universite claude bernard - lyon 1
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-SUD CHARLES MERIEUX Année 2013 N° Les tentatives de suicide de 48 enfants, âgés de 6 à 12 ans, entre 2008 et 2011. Thèse Présentée à l'Université Claude Bernard -Lyon 1 et soutenue publiquement le 21 Mai 2013 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Me BERTHOD Christelle, née le 22/12/1984 à Sèvres. UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ . Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Directeur : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-SUD CHARLES MERIEUX Directeur : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE LYON Directeur : Gérard PIGNAULT 2 U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle) ANNAT Guy BELLON Gabriel BERGER Françoise CHIDIAC Christian COIFFIER Bertrand COLLET Lionel DALERY Jean DEVONEC Marian DUBREUIL Christian GILLY François-Noël GRANGE Jean-Daniel GUEUGNIAUD Pierre-Yves LAVILLE Martine MORNEX Françoise MOYEN Bernard PACHECO Yves PEIX Jean-Louis PERRIN Paul SAMARUT Jacques SAUMET Jean Louis VALETTE Pierre Jean VITAL DURAND Denis Physiologie Pédiatrie Anatomie et Cytologie pathologiques Maladies infectieuses ; Tropicales Hématologie ; Transfusion Physiologie / O.R.L. Psychiatrie d’Adultes Urologie O.R.L. Chirurgie générale Ophtalmologie Anesthésiologie et Réa chirurgicale Nutrition Cancérologie ; Radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologie Pneumologie Chirurgie Générale Urologie Biochimie et Biologie moléculaire Physiologie Radiologie et imagerie médicale Thérapeutique PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) ANDRE Patrice BERGERET Alain BONNEFOY Marc BROUSSOLLE Christiane BROUSSOLLE Emmanuel BURILLON - LEYNAUD Carole CAILLOT Jean Louis CARRET Jean-Paul ECOCHARD René FLANDROIS Jean-Pierre FLOURIE Bernard FREYER Gilles GEORGIEFF Nicolas GIAMMARILE Francesco GLEHEN Olivier GOLFIER François GUERIN Jean-Claude KIRKORIAN Gilbert LLORCA Guy Bactériologie – Virologie Médecine et Santé du Travail Médecine Interne, option Gériatrie Médecine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement Neurologie Ophtalmologie Chirurgie générale Anatomie / Chirurgie orthopédique Bio-statistiques Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière Gastroentérologie ; Hépatologie Cancérologie ; Radiothérapie Pédopsychiatrie Biophysique et médecine nucléaire Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pneumologie Cardiologie Thérapeutique 3 MAGAUD Jean-Pierre MALICIER Daniel MATILLON Yves MOURIQUAND Pierre NICOLAS Jean-François PEYRON François PICAUD Jean-Charles PIRIOU Vincent POUTEIL-NOBLE Claire PRACROS J. Pierre RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire SALLES Gilles SAURIN Jean-Christophe SIMON Chantal TEBIB Jacques THIVOLET Charles THOMAS Luc TRILLET-LENOIR Véronique VIGHETTO Alain Hématologie ; Transfusion Médecine Légale et Droit de la santé Epidémiologie, Economie Santé et Prévention Chirurgie infantile Immunologie Parasitologie et Mycologie Pédiatrie Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Néphrologie Radiologie et Imagerie médicale Biochimie et Biologie moléculaire Hématologie ; Transfusion Hépato gastroentérologie Nutrition Rhumatologie Endocrinologie et Maladies métaboliques Dermato -Vénérologie Cancérologie ; Radiothérapie Neurologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) ADHAM Mustapha BERARD Frédéric BOHE Julien BONNEFOY- CUDRAZ Eric BOULETREAU Pierre CERUSE Philippe CHOTEL Franck DAVID Jean Stéphane DES PORTES DE LA FOSSE Vincent DEVOUASSOUX Gilles DUPUIS Olivier FARHAT Fadi FESSY Michel-Henri FEUGIER Patrick FRANCK Nicolas JOUANNEAU Emmanuel JUILLARD Laurent KASSAI KOUPAI Berhouz LANTELME Pierre LEBECQUE Serge LIFANTE Jean-Christophe LUAUTE Jacques NANCEY Stéphane PAPAREL Philippe PILLEUL Franck REIX Philippe RIOUFFOL Gilles Chirurgie Digestive Immunologie Réanimation médicale Cardiologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie O.R.L. Chirurgie Infantile Anesthésiologie et Réanimation Pédiatrie Pneumologie Gynécologie, Obstétrique, gyn.méd. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Anatomie Chirurgie Vasculaire Psychiatrie Adultes Neurochirurgie Néphrologie Pharmacologie Fondamentale Cardiologie Biologie Cellulaire Chirurgie Générale Médecine physique et Réadaptation Gastro Entérologie Urologie Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Cardiologie 4 SALLE Bruno Biologie et Médecine du développement et de la SANLAVILLE Damien SERVIEN Elvire SEVE Pascal THAI-VAN Hung THOBOIS Stéphane TRONC François Génétique Chirurgie Orthopédique Médecine Interne, Gériatrique Physiologie Neurologie Chirurgie thoracique et cardio. reproduction PROFESSEUR ASSOCIEE SUR CONTINGENT NATIONAL SOUQUET Pierre Jean MAISONNEUVE Hervé Pneumologie Epidémiologie, Economie de la santé PROFESSEUR DES UNIVERSITES - MEDECINE GENERALE DUBOIS Jean Pierre PROFESSEURS ASSOCIES - MEDECINE GENERALE ERPELDINGER Sylvie GIRIER Pierre MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe) ARDAIL Dominique BONMARTIN Alain BOUVAGNET Patrice CARRET Gérard CHARRIE Anne CHOMARAT Monique DELAUNAY-HOUZARD Claire LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biochimie et Biologie moléculaire Biophysique et Médecine nucléaire Génétique Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière Biophysique et Médecine nucléaire Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière Biophysique et Médecine nucléaire Biologie et Médecine du développement et de la MASSIGNON Denis PAULIN Christian VIART-FERBER Chantal Hématologie ; Transfusion Cytologie et Histologie Physiologie reproduction MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) CALLET-BAUCHU Evelyne DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam DIJOUD Frédérique GISCARD D’ESTAING Sandrine Hématologie ; Transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie et Cytologie pathologiques Biologie et Médecine du développement et de la KOCHER Laurence Physiologie reproduction 5 MILLAT Gilles PERRAUD Michel RABODONIRINA Méja TRAVERSE - GLEHEN Alexandra VAN GANSE Eric Biochimie et Biologie moléculaire Epidémiologie, Economie Santé et Prévention Parasitologie et Mycologie Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie Fondamentale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) BRUNEL-SCHOLTES Caroline COURY LUCAS Fabienne DESESTRET Virginie DUMITRESCU BORNE Oana LOPEZ Jonathan MAUDUIT Claire METZGER Marie-Hélène PERROT Xavier PIALAT Jean Baptiste PONCET Delphine Bactériologie Virologie, Hygiène Hospitalière Rhumatologie Cytologie - Histologie Bactériologie Virologie Biochimie Biologie Moléculaire Cytologie et Histologie Epidémiologie, Economie de la santé, Prévention Physiologie Radiologie et Imagerie médicale Biochimie, Biologie moléculaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE – MEDECINE GENERALE DUPRAZ Christian 6 Le Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 7 Remerciements Au président du jury : Monsieur le Professeur Pierre Fourneret, Merci de nous faire l’honneur d’avoir accepté la présidence de ce jury de thèse. Vous avez permis la création du poste d’interne de liaison pour que je puisse réaliser un stage dans votre service. J’ai découvert la pédopsychiatrie avec grand intérêt. Je vous en remercie. Soyez sûr de mon profond respect. Aux membres du jury : Monsieur le Professeur Etienne Javouhey, Merci pour l’attention que vous portez à l’égard de mon travail en acceptant de juger ma thèse. Je vous suis déjà reconnaissante pour le soutien et l’intérêt que vous aviez porté à mon mémoire « Le Traumatisme Crânien Non Accidentel dont le syndrome du bébé secoué ». Votre regard sur mes travaux m’est particulièrement important. Monsieur le Professeur Pierre Girier, Merci d’avoir accepté d’être membre de ce jury. Malgré votre statut, vous avez été proche. Vous m’impressionnez par votre capacité à enseigner votre savoir et vos compétences polyvalentes autant au niveau techniques que relationnelles et humaines. Vous avez été une pierre angulaire dans ma progression personnelle de clinicienne. Monsieur le Docteur Hugues Desombre, Je voudrais vous présenter, ici, la marque de ma gratitude et de mon admiration. Vous m’avez confié ce travail dont vous êtes l’instigateur. J’espère avoir satisfait vos exigences. Merci pour ces heures de travail où vous avez réorienté, corrigé, reformulé tant le fond que la forme de ce travail. L’observation de votre pratique clinique m’a permis de modifier la mienne. Vous êtes un guide dans ma pratique pour mener un entretien avec un enfant et ses parents. Madame le Docteur Sylvianne Liberas, Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Grâce à vous, j’ai pu travailler aux urgences pédiatriques de l’HFME et bénéficier de la pédagogie de chacun des pédiatres qui y travaillent consciencieusement avec une motivation contagieuse. Je suis admirative de vos compétences cliniques et de votre capacité à fédérer. 8 Merci à Céline Giraud pour m’avoir créé le fichier ACCESS permettant de rentrer les données, merci pour ses heures à calculer et recalculer mes chiffres, pour le guide qu’elle a été dans mes choix de tests statistiques et pour ce succulent repas au restaurant des HCL. Merci à mes parents car si je suis ici, aujourd'hui, c'est avant tout grâce à vous, pour votre soutien et votre confiance en moi. Je vous aime tendrement. Merci à Matthias d’être l’homme prêt à partager tous ses projets et tous mes projets avec moi. Tu me rends heureuse et confiante en l’avenir. Merci à Jérôme et Loïc, vous êtes les frères que j'aurais rêvés d'avoir. Merci à Julia pour ton sourire rayonnant et ta prévenance. Merci à Alix pour ta soif de la vie et ton humour. Merci à Eric et Christine pour leurs attentions, leur soutien et leur amour. Merci à Claire d’avoir passé tant de vacances avec nous qui resteront gravées. Merci à Naude d’être venue à Lyon et de continuer à écrire notre histoire débutée en 1997 qui m’est si chère. Merci à Nagette pour ta joie de vivre et ta générosité. Merci à Steph pour tous les fous rires, la joie et la voile à 2 skippers insupportables. Merci à Béné, malgré notre éloignement récent, j’espère te voir plus souvent et partager week-end, vacances et soirées comme des voisines très proches. Merci à la famille Maillet (au complet) pour votre amitié, vos choux de Bruxelles et vos talents de randonneurs à ski. Merci à Younes Benzidive pour ton sourire étincelant, ton déhanché et ton fils qui est un merveilleux fillot. Merci à Maxime, Dewi et Raphael, vous êtes au top. Merci à Mika qui malgré l’éloignement à toujours une grande place dans mon cœur. Merci à Seav, pour notre amour partagé de la gastronomie et d’être si motivé par l’escalade et à Bahar pour tes mots réconfortant et ton enthousiasme manifesté par des applaudissements impromptus. Merci à Léo pour m’avoir donné la réplique et à Manu pour ce semestre où elle m’a supporté comme une sœur. Merci à Blachouille d’avoir des grands pieds, une boucle d’oreille, un bouc et un béret marseillais. Merci à Cynthia, ton amitié compte beaucoup pour moi. Merci à Ben d’être toujours prêt pour aller boire une bière ensemble. Merci à Marie d’aimer notre cantine, de nous inviter à ta table de cuistots, de nous parler de clou gamma et de contraception. Merci à Julien qui vit avec un caporal et en est très heureux. Merci à Denis Jozwiak pour m'avoir appris la patience et sans qui je n'aurais jamais eu mon P1. Merci à Guilou pour ton amitié, ton soutien. Merci à Nico pour tout et c’est déjà beaucoup. Merci à Adèle d’être ma grande sœur. Merci à Olivier Dang pour ta motivation débordante et à Marie d’être prête à construire un 5ème étage ou à gravir un 4000. Merci aux Proffit-Mayot pour tous ces voyages au bout du monde. Merci au Dr Olivier Lambotte pour son écoute attentive des hypothèses diagnostiques exotiques. Merci au Pr Xavier Monnet, grâce à vous je me suis pris la porte du bureau médical. Merci aux baleines et aux orques des Spitzberg, vous êtes beaux mais vous êtes flippants. Merci aux dorades, à l’espadon et aux langoustes de Cuba, vous êtes pêchus et rassasiants. Merci à Kantega IV (au radar , au GPS et à l'AIS ) de m'avoir ramené à bon port. 9 Tables des Matières I. Introduction…………………………………………………………………… p14 II. Bibliographie………………………………………………………………… p15 III. Article……………………………………………………………………… p21 Résumé……………………………………………………………………………………. p22 Summary…………………………………………………………………………………… p24 1/Introduction………………………………………………………………………………… p27 2/Matériels et Méthode…………………………………………………………………….. p28 3/Résultats……………………………………………………………………………………. p29 3.1/Population 3.2/Le geste 3.3/La prise en charge 3.3.1/Modification de leur cadre de vie 3.3.2/Investissement parental 4/Discussion………………………………………………………………………………… p36 4.1/Population 4.1.1/Sex ratio 4.1.2/Structure familiale 4.1.3/Maltraitance, Négligence, violence sexuelle 4.2/Le geste 4.3/Prise en charge 4.3.1/Intérêt d’un diagnostic et lien entre pathologie psychiatrique et TS 4.3.2/Hospitalisation 4.4/Limites 5/Conclusion………………………………………………………………………………… p44 10 p45 IV. A propos de l’article……………………………………………………… 1/Généralités………………………………………………………………………….. p45 1.1/Définition de la tentative de suicide 1.2/Epidémiologie 1.2.1/Prévalence du suicide chez les enfants 1.2.2/Ratio suicide/TS 1.2.3/Ratio idées suicidaires/TS 1.3/Facteurs de risque 1.4/Facteurs protecteurs 1.5/ Controverse de la possibilité d'idées suicidaires chez l'enfant 1.6/ Age de l'acquisition du concept de la mort 1.7/Hypothèses expliquant le taux de suicide 1.8/Hérédité 1.9/Sens donné à la TS 2/Résultats non publiés……………………………………………………………… p54 2.1/Population………………………………………………………………… p54 2.1.1/Répartition d’âge selon le sexe en diagramme 2.1.2/Structure familiale 2.1.2.1/Mode de garde 2.1.2.2/Contact avec les parents 2.1.2.3/Fratrie 2.1.3/Contexte de vie difficile 2.1.3.1/Décès d’un proche 2.1.3.2/Placement 2.1.3.3/Difficultés relationnelles 11 2.1.3.4/Difficultés scolaires 2.1.3.5/Fugues 2.1.3.6/Suivi psychologique antérieur 2.1.4/Antécédents 2.1.4.1/Antécédents personnels médicaux 2.1.4.2/Antécédents personnels de traitements psychotropes 2.1.4.3/Antécédents familiaux psychiatriques 2.2/Le geste…………………………………………………………………… p61 2.2.1/Répartition des TS par mois de l’année 2.2.2/Moyens utilisés pour la TS 2.2.3/Enfants ayant réalisé la TS avec leur traitement habituel 2.2.4/Violence du geste selon les [6-11[ans et les [11-13[ans 2.2.5/Violence de la TS en fonction de l’âge de l’entrée dans l’adolescence. 2.2.6/Facteurs déclenchants 2.3/La prise en charge………………………….…………………………… p65 2.3.1/Les durées moyennes d’hospitalisation selon l’âge et le sexe. 2.3.2/Psychotropes 2.3.3/Information préoccupante et signalement judiciaire 2.3.4/L’investissement parental 3/Discussion………………………………………………………………….……… p68 3.1/Population………………………………………………………………… p68 3.1.1/Différence des garçons 3.1.2/Place dans la fratrie 3.1.3/Suivi psychologique antérieur à la TS : critère de gravité? 3.1.4/ L’impulsivité, liée aux troubles psychiatriques, est-ce un facteur de risque de tentative de suicide ? 12 3. 2/Le geste…………………………………………………………………... p71 3.2.1/Périodicité annuelle 3.2.2/Facteur déclenchant 3.2.3/Prépondérance d’une méthode violente avant l’adolescence 3. 3/La prise en charge………………………………………………………... p74 3.3.1/Psychotropes V. Conclusions…………………………………………………………………. p75 13 I. Introduction Motivation personnelle introductive La tentative de suicide est un motif régulièrement rencontré aux urgences. Ayant réalisé des gardes aux urgences pédiatriques lors de mes sept stages d’internat, j’y ai souvent été confrontée. Une question de jeune interne a été « Faut-il tous les réanimer ? ». Cette question a été particulièrement présente lors de mon stage d’urgences où un jeune récidiviste que je recevais pour la deuxième fois pour tentative de suicide me demandait de le laisser mourir. Lors de mon stage de pédiatrie, je suivais des adolescents et enfants évoluant favorablement après une tentative de suicide. J’ai compris que cette volonté de mort pouvait disparaître avec le temps et les soins. Lors de mon stage en Pédopsychopathologie du développement de l’enfant et de l’adolescent à l’Hôpital Femme Mère Enfant, le Dr Desombre m’a proposé de faire un recueil de données sur les tentatives de suicide des enfants de moins de 13 ans et c’est tout naturellement que j’ai accepté. Pendant le travail de lecture rétrospective des dossiers médicaux, j’ai décidé de poursuivre cette étude et d’en réaliser ma thèse. Le Dr Desombre a accepté de diriger cette thèse et a été d’une aide précieuse pour la publication de cet article. Le travail de synthèse demandé pour la rédaction d’un article destiné à la publication, nous a forcés à retirer certains résultats et éléments de discussion qui ont un intérêt notable mais non nécessaire à l’article. La rédaction de la thèse permet de présenter à la suite de l’article, des généralités sur les tentatives de suicide des enfants, les résultats non publiés ainsi que des éléments de discussion. 14 II. Bibliographie [1] Durand-Fardel M. Le suicide chez les enfants. Ann Med Psychol (Paris) 1855; 1:61–79. [2] Rosenthal P, Rosenthal S. Suicidal behavior by preschool children. Am J Psychiatry 1984; 141(4): 520–5. [3] Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) [serial online] 2010 Disponible sur internet : URL : http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/inserm/html/index2.htmconsulté le 10/12/2012. [4] Halayem S, Bouden A, Othman S et al. Suicide attempts in children and adolescents in a Tunisian clinical sample: Clinical implications and risk factors. Neuropsy Enfance Adolesc 2010; 58: 120-125. [5] Delamare C, Martin C, Blanchon YC. Tentatives de suicides chez l’enfant de moins de 13 ans. NeuropsyEnfanceAdolesc 2007; 55(1): 41-51. [6] Mishara B. Conceptions of death and suicide in children ages 6-12 and their implications for suicide prevention. Suicide Life ThreatBehav 1999; 29(2): 105– 18. [7] Petot D. 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L’objectif de notre étude est de mieux décrire cette population. Matériel et méthodes Cette étude est descriptive, rétrospective et monocentrique, dans le service de psychopathologie du développement de l’Hôpital Femme Mère Enfant des Hospices Civils de Lyon. Tous les patients de moins de 13 ans hospitalisés pour tentative de suicide entre 2008 et 2011 ont été inclus. L’analyse de l’ensemble des dossiers s’est faite à l’aide d’une grille de lecture permettant de décrire le geste, l’environnement, les antécédents et la prise en charge. Résultats Les filles sont majoritaires (sex-ratio : 22 garçons/26 filles). En moyenne, les garçons sont plus jeunes (p = 0,047) et ils utilisent des moyens plus violents (p = 0,048) que les filles. Les enfants utilisant des moyens violents sont plus jeunes que ceux utilisant des moyens non violents (p= 0,013). Les deux diagnostics principaux d’hospitalisation sont les troubles de l’adaptation (37,5%) et la dépression (27%). Discussion L’étude de cette population montre un sex-ratio (0,85) différent de celui des populations d’adolescents suicidants (0,09 à 0,32 selon les études). Les moyens 22 violents sont également surreprésentés sur cette tranche d’âge. Conclusion Cette population est particulièrement à risque sachant qu’à l’âge adulte, le risque de décès par suicide est plus fort lorsqu’il existe un antécédent de tentative de suicide par méthode violente. Ils doivent être pris en charge au décours d’une hospitalisation systématique, permettant une évaluation psychologique et socioenvironnementale. 23 Summary There exists limited research concerning the suicide attempts of children under 13years old. The objective of our study is to provide an in-depth description of this population. Materials and methods The present study is both retrospective and descriptive. Data was collected retrospectively from a file containing the causes for hospitalization of each child admitted into the Department of Child Psychiatry at the “Hôpital Femme Mère Enfant” (Hospices Civils de Lyon). We included all patients under 13 years of age who were hospitalized for a suicide attempt between the years of 2008 and 2011. Methods used in order to collect the medical records consisted using a reading grid composed of four major parts: suicide attempts, social environment, medical history and therapy. Results The 26 girls and 22 boys included had a mean age of 11.52 years. The boys were younger than the girls (p=0.047) and their parents were usually separated (p=0.034). In addition, the boys used more violent means to commit suicide in comparison (p=0.048) to the girls. On average, children using violent means were younger (p=0.013). Boys underwent more psychotherapy (p=0.027) and were prescribed more psychotropic medication (p=0.051) in comparison to girls. The adjustment disorders (37.5%) and depression (27%) were the two main diagnoses for hospitalization. They were hospitalized on average (± Standart Deviation): 9.6 24 days (± 10 days). A psychological therapy was organized when leaving the hospital (98%) with legal measures (8.3%), change of place of leaving (12.5%) and prescription of psychotropic drugs (37.5%). None had physical complications. Discussion In children under 13 years of age, the suicide attempt was more frequent for girls than for boys. However, our sample included 18 girls and 9 boys of 12-years of age (Sex-ratio of 12-year old: 0.5). There were more boys (16 boys/8 girls) for children under twelve (Sex-ratio of 8 to 11-year old: 1.6). Children under eleven used more violent means (p=0.01). Previous literature supports that when the mean is more violent, there is more risk of death by suicide. So, suicidal behavior of children under eleven is more a behavior of a person death by suicide that adolescent suicide attempts. So by the sex ratio and no violent mean, it’s possible to consider twelve year-old children to behave like adolescents. An element that could explain the suicide attempts of children is family cohesion. Children in this study were most often from dissociated families and had a difficult relationship with their parents. From 1981 to 1985, more than fifty percent of children who consulted for a first suicide attempt were not hospitalized. Now, hospitalization is recommended for all children who consult for a suicide attempt. They are hospitalized on average 8.9 to 9 days. Individual psychotherapy is systematic. The main difference between the treatments for adolescents and for children is the importance of the social assistant who will require legal measures or a change of home when necessary. 25 Conclusion The sex ratio is more important than the sex ratio in adolescent suicide attempt. Insecure attachment is found in all families of this sample. This population is particularly at risk knowing that for adulthood, the risk of death by suicide is higher when there is a background of attempted suicide by violent methods. These children should always be hospitalized for a psychological and socioenvironmental evaluation. 26 1/ Introduction Le suicide est un problème de santé publique. Dans la littérature, l’âge le plus jeune d’un enfant suicidé est de 5 ans [1] et celui d’un enfant suicidant de 2 ans et demi [2]. En France, le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès (CépiDc) a recensé chez les 5-14 ans, 23 garçons et 17 filles, morts par suicide, en 2010, derniers chiffres disponibles [3]. Les tentatives de suicide (TS) sont bien plus fréquentes mais difficilement estimables devant le nombre d’enfants qui n’entrent pas dans un parcours de soins à la suite d’une TS. Les tentatives des enfants de moins de 12 ans représenteraient 10 à 15% des TS des mineurs en France [4,5]. Un enfant de 7 ans ne comprend pas la représentation achevée de la mort, c’est à dire l’irréversibilité, la totalité, le déterminisme, l’universalité et l’imprévisibilité de la mort. Elle n’est acquise que vers 9 ans [6, 7]. Mais il est capable de décrire précisément un moyen fatal pour se donner la mort [7]. La littérature est abondante sur les tentatives de suicide des adolescents. Elle reste très pauvre sur celles des moins de 13 ans. Les quelques études existantes incluent un nombre inférieur à 30 patients sauf une étude (n=97) [5].Cette étude multicentrique, présente un biais car l’âge de 22 patients a dû être estimé devant l’absence de date de naissance ou de date de TS. Notre étude est la première monocentrique incluant autant de patients (n=48) avec un recueil de données aussi complet. Elle apporte des données nouvelles sur la prise en charge et sur le diagnostic principal posé lors de l'hospitalisation. Devant le manque de données dans la littérature, notre but est d’étudier les tentatives de suicides des enfants uniquement de moins de 13 ans, leur geste, leur environnement, leur antécédent et leur prise en charge. Existe-t-il un profil particulier de ces enfants suicidants ? 27 2/Matériels et Méthodes Cette étude est rétrospective, descriptive et quantitative. Elle inclut 48 enfants âgés de moins de 13 ans ayant réalisés une tentative de suicide et hospitalisés au décours. Leurs dossiers sont sélectionnés à partir d’une base de données répertoriant toutes les hospitalisations et leurs motifs dans le service de Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent de l’Hôpital Femme Mère Enfant des Hospices Civils de Lyon, entre son ouverture, mars 2008 et décembre 2011. Les enfants ayant 13 ans ou plus, le jour de la tentative de suicide, sont exclus, ainsi que ceux hospitalisés pour « idées suicidaires ». Les données des dossiers médicaux sont recueillies au moyen d’une grille de lecture. Celle-ci provient d'une thèse soutenue en 2007 à l'Université ClaudeBernard Lyon 1, incluant 1106 mineurs, dont 27 enfants de moins de 12 ans, ayant été hospitalisés pour tentative de suicide [8]. Cette grille de lecture a été créée à partir des variables les plus fréquemment étudiées et les plus déterminantes, retrouvées dans la littérature. Les quatre grandes parties de la grille concernent le geste, l’environnement, les antécédents et la prise en charge. Les enfants hospitalisés de multiples fois dans ce service pour TS sont inclus qu’une seule fois lors de leur dernière tentative de suicide avant 13 ans. Ainsi, les hospitalisations précédentes sont comptabilisées à la question : « Existe-t-il des antécédents de TS hospitalisées ? » pour évaluer les récidivistes. Les données sont recueillies sur une base Access 2010, et analysées avec Excel 2010. Les analyses descriptives et statistiques présentées sont réalisées avec le logiciel R 14.0. Des tests exacts de Fisher ou des Chi2 sont réalisés selon les effectifs pour les variables qualitatives et le test de Student est réalisé pour les 28 variables quantitatives. Le risque d’inflation de première espèce (inflation du risque alpha) dû à la multiplicité des tests est écarté raisonnablement par l’analyse et la cohérence médicale du résultat. 3/Résultats 3.1/Population Le tableau 1 présente la population selon l’âge, le sexe, la famille, le contexte de vie et les antécédents des 48 enfants inclus (Tableau 1). 29 Tableau 1: Description de la population Total Filles Garçons p 48 26 22 ns 11,52 ans ± 1,64 ans 11,9 ans ± 1,44 ans 11 ans ± 1,75 ans 0,047 - [6-7[ ans [7-8[ ans [8-9[ ans [9-10[ ans [10-11[ ans [11-12[ ans [12-13[ ans 1 0 6 3 2 9 27 0 0 3 1 1 3 18 1 0 3 2 1 6 9 ns Parents unis Séparation parentale Age à la séparation 21 27 15 11 6,5 6 16 2,31 Famille traditionelle Famille recomposée Famille monoparentale Foyer Foyer+famille monop. Famille d'accueil 20 7 12 7 1 1 15 6 4 1 0 0 5 1 8 6 1 1 0,01 - AEMO AEA Placement Aucunes mesures 2 2 8 36 2 1 1 22 0 1 7 14 ns Médicaux Chirurgicaux Psychiatriques : Tentative de suicide - hospitalisée - sans consultation 6 1 5 1 1 0 14 5 9 9 4 5 5 1 4 ns ns ns - CMP Autres Total 13 20 33 5 9 14 8 11 19 0,027 Neuroleptiques Antidépresseurs Benzodiazépines Total 10 5 3 15 3 2 2 5 7 3 1 10 0,051 Alcool Tabac Autres 1 4 0 1 3 0 0 1 0 ns ns ns n= Age moyen ± déviation standart Répartition d'âge Séparation parentale Famille Mesures éducatives Antécédents Suivi psychologique Traitement Psychotrope Habitudes Toxiques 0,034 0,012 AEMO: Action Educative en Milieu Ouvert AEA: Action Educative Administrative CMP: Centre Médical Psychologique 30 On retrouvait une prédominance féminine dans la population, une proportion importante de familles désunies, un nombre non négligeable d’enfants placés, l’existence d’antécédent de TS chez plus d’un tiers des enfants, un suivi psychologique ou pédopsychiatrique préexistant au geste chez 69 %. Les enfants étaient tous scolarisés, dont trois en Classe d’Inclusion Scolaire (CLIS). Cinq avaient déjà redoublés, 4 en primaire et 1 au collège. La violence intrafamiliale était déclarée par l’enfant ou la famille lors de l’hospitalisation pour 10% des patients. Les motifs de traitement psychotropes (15 enfants) rapportés par les parents ou les éducateurs étaient très diversifiés. Les troubles du comportement et la dépression étaient les plus fréquemment déclarés. 3.2/Le geste Le Tableau 2 présente les modalités du geste (Tableau 2). 31 32 Il apparaissait une prédominance des moyens non violents, les moyens violents étant employés majoritairement par les plus jeunes de façon significative. De manière globale les garçons utilisaient des moyens plus violents. Dans 71% des cas, les tentatives de suicide étaient réalisées entre janvier et juin inclus. Le mois avec la plus grande prévalence était le mois de juin avec 10 cas sur 48. Le recours à plusieurs procédés n’était jamais retrouvé dans notre étude. Sept enfants réalisaient la TS avec leur propre traitement psychotrope, soit 27% des intoxications médicamenteuses volontaires. Ils étaient traités par neuroleptiques ou antidépresseurs ou les deux. 3.3/La prise en charge Le tableau 3 décrit la prise en charge ainsi que les diagnostics principaux posés à l’issue de chaque hospitalisation (Tableau 3). 33 Tableau 3: La prise en charge Total Filles Garçons Passage aux urgences/ Surveillance simple SMUR/Réanimation 46 2 26 0 20 2 Moyenne (en jours) ± déviation standart (en jours) 9,6 ±10 11 ±11,8 8 ±7 Trouble de l'adaptation Trouble dépressif Réaction à un facteur de stress Trouble mixte des conduites et émotionnels Trouble anxieux et dépressif mixte Trouble envahissant du développement Trouble des conduites Trouble obsessionnel compulsif Trouble panique Trouble somatoforme indifférencié 18 13 4 4 3 2 1 1 1 1 10 9 3 1 1 0 0 1 1 0 8 4 1 3 2 2 1 0 0 1 Psychotropes Entrée avec psychotropes Sortie avec psychotropes Débutés Arrêtés Non modifiés Modifiés 15 18 4 1 10 4 5 6 2 1 2 2 10 12 2 0 8 2 Signalements Information préoccupante Ordonnance de placement provisoire 3 1 1 1 2 0 Relais Sructures de secteur type CMP Libéral Psychologue du foyer ITEP Psychologue d'un centre de rééducation Sortie sans suivi organisé 32 8 8 3 1 1 19 5 1 0 1 0 13 3 7 3 0 1 Sortie Simple avec retour à domicile Autre service de pédopsychiatrie Contre avis médical Séquelles physiques 43 4 1 0 23 2 1 0 20 2 0 0 Entrée/Suivi organnique Durée d'hospitalisation Diagnostics principaux CIM 10 SMUR: Service Médical d'Urgence et de Réanimation CIM 10: Classification Internationale des Maladies 10ème révision CMP: Centre Médical Psychologique ITEP: Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique 34 Tous les enfants sont sortis avec un suivi en relais sauf un dont les parents avaient refusé toute proposition thérapeutique. Plusieurs types de suivis posthospitalisation étaient souvent associés. Les deux diagnostics les plus souvent retrouvés étaient un trouble de l’adaptation ou un trouble dépressif. Concernant les traitements médicamenteux à la sortie, 77% correspondaient au maintien d’un traitement antérieur, et 23 % à l’instauration d’un traitement. Seulement 5 enfants sur 13 avec un trouble dépressif sortaient avec une prescription d’antidépresseurs. Les deux enfants ayant un trouble envahissant du développement, celui avec un trouble obsessionnel compulsif et les 3 sur 4 avec un trouble mixte des conduites et troubles émotionnels avaient des neuroleptiques. 3.3.1/ Modification de leur cadre de vie Un changement de lieu de vie au décours immédiat de l’hospitalisation était organisé pour 6 enfants, dont 3 en internat, 2 en foyer et un quittant le foyer pour aller vivre chez sa mère. Les autres mesures étaient la mise en place d’un mode de garde périscolaire (n=1) et un changement d’école (n=1). 3.3.2/L’investissement parental Le père ne s’est pas manifesté tant auprès de l’enfant que de l’équipe soignante pendant l’hospitalisation pour 12 enfants, et les mères pour 6 enfants. Par la suite des visites plus fréquentes du père étaient mises en place pour 2 enfants placés en foyer. Une prise en charge psychologique d’un des deux parents était organisée dans 3 cas. 35 4/ Discussion 4.1/Population 4.1.1/Sex ratio Le sex-ratio est de 0,85, 22 Garçons (G) /26 Filles (F), dans notre étude et de 0,41 à 3 selon la littérature sur les TS des enfants de moins de 13 ans [1, 5, 8, 9, 10, 11, 12]. Les chiffres sont assez variables mais les effectifs sont entre 6 et 28, ce qui est peu représentatif ; sauf une seule étude, celle de Delamare, qui incluait 97 enfants de 6-12 ans. Le sex ratio de cette étude était de 0,71. Pour cet auteur, il n’existe pas de prédominance masculine du geste suicidaire avant 12-13 ans [5]. Nos chiffres arrivent aux mêmes conclusions, mais la proportion de garçon est beaucoup plus importante que dans les études s’intéressant à la tranche d’âge 13-18 ans [4, 9, 13]. Le sex-ratio rapporté chez les adolescents suicidants est compris entre 0,32 et 0,09 [4, 8, 12, 14]. Par ailleurs, notre étude inclut 18 filles et 9 garçons entre 12 et 13 ans. Dans cette tranche d’âge, le sex-ratio est de 0,5, alors qu’il s’inverse à 1,6 dans la tranche d’âge des moins de 12 ans. Il est possible que les enfants entre 12 et 13 ans se rapprochent plus du profil des adolescents. Ils sont souvent entrés en sixième. Le sex ratio des enfants suicidants au collège s’inverse donc par rapport à celui des enfants en primaire. Etait-il pertinent d’inclure des collégiens dans notre étude ? 4.1.2/Structure familiale Nous avons comparé nos données à celles d’une étude menée entre 2004 et 2007, en France métropolitaine, par l’Institut National de la Statistiques et des Etudes Economiques (INSEE), sur la répartition des enfants dans la population générale selon le foyer dans lequel ils vivent [15]. Les familles de notre étude sont différentes de la population générale. 36 Selon l’INSEE, • 72,8% des 7-13 ans versus 42% (20/48) de notre étude vivent en famille traditionnelle, • 9,9% versus 14,5% (7/48) en famille recomposée, • et 16,6% versus 27% (12/48) en famille monoparentale. • La différence majeure est le nombre d’enfants vivant hors famille : 0,7% des 7-13 ans selon l’INSEE versus 16,5% dans notre étude. Ce facteur de risque est retrouvé dans d’autres études [5, 9]. Vivre en foyer ou en famille d’accueil peut être vécu pour un enfant comme un abandon de la part des parents. Le sentiment abandonnique est pour certains enfants, le principal facteur favorisant de leur TS. D’après Duché [12], « en période de latence, l’enfant tend à haïr l’objet par lequel, il se sent abandonné, mais il lui reste d’autant plus attaché qu’il en a davantage besoin. L’enfant se sentira coupable et mauvais plutôt que d’admettre que ses parents le sont ». Ainsi, il souligne l’importance du rôle des parents dans la construction de l’estime de soi-même. D’autres facteurs de risque liés à la famille sont également retrouvés dans la littérature : perturbation des relations et de la communication intrafamiliale [16], perte d’un parent [11, 16], séparation parentale [11, 16], carence parentale [17], mauvaise qualité de l'entourage [4], soutien affectif faible au sein de la famille [18], famille reconstituée et manque d’attention parentale [19]. B. Cyrulnik décrit un lien fort entre la négligence affective dans un milieu insécurisant et les TS des enfants. Il s’attache particulièrement aux premiers mois de vie du nourrisson et aux risques d’isolement sensoriel [20]. Une étude conclut que le taux de suicide des moins de 15 ans n’est pas lié aux circonstances périnatales (âge maternel, poids de naissance, complications postnatales), ni au statut socioéconomique [19]. 37 Le constat est évident, la carence affective est présente chez les enfants suicidants et une famille déstructurée est un facteur de risque de tentative de suicide. 4.1.3/Maltraitance, Négligence, violence sexuelle Dans notre étude, on retrouve peu de violences physiques déclarées et notées dans le dossier médical, 10% des familles. Pourtant, 23% ont fait l'objet d'une information préoccupante. En général, les raisons de ces informations préoccupantes ne sont pas notées dans le dossier médical car elles sont très antérieures à l’hospitalisation. La violence ne serait-elle pas sous-estimée ? La maltraitance est un facteur de risque reconnu de TS, ainsi que la négligence ou les abus sexuels [4, 21]. L’enfant se croit alors blâmable et se mésestime formant le noyau d’un comportement autodesctructeur ultérieur [22]. Dans une population d’enfants suicidants, il existe plus de victime d'intimidation que dans celle d’adolescents suicidants [13]. L’étude de Richard Thompson, retrouve sur une population de 1051 enfants maltraités de 8 ans, 9.9% avec des idées suicidaires [23]. Il est primordial de rechercher des idées suicidaires chez les enfants victimes de maltraitance, de négligence ou de violence sexuelle. 4.2/Le geste Nos résultats sont en accord avec la plupart des rares études sur les TS de l’enfant. La TS se passe le plus souvent dans le lieu de vie de l’enfant [4, 5, 9, 11]. Le moyen de procéder est unique [5]. Contrairement aux adolescents, le geste n'est pas associé à la consommation de drogues ou d’alcool [5]. Les enfants consultent le plus souvent aux urgences, accompagnés de leurs parents. La TS est rarement responsable de séquelles somatiques [5, 8, 9, 11, 17]. Les garçons utilisent des moyens plus violents que les filles (p=0,048). 38 Les enfants de moins de 11 ans utilisent aussi des moyens plus violents que les 1112 ans (p=0,01). On retrouve aussi que les moyens violents sont employés par des enfants plus jeunes (p=0,013). Cela est cohérent avec la littérature. Il est souvent interprété que plus l’enfant est jeune (moins de11 ans), plus le procédé est violent [1, 5, 13, 14, 16, 24]. Cela est particulièrement vrai chez les garçons [4, 5, 14, 16]. Par ailleurs, on retrouve que plus le moyen utilisé est dangereux, plus l’intentionnalité suicidaire et le risque de décès par suicide sont importants [8, 25]. Au niveau du sexe, le sex ratio d’enfants suicidants par procédé violent de notre étude (13G/8F) et le sex ratio d’enfant suicidés de 5 à14 ans, en France, en 2010 (23G/17F) appuient l’hypothèse que ce sont les garçons qui utilisent des méthodes plus violentes et sont plus à risque de décéder par suicide [3]. Les garçons suicidants sont plus à risque de mourir par suicide que les filles en France. Ces tendances parfois s’inversent dans d’autres pays où c’est une majorité de petites filles qui se suicident comme en Chine, en Corée, en Colombie, en Norvège et dans de nombreux autres pays [20]. En Europe, c’est une majorité de petits garçons qui se suicident. La pression sociale est différente, la responsabilisation de l’enfant et l’engagement attendu selon le sexe, change en fonction du pays, de la société, de la culture. D’après B.Cyrulnik, la responsabilisation et l’engagement sont des facteurs protecteurs [20]. Au niveau de l’âge, les enfants suicidants de moins de 11 ans ont plus de risque de récidive et de décès par suicide que les plus âgés usant de méthodes non violentes. Pourquoi cette gravité pour les enfants ? Pour penser au suicide à moins de 11 ans, il faut que la situation soit grave. Ne trouvant que cette solution comme échappatoire, leur désir de mort est peut-être plus important. Nous rejoignons 39 l’hypothèse de Kosky [26] pour qui la population des enfants suicidants se rapprochent plus de celle des suicidés que de celle des adolescents suicidants. 4.3/Prise en charge 4.3.1/Intérêt d’un diagnostic et lien entre pathologie psychiatrique et TS Dans notre étude, il n’existe pas de différence entre les différentes pathologies psychiatriques et l’âge ou le sexe. Mais il est intéressant de noter que le diagnostic majoritaire de l’étude est le trouble de l’adaptation et le deuxième la dépression. La dépression est plus fréquente dans notre échantillon que dans la population générale. Mais Delamare, lui n’en retrouve que 4,4% et affirme qu’il n’existe pas de lien entre pathologies psychiatriques et TS chez l’enfant [5]. Le lien entre pathologies psychiatriques et tentatives de suicide reste une controverse dans la littérature. Certains disent qu’elles aggravent le pronostic [4], d’autres comme l’organisation mondiale de la santé qu’elles en sont la cause [22], d’autres encore qu’elles ne sont que rarement responsables de TS [16]. Les types de pathologies psychiatriques associées varient aussi en fonction des études : la dépression est la plus souvent retrouvée [4, 9, 16, 21, 22], viennent ensuite les troubles des conduites [10,16], les troubles psychotiques [4, 9], les troubles bipolaires [4, 16], les troubles anxieux [21,22] et les troubles du comportement [22]. Bien que le trouble de l’adaptation soit le diagnostic principal de notre étude, il n’est que rarement retrouvé dans la littérature. Dans une précédente étude, Desombre explique « qu’à la limite entre le pathologique et la réaction normale adaptative, le trouble de l’adaptation est un diagnostic souvent retrouvé à l’hôpital où beaucoup de troubles de l’enfant sont expliqués par le dépassement transitoire de ses capacités adaptatives devant certaines situations. » [27]. Chez un sujet en développement, ce diagnostic est précieux dans la discussion avec les parents, car il permet de prendre le contre-pied à la foi d’un déni éventuel d’un problème 40 psychique et de la notion d’immuabilité des troubles psychiatriques encore très présente dans la population générale (car un trouble de l’adaptation est par définition transitoire) [27]. Ce diagnostic semble tout à fait adapté en considérant qu’une tentative de suicide peut être une manifestation d’inadaptation devant une détresse extrême. Il s’agit souvent de sujets qui ne sont pas parvenus à acquérir une tolérance à la frustration. 4.3.2/Hospitalisation Dans l’étude de Monier de 1981 à 1985, plus de 50% des premières TS des mineurs n’avaient pas donné lieu à une hospitalisation. En 1981, 56,2% sortaient d’hospitalisation en médecine sans avis psychiatrique [17]. En 1994, en France, seulement un jeune suicidant sur 4 est hospitalisé et 17% quittent l’hôpital dans les 12h [14]. Deux études américaines ont montré que le taux d’hospitalisation varie selon le praticien : le taux d’hospitalisation est inversement proportionnel à l’expérience (nombre d’année de pratique) du clinicien [27, 28]. En 1998, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), maintenant dénommée, Haute Autorité de Santé (HAS), recommande une hospitalisation systématique après toute tentative de suicide. L’hospitalisation a un rôle très important. Elle permet en tant que cadre de donner un espace de représentation et de verbalisation, dont l’utilisation dépendra des possibilités du sujet [29]. Elle permet une séparation symbolique du jeune et de ses parents, et donc une différenciation, le jeune étant souvent pris dans des problématiques complexes dominées par des oscillations entre fusion et défusion [27]. Elle permet d’éviter une banalisation du geste. Cette hospitalisation n’est pas toujours immédiate. Elle ne l'est pas pour 8% des enfants dans notre étude et 7 à 24% dans la littérature [5, 8]. La durée moyenne d’hospitalisation retrouvée dans la littérature est de 3-4 jours 41 pour les 6-14 ans [11], 3,4 jours pour des 6-18 ans [17] mais pour les 6-12 ans, elle augmente, étant de 9 jours [5] et 8,9 ± 6,5 jours [8]. Nos chiffres sont similaires: 9,6 jours ± 10 jours. La durée de séjour diminue avec l’âge [14]. L’élément central de l’hospitalisation est la psychothérapie [9]. La psychothérapie individuelle de l’enfant est fondamentale mais un travail familial est aussi souvent proposé. Durant l’hospitalisation, le psychiatre favorise les rencontres avec les parents et si besoin avec les frères et sœurs. Delamare insiste sur l’accompagnement familial [5]. Il conseille aussi un suivi psychologique durant au moins un an. L’évaluation et la prise en charge sociale sont systématiques dans le cadre de l’hospitalisation des TS de l’enfant, contrairement à celle de l’adulte. Les contextes de vie particulièrement difficiles de ces enfants obligent parfois à mettre en place des mesures très spécifiques comme changer de mode de garde, changer de lieu de vie, changer d’école. Cela peut aussi déboucher sur la mise en place d’une mesure éducative. Les mesures de protection judiciaire sont plus ou moins fréquentes. Dans la littérature, une information préoccupante ou un signalement judiciaire étaient effectués dans 5 à 26% des cas [5, 8, 17], nos résultats vont également dans ce sens. Dans notre étude, les psychotropes sont prescrits pour 37% des enfants à la sortie d’hospitalisation, alors que 31% en avaient à l’entrée. Il est initié dans 8,3% des cas et seulement dans 6,8% des cas dans l’étude de Delamare [5]. L’évaluation d’un traitement psychotrope sur la diminution ou l’augmentation des récidives des TS chez l’enfant est à rattacher en premier lieu avec la pathologie psychiatrique traitée. 42 4.4/Limites Notre étude ne portant que sur des patients hospitalisés dans le service de pédopsychiatrie, les patients ayant été admis pour TS et hospitalisés dans d’autres services faute de place ou du fait de la spécificité du tableau clinique (chirurgie du fait d’un geste traumatique), sous-estime peut être le nombre. Comme toutes études rétrospectives, il est souvent difficile de retrouver toutes les données dans le dossier médical, notamment ici sur la prise en charge sociale. Une réflexion est actuellement en cours afin que les dossiers soient le plus exhaustif possible. 43 5/ Conclusion Cette population apparaît bien spécifique car elle se différencie des populations d’adolescents suicidants par un sexe ratio plus élevé à 0,85 versus 0,09 à 0,32 selon les études [4, 8, 12, 14]. Les filles (26) restent plus nombreuses que les garçons (22). Les moyens violents sont également surreprésentés à cet âge, particulièrement chez les garçons. En moyenne, ils sont plus jeunes (p = 0,047) et ils utilisent des moyens plus violents (p = 0,048) que les filles. L’évaluation socio-environnementale montre que ces enfants ont une famille plus souvent désunie que ceux de la population générale. Ils ont plus souvent fait l’objet de mesures de placement ou de mesures éducatives. On perçoit combien l’insécurité environnementale empreinte d’expériences de pertes ou de séparations, peut entraîner un dépassement des capacités d’adaptation de l’enfant qui répond par un passage à l’acte. Ainsi cette population est particulièrement à risque d’autant plus qu’à l’âge adulte, le risque de décès par suicide est plus grand lorsqu’il existe un antécédent de tentative de suicide par méthode violente. De manière générale, les enfants ayant réalisés une TS devraient être hospitalisés systématiquement, permettant une évaluation psychologique et socioenvironnementale. La psychothérapie ultérieure est fondamentale. Il serait intéressant de poursuivre cette étude en observant les enfants de moins de 11 ans. Les caractéristiques des enfants de [12-13[ans semblent plus se rapprocher de celles des populations d’adolescents suicidants. Un suivi longitudinal de ces enfants jusqu’à l’âge adulte ou tout au moins jusqu’à un âge plus avancé dans l’adolescence permettrait d’évaluer leur devenir en fonction de l’évaluation initiale et des mesures médico-psycho-sociales mises en place. 44 IV. A propos de l’article 1/Généralités 1.1/Définition de la tentative de suicide Le sociologue Emile Durkheim définit la tentative de suicide comme un suicide arrêté avant que la mort ne survienne , et le suicide comme "Tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d'un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu'elle savait devoir produire ce résultat." [30]. L’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (actuellement succédée par la haute autorité de santé), en 1998, délimite cette conduite comme "ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir." [31] Pour l'Organisation Mondiale de la Santé, une tentative de suicide est " tout acte délibéré, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre personne (phlébotomie, précipitation, pendaison, arme à feu, intoxication au gaz...) ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose reconnue comme thérapeutique." [22]. 1.2/Epidémiologie 1.2.1/Prévalence du suicide chez les enfants La prévalence du suicide des enfants semble de l’ordre de 1 à 10 pour 100 000 [3234]. Mais ces données sont élargies jusqu’à l’âge de 14 ans. D’après Tanney, le suicide des enfants de moins de 10 ans ne représenterait que 2% des suicides des moins de 14 ans, soit 1 à 10 pour 10 millions d’enfants de moins de 10 ans [35]. 45 De 1933 à 1990, aux Etats-Unis: De 5 à 9 ans, il y avait habituellement moins de 5 suicides par an. Et de 10 à 14 ans, il y avait approximativement 50 à 200 suicides par an [36]. Les statistiques québécoises du Bureau du Coroner démontrent une légère hausse au fil des ans. On comptait pour 100 000 habitants, chez les 10-14 ans, en 1989, 3 suicides, contre 8 en 1999, 8 en 2000 et 12 en 2006 [37]. Les statistiques canadiennes révèlent 18 cas de suicide chez les 5 à 9 ans entre 1970 et 1992. » [38] Entre 1950 et 1992, on n’a recensé au Canada aucun cas attesté de suicide dans le groupe d’âge de 0 à 4 ans. Au cours de la même période, 18 cas de suicide ont été constatés pour la tranche d’âge des 5 à 9 ans (13 des victimes étaient de sexe masculin), et le taux de suicide selon l’âge pour ce groupe (garçons et filles confondus) a culminé en 1975, avec une incidence de 0,2 décès pour 100 000 habitants. Avant 1970, aucun suicide n’était rapporté. Deux hypothèses sont possibles, soit ils n’étaient pas reconnus comme tel avant 1970, soit il s’agit d’un nouveau phénomène [38]. 1.2.2/Ratio suicide/TS Le ratio de suicides réussis/ tentatives, est difficile à estimer. Il serait moindre que chez l’adulte, de l’ordre de 1/50 [12]. D’après une seule étude, les taux de suicide par rapport aux tentatives aux Etats Unis sont plus élevés chez les garçons que chez les filles et le sont aussi plus chez les blancs que chez les non blancs [24]. 46 1.2.3/Ratio idées suicidaires/TS Dans l’étude de M. Kovacs le ratio des idées suicidaires/tentative de suicide est de 6/1 avec une moyenne d’âge de 11 ans [45]. 1.3/Facteurs de risque Les facteurs de risque de tentative de suicide chez l’enfant sont très peu connus. Les seuls qui sont vraiment bien identifiés sont le contexte familial et l’antécédent de tentative de suicide ou d’idées suicidaires. Duché D.-J. remarque que la conduite suicidaire entre 4 et 12 ans s'inscrit dans un contexte de déséquilibre et de malaise affectif. On retrouve régulièrement dans les antécédents, des dissociations familiales, des situations d'abandon, de rupture, de violence, de deuil [12]. Plusieurs études prospectives de grande ampleur ont montré que les tentatives de suicide au cours de l’enfance sont un facteur de risque pour le suicide à l’adolescence ou à l’âge adulte [7, 34, 47, 48]. Les tentatives de suicide au cours de l’enfance sont un des principaux facteurs de risque et donc l’un des meilleurs prédicteurs de tentative de suicide et de mort par suicide à l’âge adulte [47, 48]. Les idées suicidaires, beaucoup plus fréquentes que les gestes suicidaires, ont une valeur prédictive à long terme presque équivalente en ce qui concerne la « suicidalité » adolescente ou adulte. Ce fait, de prime abord surprenant, s’explique ainsi : les idées suicidaires sont, à 47 tous les âges, plus fréquentes que les actes suicidaires. Or, la prévalence des idées suicidaires semble assez stable au cours du développement, alors que la prévalence des conduites suicidaires augmente régulièrement avec l’âge. Mais les enfants qui passent à l’acte, se retrouvent presque exclusivement parmi ceux qui avaient antérieurement des idées suicidaires. De ce fait, la proportion, parmi les enfants ayant des idées suicidaires, de ceux qui passent à l’acte augmente régulièrement avec l’âge, ce qui rend compte de la valeur prédictive de l’idéation suicidaire infantile en ce qui concerne la suicidalité ultérieure [48]. 1.4/Facteurs protecteurs Pour l'OMS, les facteurs protecteurs de suicide de personne de tout âge sont: [22] Appui des membres de la famille, des amis et d'autres relations importantes, Croyances religieuses, culturelles et ethniques, Engagement communautaire, Une vie sociale satisfaisante, Intégration sociale, par exemple, à travers le travail, l'emploi constructif du temps libre, Accès aux traitements et aux services de santé mentale. 1.5/ Controverse de la possibilité d'idées suicidaires chez l'enfant Le suicide est resté longtemps tabou, gardé secret dans les limites de la sphère familiale. Le suicide a été reconnu en France comme une priorité de santé publique à partir de la fin des années 90. La reconnaissance du suicide de l’enfant a longtemps fait l’objet de polémiques et 48 continue à ce jour, surtout au sujet des enfants les plus jeunes. Dans la littérature, M. Durand Fardel (1855) fut le premier auteur français rapportant des cas de suicide chez l’enfant. Pour cet auteur : « l’idée du suicide est si peu compatible avec celle de l’enfance, qu’on se résigne difficilement à voir, dans leur rapprochement, autre chose qu’une monstrueuse exception » [1]. En 1964, Weill avançait que « la TS n’existe pas chez l’enfant » [40]. Si la plupart des auteurs estiment que la notion de suicide est discutable avant neuf ans, en raison de leur immaturité du concept de mort, quelques cliniciens décrivent des comportements suicidaires chez les enfants d’âge préscolaire [2,41,42]. D'autres iront jusqu'à nier la TS chez l’enfant alors qu'ils tentent de la définir. Ils doutent de la réalité de l'acte suicidaire quand le suicidant n’a pas encore acquis le caractère inéluctable de la mort. "L'observation d'un enfant de onze ans venant de faire une tentative de suicide permet de constater que celle-ci était précédée depuis plusieurs années par des idées suicidaires caractéristiques et récurrentes" [7]. "Une deuxième observation, celle d'une fillette suicidaire de 6 ans permet de constater que l'existence des idées suicidaires clairement exprimée et accompagnée de la représentation d'un mode opératoire efficace est compatible avec une représentation immature de la mort" [7]. Dans les écoles primaires, un enfant sur sept a déjà songé à s'enlever la vie, selon une étude menée à Montréal, en 1995, par Brian Mishara, directeur du Centre de recherche d'intervention et de prévention du suicide de l'UQAM. Son échantillon était restreint (65 écoliers), mais ses résultats sont similaires à ceux des recherches américaines. En 1999, Jean-Jacques Breton a dû se battre pour que le ministère de la Santé accepte de questionner les enfants au sujet du suicide aux fins de l'Enquête sociale 49 et de santé auprès des enfants et des adolescents. Et il a eu raison : 8 % des 1300 enfants de 9 ans interrogés ont répondu oui à la question suivante: «As-tu sérieusement pensé à te tuer au cours de la dernière année?» [39] L’idée que les enfants ne se suicident pas est tellement ancrée dans notre société que l’OMS a retenu cette idée dans sa liste des mythes à combattre pour améliorer la prise en charge des suicidants. Le mythe est explicité de la manière suivante : « Les enfants ne se suicident pas parce qu'ils ne savent pas que la mort est définitive et parce qu'ils sont cognitivement incapables d'entreprendre un acte suicidaire. » Ils insistent pour infirmer cette idée : Bien qu'ils le fassent rarement, les enfants se suicident et tout geste suicidaire à tout âge, devrait être pris au sérieux [22]. 1.6/ Age de l'acquisition du concept de la mort Les résultats actuels de la psychologie du développement semblent établir que le concept de mort n’est véritablement maîtrisé qu’aux alentours de neuf ans [7]. La plupart des auteurs estime que la notion de suicide est discutable avant neuf ans [2,41,42]. Mishara affirme que 82 % des enfants de 10 à 12 ans « ne comprennent pas complètement que la mort peut survenir, même si une personne est prudente et a de la chance, par suite d’un processus interne » [6]. Le processus interne fait notamment allusion à la survenue d’une maladie mortelle. L’enfant ne comprend pas qu’on puisse mourir de maladie. La maturité du concept de mort est liée au niveau de développement cognitif et affectif de l’enfant. Ce dernier évolue en lien avec l’environnement (vécu 50 personnel de l’enfant, vécu et discours des parents). Les enfants développent une compréhension du suicide par trois sources : les discussions avec les enfants plus âgés, la télévision et l’acte suicidaire d’un membre de l’entourage [6]. Un travail classique mais très ancien de Piaget avait montré que la notion d’être vivant se différencie très lentement de la notion d’un objet non vivant. L’enfant confond pendant très longtemps la vie et la motricité. Les concepts de vie et de mort ne sont véritablement compris que vers neuf ou dix ans [43]. Normand et Mishara ont étudié, au moyen d’entretiens semi-structurés, les représentations d’écoliers québécois de 6 à 13 ans concernant la mort et le suicide [6, 44]. Ils confirment des travaux antérieurs montrant que le concept infantile de la mort change au cours du développement. Les quatre notions pour avoir une compréhension totale de la mort sont acquises à des âges différents. La notion mature de mort comprend les idées d’irréversibilité (finalité) de la mort (le mort ne peut pas revivre, la mort est un état définitif), d’universalité (tout le monde meurt un jour, il n’y a pas d’exception), d’imprévisibilité (on sait qu’on mourra, mais on ne peut savoir à l’avance quand). À ces notions, Mishara ajoute celle d’inévitabilité, qui ne se différencie de celle d’universalité que par une plus grande extension ; c’est-à-dire l’enfant comprend que l’universalité de la mort ne concerne pas seulement les êtres humains, mais s’applique à l’ensemble des êtres vivants dont les plantes [6]. La notion mature de la mort intègre l’idée d’un déterminisme de la mort, c’est-à-dire que la mort ne survient pas sans raison, qu’elle est la conséquence d’événements ou de processus internes (accidents, maladies, vieillesse). On peut supposer que c’est seulement lorsque ces quatre aspects sont compris que l’enfant peut former, en toute connaissance de cause, de véritables idées de suicide comparables à celles des adolescents ou des adultes [6]. 51 Les enfants comprennent l’irréversibilité de la mort dès l’âge de six ou sept ans. Deux seulement des 65 sujets de Mishara, tous deux âgés de moins de huit ans, croyaient encore que les morts pouvaient revivre. Mais les deux tiers des enfants de six à sept ans déclaraient que les morts peuvent sentir et voir. Cette croyance est encore partagée par 20 % des enfants de 11 ans. [6]. 1.7/Hypothèses expliquant le taux de suicide Pour l'Organisation Mondiale de la Santé, le suicide résulte d'une interaction complexe de facteurs biologiques, génétiques, psychologiques, sociologiques, culturels et environnementaux [22]. Il y a plus de 100 ans, Émile Durkheim montrait dans son ouvrage fondateur « Le Suicide », le lien existant entre le taux de mortalité par suicides et la qualité du lien social caractérisant une société donnée à un moment de son histoire. Selon cet auteur, l’anomie sociale – c’est-à-dire dans notre langage actuel le délitement du lien social – est corrélée avec l’augmentation du nombre de suicides. Cette observation reste pertinente aujourd’hui et depuis un siècle, de nombreux travaux épidémiologiques, médicaux et psychologiques ont précisé la nature du lien entre souffrance sociale et désespoir pouvant conduire au geste suicidaire [30]. D’après Dagenais, le suicide des jeunes débute en parfaite coïncidence avec la crise de la famille qui a commencé dans les années 1960 dans la plupart des sociétés occidentales. Il s’agit d’un phénomène occidental en ce qu’il apparaît lié à un type de société. Cette dimension sociétale apparaît aussi en lien avec la chronologie du phénomène. Le suicide des jeunes s’étend à la grandeur de l’Occident et il émerge au moment 52 où ce type de société connaît des bouleversements importants. Commençant au cours des 30 Glorieuses, le suicide des jeunes coïncide avec la période de notre histoire récente où les deux piliers de la société capitaliste, famille et industrie, sont profondément bouleversés. Il correspond au passage vers une société post-industrielle. Inexistant tout au long du XX e siècle, le suicide jeune surgit pour les deux sexes à partir des années 1960, mais il est marqué par une forte surmortalité masculine, elle-même constituant une amplification de la surmortalité masculine qui était propre aux sociétés industrielles [36]. Pour Dagenais, le suicide chez les jeunes " témoigne, d’une manière dramatique, des conséquences liées à l’effondrement de l’institution familiale."[36] 1.8/Hérédité Pour Duché, on ne peut conclure que, mise à part la mélancolie, il n'y a pas de facteur génétique prédisposant au suicide [12]. Kallmann s'est efforcé de reprendre la question, par l'étude de couples de jumeaux homozygotes et hétérozygotes. Il a pu trouver 10 paires de jumeaux homozygotes et 17 de jumeaux hétérozygotes où il y avait eu un suicide de l'un des jumeaux. Or aucun des jumeaux survivants, qu'il soit homo ou hétérozygote, ne s'est suicidé [52]. Ces résultats ne permettent pas de conclure à un facteur héréditaire. 1.9/Sens donné à la TS Pour Duché, la tentative de suicide est un pari, une sorte de fuite impulsive et immédiate devant l'obstacle, sans se soucier des conséquences de ce geste. Le geste suicidaire résout une tension insupportable. Il apporte une conclusion absurde mais 53 immédiate à un problème qui apparait comme sans solution; mais sans souci aucun de sa signification [12]. Pour Dagenais, le suicide peut être appréhendé comme le meurtre d’une identité [36]. Il y a quatre fonctions de l’acte suicidaire chez l’enfant : la fuite devant une situation jugée intolérable, l’appel à l’aide, l’autopunition et le désir de rejoindre un être cher perdu [12, 46]. 2/Résultats non publiés 2.1/Population 2.1.1/Répartition d’âge selon le sexe en diagramme Figure 1 : Nombre de garçons et de filles par tranche d'âge 20 18 18 16 14 12 10 9 8 6 6 4 2 3 3 3 2 1 1 1 1 0 6 ans 8 ans 9 ans Filles 10 ans 11 ans 12 ans Garçons 54 2.1.2/Structure familiale 2.1.2.1/Mode de garde Les familles des garçons semblaient plus déstructurées. Il existait plus de garçons que de filles vivant en foyer (p=0.03). Il existe une différence significative entre le mode de garde des filles et celui des garçons (p=0.0002). Comme l’explicite la figure 2, les garçons étaient plus souvent gardés uniquement par leur mère, en foyer ou en famille d’accueil (n=16) et les filles, étaient plus souvent gardées par leurs deux parents soit ensemble soit en garde alternée (n=21). Figure 2 : Mode de garde en fonction du sexe Mode de garde Filles Garçons 5 8 1 6 1 Parents ensembles Garde alternée Famille d’accueil Au domicile de la mère 1 Foyer Mère + Foyer 55 2.1.2.2/Contact avec les parents Les contacts avec les parents étaient irréguliers pour 21 enfants, soit 44%. Chez les moins de 11 ans, ils étaient 7 sur 12, ce qui représente 58% de cette tranche d’âge et chez les 11-12 ans, ils étaient 14 sur 26, soit 39%. Nous allons décrire le contexte de chacun. Chez les moins de 11 ans, il y avait 4 garçons et 3 filles : 1. Un garçon était en famille d’accueil et gardé 1 jour sur 14 par ses deux parents encore ensemble. 2. Un garçon vivait en foyer et ne voyait son père qu’une fois par an. , 3. Un garçon qui n’a pas connu son père, parti pendant la grossesse, habitait alternativement en foyer et chez sa mère. 4. Un garçon vivait en foyer et avait des visites de sa mère en présence d’une médiation. 5. Une fille ne voyait plus jamais son père depuis l’âge de 3 ans. 6 et 7. Les 2 autres filles étaient en garde alternée. Chez les 11-12 ans, il y avait 7 garçons et 7 filles : Deux filles n’avaient plus de contact avec leur père, dont une qui avait des visites médiatisées très courtes de sa mère 1 heure/14 jours. Une fille vivait avec sa mère et ne voyait plus son père depuis un mois et demi car ses parents s’étaient séparés. Un garçon voyait son père deux fois par an. 56 Un autre garçon n’avait plus de nouvelles de sa mère depuis de nombreuses années. Quatre avaient des visites épisodiques du père. Deux n’avaient plus que des contacts téléphoniques avec leur père. Les 3 derniers étaient en garde partagée. 2.1.2.3/Fratrie Au niveau de la fratrie, treize étaient enfants uniques (27%) dont huit qui avaient des demi-frères ou des demi-sœurs mais seulement deux vivaient avec eux. En général, ils n’appartiennent pas à des familles nombreuses. Ils avaient en moyenne 1,2 frères et sœurs et 0,6 demi-frères et demi- sœurs. Il existait un tiers d’ainés, un tiers de cadets. Tableau 4 : Fratrie Moyenne des: Frères et sœurs Dans une famille Dans une famille unie (n=21) recomposée (n=27) 1,8 frères et sœurs 0,8 frères et sœurs Total 1,2 frères et sœurs Demi-frères et 0,3 demi-frères et 1,3 demi-frères et 0,9 demi-frères et demi-sœurs demi-sœurs demi-sœurs demi-sœurs Fratrie totale 2,1 au total 2,1 au total 2,1 au total Fratrie totale à 1,6 à domicile 0,8 à domicile 1,2 à domicile domicile 57 2.1.3/Contexte de vie difficile 2.1.3.1/Décès d’un proche Aucun des enfants n’avait de parent décédé. Le décès d'un proche, oncle, tante, grands-parents, beaux-parents ou ami des parents, était survenu dans l'année précédente dans 21% des cas. Les moins de 11 ans avaient plus été confrontés à des décès récents (p=0,04) que les 11-12 ans. 2.1.3.2/Placement Huit enfants étaient placés soit en foyer, soit en famille d’accueil. Ces enfants avaient quelques différences avec les autres enfants de l‘échantillon : Les parents étaient toujours séparés (p=0,031). Ils avaient plus souvent redoublé (p=0,029). Ils avaient plus de difficultés scolaires (p=0,0053). Le père était plus souvent absent pendant l’hospitalisation (p=0,025). 2.1.3.3/Difficultés relationnelles Des difficultés relationnelles étaient rapportées par l'enfant (77%) et plus fréquemment chez les garçons (p=0.0062). Les difficultés les plus souvent rapportées étaient avec les parents ou les éducateurs. 2.1.3.4/Difficultés scolaires Tous les enfants étaient scolarisés, 17 étaient en primaire et 26 au collège et 50% n’avaient pas de difficultés scolaires. Pour cinq enfants, les données étaient manquantes. Là encore, c’était les garçons qui avaient plus de difficultés scolaires (p=0.016). 58 2.1.3.5/Fugues Cinq enfants avaient déjà fugué, soit 10% des 48 enfants. Leurs parents étaient tous séparés. 2.1.3.6/Suivi psychologique antérieur Les motifs de suivi psychologique antérieur rapportés par les parents ou les éducateurs étaient très diversifiés. C’étaient les suivant : Troubles du comportement (n= 4), Dépression (n=4), Tentatives de suicide (n=3), Troubles somatoformes indifférenciés (n= 2, malaises à répétition, aphonie), Encoprésie (n= 2), Anxiété (n=2), Retard des apprentissages scolaires (n= 2), Troubles du sommeil (n=2), Episodes d’agitation (n=2), Séparation parentale (n=2), Trouble psychotique (n= 1), Phobie sociale (n=1), Trouble des conduites (n= 1), Trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité et impulsivité (n= 1), Etat de stress post-traumatique (n= 1, enlèvement), Violence physique (n=1), Conflit avec la mère (n=1). 2.1.4/Antécédents 2.1.4.1/Antécédents personnels médicaux Six avaient présenté des pathologies médicales particulières et les six avaient eu un suivi psychologique antérieur. 1 : un urticaire géant et une pyélonéphrite, 2 : exérèse d’une tumeur du tronc cérébral, 3 : prématurité et retard staturo-pondéral, 4 : leucémie en rémission complète et épilepsie nécessitant une hospitalisation de jour, 2 fois par semaine, 5 : encoprésie jusqu’à l’âge de 10 ans, 59 6 : pathologie cardiaque, retard staturo-pondéral et retard du langage en cours d’exploration. Cette dernière présentait aussi des éléments psychotiques. 2.1.4.2/Antécédents personnels de traitements psychotropes Quinze avaient déjà un traitement psychotrope. C‘étaient des neuroleptiques (cyamémazine, halopéridol, rispéridone, olanzapine, tiapride), des antidépresseurs (amitriptyline, fluoxétine) ou des benzodiazépines (clonazépam, bromazépam, clobazam). Les garçons étaient plus nombreux à être traité par psychotrope que les filles mais le résultat n’était pas significatif bien qu’à la limite de la significativité de 0,05 (p=0,0508). 2.1.4.3/Antécédents familiaux psychiatriques Il existait 15 enfants rapportant un ou plusieurs problèmes psychiatriques dans leur entourage. Ils étaient en majorité confronté à une dépression, le plus souvent c’était un de deux parents, mais aussi à une tentative de suicide, un suicide, une psychose, une addiction ou plusieurs associés. Tableau 5 : Antécédents psychiatriques familiaux : Antécédents psychiatriques familiaux n= Fréquence Aucun 33 68,8% Dépression 7 14,6% Tentative de suicide 5 10,4% Psychose 4 8,3% Suicide 3 6,3% Addiction 3 6,3% 60 2.2/Le geste 2.2.1/Répartition des TS par mois de l’année Figure 3 : Répartition des TS par mois de l’année 12 Nombre de TS 10 8 6 4 2 0 Janv Fév Mars Avri Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc 2.2.2/Moyens utilisés pour la TS Figure 4 : Moyens utilisés pour la TS tentaPve de pendaison: 3 tentaPve de stangulaPon: 4 tentaPve de noyade: 1 IMV: 26 tentaPve de défenestraPon: 12 mise de la tête dans le four: 1 ingesPon de produits causPques: 1 61 2.2.3/Enfant ayant réalisé la TS avec leur traitement habituel Figure 5: Enfants ayant réalisé la TS avec leur traitement habituel 5 4 NeurolepPque et AnPdépresseur 3 NeurolepPque 2 Benzodiazépine 1 AnPdépresseur 0 6 ans 8 ans 11 ans 12 ans Les 8 autres enfants traités par psychotropes n’ont pas réalisé d’IMV. Voici la répartition du traitement en fonction de l’âge : Figure 6 : Enfants traités par psychotrope n’ayant pas réalisé de TS avec leur traitement 6 5 NeurolepPque et AnPdépresseur 4 NeurolepPque 3 Benzodiazépine 2 1 AnPdépresseur 0 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans 12 ans 62 Aucune famille de traitements psychotropes semble favoriser particulièrement l’IMV avec son propre traitement. L’âge jeune n’est pas un facteur de risque de faire une IMV avec son propre traitement. Les 19 autres réalisaient une IMV avec des médicaments sans lien avec leur traitement habituel. 2.2.4/Violence du geste selon les [6-11[ans et les [11-13[ans Figure 7 : Répartition des moyens violents ou non violents selon le sexe et la tranche d’âge des plus ou moins 11 ans. 17 Filles≥11 ans 4 1 Filles<11 ans 4 7 Garçons≥11 ans 8 2 Garçons<11 ans 5 0 2 4 6 Non violent 8 10 12 14 16 18 Violent Il apparaît que les moyens non violents sont majoritaires chez les filles de 11-12 ans et les moyens violents sont utilisés plus fréquemment que les non violents chez tous les autres (filles de moins de 11 ans et tous les garçons). Ce classement en 2 catégories reflète peut-être deux maturités différentes : les adolescents (filles de 11-12 ans) et les enfants (filles de moins de 11 ans et garçons de moins de 13 ans). L’âge de l’adolescence peut être défini vers 11 ans chez les filles et 12-13 ans chez 63 les garçons. Nous allons calculer la différence de la violence du geste en fonction de l’entrée dans l’adolescence dans le paragraphe suivant. 2.2.5/Violence de la TS en fonction de l’âge de l’entrée dans l’adolescence. Tableau 6 : Comparaison de la violence de l’acte avant et après l’âge moyen de l’entrée dans l’adolescence. Moyens Enfants : Adolescents : Filles [6-11[ans et Filles [11-13[ans Garçons [6-13[ans Non violents : 10 17 Violents : 4 17 Test exact de Fischer : p=0,0034 Odds Ratio : 0,1449 Intervalle de confiance à 95% [0,0274 ; 0,6111] D’après l’odds ratio, on a 7 fois plus de risque d’utiliser une méthode violente avant l’adolescence qu’après. On retrouve une différence très significative (p=0,0034) entre les moyens violents et non violents selon l’entrée dans l’adolescence (Tableau 6). 2.2.6/Facteurs déclenchants Aucun facteur déclenchant n’était mis en évidence dans 37,5% des cas, soit 18 cas. Les facteurs déclenchants observés dans la majorité des cas étaient un conflit affectif comme une dispute avec un parent, un éducateur, une personne de la famille ou un ami (n=22). 64 La rupture amoureuse était le facteur déclenchant pour 3 filles de plus de 12 ans et 9 mois. Les autres facteurs déclenchants étaient uniques comme un message vocal du père qui ne veut plus voir son enfant, un attouchement, l’annulation de la visite du père au foyer, le jour de la vente de la maison familiale, des hallucinations lui demandant de mourir. 2.3/La prise en charge 2.3.1/Les durées moyennes d’hospitalisation selon l’âge et le sexe. L’hospitalisation durait en moyenne 9,6 jours avec un écart type de 10 jours. Tableau 7: Moyenne des durées d’hospitalisation selon l’âge Moyenne de la durée moyenne d’hospitalisation Selon les tranches d’âge : 6 ans 9 jours DS : 0 8 ans 7 jours DS : 3,4 9 ans 10 jours DS : 1 10 ans 12 jours DS : 4,2 11 ans 15 jours DS : 19 12 ans 8 jours DS : 7,1 65 Tableau 8: Moyenne des durées d’hospitalisation selon le sexe Selon le sexe : Femme 11 jours DS : 11,8 Homme 8 jours DS : 7 Il n’y a pas de différence significative des durées moyennes d’hospitalisation selon l’âge ou le sexe. 2.3.2/Psychotropes Les traitements psychotropes ne sont pas modifiés pour 10 enfants. Il est arrêté dans un cas d’IMV avec son traitement. Il est débuté dans 4 cas (8% des 48). Des petites doses de neuroleptique sont ajoutées pour trouble somatoforme indifférencié chez un enfant et pour trouble mixte des conduites et troubles émotionnels chez un autre. La quatrième, une fille de 11,8 ans, a commencé un antidépresseur devant une dépression. Et le dernier, un antihistaminique anxiolytique est prescrit pour réaction à un facteur de stress. Le traitement est modifié dans 4 cas : 1. un arrêt d’antidépresseur et début d’antipsychotique devant un trouble envahissant du développement, 2. un ajout d’un neuroleptique devant un trouble obsessionnel compulsif, 3. un ajout d’antihistaminique à un antidépresseur devant un trouble dépressif, 4. et dans le dernier cas, un 2ème neuroleptique (risperidone) est ajouté au 1er (tiapride) devant un trouble dépressif. 66 Les garçons traités par psychotropes semblaient plus jeunes (10,57 ans) que les filles (12,44 ans) mais la différence n’était pas significative (p= 0,2). Plus de la moitié des enfants sortaient sans traitement (30/48). 2.3.3/Information préoccupante et signalement judiciaire Pendant l’hospitalisation, les médecins ont déclaré 3 enfants au conseil général par une information préoccupante (ou un complément pour l’un d’eux) et une enfant au procureur de la république qui a ordonné un placement provisoire. C’était une fille de 12 ans, victime de violence physique de la part de sa mère. Le juge des enfants avait déjà mis en place une Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO). La jeune fille demandait à être placée depuis plusieurs années. La TS intervenait dans ce cadre-là. A la suite, elle fut placée en foyer. 2.3.4/L’investissement parental Les mères étaient plus souvent présentes pendant l’hospitalisation que les pères. A la suite de la TS de leur enfant, la mobilisation parentale augmente. Certains dont le contact était rompu avec un parent le voyaient pendant l’hospitalisation. L’hospitalisation était un temps fréquemment utilisé pour organiser des rencontres plus régulières entre l’enfant et ses parents à la suite de tentative de suicide. Il est à noter que les enfants dont leur père était absent pendant l’hospitalisation (n=12/48), avaient tous leurs parents séparés (p=0,00036) et avaient plus souvent eu un suivi psychologique que ceux dont le père était présent (p=0,0088). 67 3/Eléments de discussion non publiés 3.1/Population 3.1.1/Différence des garçons Sur cet échantillon, les contextes de vie des garçons sont significativement différents de ceux des filles. Leurs parents sont plus souvent séparés et à un âge plus jeune pour l’enfant. Ils ont des contacts plus irréguliers et sont moins souvent gardés par les deux. Ils ont plus de difficultés relationnelles, plus de difficultés scolaires. Un suivi psychologique et des mesures éducatives sont plus souvent mis en place. Nous pouvons conclure que les garçons suicidants de 6-12 ans ont des contextes de vie plus difficiles que les filles du même âge. Pourtant dans la population générale, il n’existe pas plus de garçons que de filles ayant des contextes de vie difficile. Pourquoi le sont-ils dans cette population de suicidant ? Sont-ils plus fragiles que les filles ? Une première piste de réflexion est la signification de l’absence du père pour les garçons. A cet âge-là, une fille a moins besoin de son père qu’un garçon pour se construire. Dans un même contexte de vie difficile, une fille peut trouver d’autres référents alors qu’il est plus difficilement remplaçable pour le garçon. D’après Boris Cyrulnik, la principale explication est la pression sociale plus forte sur les petits garçons que sur les petites filles dans nos pays industrialisés [20]. 3.1.2/Place dans la fratrie Nos résultats ne font pas ressortir particulièrement de lien entre la place dans la fratrie et les tentatives de suicide. Nous avons recueilli la donnée de la place dans la fratrie sans spécifier si c’était la dernière place, ce qui aurait été intéressant. On peut noter qu’il existe peu de familles très nombreuses. Si le lien peut être considéré comme facteur protecteur, les grandes fratries le sont peut-être. 68 Dans l'étude de Lawler, sur 22 enfants, 7 sont les ainés, 5 les derniers, 3 enfants uniques et 7 ont une autre place [9]. Ces résultats n’apportent pas plus d’arguments pour valider une place dans la fratrie comme plus à risque. Une étude, en 1949, a cherché si la place de l'enfant dans la fratrie avait un lien avec les tentatives de suicides: Tableau 9 : Résultats de la place de la fratrie Rangs dans Enfant la fratrie: unique N 7 Ainé 2ème 3ème 4ème et au dela 49 19 10 17 L'auteur considère que les difficultés affectives propres à l’ainé peuvent conduire à des perturbations qui favorisent les tentatives de suicide [52]. 3.1.3/Suivi psychologique antérieur à la TS : critère de gravité? S’il n’existe pas de suivi psychologique avant l’hospitalisation (n=15), les enfants sortent sans mesure particulière, sans signalement, sans traitement psychotrope et leurs pères sont toujours présents pendant l’hospitalisation. Est-ce que la présence ou l’absence de suivi antérieur change le pronostic ? Le fait d’avoir déjà eu un suivi psychologique semble détecter des enfants plus fragiles : en majorité des garçons (p=0,03), les parents sont souvent séparés (p=0,001), leur famille est moins souvent unie (p=0,0004), un changement de cadre de vie est décidé lors de l’hospitalisation (p=0,04), 69 et le père est plus souvent absent pendant l’hospitalisation (p=0,009). Et inversement, ceux qui n’ont jamais vu de psychologue ou psychiatre ont des contextes socio-familiaux plus faciles. Nous ne pouvons pas conclure que c’est un critère de gravité mais le fait d’avoir un suivi psychologique antérieur permet au médecin des urgences qui reçoit un enfant suicidant de rechercher tout particulièrement des éléments de famille insécure dans l’histoire de l’enfant. Nous pouvons nous poser la question de l’amélioration de la prise en charge psychologique ou psychiatrique de ces enfants. Ces enfants qui sont plus fragiles sont déjà entrés dans un parcours de soins. Ces suicidants ne sont pas des jeunes « sans soin ». Ils ont déjà été dépistés mais la régularité, la compliance et la satisfaction de la prise en charge « psy » posent problème [14]. Quel est l’avis de l’enfant sur la poursuite de cette prise en charge psychologique? Choquet M. compare l’avis du suicidant hospitalisé et celui du médecin hospitalier sur 543 jeunes de 12-24 ans dont 150 ayant déjà un suivi antérieur. Les médecins pensent que les chances de suivi ultérieur sont plus grandes pour eux (75%) que pour ceux sans suivi (48%). Mais ils surestiment beaucoup les intentions des jeunes qui déclarent se rendre aux consultations prévues en post-hospitalisation : - dans 50% des cas pour ceux avec un suivi antérieur - et seulement pour 25% des cas de ceux sans suivi. Les enfants de plus de 12 ans déjà suivis auraient donc plus de chance de continuer leur suivi. Mais ce suivi antérieur ne les a pas empêchés de faire cette tentative de suicide. Nous ne savons pas comment ils jugent leur prise en charge mais ils veulent continuer pour 50% d’entre eux. Devant ces jeunes déjà suivis réalisant tout de même une TS, on peut se poser la question de l’efficacité de la prise en charge psychiatrique. Ainsi, Laurence a mené une étude entre 1997 et 2006, au 70 Canada, comparant 8279 enfants de 5 à 17 ans entrant pour la première fois dans une prise en charge de soins psychiatriques à 353 050 n’ayant jamais eu de soins. Les enfants en soins ont une morbi-mortalité plus élevée que la population générale avec plus de suicides et plus de tentatives de suicide mais cette morbimortalité diminue ensuite [51]. La conclusion est rassurante. La prise en charge psychiatrique diminue le nombre de tentatives de suicide et de suicides. 3.1.4/ L’impulsivité, liée aux troubles psychiatriques, est-ce un facteur de risque de tentative de suicide ? L’impulsivité du geste est corrélée aux troubles psychiatriques dans l’étude des 619 ans de Halayem et se relève surtout chez ceux qui avaient un « trouble de la personnalité » comme un état limite ou histrionique [4]. Ceci n’est pas retrouvé dans notre étude puisqu’aucun trouble de la personnalité n’a été décelé. La personnalité de l’enfant de 6-12 ans est en phase de développement. Le trouble ne peut pas encore être porté. Notre étude n’apporte pas d’éléments nouveaux à cette question. L’impulsivité des enfants est difficile à juger surtout dans une étude rétrospective. 3. 2/Le geste 3.2.1/Périodicité annuelle La périodicité annuelle bien connue chez l'adulte, a été retrouvée identique chez l'enfant. Pour les suicides, il a été constaté chez des sujets de 8 à 17 ans un maximum de mars à juillet, comme chez l'adulte. Il en est également ainsi pour les tentatives de suicide [23]. Jacobziner note la répartition suivante pour les tentatives de suicides des enfants: Janvier à Mars (27%), Avril à Juin (33%), Juillet à 71 Septembre (25%), Octobre à Décembre (15%) [53]. Ceci corrobore l'opinion qui paraît bien classique et qui est défendue par Durkheim: "Ce n'est ni en hiver, ni en automne que le suicide atteint son maximum, mais pendant la belle saison."[30]. 3.2.2/Facteur déclenchant Dans notre étude, 35% n’ont pas de facteur déclenchant mais lorsqu’ils existent, ce sont principalement des disputes avec un parent, ce qui est retrouvé aussi chez Monier [17] ou Halayem [4]. La littérature met en évidence la prédominance de facteurs déclenchants futiles [1] ou leur absence [16]. Le facteur déclenchant est important à relever, notamment son absence qui est généralement considéré comme facteur de gravité. Son absence est associée à un risque ultérieur plus élevé de mortalité dans l’étude d’Otto [49]. Et la présence d’un facteur déclenchant futile interroge sur les capacités altérées de l’enfant à vivre des évènements de déception affective. Pour Boris Cyrulnik, la trace du manque préexistant ne s’efface pas et peut se réveiller à l’occasion d’un évènement banal comme une dispute, une absence momentanée de la mère, une mauvaise note. « Une privation affective, anodine pour un enfant ayant acquis un attachement sécure, prend pour un enfant carencé l’effet d’un vide vertigineux que seule une violente auto-agression pourra calmer. Se donner la mort apparaît soudain comme la seule solution possible pour soulager un sentiment de perte insoutenable. » [20]. La famille peu sécurisante, n’étant pas apte à créer un contenant pour l’enfant, accroit sa sensibilité aux évènements extérieurs. Le passage à l’acte lors d’évènements apparemment bénins est alors facilité en ravivant des craintes abandonniques [8]. 72 3.2.3/Prépondérance d’une méthode violente avant l’adolescence L’étude retrouve une prépondérance de méthodes violentes avant l’adolescence. L’âge de 11 ans est un âge charnière dans le développement de l’enfant. C’est à cet âge-là que commence l’adolescence chez les filles. Chez les garçons, l’adolescence commence plus tard vers 12-13 ans. En divisant, la population en enfant et adolescent, on note une différence encore plus marquée qu’en les divisant à la limite d’âge de 11 ans. En comparant, les enfants avec les adolescents, l’odds ratio est à 7 (p=0,0034) pour les moyens violents. En comparant, les moins de 11 ans avec les 11-12 ans, l’odds ratio est à 5,8 (p=0,01) pour les moyens violents. Ce résultat n’était pas publiable car il compare un groupe d’adolescents sans garçons avec un groupe d’enfants comprenant des garçons et des filles. Ceci est dû au fait que l’âge de l’adolescence d’un garçon est estimé à 12-13 ans et que l’étude n’inclut que des suicidants de 6 à 12 ans. La conclusion de l’article est qu’il existe une limite d’âge à 11 ans qui identifie une population où le contexte familial, la psychopathologie et la violence du geste sont nettement plus graves que chez les plus âgés. Il paraît plus pertinent de placer la limite à l’entrée dans l’adolescence et non à un âge précis identique pour les garçons et les filles. 73 3. 3/La prise en charge 3.3.1/Psychotrope Dans le rapport d’office parlementaire sur le bon usage des médicaments psychotropes, il est souligné que « Les données issues de quelques essais thérapeutiques ont suggéré que ces médicaments pourraient augmenter la fréquence des idées suicidaires (mais pas des décès effectifs par suicide), en particulier chez les enfants et adolescents » [50]. L’évaluation d’un traitement psychotrope sur la diminution ou l’augmentation des récidives des TS chez l’enfant n’a jamais été évaluée en prospectif. Mais l’autorisation de mise sur le marché d’un psychotrope est mise pour traiter une pathologie et non un risque de récidive de TS. 74 75 BERTHOD Christelle Les tentatives de suicide de 48 enfants, âgés de 6 à 12 ans entre 2008 et 2011. Th. Méd. : Lyon 2013; n° Les tentatives de suicide des enfants de moins de 13 ans sont très peu décrites dans la littérature. L’objectif de notre étude est de mieux décrire cette population. Cette étude est descriptive, rétrospective et monocentrique, dans le service de psychopathologie du développement de l’Hôpital Femme Mère Enfant des Hospices Civils de Lyon. Tous les patients de moins de 13 ans hospitalisés pour tentative de suicide entre 2008 et 2011 ont été inclus. L’analyse de l’ensemble des dossiers s’est faite à l’aide d’une grille de lecture permettant de décrire le geste, l’environnement, les antécédents et la prise en charge. Les filles sont majoritaires (sex-ratio : 22 garçons/26 filles). En moyenne, les garçons sont plus jeunes (p = 0,047) et ils utilisent des moyens plus violents (p = 0,048) que les filles. Les enfants utilisant des moyens violents sont plus jeunes que ceux utilisant des moyens non violents (p= 0,013). Les deux diagnostics principaux d’hospitalisation sont les troubles de l’adaptation (37,5%) et la dépression (27%). L’étude de cette population montre un sex-ratio (0,85) différent de celui des populations d’adolescents suicidants (0,09 à 0,32 selon les études). Les moyens violents sont également surreprésentés sur cette tranche d’âge. Cette population est particulièrement à risque sachant qu’à l’âge adulte, le risque de décès par suicide est plus fort lorsqu’il existe un antécédent de tentative de suicide par méthode violente. Ils doivent être pris en charge au décours d’une hospitalisation systématique, permettant une évaluation psychologique et socio-environnementale. MOTS CLES -tentative de suicide -enfants -épidémiologie -suicide JURY Président : Pf FOURNERET Membres : Pf JAVOUHEY, Pf GIRIER, Dr DESOMBRE, Dr LIBERAS. DATE DE SOUTENANCE 21 Mai 2013 ADRESSE DE L'AUTEUR 44 rue Montesquieu 69007 Lyon 76
