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Journal Identification = PNV Article Identification = 0477 Date: June 4, 2014 Time: 3:56 pm
Article original
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014 ; 12 (2) : 163-79
Évaluation comparative de deux dispositifs
de formation professionnelle axés
sur l’accompagnement des résidents
d’Ehpad présentant des troubles
psycho-comportementaux
Comparative study of two on aged care-based occupational
(professional) training in medical home for aged and
dependant patients with neuro-psychiatric behaviours
Philippe Denormandie1
VÉronique Dubost2
Dhiba Marigot-Outtandy1
Franc¸ois Bertin-Hugault2
Franc¸ois Hermann3
Sylvie Treffel3
Claude Jeandel4
1Institut du Bien Vieillir Korian, Paris,
France
<[email protected]>
2Direction médicale, Groupe Korian,
Paris, France
3Formadep, Paris, France
4Service de gériatrie, CHU
de Montpellier, France
Tir´ es ` a part :
P. Denormandie
Résumé. Contexte : Les troubles psycho-comportementaux du sujet âgé sont source de
souffrance, de burn out et de turn-over important pour les soignants. L’allongement de
l’espérance de vie va accentuer cette situation à l’avenir. Objectif : La formation spécialisée
des soignants permet de diminuer leur détresse et comparer 2 formations Humanitude®et
Formadep®.Méthode : Étude comparative multicentrique non randomisée incluant les rési-
dents de 9 Ehpad du groupe Korian répartis dans 3 groupes de formation : Humanitude®,
Formadep®et témoin avec suivi de 29 semaines. Les paramètres étudiés sont les scores
NPI-ES (FG et R), BMS-10, ECPA et GIR, les médications des résidents et les taux de
burn out/absentéisme/turn-over des soignants. Les tests utilisés sont Wilcoxon signed-
rank test, Ancova et régression linéaire. Résultats : 320 salariés et 459 résidents inclus
dans 3 groupes dont 50 % de syndromes démentiels. Dans le groupe Formadep®:
baisse transitoire du score NPI-R global (p <0,05), baisse prolongé du NPI-FG «agita-
tion/agressivité »(p = 0,035) mais transitoire du NPI-R (p <0,05), hausse prolongé du NPI-FG
«apathie/indifférence »(p = 0,002) mais transitoire du NPI-R (p = 0,003), baisse prolongée
du score NPI-R (p = 0,0039) pour les comportements aberrants moteurs (CMA). Dans le
groupe Humanitude®: hausse transitoire du score NPI-R (p = 0,025) pour les CMA et baisse
du score NPI-R (p = 0,0032) de la dépression (sous-groupe Maladie d’Alzheimer). Les autres
paramètres restent inchangés. Conclusion : Malgré la grande variabilité et l’évolution des
troubles psycho-comportementaux, la formation Formadep®a montré un impact favorable
sur le retentissement global des soignants et sur les trois troubles connus pour être sources
importantes de détresse, par rapport à Humanitude®. Cette différence peut s’expliquer par
leur philosophie. Malgré tout, la prise en charge du patient doit être multifactorielle.
Mots clés : troubles du comportement du sujet âgé, humanitude, Formadep, NPI, syn-
drome démentiel, Ehpad, Korian
Abstract. Background: Neuro-psychiatric behaviours of the elderly is the main issue for care-
givers’ distress, burn out and high turn-over. This situation will steadily worsen with longer
lifetime. Aim of the study: Specialised training of medical staff may decrease their distress:
we compare both training programs Humanitude®et Formadep®outcomes. Methods: A
comparative open multicentric non randomised study included 459 elderlies of 9 EHPAD of
Korian Company into 3 training groups: Humanitude®, Formadep®and a group control, with
29 weeks follow-up. We studied the scoring NPI-ES (FG and R), BMS-10, ECPA and GIR,
medications, caregivers’ burn out/absences/turn-over levels. Statistical significance were
done by Wilcoxon signed-rank test, Ancova and linear regression. Results: 320 caregivers
and 3 groups of nearly 150 elderlies each, with around 50% dementia. In Formadep®
group : lower scoring for a short time of total NPI-R (p<0.05), sustained lower scoring of
NPI-FG «agitation/agressivity»(p=0.035) but transitional for its NPI-R (p<0.05), sustained
higher scoring of NPI-FG «apathy/indifference»(p=0.002) but transitional for its NPI-R
(p=0 .003), sustained lower scoring of NPI-R (p=0.0039) for Motor Aberrant Behaviours
(MAB). In Humanitude®group: transitional higher scoring of NPI-R (p=0.025) for MAB et
transitional lower scoring NPI-R (p=0.0032) for depression (Alzheimer Disease sub-groupe).
doi:10.1684/pnv.2014.0477
Pour citer cet article : Denormandie P, Dubost V, Marigot-Outtandy D, Bertin-Hugault F, Hermann F, Treffel S, Jeandel C. Évaluation comparative de
deux dispositifs de formation professionnelle axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad présentant des troubles psycho-comportementaux.
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014; 12(2) :163-79 doi:10.1684/pnv.2014.0477
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P. Denormandie, et al.
No change for other parameters. Conclusion: Despite high variability of the neuropsychiatric
behaviours in elderly, Formadep®training has shown a positive impact on the global distress
and on three main challenging behaviours, compared to Humanitude®: this may be depend
on their own philosophy. But caregivers’ burden in dementia is not a one-factor problem.
Key words: neuropsychiatric behaviours, dementia, humanitude, Formadep, NPI, medical
home for dependant people, Korian
En 2007, 82 % des personnes âgées en institution
présentaient au moins un trouble neuropsychia-
trique et 36 % d’entre elles souffraient de démence
[1], dont la principale est la maladie d’Alzheimer (MA). Cette
proportion de personnes âgées démentes peut atteindre
jusqu’à 50 % des effectifs en Ehpad [1] et augmente avec
l’âge ; de plus, jusqu’à 96 % des résidents en institution
peuvent présenter des troubles psycho-comportementaux
[2]. Or sachant que la proportion des personnes de plus de
60 ans sera supérieure à 30 % de la population franc¸aise
en 2030 (génération du baby-boom), que les plus de 75
ans augmenteront de 60 % entre 2007 et 2035 [3], que
le nombre d’aidants familiaux sera amené à diminuer [4]
et que les personnes âgées rentreraient plus précocement
en institution [5], le nombre de personnes âgées ayant des
troubles psycho-comportementaux continuera à augmen-
ter dans les établissements d’accueil médicalisés dont les
Ehpad. Leur prise en charge en institution devient dès lors
un impératif majeur.
Les troubles psycho-comportementaux du sujet âgé ont
surtout été étudiés en présence d’un syndrome démen-
tiel et sont bien décrits dans la maladie d’Alzheimer [6, 7].
Ils peuvent apparaître précocement [6] avant même les
signes de démence (jusqu’à 43 %) [8] et concerner jusqu’à
96 % des personnes atteintes [2, 9, 10]. Environ 55 % des
patients atteints de démence présentent au moins deux
troubles, 44 % au moins trois [2]. Ces troubles comprennent
en ordre de fréquence décroissant : apathie, dépression,
anxiété, agitation, irritabilité, comportements moteurs aber-
rants (CMA), délire, troubles de l’appétit et du sommeil,
désinhibition, hallucinations et euphorie [11]. Ils sont source
de détresse chez le soignant [12-15], d’épuisement émo-
tionnel [16] et de surcharge de travail quel que soit le déclin
cognitif [6, 17] ; leur retentissement sur le soignant est
corrélé au type de trouble et à leur intensité [7, 12].
Depuis 2009, la Haute autorité de santé recommande la
formation des soignants dans la prise en charge des patients
présentant des troubles du comportement (HAS 2009).
Beaucoup d’études ont évalué l’apport des formations
sur le comportement et la charge de travail des soignants et
des patients déments : les résultats sont mitigés en raison
du format des études (effectifs faibles, durée courte des for-
mations, absence ou durée de suivi post-formation courte,
contenu des formations) ou de leur qualité méthodologique
modérée [18, 19].
Le groupe Korian a développé la formation profession-
nelle Formadep®(Annexe 1), qui est destinée aux soignants
intervenant auprès des patients âgés ayant des troubles
psycho-comportementaux, afin de diminuer la charge de
travail et améliorer leur bien-être, en leur apportant les
outils pour optimiser la qualité des soins dispensés aux
résidents de 65 ans et plus en Ehpad. Nous avons réalisé
une étude prospective en ouvert dont l’objectif principal
est de mesurer et comparer l’impact de deux dispositifs
de formation professionnelle continue (la méthodologie de
soins Humanitude®et Formadep®) sur l’amélioration des
pratiques de soins au sein de l’Ehpad versus la formation
académique, c’est-à-dire d’évaluer l’impact d’un disposi-
tif de formation tant sur les professionnels que sur les
résidents. Nous avons disposé d’un effectif de patients
importants des établissements du groupe Korian.
Matériel et méthode
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les patients éligibles devaient être âgés de 65 ans et
plus, résidant dans l’établissement du groupe Korian depuis
au moins 2 semaines, suivis par le soignant participant
depuis au moins 2 semaines et qui les connaît bien. Ces
résidents pouvaient ou non présenter une démence. Il n’y
avait pas de critères d’exclusion dès lors que le patient
était éligible.
Les dispositifs de formation testés
Nous avons choisi de tester deux dispositifs de forma-
tion, mis en place selon un format identique : Formadep®
(élaborée par le Groupe Korian) et Humanitude®(Institut
Gineste-Arescotti – IGM - dont la philosophie est de noto-
riété internationale et devenu un label de qualité de prise en
charge de la personne âgée en institution). Ils ont tous deux
pour objectif commun de savoir accompagner les résidents
ayant des troubles du comportement en Ehpad en ciblant
les outils de communication réduisant les facteurs de stress
et facilitant ainsi une relation de soin adaptée avec chaque
personne atteinte de troubles démentiels.
La formation Humanitude®était dispensée par des for-
mateurs de l’IGM et des formateurs du groupe Korian
formés par l’IGM tandis que la formation Formadep®était
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
dispensée par des formateurs soignants qui continuent
d’exercer en établissement.
La formation Formadep®(Annexe 1), élaborée au sein
du groupe Korian et dispensée par des psychologues
cliniciens, privilégie l’apport de connaissances d’abord,
l’échange d’expériences et la réflexion et remise en ques-
tion des pratiques professionnelles, pour ensuite structurer
et formaliser les apports théoriques sur les différentes
démences ainsi que sur les troubles du comportement. La
formation contient plusieurs ateliers de travail avec jeux de
rôles et mises en situation, privilégiant l’interactivité entre
participants.
La formation «Humanitude®s’appuie pour les trois
quarts du temps de formation sur la réalisation d’un
soin essentiel : la toilette. Ce soin est réalisé par petits
groupes en situation réelle et se base sur la verticalité
et l’utilisation des cinq sens du résident dont le toucher.
L’autre partie du temps est consacrée à l’apport théo-
rique sur la maladie d’Alzheimer et sur la philosophie de
la théorie de ses auteurs. La formation à la méthodologie
de soins Humanitude®est protégée par un copyright et
consultable sur le site web des Instituts Gineste-arescotti
(http://www.igm-formation.net/index.php?option=comcon
tent&task=view&id=25&Itemid=76).
La principale différence qui ressort entre ces 2 for-
mations est l’apport théorique, la multidisciplinarité et les
échanges entre les stagiaires autour de leurs pratiques pour
la Formadep®, alors que Humanitude®apporte une prise en
charge individualisée du résident en situation réelle avec les
stagiaires et s’appuie sur les cinq sens et la notion de verti-
calité. Donc la formation Humanitude®est plus axée sur la
pratique et la prise en charge individualisée que Formadep®.
Pour chaque établissement, la formation a été organisée
selon le format suivant :
– une journée d’évaluation et de sensibilisation : cette
journée est assurée par un binôme de formateurs pour la for-
mation Humanitude®, et par un formateur pour la formation
de Formadep®. Elle se décompose en 2 demi-journées :
évaluation de l’établissement en matinée, puis conférence
de sensibilisation l’après-midi. La conférence présente les
objectifs et le contenu de la formation à venir. Elle est desti-
née à tous les professionnels de l’établissement, y compris
le personnel non soignant ;
– trois sessions de formation de 4 jours chacune : chaque
session de formation dure 4 jours ; elle se déroule dans
l’établissement et s’adresse à un groupe d’environ dix pro-
fessionnels. Il est extrêmement important que l’équipe
managériale (directeur, médecin coordonnateur, infirmier
référent, aide-soignant référent) participe à cette 1re session
de formation. Afin de former plus de la moitié du personnel
de chaque établissement dans un temps optimal, 3 ses-
sions de formation ont été mises en place dans chaque
Ehpad sur une période maximale de 2 mois ;
– une session de formation spécifique pour un soignant
référent : chaque établissement désigne un soignant réfé-
rent qui sera formé spécifiquement : il suivra 10 jours
supplémentaires de formation (journées communes aux
référents des autres établissements recevant la même for-
mation) ;
– une journée de suivi post-formation : le formateur revient
dans l’établissement qu’il a formé environ 3-4 mois après
la dernière session de la formation, pour faire un point
sur l’après-formation avec le soignant référent, l’équipe
managériale, et l’ensemble du personnel, et répondre aux
interrogations qui ont pu émerger dans la pratique après la
formation. C’est l’établissement (le soignant référent) qui
fixe la date de la journée de suivi post-formation.
Sélection des établissements participants
Neuf Ehpad du groupe Korian ont participé à ce pro-
gramme de recherche. La procédure de sélection des
établissements participants était la suivante :
– groupe de formation Humanitude®(groupe H) : appel
à candidature auprès des établissements volontaires pour
s’engager dans la formation à la méthodologie de soins
Humanitude®. Parmi ces établissements volontaires, le
groupe H a été constitué par tirage au sort de 3 établis-
sements ;
– groupe de formation Formadep (groupe F) : appel à
candidature auprès des établissements volontaires pour
s’engager dans la formation conc¸ue par le groupe Korian.
Parmi ces établissements volontaires, le groupe F a été
constitué par tirage au sort de 3 établissements ;
– groupe contrôle (groupe C) : les établissements de
ce groupe ne rec¸oivent aucune des deux formations
précédemment citées et ont un plan de formation axé prin-
cipalement sur l’accès aux diplômes. Nous avons donc
présélectionné les établissements concernés à partir de
leur plan de formation, et avons constitué le groupe C avec
3 établissements volontaires.
Quel que soit le groupe H, F ou C, les 9 établissements
participants n’ont été formés à aucune des deux formations
(Humanitude®ou Formadep) avant cette étude.
Périodes de recueil
Les 3 groupes d’établissements ont été évalués à 3
reprises :
–1
er recueil (R1) : entre 4 et 6 semaines avant le début du
dispositif de formation (avant la journée d’évaluation et de
sensibilisation) ;
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦2, juin 2014 165
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P. Denormandie, et al.
–2
erecueil (R2) : entre5à7semaines après la dernière
des 3 sessions de formation, mais avant la journée post-
formation ;
–3
erecueil (R3) : entre 6 et 7 mois après la dernière des 3
sessions de formation et après la journée de post-formation.
Ces 3 périodes de recueil pré- et post-formation ont
été positionnées pour que la totalité du programme de
recherche pour les 9 établissements puisse se dérouler sur
une année civile, qui est aussi un plan de formation. Ainsi,
les données recueillies ne sont pas parasitées par le plan de
formation de l’année N-1 (pour R1) et par celui de l’année
N+1 (pour R3).
L’ensemble des indicateurs ont été recueillis par une
seule et même personne (attaché de recherche clinique –
psychologue), en aveugle sur le type de formation rec¸ue
l’établissement. Cette même personne est intervenue
auprès des 9 établissements et a assuré les 3 périodes de
recueil.
Données recueillies chez les résidents
Les données suivantes ont été relevées :
– ancienneté, âge, sexe et score GIR des résidents ;
– taux de résidents présentant une incontinence urinaire,
une déficience visuelle, une déficience auditive et une
démence (maladie d’Alzheimer et apparentée) ;
– nombre de médicaments/jour/résident.
Données recueillies chez les soignants
Les données recueillies chez les soignants sont les sui-
vantes :
– ancienneté ;
– profession.
Critères de jugements
Pour répondre à l’objectif fixé, nous avons choisi les
indicateurs suivants :
– Critère de jugement principal : inventaire neuropsychia-
trique – version équipe soignante (NPI-ES) ;
– critères de jugement secondaires :
•Sur le professionnel de santé : le degré d’épuisement
professionnel de l’intervenant (degré de burn out :
échelle BMS-10) et le taux d’absentéisme et de turn-
over ;
•Sur le résident : évaluation de la douleur avant
et pendant les soins par l’échelle comportementale
d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non
communicante (ECPA) ; l’état de dépendance du résident
(GIR) ; le nombre et la qualité de médicaments par jour
(principalement les psycholeptiques et les psychoanalep-
tiques)
Hormis pour l’absentéisme et le turn-over des soi-
gnants, tous les autres critères de jugement ont été
effectués sur les 3 recueils R1, R2 et R3 détaillés ci-dessus.
NPI-ES
Le NPI est recommandé dans l’évaluation psycho-
comportementale dans la démence [13, 20]. C’est un
outil créé et validé par Cummings, exclusivement pour
évaluer l’intensité et la fréquence des troubles neuro-
psychiatriques du sujet dément. Ce score, rempli par le
soignant, ne nécessite pas la coopération du patient. Il
est reproductible, fiable, a une très bonne sensibilité et
n’est pas opérateur dépendant [21]. Nous avons utilisé
la version destinée à l’équipe soignante en institution
(NPI-ES), qui permet aussi de mesurer le retentissement
de ces troubles sur le soignant (impact sur charge de
travail, quantité d’effort, temps des soins, charge émotion-
nelle/psychologique) [22]. Ce score porte sur 10 domaines
comportementaux (apathie, anxiété, agitation/agressivité,
irritabilité, comportement moteurs aberrants, désinhibition,
hallucinations, délire, dysphorie/dépression et euphorie) et
de deux domaines neuro-végétatifs (troubles du comporte-
ment nocturne, troubles de l’appétit), pour chacun desquels
la fréquence F, la gravité G sont côtés de 1 (occasionnel) à
4(>1/jour) et le retentissement R de 1 (absence/minime)
à 5 (détresse extrême). Il se base sur les réponses de 2-3
membres de l’équipe soignante impliquée dans la prise en
charge du résident.
On obtient ainsi un score NPI Fréquence x Gravité (NPI
FG) et un score NPI Retentissement (NPI R). On détermine
ainsi :
– le score NPI FG et NPI R pour chaque domaine ;
– les scores totaux NPI FG et NPI R qui correspondent res-
pectivement à la somme des scores NPI FG et NPI des
domaines concernés.
Ces scores NPI FG et NPI R ont été recueillis sur
l’ensemble des 12 troubles comportementaux (score total
NPI 12), des 10 troubles comportementaux (score total NPI
10) hors troubles végétatifs et pour chacun des domaines
(score par domaine). Nous avons conduit ce même schéma
dans le sous-groupe de résidents atteints de la maladie
d’Alzheimer. Ces scores seront recueillis aux temps de
recueil R1, R2 et R3.
Au-delà de la stricte évaluation dans le cadre de ce tra-
vail de recherche, l’intérêt du NPI-ES réside aussi dans son
apport didactique pour l’équipe soignante : il permet aux soi-
gnants de nommer leurs troubles au travers de définitions
sémiologiques claires.
166 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦2, juin 2014
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
ECPA
L’échelle comportementale d’évaluation de la douleur
chez la personne âgée (ECPA) a démontré sa reproductibi-
lité, sa facilité de réalisation après 30 min de formation, sa
fiabilité à évaluer la douleur chez le patient traité par anal-
gésiques (dont opioïdes) ou non, quel que soit le statut
professionnel de celui qui complète le questionnaire [23].
Comparée aux autres échelles de la douleur, l’ECPA figure
en bonne place [24].
Cette échelle nécessite que le soignant évaluateur se
soit occupé quotidiennement du résident depuis au moins
10 jours. Le soignant évalue la douleur avant les soins (4
items : mimiques, posture, mobilisation, interaction avec
environnement) et pendant les soins (4 items : anxiété,
réactions pendant le soin, réaction aux soins des zones dou-
loureuses, vocalisation de la douleur). Chaque item est coté
de0à4,avecdesscores s’étalant de 0 (pas de douleur) à 32
(douleur maximale). La seule difficulté est que l’évaluateur
ne doit pas faire appel à sa mémoire pour ne pas influer sur
la cotation des réactions du résident.
Le moment des soins et/ou celui de la toilette nous
ont paru particulièrement intéressants à étudier car ils
font partie de l’intimité des résidents et peuvent, à ce
titre, être une source potentielle de difficultés dans la
relation soignant/soigné, et de troubles du comportement
chez les résidents présentant une altération cognitive. Ces
moments particuliers ont été abordés différemment dans
les dispositifs de formation testés : la formation F n’a pas
spécifiquement abordé «la toilette »alors que celle-ci est
le sujet phare de la formation H.
BMS-10
L’échelle BMS-10 de Lourel [25] est la traduction
franc¸aise validée du Burnout measure short version de
Malach-Pines (2005). C’est un instrument de mesure du
degré d’épuisement professionnel, ou burn out physique
(fatigue, sommeil), mental (déception, désespoir, abandon,
angoisse, dépréciation) et émotionnel (déprime, fatigue,
sentiment d’échec). Il s’agit de répondre aux 10 questions
suivantes par jamais (1 point), presque jamais (2 points),
rarement (3 points), parfois (4 points), souvent (5 points),
très souvent (6 points), toujours (7 points). On obtient alors
un score entre 10 et 70. Plus le score est élevé, plus le
risque de burn out est important.
Pour préserver au maximum l’anonymat des profession-
nels, et ainsi tenter d’obtenir un score de burn out au plus
près la réalité, aucun autre renseignement (ancienneté ou
fonction d’établissement) n’a été demandé lors du recueil.
Mesure de l’absentéisme et du turn-over
des soignants
Le taux d’absentéisme est le rapport entre certaines
absences (maladie, arrêt accident du travail, arrêt accident
de trajet, absences non autorisées non rémunérées) et les
heures travaillées théoriques. Sont exclues les absences
«non maîtrisables »: maternité, paternité, événements
familiaux, congés spéciaux, enfants malades... Une
hausse de ce taux peut être liée à une augmentation des
maladies ou accidents du travail de l’établissement, ou
éventuellement en lien avec une dégradation du nombre
d’absences injustifiées.
Le turn-over est le rapport entre la somme des sorties
sur une période (uniquement démissions et fin de périodes
d’essai) et l’effectif moyen sur la même période.
Le taux d’absentéisme et le taux de turn-over ont été
analysés selon deux méthodes en raison de la grande varia-
bilité entre les établissements, afin d’essayer de dégager
une tendance :
– méthode1:3périodes de 8 mois chacune, une période
avant la formation (R1), une période juste après la formation
(R2) et une dernière période à distance de la formation (R3) ;
– méthode2:6périodes de 6 mois chacune, avec 2
périodes avant la formation (R1 et R2), 2 périodes pendant
l’année durant laquelle s’est déroulé le plan de formation
concerné (R3 et R4) et 2 périodes après la formation (R5 et
R6). Ces recueils de R1 à R6 sont différents de ceux décrits
dans le paragraphe Périodes de recueil.
Analyse statistique
Pour toutes les variables recueillies (données des rési-
dents, critères de jugement principal et secondaires),
l’analyse statistique a été réalisée en plusieurs étapes :
– statistiques descriptives pour les 3 groupes de formation
et les 3 périodes de recueil, en termes de moyenne ((SD)
ou pourcentage, selon la nature de la variable ;
– comparaison des 3 groupes de formation pour le recueil
1 (Chi2de Pearson ou Kruskall-Wallis selon la nature de la
variable), afin de voir si les 3 groupes étaient homogènes
et donc comparables, malgré l’absence de randomisation ;
– comparaison entre les 3 groupes de formation pour le
recueil 2 et pour le recueil 3 (Chi2de Pearson ou Kruskall-
Wallis) ;
– calcul des différences (deltas) entre le recueil 2 et le
recueil 1 (delta R2-R1), et entre le recueil 3 et le recueil
1 (delta R3-R1) et test de la significativité de ce delta
pour chaque groupe de formation (paired T-test et Wilcoxon
signed-rank test);
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