doc complet041006
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Démarche d’amélioration de la prise en charge de la douleur chez les personnes âgées à domicile ROLE DES AIDES SOIGNANTES DANS L’EVALUATION DE LA DOULEUR C. Arnoult, aide-soignante G. Conventz, agent de développement gérontologie F. Buisson, infirmière coordinatrice Présentation du S.S.I.A.D. : Le Service de Soins Infirmiers à Domicile (S.S.I.A.D.) est composé d’une équipe comprenant 12 aides soignantes et une infirmière coordinatrice. Il est intégré dans l’hôpital local de Rugles. Il travaille en collaboration avec les médecins et infirmiers libéraux. Le service a une capacité d’accueil de 42 patients - 35 patients par jour en moyenne le matin - 8 patients pris en charge le soir du lundi au samedi. - le dimanche : service restreint : environ 12 patients le matin et 7 à 8 le soir. Les intervenants du S.S.I.A.D. proposent des prestations de qualité qui se réfèrent à la charte de la personne âgée dépendante et aux compétences qu’apporte le diplôme professionnel d’aide soignante : § Le respect du patient, § La compétence du soignant (application d’une prise en charge globale du patient). Ainsi, le S.S.I.A.D. répond à plusieurs objectifs : § Assumer les implications d’une politique de maintien à domicile, § Répondre aux besoins croissants de demande de prises en charge à domicile, § Ecourter le séjour sanitaire des personnes âgées après la phase aiguë de leur prise en charge, § Permettre le retour à domicile des malades présentant un lourd handicap. 1/ Rôle : Le S.S.I.A.D. assure sur prescription médicale des soins d’hygiène, des soins techniques infirmiers (en collaboration avec les infirmières libérales) auprès de personnes âgées malades ou dépendantes, de personnes adultes handicapées de moins de 60 ans. Le S.S.I.A.D. est une alternative à l’hospitalisation favorisant le maintien et le soutien à domicile. 2 / Vocation essentielle : Les cinq objectifs principaux sont : 88 § Eviter une hospitalisation lorsque les conditions médicales le permettent, § Abréger une hospitalisation, § Faciliter le retour à domicile dans le but de maintenir la personne âgée au sein de son tissu social, § Préserver ou retarder la perte d’autonomie, § Aider et soutenir le conjoint, la famille ou le s proches dans l’accompagnement d’une personne âgée et/ou dépendante et/ou malade. 3/ Fonctionnement du S.S.I.A.D. : Le S.S.I.A.D. est géré par l’hôpital local de Rugles (27). Des conventions sont signées avec les différentes caisses d’assurances (Maladies, Artisanales, Commerciales, Industrielles, Professions Libérales, Mutualité Sociale Agricole) ainsi qu’avec les infirmières libérales. Il a été ouvert en 1992 et disposait alors d’un agrément de fonctionnement de 20 places, qui a bénéficié d’une extension de : § § 6 places, soit un total de 26 lits en Juin 2001 § 8 places, soit un total de 34 lits en Juin 2003 § 8 places, soit un total de 42 lits en Mars 2005 L’infirmière coordinatrice est l’interlocuteur principal des patients, des familles et des professionnels. Elle organise les admissions sur prescription médicale, définit un plan de soins, assure un rôle de coordination avec le patient, la famille, l’environnement et les différents intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux (A.D.M.R : Service de portage de repas), organise et gère les plannings des aides soignantes, encadre les aides soignantes dans la démarche et la réalisation des soins et contrôle la qualité. § Les soins sont réalisés par les aides soignantes dont les compétences sont les suivantes : - Dispenser des soins sous la responsabilité de l’infirmière coordinatrice : hygiène, confort, soutien relationnel et psychologique, conseils éducatifs et préventifs dans le cadre du retour à l’autonomie ou de l’accompagnement en fin de vie, - Transmettre et noter les informations dans le dossier de soins du patient, - Assurer une surveillance et prendre des initiatives en cas d’urgence : appel de l’infirmière, du médecin, du SAMU… 89 Les soins infirmiers sur prescription médicale (injections, perfusions, prise de sang, lavements, pansements, alimentation par sonde gastrique…) sont réalisés par les infirmières libérales choisies par le patient. Projet douleur : Durant l’année 2003, nous avons reçu la circulaire émanant de la D.D.A.S.S. signalant que dans le cadre du 2ème Plan de lutte contre la Douleur (2001/2005), un appel à projets était mis en place par le C.N.R.D. Nous avons donc décidé de travailler sur « La Douleur provoquée par les soins : Prévention et amélioration de la prise en charge ». Objectifs du projet Améliorer la prise en charge de la douleur provoquée par les soins chez les personnes suivies à domicile par : L’intégration de ce projet »douleur »dans le projet de service du SSIAD en améliorant le dossier patient dans le but de transmettre des informations pertinentes sur la douleur à tous les soignants (médicaux et non médicaux). Les participants au projet § L’infirmière coordonnatrice § Les aides soignantes § Les auxiliaires de vie § L’agent de développement gérontologie (Il est chargé du développement des projets d’établissement dans le but d’améliorer le quotidien des personnes âgées) § La psychologue (Elle intervient tous les lundis au moment des transmissions avec l’équipe, elle apporte un soutien à l’équipe et une écoute) § Les médecins généralistes des patients § Les infirmières libérales à domicile Questionnements de départ : § Que faire lorsqu’on identifie un patient douloureux? § Comment savoir réellement si le patient souffre pendant les soins ? § Comment évaluer la douleur, à qui transmettre le résultat de l’évaluation ? § Quand doit on appeler le médecin si la douleur persiste ? 90 Les différentes étapes du projet : - Recueil d’informations relatifs à la douleur, documents existants, articles (Décret 2002.793 du 3 Mai 2002) - Septembre 2003 : contact avec P. Cimerman , Envoi du projet au CNRD - Décembre 2003 : dossier retenu par le CNRD - Janvier à avril 2004 : divers contacts téléphoniques avec le CNRD, choix d’une échelle d’évaluation de la douleur : « Echelle DOLOPLUS », plan de travail… - Mai 2004 : réunion et rencontre avec Mme P. Cimerman afin d’effectuer un 1er bilan et rencontrer l'équipe. Les objectifs fixés étant d'intégrer le projet de prise en charge de la douleur dans le projet de service du S.S.I.A.D. Au cours de cette réunion, il est décidé de rajouter systématiquement l'évaluation de la douleur dans le plan de soins des aides soignantes. L'échelle DOLOPLUS n'étant pas adaptée à la douleur des soins et après réflexion de chacun, le choix de l'échelle E.C.P.A (Echelle Comportementale de la Personne Agée) est retenu. Outre les résultats des scores de l'E.C.P.A, seront également notés dans tous les dossiers patients, les antalgiques prescrits et le moment de prise des antalgiques. Lors de cette entrevue, l'équipe fait part de difficultés relationnelles entre infirmières, aides-soignantes et médecins. - Juillet 2004 : mise au point téléphonique sur l'état d'avancement du projet, standardisation de l'évaluation (à l'arrivée de l'aide soignante pour le temps d'évaluation avant les soins). Un bilan est établi après chaque fin de tournée des AS pour évaluer, dans un premier temps, si le choix de l’outil est judicieux et si la douleur des patients est mieux identifiée et mieux gérée. - Février 2005 : il est décidé d'écrire le bilan de ce qui a été mis en place, la réflexion de l'équipe, la démarche d'amélioration de la prise en charge de la douleur en l'illustrant par un cas concret. - De mai à Août 2005 : divers contacts téléphoniques avec le CNRD pour aide à la rédaction - De septembre à décembre 2005 : finalisation du projet afin de pouvoir élaborer un PROTOCOLE S.S.I.A.D 91 Les apports du plan douleur et de l’appel à projets : La mise en place de ce projet a permis : - une identification beaucoup plus précise de la douleur grâce à l’observation : avant, pendant et après les soins pour tous les patients. L’ ECPA est systématiquement établie par l’aide soignante qui fait la première prise en charge. L’évaluation est reconduite ou non, selon les observations faites et le score qui en aura découlé. - Une vérification systématique par les AS de l’existence ou non de la prescription d’un traitement antalgique quand le patient est douloureux - Une modification de l’organisation du travail avec passage de 2 aides-soignantes en même temps chaque jour pour les personnes en fin de vie ou très douloureuses afin de générer le moins de douleur possible lors des mobilisations - Une coordination du travail AS/infirmière libérale pour les personnes en fin de vie ou très algiques afin que la toilette et les pansements (escarres ou autres) soient le moins générateurs de douleur - Une sollicitation de la famille pour une aide lors des soins - Un meilleur dialogue entre AS et famille, une meilleure information (si le patient n’a pas de famille, le médecin est appelé automatiquement) - Un meilleur respect du délai d’action des antalgiques : par exemple, prise d’un antalgique dans l’heure qui précède la toilette Les perspectives : - Mise en place prochainement d’une réunion d’information pour les médecins et infirmières libéraux sur le trava il d’observation et d’évaluation effectué par les aides soignantes - Utilisation de la grille ECPA par les infirmières - Élaboration de protocoles de prise en charge de la douleur (procédure d’évaluation par ECPA, protocole de mobilisation d’un patient...) - Intégration de la grille ECPA dans tous les dossiers laissés à domicile Exemple d'un patient suivi au SSIAD : Monsieur L Né le 5 Août 1930 1ère prise en charge au SSIAD le 28 Août 2002 Indication de la prise en charge : hémiplégie côté droit Soins dispensés : Soins d’hygiène, toilette complète 92 Patient douloureux à la mobilisation, douleurs niveau jambe et bras droit, douleurs de type neurologique - Traitement antalgique avant prise en charge : Oxycontin® 10 mg au moment des douleurs intenses. Traitement non efficace, soulagement partiel après délai de 3 h 00 - Traitement antalgique après prise en charge : Neurontin® 400, 1 le soir, Dantium® 25, 1 le matin,1 le soir, Rivotril®, 3 gouttes le matin et 3 gouttes le soir si douleurs intenses. Nous avons choisi le cas de Monsieur L car il présente des douleurs quotidiennes. Grâce aux évaluations avec E.C.P.A., à une meilleure adaptation des traitements, nous réussissons à mieux observer et reconnaître les signes de douleur chez ce patient. Scores ECPA octobre 2004 score moyen e plus bas : 3 score moyen le plus haut : 21 Scores ECPA novembre 2004 score moyen le plus bas : 3 score moyen le plus haut : 16 Scores ECPA Décembre 2004 Score moyen le plus bas : 0 score moyen le plus haut : 18 Lorsque nous observons une douleur plus forte qu’à l’habitude, nous en parlons à son épouse, vérifions la prise du traitement (traitement en fonction du rythme du sommeil, bonne répartition des prises…). A l’heure actuelle, Monsieur L. est moins douloureux qu’au début de la prise en charge. Ceci s’explique certainement par l’amélioration de la communication avec son épouse. Celle -ci prend en compte les observations de l’équipe soignante et donne le traitement en conséquence. La prise en charge se fait toujours avec l’intervention de 2 aides soignantes afin de faire face aux difficultés lors des transferts et de la mobilisation du patient Conclusion Le personnel du S.S.I.A.D est très motivé, il est présent au quotidien auprès des personnes prise en charge à domicile. Les scores de douleur sont significatifs, objectifs, comparables. Nous ne sommes plus dans « l’à peu près » L'amélioration du dossier « douleur » laissé au domicile pourra servir de support de transmission à tous les soignants. Écouter, Entendre, Faire confiance, Croire le malade, Comprendre, Ne pas délaisser la famille, Évaluer et Réévaluer la douleur, telles sont les priorités et les réflexions permanentes de l'équipe. 93 Hôpital Local de Rugles S.S.I.A.D Rue de l’Hôpital 27250 Rugles '0232246322 Fax0232246875 E-MAIL [email protected] 94
