comment résister à la tentation des antibiotiques

COMMENT RÉSISTER À LA TENTATION
DES ANTIBIOTIQUES ?
Pierre-Etienne Leblanc (1), Samy Figueiredo (1), Lélia Escaut (2),
Nicolas Fortineau (2)
(1) Département d’Anesthésie Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du
Général Leclerc, 94270 Le Kremlin Bicêtre. E-mail : pierre.etienne-leblanc@
aphp.fr
(2) Service de Microbiologie, CHU de Bicêtre.
INTRODUCTION
Prescrire un antibiotique est utile pour traiter ou prévenir une infection bactérienne. Néanmoins l’augmentation de la résistance aux antibiotiques est un
problème de plus en plus important, à tel point qu’une communauté de médecins,
scientifiques, spécialistes de l’environnement, citoyens… s’est créée en 2012
pour élaborer un projet commun visant à lutter contre cette évolution qui semble
inexorable : la WAAAR (World Alliance Against Antibiotic Resistance, [1]). Cette
« alliance » propose une série de mesures d’information, d’éducation, de prévention,
de surveillance pour aider à une meilleure prise en charge. Parmi ces mesures
figure un usage précautionneux et contrôlé de la prescription antibiotique. Cette
recommandation est particulièrement adaptée à la réanimation où les données sont
inquiétantes en termes d’administration d’antibiotiques. Par exemple l’étude EPICII
a évalué les prescriptions d'antibiotiques un jour donné. Il s’agissait d’une étude
internationale regroupant près de 14 000 patients de réanimation dans 75 pays :
plus de 2/3 des patients (exactement 71 %) étaient sous antibiotiques le jour de
l’étude [2]. Or d’autres données montrent que 30 à 60 % des prescriptions de
antibiotiques de réanimation sont inadaptées, soit parce qu’il n’y a pas d’indication,
soit parce que la posologie est insuffisante, soit parce que le choix de la molécule est
incorrect [3]. Le but de cette présentation est de faire le point sur ces éléments et de
détailler quelques mesures simples permettant de réduire la pression antibiotique.
1. PROBLÉMATIQUE DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
L’augmentation de la résistance aux antibiotiques est continue et les facteurs
responsables sont bien identifiés : l’utilisation d’antibiotiques dans la chaîne
alimentaire et dans la communauté, à la fois en ville et à l’hôpital. Il se crée ainsi
une pression de sélection qui favorise l’émergence de souches résistantes. Ces
souches se développent soit par mutation naturelle, soit par transmission d’un
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gène de résistance par un élément génétique mobile. Le secteur hospitalier et en
particulier les réanimations représentent le « meilleur amplificateur de bactéries
résistantes » [4]. De multiples éléments concourent à cette affirmation : comorbidités,
gravité de la maladie, rupture des barrières naturelles (chirurgie, processus invasifs),
administration fréquente d’antibiotiques à large spectre, souvent à posologie
inadaptée [5, 6], transmission manuportée… On constate ainsi l’apparition de
germes de plus en plus résistants : Bactéries Multi-Résistantes (BMR), Hautement
Résistantes (BHR), voire toto-résistantes. Cette évolution inquiétante est bien
montrée par le réseau EARS-Net, qui recueille au niveau européen la sensibilité
aux antibiotiques de germes isolés d’hémocultures et du LCR. Les données sont
en accès libre sur le site ecdc.europa.eu [7] et mettent en évidence une tendance
globale à l’augmentation des résistances bactériennes, quel que soit le germe
surveillé, sauf pour le staphylocoque doré méthicilline-résistant, (Tableau I).
Tableau I
Exemples de l’évolution de la résistance aux antibiotiques sur 15 ans dans 3
pays européens
E.coli C3G R
France
Grèce
2000
KPC
2005
2010
2014
1,4 %
7,2 %
9,9 %
0,1 %
0,1 %
0,5 %
SDMR
33,4 %
27,2 %
21,6 %
17,4 %
E.coli C3G R
3,6 %
7 %
14,2 %
21 %
KPC
27,8 %
49,1 %
62,3 %
SDMR
49,7 %
42,1 %
39,2 %
37,1 %
E.coli C3G R
0,1 %
2,5 %
5,1 %
5,7 %
0 %
0,3 %
0,2 %
Hollande KPC
SDMR
0,3 %
0,9 %
1,2 %
1 %
E. coli C3G R = Escherichia coli résistant aux céphalosporines de 3ème génération,
KPC = Klebsiella pneumoniae productrice de carbapénèmase, SDMR = staphylocoque doré méthicilline-résistant
La situation est suffisamment grave pour qu’une interface SFAR/SRLF élabore
une série de recommandations publiées en 2015 visant à diminuer la prescription
antibiotique en réanimation [8]. Les recommandations ont été regroupées dans
cinq grands thèmes : le lien entre la résistance bactérienne et la consommation
des antibiotiques, l’analyse des données microbiologiques, comment choisir le type
d’antibiothérapie, comment l’administrer, et comment l’évaluer.
2. URGENCE DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE
Prescrire des antibiotiques ne se discute pas dans le cadre de l’infection
bactérienne et ils doivent être administrés rapidement en cas de choc septique/
sepsis sévère, méningite communautaire, pneumopathie à pneumocoque, fasciite
nécrosante, fièvre chez le patient splénectomisé ou neutropénique. Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign préconisent de commencer une
antibiothérapie dans l’heure qui suit le début des symptômes d’un choc septique
ou d’un sepsis sévère [9]. Cette recommandation repose en grande partie sur
l’étude de Kumar et al. publiée en 2006 [10], qui montrait que le temps passé sans
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antibiothérapie après le début d’une hypotension, était à l’origine d’une baisse de la
survie de 7,6 % par heure. Cette étude a été critiquée pour plusieurs raisons : tout
d’abord étaient exclus de l’analyse les patients qui recevaient une antibiothérapie
avant le début de l’hypotension. La survie de ce groupe était de 52 %, soit inférieure
à tous les groupes de patients recevant une antibiothérapie, jusqu’à la 6ème heure
après l’hypotension, ce qui est difficile à expliquer. La raison est peut-être liée au
fait qu’on ne sait pas quand a démarré le processus septique au moment où le
patient est pris en charge : quelques minutes à quelques heures, ce qui rend peu
pertinent le concept d’antibiothérapie précoce. Ensuite une étude multicentrique
allemande a évalué la faisabilité d’un délai de moins d’une heure d’administration
d’antibiotiques après la défaillance d’organes, en ne pouvant le respecter que
chez 1/3 des patients, sans qu’il y ait d’association avec la mortalité à J28 [11].
D’autres études prospectives ont regardé l’influence du timing de l’administration
de l’antibiotique en fonction du début du choc, sans retrouver l’association décrite
par Kumar et al. [12, 13]. Enfin une méta-analyse regroupant 11 essais ne retrouvait
pas non plus d’association avec la mortalité, que l’antibiotique soit administré une
heure ou 3 heures après le début du choc septique [14]. Même s’il semble raisonnable de démarrer une antibiothérapie dès que possible après le début d’un choc
septique, le prescripteur peut prendre le temps de réfléchir au choix de l’antibiotique
en fonction de l’histoire du patient, sa colonisation à BMR éventuelle, l’écologie
du service, prendre des avis, ne pas faire forcément une bi-thérapie, utiliser une
posologie suffisante… Ce dernier point est d’une importance particulière au moment
où toutes les études mesurant des taux d’antibiotique montrent des posologies
insuffisantes, que cela concerne les ß-lactamines [5] ou les aminosides [6].
3. PRINCIPES PERMETTANT DE LIMITER LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE
Le concept de « syndrome de réponse inflammatoire systémique » va concerner
la quasi-totalité des patients de réanimation mais ne doit pas déboucher sur une
antibiothérapie empirique systématique. il est possible de mettre en place un
ensemble de mesures limitantes, en agissant à tous les niveaux de la prise en
charge :
•Réaliser les prélèvements bactériologiques d'une manière raisonnée [15] : ne
prélever que s’il existe des points d’appel, éviter les prélèvements systématiques, 2
à 3 hémocultures au début d’un sepsis puis arrêt même s’il persiste un syndrome
fébrile, ne pas multiplier les ECBU.
•N’effectuer que des prélèvements qui seront informatifs sur le plan infectieux :
ponction d’une collection, biopsie osseuse, prélèvement pulmonaire protégé (PDP,
brosse ou LBA), pas de prélèvements sur les drains ou les redons (en dehors de
la chirurgie orthopédique septique), ni de culture de ces drains et redons.
•Attendre, en dehors des situations urgentes (cf supra), la confirmation microbiologique (germe et antibiogramme) avant de prescrire : il a été montré que cette
stratégie était sans danger pour la pneumopathie sans critères de gravité qu’elle
soit communautaire [16] ou nosocomiale [3].
•Ré-évaluer l’indication de toute antibiothérapie à la 48ème heure en fonction des
résultats microbiologiques et de l’évolution du patient, avec arrêt des antibiotiques
si l’infection est infirmée.
•Pratiquer une désescalade systématique dès l’obtention de l’antibiogramme :
on traite ce que l’on a trouvé, pas ce que l’on craint. Il est toujours bénéfique de
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restreindre le spectre antibiotique, cela est montré dans de multiples études, dont
une récente sur l’antibiothérapie des péritonites [17] ou sur une méta-analyse de
la Cochrane Database [18].
•Ne pas traiter systématiquement tous les germes retrouvés dans les prélèvements : certains ne sont pas ou sont peu pathogènes (entérocoque ou candida
des péritonites communautaires), d’autres sont des contaminants. Il est par
exemple inutile de traiter les prélèvements à staphylocoque coagulase négative
(SCN) dans les hémocultures, le péritoine, ou le poumon même s’il existe une
immunodépression. Un SCN en culture d’un prélèvement osseux ou un LCR issu
d’une dérivation ventriculaire externe, doit être confirmé par d’autres prélèvements
identiques avant d’être traité. Enfin le contrôle de la source de l’infection peut
suffire sans antibiothérapie supplémentaire : évacuation d’un abcès, retrait d’un
cathéter responsable d’une bactériémie.
•Ne pas prescrire de bi-thérapie systématique : même si historiquement, l’usage
est de rajouter un aminoside à la prescription d’une ß-lactamine, il est difficile
d’en prouver l’intérêt en dehors du choc septique [19]
•Limiter la durée de l’antibiothérapie dans la grande majorité des cas à 7 à
8 jours (pneumopathie nosocomiale même à Pseudomonas, pyélonéphrite, péritonite nosocomiale, hémoculture à bacille à Gram négatif). Les seules infections
nécessitant un traitement prolongé sont les bactériémies à Staphylocoque doré
(15 jours), les infections ostéo-articulaires, les abcès et empyèmes cérébraux,
et les endocardites (4 à 6 semaines)
4. RELATIONS CHIRURGICALES
La co-responsabilité chirurgien/anesthésiste-réanimateur en péri-opératoire
peut être source de tensions et de désaccords dans l’utilisation des antibiotiques.
Sans vouloir généraliser, la tendance naturelle d’un chirurgien peut le conduire à
augmenter la pression antibiotique dans deux situations :
•Prolonger une antibioprophylaxie : il existe une croyance selon laquelle une
« couverture » antibiotique permet de diminuer l’infection postopératoire. Il est
difficile de lutter contre cette fable, ce d’autant que l’anesthésiste peut se retrouver
confronté à une pression chirurgicale importante. Il peut néanmoins s’appuyer
sur la dernière révision des protocoles d’antibioprophylaxie de la SFAR [20], qui
constitue un cadre de référence solide. Il est ensuite toujours recommandé de
valider ces protocoles localement avec la communauté chirurgicale, permettant
de s’en servir comme texte opposable.
•Démarrer une antibiothérapie « à large spectre » en cas de fièvre postopératoire.
Or il faut savoir qu'une antibiothérapie ne suppléera jamais une insuffisance
chirurgicale : si la source de l’infection n’est pas contrôlée, l’administration
d’antibiotiques se révélera inutile, dangereuse, coûteuse. Le diagnostic d'une
infection authetique sera plus difficile, la pression de sélection augmentera... Il
faut ainsi noter qu'il existe un impact plus fort sur la mortalité, du délai à la reprise
chirurgicale, que du délai à l’instauration d’un traitement antibiotique [11].
CONCLUSION
Il est tout à fait possible (et finalement assez simple) de diminuer la prescription
des antibiotiques au sein d’une réanimation voire d’un établissement de santé.
Cela passe par une bonne coopération entre les service cliniques, d'infectiologie,
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de microbiologie et de pharmacie. Des textes existent, permettant de s’appuyer
sur une base cohérente pour construire une « paquet » de mesures limitantes. Ce
sont ainsi les médecins prescripteurs qui décident de l’écologie de leur service :
limiter l’antibiothérapie entraîne une diminution de la pression de sélection, donc
l’apparition de BMR et donc l’utilisation de molécules à large spectre. Un cercle
vertueux peut se créer, bénéfique pour toute la communauté (patients, hôpital,
médecins…). Cette dynamique ne peut exister que si l’ensemble des intervenants
est convaincu de l’intérêt d’une telle prise en charge et de l'épargne antibiotique.
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