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Article original
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014 ; 12 (2) : 163-79
Évaluation comparative de deux dispositifs
de formation professionnelle axés
sur l’accompagnement des résidents
d’Ehpad présentant des troubles
psycho-comportementaux
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Comparative study of two on aged care-based occupational
(professional) training in medical home for aged and
dependant patients with neuro-psychiatric behaviours
Philippe Denormandie1
VÉronique Dubost2
Dhiba Marigot-Outtandy1
François Bertin-Hugault2
François Hermann3
Sylvie Treffel3
Claude Jeandel4
1 Institut du Bien Vieillir Korian, Paris,
France
<[email protected]>
2 Direction médicale, Groupe Korian,
Paris, France
3
Formadep, Paris, France
4
Service de gériatrie, CHU
de Montpellier, France
Tirés à part :
P. Denormandie
Résumé. Contexte : Les troubles psycho-comportementaux du sujet âgé sont source de
souffrance, de burn out et de turn-over important pour les soignants. L’allongement de
l’espérance de vie va accentuer cette situation à l’avenir. Objectif : La formation spécialisée
des soignants permet de diminuer leur détresse et comparer 2 formations Humanitude® et
Formadep®. Méthode : Étude comparative multicentrique non randomisée incluant les résidents de 9 Ehpad du groupe Korian répartis dans 3 groupes de formation : Humanitude®,
Formadep® et témoin avec suivi de 29 semaines. Les paramètres étudiés sont les scores
NPI-ES (FG et R), BMS-10, ECPA et GIR, les médications des résidents et les taux de
burn out/absentéisme/turn-over des soignants. Les tests utilisés sont Wilcoxon signedrank test, Ancova et régression linéaire. Résultats : 320 salariés et 459 résidents inclus
dans 3 groupes dont 50 % de syndromes démentiels. Dans le groupe Formadep® :
baisse transitoire du score NPI-R global (p < 0,05), baisse prolongé du NPI-FG « agitation/agressivité » (p = 0,035) mais transitoire du NPI-R (p < 0,05), hausse prolongé du NPI-FG
« apathie/indifférence » (p = 0,002) mais transitoire du NPI-R (p = 0,003), baisse prolongée
du score NPI-R (p = 0,0039) pour les comportements aberrants moteurs (CMA). Dans le
groupe Humanitude® : hausse transitoire du score NPI-R (p = 0,025) pour les CMA et baisse
du score NPI-R (p = 0,0032) de la dépression (sous-groupe Maladie d’Alzheimer). Les autres
paramètres restent inchangés. Conclusion : Malgré la grande variabilité et l’évolution des
troubles psycho-comportementaux, la formation Formadep® a montré un impact favorable
sur le retentissement global des soignants et sur les trois troubles connus pour être sources
importantes de détresse, par rapport à Humanitude®. Cette différence peut s’expliquer par
leur philosophie. Malgré tout, la prise en charge du patient doit être multifactorielle.
doi:10.1684/pnv.2014.0477
Mots clés : troubles du comportement du sujet âgé, humanitude, Formadep, NPI, syndrome démentiel, Ehpad, Korian
Abstract. Background: Neuro-psychiatric behaviours of the elderly is the main issue for caregivers’ distress, burn out and high turn-over. This situation will steadily worsen with longer
lifetime. Aim of the study: Specialised training of medical staff may decrease their distress:
we compare both training programs Humanitude® et Formadep® outcomes. Methods: A
comparative open multicentric non randomised study included 459 elderlies of 9 EHPAD of
Korian Company into 3 training groups: Humanitude®, Formadep® and a group control, with
29 weeks follow-up. We studied the scoring NPI-ES (FG and R), BMS-10, ECPA and GIR,
medications, caregivers’ burn out/absences/turn-over levels. Statistical significance were
done by Wilcoxon signed-rank test, Ancova and linear regression. Results: 320 caregivers
and 3 groups of nearly 150 elderlies each, with around 50% dementia. In Formadep®
group : lower scoring for a short time of total NPI-R (p<0.05), sustained lower scoring of
NPI-FG « agitation/agressivity» (p=0.035) but transitional for its NPI-R (p<0.05), sustained
higher scoring of NPI-FG «apathy/indifference» (p=0.002) but transitional for its NPI-R
(p=0 .003), sustained lower scoring of NPI-R (p=0.0039) for Motor Aberrant Behaviours
(MAB). In Humanitude® group: transitional higher scoring of NPI-R (p=0.025) for MAB et
transitional lower scoring NPI-R (p=0.0032) for depression (Alzheimer Disease sub-groupe).
Pour citer cet article : Denormandie P, Dubost V, Marigot-Outtandy D, Bertin-Hugault F, Hermann F, Treffel S, Jeandel C. Évaluation comparative de
deux dispositifs de formation professionnelle axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad présentant des troubles psycho-comportementaux.
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014; 12(2) :163-79 doi:10.1684/pnv.2014.0477
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P. Denormandie, et al.
No change for other parameters. Conclusion: Despite high variability of the neuropsychiatric
behaviours in elderly, Formadep® training has shown a positive impact on the global distress
and on three main challenging behaviours, compared to Humanitude®: this may be depend
on their own philosophy. But caregivers’ burden in dementia is not a one-factor problem.
Key words: neuropsychiatric behaviours, dementia, humanitude, Formadep, NPI, medical
home for dependant people, Korian
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E
n 2007, 82 % des personnes âgées en institution
présentaient au moins un trouble neuropsychiatrique et 36 % d’entre elles souffraient de démence
[1], dont la principale est la maladie d’Alzheimer (MA). Cette
proportion de personnes âgées démentes peut atteindre
jusqu’à 50 % des effectifs en Ehpad [1] et augmente avec
l’âge ; de plus, jusqu’à 96 % des résidents en institution
peuvent présenter des troubles psycho-comportementaux
[2]. Or sachant que la proportion des personnes de plus de
60 ans sera supérieure à 30 % de la population française
en 2030 (génération du baby-boom), que les plus de 75
ans augmenteront de 60 % entre 2007 et 2035 [3], que
le nombre d’aidants familiaux sera amené à diminuer [4]
et que les personnes âgées rentreraient plus précocement
en institution [5], le nombre de personnes âgées ayant des
troubles psycho-comportementaux continuera à augmenter dans les établissements d’accueil médicalisés dont les
Ehpad. Leur prise en charge en institution devient dès lors
un impératif majeur.
Les troubles psycho-comportementaux du sujet âgé ont
surtout été étudiés en présence d’un syndrome démentiel et sont bien décrits dans la maladie d’Alzheimer [6, 7].
Ils peuvent apparaître précocement [6] avant même les
signes de démence (jusqu’à 43 %) [8] et concerner jusqu’à
96 % des personnes atteintes [2, 9, 10]. Environ 55 % des
patients atteints de démence présentent au moins deux
troubles, 44 % au moins trois [2]. Ces troubles comprennent
en ordre de fréquence décroissant : apathie, dépression,
anxiété, agitation, irritabilité, comportements moteurs aberrants (CMA), délire, troubles de l’appétit et du sommeil,
désinhibition, hallucinations et euphorie [11]. Ils sont source
de détresse chez le soignant [12-15], d’épuisement émotionnel [16] et de surcharge de travail quel que soit le déclin
cognitif [6, 17] ; leur retentissement sur le soignant est
corrélé au type de trouble et à leur intensité [7, 12].
Depuis 2009, la Haute autorité de santé recommande la
formation des soignants dans la prise en charge des patients
présentant des troubles du comportement (HAS 2009).
Beaucoup d’études ont évalué l’apport des formations
sur le comportement et la charge de travail des soignants et
des patients déments : les résultats sont mitigés en raison
du format des études (effectifs faibles, durée courte des formations, absence ou durée de suivi post-formation courte,
contenu des formations) ou de leur qualité méthodologique
modérée [18, 19].
164
Le groupe Korian a développé la formation professionnelle Formadep® (Annexe 1), qui est destinée aux soignants
intervenant auprès des patients âgés ayant des troubles
psycho-comportementaux, afin de diminuer la charge de
travail et améliorer leur bien-être, en leur apportant les
outils pour optimiser la qualité des soins dispensés aux
résidents de 65 ans et plus en Ehpad. Nous avons réalisé
une étude prospective en ouvert dont l’objectif principal
est de mesurer et comparer l’impact de deux dispositifs
de formation professionnelle continue (la méthodologie de
soins Humanitude® et Formadep®) sur l’amélioration des
pratiques de soins au sein de l’Ehpad versus la formation
académique, c’est-à-dire d’évaluer l’impact d’un dispositif de formation tant sur les professionnels que sur les
résidents. Nous avons disposé d’un effectif de patients
importants des établissements du groupe Korian.
Matériel et méthode
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les patients éligibles devaient être âgés de 65 ans et
plus, résidant dans l’établissement du groupe Korian depuis
au moins 2 semaines, suivis par le soignant participant
depuis au moins 2 semaines et qui les connaît bien. Ces
résidents pouvaient ou non présenter une démence. Il n’y
avait pas de critères d’exclusion dès lors que le patient
était éligible.
Les dispositifs de formation testés
Nous avons choisi de tester deux dispositifs de formation, mis en place selon un format identique : Formadep®
(élaborée par le Groupe Korian) et Humanitude® (Institut
Gineste-Arescotti – IGM - dont la philosophie est de notoriété internationale et devenu un label de qualité de prise en
charge de la personne âgée en institution). Ils ont tous deux
pour objectif commun de savoir accompagner les résidents
ayant des troubles du comportement en Ehpad en ciblant
les outils de communication réduisant les facteurs de stress
et facilitant ainsi une relation de soin adaptée avec chaque
personne atteinte de troubles démentiels.
La formation Humanitude® était dispensée par des formateurs de l’IGM et des formateurs du groupe Korian
formés par l’IGM tandis que la formation Formadep® était
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
dispensée par des formateurs soignants qui continuent
d’exercer en établissement.
La formation Formadep® (Annexe 1), élaborée au sein
du groupe Korian et dispensée par des psychologues
cliniciens, privilégie l’apport de connaissances d’abord,
l’échange d’expériences et la réflexion et remise en question des pratiques professionnelles, pour ensuite structurer
et formaliser les apports théoriques sur les différentes
démences ainsi que sur les troubles du comportement. La
formation contient plusieurs ateliers de travail avec jeux de
rôles et mises en situation, privilégiant l’interactivité entre
participants.
La formation « Humanitude® s’appuie pour les trois
quarts du temps de formation sur la réalisation d’un
soin essentiel : la toilette. Ce soin est réalisé par petits
groupes en situation réelle et se base sur la verticalité
et l’utilisation des cinq sens du résident dont le toucher.
L’autre partie du temps est consacrée à l’apport théorique sur la maladie d’Alzheimer et sur la philosophie de
la théorie de ses auteurs. La formation à la méthodologie
de soins Humanitude® est protégée par un copyright et
consultable sur le site web des Instituts Gineste-arescotti
(http://www.igm-formation.net/index.php?option=comcon
tent&task=view&id=25&Itemid=76).
La principale différence qui ressort entre ces 2 formations est l’apport théorique, la multidisciplinarité et les
échanges entre les stagiaires autour de leurs pratiques pour
la Formadep®, alors que Humanitude® apporte une prise en
charge individualisée du résident en situation réelle avec les
stagiaires et s’appuie sur les cinq sens et la notion de verticalité. Donc la formation Humanitude® est plus axée sur la
pratique et la prise en charge individualisée que Formadep®.
Pour chaque établissement, la formation a été organisée
selon le format suivant :
– une journée d’évaluation et de sensibilisation : cette
journée est assurée par un binôme de formateurs pour la formation Humanitude®, et par un formateur pour la formation
de Formadep®. Elle se décompose en 2 demi-journées :
évaluation de l’établissement en matinée, puis conférence
de sensibilisation l’après-midi. La conférence présente les
objectifs et le contenu de la formation à venir. Elle est destinée à tous les professionnels de l’établissement, y compris
le personnel non soignant ;
– trois sessions de formation de 4 jours chacune : chaque
session de formation dure 4 jours ; elle se déroule dans
l’établissement et s’adresse à un groupe d’environ dix professionnels. Il est extrêmement important que l’équipe
managériale (directeur, médecin coordonnateur, infirmier
référent, aide-soignant référent) participe à cette 1re session
de formation. Afin de former plus de la moitié du personnel
de chaque établissement dans un temps optimal, 3 ses-
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
sions de formation ont été mises en place dans chaque
Ehpad sur une période maximale de 2 mois ;
– une session de formation spécifique pour un soignant
référent : chaque établissement désigne un soignant référent qui sera formé spécifiquement : il suivra 10 jours
supplémentaires de formation (journées communes aux
référents des autres établissements recevant la même formation) ;
– une journée de suivi post-formation : le formateur revient
dans l’établissement qu’il a formé environ 3-4 mois après
la dernière session de la formation, pour faire un point
sur l’après-formation avec le soignant référent, l’équipe
managériale, et l’ensemble du personnel, et répondre aux
interrogations qui ont pu émerger dans la pratique après la
formation. C’est l’établissement (le soignant référent) qui
fixe la date de la journée de suivi post-formation.
Sélection des établissements participants
Neuf Ehpad du groupe Korian ont participé à ce programme de recherche. La procédure de sélection des
établissements participants était la suivante :
– groupe de formation Humanitude® (groupe H) : appel
à candidature auprès des établissements volontaires pour
s’engager dans la formation à la méthodologie de soins
Humanitude®. Parmi ces établissements volontaires, le
groupe H a été constitué par tirage au sort de 3 établissements ;
– groupe de formation Formadep (groupe F) : appel à
candidature auprès des établissements volontaires pour
s’engager dans la formation conçue par le groupe Korian.
Parmi ces établissements volontaires, le groupe F a été
constitué par tirage au sort de 3 établissements ;
– groupe contrôle (groupe C) : les établissements de
ce groupe ne reçoivent aucune des deux formations
précédemment citées et ont un plan de formation axé principalement sur l’accès aux diplômes. Nous avons donc
présélectionné les établissements concernés à partir de
leur plan de formation, et avons constitué le groupe C avec
3 établissements volontaires.
Quel que soit le groupe H, F ou C, les 9 établissements
participants n’ont été formés à aucune des deux formations
(Humanitude® ou Formadep) avant cette étude.
Périodes de recueil
Les 3 groupes d’établissements ont été évalués à 3
reprises :
– 1er recueil (R1) : entre 4 et 6 semaines avant le début du
dispositif de formation (avant la journée d’évaluation et de
sensibilisation) ;
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P. Denormandie, et al.
– 2e recueil (R2) : entre 5 à 7 semaines après la dernière
des 3 sessions de formation, mais avant la journée postformation ;
– 3e recueil (R3) : entre 6 et 7 mois après la dernière des 3
sessions de formation et après la journée de post-formation.
Ces 3 périodes de recueil pré- et post-formation ont
été positionnées pour que la totalité du programme de
recherche pour les 9 établissements puisse se dérouler sur
une année civile, qui est aussi un plan de formation. Ainsi,
les données recueillies ne sont pas parasitées par le plan de
formation de l’année N-1 (pour R1) et par celui de l’année
N+1 (pour R3).
L’ensemble des indicateurs ont été recueillis par une
seule et même personne (attaché de recherche clinique –
psychologue), en aveugle sur le type de formation reçue
l’établissement. Cette même personne est intervenue
auprès des 9 établissements et a assuré les 3 périodes de
recueil.
Données recueillies chez les résidents
Les données suivantes ont été relevées :
– ancienneté, âge, sexe et score GIR des résidents ;
– taux de résidents présentant une incontinence urinaire,
une déficience visuelle, une déficience auditive et une
démence (maladie d’Alzheimer et apparentée) ;
– nombre de médicaments/jour/résident.
Données recueillies chez les soignants
Les données recueillies chez les soignants sont les suivantes :
– ancienneté ;
– profession.
Critères de jugements
Pour répondre à l’objectif fixé, nous avons choisi les
indicateurs suivants :
– Critère de jugement principal : inventaire neuropsychiatrique – version équipe soignante (NPI-ES) ;
– critères de jugement secondaires :
• Sur le professionnel de santé : le degré d’épuisement
professionnel de l’intervenant (degré de burn out :
échelle BMS-10) et le taux d’absentéisme et de turnover ;
• Sur le résident : évaluation de la douleur avant
et pendant les soins par l’échelle comportementale
d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non
communicante (ECPA) ; l’état de dépendance du résident
(GIR) ; le nombre et la qualité de médicaments par jour
166
(principalement les psycholeptiques et les psychoanaleptiques)
Hormis pour l’absentéisme et le turn-over des soignants, tous les autres critères de jugement ont été
effectués sur les 3 recueils R1, R2 et R3 détaillés ci-dessus.
NPI-ES
Le NPI est recommandé dans l’évaluation psychocomportementale dans la démence [13, 20]. C’est un
outil créé et validé par Cummings, exclusivement pour
évaluer l’intensité et la fréquence des troubles neuropsychiatriques du sujet dément. Ce score, rempli par le
soignant, ne nécessite pas la coopération du patient. Il
est reproductible, fiable, a une très bonne sensibilité et
n’est pas opérateur dépendant [21]. Nous avons utilisé
la version destinée à l’équipe soignante en institution
(NPI-ES), qui permet aussi de mesurer le retentissement
de ces troubles sur le soignant (impact sur charge de
travail, quantité d’effort, temps des soins, charge émotionnelle/psychologique) [22]. Ce score porte sur 10 domaines
comportementaux (apathie, anxiété, agitation/agressivité,
irritabilité, comportement moteurs aberrants, désinhibition,
hallucinations, délire, dysphorie/dépression et euphorie) et
de deux domaines neuro-végétatifs (troubles du comportement nocturne, troubles de l’appétit), pour chacun desquels
la fréquence F, la gravité G sont côtés de 1 (occasionnel) à
4 (> 1/jour) et le retentissement R de 1 (absence/minime)
à 5 (détresse extrême). Il se base sur les réponses de 2-3
membres de l’équipe soignante impliquée dans la prise en
charge du résident.
On obtient ainsi un score NPI Fréquence x Gravité (NPI
FG) et un score NPI Retentissement (NPI R). On détermine
ainsi :
– le score NPI FG et NPI R pour chaque domaine ;
– les scores totaux NPI FG et NPI R qui correspondent respectivement à la somme des scores NPI FG et NPI des
domaines concernés.
Ces scores NPI FG et NPI R ont été recueillis sur
l’ensemble des 12 troubles comportementaux (score total
NPI 12), des 10 troubles comportementaux (score total NPI
10) hors troubles végétatifs et pour chacun des domaines
(score par domaine). Nous avons conduit ce même schéma
dans le sous-groupe de résidents atteints de la maladie
d’Alzheimer. Ces scores seront recueillis aux temps de
recueil R1, R2 et R3.
Au-delà de la stricte évaluation dans le cadre de ce travail de recherche, l’intérêt du NPI-ES réside aussi dans son
apport didactique pour l’équipe soignante : il permet aux soignants de nommer leurs troubles au travers de définitions
sémiologiques claires.
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
ECPA
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L’échelle comportementale d’évaluation de la douleur
chez la personne âgée (ECPA) a démontré sa reproductibilité, sa facilité de réalisation après 30 min de formation, sa
fiabilité à évaluer la douleur chez le patient traité par analgésiques (dont opioïdes) ou non, quel que soit le statut
professionnel de celui qui complète le questionnaire [23].
Comparée aux autres échelles de la douleur, l’ECPA figure
en bonne place [24].
Cette échelle nécessite que le soignant évaluateur se
soit occupé quotidiennement du résident depuis au moins
10 jours. Le soignant évalue la douleur avant les soins (4
items : mimiques, posture, mobilisation, interaction avec
environnement) et pendant les soins (4 items : anxiété,
réactions pendant le soin, réaction aux soins des zones douloureuses, vocalisation de la douleur). Chaque item est coté
de 0 à 4, avec des scores s’étalant de 0 (pas de douleur) à 32
(douleur maximale). La seule difficulté est que l’évaluateur
ne doit pas faire appel à sa mémoire pour ne pas influer sur
la cotation des réactions du résident.
Le moment des soins et/ou celui de la toilette nous
ont paru particulièrement intéressants à étudier car ils
font partie de l’intimité des résidents et peuvent, à ce
titre, être une source potentielle de difficultés dans la
relation soignant/soigné, et de troubles du comportement
chez les résidents présentant une altération cognitive. Ces
moments particuliers ont été abordés différemment dans
les dispositifs de formation testés : la formation F n’a pas
spécifiquement abordé « la toilette » alors que celle-ci est
le sujet phare de la formation H.
Mesure de l’absentéisme et du turn-over
des soignants
Le taux d’absentéisme est le rapport entre certaines
absences (maladie, arrêt accident du travail, arrêt accident
de trajet, absences non autorisées non rémunérées) et les
heures travaillées théoriques. Sont exclues les absences
« non maîtrisables » : maternité, paternité, événements
familiaux, congés spéciaux, enfants malades. . . Une
hausse de ce taux peut être liée à une augmentation des
maladies ou accidents du travail de l’établissement, ou
éventuellement en lien avec une dégradation du nombre
d’absences injustifiées.
Le turn-over est le rapport entre la somme des sorties
sur une période (uniquement démissions et fin de périodes
d’essai) et l’effectif moyen sur la même période.
Le taux d’absentéisme et le taux de turn-over ont été
analysés selon deux méthodes en raison de la grande variabilité entre les établissements, afin d’essayer de dégager
une tendance :
– méthode 1 : 3 périodes de 8 mois chacune, une période
avant la formation (R1), une période juste après la formation
(R2) et une dernière période à distance de la formation (R3) ;
– méthode 2 : 6 périodes de 6 mois chacune, avec 2
périodes avant la formation (R1 et R2), 2 périodes pendant
l’année durant laquelle s’est déroulé le plan de formation
concerné (R3 et R4) et 2 périodes après la formation (R5 et
R6). Ces recueils de R1 à R6 sont différents de ceux décrits
dans le paragraphe Périodes de recueil.
Analyse statistique
BMS-10
L’échelle BMS-10 de Lourel [25] est la traduction
française validée du Burnout measure short version de
Malach-Pines (2005). C’est un instrument de mesure du
degré d’épuisement professionnel, ou burn out physique
(fatigue, sommeil), mental (déception, désespoir, abandon,
angoisse, dépréciation) et émotionnel (déprime, fatigue,
sentiment d’échec). Il s’agit de répondre aux 10 questions
suivantes par jamais (1 point), presque jamais (2 points),
rarement (3 points), parfois (4 points), souvent (5 points),
très souvent (6 points), toujours (7 points). On obtient alors
un score entre 10 et 70. Plus le score est élevé, plus le
risque de burn out est important.
Pour préserver au maximum l’anonymat des professionnels, et ainsi tenter d’obtenir un score de burn out au plus
près la réalité, aucun autre renseignement (ancienneté ou
fonction d’établissement) n’a été demandé lors du recueil.
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
Pour toutes les variables recueillies (données des résidents, critères de jugement principal et secondaires),
l’analyse statistique a été réalisée en plusieurs étapes :
– statistiques descriptives pour les 3 groupes de formation
et les 3 périodes de recueil, en termes de moyenne ((SD)
ou pourcentage, selon la nature de la variable ;
– comparaison des 3 groupes de formation pour le recueil
1 (Chi2 de Pearson ou Kruskall-Wallis selon la nature de la
variable), afin de voir si les 3 groupes étaient homogènes
et donc comparables, malgré l’absence de randomisation ;
– comparaison entre les 3 groupes de formation pour le
recueil 2 et pour le recueil 3 (Chi2 de Pearson ou KruskallWallis) ;
– calcul des différences (deltas) entre le recueil 2 et le
recueil 1 (delta R2-R1), et entre le recueil 3 et le recueil
1 (delta R3-R1) et test de la significativité de ce delta
pour chaque groupe de formation (paired T-test et Wilcoxon
signed-rank test) ;
167
P. Denormandie, et al.
– prédiction des deltas entre le recueil 2 et le recueil 1
(delta R2-R1), et entre le recueil 3 et le recueil 1 (delta R3R1) en fonction du groupe de formation et de l’âge (Ancova,
régression linéaire) pour recherche d’un effet du dispositif
de formation.
Ces analyses ont été menées par une équipe suisse
indépendante. L’ensemble des résultats de ces tests statistiques est disponible auprès des auteurs.
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Résultats
Déroulement de l’étude
La figure 1 montre le déroulement global de l’étude,
avec le dispositif de formation tel qu’il a été réalisé dans
chacun des établissements recevant la formation H ou la
formation F, et la succession des recueils pré- et postformation. Les délais moyens sont de 4,3 semaines entre
le recueil R1 et le début du dispositif de formation, 5,7
semaines et 29 semaines entre la fin de cette formation
et les recueils R2 et R3 respectivement.
Le nombre de résidents sur lequel a porté chaque recueil
s’étend de 459 à 359 personnes entre R1 et R3, cette
baisse de 10 % à R2 et de 21,8 % à R3 par rapport à R1
étant liée principalement aux décès ; le reste des résidents
sont les mêmes que ceux inclus au départ. Le nombre de
professionnels interrogés pour l’évaluation du burn out, de
l’absentéisme et du turn-over varie de 320 à 234 salariés
entre R1 et R3, la baisse de 12 % à R2 et de 26,9 % à R3
étant due au turn-over et à l’absence de certains lors des
périodes de recueil (congés ou arrêts maladie).
Caractéristiques des résidents
Les principales caractéristiques des résidents composant les 3 groupes à R1 sont présentées dans le tableau 1.
Avant l’instauration des formations (R1), les 3 groupes
de résidents H, F et C sont homogènes sur le taux de
femmes (entre 72 % et 79 %), leur ancienneté dans
l’établissement, l’existence d’une comorbidité (incontinence urinaire, déficience visuelle ou auditive), l’existence
et la sévérité de la démence, le classement GIR,
l’appareillage (canne, déambulateur, fauteuil roulant), le
score ECPA, le nombre de médicaments/jour/résident ainsi
que la prise de psycholeptiques, psychoanaleptiques et
d’analgésiques sont comparables dans les 3 groupes de formation H, F et C. Seul l’âge est différent entre les groupes
F et C (85 +/- 8,7 ans vs 88,4 +/- 6,6 ans respectivement,
p = 0,0001). Les analyses statistiques sont réalisées avec
ajustement à l’âge. Donc hormis l’âge, les 3 groupes de
résidents sont comparables.
Caractéristiques des salariés
Les principales caractéristiques des salariés (professions et ancienneté) sont présentées dans le tableau 2.
Au-delà de la représentation des différentes professions
au sein d’un établissement et de l’ancienneté des sala-
413 résidents
281 salariés
459 résidents
320 salariés
359 résidents
234 salariés
60% des salariés formés
Journée
d’évalutation
sensibilisation
Formation
du référent
Session 1
Session 2
Journée
post
formation
Session 3
R2
R1
R3
Processus de formation
4,3 semaines
8 semaines
5,7 semaines
29 semaines
Figure 1. Déroulement de l’étude.
Figure 1. Study design.
168
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
Tableau 1. Répartition des résidents, taux de femmes, âge moyen et ancienneté moyenne dans les 9 établissements et pour les 3 groupes
de formation pour R1.
Table 1. Number (percentage) and characteristics of patients at baseline (R1) in the 9 medical homes and in each training group.
Établissement/
groupes
Résidents % (n)
Age (années)
Ancienneté
(semaines)
Démences %
Démences
sévères %
Établissement 1
8,3 (38)
87,3 ± 9,3
44,1 ± 46,9
55,3
5,3
Établissement 2
12 (55)
87,7 ± 7,3
38,6 ± 24,8
43,6
9,1
Établissement 3
12,8 (59)
87,2 ± 7,4
29,1 ± 27,2
49,1
25,4
33,1 (152)
87,4 ± 7,8
36,3 ± 32,9
48,7
14,5
Établissement 4
9,8 (45)
79,7 ± 10,5
41,3 ± 51,3
57,8
37,8
Établissement 5
10,9 (50)
88,5 ± 7,7
50,9 ± 45,8
48,0
20,0
Établissement 6
12,4 (152)
86,1 ± 5,6
11,5 ± 4,7
47,4
14,0
33,1 (152)
85,0 ± 8,7
33,3 ± 41,9
50,7
23,0
Établissement 7
10,9 (50)
88,1 ± 7,1
37,6 ± 35,1
56,0
16,0
Établissement 8
12 (55)
88,0 ± 7,3
28,2 ± 22,3
36,4
16,4
Établissement 9
10,9 (50)
88,9 ± 5,1
36,2 ± 26,3
38,0
18,0
33,8 (155)
88,4 ± 6,6
33,8 ± 28,3
43,2
16,8
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Groupe H
Groupe F
Groupe C
Tableau 2. Représentations des différentes professions et l’ancienneté des salariés (en % du nombre total des salariés par groupe).
Table 2. Healthcare workers ‘ occupations and years of service in the actual medical home (% in each training group).
Groupe H (%)
Groupe F (%)
Groupe C (%)
ASH/AV
37,1
39,7
45,6
ASD/AMP
29,5
33
22,1
IDE
6,7
11,3
9,5
Professions
Diverses*
26,7
16
22,8
< 1 an
25,7
31,8
29,1
1 -3 ans
19,1
33,0
28,3
3-5 ans
19,2
13,6
17,3
> 5 ans
39,0
21,6
25,2
Ancienneté
* accueil, technique, cuisine, animation, psychologue et autres.
riés (liées en partie à la date de création de l’Ehpad, qui
peut être plus ou moins récente), un aspect important
réside dans le mode de management du directeur et la présence/l’implication de l’équipe managériale constituée du
directeur, du médecin coordonnateur et de l’infirmière référente. Il n’a pas été possible d’analyser son impact sur les
conditions de réussite du processus de formation.
Il n’y a pas de différence significative entre les 3 groupes
de formation, aussi bien pour la fréquence et la gravité du
trouble du résident que pour le retentissement sur les soignants.
Évolution des scores totaux NPI FG et NPI R
de R1-R2 et R1-R3 : calcul des deltas
Scores totaux NPI FG et NPI R pour les 3 groupes
de formation pour chaque recueil
Les variations des scores totaux NPI FG et NPI R entre
deux recueils (R2-R1 et R3-R1) pour les 10 domaines (NPI
10) et les 12 domaines (NPI 12) du score NPI-ES sont superposables. Nous ne parlerons donc que du score global NPI
FG et NPI R.
Les scores totaux NPI FG et NPI R sont comparables
quel que soit le recueil (R1, R2 ou R3) dans les 3 groupes
de formation.
On note une tendance à la baisse des scores NPI FG
dans les 2 groupes de formation et à la hausse dans le
groupe contrôle C (p > 0,05). Les variations de ces scores
Critère de jugement principal : inventaire
neuropsychiatrique version équipe soignante
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
169
P. Denormandie, et al.
ne sont significatives pour aucun des 3 groupes, les écartstypes étant importants.
Quant au score du retentissement NPI R, l’analyse statistique montre une diminution significative du score NPI R
de R1 à R2 et de R1 à R3 uniquement dans le groupe F
(p < 0,05).
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Prédiction des deltas R2-R1 et R3-R1 pour les
scores NPI FG et NPI R en fonction du dispositif
de formation et de l’âge des résidents
Le tableau 3 présente les résultats des analyses de la
covariance (Ancova) réalisées respectivement sur les deltas
R2-R1 et R3-R1 des scores NPI FG et NPI R.
Les résultats des analyses de la covariance (Ancova) réalisées respectivement sur les deltas R2-R1 et R3-R1 des
scores NPI FG n’ont pas montré de différence significative.
On ne retrouve pas d’effet groupe ou âge sur l’évolution de
ces scores (Kruskal-Wallis : p > 0,05).
Par contre, on observe un effet groupe significatif dans
l’évolution des scores NPI R (delta R2-R1), confirmé par le
test de Kruskal-Wallis (p = 0,018) ainsi qu’un effet du dispositif de formation en faveur de la formation F (Ancova,
p = 0,045 et p = 0,022 respectivement pour NPI 10R et NPI
12R) sans effet âge retrouvé (Ancova, p = 0,114 et p = 0,222
respectivement). Six semaines après la formation, il y a donc
un impact du processus de formation F sur les scores totaux
de retentissement du NPI : la formation F diminue l’impact
des troubles du résident sur l’activité professionnelle du
soignant. Cependant, cet effet groupe significatif se perd
à distance de la formation (7 mois) : l’évolution des scores
NPI R entre R1 et R3 n’est pas significative (Kruskal-Wallis :
p > 0,05).
Les comparaisons multiples entre les groupes montrent
une différence entre le groupe H et le groupe F (p = 0,005).
Que ce soit sur le delta R2-R1 ou R3-R1, l’analyse Ancova
ne repère pas d’effet de l’âge des résidents.
Analyse de chaque domaine du NPI-ES :
prédiction des deltas R2-R1 et R3-R1
en fonction du dispositif de formation
et de l’âge des résidents
Quand on analyse le score de chacun des 12 domaines
du NPI-ES, seuls 3 d’entre eux sont modifiés significativement par le dispositif de formation.
Le domaine « agitation/agressivité » présente une
baisse significative du score FXG dans le groupe F entre
les recueils R1-R2 et R1-R3 (p < 0,05) avec un effet groupe
de formation pour l’évolution du score entre R1 et R2
(Ancova, p = 0,0061), mais pas entre R1 et R3. Après
régression linéaire, il y a un effet du processus de forma-
170
tion : la formation F entraîne une baisse significative de
l’agitation/agressivité en terme de fréquence-gravité sur R2
et R3 (p = 0,043 et p = 0,035 respectivement).
Le score R du domaine « agitation/agressivité » baisse
significativement dans le groupe F entre R1-R2 et R1-R3.
On observe un effet groupe de formation seulement entre
R1-R2, confirmé par le test du Chi2 (p = 0,00142).
Il y a donc un impact significatif du processus de formation F sur le domaine « agitation/agressivité » qui persiste à
distance (R3). Il n’y a pas eu d’effet âge retrouvé.
Pour le domaine « apathie/indifférence », les scores
NPI FG et NPI R augmentent de façon significative dans
le groupe F à R2 et R3 avec une tendance inverse pour
le groupe C ; on retrouve un effet groupe (variation des
scores NPI FG R2-R1 : p = 0,016, NPI FG R3-R1 p = 0,02,
NPI R R2-R1 : p = 0,016) sauf pour le score NPI R R3-R1
(p > 0,05) et une différence significative entre les groupes
F et C (p < 0,05). L’apathie étant un trouble du comportement qui peut être sous-estimé car « silencieux », ces
résultats plaideraient pour un impact positif de la formation F dans le repérage et l’évaluation de ce trouble. Cela
expliquerait l’augmentation du score du retentissement à
R2 dans le groupe F uniquement : l’identification accrue de
ce trouble du comportement perturberait les soignants. Cet
impact n’est pas retrouvé à R3. Après régression linéaire,
on constate un effet groupe (les scores NPI FG et NPI R
du groupe F sont significativement plus bas, quel que soit
le recueil), deux effets recueils (R2 et R3 sont significativement plus bas, quels que soient le groupe de formation
et le score) et l’effet d’interaction (hausse du score NPI
FG à R2 et R3 et hausse du score NPI R à R2 seulement
dans le groupe F). La formation F a donc un impact sur
le repérage de ce trouble : ainsi, à l’issue de la formation,
les soignants détectent mieux ce trouble du comportement
(augmentation du score NPI FG), et cela a un impact sur le
retentissement sur leurs activités professionnelles à court
terme (R2).
Quant au domaine « comportement moteur aberrant », il
n’y a de variation significative des scores NPI FG à R2 et R3
dans aucun groupe. Quant au score NPI R, après régression
linéaire, on observe un effet groupe de formation avec le
groupe F : score NPI R bas à R2 et R3 et une différence
significative entre les groupes F et H (p = 0,0384). On note
deux effets d’interaction : le score NPI R à R2 augmente
significativement dans le groupe H (avec un score NPI FG
qui a tendance à augmenter dans le même temps) tandis
que le score NPI R à R3 est significativement bas pour le
groupe F (p = 0,039).
Le comportement moteur aberrant a un retentissement plus important à l’issue de la formation H (R2) avec
une tendance à mieux détecter ce trouble du comporte-
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
Tableau 3. Variations des scores NPI en fonction des groupes de formation et des recueils.
Table 3. Evolution of NPI scoring according to data collections and training group.
Groupe H␣
Groupe F␣
Total NPI 10 FXG
0,711 (10,1)
-1,652 (12,7)
-1,000 (11,8)
NS
NS
NS
Total NPI 10 R
0,518 (4,51)
-1,123 (5,68)
-0,578 (4,61)
Groupe F :
p<0,05
p=0,0455
F=
/ H
p<0,05
NS
NS
NS
Groupe C␣
Evolution
des recueils␤
Effet
groupe␦
Effet dispositif
de formation␧
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Delta R1-R2
Total NPI 12 FXG
0,926 (10,931) -1,782 (13,675) 0,185 (13,247)
Total NPI 12 R
0,718 (4,862)
-1,123 (6,192)
-0,464 (5,123)
Groupe F :
p<0,05
p=0,0218
F=
/ H
p<0,05
Agitation/ Agressivité
NPI FXG
-0,052 (2,658)
-1,043 (3,122)
-0,214 (2,490)
Groupe F :
p=0,0061
p=0,043
p<0,001
F=
/ H
Agitation/ Agressivité
NPI R
0,096 (1,481)
-0,500 (1,631)
-0,193 (1,280)
Groupe F :
p<0,001
p=0,0062
F=
/ H
p<0,05
Apathie/Indifférence
NPI FXG
-0,081 (4,152)
0,717 (4,418)
-0,921 (4,261)
Groupe F :
p<0,05
NS
p=0,001
Apathie/Indifférence
NPI R
-0,111 (1,056)
0,152 (1,350)
-0,250 (1,047)
Groupe F :
p<0,01
p=0,0091
F=
/ H
p=0,003
CMA NPI FXG
0,348 (2,781)
-0,377 (3,677)
-0,186 (3,306)
NS
NS
NS
CMA NPI R
0,178 (0,771)
-0,138 (1,221)
-0,036 (0,790)
Groupe F :
p<0,01
p=0,0248
F=
/ H
p=0,025
Agitation
NPI FXG
0,01 (2,93)
-1,04 (3,36)
-0,06 (2,92)
Groupe F :
p<0,05
NS
p= 0,033
Agitation
NPI R
0,12 (1,62)
-0,59 (1,78)
-0,08 (1,41)
Groupe F :
p<0,05
p=0,006
F=
/ H
p=0,048
Apathie
NPI FXG
-1,06 (4,73)
1,54 (4,94)
-1,40 (5,04)
NS
p<0,01
F=
/ H, F =
/ C
p=0,045
Apathie
NPI R
-0,37 (1,23)
0,32 (1,63)
-0,40 (1,24)
Groupe F:
p<0,05
p<0,05
F=
/ H, F =
/ C
p=0,002
Dépression
NPI FXG
-0,31 (2,82)
0,28 (3,18)
0,88 (3,75)
Groupe H :
p<0,05
p=0,010
H=
/ C
p=0,032
Dépression
NPI R
-
-
-
NS
NS
NS
Maladie
d’Alzheimer
Delta R1-R3
Total NPI 10 FXG
-0,673 (11,042) -0,727 (12,448) 1,200 (13,166)
Total NPI 10 R
-0,549 (4,998)
NS
NS
NS
Groupe F :
p<0,05
NS
NS
Total NPI 12 FXG
-0,637 (12,204) -0,818 (13,231) 1,320 (14,356)
Total NPI 12 R
-0,522 (5,463)
-1,025 (6,456)
0,008 (6,156)
NS
NS
NS
Groupe F :
p<0,05
NS
NS
Agitation/ Agressivité
NPI FXG
-0,389 (2,911)
-0,793 (3,531)
0,208 (3,117)
Groupe F :
p<0,05
NS
p=0,035
Agitation/ Agressivité
NPI R
-0,150 (1,447)
-0,364 (1,857)
-0,168 (1,585)
Groupe F :
p<0,05
NS
NS
Apathie/Indifférence
NPI FXG
-0,150 (4,043)
0,628 (3,890)
-0,816 (4,203)
NS
NS
p=0,002
Apathie/Indifférence
NPI R
-0,124 (0,992)
-0,066 (1,109)
-0,200 (1,178)
NS
NS
NS
CMA NPI FXG
CMA NPI R
-0,018 (2,311)
-0,314 (3,276)
-0,272 (2,582)
NS
NS
NS
0,088 (0,510)
-0,182 (1,072)
0,032 (0,782)
NS
NS
p=0,039
-0,983 (6,101)
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
0,024 (5,812)
171
P. Denormandie, et al.
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Tableau 3. (Suite)
Table 3. (Continued)
Maladie
d’Alzheimer
Groupe H␣
Groupe F␣
Groupe C␣
Evolution
des recueils␤
Effet
groupe␦
Effet dispositif
de formation␧
Agitation
NPI FXG
-
-0,85 (3,41)
-
Groupe F :
p<0,05
NS
NS
Agitation
NPI R
-0,04 (1,79)
-0,49 (1,89)
-0,08 (1,70)
Groupe F :
p<0,05
p<0,05
F=
/ H
NS
Apathie
NPI FXG
-0,44 (5,10)
1,39 (4,0)
-0,86 (5,56)
Groupe F :
p<0,05
p<0,01
F=
/ H, F =
/ C
NS
Apathie
NPI R
-0,25 (1,29)
-0,02 (1,19)
-0,27 (1,56)
Groupe H :
p<0,05
p<0,01
F=
/ H, F =
/ C
NS
Dépression
NPI FXG
-
-
-
NS
NS
NS
Dépression
NPI R
-
-
-
NS
NS
NS
␣
Moyenne (déviation standard) -␤ référence = R1 (paired t-test/Wilcoxon signed-rank : significatif si p < 0,05) ; NS : non significatif (Ancova/test de Kruskall-Wallis ou Chi2 : significatif si p < 0,05) - ␧ régression linéaire : significatif si p < 0,05.
ment par le soignant, et à l’inverse, un retentissement
significativement moindre à distance de la formation
F (R3).
Les scores NPI FG et NPI R des autres domaines (idées
délirantes, hallucinations, dépression/dysphorie, anxiété,
exaltation de l’humeur, désinhibition, irritabilité/instabilité
de l’humeur, troubles du sommeil et de l’appétit) ne sont
pas modifiés significativement par les formations. Cependant, on note une tendance à la baisse des scores sur un
nombre de domaines plus importants dans le groupe F (par
rapport au groupe H) : 6 domaines pour Formadep® (versus 4) pour NPI FG et 7 domaines (versus 2) pour NPI R
(résultats non présentés).
Analyse du sous-groupe des résidents atteints
de la maladie d’Alzheimer
Afin d’affiner les résultats obtenus pour l’ensemble des
résidents, toutes les analyses présentées précédemment
dans cette étude ont été réalisées pour le sous-groupe de
195 résidents atteints d’un syndrome démentiel (maladie
d’Alzheimer et apparentée), soit 42 % de l’effectif total des
résidents à R1.
Concernant l’évolution des recueils R1-R2 et R1-R3,
l’analyse de ce sous-groupe (tableau 3) montre globalement des résultats comparables à ceux de l’ensemble des
résidents. Les deux domaines modifiés par le processus
de formation restent « agitation/agressivité » et « apathie/indifférence », avec un effet groupe de formation très
net, tant sur les scores NPI FG (p = 0,033 et p = 0,045
respectivement) que sur les scores NPI R (p = 0,048 et
172
␦
référence = groupe C
0,002 respectivement). Dans ce sous-groupe, le domaine
« dépression » est modifié par la formation H (baisse du
score FG – p = 0,032), sans effet groupe de formation
retrouvé ; c’est un effet qu’on ne repérait pas sur l’ensemble
des résidents.
Comme sur l’ensemble des résidents, le processus
de formation a un impact sur les domaines « agitation/agressivité » et « apathie/indifférence » à R2 (analyse
Ancova), mais cet effet est perdu à distance (R3).
Critères de jugement secondaires
Impact du dispositif de formation
sur le score ECPA
Les scores ECPA aux différents recueils sont comparables dans les 3 groupes. On ne constate pas d’effet groupe
de formation, ni d’effet âge sur l’évolution des scores
(p = 0,195) (données non présentées).
Impact du dispositif de formation sur le GIR
On constate une différence significative du GIR pour
les groupes F et C (entre R1 et R2) et pour les 3 groupes
(entre R2 et R3) ; cependant il n’est pas retrouvé d’effet
groupe, ni âge sur l’évolution du GIR (p = 0,542 et p = 0,690
respectivement).
Il n’y a pas donc pas d’impact de la formation sur
l’évolution du GIR (données non présentées).
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017.
Impact du dispositif de formation sur la prise
de médicaments journaliers
Aspect quantitatif
plus bas que le groupe C (p = 0,045). Cependant, on ne
retrouve pas d’effet du processus de formation sur le burn
out des soignants (régression linéaire, p > 0,05).
Entre R1 et R2, on observe une hausse significative du
nombre de médicaments/jour dans le groupe H ; cependant il n’y a ni effet groupe, ni effet âge sur la différence du
nombre de médicaments/jour entre R1 et R2 (p = 0,118).
Entre R1 et R3, il y a une baisse significative du nombre
de médicaments/jour dans les 3 groupes, mais sans effet
groupe, ni âge retrouvé (p = 0,559).
Il n’y a pas d’impact du processus de formation sur
l’évolution du nombre de médicaments journaliers du
résident.
Taux d’absentéisme et turn-over
Sur les 3 périodes de 8 mois durant lesquelles nous
avons recueilli les données de turn-over et d’absentéisme,
8 établissements sur les 9 ont changé un ou plusieurs
membres de l’équipe managériale (directeur, médecin, infirmière référente), le directeur ayant lui-même changé au
cours de ces périodes dans 6 établissements sur 9.
Le taux d’absentéisme est plus élevé pour le groupe
H, quelle que soit la période de recueil. On n’observe pas
d’effet recueil, ni d’effet processus de formation avec les 2
méthodes d’analyse.
Concernant le turn-over des soignants, la grande hétérogénéité des résultats par établissement et par recueil ne
permet pas de dégager une tendance. On retrouve cette
même hétérogénéité sur l’ensemble des Ehpad du groupe
Korian.
Aspect qualitatif
Sur les 7 958 médicaments recensés et classés en
ATC dans les 9 établissements, 35,8 % appartiennent
au groupe du système nerveux central, 21,7 % au système cardiovasculaire et 20,6 % au système digestif et
métabolique.
Étant donné que l’objectif de cette étude est en lien
avec la démence et les troubles du comportement, l’analyse
portera sur les médicaments du système nerveux, parmi
lesquels les groupes thérapeutiques les plus représentés
sont : les psycholeptiques (36 %), les psychoanaleptiques
(34 %) et les analgésiques (19 %) dans les 9 établissements.
L’analyse statistique montre qu’il n’existe aucun impact
du processus de formation sur le type de traitement
médicamenteux des résidents issus des 9 établissements
concernés pour ces 3 classes de médicaments du système
nerveux central (résultats non présentés).
Discussion
Notre étude avait pour but de mettre en évidence l’effet
et de comparer deux formations distinctes Formadep® et
Humanitude® sur les troubles psycho-comportementaux
du sujet âgé en Ehpad et d’en mesurer l’impact sur
les soignants, par rapport à la formation standard académique en vue de l’obtention d’un diplôme (groupe C).
Notre population était composée pour moitié de personnes
démentes ; leurs effectifs respectifs selon l’état de gravité
de la démence étaient restés stables au cours des différents
recueils. À la différence des autres études évaluant l’impact
des formations, nos effectifs étaient plus importants [19],
la durée des sessions de formations étaient plus longues
(3 sessions de 4 jours sur 2 mois) suivies d’une phase
de consolidation et la durée de suivi post-formation était
beaucoup plus longue (29 semaines) par rapport aux études
précédentes [18]. Tout d’abord, nous avons mis en évidence
un effet significatif favorable de la formation Formadep®
L’échelle BMS-10
Le tableau 4 présente les scores BMS pour les 3
groupes de formation et pour chaque recueil. À R1, les 3
groupes sont comparables. L’analyse par régression linéaire
fait apparaître un effet recueil quel que soit le groupe par
l’augmentation des scores de R1 à R2 et R1 à R3 (p = 0,012
et p = 0,001 respectivement). De plus, il existe un effet
groupe : le score BMS du groupe F est significativement
Tableau 4. Régression linéaire sur le score BMS.
Table 4. Linear regression of BMS scoring.
Score BMS
Évolution des recueils␣
Effet groupe␤
Effet dispositif de formation ␧
R2 : p = 0,012
R3 : p = 0,001
Groupe H : p = 0,295
Groupe F : p = 0,045
NS␦
␣
référence = R1 (paired t-test/Wilcoxon signed-rank : significatif si p < 0,05) ;
p < 0,05) ; ␦ NS : non significatif ; ␧ régression linéaire : significatif si p < 0,05.
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␤
référence = Groupe C (Ancova/test de Kruskall-Wallis ou Chi2 : significatif si
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P. Denormandie, et al.
sur le score de retentissement NPI R global, qui persiste à
6 semaines de la formation (R2) mais se perd au 7e mois
(R3) : on retrouve cet impact précoce des formations qui se
dilue dans le temps dans la littérature [18]. Parallèlement,
les scores NPI FG tendent à diminuer pour les deux formations, mais la tendance est plus marquée Formadep®
(p > 0,05) ; cette discordance peut s’expliquer par plusieurs
raisons : les troubles les plus identifiés par l’équipe peuvent
ne pas être toujours les plus gênants [12, 14], le soignant
a tendance à surévaluer le trouble du patient [14] et certains troubles peuvent s’aggraver rapidement selon le déclin
cognitif [26]. L’impact sur le retentissement est encourageant sachant que les troubles psycho-comportementaux
concernent environ 86 % à 90 % des patients atteints
de la MA [26], sont sources de détresse chez les soignants [12, 17] et qu’ils sont perçus par ces derniers
comme fortement liés à la baisse de la qualité de vie du
résident [14]. Dans un second temps, nous avons montré un effet significatif de la formation Fomadep® sur
trois troubles psycho-comportementaux : les soignants rapportent moins des troubles « agitation/agressivité » (effet
prolongé) ainsi qu’une baisse provisoire de leur retentissement, mais constatent plus d’« apathie/indifférence »
(effet prolongé) dont le retentissement augmente transitoirement sur le plan affectif et professionnel ; par contre,
on observe une baisse prolongée du retentissement des
CMA. À l’inverse, ces derniers retentissent plus sur le
soignant après la Formation Humanitude®, de façon transitoire. Ces résultats sont intéressants quand on sait que,
chez les personnes démentes, ces 3 domaines ont montré
la plus forte prévalence ainsi que des scores NPI fréquencegravité des plus élevés [7, 27] et sont sources de détresse
et de dépression chez les soignants [12, 14, 15, 28]. Le syndrome d’hyperactivité comprenant entre autre l’agitation et
les CMA a été retrouvé dans des populations démente et
non démente, mais de prévalence significativement plus
élevée en cas de démence et proportionnelle à la perte
cognitive [27, 29] ; parfois, les CMA n’ont pu être associés à un syndrome [7]. Ces troubles sont ressentis comme
très perturbateurs par les soignants [7, 8, 12, 29]. La hausse
observée des scores fréquence-gravité de l’apathie pourrait être due soit à une meilleure reconnaissance de ce
trouble grâce à la formation, soit à son évolution intermittente en quelques mois : le retentissement transitoire
s’estomperait en raison d’une prise en charge plus « physique » qu’affective de la part de l’équipe [2, 15]. La prise
en charge de l’apathie reste un défi car ce trouble est le
plus fréquent chez le patient atteint de la MA [6, 7, 12], peut
apparaître précocement et s’aggraver indépendamment de
l’intensité du déclin cognitif [26], présente le plus haut score
NPI FG [6, 7, 12, 14, 26, 28], peut être source d’une grande
174
détresse chez le soignant [12, 28] et est montré comme un
des facteurs prédictifs de la qualité de vie du soignant [14],
les autres étant la dépression et l’irritabilité. L’apathie et les
CMA sont considérés comme deux entités distinctes des
autres troubles psycho-comportementaux (qui sont regroupés en syndromes), évoluant de façon autonome [6, 7, 15] et
plutôt associés à un stade avancé de la démence [26, 27, 29].
Dans le sous-groupe MA, nous retrouvons aussi les
mêmes effets de la formation Formadep® sur les domaines
agitation/agressivité et apathie/indifférence, à la différence
que l’on distingue un moindre retentissement de l’agitation
sur les soignants ; mais tous ces effets se perdent à distance (R3). Par contre, aucun impact n’a été retrouvé sur
les CMA, ce qui assez surprenant car ce trouble est fréquent dans les démences type Alzheimer [2, 7, 8, 27] ;
cela peut s’expliquer par l’effectif faible. La formation
Humanitude® a significativement diminué, certes transitoirement, l’évaluation de la dépression est sans effet sur
son retentissement. La dépression peut être secondaire
soit à l’incapacité consciente du patient, soit à une destruction neuronale dans les démences avancées ; elle interfère
avec d’autres troubles dont elle augmente l’intensité et
la fréquence tels que l’agitation, l’anxiété et l’irritabilité
[2] et retentit fortement sur qualité de vie du soignant
[14]. Aussi un effet favorable sur les troubles psychocomportementaux pourrait résulter de la baisse de la
dépression chez le résident.
La différence des résultats entre ces deux formations professionnelles peut s’expliquer par le fait que leurs
objectifs et philosophies sont différents : la formation
Humanitude® s’adresse « à toutes les personnes amenées à s’occuper de personnes âgées et notamment de
celles qui présentent des comportements d’agitation pathologiques » ; elle apporte des méthodes de soins diminuant
le stress du patient, source de résistance aux soins (et non
de l’agitation proprement dite) [30], au travers de ses cinq
sens [31] et luttant contre la grabatisation par la verticalisation. Cette formation est surtout pratique et se déroule
en situation réelle pendant les soins « à risque » tels que
la toilette. Elle a certes montré une efficacité sur l’agitation
des patients atteints de démence [31, 32], pouvant persister
jusqu’à six mois après la formation [32] : ces deux études
étaient observationnelles, reposaient aussi sur une hétéroévaluation du soignant, utilisaient le score Cohen-Mansfield
Agitation Inventory® pour l’une et un questionnaire non précisé pour l’autre et avaient des effectifs faibles. Ainsi, alors
que la formation Humanitude® intervient sur les troubles
d’agitation comme Formadep®, cette dernière apporte une
prise en charge plus personnalisée en prenant en compte
la personnalité du patient conditionnée par son passé pour
mieux comprendre son comportement présent et donc
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
en adapter la conduite du soignant. De plus, la formation
Formadep comprend une part théorique importante sur la
connaissance de la pathologie et repose sur les échanges
et remises en question sur les pratiques entre les stagiaires. Plusieurs études mettent en avant ou préconisent
l’intérêt de la prise en charge individualisée [3, 9, 33] du
patient âgé, en considérant le patient dans sa globalité pour
expliquer son comportement [30]. Dans notre étude, la formation Humanitude® entraîne certes une diminution des
scores NPI FG et NPI R pour l’agitation/agressivité, mais
non significative à l’inverse de Formadep®. Cependant,
chez l’ensemble des résidents, on observe une tendance
à la diminution des scores NPI FG aux deux recueils
dans plusieurs domaines pour les deux formations (6 pour
Formadep® versus 4 pour Humanitude®) ainsi que pour
les scores NPI R (7 domaines versus 2). Même si les
objectifs des deux formations sont différents, la formation Formadep® semble avoir un impact plus étendu sur
les troubles du comportement, dont l’agitation/agressivité.
Sans doute que le contenu des formations doit reposer sur
une part théorique et des échanges afin de comprendre
les implications de la maladie du patient, de se remettre en
question, de changer les mentalités et trouver des solutions
avec le soignant sur l’applicabilité de nouvelles pratiques de
soins en accord avec ses contraintes professionnelles.
On peut se poser la question de la pertinence clinique de
nos résultats compte tenu de l’évolution certes significative
mais de faibles amplitudes (inférieures à 1) des scores NPI.
Tout d’abord, nos deux formations ont été comparées à une
formation standard qui donc a sensibilisé les soignants du
groupe contrôle à la prise en charge des troubles psychocomportementaux des sujets âgés. Puis, la variabilité
inter-individuelle des troubles psycho-comportementaux,
leur évolution relativement rapide variable selon l’intensité
du déficit cognitif [26], ainsi l’étiopathogénie des troubles
de chaque résident [2, 27], peuvent expliquer les écarts
types importants retrouvés, qui pèsent sur nos résultats.
De plus, le déclin cognitif influe sur les scores fréquencegravité NPI des troubles psycho-comportementaux [26]
et son intensité est corrélée à certains d’entre eux [7] :
peut-être aurions-nous obtenu des résultats plus significatifs en analysant les scores NPI en fonction de la perte
cognitive. Par ailleurs, cette grande variabilité des scores,
les faibles variations significatives des scores NPI observés
dans notre étude ainsi que l’impossibilité de montrer un
plus grand impact des dispositifs de formation pourraient
aussi être dus à l’état de dépression du soignant, dont
l’intensité majore significativement les scores NPI du
délire, agitation/agressivité, dépression, anxiété, apathie,
désinhibition, irritabilité et comportements moteurs aberrants [12]. Peut-être en aurait-il été autrement si le résident
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
avait évalué ses propres troubles pour s’affranchir de
l’écart de cotation entre les évaluations du résident et du
soignant, même avec altération cognitive importante (MMS
≥ 6) [14]. Et enfin, il aurait été sans doute plus pertinent
de tester les dispositifs de formation sur les syndromes
comportementaux (psychose, humeur, frontal) [7] ou des
groupes de comportement compte tenu de la variabilité
des troubles. Rocca et al. [15] avaient montré que le fardeau
des soignants ne reposait pas seulement sur la présence
et la sévérité du trouble, mais aussi sur leurs associations. Cependant malgré tous ces facteurs, l’impact de la
formation Formadep® s’est avéré significatif sur le retentissement global des troubles psycho-comportementaux
et sur trois domaines éprouvants pour le soignant. De
plus, l’absence d’effet sur les autres troubles psychocomportementaux peut s’interpréter comme une absence
d’aggravation, issue d’un possible impact de la formation.
L’absence de modification des scores de la douleur
(ECPA) est difficilement interprétable compte tenu que
l’évaluation de la douleur dépend du type de démence ou
de la pathologie sous-jacente et peut être biaisée par le
ressenti du soignant lui-même dépendant de son état psychologique, par un ou plusieurs troubles du comportement,
par des évènements intercurrents qui auraient aggravé ou
soulagé la douleur du résident [24].
Sur les autres critères secondaires, on constate une tendance à la diminution de la dépendance (score GIR) et du
nombre de médicaments journaliers dans les 3 groupes.
Dans notre étude, les médecins n’étaient pas concernés
par aucune formation : la sensibilisation aux recommandations de prescriptions de la Haute autorité de santé [20] et le
monitoring des prescriptions médicales auraient probablement permis une diminution conséquente de la prescription
de psychotropes compensée par la prise en charge non
médicamenteuse des troubles du comportement [34].
À partir du moment où nous n’avons pas pu mettre en
évidence un impact plus marqué des dispositifs de formation sur le retentissement des troubles du comportement,
il apparaît évident que nous ne montrerions pas d’effet
significatif sur le burn out, le turn-over et l’absentéisme
des soignants, d’autant plus que l’effectif des soignants
a diminué de plus d’un quart entre le premier et dernier
recueil. Le burn out est l’aboutissement de l’accumulation
progressive de stress au travail issu de l’excès de charge de
travail et des agressions (plutôt psychologiques) multiples
de la part des patients et aboutissant à une dépréciation
de soi [16, 18] et à un turn-over important. Il est difficile
d’espérer pouvoir diminuer leur détresse chronique responsable du burn out, en quelques semaines. La disponibilité
psychologique des soignants devait être faible compte
tenu de la tendance à l’augmentation des scores du burn
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out au moment de cette étude. Il convient d’aider ces
aidants en proie à cette lutte intérieure permanente entre
leur vocation profonde et leur impuissance à s’occuper des
résidents selon leurs valeurs [16].
Une étude canadienne [33] a mis en évidence d’autres
facteurs rendant difficiles l’intégration de nouvelles pratiques de soins par les soignants, malgré une formation
plus individualisée : même si la plupart d’entre eux étaient
volontaires pour améliorer leur pratique et en ont reconnu
les impacts positifs sur la relation avec le patient (bienêtre du patient, qualité de la relation, facilité des soins,
satisfaction au travail, soins prodigués adaptés, facilité
d’intégration de certains acquis dans leur pratique courante
en accord avec leurs valeurs), des raisons professionnelles
(le manque de temps principalement, le manque de cohésion de l’équipe médicale autour de l’implantation de ces
nouvelles pratiques par carence du projet d’établissement),
des raisons personnelles (la fatigue, les croyances à
l’origine d’une non-adhérence de certains aux composants de la formation, la difficulté ou l’absence de volonté
de rompre les habitudes) et des raisons environnementales (les limites cognitives du patient, l’interaction avec
la famille/visiteurs) limitent l’efficacité du dispositif de formation. De plus, le biais culturel peut aussi y contribuer
[35]. Dans cette même étude, les soignants ont souligné
la difficulté d’intégrer les nouvelles pratiques en rapport
avec l’autonomisation et la verticalisation du patient, ces
deux thèmes étant un pilier de leur formation : il s’agit
effectivement d’une prise en charge de longue haleine ;
ceci pourrait expliquer l’absence d’effet constaté de la
formation Humanitude® dans notre étude. Mais l’enjeu
de toute formation, aussi performante soit-elle, passe par
la possibilité de l’implanter dans le fonctionnement de
l’établissement et de la rendre pérenne : cela nécessite
l’implication de sa direction administrative pour permettre
les changements organisationnels adéquates [18], incluant
l’environnement des patients (adaptation des locaux, unités
spécialisées, activités ludiques stimulantes) et un personnel
formé [30].
Les limites de notre étude sont tout d’abord le biais
induit par le choix de nos outils d’évaluations qui sont liés
à la subjectivité du soignant, le biais induit par de possibles
évènements intercurrents chez le résident et le soignant,
non répertoriés et qui ont peut-être influé sur les cotations
et un échantillon de résidents atteints de MA relativement
faible pour démontrer un meilleur effet significatif des formations notamment sur les CMA. Nous aurions sûrement
pu mieux démontrer et définir l’impact des dispositifs de formation si nous avions analysé nos scores en fonction des
étiologies de troubles psycho-comportementaux, du déclin
cognitif de nos résidents (dont l’atteinte asymptomatique)
176
Points clés
• En 2007, 82 % des personnes âgées en institution présentaient au moins un trouble neuropsychiatrique.
• Le nombre de personnes âgées ayant des troubles
psycho-comportementaux continuera à augmenter dans
les établissements d’accueil médicalisés dont les Ehpad.
• Depuis 2009, la Haute autorité de santé recommande
la formation des soignants dans la prise en charge
des patients présentant des troubles du comportement
(HAS 2009).
• La formation Formadep® a permis de réduire significativement le retentissement global des troubles du
comportement sur les soignants, ainsi que celui de
l’agitation/agressivité, l’apathie et les comportements
moteurs aberrants ; mais la plupart de ces effets
s’estompent à distance.
• Même si le personnel médical est volontaire pour
améliorer leur pratique, des raisons professionnelles
(le manque de temps principalement), des raisons personnelles et des raisons environnementales limitent
l’efficacité du dispositif de formation.
qui est lui-même lié aux troubles du comportement et des
syndromes psycho-comportementaux.
Les points forts sont une étude multicentrique, la réalisation de notre étude en situation réelle (panel varié des
pathologies des résidents), un effectif important, des sessions de formations assez prolongées pour transmettre et
échanger les idées et un suivi post-formation plus long [18].
Conclusion
Le trouble du comportement est un mode de communication du sujet âgé dément ou non. La formation apporte
aux soignants des outils qui leur permettent de le comprendre et d’adapter leurs soins. Cela implique une prise en
charge personnalisée du patient, qui est aujourd’hui recommandée. La formation Formadep® a permis de réduire
significativement le retentissement global des troubles du
comportement sur les soignants, ainsi que celui de trois
troubles impliqués dans la détresse et l’épuisement professionnel du personnel, que sont l’agitation/agressivité,
l’apathie et la CMA. Ces résultats se retrouvent dans notre
population de résidents atteinte de la MA. Mais la plupart
de ces effets s’estompent à distance, résultats concordants
avec la littérature [18, 19]. La formation Humanitude® n’a eu
que peu d’effet : cette différence entre les deux formations
découle de leurs philosophies et leurs méthodologies respectives. Ces ébauches d’effet suggèrent que la formation
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
doit être régulière mais aussi associée à un environnement
favorable au bien-être du résident et du soignant.
14. Hurt C, Bhattacharyya S, Burns A, Camus V, Liperoti R, Marriott A,
et al. Patient and caregiver perspectives of quality of life in dementia.
Dement Geriatr Cogn Disord 2008 ; 26 : 138-46.
Remarques : seuls les tableaux montrant des différences significatives sont insérés dans l’article. Les autres
tableaux ne sont pas montrés pour ne pas alourdir l’article
inutilement. Il est précisé que les données non montrées
sont disponibles auprès des auteurs.
15. Rocca P, Leotta D, Liffredo C, Mingrone C, Sigaudo M, Capellero
B, et al. Neuropsychiatric symptoms underlying caregiver stress
and insight in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord
2010 ; 30 : 57-63.
Remerciements. Les auteurs tiennent à remercier la CNSA pour
son soutien financier et méthodologique, et particulièrement le
comité de pilotage de ce projet : Émilie Delpit (CNSA), Marie-Aline
Bloch (CNSA), Juliette Bloch (CNSA), Pascale Barberger-Gateau
(ISPED), Gérard Rimbert (Technologia), Pascale Dorenlot (ANESM)
et Philippe Robert (CHU Nice).
16. Evers W, Tomic W, Brouwers A. Aggressive behaviour and burnout among staff of homes for the elderly. Int J Ment Health Nurs
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17. Vellas B. PHRC REAL.FR : réseau français sur la maladie
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Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien
d’intérêt en rapport avec cet article.
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Annexe 1.
Formation Formadep
Synthèse du contenu pédagogique
L’accompagnement des personnes désorientées
Contexte
Notre expérience au sein des établissements du groupe Korian a mis en évidence les besoins théoriques et
pratiques des équipes dans l’accompagnement des personnes accueillies.
Soucieux de valoriser et d’aider les équipes dans leur démarche d’amélioration de la qualité des services
proposés et notamment aux personnes désorientées, Formadep propose un contenu de formation adapté et
pragmatique.
Les équipes peuvent apparaître démunies dans l’accompagnement de résidents présentant des syndromes
démentiels et/ou des troubles comportementaux ; la formation que nous proposons s’inscrit dans l’exigence
de l’accompagnement individualisé des résidents en s’appuyant sur le travail d’équipe pluridisciplinaire au
centre du fonctionnement institutionnel.
Objectifs
Notre démarche d’accompagnement des équipes a pour but la réhabilitation du résident dans son univers de
vie présent et passé, un apaisement des conduites agressives et/ou d’opposition.
Nos objectifs de formation sont les suivants :
1. Savoir être accompagnant en Ehpad
Positionner son rôle et sa fonction dans le cadre de la démarche institutionnelle
Comprendre les enjeux de l’accompagnement
Développer et valoriser ses compétences relationnelles
2. Savoir accompagner des personnes désorientées
Acquérir les connaissances nécessaires à la compréhension des troubles liés aux syndromes démentiels
Adapter sa communication et son accompagnement aux capacités du résident
Mettre en pratique dans son exercice professionnel l’enseignement proposé
Contenu
1. Savoir être accompagnant en Ehpad
A Cadre d’intervention
Approche réglementaire du travail en Ehpad : rôles, fonctions et responsabilités
Analyse de Charte des droits et libertés des personnes âgées dépendantes
Définition du projet institutionnel et promotion du travail d’équipe
B La relation d’aide
Écouter, observer, être présent, placer sa voix, toucher
Être empathique, créer l’alliance thérapeutique, générer un rapport collaboratif
178
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Dispositifs de formation axés sur l’accompagnement des résidents d’Ehpad
2. Savoir être accompagnant auprès des personnes désorientées
A Connaissance de la personne âgée désorientée
La difficulté de vieillir : pertes, renoncement et adaptation
Les syndromes démentiels : définitions, sémiologie, modalités diagnostiques et thérapeutiques
B Sensibilisation aux outils de communication et d’accompagnement des personnes désorientées
Techniques d’écoute et de remédiation cognitive, communication non verbale, description factuelle, reformulation, imitation gestuelle et posturale. . .
Expérimentation des techniques dans des situations d’accompagnement.
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Méthodes pédagogiques
Nos méthodes pédagogiques sont fondées sur :
La reconnaissance et la valorisation des connaissances et des compétences de chacun.
La réflexion et la remise en question afin d’amener chaque stagiaire à avoir un regard critique et constructif
sur sa pratique professionnelle.
Nous nous attachons à leur proposer des outils concrets et exploitables ; dans une dynamique d’interactivité,
de respect, et de collaboration, en favorisant l’expression et l’implication de chacun.
Les moyens pédagogiques utilisés sont :
Apports théoriques référencés et issus de la littérature scientifique sur diaporamas.
Échanges autour d’études de cas rapportés par les stagiaires.
Projection de films ou séquences filmées issues du programme MobiQual (Direction générale de la santé),
de la Fondation nationale en gérontologie, de la banque de données du Centre national audiovisuel en santé
mentale, de l’Espace éthique de l’AP-HP.
Jeux de rôles et mises en situations filmées (élaborés par l’équipe d’ingénierie pédagogique de Formadep)
et débriefing collégial systématisé.
Public
Tout soignant en charge de l’accompagnement des actes de la vie quotidienne des personnes dont certaines
peuvent présenter des comportements d’agitation pathologique.
Tout autre intervenant en établissement : directeur, animateur, personnel d’accueil, personnel de
restauration. . .
Groupe de 10 personnes maximum.
Durée
4 jours soit 28 heures.
Formateurs
Psychologues cliniciens spécialisés en gérontologie salariés à temps partiel en Ehpad et formateur au sein de
Formadep. Ils sont sélectionnés pour la qualité de leurs aptitudes relationnelles, leur maîtrise des différentes
techniques pédagogiques et de communication et pour leurs expériences réussies dans ce domaine. Ils ont
élaboré le support pédagogique destiné aux stagiaires.
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦ 2, juin 2014
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