50% de résultats radiologiques satisfaisants. Les
arthrodèses tibio-tarsiennes précoces ont donné de bons résultats fonctionnels et
radiologiques.
Les principales complications ont été les infections (12,89%) et l’arthrose
(38,70%).
93
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Le résultat fonctionnel de ces fractures dépend entre autre et
principalement d’une bonne réduction anatomique.
We listed, in the department of surgery traumatology-orthopedy II of the
Military hospital of Instruction Mohamed V, 38 cases of pilon tibial fractures
between January 2002 and December 2006, among which 31 was treated
surgically.
The male population was most exposed. The average age of our patients
was 36 years. The circumstances of occurred were dominated by the falls of a
high place and the accidents of the public highway.
The cutaneous state was appreciated by the modified classification of
Cauchoix and Duparc. After the standard radiological examinations, we chose
the Vivès classification; which gave 34,20% of incomplete fractures and 65,80%
of complete fractures. The fractures of the fibula were associated in 63,15% of
the cases.
74,19% of the patients profited from an internal fixing, 19,36% of an
external fixing, 6,45% of an early arthrodesis of ankle.
The functional result was evaluated according to the score of Olerud and
Molander, the radiological result by the criteria defined by Arlettaz.
Osteoarthritis was appreciated by the criteria defined by the SOFCOT in 1991.
Internal fixing obtained 60,86% of functional good performances and 72,26% of
satisfactory radiological results. External fixing obtained 66,66% of functional
good performances and 50% of satisfactory radiological results. The early
arthrodesis of ankle gave functional and radiological good results.
The principal complications were the infections (12,89%) and
osteoarthritis (38,70%).
The functional result of these fractures depends amongst other things and
mainly on a good anatomical reduction.
94
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
% 34,20
% 65,80
% 63,15
% 6,45
19,36%
% 74,19
% 72,26
%
% 60,86
% 66,66
% 12,89
95
Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
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Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la
profession médicale, je m'engage solennellement à
consacrer ma vie au service de l'humanité.
 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la
reconnaissance qui leur sont dus.
 Je pratiquerai ma profession avec conscience et
dignité, la santé de mes malades sera man premier
but.
 Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
 Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir
l'honneur et les nables traditions de la profession
médicale.
 Les médecins seront mes frères.
 Aucune considération de religion, de nationalité, de
race, aucune considération politique et sociale ne
s'interposera entre mon devoir et mon patient.
 Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la
conception.
 Même sous la menace, je n'userai pas de mes
connaissances médicales d'une façon contraire aux
lois de l'humanité.
 Je m'y engage librement et sur mon honneur.
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