hopital d`instruction des armees a laveran rapport de

RAPPORT DE CERTIFICATION
HOPITAL D'INSTRUCTION
DES ARMEES A LAVERAN
Cs 50004
13384 MARSEILLE 13
AVRIL 2015
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
17
DROITS DES PATIENTS
22
PARCOURS DU PATIENT
27
DOSSIER PATIENT
33
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
38
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
42
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
47
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE
52
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
57
61
ANNEXE
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
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Adresse
Cs 50004
13384 MARSEILLE 13
Département / région
BOUCHES-DU-RHONE / PACA
Statut
Hôpital d'Instruction des Armées
Type d'établissement
Etablissement de santé
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
GCS de moyens
830016358
GCS E-SANTE PACA
Espace du palyvestre
145 chemin du palyvestre
83400 HYERES
Entité juridique
750810814
MINISTERE DE LA DEFENSEDIRECTION CENTRALE DU
SERVICE DE SANTE DES
ARMEES
Fort neuf de vincennes
Cours des marechaux
75614 Paris
Etablissement de santé
130786742
HOPITAL D'INSTRUCTION
DES ARMEES A LAVERAN
Cs 50004
13384 MARSEILLE 13
Activités
Type de prise en
charge
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de places
d'hospitalisation
partielle
Nombre de places de
chirurgie ambulatoire
MCO
Chirurgie
87
/
8
MCO
Médecine
162
5
/
Santé mentale
Psychiatrie générale
22
/
/
SSR
SSR
17
2
/
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e - Engagement dans la démarche d’accréditation déposé (juin 2013)
reconnaissance externe de la qualité - Dossier d’accréditation initiale en cours de constitution
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
6
GCS « E-santé PACA »
Convention avec l’association Marseille-diabète
Charte avec l’IRBA (Institut Radiologique et Bactériologique des
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Armées)
Convention avec l’ARS - APHM
Renouvellement de l’AOT – APHM et EG de Marseille
Convention avec l’association SUMO
Accord spécifique APHM
Convention avec l’établissement Français du sang Alpes Méditerranée
Accord cadre APHM
Convention constitutive – Agence Régionale de l’Hospitalisation PACA
Convention avec l’association GERONTO NORD
Accord cadre – centre de consultations des voyageurs (APHM)
Convention constitutive – Réseau de soins « prise en charge des la
douleur » PACA Ouest
Convention constitutive – Réseau ONCORéP (APHM)
Convention EFS (DDASS)
Protocole d’accord HIA Ste ANNE (Toulon)
19 conventions avec des maisons de retraites
Accord cadre avec le centre hospitalier Edouard Toulouse
51 conventions avec des maisons de retraite, clinique ou CH d’Allauch
16 accords spécifiques avec l’APHM
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
Arrêt de l'oncologie en 2011
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement (A).
2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale de
Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des
risques.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
Secteurs
d'activité /
services
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
1
adulte
Médecine
IDM
Urgence>TIUM>
Cardio
complexe
MCO
2
adulte
Chirurgie
ambulatoire
/
Programmé
Simple
MCO
3
adulte
Chirurgie
/
/
Simple
MCO
4
adulte
SSR
Rééducation
orthopédique
/
Simple
SSR
5
adulte
Psy
/
Programmé
Simple
Santé
mentale
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'établissement a défini la politique qualité et gestion des risques, inscrite dans ses orientations stratégiques
élaborée sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à
l’établissement. La Chefferie de l'Hôpital d'instruction des Armées de Laveran a fixé les objectifs du programme
qualité et de la démarche processus de gestion des risques. Le projet d'établissement 2014-2018 intègre un volet
qualité-sécurité. Il s'appuie sur les réalisations du précédent projet d'établissement (PE) et de la certification. Ce
projet intègre des priorités repérées par les acteurs de terrain. La politique qualité, gestion des risques et sécurité
des soins est élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse structurée des risques. La
politique est inscrite dans le PE, dans le projet de soins et dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Elle
intègre les éléments stratégiques de l'évaluation des pratiques professionnelles EPP de la gestion de crise et de la
veille règlementaire. Sur la base d'une analyse des objectifs posés, des actions menées, d'une hiérarchisation des
risques a priori et a posteriori et de l'exploitation des plaintes et réclamations, d'un programme global de gestion des
risques est formalisé et validé par les instances concernées et en particulier par la Commission de Relation des
Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge CRUQPC. Cette politique, définie et structurée, comporte des
objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données, à la capitalisation sur
l'antériorité, la veille règlementaire et les spécificités de l'établissement. Le programme de mise en œuvre comporte
des objectifs adaptés aux spécificités de l'établissement, intègre la désignation des pilotes, et fixe les délais de mise
en œuvre et les modalités de suivi. En outre, la mobilisation de l'établissement dans l'élaboration du Compte qualité
est effective et participative. L'établissement s'est approprié le Compte qualité et en fait un outil de pilotage interne
en complément de l'agrégation de données, qui constitue le PE et programme qualité et sécurité des soins. Les
usagers et leurs représentants participent activement à l'élaboration et la mise en œuvre de la démarche
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, dans le cadre de la CRUQPC.
"Plusieurs politiques concernant l'eau, l'air, le développement durable, la tenue du dossier patient, l'éthique, la prise
en charge médicamenteuse et l'organisation de la maitrise du risque infectieux ont été signées par la direction et
disponibles sur le réseau intranet de l'HIAL. Une charte de déclaration a été rédigée et signée par la direction en
janvier 2014".
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et
formalisés dans les fiches de poste des professionnels, les organigrammes existent et sont à jour. Un responsable
de risque a été identifié pour chaque thématique depuis 2006, un coordonnateur des risques associés aux soins et
un coordonnateur des risques non associés aux soins sont désignés. Ils permettent la gestion des interfaces entre
les responsables de risques, les services cliniques et la direction.
Un document de synthèse mis à jour en février 2015 détaille l'organisation de la démarche qualité gestion des
risques à l'HIA Laveran.
Tous les organes sont référencées.
L'architecture du schéma définit les missions, désigne les membres, fixe le calendrier et la périodicité des réunions.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit et adapte les ressources humaines, matérielles et
documentaires nécessaires.
Des actions d'information et de formation sont prévues pour les professionnels. Les situations de crise sont
identifiées : le Plan Blanc est opérationnel.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
La Cellule qualité a été crée en 2006, renommée en janvier 2014: Le Service qualité-gestion des risques-contrôle
interne est rattaché à l'adjoint au Médecin-chef adjoint.
L'organigramme institutionnel précise d'une part les articulations entre les instances, les circuits ; et d'autre part le
niveau d’effectivité considéré :
- Comités de Pilotage/Stratégie : Qualité, V2014, Bureau de coordination éthique, Pilotage Hôpital Numérique (HN) ;
- Comités de coordination : démarche processus, GDR a posteriori, COVIRIS risques techniques - innovant, EPP ;
- Comités opérationnels : CLIN, CLUD, Identitovigilance, REMED (médicament), RMM, etc.
- Et la CRUQPC, dont la transversalité concerne l'ensemble de la prise en charge du patient.
Ses missions concernent principalement les domaines de la qualité, gestion des risques, contrôle interne, gestion
documentaire, réalisation et suivi d'audits et évaluations, supervision du comité social de l'hôpital.
Dans la lettre du 14 avril 2015 fixant les objectifs et priorités pour 2016 en termes de formation
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continue, la Chefferie générale vise spécifiquement la "formation à la démarche processus et au contrôle interne"
dans le cadre de la contribution à la professionnalisation de fonctions supports.
L'ensemble du personnel de l'établissement est vivement encouragé à suivre au moins une formation interne
dispensée sur l'établissement (hygiène, douleur, prise en charge médicamenteuse, identitovigilance....).
L'HIA Laveran dispose d'une notoriété importante, largement reconnue aux différents niveaux de ses interventions.
La communication institutionnelle existe, tant en interne à travers différentes manifestations locales et la publication
ponctuelle d'une organe intitulé "le Lien" et de "la Voix de la Pharma" qu'auprès des collectivités environnantes et
des établissements partenaires.
Ce qui est également réalisé par ailleurs, notamment en CHSCT et par la prise en compte des attentes en termes
de qualité de vie au travail.
La gestion des interfaces du service qualité/GDR est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels
des différents secteurs d'activité, y compris médico techniques, logistiques et administratifs.
"Le COPIL qualité, présidé par la chefferie, permet la gestion des interfaces entre le service qualité, la chefferie et
les autres comités. Chaque comité dispose d'une charte de fonctionnement disponible sur le réseau (COVIRIS,
CGRAP, CREX PEC PATIENT, CREX PEC MED, RCP, Éthique, CCDP, CEPP, CLUD, Charte incitation à la
déclaration des EI, charte d'identitovigilance). La direction préside tous les comités du domaine de la qualité-gestion
des risques et en assure la coordination;"
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le projet d'établissement est élaboré de manière participative à travers son pilotage médical et au niveau de la
direction des soins : cadres supérieurs de santé chargés de missions transversales jusqu’à la mise en œuvre par les
cadres de proximité et les équipes paramédicales. L'engagement des personnels dans la démarche d'amélioration
continue de la qualité des soins dans les domaines d'activités qui les concernent est effectif. Le PE fédère les
professionnels de toutes catégories professionnelles et les équipes à travers leurs statuts et métiers, en donnant du
sens au soins, dans le respect et le partage des valeurs institutionnelles, médicales et soignantes. Compte tenu des
ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité composé des médecins et cadres organise la
déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables
sensibilisent régulièrement les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Le management, les
pilotes ou le responsable concerné s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,
etc.). Les professionnels participent à plusieurs à plusieurs groupes de travail et CREX. Les résultats des
évaluations et les actions d'améliorations définies sont diffusés. Les professionnels sont sensibilisés à la déclaration
des évènements indésirables et ont connaissance des réclamations ou plaintes sur leur secteur et leur traitement.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L'établissement a organisé ses équipements, locaux, les logiciels de déclaration des évènements indésirables EI et
de gestion électronique documentaire GED, actuellement en cours de déploiement. Les ressources matérielles et
documentaires nécessaires sont disponibles afin de remplir la mission de l'établissement. A cet égard,
l'établissement et les professionnels soulignent un brassage générationnel important, facteur d'enrichissements
constant pour l'institution en conjuguant la stabilité, l'adaptabilité, la réactivité et la continuité de ses missions ; en
grande partie liées à la mobilité militaire, mais aussi à l'attractivité certaine qu'exerce cet établissement auprès des
personnels de santé. Outre la mise en œuvre des Plans de formation militaire et civil, l'HIA Laveran assume une
mission de formation reconnue. Il accueille plus de cinquante praticiens des armées en formation, au cours du
troisième cycle d'études médicales. L'établissement s'engage à assurer, selon ses moyens, les ressources
nécessaires à sa mission et à sa mise en oeuvre dans les unités de soins, en termes d'effectifs, de ressources
matérielles et de sources documentaires. S'agissant des locaux, le bâtiment date de 1963. Malgré son ancienneté, il
demeure dans un état structurel satisfaisant. Un programme important de rénovation des différents réseaux d'eaux
et d'électricité, de même que le système de sécurité incendie est en cours. Tous les personnels sont régulièrement
formés à la sécurité incendie et à l'intervention d'urgence, ce qui a été vérifié par questionnement lors du
déroulement des audits de processus.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'ensemble des secteurs d'activité concerné connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le
fonctionnement et le management interne.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.
La traçabilité des actes de soins et médico-techniques réalisés et des entretiens tenus est assurée.
L'organisation intègre la capacité de réaction et le recours à l'équipe. L'établissement met en œuvre les
recommandations consécutives aux contrôles règlementaires diligentés par les autorités civiles et
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militaires permettant d'apporter les réponses nécessaires en termes d'objectivation, de sécurisation et de traitement
de la prise en charge.
Le Plan Blanc a donné lieu récemment à un exercice réalisé sur l'ensemble de l'établissement.
Le thème retenu pour l'exercice atteste de la pertinence de cette opération.
Il est en interface directe et continue avec les théâtres d’opérations militaires, les OPEX, pour OPération EXtérieure
et la lutte contre les pandémies (engagement contre le virus Ebola).
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique a été instituée conformément à la
réglementation, mais elle ne s'est pas réunie depuis 2010.
Une réunion prévue au cours du 1er semestre 2014 n'est pas intervenue.
Ces indications figurent dans la fiche de liaison ARS jointe dans la documentation fournie par l'établissement.
L'HIA Laveran est doté d'un comité de la gestion des risques a priori (CGRAP - depuis 2014), d'un comité de
coordination de la démarche processus (CCDP - depuis 2014) et d'un comité des évaluations professionnelles
(CEPP - depuis 2006).
Le développement du traitement et de la gestion des risques a posteriori repose sur la mise en œuvre de plusieurs
méthodes de retour d'expérience: CREX PEC MED (méthode ORION, depuis 2013, 6/an), CREX PEC Patient
(Méthode ORION, depuis 2014, 6/an), REMED (depuis 2012, 4/an) et RMM (Méthode ALARM, depuis 2009,
3/service à risques/an, min 1/an pour les autres services). Depuis 2014, toutes les FSEI font l'objet d'une cotation de
la part des coordonnateurs risques associés aux soins ou non associés aux soins. Le résultat de la cotation
détermine dans quel comité cité ci-dessus, la FSEI va être traitée
La démarche d'EPP est pérennisée et l'évaluation des pratiques professionnelles est inscrite dans les programmes
de développements personnel continu (DPC).
Il s'agit, ce faisant, de déployer la démarche EPP à l'ensemble des services cliniques, médico-techniques et
administratifs accompagné par la mise en place d'une culture de l'audit.
L'HIA Laveran a réalisé la cartographies des processus des secteurs d'activités à risques, des secteurs en lien avec
les pratiques exigibles prioritaires, des risques et vigilances répertoriées au COVIRIS (COVIRIS soins et COVIRIS
spécifique aux risques techniques), des processus "réalisation" de la macro cartographie de l'HIAL, des processus
"supports" de la cartographie.
Ce qui permet ainsi à l'établissement de disposer effectivement d'outils de mesure pertinents et adaptés à sa
mission et qui viennent en complément à sa participation à l'Hôpital Numérique HN et les engagements pris à ce
titre.
La gestion des plaintes et des réclamations impliquant les professionnels et les représentants des usagers est
intégrée au dispositif et contribue à l'élaboration et au déroulement du programme de la qualité de l'accueil et de la
prise en charge.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Afin de disposer d'outils de mesure d'activité pertinents, l'établissement a décidé d'une part d'utiliser les tableaux de
bord et de faciliter les remontées d'informations en vue de développer des supports consultables à tout moment par
la direction par automatisation au maximum des sources d'information et d'autre part, de mettre en place et de faire
vivre le Compte Qualité. L'établissement a déployé la démarche d’analyse a priori des processus et des risques à
l'ensemble des secteurs administratifs, logistiques, médicaux et médico techniques. L'hôpital dispose de nombreux
indicateurs nationaux à diffusions obligatoire, comme spécifiques, qui alimentent les tableaux de bord et de gestion.
Le dernier livret d'accueil, récent, comprend effectivement le questionnaire de satisfaction, à destination des
usagers, patients hospitalisés et consultants. La CRUQPC est informée.
L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base de
plusieurs éléments:
- évaluations et audits réguliers de la part de l'inspection du Service de santé des Armées notamment sur les
sécurités sanitaires,
- évaluations et audits réguliers sur les thématiques en lien avec le COVIRIS grâce à l'auditeur certifié du service
qualité,
- et enfin suivi bimestriel des plans d'actions du COVIRIS (inscrit dans la fiche de liaison des réunions COVIRIS)."
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. L'établissement
informe les professionnels et les usagers, notamment par voie d'affichage dans les lieux d'accueil et de circulation
des résultats accomplis.
Depuis 2012, l'HIA Laveran suit trimestriellement les actions d'amélioration définies dans le cadre des
14
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
audits sécurité sanitaires organisés par l'inspection du SSA. Un point de situation est réalisé par le service qualité, à
l'aide d'un fichier Excel de suivi. Ces avancées sont présentées au directeur central du SSA et validées en sa
présence lors des CACI (4/an).
La communication interne auprès des professionnels est également réalisée à l'aide du site intranet Qualité et du
site intranet COVIRIS utilisés et alimentés depuis 2006. De même il existe dans chaque service des correspondants
sécurité des soins (1 médecin et 1 paramédical) ainsi que des correspondants CLIN, CLAN, CLUD et stupéfiants,
rattachés au COVIRIS, dont la mission principale est d'être le vecteur d'information ascendante et descendante de
leur service. Leurs missions sont définies dans la charte du COVIRIS.
4 fois par an les 9 services qualité des HIA se réunissent en présence d'un représentant de la Direction centrale du
SSA et de l'inspection afin d'échanger sur leurs pratiques et de réaliser un "benchmarking
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
15
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D / Description
de la mise en
œuvre effective
PS
16
Ecart /preuve(s)
Critère V2010
La CSIRMT n'a pas été réunie depuis 2010.
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et MédicoTechnique a été instituée conformément à la réglementation, mais
elle ne s'est pas réunie depuis 2010. Une réunion prévue au cours du
1er semestre 2014 n'est pas intervenue. Ces indications figurent
dans la fiche de liaison ARS jointe dans la documentation fournie par
l'établissement.
8c
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
17
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique de gestion du risque infectieux assortie d'objectifs, élaborés sur la base d'une identification des
besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement.
Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.
Elle couvre le champ de la maîtrise du risque infectieux, le bon usage des antibiotiques et l'hygiène des locaux. Le
projet d'établissement (PE) définit la politique de l'Hôpital en matière de risque infectieux.
Le PE comprend une déclinaison quinquennale de la politique qualité.
De plus, l'établissement décline une politique du risque infectieux, spécifique, annuelle.
Néanmoins, l'articulation du CQ avec le PAQSS n'est pas établie.
Une Charte explicite la politique du risque infectieux. Ce document affirme l’engagement de la direction et la mise à
disposition des moyens en termes de ressources humaines et financiers dans le cadre de la lutte contre les
infections associées au soin.
L'objectif affiché par l’établissement en matière de gestion du risque infectieux tend à l'exhaustivité, et à n'observer
"ni manques, ni redondances".
Un staff rassemblant infectiologue clinicien, expert en microbiologie et chirurgien se réunit autant que besoin.
Lors d’une intervention sur un site infecté, il est effectué une visite par semaine.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.
Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit et adapte les ressources humaines (effectifs,
formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles,
dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
Les fiches de postes de l'EOHH, du responsable qualité GDR soins, sont rigoureusement définies et correspondent
aux missions des opérateurs.
Dans chaque service de soins et en secteurs médico-techniques sont désignés deux correspondants dédiés a la
problématique du risque infectieux, à l'hygiène et l'ATBT ; de telle sorte que la continuité de la mission de lutte
contre l'infection et la continuité de la prise en charge du patient est assurée dans l'ensemble de l'établissement.
L'Hôpital d'Instruction des Armées Laveran s'assure de la formation des équipes et des professionnels de santé, de
celle des sous-traitants (par exemple au 6e étage, en service de médecine et en infectiologie) et de celle des
internes, notamment au regard de la culture institutionnelle de l'établissement, en termes de santé publique.
pour faire face a un congés maladie longue durée."
Une procédure datée de 2014 détaille les "Macro-processus de l'HIA Laveran", et explique comment "Organiser le
bon usage des antibiotiques", "Bien utiliser les antibiotiques".
Dans ce cadre, un logigramme s'intitule : "Élaborer la stratégie" en répondant aux besoins des usagers et du
personnel en vue de les satisfaire.
Les intervenants rencontrent le patient dans les 24 heures suivant son admission.
La recherche de BMR est systématique. La réévaluation est effectuée avec écouvillons pour les patients de plus de
60 ans.
L'établissement recherche la présence d’affections nosocomiales.
La composition de l’EOHH a été revue en 2014 (affectation d'une nouvelle infirmière hygiéniste en remplacement
d’une infirmière indisponible)pour faire face a un congés maladie longue durée.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus
(actions de communication, informations régulières).
Le management, les pilotes ou le responsable s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions
prévues.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin dysfonctionnements, baisse des résultats ou
18
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
indicateurs, etc).
Les Journées Hygiène des mains sont animées par les correspondants. L'établissement assure la sensibilisation
des nouveaux arrivants, des internes et des médecins extérieurs, qui prennent des garde au service des urgences.
L'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière passe chaque matin au laboratoire de biologie afin de s'informer des
résultats du dépistage des BMR.
Les formations sont dorénavant programmées et planifiées à l’année.
Les objectifs 2016 sont d'ores et déjà définis.
L’établissement procède à la réévaluation périodique des connaissances des professionnels en bio nettoyage, en
intra, concernant le sous-traitant, qui intervient au 6e étage en médecine et infectiologie.
Si le résultat n'est pas acceptable : une re sensibilisation des équipes intervient aussitôt.
De nombreuses EPP sont réalisées, dont une ayant donné lieu à la mise en place d'une grille d’évaluation des
bonnes pratiques de bio nettoyage d’une chambre d’un patient porteur d’une infection.
En cas de changements de produits, notamment suite au renouvellement de marchés, une évaluation de l'efficacité
du produit est conduite.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Malgré de réelles mesures d'encadrement budgétaires les ressources en compétences (effectifs, formation),
matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les
secteurs d'activité, au besoin par redéploiement.
Les guides de bonnes pratiques sont en place.
L'intervention du médecin référent en antibiothérapie porte sur les risques probabilistes : pulmonaire et urinaire
infections les plus fréquentes chez les personnes âgées et populations extérieures.
Il existe un indicateurs qualité de conformité du bio nettoyage.
Actuellement 70 % des ASH sont formés, contre 51% en 2010. Une politique globale et attentive de l’eau 2014 –
2015 est en place.
200 contrôles sont effectués par an.
Des palliatifs à la vétusté du réseau et de l’établissement, qui datent de 1963 sont en place.
Le Carnet sanitaire de l’établissement est tenu à jour.
L'analyse des effluents chimiques, y compris d’endoscopie a fait l'objet d'une étude de conformité et en volume.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
management internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Elles sont décrites dans les
organigrammes fonctionnels et nominatifs. Les instances sont opérationnelles. Des réunions de concertation
multidisciplinaires interviennent sur les infections complexes. Une fiche opérationnelle détaillée est mise en place
portant les constantes du patient : données, circuit, entrée présumée, synthèse, staff, traitement, autres, suivi et
réévaluation ; ainsi que la signature électronique du Médecin. Elle a été présentée et illustrée durant l'audit de
processus lors de la rencontre ave les pilotes. Par ailleurs, un Comité de coordination de la démarche processus a
été créé en 2013. Il dispense une aide méthodologique aux pilotes. L'hygiène des locaux & la traçabilité des
interventions sont assurées. L'information a caractère clinique est saisie par le professionnel au moment du staff,
notamment le praticien, directement dans le dossier médical et par l’infirmière dans le dossier de soins, entièrement
informatisé – sur l’ensemble de l’Hôpital. Ainsi, la traçabilité est-elle assurée en temps réel et exhaustive. En
référence aux dispositions de la Loi H PST du 21 juillet 2009, et du décret du 21 novembre 2010 relatif à la lutte
contre les événements indésirables associé aux soins dans les établissements de santé, l'établissement utilise un
guide de bonnes pratiques et précise le champ d'intervention en antibiothérapie (ATBT) dans les domaines
probabilistes relatifs aux infections les plus fréquentes : pulmonaires et urinaires, principalement. Ces indications
sont ensuite régulièrement croisées avec les données du Laboratoire. Le weekend, la permanence du Laboratoire
prend le relais des intervenants, de telle sorte que la continuité de la prise en charge est assurée.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de sa mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Le suivi continu des services permet une modification des prescriptions en temps réel.
Des grilles d’évaluation périodique sont en place.
Les tableaux d’activité et tableaux de bord ont été présentés et mis à disposition durant la visite.
La réalisation du Compte qualité - CQ a permis de mettre en place une « carte d’identité des indicateurs ».
Il existe un indicateur décrivant le rapport tri déchets / DASRI par rapport aux déchets banals.
Ces indicateurs ont été développés par les pilotes au cours de l'audit.
Un indicateur de pratique clinique est suivi : il permet d'analyser délai entre le diagnostic de
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
19
pneumopathie aux urgences et la 1re administration d'antibiotique, relevé au cours du circuit patient-traceur.
De façon générale, les indicateurs TBIN repris dans le Compte Qualité sont conformes ou supérieurs aux attendus.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Une
communication des résultats est réalisée de façon ponctuelle en interne, notamment, auprès des professionnels et
en particulier par voie d'affichage à destination des usagers. Toutefois, les actions identifiées ne sont pas réunies
dans un PAQSS global. L'amélioration des processus est continue. Elle est illustrée par la réalisation de bilans
d’activité annuels, depuis 2006. Autre exemple : la simplification de sept mesures différentes d’isolement selon les
services, désormais ramenées à une. Dorénavant, il existe une seule procédure et des déclinaisons spécifiques.
Les objectifs de formation 2016 sont d'ores et déjà définis par le chef d'établissement : sécurité du patient, QVT,
analyse des risques a priori, a posteriori.
20
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
c. Tableau des écarts relevés
Aucun écart n'a été constaté sur cette thématique.
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
21
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
22
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La politique Droits des patients est définie et formalisée sur la base d'une identification des besoins, du contexte et
d'une analyse des risques propres à l’établissement. Les risques auxquels peut être exposé l’établissement sont
identifiées, hiérarchisés et gérées en mode processus. Cette politique, validée, est déclinée dans un programme
d’action formalisé et priorisé. AJOUT : Toutefois il n'est pas formalisé d'articulation du Compte Qualité avec le
PAQSS. La politique des droits des patients ressort de l'ensemble des supports mis à la disposition de la dynamique
portée par l’établissement. Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de
l'établissement. Ces engagements à caractère politique se trouvent notamment dans le projet de soins impulsé par
la communauté médicale et soignante. En s'appuyant sur les contributions des équipes, le management de
l'établissement et les responsables concernés ont mené l'identification des besoins en regard du contexte spécifique
ainsi que l'analyse des risques. La démarche, initiée de longue date (2006), comporte l'identification des objectifs et
les mesures de traitement des risques. Le suivi est adapté aux données issues de ces analyses. L'Hôpital a mis en
place de nombreux documents institutionnels à destination des usagers et de leurs proches : Charte de la personne
hospitalisée, livret d'accueil, et différentes brochures dédiées. Par exemple, dans la rubrique "s'informer sur ses
droits" : les fiches intitulées De l'information au consentement du patient, L'accès au dossier médical, La personne
de confiance, Les réclamations, Les CRCI, Les directives anticipées, Les valeurs et effets personnels du patient, et
divers supports d'affichage, notamment dans le Hall de l'Hôpital et dès l'entrée ainsi que dans tous les services et
unités de soins.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.
Les organigrammes sont en place, les interfaces sont définies.
Les fiches de postes fixant les rôles et responsabilités des intervenants sont structurées, définies et consultables sur
le site de l'établissement.
Les circuits & interfaces sont définis et présentés dans les organigrammes institutionnels et fonctionnels.
Les plans d'action sont déclinés dans le PE, le PSI puis sont repris annuellement et actualisés, si nécessaire.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit et adapte les ressources humaines (effectif,
formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles,
dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
L'information des patients sur ses droits est définie dans une procédure. Le Plan de formation annuel indique les
priorités institutionnelles.
D'ores et déjà, la chefferie de l'établissement a fait connaître les axes retenus pour 2016, en prolongement de la
définition nationale portée par la Direction Centrale des Armées et l'ensemble des professionnels s'est approprié la
démarche.
Figure également dans le livret d'accueil la composition nominative de la CRUQPC, une liste des ministres du culte
de différentes confessions et les interprètes, disponibles.
L'information des patients sur leurs droits est définie dans une procédure. Le Plan de formation annuel indique les
priorités institutionnelles. D'ores et déjà, la chefferie de l'établissement a fait connaître les axes retenus pour 2016,
en prolongement de la définition nationale portée par la Direction Centrale du Service de Santé des Armées et
l’ensemble des professionnels se sont approprié la démarche. Les circuits et interfaces sont définis et présentés
dans les organigrammes institutionnels et fonctionnels. Figurent également dans le livret d'accueil ...."
Les référents et les responsables du service qualité interviennent dans chaque unité.
Le site de l'hôpital met à la disposition des professionnels de santé un Espace de réflexion éthique et une rubrique
dédiée à la bientraitance, aux droits des patients.
Un bureau de coordination de l'éthique existe, ce groupe multidisciplinaire comporte entre autre, la direction, des
soignants, des médecins et des représentants des cultes. Ce groupe de travail et de réflexion dispose d'une charte
de fonctionnement (charte de la réflexion éthique) qui fixe la mission et les objectifs ainsi que le fonctionnement du
groupe. Il existe également une charte de la bientraitance disponible sur le site éthique et bientraitance du portail
intranet. Le recueil des directives anticipées et de la personne de confiance est effectif (place de recueil dédié dans
le logiciel de dossier patient), des triptyques et affichent sont disponibles pour les usagers. Les modalités de
diffusion des cas de maltraitance font l'objet d'une procédure. Une note de service sur la confidentialité a été
diffusée en 2014. Les usagers disposent de fiches de suggestion dans tous les halls d'ascenseur et une partie des
salles d'attente (y compris aux urgences)."
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D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activité
sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,
informations régulières). Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux
dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des
résultats ou indicateurs, etc.). Les plans d'action sont déclinés dans le PE, le PSI puis sont repris annuellement et
actualisés, si nécessaire. Les référents et les responsables du service qualité interviennent dans chaque unité.
L'information des équipes sur les droits des patients est assurée régulièrement. L'évaluation périodique des
connaissances fait l'objet de Quiz, d'auto-questionnaires avec réponses, sur le site de l'établissement. Les
personnels disposent en outre de QCM et de l'information "Regards croisés sur la bientraitance', en référence au
document publié par la HAS. L'information des patients sur ses droits est définie dans une procédure. Les équipes
sont sensibilisées aux modalités d'hospitalisation, à la recherche de l'adhésion du patient, à son information y
compris lors de soins sans consentement, au recueil du consentement, le cas échéant du refus de soin, à la mise en
œuvre du projet personnalisé de soins. Les responsables des services, structures et pôles s'assurent de la
conformité des pratiques par rapport aux dispositions établies. Les parcours de patients-traceurs et l'audit processus
conduits durant la visite, confirment la mobilisation effective des équipes autour de la thématique des droits des
patients. Une communication à l'attention des professionnels et des usagers est régulièrement déployée par
l'établissement. Une approche "compétences" des missions est mise en œuvre. Elle est illustrée par la collaboration
médicale, soignante et interprofessionnelle. La sensibilisation, l'information et la formation des professionnels et des
internes en médecine et spécialités sont assurées.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L'établissement vise à concilier ses missions spécifiquement militaires avec la gestion des effectifs disponibles
nécessaires pour répondre aux besoins d'intervention "Au coup de sifflet". Il procède par une approche
"compétences", mettant en jeu les collaborations médicale, soignante et interprofessionnelle. Ainsi, les ressources
humaines nécessaires à la mission de l'HIA Laveran sont disponibles, au besoin par redéploiement. La
sensibilisation, l'information et la formation des professionnels et des internes en médecine et spécialités est
assurée. Dans l'unité de psychiatrie deux infirmiers référents sont affectés à chaque patient. Les actions de
formation concernent notamment la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, les modalités
d'accueil et d'accompagnement de l'entourage (accès de l'entourage aux secteurs d'hospitalisation, soutien dans les
situations qui le nécessitent). La vétusté des locaux (bâtiment datant de 1963) a conduit a des rénovations partielles
et à la préparation du Plan "Laveran 2020", en cours. La répartition chambres individuelles/chambres doubles, est
inégale selon les unités. Elle est intégrée par les professionnels dans les projets de service et la gestion des
patients, qu'il s'agisse d’hospitalisation en secteur psychiatrique, comme en unités de soins court séjour et SSR. Le
respect de la dignité et de l'intimité du patient n'est pas systématiquement assuré.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le patient traceur a permis de constater que la prise en charge du patient est assurée à chaque étape de son
parcours.
Les conditions d'accueil favorisent l'expression du patient.
Un local est à disposition dans le service pour recevoir le patient et son entourage dans le respect de la
confidentialité.
La famille est informée et participe à la définition du projet de soins personnalisé.
Ces indications sont confirmées par le patient traceur (PT).
Le patient reçoit les informations utiles sur son état de santé.
Le livret d'accueil lui est présenté lors de l'admission par le personnel infirmier, avec le questionnaire de sortie et la
procédure d'accès à son dossier, de demande de documents médicaux.
La personne de confiance est désignée et les directives anticipées sont renseignées.
En psychiatrie, le patient rencontre un psychologue accompagné d'un infirmier, dans les sept jours de l'admission.
Il reçoit une information sur le rapport bénéfice-risques ou sur les dommages associés aux soins, si besoin,
information validée par la Commission médicale.
Il existe par ailleurs une 'fiche d'expression libre, disponible à chaque entrée de service, à destination des usagers
ou de leurs proches.
La coordination entre les acteurs est effective.
Les interfaces entre les unités de soins sont opérationnelles.
Des indicateurs de suivi des thématiques sont en place et une analyse des données est réalisée.
Le travail en équipe est un acquis culturel historique privilégié.
La traçabilité des traitements et des entretiens est effective sur le logiciel informatique et la saisie est
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HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
assurée directement par le praticien et les professionnels de santé, psychologues, infirmiers, etc.
Le praticien précise également les indications relatives à la personne de confiance.
Il renseigne le dossier informatique du patient, à cet égard.
Le recueil des directives anticipées est effectué.
Le respect de la dignité et l'intimité du patient est recherché et respecté (majorité de chambres seules dans
certaines unités, sanitaires individuels, paravents, comportement des personnels...).
L'organisation et les pratiques de l'établissement s'attachent au respect de la confidentialité des informations
relatives au patient avec une attention particulière lors d'hospitalisation en chambre double.
Un local est à disposition dans le service pour recevoir le patient et son entourage dans le respect de la
confidentialité, comme l'a confirmé le circuit du patient traceur.
Le patient est informé sur son état de santé et les soins proposés.
Les missions de la CRUQPC lui sont précisées, notamment dans le livret d'accueil remis et commenté par
l'infirmièr(e).
Le consentement éclairé du patient aux soins, de ses proches ou de la personne de confiance selon la situation, est
recherché par le praticien. L'information sur les droits et les moyens de recours comme de refus de soin ou de
dommages est effective à l'admission et tout au long de la prise en charge est donnée au patient.
La gestion documentaire est connue, disponible et opérationnelle.
La veille documentaire est en place.
Ces outils sont appropriée par les équipes.
En service de psychiatrie, il existe une "chambre d'apaisement", qui n'est plus utilisée en tant que telle.
De même, les procédures de contention sont réglementairement définies et connues.
Or, la mise en œuvre systématique effective de palliatifs thérapeutiques a permis de ne recourir à aucune démarche
de contention au cours des cinq dernières années, spécifiquement dans le service de psychiatrie.
Néanmoins, Le respect de la dignité et de l'intimité du patient n'est pas systématiquement assuré.
Durant les circuits des patients traceurs il a été constaté d'une part que le patient ne dispose pas de placard
individuel sécurisé pour le rangement de ses effets personnels en UCA (Hôpital de jour) et d'autre part, en chambre
à 2 lits, les patients disposent d'un seul placard pour ranger leur effets personnels.
Ce placard ne ferme pas à clef.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation du fonctionnement du processus fait l'objet d'un dispositif institutionnel à l'échelle de l'établissement.
L'évaluation est confirmée par différentes EPP portant sur les droits des patients et le suivi, au moyen d'indicateurs
pour une EPP achevée sur la prise en charge sociale des patients dans le dossier patient ; et d'une EPP de 2009
sur la prise en charge des patients en fin de vie, et la personne de confiance.
Des bilans périodiques sont effectués sur les points à risque.
Les bilans sont actualisés, communiqués aux équipes.
Les indicateurs Hôpital Numérique sont entièrement renseignés et coordonnées par la direction et le service Qualité.
L'Hôpital est engagé dans le dispositif de recueil des indicateurs IPAQSS et Hôpital Numérique (HN).
Les indicateurs saisis dans HN répondent tous aux attendus.
Outre les indicateurs institutionnels, l'établissement utilise de nombreux indicateurs locaux, adaptés et connus des
professionnels.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d'amélioration continue sont organisées, structurées et mises en place. Les indicateurs et les résultats
sont communiqués aux professionnels, aux usagers ou familles, selon les éléments recueillis. La CRUQPC est
destinataire de l'ensemble des résultats en rapport avec l'évaluation de la prise en charge des patients.
L'établissement compare ses pratiques, révise et ajuste sa stratégie et ses objectifs en fonction des résultats
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
25
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D / Description
de la mise en
œuvre effective
PS
26
Ecart /preuve(s)
Critère V2010
Le respect de la dignité et de l'intimité du patient n'est pas
systématiquement assuré.
Durant les circuits des patients traceurs il a été constaté d'une part
que le patient ne dispose pas de placard individuel sécurisé pour le
rangement des effets personnels en UCA (Hôpital de jour) et d'autre
part en hôpital de jour (UCA) et en chambre à 2 lits, les patients
disposent d'un seul placard pour ranger leur effets personnels. Ce
placard ne ferme pas à clef.
10b
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
27
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
28
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins (répondant à la fois aux
objectifs nationaux du service de santé des armées et aux orientations du PRS PACA), du contexte de
l’environnement (positionnement comme hôpital de proximité participant au service public dans les secteurs Nord de
Marseille) et d'une analyse des risques propres à l’établissement. L’identification des risques tient compte des
indicateurs, des travaux issus de l’auto évaluation réalisée par l’établissement en amont de la démarche processus,
des évènements indésirables déclarés, des CREX . L’établissement a choisi de prendre le parcours en MC comme
référence pour l’identification des risques, ensuite la cartographie des autres prises en charge s’est axé sur les
spécificités de celles-ci (MPR, psychiatrie, hôpital de jour, hôpital de semaine). Ces différentes étapes ont permis
d’identifier un bloc prioritaire pour la prise en charge des patients en transversal (parcours MC) autour du bilan
initial, du dépistage de la dénutrition, de la douleur, des escarres avec des plan d’actions dédiés traités en
transversal, des risques liés aux parcours spécifiques (MPR….) ainsi que des risques liés aux médicaments, aux
interfaces médico-technique et à l’information délivrée au patient. Cette politique, validée par les instances
concernées, est déclinée en plan d'actions incluses pour certaines dans le compte qualité. Cependant,il n’y a pas de
lien entre les plans d'actions et le programme global d’actions institutionnels. Le programme global d’actions
institutionnels n’est pas formalisé. Le comité de pilotage processus a validé les risques identifiés, et des actions ont
été diligentées selon un mode projet (pilote, délai de mise en œuvre, de fin, ainsi que les indicateurs de suivi). La
priorisation des risques a été réalisée selon la méthode AMDEC, puis coté selon la grille HAS (fréquence, gravité) .
Le choix de traitement des risques a ensuite été classé selon la criticité « nette » intégrant le degré de maîtrise à la
criticité brute ( fréquence/gravité). Le nouveau projet d’établissement (en cours de validation au moment de la visite)
a identifié des grandes orientations (les urgences, la traumatologie sévère, les pathologies infectieuses, les
urgences médico-psychologiques notamment) mais également des organisations partagées (une charte
d’hébergement a été défini, validée par l’ensemble des services et appliquée). Les parcours de soins sont au cœur
des projets médicaux liés aux orientations stratégiques définies.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus, celle-ci repose sur l’encadrement médical et plus
particulièrement le pilote du parcours MC et l’encadrement des services au travers de la direction des soins.
Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.
Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, celles-ci lui sont
allouées annuellement dans un référentiel d’organisation par la Direction Centrale du service de santé des armées
tenant compte des départs en opérations à l’extérieur des militaires...
Deux secteurs de gestion traitent des effectifs militaires et les civils.
Les recrutements répondent à des calendriers « figés » selon que ce sont des militaires (recrutement trimestriel) ou
civil (sur concours annuel).
Pour le personnel médical, le recrutement se fait annuellement, toutefois il est possible de faire appel à des
médecins sous contrat.
Les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) sont définies au niveau national et répondent
aux besoins.
La gestion des interfaces est organisée.
Le système documentaire (procédures, protocoles, etc.) est accessible sur l’Intranet de l'établissement (disponible à
tous sans mot de passe), l’hôpital Laveran ne dispose pas de logiciel spécifique de gestion documentaire
électronique.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
Des protocoles et procédures ont été rédigés autour des populations spécifiques.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
L’encadrement médical et non médical de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche «
Parcours » en objectifs identifiés à partir de la priorisation des risques et dans les plans d'action opérationnels. Les
responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus
(actions de communication, informations régulières). Le management ou le responsable s'assure de la conformité
des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.).
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
29
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les règles de présence, de
continuité et de coordination sont effectives afin d’assurer la présence du bon professionnel dans le cadre de la
permanence des soins. L’adéquation en personnel non médical répond aux besoins des secteurs d’activité (en
raison de certaines opérations extérieures non prévues, certaines périodes peuvent être tendues, les professionnels
sont rappelés et assurent la continuité de la prise en charge). Les tableaux de présence et les plannings sont à
disposition des professionnels. Les nouveaux arrivants bénéficient d’un compagnonnage variable selon les
disciplines afin d’acquérir les connaissances nécessaires à la prise en charge des patients. Les matériels sont mis à
disposition des équipes en fonction de la discipline. Les protocoles et procédures sont à disposition sur Intranet sans
mot de passe. La révision associe les professionnels des différents secteurs. Des référents (douleur, hygiène …)
sont en place dans les services.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'ensemble des secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
management interne.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des interventions est assurée.
Le dispositif de prise en charge et/ou l’orientation des personnes se présentant pour une urgence est assurée.
L’établissement dispose d’un service d’urgence et d’une maison médicale insérée dans les urgences ouverte tous
les jours.
L’entrée par les urgences représente la majorité des entrées hospitalières.
En dehors des prises en charge des militaires, l’établissement a une fonction d’hôpital de proximité, la population
accueillie est en lien avec l’environnement extérieur (personnes âgées, démunies).
L’accueil des patients est réalisé dans tous les services selon un schéma défini (administratif, soignant, médical) ce
qui a été vérifié lors des patients traceurs. La prise en charge des patients est effective dans les différents secteurs
d’activité.
L’évaluation initiale médicale et non médicale est réalisée dans les délais permettant une PEC sans perte de
chance.
Le dossier de soins est informatisé, le dossier médical est informatisé dans les services chirurgicaux et en cours
d'informatisation dans les services médicaux.
Les prescriptions médicamenteuses sont informatisées, les interfaces avec les services médicotechniques ( labo,
radio) sont en prescription connectée et retour des résultats informatisés.
Le projet de soins personnalisé est effectif pour tous les patients, il est partagé dans les équipes entre les différents
professionnels intervenants. Il est ré évalué régulièrement . La traçabilité des explications données est effective
depuis la consultation, et au cours de l’hospitalisation. En MPR, L'évaluation médicale est réalisée dès l'entrée des
patients. Un pré compte rendu d'hospitalisation est ébauché, dicté et intégré dans le dossier de soins informatisé. Le
projet thérapeutique est tracé, partagé avec le patient et l'équipe. La continuité de la prise en charge est assurée sur
24h. La coordination avec les différents intervenants (plateau technique de rééducation, avis médical spécialisés,
assistante sociale et psychologue ...) est réalisée au moyen du dossier de soins informatisé partagé. La sortie du
patient est anticipée et prévue en accord avec lui. Les urgences vitales sont prises en charge dans tous les
secteurs. Des chariots d’urgences sont à disposition des professionnels, la composition est validée, la révision du
contenu organisée (mensuellement par les équipes). La prise en charge repose sur un partage d’information
permettant la continuité de la PEC (transmissions, réunions de synthèse). La prise en compte de la dénutrition et du
risque suicidaire est effectif avec mobilisation des professionnels pour la PEC quel que soit le secteur. En raison de
l’accueil des militaires revenant de zones d’interventions extérieures, la prise en charge du stress post traumatique
est effective quelques soit le service avec l’aide de l’unité de psychiatrie. En psychiatrie, La continuité et la
coordination de la PEC du patient est assurée avec une prise en charge multi professionnelle tracé dans le dossier.
Le repérage du risque suicidaire est réalisé. Le projet thérapeutique est établi et adapté au cours de réunions
pluriprofessionnelles hebdomadaires. Le recours à un médecin généraliste attaché au service permet
d'appréhender les problèmes somatiques du patient. Un psychiatre et 2 IDE référents sont désignés. Le repérage
d'éventuels troubles nutritionnels est réalisé et tracé dans tous les secteurs d'activité.
Un programme d’éducation thérapeutique est autorisé (Asthme) et un autre (diabète) est formalisé, les équipes ont
mis en œuvre de l’éducation pour les patients dans les domaines du médicament, de la rééducation, des
anticoagulants en cardiologie notamment. L’organisation de l’aval est envisagée dès l’entrée du patient pour fluidifier
le parcours.
La sortie est organisée. Une organisation permet d’assurer la continuité et la sécurisation de celle-ci (fiche de
liaison, compte rendu d’hospitalisation, courriers vers les professionnels de santé libéraux)
C / EVALUER
30
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les différents indicateurs suivis (IPAQSS, activité, FSEI…) sont
reportés sur le réseau de l’établissement et accessible à l’ensemble des professionnels.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration sont mise en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La
communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et
des usagers. Les actions d’amélioration identifiées suite aux audits de processus, sont mises en œuvre et suivies et
traités en équipe. Les résultats des indicateurs sont partagés avec les équipes. Les tableaux d’activité et les
indicateurs sont réalisés et partagés avec l’équipe. Chaque incident et accident est analysé. La communication
envers les usagers est réalisée au sein de la CRUQPC où l’avancée de certains plans d’actions sont présentés.
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
31
c. Tableau des écarts relevés
Aucun écart n'a été constaté sur cette thématique.
32
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
33
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'établissement a défini une politique du dossier patient structurée, connue et partagée par l'ensemble des
professionnels, notamment médecins et personnels soignants, médico-techniques et sociaux. Il a mis un place une
démarche analytique et de processus de gestion du dossier du patient. Outil de partage des informations, il est un
élément-clé de la qualité, de la coordination, de la sécurité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en
charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. La démarche de l’établissement de santé lui permet d’informer les
patients de leurs droits et de mettre en place une organisation facilitant la communication du dossier au patient ou
aux personnes autorisées, selon les modalités et les délais précisés par la réglementation et assurant la traçabilité
de l'ensemble des actes faisant appel au dossier patient (DP). Le document de synthèse du 03 mars 2015
définissant la "Politique du dossier patient de l'HIA Laveran" définit les objectifs à atteindre pour les 5 ans à venir. Il
précise qu'il s'agit d'aboutir à un dossier entièrement informatisé en 2020, et vraisemblablement, bien avant ; qu'il
s'agisse d'un dossier de consultation ou d'hospitalisation. La direction de l'HIA Laveran s'engage à mettre en œuvre
l'ensemble des moyens nécessaires à sa réalisation.
La candidature de l'HIA LAVERAN a été retenue par l'ARS dans le cadre du programme hôpital numérique.
Ce document, définissant la politique du dossier patient (DP) est signé du médecin général et de l'ensemble des
gestionnaires et directeurs membres de la direction, ou chefferie.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et
formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées et
diffusées : responsabilités, tenue, confidentialité, composition, utilisation, accessibilité en temps utile, archivage. Au
regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit et adapte les ressources humaines (effectif,
formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles,
dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. La gestion des interfaces est organisée formellement pour
faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité dans le respect du secret médical et du
secret professionnel. Ces indications ont été rapportées au cours du déroulement de l'audit de processus. Le rôle et
les responsabilités des pilotes pour la tenue du dossier patient sont définis et connus des professionnels à travers
leur désignation et leur appartenance à la composition du Groupe de travail "Dossier patient" dans lequel a été créé
'un sous-groupe 'Dossier Patient Informatisé', dont ils constituent l'essentiel.
Des référents médicaux et paramédicaux sont nommés dans l'établissement et chargés du recueil des besoins de
leur pairs et de la communication descendante de la direction qualité et des systèmes d'information.
Ce sous-groupe a pour mission de proposer le modèle de dossier médical informatisé à la direction de
l'établissement, à partir du cahier des charges établi.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur constitué des médecins et des de santé
coordonnées par les cadres supérieurs, organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans
d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques
identifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières). Le responsable de chaque unité
s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont
identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Parmi la centaine d'EPP
mises en place et conduites dans l'établissement, celui-ci promeut une série d'EPP sur le DP, et notamment "La
qualité des écrits médicaux, paramédicaux et administratifs dans le DP", "L'évaluation du dossier patient en
psychiatrie", "Évaluation de la traçabilité sociale et psychologue en SSR". Il développe également des indicateurs de
gestion du DP. Par exemple : délai d'obtention d'un dossier; nombre de demandes de dossiers par patient ou
ayants-droit, envoi du courrier, RCP, etc., destinés à alimenter le dossier Hôpital Numérique (HN) et la mise en
œuvre des indicateurs IPAQSS. L'ensemble des indicateurs du programme hôpital numérique est suivi par la
direction de l'hôpital.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité et le document qui définit la politique du
dossier patient de l'HIA Laveran indique que les moyens nécessaires à sa réalisation
34
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
sont mis à disposition. Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées : accessibilité en temps utile,
archivage.
L'ensemble des professionnels de l'établissement, y compris les étudiants sont formés à l'utilisation du logiciel de
gestion du dossier patient.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le dossier du patient obéit à la réglementation positive. Il est accessible au patient et, dans des conditions définies,
aux médecins, aux soignants et à d’autres professionnels identités. Les secteurs d'activité connaissent et mettent en
œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Les interfaces entre secteurs
sont opérationnelles. La traçabilité des actes de soins et médico_techniques réalisés ainsi que des entretiens est
assurée. Le Patient traceur a permis de montrer qu'en pneumologie, la tenue générale du dossier permet un accès
aux données nécessaires a la PEC. Le parcours du Patient traceur a permis de montrer que les données du patient
sont effectivement intégrées dans le dossier de soins informatisé en SSR. L'accès du patient à son dossier est
assuré dans les délais définis par la réglementation. L'archivage des dossiers médicaux est entièrement centralisé.
Le patient traceur montre qu'un accès aux données médicales issues d'hospitalisations antérieures est possible par
voie informatique.
L'administration des médicaments est tracée en temps.
La tenue générale du dossier patient informatisé de chirurgie viscérale permet la gestion des données pertinentes
nécessaires à la prise en charge, illustrée par le patient traceur. La planification des entrées accompagnée des
éléments de la pré-admission est réalisée par le secrétariat du service. L'audit de processus du DP a permis de
compléter les informations sur les modalités de l'admission, par le Bureau des Entrées visité, et les données
d'identitovigilance. Les indications relatives au respect des droits des patients ont été confirmées au court des
circuits de patients traceurs, des audits de processus et des vérifications sur sites dans les services, comprenant le
Bureau des Admissions, en cours de restructuration et le service des Archives médicales centrales, entièrement
rénové. Ainsi, la tenue générale du dossier patient informatisé permet-elle la gestion pertinente des données du
patient tout au long de la PEC, processus qualifié de 'Janus' par le médecin pilote. La traçabilité des actes de soins
et médico_techniques est effective dans le dossier patient. L’accès du patient a son dossier est défini par des
protocoles connus et mis en œuvre. Les modalités réglementaires d'application sont assurées par la direction et
évaluées, notamment s'agissant du respect de la qualité du demandeur, des motifs et des délais de
communication.Ces dispositions sont connues et appliquées par les professionnels concernées, médecins-chefs de
service, secrétariat du Médecin général, soignants ; ainsi qu'au bureau des admissions et aux archives, visités
durant l'audit de processus. Ces deux derniers services ont été rajoutés au circuit d'audit de processus, à la
demande des EV de la HAS.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs nationaux obligatoires dans le cadre de son engagement dans la démarche Hôpital Numérique et
IPAQSS, tableaux de bord, bilan d’activité, ainsi que des indicateurs "locaux" visant à évaluer la qualité de la tenue
de la partie médicale et paramédicale du DP, ex: tx de CRH, tx de CRO, exhaustivité des documents validés, délai
de rédaction des CRO..).
Le service d'Inspection des Armées et la Direction Centrale du Ministère de la Défense initient, conduisent et suivent
également les démarches de développement du Dossier Patient d'évaluation in situ. Le plan d'information sur le DP
précise comme objectif retenu par l'ensemble de l’établissement que, lorsque la complétude du dossier est effective,
le courrier de sortie est généré à partir du DP. L'ensemble des documents de sortie et de suivi du dossier est inclus
dans l'architecture globale du programme. L’indicateur HAS “Tenue du dossier du patient” évalue la traçabilité dans
le dossier des éléments relatifs à l’admission, au séjour et à la sortie du patient.
Les indicateurs dossier patient sont suivis trimestriellement par la direction et restitués aux cours des réunions
institutionnelles, en particulier, CEE et réunion des chefs de services cliniques.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La
communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et
des usagers. L'Hôpital d'Instruction des Armées de Laveran se situe actuellement dans un certain "entre-deux": Le
dossier de soins infirmiers est entièrement informatisé et l'ensemble du dossier patient tend largement vers cet
objectif, en faveur duquel la direction générale - ou chefferie d'une part, et le corps médical de l'autre, sont très
largement engagés. La finalisation complète de la
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
35
démarche est en voie d'aboutissement complet. L'établissement participe à des partages d'expérience entre
établissements et au niveau national. Il actualise en temps réel les bilans réalisés.A ce titre, l'Adjoint au médecinchef anime et coordonne le Groupe Régional d'Identitovigilance des Établissements de Santé(GRIVES) de la région
PACA.
36
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
c. Tableau des écarts relevés
Aucun écart n'a été constaté sur cette thématique.
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
37
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
38
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est élaborée et fait partie des axes
de la politique qualité du projet d'établissement validée par la direction. Elle comporte des orientations stratégiques
qui sont déclinées sur un mode opérationnel sur les différentes parties du circuit du médicament. Elle prend en
compte la problématique du sujet âgé. L'établissement s'est engagé à la mise en œuvre d'un "Protocole de bon
usage des médicaments et des produits de santé 2014-2018"(PBUM équivalent au CBUM) qui alimente la politique
du médicament, et comporte des objectifs qui font l'objet d'un suivi par le groupe de pilotage chargé de la prise en
charge médicamenteuse. Une analyse de risques par la méthode "ARCHIMED" a été réalisée début 2014. Elle est
complémentaire de la cartographie des risques par processus déjà établie et mise à jour en décembre 2014. Les
plans d'action déclinés à partir de la cartographie des risques ont également alimenté la politique du médicament.
ORGANISATION INTERNE
L'organisation de la prise en charge médicamenteuse est sous la responsabilité d'un groupe de pilotage coordonné
par la pharmacienne-chef de service. Les missions de chacun sont définies. L'organisation est déclinée dans la
procédure générale "Prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé". Les ressources humaines
nécessaires sont mobilisées au niveau de la PUI pour répondre aux exigences de l'organisation du circuit du
médicament. Les locaux sont adaptés à l'activité. Des outils d’aide à la prescription et à l’administration, actualisés
et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Ils concernent également le sujet âgé. Les médicaments à
risque sont identifiés. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l’ensemble des prescripteurs
tant en version informatique que papier(Procédure de prise en charge médicamenteuse). Une procédure formalisée
et diffusée en février 2015 précise les règles d'administration des médicaments. Les constats effectués dans les
services montrent une bonne appropriation par les professionnels. La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l’admission jusqu’à la sortie, transferts inclus. Une procédure encadre la gestion des traitements
personnels des patients. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies.
La dispensation nominative concerne 90% des lits.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La déclinaison de la démarche institutionnelle concernant la prise en charge médicamenteuse repose sur les
cadres, les correspondants "sécurité des soins" médicaux et para-médicaux et les préparateurs en pharmacie qui
maintiennent un lien étroit avec les services. Le dispositif permet de relayer l'information, de s'assurer de la
conformité des pratiques et de mettre en place des actions correctives en cas de besoin. La participation des
professionnels est favorisée. Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs
médicamenteuses sont régulièrement menées. Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés
avec les professionnels concernés. La FEI est disponible dans les services. Les professionnels sont informés du
dispositif. Le traitement est réalisé en CREX ou RMM (REMED).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources humaines médicales et para-médicales nécessaires sont mobilisées dans les services de soins pour
assurer la continuité de la prise en charge médicamenteuse. L'informatisation de la prescription médicamenteuse
concerne 90% des lits. L'informatisation complète des lits de SAU et de réanimation est en projet pour Septembre
2015 par la mise en place d'un logiciel interfacé. Les locaux et armoires de stockage sont adaptés. Un dispositif de
contrôle centralisé des températures de stockage des médicaments le nécessitant permet de sécuriser la chaîne du
froid. Les mesures de sécurité sont appliquées à la conservation et à la délivrance des stupéfiants. Le transport
interne des médicaments est réalisé dans des contenants fermés. La documentation afférente à la gestion de la
prise en charge médicamenteuse est accessible dans les unités de soins.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les règles de prescription sont mises en œuvre. L'Indicateur IQSS de 2014 montre des taux de conformité élevés,
ce que confirme la valeur de l'IPAQSS correspondant en 2014. L’analyse pharmaceutique des prescriptions des
médicaments est largement développée. Elles concerne 90% des lits. Les bonnes pratiques de préparation sont
appliquées notamment en matière de reconditionnement. L'organisation de la permanence pharmaceutique
(dotation pour besoins urgents, astreinte) est en place. Dans les services de soins, les constats effectués au cours
de la visite montrent un respect des règles de gestion,
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
39
rangement, transport et stockage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée
en temps réel dans le dossier informatisé du patient. Cependant, l'information des patients sur le bon usage des
médicaments n'est pas structurée et est peu développée. Quelques actions d'information sur le bon usage des
médicaments sont menées par les professionnels auprès de patients mais il n'y a pas de dispositif structuré visant à
développer cette approche notamment auprès des sujets âgés.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Des audits périodiques du circuit du médicament sont réalisés tous les deux ans : audit interne " Management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse" par l'Inspection du Service de Santé des Armées, actualisation de
l'analyse de risque par la méthode ARCHIMED. Des EPP réalisées, par exemple, sur l'administration du
médicament ou sur la prescription chez le sujet âgé complètent le dispositif. Un suivi d’indicateurs d’évaluation
quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des
médicaments, est réalisé. La gestion des stocks, le pilotage du processus de prise en charge médicamenteuse, la
dispensation nominative sont également suivis.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l’analyse des
erreurs avec rétro information des professionnels. Les plans d'action issus des analyses de risques sont suivis. Des
actions visant le bon usage des médicaments par les professionnels sont mises en œuvre sur la pertinence des
prescriptions chez le sujet âgé et pour certains antibiotiques. Des actions de communication sur les résultats sont
réalisées auprès des professionnels utilisant divers support sans organisation structurée permettant notamment une
évaluation de leur efficacité.
40
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D / Description
de la mise en
œuvre effective
PS
Ecart /preuve(s)
L'information des patients sur le bon usage des médicaments n'est
pas structurée et est peu développée.
Quelques actions d'information sur le bon usage des médicaments
sont menées par les professionnels auprès de patients (ex: AVK)
mais il n'y a pas de dispositif structuré visant à développer cette
approche notamment auprès des sujets âgés.
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
Critère V2010
20a bis
41
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux
d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée aux
besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit
intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation
de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients
dans le cadre d'une hospitalisation.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
42
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L’identification des risques a été réalisée par l'encadrement du service des urgences à partir des parcours de prise
en charge, des pratiques usuelles du service, des évènements indésirables recueillis et des retours patients au
travers des questionnaires, et réclamations le tout colligée dans une cartographie globale. L’identification des
risques a fait l’objet d’un partage pluriprofessionnel et pluridisciplinaire. La priorisation a été faite sur les risques dont
les criticités étaient les plus élevés et les plus aisés à traiter. Les objectifs d’amélioration sont en cohérence avec les
risques identifiés et les mesures de traitement des risques sont organisés en mode projet et planifiés.
L’établissement dispose d’un secteur d’accueil des urgences avec trois circuits de prises en charge : un circuit court,
un circuit d’urgences vitales, et un circuit long. L’établissement est le siège d’une antenne délocalisée du SAMU 13
indépendante avec la participation des médecins urgentistes de Laveran trois jours semaine. Le plan d’actions
identifiés suite à la cartographie des risques est mis en œuvre pour certaines d’entre elles par le service des
urgences, toutefois les actions identifiées ne sont pas colligées dans un PAQSS global inexistant sur l'établissement
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.
Les circuits de prise en charge sont défini.
L’organisation des urgences adultes est placée sous la responsabilité du cadre et du chef de service des urgences.
Les rôles et responsabilités sont décrits dans le règlement intérieur du service d’accueil des urgences.
Afin de faciliter la prise en charge dans des périodes tendues, une charte d’hébergement a été mise en place et
cosignée par l’ensemble des chefs de service de Laveran.
En raison de la priorisation des OPEX, l'organisation des ressources humaines est mixte (militaire et civil).
Les Ides sont essentiellement militaire.
Un plan de formation interne répondant aux besoins du service est en place pour les interventions extérieures qui
renforcent les compétences utiles à la prise en charge.
Le plan de formation institutionel est en place.
Les matériels nécessaire sont en nombre et en adéquation (logiciel dédié ).
La gestion documentaire est à disposition sur informatique et sur papier.
La gestion des interfaces est organisée.
Elle est facilitée par une liaison informatique : vers le laboratoire (prescription connectée, pneumatique d’envoi des
prélèvements et résultats sur informatique), et vers les services techniques ou bio médical.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de la cartographie des risques, le cadre et le chef de service organise la déclinaison de la démarche
institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels.
Ils sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et sur le processus dans les conseils de service.
Une vigilance quotidienne permet au cadre de s’assurer de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions
prévues.
Les professionnels participent à des CREX patients , à des groupes de travail ciblés : douleur, hygiène,
identitovigilance… Les agents sont sensibilisés à la déclaration d’évènements indésirables.
Ils sont associés à la réponse.
Les professionnels déclarent les évènements indésirables, l’analyse de ceux-ci est réalisée en équipe et des actions
sont mises en place en tant que de besoin. Des actions d’améliorations ont été mises en place à l’issue de l’analyse
des dysfonctionnements.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible, actualisée et connue) sont disponibles. Les règles de présence, de continuité et de coordination sont
effectives afin d’assurer la présence du bon professionnel dans le cadre de la permanence des soins. L’adéquation
en personnel non médical répond aux besoins des secteurs d’activité. Les infirmier(e)s des urgences sont tout(e)s
militaires et peuvent être amené(e)s à partir en opérations extérieures, certaines périodes peuvent être difficiles, les
professionnels sont rappelés et assurent la continuité de la prise en charge. Les tableaux de présence et les
plannings sont à disposition des professionnels. Les nouveaux arrivants bénéficient d’un compagnonnage de trois
semaines afin d’acquérir les connaissances nécessaires à la prise en charge des patients, d’une formation « accueil
» sur
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
43
les vigilances ainsi qu’une formation liée à la fonction militaire. Les professionnels sont formés par leurs pairs et
complétées par des formations ciblées (IAO). L’identitovigilance, le déchoquage, l’hémovigilance sont suivis par les
médecins et les para médicaux. Des référents (douleur, hygiène …) sont en place dans le service. Les procédures
et protocoles permettant d’assurer la prise en charge et la sécurité des patients sont rédigées, validés par les
instances référentes et mises à disposition sur l’Intranet. Les matériels mis à disposition sont en nombre suffisant
compte tenu des locaux . Un poste de radiologie est présent dans les urgences. Cependant, la confidentialité n'est
pas assurée en salle de "tri". La salle de "tri" dispose de 5 places séparées par des paravents en tissus qui ne
permet pas d'assurer la confidentialité lors de la prise en charge malgré les pratiques mises en place. Les
procédures et protocoles sont disponibles sur Intranet sans code d’ouverture.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne. Les
circuits de prise en charge sont définis, mis en œuvre et respectés. Une IAO est présente H24 et assure le premier
regard avant détermination des circuits. Après l’enregistrement administratif, l’ IAO voit le patient et défini le circuit :
si le patient ne nécessite pas d’examens particuliers, il est orienté vers le circuit court et vu par un médecin
généraliste et/ou urgentiste dans le service des urgences (une maison médicale dans l’enceinte des urgences
assure la prise en charge courte de 20h à 0h, en semaine de 12h à 0h le weekend) ; si le patient nécessite un avis
spécialisé, des examens complémentaires il est orienté vers le circuit long et pris en charge dans la salle de « tri »
puis si l’hospitalisation est décidé, il est installé dans un lit d’ UHCD en attendant son transfert vers un service de
soins ; si le patient nécessite une prise en charge relevant de l’urgence vitale, il est orienté soit directement vers la
réanimation, soit en salle de déchoquage. Malgré l’exiguïté des locaux, les patients sont pris en charge dans des
délais compatibles avec leur état de santé. Le logiciel Terminal Urgences permet le suivi de ces délais, ces
informations sont accessibles aux professionnels dans le poste central médical. Des avis spécialisés sont possible
en tant que de besoin auprès des médecins soit par appel direct pendant les heures ouvrables, soit par téléphone
avec le médecin d’astreinte en dehors des heures ouvrables. En cas de passage au bloc opératoire direct, une
organisation est en place pour faciliter la prise en charge avec les anesthésistes, le bloc et les services. Les
interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La disponibilité en lits est effective en temps réel ,à l’aide du logiciel
de l’établissement. Afin de libérer les lits d’ UHCD, les professionnels organisent rapidement avec leurs confrères
des services, le transfert du patient. Le service de brancardage assure ce transfert. Le patient est accompagné des
examens réalisés, et des résultats, d’une fiche de liaison qui est issu de la synthèse de l’évaluation médicale et
paramédicale du logiciel des urgences. Les effectifs répondent aux exigences en matière de compétences et de
nombre pour l’activité des urgences. La traçabilité de l'ensemble de la prise en charge est assurée. Les problèmes
d’agressivité et de violence font l’objet d’une attention particulière (code d’entrée des urgences déclenché par l’ IAO,
vitre à l’accueil renforcée, vidéo surveillance avec rappel au poste central, maître chien, système RAMSES avec
renvoi direct à la BAC…). L'institution accompagne systématiquement les agents en cas de dépôt de plaintes suite à
des actes de violence. L’ensemble des informations nécessaires à la prise en charge sont partagées entre
professionnels au moyen du logiciel Terminal Urgences.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Le logiciel Terminal Urgences permet de disposer en temps réel d’indicateurs quantitatifs (nombre de patients, délai
d’attente, nombre de passage…) et qualitatifs (suivi des FEI, traçabilité de la douleur, des non-conformité de
laboratoire, de la pose de bracelet ….).
Un tableau de bord de suivi est présenté par le cadre du service lors des réunions internes et disponible pour les
professionnels sur le réseau.
Les FSEI rédigées par les urgences sont présentées en CREX PATIENT et peuvent faire l'objet d'une analyse si
elles sont retenues.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions identifiées dans le cadre de l’analyse de processus sont suivies par l’encadrement du service. Ces
actions sont mises en œuvre et pour certaines déjà réalisées. Les modalités de diffusion sont effectives auprès de
l’équipe médicale et non médicale. Pour les usagers, certains éléments sont mis à disposition au moyen de la
CRUQPC. Un projet de reconstruction des urgences a été acté qui va permettre d’assurer une prise en charge dans
les meilleures conditions.
Les Evènements indésirables concernant la prise en charge des patients en urgence sont présentés et
44
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
analysés en CREX prise en charge patients. Un plan d'action est défini et suivi suite à l'analyse.
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
45
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D/
Disponibilité
des ressources
46
PS
Ecart /preuve(s)
Critère V2010
La confidentialité n'est pas assurée en salle de "tri"
La salle de "tri" dispose de 5 places séparées par des paravents en
tissus qui ne permet pas d'assurer la confidentialité lors de la prise en
charge malgré les pratiques mises en place.
25a
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
47
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'établissement dispose d'un bloc central avec 6 salles d'opération, d'une SSPI de 10 places, ainsi qu'un service de
chirurgie ambulatoire de 9 places. Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des
besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. L’établissement a choisi d’identifier ses
risques à partir des différents processus de prise en charge en lien avec les circuits (le programmé y compris
l’ambulatoire, les urgences avec les urgences non vitales pouvant être faites dans un délai très court et les urgences
vitales). Il a regroupé les risques dans une cartographie générale pour élaborer la criticité, en fonction du niveau de
maîtrise identifié , les risques sont suivis en veille et en continu sans formalisation de plan d’actions (maîtrise 2-3),
pour les maîtrises > 3, un plan d’actions a été mis en place selon le mode projet (identification d’un pilote,
d’objectifs, de délai de mise en œuvre et d’indicateurs de suivi). Certaines des actions identifiées ont été évaluées.
Les actions identifiées sont mise en place et suivies par le conseil de bloc qu’analyse les problématiques et valide
les actions modélisées en mode projet. La cartographie sera réévaluée annuellement notamment avec la révision de
l’organisation du bloc et de la salle de réveil (augmentation de l’activité ambulatoire, installation d’un nouveau
logiciel bloc/anesthésie ….).
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.
Le bloc opératoire a défini son organisation au sein d’un règlement intérieur et d’une charte de bloc.
Un chef de bloc est désigné : le cadre de bloc.
Un coordonnateur médical est nommé et assure une fonction de coordination entre les services et le bloc, ainsi que
des fonctions de chef de service.
Il est chargé de prendre les décisions relatives à l’organisation (ex : intégration des urgences vitales dans le
programme).
Leurs rôles et missions sont décrits dans le règlement intérieur et la charte de bloc.
La formation des professionnels est organisée, un recueil annuel des besoins est envoyé à la Direction centrale du
service de santé des armées qui valide ou pas les formations demandées.
Les professionnels ont accès aux formations du plan de formation interne de l’établissement.
Une cellule de supervision composée des membres du conseil de bloc est chargée d’anticiper les moyens
nécessaires au fonctionnement du bloc opératoire en matière de ressources humaines tant médicales que
paramédicales (intégration des absences pour opérations extérieures programmées semestriellement sur des
terrains d’activité, de travaux éventuels, d’adaptation de l’activité).
Une charte de fonctionnement est rédigée pour l’UCA, et actualisée.
Les interfaces sont organisées entre services cliniques, bio médical, pharmacie, la stérilisation…)
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, les cadres IADE et IBODE organisent la déclinaison de la démarche
institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. L’encadrement du bloc a sensibilisé les équipes au
processus d’identification des risques au bloc opératoire. Des actions d’amélioration ont été mises en place. Tous
les trimestres, une journée thématique est organisée où des informations et des formations sont réalisées sur du
nouveau matériel, sur des pratiques, sur des évènements impactant l’activité et l’organisation du bloc (travaux,
disponibilité de salles…). Les évènements indésirables sont déclarés par les professionnels, transmis pour
information au cadre qui le relaye à la direction qualité. Des EPP ont été diligentées suite à la cartographie autour de
la check-list et de l’identitovigilance au travers du port de bracelet notamment (validation de la présence du bracelet
porté, avant validation et fermeture du dossier d’anesthésie informatisé).
L'installation du patient et le positionnement chirurgical sont tracés dans le dossier patient.
Les événements indésirables déclarés par le Bloc Opératoire sont étudiés en CREX prise en Charge Patient.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. La permanence des soins est
assurée au bloc et en SSPI. Le bloc opératoire travaille en horaire posté en semaine, la nuit et le weekend en 12h
où une IADE et une IBODE sont de garde sur place. Pour les professionnels qui partent en mission à l’extérieur, une
formation complémentaire sur 15 jours leur est donnée (alliant théorie et pratique). L’allocation des vacations
opératoires est faite par spécialité et non par chirurgiens se qui permet une certaine « souplesse » lors des
absences pour missions extérieures. Les
48
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
pratiques professionnelles sont régies par des protocoles et procédures accessibles sur Intranet aisemment. Un
classeur dans le bureau central du bloc regroupe les protocoles indispensables pour chacun des intervenants dans
les domaines d’anesthésie, chirurgie , bio nettoyage, maintenance. Toutefois, tous les documents ne sont pas
référencés. En effet, la charte de l’UCA n’est pas intégrée au format qualité défini par l’établissement, et n’est pas
signée par l’ensemble des intervenants. Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles.
Les matériels nécessaires sont disponibles, le service bio médical est présent et réactif en cas de pannes, ainsi que
la pharmacie en cas de rupture de dispositifs médicaux ou de médicaments. Les effectifs sont en adéquation avec
les compétences requises dans ce secteur d’activité spécifiques, la formation est adaptée tant à l’activité de
l’établissement qu’aux besoins des professionnels lors de missions extérieures. Une formation à la radioprotection
est réalisé pour les personnels du bloc et de la SSPI. L’UCA dispose d’une équipe dédiée, formée à la spécificité de
l’ambulatoire. L’organisation tient compte des remplacements possible en cas de missions sur l’extérieur.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des différents temps dela prise en charge sont
assurée. Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
internes. Chaque semaine la programmation du bloc est réalisée au cours de la réunion de programmation qui
associent les cadres des services et les chirurgiens.
Le programme est affiché à la sortie des vestiaires dans le couloir de circulation interne. La mise en œuvre de la
check-list « sécurité du patient » est effective à toutes les étapes de l’intervention. La partie per et post opératoire
est listée à haute voix afin de valider conjointement entre les différents intervenants, les différentes étapes. La
maîtrise du risque infectieux est effective. Une référente hygiène a revu récemment les protocoles, la feuille de
traçabilité a été modifiée avec l’équipe de bio nettoyage. Une désinfection est réalisée entre chaque intervention. Un
circuit d’évacuation des déchets est en place. Depuis l’externalisation de la stérilisation sur l’hôpital Inter Armées de
Toulon, l’établissement a mis en place une pré désinfection au bloc, le matériel est ensuite emmené sur la
stérilisation restée sur place où il est passé à l’auto-laveur, puis décontaminé, puis reconditionné sur place. Les
Ibodes vérifient la recomposition des boites avant le départ des navettes vers la stérilisation de Toulon.La traçabilité
des ouvertures et fermetures de salles (bloc et SSPI) est réalisée sur informatique. La traçabilité des dispositifs
médicaux implantables est faite sur le logiciel patient avec impression papier et envoi à la pharmacie pour
réapprovisionnement. Un logiciel de gestion des stock avec n° de lot et date de péremption de tous dispositifs est en
place et en lien avec la pharmacie. Les contrôles d’air, d’eau et de gaz médicaux sont effectifs. Pour l’ UCA, un
appel de la veille permet de reprendre l’information donnée au patient lors de la prise de rendez-vous (douche
bétadinée, a jeun, consignes spécifiques à certaines interventions pour le retour notamment…). Un appel du
lendemain est en place pour toutes interventions. La continuité des soins est assurée en journée, en dehors des
heures d’ouverture de l’ UCA , des contacts sont possibles : un numéro de téléphone par spécialités est donné, le
numéro de l’ UCA est systématiquement transféré en service. Avec les services de soins, le patient descend au bloc
avec un personnel du service et un brancardier et remonte systématiquement avec une Ide du service (pour le
passage des transmissions) et un brancardier ou un autre personnel du service. L’organisation est identique pour l’
UCA, les patients repartent avec les consignes utiles et indispensables à leur prise en charge après leur retour à
domicile ( courrier de sortie, ordonnance si besoin…). Les demandes de radios sont en prescription connectée, le
résultat est disponible par PACS. Les demandes d’examen de laboratoire ou d’anatomopathologie sont en
prescription connectée. Les personnes du bloc se déplace pour amener les prélèvements au laboratoire.Les
interventions du bio médical sont régies par bon informatisé, en cas d’urgence l’appel se fait par téléphone. La
traçabilité est assurée au moyen du support informatique. Le partage d’information est possible à tout moment entre
le bloc opératoire et l’ UCA par téléphone et au travers du dossier informatisé. A l’UCA, le flux des patients est
optimisé (arrivée décalée des patients, circuits identifiés courts, couverture optimale des places).
Les chirurgiens et les personnels du bloc portent le dosimètre passif et prennent le dosimètre actif dans les salles
utilisant les amplificateurs de brillance.
Une réunion de programmation a lieu tous les jeudis pour l’élaboration du programme opératoire de la semaine n+1
avec les cadres des services, y compris l’intégration de l’ambulatoire qui est programmé en début de journée pour
tenir compte du retour du patient à son domicile ainsi que pour la semaine n+2 pour anticiper la commande possible
de matériels par ex.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Le conseil de bloc suit régulièrement des indicateurs d’activité parmi lesquels: les indicateurs relatif au risque
infectieux (ICSHA, ISO), les IPAQSS dossier d’anesthésie, le nombre d’intubation difficile, les évènements
indésirables liés à l’anesthésie (problème ventilatoire, d’hémodynamique, d’allergie, de bris de dents…), le type et
l’activité d’anesthésie (locale, générale), le taux d’occupation, de débordement des
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
49
salles, le nombres d’urgences dans et hors des heures ouvrables, le nombre d’actes par ETP).
Le pilotage de l’activité de chirurgie ambulatoire est aidé par le recueil d’indicateurs quantitatifs (activité en
augmentation) et qualitatifs (satisfaction de la prise en charge évaluée lors de l’appel du lendemain.. )
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La
communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et
des usagers. Les actions d’amélioration identifiées suite à l’audit de processus sont mises en œuvre et suivies par le
conseil de bloc. Le résultat des indicateurs et des actions menées est présenté aux équipes lors de la journée
trimestrielle thématique et affiché dans le service sous forme de tableaux et abaques. La communication envers les
usagers est réalisée au sein de la CRUQPC où l’avancée de certains plans d’actions sont présentés.
50
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c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D/
Disponibilité
des ressources
PS
Ecart /preuve(s)
Tous les documents ne sont pas référencés.
La charte de l’UCA n’est pas intégrée au format qualité défini par
l’établissement, et n’est pas signée par l’ensemble des intervenants.
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Critère V2010
26a
51
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE
INTERVENTIONNELLE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
52
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HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
53
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'imagerie médicale tient une place importante dans le Projet d'établissement. La déclinaison d'actions à l’échelle du
service intervient sous forme de projet institutionnel formalisé et d'une évaluation structurée des risques. L'ensemble
des mesures de traitement, de prévention des risques et de protection de l'usager comme des professionnels sont
prises en compte et rapportés dans le projet médical et le projet de soins et visés par la CME. Une convention est
signée avec l’ARS et l'APHM depuis le 1er novembre 2011 afin de permettre l'accueil d'internes effectuant un stage
en dehors du centre hospitalier universitaire de rattachement. Les responsables médicaux et médico-techniques
sont identifiés et figurent de façon fonctionnelle et nominative sur les organigrammes du service et sa gestion
documentaire spécifique élaborée, présentée au cours de la visite. Le service a identifié trois risques majeurs avant
et après le geste, et sur le risque d'irradiation du patient. De même, l'identitovigilance est fléchée comme un élément
essentiel dans la sécurisation de la prise en charge du soin. La direction a publié le 15 avril 2015 une lettre
d'engagement précisant que les activités d'imagerie médicale "requièrent une démarche de management de la
qualité et des risques visant à garantir un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient. La direction de l'HIAL
accorde une importance particulière à la maîtrise des risques et à l'assurance d'une prestation de qualité aux
usagers dans le respect de la personne et de ses besoins". Pour ce faire, la direction de l'hôpital s'engage à
octroyer, dans la mesure de ses possibilités les moyens nécessaires à la mise en œuvre de cette politique. De sorte
que l'ensemble des ressources humaines, matérielles et sources documentaires soient identifiées.
ORGANISATION INTERNE
Le service dispose d'une organisation détaillée par processus définissant notamment les rôles et responsabilités des
praticiens, des professionnels médico-techniques et du secrétariat médical. Les fiches de poste sont détaillées et
permettent le remplacement des professionnels indisponibles, en particulier au motif d'OPérations EXtérieures
(OPEX). Les interfaces établies permettent une adéquation pertinente des compétences aux missions dévolues au
service d'imagerie médicale au regard des objectifs institutionnels. L'ensemble des modalités de fonctionnement est
décrit de façon détaillée et les risques sont identifiés, hiérarchisés, priorisés, et traités. Les besoins sont identifiés et
les ressources nécessaires disponibles, assurées par un engagement formel de la direction. En matière de
personnel : existence d'un plan de formation, y compris en anticipation sur 2016, modalités de recrutement incluant
les internes, gestion des compétences, afin de répondre aux objectifs et besoins en ressources humaines. Le
système d’information est adapté à la gestion médico-technique du service et approprié par les professionnels :
médecins, MER (manipulateurs en électroradiologie, référent radioprotection). L’élaboration de procédures est
définie en lien avec la prise en charge du patient. Le fonctionnement des circuits de prise en charge est défini.
L'organisation permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires humaines,
matérielles, documentaires. Une démarche qualité documentée et actualisée est en place, sous la responsabilité
d'un praticien désigné, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture
qualité/sécurité. Parmi les principaux documents protocoles présentés durant la visite : Projet d'établissement, Projet
de service, Lettre d'engagement de la direction (15 avril 2015), Organigramme, Organisation du processus,
Désignation PCR, Désignation des pilotes thématiques, Règlement intérieur du service, Port du bracelet
d'identification, Préparation patient, Consentement éclairé - Information du patient, Fiche de suivi patient, Guide
bonnes pratiques, Analyse dosimétrique par radiologue, Zonage du site, Maintenance, etc.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le projet de service comprend la description détaillée des missions conformément au Projet d'établissement et aux
engagements institutionnels. L'ensemble des personnel est formé et régulièrement sensibilisé aux spécificité de son
activité, en particulier en matière de protection des personnes : usagers et personnels, et de traçabilité exhaustive
de l’ensemble des actes réalisés, des courriers de restitution et des modalités de conservation du volet 'imagerie
médicale' du dossier patient. Par voie de conséquence, outre les contrôles assurés notamment par l'Autorité de
Sûreté Nucléaire et les responsables médicaux des Armées, le service dispose d'un Personnel compétent en
radioprotection (PCR) chargé du contrôle des bonnes pratiques en imagerie médicale et du respect de l’ensemble
du processus de fonctionnement. Celui-ci réunit régulièrement les membres du service et rend compte des
évaluations réalisées. L'équipe met en place les actions correctives nécessaires et trace les évolutions assurées. La
dernière Inspection de l'ASN a été réalisée le 23 janvier 2014. Elle a donné lieu à la rédaction d'un mémoire en
réponse, communiqué aux EV, au vu duquel l'ASN considère que l'Hôpital met en œuvre des moyens pour assurer
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HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
une bonne maîtrise des risques liés aux rayonnements ionisants. La vérification de l'identité du patient aux étapes
critiques est en place. AJOUT : Le service met en œuvre la déclaration des événements indésirables. Le recueil et
l'analyse des événements indésirables est en place, avec implication des professionnels et organisation du retour
d’expérience. Parmi les nombreuses EPP mises en œuvre et suivies par l'établissement le service d'imagerie
médicale est particulièrement impliqué dans l'Évaluation de la connaissance des personnels en matière de
radioprotection, l'évaluation de l'information des patients en radiologie avant acte à risque, de sorte que
l'organisation du service couvre la protection du patient, du public, du consultant comme celle du personnel.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Le projet de service comprend la description détaillée des missions conformément au Projet d'établissement et aux
engagements institutionnels. L'ensemble des personnel du service est formé et régulièrement sensibilisé aux
spécificité de son activité. Le responsable en radioprotection assure régulièrement l'information de l'équipe. Il est
chargé de la mise en œuvre des évaluations techniques et de la traçabilité de l'ensemble des actes
médico_techniques réalisés, pour la sécurité de patients comme celle des professionnels. Il informe régulièrement
l'ensemble du personnel du service des résultats obtenus. Il décrit et suit également l'état des équipements de
l'ensemble du service d'imagerie médicale. Les professionnels du service concourent à l'amélioration des pratiques
et au respect strict des protocoles en vigueur et régulièrement actualisés.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le service établit régulièrement un rapport d'activité présenté aux équipes et mis à la disposition des instances
(CME, direction de soins). Le PCR prépare la réponse aux observations formulée par l'ASN et prépare le rapport de
la direction en réponse aux visites d'Inspection des Armées. Les responsables du service (médecin et cadre)
s'assurent de la conformité de la prise en charge du patient à toutes les étapes de son parcours depuis l'entrée dans
le service jusqu'à la sortie et l'élaboration du courrier ou compte rendu. Les interfaces sont définies avec les autres
services, internes comme d'admission, de consultation et de sortie, de sorte que la prise en charge du patient soit
assurée de façon harmonieuse et continue. L'organigramme présenté durant la visite montre les liaisons internes au
service mais aussi avec les correspondants externes, les secrétariats médicaux, les différents référents des services
et les membres du COVIRIS. Le travail en équipe est favorisé, notamment afin de permettre le remplacement
immédiat d'un personnel militaire médical ou MER appelé en OPEX. La réactivité est une caractéristique avancée
par le service. L'ensemble des actes accomplis sont tracés dans le dossier patient interfacé par informatique,
appropriée par les professionnels de santé, médecins et médico_techniques.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
La démarche d’évaluation des risques a priori est appropriée par les professionnels, incluant notamment le risque
radiologique vis-à-vis de la dosimétrie patient. L'évaluation systémique est réalisée mensuellement par le praticien
désigné. Les indicateurs utilisés correspondent aux bonnes pratiques préconisées. Ils sont communiqués aux
professionnels concernés.L’établissement connaît et analyse les délais de transmission des comptes-rendus.
L'HIAL dispose d’évaluations et d'un système de suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs portant sur les
déclarations d'événements indésirables et/ou événements significatifs de radioprotection, les délais, etc.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le service analyse ses résultats mensuellement et tient les résultats à la disposition des responsables concernés.
Les processus de fonctionnement sont configurés de sorte de présenter la réactivité la plus prompte à toute
demande ou besoin d'évolution ou d'adaptation spécifique permettant de mettre en œuvre les évolutions
nécessaires à sa mission en cohérence avec le programme d'action institutionnel.
Outre les conventions de partenariats, le CHIA Laveran participe au Groupement Télésanté E-santé PACA en vue
d'améliorer la prise en charge globale et coordonnée des patients de la région.
Par ailleurs, il a mis en place un système de régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation
et de la sécurité du patient.
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c. Tableau des écarts relevés
Aucun écart n'a été constaté sur cette thématique.
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HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une
analyse des risques propres à l’établissement. Les deux secteurs d’endoscopie (digestive et bronchique) sont
regroupés sur un même lieu sous la coordination unique d’un praticien. L’activité digestive est réalisée soit sous
anesthésie générale au bloc opératoire, soit sous locale sur le site d’endoscopie. L’identification des risques a été
élaborée au sein d’un cartographie selon le processus de prise en charge du patient (prise de rendez-vous,
déroulement de l’examen, choix de l’endoscope et pratiques professionnelles, les prélèvements d’eau et de matériel.
Cette cartographie a été complété par les remarques de l’inspection centrale du service de santé des armées suite
aux audits réalisés en 2013 et 2014, par les déclarations d’évènements indésirables (identitovigilance et certains
indicateurs). Une analyse a permis de prioriser les risques selon la fréquence de réalisation et le dommage patient
et d’élaborer un plan d’actions pour les risques répondant à l’analyse. Les objectifs d’amélioration sont en
cohérence avec les risques identifiés. Les mesures de traitement des risques sont déjà perceptibles notamment par
la modification de la préparation colique. Les plans d’actions font l’objet d’un travail participatif avec l’équipe.
La direction a publié le 15 avril 2015 une lettre d'engagement précisant que les activités d'imagerie médicale
"requièrent une démarche de management de la qualité et des risques visant à garantir un rapport optimum
bénéfice/risque pour le patient.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.
Les responsables médicaux et médico-techniques sont identifiés et figurent de façon fonctionnelle et nominative sur
les organigrammes du service.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité. Les circuits de prise en charge des patients sont identifiés. L’organisation des circuits tient
compte du mode d’adressage (en externe, en hospitalisation, en ambulatoire), du type d’endoscopie (bronchique,
digestive avec ou sans anesthésie), du matériel à disposition, et des équipes disponibles et formées. Un règlement
intérieur du secteur d’endoscopie est rédigé. Les ressources humaines nécessaires sont disponibles et en
adéquation avec l'activité. La formation est organisée sous forme de compagnonnage et auprès d'organisme agrée
et spécialisé en endoscopie. Le pilotage est assuré par l’encadrement du service qui est garant des compétences
des professionnels travaillant dans le service. Les interfaces avec les secteurs médico_techniques et cliniques sont
organisées et concertées. Les protocoles et procédures sont classés et travaillés en termes de processus
interventionnel, support et management.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
En endoscopie, compte tenu des risques identifiés, l’encadrement médical et paramédical organise la déclinaison de
la démarche institutionnelle en objectifs et plans d’actions opérationnels. Les professionnels sont sensibilisés sur les
risques identifiés et sur le processus. Le risque infectieux fait l”objet d’une attention particulière en lien avec l’activité
d’endoscopie. L’encadrement responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions
prévues (les procédures, protocoles, et consignes sont retravaillés en équipes). Des actions correctives sont
identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, etc…), les résultats sont partagés et analysés en équipe. Un
CREX a été diligenté suite à la séquestration des endoscopes, ainsi qu’une RMM avec le service de neurologie dont
le patient était originaire. Le recueil des évènements indésirables est effectif et connu des professionnels.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les effectifs en personnel sont en adéquation avec l’activité, le choix a été de privilégier la présence des Ides sur
l’ensemble de la prise en charge y compris sur le secteur de désinfection. Les endoscopes sont en nombre suffisant,
avec cependant un parc vieillissant. Chaque endoscope dispose de son carnet de vie où sont tracés les pannes, les
maintenances, l'utilisation. La documentation (procédures, protocoles, carnet de vie des endoscopes) est à
disposition des professionnels sur le portail intranet de l'hôpital. La formation des professionnels est organisée au
sein du GIFE (Groupement Infirmier de Formation en Endoscopie) tous les deux ans. Les formations sur la
désinfection sont réalisées par compagnonnage , l’évaluation de celle-ci est effectuée a 1, 3 et 6 mois puis
annuellement. D’autres formations sur le plan institutionnel sont proposées et suivies à tour de rôle. Les locaux de la
partie examen permettent une prise en charge dans les meilleures conditions. Cependant, dans les locaux de
désinfection, la marche en
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HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
avant ne peut être totalement respectée. En raison de l'étroitesse des locaux, le respect de la marche en avant n'est
pas effectif. Les professionnels sont particulièrement attentifs au respect du risque infectieux. Le rapport d’inspection
du service central des armées a néanmoins donné l’autorisation de fonctionnement, des travaux sont programmés
pour répondre aux normes en 2016 Suite à un épisode de séquestration du matériel, des modifications de
rangement du matériel ont été réalisés (séparation dans des armoires dédiées , des endoscopes digestif et
bronchique). La documentation est actualisée, et à disposition des personnels sur Intranet.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les professionnels de l’endoscopie mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
management interne. La régulation des activités est organisée, mise en œuvre et respectée afin de garantir le
respect de la programmation et la sécurité du patient. La désinfection des endoscopes est tracée en double
exemplaire ; l’une pour le carnet de vie, l’autre pour le dossier patient. La séquestration des endoscopes est
organisée dans le cadre de la maladie de Creutzfeldt-Jakob des protocoles précis permettent d’assurer la sécurité
des patients qui ont pu être testés grandeur nature à cause d’une suspicion non avérée. Selon le circuit du patient,
les Ides prennent en charge le patient à son arrivée dans le service, vérifient son identité, remplissent la fiche de
liaison qui est complétée par le médecin, vérifient le respect des conditions d’examen ( a jeun,recherche d’allergie,
des préparations, de la consultation d’anesthésie….), la check List, la recherche d’ ATNC, et remplissent le cahier
de suivi des examens (nom de l’opérateur, nom et numéro de l’endoscope, coordonnée du patient) et installe le
patient. La traçabilité des différentes étapes est opérationnelle et intégrée dans le dossier du patient. Pour les
examens sous anesthésie générale, les mêmes préparatifs sont réalisés au bloc opératoire.Dans ce cas,
l’endoscope est transporté depuis le service vers le bloc le matin dans une caisse fermée et remonte par le même
chemin pour être désinfecté. Un système de code couleur permet de savoir si l’endoscope a été utilisé ou non.
L’unité de désinfection est situé dans les service d’endoscopie. Le service a choisi de positionner des Ides sur
l’ensemble de la prise en charge (examen et désinfection), les Ides d’astreintes assurent la désinfection des
endoscopes de réanimation également à tout moment. Une astreinte médicale et Ide est opérationnelle 24/24. Les
interfaces entre secteurs sont opérationnelles, interfaces avec le service bio médical et technique, l’anapath par
prescription connectée, …. L’Ide assure le transport des prélèvements et du matériel vers le service correspondant.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Des prélèvements sont programmés sur l’année (air, eau, surface, enceinte de stockage) et suivis par le service
technique et EOHH.
Les résultats de ces prélèvements sont tracés dans la carte d’identité de l’endoscope (résultats et traitement si
besoin). Tout endoscope qui revient de maintenance est prélevé avant remise en circulation. Un suivi d’indicateurs
est réalisé en continu: le nombre de désinfections réalisé par secteur (digestif et bronchique) pour d’autres secteurs
(réanimation) pendant et en dehors des heures d’ouverture du secteur, l’activité générale du service, le taux de
mauvaise préparation, de perforation colique, d’examens annulé ainsi que les causes.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La
communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et
des usagers. Les actions d’amélioration identifiées suite à l’audit de processus, aux audits de l’inspection du service
central de santé des armées sont mises en œuvre et suivies et traités en équipe. Les tableaux d’activité et les
indicateurs sont réalisés et partagés avec l’équipe. Chaque incident et accident est analysé. La communication
envers les usagers est réalisée au sein de la CRUQPC où l’avancée de certains plans d’actions sont présentés.
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c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D/
Disponibilité
des ressources
NC
60
Ecart /preuve(s)
Dans les locaux de désinfection, la marche en avant ne peut être
totalement respectée
En raison de l'étroitesse des locaux, le respect de la marche en avant
n'est pas effectif. Les professionnels sont particulièrement attentifs au
respect du risque infectieux.le rapport d’inspection du service central
des armées a néanmoins donné l’autorisation de fonctionnement, des
travaux sont programmés pour répondre aux normes en 2016
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Critère V2010
26b
ANNEXE
Tableau Récapitulatif des écarts par thématiques présent dans le rapport des EV
Thématique
Sous étape
Qualification
de l'écart
Management de la qualité D / Description de la mise
et des risques
en œuvre effective
PS
D / Description de la mise
en œuvre effective
PS
Droits des patients
Management de la prise en
charge médicamenteuse D / Description de la mise
du patient
en œuvre effective
PS
Prise en charge des
urgences et des soins non
programmés
D / Disponibilité des
ressources
PS
Management de la prise en
charge du patient au bloc
opératoire
D / Disponibilité des
ressources
PS
Management de la prise en
charge du patient en
endoscopie
D / Disponibilité des
ressources
NC
Ecart / Preuve(s)
La CSIRMT n'a pas été réunie depuis 2010.
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique a été
instituée conformément à la réglementation, mais elle ne s'est pas réunie depuis
2010. Une réunion prévue au cours du 1er semestre 2014 n'est pas intervenue. Ces
indications figurent dans la fiche de liaison ARS jointe dans la documentation fournie
par l'établissement.
Le respect de la dignité et de l'intimité du patient n'est pas systématiquement assuré.
Durant les circuits des patients traceurs il a été constaté d'une part que le patient ne
dispose pas de placard individuel sécurisé pour le rangement des effets personnels
en UCA (Hôpital de jour) et d'autre part en hôpital de jour (UCA) et en chambre à 2
lits, les patients disposent d'un seul placard pour ranger leur effets personnels. Ce
placard ne ferme pas à clef.
L'information des patients sur le bon usage des médicaments n'est pas structurée et
est peu développée.
Quelques actions d'information sur le bon usage des médicaments sont menées par
les professionnels auprès de patients (ex: AVK) mais il n'y a pas de dispositif
structuré visant à développer cette approche notamment auprès des sujets âgés.
La confidentialité n'est pas assurée en salle de "tri"
La salle de "tri" dispose de 5 places séparées par des paravents en tissus qui ne
permet pas d'assurer la confidentialité lors de la prise en charge malgré les pratiques
mises en place.
Tous les documents ne sont pas référencés.
La charte de l’UCA n’est pas intégrée au format qualité défini par l’établissement, et
n’est pas signée par l’ensemble des intervenants.
Dans les locaux de désinfection, la marche en avant ne peut être totalement
respectée
En raison de l'étroitesse des locaux, le respect de la marche en avant n'est pas
effectif. Les professionnels sont particulièrement attentifs au respect du risque
infectieux.le rapport d’inspection du service central des armées a néanmoins donné
l’autorisation de fonctionnement, des travaux sont programmés pour répondre aux
normes en 2016
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES A LAVERAN / 130786742 / avril 2015
Critère V2010
8c
10b
20a bis
25a
26a
26b
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