Organisation de la Consultation et du Suivi
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Organisation de la Consultation et du Suivi DIU Rythmologie et Stimulation Cardiaque 2013 Dr Franck HALIMI C.M.C. Parly 2, Le Chesnay Fréquence des visites de suivi • 1 à 3 mois après l’implantation – plus tôt en cas de problème • Contrôles réguliers: – PM: 6 mois à 1 an selon les cas – PM BiV et DAI: 4 à 6 mois selon les indications – plus fréquents lorsqu’on approche la FDV • Contrôles supplémentaires en cas d’événement (BiV et DAI +++) Interrogatoire • Disparition des symptômes ayant conduit à l ’implantation (malaises, syncopes…) • Apparition d ’autres symptômes: – – – – – palpitations (arythmies A/V - TRE) chocs dyspnée (Insuff. chronotrope, syndrome du PM) douleurs thoraciques (réaction péricardique) fièvre au long cours • Stimulation pectorale / diaphragmatique / phrénique? Examen Clinique • Bonne cicatrisation de la plaie opératoire • Hématome de loge • Signes inflammatoires locaux et généraux / adhérence du boîtier (mobilité) • Migration du boîtier • Menace d’extériorisation • Thrombophlébite axillo-sous clavière (œdème, circulation collatérale) • Pneumothorax (auscultation) Menace d’extériorisation Extériorisation Phlébite axillo-sous clavière Contrôle du PM / DAI • Connaître la pathologie du patient • Type de la prothèse – carnet de PM / DAI • Paramètres programmés – dernière programmation • Programmation d’algorithmes spécifiques – recherche de la conduction intrinsèque (AAI safeR, MVP, IRS +…) – overdrive… Analyse ECG • Fonctionnement du PM / DAI – stimulation et détection A / V – arythmie, TRE • Test à l ’aimant (PM uniquement) – qualité de la stimulation – degré d’usure de la batterie • Inhibition par des myopotentiels – manœuvres d’abduction contrariée Défaut de stim. ventriculaire DDD 70/min Défaut d’écoute ventriculaire VVI 70/min Défaut de repli sur TSV • Plafonnement à la fréquence max • Parfois démasqué par l’application de l’aimant DDD 70 – 120/min Inhibition par des myopotentiels Manœuvres contrariées PM BiV perte de la sti VD • capture biventriculaire complète et permanente stimulation BiV perte de la sti VG - plus d’onde Q en D1 - élargissement des QRS Application de l’aimant • Passage en mode asynchrone Mode programmé permanent DDDR DDD VDD VVI AAI Mode avec aimant DOO DOO VOO VOO AOO Fonctionnement de la stimulation et degré d’usure de la batterie Test à l’aimant • Différentes réponses selon les marques et les modèles Aimant Mode Asynchrone Schéma de stimulation propre à chaque stimulateur Stimulation à fréquence significative de l'état d'usure du stimulateur Fréquence magnétique Fréquence de fin de vie avec aimant Fréquence de début de vie avec aimant Fréquence de fin de vie sans aimant Fréquence de début de vie sans aimant Référence Modèle Mode Analyse télémétrique • Interrogation complète • Paramètres programmés • Données mesurées et statistiques – batterie (courant, tension aux bornes, impédance interne de la batterie) – sondes (impédance) – histogrammes / holter 24 h / commutations • Marqueurs endocavitaires / électrogrammes – arythmies, thérapies… • Vérification des seuils de stimulation et détection – seuils manuels ou auto (stim et détection) Critères d’usure: Ω et tension Usure progressive Impédance des sondes • Interface cœur-électrode • Intégrité de l’isolant et des conducteurs Polyuréthane Sensible à l’oxydation et aux stress mécaniques Silicone Sensible à la compression et aux déchirures Courant de fuite Rupture d’isolant Rupture de conducteur Fracture de sonde Données mesurées Histogramme des événements Histogramme de fréquence fréquence mesurée fréquence capteur Histogramme des CAM EGM mémorisés Examens complémentaires +/• Radio de thorax (trajet de sonde) – position des sondes, solution de continuité • Holter ECG – fréquence, qualité capture et écoute, arythmie? • Épreuve d’effort +/– réglage de l’asservissement • Échocardiographie – épanchement péricardique, optimisation DAV et VV (BiV +++) • Intérêt de la télé-cardiologie… Qu’est ce que la télé-cardiologie ? • Un système de suivi à distance des PM / DAI et autres moniteurs implantables • Faits: - La population vieillit - Nouvelles indications à l’implantation de prothèses • DAI en prévention primaire – MADIT II – SCD-HeFT • Insuffisance Cardiaque – MADIT CRT, REVERSE… Démographie médicale vs. population Livre blanc de la télécardiologie 2008; S Kacet, P. Silber Les options offertes par la télécardiologie ? • Un système de télé-consultation • Un système d’alerte en cas d’événement - Automatique - Activé par le patient (choc…) • Un système de monitorage continu Principes du Home Monitoring® Transmission sans fil sans l’intervention du patient / physician Biotronik Home Monitoring* Messages quotidiens (Trend Reports) • Fonction du PM • • • • • • Rythme A / V FC Conduction AV Sensib. A / V Seuil V Fonctionnement du système (sondes, batterie…)… Messages événementiels (Cardio Reports) • Alertes • Anomalies sondes A / V • Baisse de la sensib. A / V • Élévation du seuil V > 4.8 V ou > 1 V depuis dernière visite • Désactivation du CAC • Salves V (4-8, >8) • Arythmies atriales • ERI… Seuil V automatique Elévation du seuil V Modification d’impédance d’une sonde de défibrillation Message d’alerte # 1 Message d’alerte # 2 Rx de thorax Syndrome de Twiddler Fracture de sonde Europace 2008; 10, 707-25 Europace 2008; 10, 707-25 Europace 2008; 10, 707-25 Décret du 19 oct 2010 J.O. • La télémédecine une priorité de la loi HPST • Liste des actes de télémédecine – La téléconsultation – La téléexpertise – La télésurveillance – La téléassistance • et puis… European Survey on Remote Monitoring • • • • • EHRA Scientific Initiatives Committee (SIC) SIC network EP Wire survey / EHRA website (august 2010) Publication: EP Europace (under publication) Skipped question 56 5 Les problèmes non résolus - Hot line, centres de télé-surveillance (24h/24?) - médecins spécialistes ou techniciens - call-center unique ou décentralisé dans chaque structure - Rémunération des contrôles et de la surveillance à distance - tarification des actes de télé-médecine - Responsabilité médicale (+++) - législation actualisée Conclusion • Importance du suivi régulier des PM / BiV / DAI • Consultation spécialisée régulières dans un centre expert • Intérêt de la télé-médecine dans les années à venir – réorganisation du suivi – fluidification de la prise en charge, réduction des coûts, amélioration de la qualité de vie… – Intégration du cardiologue traitant – problème de la rémunération et de la responsabilité médicale ++
